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作者:徐亮,李君

出版社:人民卫生出版社

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社区护士岗位培训教程

社区护士岗位培训教程试读:

前言

随着社会生产的发展,医学的进步,人们对防病治病的认识逐步深化,医疗保健从个体向群体转变,以寻求群体防治疾病的措施和方法。社区卫生服务正是适应这种需要而产生的。《国务院关于“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案》中指出“要加强基层在岗人员培训和社区卫生服务机构标准化建设”,国家卫生和计划生育委员会已将发展社区卫生服务列为重点工作之一。随着社区卫生服务模式的推广,社区护理逐渐成为社区卫生服务事业的重要组成部分,护士需要在社区卫生服务中扮演多种角色,具备多种技能,承担为社区人群提供生理、心理、社会等全方位的连续性服务。这就要求社区护士不仅要掌握扎实的护理专业基本理论、基本知识和基本技能,还要广泛学习预防医学、康复医学、老年医学、妇幼保健、心理学、社会医学、流行病学等学科的理论知识,并将其有机结合,应用到工作中去。

本书依据2010年版《社区卫生人员岗位培训大纲——社区护士》理论教学要求以及《国家基本公共卫生服务规范(2011年版)》进行编写,内容与培训大纲的十个理论教学模块相对应。本书与《社区护士岗位技能考核指南》可作为配套书籍一并使用。为与社区护士实际工作紧密结合,编者在编写本书前进行论证,深入社区广泛听取了基层社区护理人员的工作体会及实际工作情况的需要,所以在培训大纲的基础上又增加了社区护理相关理论、常见恶性肿瘤的社区防治与护理、骨及关节疾病的社区康复护理、中医护理等内容,突出体现了社区卫生服务的实际需要。

本书可供从事社区卫生服务工作的护士社区理论和实践指导用书,也可供从事相关工作的人员作为参考用书。

本书在编写过程中,有赖于全体编写人员的共同努力与精诚合作,在此表示衷心的感谢!

虽然我们在社区护理教学和实践中积累了一些经验与体会,但由于时间较紧以及编写水平的局限性,书中难免出现错漏和不足之处,敬请同行专家及读者不吝赐教和指正,使之日益完善,并致谢意!让我们共同为社区护理建设做出自己的贡献。主 编2013年10月Table of Contents第一章 社区卫生服务概论 第一节 社区与社区卫生服务第二节 全科医学与社区卫生服务第三节 社区卫生服务的相关政策第四节 流行病学及统计学与社区卫生服务第五节 社区三级预防第六节 社区居民健康档案的服务管理规范第七节 社区卫生服务与医学伦理学第八节 社区护理的传承与发展第二章 社区护理概论 第一节 社区护理的定义、特点、工作内容及发展过程第二节 社区护理的服务模式与效果评价第三节 社区护士第四节 个人、家庭、社区的评估与诊断第五节 家庭护理第六节 家庭护理风险及防范第七节 社区护理相关理论第三章 社区健康教育与健康促进 第一节 健康、健康教育与健康促进第二节 社区健康教育程序第三节 健康信息收集与收集方法第四节 社区健康教育方法与技巧第五节 制订与实施社区健康教育计划第四章 社区重点人群的保健 第一节 社区重点人群的范畴及国民健康基本素养第二节 社区儿童保健第三节 社区妇女保健第四节 社区老年人保健第五节 残疾人常见健康问题预防与处理第五章 社区常见慢性疾病患者的健康管理 第一节 常见慢性疾病的社区服务管理概述第二节 高血压患者的健康管理第三节 冠状动脉粥样硬化性心脏病第四节 糖尿病患者的健康管理第五节 脑卒中患者的健康管理第六节 慢性阻塞性肺疾病第七节 支气管哮喘第八节 常见恶性肿瘤的社区防治与护理第九节 骨及关节疾病的社区康复护理第六章 社区常见传染病的护理与突发公共卫生事件的处理 第一节 传染病与传染病的管理第二节 社区医源性感染与预防第三节 肺 结 核第四节 痢  疾第五节 病毒性肝炎第六节 艾 滋 病第七节 突发公共卫生事件第七章 社区常见精神疾病患者的护理与管理 第一节 重性精神疾病患者管理服务规范第二节 常见精神疾病患者的社区护理与管理第三节 老年痴呆患者社区护理与管理第八章 社区急救 第一节 社区急救基本原则第二节 猝死紧急救护第三节 昏迷病人紧急救护第四节 呼吸道异物紧急救护第五节 溺水紧急救护第六节 电击伤急救第七节 烫伤紧急救护第八节 毒蛇咬伤紧急救护第九节 中暑紧急救护第十节 外伤紧急救护基本技术第十一节 急性中毒紧急救护第九章 临终关怀 第一节 临终关怀的概念、主要心理反应和生理变化第二节 临终患者的护理第三节 尸体料理第四节 临终患者家属的心理变化和抚慰第五节 疼痛控制与护理第十章 社区常用护理技术操作 第一节 社区常用护理技术———基础护理第二节 社区常用护理技术———专科护理第三节 心电图基本知识第十一章 社区中医护理 第一节 辨证施护第二节 社区适宜的中医护理技术(包括煎药方法及服药护理)附录一 中华人民共和国传染病防治法第一章 总  则第二章 传染病预防第三章 疫情报告、通报和公布第四章 疫情控制第五章 医疗救治第六章 监督管理第七章 保障措施第八章 法律责任第九章 附 则附录二 传染病及突发公共卫生事件报告和处理服务规范一、服务对象二、服务内容(二)传染病和突发公共卫生事件的发现、登记(三)传染病和突发公共卫生事件相关信息报告(四)传染病和突发公共卫生事件的处理三、服务流程四、服务要求五、考核指标附录三 突发公共卫生事件应急条例第一章 总  则第二章 预防与应急准备第三章 报告与信息发布第四章 应急处理第五章 法律责任第六章 附  则附录四 国家突发公共卫生事件应急预案1 总则1.2 编制依据1.3 突发公共卫生事件的分级1.4 适用范围1.5 工作原则2 应急组织体系及职责2.2 日常管理机构2.3 专家咨询委员会2.4 应急处理专业技术机构3 突发公共卫生事件的监测、预警与报告3.2 预警3.3 报告4 突发公共卫生事件的应急反应和终止4.2 应急反应措施4.3 突发公共卫生事件的分级反应4.4 突发公共卫生事件应急反应的终止5 善后处理5.2 奖励5.3 责任5.4 抚恤和补助5.5 征用物资、劳务的补偿6 突发公共卫生事件应急处置的保障6.1 技术保障6.2 物资、经费保障6.3 通信与交通保障6.4 法律保障6.5 社会公众的宣传教育7 预案管理与更新8 附则8.2 预案实施时间参考文献第一章 社区卫生服务概论第一节 社区与社区卫生服务

