新史学(第九卷):医疗史的新探索(txt+pdf+epub+mobi电子书下载)

作者:余新忠主编

出版社:中华书局

格式: AZW3, DOCX, EPUB, MOBI, PDF, TXT

新史学(第九卷):医疗史的新探索

新史学(第九卷):医疗史的新探索试读:

历史变迁中医疗场域与医药模式

医治公众: 清代士商社会的公共文化与慈善医疗服务

周启荣一 导言:清代“士商社会”、“公共文化”、慈善事业与“医疗场域”

在当代的大多数社会里,病家是消费者,直接到诊所、医院购买需要的医疗服务,或者通过购买医疗保险或者政府提供的保险,在医疗服务市场里得到专业医护人员的医治。当代的病家面对的是一个医疗服务市场和一群受过专业训练并由政府认可的医护人员。病家与医家的关系,医疗的方式、场所是受到市场经济、专业服务和法律制约的。病家获得的医疗服务的途径、医家取得合法资格与训练的过程,以及提供医治服务的器材与场所都是决定医家、病家之间的关系与互动模式。这些因素构成当代大多数社会的“医疗场域”(medicalfield)。 所谓“医疗场域”是借用PierreBourdieu的“场域”(field)的分析观念。疾病与寻找医治是人类社会所共有的现象与行为,但是对于致病的原因的认知、解析与研究,寻求救治的方法,用以治病的药物、程序、工具、场所,以及社会对于医疗资源分配的医疗“习业”(practice)结构的模式对于病人、医家关系的建构都起了决定性的作用。就是说,病人与医家之间关系的发生并不是取决于病人和医生两个人或者病人的家人之间的决定,而是由当时的“医疗场域”(medicalfield)来决定的。

没有一项社会“习业”(practice)是割离、独立于其他的社会习业而存在的。疾病的认知,医患关系的发生、建构,医疗资源的生产、分配,医疗活动进行的场所,治疗的方法是受到物质科技环境、政治结构、经济结构、文化生产结构以至社群结构之间的关系所决定的。因此医疗史必须要放在社会文化史的视角下来研究才能看到社会、经济、文化因素变迁对于医患关系塑造的复杂性,以及不同时代的历史差异性。医疗场域随社会变迁而改变它的结构。在当代的大多数社会里,医疗场域里提供的医疗服务与慈善事业和自发的公共组织不一定有密切的关系。然而,在清代的大部分时间里,医疗服务与慈善事业和自发的公共组织的关系却是非常密切的。

研究中国近世史的学者一致承认清代是慈善济贫、育婴、救灾、赠医、施药、施棺等服务最发达的一个时代。社会中各社群大量参与并且捐款是清代慈善事业得以蓬勃发展的主因。梁其姿指出:“明清善堂最独特之处,在于民间非宗教力量成为主要的、持久的、有组织的推动力,地方上的绅矜,商人、一般富户、儒生、甚至一般老百姓,成为善堂主要的资助者及管理者,而清政府也承认这个事实。”

这个观察无疑是深刻而且正确的。但是,有需要再进一步去分析这种现象之所以能够发展背后更深层的社会阶层结构以及其他与医疗相关的习业(practice)。清代慈善事业的发展与医疗习业结构的转变有着非常密切的关系。

对于老、病需要帮助的情况是所有人类社会都存在的。只是治疗设施的创办形式、资金的来源与筹集、管理方式与服务人员的社会背景等都会随着社会、政治、宗教、经济、科技等变化而改变。就是说,这些慈善疗病机构的组织和运作模式是整个社会的历史产物。因此,医疗场域的结构会随着慈善习业的改变而重构。本文的主要目的是论证清代的慈善事业作为一种“士商公共文化”如何重构医疗场域,而清代的医疗场域是如何改变医患关系的。为了凸显清代慈善医疗事业与“士商公共文化”与“医疗场域”的关系,有必要简单说明唐宋以来的慈善医疗事业一些比较突出的差异。

我们必须分辨慈善活动与慈善活动提供的服务主体。从医疗服务提供的主体来看,主要由政府、民间自发的慈善组织两大类。而民间自发的慈善医疗组织又可分为独立的慈善组织和同业、同乡、同志等附属组织。因此,在清代善堂作为一种自发机构只是众多提供慈善医疗服务的组织之一种。另外一种提供慈善服务的自发组织并非纯粹为了提供慈善服务而成立的。为贫病的下层人口提供慈善服务的机构很多不是纯粹而独立的慈善机构,而是由各种附属于同业、同乡、同志所组成的民间自发组织之下的项目或机构。纯粹只提供各类慈善救济服务的善堂一般是面向全社区的组织,而它们救济的对象,无分籍贯与行业,无分居民还是流寓的客民;相对来说,附属于各类同业、同乡、同志的常规性慈善服务一般只对组织指定的受助对象提供救济服务,而大多数是流动从事工、商、文职服务各业的同乡或同业的客民。分辨这两大类型的慈善服务事业对于我们了解清代的慈善服务事业发展的复杂性,以及形成这些服务运作模式的特点背后的社会结构与形态可以提供很重要的启示。本文的目的就是透过分析清代的慈善医疗的模式、医患发生关系和治疗进行的场所来说明清代已经进入“士商社会”的定型阶段,而在“士商社会”里,慈善服务产生与运作的形态是“士商”蓬勃的“公共文化”的一种形式,而清代的医患关系在慈善服务业中呈现的形态离开了士商的“公共文化”是很难理解与说明的。由于本文的分析架构牵涉两个重要的观念,论文前半部集中在介绍“士商社会”和“公共文化”的理论。后半部才进入医患关系在士商社会中由医疗场域所塑造形态的讨论。

清代慈善事业的发达无疑为许多贫民,甚至普通百姓提供了他们无力或者没有渠道获得有经验和经过师授以及后来专业医者的治疗服务。善堂(专业慈善机构)与各种民间自发组织设立的慈善机构所提供的医疗服务在清代如何改变了固有的医患关系?慈善机构与民间自发组织提供的医疗服务是在什么情况之下重新塑造了新的医患关系?这是本文希望探讨的问题。

首先,清代慈善事业的蓬勃必须要放在更广的社会变动的大环境之下来审视,否则便看不到清代慈善医疗发展的历史脉络。诚如夫马进和梁其姿等学者所揭示的,清代的慈善事业的其中一个特点就是非官方的社会群体自发创立和经营的慈善机构的普遍和救济项目的多样性。但是,我认为这些民营的善会和善堂、同业和同乡的组织只是更深广的“公共文化”的一种表现而已。没有深广的“士商公共文化”清代的慈善事业便没有广大的社会基础,便不可能有如此蓬勃的发展。二 明清以前的慈善事业与医疗场域

清代慈善事业所呈现的模式与唐、宋以来的慈善事业模式并不相同。离开了宗教,尤其是佛教,唐、宋大部分的慈善医疗事业便不能理解。从南北朝下至宋末,中国的慈善事业带有强烈的宗教性,这种特征表现在以下几点:1.面向民众的慈善救济的经济来源主要来自寺院。2.寺院提供的慈善救济服务带有宗教目的,救济带有强烈的工具性,因此,提供这些服务多是免费的。3.寺院、僧侣直接参与并提供管理、救荒、治病的服务,也参与研究疾病和医药。4.治疗和提供救济的场所多在寺院或者附设在寺院之下。即使是政府的慈善服务也经常寄寓于寺院而没有自己独立的房舍。这四个特点说明南北朝到宋时期的医疗场域在很大的程度上与宗教场域重叠,就是说有相当大部分的医护人员是僧侣、寺院就是医疗场所、医疗方式也包括宗教的方法。病家获取治疗的途径、场所与对于病因的解析与认识都是在宗教的意义世界里获得的。肉体病疼的治疗兼有道德和精神上的医治和救赎。

