骨伤科专病中医临床诊治(第3版)(txt+pdf+epub+mobi电子书下载)

作者:林定坤,刘金文,杨海韵

出版社:人民卫生出版社

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骨伤科专病中医临床诊治(第3版)

骨伤科专病中医临床诊治(第3版)试读:

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图书在版编目(CIP)数据

骨伤科专病中医临床诊治/林定坤,刘金文,杨海韵主编.—3版.—北京:人民卫生出版社,2013(专科专病中医临床诊治丛书)

ISBN 978-7-117-18186-0

Ⅰ.①骨… Ⅱ.①林… ②刘… ③杨… Ⅲ.①骨损伤-中医学-临床医学 Ⅳ.①R683

中国版本图书馆CIP数据核字(2013)第234251号人卫智网 www.ipmph.com 医学教育、学术、考试、健康,购书智慧智能综合服务平台人卫官网 www.pmph.com 人卫官方资讯发布平台

版权所有,侵权必究!骨伤科专病中医临床诊治第3版

主  编:林定坤 杨海韵 刘金文

出版发行:人民卫生出版社有限公司       人民卫生电子音像出版社有限公司

地  址:北京市朝阳区潘家园南里19号

邮  编:100021

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制作单位:人民卫生电子音像出版社有限公司

排  版:人民卫生电子音像出版社有限公司

制作时间:2019年4月

版 本 号:V1.0

格  式:mobi

标准书号:ISBN 978-7-117-18186-0

策划编辑:马光宇

责任编辑:崔长存打击盗版举报电话:010-59787491 E-mail:WQ@pmph.com注:本电子书不包含增值服务内容,如需阅览,可购买正版纸质图书。《专科专病中医临床诊治丛书》(第3版)编委会

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黄健玲 黄培新 黄穗平 葛志红 詹宇坚

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编  委:(按姓氏笔画排序)

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杨荣源 肖 静 吴占河 吴焕林 何军明

何羿婷 何德平 宋 苹 张北平 张海波

张敏州 陆 华 陈 延 陈 海 陈文勇

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胡永珍 夏纪严 徐大基 徐荣谦 郭 军

唐咸玉 黄学阳 黄清明 黄清春 崔徐江

庾 慧 梁凤鸣 梁伟雄 梁雪芳 韩 云

程 兰 蔡业峰 雒晓东 廖月红 黎小斌

主编单位:广东省中医院

编者单位:广东省中医院

广州中医药大学第一附属医院

广东省佛山市中医院

广东省妇幼保健院

广东省广州市中西医结合医院

广东省江门市五邑中医院

广东省东莞市常平医院

上海中医药大学附属中西医结合岳阳医院

江苏省中医院

中国中医科学院西苑医院

北京中医药大学附属东直门医院

天津医科大学医学检验学院

澳大利亚悉尼皇家亚历山大儿童医院

成都中医药大学附属医院

河北省廊坊市中医院

河北石家庄平安医院出版者的话第3版

为满足中医专科专病建设的需要,提高中医专科学术水平与临床疗效,促进中医专科专病建设保持可持续发展状态,我社于2000年组织编写了大型《专科专病中医临床诊治丛书》(15个分册),各分册均多次重印,后于2005年进行了修订再版(16个分册)。本丛书自问世以来,因其体例新颖,特色鲜明,内容丰富,资料翔实,重点突出,体现了科学性、实用性、系统性、先进性,得到了广大读者的好评,在中医界产生广泛影响,为推动中医专科建设产生了积极的促进作用,为发展中医药事业作出了贡献。

本丛书自2005年第2版刊行至今已8年,在这8年中,医学科学又在不断发展,新理论、新技术、新疗法不断出现。为紧跟日新月异医学发展轨迹,把专科专病临床诊治的新进展、新成果介绍给读者,以满足各层次的专科临床医师、进修医师、临床医学研究生、本科生的临床需要;为进一步充分发挥中医药特色和优势,提高中医医院专科学术发展水平与中医医院核心竞争力,以适应我国中医药事业发展的需要,我们特将《专科专病中医临床诊治丛书》第2版进行修订。本次修订汲取丛书第2版的成功经验,进行适当补充、修改、完善和提高,力求使本书成为中医专科专病同类图书中具有较高的代表性、权威性、科学性、实用性和享有一定影响力的学术专著;成为中医临床工作者身边必备的具有品牌效应的中医参考书。

本次修订的组织工作,在第2版的基础上对主编和编委进行部分调整。为保持本丛书的权威性和代表性,特邀请国医大师、院士及全国知名专家学者担任顾问或主审,邀请全国16家中医临床、科研、教学单位200余位专家参加了编写修订工作。各位专家长期从事中医临床、科研、教学工作,积累了丰富的临床经验,特别是对中医专科专病的实践和研究,具有较高的学术水平,既能传承和发挥中医药治疗专科专病的特色和优势,又勇于创新,在疑难病症的治疗方面取得了长足的进步,并赢得了广大患者的赞誉。各位专家治学严谨,厚积薄发,在编写修订过程中,搜集整理了古今中外大量丰富翔实的医学文献,根据自己长期的实践经验和学习研究心得,反复推敲,精益求精,力求全面科学地体现当代专科专病临床研究成果,充分发挥中医简、便、验、廉的特色,融汇中西,贯通古今,为广大读者提供高、新、精、效的专科专病学术专著。

本次修订,在第2版基础上,仍保持16个专科分册,即呼吸科、心血管科、消化科、泌尿科、神经科、内分泌科与风湿病、血液科、肿瘤科、妇科、儿科、男科、外科、皮肤性病科、骨伤科、眼科、耳鼻喉科分册。在保持第2版总体框架的前提下对丛书栏目名称和设置进行部分调整,部分专科增加常见病种和中医优势病种;“评述”改为“评述与展望”,增加展望内容;“名医专家经验方”和“名医专家论坛”改为“名家名医经验方”和“名家名医论坛”,增选国医大师等名医名家医论和经验方,提高收选的权威性和代表性;删去“古籍精选”栏目,将古代医家经典论述融入正文之中;增设“循证参考”栏目,为临床医生提供有效性和较安全性的循证医学证据以指导临床实践;对西医及中医现代研究等相关内容进行精简、提炼和更新,充实了临床治疗方面的新成果、新方法、新技术;在保持“难点与对策”栏目内容新颖、实用的同时,进一步充实并强化了“对策”方面的内容,给出解决难点的措施与建议。

本丛书从第1版到本次修订,经历十余年。在此期间,中医专科专病建设发生了深刻变化,中医医院重点专科(专病)发展势头良好,中医药服务能力和自主创新能力明显增强,中医药特色与优势得到进一步发挥,显示出良好的社会效益和经济效益,中医专科专病建设已成为中医药发展的一个重要方向。因此,《专科专病中医临床诊治丛书》的出版和修订,恰逢其时,满足了中医专科专病建设发展的需要。经过2次修订,全书框架体例更加科学合理,全书内容日臻成熟和实用。特别是一些新颖而富有创意的栏目深受广大读者的欢迎,如“难点与对策”、“经验与体会”、“循证参考”、“评述与展望”等栏目,体现了作者多年临床经验与独到的学术见解;“医案精选”、“名家名医经验方”、“名家名医论坛”,荟萃了名家名医临床实践的精华;“现代研究”等则反映了当代医学发展的最新成果。

