健康评估(txt+pdf+epub+mobi电子书下载)

作者:王瑞莉、文红艳

出版社:中国中医药出版社

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健康评估

健康评估试读:

版权信息书名:健康评估作者:王瑞莉、文红艳排版:追风筝的人出版社:中国中医药出版社出版时间:2016-07-01ISBN:9787513234191本书由中国中医药出版社授权北京当当科文电子商务有限公司制作与发行。— · 版权所有 侵权必究 · —前 言

为落实《国家中长期教育改革和发展规划纲要(2010-2020年)》《关于医教协同深化临床医学人才培养改革的意见》,适应新形势下我国中医药行业高等教育教学改革和中医药人才培养的需要,国家中医药管理局教材建设工作委员会办公室(以下简称“教材办”)、中国中医药出版社在国家中医药管理局领导下,在全国中医药行业高等教育规划教材专家指导委员会指导下,总结全国中医药行业历版教材特别是新世纪以来全国高等中医药院校规划教材建设的经验,制定了“‘十三五’中医药教材改革工作方案”和“‘十三五’中医药行业本科规划教材建设工作总体方案”,全面组织和规划了全国中医药行业高等教育“十三五”规划教材。鉴于由全国中医药行业主管部门主持编写的全国高等中医药院校规划教材目前已出版九版,为体现其系统性和传承性,本套教材在中国中医药教育史上称为第十版。

本套教材规划过程中,教材办认真听取了教育部中医学、中药学等专业教学指导委员会相关专家的意见,结合中医药教育教学一线教师的反馈意见,加强顶层设计和组织管理,在新世纪以来三版优秀教材的基础上,进一步明确了“正本清源,突出中医药特色,弘扬中医药优势,优化知识结构,做好基础课程和专业核心课程衔接”的建设目标,旨在适应新时期中医药教育事业发展和教学手段变革的需要,彰显现代中医药教育理念,在继承中创新,在发展中提高,打造符合中医药教育教学规律的经典教材。

本套教材建设过程中,教材办还聘请中医学、中药学、针灸推拿学三个专业德高望重的专家组成编审专家组,请他们参与主编确定,列席编写会议和定稿会议,对编写过程中遇到的问题提出指导性意见,参加教材间内容统筹、审读稿件等。

本套教材具有以下特点:

1.加强顶层设计,强化中医经典地位

针对中医药人才成长的规律,正本清源,突出中医思维方式,体现中医药学科的人文特色和“读经典,做临床”的实践特点,突出中医理论在中医药教育教学和实践工作中的核心地位,与执业中医(药)师资格考试、中医住院医师规范化培训等工作对接,更具有针对性和实践性。

2.精选编写队伍,汇集权威专家智慧

主编遴选严格按照程序进行,经过院校推荐、国家中医药管理局教材建设专家指导委员会专家评审、编审专家组认可后确定,确保公开、公平、公正。编委优先吸纳教学名师、学科带头人和一线优秀教师,集中了全国范围内各高等中医药院校的权威专家,确保了编写队伍的水平,体现了中医药行业规划教材的整体优势。

3.突出精品意识,完善学科知识体系

结合教学实践环节的反馈意见,精心组织编写队伍进行编写大纲和样稿的讨论,要求每门教材立足专业需求,在保持内容稳定性、先进性、适用性的基础上,根据其在整个中医知识体系中的地位、学生知识结构和课程开设时间,突出本学科的教学重点,努力处理好继承与创新、理论与实践、基础与临床的关系。

4.尝试形式创新,注重实践技能培养

为提升对学生实践技能的培养,配合高等中医药院校数字化教学的发展,更好地服务于中医药教学改革,本套教材在传承历版教材基本知识、基本理论、基本技能主体框架的基础上,将数字化作为重点建设目标,在中医药行业教育云平台的总体构架下,借助网络信息技术,为广大师生提供了丰富的教学资源和广阔的互动空间。

本套教材的建设,得到国家中医药管理局领导的指导与大力支持,凝聚了全国中医药行业高等教育工作者的集体智慧,体现了全国中医药行业齐心协力、求真务实的工作作风,代表了全国中医药行业为“十三五”期间中医药事业发展和人才培养所做的共同努力,谨向有关单位和个人致以衷心的感谢!希望本套教材的出版,能够对全国中医药行业高等教育教学的发展和中医药人才的培养产生积极的推动作用。

需要说明的是,尽管所有组织者与编写者竭尽心智,精益求精,本套教材仍有一定的提升空间,敬请各高等中医药院校广大师生提出宝贵意见和建议,以便今后修订和提高。国家中医药管理局教材建设工作委员会办公室中国中医药出版社2016年6月编写说明

健康评估(health assessment)是研究诊断个体、家庭或社区对现存的或潜在的健康问题或生命过程的反应的基本理论、基本技能和临床思维方法的学科。它既论述疾病的临床表现及其发生机制、个体对疾病的反应,又讲解健康史采集、身体评估的基本方法和技能,以及如何运用科学的临床思维方法去识别健康问题及人体对它的反应。本教材供护理学专业使用,教学的目的在于了解个体在生命过程中的经历,包括健康、疾病和康复;寻找促进健康或增进最佳身体功能的有利因素;识别护理需要、临床问题或护理诊断,作为选择护理干预方案的基础;评价治疗和护理的效果。主要内容包括健康史采集、常见症状评估、身体评估、心理及社会状况评估、实验室检查、器械检查、影像学检查、护理诊断和护理文书书写等。

本教材是在全国中医药行业高等教育“十二五”规划教材《健康评估》的基础上修订编写而成。编委会认真制定了编写大纲和教学大纲,更新了内容,精简了不必要的重复,保持了上版教材的优点,突出护理学专业特色,注重教材的实用性和可接受性。在修订过程中,紧紧把握教学内容和课程体系的改革方向,力求体现素质教育、实践能力和创新能力的培养,突出知识点的介绍,突出“三基五性”即基本理论、基本知识、基本技能和思想性、科学性、先进性、启发性、适用性,为学生知识、能力、素质协调发展创造条件。

本版教材编写的具体分工如下(以内容为序):

