儿科住院医师手册(第二版)(txt+pdf+epub+mobi电子书下载)

作者:吴升华

出版社:江苏科学技术出版社

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儿科住院医师手册(第二版)

儿科住院医师手册(第二版)试读:

再版前言

第一版《儿科住院医师手册》于2004年6月出版。出版4年来,受到了广大读者的一致好评,认为本书具有实用而具体的可操作性,是在儿科医学教科书与临床诊疗过程实际操作之间架起的一座桥梁。本书第一版印刷两次均销售一空,有的读者来信要求邮购,有些医院的儿科医师人手一本,将本书作为病房工作的“案头书”。也有儿科同仁来信反映,认为书中“临床经验”部分需再充实、加强,以利于在第一线工作的住院医师、主治医师少走弯路,更好地为儿童健康服务。此外,本书第一版出版4年来,儿科许多疾病在诊断、治疗方面有了新的进展,中华儿科学会公布了相关疾病的新的诊疗方案。有鉴于此,有必要对第一版的内容进行更新、修改、充实和提高。

在本书再版的修改过程中,除了原来参加编写的南京医科大学第一附属医院儿科教授、主任医师、副主任医师外,我们又邀请了长期在临床第一线工作的、经验丰富的专家和教授,如南昌大学第一附属医院儿科的吴星恒教授、南京医科大学附属南京儿童医院的陈大庆教授、赵德育教授、王凤鸣教授、东南大学附属中大医院儿科的李海浪教授、东南大学附属扬州医院儿科的张融教授和江苏省妇幼卫生保健中心的秦锐教授。他们提供了多年来在临床工作中的许多宝贵经验,包括诊断方面和治疗方面的经验,许多问题是实际工作中常遇到的,有些是容易被忽视而一般教科书中缺少描述的内容。据此,我们进一步充实了“临床经验”部分的内容。

此外,我们对第一版内容“删繁就简”,减少一般教科书中所具有的疾病基础方面的描述以及不实用的内容,以突出实用性与可操作性。从询问现病史、过去史、个人史、家族史和体格检查开始,到开出各项检验单、定出疾病诊断和治疗措施,开出处方包括具体药物的剂量和疗程,循序渐进。对每一种疾病的诊断,不是用模棱两可的概念性描述,而是用“符合上述具体几点,即可诊断”的可操作性描述。在诊断标准和治疗方案中,如果有中华儿科学会公布的某一疾病的诊疗方案,就全部收录于书中,并采用最近公布的方案代替第一版中以前公布的方案;如果目前尚无中华儿科学会公布的某一疾病的诊疗方案,就由国际上相应的医学会公布的诊断标准和治疗方案或国内外公认的方案代之。对于疾病的诊断,除了疾病名称之外,更强调“分期诊断”、“分型诊断”或“分度诊断”,以便对病情进一步细化分析,采取相应的治疗措施,以达到更好的疗效。

在第一版中,由于“新生儿肺出血”多为其他疾病伴随的一种病理状态甚至是临终前表现,而“低血糖症”与“新生儿低血糖”两节有重复之嫌,因此,在第二版的章节安排上,去除了“新生儿肺出血”和“低血糖症”,加入了新近在安徽等地发生的“肠道病毒71型感染”,以及比较常见的“血管迷走性晕厥”和“遗尿症”。“肠道病毒71型感染”这一节,是由卫生部派出、并在安徽省阜阳市人民医院儿科担任“手足口病专家指导组”组长的张丽娜副教授撰写的,她提供了许多在阜阳市治疗重症肠道病毒71型感染患儿的宝贵经验,为本书增彩。这些章节的调整,使全书内容更加符合儿科医师在临床工作中的实际需要。希望本书的再版,能为提高儿科医师临床工作水平、为我国儿童疾病的诊疗工作尽一份力。吴升华

第一版序

医学院校学生通过学习儿科学,为将来成为临床医师掌握了理论基础及基本诊疗技能,他们在走出校门进入医疗工作后,仍会面临各种临床实际问题。在临床诊疗过程中,病人各种临床表现、病情变化,首先需要住院医师正确及时地进行处理与诊治,这就是对住院医师所掌握的理论基础、诊疗技能、分析与思考逻辑性、医患沟通的社会交往能力的综合测试,这种不用试卷的测试与课堂教学后的试卷测试不同,是不可错答的。

我国卫生部1995年颁发了《住院医师规范化培训大纲》,其目的就是通过规范化培训,使住院医师掌握处理临床常见病、多发病的熟练而规范的诊疗技术。目前,国内已出版了许多用于临床医师继续医学教育的医学专著、系列教材、主治医师进修教材等,但缺少针对住院医师规范化培训的临床实用手册。江苏科学技术出版社为了配合住院医师规范化培训工作的需要,组织有关专家编写了这套《住院医师手册》丛书,意在填补这项空白。

南京医科大学第一附属医院儿科吴升华教授主编的这部《儿科住院医师手册》,引用了中华儿科学会近年来公布的对许多疾病的规范化诊疗建议,强调实用性与规范化操作,并对各种疾病的诊疗重点介绍了临床经验,其中包括在诊断方面、治疗方面、医患沟通方面的临床经验及病历书写注意要点,对住院医师提高实际工作能力与规范化培训工作十分有益,值得推荐。相信该书的出版,会有利于我国儿科事业的发展。中国工程院院士原北京儿童医院院长

第一版前言

医学生从医学院校毕业后走上工作岗位、成为一名住院医师,必将面临许许多多的实际问题,例如如何将在书本上、课堂上所学到的理论知识与临床实际情况相结合;如何使书本上介绍的疾病的典型表现与临床千变万化的病人主诉与病情相对应;如何针对不同病期疾病的不典型表现做出及时准确的诊断;如何因人而异地选用适宜的治疗方法和药物;如何在病历中做出对医患举证责任倒置有利的记录;如何在与病人及其家属沟通中避免医疗纠纷等等。本书编写的目的,就是从临床实践的实用角度出发,回答上述问题,在理论知识与临床具体实践中架设一座桥梁,使住院医师能在最短的时间内掌握诊断、治疗、处理医患关系、避免医疗纠纷的技能,完成住院医师规范化培训的要求。

医学教科书的系统理论知识与临床诊断与治疗的实际操作尚有一段距离。本书从病房中儿科住院医师接诊病人的角度,对每一种疾病的诊疗过程进行了全方位的动态解说,从询问病史到进行体格检查、辅助检查,从治疗方案、病情观察到出院医嘱,特别强调了作者的临床工作经验和体会。为了使读者能方便地、简捷地进行诊断与治疗的规范化操作,本书突出了以下特点:①强调实用性,尽可能对许多相对性、模糊性与经验性的医学概念进行量化,尤其是对诊断标准与疗效判断进行量化,以便于对具体病例的处理及规范化操作;②简明扼要,凡教科书上已经载明的内容,如病因、发病机制、病理或病理生理等基础性内容,作为已知而不再重复,而突出介绍临床工作中的实际内容;③重点介绍临床经验,使年轻医师吸取经验教训,少走弯路,少犯错误,尽快提高实际工作技能、适应临床工作的实际;④强调公认性与先进性,书中介绍的诊断与治疗方法均为国内外学者所公认,包括中华儿科学会近5年来公布的对许多疾病的规范化诊疗建议,也包括了近年来的诊疗方法新进展,有助于提高诊断与治疗水平;⑤强调保护性医疗,即在临床诊疗和经验介绍中,特别注意对医师与医疗行为的保护,意在帮助读者尤其是年轻医生规避医疗纠纷,更好地处理好医患关系;⑥收录病种全面,不仅包括儿科医师日常处理的小儿内科常见病,也包括了儿科医师经常遇到的小儿外科常见病,并收录了最近发生的严重急性呼吸综合征(SARS)、禽流感等有关内容。

本书的读者对象为儿科住院医师、儿科进修医师、实习医师、研究生以及儿科专业的教师与学生。南京医科大学第一附属医院儿科、南京儿童医院、东南大学医院的教授、主任医师、副主任医师参与了本书的编写。希望本书的出版,能够为儿科住院医师规范化培训、为我国儿童疾病的诊疗工作尽一份力。吴升华

第一章 营养障碍性疾病

第一节 蛋白质热能营养不良

蛋白质热能营养不良(protein-energy malnutrition)简称营养不良,是指由于各种原因引起蛋白质和(或)热能摄入不足或消耗增多引起的营养缺乏病,多见于3岁以下的婴幼儿。根据临床表现,可分为热能营养不良(营养不良性消瘦或消瘦型营养不良)、蛋白质营养不良(营养不良性水肿或水肿型营养不良)、混合型营养不良(消瘦水肿型营养不良);根据病因可分为原发性营养不良与继发性营养不良。我国以热能营养不良多见,混合型营养不良次之,蛋白质营养不良罕见。近年来抽样调查,5岁以下儿童营养不良患病率有下降趋势,重度营养不良已很少见,主要为轻、中度营养不良。[诊断步骤](一)病史采集

1.现病史 对于母乳喂养的婴儿,应询问是否母乳不足并且未及时添加其他乳品,或婴儿仅吃母乳而拒吃其他乳品与辅食,或突然断奶后拒吃其他乳品与辅食。对于人工喂养的婴儿,应询问有无长期以淀粉类食品(粥、米粉、奶糕、麦乳精)为主食,或奶粉配制过稀。对于幼儿及年长儿,应询问有无长期食欲不振、偏食、挑食、吃零食多或早餐过于简单,或有无精神性厌食、再发性呕吐的表现。

2.过去史 询问有无慢性腹泻、反复呕吐、长期发热史,是否曾患麻疹、伤寒、肝炎、结核病、肠道寄生虫病、糖尿病、甲状腺功能亢进、恶性肿瘤等。对于婴儿,应询问是否有过宫内感染。

3.个人史 对于婴儿,应询问是否为双胎或多胎之一,或早产儿。

4.家族史 有无肝炎、结核病、血吸虫病等慢性传染病病史。(二)体格检查

1.准确测量体重与腹壁皮褶厚度。测量身高。注意有无脉搏细弱、体温低、心音低钝、肌张力低下、皮肤干燥、弹性差、毛发干枯。注意有无水肿,精神反应如何。5岁以上小儿测量血压,可测定基础代谢率,可见基础代谢率降低。

2.注意有无唇裂、腭裂,有无肝炎、结核病、血吸虫病、甲状腺功能亢进、恶性肿瘤等病的体征。(三)辅助检查

实验室检查可有血红蛋白、红细胞减少;血清白蛋白、视黄醇结合蛋白、前白蛋白、转铁蛋白、甲状腺结合前白蛋白、必需氨基酸、淀粉酶、脂肪酶、转氨酶、碱性磷酸酶、甘油三酯、胆固醇、血糖、胰岛素样生长因子、尿羟脯氨酸降低。(四)诊断要点

1.诊断依据(1)多有长期喂养不当或长期偏食、营养摄入不足病史。可有消化系统疾病(如腹泻、肠吸收不良综合征等)、先天畸形(如唇裂、腭裂)、急或慢性传染病、反复呼吸道感染或慢性消耗性疾病(如肝炎、结核病、肠寄生虫病)、先天不足(如早产、多胎)等病史。(2)体重下降,低于同年龄、同性别人群正常值的15%(正常儿童体重与身高见表1-1、表1-2)。(3)皮下脂肪减少,腹壁皮褶厚度<0.8cm。(4)常伴活动减少,易疲乏,食欲减退,烦躁不安,头发干枯,病久者身高亦低于正常。

具有上述第(1)、(2)或第(1)、(3)项,伴或不伴第(4)项,可诊断为本病。

2.分度诊断

临床分为3度,分度标准见表1-3。

3.分型诊断(1)消瘦型 特点为皮下脂肪变薄、肌肉减少,皮肤干枯、多皱、失去弹性和光泽,呈老人脸样,骨瘦如柴。头发纤细而无光泽、干脆易脱落。体弱、乏力、神萎或烦躁不安。低血压、低体温、身高矮小等,无水肿。血浆总蛋白和白蛋白正常或降低。(2)水肿型 又称为夸希奥科(kwashiorkor),特点为水肿,皮下脂肪不减甚至增多,外观呈虚胖,水肿为凹陷性,表情淡漠,伴有毛发稀疏、干脆、枯黄,指甲薄脆有横沟,皮肤干燥、色素沉着,肝脏肿大,肌肉萎缩,肌张力低下。血浆总蛋白和白蛋白明显降低。(3)混合型 兼有以上两型特征,患儿体重下降明显又有水肿。

4.分类诊断(1)体重低下 其体重低于同年龄、同性别人群正常值的均数减2个标准差,但高于或等于均数减3个标准差为中度,低于均数减3[1]个标准差为重度。此指标反映慢性和(或)急性营养不良,但单凭此项指标不能区别急性还是慢性营养不良。(2)生长迟缓 其身高低于同年龄、同性别人群正常值的均数减2个标准差,但高于或等于均数减3个标准差为中度;低于均数减3个标准差为重度。此指标主要反映过去或长期慢性营养不良。(3)消瘦 其体重低于同身高、同性别人群正常值的均数减2个标准差,但高于或等于均数减3个标准差为中度;低于均数减3个标准差为重度。此标准主要反映近期、急性营养不良。

5.病因分类诊断(1)原发性营养不良 由于蛋白质和(或)热能摄入量绝对或相对不足所致。(2)继发性营养不良 继发于慢性消耗性疾病、反复呼吸道感染、慢性肠炎、唇裂、腭裂等。(五)鉴别诊断

1.糖尿病 糖尿病有消瘦的表现,但还有多食、多饮、多尿的表现,伴血糖升高。

2.其他慢性消耗性疾病 如肝炎、结核病、肠道寄生虫病、甲状腺功能亢进、恶性肿瘤等均可伴有营养不良,为继发性营养不良,有原发病的表现。[治疗方案](一)一般治疗

1.去除病因,纠正先天畸形,控制感染性疾病,根治各种消耗性疾病等。纠正脱水、酸中毒、电解质紊乱、休克、肾功能衰竭、自发性低血糖、维生素A缺乏所引起的眼部损害和感染等。

2.合理喂养、加强护理。提倡母乳喂养,及时添加辅食,进食由少量多次→中量多次→多量少次;进食内容由流质→糊状→软食→半固体→固体。保证优质蛋白质的摄入量,可选用乳品、豆浆、蛋类、肝泥、肉末、鱼泥等。注意补充富含维生素的食物,如西红柿泥、苹果泥、菜末等。乳糖不耐受或牛奶过敏的小儿,可选择米粉、豆浆、鱼粉、花生粉、玉米粉,乳糖不耐受小儿也可用去乳糖奶粉。注意食具消毒,纠正偏食等不良饮食习惯,保证充足的睡眠时间。

3.热量与蛋白质计算(1)轻度营养不良 热量从每日250~334kJ(60~80kcal)/kg、蛋白质从每日1.5~2.0g/kg开始,逐渐增至每日热量628~711kJ(150~170kcal)/kg、蛋白质3.0~4.5g/kg。体重接近正常后,再恢复至热量460~502kJ(100~120kcal)/kg、蛋白质3.5g/kg。(2)中度和重度营养不良 热量从每日167~250kJ(40~60kcal)/kg、蛋白质从每日1.5~2.0g/kg、脂肪从每日1g/kg开始,逐渐增至热量628~711kJ(150~170kcal)/kg、蛋白质3.0~4.5g/kg、脂肪3.5g/kg,体重接近正常后,再恢复到正常生理需要量。热量、蛋白质、脂肪调整速度按具体情况而定,不宜过快,以免引起消化不良。(二)药物治疗

1.助消化药 给予胃蛋白酶合剂、多酶片,以助消化。健脾补气、理中化积的中药可以帮助消化,促进吸收。

2.维生素 早期一次口服维生素A1500μg(5000IU)。每日口服维生素B、C、E、D或多种维生素合剂如小施尔康、善存等。

3.矿物质 根据年龄每日口服微量元素锌5~15mg,元素铁3~10mg,元素钙200~500mg。早期每日补钾4mmol/kg(1mmol=75mg),逐渐增至每日7.7mmol/kg以上。

4.苯丙酸诺龙 肌内注射苯丙酸诺龙,每次0.5~1.0mg/kg,每周1~2次,连续2~3周。

5.胰岛素 对进食极少或拒绝进食者,可应用普通胰岛素2~3U/次,肌内注射,每日1次,在肌内注射前先服葡萄糖20~30g或静脉注射25%葡萄糖溶液40~60ml,以防发生低血糖,每1~2周为一疗程。

6.静脉营养 对不能耐受肠道喂养,或有唇裂、腭裂或病情严重者,可静脉滴注复方氨基酸溶液、葡萄糖、脂肪乳剂、水溶性维生素(水乐维他)、脂溶性维生素(维他利匹特)。病情好转后改鼻饲,再逐渐口服流质食物。有低蛋白血症者可静脉滴注白蛋白。(三)其他治疗

针灸、推拿、捏脊等疗法可起一定促进食欲作用。贫血严重者可少量多次输血,或输注血浆,每次<10ml/kg。[病情观察](一)观察内容

治疗期间应观察食欲、体重、皮下脂肪、精神状况、肌张力、血糖、血钾、体温、心音等变化,慢性者尚应观察身高、心理反应与学习能力的变化,以了解治疗效果。(二)动态诊疗

中度及重度营养不良常有低血糖、低血钾、低血压、低体温、低蛋白血症,应注意监测其数值变化,及时处理,及时复查。[临床经验](一)诊断方面

1.营养不良的诊断主要根据体重与腹壁皮褶厚度,诊断比较容易。皮下脂肪消失的顺序通常为腹部→躯干→臀部→面颊部,轻或中度营养不良小儿面颊部并不瘦,但腹壁皮褶厚度已减少,因此不能仅看面颊部正常就断定无营养不良,必须掀开衣服检查腹壁皮褶厚度。

2.在幼儿园5岁以下小儿体检普查中,测量上臂围可判定营养状况,>13.5cm为营养良好,12.5~13.5cm为营养中等,<12.5cm为营养不良。

3.喂养不当是引起婴幼儿轻、中度营养不良的最主要的原因,而重度营养不良要更多考虑的有器质性病变、反复呼吸道或消化道感染。如有群体性的婴幼儿营养不良事件发生,要从流行病学角度考虑是否存在食品质量、环境污染等有害因素对儿童健康的伤害。

4.婴幼儿营养不良往往伴有微量营养素的缺乏,如锌缺乏、铁缺乏、维生素A缺乏等,引起相应的症状和表现,并与营养不良相互影响,导致临床反复的呼吸道感染、消化系统功能紊乱和食欲下降、异食癖等表现。(二)治疗方面

1.营养不良的矫治首先要明确病因,去除病因是首要的任务。对大多数因喂养不当引起的营养不良可以通过膳食指导、调节消化系统功能,增加营养素的摄入达到纠正营养不良的目的。

2.重度营养不良可突然发生自发性低血糖,表现为体温不升,面色灰白,反应极差,无抽搐,常在黎明前静悄悄地死去,因此,对此类病人应特别注意,应嘱咐家长夜间喂予食物,必要时每天夜间12点后静脉滴注葡萄糖。

3.中或重度营养不良伴慢性腹泻时,常有低渗性脱水与严重低血钾,其脱水程度易被估计过高,患儿心功能差,如补液较快较多,因心脏负荷突然增大可导致心力衰竭、肺水肿而死亡。补液应注意“少、高、慢”,“少”是将计算出的补液量减少1/3;“高”是用2/3张力的液体,“慢”是静脉滴注速度<每小时5ml/kg。补钾液体的浓度应达到0.3%,补钾时间应持续1周。(三)医患沟通

1.应向家长交代合理喂养的常识与重要性,如加强母乳喂养,在断奶期应逐渐减少母乳喂养的次数,逐渐增加其他乳品与辅食,不能骤停母乳。对于幼儿,家长应不给孩子吃零食或喝甜饮料,不在进餐时讨论何种菜好吃与不好吃,因为这种讨论会诱导小儿偏食与挑食,同时,不要在进餐时责备小儿。对食欲差者不要强迫进食,以免引起呕吐与呛咳。

2.重度营养不良婴幼儿可因自发性低血糖或严重低血钾而死亡。应嘱咐家长夜间喂予食物,少量多次进食。个别患儿因年龄过小、营养不良持续时间过长且较严重,治疗后仍可有生长发育、智力等受损,应向家长说明。(四)病历记录

在病史中应记载导致营养不良的病因,体格检查中应重点记载营养不良分度的有关指标。在病程记录中记载治疗药物的剂量、疗程与疗效,出院小结中记录治疗后体重、腹壁皮褶厚度、精神状况好转的情况,记录门诊随访的时间及向家长交代的喂养方面注意事项。[1]可用公式估算正常值。<6个月婴儿体重(kg)为出生体重(kg)+月龄×0.7;7~12个月婴儿体重(kg)为6+月龄×0.25;2~12岁小儿体重(kg)为年龄×2+8。2~12岁小儿身高(cm)为年龄×7+75。也可根据表1-1、表1-2中调查数值(均数±1个标准差)进行估算。

第二节 单纯肥胖症

单纯肥胖症(simpleobesity)是由于长期能量摄入超过消耗,导致体内脂肪积聚过多而造成的一种营养障碍性疾病。本病可发生于任何年龄,最常见年龄为婴儿期、5~6岁及青春期。由于本病患儿约1/3发展为成人肥胖症,并与冠心病、高血压、糖尿病等疾病有关,治疗十分困难,故应及早预防。[诊断步骤](一)病史采集

1.现病史 询问开始肥胖的时间,是否有进行性体重增加。询问饮食、运动与睡眠情况,如婴儿是否过多喂养、过早喂养固体食物,儿童进食量多少,是否喜吃高脂肪、高热量食物或含糖饮料,平时是否活动与体育锻炼过少而易有疲乏感、活动后气短、睡眠中呼吸暂停、发绀,有无心理异常,如自卑、胆怯、孤独、认知能力下降等,有无头痛、头晕、视力模糊、呕吐。

2.过去史 过去有无精神创伤而导致小儿饮食过量,有无皮肤感染、反复呼吸道感染史,有无中枢神经系统疾病史。

3.个人史 询问出生体重,儿童在婴儿期是否过多喂养、过早(生后1~2个月)添加固体食物、断奶过早。家长是否因过度溺爱而一味给孩子进食,或过度约束小儿活动。女孩月经初潮是否提前。

4.家族史 父母是否肥胖,是否有冠心病、高血压、糖尿病等疾病的家族史。(二)体格检查

1.注意体重、身高、心界、皮下脂肪分布、血压、性发育、骨龄、智力的测定与评估。皮下脂肪分布是否均匀,是否有体毛增多、多血质外貌,胸腹部、臀部、大腿皮肤是否有白纹或紫纹,是否有皮肤感染病灶、扁平足。2

2.可测定体重指数(BMI),即体重与身高平方之比(kg/m),BMI>30或大于同年龄、同性别BMI的第95百分位数为肥胖。可测定肱三头肌皮褶厚度,大于同年龄、同性别的第85百分位数为肥胖。可测定腰/臂围比值,男孩>1.0,女孩>0.8者有到成人期后发生心血管病的危险性。(三)辅助检查

1.实验室检查 血清甘油三酯、胆固醇、β脂蛋白、胰岛素升高,生长激素、免疫球蛋白、补体、全血T或B淋巴细胞、铜、锌降低。可见糖尿病性糖耐量曲线。生长激素刺激试验的峰值降低。严重者红细胞增多。

2.特殊检查 X线腕骨片可见骨龄超前。肝脏B超可见脂肪肝。有氧能力测定可见最大耐受时间、最大氧消耗减少,最大心率、每分通气量、二氧化碳产量、做功量升高,无氧阈各项指标降低,呈现“无氧阈左移”现象。发生肥胖性心肺功能不全(Pickwickian综合征)儿童有肺换气量减少、低氧血症、心脏扩大。(四)诊断要点

1.诊断依据(2000年中华儿科学会儿童保健学组制订)(1)体重大于参照人群(同年龄、同性别、同身高人群,参见表1-1、表1-2)体重的20%。(2)有过度营养、运动不足、行为偏差的特征。(3)排除某些内分泌、代谢、遗传、中枢神经系统疾病引起的继发性肥胖或药物引起的肥胖。(4)脂肪分布均匀,以腹部、肩部、面颊部、乳房等处尤为明显。凡具有上述4项者可诊断单纯肥胖症。

2.分度诊断标准(2000年中华儿科学会儿童保健学组制订)(1)超重 体重大于参照人群(同年龄、同性别、同身高人群)体重的10%~19%。(2)轻度肥胖 体重大于参照人群体重的20%~39%。(3)中度肥胖 体重大于参照人群体重的40%~49%。(4)重度肥胖 体重大于参照人群体重的50%。(五)鉴别诊断

