消化系统常见病中西医护理技术(txt+pdf+epub+mobi电子书下载)

作者:刘芳 王忠琼

出版社:人民卫生出版社

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消化系统常见病中西医护理技术

消化系统常见病中西医护理技术试读:

前言

随着医学研究的进展,医学模式转变是当今医学发展的主流,“社会-心理-生物”模式必将替代单一的“生物”模式。护理学也不断向更深入专业的学科细化发展,提高对疾病的防治水平,降低疾病的发病率、致残率和死亡率,促进身心健康是我们的任务和目标。

本书是临床一线护理人员根据多年的护理经验及专业特长,同时结合消化病专科特色,在搜集大量的文献和书籍的基础上进行撰写的。主要内容包括胃肠病、肝胆疾病、胰腺炎护理及介入护理等,在日常护理的基础上,增加了针灸、中药以及外治法。全书突出中西并重的特色,体现最新护理方法、临床路径和技术,以操作为主线,实用性较强。

由于编者水平有限,编写时间仓促,加之有些疾病的中医治疗尚在探索和完善阶段,难免有疏漏和不妥之处,欢迎各位读者给予批评和指正。编 者2017年10月第一章 消化系统常用护理技术第一节 腹腔穿刺术一、适应证

1.诊断性穿刺(1)腹水原因不明,性质难以确定;腹部疾病诊断不清。(2)疑有闭合性腹部损伤者。(3)原因不明的休克、昏迷、急性贫血、腹膜炎。(4)腹腔内肿块行细胞学检查。(5)建立人工气腹行检查、治疗或手术。

2.治疗性穿刺(1)严重腹水,影响心肺功能,需放腹水者。(2)脓肿穿刺引流。(3)腹腔内灌洗。(4)腹膜透析。

3.腹腔内给药

经腹腔给予抗生素、抗肿瘤药物、防止肠黏膜连药物等。二、禁忌证

1.广泛腹膜黏膜连、肠胀气明显者。

2.有肝性脑病先兆、包虫病及巨大卵巢囊肿者。

3.大量腹水伴有严重电解质紊乱者禁大量放腹水。

4.妊娠期、凝血机制不良、严重恶病质者。

5.精神异常或不能配合者。三、护理技术(一)术前准备

1.向患者解释操作目的、简单过程和术后注意事项。测量生命体征、腹围并做好记录,清洁腹部皮肤,术前排尿。精神过于紧张者给予适当镇静剂。

2.准备一次性无菌腹腔穿刺包、无菌手套、局麻药、将要注入的药物、多头腹带等。

3.减少探视人员,关闭门窗,室温适宜。(二)术中配合

1.协助患者取半卧位或平卧位,腹水量少者可取侧卧位。暴露腹部,注意保暖。

2.穿刺过程中密切监测生命体征,注意患者反应,如出现头晕、恶心、心悸、脉速、出汗、血压下降等应中止放液,并作相应处理。

3.放腹水速度不宜过快,量不宜过多,需根据病情而定。

4.穿刺后自上而下逐层包好腹带,嘱患者卧床休息,宜卧向穿刺点的对侧。

5.协助取标本并记录放腹水的量,腹水的颜色、性质。(三)术后护理

1.术后嘱患者行侧卧位4小时。

2.继续监测生命体征,观察患者反应。

3.观察穿刺部位有无渗血、渗液,保持穿刺点干燥。

4.放腹水者术后再次测量腹围,并与术前的数值作比较。(王忠琼)第二节 肝脏穿刺术一、目的

1.诊断性肝脏穿刺,适用于原因不明的肝大、肝功异常、黄疸及门脉高压者。

2.治疗性肝脏穿刺,治疗肝脓肿。二、禁忌证

1.全身器官衰竭。

2.重度黄疸、肝功能严重障碍、腹水者。

3.肝包虫病、肝血管瘤、肝周围化脓性感染者。

4.严重贫血、有出血倾向者。三、护理措施(一)术前准备

1.患者准备(1)向患者解释穿刺目的、配合方法及术后注意事项,反复训练患者呼气后屏气动作及床上使用便器。术前排空小便。(2)测定肝功能,出、凝血指标及血小板计数,如果凝血时间延长,可用维生素K。必要时交叉配血、备血。1(3)如怀疑阿米巴脓肿,应用抗阿米巴药物治疗2~4天后再行穿刺;如怀疑细菌性肝脓肿应先用抗菌药使病灶局限后再行穿刺。(4)测量生命体征并记录。

2.物品准备

准备一次性无菌穿刺包、无菌手套、局麻药、小沙袋、多头腹带、标本瓶等。(二)术中配合

1.患者取仰卧位,身体右侧靠近床沿,右手屈肘置于枕后。

2.协助术者定位(右侧腋中线8~9肋间肝实音处,如有脓肿需超声定位)。

3.操作中,穿刺针进入肝脏时,嘱患者深吸气末屏气,术者迅速取出活检组织并退出针头至皮下,1~2秒。如有脓肿,穿刺时嘱患者浅慢呼吸。

4.操作过程中严密观察患者反应,如有不适,立即停止操作。

5.拔针后以无菌敷料覆盖,并用小沙袋、腹带加压包扎4~6小时。(三)术后护理

1.术后应绝对卧床休息24小时,监测血压、脉搏。如发现头晕、脉搏细弱、血压下降、面色苍白、出冷汗、烦躁不安、腹痛、胸痛、呼吸困难等内出血征象时,应予积极抢救。

2.注意观察穿刺部位有无伤口渗血、红肿、疼痛。

3.穿刺局部疼痛可给予止痛剂。如考虑气胸、失血性休克或胆汁性腹膜炎等情况时,应及时通知医师进行抢救。(王忠琼)第三节 内镜下逆行性胰胆管造影术

经内镜逆行胰胆管造影术(ERCP)是利用十二指肠镜插入至十二指肠降段,通过内窥镜活检孔道将外径为1.7cm的聚四氟乙烯导管自十二指肠乳头口处插入,并经该导管注入造影剂使胆管和胰管在X线下显影的技术。一、适应证