李壮苗:绪论、健康史采集。文红艳:常见症状评估(第1~5节)。秦莉花:常见症状评估(第6~10节)。周艳丽:常见症状评估(第11~15节)。金宁宁:常见症状评估(第16~19节)。孙志岭:身体评估的基本方法,一般状态评估,皮肤、浅表淋巴结评估。江志虹:头部和颈部评估,肛门、直肠和生殖器评估,脊柱与四肢评估,神经系统评估。任海蓉:胸部评估(胸部的体表标志,胸壁、胸廓及乳房评估,肺和胸膜评估)。李玲:胸部评估(心脏评估)、周围血管评估。董璐:腹部评估。阚丽君:心理、社会状况评估。常征辉:血液检查、止血与凝血的实验室检查、尿液检查。彭正禄:粪便检查、痰液检查、脑脊液检查、浆膜腔积液检查、肝脏功能检查。刘晓芳:肾脏功能检查、临床常用生物化学检查、临床常用免疫学检查。高燕鲁:血液气体分析和酸碱平衡检查、内分泌功能检查、生殖系统体液检查。吴晶:心电图检查(心电图基本知识、心电图各波段的组成和命名、心电图的导联体系、心电图各波段的测量和正常值)。田华:心电图检查(常见异常心电图)。王瑞莉:多参数心电监护、肺功能检查、内镜检查。吴蔚:X线检查。武学润:CT检查、磁共振成像检查。刘彦双:放射性核素显像检查、超声检查。周秀玲:护理诊断、护理文书书写。

本教材数字化工作是在国家中医药管理局中医药教育教学改革研究项目的支持下,由中国中医药出版社资助展开的。该项目(编号:GJYJS16088)由王瑞莉、彭正禄老师负责,全体编委会成员共同参与。

本教材编写过程中得到了国家中医药管理局“十三五”规划教材护理学专业评审委员会、全国兄弟院校同行专家的指导和帮助;得到了编者单位的大力支持;各种版本的《健康评估》《诊断学》《实验诊断学》,特别是王琦教授主编的“十二五”规划教材是我们的重要参考,在此深表感谢!

由于时间紧迫,书中难免存在疏漏,不足之处敬请使用本教材的老师、同学及其他读者提出宝贵意见,以便再版时修订提高。《健康评估》编委会2016年6月第一章绪 论一、健康评估概述(一)健康评估的概念

健康评估(health assessment)是一门研究临床护士如何全面、动态、准确地收集和评估护理对象的健康资料,以诊断现存或潜在的健康问题,确定其相关护理需求的基本理论、基本知识、基本技能和临床思维方法的学科。健康评估课程突出了护理的特色,体现了专业的独立性,是护理程序的第一步。因此,它既是执行护理程序的基础,又贯穿于整个护理过程的始终,是连接医学/护理基础课程和专业课程的桥梁课程。通过该课程的学习,学生应掌握健康评估的基本原理和方法,正确地收集、评估、分析患者生理、心理和社会等相关健康资料,并以患者为中心,从护理的角度进行临床思维,概括护理诊断依据,从而形成护理诊断,为后续制定护理计划和护理措施、提供患者全面的优质护理服务奠定基础。(二)健康评估发展简史

早在南丁格尔(Florence Nightingle)时期,人们就已经意识到评估在护理中的重要性。南丁格尔视评估为“对疾病的观察”,她强调护理观察的重要性,是因为护士较医生有更多时间在患者床边。南丁格尔认为护士需要发展收集资料的技能,如观察和记录生命体征的能力。同时,她强调与患者交谈以获取有关健康和疾病相关信息的重要性。在她的著作中,还提及评估需要收集、分析和解释资料。

随着护理的发展,护理的工作范围不断扩展,尤其是在家庭和社区从事独立工作的护士的出现,对护理评估的技能有了更高的要求,护士开始在收集患者资料的基础上提供护理。健康评估已成为现代护士从事护理工作必备的核心能力之一。护士是否应实施全面的身体检查,资料的结果是否有助于实现护理的目标,目前仍是医学界广为争议的问题。许多护士认为,使用传统上认为属于医学范畴的体格检查来收集资料也是可行的,只要护士从中得出的资料有助于护理。

20世纪50年代,Lydia Hall第一次提出了护理程序的概念。1967年,Yara和Walsh将护理程序划分为评估、计划、实施和评价4个部分。1967年,Black在有关护理程序的国际会议上提出护理评估的重点在于评估患者的需要。如果这样的评估是准确和有效的,护士就需要更多的教育。仅仅说患者有生理、心理、社会和精神的需要,而未能提出如何对需要进行具体的评估是不够的。Black提议采用Maslow“人的需要论”作为评估框架,用以指导护理评估。会议最终确立了护理评估的如下原则:①评估是护理程序的第一步;②评估是一个系统的、有目的的护患互动过程;③护理评估的重点在于个体的身体功能和日常生活能力;④评估过程包括收集资料和临床判断。此后,护理程序在护理作为拥有自己知识体系的独立学科的背景下迅速发展起来。当时护理诊断一直是护理程序第一步评估中的一个部分,直到1973年美国护士协会(American nurses association,ANA)召开的第一届全国护理诊断大会上,才肯定了格比和莱文(K.Gebbie & M.A.Lavin)的提议,将护理诊断作为护理程序中的一个独立步骤,评估可进一步分为评估和诊断两个部分。自此,护理程序由以往的4个步骤衍变为目前的评估、诊断、计划、实施、评价5个步骤。

美国自20世纪70年代以来,开始重视在教学计划中培养护士收集资料的方法和技巧,包括全面的身体评估。大部分学士学位课程使用医学的模式培养护士的健康评估能力,这一模式的重点在于评估机体系统状况、并发症及治疗的效果。医学的评估模式已被很好地标准化了,包括以主诉、现病史、既往史、家族史、系统回顾等特定的问诊形式收集资料,随之是系统的身体评估。尽管医学的评估模式使护士能够辨认和监测疾病的过程,在当今的护理教育和护理实践中仍占有主导地位,但并不能为评估个体的护理需要提供系统的工具。

1977年,美国医学家恩格尔(G.I.Engel)提出“生物-心理-社会”现代医学模式,强调护理的本质是以患者为中心,护士应按护理程序的工作方法实施整体护理,由此丰富了健康评估的内涵,也使健康评估的学科框架基本形成。虽然护理程序的内涵和方法随着临床实践的发展而不断地更新和丰富,但是护理评估和诊断作为其首要的步骤,始终是指导临床护理实践不可替代的基石。与此同时,从护理教育的角度,健康评估的理论、知识和技能也得到了前所未有的关注和重视。1980年,美国护士协会将“整体护理评估的能力”作为现代护士必须具备的职业核心胜任力之一。随后,国际护士协会于1993年宣称护士具有护理评估技能是高质量护理的重要标准。