1.Prader-Willi综合征 呈周围型肥胖体态、身材矮小、智能低下、手脚小、肌张力低、外生殖器发育不良。本病与位于15q12的SNRPN基因缺陷有关。

2.Laurence-Moon-Biedl综合征 周围型肥胖、智能轻度低下、视网膜色素沉着、多指(趾)、性功能减低。

3.Alstrom综合征 中央型肥胖,视网膜色素变性、失明、神经性耳聋、糖尿病。

4.肥胖性生殖无能综合征(Froehlichsyndrome)本症继发于下丘脑及垂体病变,其体脂主要分布在颈、颌下、乳房、下肢、会阴及臀部,手指、足趾显得纤细,身材矮小,第二性征延迟或不出现。

5.其他内分泌、代谢疾病 肾上腺皮质增生症、甲状腺功能减低、生长激素缺乏症、胰岛素瘤及增生、糖原累积症(Ⅰ型)等虽有皮脂增多的表现,但均各有特点,故不难鉴别。[治疗方案](一)一般治疗

1.控制饮食 对以奶制品为主的肥胖婴儿,在每次奶量不增加的情况下可适当拉长喂养间隔时间。母乳喂养婴儿减少添加高糖、高脂肪的辅食,饮食量要适度。6~8个月的婴儿若已有肥胖,应限制奶量,减少精制米面食品,以控制摄入过多的能量。人工喂养儿在3个月内避免喂固体食物。儿童少吃饭多吃菜,不吃零食,尽量避免含热量高的食物,在控制饮食过程中要避免孩子自取食物。

2.增加运动 婴儿可参加游泳运动。儿童应避免长时间看电视、玩游戏机等静坐活动。儿童可以快走和慢跑的形式增加运动量,运动强度以心率计算达到正常安静时心率的130%~150%为宜,根据年龄及儿童的体能状况每次维持15~30分钟,每日2次,长期坚持。也可游泳、散步、打太极拳、做操、踢球等。

3.治疗禁忌 禁止采用禁食、饥饿或半饥饿疗法。禁止短期(3个月内)快速“减肥”或“减重”。禁止使用“减肥药物”、“减肥食品”。禁止使用手术治疗如“抽脂疗法”或所谓的“物理振动疗法”。(二)药物治疗

对血脂升高较严重或脂肪肝者可用降脂药物治疗,如舒肝祛脂胶囊、血脂康等。对糖耐量异常或血胰岛素升高者可试服二甲双胍,以改善糖代谢。(三)其他治疗(2000年中华儿科学会儿童保健学组制订)

1.饮食调整方案 应提供低热量饮食,多吃含纤维素的非精细加工食品,如多食热量少、体积大的蔬菜如芹菜、笋、萝卜等,以及低糖水果柑橘、草莓等。少吃或不吃高热量、高脂肪、体积小的食品,如油炸食品、软饮料、西式快餐、甜食、奶油制品等。食物切小块,减慢进食速度,吃饭时间不宜过长,吃饭时分散对食物的注意力。以高蛋白质(30%~50%)、低脂肪(20%~25%)、低碳水化合物(40%~45%)为主食,充分供应蛋白质、维生素、矿物质和微量元素。具体食谱根据个人经济状况、口味、习俗、习惯制订。摄入的能量应低于身体总消耗的能量,对中、重度肥胖应限制每日摄入热量。每日摄入热量在5岁以下儿童为2512.08~3349.44kJ(600~800kcal),5岁以上儿童为3349.44~5024.16kJ(800~1200kcal),青春期为6280.2~8374.6kJ(1500~2000kcal)。控制体重显效后,进入维持期热量供应,见表1-4。

2.运动处方(1)设计原则 安全、有趣味性、价格便宜,易于长期坚持,能有效减少脂肪。(2)设计要素 可移动体重的运动及柔韧性运动,在运动中距离比速度更重要。(3)运动形式 有氧运动,有氧运动与无氧运动交替,技巧运动。(4)处方制订 测试个人有氧能力。将峰强度控制在以代谢当量为单位的90%,平均强度为其60%~70%。寻得安全的界值点。将减脂的任务均匀分配到3个月之内。(5)处方内容 ①运动强度以平均强度为主,一般为最大氧消耗的50%,为最大心率的60%~65%。②运动频率为每周3~5次。③运动时间为每次1~2小时。④运动期限以3个月为一个阶段,1年为一个周期。(6)训练方案 准备活动(热身运动)→训练活动→小休息→训练活动→小休息……恢复运动(冷身运动)。身体不适或受伤时应立即停止运动。应学会自我保护技术。

3.行为矫正方案(1)行为分析 与患儿访谈,与家长、教师座谈和观察分析基线行为,找出主要危险因素。(2)制订方案 根据主要危险因素确定行为矫正的靶行为,设立中介行为。制订行为矫正的速度、奖励、惩罚、正诱导、负诱导等内容。(3)患儿记录行为日记 内容包括对刺激/刺激控制的第一反应,对行为矫正过程的体验、困难、体会和经验。

4.心理治疗 过度肥胖儿童多伴有心理障碍,应定期做心理治疗并鼓励其坚持控制食量及坚持运动锻炼。[病情观察](一)观察内容

1.在治疗期间观察患儿体重、皮下脂肪状况、心理状况、血甘油三酯、胆固醇、有氧能力测定好转状况。

2.对行为矫正过程的体验、困难、体会和经验、行为矫正的程度等进行观察并进行必要处理。(二)动态诊疗

1.发生反复呼吸道感染、皮肤感染如擦疹、疖肿时应用抗生素与对症处理。发生Pickwickian综合征应用强心剂、吸氧与对症处理。

2.最初数周疗效显著,但随着疗程的延长,体重减轻幅度减小,体重的进一步减轻难度增加。因此要求患儿接受治疗要持之以恒。体重控制的近期目标为:①促进生长发育,特别是线性发育,增重速率在正常生理范围内;②提高有氧能力,增强体质健康;③体育成绩合格;④懂得正确的营养知识,会正确选择食物,知道哪些食物和生活方式不利于控制体重;远期目标为培养具有科学性、正确、合理的生活方式,身心发育健康,无心血管疾病的危险因素。[临床经验](一)诊断方面

1.单纯肥胖症诊断较容易,但须排除内分泌、代谢、遗传、中枢神经系统疾病引起的继发性肥胖或药物引起的肥胖。主要从病史、症状、体征、化验方面区别。上述这些疾病是病理性疾病,而单纯肥胖症是生活方式疾病,此为主要鉴别点。

2.单纯肥胖症男孩因大腿与会阴部脂肪过多,阴茎可隐藏在脂肪中,显得很小,可误诊为性发育异常,但如触摸可知阴茎大小正常。单纯肥胖症男、女孩胸部脂肪过多为假性乳房增大,应与性早熟、单纯乳房早发育区别。(二)治疗方面

1.儿童单纯性肥胖症的治疗首先要强调的不是减肥,治疗措施从理论上讲非常简单明了:控制能量摄入,增加运动,增大消耗,积极的心理治疗。但实际操作难度较大,效果往往不理想,因此,对患儿及家长做详细具体具有可操作性的个性化的指导非常重要。

2.肥胖的预防重于治疗,相当一部分家长存在错误的认识和做法:比谁家的孩子长得快、长得胖,并以此为骄傲,对儿童的肥胖以及不适当的过度进食大加赞赏。对此,应给予正确的引导。(三)医患沟通

1.嘱家长对治疗不能急于求成。家长听信广告宣传而应用“减肥药”或“振荡器”者,应嘱其停用,因其不利于儿童生长发育。

2.初次正规治疗有近50%的肥胖儿体重明显下降,但复发率很高,可达70%~80%。因此要家长与患儿同时配合医务人员,持之以恒,长期监测与治疗。(四)病历记录

注意可排除其他继发性肥胖或药物所致肥胖的记录,如未用过糖皮质激素、无向心性皮脂分布、无指(趾)畸形、无智力障碍等。记录有无应用减肥药等非正规治疗。对婴儿记录出生体重,对年长儿记录开始肥胖的时间,饮食、运动、睡眠与心理情况。在病程记录中记载饮食与运动治疗的方法与近期疗效,出院小结中记录治疗后体重好转的情况,记录门诊随访的时间及向家长交代的饮食与运动方面的注意事项。

第三节 维生素A缺乏症

维生素A缺乏症(vitamin A deficiency)是由于摄入不足或吸收不良等原因导致维生素A缺乏所引起的营养障碍性疾病。本病多见于婴幼儿。我国严重的维生素A缺乏症已少见,但亚临床状态维生素A缺乏症仍普遍。[诊断步骤](一)病史采集

1.现病史 询问是否眼睛干燥、在夜间视物不清、畏光、经常眨眼。目前是否患反复呼吸道感染、慢性腹泻、营养不良、贫血。是否在麻疹等急性传染病中出现视物不清。

2.过去史 询问是否曾患慢性腹泻、肝胆疾病、肠道寄生虫病、营养不良、锌缺乏症、长期发热性疾病、肿瘤、甲状腺功能低下、糖尿病。是否因便秘而长期口服液体石蜡等泻剂。

3.个人史 是否长期以米粉、面糊等淀粉类食物或脱脂乳喂养婴儿,是否未及时添加辅食,是否因病后“忌嘴”而以素食为主。

4.家族史 家庭中其他人有无夜间视物不清、反复呼吸道感染。(二)体格检查

眼角膜是否有光泽,有无混浊、溃疡、穿孔,角膜旁边是否有泡沫状小白斑即毕脱斑(Bitotspot)。皮肤是否干燥、粗糙、脱屑,或出现鱼鳞样角化、“鸡皮状”外观,在肩、臀、四肢的伸侧容易起皱。毛发是否干枯、易脱落。指(趾)甲是否无光泽、多纹、易折断。是否有牙釉质发育不良。(三)辅助检查

1.实验室检查 血浆维生素A水平减少,视黄醇结合蛋白减少。可进行血浆维生素A耐量试验、相对量反应试验。尿沉渣检查上皮细胞增多或见角化上皮。

2.特殊检查 眼科检查暗适应时间延长,生理盲点扩大。视网膜电流图检查电流阈值改变,b波变小。(四)诊断要点

1.诊断依据(1)病史 有维生素A摄入不足和慢性消化吸收障碍等病史。(2)眼部表现 夜盲症、结膜及角膜干燥,可出现角膜溃疡、穿孔等,结膜可见毕脱斑。(3)皮肤表现 皮肤干燥、角化增生、毛发枯黄。(4)其他表现 全身免疫力低下,易反复呼吸道及泌尿道感染。(5)实验室检查 血浆维生素A测定<0.70μmol/L(<20μg/dl)。

具有上述第(1)项和第(2)~(4)项中任何一项,同时具有第(5)项者,可确诊为本病。

2.亚临床状态维生素A缺乏症诊断标准(1995年全国提高儿童生命质量学术会议制订)

凡眼部、皮肤等表现不明显,但符合下列两项指标之一者,可确诊为亚临床状态维生素A缺乏症。(1)血浆维生素A测定值0.35~0.70μmol/L(10~20μg/dl)。(2)相对量反应试验(RDR)>20%[RDR测定方法:先测定空腹血浆维生素A(A),随早餐服维生素A450μg,5小时后在午餐前0再测定血浆维生素A(A)。RDR=(A-A)/A×100%]。5505

如不具备上述两项,但具有以下两项之一者,为亚临床状态维生素A缺乏症的可疑病人。(1)膳食调查维生素A摄入量<50%推荐供给量(婴儿每日400μg,幼儿500μg,学龄前儿童600μg,学龄儿童700μg,青春期800μg)。(2)血浆维生素A测定为0.70~1.05μmol/L(20~30μg/dl)。(五)鉴别诊断

要与感染性结膜炎区别,该病为眼感染性疾病,无夜盲等表现。[治疗方案](一)一般治疗

去除病因,给予富含维生素A和胡萝卜素的饮食。(二)药物治疗

1.亚临床状态 每日口服维生素A450~600μg(1500~2000IU),至血浆维生素A测定正常。

2.轻症 口服维生素A,婴幼儿每日3000μg(1万IU),至血浆维生素A测定正常。

3.重症 每日口服维生素A1.5万~2.5万μg(5.0万~8.3万IU),口服4~5日后改为每日7500μg(2.5万IU),同时服用维生素E每日10mg。有腹泻者深部肌内注射维生素AD制剂0.5~1ml,每0.5ml含维生素A 7500μg,3~5日症状好转后改口服,至血浆维生素A测定正常。(三)其他治疗

消毒鱼肝油与0.5%红霉素软膏交替点眼。有角膜软化症、角膜溃疡者加用1%阿托品点眼。[病情观察](一)观察内容

观察眼部与皮肤表现的改善情况。给予维生素A口服或肌内注射后夜盲症在数小时内消失,干眼病与角膜病变在2~3天内好转,1~2个月后皮肤角化吸收改善,生长发育良好。(二)动态诊疗

在治疗中应注意防止维生素A中毒。婴幼儿一次剂量超过30万IU可引起急性中毒。应用大剂量治疗重症病人时,有2%~3%病人有慢性中毒表现,如食欲下降、呕吐、前囟隆起、头痛、眼球震颤、视神经乳头水肿等,凡此症停药1~2天后可消失。[临床经验](一)诊断方面

1.随着我国社会经济发展及国民营养状况的改善,单纯的维生素A缺乏症已较少见,更多的是在慢性疾病时,或因器质性疾病导致的营养不良以及因食物质量低下(如假劣食品)等特殊状态下的营养不良所伴随的表现。因此,在诊断疾病时仔细询问病史和详细检查非常必要。

2.角膜软化或溃疡时,检查中注意切勿压迫眼球,以防角膜穿孔。(二)治疗方面

1.由于维生素A不足可导致免疫力及黏膜功能低下,因此在临床上如果反复的呼吸道感染、反复的消化道感染久治不愈,要考虑有无维生素A缺乏。并在给予其他药物治疗的同时,给予一定量的维生素A辅助治疗。维生素A为脂溶性物质,在腹泻时可能部分影响吸收,可与调整胃肠道功能的药物同时服用。不要因担心吸收不好而不给服用。

2.在治疗时同时服用维生素E、维生素D可提高维生素A疗效。微量元素锌可使肝脏中的维生素A释放出来,补充维生素A时给予微量元素锌能充分发挥维生素A的功效。(三)医患沟通

1.嘱家长对婴幼儿合理喂养,摄入含维生素A丰富的食物如肝泥、胡萝卜泥、乳制品、蛋类、西红柿、柿子、南瓜、豌豆等。

2.在患麻疹等急、慢性传染病中,农村家庭中有“忌口”习俗,因忌食油腻食物而导致维生素A缺乏症。在患这些疾病中应嘱家长不能“忌口”。对有偏食、挑食习惯的儿童,应嘱家长配合治疗,纠正儿童的不良饮食习惯。(四)病历记录

在病史中重点记录喂养史与饮食习惯,有无患麻疹等急、慢性传染病,有无反复呼吸道感染等。在病程记录中记载应用维生素A治疗的剂量与疗效。在出院小结中交代继续应用的维生素A维持量与应用时期,记录门诊随访的时间。第四节 维生素B缺乏症1

维生素B缺乏症(vitaminBdeficiency)又称为脚气病,是由于11维生素B的摄入不足或吸收利用障碍等原因而导致的营养障碍性疾1病。本病多见于母乳喂养的婴幼儿。先天性脚气病则见于新生儿。在我国本病多见于南方农村中以米为主食的地区,乳母多食精白米面,当地有去米汤蒸饭的习俗,或乳母多有忌口或蔬菜长时间煮沸后食用的习惯。[诊断步骤](一)病史采集

1.现病史 询问是否有烦躁或嗜睡、食欲不振、吸吮无力、呕吐、腹泻或便秘、夜间啼哭、哭声嘶哑、尖叫、反应迟钝、进食呛咳、颈肌与四肢无力、出冷汗、抽搐等。年长儿是否有对称性感觉过敏或麻木感,是否有下肢水肿并逐渐向上蔓延。

2.过去史 询问是否曾患慢性腹泻、发热性疾病、甲状腺功能亢进症、慢性消耗性疾病。

3.个人史 多为母乳喂养的婴儿,未及时加辅食。年长儿可有长期偏食、挑食的病史。

4.家族史 乳母以精米为主食,其家庭中有煮饭去米汤、淘米时过度搓洗或食物中加碱烧煮的习俗,或乳母多有忌口或蔬菜长时间煮沸后食用的习惯。(二)体格检查

1.神经系统 注意是否有意识改变、肌张力下降、腱反射消失、眼睑下垂、失音等。年长儿注意是否有感觉障碍、肌无力、肌肉萎缩,蹲踞试验显示起立困难,腓肠肌有压痛。

2.循环系统 注意是否有心功能不全的表现,如气促、发绀、心界扩大、心动过速、心音低钝、奔马律、肝脏增大、水肿、胸腹腔积液或心包积液的表现。(三)辅助检查

1.实验室检查 病人血液或尿液维生素B降低。血液丙酮酸、乳1酸浓度增高,红细胞转酮醇酶活性降低。血与尿液的乙醛酸水平升高。脑脊液常规、生化检查正常。

2.特殊检查 可进行硫胺素负荷试验。脑型病人头颅CT可见双侧基底节对称性低密度影。心型病人心电图有低电压、T波低平倒置、S-T段下移、Q-T间期延长。(四)诊断要点

1.诊断依据(1)乏力、夜啼、神萎、呆滞、呕吐、腹泻、颈肌和四肢柔软。可有水肿、哭声嘶哑,严重者出现惊厥、昏迷或心力衰竭。(2)婴儿的乳母以精米为主食,有煮饭去米汤、淘米时过度搓洗、加碱烧煮食物等情况。(3)排除营养不良性水肿、肾炎、神经系统疾病、心脏病、其他原因所致周围神经炎等。(4)维生素B治疗性试验,2天内病情好转。1(5)血液维生素B<40μg/L(正常为100±50μg/L),或尿液维生1素B<20μg/24小时(正常为40~100μg/24小时)。1(6)硫胺素负荷试验异常。口服维生素B5mg或肌内注射维生素1B1mg,然后收集4小时尿,测定尿中硫胺素排出量,患儿常<150μg/4小时(正常应>100μg/4小时)。(7)血液丙酮酸升高,或血液乳酸>2.2μmol/L(19mg/dl)(正常为0.5~2.2μmol/L)。(8)红细胞转酮醇酶活性明显降低,或活性系数>1.3(正常<1.0)。

具备上述第(1)~(4)项可临床诊断本病,同时具备第(5)~(8)中任何一项可确诊本病。

2.分型诊断(1)普通型脚气病 有消化道、心血管、中枢神经系统病变的表现,如食欲不振、呕吐、心功能不全、呆滞、意识改变、惊厥等。(2)脑型脚气病 以中枢神经系统病变,如尖叫、呆滞、反应迟钝、抽搐等表现为主。(3)心型(冲心型)脚气病 以心功能不全的表现为主。(4)神经炎型脚气病 以周围神经炎的表现为主,如感觉障碍、麻木感等。(5)先天性脚气病 发生于新生儿,出生时全身水肿、低体温、吸吮无力、呕吐、哭声无力、嗜睡等,给予牛乳或健康人乳后症状在数天内消失。

3.病情诊断(1)急性脚气病 包括上述急性心型脚气病或急性脑型脚气病。(2)慢性脚气病 包括上述慢性心型脚气病、神经炎型脚气病。(五)鉴别诊断

1.肺炎伴心力衰竭 有肺炎体征,一般抗感染、抗心力衰竭治疗可以纠正。

2.中枢神经系统感染性疾病 脑脊液检测可鉴别。

3.肾性或营养不良性水肿 前者有相应的尿液与血液检查异常;后者无心功能不全。

4.急性喉炎 有哭声嘶哑,但有犬吠样咳嗽,严重者有三凹征与呼吸困难,与脚气病不同。[治疗方案](一)一般治疗

去除病因,改善婴儿喂养,及时增加辅食,纠正乳母的不良饮食习惯。(二)药物治疗

1.维生素B 口服维生素B每日15~30mg(应同时治疗乳母,11每日口服维生素B100mg),重症或有呕吐腹泻者给予肌内注射维生1素B,每次10mg,一日2次或每日静脉滴注50~100mg。急性心型或1脑型病人可用呋喃硫胺50~100mg静脉推注,每4小时1次,心力衰竭或脑型症状控制后减少剂量或改为每日2~3次维持1周,以后改口服。先天性脚气病小儿每日静脉滴注维生素B10mg,5日后改口服。1

2.其他药物 可同时补充其他维生素B。有呼吸困难、酸中毒者可吸氧及应用5%碳酸氢钠。有惊厥时应用镇静剂。急性心力衰竭可用能量合剂(ATP、辅酶A、细胞色素C)、利尿剂。[病情观察](一)观察内容

1.治疗中观察神志与反应、哭声、食欲、心率、心音、心界、肌张力、腱反射、水肿情况等。

2.在无实验室条件检查血液或尿液维生素B、血液丙酮酸、乳酸1的医院,对于临床拟诊的病人,可进行维生素B治疗性试验,给患儿1口服维生素B每日30mg,2天内病情好转则支持诊断。1(二)动态诊疗

1.慢性脚气病可门诊治疗或住院治疗,急性脚气病须住院治疗。婴儿急性心型脚气病多突然发生急性心力衰竭,急性脑型脚气病突然发生惊厥、昏迷者,死亡率50%,必须立刻抢救,及早应用维生素B1治疗。

2.急性脚气病患儿在及时治疗后,病情多在24小时内好转,食欲不振、水肿、心力衰竭可消失。慢性脚气病的周围神经炎或慢性心力衰竭表现需数周至数月后才消失,此期间应用维生素B维持治疗,每1日5mg。

3.治愈标准如下:①一般症状改善,食欲良好,精神活泼;②无神经系统症状;③无心血管系统症状,心力衰竭、水肿纠正。[临床经验](一)诊断方面

1.婴儿患者早期表现无特异性,如烦躁、食欲不振、呕吐、腹泻或便秘、夜间啼哭等,多被误诊为早期佝偻病、锌缺乏症、功能性消化不良等,如母乳喂养的婴儿无肺炎而突然发生心力衰竭、无脑膜刺激征或前囟隆起而突然发生惊厥、昏迷,居住地为产米区、乳母有吃精白米及其他不良饮食习俗,应考虑到有脚气病可能,应立刻行试验性治疗。

2.本病多见于南方农村,每年3~6月份多见。近年来城市中发病也有增多。心型脚气病多见于<4个月婴儿,脑型脚气病多见于>6个月婴儿。(二)治疗方面

1.静脉注射维生素B时,不用葡萄糖液稀释,可用生理盐水。应1用葡萄糖可使血中丙酮酸升高,加重病情,甚至引起心跳骤停。

2.发生心力衰竭时不宜使用洋地黄制剂,因心肌不能利用葡萄糖产生能量,用洋地黄制剂后不能增强收缩力,反而加重心肌损伤。发生呼吸困难时不宜使用山梗菜碱等呼吸兴奋剂,以免增加机体耗氧量,诱发抽搐。

3.糖皮质激素可使血糖升高、乳酸与丙酮酸氧化受阻而加重病情,故不宜使用。烟酸与叶酸可阻碍维生素B的作用,均应慎用。长期用1利尿剂可促进硫胺素排泄,不宜用于慢性脚气病。

4.维生素B毒性低,治疗剂量可偏大,但大量应用没有必要。对1急性心型或脑型病人可用呋喃硫胺或丙硫胺,是维生素B衍生物中的1长效化合物,在体内不被硫胺酶破坏,对组织亲和力强,作用比维生素B迅速而持久。1

5.人乳中维生素B含量为150μg/L,牛乳为400μg/L,故本病见于1母乳喂养儿,疑为先天性脚气病时,可用牛乳试验性治疗。(三)医患沟通

1.嘱乳母纠正不良饮食习惯,煮饭不去米汤,淘米时少搓洗,不加碱烧煮食物,蔬菜切前可浸泡去农药,切碎后不再浸泡,不长时间煮蔬菜。注意膳食多样化,多吃糙米、麦片、豆类、动物肝脏、鱼、肉、坚果、新鲜蔬菜等。

2.嘱乳母对婴儿应及时添加辅食,如肝泥、鱼泥、菜泥、豆制品、麦片等。

3.年长儿的干型脚气病的病程较长,已有肌肉萎缩,即使治疗也恢复困难,应向家长说明。(四)病历记录

对慢性脚气病的病人,病历中注意记录有无营养不良病史、脑膜刺激征、肺炎体征等,以利于鉴别诊断。对突然发生急性心力衰竭、惊厥、昏迷者,在迅速抢救的同时,应注意及时补记抢救记录。如进行试验性治疗,应记录治疗的依据。在病程记录中记载应用维生素B1治疗的剂量与疗效。在出院小结中记录门诊随访的时间与饮食方面注意事项。第五节 维生素C缺乏症

维生素C缺乏症(vitamin C deficiency)又称为坏血病,是由于人体长期缺乏维生素C所致的营养障碍性疾病。目前本病城市中较少见,见于缺少新鲜蔬菜、水果的北方牧区或边远山区农村。以喂养不当的婴幼儿多见。由于胎儿体内储存的维生素C可供生后3个月左右的消耗,故本病多见于6个月至2岁的婴幼儿。[诊断步骤](一)病史采集

