美国病(译文纪实)(txt+pdf+epub+mobi电子书下载)

作者：伊丽莎白·罗森塔尔

出版社：上海译文出版社

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美国病(译文纪实)试读：

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谨献给所有为此书成型而不吝分享自身故事和体验的病人、医生以及其他医疗专业人士。他们搁置隐私顾虑，同意刊印真名。他们怀着为改变医保制度贡献力量的希望，不惜花费大量时间，翻出一堆堆医药账单、保险单据、来往函件以及其他证明文件。我深深地感谢他们的帮助和贡献，以及勇气。

他们——以及所有美国人——值得享有更优质、更平价的医疗保健。引言　病情：无法承受的医疗保健

过去二十五年来，美国的医疗体制停止了对于健康甚至是科学的关注。相反，它或多或少，一心只关注自身的利益。

谁都知道，美国的医保制度已经陷入混乱。面对大额账单，我们变得麻木了。我们视高价为美国人无法逃避的重负。我们接受制药商的说辞：同一张处方，收费不得不比其他国家多出一倍，因为德国和法国等国的立法者并未支付足够费用，以抵销他们的研发开支。可是，如果把“处方”换成“汽车”或“电影”，还会有人接受这样的说辞吗？

现行的医疗保健市场无法发挥正常功用。缺陷是深层的，或许是致命的。就连市场经济学家都对它失去了信心。“这个市场已经功能失调，我有时会觉得，唯一的解决办法就是连根拔除。像这样的市场，地球上找不出第二家，”南加利福尼亚大学的健康经济学和金融学教授格林·梅尔尼克说道。

美国将其国内生产总值（GDP）的近20%用于医疗保健，是发达国家平均数的两倍之多；对此，与我有过交流的每一位专家，不管是共和党还是民主党，不管是年长还是年轻，不管是信奉米尔顿·弗里德曼还是卡尔·马克思，几乎都有一套说法。但一提到家人或至爱最近一次的入院治疗、急诊，或是收到意外的天价账单时，每个人都有烦心的故事。

在明尼苏达大学担任健康经济学家，并且在2008年总统大选中为约翰·麦凯恩担任顾问的斯蒂芬·派伦特博士认为，有些研究夸大了美国庞大的医疗开支。可当他谈起年迈的母亲入院治疗的经历时，原先公事公办的学术口吻立马变了样，变得跟我听过的无数调门一模一样，充满了无尽的沮丧：

有十几个医生发来各自的账单，我一个也看不懂。全是些大数字，保险支付的，只是很少一部分。想想吧，如果对房屋承建商也这样呢？你的厨房估价是125 000美元，等到工程结束，他却只能拿到10 000美元？那谁还来干啊？

设想一下，如果你花钱买了一张机票，随即又不可思议地收到一堆账单，分别来自航空公司、机长、副机长和空乘组。这就是医疗保健市场的运行模式。没有哪个行业的产品，根据其购买地点的不同，价格竟会相差十倍之多；而为诊断甲状腺功能或维生素D含量进行超声心动图、核磁共振成像扫描以及血液检查时，我看到的正是这种情形。新泽西州普林斯顿市某经销商出售的丰田普锐斯的价格，不会是你在哈肯萨克市购买一辆普锐斯的五倍，新泽西州一辆普锐斯的价格，也不会比新墨西哥州的贵上一倍。同一经销商所出售的汽车价格，并不取决于你的雇主是谁，也不会管你是自谋职业还是待业在家。那么为什么，上述因素会对医疗保健行业如此重要呢？

我们生活的时代不乏器官移植、基因疗法、救命药品、预防策略这样的医疗奇迹，但难以置信的是，医保制度依然价格高企、效率低下、令人困惑、充满不公。在疾病面前，所有人都是医疗豪夺的潜在受害者。警示数据无可争辩，尽人皆知：美国将其国内生产总值的近五分之一用于医疗保健，全年超过3万亿美元，相当于法国的全部经济总量。尽管如此，美国用这笔钱实现的医保效果，却普遍低于任何一个发达国家，而这些国家的人均花费，只有我们的一半。

我们中间，谁没有在打开医疗账单或损益说明的时候，瞪着吓人的数字而难以置信？谁没有被保险单上的共付额、自付额度、“网络内”和“网络外”的条款弄得晕头转向，只能屈从于沮丧的心情，或在催账的威胁下开出支票？比如，谁没有为一次普通的血液检查而收到500美元账单，为在急诊室打了三针而收到5 000美元账单，为一次小小的足部门诊手术而收到50 000美元账单，或是因为心脏病住院治疗三天而收到500 000美元账单，发过懵？

钱都到哪儿去了？

进入《纽约时报》担任记者之前，我曾在哈佛医学院学习，随后(1)在纽约长老会医院这一声誉卓著的学术中心接受训练并担任医生。为探究美国［医疗］体制及其弊病，我借助了“病史及体检表”（H&P），记录表组织有序，形式严格，医生们均在采用。这一简称为H&P的模板非常出色，有助于人们理解各种复杂问题，如对病人的多种症状分类整理，以便得出合适的诊断结论，并采取有效的治疗措施。H&P具有如下可预测性内容：

主要病情：病人发现了哪些主要症状？

当前病史及体制综述：问题是如何演变的？它是如何影响各部分组织的？

诊断及治疗：潜在病因是什么？怎样才能解决病人的疾病或症状？

你此刻读到的，就是主要病情：极度昂贵的医疗保健并未可靠地产出高质量结果。本书的第一部，“当前病史及体制综述”，列举了二十五年来美国医疗保健从致力于保健到成为全美国最赚钱产业的转变过程，后者被很多专家称之为医疗产业综合体。随着金钱成为优质医疗的衡量标准，每个人想要的越来越多，对其最初的使命反而关注得越来越少。这一演变在各个部门渐次发生，我们将对保险业、医院、医生、制药商等依次展开探查。

首先，作为一名传统医生（父亲曾是一名血液病专家）的孩子，其次作为一名医学博士，以及后来在《纽约时报》出任医疗记者的我，对这一渐进式的豪夺有着长期的近距离接触。比如，美国任何一家顶尖教学医院收费1 000美元的检查，在新泽西州的一些小型社区医院要花费7 000美元，而在德国和日本却只需要100美元。我曾经为此耗时数月，仔细审阅财务报告、税收报表、病历记录和医疗账单，力图弄清其中的缘由。

眼下，我们的治疗不再遵从科学准则，转而在一个弊病丛生、糟糕透顶的市场中对商业逻辑亦步亦趋；各大从业方将更多的资源用于游说活动，而非捍卫立约人的利益。不管你罹患何种疾病，默认选项就是采取最昂贵的治疗方案；多买多做的经济诱因，成了我们医疗保健过程中诸多事项的驱动力。过去十年间，所谓“创新”的中心法则是“以病人为中心、以证据为基础的治疗手段”。然而，那不正是医疗的精髓吗？难道还能有其他的医疗手段？