但随着护理工作范围和服务对象的延伸,以往护理教育中单纯借鉴或照搬医学诊断的模式已不能适应和满足新需求,这促使了具有护理特征的评估系统逐步建立。1987年,戈登(Morjory Gordon)提出了具有明显护理特征的功能性健康型态(functional health patterns,FHPs),FHPs模式将人类健康和生命过程归纳为11个方面,以指导护士系统地收集健康资料,以确定个体的健康问题和功能障碍形态。2000年4月,北美护理诊断协会(North American nursing diagnosis association,NANDA)经过反复的斟酌和修订,进一步丰富了Morjory Gordon 的FHPs构架,确立了护理诊断分类系统-多轴系健康型态分类(a multi-axial health patterns framework),又称为NANDA护理诊断分类Ⅱ。它将人类健康和生命过程扩展至13个领域及46个类别,包含104个诊断性概念和155个护理诊断。发展到2015年,分类学Ⅱ包括13个领域及234项护理诊断。护理诊断分类Ⅱ作为护理评估的形式和内容强调了护理程序和临床护理推理,分类分级更加清楚,使健康资料收集和分析更加系统化、标准化,顺应了当今科学技术高速发展和信息网络迅捷增长的需要。虽然该分类系统目前临床应用程度尚没有传统的生理-心理-社会评估模式那么普遍,但已被逐渐用于临床护理评估,以确定个体、整体健康状态及其护理需要的程度。护理诊断学分类系统的发展为护士提供了一种用于临床实践的语言,以更好地描述对患者评估的侧重点。这一时期的工作意味着护理已能明确表达其独立的、与医疗不同的定义而趋于成熟。

在我国,自从吴袁剑云于1994年将“整体护理”的概念引入护理界后,健康评估的理念就在临床护理和护理教育中得到了不断的充实和升华。经过护理界及各医药院校护理教育同仁的共同努力,我国于2001年出版了第一部《健康评估》教材,使护士的临床实践有据可循。健康评估课程在高等护理教育体系中也已经替代了临床医学的诊断学课程,定位为护理学专业主干课程。二、健康评估的主要内容

本课程的内容较为广泛,主要涉及护理评估的基本理论和基本方法两个方面,如健康史采集、身体评估、心理和社会状况评估及辅助检查等。同时,健康评估又是一项基本技能,要求护士将上述的基本理论和基本方法的内容融合到实践中,切实掌握并具备健康评估的能力,更好地了解患者的病情变化和发展,以便采取有效的护理措施。

1.健康史采集 健康史采集主要通过问诊来完成。问诊是指护士系统地询问患者或相关人员以获取患者的健康史资料,了解患者疾病的发生、发展和演变过程,并经过综合分析做出临床判断的过程。问诊的目的是为了获取有关患者对健康问题在生理、心理、社会适应等方面的反应和感受,为临床判断和诊断性推理提供基础,同时也为身体评估及其他评估方法提供重要的线索。问诊所获得的健康资料主要是症状。症状是指个体患病后对机体功能异常和病理变化的主观感觉或自身体验,如疼痛、眩晕、乏力、恶心等。症状作为评估对象健康状况的主观资料,是健康史的重要组成部分。对患者各种症状的评估,了解症状出现的部位、性质、持续时间和程度、缓解或加剧的因素,有利于指导临床护理监测,形成临床护理问题。研究症状的发生、发展和演变及由此而发生的患者生理、心理和社会适应等方面的反应,对形成护理诊断、指导护理实践起着至关重要的作用。

2.身体评估 身体评估是指护士通过自己的感官或借助听诊器、血压表、体温表等辅助工具对个体进行细致观察与系统检查,找出机体正常或异常征象的评估方法,是获取护理诊断依据的重要手段。身体评估以解剖、生理和病理学等知识为基础,且具有很强的技术性。正确、娴熟的操作可获得明确的评估结果;反之,则难以达到评估的目的。

3.心理、社会状况评估 在“生物-心理-社会”医学模式下,对患者进行心理和社会状况评估体现了护理“以人为本”的整体护理理念。心理和社会状况评估是通过心理学测量方法对患者的心理活动、心理特征和社会状况进行评估,其内容主要涵盖自我概念、认知水平、情感和应激、健康行为、角色适应、社会文化及家庭和环境。护士评估时应注意心理和社会资料大多较为主观,评估结果不能以正常和异常进行简单划分。

4.实验室检查 实验室检查是指运用实验室的方法和技术,对患者的体液、血液、排泄物、分泌物、组织标本和细胞成分取样等进行检查,以获得疾病的病原体、组织病理形态或器官功能变化等资料,结合临床表现进行分析的检查方法。实验室检查的标本采集、转送和保存大多由护士完成,护士在采集标本时应规范、严谨,以确保实验室检测数据的准确性。同时,实验室检查结果作为患者疾病重要的客观资料之一,也需要护士能熟知临床常见参考值,以指导护士观察、判断病情。

5.器械检查 器械检查主要包括心电图、肺功能、内镜检查。心电图是临床最常见的检查项目之一,主要用于判断心肌梗死、心律失常等心血管病变,以及危重患者的病情监护。肺功能检查用于评价患者呼吸功能的状况,确定慢性呼吸系统疾病患者肺功能障碍的类型和程度。内镜检查是从口腔、鼻腔、肛门或切口部分(如腹腔)插入内镜,以窥视人体内部器官情况、获取活检组织的诊疗方法。

6.影像学检查 影像学检查包括放射学检查、超声检查和核医学检查。器械检查及影像学检查操作前准备往往由护士完成,检查结束后还需要严密观察病情,因此需要护士掌握检查的目的及注意事项。

7.护理诊断的步骤和思维方法 评估的最后阶段是诊断性推理。诊断性推理涉及对评估过程、观察结果和临床判断的评判性思维能力。这种推理体现了做出准确的护理诊断和病情判断的能力。初学者在学习诊断性推理的基础上,如能注意理论与实践相结合,将有助于提高临床护理诊断的水平。

8.护理文书书写 护理文书是指护士将问诊、身体评估、心理和社会状况评估及辅助检查所获得的资料,经过科学严谨的临床思维加工后整理形成的书面记录。它记录了护士为患者解决健康问题、提供护理服务的全过程,既是护理活动的重要文件,也是患者病情的法律文件,其格式和内容均有具体的要求,学生应按要求认真学习和实践。三、健康评估的学习方法与要求