1.现病史 询问是否有正在患发热性疾病、消化道疾病,是否有食欲不振、四肢乏力、呕吐、腹泻、烦躁或萎靡,反复感染。是否有牙龈肿胀与出血、鼻出血、血尿、关节肿胀、小腿肿痛。

2.过去史 询问是否患发热性疾病、急或慢性传染病、消化道疾病、反复呼吸道感染、创伤愈合慢等。

3.个人史 多为人工喂养的婴幼儿,家长可有长时煮沸牛奶的习惯。牛乳喂养或单纯谷物喂养的婴儿未及时添加果汁、菜泥等辅食。年长儿饮食中有缺乏新鲜蔬菜、水果的情况。询问是否有牙齿生长障碍。

4.家族史 母乳喂养婴儿的乳母有长期缺乏新鲜蔬菜、水果的情况。家庭中其他成员可有本病的表现如牙龈肿胀与出血等。(二)体格检查

1.注意是否有牙龈肿胀与出血、皮肤淤斑、关节肿胀,是否有胫骨压痛、呼吸浅速,是否有蛙形腿,即两大腿外展,小腿内弯,患肢呈假性瘫痪。肋软骨交界处是否隆起呈串珠状。

2.对年长儿注意是否有皮肤毛囊角化表现。(三)辅助检查

1.实验室检查 血小板数量与功能正常。凝血酶原时间可延长,碱性磷酸酶降低。可伴有小细胞性贫血或巨幼红细胞性贫血。可测定空腹血浆维生素C、24小时尿维生素C、血液沉淀的白细胞血小板层维生素C。

2.特殊检查 X线检查见骨干骺端临时钙化带增厚,骨皮质变薄,骨质疏松,骨小梁不清。严重者可见临时钙化带下方的“坏血病线”、干骺端侧刺、骨膜下血肿。毛细血管脆性试验阳性。(四)诊断要点

1.6 个月至2岁的婴幼儿发病,多为人工喂养。

2.有厌食、烦躁或萎靡、呕吐、腹泻、反复感染、皮肤淤斑、牙龈肿胀、鼻出血、血尿或关节腔出血。毛细血管脆性试验阳性。严重者可有关节肿胀,两大腿外展,小腿内弯,患肢呈假性瘫痪。肋软骨交界处可隆起呈串珠。

3.X线检查见骨干骺端临时钙化带增厚,骨皮质变薄,骨小梁不清。严重者可见“坏血病线”、干骺端侧刺、骨膜下血肿。

4.排除其他出血性疾病、脊髓灰质炎、关节炎、佝偻病等。

5.维生素C治疗1周后症状消失。

6.空腹血浆维生素C含量<22.7μmol/L(<4mg/L)(正常为28.4~79.6μmol/L,或5~14mg/L)。

7.维生素C负荷试验异常。口服维生素C0.5g,然后收集4小时尿,维生素C排出量<28.4μmol(<5mg)(正常为28.4~73.8μmol,或5~13mg)。

8.24 小时尿液维生素C量<113.6μmol(正常为113.6~227.3μmol,或20~40mg)。

9.草酸处理的血液离心沉淀后的白细胞血小板层的维生素C值降低(正常为1590~1704μmol/L,或280~300mg/L)。

具备上述第1~5项可临床诊断本病,同时具备第6~9中任何一项可确诊本病。(五)鉴别诊断

1.佝偻病 X线检查可以鉴别。体检显示佝偻病有圆钝肋串珠,而维生素C缺乏者为尖锐的肋串珠,在凸起内侧可触及凹陷。

2.化脓性关节炎与骨髓炎 多有发热,一般无骨膜下出血,X线可鉴别。

3.出血性疾病 病史不同,血小板、凝血因子检测可鉴别。

4.婴儿骨皮质增生症 压痛多见于扁平骨,发病年龄多小于6个月,血碱性磷酸酶升高,X线检查可见骨皮质增厚。

5.脊髓灰质炎 有发热,在体温下降时出现弛缓性瘫痪,与坏血病不同。[治疗方案](一)一般治疗

婴儿喂养中及时添加辅食,孕妇、乳母多食富含维生素C的新鲜水果、蔬菜。患儿保持口腔清洁,预防感染。安静少动,防止骨折。(二)药物治疗

1.维生素C 轻者口服大剂量维生素C,每日100~300mg,服2~3周。胃肠功能紊乱和重症患者应每日静脉滴注维生素C500~1000mg,连续4~5天后改为口服,每日300~500mg。

2.其他药物 同时可补充其他维生素,如维生素D、叶酸、维生素B。有牙龈等感染时给予抗感染治疗与局部处理。12(三)其他治疗

有骨折、骨骺脱位时外科治疗。[病情观察](一)观察内容

治疗中观察出血情况、食欲、关节肿胀、小腿肿痛、胫骨压痛、假性瘫痪表现的好转。(二)动态诊疗

1.早期、轻症病人可门诊治疗,出血情况较重、有骨关节症状者应住院治疗。

2.治愈标准如下:①出血表现消失;②骨与关节表现消失;③生长发育良好,无营养不良,无反复感染及伤口愈合慢等表现。[临床经验](一)诊断方面

1.本病早期表现无特异性,如食欲不振、体重减轻、四肢乏力、烦躁不安等,故不易早期诊断,可误诊为早期佝偻病、锌缺乏症、功能性消化不良等。如人工喂养的婴幼儿有反复呼吸道感染,未及时添加果汁、菜泥等辅食,应考虑到本病的可能性,可试验性治疗。如有牙龈出血也可试验性治疗。

2.典型维生素C缺乏的病儿表现为剧烈的骨关节疼痛,尤以下肢为明显,主要为因维生素C缺乏所引起的骨膜下出血分离牵拉神经所致。由于疼痛剧烈而致病儿不敢移动肢体,因而体态固定,即所谓的假性瘫痪。在临床上遇有营养不良或久病不愈儿童,在卧床上体态固定,惧怕搬动,或外伤伤口久治不愈要警惕本病可能。试验性治疗有效是最好的诊断方法。(二)治疗方面

1.因维生素C缺乏可影响到叶酸代谢,因此维生素C缺乏还可引起巨细胞性贫血,治疗时可同时补充叶酸。

2.维生素C毒性少见,胃酸高者不宜多服。一般治疗剂量已足够,不必用大剂量。由于维生素C分解代谢可产生草酸盐,每次应用2g以上有促进泌尿系结石形成的可能。在葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏症的小儿,每次应用维生素C5g以上有促进溶血的作用。(三)医患沟通

1.对母乳喂养婴儿的母亲,应交代其饮食中应包括含维生素C丰富食物如新鲜蔬菜、水果,或口服维生素C。对人工喂养的婴儿,嘱其家长在小儿1~3个月时补充鲜橘子汁、西红柿汁等,4~6个月可喂水果泥、菜泥。食物不宜贮存过久或长时间加热,以免破坏维生素C。

2.婴儿配方奶粉中已加入维生素C,不必口服维生素C。喂牛(羊)奶的婴儿可每日口服维生素C制剂30mg,早产儿为100mg。(四)病历记录

在病史中应注意记录喂养史,记录有无发热、肋串珠特征、假性瘫痪特征等,以便于鉴别诊断。如进行试验性治疗,应记录治疗的依据。在病程记录中记载应用维生素C治疗的剂量与疗效。在出院小结中交代继续应用的维生素C维持量与应用时期,记录门诊随访的时间。第六节 维生素D缺乏性佝偻病

维生素D缺乏性佝偻病(rickets of vitamin D deficiency)是由于缺乏维生素D引起体内钙磷代谢异常,导致生长期的骨组织矿化不全,产生以骨骼病变为特征的与生活方式密切相关的全身性慢性营养性疾病。本病主要见于婴幼儿。近年来发病率逐渐减少,但轻、中度佝偻病发病率仍较高。[诊断步骤](一)病史采集

1.现病史 对于6个月内婴儿,应询问有无夜间啼哭、易惊醒、易激惹、多汗、摇头擦枕头的情况;对6个月以上的婴幼儿,应询问坐、爬、立、行等运动功能发育情况。

2.过去史 询问是否曾患慢性肝、胆、胃肠道疾病,如婴儿肝炎综合征、先天性胆道狭窄或闭锁、慢性腹泻、胰腺炎等,可问平时粪便性状与颜色等。询问是否长期服用苯妥英钠、苯巴比妥等抗惊厥药物;或长期服用异烟肼、利福平等抗结核药物,长期服用糖皮质激素。

3.个人史 询问出生时是否是早产儿、双胎儿。询问喂养史时应注意是否为单纯牛奶喂养,有无添加蛋黄、肝泥等含维生素D多的辅食或维生素D制剂。患儿多有户外活动少、日光照射不足的情况。

4.家族史 母亲是否患骨软化症,怀孕时是否有小腿肌肉抽筋的情况。(二)体格检查

1.对于6个月内的婴儿,注意有无枕秃。对3~6个月的婴儿注意有无枕骨乒乓球样感觉。

2.对于6~8个月以上的婴幼儿,注意有无方颅、赫氏沟、手镯、足镯、肌张力降低。对于1岁以上的幼儿,注意有无肋串珠、漏斗胸、鸡胸、“O”型腿、“X”型腿、脊柱后凸畸形、牙齿发育异常。>10个月未出牙、>1.5岁前囟未闭、前囟>3×3cm有诊断意义。

3.根据体征判定病情,轻度者可见颅骨软化,囟门增大,轻度方颅、肋串珠、赫氏沟;中度者有典型的肋串珠、手镯、赫氏沟、囟门晚闭、轻中度漏斗胸、鸡胸、“O”型腿、“X”型腿等;重度者有严重的赫氏沟、手镯、足镯、漏斗胸、鸡胸、“O”型腿、“X”型腿、脊柱后凸畸形、病理性骨折等。“X”形腿分度:两踝关节分离距离<3cm者为轻度,3~6cm为中度,>6cm为重度。“O”形腿分度:两膝关节分离距离<3cm者为轻度,3~6cm为中度,>6cm为重度。(三)辅助检查

1.实验室检查 初期血钙正常或稍低,血磷降低,碱性磷酸酶正常或稍高。激期血钙稍低,血磷降低,碱性磷酸酶升高。

2.特殊检查 X线腕骨平片可见桡骨远端呈杯口状、毛刷状改变,骨骺端钙化带消失,骨骺软骨增宽,骨质疏松,骨龄正常。长骨片可见骨质疏松、骨皮质变薄、骨干弯曲。(四)诊断要点

诊断标准与分期诊断(2008年中华儿科学会儿童保健学组制订)

1.维生素D缺乏的高危因素 ①胎儿期的贮存不足;母孕期缺乏维生素D,早产或双胎儿;②缺少日光照射;③维生素D摄入不足。

2.临床表现(1)早期 多见于6个月以内(特别是3个月以内)婴儿。可有多汗、枕秃、易激惹、夜惊等非特异性神经精神症状。此期常无骨骼改变。血钙血磷正常或稍低,碱性磷酸酶正常或稍高,血清25(OH)D3降低。骨X线片长骨干骺端无异常或见临时钙化带模糊变薄,干骺端增宽。(2)激期 <6个月婴儿可见颅骨软化体征(乒乓感);>6个月婴儿可见方颅、手(足)镯、肋串珠、肋软骨沟、鸡胸、“O”型腿、“X”型腿等体征。血钙正常低值或降低,血磷明显下降,碱性磷酸酶增高,血清(OH)D3和1,25(OH)2D3显著降低。骨X线片长骨干骺端增宽,临时钙化带消失,呈毛刷状或杯口状,骨骺软骨盘增宽>2mm。(3)恢复期 早期或激期患儿经日光照射或治疗后症状消失,体征逐渐减轻或消失。血钙、血磷、碱性磷酸酶、血清25(OH)D3和1,25(OH)2D3逐渐恢复正常。骨X线片长骨干骺端临时钙化带重现、增宽、密度增加,骨骺软骨盘增宽<2mm。(4)后遗症期 多见于3岁以后的儿童,因婴幼儿期严重的佝偻病,可遗留不同程度的骨骼畸形。一般无临床症状,血生化检查正常。

符合以上诊断标准,排除非维生素D缺乏性佝偻病、继发性维生素D缺乏性佝偻病,可诊断为本病。(五)鉴别诊断

1.低血磷性抗维生素D佝偻病 多在1岁以后发病,2~3岁后仍有活动性佝偻病表现,血钙多正常,尿磷增加,血磷明显减低。采用常规剂量的维生素D治疗无效。

2.远端肾小管酸中毒 尿中大量钠、钾、钙丢失,尿液不能酸化,患儿有骨痛、骨折、严重佝偻病表现,畸形严重,身材矮小,有代谢性酸中毒、多尿、碱性尿(尿pH>6),血钙、血磷、血钾均减低,血氯增高。

3.维生素D依赖性佝偻病Ⅰ型为肾脏1羟化酶缺陷,使25(OH)D3转变成1,25(OH)2D3发生障碍,血中25(OH)D3浓度正常;Ⅱ型为靶器官1,25(OH)2D3受体缺陷,血中1,25(OH)2D3浓度增高。本病除血钙、血磷减低,碱性磷酸酶增高外,可有高氨基酸尿、脱发。

4.肾性佝偻病 有先天或后天原因所致慢性肾功能不全病史,血中1,25(OH)2D3减少,钙磷代谢紊乱,血钙低,血磷高,继发性甲状旁腺功能亢进,骨质脱钙,多在幼儿后期症状逐渐明显,形成侏儒。

5.先天性甲状腺功能减低症 也可有出牙迟、前囟大而闭合晚,但有智能低下与骨龄落后,此点与佝偻病不同,必要时可查血清甲状腺素等区别。[治疗方案](一)一般治疗

提倡母乳喂养或应用加入维生素D的婴儿配方奶粉,婴儿及时添加蛋黄、肝泥等,多晒太阳,每日1~2小时。婴儿(包括母乳喂养儿)生后2周每日补充维生素D400IU至2岁。如果婴儿每日吃500ml配方奶,可摄入维生素D200IU,加上户外活动,可不必另外补充维生素D。早产儿、低出生体重儿、双胎儿生后即应补充维生素D800~1000IU,3个月后改为每日400IU。(二)药物治疗

激期根据病情轻重,口服维生素D丸每日2000~4000IU,或1,25(OH)2D3每日0.5~2.0μg,1个月后改为预防量(每日400IU),口服困难或腹泻影响吸收时,可一次肌内注射维生素D315万~30万IU,1~3个月后口服预防量。用药1个月后随访,如症状、体征、实验室检查均无改善应考虑有无其他疾病的可能,注意鉴别诊断。同时应避免高钙血症、高尿钙症及维生素D过量。如果婴幼儿吃奶量充足,因乳类的高钙含量,一般情况下不必另外补充元素钙。应注意其他多种维生素的摄入。(三)其他治疗

应加强体格锻炼,对骨骼畸形者可采用主动或被动运动方法矫正。胸部畸形可采用俯卧位抬头、展胸运动。下肢畸形可做肌肉按摩,增加肌张力,以助纠正。严重者须手术矫治。[病情观察](一)观察内容

1.患儿在春夏季阳光充足时户外活动增多而合成较多的维生素D,或应用大剂量维生素D治疗时,由于钙沉积增多而肠道吸收钙相对不足,易发生手足搐搦症,注意及时补钙预防。

2.重度佝偻病因免疫力低下而常伴有感染、贫血,注意防治。(二)动态诊疗

发生维生素D缺乏性手足抽搐症时,迅速控制惊厥,参见本章第七节,“维生素D缺乏性手足搐搦症”。[临床经验](一)诊断方面

1.早期患儿就诊时有多汗、烦躁、夜惊等神经精神症状,这些神经精神症状无特异性,应仔细检查有无骨骼改变,即使无明显骨骼改变,也应疑为本病,实验室检查钙、磷乘积,骨性碱性磷酸酶都是很好的指标。有条件时可进行血清25(OH)D3和1,25(OH)2D3的测定。

2.判定碱性磷酸酶是否升高应结合年龄。儿童血清碱性磷酸酶(ALP)正常值高于成人,成人为20~90金氏单位/L,新生儿为35~100,1个月~1岁为70~250,1~3岁为70~210,3~10岁为70~180,10~16岁为100~280金氏单位/L,18岁后正常值与成人相同。有条件时可测定骨碱性磷酸酶(BALP),>250U/L为升高,比碱性磷酸酶更有特异性。

3.近年来各地有迟发性佝偻病的报道,该病发生于5岁后的中、小学生,因挑食、饮食少、户外活动少而患病。临床表现可有烦躁、多汗、头晕、乏力、失眠、佝偻病骨骼体征、下肢疼痛、牙齿病变,其上肢携带角(即前臂与上臂在下垂平伸时形成的外翻角度)>15°。血生化与X线片改变均与婴幼儿期的佝偻病相似,故在治疗上亦与婴幼儿佝偻病相同。

4.先天性佝偻病为母孕期钙及维生素D缺乏所致,出生时即有佝偻病的表现,尤其是胸部骨骼畸形,这些病儿同样伴有血生化和X线的表现。

5.维生素D缺乏除骨骼病变外,还可影响其他组织器官,使运动发育延迟,如肌肉松弛,肌力、肌张力降低,免疫功能低下、反复感染。儿童维生素D缺乏可能与某些成人期慢性疾病有关,如糖尿病、哮喘、多发性硬化等。(二)治疗方面

1.大剂量维生素D制剂主要用于重度佝偻病且难以坚持每日口服治疗的病例,目前的剂型有30万IU的口服与肌内注射制剂两种,使用时尽量给予半量,使用1个月后复诊,根据临床表现及实验室检查结果决定是否继续给予大剂量的治疗。用大剂量的维生素D后1~3个月内不须服用小剂量的维生素D。

2.对按上述方法治疗后佝偻病症状、体征仍无明显好转者,应再次仔细检查原因,不能自认为维生素D剂量不足而增加药量。维生素D中毒的早期表现为烦躁、厌食、恶心、低热,可被误认为维生素D缺乏。在首诊病儿使用大剂量维生素D前,应特别注意询问过去维生素D的已使用剂量。疑为维生素D中毒时应停用维生素D与钙剂,复查血钙,用呋塞米与泼尼松治疗。

3.目前市面销售的有一种维生素AD制剂,每粒含维生素A1万IU、维生素D1000IU。每日1粒长期服用可能造成维生素A的过量甚至中毒,故在用药前要详细了解药品的剂量和使用说明。

4.每100ml牛奶约含钙137mg,每100ml母乳约含钙34mg,6个月内婴儿每日钙摄入标准是500mg,7个月~3岁是600mg。如患儿吃奶量足够,则一般情况下应用维生素D时不需另外补钙。但对生长发育过快小儿、奶量计算钙摄入不足或单纯母乳喂养的婴儿,可适量补钙。在大剂量维生素D治疗前,对于3个月内婴儿或有手足搐搦症病史者,应先补充钙剂3天,每日口服元素钙150~300mg,以防手足搐搦症。

5.病史中应特别注意婴儿钙贮备的问题,母亲孕期有小腿抽筋、手足发麻等症状而未及时给予补充钙以及冬春季出生的婴儿,其钙的贮备都会受到影响。婴儿出生体重过重、生后生长速率过快都易导致钙的相对缺乏,可在3个月内出现佝偻病表现或低钙抽搐。应用维生素D时可适当补钙。(三)医患沟通

1.向家长交代预防佝偻病的知识,如改善喂养、多晒太阳等。由于紫外线不穿透玻璃,所以隔着玻璃窗晒太阳是无效的。过分日照反而有害健康,以舒适、不损伤皮肤为度。

2.在大剂量维生素D治疗时,应事先交代,注意维生素D中毒与手足抽搐症的表现,有异常者应及时复诊。

3.对已存在的佝偻病骨骼畸形,轻中度者治疗后多可消失而无后遗症,重度者尤其是2岁以上儿童在治疗后仍可有后遗症,须向家长说明。治疗后门诊定期随访,复查X线片等。(四)病历记录

在现病史与体格检查中记录能排除先天性甲状腺功能低下、其他原因所致佝偻病的描述,记录有无抽搐史。在病程记录中记载应用维生素D治疗的剂量与疗效。在出院小结中记录确诊依据、治疗内容与疗效观察,记录出院后继续服维生素D、钙剂的剂量与时间,记录门诊随访的时间与复查内容。第七节 维生素D缺乏性手足搐搦症

维生素D缺乏性手足搐搦症(tetany of vitamin D deficiency)是由于缺乏维生素D、甲状腺旁腺代偿不足引起血中钙离子减低而导致的全身惊厥。本病多见于<6个月的婴儿。[诊断步骤](一)病史采集

1.现病史 无发热而突然发生惊厥,手足肌肉抽搐或喉痉挛,喉痉挛为突然呼吸困难、窒息、面色发绀。询问惊厥的表现、持续时间、发生频率、是否呼之不应、是否抽搐后入睡。询问手足抽搐时手足的外观。平时有无易惊哭、睡眠不安、多汗。

2.过去史 询问过去有无抽搐史,是否伴发热,是否曾患佝偻病,有无长期腹泻、感染、新生儿窒息、颅内出血、阻塞性黄疸等,有无应用维生素D治疗,剂量多少。

3.个人史 出生时是否为早产儿,是否为人工喂养。

4.家族史 母亲是否患骨软化症,怀孕时是否有小腿肌肉抽筋的情况。(二)体格检查

1.不发作时检查(1)面神经征(Chvostek征)阳性:用叩诊锤轻击患儿颧弓与口角间的面颊部,有眼睑与口角抽动者为阳性。(2)腓反射阳性:用叩诊锤骤击膝下外侧腓神经处,足向外侧收缩者为阳性。(3)人工手痉挛征(Trousseau征)阳性:用血压计袖带包裹上臂,充气后使血压维持在收缩压与舒张压之间5分钟,该侧手出现痉挛者为阳性。

2.发作时检查 惊厥时四肢及手足节律性抽动,面肌痉挛,眼球上翻,大小便失禁。手足搐搦时手指伸直,腕部屈曲,拇指内收,足趾下弯呈弓状,踝关节伸直。喉痉挛时突然呼吸困难、窒息、发绀。发作后可入睡,醒后恢复如常人。(三)辅助检查

1.实验室检查 总血钙和(或)离子钙降低,血清碱性磷酸酶升高。血磷正常或降低,早产儿可升高。血甲状旁腺素(PTH)无升高。尿钙定性试验阴性。

2.特殊检查 X线检查可见临时钙化带模糊。(四)诊断要点

1.多见于<6个月的婴儿,不伴感染时无发热。

2.有惊厥,手足搐搦或喉痉挛表现。可有面神经征、腓反射或人工手痉挛征阳性。

3.总血钙<1.88mmol/L或离子钙<1.0mmol/L。

凡具有上述3项表现者可诊断本病。(五)鉴别诊断

1.低血糖症 常发生于清晨空腹时,有进食不足或腹泻史,血糖<2.2mmol/L,血钙正常。

2.低镁血症 有触觉过敏、肌肉颤动、惊厥,血镁<0.58mmol/L,常合并低钙血症,但补钙无效。

3.甲状旁腺功能减退 表现为间歇性惊厥,血钙<1.75mmol/L,血磷>3.23mmol/L,碱性磷酸酶正常或稍低,血PTH低于正常值(0.4~2.0ng/L,或2.5~4.6mU/ml)。

4.中枢神经系统感染 脑膜炎、脑炎等常有发热和感染中毒症状,脑脊液检查可以鉴别。

5.急性喉炎 有声音嘶哑、犬吠样咳嗽及吸气困难,钙剂治疗无效。

6.婴儿痉挛症 发作时点头,躯干与上肢屈曲,手握拳,下肢弯曲至腹部,伴智力异常,脑电图有高辐异常节律。

7.碱中毒 有长期呕吐或反复洗胃史,或有静脉应用大剂量碳酸氢钠等病史,离子钙降低。[治疗方案](一)一般治疗

急救处理后有诱发疾病者治疗诱发疾病,如感染、长期腹泻等。提倡母乳喂养或应用加入维生素D、钙的婴儿配方奶粉,婴儿及时添加蛋黄、肝泥等,多晒太阳。在大剂量维生素D治疗前,应先补充钙剂3天。(二)药物治疗

1.急救处理 迅速控制惊厥,可用苯巴比妥,每次8mg/kg肌内注射,或应用10%水合氯醛,每次0.5ml/kg灌肠,或应用地西泮(安定),每次0.1~0.3mg/kg缓慢静脉推注。同时吸氧,喉痉挛者应立刻将舌头拉出口外,进行口对口呼吸或加压给氧,必要时气管插管。

2.钙剂 10%葡萄糖酸钙(含元素钙9mg/ml)5~10ml加10%葡萄糖液10~20ml缓慢静脉推注(10分钟以上),反复惊厥时可每日静脉滴注1~2次,每日元素钙50mg/kg,无惊厥后可口服钙剂,每日元素钙200~500mg。