凡疑有胆道疾病和胰腺疾病而无重症肝功能损害者都可列为适应证。

1.原因不明的梗阻性黄疸。

2.胆总管或肝胆管结石、慢性胆囊疾病者。

3.怀疑胰胆系统或壶腹部肿瘤者。

4.慢性胰腺炎或其他胰胆疾病者。二、禁忌证

1.严重心肺功能不全,全身情况差不能合作者。

2.急性胰腺炎或胆道系统炎症。

3.碘过敏者。三、护理措施(一)术前护理

1.多与患者沟通,使其心情放松、保证充足的睡眠和休息。

2.测定血常规,血、尿淀粉酶等,行碘过敏试验。

3.术前禁食6小时以上,防止术中呕吐引起窒息以及影响观察视野。

4.行静脉留置针穿刺,维持静脉通路并遵医嘱给药。

5.术前准备。口服去泡剂,咽部麻醉。

6.遵医嘱于术前20~30分钟注射哌替啶50mg、地西泮10mg做基础麻醉。术前半小时肌内注射阿托品0.5mg或山莨菪碱10mg。(二)术后护理

1.术后应暂时卧床休息,有不适如剧烈腹痛及胃肠道症状等及时告诉医师。

2.造影可引起药物性胰腺炎、血清淀粉酶增高,术后两小时及次日晨抽血查淀粉酶。

3.术后先暂禁食行静脉营养,待血清淀粉酶恢复正常后才能进清流食(米汤、藕粉、果汁等),以后根据情况逐步进低脂半流、半流食及软食。

4.术后密切监测生命体征变化,观察有无消化道出血症状或结石排出。遵医嘱使用抗生素3~7日。

5.术后1~2日内可能会有短暂的咽喉部疼痛、异物感。可用漱口液漱口或西瓜霜含片、四季润喉片等含服以减轻症状,便于恢复。(王忠琼)第四节 纤维胃镜检查

纤维胃镜是目前应用广泛、进展较快的内镜检查技术,通过检查可直接观察胃、十二指肠病变的大小、部位及范围,可同时取组织标本行组织学或细胞学检査。一、目的

1.诊断食管、胃、十二指肠疾病。

2.有消化系统症状或病变时可发现早期肿瘤。

3.治疗(取异物、烧灼息肉、胃镜下止血等)。二、适应证

1.有明显消化道症状但原因不明者。

2.上消化道出血需查明原因者。

3.疑有上消化道肿瘤者。

4.需要随访观察的病变,如消化性溃疡、萎缩性胃炎、胃部术后等。

5.需行内镜治疗者,如摘取异物、急性上消化道出血的止血等。三、禁忌证

1.严重心肺疾病。

2.休克、昏迷、癫痫发作等危重状态。

3.急性食管、胃、十二指肠穿孔,腐蚀性食管炎的急性期。

4.意识不清、精神失常不能配合检查者。

5.严重咽喉疾病、主动脉瘤及严重的颈胸段脊柱畸形等。四、护理措施(一)术前准备

1.向患者解释胃镜检査的目的、术前准备、操作过程及术后注意事项等。

2.术前査肝功能、测定凝血酶原时间和乙型肝炎病毒表面抗原。

3.检查前一天晚禁食、水8~12小时,禁止吸烟。幽门梗阻者需先进行洗胃后再检查。

4.术前常规注射地西泮10mg、山莨菪碱10mg。(二)术后护理

1.因咽部麻醉影响吞咽功能,故术后2小时禁饮食,不要吞咽唾液以免呛咳。2小时后先喝水,若无呛咳及异物感可进食少量流质,逐渐过渡到正常饮食。

2.术后可出现咽痛、咽喉部异物感,嘱患者不要用力咳嗽。如出现腹胀、腹痛可进行腹部按摩以促进肠蠕动。

3.观察患者术后有无呕血或黑便及腹痛,如有应及时处理。第五节 结肠镜检查

纤维结肠镜是由细长可弯曲的导光玻璃纤维管构成,由肛门进入直肠,沿肠道逆行,经全程结肠,可至回肠末端。通过肉眼观察结肠腔内黏膜表面的变化,结合病理作出诊断。也可用于治疗,如肠内息肉切除、肠内异物取出、下消化道止血等。

插镜前常规做肛指检查,了解有无肿物及肠腔狭窄、肛裂、瘘管。结肠镜插镜原则是“循腔进镜,去弯取直”。患者易取左侧卧位,过脾曲后可仰卧至右侧卧位,过肝曲后再仰卧至左或右侧卧位。结肠镜检查时,应尽量送达盲肠,对下消化道出血疑为回盲部病变、低位不全梗阻患者,应送到回肠末段。一、适应证

1.原因不明的下消化道出血或脓血便,或粪便潜血阳性。

2.原因不明的腹泻。

3.腹部肿物,性质不明。

4.不明原因的中、下腹痛。

5.钡灌肠发现大肠病灶,需进一步明确诊断。

6.大肠癌、腺瘤、息肉切除术后复查者。

7.炎性肠病的鉴别及随访。二、禁忌证

1.严重心肺功能不全者或极度衰弱不能耐受检查者。

2.伴有下消化道出血的急性肠炎及肛裂,肛周围脓肿者。

3.肠道准备不彻底,无法满意观察者。

4.肠道重度狭窄或放射治疗后引起肠管放射性坏死者。

5.精神病患者,妇女经期、妊娠及不合作者。

6.严重急剧恶化的结肠炎症,特别已有结肠高度扩张、腹膜炎、可疑肠穿孔征象者。三、护理(一)检查前准备

1.物品准备

纤维结肠镜1个,无菌手套数副,冷光源1台,吸引器1个,活检钳1把,肠镜活检细胞刷1把,纱布数块,10%甲醛标本瓶数个。

2.药品准备

甲基硅油1瓶,盐酸氯胺酮。

3.患者准备(1)向患者解释检查目的和注意事项,以取得患者合作。(2)术前检查患者的出凝血时间和血小板。查肝功、表面抗原及抗HIV抗体。(3)术前3日进低脂少渣饮食;术前1日进流食(米汤、豆浆等,不饮牛奶)。(4)遵医嘱于检查前10~12小时,服肠道清洁药,服药后不再进食。其方法有:①甘露醇60g加开水300ml,冷却后1次服下,接着半小时内饮温开水1500~2000ml(需行电切除术者,禁服甘露醇,以免某些肠内菌群分解甘露醇放出的氢气发生爆炸意外)。②开水1000~1500m1浸泡中药(大黄、芒硝、甘草)1小时以上,不要煎煮,半小时内服完。③术前1日晚口服蓖麻油30ml或硫酸镁20g,术前3小时口服洗肠盐溶液2000ml,短时间内全部饮完。(5)患者可自带食物(饮料、糕点)在检查前按医师指定时间进食。(6)术前肌注地西泮10mg、丁溴东莨菪碱(解痉灵)40mg;对紧张不安者,给予哌替啶25~50mg。(二)检查中护理

1.协助患者脱去一侧裤腿,取左侧屈膝卧位。

2.插镜前在肛门涂些润滑剂。

3.手托蘸有润滑剂的纱布握持镜身,协助术者插入肠镜。

4.在插镜过程中,应根据检查者需要,协助患者变换体位。

5.协助检查者对病变部位摄影或活检,留取标本于10%甲醛标本瓶。

6.观察患者有无不适的表现,并注意观察脉搏和血压以及有无腹痛等情况。(三)检查后护理

1.检查完毕,协助患者穿好衣裤。

2.观察患者一般情况、注意有无腹痛及便血等情况。嘱患者如出现出血较多,腹痛剧烈时应及时就诊。

3.行高频电切肠息肉术后,进食少渣饮食3日,并避免剧烈活动1周。

4.作活检或切除息肉者、嘱3日内勿剧烈活动,避免作钡剂灌肠,进流质或半流质1~2日。

5.标本及时送检。(王忠琼)第二章 胃肠疾病护理第一节 消化系统疾病常见症状体征的护理一、恶心与呕吐

恶心(nausea)为上腹部不适、紧迫欲吐的感觉,可伴有迷走神经兴奋的症状、如皮肤苍白、出汗、流涎、血压降低及心动过缓等;呕吐(vomit)是通过胃的强烈收缩迫使胃或部分小肠的内容物经食管、口腔而排出体外的现象,二者均为复杂的反射动作,可单独发生,但多数患者先有恶心,继而呕吐。