健康评估是一门实践性很强的课程,教学方法与基础课程有很大的不同。除课堂教学、观看录像、示教室技能训练外,还要在病房、患者床旁进行实践。(一)学习方法

1.注重自身素质的培养,无论是在技能训练时,还是在临床教学实践中,要学会与人沟通和交流,体现对患者的尊重和关爱。

2.注重整体评估及辩证思维模式的培养,以确认患者的健康问题与护理需求。

3.课堂上主动参与问题讨论,积极进行模拟训练,勤于思考,大胆质疑。

4.复习医学基础课(如解剖学、生理学、病理学等)的相关内容,以加深对健康评估内容的理解、融会贯通。

5.重视理论联系实践,以准护士角色到临床进行求证,逐步培养分析问题和解决问题的能力。

6.课后要复习重点、善于总结,反复练习各项评估技能。(二)学习要求

1.明确学习目标,端正学习态度,贯穿“以人为本”的护理理念,关心、体贴患者,取得患者信任和配合,建立良好的护患关系。

2.基本概念要清楚,基本知识要扎实,基本技能要熟练。

3.能独立进行系统而有针对性的问诊,熟练掌握主诉、症状、体征之间的内在联系和临床意义,发现异常征象。

4.能独立进行全面、规范的系统的身体评估,掌握常见异常体征及其临床意义,并达到熟练、准确的程度。

5.熟悉常用实验室检查的适应证、标本采集方法、注意事项、检查结果的参考值及临床意义。

6.掌握心电图机操作,按操作规范描记心电图;熟悉正常心电图、常见异常心电图的波形特点及其临床意义;了解肺功能检查、内镜检查及影像学检查患者的准备和注意事项。

7.结合身体评估情况,对患者的心理、社会状况进行全面的评估。

8.根据健康史、身体评估、心理和社会状况评估及辅助检查结果进行系统整理、综合分析,做出初步的护理诊断,并正确书写完整的护理文书。【思考题】

你如何理解健康评估在护理实践中的重要性?第二章健康史采集  第一节健康史的主要内容

健康史是关于患者目前及既往的健康状况、影响健康状况的有关因素及对自己健康状况的认识与反应等的主观资料。与医疗病史不同的是,护士更关注患者对其健康状况及生活方式改变所做出的反应。健康史主要包括以下内容。一、一般资料

一般资料(general data)包括姓名、性别、年龄、职业、民族、籍贯、婚姻状况、文化程度、宗教信仰、医疗费支付形式、家庭地址、电话号码、入院日期、入院诊断、资料的来源及可靠程度、收集资料的时间等。这些资料可为患者的健康状况提供有用的信息,并有助于了解患者对健康的态度及价值观,并为进一步收集资料、制定护理计划提供依据。例如,许多健康问题的发生与性别、年龄、职业、婚姻状况等有关;不同的民族有不同的生活方式、饮食习惯、宗教信仰等;不同文化程度可帮助护士选择适合的健康教育方式,理解患者对健康状况变化的反应;了解不同的医疗费支付形式则有助于了解患者的经济承受能力,从而为其选择合理的治疗方案、护理措施;了解患者的电话、通讯地址、联系人等,便于与其家人联系及今后的随访。二、主诉

主诉(chief complaints)为患者感觉最主要、最明显的症状或体征及其持续时间,也是本次就诊的主要原因。记录主诉应突出重点、简短扼要、高度概括,并同时注明主诉自发生到就诊的时间,一般不超过20个字。主要的伴随症状可以写上,同时存在的并发症或伴发病则不必写入主诉,而应放到现病史或既往史中去描述。如“发热、头痛2天”“咳嗽、咳痰3天,伴喘息1天”“纳差、乏力4天,尿黄1天”等。主诉要准确反映患者的主要矛盾,并尽可能用患者自己的语言进行描述,不能使用诊断名词,如“糖尿病3年”应记述为“多食、多饮、多尿3年”。对当前无症状而诊断与入院目的明确的患者,可以用诸如“患白血病5年,经检验复发3天”的方式表达主诉。三、现病史

现病史(history of present illness),即围绕主诉详细描述患者自患病以来疾病的发生、发展、演变、诊治、护理的全过程,是健康史的主体部分。其主要内容包括以下几个方面。

1.起病情况及患病时间 包括起病的时间、在何种情况下发生及发生的缓急等。如急性胃肠穿孔、脑栓塞多起病急骤;糖尿病、慢性阻塞性肺疾病则起病缓慢。患病时间指从起病到就诊或入院的时间。起病急骤者,患病时间可按小时、分钟计算;起病缓慢者,患病时间可按数日、数月或数年计算;起病时间难以确定者,需仔细询问、分析后再做判断。不同疾病的起病亦各有特点,如脑血栓形成则多发于睡眠时,而脑出血常见于情绪激动时。

2.主要症状及其特点 包括主要症状出现的部位、性质、持续时间、发作频率、严重程度、加剧或缓解的因素等。了解这些特点有助于判断病变所在的部位、范围和性质。

3.病情的发展、演变 包括最主要症状的变化及有无新的病情出现。如肝硬化患者出现呕血、黑便,则可能并发上消化道出血。

4.病因与诱因 主要询问与本次发病有关的病因(如感染、外伤、中毒等)和诱因(如气候、环境、情绪变化及饮食失调等)。了解这些有助于明确患者的发病原因,以利于采取针对性的护理措施。

5.伴随症状 是指与主要症状同时或随后出现的其他症状。伴随症状对确定病因和判断是否有并发症具有重要意义。问诊时需问清伴随症状与主要症状之间的关系及演变过程。

6.诊断、治疗与护理经过 包括曾接受过的诊断、治疗措施,效果如何,有无副作用等。如所用药物名称、时间、用法、剂量、疗效等,以及目前已采取的护理措施及其效果。

7.健康问题对患者的影响 包括生理、心理、社会各方面的影响,患者对目前健康状况的自我评价,以及患病后的精神状态、体力状态、食欲、睡眠、大小便的情况等。四、既往史

既往史(past history)包括患者既往的健康状况和曾经患过的疾病(包括传染病或地方病)、住院史、外伤与手术史、预防接种史、输血史及过敏史等,特别是与现病史有密切关系的疾病。一般按疾病发生的先后顺序记录。诊断肯定者可用病名并加引号;诊断不肯定者,可简述其症状、时间和转归。主要内容包括:①既往患过的疾病;②急性及慢性传染病史、地方病史;③有无外伤、手术史;④预防接种史,包括预防接种的时间及疫苗类型;⑤有无过敏史,包括食物、药物、环境因素中已知的过敏物质。五、用药史

用药史(medication history)是指曾用过哪些药物,特殊药物如激素、抗结核药物、抗生素等应了解其用法、剂量和时间。询问当前用药情况,包括药物名称、剂型、用法、用量、效果及不良反应等;对于过去用药史则应询问药物过敏史、药物疗效及副作用。同时了解患者的自我照顾能力。六、成长发展史

不同的年龄阶段有着不同的成长发展任务,个体的成长发展史(growth and development history)也是反映其健康状况的重要指标之一。

1.生长发育史 根据患者所处的生长发育阶段,判断其生长发育是否正常。对于儿童则主要询问家长,了解出生时的情况及生长发育的情况。

2.月经史(menstrual history) 包括月经初潮的年龄、月经周期和经期天数、经血的量和颜色、经期症状、有无白带与痛经、末次月经日期(last menstrual period,LMP)、闭经日期或绝经年龄等。记录格式如下:

3.婚姻史(history of marriage) 询问已婚或未婚、结婚年龄、婚姻状况、配偶健康状况、夫妻关系、性生活情况等。

4.生育史(reproductive history) 包括妊娠与生育次数,自然或人工流产的次数,有无死产、手术产、围产期感染,以及计划生育状况等。对男性患者也应询问是否患过影响生育的疾病。

5.个人史 包括出生地、居住地区(尤其是疫源地和地方病流行区)和居留时间、受教育程度、经济生活和业余爱好等社会经历;工种、工作环境、接触有害毒物的情况及劳动保护措施;生活起居、饮食规律与卫生习惯等生活方式;烟酒嗜好的时间与摄入量,以及其他不良嗜好;有无不洁性交史,是否患过性病等。七、家族史

家族史(family history)是对患者直系亲属健康状况的了解,包括双亲、兄弟、姐妹及子女的健康及患病情况,有无与其相同的疾病,有无遗传病,如血友病、糖尿病、高血压、哮喘、心脏病、肿瘤、遗传性球形红细胞增多症、精神病等。八、系统回顾

系统回顾(review of systems)是通过回顾患者各系统或各功能性健康型态及其特点,全面系统地评估以往已发生的健康问题及其与本次健康问题的关系。通过系统回顾可以避免遗漏重要的信息。

1.身体、心理、社会系统回顾(1)身体回顾 一般状态:有无发热、全身不适、疲乏无力、盗汗,有无体重增加或减轻,睡眠情况如何等。

皮肤:有无温度、湿度、颜色的改变,有无水肿、皮疹、皮肤破溃、感染,有无瘙痒、干燥,毛发的分布与色泽,指甲的颜色及光泽等。

头颅五官:有无畏光、流泪、结膜充血、发红、疼痛或痒及分泌物增多,有无白内障、青光眼等疾患,是否佩戴眼镜等;有无眩晕、耳鸣、耳痛、耳内流脓、听力减退或耳聋等,是否使用助听器;有无鼻塞、流涕、出血或鼻过敏,有无嗅觉改变;有无口腔黏膜干燥或溃疡、颜色改变、齿龈肿胀、溢脓或出血,有无龋齿、义齿,以及味觉改变等。

乳房:乳房及乳头外形,有无疼痛、异常分泌物、肿块及自我检查的情况。

呼吸系统:有无咳嗽、咳痰、喘息、咯血、胸痛或呼吸困难等。注意咳嗽发生的时间、性质、频率、程度,与气候变化及体位的关系;痰的量、颜色、性状、气味;咯血的量及颜色;胸痛的部位、性质,以及与咳嗽和体位的关系;呼吸困难发生的时间、性质和程度;有无可能引起喘鸣的因素,包括食物、药物等过敏源。既往有无呼吸系统疾病。

循环系统:有无心前区疼痛、心悸、呼吸困难、晕厥、水肿。注意心悸发生的时间与诱因;心前区疼痛的部位、性质、程度、持续时间、缓解方式;呼吸困难的诱因和程度,有无阵发性呼吸困难,与体力活动、体位的关系,是否伴有咳嗽、咯血或咳粉红色泡沫样痰;晕厥发生前是否伴有心悸;水肿的部位、与尿量的关系,有无腹胀、肝痛,利尿剂使用的情况。既往有无心血管疾病的病史。

消化系统:有无吞咽困难、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、腹胀、便秘、呕血、黑便、黄疸等。注意上述症状发生的缓急及其演变、持续的时间、与进食的关系等;呕吐的方式、次数、时间、性质,呕吐物的量、颜色、性状和气味;腹泻、呕血、黑便的量、次数、颜色、性状,腹泻有无伴里急后重,有无脱水的表现;腹痛的部位、性质、程度,有无疼痛的规律性及转移性疼痛等。既往有无消化系统疾病的病史。

泌尿系统:有无尿频、尿急、尿痛、排尿困难、尿潴留、尿失禁、腹痛或水肿。注意腹痛的部位、有无放射痛,尿量、颜色、性质的变化,既往有无高血压、糖尿病、过敏性紫癜等疾病的病史,有无长期使用肾毒性药物史。

血液系统:有无头晕、眼花、耳鸣、心悸、乏力、记忆力下降,皮肤瘀点、瘀斑、黄疸及肝、脾、淋巴结肿大,有无输液或输血反应史。

内分泌及代谢:有无怕热、多汗、乏力,有无口渴多饮、多食、肥胖或消瘦,有无性格的改变及智力、体格、性器官发育的异常,有无体重、骨骼、毛发、甲状腺的改变等。既往有无肿瘤、精神创伤、自身免疫性疾病的病史。

骨骼及肌肉系统:有无肌肉疼痛、痉挛、萎缩、瘫痪,有无关节脱位、肿胀、畸形、运动障碍,有无外伤、骨折等。

神经系统:有无头痛、头晕、记忆力减退,有无抽搐、瘫痪,有无意识障碍,有无睡眠障碍,有无感觉或运动障碍。

精神状态:有无情绪改变、焦虑、紧张、抑郁、幻觉、妄想、定向力障碍及智力改变等。(2)心理回顾:①感知能力:如视、听、触、嗅等感觉功能有无异常,有无错觉、幻觉等。②认知能力:如有无定向力、记忆力、注意力、语言能力等障碍。③情绪状态:如有无焦虑、抑郁、失望、沮丧、恐惧、愤怒等情绪。④自我概念:对自己充满信心、有价值感,或觉得自己无能为力、毫无希望,成为别人的累赘等。⑤对健康和疾病的理解与反应。⑥压力反应及应对方式等。(3)社会回顾:①价值观与信仰。②受教育情况:包括曾接受过的各种专业教育、培训或函授等,以及所取得的成绩或成果。③生活与居住环境:包括卫生状况、居民素质等,注意有无饮水、饮食、空气污染及各种噪音等威胁健康的因素。④职业及工作环境:所从事过的工种、有无影响正常的生活规律等,还有工作环境中的卫生状况、有无噪音、工业毒物接触等。⑤家庭:包括家庭人口构成、家庭关系是否融洽、患者在家庭中的地位、家人对患者的态度、病后对家庭的影响等。⑥社交状况。⑦经济负担:家庭的经济状况如何,特别是有无因为检查、治疗等经济负担而给患者带来的心理压力。