3.维生素D 应用钙剂后可同时应用维生素D,参见本章第六节“维生素D缺乏性佝偻病”。[病情观察](一)观察内容

1.应用镇静剂时观察抽搐有无停止、呼吸困难与发绀有无消失。

2.抢救结束后继续观察呼吸、肌张力、面神经征、腓反射、人工手痉挛征、血钙,以防止再次抽搐。(二)动态诊疗

1.在门诊或病房发生本病者,应立刻就地抢救。惊厥停止、病情稳定后住院观察治疗。

2.治愈标准如下:①惊厥、手足抽搐以及喉痉挛等临床症状消失;②去除低钙的病因与诱因;③血钙等实验室指标恢复正常。[临床经验](一)诊断方面

婴儿突发无热惊厥,并反复发作,发作后神志清醒、活泼如常、无中枢神经系统体征者,应首先考虑本病。如在冬春发病,婴儿为人工喂养或极少户外活动,又未服钙剂和维生素D,或刚刚大剂量应用维生素D,有长期腹泻等均有助于诊断。总血钙正常不能否定诊断。(二)治疗方面

1.发生惊厥时,治疗顺序是先用镇静剂,惊厥停止后再缓慢静脉推注钙剂,最后补充维生素D。

2.喉痉挛者须迅速抢救,痉挛严重者有窒息与严重发绀,如用镇静剂仍无好转,拉出舌头口对口呼吸也难以冲开气道,遇当时来不及进行气管插管时,可先用粗针头或腰穿、胸穿针头(去芯)做环甲膜穿刺,位置在甲状软骨与环状软骨之间的正中处,穿刺后可使呼吸恢复、发绀消失。

3.患儿突然发生惊厥时,如来不及取药或注射,可用针灸针或注射器针头迅速刺入人中穴至骨质,并捻针,可迅速止惊。静脉推注葡萄糖酸钙时速度应慢,如少于10分钟可因暂时性血钙太高而致心脏传导阻滞。钙剂勿皮下注射或肌内注射,以防局部溃烂、坏死。

4.口服钙剂中,应选用含元素钙多、吸收好、副作用少的钙剂。各种钙剂的元素钙含量为:碳酸钙40%,氯化钙27%,乳酸钙13%,葡萄糖酸钙9%,磷酸氢钙23%,醋酸钙23%,其他尚有氨基酸钙、植酸钙等。这些钙剂的吸收率均在30%左右。氯化钙有强烈的酸化作用,对胃有刺激性,长期服易引起高氯性酸中毒,现已较少应用,如口服须将10%氯化钙稀释2~3倍后服用。碳酸钙有中和胃酸的作用。葡萄糖酸钙无副作用,但吸收率低,为27%。氨基酸钙、抗坏血酸钙吸收率较高,无副作用,适宜于婴儿服用。活性钙主要成分为氧化钙、氢氧化钙、碳酸钙、磷酸氢钙,呈强碱性,中和胃酸多,可在进餐时服。近来有将碳酸钙用纳米技术制成的纳米钙,易于吸收,生物利用度高。(三)医患沟通

患儿突然发生惊厥时,医生不能离开现场去叫护士或去取药,如有喉痉挛应立刻口对口呼吸,以免引起家长不快甚至纠纷。如必须进行气管插管或环甲膜穿刺,应告知家长其必要性,让家长在病历上签名以示同意;如家长不同意,也须在病历上签名,以避免医疗纠纷。(四)病历记录

对突然发生惊厥者,在迅速抢救的同时,应注意及时补记抢救记录。注意记录抢救起止时间、疗效,如喉痉挛进行气管插管或环甲膜穿刺,应记录已征得家长同意,家长在病历上签名。在出院小结中记录治疗内容与疗效观察,记录出院后继续服维生素D、钙剂的剂量与时间,记录门诊随访的时间与复查内容。第八节 锌缺乏症

锌缺乏症(zincdeficiency)是由于锌摄入不足、吸收障碍、丢失过多等导致体内锌含量不足,从而影响人体的各种生理功能所致的营养障碍性疾病。动物性食物含锌高,且吸收率高,植物性食物含锌量低,且吸收率低。每日膳食的锌推荐供给量为:<6个月为3mg,7~12个月为5mg,1~10岁为10mg,>10岁为15mg,孕妇及哺乳期母亲20mg。本病多见于6岁以下儿童。[诊断步骤](一)病史采集

1.现病史 询问是否有食欲不振、异食癖、体重不增、智力或认知能力落后、反复呼吸道或消化道感染、性发育落后、反复皮疹或口腔溃疡等。

2.过去史 是否曾患肠病性肢端皮炎、长期多汗、出血或溶血性疾病、肝肾疾病、慢性腹泻、烧灼伤、反复呼吸道或消化道感染、营养不良、反复皮疹或口腔溃疡。是否曾应用青霉胺或长期静脉滴注谷氨酸盐、应用全胃肠道外营养。

3.个人史 询问出生时体重多少,是否为早产儿、双胎儿、足月小样儿,是否有先天性畸形、胎儿发育不良。婴儿是否为人工喂养。幼儿、学龄儿童是否偏食(不吃动物性食物),青春期是否性发育落后,是否有创伤不易愈合。

4.家族史 母亲在怀孕时是否妊娠反应加重,有无早产、流产、宫缩乏力、出血过多。(二)体格检查

1.体重与身长常低于正常,青少年第二性征发育延迟,可检查阴毛、腋毛、阴茎与睾丸大小、乳房发育等。

2.严重者可有皮肤干燥、皮疹、脱发或毛发稀黄、口腔溃疡。可伴有维生素A缺乏症表现。(三)辅助检查

1.实验室检查(1)一般检查 血清碱性磷酸酶减少,白细胞碱性磷酸酶、DNA或RNA聚合酶活性下降。金属硫蛋白、视黄醇结合蛋白减少。血清睾丸酮、雌激素水平降低,胰岛素样生长因子降低。细胞免疫功能偏低。(2)锌检查 ①空腹血清锌浓度降低。白细胞锌、红细胞锌、尿锌降低,发锌测定仅为参考。②血清锌浓度反应试验(PZCR)>15%。测空腹血清锌浓度(A0)作为基础水平,然后给予标准饮食(总数量按全天20%计算,其中蛋白质为10%~15%,脂肪为30%~35%,碳水化合物50%~60%),2小时后复查血清锌(A2),并按照公式计算PZCR=(A0-A2)/A0×100%。

2.特殊检查 同位素法测定锌代谢池异常。(四)诊断要点

1.确诊标准(1995年全国提高儿童生命质量学术会议制订)(1)膳食调查显示每日锌摄入量少于推荐供给量的60%。(2)有食欲不振、生长发育迟缓、皮炎、反复感染、免疫机能低下、异食癖等典型的缺锌临床表现中的2个或2个以上。(3)空腹血清锌浓度<11.47μmmol/L(原子吸收法)。(4)餐后血清锌浓度反应试验(PZCR)>15%。(5)单独用锌剂治疗1个月后有显效。

具备上述5项中3项即可确诊本病,如无第(2)项,可诊断为亚临床型锌缺乏症。

2.拟诊判断 具备下列5项中2项者可拟诊本病。(1)空腹血清锌浓度介于11.47~13.74μmmol/L(原子吸收法)。(2)另4项与上述确诊标准中(1)、(2)、(4)、(5)项相同。(五)鉴别诊断

1.家族性体格矮小 有家族史,其血清锌浓度显著高于锌缺乏症患儿。

2.生长激素缺乏症 生长激素(GH)激发实验显示GH完全或部分缺乏,用GH治疗后生长发育有明显改善。

3.甲状腺功能减低症 表现为生长发育落后,智力低下,少吃、多睡、排便困难且量少,皮肤粗糙等,血清甲状腺素(T、T)降低,34促甲状腺素(TSH)升高,甲状腺素制剂治疗后症状改善。

4.慢性疾病引起生长发育障碍 如慢性感染、慢性肝病、先天性心脏病、慢性肾脏疾病、营养不良等,有各自相应的特征。[治疗方案](一)一般治疗

鼓励母乳喂养。合理膳食,补充含锌丰富的动物类食物。纠正不良的饮食习惯。去除缺锌的各种病因。(二)药物治疗

1.口服补锌 常用葡萄糖酸锌、硫酸锌、醋酸锌等,每日剂量为元素锌0.5~1mg/kg,相当于每日葡萄糖酸锌3.5~7mg/kg,硫酸锌1.5~3mg/kg,醋酸锌1.5~3mg/kg。疗程为2~3个月。其他尚有甘草酸锌、乙酰羟脯氨酸锌等。有肠病性肢端皮炎者须终身补锌。

2.静脉用药 用于不能口服或口服吸收不良者,静脉滴注硫酸锌。按元素锌计算,早产儿每日0.3mg/kg,足月儿至5岁以内每日0.1mg/kg,5岁以上每日2.5~4mg,最大量不超过4mg。[病情观察](一)观察内容

1.治疗后食欲在2~4周好转,异食癖消失,皮疹、口腔溃疡与脱发好转。治疗1~3个月后身长与体重增长。治疗1个月后,血清碱性磷酸酶回升,血清锌、白细胞锌、红细胞锌、尿锌、细胞免疫恢复正常。治疗2~3个月后,发锌恢复正常。治疗1个月无明显疗效者应查原因,治疗诱发疾病。

2.治疗中观察锌制剂副作用。硫酸锌可引起恶心、呕吐、腹泻等,饭后服用可减少这些反应。如一次误服或静脉滴注大剂量锌,可引起急性锌中毒,表现为腹痛、腹泻、呕吐,严重者惊厥、昏迷、休克,尿锌>1mg/L。慢性锌中毒表现为贫血、食欲不振、精神萎靡、血清铁与血清铜下降。(二)动态诊疗

一次误服大剂量锌,可用1:2000高锰酸钾、5%活性炭悬液或1%鞣酸液洗胃。如呕吐物带血,应避免插胃管及催吐,可服牛奶,口服50%硫酸镁导泻,每次2ml/岁。[临床经验](一)诊断方面

1.本病表现多无特异性,如食欲不振、生长发育迟缓、反复感染、免疫机能低下等,异食癖可见于钩虫病、缺铁性贫血。本病可合并营养不良、维生素A和(或)D缺乏症等,使临床表现多样化,可根据病史综合考虑。如无条件进行血清锌测定,可在锌制剂治疗前与治疗后1个月测定血清碱性磷酸酶,如治疗后比治疗前显著升高,在排除其他疾病后,可做出锌缺乏症的临床回顾性诊断。

2.血液中的白细胞含锌量最高,其次为红细胞,血清锌稍高于血浆锌。抽血时如果溶血,血锌会显著增高,故抽血时应避免溶血。白细胞的含锌量很高,在细菌感染情况下,因白细胞的影响,可致全血锌假性增高,因此查血锌应避开感染时期。发锌受环境污染等多种因素影响,不反应血锌,现已不用。(二)治疗方面

1.锌缺乏的补充在临床上以适量、较长时间(2~3个月)的补充效果为好,不易出现短期大剂量使用锌引起的胃肠道反应。锌过量亦会引起中毒,急性中毒的表现主要是胃肠道的症状,再就是肾脏负担加重后引起的急性肾功能衰竭,此见于静脉给药的情况。长期大剂量的口服补锌中毒,在临床多表现为儿童食欲改善后再度出现食欲不振,免疫功能减低。还要指出的是,锌缺乏和锌过量中毒都会影响到免疫功能,造成免疫力的降低。

2.长期过量补锌可抑制铜的吸收而造成贫血、食欲不振、生长延迟等中毒表现。因此,在预防性服药时,仅对可能发生缺锌的儿童如早产儿、人工喂养的婴儿、患反复呼吸道感染、营养不良或长期腹泻儿童、手术后恢复期或生长发育过快等小儿适当补充锌。(三)医患沟通

1.向家长交代饮食中应注意的事项,如人工喂养的婴儿及时添加鱼泥、肉松、蛋黄、肉末、豆制品等。幼儿及年长儿应多吃瘦肉、蛋黄、鱼类、牡蛎、奶酪、豆类、坚果类等富含锌的食物,杜绝偏食、挑食、不吃动物类食物的不良饮食习惯。

2.交代按医嘱服药,如服锌制剂过多可致中毒。(四)病历记录

病史中注意记录有关喂养史。记录是否有慢性疾病如慢性感染、慢性肝病、先天性心脏病、慢性肾脏疾病、营养不良等。病程记录中记载锌制剂治疗的剂量、疗效。出院小结中记录本病的确诊依据、治疗内容与短期疗效,记录出院后患儿应复诊随访的时间与检测项目。第九节 碘缺乏症

碘缺乏症(iodinedeficiency)是由于碘摄入不足使甲状腺素合成障碍,从而影响生长发育的营养障碍性疾病。本病多见于内陆山区、边远牧区。食物和饮水中缺碘是其根本原因。[诊断步骤](一)病史采集

1.现病史 对于新生儿与婴儿,询问是否食欲差、睡眠时间长、哭声低而少、声音嘶哑、生理性黄疸时间延长、便秘等;对于幼儿与年长儿,询问语言、动作、智力发育情况、是否安静少动、食欲差、便秘、怕冷、前囟闭合迟等。

2.过去史 对于幼儿与年长儿,询问新生儿与婴儿期的甲状腺功能低下表现。

3.个人史 出生时可为过期产,体重较重而身长短。了解有无体格、语言、动作、智力发育落后。

4.家族史 询问母亲有无早产、分娩死胎、畸形儿的病史。是否居住于地方性甲状腺肿流行区,平时是否食用加碘盐、海带、紫菜等。(二)体格检查

1.新生儿与婴儿 可有腹胀、脐疝、反应差、心率慢、低体温、皮肤斑纹、硬肿、皮肤干粗、舌宽大、眼距宽、鼻根低平、听力障碍、体格生长落后等。

2.幼儿与年长儿 可有反应迟钝、听力障碍、体格生长落后、舌宽大而伸出、唇厚、眼距宽、鼻根低平、前后发际低、毛发稀而粗、智力低下、血压低、心率慢、甲状腺肿大。(三)辅助检查

1.实验室检查 甲状腺素(T、T)或游离T、T明显降低,而3434促甲状腺素(TSH)增高。尿碘/肌酐比值降低。

2.特殊检查 X线检查骨龄延迟。基础代谢率降低。(四)诊断要点

1.诊断依据(1)出生后居住于地方性甲状腺肿病流行区。(2)新生儿甲状腺功能低下,或患有儿童地方性甲状腺肿、地方性甲状腺功能减低症,或单纯性聋哑、智能迟缓、听力障碍,常伴有体格生长落后。(3)血清甲状腺素(T、T)或游离T、T明显降低,而促甲状3434腺素(TSH)增高。(4)X线检查骨龄延迟。(5)尿碘<25μg/g肌酐。

具备上述第(1)~(4)项可临床诊断本病,同时具备第(5)项可确诊本病。

2.亚临床型碘缺乏症诊断标准(1)必备条件 ①出生后居住于低碘地方性甲状腺肿病流行区。②有智能发育障碍,表现为轻度智能迟缓。(2)辅助条件

1)神经系统障碍 ①轻度听力障碍(电测听有高频或低频异常);②极轻度语言障碍;③精神运动发育障碍。

2)甲状腺功能障碍 ①极轻度体格发育障碍;②极轻度骨龄发育落后;③甲状腺功能低下(T、T降低,TSH增高)。34

具备上述必备条件,并具备辅助条件中神经系统障碍或甲状腺功能障碍中的任何1项或1项以上,同时排除其他影响骨龄和体格发育的因素如营养不良、锌缺乏症、中耳炎(听力障碍)、生长激素缺乏症等,可诊断为亚临床型碘缺乏症。(五)鉴别诊断

1.营养不良 有喂养不当史,居住区不是地方性甲状腺肿病流行区,智力尚正常,T、T、TSH与骨龄无显著异常。34

2.锌缺乏症 居住区不是地方性甲状腺肿病流行区,智力尚正常,T、T、TSH与骨龄无显著异常。血锌降低。34

3.生长激素缺乏症 智力尚正常,身体各部分比例与实际年龄相符。无特殊面容。[治疗方案](一)一般治疗

常采用饮食疗法,平时应鼓励多吃海带等富含碘的食物。正常人每日碘供给量为:<6个月40μg;7~12个月50μg;1~7岁70μg;7~12岁120μg;>13岁150μg;孕妇及乳母200μg。应食用碘化食盐(按1:10万的比例加入碘酸钾)。(二)药物治疗

1.碘剂 主要用于缺碘所引起的弥漫型重度甲状腺肿大且病程短者。复方碘溶液每日1~2滴(约含碘3.5mg);碘化钾(钠)每日10~15mg,连服2周为1疗程,两个疗程之间停药3个月,反复治疗1年。长期大量应用需注意甲状腺功能亢进的发生。

2.甲状腺素制剂 具体剂量参见第十二章第四节“先天性甲状腺功能减低症”。[病情观察](一)观察内容

应用碘剂后弥漫性重度甲状腺肿大者甲状腺缩小,补充甲状腺片2~3周,患儿食欲增加,语言和活动增加,便秘改善,尿量增加,患儿血T、T、TSH恢复正常。34(二)动态诊疗

病情好转以后每3个月随访1次,2岁以后减为每6个月1次,观察T、T、TSH变化、生长发育曲线、骨龄、智商等,并随时调整维持34用药的剂量。[临床经验](一)诊断方面

本病诊断主要依据流行病学史,对于生活在山区、边远农牧区的病人,当地未应用碘化食盐,有地方性甲状腺肿病流行,出现甲状腺肿或甲状腺功能减低症表现,可拟诊本病,再通过实验室检查确诊。(二)治疗方面

1.碘缺乏症与开始治疗年龄有关,早发现、早治疗对预防儿童智能落后和生长障碍的发生起积极的作用。

2.对于缺碘并有结节性甲状腺肿的病人,碘剂应慎用,有发生碘性甲状腺功能亢进症的危险。其表现为食欲亢进、肌无力、体重减轻、怕热、心悸等,突眼不明显,一般表现不重,但如果病人原有器质性心脏病,就有一定危险性。近年来,我国广泛应用碘化食盐后,碘性甲状腺功能亢进症的发病率上升。因此,缺碘性疾病的补碘应在随访中调整维持用药的剂量,防止过量。根据近期的研究,尿碘水平<100μg/L的婴幼儿达25%左右,而相应的尿碘水平>300μg/L的儿童也有15%左右,此结果提示:我国儿童的碘营养状况存在碘缺乏和碘过量两种极端情况。(三)医患沟通

嘱家长平时多给孩子吃海带、紫菜等富含碘的食物。在治疗中,应遵循医嘱调整用药的剂量,防止过量服用导致碘性甲状腺功能亢进症。(四)病历记录

在病历中注意记录居住区是地方性甲状腺肿病流行区,记录家庭中是否应用碘化食盐。在病程记录中记载碘剂等治疗的剂量、近期疗效。在出院小结中注意记录继续服用碘剂等治疗的剂量、副作用,门诊随访检查的内容与随访时间。(秦 锐 吴升华)第二章 新生儿与新生儿疾病第一节 早产儿

早产儿(preterminfant)又称未成熟儿(prematureinfant),指胎龄不足37周(<259天)出生的新生儿。母亲孕期疾病、外伤、生殖器畸形、过度劳累、母亲<20岁、胎盘异常、多胎、胎儿畸形等是引起早产的原因。绝大多数早产儿出生体重<2500g,身长<45cm,各器官形态和生理功能尚不成熟,故生活能力较弱,患病率、死亡率均较高。其中出生体重<1500g称为极低出生体重儿;<1000g称为超低出生体重儿。[诊断步骤](一)病史采集

1.现病史 主要询问胎龄情况,胎龄是否满28周至未满37足周;胎龄不详的新生儿,应询问其母亲预产期、婴儿出生体重、反应能力、哭声、吸吮、吞咽能力等生理、解剖特点。

2.过去史 同现病史。

3.个人史 询问出生时是否早产,或双胎、多胎、先天畸形等。

4.家族史 询问母亲年龄,在孕期是否患有各种疾病、外伤、营养不良、子宫肌瘤,或在孕期从事体力活动、精神紧张、过度疲劳、饮酒吸烟等,是否有习惯性流产或早产史。是否有子宫发育不良、子宫内膜炎、畸形子宫、羊水过多、羊膜早破、前置胎盘、多胎、胎位异常等。(二)体格检查

1.根据外表特点判定是否早产 注意是否头相对大、头发纤细为短绒样、前囟大、骨缝分离或重叠、耳壳软、缺乏软骨、耳舟不清楚;皮肤鲜红薄嫩、水肿发亮、胎毛多、胎脂多、皮下脂肪少、指(趾)甲软、不超过指(趾)端;不能触及乳腺结节;足跖纹少而浅,仅在足前部见1~2条,足跟光滑;注意男性睾丸是否未降或未全降,女性大阴唇有无遮盖小阴唇。

2.根据生理特点判定生存能力 ①注意呼吸是否浅慢伴节律不规整,有无出现周期性呼吸、呼吸暂停及喂奶后暂时性青紫;②注意有无心率偏快、血压偏低;③注意是否发生哺乳困难、进奶量少、溢奶多、进食后腹胀,生后24小时内有无排出胎便,注意黄疸的程度是否严重,持续时间是否长,是否发生低血糖或低蛋白血症;④注意生后24~48小时内有无排尿,牛乳喂养儿要警惕晚期代谢性酸中毒表现;⑤早产儿出生几天后,外周血红细胞及血红蛋白下降迅速,血小板偏低,凝血因子缺乏,血管脆弱,注意有无发生贫血及出血;⑥对于小胎龄出生的早产儿,注意一些反射如觅食、吸吮、吞咽、对光、眨眼、拥抱反射等是否引出,肌张力是否正常;⑦环境温度低时,注意有无低体温或体温不升,或发生硬肿症,环境温度高时,有无体温升高,发生脱水热;⑧早产儿各种代谢能力及免疫功能低下,注意有无水、电解质紊乱和酸碱失衡以及各种感染的表现。

3.胎龄评估 对于胎龄不详的新生儿,在其生后48小时内,进行外表特征和神经系统检查为主的简易胎龄评分法估计胎龄,胎龄周数=总分+27。(1)足底纹理 无为0分,前半部红痕不明显为1分;前半部红痕明显但褶痕<前1/3为2分;褶痕>前2/3为3分;明显深的褶痕>前2/3为4分。(2)乳头形成 难认,无乳晕为0分;乳晕可见,淡而平,直径<0.75cm为1分;乳晕呈点状,边缘突起,直径<0.75cm为2分;乳晕呈点状,边缘突起,直径>0.75cm为3分。(3)指甲 未达指尖为1分;已达指尖为2分;超过指尖为3分。(4)皮肤组织 很薄,胶冻状为0分;薄而光滑为1分;光滑,中等厚度,表皮皱褶翘起为2分;稍厚,表皮皱褶翘起以手足最明显为3分;厚,羊皮纸样,皱褶深浅不一为4分。(三)辅助检查

实验室检查中,外周血红细胞和血红蛋白下降,血小板偏低,凝血酶原时间(PT)及活化部分凝血活酶时间(APTT)延长、总蛋白、白蛋白均降低,血钾偏高,其他电解质偏低。血氧饱和度(SaO)2偏低,血气分析有时呈低氧血症及代谢性酸中毒,体液免疫及细胞免疫均偏低。(四)诊断要点

1.胎龄满28周至未满37周出生的新生儿。

2.胎龄不详者,通过胎龄评估法判断胎龄周数。(五)鉴别诊断

1.足月儿 根据胎龄或胎龄评估即可区别,参见表2-1。

2.小于胎龄儿 又称小样儿。可有早产小样儿、足月小样儿、过期产小样儿之分。临床以足月小样儿为主,胎龄37~42周,出生体重<2500g。对于胎龄未明的低体重儿,则可从神态、皮肤、耳壳、乳腺、外生殖器等外观特征,及骨骼成熟度等方面加以鉴别。[治疗方案](一)一般治疗

1.保暖 出生后立即采取保暖措施,方式可因地制宜。如采用辐射式保暖床、暖箱、暖床、热水袋等。根据不同体重与日龄,选择适中的温度(又称中性温度,见表2-2),每4~6小时测体温1次,使体温保持恒定,即皮肤温度36~37℃,肛温36.5~37.5℃。体重愈轻者中性温度应愈接近早产儿体温。

2.护理 对早产儿喂奶、穿衣、测体温、换尿布、翻身、拍背、监测生命体征、观察病情等,必须仔细认真、轻柔完成,减少医护刺激。加强脐部、皮肤、黏膜、臀部的清洁和护理,定期消毒早产儿室及所有接触的物品、医疗器械。对感染者应及时隔离治疗。

3.喂养 无病及体重>1500g的早产儿常不需要全静脉营养(TPN),可于生后2小时开始先试喂10%葡萄糖1~2ml/kg,无呕吐者,以后改喂奶,每次2~5ml/kg,逐渐增加到每日需要热量。早产儿喂养以母乳为最优,其次为早产儿配方奶。体重>1500g者每3小时喂1次,1000~1500g者每2小时喂1次,<1000g者可用静脉营养,亦可试喂养,每2~4小时喂0.5~1ml。吸吮能力差或有青紫、呼吸困难者可用鼻胃管喂养。第1日液体总量为60~90ml/kg,第1周内每日液体总量为100~120ml/kg,第2周内每日为120~160ml/kg。(二)药物治疗