引起恶心与呕吐的消化系统常见疾病有:①胃癌、胃炎、消化性溃疡并发幽门梗阻。②肝、胆囊、胆管、胰腺、腹膜的急性炎症。③胃肠功能紊乱引起的功能性呕吐。④肠梗阻。⑤消化系统以外的疾病也可引起呕吐、如脑部疾病(脑出血、脑炎、脑部肿瘤等)、前庭神经病变(梅尼埃病等)、代谢性疾病(甲状腺功能亢进、尿毒症等)。(一)护理评估

1.病史

恶心与呕吐发生的时间、频度、原因或诱因,与进食的关系;呕吐的特点及呕吐物的性质、量;呕吐伴随的症状,如是否伴有腹痛、腹泻、发热、头痛、眩晕等,呕吐出现的时间、频度、呕吐物的量与性状因病种而异。上消化道出血时呕吐物呈咖啡色甚至鲜红色;消化性溃疡并发幽门梗阻时呕吐常在餐后发生,呕吐量大,呕吐物含酸性发酵宿食;低位肠梗阻时呕吐物带粪臭味;急性胰腺炎可出现频繁剧烈的呕吐,吐出胃内容物甚至胆汁。呕吐频繁且量大者可引起水、电解质紊乱、代谢性碱中毒。长期呕吐伴厌食者可致营养不良。

2.身体评估

患者的生命体征、神志、营养状况,有无失水表现。有无腹胀、腹肌紧张,有无压痛、反跳痛及其部位、程度,肠鸣音是否正常。

3.心理-社会资料

长期反复恶心与呕吐,常使患者烦躁、不安,甚至焦虑和恐惧,而不良的心理反应,又可使症状加重,应注意评估患者的精神状态,有无疲乏无力,有无焦虑、抑郁及其程度,呕吐是否与精神因素有关等。

4.辅助检查

必要时做呕吐物毒物分析或细菌培养等检查,呕吐物量大者注意有无水、电解质代谢和酸碱平衡失调。(二)常见护理诊断及医护合作性问题

1.有体液不足的危险

与大量呕吐导致失水有关。

2.活动无耐力

与频繁呕吐导致失水、电解质丢失有关。

3.焦虑

与频繁呕吐、不能进食有关。(三)护理目标

患者生命体征在正常范围内,不发生水、电解质代谢和酸碱平衡失调;呕吐减轻或停止,逐步恢复进食,活动耐力恢复或有所改善;焦虑程度减轻。(四)护理措施

1.体液不足的危险(1)监测生命体征:

定时测量和记录生命体征直至稳定。血容量不足时可发生心动过速、呼吸急促、血压降低,特别是直立性低血压。持续性呕吐致大量胃液丢失,发生代谢性碱中毒时,患者呼吸可浅、慢。(2)观察患者有无失水征象:

准确测量和记录每日的出入量、尿比重、体重。依失水程度不同,患者可出现软弱无力、口渴、皮肤黏膜干燥、弹性减低,尿量减少、尿比重增高,并可有烦躁、神志不清以至昏迷等表现。(3)严密观察患者呕吐:

观察患者呕吐的特点,记录呕吐的次数,呕吐物的性质、量、颜色和气味。动态观察实验室检查结果,例如血清电解质、酸碱平衡状态。(4)积极补充水分和电解质:

剧烈呕吐不能进食或严重水、电解质失衡时,主要通过静脉输液给予纠正。口服补液时,应少量多次饮用,以免引起恶心、呕吐。如口服补液未能达到所需补液量时,仍需静脉输液以恢复和保持机体的液体平衡状态。

2.活动无耐力

协助患者活动,患者呕吐时应帮助其坐起或侧卧,头偏向一侧,以免误吸。吐毕给予漱口,更换污染衣物被褥,开窗通风以去除异味。告诉患者突然起身可能出现头晕、心悸等不适。故坐起时应动作缓慢,以免发生直立性低血压。及时遵医嘱应用止吐药及其他治疗,促使患者逐步恢复正常饮食和体力。

3.焦虑(1)评估患者的心理状态:

关心患者,通过与患者及家属交流,了解其心理状态。(2)缓解患者焦虑:

耐心解答患者及家属提出的问题,向患者解释精神紧张不利于呕吐的缓解,特别是有的呕吐与精神因素有关,紧张、焦虑还会影响食欲和消化功能,而治病的信心及情绪稳定则有利于症状的缓解。(3)指导患者减轻焦虑的方法:

常用深呼吸、转移注意力等放松技术,减少呕吐的发生。

1)深呼吸法:

用鼻吸气,然后张口慢慢呼气,反复进行。

2)转移注意力:

通过与患者交谈,或倾听轻快的音乐,或阅读喜爱的文章等方法转移患者注意力。(五)护理评价

患者生命体征稳定在正常范围,无口渴、尿少、皮肤干燥、弹性减退等失水表现,血生化指标正常;呕吐及其引起的不适减轻或消失,逐步耐受及增加进食量;活动耐量增加,活动后无头晕、心悸、气促或直立性低血压出现;能认识自己的焦虑状态并运用适当的应对技术。(胡晓丽 肖 利)二、腹痛

腹痛(abdominal pain)在临床上一般按起病急缓、病程长短分为急性与慢性腹痛。急性腹痛多由腹腔器官急性炎症、空腔脏器阻塞或扩张、腹膜炎症、腹腔内血管阻塞等引起;慢性腹痛的原因常为腹腔脏器的慢性炎症、空腔脏器的张力变化、胃、十二指肠溃疡、腹腔脏器的扭转或梗阻、脏器包膜的牵张等。此外,某些全身性疾病、泌尿生殖系统疾病、腹外脏器疾病如急性心肌梗死和下叶肺炎等亦可引起腹痛。(一)护理评估

1.病史

腹痛发生的原因或诱因,腹痛的部位、性质和程度;腹痛的时间,特别是与进食、活动、体位的关系;腹痛发生时的伴随症状,有无恶心与呕吐、腹泻、发热等;有无缓解的方法。

腹痛可表现为隐痛、钝痛、灼痛、胀痛、刀割样痛、钻痛或绞痛等,可为持续性或阵发性疼痛,其部位、性质和程度常与疾病有关。如胃、十二指肠疾病引起的腹痛多为中上腹部隐痛、灼痛或不适感,伴厌食、恶心、呕吐、嗳气、反酸等。小肠疾病疼痛多在脐部或脐周,并有腹泻、腹胀等表现。大肠病变所致的腹痛为下腹部一侧或双侧疼痛。急性胰腺炎常出现上腹部剧烈疼痛,为持续性钝痛、钻痛或绞痛,并向腰背部呈带状放射。急性腹膜炎时疼痛弥漫全腹,腹肌紧张,有压痛、反跳痛。