诚然,中医专科专病建设,是当前继承、发扬中医药特色和优势,并勇于创新的一项伟大工程,也是发展中医药事业的一项长期的重要任务。我们将秉承全心全意为广大读者服务、为中医药事业发展服务的宗旨,热切期盼本丛书的修订再版,为把专科专病建设提高到一个新的水平、为中医专科专病人才的培养、为中医药事业的振兴和发展、为人类健康保健事业作出积极的贡献。人民卫生出版社2013年7月王序

提高中医药临床疗效,是创新发展中医药事业的核心内容。中医药学作为一门源于临床实践的科学,其理论和诊疗技术都是从临床实践中总结形成并不断创新发展的,临床实践是创新发展的源泉,临床疗效则是检验创新成果的试金石。近年来,我们大力开展中医临床研究基地和重点专科专病建设,促进临床与科研相结合,不断提高临床疗效,以更好地发挥中医药在防病治病方面的优势,提高中医药在维护健康和促进经济社会发展中的贡献率。

广东省中医院是我国最早建立、规模最大的中医医院之一。多年来,广东省中医院在中医内涵建设和优势病种临床研究方面做了大量工作,取得了显著成绩。2000年组织全院专家学者编写了一套《专科专病中医临床诊治丛书》,既突出了中医特色,又紧跟现代医学进展,受到了好评。这套丛书此次为第二次修订,在前二版基础上,更加突出了构建现代临床疗效评价体系,有利于更好地指导临床实践。

相信这套丛书的修订出版,能够为做强做大中医优势病种、提高临床疗效,促进中医临床研究基地建设和中医医疗机构内涵建设发挥积极作用,故乐为之序。2013年9月25日邓序

过去的半个多世纪以来,我们对传统文化的批评过了头,中医一再受到波及,曾一度落入低谷。所幸民众已经逐渐认识到:中医学是中华文化的瑰宝,中西医应当互补,互相不能取代,经历一二百年可能会走到一起,这是历史发展的必然规律。我曾经提出一个口号“中华文化与世界文化双向接轨”,简称为“与世界双向接轨”,而不是我们单方面的接轨。中医界要有信心、有志气、有骨气、有智慧、有能力,去创造中医事业的美好未来。

然而就目前来看,中医界的现状还是不太乐观,中医临床、科研西化的倾向还很明显,我们还没有形成自己的临床科研评价体系,很多情况下要照搬西医的评价体系和研究方法,离“自立自强”还是有差距的。其实,历史上中医也有过实验研究。晋唐时代,医生为了观察黄疸症状的变化,逐日用白布浸染病人小便后晾干,加以比较就可以知道每日黄疸病情的进退;8世纪陈藏器关于脚气病的病因,认为本病与食白米有关……应该说,中医有很多创造是走在世界前面的。

我认为,对科研的理解,不能局限于动物实验一途,不能说不搞实验的中医就不是科学研究,临床研究也一样是科研,而且是更重要的科研!回顾一下中医学的发展历史,凡是作出卓越成就的中医学家,都是通过大量的、细致的临床研究而获得成功、推动中医学术发展的。

众所周知的汉代名医张仲景,被称为“医圣”,他的主要著作《伤寒杂病论》,可以说就是他的科研成果。这一科研成果是从哪里来的?从临床中来!张仲景的科研方法,用他本人的话来说是“勤求古训,博采众方”。在前人的基础上,结合自己的临床实践,上升为理论,确立“以脏腑论杂病”和“以六经论伤寒”两大临床辨证系统,这使中医临床医学有了一个完整的学术体系。到今天我们还要深入学习《伤寒论》和《金匮要略》的理、法、方、药,可见其影响深远。张仲景的科研就是临床科研,这种方法过时了吗?落后了吗?我看一点也不落后,至今仍然有效地指导我们的实践,至今仍未被超越。

清代的温病学家吴鞠通,他留给后人的研究成果是一本《温病条辨》。这本书是怎么来的呢?他在《自序》中说:“……采辑历代名贤著述,去其驳杂,取其精微,间附己意,以及考验,合成一书。”可见他的研究方法主要是文献的汇总,但这种汇总不是简单的抄袭,而是在他自己的“三焦辨证”理论框架中,经巧妙剪裁而成,这其中的取舍,又离不开他的临床心得。这种文献的汇辑、总结提高,也是中医的科研方法之一,至今仍然是先进的,孔子说“温故而知新”,温故一样也能出新——创立新的学说。

上面只是其中的代表,可以说,历代在中医学术上作出巨大成就的医家,无不是在继承的基础上创新的。因此,大家不要忽视继承,不论是临床经验的继承、还是文献的继承,都是基础。“万丈高楼平地起”,没有坚实的基础,学术大厦将经不起任何的风吹雨打。当然,我们不仅要继承前人的成果,还要重视整理、继承当代人的研究成果,不能厚古薄今。

在这方面,广东省中医院迈出了可喜的一步。这所有着80年历史的中医院,有“南粤杏林第一家”之美誉。曾于2000年集全院专家之力,并与国内名校、名中医院之临床专家合作,编写了一套《专科专病中医临床诊治丛书》。该书既继承几千年来之学术传统,又总结近、现代中医名家之先进经验与理论,辅以西医之诊断治法,务求达到理论联系实际,实事求是,是一套能指导临床实践、提高中医临床水平、内容丰富而又新颖的著作。丛书出版后,数次重印,好评如潮。这套丛书自2005年第2版刊行至今已有8年,在这8年中,医学科学不断发展,新理论、新技术、新疗法不断出现,为紧跟日新月异的医学发展轨迹,把专科专病临床诊治的新进展、新成果介绍给读者,更是为了发挥中医药特色和优势,提高中医医院专科学术发展水平,促进中医事业发展。广东省中医院的领导和专家决定将这套丛书进行第3版修订。此次修订,吸取了前2版编写成功经验,在保持第2版特色的基础上,全面系统收集、总结、整理、研究中医专科专病治疗规律,遵循科学依据,准确地运用所能获得的最好的研究证据来确定对专科专病实施最有效的治疗,因此内容更加丰富、更加实用、更加完善。在形式上增加了“循证参考”和“评述与展望”栏目,更突出了先进性和前瞻性,真正做到了“传承古今,融汇中西”!

这套丛书凝聚了广东省中医院和国内知名中医院各位专家学者的心血。丛书的一次次修订,体现了他们善于吸收古人和当代的先进成果、不断进取的精神,中医事业的发展正需要这种精神。相信第3版丛书将为中医医、教、研工作作出更大的贡献,故乐为之序。2013年5月再版前言

本丛书自2005年第2版刊行至今已8年,在这8年中医学科学又在不断发展,新理论、新技术、新疗法不断出现,为紧跟日新月异医学发展轨迹,把专科专病临床诊治的中西医新进展介绍给读者,同时以提高临床疗效为核心,突出中医特色与优势,力求反映当代专科专病中医临床诊治水平。我们拟对本丛书进行适当的补充、修改、完善和提高,并予再版。