1.静脉营养 对不能吸吮者或因疾病不能耐受肠道内喂养者可用全静脉营养。开始时静脉滴注葡萄糖每分钟6mg/kg,脂肪乳剂每日1g/kg,复方氨基酸每日1g/kg,水乐维他与维他利匹特每日1ml/kg,逐渐加量。脂肪乳剂每日增加1g/kg,至每日3.5g/kg。复方氨基酸每日增加1g/kg,至3~3.5g/kg。计算每日供给的热量,第1日为125kJ/kg(30kcal/kg),以后每天增加46 kJ/kg(10 kcal/kg),直至每天460~502 kJ/kg(100~120kcal/kg)。初乳、早产儿配方奶、葡萄糖、脂肪乳、氨基酸提供热量分别为70kcal/100ml、80kcal/100ml、4kcal/g、9kcal/g、4kcal/g。

2.维生素与铁 生后立即肌内注射维生素K1mg,连用3日;生1后4日加维生素C每日50~100mg、复合维生素每日1片,10日后每日加维生素A500~1000IU和维生素D400~1000IU。4周后加元素铁每日2mg/kg,出生体重<1500g的早产儿每日给3~4mg/kg。同时加用维生素E每次25U,叶酸每次2.5mg,每周2次。(三)其他治疗

保持呼吸道通畅,勿给早产儿常规吸氧。若出现呼吸暂停,轻者弹、拍足底或刺激皮肤等可恢复呼吸。若发生青紫及呼吸困难时则间断供氧,氧浓度30%~40%,以维持动脉血氧分压(PaO)在6.7~29.3kPa或经皮血氧饱和度85%~93%为宜。重者给面罩或气管插管复苏抢救。反复呼吸暂停发作者可给予氨茶碱静脉滴注,负荷量为4~6mg/kg,8~12小时后给予维持量,每次1.5~3mg/kg,以后每8~12小时1次。经以上治疗无效时,可用无创伤性持续气道正压呼吸(CPAP)或机械通气。[病情观察](一)观察内容

初生早产儿置暖箱中,监测体温,保持机体温度稳定。同时密切监测呼吸、心率、血压等生命体征。观察喂养情况,如吮吸差、反应差、喂奶后出现青紫、呼吸暂停,或呕吐、腹胀等可能发生疾病。生后2~3天出现皮肤黄疸,如黄疸程度高,持续时间长,应考虑病理性黄疸。极低出生体重儿各器官功能未发育成熟,生活能力低下,易伴有感染及各种并发症,需注意观察与防治。(二)动态诊疗

1.极低出生体重儿出生后,需立即转运到NICU监护。一旦可疑伴有并发症时,应及时诊治。胎龄较大的早产儿,可暂留产科观察,否则均需转新生儿室观察。

2.出院指标:①能自己吸吮母奶,在20℃室温中体温稳定,体重以每日10~30g的速度稳定增长,并≥2000g;②停止用药和停止吸氧的情况下,无呼吸暂停及心动过缓发作;③对曾经吸氧治疗的早产儿做眼底检查(如条件许可),已排除早产儿视网膜病。[临床经验](一)诊断方面

诊断时须了解早产诱因,评估早产儿的未成熟程度,以便进一步评估各器官功能,预测生活能力,以及可能发生的合并症,如呼吸窘迫综合征、支气管肺发育不良、低血糖、高血糖、早产儿感染、颅内出血、脑室周围白质软化、胃食管反流、坏死性小肠结肠炎、早产儿贫血、早产儿黄疸、早产儿视网膜病,动脉导管未闭等。(二)治疗方面

1.肠内早期喂养有助于促进胃肠动力的成熟和提高对喂养的耐受性。因此,目前对超低出生体重的早产儿,在采用静脉营养的同时,加用肠内微量喂养(MEN),即喂养奶量每小时0.5~1.0ml/kg,耐受肠道喂养后逐渐加至每日90ml/kg为止。对于吸吮、吞咽不协调者可进行管饲。常用间断喂养和持续喂养两种管饲方法,前者是胃肠道相对健康的早产儿的最佳喂养方法,而对那些不能耐受间断喂养的早产儿可试用持续滴注喂养。对那些需长期管饲喂养的早产儿,应给予非营养性吸吮(NNS),即在管饲奶的同时给患儿吸吮安慰奶嘴来刺激口腔感觉神经,促进吸吮反射成熟和胃肠道激素的释放,促进胃肠道发育和缩短过渡到经口喂养的时间。

2.对于低出生体重早产儿,尤其是极低出生体重早产儿,保暖极为重要。环境温度的变化可增加其患病率,提高其死亡率。极低出生体重早产儿,不应过早出暖箱,尤其是在秋冬季节。一般在体重达1800g或以上才能出暖箱。并观察在一般室温中能否保持体温正常,生命体征稳定。遇到秋冬寒冷季节,出暖箱时间要推延。

3.早产儿各器官功能发育未成熟,易发生呼吸暂停、低氧血症、呼吸窘迫综合征、低血糖、感染性肺炎、酸中毒、颅内出血、缺血缺氧性脑病等并发症,故特别需要有经验的专业护理人员加强护理。

4.早产儿易出现呼吸暂停,临床上常用氨茶碱治疗。但对于反复出现呼吸暂停的早产儿,也需考虑氨茶碱用药后的副作用。因氨茶碱能引起食管下括约肌松弛,导致胃食管反流,临床上可出现反复呼吸暂停,甚至出现窒息或猝死,应加以注意。

5.早产儿吸氧浓度过高,或吸氧时间过长,易引起支气管肺发育不良及早产儿视网膜病。对于病情危重需要高浓度、长时间吸氧的早产儿,生后4周或矫正胎龄32周起,须常规做眼底检查,以求早期发现早产儿视网膜病,争取早期治疗。

6.静脉营养中,葡萄糖输入速度在超低出生体重儿、极低出生体重儿、低出生体重儿、正常出生体重儿分别为每分钟4、5、6、8mg/kg。当血清胆红素>170μmol/L时,脂肪乳剂用量不宜超过每日1g/kg,否则过多的游离脂肪酸与胆红素竞争白蛋白,可诱发胆红素脑病。(三)医患沟通

1.对伴有疾病的早产儿,应及时向家长交代病情、病情的演变及可能的后果。极低出生体重早产儿入院时,必须向家长交代有可能出现的各系统器官的并发症,如新生儿呼吸窘迫综合征、呼吸暂停、各种感染、坏死性小肠结肠炎、颅内出血、缺血缺氧性脑病等。

2.对需用氧疗的早产儿,特别是极低出生体重早产儿需用氧疗时,要向家长说明其毒性作用如支气管肺发育不良及早产儿视网膜病。家长应在病历上签名以示同意,避免医疗纠纷。

3.早产儿出院时向家长交代早产儿护理、喂养知识。教会家长如何观察和发现异常表现。应嘱定期专科门诊随访,有异常表现时及时复诊。对低出生体重儿在新生儿期及以后,应进行体格发育、神经发育、精神发育及有无后遗症的定期随访,并进行早期干预,降低早产儿的致残率,改善早产儿的生存质量。(四)病历记录

在现病史及体格检查中,记录有早产儿外表特点及生理特点的描述,记录可能引起早产的诱因如孕母、胎盘、胎儿的异常。在病程记录中要有特殊检查、特殊治疗的描述,记录需家长知情同意并签名的各项目。在出院小结中记录早产儿出院时向家长交代的内容、门诊随访及出院医嘱。第二节 新生儿窒息

新生儿窒息(asphyxiaofnewborn)是指出生后1分钟内无自主呼吸或呼吸抑制所导致的低氧血症和混合性酸中毒的临床症候群。凡能造成胎儿或新生儿缺氧的各种因素均可引起窒息,如孕母疾病、分娩前用药、胎盘异常、脐带异常、胎儿异常、分娩异常等。[诊断步骤](一)病史采集

1.现病史 对接生员询问患儿生后1分钟内Apgar评分情况,对1分钟Apgar评分≤7分者,还需询问生后5分钟、10分钟的Apgar评分。对于出生时Apgar评分不详者,要询问出生时患儿皮肤颜色有无青紫或苍白,有无心跳、呼吸以及心跳、呼吸有无异常,对刺激有无反应,四肢有无活动等。另要询问孕母产前是否患病、产程有无延长或缩短、出生前胎动有无增加或减少甚至消失、胎心率有无增快或减慢、有无脐带绕颈、羊水有无被胎粪污染而呈黄绿或墨绿色。

2.过去史 同现病史。

3.个人史 询问出生体重,是否早产、双胎、小于胎龄儿、巨大儿,是否顺产或难产,询问有无宫内窘迫,有无羊水或胎粪吸入。

4.家族史 询问母妊娠期高危因素,如严重贫血、CO中毒、呼吸功能不全、心力衰竭、妊娠高血压综合征、失血、糖尿病,有无吸烟或被动吸烟,询问分娩时有无产程延长、脐带绕颈、脱垂、打结等异常情况及各种难产,分娩前有无应用药物如麻醉剂、镇痛剂、催产药等。询问患儿同胞是否身体健康。(二)体格检查

1.对于初生新生儿,注意有无哭声弱、皮肤颜色青紫或苍白、心跳呼吸不规则、对刺激反应弱或无反应、四肢松软等情况。进行Apgar评分,见表2-3。

2.窒息儿经复苏后要继续注意皮肤有无青紫或苍白、体温低下、四肢发冷、心率慢、心音低钝,呼吸有无浅表不规则、呻吟、吸气时“三凹征”、前胸隆起,听诊有无粗湿啰音或捻发音,生后24~48小时内有无大小便、有无呕吐、吐咖啡色液体、腹胀、便血,四肢肌张力是否仍低,有无震颤样动作、易激惹、惊厥。(三)辅助检查

1.实验室检查 对宫内缺氧胎儿,可通过羊膜镜或在胎头露出宫颈时取头皮血,或取脐动脉血进行血气分析,血pH<7.0。出生后动脉血气分析pH降低、氧分压降低、二氧化碳分压增高。可有低血糖、电解质紊乱、血尿素氮和肌酐升高等生化指标异常。

2.特殊检查 对出现呼吸困难者摄X线胸片,常见两肺纹理增粗紊乱,或见斑片状阴影。头颅B超、CT、MRI检查可发现合并新生儿缺氧缺血性脑病或颅内出血等征象。对心率减慢者查心电图、二维超声心动图、心肌酶谱,可有异常变化。(四)诊断要点

1.胎儿宫内窒息 ①早期胎动增加,胎心率≥160次/分;②晚期胎动减少甚至消失,胎心率<100次/分;③羊水胎粪污染。

2.新生儿窒息(1996年美国儿科学会制订)①脐动脉血显示严重代谢性酸中毒或混合性酸中毒,pH<7;②Apgar评分0~3分,并持续>5分钟;③有神经系统表现如惊厥、昏迷或肌张力低;④多脏器损害。

3.国内分度诊断(1)轻度窒息 生后1分钟Apgar评分4~7分。(2)重度窒息 生后1分钟Apgar评分0~3分。(五)鉴别诊断

1.颅内出血 患儿可有出生窒息史,也常有产伤史,或有维生素K缺乏等其他出血性疾病史,而且颅内出血神经系统症状进展快,其表现呈兴奋与抑制状态交替,并进行性加重,头颅B超或CT可见出血病灶。

2.新生儿呼吸窘迫综合征 早产儿多见,生后不久出现进行性呼吸困难、青紫、呼气性呻吟等为其特点。病死率高,死亡多发生在生后48小时内。胸部X线为毛玻璃样改变或支气管充气征伴“白肺”的特异性表现可确诊。[治疗方案](一)一般治疗

加强护理,复苏前后均需注意保暖,防止并发症的发生。轻度窒息患儿复苏后数小时可以试喂糖水,若无呕吐、腹泻,可喂奶。(二)药物与其他治疗

1.复苏治疗 对窒息处理的关键是立即进行正确的复苏。强调采用A→B→C→D→E的现代复苏技术。A(airway)为清除呼吸道分泌物,保持气道的通畅,这是复苏成败的关键。胎头刚娩出时立即清理口、鼻、咽部黏液,吸净咽喉部及气管内黏液、胎粪。B(breathing)为建立呼吸,进行有效通气,若无规律的自主呼吸,可予面罩和复苏气囊进行正压通气,或进行机械通气。复苏过程中应用纯氧。C(circulation)为保证足够的心搏出量,建立有效的血循环。D(drugs)为酌情应用药物以改善心脏功能,增加组织灌流和恢复酸碱平衡。E(evaluation或environment)为评估和保暖,贯穿于整个复苏过程中。常用药物有:(1)肾上腺素 经胸外心脏按压30秒后,心率仍然<60次/分,应立即给予1:1万肾上腺素0.1~0.3ml/kg静脉推注或气管内注入,5分钟后可重复1次。(2)扩容剂 经过上述处理后心率正常而脉搏弱,经吸氧后皮肤仍苍白,复苏效果不明显时,就要考虑血容量不足,需给予扩容剂。如生理盐水、血浆、5%的白蛋白等,剂量为每次10ml/kg,快速静脉滴注。(3)碳酸氢钠 发生酸中毒时,在保证通气的条件下,用5%的碳酸氢钠3.3ml/kg加入等量5%~10%葡萄糖后缓慢静脉推注,>5分钟。(4)多巴胺 经上述治疗后仍有循环不良者,可加用多巴胺或多巴酚丁胺,开始剂量为每分钟3~5μg/kg静脉滴注,以后根据病情酌情增量,必要时渐加至每分钟10μg/kg静脉滴注。(5)纳洛酮 若母亲产前4小时内用过麻醉药或镇痛药者,以及正压人工呼吸后仍有严重呼吸抑制者,可给予纳洛酮,每次0.1mg/kg静脉推注或肌内注射,也可气管内注入。禁用于母亲使用美沙酮或疑似吸毒者的新生儿。

2.复苏后治疗 复苏后需继续监护生命指标,严重缺氧者常发生多脏器功能损害,应严密监测各脏器功能情况及有无内环境紊乱,及时采取相应的保护措施。如发生脑水肿可用地塞米松0.5~1mg静脉推注,也可用20%的甘露醇每次0.25~0.5g/kg静脉推注。有惊厥时,可给苯巴比妥止痉。发生急性肾功能衰竭时,应注意保证有效血容量,同时,用呋塞米(速尿)和多巴胺保持水、电解质及酸碱平衡。[病情观察](一)观察内容

1.在窒息的复苏过程中执行A→B→C→D→E每一步骤的前后,应对呼吸、心率、皮肤颜色进行评估,遵循评估→决定→操作→再评估→再决定→再操作,如此循环往复,直至完全复苏。

2.对于严重的窒息儿复苏后仍需监测体温、脉搏、呼吸、血压、尿量、肤色、血糖、血气和电解质等。注意有无缺氧缺血性脑病、颅内出血、肺出血、呼吸窘迫综合征、持续性胎儿循环、低钙血症、肾功能衰竭、心力衰竭、休克、弥散性血管内凝血(DIC)等。根据临床表现和窒息缺氧后的并发症及时处理。(二)动态诊疗

1.窒息儿一旦出现某脏器损伤的相应表现,或通过各种监测指标提示某脏器功能受损时,应及时做相应的生化检测,了解各脏器的损害程度,以便及时防治。遇有反复呼吸暂停者,可用氨茶碱。如窒息患儿呼吸已接近正常,而以后又加快者,常是继发肺炎的征兆,应注意防治。凡曾气管插管而疑有感染可能者,应使用抗生素预防感染。有肾功能受损时,要限制液量。

2.生后5分钟评分提示复苏的效果及预后情况。如评分正常,呼吸平稳、神态和肌张力正常,拥抱反射恢复,则提示治疗效果好,并发症及后遗症少。表2-4为新生儿窒息预后评估参考依据。[临床经验](一)诊断方面

新生儿窒息诊断的国内标准主要依靠Apgar评分。Apgar评分简单易行,但有些情况与疾病也可出现低Apgar评分,如早产、中枢神经系统、呼吸系统或心血管畸形、宫内感染、胎儿被动药物中毒、产伤、胎儿水肿、胎儿失血性休克等。新生儿窒息可表现为低Apgar评分,但低Apgar评分不一定就等于新生儿窒息。美国儿科学会(AAP)认为,生后5分钟时低Apgar评分加上脐动脉血pH<7.0,才可诊断为新生儿窒息,如单用低Apgar评分作为诊断新生儿窒息的标准,可造成误诊。(二)治疗方面

1.新生儿窒息的复苏必须争分夺秒。遇到高危孕妇有胎儿窘迫,估计娩出时有窒息可能者,应立即通知新生儿科医师到场抢救,以提高复苏的成功率。严格按A→B→C→D→E步骤进行复苏,其顺序不能颠倒,重点是A,大多数患儿经过A、B步骤即可复苏,少数需要A、B及C。ABC做到后,很少需要用药(D)。没有处理好第一口呼吸就急于用药是错误的。

2.窒息发生后,如疑似或血气分析证实代谢性酸中毒存在,一定要在保证通气的条件下使用碳酸氢钠,否则,通气不畅使用碳酸氢钠后,反而会使二氧化碳潴留,对心肌和脑功能有害。临床常用的5%碳酸氢钠为高渗溶液,不宜直接静脉推注,以避免引起颅内血管破裂出血,应加等量5%葡萄糖或稀释至1.45%等渗液后,缓慢静脉推注。

3.窒息复苏后的监护和病情观察十分重要,能及时发现各脏器系统并发症的出现。并能及时避免某些严重后果的发生。(三)医患沟通

对严重窒息者,应事先向家长交代疾病的严重后果、可能出现的并发症、后遗症及应用氧疗的副作用等。对严重窒息复苏后5~10分钟Apgar评分仍≤7分者,应注意交代神经系统并发症,如缺氧缺血性脑病或颅内出血等。对并发缺氧缺血性脑病者,出院后应定期门诊随访,观察患儿有无神经系统后遗症,并需进行早期干预。(四)病历记录

在现病史与体格检查中,应有详细的主要临床表现及产科情况的描述。病史中记录孕母、胎盘、胎儿的异常情况。病程记录中记载抢救的具体时间、方法与效果。出院小结要记录确诊依据、抢救治疗内容与疗效观察,并记录出院后应定期门诊随访,观察患儿有无神经系统后遗症。第三节 新生儿缺氧缺血性脑病

新生儿缺氧缺血性脑病(hypoxic-ischemic encephalopathy,HIE)是指围生期窒息、缺氧、缺血所引起的新生儿脑损伤性疾病。本病严重者可产生不同程度的神经系统后遗症,是儿童神经系统损伤如脑性瘫痪、智力障碍、癫痫的常见原因之一。[诊断步骤](一)病史采集

1.现病史 询问有无出现易激惹、睁眼时间长、凝视、肢体颤抖、抽搐、嗜睡、肌张力减弱、松软甚至昏迷等意识障碍情况。询问吸吮、排胎粪、小便等情况。

2.过去史 询问有无新生儿窒息史。

3.个人史 询问有无宫内窘迫,如胎心、胎动异常、羊水粪染,生后Apgar评分是否<7分,询问缺氧持续时间及复苏过程是否较长,有无产伤。

4.家族史 母孕期是否患病,有无流产、早产史。询问分娩时有无产程延长、脐带绕颈、脱垂、打结等异常情况及各种难产,分娩前有无应用药物如麻醉剂、镇痛剂、催产药。(二)体格检查

1.注意有无异常的神经系统症状、体征,如过度兴奋、激惹或嗜睡、昏迷、惊厥等。注意肢体有无肌张力减弱。观察有无原始反射异常,如拥抱反射活跃、减弱或消失、吸吮反射减弱或消失。观察是否出现呼吸不规则、呼吸减慢、呼吸暂停、瞳孔缩小或扩大、对光反应迟钝等脑干受损表现。

2.根据特征判定病情。轻度者只见过度兴奋症状,且兴奋症状在生后24小时内最明显,3天内逐渐消失,无脑干损伤表现;中度者可见嗜睡、反应差、肌张力减低、拥抱反射减弱,有时有呼吸不规则等神经系统抑制症状,上述症状大多在1周后消失;重度者可见昏迷、抽搐、肌张力松软、呼吸不规则、瞳孔改变、拥抱反射消失等,上述症状可在生后6小时内出现,多数患儿在1周内死亡。(三)辅助检查

1.实验室检查 血清或脑脊液磷酸肌酸激酶脑型同工酶(CK-BB)值升高,神经元烯醇酶(NSE)活性升高,血β内啡肽(β-EP)增高,S-100蛋白(S-100)升高。

2.特殊检查(1)头颅B超 显示不同程度、不同区域强回声的脑水肿征象。脑室变窄或消失,脑室周围白质软化,后期有脑室扩大、脑萎缩。(2)头颅CT 生后4~7天检查可提示脑病变范围和程度。①轻度:散在、局灶性脑白质低密度影(CT值≤18Hu)呈斑点状,分布<2个脑叶;②中度:低密度影分布≥2个脑叶,白质与灰质的对比模糊;③重度:大脑半球弥漫性低密度影,灰白质界限消失,侧脑室变窄。中度、重度常伴有蛛网膜下腔出血、脑室内出血或脑实质出血。(3)其他 核磁共振(MRI)能清晰显示颅后窝及脑干等部位病变,对脑损伤判断的敏感性优于CT。脑电图可显示脑电生理功能异常。听觉脑干诱发电位、视觉脑干诱发电位、躯体脑干诱发电位异常。(四)诊断要点

1.足月新生儿HIE诊断依准(2005年中华儿科学会新生儿学组制订)(1)有明确的可导致胎儿窘迫的异常产科病史,以及有严重的胎儿窘迫表现(胎心减慢<100次/分,持续5分钟以上;和,或羊水呈Ⅲ度污染),或者在分娩过程中有明确窒息史。(2)出生时有重度窒息,指Apgar评分1分钟≤3分,并延续至5分钟仍≤5分;和(或)出生时脐动脉血pH≤7.0。(3)出生后不久出现神经系统症状,并持续至24小时以上,如意识改变(过度兴奋、嗜睡、昏迷),肢体张力改变(增高或减弱),原始反射异常(吸吮、拥抱反射减弱或消失)。病重者可有惊厥、脑干征(呼吸节律改变、瞳孔改变、对光反应迟钝或消失)和前囟张力增高。(4)排除电解质紊乱、颅内出血和产伤等原因引起的抽搐,以及宫内感染、遗传代谢性疾病和其他先天性疾病所引起的脑损伤。

具有上述4项可确诊为新生儿缺氧缺血性脑病。第4条暂时不能确定者可作为拟诊病例。

2.分度诊断(2005年中华儿科学会新生儿学组制订)见表2-5。(五)鉴别诊断

1.颅内出血 可有宫内窘迫史和产伤史。神经系统可出现交替性或波动性兴奋与抑制症状,头颅B超和CT显示有出血灶。

2.宫内感染 新生儿巨细胞病毒、弓形虫等感染可出现惊厥、病理性黄疸、肝脾肿大、特异性抗原、抗体等阳性、头颅CT及B超常显示脑钙化灶或脑水肿。

3.中枢神经系统感染 常有感染病史或感染灶,并有发热、抽搐、全身中毒症状及脑膜刺激征、血C反应蛋白升高、脑脊液异常。

4.其他疾病 先天性脑发育异常、低钙血症、产伤、母产前使用麻醉剂、镇静剂等,有相应病史与实验室检查特点。[治疗方案](一)一般治疗

加强护理、保暖。根据病情尽早开始喂奶或喂糖水。监测血气、血生化指标,动态观察头颅B超等,根据各项指标分析病情,指导治疗,维持生命体征稳定。(二)药物治疗

1.生后头3天的治疗 此期是治疗的关键。其治疗方案归纳为“三维持”“三对症”。(1)“三维持”①维持良好的通气与换气功能,根据病情选用不同方式供氧,如头罩、鼻塞,必要时机械通气,使血氧分压(PaO)2维持在50~70mmHg以上,血pH值正常。②维持血压与循环功能,减少脑灌注压波动,根据病情应用多巴胺和(或)多巴酚丁胺,每分钟2.5~5μg/kg持续静脉滴注,并给予营养心肌的药物,如ATP、辅酶Q10、细胞色素C等。③维持血糖在正常高界(5mmol/L),给予葡萄糖每分钟6~8mg/kg。(2)“三对症”①控制惊厥,首选苯巴比妥钠,负荷量15~20mg/kg,12~24小时后给维持量每日3~5mg/kg,分2次用,静脉滴注或肌内注射。频发惊厥者可加用10%水合氯醛0.5ml/kg灌肠,必要时加用地西泮(安定)每次0.1~0.3mg/kg静脉滴注。②降低颅内压,应用小剂量甘露醇,每次0.25~0.5g/kg静脉推注,每4~6小时1次,持续3~5日,必要时加用呋塞米(速尿),每次0.5~1mg/kg静脉推注。③消除呼吸抑制,可应用纳洛酮0.1mg/kg静脉滴注,连用至症状消失。