从晋到唐末,中国社会的阶层格局属于世族僧侣时代,权力和资源主要集中在世袭的豪门士族和僧侣的手上。首先,政府在中央和地方都有医疗人员的设置。一般民众的慈善救济的经济来源主要是政府和佛、道的寺院。但政府的救济极为不足。唐代虽然有官办病坊,但是真正能解决民间医疗需要非常有限。即使是政府的慈善设施与活动也与佛教有密切的关系。自东晋开始,佛教寺院庄田开始发展,到了唐代寺院经济雄厚,“所在公私田宅,多为僧有”,“寺观广占田地及水砧磑”。北齐武平六年(575)大水,朝廷令饥民“赴大寺及诸富户济其性命”。政府依赖富户和寺院的财力来从事救济的做法由南北朝一直延续至整个宋代。宋代福建、浙江佛教寺院的田产极多。泉州南部、漳州寺产达民田的十分之七,最低的福州也达17.2%。南宋陈淳说:“此间僧寺极多,极为富饶,十漳州之产而居其七。”唐、宋寺院除了拥有丰厚的土地资源,也从事质库借贷、出租房店、经营旅馆等具有商业性的活动。宋代由于科举制度的实行,世族慢慢失去垄断政治权力而被新生的士绅阶层所取代。但是寺院的经济基础仍然强大,只是控制寺院经济的权力慢慢转移到新兴的政治权贵士绅的手里。宋代功德坟寺的赏赐在宋代进一步削弱了残余世族对于寺院资产的控制。这种控制权的转移没有立刻改变寺院在提供慈善救济方面的重要性,寺院仍然在这方面继续扮演重要的角色。强大的经济力量就是唐、宋时期寺院慈善事业的基础。

其次,这个时期的慈善救济服务带有强烈的宗教目的。魏晋南北朝时期由佛寺、僧人提供的慈善服务主要包括施食、施衣、施药、治病等。僧人不少利用医疗来弘扬佛教。《高僧传》里不少僧徒精通医术只是比较突出的例子而已。所以慈善救济、医疗服务是宣教的重要工具。寺院或者政府提供的救济是免费的。在治病方面必须指出僧人治病由于相信祈福和念咒的神力,除了施药诊治之外,他们的治疗方法夹杂了含有宗教信仰的祈福、法术、咒语等手段。医疗方法的有效性与宗教的神力和病家的信奉行为被视为相关的。因此,宗教在医者与患者的关系建构中十分重要。

第三,这时期的僧侣和寺院直接参与提供慈善救济的服务,僧侣甚至研究有关的学问如疾病和医药等。虽然,在唐代,政府与佛教都有提供慈善医疗的服务的意愿和实际行动,但是,慈善机构的医疗人员、资源与场所主要来自寺院和僧尼。《高僧传》中便有不少僧人以医术精湛而著名。佛典中就有很多有关医疗、药方的知识。敦煌文献中不少佛典背面写有与医疗有关的医书也说明僧人在南北朝下至唐代都与疗疾与医疗研究有密切的关系。

最后,慈善救济提供的场所多设在寺院里面或者附属于寺院的房舍。即使是唐、宋政府提供的慈善服务,主要都借用寺院的现成场所,并且由僧徒管理。例如宋代京师的福田院和地方的各种收养所(养济院、安养院、利济院)都是由僧人主管。佛教寺院与僧徒不但管理病坊、提供医治服务,亦生产药材。唐宋寺院往往辟有药园。如杭州开元寺、苏州重玄寺、镇江甘露寺都有药圃。唐宋寺院经常举行的“汤会”,而提供“汤药”和“汤药丸” 中的药都是常用的药材。由于寺院有病坊与通医术的僧侣居住,唐代的贵族在养病或治重病时往往迁入寺院,病逝于寺院的事已经变得非常普遍。这些例子证明唐代除了私家住宅之外,寺院和病坊已经是病患关系发生的重要场所。这些场所虽然都是在僧侣的管理和控制之下,但是也可以算是公共的场所,是宗教机构提供的公共场所。

因此,南北朝以至宋末这个时期的慈善医疗服务,无论在提供服务的场所、机构、人员、药物各方面,寺院和僧侣都占有非常重要的地位。除了政府之外,宗教、寺院是这个时期民间提供慈善医疗援助的最主要力量,地方大族和私人支助的自发性慈善活动显然是没法比拟的。但是宗教与寺院直接或者间接提供的慈善服务,尤其是医疗方面,到了清代已经不再是主要的社会力量。在清代,民间自发的组织与政府成为慈善服务,无论在经费、设施、场地与人员各方面最重要的提供者。这是因为清代已经不再是士族僧侣社会,而是定型的“士商社会”了。

从社会的权力分配和经济资源的控制两方面来观察,清代已经形成定型的“士商社会”。“士商”在清代是政治、经济、文化生产与自发组织等重要领域的主导社群。在清代推动和办理慈善事业的主要社会力量是“士商”和他们筹建的同业、同乡、同志、慈善等自发组织,而不是寺院、僧侣或者政府。在“士商社会”里,慈善服务主要是依赖各类自发组织如善堂、同业和同乡组织(会馆、公所),透过向士商、官僚和一般民众募捐集资的模式来筹集经费。提供慈善服务的自发组织多拥有集会的场所并且主要由士商自己轮流管理、营运,不再像唐宋时期主要依赖寺院经济和僧徒的管理。同时提供疾病诊断、医治,对于研究病理、药物等工作大部分已经转移到专业的医者手中。清代的医疗场域已经不再是由世族、僧侣的社会阶层来主导了。三 清代“士商社会”

首先要简单解释两个概念:“士商社会”和“公共文化”。上世纪八十年代开始,有些学者如张海鹏和唐力行开始讨论明清时期徽州商人好儒学的现象。稍后余英时先生更从思想史和社会史的角度提出科举限额对于士人出仕构成严重的障碍,引致大量的士人“弃儒就贾”,并提出了“士商互动”和“士商合流”的说法。对于士、商阶层自十六世纪以来紧密互动的现象,余先生有很扼要的说明:“‘弃儒就贾’为儒学向社会提供了一条重要渠道,其关键即在士和商的界限从此变得模糊了。一方面是儒生大批地参加了商人的行列,另一方面则是商人通过财富也可以跑进儒生的阵营。”