2.身体评估

患者的生命体征、神态、神志、营养状况。有无腹胀、腹肌紧张、压痛、反跳痛及其部位、程度、肠鸣音是否正常。

3.心理-社会资料

疼痛可使患者精神紧张及焦虑,而紧张、焦虑又可加重疼痛,因此,应注意评估患者有无因疼痛或其他因素而产生的精神紧张、焦虑不安等。

4.辅助检查

根据病种不同行相应的实验室检查,必要时需作X线钡餐检查、消化道内镜检查等。(二)常见护理诊断及医护合作性问题

腹痛

与胃肠道炎症、溃疡、肿瘤有关。(三)护理目标

患者的疼痛逐渐减轻或消失。(四)护理措施

1.疼痛监测

严密观察患者腹痛的部位、性质及程度,如果疼痛性质突然发生改变,且经一般对症处理疼痛不仅不能减轻,反而加重,需警惕某些并发症的出现,如溃疡穿孔、弥漫性腹膜炎等。应立即请医师进行必要的检查,严禁随意使用镇痛药物,以免掩盖症状,延误病情。

2.教会患者非药物性缓解疼痛的方法

对疼痛,特别是有慢性疼痛的患者,采用非药物性止痛方法,可减轻其焦虑、紧张,提高其疼痛阈值和对疼痛的控制感。常用方法包括:(1)指导式想象:

利用一个人对某特定事物的想象而达到特定正向效果,如回忆一些有趣的往事可转移注意力,从而减轻疼痛。(2)局部热疗法:

除急腹症外,对疼痛局部可应用热水袋进行热敷,从而解除痉挛而达到止痛效果。(3)气功疗法:

指导患者通过自我意识,集中注意力,使全身各部分肌肉放松,进而增强对疼痛的耐受力。(4)其他指导:

患者应用深呼吸法和转移注意力有助于其减轻疼痛。

3.针灸止痛

根据不同疾病,不同疼痛部位采取不同穴位针疗。

4.药物止痛

镇痛药物的种类甚多,应根据病情,疼痛性质和程度选择性给药。癌性疼痛应遵循按需给药的原则有效控制患者的疼痛。疼痛缓解或消失后及时停药,防止药物副作用及患者对药物的耐药性和成瘾性。急性剧烈腹痛诊断未明时,不可随意使用镇痛药物,以免掩盖症状,延误病情。(五)护理评价

患者疼痛减轻或消失。(胡晓丽 肖 利)三、腹泻

腹泻(diarrhea)是指排便的次数多于平日习惯的频率,粪质稀薄。腹泻多由于肠道疾病引起,其他原因有药物、全身性疾病、过敏和心理因素等。发生机制为肠蠕动亢进、肠分泌增多或吸收障碍。(一)护理评估

1.病史

腹泻发生的时间、起病原因或诱因、病程长短;排便的次数,粪便的性状、量、气味和颜色;有无腹痛及疼痛的部位,有无里急后重、恶心与呕吐、发热等伴随症状;有无口渴、疲乏无力等失水表现。

2.身体评估

急性严重腹泻时,应注意评估患者的生命体征、神志、尿量、皮肤弹性等,注意患者有无水、电解质紊乱、酸碱失衡、血容量减少。慢性腹泻时应注意患者的营养状况,有无消瘦、贫血的体征。评估患者有无腹胀、腹部包块、压痛,肠鸣音有无异常。有无因排便频繁及粪便刺激,引起肛周皮肤糜烂。

小肠病变引起的腹泻粪便呈糊状或水样,可含有未完全消化的食物成分,大量水泻易导致脱水和电解质丢失,部分慢性腹泻患者可发生营养不良。大肠病变引起的腹泻粪便可含脓、血、黏液,病变累及直肠时可出现里急后重。

3.心理-社会资料

频繁腹泻常影响患者正常的工作和社会活动,使患者产生自卑心理。应注意评估患者有无自卑、忧虑、紧张等心理反应,患者的腹泻是否与其心理精神反应有关。

4.辅助检查

正确采集新鲜粪便标本作显微镜检查,必要时做细菌学检查。急性腹泻者注意监测血清电解质、酸碱平衡状况。(二)常见护理诊断及医护合作性问题

1.腹泻

与肠道疾病或全身性疾病有关。

2.营养失调:低于机体需要量

与严重腹泻导致水、电解质紊乱有关。

3.有体液不足的危险

与大量腹泻引起失水有关。(三)护理目标

患者的腹泻及其不适减轻或消失,能保证机体所需水分、电解质和营养素的摄入,生命体征、尿量、血生化指标在正常范围内。(四)护理措施

1.腹泻(1)病情监测:

包括排便情况、伴随症状、全身情况及血生化指标的监测。(2)饮食选择:

饮食以少渣、易消化食物为主,避免生冷、多纤维、味道浓烈的刺激性食物。急性腹泻应根据病情和医嘱,给予禁食、流质、半流质或软食。(3)指导患者活动和减轻腹泻:

急性起病,全身症状明显的患者应卧床休息,注意腹部保暖。可用暖水袋腹部热敷,以减弱肠道运动,减少排便次数,并有利于减轻腹痛等症状。慢性、轻症者可适当活动。(4)加强肛周皮肤的护理:

排便频繁时,因粪便的刺激,可使肛周皮肤损伤,引起糜烂及感染。排便后应用温水清洗肛周,保持清洁干燥,涂无菌凡士林或抗生素软膏以保护肛周皮肤,促进损伤处愈合。(5)心理护理:

慢性腹泻治疗效果不明显时,患者往往对预后感到担忧,纤维结肠内镜等检查有一定痛苦。某些腹泻如肠易激综合征与精神因素有关,故应注意患者心理状况的评估和护理,通过解释、鼓励来提高患者配合检查和治疗的认识,稳定患者情绪。

2.营养失调(l)饮食护理:

可经口服者,注意饮食选择,以少渣、易消化食物为主,避免生冷、多纤维、味道浓烈的刺激性食物。严重腹泻,伴恶心与呕吐者,积极静脉补充营养。注意输液速度的调节,因老年人易因腹泻发生脱水,也易因输液速度过快引起循环衰竭,故尤应及时补液,并注意输液速度。(2)营养评价:

观察并记录患者每日进餐次数、量、品种,以了解其摄入的营养能否满足机体需要。定期测量体重,监测有关营养指标的变化,如血红蛋白浓度、人血白蛋白等。

3.有体液不足的危险

动态观察患者的液体平衡状态,按医嘱补充水分、电解质和各种营养物质。具体措施见本章恶心与呕吐的相关护理措施。(五)护理评价

患者的腹泻及其伴随症状减轻或消失;机体获得足够的热量、水、电解质和各种营养物质,营养状态改善;生命体征正常,无失水、电解质紊乱的表现。(胡晓丽 肖 利)第二节 急性胃炎一、概述

急性胃炎指由各种原因引起的急性胃黏膜炎症,其病变可以仅局限于胃底、胃体、胃窦的任何一部分,病变深度大多局限于黏膜层,严重时可达黏膜下层、肌层,甚至达浆膜层。临床表现多种多样,可以有上腹痛、恶心、呕吐、上腹不适、呕血、黑粪,也可无症状,而仅有胃镜下表现。急性胃炎的病因虽然多种多样,但各种类型在临床表现、病变的发展规律和临床诊治等方面有一大共性,大多数患者,通过及时诊治能很快痊愈,也有部分患者,其病变可长期存在并转化为慢性胃炎。二、护理评估(一)健康史