2.生后4~10天治疗 在上述治疗的基础上加用促进脑细胞代谢的药物。常选用胞二磷胆碱100~125mg静脉滴注,或脑活素2~5ml静脉滴注,10~14日为1疗程。或应用神经生长因子、碱性成纤维细胞生长因子、单唾液酸神经苷酯(GM1)辅助治疗10~14日为1疗程,可重复2~3个疗程。

3.10 天后治疗 对重度HIE和部分神经功能恢复不满意的患儿,使用上述促进脑细胞代谢药及营养药物,可反复应用3~6个疗程。(三)其他治疗

1.亚低温疗法 选择性脑部降温法,应用冰帽等,使脑温降低2~4℃,对缺氧缺血性脑损伤有明显的保护作用。

2.高压氧疗法 在病情稳定、无呼吸暂停、无惊厥、病程约1周后可进行,每日1次,稳压时间15~20分钟,压力0.15~0.2mPa。10天为1疗程。可应用2~3个疗程。

3.早期康复干预 恢复期进行感知刺激和动作训练,有助于减轻后遗症。[病情观察](一)观察内容

注意观察神经系统症状的变化,其中意识和肌张力变化最为重要。意识逐渐转清醒,肌张力正常,提示病情好转;反之,患儿持续昏迷,肌张力松软和强直,提示病情严重。如前囟隆起、瞳孔对光反射迟钝,且伴有低血压、心率减慢、心音低钝、少尿等情况,提示多脏器功能损伤,应及时防治。病程中定期复查头颅B超或CT,可动态观察脑损伤的程度及演变情况。(二)动态诊疗

少部分重症患儿一直昏迷,肌张力松软或强直,应及时采取对症处理。如应用脱水剂、能量合剂、脑保护营养药,纠正酸中毒、维持机体内环境的稳定、维持各脏器正常功能。[临床经验](一)诊断方面

1.早产儿尤其是胎龄<32周者,由于脑含水量高、脑髓质化不完全、缺乏髓鞘形成,在CT检查表现为脑白质低密度。年龄越小,脑白质CT值越低。28~33周、34~36周、37~42周胎龄的新生儿出生后脑白质CT正常值分别为15.5±3.5、16.7±3.2、18.0±2.7Hu。早产儿的这些CT低密度区一般在生后2个月或实际胎龄48周左右才消失。因此,不能单凭CT报告的“脑白质低密度”就诊断为HIE。如果无围产期缺氧尤其是宫内窘迫史或生后窒息史,生后3天内无神经系统症状,仅有CT报告的“脑白质低密度”不能诊断为HIE。早产儿应该在生后4~8周或实际胎龄40~48周时复查CT,仍有“脑白质低密度”才是病理现象。HIE诊断应首选MRI。

2.正常新生儿出生后常熟睡数小时,如睡不实而经常打哈欠,或睡眠中有频繁的吞咽动作,或眼球呈无神地游动或凝视前方,或眼球有震颤,均可能是HIE脑干损伤的早期表现。正常早产儿有生理性肢体颤抖,多在24小时内出现,如24小时后仍有肢体颤抖,可能是HIE脑干损伤的早期表现。

3.在病程的第3、7、14、28日定期进行新生儿行为神经评分(NBNA)可全面反映神经功能状态,是了解脑损伤严重程度及恢复情况的良好途径,对预后也有重要参考价值。

4.注意鉴别诊断,如母亲产前使用麻醉、镇静、止痛剂等可影响Apgar评分,早产儿生理性肢体颤抖、肌张力低下、生活能力弱、先天性脑发育异常等,亦影响Apgar评分情况。当宫内缺氧缺血发生在出生前数周或数月,患儿在出生时可无窒息,但生后可表现出不同程度的肌张力异常或其他神经系统异常表现,也需诊治。(二)治疗方面

1.强调早期综合治疗可以减少神经元的死亡。治疗最好起始于生后24小时内,最迟不得超过生后48小时。有实验表明,兴奋性氨基酸受体拮抗剂可减少神经细胞的损伤,具有明显的神经保护作用。有报道亚低温疗法可降低脑的能量消耗,减少氧自由基生成和钙离子内流,减少兴奋性氨基酸的生成和减轻神经细胞凋亡。对中度HIE的患儿疗效较好,对极重度HIE的患儿疗效不肯定。

2.少量的甘露醇(每次0.25~0.5g/kg)能迅速纠正脑水肿,降低颅内压的效果明显。但如用大剂量或长时间应用,可堵塞大脑导水管等孔道,诱发脑积水。HIE患儿可发生继发性抗利尿激素分泌增多综合征,引起低钠血症。应处理好脱水剂应用与纠正低钠血症的关系。

3.糖皮质激素在新生儿HIE中的作用一直存在争论。临床及动物实验研究表明,缺氧缺血后使用糖皮质激素,不但不能减轻脑损伤,反而可产生对脑发育的副作用及增加死亡率。鉴于该类药物疗效的不确定性及副作用,临床上应谨慎使用。(三)医患沟通

对于重度HIE,尽管进行了治疗,仍可能发生脑瘫、精神发育障碍、运动功能发育延迟、听力或视力障碍等神经系统后遗症,对此应向家长交代,使之了解HIE病情、演变和转归。但是,临床上不可以某一指标判定患儿的预后。头部CT和B超显示病变严重时预后较恶劣,但也有例外,故不可因此而暗示家长放弃治疗,需正确掌握预后判断标准,并做长期随访。如家长放弃治疗,家长应在病历上写明“要求放弃治疗,后果自负”,并签名,以免医疗纠纷。(四)病历记录

在病史中注意记录孕母疾病、分娩异常、胎儿异常的情况,现病史与体格检查中详细记录意识、肌张力、原始反射、前囟、呼吸等症状和体征。在病程记录中记载治疗措施与疗效。在出院小结中记录确诊依据、治疗内容与疗效观察,并记录出院后门诊随访、康复治疗的内容及出院医嘱。第四节 新生儿颅内出血

新生儿颅内出血(intracranial hemorrhage of thenewborn)是由于产前、产程中、产后胎儿或新生儿缺氧、产伤、出血性疾病、医源性因素等引起的颅内出血性疾病。缺氧所致颅内出血多见于早产儿,尤其是极低出生体重儿,多为脑室周围脑室内出血、脑实质出血、小脑出血。产伤所致者则多见于足月儿,多为硬膜下出血、蛛网膜下腔出血。[诊断步骤](一)病史采集

1.现病史 询问出生时有无产伤或窒息史,询问有无烦躁不安、激惹、脑性尖叫、肌震颤、呕吐、惊厥等,有无嗜睡、反应差、肌张力减低、凝视、呼吸暂停,甚至昏迷等情况。

2.过去史 同现病史。询问有无出血性疾病、先天性心脏病、气胸、应用机械通气等,是否应用过高渗溶液。

3.个人史 询问是否足月、早产或过期产;有无宫内窘迫、难产、助产等情况,有无胎位不正、胎儿过大、产程过短或过长、高位产钳助产、胎吸助产,询问出生后Apgar评分情况,有无窒息、窒息程度、复苏时间等,是否开奶、吃奶情况及排便情况。

4.家族史 询问母亲是否健康,孕期是否有患病(如出血性疾病)史。孕期有无应用镇静剂、抗结核药。(二)体格检查

观察有无惊厥,可表现为挤眉弄眼、口角小抽动、吸吮、咀嚼等反复出现某一动作或某一肢体小抽动。注意有无激惹、嗜睡、昏迷或兴奋与抑制症状交替出现。观察有无凝视、眼球震颤、斜视、瞳孔对光反射消失、原始反射减弱或消失以及有无呼吸不规则、呼吸暂停等情况。注意前囟是否隆起、肌张力增强或减弱。有无不明原因的贫血、黄疸等。(三)辅助检查

1.实验室检查 出血量多者可出现贫血,可有出、凝血时间延长。

2.特殊检查 头颅B超和CT可及时发现出血部位、程度和范围,可作为确诊依据。根据头颅B超或CT可将脑室周围脑室内出血分为4级:Ⅰ级为脑室管膜下出血;Ⅱ级为脑室内出血,无脑室扩大;Ⅲ级为脑室内出血伴脑室扩大;Ⅳ级为脑室内出血伴脑实质出血。头颅CT、MRI还可发现硬膜下出血、蛛网膜下腔出血、脑实质出血、小脑出血等颅内出血的病理类型。(四)诊断要点

1.有异常分娩史、窒息复苏史,或早产、低出生体重史。

2.临床有神经系统兴奋与抑制的症状和体征。

3.影像学检查如头颅B超、CT或MRI证实颅内出血。

同时具备上述1~3项可确诊本病。(五)鉴别诊断

1.化脓性脑膜炎 除了有惊厥等神经系统症状外,感染引起的中毒症状较明显。并常有原发感染灶,脑脊液检查有助于诊断。

2.新生儿HIE 有宫内缺氧和产时窒息史,也常有神经系统症状和体征。但头颅B超和CT显示低密度影病灶有助于诊断HIE。[治疗方案](一)一般治疗

加强护理,保持安静,减少干扰,抬高头位,保暖,维持体液平衡,保证热量供给,适当限制入量,每日总液体量50~60ml/kg,保持血压稳定。(二)药物治疗

1.止血 用维生素K每日5~10mg,静脉滴注或肌内注射,并输1新鲜冰冻血浆,每次10ml/kg。可应用其他止血药如酚磺乙胺(止血敏)、立止血等。

2.止惊降颅内压 有惊厥时,给予苯巴比妥钠或地西泮止惊。苯巴比妥钠负荷量20mg/kg,静脉滴注或肌内注射,12小时后使用维持量每日5mg/kg,分2次给药。或应用地西泮,用量每次0.1~0.3mg/kg,静脉缓慢推注。颅内压较高时可用小剂量甘露醇,每次0.25~0.5g/kg,每8~12小时1次静脉推注。发生出血后脑积水时,可口服乙酰唑胺,每日50mg/kg,或口服呋塞米每日1~2mg/kg。

3.脑细胞代谢药物 出血停止后可应用,具体用法参见本章第三节“新生儿缺氧缺血性脑病”。(三)其他治疗

脑室周围脑室内出血者发生进行性出血后脑室扩张且>4周时,可通过反复腰穿放出血性脑脊液,使脑室缩小,终止脑积水。每次放脑脊液量为10ml/kg,每日进行1次,病情稳定后间隔延长,疗程因人而异。发生出血后脑积水时,口服药物无效时可行脑室穿刺引流或脑积水分流术。[病情观察](一)观察内容

急性期主要观察生命体征变化,尤其注意有无呼吸不规则、呼吸暂停、心率减慢、反复抽搐、嗜睡、昏迷、肌张力松弛或增强,前囟是否紧张、隆起等情况。病情晚期要注意是否出现出血后脑积水、脑瘫等后遗症。定期测量头围、前囟,定期检查头颅B超和CT及神经行为评分。颅内出血量大者可能发生贫血,应注意防治。(二)动态诊疗

大量出血或出血压迫脑干生命中枢者,常出现中枢性呼吸衰竭表现,病情凶险,病死率高,需行人工机械通气,并辅以其他对症治疗。[临床经验](一)诊断方面

1.脑性尖叫的识别在早期发现新生儿颅内出血中有一定意义。患儿哭叫时不形成抑扬顿挫的曲调,不与同室患儿同步,其哭声音调稍高且急起急止,这就是脑性尖叫。听到后应考虑有颅内出血可能。头颅的帽状腱膜下血肿常与产伤性颅内出血并存,见到帽状腱膜下血肿应考虑到有颅内出血可能。正常新生儿双侧巴宾斯基征阳性,如一侧阳性另一侧阴性则为异常。原始反射包括觅食、吸吮、拥抱反射减弱或消失提示HIE与颅内出血。英国报道的Santmyer吞咽反射则更易于观察:在新生儿面部前30cm处突然吹口气,如出现瞬目或吞咽动作为阳性,减弱或消失提示HIE与颅内出血。

2.头颅B超容易发现脑室周围脑室内出血,且可随时做床边检查,操作简单,有利于动态观察病情变化。但对蛛网膜下腔出血、硬脑膜下出血、颅后窝出血等不易发现,须行CT检查。关于头颅MRI,在出血的前3天敏感性不如头颅B超或CT,但3天后则是颅内出血检查的最佳方法。

3.颅后凹硬膜下血肿在临床上常认识不足。患儿在生后1~2周内头围迅速增大,前囟隆起,无激惹与定位体征,B超与CT常显示不出,应用MRI可清晰显示。(二)治疗方面

1.护理很重要,尽可能将各种操作、治疗相对集中,减少搬动次数,减少干扰,避免增加颅内出血。各种医疗操作应轻柔,面罩加压给氧、头皮静脉穿刺、气管插管等操作时头部过分受压可加重颅内出血。

2.避免快速静脉滴注高渗溶液,避免血压较大波动,避免呼吸机参数调节幅度过大。呼吸机吸气峰压过高、呼气末压过高、出现人机对抗等可引起血压较大波动,诱发或加重颅内出血。

3.生后使用维生素K肌内注射,可预防维生素K缺乏的颅内出血。11对有窒息的极低出生体重儿,出生后即用苯巴比妥钠连用5日可降低脑细胞代谢率,减轻脑水肿,消除氧自由基,保护脑组织,避免或减少颅内出血的发生。(三)医患沟通

对于严重颅内出血者,应向家长交代可能发生的预后及并发症,如癫痫、脑性瘫痪、智能障碍、听力与视力障碍等。出院后要注意定期随访,注意并发症,如脑积水的发生。(四)病历记录

在现病史与体格检查中记录引起颅内出血的诱发因素,如宫内窘迫、难产、助产等情况。在病程记录中记载各种治疗措施与疗效。在出院小结中记录确诊依据,治疗内容与疗效观察,记录出院后门诊随访的时间与内容,包括长期做健康检查、智力测定、复查头颅B超或CT等。第五节 新生儿呼吸窘迫综合征

新生儿呼吸窘迫综合征(neonatal respiratory distress syndrome,NRDS)又称为肺透明膜病(hyaline membrane disease,HMD),是由于缺乏肺表面活性物质而形成肺泡壁透明膜、肺不张并导致进行性呼吸困难和呼吸衰竭的新生儿肺部疾病。本病绝大多数发生于早产儿,发病率与胎龄及出生体重成反比。糖尿病母亲的婴儿也易发生此病。[诊断步骤](一)病史采集

1.现病史 询问出生时哭声、呼吸是否正常,出生几小时后出现的呼吸改变,询问有无呼吸频率增快、呼气时呻吟、面色发绀或青灰、喂养困难、四肢松软等症状。

2.过去史 询问有无新生儿窒息,出生时Apgar评分多少。

3.个人史 询问是否早产,出生体重多少,是否剖宫产,出生时有无窒息、产伤、羊膜早破及羊水有无污染。

4.家族史 母亲是否患有糖尿病,怀孕后期有无感染史等。(二)体格检查

注意有无早产儿貌,呼吸频率有无进行性增快达80~100次/分,观察有无鼻翼扇动、呼气性呻吟、吸气三凹征、呼吸暂停、呼吸浅表、节律不整、面色青紫或青灰,两肺听诊有无呼吸音减弱及细小湿啰音,有无胸廓下陷、四肢肌张力低下等。(三)辅助检查

1.实验室检查 动脉血气分析PaO下降,PaCO升高,pH下22降,碱剩余呈负值。取胃液或气道吸取物做泡沫试验阴性(无泡沫)。羊水或气道吸取物卵磷脂/鞘磷脂<2:1。羊水磷脂酰甘油检查<3%。

2.特殊检查(1)X线检查 生后5~6小时内摄胸片多有动态变化,根据病情可分为4级:Ⅰ级为两肺透明度普遍减低,可见均匀网状颗粒阴影;Ⅱ级是除Ⅰ级病变加重外,出现支气管充气征;Ⅲ级是除Ⅱ级病变加重外,心缘、膈缘模糊不清;Ⅳ级为两肺呈白肺,在其背景上可见秃叶树枝状支气管充气征。(2)超声波检查 彩色多普勒超声检查用于确定并发动脉导管开放或新生儿持续肺动脉高压(PPHN)。(四)诊断要点

1.好发于早产儿或剖宫产儿、窒息新生儿及糖尿病母亲生的新生儿。

2.出生时正常,生后2~6小时出现进行性呼吸困难、呼吸>60次/分,呼气性呻吟、鼻翼扇动、三凹征、发绀,吸氧常不能缓解。

3.胸部X线显示两肺透亮度普遍下降,呈毛玻璃样改变,伴有支气管充气征。

4.血气分析PaO下降,PaCO升高、pH下降。泡沫试验阴性。22羊水或气道吸取物卵磷脂/鞘磷脂<2:1。羊水磷脂酰甘油检查<3%。

5.排除引起新生儿呼吸困难的其他原因或疾病。

具有上述第1~3、5项,可拟诊本病,同时具有第4项可确诊本病。(五)鉴别诊断

1.新生儿湿肺 多见于足月剖宫产儿,生后6小时出现呼吸增快,肺部可有湿啰音,但哭声响,反应好,症状轻,症状多在24小时内消失,有自限性,胸部X线片表现肺纹理增粗、斑点状阴影、叶间积液。

2.胎粪吸入综合征 有宫内窘迫、羊水污染史。生后即呼吸困难,但不进行性发展。胸部X线片表现肺纹理增粗、斑点状阴影或肺气肿。

3.B组溶血性链球菌肺炎 本病临床表现及胸部X线片与NRDS相似,但母亲妊娠晚期常有感染史或胎膜早破史,母血培养或宫颈分泌物培养阳性。

4.膈疝 生后出现阵发性呼吸急促和发绀,但腹部凹陷空虚,患侧胸部可闻及肠鸣音。X线胸片见患侧有充气的肠曲线和肺不张可确诊。[治疗方案](一)一般治疗

注意保暖,监测体温、呼吸、心率、血压与血气分析。保证液体与营养供给。(二)药物治疗

1.肺表面活性物质(PS)替代疗法 气管内滴入PS,每次100~200mg/kg,根据病情需要间隔10~12小时可重复给药2~4次。

2.纠正酸中毒 有严重代谢性酸中毒时,可给5%碳酸氢钠溶液,所需量(ml)=|BE|×体重(kg)×0.5,先给1/2量,稀释后静脉滴注,并注意纠正水、电解质紊乱。生后前3天液量控制在每日60~80ml/kg为宜。

3.抗感染 若与B族溶血性链球菌肺炎不可鉴别时,应加用青霉素治疗。

4.关闭动脉导管 病程中如突然出现青紫、呼吸困难、心前区听到收缩期或连续性杂音,应考虑动脉导管开放,可用吲哚美辛(消炎痛)治疗,首剂0.2mg/kg,以后用0.1mg/kg,间隔12小时1次,连用3剂静脉滴注,或用吲哚美辛栓剂塞肛。

5.PPHN的治疗 并发持续肺动脉高压时,可用酚妥拉明,或依前列醇(前列环素),或硫酸镁或吸入一氧化氮(NO)等治疗。(三)其他治疗

NRDS的最重要治疗是呼吸支持,轻者可吸氧,使PaO维持在502~70mmHg、SaO维持在85%~95%间。一旦发生呼气性呻吟,即给2予持续气道正压呼吸(CPAP),压力以5~8cmHO,吸入氧浓度2(FiO)<0.4为宜。严重者用CPAP无效时应及时使用机械通气,常2用呼吸机参数初调值:FiO为0.6,呼吸频率(RR)35~45次/分,最2大吸气压力(PIP)18~25cmHO,呼气末正压(PEEP)5cmHO,22吸气与呼气时间比(I/E)为1:1~1.5,然后根据血气分析及病情变化适当调节参数。对严重病例常规机械通气无效时,可改用高频通气、液体通气及体外膜肺等治疗。[病情观察](一)观察内容

严密观察面色、呼吸等生命体征变化,监测血气、血氧饱和度。早期应用PS之后,轻症患儿缺氧改善,呼吸平稳,两肺出现呼吸音。重症患儿早期应用PS后仍需要机械通气,但能使缺氧改善、血气分析和血氧饱和度监测在正常范围。本病易合并感染,机械通气时可发生呼吸机相关性肺炎,注意防治。(二)动态诊疗

1.严重病例,由于心力衰竭、肺水肿引起肺出血,多在病程第2~4天发生,肺部可听到粗湿啰音,口鼻喷出血性分泌液,立即行气管插管吸净血性分泌物后,应用机械通气。若肺出血发生在机械通气过程中,可提高呼吸机参数,同时给予止血药,输新鲜血或血浆等综合治疗。

2.严重病例在机械通气中如突然呼吸困难、发绀、病情恶化,应考虑肺气漏发生,应立即给以镇静、排气减压、控制感染、氧疗,内科治疗失败者,可考虑手术治疗。

3.机械通气时,若SaO低于85%,PaO低于50mmHg,则提示22呼吸衰竭未改善,应及时提高呼吸机参数。[临床经验](一)诊断方面

1.本病确诊靠X线胸片,早期如改变不典型,须连续拍片才可发现典型改变。出生12小时后开始呼吸困难者一般不考虑NRDS,但也有例外。轻型NRDS可能因肺表面活性物质的缺乏不多,起病较晚,可迟至生后24~48小时发病,症状轻,3~4天后即可好转,应注意对此类轻症的诊断。

2.新生儿期也可发生成人型呼吸窘迫综合征(ARDS),表现与NRDS相似。ARDS多发生于严重窒息、肺炎、重症感染后1~3天,有呼吸急促、发绀、呼吸循环衰竭,X线胸片以肺气肿、浸润性改变为主,严重时融合成大片阴影。控制原发病后病情可缓解。(二)治疗方面

1.根据“欧洲新生儿NRDS防治共识”,对胎龄<27周的所有早产儿在生后15分钟内预防性气管内应用PS。在胎龄>26周但<30周的早产儿,如在产房需要插管或母亲产前未使用糖皮质激素者,也应使用PS预防。在第1次应用之后,如果在6cmHO压力的CPAP下氧浓2度需要>50%,或在8cmHO压力的CPAP下氧浓度需要>40%,或持2续不能离氧而需要机械通气者,应该用第2、3剂PS。化痰药氨溴索(沐舒坦)有刺激新生儿PS合成的作用,可静脉滴注,用于预防和治疗NRDS。对孕母在分娩前2~7天应用地塞米松或倍他米松可预防或减轻NRDS。早产儿生后再应用地塞米松或氨溴索,需2~5天后才促进PS合成,不能预防NRDS,但对减轻2~5天后的病情有一定作用。

2.NRDS由于有严重呼吸衰竭,加之是早产儿,易发生酸中毒、低钠血症。严重酸中毒时肺血管痉挛,渗出液增加,渗出的血浆蛋白可抑制PS的功能。在治疗中必须及时纠正酸中毒,以免影响PS疗效。

3.NRDS行呼吸支持治疗时以PaO维持在50~70mmHg,SaO在2285%~95%为宜,>95%易引起早产儿视网膜病。在恢复期应避免PaCO低于35mmHg,可采用控制性低通气和允许性高碳酸血症,对2肺实行保护性通气策略。PS治疗NRDS后,肺的顺应性迅速改善,应根据血气结果随时下调呼吸机参数,避免引起气胸等并发症。(三)医患沟通

1.对早产孕妇可在分娩前48小时给孕妇肌内注射地塞米松,促进胎儿合成PS。

2.一般NRDS在生后48~72小时病情最严重,72小时后如无并发症发生,病情可逐渐好转。须向家长交代清楚,以取得家长配合,并增强家长战胜疾病的信心。

3.因行机械通气的患儿有可能产生支气管肺发育不良、早产儿视网膜病,须向家长说明,必要时应要求家长签名以示同意。对病情较长,呼吸机使用1~2周以上的患儿,出院后应定期随访。(四)病历记录

在病史中记录母亲是否有糖尿病、感染史,在现病史、个人史及体格检查中记录能排除其他引起呼吸困难的描述。在病程记录中记载各种治疗措施、药物剂量与疗效。在出院小结中记录确诊依据、治疗内容及疗效,记录出院后应定期随访的时间、内容及出院医嘱。第六节 胎粪吸入综合征

胎粪吸入综合征(meconium aspiration syndrome)是因为胎儿发生宫内窘迫或产时窒息,排出胎粪污染羊水,再被胎儿吸入,从而引起气道阻塞、肺部化学性炎症并出现呼吸窘迫的综合征。本病以足月儿和过期产儿多见,可引起急性呼吸窘迫综合征(ARDS)、肺不张、肺气肿,继发细菌感染,并发气胸、新生儿持续肺动脉高压(PPHN),严重者并发低血糖、低血钙、HIE、红细胞增多症、肺出血及多器官功能障碍。[诊断步骤](一)病史采集