尽管2010年《病患保护与平价医疗法案》（简称ACA，也被称作《奥巴马医疗法案》）获得通过，并于2014年实施，但仍发生了本书收录的几则悲惨故事。正如一些人坚信的那样，《平价医疗法案》(2)（以下简称）不算失败，但其中“平价”二字只是一种夸张，意在赢得选票和公众舆论的支持（包括最新的混改方案，即《21世纪治愈法案》，所有的医改法案都具有便于推销的美丽标签）。为保证获得通过而向医疗行业做出无限让步的《平价医疗法案》，主要是确保每一个美国人都能享受医疗保险。但在控制过度花费和令人反感的商业行为方面，即便它能有所作为，直接作用也不会太大。既然华盛顿的现状如此，我怀疑我们能否看到《恢复美国医保法案》或《停止劫掠病患法案》的出台。

同理，在唐纳德·特朗普执政时，类似的故事无疑会继续上演，尽管他在2016年选举期间誓言“用某种更好的东西废止并取代《奥巴马医疗法案》”。正如众多专家指出，总统并没有全面废止该项法案的实际权力。选战结束后的几天内，特朗普说他可能会维持某些条款——比如保证原有的病患人群能够使用保险——且在“更好的”选项得以谋划期间，延长宽限期，以使2 200万经由《奥巴马医疗法案》而获得医保的人群不至于失去着落。不管最终框架如何，由共和党提出的这一替代性计划（《特朗普医疗法案》？《爱国者医疗法案》？）必定将病患置于更多的市场力量之下，那也就意味着，在我们支付高昂医疗费用背后，更有必要弄清其复杂的（非）逻辑性。

无助的感觉，并不难获得。紧迫的医疗问题交织着官僚混乱，这是一杯让人虚弱的鸡尾酒。但作为病人，其实我们可以采取很多措施，从医疗产业综合体的账目上夺回事关我们健康的控制权。

本书的第二部，即“诊断与疗法”，不仅提出了意见建议，让保险公司、医生和医院的价格变得更能承受，更贴合病患，而且向政府提出了一系列具有政治可行性的手段，使之能够降低花费，并打压那些打着健康旗号强加到我们身上的金融犯罪。

未来的步子取决于我们自己。如果你知道如何对他们的部署予以有效敦促，就不难找到各种自助策略。明天你就能采取这样的策略来降低医疗开支，更别说找到政治解决方案，一劳永逸地改进美国的医疗保健。它们之间并不互相排斥。我们现在就可以着手进行。

每个市场都有一定的规则，受制于市场所赖以运行的条件、动机和法规。目前，我们的医疗体验和治疗规程有如日用品，是一种买卖行为，但这个市场中的参与方是如何做出购买选择的？价格往往不得而知，无法预测；行业内部鲜有激烈竞争；我们难以获得足够的质量信息，以便做出决定；更为常见的是，我们甚至缺乏选择的权力。

在美国，提供医疗保健的支配性规则来源于市场的设计。我们当前享有的医疗保健，正符合市场的经济动机。因此，在这个丑陋、混乱且无序的世界里，我们必须对此有所了解，成为更精明更积极的参与者。更为重要的是，我们必须改变游戏规则，代之以不同的动机和全新的法规。我在引言部分的结尾列出了现行的规则。随着阅读的深入，我会不时提及。在第一部中，通过真实的案例分析，你会看到这些规则如何耗尽病人的健康和金钱，并且取得了多么尴尬的效果。

经济学家亚当·斯密在论及收入分配问题时，提到了一只“看不见的手”。可是在美国的医疗保健领域，这只看不见的手迥然不同：它就在钱柜之上。非正常医疗市场里的经济规则

1. 治疗更多往往效果更好。价钱最贵成为默认选项。

2. 终身治疗优于一次治愈。

3. 设备和营销比好的医疗更重要。

4. 随着技术的成熟，价格不降反升。

5. 没有自由选择。病人进退两难，只有买买买。

6. 更多的从业竞争者并不意味着价格更合理，反而推动价格上涨而非下降。

7. 规模经济并未带来价格下降。利用其市场力量，大供应商要的更多。

8. 无论手术还是化验，根本没有固定的价格。没有保险的人支付的价格最高。

9. 开具账单没有任何标准。任何东西，每样东西，都可以挣钱、开账单。

10. 价格涨到哪里，市场的承受范围就到哪里。(1) 2016年9月写完本书后我离开了《纽约时报》，去“恺撒保健新闻”（Kaiser Health News）网站担任主编。该网站发展势头强劲，是由恺撒家庭基金会创办的独立的非营利新闻机构，致力于在医疗保健领域展开拓展性调查和具有影响力的项目。恺撒家庭基金会和恺撒保健新闻网站，同恺撒医院系统或恺撒永久医疗集团没有任何关联。恺撒这个名称被很多不同的组织所采用。(2) 本书第十一章将详细讨论。第一部当前病史及体制综述第一章　保险时代

杰弗瑞·凯威是纽约名校史蒂文森高中的一名化学教师，拥有化学博士学位，曾在雅培制药公司担任过二十年的研究员。他非常清楚，药物治疗是一笔怎样的花费。从孩提时代起，他就受着银屑病性关节炎的折磨；罹患这种疾病后，极度活跃的免疫系统会对皮肤和关节发起攻击，前者引发皮疹，后者导致致残性关节炎。

在位于印第安纳州的普渡大学攻读博士学位时，他的病情经常骤然恶化，不得不大剂量地服用强的松，因为其中的类固醇能够减轻免疫系统对骨骼发起的攻击。即便如此，他“在双脚、脚踝、膝盖、臀部和下腰／骶髂关节方面存在严重问题，往往严重到无法工作，甚至无法行走”。

大约十五年前，有几种重要的抗关节炎新药先后投放市场。为其治疗的风湿病专家波拉·拉科夫博士说，他会是一位不错的药物试用者。这些药品创造了奇迹：每六个星期，他来到拉科夫博士执业的贝斯以色列医院，在门诊部接受类克这种药物的静脉输液。每次治疗的费用为19 000美元，不过凯威先生作为纽约市的公职人员，享受着安保健康保险（EmblemHealth）提供的优厚保险。他自己无需支付任何费用。用上新药后，他能够站立数个小时，或者上课，或者漫步于史蒂文森高中迷宫般的校园走廊。结果完全不一样了。

2013年，拉科夫博士的执业地点北移了十五个街区，来到纽约大学兰贡医学中心。她告诉自己的病人，这里有更好的服务，而她也想在学术氛围更浓厚的环境下执业行医。对凯威先生来说，这里的时间安排也更加方便。不同于贝斯以色列医院，纽约大学兰贡医学中心的门诊输液在晚间和周末照常开放，他就不需要寻找代课教师，或是请病假才能接受治疗。

一开始，兰贡医学中心的肌肉骨骼治疗科给他留下了深刻印象，因为这里的服务水平明显高端许多。“我以为价格只会贵那么一点点，”谈及来到纽约大学后，一位导医员在前台接待了他，并把他带到一间狭小的输液隔间，里面提供网络、电视、瓶装水，以及几块小点心时，他如此说道（见规则3，设备和营销比好的医疗更重要）。