评估患者既往有无胃病史,有无服用对胃有刺激的药物,如阿司匹林、保泰松、洋地黄、铁剂等,评估患者的饮食情况及睡眠。(二)临床症状评估与观察

1.腹痛的评估

患者主要表现为上腹痛、饱胀不适。多数患者无症状,或症状被原发疾病所掩盖。

2.恶心、呕吐的评估

患者可有恶心、呕吐、食欲不振等症状,注意观察患者呕吐的次数及呕吐物的性质、量的情况。

3.腹泻的评估

食用沙门菌、嗜盐菌或葡萄球菌毒素污染食物引起的胃炎患者常伴有腹泻。评估患者的大便次数、颜色、性状及量的情况。

4.呕血和(或)黑粪的评估

在所有上消化道出血的病例中,急性糜烂出血性胃炎所致的消化道出血占10%~30%,仅次于消化性溃疡。(三)辅助检查的评估

1.病理

主要表现为中性粒细胞浸润。

2.胃镜检查

可见胃黏膜充血、水肿、糜烂、出血及炎性渗出。

3.实验室检查

血常规检查:糜烂性胃炎可有红细胞、血红蛋白减少。便常规检查:便潜血阳性。血电解质检查:剧烈腹泻患者可有水、电解质紊乱。(四)心理-社会因素评估

1.生活方式

评估患者生活是否规律,包括学习或工作、活动、休息与睡眠的规律性,有无烟酒嗜好等。评估患者是否能得到亲人及朋友的关爱。

2.饮食习惯

评估患者是否进食过冷、过热、过于粗糙的食物;是否食用刺激性食物如辛辣、过酸或过甜的食物,以及浓茶、浓咖啡、烈酒等;是否注意饮食卫生。

3.焦虑或恐惧

是否因出现呕血、黑粪或症状反复发作而产生紧张、焦虑、恐惧心理。

4.认知程度

是否了解急性胃炎的病因及诱发因素,以及如何防护。(五)腹部体征评估

上腹部压痛是常见体征,有时上腹胀气明显。三、护理问题

1.腹痛

由于胃黏膜的炎性病变所致。

2.营养失调:低于机体需要量

由于胃黏膜的炎性病变所致的食物摄入、吸收障碍。

3.焦虑

由于呕血、黑粪及病情反复所致。四、护理目标

1.患者腹痛症状减轻或消失。

2.患者住院期间保证机体所需热量,维持水电解质及酸碱平衡。

3.患者焦虑程度减轻或消失。五、护理措施(一)一般护理

1.休息

患者应注意休息,减少活动,对急性应激造成者应卧床休息,同时应做好患者的心理疏导。

2.饮食

一般可给予无渣、半流质的温热饮食。如少量出血可给予牛奶、米汤以中和胃酸,有利于黏膜的修复。剧烈呕吐、呕血的患者应禁食,可静脉补充营养。

3.环境

为患者创造整洁、舒适、安静的环境,定时开窗通风,保证空气新鲜及温度适宜,使其心情舒畅。(二)心理护理

1.解释症状出现的原因

患者因出现呕血、黑粪或症状反复发作而产生紧张、焦虑,恐惧心理,护理人员应向其耐心说明出血原因,并给予解释和安慰。应告知患者,通过有效治疗,出血会很快停止;并通过自我护理和保健,可减少本病的复发次数。

2.心理疏导

耐心解答患者及家属提出的问题,向患者解释精神紧张不利于呕吐的缓解,特别是有的呕吐与精神因素有关,紧张、焦虑还会影响食欲和消化能力,而树立信心及情绪稳定则有利于症状的缓解。

3.应用放松技术

利用深呼吸、转移注意力等放松技术,减少呕吐的发生。(三)治疗配合

1.患者腹痛的时候

遵医嘱给予局部热敷,按摩、针灸,或给予止痛药物等缓解腹痛症状,同时应安慰、陪伴患者以使其精神放松,消除紧张恐惧心理,保持情绪稳定,从而增强患者对疼痛的耐受性;非药物止痛方法还包括分散注意力法,如数数、谈话、深呼吸等;行为疗法,如放松技术、冥想、音乐疗法等。

2.患者恶心、呕吐、上腹不适

评估症状是否与精神因素有关,关心和帮助患者消除紧张情绪,观察患者呕吐的次数及呕吐物的性质和量的情况。一般呕吐物为消化液和食物时有酸臭味。混有大量胆汁时呈绿色,混有血液呈鲜红色或棕色残渣。及时为患者清理呕吐物,更换衣物,协助患者采取舒适体位。

3.患者呕血、黑粪

排除鼻腔出血及进食大量动物血、铁剂等所致呕吐物呈咖啡色或黑粪的情况。观察患者呕血与黑粪的颜色性状和量的情况,必要时遵医嘱给予输血、补液、补充血容量治疗。(四)用药护理

1.向患者讲解药物的作用、不良反应、服用时的注意事项,如抑制胃酸的药物多于饭前服用;抗生素类多于饭后服用,并询问患者有无过敏史,严密观察用药后的反应;应用止泻药时应注意观察排便情况,观察大便的颜色、性状、次数及量,腹泻控制时应及时停药;保护胃黏膜的药物大多数是餐前服用,个别药例外;应用解痉止痛药如山莨菪碱或阿托品时,会出现口干等不良反应,并且青光眼及前列腺肥大者禁用。

2.保证患者每日的液体摄入量,根据患者情况和药物性质调节滴注速度,合理安排所用药物的前后顺序。(五)健康教育

1.应向患者及家属讲明病因,如是药物引起,应告诫今后禁止用此药;如疾病需要必须用该药,必须遵医嘱配合服用制酸剂以及胃黏膜保护剂。

2.嗜酒者应劝告戒酒。

3.嘱患者进食要有规律,避免食生、冷、硬及刺激性食物和饮料。

4.让患者及家属了解本病为急性病,应及时治疗及预防复发,防止发展为慢性胃炎。

5.应遵医嘱按时用药,如有不适,及时来院就医。(刘 芳 胡欣竹)第三节 慢性胃炎一、概述

慢性胃炎系指不同病因引起的慢性胃黏膜炎性病变,其发病率在各种胃病中居位首。随着年龄增长而逐渐增高,男性稍多于女性。二、护理评估(一)健康史

评估患者既往有无其他疾病,是否长期服用NSAID类消炎药如阿司匹林、吲哚美辛等,有无烟酒嗜好及饮食、睡眠情况。(二)临床症状评估与观察

1.腹痛的评估

评估腹痛发生的原因或诱因,疼痛的部位、性质和程度;与进食、活动、体位等因素的关系,有无伴随症状。慢性胃炎进展缓慢,多无明显症状。部分患者可有上腹部隐痛与饱胀的表现。腹痛无明显节律性,通常进食后较重,空腹时较轻。

2.恶心、呕吐的评估

评估恶心、呕吐发生的时间、频率、原因或诱因,与进食的关系;呕吐的特点及呕吐物的性质、量;有无伴随症状,是否与精神因素有关。慢性胃炎的患者进食硬、冷、辛辣或其他刺激性食物时可引发恶心、反酸、嗳气、上腹不适、食欲不振等症状。