余先生虽然提出了士、商之间界限变为模糊,可是,他还是把“士”与“商”当做两个社会集团来理解。他说:“士商通婚是这两个社会集团之间的重要桥梁”,又提到“士与商的两个世界”。余先生这种表述在目前很有代表性。后来不少学者也跟着搜索更多有关“士商互动”或者“士商参透”的资料而大做文章。然而,他们都仍然把士和商当做两个社会集团,活在“两个世界”里。但是,既然士、商之间的界限已经模糊,为什么士和商还是两个社会集团而不是融为一个社会集团,生活在同一个世界里呢?最少,理论上如果有两个世界,这两个世界有极大的重叠部分因为这两个世界的许多界限已经不存在,或者模糊了。认识这一点非常重要,我们需要先分析“士商互动”、“士商参透”的历史意义始能凸显“士商社会”这个概念的新意涵。“士”在明清时期可以指具体由官方颁发的客观认可的身份如生员、监生、举人和进士。但亦可以指一种身份的主观认同意识而不必实际上拥有朝廷颁发的身份。“士”作为一个客观的身份是以任官为终极目标。然而明清具有士身份的而能终于获取进士的士人极其少数。绝大部分只能考取生员,以诸生终老。这些诸生和根本连生员资格都没有拿到的士只能从事其他的文职工作如塾师、幕友、吏胥、医生、出版、写作、掌柜或讼师等服务行业。这些行业都需要识字和一定的文化教育程度。这些职业不是官职,而是面向社会的服务行业。明代许多的“士”隐于“市”,隐于“医”,就是主观自认是士而实际上从事与政府没有关系的服务或者工商业生产和贸易的工作。“士商”中隐于的“商”包涵从事贸易的行商坐贾,从事生产、制作、买卖工艺产品的商人,同时也包括从事与科举、当官没有直接关系的经济活动如商业出版商、书商、作家、医者、占卜等职业。因此,“商”包括从事一切商业、贸易、与生产和流通相关的职业,以及一切需要使用文字的服务职业。明代中叶以后,科举迫使许多士人放弃考试,转而从事其他职业,医士就是一种服务业,不再与从政接轨。

明清时代,从一个人一生的工作经历来说,“士”、“商”并不代表两类不可混合的职业和身份。自从十六世纪开始,越来越多的人同时或者在不同的时段中从事“士”的科举准备和进行贸易、工业或者与当官没有关系的经济活动。即使就那些幸运最终能考到进士的极少数人来说,他们在中进士获得任官之前,平均也有二三十年的时间需要从事“商”的活动。绝大部分商人开始接受的教育与“士”是一样的,也从事科举活动,后来部分或者全部放弃继续参加科举考试才转而从事工商类的职业。因此士、商的教育、文化,以致价值观一开始就是同源的。然而许多商人即使日后放弃继续努力考取更高的功名,他们很多仍然用拥有生员的地位或者透过捐纳获得功名,甚至低层的官职。“士商”融为一个社群可以从四个层面来分析:个人、三代家族、姻亲、同祖宗族。第一,从个人的工作生涯来说,已经不能强分一个人之所属阶层究竟是“士”抑或“商”。大多数“士商”是先士后商,继而弃儒从商,或者亦士亦商。对那些已经拥有生员、监生、举人的人来说,士是一个终生拥有的身份,不是一个职业。所以拥有“士”身份的人如果没有举人或者进士不能当官,便需要从事其他的工作借以谋生。一身而兼士的身份和从事商的职业。第二,如果从三代家族的角度来审视,士商更不能视为两个社会集团。一个家族三代中有当官的,有从事商业和各种文职服务业的。在同辈中,兄弟、异辈中父子、叔侄、甥舅中有获取生员、监生、举人、进士,也有从事工商各行业的成员。一家而兼有从事士、官、商各种职业的亲人。第三,再加个人三代的姻亲,这个血缘社群便更大。即使同时段群里具有功名或官职的人,同时或异时从事工商生产、服务行业的工作会更多。第四,若扩大至三代以上同祖宗族的层面,士商更不能视为两个社会集团和世界。因此,明中叶以后,在个人、家族、姻亲、宗族的四个层面上,士、商已经融为一个阶层,一个社会集团;他们的价值观、教育、文化以致生活方式都互相模仿。他们的文化、常规性流动的生活经验属于一个世界。各地的大家族往往采取双轨的策略,家族中的子弟鼓励在士、商两类职业中选择。徽州家族和宗族只是较为突出的例子,其他各地区如江南、山西、山东、两湖以及东南沿海的福建、广东地方上成功的家族都是采取相同的社会策略,投资在教育、培养科举与工、商业人才。

现在从语言的变化上论证士商已经融合为一个社群或者同一个阶层。明清时期士、商由于在地方管治和工商业中都是最活跃和有资源、影响力的社群,所以在文献上经常相提并论。这种情况自晚明已经在语言上有所反映,特别为士商编写出版的商业地理知识用书。由于士商的职业有非常多的共同经验与相近的知识需求,如水陆路程指南、水陆关卡、各地物产、地方衙门组织、官员职称等都是客商和士人、官员需要的知识。因此出版商有鉴于士商需要熟悉地理、交通、各地商品流通的情况,以及游览各地历史名胜,自晚明开始已经有出版商业用书来满足这些实际的需要。这些书有些直接冠以“士商”来吸引读者。例如憺漪子的《士商要览》(1626)和程宇春的《士商类要》(1626)都是为士、商两类读者而编写的。方便士人、官员、客商旅行时阅读的书籍直接以“士商”为书题,省去四民的农、工。在知识生产与书籍出版的发展中,士、商已经成为同一个读者群。

这种“士商”连字的情况到了清代变得更加普遍。在清代各类的文献中如碑记、方志、官方告示、清后期的杂志、报刊往往士、商相提并论,“士“、“商”经常同时出现,且成为与其他社群区别的一个词语。“士商”或 “仕商”在清代俨然成为一个如“国家”、“士绅”、“聪明”原来不同意义而因为关系密切而变成一个双字词。“士商”有与其他社群词组如“军民”、“庶民”并举的情况。“士商”单独出现的例子大量出现,不胜枚举,下面只从不同的文体中举几个例子:

1760 《乾隆顺德府志》“自令以下皆量捐,士商暨齐民之有力者皆输”

1762 《陕西会馆碑记》“同乡诸士商继之……士商之游处四方者”

1784 《潮州会馆碑记》“五方士商辐辏,于是有会馆之役”

1823 道光《浮梁县志》“景德镇……侨寓各士商佽义举者其各视其力赴公局书写并告四乡绅耆及景德镇士商愿各分其力以相助”

1822 《广东通志》真武庙在佛山名灵应祠……国朝康熙二十四年士商共捐重修

1831 《栗恭勤公年谱》“乃捐千金,劝喻士商、军民一体捐输”。

1885 《示禁奢华》“特用府在任候补直隶州江苏松江府上海县正堂莫为出示禁约事……合行出示禁约为此事仰阖邑士商、军民人等知悉”。

晚清政府大量的卖官政策更使得愿意捐钱的商人可以获得正式的官员名衔。“士商”一词在晚清的使用更加普遍。丁丙(1832—1899)是晚清非常活跃的慈善家,他募捐的对象也是“士商”。他说:“浙之士商好义者,请于官,度地庀才,共成是举。……余既嘉士商之见义必为,以善承德意。”在《申报》士、商相连地出现二万多次。绝大部分是在广告中出现。这里只举《申报》自己刊登的广告为例。《申报》锁定的读者群就是士商。“本馆申报今已大销,每日所印四千五百张之数。上海各士商无不按日买阅。”这说明“士商”已经成为商家销售的同一个消费社群,申报主要的读者群。