可是纽约大学给保险公司邮寄的账单让他大吃一惊：5月他在这家新换的医院接受三个小时的第一次输液，收费金额为98 575.98美元；6月的第二次输液费用为110 410.82美元，7月后的账单为132 791.04美元。剂量一样，治疗方式一样，连开处方的医生也一样。

我和凯威先生分别花费数个星期，试图为纽约大学的账单找到某种解释。一位药剂师配好药。一名护士将输液管插进他的胳膊。除此之外，凯威先生只是坐在那里，占用了一把椅子几个小时。就这点东西怎么会招来这么大额的账单？

当凯威先生向纽约大学开具账单的办公室提出申诉时，一位病患护理代表提供了一大堆不成理由的理由：

她一个劲地告诉我，尽管说不清纽约大学有多少利润，但她确信，不可能只有那么一点点。毕竟，这当中包含了运费、仓储费，以及跟医院设施设备相关的其他管理费用。真的吗？一针的剂量就向安保健康保险收取120 000美元，这合理吗？她最后说，我不该在意保险公司被迫支付了多少。毕竟，我自己没有多出一毛钱。

当我接替凯威先生，从他中断的地方重新展开调查时，得到的理由更加缺乏说服力。公共事务部的人告诉我，凯威先生属于“异常人群”，他接受的是积极治疗，他块头很大。类克这种药按体重注射相应剂量，身高超过六英尺、体重接近四百磅的凯威先生接受的剂量相对较大。即便如此，另一家医院的一位药品研究员告诉我，凯威先生注射的这一剂类克的批发价格在1 200美元上下。

随着我们深入医药定价这个兔子洞，里面的情形变得越来越黑。事实表明，对于纽约大学兰贡医学中心而言，类克代表了经济利益；每使用这种药物一次，它都潜在地固守着“利润”二字。简·维尔采克博士是类克的发明者之一，任教于纽约大学，移民自斯洛伐克；兰贡医学中心帮助他在美国重新执业，为了表示感激，他捐出了自己的专利份额。2007年，纽约大学卖掉了大部分权益，获利6.5亿美元，不过若是该药物的盈利超过某一秘而未宣的上限时，它仍能继续获得收益。面对132 000美元的收费，上述限度很可能已被突破。

然而，更令凯威先生吃惊的是：他的承保方不但没有对价格提出异议或争取更多折扣，反而支付了差不多所有款项。“收到第一次输液的账单时，我简直惊呆了，”凯威先生写信告诉我说，“安保健康保险光是为第一次输液就支付了73 931.98美元！！我简直不敢相信自己的眼睛！！跟我原来注射的是同一种药品，同一个剂量。什么都没变。后面几次的账单涨到了99 593.27美元。”这种妥协让凯威先生十分生气，他最终决定换一种能在家里自己注射的药物，尽管疗效没那么好。（见规则10，价格涨到哪里，市场的承受范围就到哪里。）

为了保证凯威先生的治疗，安保健康保险每年要支付给纽约大学兰贡医学中心100万美元，由于他是纽约市的教师，这就意味着所有居民通过纳税的形式，支付了一定份额。为什么保险公司会为一种药品支付如此昂贵的费用？历史：开端

对现今的医药行业而言，索赔申请单和收益说明书看似成为家常便饭，就如同地球上有氧气和水，但十分重要的是，我们应该记住一点，健康保险是一种相对新式的发明，它的使命在过去几十年间发生了重大变化。

就某种意义而言，健康保险的理念是一种原罪，它在当今医疗产业综合体的演化过程中起到了催化作用。近一个世纪前，在得克萨斯州创办蓝十字协会的人们肯定想不到，他们的创新何以最终失去了控制。他们的本意，是对生病的人有所帮助。而在开始阶段，的确如此。

一百年前的医疗初级而廉价，疗效低下。医院通常由宗教慈善团体经营，因此往往是大多数人前去寿终的地方。即便如此，仍有医生或江湖郎中在医务室提供“保健护理”，价格十分低廉。

治病是一件十分耗时的事情。因为没有抗生素和非类固醇药品，也没有麻醉药和微创手术，所以需要较长的时间，才能让疾病和伤痛有所治愈。最初设立健康保险的目的，主要是为了补偿工人因为生病而在收入上的损失。对依赖手工劳动的公司而言，工人长期缺岗是个大问题，所以它们往往雇用医生来照料自己的工人。1890年代，位于华盛顿州塔科马港的伐木公司每月向两位有事业心的医生支付50美分，为自己的雇员提供医疗服务。这或许是美国最早的雇主保险先例之一。

20世纪初，随着医学治疗和医学知识的不断提升，保险这一概念随之得以发展。现今保险计划的原型，肇始于得克萨斯州达拉斯市的贝勒大学医学中心（2013年它与另一个医疗系统合并组建为一家大型的医疗保健联合体，现为贝勒－斯科特及怀特医疗集团的组成部分）；该中心创建于1903年，位于浸礼会的一座大楼内，拥有十四个房间。一位虔诚的牧场主提供50 000美元作为启动资金，开设了得克萨斯浸礼会纪念疗养院，被称为“一家伟大的人道主义医院”。到1920年代，越来越多的得克萨斯人来这里接受治疗。贝勒大学的副校长贾斯丁·福特·金博尔律师发现，医院积攒了大量的未付账单，他主动提出跟当地的教师协会做一笔交易。教师们只要一年缴费6美元，或每月50美分，就能享受二十一天的入院治疗，费用全免。不过，有一个自付额。“保险”于一星期后生效，且覆盖5美元一天的全部住院花费，在2016年，这相当于一天105美元。

很快，《达拉斯晨报》和当地电台的雇员也签署了一份在今天被称为重大疾病保险的协议。这真是一笔好买卖。在当时，二十一天的住院治疗费用，也就是525美元，会让很多人倾家荡产。在那个时代已经具备相应的医疗手段，二十一天，你可能一命呜呼，也可能大病初愈。

十年之内，这一模式扩展至全国。到1939年，签约人数达三百万，这一理念也有了自己的名字：蓝十字计划。它的目的不是赚钱，而是保护病人的积蓄，同时保证医院以及为医院提供资金支持的慈善性宗教团体能够正常运转。当时的蓝十字计划是非营利性的。

尽管如此，在第二次世界大战之前，由于医疗手段相对简陋而廉价，购买健康保险的美国人并不多见。由于通风设备的发明，呼吸机使得空气在肺脏中进出自如，这让手术间和重症监护室的规模大幅扩展。这意味着，大多数人的生命能够得以挽救，包括因战受伤的士兵和小儿麻痹症患者。

变革性技术在发达国家间迅速传播。1930年代，雅培实验室制造出首款静脉注射麻醉药硫喷妥钠并申请专利。1936年，马萨诸塞综合医院在美国开设了第一个麻醉科。1940年代初期，小儿麻痹症暴发，哥本哈根开设了第一家带通风设备的重症监护室（ICU）。