1.现病史 询问出生时羊水是否混浊,Apgar评分多少,复苏时口、鼻咽部吸引物有无胎粪,是否出现呼吸急促、呻吟、青紫等情况。

2.过去史 有无新生儿窒息。

3.个人史 询问出生时是否早产、足月或过期产,是否顺产或难产,有无宫内窘迫史。

4.家族史 母妊娠期有无疾患。分娩时有无应用镇静剂、麻醉剂。(二)体格检查

注意皮肤、脐带、指(趾)甲有无被胎粪污染痕迹,有无气促、呻吟、鼻扇、发绀和三凹征现象,胸廓有无隆起,注意两肺听诊有无呼吸音减弱或湿性啰音,有无凝视、抽搐等神经系统症状。(三)辅助检查

1.实验室检查 血气分析pH值、PaO降低,PaCO增高。可进22行气管内吸出物、血细菌培养可呈阴性或阳性。检查血常规、血糖、血钙、血生化,观察有无白细胞升高、低血糖、低血钙等。

2.特殊检查(1)胸部X线检查 分为3型——①轻型:肺纹理增粗,轻度肺不张或肺气肿,心影正常。②普通型:两肺见粗颗粒或片状团块、云絮状阴影,有节段性肺不张和(或)肺气肿,心影缩小。③重型:广泛分布结节状斑片阴影,伴有肺气肿、纵隔积气或气胸。(2)超声波检查 彩色多普勒超声可确定PPHN的存在。(四)诊断要点

1.诊断依据(1)多为足月儿或过期产儿,有宫内窘迫史或产时窒息史。(2)脐带残端、指(趾)甲或皮肤有被胎粪污染痕迹。口、鼻咽部吸引物,尤其是气管内吸引物中见胎粪颗粒。(3)生后数小时出现呼吸急促(>60次/分)、鼻扇、发绀、三凹征、肺部湿性啰音。(4)胸部X线表现为肺气肿、节段性肺不张和斑片状阴影,或弥漫性渗出影,可出现气胸、纵隔积气。

具备上述第(1)~(3)项可临床诊断本病,同时具备第(4)项可确诊。

2.分型诊断(1)无症状型 吸入胎粪量少或出生后被吸出,无明显症状。X线胸片为轻型表现。(2)普通型 呼吸急促,发绀,X线胸片为普通型表现。病程1~2周。(3)重型 生后呼吸困难持续>24小时,X线胸片为重型表现。需要机械通气才能维持血pH>7.2和PaO、PaCO正常。发病1周至2210天后转入慢性期。(五)鉴别诊断

1.新生儿呼吸窘迫综合征 以早产儿多见,无明显的羊水或胎粪污染史及吸入史。胸部X线呈肺野透亮度减低,且无肺气肿表现。

2.新生儿湿肺 无羊水污染史及吸入史。症状轻,胸部X线片显示肺泡、叶间或胸腔积液。

3.感染性肺炎 可有体温波动,气道分泌物培养阳性,胸部X线呈小灶性或斑片状阴影。[治疗方案](一)一般治疗

注意保暖,供给营养和液量,保证内环境稳定。不能经口喂养者可鼻饲或静脉滴注营养液,维持血压、血糖、血气正常。严密观察病情进展。(二)药物治疗

1.抗生素治疗 继发感染时,可根据气道吸出物、血培养结果选用有效抗生素治疗,如头孢曲松、哌拉西林、他唑巴坦等。

2.PPHN治疗 ①碱化血液:应用快频率(>60次/分)机械通气,维持血pH7.45~7.55,PaCO为30~35mmHg,PaO为80~22100mmHg;或静脉滴注碳酸氢钠维持血pH值7.45~7.55。血pH升高可降低肺动脉压力。②一氧化氮(NO)吸入,先用5×10-6ppm,如疗效不好可逐渐增至10~20×10-6ppm,然后逐渐减少,维持3~4天。③体外膜肺(ECMO)治疗。

3.PS应用 肺内胎粪抑制PS合成,在生后6小时内气道内注入PS,每次150mg/kg,每6小时1次,用3~4次。大量胎粪吸入者可用生理盐水肺灌洗,然后用PS治疗。

4.纠正酸中毒 改善通气后,用碳酸氢钠纠正酸中毒。(三)其他治疗

1.根据血气分析供氧,轻症者清理呼吸道后经面罩吸氧或用CPAP治疗数天可恢复。严重病例须机械通气,并根据胸片情况调节呼吸机参数,如胸片以肺不张为主,血气分析PaO明显降低时,选2较高的最大吸气压力(PIP)25~30cmHO,呼气末正压(PEEP)2不超过5cmHO);如胸片以肺气肿为主或血气分析以PaCO增高为22主,则PIP应稍降低至20~25cmHO,PEEP为3cmHO,呼吸频率稍22快,40~50次/分,并适当延长呼气时间。机械通气的快频率可使血pH值升高,用于降低肺动脉高压,治疗PPHN。机械通气失败者可应用高频通气(HFV)、体外膜肺(ECMO)或液体通气(LV)等治疗。

2.合并气胸或纵隔积气时,应立即穿刺抽气或行胸腔插管闭式引流。[病情观察](一)观察内容

主要观察呼吸困难、青紫、两肺呼吸音等,同时观察是否发生并发症,如气胸、纵隔气肿、肺动脉高压等。根据病情变化及时检测血气分析,观察肺通气、换气功能及有无酸中毒,并复查胸片以了解疾病变化。(二)动态诊疗

重型患儿在进入慢性期后仍离不开氧气供给,病程迁延有两种可能,一种是肺部继发感染未能控制,另一种为形成慢性肺部疾病(CLD),可持续1个月以上,然后逐渐好转。[临床经验](一)诊断方面

1.本病处理中强调早期诊断、早期治疗。对于有宫内窘迫及羊水胎粪污染者要警惕发生本病的可能。对于胎儿全身及脐带未被胎粪污染者,仍不可忽略本病的可能性。有文献报道胎儿在胎粪污染的羊水中若不足4小时,可看不出胎儿被污染,但并不等于不会发病。

2.早期X线胸片可无特征性表现出现,当临床表现、血气分析和胸片所见不相符合时,应及时复查胸片,可避免漏诊。

3.当患儿突然出现烦躁、青紫加重、呼吸困难、呼吸音减低时,应想到气胸,及时给予相应抢救,可挽救其生命。(二)治疗方面

1.影响发病轻重及预后的关键是复苏过程中的清理呼吸道工作。产科医师见到胎粪污染羊水时,应在胎头刚娩出而肩尚未娩出时,迅速吸净口腔、鼻咽部分泌物,胎儿娩出后不要急于刺激呼吸,助手应双手限制胸廓,不使之呼吸,抢救者迅速行直接喉镜气管插管,多次深入地吸出气管内分泌物,直到吸清为止。在气道未吸清之前,切勿做正压通气,以免将胎粪污染物压向肺内。遇胎粪黏稠时可用生理盐水冲洗气道,以稀释分泌物而利于再次吸出。

2.在PPHN治疗中,过去用血管扩张剂酚妥拉明、妥拉苏林、硝普钠、硫酸镁虽能降低肺动脉高压,但也引起血压下降,有时因体循环压力低于肺动脉压,使右向左分流进一步增多,加重低氧血症与酸中毒。现临床上已很少应用。有条件时吸入NO,NO与PS同时应用可提高疗效。

3.当吸氧(浓度>60%)不能纠正低氧血症时,或有反复呼吸暂停时应使用人工通气,可应用间歇正压呼吸(IPPV)+呼气末正压(PEEP)。加压吸氧或常频通气易使肺气肿的肺泡破裂造成气胸,有条件时最好使用高频振荡通气。

4.肺内胎粪的清除依赖于巨噬细胞吞噬,糖皮质激素可抑制巨噬细胞功能,应慎用或不用。(三)医患沟通

对重型患儿,应事先交代有发生气漏、PPHN、继发感染等合并症的可能。长期应用高浓度吸氧或对氧有依赖的患儿,有发生支气管肺发育不良等可能,肺功能恢复正常需要1个月至半年,对此须向家长说明,告知出院后门诊随访。(四)病历记录

病史中注意记录分娩时孕母疾病、脐带异常、分娩异常等引起宫内窘迫、产时窒息的病史,体检中记录与疾病有关的阳性体征,记录能排除引起呼吸困难、青紫的其他疾病表现的描述。在病程记录中记载治疗方法与疗效观察。在出院小结中记录确诊依据、治疗内容及疗效,记录须向家属交代的门诊随访的内容及出院医嘱。第七节 感染性肺炎

感染性肺炎(infectious pneumonia)是发生在产前、产时或产后,由细菌、病毒或其他病原体引起的肺部感染性疾病。根据病因、病史可分为3种类型:①产前感染,是病原体通过血行侵袭胎儿,可有孕妇妊娠晚期感染或胎膜早破史。②产时感染,是通过羊水感染所致,可有产程延长、胎儿吸入污染的羊水、产道分泌物或断脐不洁史。③产后感染,是通过呼吸道途径或医源性传播所致,多因密切接触者有呼吸道感染,或患儿有其他部位感染或接受过侵入性医疗操作所致。[诊断步骤](一)病史采集

1.现病史 询问有无呼吸急促、口吐白沫、青紫、呻吟、反应差等症状,是否发生体温不升或波动、拒奶、呼吸暂停、黄疸、抽搐等。

2.过去史 有无新生儿窒息、胎粪吸入综合征、脐炎、皮肤感染病史及接受过侵入性医疗操作史。

3.个人史 询问出生时Apgar评分多少,有无窒息,有无宫内窘迫,羊水有无污染,生后有无脐带、皮肤感染史,有无感染接触史、侵入性医疗操作史。

4.家族史 询问母亲有无呼吸系统、生殖系统感染史,有无羊膜绒毛膜炎,有无羊膜早破、产程延长、断脐不洁或产前、产后发热史。(二)体格检查

注意有无呼吸频率增快、呼吸困难或呼吸暂停、鼻扇、面色青紫、吸气三凹征、黄疸、肝脾大、抽搐、昏迷等。肺部呼吸音是否改变,是否闻及干、湿啰音。(三)辅助检查

1.实验室检查 外周血白细胞计数升高,中性粒细胞比例升高,沙眼衣原体感染者嗜酸粒细胞增多,弓形虫、部分巨细胞病毒感染者红细胞与血小板降低。急性时相蛋白如C反应蛋白(CRP)升高。严重病例血气分析血pH值下降、PaCO升高,水和电解质异常。气道2吸出物培养阳性,有时血培养阳性。血中可检出病原体特异性IgM或抗原。产前感染者脐血IgM>200mg/L。

2.特殊检查 细菌性肺炎者胸部X线片以支气管肺炎表现为主,可见两肺纹理增粗,边缘模糊,有斑片状或斑点状阴影,以两下肺多见。病毒性肺炎患儿胸片以间质性肺炎为主,肺纹理增多增粗,有网状阴影与小结节状阴影,可伴有肺气肿等。(四)诊断要点

1.诊断依据(1)母亲可有妊娠晚期感染史和(或)有羊膜早破史。患儿可有吸入污染羊水、皮肤等感染史,或有感染接触史等。(2)有呼吸系统的症状体征,呼吸急促、口吐白沫、青紫、呻吟、肺部湿啰音。(3)胸部X线片呈现两肺纹理增粗,或两肺野见斑片状阴影等。(4)外周血白细胞计数、中性粒细胞升高,血C反应蛋白(CRP)升高,或脐血IgM>200mg/L。(5)气道吸出物或血培养阳性,或病原体抗原或特异性IgM阳性。

具备上述第(1)~(4)项可临床诊断本病,同时具备第(5)项可做病原学诊断。

2.分型诊断(1)产前感染性肺炎 生后24小时内发病,多有窒息史,窒息复苏后可见呼吸快、呻吟、反应差、体温不稳定,逐渐出现肺部湿啰音等表现。血行感染者缺乏肺部体征。脐血IgM>200mg/L。血白细胞计数多正常。(2)产时感染性肺炎 生后数日至数周后发病,临床表现因感染的病原体不同而差别较大,且容易发生全身感染。脐血特异性IgM增高,或胃液及气管分泌物涂片、培养可阳性。(3)产后感染性肺炎 起病较缓慢,常先有上呼吸道感染症状,接着出现呼吸急促、鼻扇、口吐白沫、三凹征、发热、肺部湿啰音等表现。鼻咽分泌物培养、病毒分离或抗原检查可阳性,血特异性IgM可阳性。胸部X线表现为局灶性或弥漫性炎症。(五)鉴别诊断

1.新生儿呼吸窘迫综合征 B组溶血性链球菌感染的肺炎临床过程和X线胸片难以与NRDS鉴别。NRDS以早产儿多见,生后2~6小时中进行性呼吸困难,无明显的羊水或胎粪污染史及吸入史。胸部X线呈肺野透亮度减低,且无斑片状阴影表现。

2.新生儿湿肺 无羊水污染史及吸入史。症状轻,胸部X线片显示肺泡、叶间或胸腔积液。

3.胎粪吸入综合征 有宫内窘迫、羊水污染史。生后即呼吸困难。胸部X线片表现肺纹理增粗、斑点状阴影或肺气肿。可与产时感染性肺炎合并存在,两者不易严格区别。[治疗方案](一)一般治疗

注意保暖,根据病情选用不同方式供氧,气管分泌物多时定时翻身拍背、及时吸痰等,保持呼吸道通畅。合理喂养,防止呛吸而加重病情。供给足够的营养与液体,常用血浆、氨基酸、脂肪乳等供应热量及营养,总液量控制在每日60~100ml/kg,24小时静脉滴注,保持水、电解质及酸碱平衡。(二)药物治疗

1.抗感染治疗 针对病原选用敏感抗生素。产前和产时感染者多为大肠杆菌等所致,可选用针对革兰阴性杆菌的抗生素,如氨苄西林、头孢噻肟等。产后感染者多为金黄色葡萄球菌、大肠杆菌等所致,宜选用广谱抗生素如头孢呋辛、头孢曲松。获得药敏试验结果后可进行调整。医院内感染者耐药菌株较多,应根据药敏试验结果选用。病毒感染者可用抗病毒药物,如利巴韦林雾化吸入,或α干扰素每日20万~100万U,肌内注射,连用5~7日。

2.免疫疗法 重症肺炎及极低出生体重儿可辅以免疫疗法,如静脉滴注免疫球蛋白每日400mg/kg,连用3~5日,或应用重组粒细胞集落刺激因子,提高患儿的抗病能力。

3.纠正酸中毒 合并酸中毒时,在保证良好通气情况下,用5%碳酸氢钠纠正,根据血气分析结果调整用量。(三)其他治疗

凡有明显呼吸困难和发绀,或反复呼吸暂停,经多次吸痰、氧疗等治疗症状仍未改善,血PaCO>70mmHg和PaO<50mmHg者,须22考虑机械通气。气管分泌物多时积极进行胸部物理治疗。出现胸腔积液、脓气胸时可进行闭式引流、抽气排脓。[病情观察](一)观察内容

1.治疗数天后,如病情好转可见呼吸困难改善,能自主呼吸,青紫及呻吟消失,食欲增加。听诊两肺啰音逐渐减少至消失,血气分析正常,1~2周复查胸片正常。

2.重症患儿治疗后呼吸系统症状不改善,甚至病情恶化时,要注意合并症或并发症发生的可能,如先天性心脏病、肺气肿、气胸、肺不张等,应及时采取相应诊治措施。(二)动态诊疗

1.重症感染性肺炎病情进行性加重,出现呼吸衰竭时,应及时行机械通气,同时复查胸片和血气分析,并积极做病原学检查和药敏试验,以明确病情恶化的原因和程度,给予对症处理。

2.新生儿感染性肺炎均需住院观察与治疗。治愈标准:①体温正常、反应活泼、食欲正常;②呼吸系统症状消失;③肺部啰音消失,肺气肿、纵隔气肿、气胸等吸收,肺不张消失;④胸部X线表现正常;⑤能自主呼吸,在自主呼吸状态下不出现发绀,血PaO及PaCO正22常。[临床经验](一)诊断方面

1.生后第1天发生感染性肺炎者X线胸片改变常不明显,即影像学落后于临床表现。当病情加重临床拟诊本病时,应在第2、3天再复查胸片,这时可出现明显改变。重症肺炎往往是败血症的一部分,入院治疗前应做血培养,避免漏诊。

2.新生儿感染性肺炎易发生呼吸衰竭及水、电解质和酸碱紊乱等并发症,应及时做血气分析及血生化检查,避免漏诊。严重缺氧时,会引起全身微循环障碍,导致多脏器功能损伤,应及时诊断,采取相应措施。(二)治疗方面

1.应尽可能进行病原学检查,针对致病菌并结合当地细菌的耐药特点选用敏感抗生素。细菌培养结果未出时,可先应用氨苄西林或第3代头孢菌素,严重者可合用二者。疑为耐药细菌可应用氨苄西林+舒巴坦、阿莫西林+克拉维酸、头孢哌酮+舒巴坦,以后可根据羊水、气道分泌物的培养结果调整抗生素。对于抗感染治疗效果欠佳者,应注意机会致病菌、厌氧菌、真菌等感染,及时取分泌物培养及药物试验,选用敏感抗生素。

2.对胎膜早破>18小时或母亲有发热或羊膜炎的新生儿,应常规进行细菌感染的实验检查,并预防性应用抗生素48~72小时。如无感染的迹象和证据,再停用抗生素。(三)医患沟通

1.向家长交代预防肺炎的知识,如定期孕期保健,家中如有人患呼吸道感染疾病应与新生儿隔离开。对羊膜早破、羊膜绒毛膜炎的孕妇在分娩前应用抗生素,婴儿娩出后注意监护观察,加强皮肤护理等。

2.重者行机械通气时,有可能出现的并发症如气漏、氧中毒、感染等应事先向患儿家长交代。重症肺炎需行各种监护如心肺功能监护、血气分析、血糖、血电解质、血氧饱和度监测等,经济费用高,须向家长说明。重者死亡率高,存活者可有一定后遗症,亦须事先交代。(四)病历记录

病史中详细记录孕母有无感染性疾病、有无羊水污染等病史,对重症肺炎须在病历中记录医师向家长交代病情的谈话内容与家长意见。在病程记录中记载抗生素应用、机械通气等治疗方法及疗效观察。在出院小结中记录确诊依据、治疗方案及疗效,记录出院后门诊随访的时间与内容。第八节 新生儿出血症

新生儿出血症(hemorrhagic disease of the newborn)是由于新生儿缺乏维生素K引起Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ凝血因子活性降低而导致的一种自限性出血性疾病。发病原因为肝脏储存维生素K少、维生素K的合成、摄入、吸收少。[诊断步骤](一)病史采集

1.现病史 询问有无出血表现,如头颅血肿、脐残端出血、皮肤出血、呕血、黑便、血尿、阴道出血。询问有无抽搐、呕吐、尖叫、凝视、昏迷。

2.过去史 询问有无腹泻、肝炎综合征、先天性胆道闭锁、长期接受全胃肠外营养或广谱抗生素治疗等。

3.个人史 询问有无早产及窒息史,生后是否纯母乳喂养。

4.家族史 母孕前、孕期有无出血性疾患,有无遗传性疾病史。询问母亲产前有无应用药物如抗惊厥药、抗凝药等情况。(二)体格检查

注意各部位出现的体征,如注意有无脐带残端的渗血或大量出血。有无皮肤淤点、淤斑,有无腹胀、腹部包块、肠鸣音活跃,肝脾有无肿大,前囟是否隆起或紧张,有无面瘫等神经系统定位体征。注意观察注射及穿刺部位有无出血不止的现象。注意有无呼吸频率、心率及血压的变化,面色是否红润或苍白,有无反应差、哭声弱、肌张力低下、四肢冷等。(三)辅助检查

1.实验室检查 出血量少时血常规可正常,出血量多时,血红蛋白、红细胞计数进行性下降,血白细胞计数可正常或稍高,血小板计数及出血时间正常。凝血酶原时间延长,活化部分凝血活酶时间延长,凝血时间轻度延长或正常。血中维生素K水平和Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ因子含量降低。活性Ⅱ因子/Ⅱ因子总量比值<1,提示维生素K缺乏。无活性凝血酶原(PIVKA)升高。

2.特殊检查 头颅B超或CT可确定有颅内出血。(四)诊断要点

1.诊断依据(1)有皮肤、脐带残端出血、消化道出血、头颅血肿或颅内出血等表现。(2)凝血酶原时间延长,血小板计数正常。(3)维生素K治疗有效。1(4)血中维生素K水平及Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ因子含量低下,或活性Ⅱ因子/Ⅱ因子总量比值<1,或PIVKA升高。(5)排除新生儿咽下综合征、应激性溃疡、坏死性小肠结肠炎、弥散性血管内凝血(DIC)、先天性血小板减少性紫癜等新生儿出血性疾病。

具备第(1)、(3)、(5)项可临床诊断本病,同时具备第(2)或第(4)项可确诊本病。

2.分型诊断(1)早发型 生后24小时内发病,孕母常有使用干扰维生素K代谢的药物史,如抗凝药(双香豆素)、抗惊厥药(苯妥英钠、苯巴比妥)、抗结核药(利福平)等。多为头颅血肿、脐带残端出血,也可有皮肤出血、消化道出血、颅内出血等。(2)经典型 生后2~7日发病,早产儿可迟至两周。多为母乳喂养的健康足月儿。出血部位多为胃肠道,也见于脐残端、皮肤受压及穿刺处。出血多为少量或中等量,多为自限性。(3)晚发型 出生1~3个月发病,与长期腹泻、长期使用抗生素或全胃肠外营养、肝胆疾患和单纯母乳喂养等有关。此型颅内出血多见,预后不良。(五)鉴别诊断

1.新生儿咽下综合征 婴儿娩出时吞下母血,生后不久即呕血和便血,凝血酶原时间和血小板计数均正常,经洗胃后不再呕血。碱变性试验(Apt)可与新生儿出血症鉴别:取1份呕吐物加5份蒸馏水,离心10分钟后取上清液4ml加1%氢氧化钠1ml,液体变为棕色为咽下之母血,粉红色为婴儿血。

2.新生儿消化道出血 危重新生儿常并发应激性溃疡、坏死性小肠结肠炎等出现呕血和便血。但常有诱发因素如窒息、缺氧、感染、喂养不当等原发病史。可见腹胀、腹腔内游离气体等症状和体征。

3.新生儿其他出血性疾病 如先天性血小板减少性紫癜、血友病等,前者有血小板的明显降低,后者多见于男性,多有家族史,维生素K治疗无效可资鉴别。

4.弥散性血管内凝血 常伴有严重原发疾病,有败血症、休克、酸中毒等。除凝血酶原时间及凝血时间延长外,纤维蛋白原和血小板计数降低可资鉴别。[治疗方案](一)一般治疗

胃肠道出血时应暂禁食,静脉补充营养,保持安静,避免搬动,注意保暖。(二)药物治疗

1.已发生出血的新生儿立即给予维生素K1~5mg缓慢静脉推注1或皮下注射,根据凝血酶原时间,如>正常对照3秒为异常,每6~12小时注射一次,一般注射1~2次后凝血酶原时间正常,出血可停止。

2.消化道出血时,暂禁食,在排除穿孔后可以留置胃管,冷盐水洗胃,1mg去甲肾上腺素加入30ml生理盐水中,分次注入胃管止血。对于反复呕血者,给予凝血酶50U,溶于生理盐水5~10ml中经胃管注入,保留胃管,每4~8小时给予凝血酶1次,或用巴曲酶(立止血)0.5U经胃管注入或肌内注射。

3.合并颅内出血或肺出血时,应及时给予相应对症处理,详见本章第四节“新生儿颅内出血”或本章第九节“新生儿肺出血”。(三)其他治疗

脐部出血可局部应用止血药如凝血酶、明胶海绵等加压包扎。严重者大量出血后导致贫血,可输新鲜全血10~30ml/kg。[病情观察](一)观察内容

治疗后观察出血部位是否较快停止出血,观察呼吸、心率、血压是否平稳无波动。严重出血者或合并颅内出血时,会出现休克、颅内高压、惊厥甚至死亡,应注意及时预防和治疗。大量出血后导致失血性休克者,应及时纠正。(二)动态诊疗

1.早产儿由于肝功能不成熟,肝脏合成凝血因子能力差,给予维生素K治疗常不能迅速奏效,应及时输注新鲜冰冻血浆血或新鲜血1浆,每日10~20ml/kg,或输注凝血酶原复合物,每日10U/kg,以补充凝血因子。

2.发生颅内出血,经上述止血治疗的同时,应给予脱水、止痉等对症处理。[临床经验](一)诊断方面

1.初生新生儿出现吐血和便血最常见的两个疾病是咽下综合征和新生儿出血症,需加以区别。咽下综合征易频繁呕吐,一般情况好,经1%~2%碳酸氢钠10ml洗胃1~2次后呕吐很快停止,若反复洗胃吐血仍不停,则要考虑新生儿出血症,应立即静脉推注维生素K1~15mg。进行Apt试验有助于对两者的鉴别。