上面只举了一些例子用以说明“士商”在清代不仅仅在事实上融合成为一个社群或者阶层,在意识上也明确表现在语言的使用上。在上列的例子有自发组织的碑文、方志、官方文献、报刊上的广告、文章多种不同的文献,不同的作者和阅读对象。虽然不同的作者在文章的用词方面,用以与“士商”对称的可以是“军民”、“庶民”或者“人等”,但是“士商”却已经成为一个非常固定的一个双字词。

从个人的工作经历、教育、价值观和文化习业(practice),从家族中看当官与从商的成员来观察,都可以看到“士”、“商”两个阶层已经混合成“士商”阶层。他们共同的生活方式与职业经验塑造了一个经验世界——“士商社会”。在士商主导的社会里,由于士商职业的需要:赴考、任官、长程贸易和服务等跨地域的流动,透过集体行动和组织来提供保护和促进自身利益愈显得重要,因此士商社会的自发公共文化非常发达。四 “公共”习业(practice)与清代公共文化的发达

这里所谓“公共文化”(public culture)是指公众参与的组织与活动的一切相关习业,与目前英语学界的用法有别。公共文化可以包括政府主导生产的组织和活动,例如明清时期的乡约集会,清代的宣讲圣谕;也有非政府主导的公共文化,例如民间的各种宗教节日、自发组织举办的各种活动。士商社会里的公共文化的主体是自发组织的公共文化,是由社会中的群体自发建立的互助组织,集体举办和参与一些活动如商业、娱乐、政治、诉讼、慈善等。自发组织利用集体的力量和资源来解决大家共同面对的问题和困难。士商社会里最重要的公共文化不是由政府主导的公共活动。士商“公共文化”主要是指非政府主导,由自发组织和集体活动所产生的公共财产、管理制度和指涉这些事物的“公共”语言等社会“习业”(practice)。清代中、后期大量出现了集体、集资、自管、自发组织——工商业行会(或称会馆,或称公所,或称宫)、同乡会(也称会馆或公所)、环绕科举制度而创设的试馆、“兴宾馆”、各类的善会、慈善机构如善堂、育婴堂、清节堂、“医局”等。许多其他以“会馆”、“公所”、“堂”或“局”为名的自发组织由士商共同建立。自发组织也包括由移民建立的种种祠庙、公所等。所有这些自发的公共组织的创办人、管理人、集资人主要是“士商”。尤其是以慈善救济为宗旨的组织和活动,它们产生的原因,服务的对象都与士人和商人的集体活动所引起的特殊需要分不开的。

社会的变迁往往会在语言中得到反映。自晚明大量出现指涉集体性的公共“习业”(practice)。明末以来,随着士商文化的发展,公共文化的语言大量出现。这些主要环绕“公”字而新建构的词语在各种不同的文体涌现,显示参与公共组织活动的经验的普及和公共文化习业的出现。指公众共同使用的场地有 “公所”、“公馆”、“公局”;指共同拥有的产业有“公产”、“公业”、“公地”;形容与公众利益的词语如“公益”;指称集体行动的有“公同”、“公举”、“公立”、“公罚”和“公议”等。这些“公”的语意指涉都是有关组织共同活动、财产和管理规则,与政府全不相干。例如1817年 《重建药行公馆碑记》一文中大量出现带有“公”字的双字词组:“公议众规……着看馆人取作公费,费用之外,余钱存公。……新开铺子,家伙字号银每百两银一两,以存公用。看馆人,公请公辞。”文中的“公”指所有关于药行公馆成员的活动,尤其是有关管理公馆和公馆的经费和物业。“公”指一切跟药行公馆有关的事项,相对于公馆个别成员的“私人”来说。自晚明以来,大量的公共文化语言的出现充分说明了中国社会在明清时期的结构性转变的表征。士商社会在清代的定型,公共文化的继续发展对于医疗资源——包括医者、医学知识、医书、药物、医疗场所、设备——的生产与分配都起了极其重要的作用。五 清代“医疗场域”与“士商公共文化”的慈善事业

清代士商公共文化的蓬勃发展直接改变医疗场域的构造。病家获得治疗服务的渠道与代价等都是由医疗场域中各种关系所决定。清代中期以后越来越多的病家,尤其是居住或者流寓在城、镇的客商、工人都会透过慈善机构或者自己所属会馆、公所得到医疗服务。自发组织成为社会上提供医疗服务所需资金的重要来源。自发组织为自己的同行、同乡、居民、客民提供免费或低收费的医疗服务。自发组织的资金主要是募捐而来的工、商业财富。在提供医疗服务方面,自发组织由于大部分都有自己独立的集会场所,附设的慈善、医疗服务在空间上脱离了寺庙的宗教场地。在运作上由自愿轮流或专业的士商进行管理。僧侣在提供医护服务的角色,相对于唐宋时期,已经被边缘化了。就如现代社会一样,宗教已经不是建构医疗场域的重要力量。

清代医疗场域有几个突出的现象。第一,宗教在提供医疗服务的重要性比唐宋时期有明显的减退和转变。宗教场域与医疗场域的重叠越来越少。大部分的医者不是僧道而是“专业”或兼职的医者,以医术精湛出名的僧人如凤毛麟角。第二,民间非宗教性的私家医疗人员与资源的发达。宋元以来,政府的中央与地方的医疗制度、训练医者以及对于药物的管理和贸易方面多废驰不振。但是民间从事医者的人数自南宋以来却显著增多。在明代,地方上设有医学,但只有府医学的医学正科是九品官,州的医学典科与县的医学训科并不入流。明代官方在医疗人员的培养与训练上都不如宋代,明代政府提供医疗服务非常有限,民间的专业世医和儒医更显重要。

明清的名医大都是专业、医学世家的医者。这种趋势得以发展的原因主要有三个:科举制度竞争日趋激烈,明代户籍制度的废弛,和印刷术对于传播医疗知识所产生的作用。明代的户籍制度规定,习医的子孙相继为医生。嘉靖户籍制度废驰后,医者已经成为一个可以选择的职业。世袭的职业制度破坏以后,随着明后期士人成功取得举人和进士的机会率下降,愈来愈多的士人不得已选择其他的行业,科举的激烈竞争迫使许多贫穷子弟转而学医。“今贫而失学者,辄学医矣。”明代进入“医疗场域”的门槛很低,没有制度规范。医者的人数自然随之而增加。医疗场域的这个情况延续到清代,学医行医的人有增无减。

南宋以来医者增加的一个重要原因是医疗知识的普及和流通。自宋以来印刷术的广泛应用对于医疗知识的产生与传播增加了获取医学技术和知识的渠道。唐代已经有印刷的医书。宋代官方印刷医书药方开始显示印刷术在医学知识的传播上的重要作用。淳化三年(992)刻印的《太平圣惠方》与嘉佑二年(1057)设置的校正医书局所印的医籍不但颁发到各州的医博士,还注意推广流传,另刻小字本以降低成本,向民间出卖。私人或官员出资印刷的医书、药方对于医药知识、医治经验的推广、传播起了积极的作用。明初,“依方以治病者,十常八九;读书以为医者,十常四五;能得于心者,十无一焉”。商业印刷在十六世纪的蓬勃发展更加扩大了医疗、药物知识的流通与传播。商业印刷扩大了明清医疗场域里医者产生的方式,阅读坊间医书、医案、药方成为获取医疗知识的一个重要方法。在医疗资源相对缺乏的情况下,印刷药方、医书被用作厘补医者的不足。余新忠指出在清代,“刊刻医书已成为官府和社会开展疫病救疗的重要举措之一,一些医家或善人往往将简便有效的医方刊刻分送,以补乡间偏远之处医疗资源的不足”。印刷不但可以传播医学知识和医疗药方,更可造就为有志行医而没有经过正式学徒训练的文人“儒医”。因此,明清两代科举制度培养大批剩余文人,其中有为谋生而选择学医的。其中有只凭阅读医书、医案、收集药方而当上医者的。这些自学的医者在明清时期大量增加。