每天5美元，最多住院二十一天的规定不再适用。对保险的需求与日俱增。正如车险和寿险，满足这一需求的，本可以是一种向顾客直销的私人保险。但在美国，由于历史的奇妙以及用意良好的保险条款，使得雇主型健康保险落地生根。在第二次世界大战期间以及战争结束后，由于全国战时劳动委员会施行固定薪水政策，面临劳工短缺的公司发现，提供健康保险对工人具有一定的吸引力。为鼓励这一潮流，联邦政府规定，以货币形式支付给雇员的健康保险收益无需征税。短时间内，这是一条双赢政策，但从长期来看，它却非常失败。

该险种被称为“重大疾病保险”（major medical），意味着它涵盖的不是医生的常规诊疗，而是范围更广的治疗费用。健康保险的初衷，是减轻严重疾病带来的经济灾难，比如因此失去住所、丢掉工作等；它从未有过让医疗保健变得廉价的意图，也从未发挥过控制医疗费用的工具性作用。对于保险的作用，我们的期望值始终在不断增加。

当时，蓝十字计划及其伙伴蓝盾计划算是唯一的大型保险公司，都做好了延揽新成员的准备工作。前者负责住院治疗，后者解决医生出诊。1940年至1955年期间，美国购买健康保险的人数从10%飙升至超过60%。那时还没有Medicare（联邦医疗保险）和Medicaid（低收入者医疗补助保险）这样的政府型保险项目。蓝十字蓝盾标志成了横跨全美的一股行善力量。根据章程，“两蓝”均为非营利机构，接受每一位签名购买者；不管年龄多大，疾病多重，全体会员费率相同。童子军四处散发传单，牧师也鼓动自己的信众加入保险计划。据记载，(1)蓝十字蓝盾跟沃尔特·克朗凯特一样，成为战后美国最值得信赖的品牌之一。

不过，对健康保险的新兴需求代表着新的商业机会，形成了一个抱有其他动机的新兴市场。突然间医药可以带来更多的价值，身处这样的时代，成千上万的人产生了加入其中的兴趣，纷纷期待雇主为自己购买保险。营利性保险公司进来了，“两蓝”的慈善使命对其毫无束缚。它们只接受能带来利益的年轻人和健康状况较好的病人。费率各不相同，取决于年龄等因素，这正是它们多年来经营寿险的做法。它们还推出不同类型的险种，缴费不同，提供保障的层次也会不同。

到1951年，安泰和信诺都推出了重大疾病医疗保险。靠着激进的市场手段，以及比医疗保健行业更紧密的商业联系，营利性保险公司在1970年代至1980年代间慢慢地瓜分了市场份额。“两蓝”很难跟它们竞争。从市场角度看，可怜的“两蓝”仍要记挂着自己的使命，即“为所有人提供质高价廉的医疗保健”。

到1990年代，“两蓝”在全部五十个州开展了保险业务，不仅要支付大量的保险金，还要承保病情最严重的病人。1994年，在各州分公司总经理的抵制下，“两蓝”公司董事会态度软化，允许各分公司变身为营利性保险公司。其主要目的不在于向病人多收费，而是由此获准进入股票市场，筹资弥补亏空。这是在基于善心的旧式健康保险的棺材上钉入的最后一颗钉子。

诸多长期受累的“蓝”字号保险项目抓住了商业契机。位于加利福尼亚州的蓝十字和蓝盾公司冲锋在前，吞并了十几个州的兄弟公司。在更名为维朋保险公司后，它成了蓝十字蓝盾协会这一最初定位为非营利性公司所衍生出来的最大规模的营利性保险公司；目前，它是全美第二大保险公司。它开展的项目，大多仍打着“蓝十字蓝盾之歌”的旗号，而在纽约的业务，采用了“安保健康保险”的牌子。作为纽约市全体教师的承保公司，它为杰弗瑞·凯威先生的每一次门诊输液提供10万美元的报销额度；从非营利和每天5美元的住院费用开始，它走过了一段漫长的旅程。

维朋保险的第一要务，不再是病人和会员，甚或是公司客户及行会，而是它的股东和投资人。跟所有的营利性企业一样，管理层的报酬取决于金融市场的表现，当然，报酬可观。2010年，维朋保险有意将加利福尼亚州的保费提高39%，结果遭到了一位检察长的有效抵制。2012年，总裁安吉拉·布莱莉的年收入超过2 000万美元，尽管公司盈利下滑，她于当年被迫辞职。2013年接任的新任总裁乔·斯威迪什，是美国医院集团这一营利组织的医疗保健业务的老手。除开股票期权，他每年的起薪和奖金合计约为500万美元。

2014年8月，维朋保险宣布，公司将更名为安圣蓝十字（待股东批准）；此举被推测为利用病人对“两蓝”尚存的一丝怀旧好感，公司计划于2015年对加利福尼亚州的部分医疗保费上涨25%。保险局局长戴夫·琼斯直言不讳地指责说，安圣蓝十字“再次将不正当不合理的保费上涨强加给个人客户”。琼斯唯一的求援手段，是利用白宫公开表达反对意见，因为他跟众多的州级保险局局长一样，只能做一些没有约束力的决定，在否决保费上没有任何法律效力。为了表达群体的沮丧情绪，保险会员们向MoveOn.org网站提交了一份签名请愿书：“安圣蓝十字：别再用我们的保费去玩政治。”他们敦促自己的保险公司“停止将公司资金用于政治活动，公布直接或间接用于政治活动的每一个子儿，并利用该笔款项降低安圣蓝十字保单持有人以及加州纳税人的保费”。

1993年，在“两蓝”转为营利性公司前，保险公司要从1美元保费中拿出95美分，用于医疗保健服务，被称为“医疗赔付率”。为提高盈利，所有的保险公司不顾自身纳税情况，近年间持续降低医疗开支，转而拿出更多的钱，用于市场营销、政治游说、行政管理，以及保险分红。目前，平均医疗赔付率接近80%。进入21世纪后的十余年间，“两蓝”旗下部分公司的医疗开支，远低于这一数字。2010年，在健康保险这一理念的发源地，即得克萨斯“两蓝”公司的医疗赔付率只有64.4%。《平价医疗法案》的拟定者试图要求，公司应将保费的80%~85%用于病人的医疗开支，以抑制保险公司的盈利及从业人员的薪水，因为其中有些人已经拿到了美国医疗保健行业的最高薪资。保险公司对这一条款进行了激烈的抵制。最终它被写进《平价医疗法案》，被视为消费者的胜利。可是，如果你注意到，Medicare将保费的98%用于医疗保健，仅有2%用于行政管理，那么这个显而易见的“要求”其实是一份大礼。