本版在保持原版总体框架的前提下进行修订。仍沿用第2版分为16个专科专病分册:呼吸科、心血管科、消化科、泌尿科、神经科、内分泌科与风湿病、血液科、肿瘤科、妇科、儿科、男科、外科、皮肤性病科、骨伤科、眼科、耳鼻喉科。部分专科增加常见病种和中医优势病种,如皮肤性病科增加“特应性皮炎”,泌尿科增加“尿酸性肾病”,妇科增加“异位妊娠”和“卵巢早衰”等。每个分册又以西医病名为纲,以增加中西医之间的接触点、亲和力。每个疾病内容包括概述、病因病机、临床表现、实验室和其他辅助检查、诊断要点、鉴别诊断、治疗、医案精选、名家名医论坛、难点与对策、经验与体会、预后与转归、预防与调理、现代研究、评述与展望15大部分。其中“概述”、“临床表现”、“实验室和其他辅助检查”、“诊断要点”、“鉴别诊断”着重更新补充了本病目前最新的西医诊断标准、临床特点,有重要的参考价值。作为核心的“治疗”部分,分辨证治疗、其他治疗、西医治疗、名家名医经验方等,外科补充了“手术治疗与围手术期处理”,使辨病与辨证相结合,尽量使中、西医两种思维模式在临床实践中达到某种程度的协调,切实反映现代中医治疗的实际情况。同时部分病种在“治疗“部分增加了“循证参考”,以冀能对临床以及科研工作起到一定的启发作用。

在编写体例上,在第2版基础上删去了“古籍精选”,丰富了“名家名医论坛”等内容,着重突出著名中医药专家尤其是国医大师们关于该病的学术见解和临床经验,体现了“继承不泥古,发扬不离宗”的精神,供后学者学习和借鉴,提高临床实用性。“现代研究”包括了中西医最新观点、新理论和临床、实验室研究成果,反映了多学科的交叉、沟通、渗透,以期充实中医专科专病的研究思路、方法和手段。

本丛书颇具特色的内容是“难点与对策”、“经验与体会”、“评述与展望”,这几部分着力对中医诊治过程中有关难点、重点问题做了讨论,分析评价了该病的中医药治疗特色及中、西医各自的优势与不足,主要阐述一些目前诊治中存在的问题或尚不成熟但有发展趋向的观点,以期起到抛砖引玉的作用,期待广大医务工作者进一步拓宽思路,深入研究。

本丛书在修订过程中,参考了大量的国内外文献,书中所引述的各类医学文献的一些内容,为了体例统一和方便阅读,对原文作了一些删改,敬请原著者谅解,并向原著者致以崇高的敬意和衷心的感谢!

本书较第1版、第2版的编写更贴近临床,并更具科学性、实用性和可读性,加大了内容的深度和广度,适合于中医及中西医结合临床医师和医学生深入阅读和临床参考,也可作为培养专科专病人员的辅导读物。期望本书的再版能为广大的临床和科研工作者及读者提供有益的参考。本丛书涉及面广,疾病的诊疗又非常复杂,书中如存有错漏之处,敬请广大读者批评指正。

本套丛书第1版、第2版的作者为本版的编写工作提供了良好的基础,部分原作者由于工作变动,未能参加本版的编写工作,在此表示衷心感谢!《专科专病中医临床诊治丛书》编委会2013年7月编写说明《骨伤科专病中医临床诊治》于2000年9月第一次出版以来,受到了广大读者的欢迎,得到了同行专家的好评,并获得全国优秀科技图书康莱特奖,对骨科疾病专科建设起到了一定的促进作用。随着时代的进步,医学也有了突飞猛进的发展,为了紧跟医学发展的轨迹,我们决定对该书进行修订再版,以满足广大医疗工作者与骨科疾病患者的需求。

近年来,我国中医骨科专科进一步发展完善,由于现代医学的发展,许多新理论、新观点的提出为中医骨伤科疾病的发展提供了契机。传统中医中药在骨伤科疾病的治疗过程中有其独特的疗效,同时著名中医专家在治疗中积累了丰富的临床经验,学习和借鉴前辈的学习思想对启迪后学者无疑有其重要的意义。因此我们用了很大的篇幅尽可能多地介绍名医经验。

此次修订保留了前版大部分常见病种,删除了临床少见并且已经逐渐归入胸外科的“肋骨骨折”,增加了临床常见的“锁骨骨折”、“桡骨远端骨折”、“腰椎管狭窄症”3个病种。

我们在3版修订过程中,着眼于实用与新颖,在编写体例上,保持原有风格的同时,对“难点与对策”、“经验与体会”、“现代研究”等篇章内容进行了部分修改,主要是根据2005年以来中西医学在骨科疾病方面的诊断、治疗及研究新进展进一步进行总结,并补充到相应章节中,力争使全书的内容更加翔实和丰富,更具有临床参考价值和指导意义。诊断标准以及治疗尽量参考专病最新的诊疗指南,同时,我们在“现代研究”部分参考了循证医学研究数据,针对每一病种提出了中西医结合的切入点,以冀能对临床及科研工作起到抛砖引玉的作用,期待进一步拓宽思路。全书体现了实用性、新颖性、先进性,既继承了中医药的特色与优势,又勇于创新,积极汲取现代科学技术和中西医最新研究成果,具有一定的创新性。

作为国家中医药管理局中医研究院、国家中医临床研究基地、全国中医骨科重点专科,我们在多年的专科建设过程中,累积了一些经验与体会,我们也希望通过我们的努力,能为我国的骨伤科建设尽绵薄之力。因此希望本书的再版能为广大医疗工作者提供更好的、切实的参考和指导,同时也希望广大读者在使用本书的过程中,进一步提出宝贵意见,使本书更臻完善。由于参编人员较多,编写行文风格不尽相同,限于时间及水平,不足和疏漏之处在所难免,敬请各位同道不吝指正。

本书2版部分担任编委的同志因为工作调动或其他原因不能继续在3版中担任编委工作,在此特别向1版、2版编委致以衷心的感谢。同时借本书出版之际,对在编写过程中给以支持和帮助的各界人士致以衷心的感谢!编 者2013年5月锁骨骨折

锁骨骨折是临床常见创伤性骨折,占全身骨折的2.6% ~6%,占肩部骨折的44%~66%;男性患者数量约为女性患者的两倍。较常见于年轻人,受伤原因常为运动伤、交通伤等中等能量或高能量创伤;老年患者常因跌倒等低能量创伤引起。

锁骨外侧1/3上下扁平,横断面为椭圆形,其前上缘有斜方肌,前下面有三角肌和喙肱韧带附着,骨折后受肌肉的牵拉,远侧端向前下移位,近侧端向后上移位。内1/3较粗,为三棱形,其上面有胸锁乳突肌,前下面有胸大肌部分纤维和肋锁韧带附着,此处骨折少,骨折后多无明显移位。中1/3处较细,无韧带、肌肉附着,在中外1/3交接部位,仅在后面有锁骨下肌附着易于骨折,此处完全骨折多有典型移位。

锁骨骨折属中医学的“缺盆骨折”、“锁子骨折”、“井栏骨折断”等范畴。病因病机(一)中医

中医认为锁骨骨折多因击打,或由于骑马乘车等原因跌倒致肩部外侧着地,锁骨受直接或间接暴力而发生。《医宗金鉴·正骨心法要旨·锁子骨》说:“锁子骨,经名拄骨,横卧于肩前缺盆之外,其两端外接肩解。”又说:“击打损伤,或骑马乘车,因取物偏坠于地,断伤此骨。”间接与直接暴力均可引起锁骨骨折,但间接暴力较多。如跌倒时,手掌、肘部或肩部着地,传导暴力冲击锁骨发生骨折,多为横断形或短斜形骨折。直接暴力亦可从前方或上方作用于锁骨,发生横断形或粉碎性骨折。骨折严重移位时,锁骨后方的臂丛神经和锁骨下动、静脉可能合并损伤。(二)西医

锁骨呈“S”形,胸骨端与胸骨柄相连、肩峰端与肩胛骨肩峰相连,横架于胸廓前上方,保护臂丛神经及锁骨下血管,支撑肩胛骨,保证上肢的灵活运动。锁骨胸骨端粗大、肩峰端扁平,锁骨骨折多发生于中1/3处。