清代医疗场域第三个特点是医疗场域一方面没有形成专业并制定训练、考核、管理资格制度。但另一方面却继续明代以来的分科趋势的深化。直至辛亥革命,在训练和核定医疗人员资格方面,在生产、流通与使用药物方面没有透过法律来明确规定,因此没有形成西方近代由业界和政府共同制定的训练和执业的专业系统。就是说,明、清代的“医疗场域”没有受到现代的所谓专业化过程的定型。因此,医疗人员身份与资格的定义与确认、生产和使用医疗知识的程序和认证,医疗活动进行的场所、医患两者之间的关系等“习业”具有极大的不确定性和弹性。

在清代的“医疗场域”里,由于医疗服务人员的资格并没有制度化,政府又没有透过法律来管理医疗技术和资源的生产和分配。只要有人能使病家的情况由于得到一些“医治”的方法或者服用一些物料,甚至施了一些法术、仪式而得到好转或者治愈,便可以成为“医者”。进入医疗场域的途径是多元的,而医者的素质可以有非常巨大的差距。有经过家传、或者学徒训练的而学成医生,有透过阅读医书、药典的低层自学成医的士人,有巫医、“神医”如和尚、道士之类。他们都可以在“医疗场域”里提供服务。例如李光葆官至户部郎中,但对医道有钻研,“精岐黄,全活无算。年逾古稀,有求诊者,无不慨往,手到病除,概不受谢”。自宋以来有越来越多如李光葆的士人通过阅读医书自学“成医”的医者。李光葆是官,对医学知识有兴趣,但是他成医的过程却是清代医疗场域的一个问题。医者医术水准相差极大。

清初苏州地区名医喻嘉言(1585—1664)提到“迩来习医者众,医学愈荒”。乾隆时苏州名医徐大椿“今之学医者,皆无聊之甚,习此亦为衣食计矣”。下面几个例子充分显示这种“士人”从事医者的经济活动。“张国槐,廪生,通医药,犹精伤寒。悬壶永泰街,颜其居曰杏雨斋。活人无算,名驰塞北。”“郭桂,字天香,诸生。性严介,有才名,通晓医、卜,尤精大六壬。每有占断,无不应验。医术以眼科著。其以单方活人亦甚伙。”“邑庠生张笃庆字锡甫,幼孤苦,出嗣后,兼奉本生母生养死葬,人称其孝。精岐黄,人皆称为儒医,延之者,无论贫富,无不急为诊视,所全活者甚众。”“岁贡生范逢源,字取庵,教庆云、海阳三邑……于教读之暇,致力医术,上稽《黄帝》、下及《四子》奇书,若辩证、录脉、论药性、赋内、外两科,膏丹丸散等书,莫不反复研究,深有心得,所著有《是乃仁术》三卷,藏于家。邻近村庄,无论贫富、老幼,有求必应,手到病除。蒙再造者,不可胜数。当时号为名医。”“于兰字仙洲,幼颖悟,博览经史,不以功名为意,久研医术,各科皆有心得。每施一方,不泥古亦不背古,着手成春,好善忘劳,有求必到。”“张云翼阳高举人。父组以岁贡有医名,云翼克精父业,名溢三云,病危而赖其全活者甚多。长子次明、姪智皆以名医称,可谓三世儒医矣。”

张国槐、郭桂、张笃应、范逢源与于兰等都不是从师学医,而是看医书,自学成医的。他们都是“士商”,他们的教育和考试训练让他们比较容易兼学医术。只有张云翼是三代家传的医者世家。但是喻嘉言提到的“迩来习医者众,医学愈荒”旨在批评那些没有受过有经验的医师教授而仅凭自己看医书而行医的人。上面在方志里记载的医家可能算是比较突出的例子,但是一知半解,没有师传的庸医充斥在清代的医疗市场。

嘉、道时期批评当时的医疗行业缺乏规范,提供“医疗”服务的“医者”根本没有经过学习诊病、医药的训练,以致“贩夫、村妪、流民、野僧,无不为人治病”。同时,各种相信疾病与神、鬼、邪灵致病的民间信仰仍然非常流行,就是士绅之家也不能免。医学与其他的“知识”并没有完全区分,习医的也有兼言卜筮。例如张守春“后习医,妇科尤长。卜筮、堪舆并皆佳妙”。上面引的诸生郭桂也是医、卜兼习的,大部分的医者都是“专业”以医谋生的人。虽然,清代的医者医术水平参差,良莠不齐,但从事医护服务的人无疑是众多的,同时他们的服务的报酬也由市场供求来决定。

清代医疗场域中,行医的队伍虽然庞杂,入行门槛低,但是在正式受过训练,尤其是家传医术富有丰富临床经验的医者的队伍里,专业分科的趋势却又继续深化。在支持清帝国知识体系的科举制度没有废除之前,“医疗场域” 是众多社会习业(practice)“场域”中的一个,而这个场域基本上受到政治场域以及文化生产场域的诱导主制。清代社会的权力中心——朝廷——透过科举选官的制度规范了文化生产场域的发展,营造了以儒学文化为基调的文化系统。在儒学知识体系之内,医学知识和医者的价值是处于当官与其所需的经世知识之下的。医治少数的病者比之追求全面性管治人民的志业自然显得不够重要。对大部分的士人来说,医者作为一种职业不是首选而医学知识只能算是“小道”。然而随着医者人数的增加,医者在明代已经出现更加细密的身体与功能上的分工,专攻一科,各自名家。明代的顾起元(1565—1628)对南京医家的综述最能证明这一点:“南都正嘉间,医多名家,乃各技各专一门,无相夺者。如杨守吉之为伤寒科;李氏、姚氏之为产科;周氏之为妇人医;曾氏之为杂证医;白骡李氏、刁氏、范氏之为疡医;孟氏之为小儿医;樊氏之为接骨医;钟氏之为口齿医;袁氏之为眼医,自名其家。”其他地区如徽州也有相似的情况。医者的分工,虽然没有法律上和制度上的要求和划一的标准,但从习业(practice)来观察,专业的医者在提供临床疗疾服务和医疗论述上已经出现有类于现代的专业分科。到了清代更加有专业的医者开始主张把医学视为专门,需要训练,实习,跟随专业医者学习的重要。最迟乾隆中苏州的名医徐大椿已经开始为医者的志业建立独立的价值论述,提出“医非人人可学论”。这个说法是要把医学作为一种职业与学问提升为一种专业,需要经过长期的学习经验,反对阅读医书便可以当医者的思想。