为什么安保健康保险公司同意为杰弗瑞·凯威的每一次输液支付近10万美元的费用，而支付给同一条街上的另一家医院的费用却只有19 000美元？首先，相比于不出这笔钱，保险公司出了钱，麻烦会少很多。纽约大学是大客户，任何保险公司都不想失去；而且保险公司有的是办法，为这笔高昂的费用找到归处——比如，提高保费、共付额、自付额度等。其次，既然要在一夜间拿出保费的80%~85%而非75%用于医疗保健，那么就催生了一种全新的反常动机，以承担高昂支出。为了保证15%的盈利足以维持人员薪水和投资分红，保险公司的执业人员不得不把蛋糕做大。为了弥补差额，下一年的保费会有所上升，从而将开支转嫁到消费者头上。同时，大蛋糕的15%远多于小蛋糕的15%。这就难怪，平价医疗保险中最常见的一个险种，计划于2017年在多个城市将保费提高两位数，尽管经济学家一再确认，用于医疗开支的费用增幅正在放缓。

就一定程度而言，如果就你所接受的医疗保健保险公司能够协商到较好的价格，它们的盈利也会相对较好。不过，只有在某些情况下，这才是真实的，而且办法十分有限。“他们都是井井有条的收款者，按合同向你收取保费，并向你支付索赔——这就是他们的工作，”在俄亥俄州拥有一家员工福利公司的巴瑞·科恩说道，“他们才不管你的索赔上涨还是下降了20%，只要拿足自己那份就行。他们的公司太大，不会对你有多少关注。”

实际上历史表明，当某个疗程一旦被保险覆盖，标价往往相应上升，因为在很大程度上病人被隔离在医疗开支之外（例如，当病人必须自行支付理疗费用时，一个疗程的花费很可能不到100美元，远低于保险公司批准的在一线城区接受一次时长四十五分钟的治疗所需要的500美元）。就凯威先生的案例而言，保险公司往往为并未得到患者认同的一些服务项目支付了费用；更为不堪的是，这类情况屡见不鲜。数百名购买了保险的病人，在纽约大学兰贡医学中心接受费用高达数万美元的输液治疗；不同于凯威先生，多数人并未对价格提出申诉。

保险公司不是就合理价格据理力争，而是调整理念，培养忠诚，全然不顾治疗本身是否物有所值。损益表说明中一个劲地吹嘘，保险公司如何帮你“省了钱”。“你省了96%！”对于纽约大学兰贡医学中心超高的治疗费用，信诺保险沾沾自喜地说，它们是这样计算的：医院收费99 469美元（不含医生费用），信诺公司按照协议，支付折后费用中的68 240美元，而病人只需拿出3 018美元。这样一笔巨额开支，真值得炫耀吗？

健康保险一旦推开，就会产生多米诺骨牌效应：医院要适应营利动机，医生的执业行为随之发生变化，厂家生产并推广的药品和器械类型也会产生根本性变化。对金钱的追逐开始了：不再有人保护病人。(1) 沃尔特·克朗凯特（Walter Cronkite，1916—2009），美国记者和节目主持人，因其在合众国际社的准确报道而在1972年的一个民意调查中被评为“全美最受信任的人”。——译者第二章　医院时代

在医疗保健方面，希瑟·佩尔斯·坎贝尔律师一直仰赖位于西雅图的斯威迪什医疗中心。2012年，她在那里生下了第一个孩子，是个儿子；2014年，她再度怀孕，于是又来到斯威迪什做产前检查。

可是，10月份的声波图显示，她是宫外孕；胚胎发育的地方位于脆弱而狭窄的输卵管，并发症十分危险，甚至有致命的风险。几个小时不到，坎贝尔女士就进了手术室，医生截掉该侧输卵管连同胚胎，并切除了部分子宫。“住院的时间不到一天，所以，当我后来看到那张44 873.90美元的账单时，确实非常惊讶，”坎贝尔女士如此描述她在六个星期后收到第一份账单时的心情，那仅是医院要收取的费用。不过，账单上还有更令她吃惊的东西：整个治疗过程仅仅被标记成“杂项”。几年前，她在医院接受了剖腹产，住院两天，收费25 000美元；与这次收费相比，显然差得远了。账单上说，安泰保险按照协议，支付了折扣价中的17 264.56美元，而她需要支付剩余的875美元。

对坎贝尔女士而言，这让她怒火中烧，并采取了行动：“杂项？45 000美元？”她如此说道，“我想的是：‘哇，这就是他们的收费？’数字也太大了点吧！”她打电话给医院，要求提供收费明细。她被告知“我们一般不提供这个”，可她随即表明，根据法律规定她有这个权利。她等着。一直都没收到。

1月，她收到医院的催款警告，要求她交清所有费用；她提出抗议说，自己一直没有收到账单明细。“那个女人说：‘你如果想拿到明细，可以马上开车过来一趟，否则我们会将你的情况提交给讨债公司。’”她就“欺诈和蓄意收费行为”，向州检察官提出了申诉。

与医疗保健体系的其他部分相比，医院服务部分的收费涨幅最快。从1997年到2012年，医院服务项目的收费增长了149%，而医生的诊疗费涨幅为55%。2013年，美国医院的日平均住院收费标准是4 300美元，分别是澳大利亚和西班牙的三倍和十倍。

为什么？(1)“这就像问威利·萨顿为什么要抢银行：因为那里有钱嘛。”罗得岛健康部门前主管戴维·季福德博士说。与我有过交谈的市场经济学家把医院称作“大鲨鱼”或“吸金机”。就算有市场力量，也很少能对医院的各种行为进行有效调控，因此它们会随心所欲地提高价格。大多数医院都是非营利机构，不用为股东负责，也不需要依法公示“盈利”状况；因此，它们将高额收入用于支付管理人员的薪水，修建禅意花园和大理石会客厅。

一位长期与美国各大医院打交道的财务主管将自己的工作领域描述为采掘业：

一大帮顾问围着医院打转。所有公司派出人员的目的，就是为了增加收益、多拿薪水、多分蛋糕。收益的10%~15%划归收费及讨债公司，以及处理索赔和预批准业务的承包公司，在欧洲这些工作并不存在。此外，医院还要去华尔街申请债券发行业务，所以银行家也起到了推波助澜的作用。这个行当的产能相当过剩，应该引发价格下跌。然而，我们看到的是相反：市场失灵，但仍有逻辑可循。这不是什么医疗保健行业，而是一个产业，每个点上都有钞票可赚。一个医生的观点：从慈善到牟利，一家医院的转变之旅

过去二十多年间，位于俄勒冈州波特兰市的普照会波特兰医学中心经历的变革过程，在美国的几百家医院中很具有代表性。一如众多医院，“普照会”系发端于19世纪的宗教慈善活动，大多数医院的名称中仍保留着宗教痕迹：浸理会、仁爱、卫理公会、三一、长老会、西奈山等。医疗保健尤其成为天主教教会筹集资金的重要途径。2001年至2011年间，依附于天主教教会的美国医院增加了16%，而公立医院和非教会的非营利性医院分别减少了31%和12%。在美国规模最大的十家非营利性医院体系中，有八家具有宗教背景或宗教名称。