随着社会经济的不断发展和人民生活水平的提高,人们对健康的需求已远远超过医院医疗和护理的服务范畴。目前我国政府正积极落实世界卫生组织(WHO)提出的“人人享有卫生保健”的全球战略目标,广泛深入发展社区卫生服务,推进初级卫生保健。社区护理是社区卫生服务的重要组成部分,护理人员在承担大部分社区卫生服务工作的同时促进了现代护理学科的发展,已形成21世纪护理学科发展的重要方向。一、社区的定义、构成要素及功能(一)社区(community)

什么是社区?德国社会学家F·滕尼斯于19世纪80年代首先使用“社区”这一名词。当时是指“由具有共同的习俗和价值观念的同质人口组成的,关系密切的社会团体或共同体”。从滕尼斯开始到现在,人们对它的理解发生了很大的变化。因此,关于社区的定义和解释也就多种多样。目前,众多的定义有两大类:一类强调精神层面(如成员必须具有共同的传统价值等);一类强调地域的共同体(即在一个地区内共同生活的人群)。20世纪30年代我国著名社会学家费孝通等在翻译英文学术著作时,第一次把英语单词“community”翻译成“社区”,并解释为“社区是由若干社会群体(家庭、氏族)或社会组织(机关、团体)聚集在某一区域里,形成一个在生活上相互关联的大集体”。综上所述,社区是指居住在一定地域的、以一定的社会联系和社会关系为纽带,以同质人口为主体的人群生活的共同体,是一个相对独立的地域社会。

社区和社会不能截然分开,二者相互渗透,交错在一起。社区以一定地理区域为基础,是社会成员的生活基地,可以说一个社区就是一个小社会。

世界卫生组织提出一个有代表性的社区人口在10万~30万,面积在5~50平方公里范围。

2000年11月我国民政部《关于在全国推进城市社区建设的意见》定义:“社区指聚居在一定地域范围内的人们所组成的社会生活共同体。目前城市社区的范围一般指经过社区体制改革后做了规模调整的居民委员会辖区”。(二)社区五要素

1.一定数量的人群

人群是社区的主体,有家族性,血缘关系,有一定的社会关系,以某种生产关系为基础聚集在一起。社区人口要素包括:人口数量是社区存在的第一前提,一定数量的人口形成一定的社会互动关系;人口构成指社区人口的类型,不同类型的人承担不同的社会角色和任务,共同推进社会的发展;人口分布指人们在社区范围内的活动空间分布,如社区人口密度等。

2.一定的地域

为社区人群提供生产和生活的场所,是人群生存必要的物质基础。包括社区范围、方位、形状、环境、自然资源等,但不完全局限于地理空间;社区地域是人类与自然环境的统一体,即人文空间和地理空间的有机结合,不同的人文因素导致同一地理空间可同时存在不同的社区,如生活社区、文化社区、旅游社区、商业社区等。

3.一定的生活服务设施

可满足社区人群物质和精神需要,包括学校、医院、社会福利机构,图书馆、文化娱乐场所、商业网点、交通道路及通讯等,生活服务设施的建设是世界公认的社区成熟度的重要指标。

4.特定的文化背景和生活方式

长期生活在某一区域的社区居民在情感和心理上对所属社区形成的某种默契、协调,凝聚力、认同感、成员感、荣辱感、伦理观、价值观,表现为因居住于某社区而自豪、外出回归的亲切感、乡土观念和共同的意识等;他们有相同的生活方式、共同利益、特定的文化背景和行为准则等,形成有别于其他社区的文化特质,如“十里不同俗”;面对某些共同的需求和问题,如物质生活、精神生活、社会生活、卫生服务、文化教育、环境污染等。

5.一定的生活制度和管理机构

生活制度是社区居民共同遵守的社会交往准则,是满足居民需求和解决面临问题的方式;管理机构是保障制度落实的组织,如街道居委会、村委会、派出所和各种社团组织、社会工作者、志愿者组织等;社区管理机构的领导者是社会经济生活和城乡卫生保健事业的组织者、领导者和管理者,对本社区人群的健康负责,是开展社区卫生服务的组织保证。(三)社区类型

社区的分类可以有很多角度,但首先最基本的从社区形成的不同方式,大致可分为三大类。

1.自然社区

指本身自然演化形成、完全符合社区原初涵义、具有共同体关系特征的社区。如在农村的自然村落,在城市某些长期定居、生活在同一个地方的人们历经久远的历史联系形成的街坊或特定区域等。

2.行政社区

 指以行政区域和地理界限划分方式形成的社区。在城市,以一个市、区、居委会(街道)管辖的范围作为一个社区。在农村,以一个县、乡、镇、村委会等管辖范围作为一个社区。行政社区通常有政府管理机构、学校、医院或卫生院、商店、工厂、家庭、各种群众组织和传媒系统等社区服务机构,具有社区的基本要素和特征,尤其是居民关系比较密切、相互认同等特点。

3.功能社区

围绕人的不同社会活动形成的区域,工业区、大学区、高科技园区、农场、生活小区等。(四)社区功能

1.社会化功能

社区的文化特征、风俗习惯、意识形态等对社区成员及相互影响等是个体成长的社会化过程,分为正式和非正式两种。如学校、企事业单位进行正式的社会化,而家庭、邻里、朋友、民间组织等进行非正式的社会化;人们通过社会化过程获得发展,形成特有的风土人情、人生观、价值观等。