锁骨骨折常见的受伤机制有:摔倒时肩部着地受暴力撞击(占87%)、直接暴力打击(占7%)及受伤时患肢伸展支撑躯体,外力经肩锁关节传至锁骨而发生(占6%)。

了解锁骨相关联韧带和肌肉的解剖结构有助于理解锁骨骨折的移位机制。锁骨肩峰端通过肩锁关节囊、肩锁韧带及喙锁韧带与肩胛骨相连,肩锁韧带主要限制其前后移位、喙锁韧带主要限制其向上移位。锁骨胸骨端通过胸锁关节与胸骨柄相连,胸锁韧带及肋锁韧带增强其稳定性。锁骨前下表面有三角肌前部肌束及胸大肌附着,锁骨上表面外侧有斜方肌附着、内侧有胸锁乳突肌附着。锁骨骨折时,近端骨块由于胸锁乳突肌的牵拉向后上移位,而远端骨块由于上肢重力作用向前下移位。临床表现(一)症状

有明确外伤史,以间接暴力多见。骨折部位肿胀、瘀血、疼痛、患肩及上臂拒绝活动。(二)体征

锁骨骨折部位肿胀、瘀血,外观可有凹陷畸形,可触及骨擦感,锁骨有叩痛。幼儿可根据外伤史:检查时,头倾向患侧,下颏部转向健侧,从肘下托起或提拉上肢出现哭闹或痛苦面容,提示可能有骨折。

琴键征阳性:如果锁骨骨折合并肩锁关节脱位,锁骨远端上移,按压锁骨远端时可产生弹性活动感。(三)常见并发症

1.神经血管损伤

移位的骨折端可能会损伤锁骨下动静脉及臂丛神经,另外,由于肩胛带不稳定也会造成臂丛神经牵拉伤。锁骨骨折如果引起胸廓出口综合征则会出现血管症状。

2.肩锁关节脱位

锁骨骨折如合并喙锁韧带损伤,往往会出现肩锁关节脱位,造成肩部不稳定;锁骨骨折合并肩胛颈骨折致“浮肩损伤”。

3.合并其他脏器损伤

高能量损伤的锁骨骨折可以合并肺挫伤和气胸。存在这些合并损伤时要注意及时采取合理的治疗方案。实验室和其他辅助检查(一)X线检查

1.常规双肩关节正位片X线检查

可明确诊断,双侧对比能确定是否存在骨折或脱位,并确定骨折及脱位的类型及移位情况。

2.如果锁骨骨折合并有肩锁关节损伤,建议加拍双侧肩锁关节Zanca位片(图1)图1 Zanca位片AC肩锁关节Zanca位片是在上肢负重与不负重情况下,投射角度与肩锁关节呈10°~15°夹角,有助于发现肩锁关节部位小的骨折或者脱位

投照方法为球管射线向上成角10°~15°前后位,通过对比,可发现患侧肩锁外端与肩峰间距离较健侧增大;有半脱位和全脱位之分(锁骨外侧端与肩端完全分离)。

3.合并有肩锁关节损伤时,加拍肩关节腋位X线片(图2)图2 腋位片AC肩锁关节腋位片可以证实锁骨远端相对于肩峰向后移位

有助于诊断前后移位的锁骨骨折或肩锁关节脱位。(二)CT检查

对于可疑骨折脱位又因外伤体位受限等原因X线不能确诊的,可行CT检查以明确诊断;另外对锁骨远端骨折合并有肩锁脱位或肩胛骨骨折,锁骨的胸骨端骨折等情况的病人可行螺旋CT重建以明确损伤类型,指导制订进一步的治疗方案。(三)MR检查

MR检查可明确锁骨相关的韧带、肌肉损伤情况,以及了解合并神经血管损伤的情况。还可评估骨折及脱位的情况、软组织的损伤程度、肩锁关节退行性改变(关节软骨盘及锁骨远端的退行性改变)的程度。诊断要点(一)诊断依据

1.症状

有明确外伤史,以间接暴力多见。骨折部位肿胀、瘀血、疼痛、患肩及上臂拒绝活动。

2.体征

锁骨骨折部位肿胀、瘀血,外观可有凹陷畸形,有异常活动,可触及骨擦感,锁骨有叩痛。幼儿可根据外伤史:检查时,头倾向患侧,下颏部转向健侧,从前臂或肘部托起或提拉上肢出现哭闹或痛苦面容,提示可能有骨折。患者往往用健侧手托患侧肘部以减少伤肢重量牵拉引起骨折移位的疼痛(图3)。诊断骨折的同时,应详细检查患侧血液循环、肌肉活动及皮肤感觉,以排除锁骨下神经、血管的损伤。图3 锁骨骨折姿势

3.检查

X线片可显示骨折及脱位的类型及移位情况,对疑有喙锁韧带损伤者,可加拍Zanca位片、对称持重时的X线片等判定,必要时还可行CT或MR进一步确定诊断和分型。(二)诊断分型

根据受伤机制和骨折特点,可将锁骨骨折分为中1/3骨折,外1/3骨折,内1/3骨折。

1.中1/3骨折

为锁骨骨折中最多见的一种,多为间接暴力所致。骨折常为横断形或小斜形,老人多为粉碎性。骨折移位较大,内侧端向后上方移位,外侧端向前下方移位,并向内侧端重叠移位。儿童多为青枝骨折,向前上方成角。粉碎性骨折由于骨折端的相对移位,常使粉碎的骨折片旋转、倒立,桥架于两骨折端之间,复位不当,极易刺破胸膜、血管及神经,造成复合伤,给治疗带来极大的困难。中1/3骨折约占锁骨骨折的80%。

2.外1/3骨折

多由肩部着地或直接暴力损伤所致。骨折常为斜形、横断形,粉碎性较少。若骨折发生于肩锁韧带和喙锁韧带之间,骨折外侧端受肩臂的重力作用,则与内侧端相对分离移位。若骨折发生在喙锁韧带的内侧,骨折内侧端由于胸锁乳突肌的牵拉,可向上移位,而外侧端受肩锁韧带和喙锁韧带的约束,则多无明显改变。若为粉碎性骨折,骨折的移位则无一定规律。外1/3骨折约占锁骨骨折的12%~15%。此型骨折分3型,对治疗有一定的指导作用,Allman分类法:Ⅰ型为微小移位骨折,此类骨折发生于椎状韧带与斜方韧带之间或喙锁韧带与肩锁韧带之间,韧带完整;Ⅱ型为移位骨折,由于喙锁韧带受损,近端锁骨向上移位,远端锁骨无明显移位;Ⅲ型为累及肩锁关节面的骨折,此类骨折少见、通常无明显移位,但很可能与肩锁关节炎有关。

3.内1/3骨折

临床上很少见。其骨折移位多与中外1/3骨折相同,但外侧端由于受三角肌和胸大肌的影响,常有旋转发生。在正位X线片上呈钩形弯曲,两断端不对称。鉴别诊断(一)锁骨骨折合并肩锁关节脱位

肩锁关节脱位常合并锁骨远端骨折。因此如发现锁骨远端骨折应注意排除肩锁关节脱位,双侧肩锁关节对比,应力位X线片,必要时肩部CT检查。(二)肩部软组织挫伤

无明显移位的锁骨骨折临床上常漏诊,易误诊为肩部软组织挫伤,如果肩部外伤,上举困难,锁骨部有明显压痛时,应注意行X线片检查排除。(三)肩袖损伤

两者均可有肩部外伤,肩上举困难。但肩袖损伤外力较轻或无明显外伤史,压痛点在冈上肌及周围,疼痛弧试验(+)。而锁骨骨折压痛点在锁骨部或肩锁关节部。(四)胸锁关节脱位