普照会的创建者是一群修女，她们来自蒙特利尔，隶属于普照修(2)女会。1850年代，一群虔诚的修女历经数月，在太平洋西北地区建了一处前哨基地（更早前，她们试图前往现在的智利，但功败垂成）。这群修女在美国的边疆地区扎下根，除了接收孤儿，还登门造访病患；患病期间、临死之前，“整个社区对这些满腔热忱的修女逐渐产生了(3)依赖”。到1858年，她们在温哥华堡开办了圣约瑟夫医院，成为该地区第一家永久性医院。到1902年时，她们在西北部地区经营着三十余家医院、孤儿院和学校。“穷人所担心的，正是我们所关心的，”当时的团体负责人约瑟夫修女说。

1977年，刚获准执业的儿科医生弗兰克·麦克库勒博士接受了普照会为其提供的门诊部职位。尽管不是教徒，但他在圣玛丽医院接受过部分训练，那是一家由天主教教会创办的医院，位于纽约市的罗切斯特，创办者同样是一群修女。她们的使命感鼓舞了他。而且，普照会在国内声誉卓著。1960年，波特兰的心外科医生阿尔伯特·斯塔尔博士在心脏病治疗上掀起了一场革命，共同发明并首次成功安装使用人工心脏瓣膜。数百万病人，得益于他们的发明成果而重获新生。斯塔尔博士随即在普照会开了一家心脏病医院，并在此执业长达数十年（他现已九十岁高龄，仍担任俄勒冈健康与科学大学骑士心血管研究所的主任）。他是医学界的摇滚明星、英雄人物和名画真迹。不过，“我从未在宣传板上见过他，”麦克库勒博士说，“营销和广告都会被当做不义之举，受别人鄙视——所以没有人会这么做。”几年前，随着麦克库勒博士从普照会退休，这一切，以及跟普照会相关的每一件事都发生了改变。

1960年代，Medicare开始覆盖住院费用。1968年至1980年，六十五岁以下且享有良好私人保险的美国人的数量达到峰值（约为80%，而2007年时约为67%）。因为病人不再为医疗保健直接掏腰包或写支票，医院开始在医疗服务上提高收费标准。“两蓝”公司当初在贝勒大学医学中心设立的保险计划，对病人的住院治疗以星期为单位支付费用，而现在像普照会这样的医院，改为按单项治疗和单次诊治收取费用。比如，在一方不乏医生、护士和修女的天地里，没有人能够确切地知道，割掉一段阑尾究竟花费了医院多少。可是，高收费终究没什么妨碍，因为保险公司往往要多少就付多少。

随着金钱滚滚而来，医院需要聘请善于经营的人来打理。当麦克库勒博士加盟普照会时，急诊室及其附属的免预约门诊有一名管理人员，负责买药、招募辅助人员、处理病人投诉等。不到十年时间，管理人员的数量似乎已经翻了一倍。

1980年代初，越来越强势的医院管理团队（很多人完全没有修女的脾性，持有的是商业或医疗管理学位）调整普照会的“核心价值”，在其长期坚持的“尊重”“热情”“公平”“优质”等指导原则中加入了资源“管理”。用麦克库勒博士的话来说，“与医学传统相比，他们更注重盈亏线”。

到1980年代晚期，普照会聘有专业编码员，将医生的检查结果转换成医疗账单。内科医生配有常备术语，用于描述检查结果，并说明需要采取的治疗过程，以取得更好的收益——在很多医院，这成了耳熟能详的指示和要求。医生开始收到月度报告，显示自己的治疗带来了多少收入，以及跟同事间的比较对照。管理人员和医生的关系变得越来越糟。麦克库勒博士所在小组的医生提出，要看看医院以他们的名义，向Medicare收取了多少费用。有些医生担心，存在高收费现象。其他医生想确认，自己拿到的份额是否公平合理。对此，普照会一口拒绝，并威胁将那些执意揭露真相的人扫地出门。

到1990年代末期，医院表示，不愿意再向急诊和门诊医生支付薪水；相反，它将视他们为独立的承包方。“那会把我们也变成商人，”麦克库勒博士说，“我们要协商合同内容，规定多大比例的收益归于我们。”普照会的市场营销人员还要求医生参加麦克库勒博士所说的“魅力学堂”。研讨活动的主办者是一群医生顾问，也就是波特兰优质医疗基金会的创办者。“我设法让管理人员更看重治疗结果——比如感染率——可他们置若罔闻，因为这更费钱。”靠着精明的营销手段，普照会的业务量不断增加，一个劲地吹嘘着自己的心脏病治疗和一流的“中风治疗中心”。一栋新建的楼房配上了大理石柱，一汪鲑鱼跃动的泉水成了它的特色；经过进一步修整，增加了花岗石台面，挂上了昂贵的艺术品。“变得有点像普照会万豪酒店了，”麦克库勒博士说，“我坐在那里接待穷困家庭的病人，真是难堪极了。”

1977年，当麦克库勒博士来到波特兰时，普照会由两家姐妹医院组成，即普照会医学中心和位于小镇另一边的圣文森特医院。到他退休时，普照会医院体系吞并多家小型医院，并购了多位内科医生、心血管医生和神经科医生的执业点。现在普照会健康与服务医院是美国第三大非营利性医院系统，分别在俄勒冈州、华盛顿州、加利福尼亚州、阿拉斯加州和蒙大拿州开展医疗服务。2013年，其盈利总额为26亿美元，总资产约为20亿美元。总裁的年收入为350万美元。可是，它仍然宣称自己是一个“非营利性的天主教卫生保健部门”，继承了“普照修女会在一百五十八年前践行的关爱传统”。它把普照会的修女列为自己的“捐助人”。2001年保健系统的高级副总裁退休后，还从若望·保禄二世那里接受过教皇十字奖章，以表彰其开展的医疗服务。

实际上，普照会的“传统”是特蕾莎修女和高盛的怪异混合：今天，它捐助25万美元，为在2010年海地大地震中遭到破坏的一家教学医院的新建提供援助；明天，其衍生公司“普照会基金”宣布，将启动1.5亿美元的风投资本，而掌舵人是亚马逊的一位前高管。

2012年，为希瑟·佩尔斯·坎贝尔做宫外孕手术的西雅图斯威迪什医疗中心被普照会健康与服务医院收入麾下。这一附属关系对它的医疗行为和财务行为都带来了变化。

作为非教会医院的斯威迪什医疗中心，长期提供堕胎和避孕服务。一旦进入普照会这把天主教大伞下，它就不再提供类似服务了。为了安抚怒气冲天的社区民众，斯威迪什很快做出声明，将为附近一家从事类似诊疗服务的计划生育中心提供资助。在一次记者发布会上，全国堕胎权利行动联盟华盛顿分会的执行主任洛伦·西蒙兹向医院发言人提问，如果一位孕妇出现跟宫外孕类似的险情时找到医院，医院会怎么办。医院的回答就像官样文章：斯威迪什“将根据妇女的紧急情况提供一切急救诊疗”。有没有可能，斯威迪什的账单不再包含“终止妊娠”这一项目，哪怕是为了挽救坎贝尔女士的性命？也许这正是她之前接受的这一诊疗，被划归到“杂项”的原因。