2.生产、分配及消费功能

现代社会的分工决定人们从事不同的社会经济活动,通过社区调配某些消费物资及资源,如城市社区建立农贸市场,农村社区家电下乡服务等,满足居民各种生产和生活的需要。

3.社会控制功能

社区制定一系列的社会行为规范、社会条例和制度等,促使社区居民遵守社区道德规范,控制及制止不道德或违法行为,维持良好的社区秩序,保护社区居民的利益,实现社区功能。

4.社区参与功能

社区建设一定的公共场所,如少年活动中心、阅览室、老人活动中心等。定期或不定组织活动,既增加社区的凝聚力,使居民产生归属感,又活跃社区氛围,促进和谐社区的建立。

5.社区支持和福利功能

根据社会发展和居民的需求,社区设立支持系统和福利机构,如爱心救助、养老院、福利院、活动中心等;鼓励邻里间相互帮助,支持和照护老弱病残者和贫困者。

6.社区建设功能

国家加强社区建设项目,如基础建设、经济建设、控制和管理制度建设、文化建设、医疗卫生服务等,不断改善社区居民的生活状况,满足居民的健康需求。二、社区卫生服务的定义、特点及工作范围(一)社区卫生服务(community health services)

国家十部委《关于发展城市社区卫生服务的若干意见》指出:社区卫生服务是社区建设的重要组成部分,是在政府领导、社区参与、上级卫生机构指导下,以基层卫生机构为主体、全科医师为骨干,合理使用社区资源和适宜技术,以人的健康为中心、家庭为单位、社区为范围、需求为向导,以妇女、儿童、老年人、慢性患者、残疾人等为重点,以解决社区主要卫生问题、满足基本卫生服务需求为目的,融预防、医疗、保健、康复、健康教育、计划生育技术服务等为一体的,有效、经济、方便、综合、连续的基层卫生服务。(二)社区卫生服务特点

1.服务场所在社区。

2.服务重点人群是妇女、儿童、老年人、慢性患者、残疾人等。

3.服务内容是集社区初级卫生保健(健康教育、预防、保健、计划生育)和基本医疗服务(医疗、康复)等“六位一体”的全方位服务。

4.居民在经济上能够承担且能够方便接受的服务。

5.服务目标以居民“需求”为导向,而不是以“需要”为导向。

6.政府、社区共同参与。

7.提供服务的主体是基层卫生机构,包括社区卫生服务中心和社区卫生服务站等,以全科医师为骨干的高素质社区卫生服务团队。(三)社区卫生服务工作范围

2011年国家卫生部《国家基本公共卫生服务规范》包括11项内容,即城乡居民健康档案管理、健康教育、预防接种、0~6岁儿童健康管理、孕产妇健康管理、老年人健康管理、高血压患者健康管理、2型糖尿病患者健康管理、重性精神疾病患者管理、传染病及突发公共卫生事件报告和处理以及卫生监督协管服务规范等。各地方根据当地经济社会发展状况、面临的主要公共卫生问题等增补制订的基本公共卫生服务项目数量和质量。

1.预防服务

针对社区健康人群、亚健康人群、高危人群、职业人群以及患者等所有居民开展传染病、非传染病、慢性病和突发事件的群体预防和个体临床预防服务。(1)传染病分级预防

1)一级:为病因,主要针对病因及影响因素,防患于未然。

2)二级:为“五早”,早发现、早诊断、早治疗,在传染病发生后,早报告、早隔离。彻底治疗病人,防止复发和成为慢性病或病原携带者,防止继续造成疾病传播。

3)三级:愈后康复预防,对于转为慢性传染病患者、病原携带者要登记、建档。对其进行管理,定期随访检查,积极治疗,防治伤残,做好康复,防止其成为传染源再传播。(2)非传染病和慢性病预防:一级危险因素预防、二级早期疾病干预、三级防残预防。(3)突发事件预防:对隐藏在“健康人群”中且能突然发生严重问题的临床预防服务。

2.医疗服务

依据社区居民需求在社区卫生服务机构开展门诊和住院服务、解答社区居民对疾病诊断和治疗的各类问题、深入居民家庭访视、治疗、护理和临终关怀等专业服务。

对糖尿病和高血压等慢性病均按病种建立个人健康档案,以便评价防治效果。对行动困难或高龄老人、疾病初发、症状典型者做基本的预防和对症治疗;对散居在家病情稳定的疾病恢复期患者按原治疗方案提供处方;及时转诊疑难危重患者到上级医疗机构。

3.康复服务

了解社区慢性患者、伤残患者、老年患者康复治疗进展情况,进行医疗机构、社区和家庭的康复工作,及时调整康复治疗处方。

4.保健服务

对社区居民进行保健合同制健康管理,如签订保健合同、建立健康档案、定期健康咨询、评价及健康指导。

5.健康教育服务

运用宣传版面、健康教育资料、音像设备等开展健康教育、健康促进和健康咨询服务,协助组织社区健康教育活动,干预和纠正社区人群吸烟、酗酒、饮食不当、性淫乱、吸毒及滥用药物等不良生活行为,预防各种疾病和突发事件。

6.计划生育技术指导服务

对社区育龄人群提供晚婚晚育、优生优育、计划生育技术指导和宣传教育。(四)社区卫生服务方式

门诊、急诊与院前急救、出诊、巡回医疗、随访、家庭访视、家庭病床护理、住院服务、会诊与转诊、就医指导与健康咨询、专家服务、社区卫生公共服务等多种方式。目前主要的服务模式包括以下几方面:

1.“社区卫生服务团队”模式

由全科医生、社区护士和防保人员组成的社区卫生服务团队通过主动服务、上门服务,定期深入社区,有针对性地为居民提供健康指导、计划生育指导、家庭病床、家庭健康档案创建等服务,形成以社区卫生服务中心为依托、全科医生为核心、团队成员为基础、社区公共卫生助理员为网底的社区卫生网络化服务模式。

2.“社区责任医生进家庭”模式

实行全科医生家庭责任制,每名全科医生负责300~350个家庭,服务1000~1500人,分片包户,责任到人。

3.“健康卡”模式

为社区居民办理“健康卡”,居民持卡就诊免收挂号费,享受部分药品零差价优惠。

4.“社区健康信息网”模式

建立社区健康信息网站,居民通过网络查询个人健康档案、医药费用、社区健康指南、专家介绍和健康教育知识等信息,同时可上网预约专家或与其他患者进行心得交流等。三、社区卫生服务组织机构设置原则及主要职责(一)设置社区卫生服务机构