2.功能性健康型态系统回顾(1)健康感知与健康管理型态:涉及个体的健康观念与如何维护与促进自身的健康,主要包括个体对自身健康状况的感知与评价,以及健康维护行为和遵医情况等。(2)营养与代谢型态:涉及个体食物与液体的摄入与利用,包括营养状态、液体平衡、组织完整性和体温。(3)排泄型态:涉及个体排尿与排便功能,包括正常排泄型态、排泄型态异常或改变,以及用药和自我照护情况。(4)活动与运动型态:涉及个体日常生活、休闲娱乐、锻炼的方式,以及与之相关的活动能力、活动耐力、日常生活自理能力等。(5)睡眠与休息型态:涉及个体睡眠、休息和放松的模式,包括睡眠与休息的质与量、白天精力是否充沛,以及促进睡眠的辅助手段及药物使用情况。(6)认知与感知型态:涉及机体神经系统的感知功能与脑的认知功能。(7)自我感知与自我概念型态:涉及个体对自己身体特征、社会角色和个性特征的认识与评价。(8)角色与关系型态:涉及个体在生活中的角色及与他人关系,包括个体对其工作、家庭和社会角色的感知。(9)性与生殖型态:涉及个体的性别认同、性角色行为、性功能和生育能力。如性别认同和性别角色、性生活满意程度,有无改变或障碍;女性月经量、经期、周期,有无月经紊乱;是否怀孕、婚育,有无子女等。(10)压力与应对型态:涉及个体对压力的感知与处理,包括个体对压力的认知与评价、压力反应及应对。(11)价值与信念型态:涉及个体的文化和精神价值观,包括健康信念、人生观、宗教信仰等。  第二节健康史采集的方法

健康史采集是健康评估的第一步,其目的在于体格检查前获得患者完整健康状况的基本资料,为进一步体格检查提供线索,为确立护理诊断提供重要的依据。健康史采集方法主要通过问诊来完成。只有正确地运用健康史的采集方法和技巧,才能全面、准确和客观地收集健康史资料,明确患者的护理需要。一、问诊的目的

问诊(inquiry)是发生在护士与患者之间的目的明确、正式、有序的交谈过程,又称为病史采集(history taking)。问诊的目的是为了获取有关患者对健康问题在生理、心理、社会适应等方面的反应、感受,为临床判断和诊断性推理提供基础,同时也为体格检查及其他评估方法提供重要线索。有时仅仅通过深入细致的问诊便能得出准确的护理诊断。问诊贯穿于患者从入院到出院的整个过程,既包括对患者入院时的评估,也包括在护理活动中与患者的自然交流。二、问诊的方法

根据具体情况采用正确的问诊方式,运用恰当的问诊技巧,可以提高效率,达到收集完整、准确健康资料的目的。现已可通过微问诊平台进行问诊。(一)问诊的过程

1.准备(或计划)阶段 问诊前了解患者的一般资料,如姓名、性别、年龄、所患疾病等,初步明确问诊目的,拟定问诊提纲,以便有目的、有顺序地进行问诊。注意安排问诊时间、问诊环境,参阅必要资料(如急诊或门诊病历,医疗病历记录、临床辅助检查,相关参考书籍),初步确定问诊的方法与过程。

2.介绍阶段 为护士与患者之间建立和培养良好护患关系的开始,护士应展示良好的专业形象,主动而礼貌地称呼患者,并做自我介绍,说明问诊目的及大致需要的时间。同时营造温馨、融洽的问诊气氛,给患者以亲切、平等的感受,使患者愿意敞开心扉,说出自己的想法。

3.引导问诊阶段 为问诊的主要环节,按照事先准备的问诊提纲,引导患者叙说,一般从主诉开始,逐步展开到现病史、既往史、个人史、家族史、心理社会问题、机体反应、宗教信仰等。

4.结束问诊阶段 在问诊获得必要的资料后,问诊即进入结束阶段。护士应有礼貌地将问诊话题转入结束,让患者感觉到即将结束问诊。可将本次问诊中的内容向患者进行简要复述,以核实资料的准确性,纠正偏差,补充疏漏。离开时应感谢患者的合作。(二)问诊的方法与技巧

1.创造良好的问诊环境 问诊的环境必须安静、舒适,具有私密性,以缓解患者因环境生疏或对疾病的恐惧而产生的紧张情绪,使其能平静地陈述与自己健康状况有关的感受及经历。问诊过程中注意保护患者的隐私,最好不要当着陌生人的面谈论病史。

2.建立良好的护患关系 护士在问诊开始前应先向患者做自我介绍,说明问诊的目的是采集与其有关的健康信息以便提供全面的护理,向患者解释除收集其身体、心理的健康资料外,还需要获得有关个人和社会背景的资料,以使护理个性化,并向患者做出病史内容保密的承诺。整个问诊过程中,护士应对患者始终保持关切的态度,对患者的陈述表示理解、同情和认可,并适时地给予回应。同时还应注意非语言的沟通,如与患者保持合适的距离和目光接触,适时地点头和微笑,配合必要的手势、触摸和沉默等,从而有利于交谈双方建立良好的关系。

3.选择合适的问诊时间 问诊是一种情感交流,正确地把握交谈时机可以提高问诊效果,并可避免患者产生疲劳或厌倦的情绪。病情许可时,在患者入院后(一般要求入院后24小时内)应尽早地采集健康史,尽可能以患者为直接问诊对象。当患者处于痛苦或抢救状态时,应避免过多地交谈,在简要询问和重点检查之后,应立即实施抢救。

4.围绕主诉问诊 问诊一般从主诉开始,有目的、有顺序地进行,提问应选择一般性易于回答的开放性问题,比如“您今天有什么不舒服?”“您是什么原因来看病的?”“病了多长时间了?”等,然后耐心倾听患者的陈述。

5.选择正确的提问方式(1)开放性问题:如主诉应选择开放性问题进行问诊。开放性问题是以患者为中心,以了解完整的信息为目的,可使患者陈述的病史更全面、更客观。其优点是易于回答,容易获取有价值的信息。随后,护士可根据患者的陈述,采用适当的提问方式追溯其首发症状开始的时间,确定疾病发展的顺序,使问诊逐步深入。如患者诉说腹痛,可以询问“您腹痛部位在哪里?有多长时间了?怎么痛?都在什么情况下痛?哪些因素可使疼痛加重或减轻?疼痛发作时还有其他症状吗?到哪里看过病?接受过哪些治疗?治疗的效果如何?”等。开放性问题的缺点是患者的回答可能与评估目的无关,占用较多的时间,急症情况下不宜采用。当患者陈述时滔滔不绝或离题太远时,可用恰当的语言将其引导到健康史的线索上来,如“您前面谈的问题我已经知道了,下面能不能谈谈您既往患病的情况?”(2)闭合性问题:为证实或确认患者叙述病史的细节,可用直接提问。如“请告诉我,您行胆囊切除术是在什么时候?”等。直接提问的另一种方式是直接选择性提问,即要求患者回答“是”或“否”,如“您曾经有过类似的腹痛吗?”等;或让患者对提供的选择做出回答,如“您腹痛时疼痛是钝痛、锐痛、绞痛还是烧灼痛?”等。直接提问中应避免诱导或套问,如“您是在下午发热吗?”“您的痰是黄的吗?”“您呕吐是喷射样的吗?”等,以免患者在带有倾向性特定答案的问题引导下随声附和,导致资料信息失真。更恰当的提问是“您一般是在什么时候发热?”“您的痰是什么颜色?”“您呕吐时是怎样吐的?”等。