3.贫血的评估

慢性胃炎合并胃黏膜糜烂者可出现少量或大量上消化道出血,表现以黑粪为主,持续3~4天停止。长期少量出血可引发缺铁性贫血,患者可出现头晕、乏力及消瘦等症状。(三)辅助检查的评估

1.胃镜及黏膜活组织检查

这是最可靠的诊断方法,可直接观察黏膜病损。慢性萎缩性胃炎可见黏膜呈颗粒状、黏膜血管显露、色泽灰暗、皱襞细小;慢性浅表性胃炎可见红斑、黏膜粗糙不平、出血点(斑)。两种胃炎皆可见伴有糜烂、胆汁反流。活组织检查可进行病理诊断,同时可检测幽门螺杆菌。

2.胃酸的测定

慢性浅表性胃炎胃酸分泌可正常或轻度降低,而萎缩性胃炎胃酸明显降低,其分泌胃酸功能随胃腺体的萎缩、肠腺化生程度的加重而降低。

3.血清学检查

慢性胃体炎患者血清抗壁细胞抗体和内因子抗体呈阳性,血清胃泌素明显升高;慢性胃窦炎患者血清抗壁细胞抗体多呈阴性,血清胃泌素下降或正常。

4.幽门螺杆菌检测

通过侵入性和非侵入性方法检测幽门螺杆菌。慢性胃炎患者胃黏膜中幽门螺杆菌阳性率的高低与胃炎活动与否有关,且不同部位的胃黏膜其幽门螺杆菌的检测率亦不相同。幽门螺杆菌的检测对慢性胃炎患者的临床治疗有指导意义。(四)心理社会因素评估

1.生活方式

评估患者生活是否有规律;生活或工作负担及承受能力;有无过度紧张、焦虑等负性情绪;睡眠的质量等。

2.饮食习惯

评估患者平时饮食习惯及食欲,进食时间是否规律;有无特殊的食物喜好或禁忌,有无食物过敏,有无烟酒嗜好。

3.心理、社会状况

评估患者的性格及精神状态;患病对患者日常生活、工作的影响。患者有无焦虑、抑郁、悲观等负性情绪及其程度。评估患者的家庭成员组成,家庭经济、文化、教育背景,对患者的关怀和支持程度;医疗费用来源或支付方式。

4.认知程度

评估患者对慢性胃炎的病因、诱因及如何预防的了解程度。(五)腹部体征的评估

慢性胃炎的体征多不明显,少数患者可出现上腹轻压痛。三、护理问题

1.疼痛

由于胃黏膜炎性病变所致。

2.营养失调:低于机体需要量

由于厌食、消化吸收不良所致。

3.焦虑

由于病情反复、病程迁延所致。

4.活动无耐力

由于慢性胃炎引起贫血所致。

5.知识缺乏

缺乏对慢性胃炎病因和预防知识的了解。四、护理目标

1.患者疼痛减轻或消失。

2.患者住院期间能保证机体所需热量、水分、电解质的摄入。

3.患者焦虑程度减轻或消失。

4.患者活动耐力恢复或有所改善。

5.患者能自述疾病的诱因及预防保健知识。五、护理措施(一)一般护理

1.休息

指导患者急性发作时应卧床休息,并可用转移注意力、做深呼吸等方法来减轻。

2.活动

病情缓解时,进行适当的锻炼,以增强机体抵抗力。嘱患者生活要有规律,避免过度劳累,注意劳逸结合。

3.饮食

急性发作时可予少渣半流食,恢复期患者指导其食用富含营养、易消化的食物,避免食用辛辣、生冷等刺激性食物及浓茶、咖啡等饮料。嗜酒患者嘱其戒酒。指导患者加强饮食卫生并养成良好的饮食习惯,定时进餐、少量多餐、细嚼慢咽。如胃酸缺乏者可酌情食用酸性食物如山楂、食醋等。

4.环境

为患者创造良好的休息环境,定时开窗通风,保证病室的温湿度适宜。(二)心理护理

1.减轻焦虑

提供安全舒适的环境,减少患者的不良刺激。避免患者与其他有焦虑情绪的患者或亲属接触。指导其散步、听音乐等转移注意力的方法。

2.心理疏导

首先帮助患者分析这次产生焦虑的原因,了解患者内心的期待和要求;然后共同商讨这些要求是否能够实现,以及错误的应对机制所产生的后果。指导患者采取正确的应对机制。

3.树立信心

向患者讲解疾病的病因及防治知识,指导患者如何保持合理的生活方式和去除对疾病的不利因素。并可以请有过类似疾病的患者讲解采取正确应对机制所取得的良好效果。(三)治疗配合

1.腹痛

评估患者疼痛的部位、性质及程度。嘱患者卧床休息,协助患者采取有利于减轻疼痛的体位。可利用局部热敷、针灸等方法来缓解疼痛。必要时遵医嘱给予药物止痛。

2.活动无耐力

协助患者进行日常生活活动。指导患者体位改变时动作要慢,以免发生直立性低血压。根据患者病情与患者共同制定每日的活动计划,指导患者逐渐增加活动量。

3.恶心、呕吐

协助患者采取正确体位,头偏向一侧,防止误吸。安慰患者,消除患者紧张、焦虑的情绪。呕吐后及时为患者清理,更换床单并协助患者采取舒适体位。观察呕吐物的性质、量及呕吐次数。必要时遵医嘱给予止吐药物治疗。

附:呕吐物性质及特点分析

1.呕吐不伴恶心 呕吐突然发生,无恶心、干呕的先兆,伴明显头痛,且呕吐于头痛剧烈时出现,常见于神经血管头痛、脑震荡、脑出血、脑炎、脑膜炎及脑肿瘤等。

2.呕吐伴恶 多见于胃源性呕吐,例如胃炎、胃溃疡、胃穿孔、胃癌等,呕吐多与进食、饮酒、服用药物有关,吐后常感轻松。

3.清晨呕吐 多见于妊娠呕吐和酒精性胃炎的呕吐。

4.食后即恶心、呕吐 如果食物尚未到达胃内就发生呕吐,多为食管的疾病,如食管癌、食管贲门失弛缓症。食后即有恶心、呕吐伴腹痛、腹胀者常见于急性胃肠炎、阿米巴痢疾。

5.呕吐发生于饭后2~3小时可见于胃炎、胃溃疡和胃癌。

6.呕吐发生于饭后4~6小时可见于十二指肠溃疡。

7.呕吐发生在夜间 呕吐发生在夜间,且量多有发酵味者,常见于幽门梗阻、胃及十二指肠溃疡、胃癌。

8.大量呕吐 呕吐物如为大量,提示有幽门梗阻、胃潴留或十二指肠淤滞。

9.少量呕吐 呕吐常不费力,每口吐出量不多,可有恶心,进食后可立即发生,吐完后可再进食,多见于神经官能性呕吐。

10.呕吐物性质辨别(l)呕吐物酸臭:呕吐物酸臭或呕吐隔日食物见于幽门梗阻、急性胃炎。(2)呕吐物中有血:应考虑消化性溃疡、胃癌。(3)呕吐黄绿苦水:应考虑十二指肠梗阻。(4)呕吐物带粪便:见于肠梗阻晚期,带有粪臭味见于小肠梗阻。(四)用药护理