1.基本原则

社区卫生服务机构的设置和编制的核定符合事业单位改革和医疗卫生体制改革的方向以及区域卫生规划的要求;立足于调整现有卫生资源,辅之以扩建和新建,避免重复建设;统筹考虑地区之间的经济发展差异,保障城市居民享受到最基本的社区卫生服务。政府举办的社区卫生服务机构为公益性事业单位,按其公益性质核定的社区卫生服务机构编制为财政补助事业编制。机构设置有利于方便群众就医;人员编制的核定符合精干、高效的要求,保证社区卫生服务机构最基本的工作需要。

2.机构设置

由社区卫生服务中心和社区卫生服务站组成,具备条件的地区可实行一体化管理。

3.社区卫生服务机构设置范围

原则上按街道办事处范围或3万~10万居民规划设置社区卫生服务中心,根据需要可设置若干社区卫生服务站。新建社区由所在街道办事处范围的社区卫生服务中心就近增设社区卫生服务站。

4.人员核编

国家核定政府举办的社区卫生服务中心的人员,其他社区卫生服务中心和综合性医院、专科医院办的社区卫生服务站不再核定人员编制;原则上社区卫生服务中心按每万名居民配备2~3名全科医师,1名公共卫生医师。每个社区卫生服务中心在医师总编制内配备一定比例的中医类别执业医师。目前按1∶1比例标准配备全科医师与护士,其他人员不超过社区卫生服务中心编制总数5%,具体根据该中心所承担的职责任务、服务人口、服务半径等因素核定,服务人口超过5万以上可适当降低核编标准;人员编制应结合现有基层卫生机构的转型和改造,首先从卫生机构现有人员编制中调剂解决,同时相应核销有关机构的编制。要充分利用退休医务人员资源。

5.社区卫生服务机构设置指导标准(表1-1)表1-1 城市社区卫生服务机构设置指导标准续表(二)社区卫生服务机构服务对象、主要职能和管理制度

1.社区卫生服务机构服务对象

以社区、家庭和居民为服务对象,主要承担疾病预防等公共卫生服务和一般常见病、多发病的基本医疗服务。对危急重病、疑难病症治疗等转诊到综合性医院或专科医院。

2.社区卫生服务机构主要职能(1)社区预防:社区卫生诊断,传染病疫情报告和监测,预防接种,结核病、艾滋病等重大传染病预防,常见传染病防治,地方病、寄生虫病防治,健康档案管理,爱国卫生指导等。(2)社区保健:妇女保健,儿童保健,老年保健等。(3)社区医疗:一般常见病、多发病的诊疗,社区现场救护,慢性病筛查和重点慢性病病例管理,精神疾病患者管理,转诊服务等。(4)社区康复:残疾康复,疾病恢复期康复,家庭和社区康复训练指导等。(5)社区健康教育:普及卫生知识,个体和群体的健康管理,重点人群与重点场所健康教育,宣传健康行为和生活方式等。(6)社区计划生育:计划生育技术服务与咨询指导,发放避孕药具等。

根据机构编制部门和卫生行政部门的意见,疾病预防控制机构和妇幼保健机构调整并移交适宜社区卫生服务机构承担的公共卫生服务工作,并对其进行业务指导和技术支持。各级机构编制部门根据本地区疾病预防控制机构、妇幼保健机构、社区卫生服务机构实际承担职能的情况统筹考虑编制。具体内容详见附1-1。(三)社区卫生服务机构部分管理制度

1.职业道德规范和行为准则。

2.各类人员岗位责任制。

3.各项业务工作规范。

4.档案信息资料管理制度。

5.医疗废物管理制度。

6.会诊与双向转诊制度。

7.人员培训、管理、考核与奖惩制度。

8.财务、药品和设备管理制度。

9.技术操作常规。

10.质量管理与考核评价制度。

11.差错和事故防范制度。

12.社会民主监督制度等。四、我国社区卫生服务发展现状和发展思路

当前我国社区卫生服务坚持“保基本、强基层、建机制”的总体原则和统筹兼顾、突出重点、循序渐进的工作方法。重点做好提高服务能力和推动综合改革两个方面的工作。强化政府的职责、不断完善服务功能、不断加强能力建设、深化社区卫生综合改革和规范社区卫生服务管理将是今后的重点工作。(一)我国社区卫生发展状况

1.逐步健全社区卫生服务网络,改善服务条件

2009~2010年社区卫生服务机构建设进入快速发展阶段,中央加大财政投入,同时拉动地方财政投入支持社区卫生服务中心建设,改善设施、设备条件,截至2010年底,全国已建立6903个社区卫生服务中心,2.58万个社区卫生服务站。

2.加强社区公共卫生服务,不断创新服务模式

2007年中央政府从中西部地区着手强化对社区公共卫生服务的补助责任,推动社区公共卫生服务的开展。卫生部将基本公共卫生服务逐步均等化纳入深化医药卫生体制改革近期五项重点工作之一,提出实施《国家基本公共卫生服务项目》,确定主要由社区卫生服务机构等城乡基层医疗卫生机构承担建立居民健康档案、健康教育、传染病防治、预防接种、儿童、孕产妇、老年人健康管理、高血压、糖尿病、重性精神疾病管理等基本公共卫生服务项目,政府为百姓买健康服务,按服务人口年人均标准予以补助并逐年提高等举措有力地推动社区公共卫生服务工作的落实。各地积极探索全科医生团队服务模式,强化责任意识,主动向社区居民提供服务,上门服务,探索综合性、连续性的健康管理模式,得到了社区居民的普遍认可。

3.社区卫生服务机构诊疗服务量逐步增加,医疗费用得到控制

随着社区卫生服务网络的发展,居民对社区卫生服务的利用度逐年增高,社区卫生服务机构诊疗服务量越来越大,人均医疗费得到了控制,居民的信任度和满意度不断提升。(二)社区卫生发展思路