清代医疗场域的第四个特征就是医疗资源的地理和城乡之间分配的差距。在任何一个社会,医疗资源的分配在社会阶层和地理上都有不均的现象。在清代不单是贫民无力延请诊症的医者,就是乡下富贵之家,由于路远,往往待病重才延请医生。这样便助长了贫民对巫医、僧、道的继续依赖。这种情况随着城市的公共组织在清代中、后期的大量出现,得到改变。但是除了宗族组织外,由于公共组织多设在城镇,医疗资源的分配极可能因为自发公共组织的慈善医疗服务的增加而对照之下,乡间城镇的医疗资源分配相差更大。

清代医疗场域的第五个特征,相比于唐宋时期的情况来说,提供慈善医疗服务的资源不再来自经济丰厚的寺院,一般大众主要的医疗场所除了私家房舍之外,已经不在寺院开设、资助和管理的病坊。虽然,寺庙被用作医治、施药的场所仍然普遍。医、患关系发生的场所在清代的“医疗场域”中也是缺乏制度和法律的规范。延请医者到家是士绅和富有商人的普遍做法。政府提供的治疗在清中叶之前大抵限于防疫和以致疫病的“施药”,而不牵涉没有传染危险的私疾。所以施药的场所经常都是借用已经存在的宗教公共场所如寺庙等。清初政府和救济机构多附设于现存的寺庙中,没有独立的运营建筑。民间施“药局”或者“医局”多数是寄居在寺、庙、祠、庵等现成的场所。例如顺治十年朝廷议准“五城建造栖流所,交司坊官管理,俾穷民得所”。又在京师五城先后设立栖流所六处。漏泽园、饭厂则设于清顺治七年(1650),如位于广宁门大街的增寿寺饭厂,位于宣武门外青厂的永光寺饭厂。北京的育婴堂初设在夕照寺。通州的育婴堂,设在天妃宫。苏州的育婴堂始建于康熙十五年,也是设在玄妙观内的雷尊殿之西。这种寄寓式的救济机构说明了政府的救济政策没有产生独立的专门为救济活动而建立的场所,这种情况有点像唐宋时期政府依赖寺院,但相同的是只是场所,而提供医者、施药的资金已经不再依靠寺院自己的资源,而是来自政府和民众的募捐集资。清中后期,政府主要依赖的是士商自发建立的善堂和同业、同乡组织附设的慈善机构,尤其是士商的财富。余新忠研究清代疫病时,注意到清代“社会力量”在防止与医治疫症的重要性。社会力量指的就是自发组织提供的慈善医疗救助。他指出“嘉道以后,同业或同乡的会馆公所的规条中,逐渐增加了救疗疾疫的内容”并认为“同治以后大量专门救疗疾病的医药局的出现,其实与传统善堂的存在与发展有着非常深刻的渊源关系,它与善堂的迅猛增加和善堂救疗功能扩展一道,共同促进了晚清社会疫病救疗事业的发展”。他的观察是正确的。随着公共组织如本地的慈善机构、工商业、同乡组织在清代中后期的增加,许多医疗活动的场所渐渐脱离宗教的建筑,建立纯粹为了提供服务性的慈善“公所”,即非借用宗教寺庙的纯粹无宗教主导的公共场地。这些就是普济堂、育婴堂、医局和工商业行会(会馆或公所)。慈善、医疗服务在空间上脱离了宗教场所如寺庙。在经济上依赖商业财富,在管理上由自愿轮流或专业的士商进行管理。

清代的官员与士商创办、经营的慈善机构如育婴堂、普济院、普济堂等虽然不是专门收容患病者,但是往往需要为生病的婴儿和老、病提供医药的帮助。长洲普济堂康熙四十九年,“顾如龙等募建,收养病民”。如平湖普济堂规定(1818):“设养老房四十间,每间可住三四人。如有偶患小恙,延医服药。倘患疫疠疮疡,易致传染诸症,即移居养病房,延请专科医治。凡丸散膏药,司事督令工人依方制药调理,俟病痊日移归原处。”值得注意的是平湖的普济堂在四十间养老房之外特别设有养病房用以调理生病的住客。可见清代的医疗场域中慈善机构和同业、同乡、同志的自发组织都是医疗服务的重要提供者。六 士商的慈善:士的价值取向与商的工商财富1.儒士的慈善观与工商财富

不同的信仰系统引发不同的慈善事业,也是“医疗场域”中的重要要素。从公共的慈善机构的价值观念与从受益对象来区分,可以分为由儒家思想熏陶的士人或者儒生。清代士人接受的儒家教育灌输了“爱民”“教民”的慈善观。作为预备或者取得资格去管理百姓的士人与现任的官绅来说,百姓生活上遇到的问题,从衣食、居住到医疗,为生民立命的士人自然需要从各方面来考虑百姓的需要。所以“士”的慈善覆盖的范围是非常广的,从粮食(义仓)、赠医施药(惠民药局、施药局)、死亡(义冢)、保存生命(育婴)等都包括。士人慈善的理念与官方的经世视角下的救济理念大体一致。在士商社会里,政府慈善救济的理想来自士的经世价值,而不是宗教的慈悲关怀,这是从价值观念来说的。但是理念如何表达和实现往往受到现实的社会环境及实际利益因素所决定。因此汉代、唐代、宋代与明清的儒士的救济思想虽然在理念上有共通的地方,然而,在不同的社会环境中所发展出来的救济活动的模式会有很重要的区别。

清代的士商社会阶层结构影响到慈善救济价值的体现形式。首先,士商的财富或透过个人的捐赠,或透过众人的集资的方式,成为慈善事业的主要资源。具有士身份的人群分化为当官并富有的,和贫穷的士绅。士商同时变成资助与接受慈善救济的对象。晚明已经出现同善会专门以贫穷士绅为救济对象,推广士绅所标榜的价值的慈善组织。清代同类的组织更多,例如惜字会、宾兴会、清节堂、恤嫠会、育婴堂、保婴会等。清政府的慈善救济项目往往因为财政困难,许多应该做的却因为经费不足而没有施行。雍正二年发布的谕旨鼓励地方建立普济堂、育婴堂。可是,一如其他的中央政策,地方官往往敷衍,将现有一些善堂改名,或者根本没有落实谕旨的命令。雍正七年,山西巡抚宋筠报告该省的情况是“育婴、普济堂未奉行者甚多”。苏州育婴堂是有一群地方士绅倡议并向士绅募捐而建立的。虽然清后期一些善堂出现官方的直接管理和加入官产作为增加运作资金。但正如夫马进的研究所指出,有反复回归完全民办的情况。一些学者赞成夫马进的论点,认为清代的慈善事业的主要模式是“官民合作”。必须指出,所谓官方介入,直接管理不是源于中央政府的全国性的政策,而是大部分来自地方官的自发行动。这方面还需要更有系统和深入的研究。虽然地方官有时会强逼地方富商、绅士出资或者担任管理,整体上来看,民间的力量在人员、资金与管理方面都是慈善事业的主体。方福祥研究杭嘉湖地区的慈善事业指出清代的一个特点是“社会力量组织化程度急剧提高”,而杭嘉湖地区的慈善事业资金来自民间的占了82.7%。