6.启发与赞扬 当患者回答不确切时,要注意耐心启发,如“您再想一想,能不能再详细些”等,并给患者充分的时间回答。责怪性的语言常常使患者产生防御心理,如“您为什么喝那么多酒呢?”会导致患者不回答问题或只是简单地应付。恰当地使用一些鼓励与赞扬的语言,可以提高患者提供真实信息的积极性。如“您能够按时服药,这很好!”“您已经戒烟了?真有毅力!”等。但对精神障碍的患者,不可随意使用赞扬性的语言。

7.避免医学术语 提问时避免使用有特定含义的医学术语,如“黄疸”“心悸”“发绀”“里急后重”“端坐呼吸”等,以免患者顺口称是,或产生错误的理解,以致病史资料不确切,从而影响健康史的真实性。

8.避免重复提问 问诊时要注意提问的目的性、系统性和侧重性,要全神贯注地倾听患者的回答,对同一问题不应重复询问,以免降低患者对护士的期望与信心。

9.使用过渡语言 在由一个问题转向另一个问题时,应恰当使用过渡语言,避免使患者感到谈话的唐突,如“前面我们讨论了您的身体状况、影响健康的因素,下面我们来谈谈您的心理状况好吗?”

10.核实资料 为确保所获病史资料的准确性,在问诊过程中必须对那些存有疑问、含糊不清或矛盾的内容进行核实。常用的核实方法有:①澄清:要求患者对模糊不清或模棱两可的内容做进一步的解释和说明,如“您说您睡眠特别不好,请具体说一下是什么情况?”②复述:以不同的表达方式重复患者所说的内容,如“您说您的胸痛是在体力劳动时发作,是这样吗?”③反问:以询问的口气重复患者的话,但不加入自己的观点,并鼓励患者能够提供更多的信息,如“您说昨天夜里尿液很多?”④质疑:用于患者前后所说的情况不一致,或患者所陈述的情况与护士所见不一致时,如“您告诉我您的头很痛,您却显得挺轻松,能告诉我这是为什么吗?”⑤解析:对患者所提供的信息进行分析和推论,并与其交流,如“您的父母同时死于车祸,您一定觉得很难过”,患者可以对你的解析加以确定、否认或提供另外的解释等,如“我是非常难过,但我从小就与外祖父母生活在一起,我的感受可能没有您想象的那么严重!”(三)特殊情况的问诊

特殊情况系指当问诊涉及患者敏感的话题而使其不愿意回答,或因患者病情危重、意识障碍、情绪异常而难以回答,或因不同的文化背景而可能发生的各种问诊过程中的困难。

1.不同文化背景 不同文化背景的人在人际交流方式及对疾病的反应等方面存在明显的文化差异。在实际生活中,人们也总是沉浸在自己的文化中,习惯于以自己的方式为人处事,习惯于根据自己的价值观来评价他人。这种以自我文化为中心的情况如果发生在问诊过程中,必将影响问诊的结果。因此,护士问诊时必须注意自己与他人文化的差异,理解不同的文化信仰和价值观,理解和尊重他人的文化,尤其在涉及双方交谈距离和触摸等文化背景行为时。(1)距离与触摸:不同的文化背景决定交谈时双方身体间的距离。在东方文化中,交谈双方彼此距离很近,而在西方文化中却倾向于保持较远的距离。触摸是非语言行为中最亲密的一种形式,有助于建立彼此间信任的关系,具有鼓励与关爱的含义。但在不同的文化背景下,对其感受存在着很大的差异。在某些文化中,触摸被认为是日常交往的一部分,而在另一些文化中触摸并不熟识的人却带有性的含义。(2)目光接触:合适的目光接触表明交谈者对谈话内容的关注,对谈话甚感兴趣,从而有利于交谈的进行。但在某些文化中,目光接触可能被视为鲁莽、粗鲁的行为,尤其是在异性之间。(3)表达情感或疼痛的方式:文化差异可以影响个体对情感或疼痛的表达。例如,多数人都是用呻吟或哭泣表达痛苦,但有些文化中则视其为孩子气或自我放纵。(4)个人信息表达上的差异:直接提问被认为是获取患者健康状况的有效手段,但在某些文化中,向陌生人直接询问个人问题被认为是粗鲁无礼、令人尴尬的行为,其结果是对方可能不回答你的问题,不愿意参与问诊或给予含糊不清的答复。(5)语言表达:问诊中尽可能避免使用俚语或医学术语,尤其是医学缩略语,以保证问诊的有效进行。

2.病情危重者 在病情允许时,应尽可能以患者本人为直接问诊对象。当病情危重时,在对病情做扼要的询问和重点检查后,应立即实施抢救。经初步处理,病情稳定后,方可详细询问病史或从家属处获取。

3.儿童与老年人 不同年龄的患者由于所处的生理、心理发展阶段不同,参与交谈的能力也不同。如对于婴幼儿或较小的儿童,信息的主要提供者为其父母或监护人,护士可通过观察或与其父母交谈而获取信息;5~6岁以上的儿童,已经具备了交谈的能力,可让儿童本人参与问诊,问诊时可通过自我介绍、询问某些问题或让儿童触摸仪器使其参与其中,但应注意其表达及记忆的准确性。老年人可能存在听力、视力、记忆力等功能的减退,问诊时应注意提高音量、减慢语速,采取面对面交流的方式,使其能看清口型及表情,说话简单、清楚,问题应限于确实需要询问的方面。

4.认知障碍 认知障碍者因不能回答问题或不能正确地回答问题而使问诊难以进行,护士可通过询问患者的家属、目击者或其他了解患者情况的相关人员以获取病史信息。若与患者之间不能进行正常的语言沟通,如听力受损、语言障碍等情况,因患者并不存在认知障碍,则可借助书面形式或手势与患者进行沟通。

5.焦虑与抑郁 焦虑和抑郁是患者常见的负性情绪。焦虑者无论是接收还是表达信息都很困难,常有许多非特异性主诉,且混淆不清,语速快,易激惹。问诊时护士应先说明问诊的目的,所提的问题应尽可能简单而有条理,同时注意鼓励患者平静、缓慢地叙述自己的感受,以免情绪激动使思维过于涣散。抑郁者多有孤独、行动迟缓、情绪低落、自尊低下、无助、自杀等表现,患者一般不会积极参与交谈,也不愿意提供有关自己的信息,问诊时采用开放式的提问通常较难获得信息,应以直接提问为宜。问诊中应使用中性的“我理解您的担心与感受”等表达,避免给患者以不真实的希望;若说“明天您会好一点”,则往往会使患者感到问诊者不真诚或并不理解其感受。