1.进一步强化政府职责

强调政府举办社区卫生服务机构的主体责任,财政投入的责任,分类管理不同举办主体的社区卫生服务机构,保证业务用房、设施、设备、人员经费和开展公共卫生服务等业务经费,保证社区卫生服务机构正常运转。

2.不断完善服务功能

现阶段基本公共卫生服务的主要任务是落实国家规范,将服务的重心由服务数量向质量和效果转移;同时规范和加强社区医疗服务,有效扩大社区医疗服务量,分流住院患者,缓解“看病难,看病贵”问题;充分发挥中医药、民族医药在社区卫生服务中的作用与优势,让更多的居民感受服务,满足居民基本卫生服务的需求,达到提高健康水平的目标。

3.加强能力建设

社区卫生服务中心和服务站实行一体化管理,发挥中心的主体作用,适当发展社区卫生服务站,方便居民就近就医,发挥其他基层卫生机构的补充作用,推进基层卫生机构与大医院和专业公共卫生机构之间建立更为紧密的分工协作机制。

4.加强人员队伍建设

增加数量,提高编制标准,扩大服务供给能力。医学院校培养合格的、高水平的全科医师;现阶段注重培训在岗人员,以全科医学理念和国家基本公共卫生服务为重点探索以社区卫生服务机构为基础的培训模式,在全科医师为核心的团队建设中明确社区护士的职责,针对性地培养社区护理队伍人才能力。

5.深化社区卫生综合改革

建立维护公益性、调动积极性、保障可持续性的良好运行机制。进一步理顺管理体制,明确社区卫生服务机构独立法人的主体地位,赋予一定的自主经营权;建立多渠道的补偿机制,加大政府投入,充分发挥医疗保险的作用,提高社区医务人员技术劳务价格,改变“以药补医”的补偿制度;推进人事制度改革,定编、定岗、不定人,建立能上能下,能进能出的竞争性用人机制。推进分配制度改革,增加可分配收入的总量,建立内部绩效考核制度,鼓励多劳多得,建立激励性的分配机制。

6.规范社区卫生服务管理

创新社区卫生服务机构的绩效考核方式、方法,发挥激励作用;建立功能完善的社区卫生服务信息管理系统,实现卫生信息在不同医疗卫生机构之间能够得到共享,提高服务和管理效率;加强社区卫生服务机构内部各项管理制度,提升社区卫生服务文化内涵,为居民提供更人性化和精细化的服务。(吴兰笛)附1-1 城市社区卫生服务机构管理办法(试行)(2006年颁布)第一章 总  则

第一条 为贯彻落实《国务院关于发展城市社区卫生服务的指导意见》(国发(2006)10号),加强对城市社区卫生服务机构设置与运行的管理,保障居民公平享有安全、有效、便捷、经济的社区卫生服务,根据《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国传染病防治法》、《中华人民共和国母婴保健法》、《医疗机构管理条例》等相关法律法规制定本办法。

第二条 本办法所称社区卫生服务机构是指在城市范围内设置的、经区(市、县)级政府卫生行政部门登记注册并取得《医疗机构执业许可证》的社区卫生服务中心和社区卫生服务站。

第三条 社区卫生服务机构以社区、家庭和居民为服务对象,以妇女、儿童、老年人、慢性病人、残疾人、贫困居民等为服务重点,开展健康教育、预防、保健、康复、计划生育技术服务和一般常见病、多发病的诊疗服务,具有社会公益性质,属于非营利性医疗机构。

第四条 卫生部负责全国社区卫生服务机构的监督管理。区(市、县)级以上地方政府卫生行政部门负责本行政区域内社区卫生服务机构的监督管理。第二章 服务功能与执业范围

第五条 社区卫生服务机构服务对象为辖区内的常住居民、暂住居民及其他有关人员。

第六条 社区卫生服务机构提供以下公共卫生服务:(一)卫生信息管理。根据国家规定收集、报告辖区有关卫生信息,开展社区卫生诊断,建立和管理居民健康档案,向辖区街道办事处及有关单位和部门提出改进社区公共卫生状况的建议。(二)健康教育。普及卫生保健常识,实施重点人群及重点场所健康教育,帮助居民逐步形成利于维护和增进健康的行为方式。(三)传染病、地方病、寄生虫病预防控制。负责疫情报告和监测,协助开展结核病、性病、艾滋病、其他常见传染病以及地方病、寄生虫病的预防控制,实施预防接种,配合开展爱国卫生工作。(四)慢性病预防控制。开展高危人群和重点慢性病筛查,实施高危人群和重点慢性病病例管理。(五)精神卫生服务。实施精神病社区管理,为社区居民提供心理健康指导。(六)妇女保健。提供婚前保健、孕前保健、孕产期保健、更年期保健,开展妇女常见病预防和筛查。(七)儿童保健。开展新生儿保健、婴幼儿及学龄前儿童保健,协助对辖区内托幼机构进行卫生保健指导。(八)老年保健。指导老年人进行疾病预防和自我保健,进行家庭访视,提供针对性的健康指导。(九)残疾康复指导和康复训练。(十)计划生育技术咨询指导,发放避孕药具。(十一)协助处置辖区内的突发公共卫生事件。(十二)政府卫生行政部门规定的其他公共卫生服务。

第七条 社区卫生服务机构提供以下基本医疗服务:(一)一般常见病、多发病诊疗、护理和诊断明确的慢性病治疗。(二)社区现场应急救护。(三)家庭出诊、家庭护理、家庭病床等家庭医疗服务。(四)转诊服务。(五)康复医疗服务。(六)政府卫生行政部门批准的其他适宜医疗服务。

第八条 社区卫生服务机构应根据中医药的特色和优势,提供与上述公共卫生和基本医疗服务内容相关的中医药服务。第三章 机构设置与执业登记

第九条 社区卫生服务中心原则上按街道办事处范围设置,以政府举办为主。在人口较多、服务半径较大、社区卫生服务中心难以覆盖的社区,可适当设置社区卫生服务站或增设社区卫生服务中心。人口规模大于10万人的街道办事处,应增设社区卫生服务中心。人口规模小于3万人的街道办事处,其社区卫生服务机构的设置由区(市、县)政府卫生行政部门确定。