同时，坎贝尔女士在账单上看到的收费金额高得难以置信，也许该并购行为也是其背后的原因，因为像普照会健康与服务医院这样的大型企业集团，会在保险协商过程中滥用权力（见规则7，规模经济并未带来价格下降。利用其市场力量，大供应商要的更多）。幕后：医院如何建立新的商业模式

跟社区医院和护士联盟打了二十年交道后，培格·格雷厄姆先后前往耶鲁大学和佩斯大学，分别取得公共健康硕士学位和工商管理硕士学位，弄清了医院的财务运行机制。1980年代和1990年代的多数时间里，她先后任职于纽约市的多家医院。现已处于半退休状态的她，给我看了她在早期执业时用过的一本教材，即由霍华德·J．伯曼和刘易斯·E．威克斯发表于1982年的《医院财务管理》。在医院发展的关键转换期，此书一方面回顾了历史，一方面对未来趋势做出了预言。“由于法律和理念的双重限制，医院的财务结构未能像商业公司那样得到发展，”作者如此写道。在医院组织章程模板的最上方，他们设置了“董事会”，其下有“管理层”“医疗人员”“女护工”等。“医院是桩大买卖，”伯曼和威克斯这么认为，“［慈善］捐助人无法单独资助医院的运营。”他们认为，基于医疗行为和慈善行为的过时结构必须被改变。事实确实如此。在格雷厄姆女士的职业生涯中，她十分苦恼地发现，在医院做出事关病人和保健治疗的决策时，财务上的考量越来越占据主导地位。

她在1980年代就注意到，对“护士长”的称呼变成了“临床护士经理”，而后者需要善于服从或保证质量，并适应医药经营。让亲临一线的护士们感到气恼的是，新出现的经理人员在协调人事编制时，采用了付费统计分析，以及护士－病人比值基线计算。“护士长坚决维护住院病人权益，毫不在意财务状况的情形早就不见了，”格雷厄姆女士告诉我。

后来，格雷厄姆女士为一名医生担任特别助理，因为这位医生在医院的基础架构中承担了首席医务官（CMO）这一全新的执行角色。居于医生图腾柱顶尖位置的，往往是首席内科医生，首席外科医生，以及受到尊敬的年长执业者，他们既要东奔西跑，也要应召诊断疑难病症。首席医务官也是内科医生，但他的主要任务在于行政执行，他的使命是利用职业影响力，通过医院的医生群体，使某一治疗行为达到盈利。他和分布于各个部门的副手们负责“实现效率”，比如缩短住院时间，说服医生使用某种类型的听诊器，或是给住院病人使用仿制药。

1967年至1983年是医院的大好时光，医院可以自行定价，等着病人或保险公司付钱。全国范围内，Medicare向各大医院支付的费用上涨了十倍，从30亿美元增加到370亿美元。格雷厄姆女士还记得董事会会议室的恐慌情绪，时值保险公司和雇主开始投诉不断上涨的价格并加以抵制，同时提出引入与贝勒医院当初按周计费的蓝十字项目更相仿的支付计划。Medicare最初支付给医院的是“一般性常规收费”，可是在1980年代中期，开始改为诊断相关分组（DRG）的收费模式。阑尾切除或肺炎的住院治疗费用将是一个固定数字，并几乎完全取决于诊断结果。当病人更快更有效地实现治愈时，医院就会有所获利，否则，就要遭受损失。

大多数商业保险公司一直未能采取诊断相关分组的收费模式，因为有固定成本的约束。不过，它们还是通过其他方式，在时间长、费用高、过程复杂的住院病人的治疗费用支付上拖延推诿，比如聘请照护管理人员审查选择性手术项目，聘请医疗人员谈判定夺账单支付比例等。

医疗账单上的大数字同保险公司实际付款额间的鸿沟由此出现，它始于一道细小的裂口，现已成为一条巨大的鸿沟。完全相同的治疗过程，有人付得少，就有人付得多；同理，医院的营销部门意识到，如果Medicare或能量巨大的保险公司不同意支付医院希望得到的巨大份额，它们还能要求小规模的保险公司（以及没有购买保险的人）多付钱（见规则8，无论手术还是化验，根本没有固定的价格。没有保险的人支付的价格最高）。

1990年代初期，医疗价格和健康保险费用在有些年份的增长率达到20%，相当多的雇主及其雇佣的保险公司对此十分无望；为了控制开支，它们只能想方设法将病人交给健康维护组织（HMOs）。健康维护组织以人头为标准，每个月收取固定费用。每个病人都会安排一个全科医生，在健康维护组织这个封闭的网络内，他相当于负责检查、专科诊断和住院治疗的守门员。随着“看护管理”带来的业务下滑，各大医院只有简化形式并注重成本效益，才能实现赚钱的目标，然而大多未能做到。

首席医务官以及1990年代末新聘的商业顾问所采取的应对措施，是汇总“会计科目表”；其中的财务数据来自住院医疗组、门诊医疗组和放射医疗组；就连一些治疗癌症类病症的单人专科治疗中心也被涵盖在内，而它们的创立者是一名心存感激的病人。医院终于注意到伯曼和威克斯于1982年在教材中写到的警示信号：“医院的行政人员、管理人员和财务小组需要精准的成本计算，跟……大型超市和连锁折扣店的经理们没什么区别。”

至少短时间内，健康维护组织实现了成本控制。自1940年以来，唯有1990年代这十年间，美国医疗保健费用的增速没有高于生活支出的增速。然而，在通过质高价优的医疗服务去争取管理式医疗合同上，大多数医院十分拖沓，平淡无奇的服务模式让健康维护组织这一理念在全国大多数地方黯然失色——或将永远如此。经营成功的健康维护组织在一些地方永久地扎下了根，其中最引人关注的是位于加利福尼亚州的恺撒永久医疗集团。不过，总体上病人对它充满了厌恶，原因之一是很多项目设计仓促、管理粗糙。健康保险计划是纽约地区最大的健康维护组织，其中心医务室因为无法报销该系统其他医院的费用，常常让病人走投无路。世纪之交，很多健康维护组织寿终正寝，不过，医院和医生在医药经营上早已驾轻就熟。很多医疗保健管理公司便起源于这一时期。

几年时间不到，首席医务官就显得过时了。从美国医学会2011年在报纸上发表的一篇文章来看，医院院长需要具备更多的商业经验：“首席医务官仍然是普遍设立的领导岗位，但医院纷纷推出了医师关系主任、综合主任、信息主任这样的职位……有的医生认为，接受额外的训练很有价值，比如攻读工商管理硕士学位或是其他更高级的学位。不过，实行在职导师制或接受在职培训也足够了。”咨询师加盟

为保证美国的医疗保健网络遵循成本效益发展之路，国会于1974年通过一项法律，要求医院在新增设施或购买昂贵技术之前，必须从州健康规划机构获得批准。该机构会颁发一种“需求证明”，比如，说明相关社区会从新的投资项目中有所受益。这一做法的目的，是避免医疗服务项目和房屋设施的重复建设，因为有研究表明，此类做法会增加医疗成本。