胸锁关节前脱位或后脱位与锁骨近端骨折症状相似。二者须鉴别,除常规X线片检查外,还须行CT检查。治疗

锁骨骨折的治疗须根据骨折类型、患者年龄及患者自身要求采取合适的治疗方法。大多数锁骨骨折可采用保守治疗,按骨折治疗原则进行复位、固定、功能锻炼及药物治疗,即使发生畸形愈合对功能的影响也很小,只是影响美观而已,不具有临床意义。但是对于以下情况需考虑手术治疗①合并神经血管损伤;②骨折端软组织嵌插,闭合复位失败;③开放性骨折;④患者对外形要求较高,特别是年轻女性;⑤多发创伤;⑥锁骨远端Ⅱ型骨折;⑦“漂浮肩”;⑧骨折移位明显,严重压迫皮肤;⑨患者不能配合闭合复位制动;⑩希望快速缓解疼痛且对功能锻炼有较高要求的患者。

幼儿无移位骨折或青枝骨折可用三角巾悬吊患侧上肢。儿童由于骨塑形能力强,一定的畸形在发育中可自行矫正,小于14岁患儿一般保守治疗,不宜随意采用手术治疗。(一)复位

1.幼儿锁骨有移位骨折

患儿由家长揽抱或坐位,助手在患儿背后用双手扳住患儿两肩外侧,两拇指顶住肩胛向背后徐徐用力拔伸,使患儿挺胸、肩部后伸,以矫正重叠移位,术者用拇、食、中三指以提按手法,将远端向上向后端提,将近端向下向前按,使之复位。(图4)图4 幼儿锁骨骨折整复

2.少年及成年人锁骨骨折(1)膝顶复位法:

令患者坐凳上,挺胸抬头,上肢外旋,双手叉腰,术者在背后一足踏于凳缘上,将膝部顶住患者背部正中,双手握其两肩外侧,向背后徐徐拔伸,使患者挺胸、肩部后伸,以矫正骨折端重叠移位。如仍有侧方移位,术者以一手拇、食、中指,用捺正手法矫正之,亦可由一助手用膝部顶住患者背部正中,双手握其两肩外侧,向背后徐徐拔伸,待重叠移位矫正后,术者站于患者前面,并以两手拇、食、中指分别捏住两骨折端,将骨折近端向前向下推按,骨折远端向后向上端提,使之复位。(图5)图5 膝顶复位法(2)卧位复位法:

对于肌肉发达强壮者,坐位挺胸抬头法如果复位困难,可以让病人平躺,胸背部后放小的软枕,使肩外展,平卧3~5分钟后,肌肉自然放松,便于锁骨复位。复位后坐位维持,再按常规包扎固定。(二)固定

对无明显移位的锁骨骨折,可予前臂吊带或三角巾悬吊制动即可,有移位骨折的固定方法较多,可根据具体情况选择使用。外固定后,如患者双手及前臂有麻木感,桡动脉搏动减弱或消失,表示有腋部神经、血管受压,应立即调整固定的松紧度,直至症状解除为止。睡眠时,取仰卧位,在两肩胛骨之间的纵向垫一窄软枕头使两肩后伸,胸部挺起。儿童有移位骨折一般固定2~3周,成人固定4周,粉碎性骨折固定6周。

1.单肩固定法(幼儿锁骨骨折)

幼儿无移位骨折或青枝骨折可用三角巾悬吊患侧上肢,有移位骨折手法复位后建议使用单肩固定法:以腋下棉花卷为支点,肱骨远端向躯干内收靠拢,通过杠杆的作用可使肱骨近端向外移位,维持患肩宽度,纠正锁骨骨折成角和重叠移位,用弹性绷带固定向上承托起肘部使患肩上抬,可纠正骨折远端向下移位,并维持复位状态。在单肩固定的材料上,用弹性绷带比较适合,由于弹性缓冲绷带固定可随胸廓活动及上身形态的变化而变化,可保持患侧上肢良好的固定。此法操作简单,容易掌握。

2.前臂吊带或三角巾悬吊制动

对无明显移位的锁骨骨折,可予前臂吊带悬吊制动。

3.“8”字绷带固定(1)横“8”字绷带固定法:

固定时先在两腋下各置一块厚棉垫,用绷带从患侧肩后起,经患侧下,绕过肩前上方,横过背部,经健侧腋下,绕过健侧肩前上方,绕回背部至患侧腋下,如此反复包绕8~12层,用胶布粘贴绷带末端。包扎后,用三角巾悬吊患肢于胸前。(图6)图6 横“8”字绷带固定法(2)斜“8”字绷带固定法:

此法亦称十字搭肩法、人字绷带或单“8”字绷带法固定。固定时先在两腋下各放置一块厚棉垫,用绷带从患侧肩后经腋下,绕过肩前上方,横过背部,经对侧腋下过胸前,再经患侧肩前至患侧腋下如此反复包绕12层。(图7)图7 斜“8”字绷带固定法

4.双圈固定法

将事先准备好的大小合适的两个固定棉圈分别套在两侧肩部,从背后紧拉固定圈,用短布带将两固定圈的后下部紧紧扎住。用另一条短布带松松扎住两圈的后上部,用长布带在胸前缚住两圈前方。胸前及背侧上方两布带的作用,主要是防止固定圈滑脱,不能过紧,特别是前侧布带,过紧则使肩部前屈,失去固定作用。最后在患侧腋窝部的圈外再加缠棉垫1~2个,加大肩外展,利用肩下垂之力,维持骨折对位固定时,患者应保持挺胸抬头双手叉腰,以防复位后的骨折端重新移位。移位明显者,可根据移位情况在骨折部放置固定垫和弧形短夹板固定。(图8)图8 双圈固定法

5.多功能肩锁固定带固定法

对锁骨骨折合并有肩锁关节脱位的病例,广东省中医院刘军等人使用多功能肩锁固定带治疗,应用简便,固定确切,有较好的临床疗效。首先将月牙形锁骨垫3放置在肩锁骨外端,然后将受伤侧手臂从肩垫2下部的臂套22套入,将肩垫2的上部放在月牙形锁骨垫3上,月牙形锁骨垫3通过其外表面的定位魔术贴31固定在肩垫2内侧全软毡面层23上,将软性带21的外端绕过人体的另一侧后,再穿过肩垫2前部外表面上的扣环翻转搭扣固定牢固;然后将腋带4绕过腋下固定在肩垫2外围,最后将手放入手吊兜1内,手肘固定吊带15自由穿过第二连接环12和第三连接环14,利用手肘固定吊带15上的魔术带扣翻转固定,至此固定完成。使用状态示意图如图9所示。图9 多功能肩锁固定带示意图

6.胶布固定法

用宽胶布沿上臂纵轴,缠住锁骨远端与肘关节。前臂以颈腕带悬吊胸前。如胶布带松动,应随时加固粘绑,以促进骨折及损伤的关节囊及韧带的修复。(图10)图10 锁骨远端骨折的胶布固定法

7.内固定(1)髓内固定:

适用于锁骨中段骨折,选用克氏针或弹性钉插入锁骨髓腔内作为固定材料。(2)髓外固定:

适用于锁骨各部位骨折,复位后使用钢板螺丝钉进行固定。(3)锁骨钩钢板:

锁骨钩钢板是一种一侧带横钩的特殊类型钢板,钩朝向外侧,钩住肩峰,内侧钢板上带螺钉孔,可以固定锁骨外侧,把上抬的锁骨外侧下压,适用于锁骨远端骨折。(三)辨证治疗

锁骨骨折按骨伤科三期辨证治疗,伤后2周以内属损伤早期,血脉受伤,恶血留滞,壅塞于经道,瘀血不去则新血不生。伤后2~6周属中期,局部肿胀基本消退,疼痛逐渐消失,“瘀肿虽消未尽,筋骨虽连而坚”。伤后7周以上属晚期,多出现正气虚损。

1.血瘀气滞(骨折早期)

证候特点:

局部肿胀,疼痛,活动受限,舌质黯,或有瘀斑,舌苔薄白或薄黄,脉弦。

治法:

活血化瘀、消肿止痛。

推荐方剂:

舒筋活血汤加减。

基本处方:

羌活9g,防风6g,荆芥6g,独活9g,当归9g,续断9g,青皮6g,牛膝9g,五加皮9g,杜仲9g,红花9g,枳壳6g。

2.瘀血凝滞(骨折中期)

证候特点:

局部疼痛剧烈,痛有定处,活动明显受限,痛处拒按,舌质黯紫,或有瘀斑,舌苔薄白或薄黄,脉沉涩或脉弦。

治法:

舒筋活血、强壮筋骨。

推荐方剂:

壮筋养血汤加减。

基本处方:

白芍9g,当归9g,川芎6g,川断12g,红花5g,生地12g,牛膝9g,牡丹皮9g,杜仲6g。

3.肝肾不足,气血虚弱(骨折晚期)

证候特点:

中年以上患者,并发肩关节周围炎,疼痛缠绵日久,反复发作,包括肝肾阴虚及肝肾阳虚证。

治法:

补肝肾、舒筋活络。

推荐方剂:

补肾壮筋汤加减。

基本处方:

熟地黄12g,当归12g,牛膝10g,山茱萸12g,茯苓12g,续断12g,杜仲9g,白芍9g,青皮6g,五加皮9g。(四)功能锻炼

固定后,制动时间依据骨折分型及是否有合并症而不同。初期可做手指、腕、肘关节屈伸活动和用力握拳活动,以促进气血运行,达到消肿止痛的目的。中期逐渐做肩部练功活动,如耸肩活动和肩部后伸的扩胸活动。后期拆除固定,可逐渐做肩关节的各方向活动,重点是肩外展和旋转运动,防止肩关节因固定时间太长而致肩关节周围炎。(五)其他治疗

1.中成药

中成药物的选用需以骨伤科三期辨证治疗为原则,适当选择即可。兹列举几种临床较常用的中成药物:(1)七厘胶囊:

功能:化瘀消肿,止痛止血。适应证:用于跌仆损伤,血瘀疼痛,外伤出血。用法:口服。用量:一次2~3粒,一日1~3次。疗程:2周。(2)独一味胶囊:

功能:活血止痛,化瘀止血。适应证:用于多种外科手术后的刀口疼痛、出血,外伤骨折,筋骨扭伤。风湿痹痛以及崩漏、痛经、牙龈肿痛、出血等。用法:口服。用量:一次3粒,一日3次。疗程:7天。(3)六味地黄丸:

功能:滋阴补肾。适应证:用于肾阴亏损,头晕耳鸣,腰膝酸软,骨蒸潮热,盗汗遗精。用法:口服。用量:大蜜丸一次1丸,一日2次。疗程:2周。

2.外敷药

各类活血化瘀、消肿止痛、接骨续筋药膏等外敷中药均可酌情使用,以促进损伤组织修复,但是应注意避免局部皮肤过敏反应。骨折后期还可辨证使用熏洗类药物。

3.推拿按摩

可在损伤后3天开始行手法治疗。手法以舒畅肩关节周围组织血运为主,不可动摇固定部位。

4.物理治疗

蜡疗、激光、红外线照射、电磁疗法等,可根据患者情况每日予以单项或者多项选择性治疗。(六)西医治疗

1.保守治疗

锁骨骨折大多可采用保守治疗,复位方法前面已介绍,外固定方法除前面介绍的几种方法外,还有各种外固定器具及支具,如石膏条固定法、弹性绷带加垫片固定法、各种加压背带及支具、各式肩肘腋带固定法等。较常见的有Kenny-Howard带(图11)。图11 Kenny-Howard带

2.手术治疗(1)锁骨中段骨折:

切开复位内固定主要适应证为:合并有锁骨下神经血管损伤;骨折端间有软组织嵌入,影响骨折愈合;开放性骨折;多发性骨折,尤其同一肢体多发骨折时,可选择性应用;对畸形明显的成人病例,尤其对年轻妇女,为美容考虑,可选择性应用。另外,对患者不能配合外固定以及希望快速缓解疼痛的,也可考虑使用。内固定方式可根据情况选用钢板或髓内固定均可。(2)锁骨远端骨折:

治疗取决于骨折的形态和移位程度。如移位不明显,骨膜连续好,肩锁韧带及喙锁韧带完整,可保守治疗。移位的锁骨远端骨折骨不连发生率较高,易导致骨折畸形愈合,大多采用手术治疗。手术治疗的方法有经皮克氏针固定、张力带固定、重建喙锁韧带、皮质骨螺钉固定及锁骨钩钢板固定治疗等,尚无金标准。必要时可能需要修复/重建喙锁韧带。

3.药物治疗

一般无需特殊用药,在急性期根据疼痛程度,选择性使用非甾体类消炎药治疗或镇痛药物治疗。对于老年骨质疏松症患者,可适当使用抗骨质疏松药物。(七)名家名医经验方

1.林如高——消炎退肿汤治疗锁骨骨折

组成:

当归9g,地骨皮9g,川芎4.5g,白芍9g,木瓜9g,制乳香4.5g,生地9g,泽泻9g,怀牛膝9g,砂仁3g,连翘9g,炙甘草3g。

功用:

凉血、活血、清热、舒筋。

主治:

骨折后皮肤红肿者。

用法:

水煎服。(林子顺,王和鸣.林如高——中国百年百名中医临床家丛书[M].北京:中国中医药出版社,2003:41-43)

2.林如高——退癀消肿汤治疗锁骨骨折

组成:

川连6g,生地15g,知母9g,防风6g,黄柏6g,地骨皮15g,黄芩6g,泽泻9g,地鳖虫9g,薄荷3g,甘草3g,灯心草9g,茯苓9g,栀子6g,车前子9g,银花9g。

功用:

凉血清热,消肿镇痛。

主治:

骨折筋伤或局部肿痛者。

用法:

水煎服。(林子顺,王和鸣.林如高——中国百年百名中医临床家丛书[M].北京:中国中医药出版社,2003:41-43)

3.林如高——活血镇痛汤治疗锁骨骨折

组成:

白芍9g,三七4.5g,制乳香4.5g,连翘9g,骨碎补9g,制没药4.5g,防风6g,炙甘草3g,枸杞9g,续断9g,川芎4.5g,桃仁6g,生地9g,当归9g,茯神12g。

功用:

养血舒筋、补肾壮骨、化瘀止痛。

主治:

骨折、脱位初期,瘀血作痛。

用法:

水煎服。(林子顺,王和鸣.林如高——中国百年百名中医临床家丛书[M].北京:中国中医药出版社,2003:41-43)

4.林如高——通窍祛瘀汤治疗锁骨骨折

组成:

蝉衣3g,赤芍9g,防风6g,当归9g,琥珀6g,双钩藤9g,甘草3g,麝香1g,川芎4.5g,桃仁6g,沉香3g,菖蒲4.5g,朱砂6g。

功用:

破风养血,通窍活络。

主治:

重伤之后,人事不省。

用法:

水煎服。(林子顺,王和鸣.林如高——中国百年百名中医临床家丛书[M].北京:中国中医药出版社,2003:41-43)

5.林如高——跌打养营汤治疗锁骨骨折

组成:

枸杞15g,当归6g,川芎4.5g,白芍9g,怀山药15g,西洋参3g(或党参15g),木瓜9g,砂仁3g,甘草3g,骨碎补9g,续断9g,熟地15g,黄芪9g,补骨脂9g,三七4.5g。

功用:

大补气血,健脾益肾。

主治:

骨折中后期,能促进骨痂生长。

用法:

每日1剂,水煎服。(林子顺,王和鸣.林如高——中国百年百名中医临床家丛书[M].北京:中国中医药出版社,2003:41-43)

6.林如高——壮骨强筋汤治疗锁骨骨折

组成:

续断9g,川芎6g,骨碎补9g,当归9g,红花3g,熟地12g,桃仁6g,甘草3g,补骨脂9g,煅自然铜9g,怀牛膝9g,制乳香3g。

功用:

舒筋、活血、壮骨。

主治:

骨折、筋伤的中后期。(林子顺,王和鸣.林如高——中国百年百名中医临床家丛书[M].北京:中国中医药出版社,2003:41-43)

用法:

水煎服。

7.林如高——八仙散治疗锁骨骨折

组成:

醋煅虎骨(用代用品)60g,醋炒猴骨60g,醋煅龙骨60g,制乳香18g,制没药18g,煅自然铜三两,酒地鳖虫60g,血竭60g。

功用:

壮骨续筋,化瘀镇痛。

主治:

骨折、脱位中后期,或骨痂生长迟缓者。

用法:

共研细末,每服6g,分上、中、下部汤剂冲服。

锁骨属上部汤剂,方如下:

羌活4.5g,独活4.5g,秦艽9g,续断9g,紫荆皮9g,乌药6g,骨碎补9g,赤芍9g,归尾9g,桂枝6g,木香3g,甘草3g。水煎服。(林子顺,王和鸣.林如高——中国百年百名中医临床家丛书[M].北京:中国中医药出版社,2003:41-43)(八)单方验方

热水加醋热敷法:如果骨折固定8周后发生肩周炎所致肩关节活动受限,可解除固定后用热水加醋热敷患部。医案精选(一)林如高——治疗锁骨骨折医案

潘某,女,31岁,福州灯泡厂工人。就诊日期:1983年5月11日。病案号:830533。

病史摘要:患者于四天前因骑自行车不慎跌倒,以右肩部先着地,当时患部肿胀疼痛,活动右上肢时疼痛加剧。曾经福州某医院治疗,但症状未改善,遂来我院就诊。检查:患者痛苦呻吟,面色晦暗,舌边有瘀斑,脉滑。头部向右侧倾斜,右肩部向前向下倾斜,以左手托扶右肘部,右上肢不能抬举。右锁骨处肿胀,皮肤青紫,隆起畸形,局部压痛明显,可触及骨折端。X线片(片号21658):右锁骨中段骨折,近端向上移位,远端向下移位。诊断:右锁骨中段骨折。

治疗经过:入院后,以压背挺胸法整复,当即局部畸形消失,在骨折处放置一坡形垫,然后行单肩“8”字绷带固定,将右上肢屈肘70°,用三角巾悬吊胸前。局部外敷消肿散,内服活血镇痛汤,患处肿痛逐日减轻。3周后(6月2日)X线片复查:骨折对位良好,有中等量骨痂生长。改敷消毒散,服跌打养营汤。6周后(6月23日)解除外固定,患者右锁骨处无肿痛,右肩部功能活动恢复正常。(林子顺,王和鸣.林如高——中国百年百名中医临床家丛书[M].北京:中国中医药出版社,2003:49-50)(二)石筱山、石幼山——治疗锁骨骨折医案

病例一:徐某,二十三岁,一九五八年一月十三日,右胸外侧,锁骨折断,高凸不平,初步捺正,衬垫敷缚固定,青紫尚未消失,夜寐不安。姑拟去瘀消肿,新伤续断汤加减:

当归尾12g,大丹参9g,大川芎3g,炙地鳖6g,川断肉9g,泽兰叶9g,炙乳没各4.5g,苏木屑9g,骨碎补9g,天花粉12g,煅自然铜12g,嫩桑枝12g。

病例二:江某,一九六〇年十一月十一日,跌仆撞伤,左胸锁骨骨骼折裂,略有瘀阻肿痛拒按,举提转侧不利。伤已三天,略有风邪咳呛。方拟化瘀生新宣肺兼顾:

清防风4.5g,大丹参6g,苏木屑4.5g,大川芎3g,泽兰叶6g,川断肉6g,嫩前胡4.5g,象贝母9g,光杏仁9g,炒竹茹1.5g,生甘草3g。

十三日复诊,肿痛俱瘥,略有鼻衄,原方加鲜茅根两扎,连三贴。(石印玉.石筱山、石幼山医案合集[M].上海:上海科学技术出版社,2010:59-60)(三)董万鑫——治疗锁骨骨折医案

病例一,袁某,女,20岁。西长安街房管所工人。

患者于1978年3月18日乘车,当汽车拐弯时由车上摔下,次日来我院就诊。

症状与检查:患者左肩部肿胀,疼痛,用手触摸左锁骨时有明显骨擦音,压痛明显,上身向前倾斜,当即拍摄X线片确诊为左锁骨中段骨折重叠错位。

治疗方法:治疗此患者时使用了架肩上提法、旋转变位法、架肩下牵法、大棉卷前后“∞”字固定法,每周复查一次,治疗三次后拍摄X线片观察对位对线良好,5周后拆除固定物,6~7周时功能完全恢复,参加正常工作。

病例二,张某,女25岁。北京首饰店工人。

患者于1978年3月30日上午骑自行车拐弯时被别人撞倒,造成右锁骨骨折,当即来我院就诊。

症状与检查:患者用健侧托患侧肘部,头偏向患侧,肩锁部肿痛,有明显骨擦音,当即拍摄X线片确诊为右锁骨中段骨折,远端向下重叠错位。

治疗方法:使用了架肩上提法、旋转变位法、架肩下牵法对位达三分之一左右,三天后复查时再次复位,使折骨对位对线良好,固定是使用大棉卷前后“∞”字固定法。治疗期间内服接骨药,外敷正骨散,两个月时痊愈,恢复正常工作。

病例三,朱某,女,19岁。房山县河北乡农民。

患者于1978年4月18日外出打靶时,汽车翻进沟内摔伤左肩部,当时在本地区医院治疗,四天后又来我院就诊。

症状与检查:局部有轻度肿硬,疼痛,有明显骨擦音,当即拍摄X线片确诊为左锁骨中段骨折,重叠错位。

治疗方法:使用了架肩上提法、旋转变位法、架肩下牵法,然后用大棉卷前后“∞”字固定,每周复查一次,七周后痊愈,恢复正常工作。

病例四,田某,女,21岁。市政三公司工人。

患者于1978年6月27日早上骑三轮车时不慎由车上摔下,当时在附近医院拍过X线片后,来我院就诊。

症状与检查:头向左侧倾斜,左肩锁部肿胀,骨折部位向上突出,局部疼痛,左肩部活动受限,触摸时疼痛明显,并出现骨摩擦音,健侧手托伤侧,X线片确诊为左锁骨骨折,重叠错位。