第十条 设区的市政府卫生行政部门负责制订本行政区域社区卫生服务机构设置规划,并纳入当地区域卫生规划、医疗机构设置规划。社区卫生服务机构设置规划须经同级政府批准,报当地省级政府卫生行政部门备案。

第十一条 规划设置社区卫生服务机构,应立足于调整卫生资源配置,加强社区卫生服务机构建设,完善社区卫生服务机构布局。政府举办的一级医院和街道卫生院应转型为社区卫生服务机构;政府举办的部分二级医院和有条件的国有企事业单位所属基层医疗机构通过结构和功能改造,可转型为社区卫生服务机构。

第十二条 新设置社区卫生服务机构可由政府设立,也可按照平等、竞争、择优的原则,通过公开招标等方式确定社区卫生服务机构举办者,鼓励社会力量参与。

第十三条 设置审批社区卫生服务机构,应征询所在街道办事处及社区居民委员会的意见。

第十四条 设置社区卫生服务机构,须按照社区卫生服务机构设置规划,由区(市、县)级政府卫生行政部门根据《医疗机构管理条例》、《医疗机构管理条例实施细则》、《社区卫生服务中心基本标准》、《社区卫生服务站基本标准》进行设置审批和执业登记,同时报上一级政府卫生行政部门备案。《社区卫生服务中心基本标准》、《社区卫生服务站基本标准》由卫生部另行制定。

第十五条 社区卫生服务中心登记的诊疗科目应为预防保健科、全科医疗科、中医科(含民族医学)、康复医学科、医学检验科、医学影像科,有条件的可登记口腔医学科、临终关怀科,原则上不登记其他诊疗科目,确需登记的,须经区(市、县)级政府卫生行政部门审核批准,同时报上一级政府卫生行政部门备案。社区卫生服务站登记的诊疗科目应为预防保健科、全科医疗科,有条件的可登记中医科(含民族医学),不登记其他诊疗科目。

第十六条 社区卫生服务中心原则上不设住院病床,现有住院病床应转为以护理康复为主要功能的病床,或予以撤销。社区卫生服务站不设住院病床。

第十七条 社区卫生服务中心为独立法人机构,实行独立核算,社区卫生服务中心对其下设的社区卫生服务站实行一体化管理。其他社区卫生服务站接受社区卫生服务中心的业务管理。

第十八条 社区卫生服务中心、社区卫生服务站是专有名称,未经政府卫生行政部门批准,任何机构不得以社区卫生服务中心、社区卫生服务站命名。社区卫生服务机构须以社区卫生服务中心或社区卫生服务站进行执业登记,原则上不得使用两个或两个以上名称。

社区卫生服务中心的命名原则是:所在区名(可选)+所在街道办事处名+识别名(可选)+社区卫生服务中心;社区卫生服务站的命名原则是:所在街道办事处名(可选)+所在社区名+社区卫生服务站。

第十九条 社区卫生服务机构使用统一的专用标识,专用标识由卫生部制定。第四章 人员配备与管理

第二十条 社区卫生服务机构应根据服务功能、服务人口、居民的服务需要,按照精干、效能的原则设置卫生专业技术岗位,配备适宜学历与职称层次的从事全科医学、公共卫生、中医(含中西医结合、民族医)等专业的执业医师和护士,药剂、检验等其他有关卫生技术人员根据需要合理配置。

第二十一条 社区卫生服务机构的专业技术人员须具有法定执业资格。

第二十二条 临床类别、中医类别执业医师注册相应类别的全科医学专业为执业范围,可从事社区预防保健以及一般常见病、多发病的临床诊疗,不得从事专科手术、助产、介入治疗等风险较高、不适宜在社区卫生服务机构开展的专科诊疗,不得跨类别从事口腔科诊疗。

第二十三条 临床类别、中医类别执业医师在社区卫生服务机构从事全科医学工作,申请注册全科医学专业为执业范围,须符合以下条件之一:(一)取得相应类别的全科医学专业中、高级技术职务任职资格。(二)经省级卫生、中医药行政部门认可的相应类别全科医师岗位培训并考核合格。(三)参加省级卫生、中医药行政部门认可的相应类别全科医师规范化培训。

取得初级资格的临床类别、中医类别执业医师须在有关上级医师指导下从事全科医学工作。

第二十四条 根据社区卫生服务的需要,二级以上医疗机构有关专业的医护人员(含符合条件的退休医护人员),依据政府卫生行政部门有关规定,经社区卫生服务机构注册的区(市、县)级政府卫生行政部门备案,可到社区卫生服务机构从事相应专业的临床诊疗服务。

第二十五条 社区卫生技术人员需依照国家规定接受毕业后教育、岗位培训和继续教育等职业培训。社区卫生服务机构要建立健全培训制度,在区(市、县)及设区的市政府卫生行政部门支持和组织下,安排卫生技术人员定期到大中型医院、预防保健机构进修学习和培训,参加学术活动。各地政府卫生行政部门和社区卫生服务机构要积极创造条件,使高等医学院校到社区卫生服务机构从事全科医学工作的有关医学专业毕业生,逐步经过规范化培训。

第二十六条 政府举办的社区卫生服务机构要实行定编定岗、公开招聘,签订聘用合同,建立岗位管理、绩效考核、解聘辞聘等项制度。非政府举办的社区卫生服务机构,实行自主用人制度。

第二十七条 社区卫生服务工作人员要树立良好的职业道德,恪尽职守,遵纪守法,不断提高业务技术水平,维护居民健康。第五章 执业规则与业务管理

第二十八条 社区卫生服务机构执业,须严格遵守国家有关法律、法规、规章和技术规范,加强对医务人员的教育,实施全面质量管理,预防服务差错和事故,确保服务安全。

第二十九条 社区卫生服务机构须建立健全以下规章制度。(一)人员职业道德规范与行为准则。(二)人员岗位责任制度。(三)人员聘用、培训、管理、考核与奖惩制度。(四)技术服务规范与工作制度。(五)服务差错及事故防范制度。(六)服务质量管理制度。(七)财务、药品、固定资产、档案、信息管理制度。(八)医疗废物管理制度。(九)社区协作与民主监督制度。(十)其他有关制度。