可是在1987年，该项联邦法律被废止；其后的十余年间，很多州要么中止审查，要么把它变成“放水”过程；于是，只要有足够的收益，各大医院可以根据自己的意愿购买或建设。医疗采购成了一种“投资”。“就在此时，医院之间开始上演设备大战，”对此，曾经长期在哈佛大学贝斯以色列女执事医学中心担任总裁的保罗·列维至今记忆犹新。

那些年，克里斯丁·泽夫是德勤的一名年轻咨询师，亲眼见证了公司的医院业务增长。一开始，各大医院依靠微薄盈利才能维持运行，咨询师们不得不开出业绩论酬制。德勤将按增加收入的百分比收取酬金，而增加的收入则来自它所提供的“战略定价”咨询：“我们向它们提出咨询意见，只需要很少的前期投入，就能通过操弄账单，增加你的收入。”

汤米·汤普森曾在乔治·W．布什政府的健康与公共事业部担任了四年的部长职务；2005年，德勤聘请他负责全球医疗保健业务，算是利用其名望在新领域拓展业务。对有些医院的董事会而言，像钢铁厂或肉鸡加工厂那样对医院施行重组，似乎不合时宜，但二流医院以及那些承受着财务压力的医院，还是向咨询师们敞开了大门。

德勤利用诱惑性项目怂恿新的客户：例如，它向纽约康奈尔医疗中心免费提供咨询意见，指导其如何提升“最佳医院排行榜”上的排名（后者拒绝了）。当时，康奈尔一直落后于哥伦比亚长老会医疗中心，后来与其合二为一（现在叫纽约长老会医疗中心）。“通过对评价指标的分析你就能发现，什么是最低成本，什么是最简单的办法，”泽夫女士回忆道。

医疗费用报销是基本的战略迷魂术。在Medicare向每个医院分配一个明确的总体成本－收费比后，它就被视为参与政府主导型保险的合理比例。提高某个项目的标价，意味着降低另一个的标价。所有医院都有一份主价格表，也就是收费明细表，而德勤的策略核心，是通过调整明细表来实现收入的最大化。为了让病人多掏腰包，德勤向医院提出建议，停止纱布卷等收费项目，因为保险公司要么不报，要么报得很少，同时，提高手术时间、输氧治疗和处方药品等项目的收费标准。在某些项目上提高价格，是为了让所付款项最大化。“这种手段虽然合法，但总感觉在道义上令人生疑，对病人也没有好处，”早已退出该项业务的泽夫女士回忆说，“同时，肯定增加了医疗保健的成本。”

对医院的商务部门和医生而言，这一发现具有变革意义。某个项目的收费价格，可以跟实际成本完全脱离。原来含进手术费或住院费的项目，现在可以单列收费。

帕特里夏·考夫曼一出生就患有先天性脊柱疾病，需要在与德勤开展合作的另一家医院，即长岛犹太人医疗中心多次进行上背部手术。她对治疗结果一直很满意。可是，最后一次治疗的账单上列了一个25万美元的项目；该项目来自一名院外的整形外科医生，目的是缝合伤口，实际上伤口缝合一直由住院医师操作，且从未单独收费。

有些荒谬的策略性收费早已世人皆知，比如一粒泰诺收费17美元；不过，结果可能比这更加不堪：比如，有一位父亲在自家客厅心脏病突发，随后被收取了21 000美元的费用。他被亲戚送到医院时，在大厅的轮椅上被宣布死亡，没有做过任何检查项目。再比如，一个前往亚利桑那州躲避寒冬的加拿大人，其臀部植入物发生感染，尽管未能成功取出，仍被收取了21万美元的费用（该费用还不包括送他回加拿大的空中急救飞机必须收取的2 800美元；回到加拿大后，外科手术成功，且分文未收）。

今天，几乎每家医院都采取了策略性收费，使这一行为成为可能并得到支持的，是大大小小的咨询师和医疗保健咨询公司。德勤在生命科学、付款方、医疗机构、政府医保等医疗保健全部领域的咨询业务收入上排名第一。2014年，它宣布实现了342亿美元的总收入纪录，在该领域的增长超过17%。策略性收费101：医药编码和设备费用，导致一次针头刺伤收费3 400美元

兰迪·理查兹博士是田纳西州的一名外科医生，直至2014年在手术室被针头刺伤之前，他对自己病人收到的账单并未有过太多思考。在艾滋病和肝炎尚未大行其道的岁月里，医生戴手套主要是为了保持手术中的无菌状态。1980年代，医生越来越谨慎，到1990年代，全部医院设立了严格的制度，要求对类似事件予以报告，一是出于安全考虑，二是“危机管理”团队的逐渐推广，以确保医院不被告上法庭。现在，一旦被针头刺伤，就要上报，并立即接受血液检查。一方面是为了防止感染而考虑治疗，另一方面是为了记录存档，确认医生或护士在发生暴露时是否已经感染艾滋病或肝炎，以便事后的保险认定和赔偿。

被针头刺伤后，理查兹博士按照规定，向急诊室作了报告。然而几个月后，他被急诊医生开出的1 137美元的账单惊呆了，更别说对皮肤进行氧量表测试收取的48美元，以及医院为提供医疗服务收取的2 198美元。一个简单的抽血过程，被编定为最高级别的5级诊疗；根据Medicare和Medicare服务中心的指导规定，这一级别需要详细的病历、大量的管理或实验室结果，以及全身检查。理查兹博士写信告诉我：“纸上写的和实际做的没有丝毫关联。收费完全脱离实际。我需要的就是一次抽血。我就此事跟急诊医生和医院管理层讨论过，但他们坚持自己的做法。”这种被称为“编码”的现象并非成型于一夜之间。

2000年前后，某医院有位工作了很长时间的内科医生W博士；部分医生诊治的病人数量不够，或者说未给医院带来足量的收入，让他产生了担忧（W博士担心失去工作和健康保险，因而不使用全名）。该医院决定，不再向这部分医生支付定额薪水；相反，他们获得的报酬，取决于他们所完成医疗服务的相对价值单位（RVUs）。相对价值单位衡量生产效率，被用于确定医疗服务收费。

向W博士这样的全科医生分配相对价值单位时，主要依据其所作的检查项目和治疗方案的复杂程度，通常划分为1至5级，并用代码来表示。简单的2级诊疗会产生60美元的收入；3级，120美元；4级，210美元，等等。“于是，这一幕开始上演，有不少结膜炎也按4级收费，”他如此解释道，“听起来数额不大——但会累加呀。”这里面的财务动机是：铆着劲把诊疗级数提高的同事，能增加双倍的收入——不是17万美元，而是30万美元以上。

因为很多声誉卓著的医疗中心全是拿固定薪水的医务人员，于是它们辩称，自己的医生没有提高诊疗级别代码，或进行非必要检查和

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