1.向患者讲解药物的作用、不良反应及用药的注意事项,观察患者用药后的反应。

2.根据患者的情况进行指导,避免使用对胃黏膜有刺激的药物,必须使用时应同时服用抑酸剂或胃黏膜保护剂。

3.有幽门螺杆菌感染的患者,应向其讲解清除幽门螺杆菌的重要性,嘱其连续服药两周,停药4周后再复查。

4.静脉给药患者,应根据患者的病情、年龄等情况调节滴注速度,保证入量。(五)健康教育

1.向患者及家属介绍本病的有关病因,指导患者避免诱发因素。

2.教育患者保持良好的心理状态,平时生活要有规律,合理安排工作和休息时间,注意劳逸结合,积极配合治疗。

3.强调饮食调理对防止疾病复发的重要性,指导患者加强饮食卫生和饮食营养,养成有规律的饮食习惯。

4.避免刺激性食物及饮料,嗜酒患者应戒酒。

5.向患者介绍所用药物的名称、作用、不良反应,以及服用的方法剂量和疗程。

6.嘱患者定期按时服药,如有不适及时就诊。(刘 芳 胡欣竹)第四节 假膜性肠炎一、概述

假膜性肠炎(pseudomembranous colitis,PMC)是一种主要发生于结肠,也可累及小肠的急性黏膜坏死、纤维素渗出性炎症,黏膜表面覆有黄白或黄绿色假膜,其多系在应用抗生素后导致正常肠道菌群失调,难辨梭状芽孢杆菌(clostridium difficile,CD)大量繁殖,产生毒素致病,因此,有人称其为CD相关性腹泻(clostridium difficile-associated diarrhea,CDAD)。Henoun报道CDAD占医院感染性腹泻患者的25%。该病多发生于老年人、重症患者、免疫功能低下和外科手术后等患者。年龄多在50~59岁,女性稍多于男性。二、护理评估(一)评估患者的健康史及家族史

询问患者既往身体状况,尤其是近期是否发生过比较严重的感染,以及近期使用抗生素的情况。(二)临床症状评估与观察

1.评估患者腹泻的症状

临床表现可轻如一般腹泻,重至严重血便。患者表现为水泻(90%~95%),可达10次/日,较重病例水样便中可见漂浮的假膜,5%~10%的患者可有血便。顽固腹泻可长达2~4周。

2.评估患者腹痛的情况

80%~90%的患者会出现腹痛。

3.评估患者有无发热症状

近80%的患者有发热。

4.评估患者营养状况

因患者腹泻、发热可致不同程度的营养不良。

5.评估患者精神状态

有些患者可表现为精神萎靡、乏力和神志模糊,严重者可进入昏迷状态。(三)辅助检查评估

1.血液检查99

白细胞增多,多在(10~20)×10/L以上,甚至高达40×10/L或更高,以中性粒细胞增多为主。有低白蛋白血症、电解质失常或酸碱平衡失调。

2.粪便检查

大便涂片如发现大量革兰阳性球菌,提示葡萄球菌性肠炎。难辨梭状芽孢杆菌培养及毒素测定对诊断假膜性肠炎具有非常重要的意义。

3.内镜检查是诊断假膜性肠炎快速而可靠的方法

轻者内镜下可无典型表现,肠黏膜可正常或仅有轻度充血水肿。严重者可见黏膜表面覆以黄白或黄绿色假膜。早期,假膜呈斑点状跳跃分布;进一步发展,病灶扩大,隆起,周围有红晕,红晕周边黏膜正常或水肿。假膜相互融合成各种形态,重者可形成假膜管型。假膜附着较紧,强行剥脱后可见其下黏膜凹陷、充血、出血。皱襞顶部最易受累,可因水肿而增粗增厚。

4.X线检查

腹平片可见结肠扩张、结肠袋肥大、肠腔积液和指压痕。气钡灌肠双重造影显示结肠黏膜紊乱,边缘呈毛刷状,黏膜表面见许多圆形或不规则结节状阴影、指压痕及溃疡征。

5.B超检查

可见肠腔扩张、积液。

6.CT检查

提示肠壁增厚,皱襞增粗。(四)心理-社会因素评估

1.评估患者对假膜性肠炎的认识程度。

2.评估患者心理承受能力、性格类型。

3.评估患者是否缺少亲人及朋友的关爱。

4.评估患者是否存在焦虑及恐惧心理。

5.评估患者是否有经济负担。

6.评估患者的生活方式及饮食习惯。(五)腹部体征的评估

其中10%~20%的患者在查体时腹部会出现反跳痛。三、护理问题

1.腹泻

由于肠毒素与细胞毒素在致病过程中的协同作用,肠毒素通过黏膜上皮细胞的CAMP系统使水、盐分泌增加所致。

2.腹痛

由于肠内容物通过充血、水肿的肠管而引起的刺激痛。

3.体温过高

由于肠道炎症活动及继发感染所致。

4.部分生活自理能力缺陷

与静脉输液有关。

5.营养失调:低于机体需要量

由于腹泻、肠道吸收障碍所致。

6.有体液不足的危险

与肠道炎症所致腹泻有关。

7.有肛周皮肤完整性受损的危险

与腹泻有关。

8.潜在的并发症:肠穿孔、中毒性巨结肠

与肠黏膜基底层受损、结肠扩张有关。

9.潜在的并发症:水、电解质紊乱,低蛋白血症

与腹泻、肠黏膜上皮细胞脱落,基底膜受损、液体和纤维素有关。

10.焦虑

由于腹痛腹泻所致。四、护理目标

1.患者主诉大便次数减少或恢复正常排便。

2.患者主诉腹痛症状减轻或缓解。

3.患者体温恢复正常。

4.患者住院期间生活需要得到满足。

5.患者住院期间体重增加,贫血症状得到改善。

6.保持体液平衡,患者不感到口渴,皮肤弹性良好,血压和心率在正常范围。

7.患者住院期间肛周皮肤完整无破损。

8.患者住院期间,通过护士的密切观察,能够及早发现并发症,得到及时治疗。

9.患者住院期间不出现水、电解质紊乱,或通过护士的密切观察,能够及早发现,得到及时纠正血清总蛋白、白蛋白达到正常水平。

10.患者住院期间保持良好的心理状态。五、护理措施(一)一般护理

1.为患者提供舒适安静的环境,嘱患者卧床休息,避免劳累。

2.室内定时通风,保持空气清新,调节合适的温度湿度。

3.患者大便次数多,指导患者保护肛周皮肤,每次便后用柔软的卫生纸擦拭,并用温水清洗、软毛巾蘸干,避免用力搓擦,保持局部清洁干燥,如有发红,可局部涂抹鞣酸软膏或润肤油。