第三十条 社区卫生服务机构须根据政府卫生行政部门规定,履行提供社区公共卫生服务和基本医疗服务的职能。

第三十一条 社区卫生服务机构应妥善保管居民健康档案,保护居民个人隐私。社区卫生服务机构在关闭、停业、变更机构类别等情况下,须将居民健康档案交由当地区(市、县)级政府卫生行政部门妥善处理。

第三十二条 社区卫生服务机构应严格掌握家庭诊疗、护理和家庭病床服务的适应症,切实规范家庭医疗服务行为。

第三十三条 区(市、县)及设区的市政府卫生行政部门要建立信息平台,为社区卫生服务机构提供本地有关大中型医疗机构专科设置、联系方式等转诊信息,支持社区卫生服务机构与大中型医疗机构建立转诊协作关系。社区卫生服务机构对限于设备或者技术条件难以安全、有效诊治的患者应及时转诊到相应医疗机构诊治。对医院转诊病人,社区卫生服务机构应根据医院建议与病人要求,提供必要的随访、病例管理、康复等服务。

第三十四条 社区卫生服务机构提供中医药(含民族医药)服务,应配备相应的设备、设施、药品,遵守相应的中医诊疗原则、医疗技术标准和技术操作规范。

第三十五条 社区卫生服务机构应在显著位置公示医疗服务、药品和主要医用耗材的价格,严格执行相关价格政策,规范价格行为。

第三十六条 社区卫生服务机构应配备与其服务功能和执业范围相适应的基本药品。社区卫生服务机构使用药品,须严格执行药品管理法律、法规的规定,从具有合法经营资质的单位购入。严禁使用过期、失效及违禁的药品。第六章 行业监管

第三十七条 区(市、县)级政府卫生行政部门负责对社区卫生服务机构实施日常监督与管理,建立健全监督考核制度,实行信息公示和奖惩制度。

第三十八条 疾病预防控制中心、妇幼保健院(所、站)、专科防治院(所)等预防保健机构在职能范围内,对社区卫生服务机构所承担的公共卫生服务工作进行业务评价与指导。

第三十九条 政府卫生行政部门应建立社会民主监督制度,定期收集社区居民的意见和建议,将接受服务居民的满意度作为考核社区卫生服务机构和从业人员业绩的重要标准。

第四十条 政府卫生行政部门建立社区卫生服务机构评审制度,发挥行业组织作用,加强社区卫生服务机构的服务质量建设。第七章 附  则

第四十一条 各省、自治区、直辖市政府卫生和中医药行政部门应当根据本办法,制定具体实施细则。

第四十二条 本办法由卫生部、国家中医药管理局负责解释。

第四十三条 本办法自2006年8月1日起施行。第二节 全科医学与社区卫生服务

社区卫生服务是社区定向的卫生服务,不同于医院专科服务,是在政府领导、社区参与、上级卫生机构指导下,以基层卫生机构为主体,合理使用卫生资源和适宜技术,以人的健康为中心,以家庭为单位,以社区为范围,以需求为导向,以老人、妇女、儿童、慢性病患者、残疾人、低收入居民为重点,以解决社区主要问题、满足基本卫生需求为目的,融预防、医疗、保健、康复、健康教育、计划生育技术指导为一体的,有效、经济、方便、综合、连续性的基本卫生服务。全科医疗服务是社区卫生服务的具体服务内涵与核心,全科医生是社区卫生服务基本医疗服务的承担者,社区卫生服务的骨干力量。社区平台为全科医生提供协调性服务的丰富资源,对居民提供综合、连续和方便的个体化健康服务。以全科医生为骨干的全科医疗服务必将带动社区卫生服务其他各项服务的深入发展,而社区卫生服务深入发展为全科医疗发展创造了良好的条件。一、全科医学的概念与特点

全科医学(general practice)又称家庭医学(family medicine),是20世纪60年代末在北美一些国家兴起的一门综合性医学学科,是西方国家通科医师长期医疗实践演化的具有独特价值观和方法论的知识和技能体系。全科医学服务——全科医疗在医疗保健系统中已被公认为基层医疗最佳的模式。20世纪80年代后期我国引入全科医学的概念并逐步发展起来。

结合美国家庭医师学会(American Academy of Family Physicians,AAFP)等西方国家对家庭医学的定义,我国定义全科医学为:一个面向社区与家庭,整合临床医学、预防医学、康复医学以及人文社会学科相关内容于一体的综合性临床二级专业学科,范围涵盖各种年龄、性别、各器官系统及各类健康问题/疾病,主旨强调以人为中心、以家庭为单位、以维护与促进整体健康为方向的长期负责式照顾,并将个体与群体健康照顾融为一体。

通过了解全科医学的学科发展和演变过程分析其学科特点,包括以下几方面。(一)服务内容

全科医学是一门综合性的临床专科,不仅涉及临床内、外、妇、儿等专科,还涉及心理学、行为科学、预防医学、医学哲学等学科领域。与其他临床专科明显不同的是,全科医学的学科范围宽而较浅,在一定深度上朝横向发展,并根据服务对象的健康需求有机地融合各门相关知识和技能为一体,为患者提供综合性服务;而其他临床专科都是在一定领域范围内不断地向纵深方向发展,为患者提供的服务范围较窄。(二)学科知识体系

全科医学是一门独立的临床二级学科,知识体系包括总论和各论两个部分。总论部分主要介绍全科医学的理论精髓,包括:以人为中心、以家庭为单位、以社区为基础、以预防为导向的健康照顾等,同时包括全科医学临床服务基本技能和服务工具等。各论部分主要包括临床诊疗中常见健康问题的诊断、处理与评价方法和技术等。(三)临床思维方法