治疗方法:使用旋转变位法使折骨复位。复位后使用腋下大棉卷前后双“∞”字固定,每周复查一次,六周时拆除固定物,开始功能练习,八周时折骨完全愈合,恢复正常工作,治疗期间内服接骨药,外敷正骨散。(隋书义,董磊,董洛.董万鑫骨科秘验[M].北京:北京出版社,1990:34-35)名家名医论坛(一)罗有明——罗氏正骨双“∞”字绷带加特殊垫片法

北京罗有明正骨医院使用双“∞”字绷带加特殊垫片法治疗锁骨中外1/3骨折病人,效果显著。其方法为按锁骨外侧端的形状要求剪一硬纸板,一般为月牙形,长短与锁骨的长短相当,棉花包绕后,两面用胶布贴好。在断端的两侧加稳骨垫并用胶布贴好,稳骨垫的外面用胶布将硬纸板用“十”字交叉形按方向拉紧贴好,两头要贴紧,再用长约2~2.2m,宽0.5m左右的纱布条包裹的少许棉团的带,类似斜“∞”字形绷带固定结扎,再用后“∞”字绷带保持挺胸姿势。悬吊患肢于胸前,固定3~6周(图12)。整复后两周内的睡眠要取半仰卧位,不能平卧和侧卧,如果平卧则需要胸背放一小枕头,使胸部后伸。[江涛,喻秀兵,万豫尧.罗氏伤科改良8字绷带治疗锁骨远端骨折[J].中医正骨,2003:15(9):29-30]图12 罗氏正骨双“∞”字绷带加特殊垫片法固定1个月后,位置良好(二)韦贵康,石印玉——卧位复位加高低垫粘膏固定法

韦贵康,石印玉等治疗锁骨骨折,一般多采用膝顶复位法,但是对于体质较弱,或多发骨折不能坐起者采用卧位复位法。建议整复后将高低垫放于骨折近端,粘膏固定后,用“8”字绷带或双圈固定患者于挺胸、肩关节后伸位4周左右。治疗期间,睡眠时取仰卧位,在两肩胛骨之间纵向垫一窄软枕,使肩后伸,胸部挺起。(韦贵康,石印玉.中医骨伤科治疗手法图解[M].上海:上海科学技术出版社,2008:121-122)难点与对策难点一:外固定稳定性和舒适性兼顾困难

对策:大多数锁骨骨折需要保守治疗,临床上有包括传统“8”字绷带固定法在内的多达200多种外固定方法可供选择,但均难以做到既能维持骨折的良好复位,又使患者感到很舒适。因此需要研制更适合于临床使用的外固定器具。我们研制的多功能肩锁固定带可部分解决这一问题,其固定具有良好的力学结构:首先置于患部的月牙形压垫提供了一个下压上浮锁骨的支点,保证了下压的力量;收紧连接带所形成向两侧的拉力则形成了使压垫下压的合力,对抗了胸锁乳突肌及斜方肌的向上的牵拉力;吊手袋悬吊患肢,并使其有上提上肢的力量,这样就形成了一个既压骨折、脱位近端,又提远端的挤压聚合力,这种聚合复位的力量使得创伤局部始终保持稳定,不易移位;另外还有很好的可调节性:月牙形锁骨垫通过其外表面的定位魔术贴固定在肩垫内侧全软毡面层上,具体的放置部位根据骨折部位的不同可调节;固定带根据病人的体格有多种相应的型号可调节,固定为软式固定,不易损伤皮肤,操作简便,不但临床医生,病人都可以很好地掌握调节方法,因此具有很好的舒适性。以此为基础,进一步研制更适合于人体使用的外固定器具是今后的重点方向。难点二:新生儿锁骨骨折诊断困难

对策:新生儿锁骨骨折容易漏诊,临床查体不配合,接受放射线照射又不安全。目前提倡用B超检查来诊断和随访,检出的阳性率和X线检查相近。新生儿骨皮质未完全成熟和骨化,超声的传播和穿透没有大的障碍,可以清晰地显示骨性结构。锁骨骨折时可探测到锁骨骨皮质连续性中断,骨折线处显示低回声区:如有移位可清晰显示断端的移位踪影距离和角度,断端随新生儿呼吸和哭闹而上下移动,周围软组织肿胀,愈合后还可探测到骨痂的回声。经验与体会(一)刘军、许树柴——多功能肩锁固定带固定法

对锁骨远端骨折,或者锁骨远端骨折合并有肩锁关节脱位的病例,广东省中医院刘军、许树柴等使用魔术贴弹力布生产的多功能肩锁固定带治疗,应用简便,固定确切,有较好的临床疗效。使用状态及治疗效果如图13所示。[卢颂华,许树柴,肖祥池,等.多功能肩锁固定带的临床应用[J].广东医学,2007,28(9):1453]图13 锁骨远端骨折(Ⅱ型),多功能肩锁固定带固定1周后,解剖复位(二)锁骨骨折的处理应当力求个体化治疗

需根据患者的经济状况、患者的意愿、职业、年龄、性别、医生的水平、医疗单位的条件,甚至是费用问题,在各种综合条件下获得最佳诊疗效果。婴幼儿锁骨骨折原则上不考虑手术治疗,成年人锁骨骨折也以保守治疗为主,对于合并有锁骨下神经血管损伤、骨折愈合困难、不能配合或不适宜外固定者,或对锁骨外形及功能有较高要求者、多发创伤者,可考虑内固定,并根据骨折类型选择性应用髓内或髓外固定方式。对保守治疗患者,也应根据具体情况选用合适的外固定方式,既要实现良好的稳定性,又要具有良好的舒适性。治疗过程中,还需中西医结合,运用药物内服外用,配合适当的功能锻炼和理疗,处理骨折后的疼痛、肿胀、功能障碍问题,促使患者更快更好地康复。另外,还要将外固定的注意事项及简单的调节方法告知患者,最大限度地减少神经血管损伤或皮肤压疮等并发症的发生。预后与转归

保守方法治疗锁骨骨折可使绝大部分病人愈合良好,有人研究了2000多个保守治疗锁骨中段骨折的病人,只有3人,也就是不到0.1%的病人骨折没有愈合。而且保守治疗还可以避免麻醉风险等手术并发症。保守治疗的缺点是病人舒适性较差,早期疼痛较为明显,外固定压迫腋下血管神经,骨折有可能重新错位及骨不连,固定时间过长还可能产生关节功能障碍、创伤性关节炎、胸廓出口综合征、伤口隆起、外观不雅、心理伤害等问题。锁骨骨折手术的常见并发症有:骨不连、感染、术后再次骨折、皮肤刺激征等。预防与调护(一)预防

健康指导,如疾病的预防、饮食、营养、功能训练等知识的指导;观察患肢血运感觉及指活动,注意皮肤护理,防止血管神经受压、皮肤压疮等并发症的发生;适当止痛减少患者痛苦。(二)调护

1.生活调护

使患者保持舒适的体位,观察患肢血运感觉及指活动,注意皮肤护理,防止并发症的发生。睡眠时需平卧免枕,肩胛间垫高,以保持双肩后仰,有利于维持骨折复位。固定期间如发现神经或血管受压症状或固定绷带等松动,应及时调整绷带松紧度。帮助患者获得必要的护理工具,早期患者活动时应注意协助,以免发生骨折的再移位。进行用药指导,包括药物名称、剂量、用药方法、煎药方法、时间、可

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