清代士商社会里,士的慈善救济关怀与理想需要工商财富来实现,而不依赖宗教。自发组织提供的慈善服务的资源主要来自士商的工商财富。清代地方士绅倡议和捐助的慈善事业许多是出于真正的怜悯和经世的责任感,但是地方富民资助慈善事业的一个实际动机是希望得到朝廷的奖励。例如嘉庆二十一年崇仁县富商捐银2000两资助育婴堂的建立。为此朝廷授予巡检加三级的勋衔。秀水罗坤化好捐款资助地方公益,朝廷钦加五品同知衔,诰授奉直大夫。清代富商以个人身份捐资支持慈善服务借以获得朝廷的勋衔也是常见的,但是,士商集资资助慈善事业的情况更普遍。2.商人的慈善观:同业、同乡互助

商人的教育背景与士一样,参与资助慈善活动,在价值认同方面来说,与士并无太大的差异。但是如果分析商人的同业组织,便会发现他们的慈善的施予是限于同业的“伙友”。所有同业会馆或公所提到赠医、施药,受惠的只是同行的人,同乡的人。互助,而不是施与,才是商人同业组织的慈善原则。商人一方面会参与士绅倡导的一般慈善活动。但是他们自己的同业组织的慈善事业相对来说是针对同行的伙友,并不包括任何有需要的人。以下举几个例子说明同业公所在救济对象方面相对狭窄的范围。

例如1845年《长洲县示谕保护水炉公所碑》:“缘异乡投苏帮伙甚多,适有疾病身故,以及患病无力医调者,亦复不少。……前经同业吴培基等公议捐资设立公所,以备棺殓之费,并设义冢,俾可葬埋,得免尸骸暴露……”

1847年《七襄公所碑记》:“吴中绸缎同业者,咸量力亦各垫多金,购营公所,名曰七襄,以为同业议事公局。……爰筹工费,立规条,如同业中有老病废疾不能谋生者,有鳏寡孤独无所依藉者,有异乡远客贫困不能归里者,由各肆报之公局,令司月者核实,于公费中量为资助。其费则各肆酌捐五厘,按月汇交公局,籍而记之,以待诸用。既请郡守靖安舒公达于两大府臬方伯廉访,立案勒石,复移知浙江嘉、湖二郡晓谕绸绉各肆,一体遵守。”

1849年《吴县为吕松年捐置房屋永为性善公产给示杜扰碑》:“设立公局,名曰性善局,以备同业贫苦孤独、病残无依者生养死葬等事。”

1869年《布业建立尚始公所办理善举碑》:“自此同业之孤寡,均赖以生养死葬,不致饿殍暴露……所有该商民等在吴境中街路置买房屋,作为尚始公所,公议捐资,办理同业善举,务各妥为经理,以垂永久。”

清代自发的同业组织建立自己的会议、办公场所显示两个意义:第一,这些组织的会员、服务对象并非没有身份、背景界限的所有人,而是同业、同乡,所以,它的“公共”范围涵盖较少。相对于政府和士绅倡议的慈善活动来说,同业或同乡的公共组织面对的救济是同业的伙伴,同乡,或者是来自同一个地方行政单位如省、府、县等。因此,同业的自发组织提供医疗服务的“公众”大抵不重叠。3.士商共同习业:流动、同乡

清代士商倡议并参与管理与资助慈善事业与他们的社会习业有非常密切的关系。无论是考科举、当官的士绅,或是从事贸易、生产制造的商人,都需要经常流动。他们是明清流动人口最主要的一部分。他们有着共同的社会习业,经常要在异乡停留、居住,甚至选择定居下来。明清的士商绝大部分的自发组织都是由旅居、经常流动的士商人口与当地的士商合作建立和经营的,而建立的地点绝大多数是在商业和交通发达,人口聚集的城镇。士、商在工作履历的合流产生的一个结果就是互相借用各自经验发展的社会技术。由士绅职业生活所产生的技术与商人职业生活产生技术由士绅创办的考试会馆的组织模式很快变为同业、同乡的商人组织、互助组织的模式和集资的习业。士绅在筹办互助组织或者常规性的地方公益事业需要商人在资金上的支持而商人在本土和异乡需要地方官和士绅的保护。士、商,除了具有相似与相同的经验外,同时在实际上维护自身的利益上,是互相依赖,互相补充的。虽然就个人在某一个时间内,士和商的身份和活动是可以明显区分的。但是从个人的一生的工作履历来考虑,士和商的经验是集于一身的,而在清代这种现象绝大部分是受教育的地方势要(elites)所共有的经验。七 自发公共组织与慈善服务的经费来源及集资模式

清代士商公共文化的发展与士与商互相借用组织经验和手段是分不开的。慈善机构的创建与维持最重要的条件是充足的经费。清代公共组织的创建与维持最普遍筹集资金的方式基本包括募捐、置买田房出租、放款发商生息等。这些筹办资金的方法的混合和普遍使用是清代中后期慈善机构大量出现和综合善堂出现的重要条件。在这几个不同的筹集资金的方法中,置买田、房出租与放款发商生息是提供慈善机构营运的经费极其重要的基础。

清代中期以后的综合慈善机构的兴盛与发展离不开士商运用工商业赚取的商业财富的支持。研究清代慈善事业史的学者都注意到商人在提供经费方面的重要性。夫马进在指出清初育婴堂的建立,虽然有官方的政策和地方高级官员的提倡,但是许多育婴堂是在镇而不是在城先建立起来,说明育婴堂事业的发展依赖的是“都市的经济力量”而不是官方的行政力量。以杭州为例,自嘉庆朝开始,盐商便大力资助各种慈善项目。在太平天国之前,杭城的普济堂、恤嫠集、育婴堂、清节堂的经费来自盐商、米商和典当商。

自发的公共组织,尤其是同业的组织经常使用向同业铺号摊派月捐的习业。1843年《苏州府为绸缎业设局捐济同业给示立案碑》:“查职监胡寿康等慕义设局,捐济同业,事属善举。其各店消货捐厘,仍由浙庄按数扣交公局,亦属至公。现奉各宪批准,除移嘉兴、湖州二府,并扎吴县、吴江、震泽三县,一体示谕外,合就给示勒石遵守。……作为公局,捐厘助济绸业中失业贫苦、身后无备、以及异籍不能回乡,捐资助棺,酌给盘费,置地设冢等善事,自当永远遵恪。”1850年《水木匠兴修公所办理善举碑》:“水木匠业,香山帮为最,向在长邑玄妙观□□□□中,供奉老班先师,为办公之所。嗣因经费不敷,年久失修,一切公举,渐次废弛。现有旧董汤斌,有志兴修,率由旧制,要(顾)鹤等襄理。除在香山购得□□□□为同业丧葬义地,并议各作先为捐凑钱一千串修葺,添设医药棺木。议的三邑同行公捐……不捐,照章议罚。设立司年司月轮管……禀求立案示禁。”苏州的水木公所所采用的集资办法包括结合士绅经世,就是治民的手段,摊派各个商户。另外又借助地方官的权力作为执行摊派方法的保证,采取“立案示禁”的方式加强公所组织章程的强制性。这是“士商”公共文化的一个范例性的表现。

慈善机构与工商业组织在清代越来越多使用的一个集资方法借以维持常规性运作的经费是“发商生息”或称“存典生息”。这个方法的使用是以两个习业为前提的:第一,借贷市场的存在与活跃,商人在经营业务上必须依赖的流动资金。第二,当时对于贷款回收利息的法律保障和信任。收在各个碑刻集里的例子俯拾皆是,不再一一列举。

善堂、公所延请医生、购买药材、膏、散、丸等都需要经费。保证足够的医疗经费是一切慈善机构所必须而又经常无法有效控制的问题。士商的公共文化习业提供了置买田房出租、放款发商生息、捐厘等常规手段,为清代慈善事业提供了根本的经费筹集方法,奠定了公共文化得以在清代蓬勃发展的经济和技术基础。八 自发的公共组织与慈善机构对于医、患关系的改变

在清代士商公共文化发展的大背景之下,医患关系究竟发生了怎样的变化?大型综合性善堂的出现和自发工商业组织参与提供各类型的慈善服务对于医疗资源的分配产生了什么样的结果?