与传统经验医学笼统思辨的整体论方法不同,全科医学以现代医学的成果解释发生患者身上的局部和整体变化,它的哲学方法是具有科学基础的整体论。

综上所述,全科医学的学科特点可概括为:①具有整体的医学观;②用系统理论和整体论方法理解和解决患者的健康问题,注重患者及其健康问题的背景和关系,采取整体性的社会生物心理服务模式服务;③采取以人为本,以健康为中心,以家庭为单位,以社区为基础、以预防为导向的服务等独特的方法与技术为患者提供服务;④服务内容根据社区居民的健康需求为导向,讲究成本效益和成本效果;⑤强调团队合作。二、以人为中心的卫生服务(person-centered care)《WONCA全科医学词典》定义以人为中心的照顾是:生物-心理-社会医学模式指导下产生的新的卫生服务模式,医护人员将患者看做整体的人,充分尊重患者,正确处理治疗疾病与管理患者的关系,同时了解患者的病情、就诊目的、期望、担心、情感状态、文化价值观及有关的就医背景等,并做出整体评价和个体化的干预计划,与患者协商、获得认可,尽力满足患者的卫生需求。

以人为中心的照顾模式指一种重视人胜于重视疾病的全人健康照顾模式(whole person care),从生理、心理和社会三方面完整地认识和处理人的健康问题,将人看做一个既具有生理属性又有社会属性的“完整的”人。患者不仅是疾病的载体,也是有个性和情感的人;照顾目的不仅是寻找有病的器官,更要满足患者生理、心理和社会三方面的需求,维护整体健康;必须从人的整体性出发全面考虑并解决其生理、心理和社会各种需求,将服务对象视为重要的合作伙伴,以人格化、高度情感化的服务调动患者全程参与维护自身健康和控制疾病的主动积极性,从而达到良好的服务效果。

以人为中心的诊疗过程包括全面收集患者的“三维”资料(生理、心理、社会)、做出临床判断与评价、医患协同制订处置计划、利用多方资源提供整体性服务等方面的内容,应符合以下基本要求:

1.全面综合考虑

首先从生物医学的角度跨学科地全面、综合地考虑服务对象的健康问题与疾病的诊疗。有问题的器官与其他相关器官系统在动态发展中的相互关系,局部与全身的临床表现及相互影响,疾病常有比较复杂的临床因果关系,可以一因多果,也可能一果多因,故不能只从某一专科角度处理问题而忽视更为严重的问题。

2.将服务对象作为“完整人”

考虑服务对象不仅是疾病的载体,而且是一个整体的人。应从生物医学领域延伸到社会、心理领域,了解并深刻理解患者的患病体验、患病行为、求医行为、遵医行为等。必要时全面考虑症状背后潜在的心理、社会、文化背景问题及影响因素并初步诊断相应的心理、家庭和社会问题。

3.团队协作服务

以患者需求为导向,组成包括医务人员、患者及其家庭为照顾单元的工作团队,协调各种资源为患者提供防治结合的连续的整体服务,体现整体医学的要求。西方国家强调,根据患者需要还应提供非主流的另类医学服务。我国则应充分利用中医等传统医药防治疾病,尽可能满足患者的各种服务需求。努力建立长期稳定的伙伴式互动的医患关系,双方共担健康责任,培养居民的自我保健能力;坚持知情同意原则,共同确认治疗方案,在服务中体现个体化、人性化和艺术性的要求。

4.整体健康的结局

在服务过程中应注意患者安全,以整体健康为总体服务目标,力求公平、及时、经济、有效地利用各种资源维护居民健康,减少临床危险事件的发生。预防早死,提高生命质量,提高患者及家庭满意度。三、以家庭为单位的卫生服务

家庭是一种极为普遍的社会现象,构成社会的基本单位和社会制度的缩影,存在于任何民族、国家和阶段,是人们在其中生活最长久的社会组织。美国西雅图华盛顿大学Smilkstein教授(1980年)将家庭定义为:能提供社会支持,在其成员遭遇躯体或情感危机时能提供帮助的一些亲密者所组成的团体。(一)家庭动力学(家庭结构)与家庭功能

家庭动力学(家庭结构)指家庭的内部构造和运作机制,反映家庭的组成成分、家庭关系、家庭成员间相互作用的方式和家庭的最终目的。家庭的功能指家庭对个人和社会的作用,由家庭传统观念与社会现实的相互作用来决定,以一定的社会经济制度为基础,是对社会职能的必要补充。

一切生命系统都有非常相似的动力学原理,从细胞到社会都遵循一种相似的生命运动规律,通过细胞的结构框架模拟家庭的内在结构有助于了解家庭动力学的原理。构成细胞的基本成分包括细胞膜、细胞质、细胞核、遗传信息和生物学规则、细胞器、信息传递和调控机制、细胞外环境和细胞的营养等。同样,构成家庭“细胞”的基本成分也包括细胞膜-家庭的界限;细胞质-家庭的空间领地和感情气氛;细胞核-家庭的权利中心;遗传信息和生物学规则-家庭的传统观念、伦理道德、法律限制等;细胞器-家庭成员或家庭角色;信息传递和调控机制-家庭成员间的交往方式;细胞外环境和细胞的营养-家庭的社会、社会环境、内外部资源等。不同的家庭动力学有相应的家庭功能,家庭功能也不断修饰或调整家庭动力学。(二)家庭系统理论

20世纪50年代北美一些精神病学家受当时一般系统论的影响,从家庭背景分析个人健康问题,解释个人与家庭间相互作用及家庭动力学原理。

1.家庭的两面性

家庭是个人与社会联系的最基本单位,同时与两方面发生联系,因此家庭具有满足家庭个体需求和社会最基本需求的功能。

2.家庭的整体性

并非该整体中各个成员的简单相加。家庭的特性和功能不等于所有成员的特征与作用之和,而在于家庭成员间相互作用和相互关系以及家庭生活目的。因此家庭问题也不是所有成员问题的简单相加,而是家庭成员相互交往方式(关系)的问题。所有成员对家庭问题都负有一定的责任;家庭成员与家庭间的关系是部分与整体的关系,家庭整体中任何成员的问题都将影响其他成员和家庭的整体功能。

3.家庭的开放性

目的是与外界保持必要的联系,寻求家庭发展的动力,在发展中求得稳定。家庭作为一个完整的生命系统与社区、社会系统相互影响、相互依赖,与家庭成员之间也存在着相互影响和相互作用。

4.家庭的适应性

是健康家庭的一个重要标志。家庭有能力适应和解决家庭发展与

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