4.将日常用品放置于患者随手可及的地方,定时巡视病房,满足患者各项生理需要。(二)心理护理

1.患者入院时主动接待,热情服务,向患者及家属介绍病房环境及规章制度,取得患者及家属的配合,消除恐惧心理。

2.患者腹痛、腹泻时,应耐心倾听患者主诉,安慰患者,稳定患者情绪,帮助患者建立战胜疾病的信心。

3.向患者讲解各项检查的目的、方法,术前准备及术后注意事项,消除患者的恐惧心理。(三)治疗配合

1.观察患者大便的次数、性状、量以及有无黏液脓血,及时通知医生给予药物治疗。

2.观察患者腹痛的部位、性质、持续时间、缓解方式及腹部体征的变化,及时发现。避免肠穿孔及中毒性巨结肠的发生。

3.观察患者生命体征变化,尤其是体温变化,注意观察热型,遵医嘱应用物理降温及药物降温。

4.评估患者营养状况,监测血常规、电解质及血清白蛋白、总蛋白的变化,观察患者有无皮肤黏膜干燥、弹性差、尿少等脱水表现。

5.指导患者合理选择饮食,一般给予高营养低渣饮食,适量补充维生素及微量元素。

6.指导患者合理用药,观察药物效果及不良反应。(四)用药护理

1.抗生素治疗 万古霉素、去甲万古霉素使用注意事项如下:(1)输入速度不可过快:否则可产生红斑样或荨麻疹样反应。(2)浓度不可过高:可致血栓性静脉炎,应适当控制药液浓度和滴注速度。(3)不可肌内注射。

副作用:可引起口麻、刺痛感、皮肤瘙痒、嗜酸粒细胞增多、药物热、感冒样反应以及血压剧降、过敏性休克反应等,与许多药物可产生沉淀反应。

含本品的输液中不得添加其他药物。

2.保证患者每日液体入量,根据药物的性质和患者自身情况合理调节滴注速度。(五)健康教育

1.向患者及家属介绍假膜性肠炎的病因、疾病过程以及预防方法。

2.指导患者合理选择饮食,避免粗纤维和刺激性食物。

3.讲解用药的注意事项、不良反应及服用方法,教会患者自我观察。

4.嘱患者注意腹部保暖,避免受凉,如有不适随时就医。(刘 芳 陈丽丽)第五节 消化性溃疡一、概述

消化系统的重要生理功能是将人体所摄取的食物进行消化、吸收,以供全身组织利用。消化器官是由消化道和消化腺组成,包括食管、胃、肠、肝、胆和胰腺等。消化系统疾病主要包括食管、胃、肠、肝、胆、胰等的病变,可为器质性或功能性疾病,病变可局限于消化系统或累及其他系统。全身性疾病也可引起消化系统疾病或症状,引起消化系统疾病的病因复杂,常见的有感染、理化因素、大脑皮质功能失调、营养缺乏、代谢紊乱、吸收障碍、变态反应、自身免疫、遗传和医源性因素等。由于消化系统包含的器官较多,且消化道与外界相通,其黏膜直接接触病原体、毒性物质、致癌物质的机会较多,容易发生感染、炎症和损伤,消化系统肿瘤发病率较高可能与此有关。多数消化系统疾病是慢性病程,易造成严重的消化、吸收功能障碍,消化系统疾病的发生常与患者的心理状态和行为方式关系密切,在护理过程中,尤应强调整体观念,关心患者的精神心理状况,调整不良情绪,指导患者建立良好的生活方式。

消化性溃疡是指发生在胃和十二指肠的慢性溃疡,因溃疡形成与胃酸和胃蛋白酶的消化作用有关,所以称为消化性溃疡,根据发生的部位不同又将消化性溃疡分为胃溃疡和十二指肠溃疡。

本病是全球性常见病,约10%的人一生中患过此病。临床上十二指肠溃疡比胃溃疡多见,两者之比为3∶1,男性多于女性,十二指肠溃疡好发于青壮年,胃溃疡发病年龄较十二指肠溃疡约迟10年。二、护理评估(一)临床表现

十二指肠溃疡多发生在壶腹部,胃溃疡多发生在胃角和胃窦小弯。典型的消化性溃疡具有三大临床特点:①慢性过程,病程长,病史可达数年或数十年;②周期性发作,发作和缓解期交替出现,每年秋冬季节和第二年的早春季节是好发季节,精神因素和过度疲劳可诱发;③节律性疼痛。(二)症状

1.上腹部腹痛

是消化性溃疡的主要症状。胃溃疡疼痛多位于剑突正中或偏左,十二指肠溃疡疼痛在上腹部正中或偏右。性质多为隐痛、胀痛、烧灼痛、钝痛、剧痛或饥饿样不适感。疼痛的范围有手掌大小。此外,疼痛还具有节律性,与饮食关系密切。胃溃疡疼痛常在进餐后0.5~1小时出现,持续1~2小时后逐渐缓解,典型节律为进食—疼痛—缓解。十二指肠溃疡患者疼痛为饥饿痛,空腹痛或夜间痛,节律为疼痛—进食—缓解。

2.其他

患者常有反酸、嗳气、恶心、呕吐等胃肠道症状。可有失眠、多汗、脉缓等自主神经功能失调表现。临床上少数溃疡患者可无症状,这类患者首发症状多为呕血和黑粪。(三)并发症

1.出血

发生率为10%~15%,是消化性溃疡最常见的并发症,其中以十二指肠溃疡并发出血较为常见。出血是由于溃疡侵蚀周围血管所致。出血临床表现视出血的部位、速度和出血量决定,一般可表现为呕血和(或)黑粪。

2.穿孔

溃疡病灶向深部发展穿透浆膜层引起穿孔,发生率为2%~7%,多见于十二指肠溃疡,表现为突发上腹部剧烈疼痛,如刀割样,可迅速遍及全腹,大汗淋漓,烦躁不安,服用抑酸剂不能缓解,是外科常见急腹症之一,腹部检查可见腹肌紧张,呈板状腹,压痛及反跳痛,肠鸣音减弱或消失,部分患者出现休克。

3.幽门梗阻

发生率2%~4%,大多由十二指肠溃疡或幽门溃疡引起,分功能性梗阻和器质性梗阻。功能性梗阻是由溃疡周围组织炎性充血水肿或幽门平滑肌痉挛而造成,为暂时性,炎症消退即可好转。器质性梗阻是由溃疡愈合瘢痕收缩或黏膜连造成的,梗阻为持久性,需外科手术治疗。临床上表现为持续性胀痛、嗳气、反酸,且餐后加重、呕吐大量酸腐味的宿食,呕吐后腹部症状减轻,严重者频繁呕吐可致失水或低氯低钾碱性中毒、营养不良等。腹部可见胃型、蠕动波,可闻及振水音。

4.癌变

十二指肠溃疡极少发生癌变。胃溃疡发生癌变的概率为1%以下,临床上对年龄在45岁以上,有长期胃溃疡病史、溃疡顽固不愈者,大便隐血持续阳性者要提高警惕,必要时定期检查。(四)辅助检查

1.胃镜检查及胃黏膜活组织检查

是确诊消化性溃疡的首选方法,是评定溃疡的活动程度、有无恶变以及疗效的最佳方法,并能通过活体组织做病理检查。

2.X线钡餐检查

适用于胃镜检查有禁忌证或者不接受胃镜检查者,发现龛影是诊断溃疡的直接证据,对溃疡有确诊价值;局部压痛、胃大弯侧痉挛性切迹、十二指肠壶腹部激惹合乎腹部变形均为间接征象,仅提示有溃疡的可能。

3.幽门螺杆菌检查

因为此项检查对消化性溃疡治疗方案的选择有指导意义,已将该项检查列为消化性溃疡诊断的常规检查项目。

4.胃液分析

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