随着大型综合善堂和工、商同业组织纷纷提供医疗的帮助和设立医局赠医、施药,在城、镇里的士商、制造业工人等越来越多接受治疗的管道是由善堂和士商的自发组织所来提供。善堂、医局、公所、会馆等公共场地在寺、庙、祠等宗教渠道之外,提供医治的场所变得越来越重要。面对所有居民的综合善堂与只针对同业者、同乡的需要救济的人的公所、会馆自然在救济对象方面有所不同。但是医患关系发生在固定的医局、公所、善堂里对城镇的居民,尤其是流动的士商、劳工来说,变得十分普遍。下面的例子可以说明这一点。首先来自会馆公所的例子:

1874《苏州府示谕保护麻油业聚善堂善举碑》:“前董张殿荣等于道光二十五年公议条规,捐资吴邑朱家庄设立公所,并在元邑二十三都乡一图置地作冢,以备埋葬,禀蒙府县一体给示……凡帮伙老病,送入公所医药。设遇病故,给棺埋葬,待属领归,量给路费,事属义举。”

又如苏州府长洲、吴县和元和三县成立的梳妆公所“议:如有伙友疾病延医,到公所诊治,并给汤药”。

善堂既然收养孤贫,有病需要医治。个人特别帮助贫病者,为他们提供延请医生与送药经常以善堂为场所。例如一些地方热心公益的士商汇捐助,延请“名医”到普济堂为病者治病。高邮州一个监生李智“尝司事普、育二堂。智日坐卧育婴堂中,稽其肥瘠生死,严立赏罚。儿多存活。又于普济堂延名医选良药,躬亲炮制,蓄丸丹数十种,列置椟中”。在北京叶圻“为清节堂筹恤嫠费寒冬则散给贫民衣裈如是者五稔……以母病祈福施药饵凡京师之悦生堂、恤嫠所皆赖君赞襄其”。

大量在城、镇流寓和工作的患者在异乡如何寻找、得到医疗资源已经是自发公共团体视为必须负起的责任。有病的同业者或同乡多送到所属的行业组织去寻找医疗。保障医生的医治水平已经是士商自发组织的领袖所必须考虑的问题。公共组织的介入医疗的过程,使得患者对于选择医者所需的知识、拥有的人脉以致医疗的费用,已经不是患者个人的选择可以决定,而是整个组织的领导士商所必须考虑的问题。

综合性的慈善机构开设的常规性的医疗场所,“医馆”、“医院”或“医局”在清代后期更加改变了居住在城市里士民如何求医、接受治疗的场所和影响到治疗资源的分配。但是维持慈善机构的费用,尤其是医疗费用是非常庞大的。士商公共文化在太平天国之后继续发展,还呈现出善堂与同乡会合并的趋势。比较突出的例子是广东人在上海共同建立的广肇会馆。该会馆同治十一年成立,附设广肇医院和广肇痘科分医院。

慈善组织所依赖的集资与经营充分显示士商公共文化的特点,对于捐款和费用的明细必须公开。1878年12月28号上海虹口同仁医馆在《申报》上刊登了捐款清单“虹口同仁医馆帐略摘要”。从1878年1月到12月,同仁医馆一共诊治19,970名男女病人,接种牛痘男女601人,门诊内外科,加上眼科,男病人12,394,女病人9,819名。住在医局男女92人,病故14人。医治所有这些病人的费用不菲,余下的经费还有1,167洋元。这则同仁医馆的捐款清单清楚显示慈善机构就诊的病人数量是非常庞大的。这个清单刊登之后,第二年(1879)1月1号,《申报》有一篇题为“阅医馆帐略书后”。作者读了虹口医馆的捐款清单后,深感慈善医疗经费的巨大。作者旨在批评当时在上海的名医收取高昂的费用,没有像同仁堂的以慈善机构提供医疗服务予贫民。作者批评当时上海的情况:“独怪近时之医初不以济人为心,惟知利己。此风虽行之已远,处处皆然,然而沪上为尤甚。无谕名噪一时,肱经三折之士,即或稍读方书,粗知药性,无不自高声价,号金则数十矣,与金则数百矣!”作者提出要求“窃以为医家独少一考,意欲拟一章程,将医生之欲行道者,先考验其本领之优拙。其优者,准其挂牌。拙者立予驱逐。”作者目的是要淘汰庸医,并且倡议由“官设医局,聘请有名医士居之,官给以修。”由官府制定所应收取的费用。由于医疗费用高,因此稍有能力的病人亦要负担一些,“以资补贴”,但遇到贫民便“施赠”。由于“药赀甚钜”,同仁医馆请求有心人士继续捐助。综合善堂设置的常规门诊由于需要医治的人过多,开始收取一些费用。1885年仁济善堂在申报宣布“常年奉请内外科并眼科□医士,按期轮流施诊……门诊每号一百文,出诊每号四百文”。由此可见,到了晚清慈善机构与自发同业、同乡组织无疑成为医疗场域中为城镇一般居民提供医疗服务最重要的主体。九 结论

清代兴盛的慈善医疗事业是士商公共文化高度发展的一个表现。清代的慈善医疗事业的特性是各类型的社群随着个别的特殊需要而自由创发的一种医疗习业,有别于官方管控的医疗服务。士商公共文化是建构清代医疗场域的一个决定要素。医家、病家发生关系的模式与医疗进行的场所深受当时的公共文化习业的影响。因此,清代的慈善医疗文化带有强烈的士商公共文化的特征:自发自愿性(volunteerism)、集体性(collectivity)、参与性(participation)、公开性(publicity)、依赖集资(fun-raising)、依赖工商行业商人商业财富(commercialwealth)、运用商业工具如置产收租和贷款生息,以及跨地域性(translocalism)。这些特征充分显示中国在清代已经进入一个工商业高度繁荣,社会流动和地域流动都非常频繁的士商社会。这些士商公共文化习业的特征可以视为中国社会的现代性表现之一。

沈维鐈(1778—1849)写信给王鎏(1786—1843)说当他病重的时候,“入城与徐星伯及湖州人所素厚者,次日搬在全浙老会馆,先请薛银槎医治,开方服一剂”。清代的士商自发组织无疑提供了一个新的场

试读结束[说明:试读内容隐藏了图片]

下载完整电子书

若在网站上没有找合适的书籍,可联系网站客服获取,各类电子版图书资料皆有。

客服微信:xzh432

登入/注册
卧槽~你还有脸回来
没有账号? 忘记密码?