6.愤怒 部分患者因疾病困扰或情绪失控而迁怒于人,有些患者则自认为医护人员态度生硬或操作粗鲁而心怀敌意,对医生、护士或医疗护理过程不合作或过度依赖,而病情加重或家庭、经济问题等不良刺激会进一步加重患者上述的情绪。与此类患者交谈时,护士应采取平静、温和、理解与克制的态度,允许患者以无害的方式发泄情绪,尽量发现患者发怒的原因并给予针对性的解释说明。对个人、家庭或心理、社会等敏感的问题,应谨慎询问或分次进行,以免触怒患者。

7.临终患者 临终患者常因对治疗无望而有孤独、抑郁、违拗、拒绝、懊丧等情绪,问诊时应特别关心,引导其做出反应。护士在与患者交谈的过程中常因刻意回避与“死亡”相关的问题而使问诊显得过于谨慎与沉重。在与临终患者交谈前,护士应了解其是否已被告知或知晓自己的病情及预后。当患者需要了解并讨论其真实病情时,护士应给予患者感情支持,同时可根据患者的具体情况予以回答,回答问题应中肯恰当,避免对患者造成伤害,必要时可建议患者向主管医生咨询。【思考题】

1.健康资料的完整收集应包括哪些方面?

2.护士在健康史采集时的问诊技巧与注意事项有哪些?第三章常见症状评估

症状(symptom)是患者主观感觉的不适和(或)客观的病态改变。如主观感觉胸痛、心悸或客观表现的发绀、水肿,以及主观感觉和客观表现均存在的症状如呼吸困难等。症状是健康评估的主要依据。临床症状很多,本章主要介绍一些临床常见症状。  第一节发 热

机体在致热原或其他原因作用下引起体温调节中枢功能障碍,使产热增多,散热减少,体温升高超出正常范围,称为发热(fever)。

正常成人体温相对恒定,一般波动在36℃~37℃。在不同个体间体温稍有差异,并且受内、外因素的影响而略有波动。通常下午体温较早晨稍高;剧烈运动、劳动或进餐后体温也可略升高;妇女月经前及妊娠期体温略高于正常;老年人体温偏低;高温环境中体温也可稍升高。但一般波动范围不超过1℃。一、病因与发病机制(一)病因

引起发热的病因分为感染性和非感染性两大类,以前者多见。

1.感染性发热(infective fever) 各种病原体如病毒、细菌、支原体、立克次体、螺旋体、真菌、寄生虫等引起的急性或慢性、局部性或全身性感染,均可出现发热。

2.非感染性发热(noninfective fever) 常见有以下几类原因:(1)无菌性坏死物质吸收:无菌性坏死物质包括机械性、物理性或化学性因素所致组织损伤,如大面积烧伤、内出血或大手术;血管栓塞或血栓形成所致心、肺、脾等内脏梗死或肢体坏死;恶性肿瘤、溶血反应所致组织坏死与细胞破坏等。(2)抗原-抗体反应:如风湿热、血清病、药物热和结缔组织病等。(3)内分泌与代谢疾病:如甲状腺功能亢进症、严重脱水等。(4)皮肤散热减少:如广泛性皮炎、慢性心力衰竭等,多为低热。(5)体温调节中枢功能失常:常见于中暑、安眠药中毒、脑出血或脑外伤等。其产生与体温调节中枢直接受损有关。高热无汗为这类发热的临床特点。(6)自主神经功能紊乱:由于自主神经功能紊乱,影响正常的体温调节过程,使产热大于散热,体温升高,多为低热,常伴有自主神经功能紊乱的其他表现,属功能性发热范畴。常见的功能性低热有:①原发性低热:由于自主神经功能紊乱所致的体温调节障碍或体质异常,低热可持续数月甚至数年之久,热型较规则,体温波动范围较小,多在0.5ºC以内。②感染后低热:由于病毒、细菌、原虫等感染导致发热,经治疗痊愈后仍低热不退。此系体温调节功能尚未恢复正常所致,注意与机体抵抗力降低导致的潜在病灶(如结核)活动或其他新感染所致的发热鉴别。③夏季低热:低热仅发生于夏季,秋凉后自行退热,每年如此反复出现,连续数年后多可自愈。多见于营养不良或脑发育不全的幼儿,因体温调节中枢功能不完善所致。(二)发病机制

1.致热原性发热 此类发热是临床常见的发热,根据其发病机制可将致热原分为外源性致热原(exogenous pyrogen,EX-P)和内源性致热原(endogenous pyrogen,EN-P)两类。现已证明,单核细胞是产生内源性致热原又称白细胞致热原(leukocytic pyrogen,LP)的主要细胞。此外,组织巨噬细胞,包括肝星状细胞、肺泡、腹腔和脾巨噬细胞等,以及某些肿瘤细胞,均可产生并释放LP。它们刺激下丘脑前部和脑干的体温调节神经元,使体温调定点上升。致热原性发热的发病机制见表3-1。表3-1 致热原性发热的发病机制

2.非致热原性发热 由于体温调节中枢直接受损,或存在引起产热过多或散热减少的疾病,影响正常体温调节过程,使产热大于散热,引起发热。二、临床表现

1.发热的临床分度 按发热高低可分为:(1)低热:37.3℃~38℃。(2)中等度热:38.1℃~39℃。(3)高热:39.1℃~41℃。(4)超高热:41℃以上。

2.发热的临床过程与特点 发热的临床过程一般分为3个阶段。(1)体温上升期:此期的特点为产热大于散热,使体温上升。临床主要表现为皮肤苍白、畏寒或寒战。体温可在数小时内骤然上升达39℃~40℃或以上,多伴有寒战,见于疟疾、大叶性肺炎、败血症、急性肾盂肾炎、输液及某些药物反应;或体温于数日内缓慢上升达到高峰,多不伴寒战,见于伤寒、结核病等。(2)高热期:此期的特点为产热和散热过程在较高水平上保持相对平衡。体温上升至高峰后保持一段时间,持续时间的长短因病因而异,如疟疾可持续数小时,流行性感冒可持续数日,伤寒可持续数周。临床主要表现为皮肤潮红、灼热、呼吸深快,开始出汗并逐渐增多。(3)体温下降期:此期特点为散热大于产热,体温随病因消除而降至正常水平。体温可于数小时内骤然降至正常,常伴大汗淋漓,多见于疟疾、急性肾盂肾炎、大叶性肺炎和输液反应等;或在数日内

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