2.凝血酶原时间延长为临床首要诊断依据。新生儿期发生的颅内出血,当无窒息缺氧和产伤等诱因时,均需想到本病,及时检测凝血酶原时间有助于诊断。此类患儿常有长期腹泻、长期使用抗生素、肝胆疾患和单纯母乳喂养等因素存在。

3.晚发型新生儿出血症常以颅内出血为首发表现,起病急骤,频繁抽搐,不发热,应注意与低钙抽搐、中枢神经系统感染等区别,常发生于单纯母乳喂养儿,多为农村患儿,母亲饮食中缺乏维生素K,或有长期腹泻、长期使用抗生素、肝胆疾患等因素存在。(二)治疗方面

1.新生儿生后常规肌内注射1次维生素K1~5mg,早产儿连用31日,可预防本病发生。凡遇不明原因的新生儿期出血均须及时予以维生素K治疗。对于早产儿、极低出生体重儿及有肝胆疾病者,如肝炎1综合征、先天性胆道闭锁、长期腹泻等新生儿需每周肌内注射1次维生素K,连用1~2个月,可预防本病发生。1

2.在治疗本病时,对于维生素K严重缺乏者,应避免肌内注射用药,包括肌内注射维生素K,由于肌内注射当时可引起注射部位出血1或形成血肿。目前主张缓慢静脉推注维生素K,速度1mg/分钟,此1法见效快,不会发生注射部位出血或形成血肿,在注射后4小时凝血酶原时间可恢复正常。注意静脉推注速度不能过快,否则可引起面色潮红、支气管痉挛、心动过速、血压下降。也可采用维生素K皮下注1射的方法,药物吸收较快,但注射后须压迫止血。

3.防治本病用维生素K,不用维生素K或K,后二者可加重高胆134红素血症,对葡萄糖6磷酸脱氢酶缺乏者可引起急性溶血。(三)医患沟通

1.向家长交代预防新生儿出血症知识,母乳喂养时,哺乳母亲应多吃含维生素K丰富的饮食,如绿叶蔬菜、豆类、肝及蛋类等,可口服维生素K每次20mg,每周2次。纯母乳喂养的婴儿可在生后1个1月、2个月肌内注射维生素K1mg各1次。1

2.严重出血者或合并颅内出血者预后不良,幸存者常有神经系统后遗症,应及时向家长交代。颅内出血患儿出院后需长期随访,需向家长说明。

3.对需要输血或血浆的患儿,应向家长交代输血或血浆有传播疾病的可能,家长须在输血同意书上签名以示同意,以免医疗纠纷。(四)病历记录

在现病史与体格检查中记录可排除咽下综合征等其他新生儿出血性疾病所致的新生儿出血症的描述,在病程记录中记载应用维生素K1治疗的方法及疗效观察,病程中有无合并症或并发症。在出院小结中记录确诊依据、治疗方法及疗效观察,对颅内出血患儿出院后需长期随访,复查头颅CT。第九节 新生儿黄疸

新生儿黄疸(neonataljaundice)指一组由于各种原因导致胆红素在体内积聚,当血中胆红素>85.0μmol/L时,引起肉眼可见的皮肤黏膜黄染及其他器官黄染的临床症候群。某些因素如饥饿、缺氧、脱水、酸中毒、胎粪排出延迟、头颅血肿等可加重黄疸。[诊断步骤](一)病史采集

1.现病史 详细询问黄疸出现的时间与持续时间,是否在生后24小时内出现,黄疸发展是否很快,或持续不退,或消退后再度出现等。询问出现黄疸后有无精神差、食欲差、喂养困难、体重不增,是否出现激惹、尖叫,肌张力增高或惊厥等情况。询问有无尿色深黄、尿布染黄、粪便色淡黄或白陶土色。

2.过去史 询问有无败血症、肺炎、低血糖、新生儿窒息、脱水热、酸中毒、胎粪排出延迟、头颅血肿、半乳血糖症、糖原累积症、α抗胰蛋白酶缺乏症、先天性胆道闭锁和先天性胆总管囊肿等病史。1

3.个人史 询问出生时是否早产、低出生体重,询问患儿为第几胎,有无宫内发育迟缓、宫内窘迫,有无应用维生素K、磺胺等药物3史,有无传染病接触史。

4.家族史 询问母妊娠史,包括胎次、产次,有无流产或死胎史。母亲妊娠期有无妊娠高血压综合征、慢性心脏病、肾脏病、贫血、肝炎、糖尿病病史,是否难产助娩及有无用药史。询问父母血型,同胞兄妹有无黄疸、肝炎史或葡萄糖6磷酸脱氢酶缺乏症等家族史。是否养宠物。(二)体格检查

注意皮肤黄疸的程度及颜色,黄疸色泽是否鲜艳并有光泽,是否呈灰黄色和黄绿色。是否有皮肤苍白、出血点或脓疱疹。注意患儿有无慢性病容貌、精神差、烦躁、生长发育落后等,观察有无尿色黄,大便是否黄色。注意有无体温升高、呼吸困难、肺部闻及啰音,脐周有无红肿、肝脾是否肿大。重度黄疸特别注意有无神萎、嗜睡或激惹、双眼凝视、肌张力减低或增高,或前囟是否紧张、有无惊厥、各种原始反射有无减弱或消失等。(三)辅助检查

1.实验室检查 新生儿溶血病时,血红细胞、血红蛋白可以低下,网织红细胞和有核红细胞可增高。感染时,血白细胞及中性粒细胞常增高,C反应蛋白(CRP)明显增高,血培养可阳性。ABO溶血病时,母血型为O型,父与子女血型常为B或A型,改良Coombs试验阳性,详见本章第十一节“新生儿溶血病”。高未结合胆红素血症者血清胆红素足月儿≥222μmol/L,早产儿≥257μmol/L,并以未结合胆红素增高为主。新生儿肝炎时血清转氨酶升高,血清胆红素增加,结合胆红素和未结合胆红素均增高,甲胎蛋白持续升高。宫内感染时HBsAg及TORCH感染的特异性IgM抗体可阳性。先天性胆道闭锁者血清胆红素增加,结合胆红素升高,尿胆红素阳性。

2.特殊检查 可做肝胆B超、CT和核同位素扫描,以发现有无胆管阻塞。(四)诊断要点

1.生理性黄疸诊断依据(1)新生儿一般情况良好。(2)足月儿在出生2~3日出现黄疸,4~5日达高峰,在2周内消退;早产儿多在生后3~5日出现黄疸,5~7日达高峰,在4周内消退。(3)血清胆红素浓度在足月儿<222μmol/L;早产儿<257μmol/L。(4)血清结合胆红素<25μmol/L。(5)血清胆红素浓度每日上升<85μmol/L。

2.病理性黄疸诊断依据(1)生后24小时内出现黄疸。(2)血清胆红素浓度在足月儿≥222μmol/L;早产儿≥257μmol/L或每日上升>85μmol/L。(3)血清结合胆红素>34μmol/L。(4)黄疸持续时间较长,足月儿>2周,早产儿>4周。(5)黄疸退而复现。

当新生儿黄疸出现上述情况之一时,考虑为病理性黄疸。

3.胆红素脑病诊断依据(1)有高未结合胆红素血症,足月儿血清胆红素常>342.0μmol/L,常在生后2~5天出现;早产儿血清胆红素常>257μmol/L,常在生后7天出现。(2)早期症状较轻,有厌食、睡眠差、呼吸暂停、低热、萎靡及拥抱反射消失等。继续发展后可有高声尖叫、呼吸困难、心动过缓、惊厥或角弓反张等。重症者常可死亡。存活者后期常出现持久性锥体外系神经异常,如眼球运动障碍、听觉障碍、手足徐动及智能落后等。

4.胆红素脑病分期诊断(1)警告期 嗜睡,反应低下,吸吮无力,拥抱反射减弱,肌张力减退,偶有脑性尖叫、呕吐。持续12~24小时。(2)痉挛期 轻者仅有目光凝视,重者抽搐,肌张力增高,角弓反张,抽搐时可伴发热。持续12~48小时。(3)恢复期 吸吮力和对外界反应逐渐恢复,肌张力恢复,痉挛减少或消失。持续2周。(4)后遗症期 即核黄疸四联症,表现为手足徐动、眼球运动障碍、听觉障碍、牙釉质发育不良。此外,有脑性瘫痪、智能低下、癫痫、流涎等。(五)鉴别诊断

1.新生儿溶血病 黄疸常发生于生后24小时内,且进展快,并伴有贫血、肝脾肿大,重者可伴有水肿和心力衰竭。国内以ABO溶血病多见,母血型为O型,父与子女血型常为B或A型。Rh溶血病发生率虽少,但病情严重,多见于第2胎,测定血清特异性抗体,即可确诊。

2.葡萄糖6磷酸脱氢酶(G-6-PD)缺乏症 本病为不完全显性伴性遗传性病,主要见于华南地区孕妇的新生儿,常有窒息、缺氧、感染或服药史等诱因,直接测定红细胞G-6-PD活性可确诊。

3.感染性疾病 如败血症、肺炎等,根据相应的病史、临床表现与实验室资料进行鉴别。

4.药物性黄疸 某些药物如维生素K、磺胺等具有强氧化作用,3可诱发新生儿溶血。孕母分娩前静脉滴注大剂量催产素或未加电解质的葡萄糖液,使胎儿处于低渗状态,易导致其红细胞通透性及脆性增加致溶血。有相应的用药史可资鉴别。

5.母乳性黄疸 足月儿多见。黄疸在生后2~14天内发生,但不随生理性黄疸的消退而消退,黄疸程度以轻度至中度为主,血胆红素浓度大多在205~342μmol/L之间,以未结合胆红素升高为主。患儿一般情况良好,不伴肝脾肿大,无贫血,肝功能正常。本病诊断尚缺乏特异性实验室检测手段,需将其他能引起新生儿黄疸的疾病逐一排除后,试停母乳3日,如黄疸能迅速减轻、胆红素降低原水平的50%以上,可临床诊断本病。

6.先天性甲状腺功能减低症 常表现黄疸程度重,消退延迟,同时可伴腹胀、便秘、反应低下、声音嘶哑、舌大、脐疝等症状。血甲状腺素(T、T)降低,促甲状腺素(TSH)增高。34

7.新生儿肝炎 最为常见。多由病毒引起宫内感染所致,如乙肝病毒、巨细胞病毒、EB病毒、单纯疱疹病毒、风疹病毒、肠道病毒等,肝功能检查转氨酶升高,检测特异性抗原、抗体可确诊。

8.胆管阻塞 见于先天性胆道闭锁、先天性胆总管囊肿、胆汁黏稠综合征及肝胆肿瘤等,均可导致肝内和肝外胆管阻塞,结合胆红素排泄障碍。临床表现为黄疸进行性加重,尿色黄,大便呈白陶土色,肝脾进行性增大,最后形成肝硬化伴腹水。腹部B超、CT、MRI或核同位素扫描等可明确诊断。

9.先天性遗传代谢性疾病 如半乳血糖症、糖原累积症、α抗胰1蛋白酶缺乏症、果糖不耐受症、酪氨酸血症、脂质累积病、先天性非溶血性黄疸等。检测特异性酶或肝组织活检可确诊。[治疗方案](一)一般治疗

生理性黄疸不需治疗。病理性黄疸须积极去除病因,注意保暖,尽早喂奶,提供充足热量和营养,适当补充维生素,避免使用与胆红素竞争葡萄糖醛酸转移酶或白蛋白结合位点的药物如磺胺类、氯霉素、红霉素、利福平、水杨酸盐、吲哚美辛(消炎痛)、毛花甙丙(西地兰)、维生素K和K等。缺氧酸中毒者应及时纠正。34(二)药物治疗

1.酶诱导剂 常用苯巴比妥钠,首剂10~15mg/kg肌内注射,8~12小时后用维持量每日5mg/kg,分2~3次口服,共3~5日。

2.白蛋白 黄疸严重者输注白蛋白或血浆,可减少游离的未结合胆红素。静脉输注白蛋白每次1g/kg,或血浆10ml/kg。

3.金属卟啉 锡原卟啉、锌原卟啉、锡中卟啉、锌中卟啉可抑制胆红素产生,无毒性。

4.地塞米松 对于重症新生儿溶血病,早期静脉推注地塞米松每日0.3~0.5mg/kg,用2~3日。

5.保肝药 新生儿肝炎可用保肝药,如葡醛内酯(肝泰乐)25~50mg,每日2次,联苯双酯每次0.5mg/kg,每日2~3次服用。甘利欣每日1~1.5ml/kg静脉滴注,共10~14日。甘草甜素(强力宁)每日1~1.5ml/kg静脉滴注,共10~14日。

6.抗感染治疗 对感染性疾病且病原体明确者针对性用药,疱疹病毒、巨细胞病毒感染可用阿昔洛韦、更昔洛韦或干扰素等。阿昔洛韦每日10~15mg/kg,分2~3次静脉滴注。更昔洛韦每日10mg/kg,分2次,每12小时1次,缓慢静脉滴注,持续10~14日。乙肝病毒感染可用干扰素50万~100万U/次,肌内注射,每周2~3次,连用3~6个月。若病原为细菌则选用敏感抗生素治疗。(三)其他治疗

1.光疗 是一种降低血清未结合胆红素的简单易行方法。波长450~460nm的光线作用最强。蓝光波长为425~475nm,故疗效最好。光疗方法以双面光疗效果好,根据病情选择连续或间断照射及照光时间。光疗时用黑色眼罩保护眼睛,避免强光对眼的损伤。除会阴、肛门部用尿布外,余均裸露;持续时间1~4天。血清结合胆红素>34.2μmol/L者不宜光疗,否则易发生青铜症。

光疗注意事项:①光疗时不显性失水增加,每日液体入量须增加25%。现可用冷光源照射,发热、不显性失水等副作用可减少。②如出现肝脏增大,血清结合胆红素增加(>68.4μmol/L),皮肤呈青铜色,称青铜症,宜停止光疗,青铜症将自行消退。③光疗可降低皮肤黄疸的可见度,应每日监测血清胆红素。④蓝光灯管使用2000小时后,能量减弱45%,每次照射应记录时间,超过2000小时,应更换新管,否则会降低疗效。⑤光疗可引起发热、腹泻、皮疹、核黄素缺乏、血小板下降等不良反应,可口服维生素B。停止光疗后不良反应均可2消失。

2.换血疗法 见本章第十一节“新生儿溶血病”中的治疗。

3.手术治疗 胆道闭锁、胆总管囊肿者等应尽早手术治疗。[病情观察](一)观察内容

1.每日观察黄疸消退情况,应用经皮黄疸指数测定仪监测经皮黄疸指数,可粗略地估计血清胆红素水平。血清胆红素(mg/dl)=1.2×(经皮黄疸指数-12)。每2~3天检测血胆红素。观察有无核黄疸表现。胆红素脑病早期诊断主要是监测血清总胆红素浓度,一旦发现胆红素浓度超过257μmol/L就该密切注意神经系统症状的出现。早期进行脑干听觉、视觉诱发电位等脑功能检测,对早期发现胆红素的神经毒性有意义。

2.光疗时注意体温、皮疹、尿量等变化,一旦发生光疗副作用可暂停光疗。换血中和换血后,均需密切观察患儿生命体征及黄疸程度,并注意观察出现心律失常、心力衰竭、电解质紊乱、血栓形成、出血感染、坏死性小肠、结肠炎及肠穿孔等并发症的临床表现,注意及时防治。重症患儿易伴有贫血、感染,注意及时预防。(二)动态诊疗

1.重度新生儿溶血病病情进展快,可能出现某些神经系统损害症状,如反应差、拒奶、易激惹、尖叫、惊厥等,一旦发生上述症状,可考虑为胆红素脑病,应积极给予对症处理,防止后遗症。

2.对于胆道闭锁一经确诊,应尽早转外科手术,手术时年龄<60天者疗效较好。[临床经验](一)诊断方面

1.上述生理性黄疸的血胆红素上限值并非是绝对的,临床上有部分正常足月新生儿,虽血清胆红素值超过生理性黄疸上限值,持续时间也超过2周,但找不到任何病理因素,可能仍属于生理性黄疸。早产儿生理性黄疸时血清胆红素值超过257μmol/L者占42.9%。生理性黄疸的血胆红素上限值是国外规定的,东方国家黄种新生儿生理性黄疸的血胆红素值比西方国家白种新生儿高,这是由于血红素分解多、胆红素生成较多所致。肝细胞内尿苷二磷酸葡萄糖醛酸基转移酶(UDPGT)活性低下也是原因之一,UDPGT基因UGT1A1的启动子TATA盒中TA碱基插入突变占中国人的3%~5%,UGT1A1的Gly71Arg突变在中国人中也常见,这些是UDPGT活性低下的遗传基础,有这些改变的人易于发生新生儿黄疸及其他疾病的黄疸。另外,国内对产妇大量应用催产素、Citrin基因缺陷也是重要原因。新生儿出生后如未能在数小时内及时喂奶或糖水,由于饥饿及胎粪排出延迟,可造成黄疸加重。询问有无产前应用催产素、了解新生儿生后第1次哺喂时间,有助于分析黄疸原因。

2.在新生儿,观察黄疸分布常可估计黄疸程度。生理性黄疸多表现在面部及躯干部。如四肢、手足心均有黄染,血清胆红素多≥257μmol/L,为病理性黄疸。一般头面部黄染时血清胆红素85~100μmol/L左右;躯干上部黄染时多为152μmol/L左右;躯干下部及大腿黄染时多为171~201μmol/L左右;上臂及膝以下及手足黄染时多≥257μmol/L;足底黄染时多为342μmol/L。

3.分辨黄疸颜色可估计黄疸原因:颜色呈橘黄或金黄色,鲜艳并有光泽,有时伴有苍白,中医称之为“阳黄”,多为未结合胆红素升高为主的黄疸,多为肝前性黄疸如溶血性黄疸;黄疸颜色晦暗如烟熏,灰黄色夹有暗绿色,色暗而无光泽,中医称之为“阴黄”,多为结合胆红素升高为主的黄疸,多为肝后性、肝性黄疸如胆道闭锁、肝硬化。新生儿肝炎早期可呈阳黄与阴黄混合表现,晚期肝硬化为阴黄。阳黄者如无其他病理异常,先考虑生理性黄疸,稍重者须排除母乳性黄疸。

4.新生儿许多检验正常值不同于成人,不能用成人检验正常值标准来判断新生儿。成人甲胎蛋白正常值<25μg/L(反向血凝法)或<20μg/L(放免法)。生后1个月内甲胎蛋白正常值是1000~3500μg/L(放免法),如>3500μg/L才为异常,常规实验室测定最高限为1000μg/L,因此新生儿检查甲胎蛋白毫无意义。生后1~2个月正常值为210μg/L左右,2~3个月为62μg/L左右,>3个月同成人甲胎蛋白正常值。如2个月后甲胎蛋白持续升高则有意义,提示肝细胞增生活跃。成人丙氨酸氨基转移酶(ALT)、门冬氨酸氨基转移酶(AST)正常值均<45U/L,新生儿ALT正常值<67 U/L,AST<45U/L。(二)治疗方面

1.母乳喂养的新生儿25%~30%可发生母乳性黄疸,在继续喂母乳的情况下黄疸在3~12周消退,除少数胆红素>342μmol/L可发生核黄疸需治疗外,一般不必停喂母乳。

2.大多数新生儿高未结合胆红素血症选择间断照射,即持续照射8~12小时后停16小时或12小时再照射。统计认为,间断照射疗效同连续照射,但前者可明显减少光疗副作用,尤其减轻对机体DNA损伤,或避免体内过氧化物增加而对机体的损害。

3.积极治疗各种并发症,如窒息、缺氧、酸中毒、低血糖、头颅血肿等,可避免或减少因高未结合胆红素血症发展成核黄疸的危险性。早产儿或低出生体重儿的血脑屏障功能尚未完善,即使血清胆红素不升高,也要引起足够重视,严密检测核黄疸的发生及进行早期干预。

4.据报道,黄连、茵陈、大黄在血液中可取代胆红素与白蛋白结合,使游离胆红素升高,有诱发胆红素脑病的可能。苦黄注射液中含有大黄、茵陈;茵栀黄注射液含有茵陈,对新生儿应慎用。黄连可引起新生儿溶血,在新加坡已禁用于新生儿。(三)医患沟通

向家长宣传预防新生儿黄疸的知识,生后及时喂养。部分高未结合胆红素血症有发生胆红素脑病的危害,预后不佳,尽管进行了治疗也可有脑性瘫痪等后遗症,应事先交代。对于宫内感染患儿,治疗好转后,出院后仍需长期随访观察,须事先向家长交代。(四)病历记录

在现病史与体格检查中,记录引起新生儿黄疸的各种疾病的描述,包括鉴别指标与诊断依据。家族史中记录有无黄疸家族史。在病程记录中记载蓝光照射的时间、有无不良反应、治疗后黄疸与血胆红素减少情况。在出院小结中记录确诊依据、治疗内容与疗效观察,对胆红素脑病患儿,记录可能出现后遗症,出院后应门诊随访。第十节 新生儿溶血病

新生儿溶血病(hemolytic disease of newborn)是指母婴血型不合引起的新生儿同族免疫性溶血性疾病。本病多发生在胎儿与早期新生儿,根据病因,主要分为两种类型:①ABO溶血病,主要发生于母亲为O型、父亲与胎儿为A型或B型者。40%~50%的ABO溶血病发生在第1胎。②Rh溶血病,Rh血型系统在红细胞上有6种抗原:C、D、E、c、d、e,依抗原强弱性排列依次为D>E>C>c>e。以RhD溶血病为多见。Rh溶血病一般较少发生在未输过血母亲的首次妊娠中,在其后的妊娠中,常随胎次的增加而加重。[诊断步骤](一)病史采集

1.现病史 询问黄疸出现的时间是否为生后24小时内,黄疸进展是否很快。询问患儿是否伴有精神萎靡、水肿、面色苍白、嗜睡、尖叫、吐奶或惊厥等情况。

2.过去史 询问有无新生儿窒息史。

3.个人史 询问患儿为第几胎第几产,出生时是否早产、低出生体重,有无窒息、缺氧,生后有无排便史,有无喂奶等。

4.家族史 询问母亲妊娠胎次,有无流产、死胎史,有无接受过输血或血制品,询问母血型。询问父母的ABO与Rh血型、外祖母的Rh血型。询问兄弟姊妹有无新生儿黄疸病史。(二)体格检查

注意患儿有无全身水肿、苍白,观察黄疸的程度及进展。注意有无肝脾肿大、腹水、胸腔积液、心音低、心率快、呼吸困难等,吸吮反射、拥抱反射有无减弱或消失,以及肌张力是否改变等。(三)辅助检查

实验室检查中,血红细胞、血红蛋白下降,网织红细胞和有核红细胞增高,血清总胆红素和未结合胆红素明显上升。ABO溶血时,母为O血型、婴儿为B或A血型,改良直接Coombs试验阳性和抗体释放试验阳性可确诊。Rh溶血时,母Rh血型阴性,婴儿Rh血型阳性,直接Coombs试验阳性和抗体释放试验阳性可确诊,间接法Coombs试验阳性有一定参考价值。游离抗体试验阳性可评估溶血。(四)诊断要点

1.ABO溶血病诊断依据(1)出生后2~3天出现黄疸,血清胆红素以未结合胆红素为主。可有肝脾肿大或有胆红素脑病。(2)血红蛋白<145g/L,网织红细胞>6%,有核红细胞>10/100个白细胞。(3)母多为O血型、婴儿多为B或A血型。产前母亲血抗A或B抗体≥1:64。(4)改良直接Coombs试验阳性和抗体释放试验阳性可确诊。游离抗体试验阳性可评估溶血。

具有上述第(1)~(4)项可确诊为ABO溶血病。

2.Rh溶血病诊断依据(1)胎儿水肿,全身水肿、苍白、皮肤淤斑、胸水、腹水、肝脾肿大、心力衰竭、胎盘水肿。(2)生后24小时内出现黄疸,迅速加重,血清胆红素以未结合胆红素为主,符合病理性黄疸。可有肝脾肿大或有胆红素脑病。(3)血红蛋白<145g/L,或脐血血红蛋白<130g/L,或出生后2~6周血红蛋白<80g/L。网织红细胞>6%,有核红细胞>10/100个白细胞。(4)母Rh血型阴性,婴儿Rh血型阳性。产前母亲血抗Rh抗体≥1:32或呈动态上升。(5)直接Coombs试验阳性和抗体释放试验阳性可确诊。间接法Coombs试验阳性有参考价值。游离抗体试验阳性可评估溶血。

具有上述第(1)、(3)~(5)项或第(2)、(3)~(5)项可确诊为Rh溶血病。

3.分型诊断(1)轻型 多为ABO溶血病,血清胆红素在生理性黄疸范围,无明显贫血。(2)中型 常在生后24小时内出现黄疸,血清胆红素在病理性黄疸范围,上升快。有中至重度贫血,或出生后2~6周的晚期贫血。可有肝脾大、胆红素脑病。(3)重型 又称胎儿水肿型,多为Rh溶血病。全身水肿、苍白、皮肤淤斑、胸水、腹水、肝脾肿大、心力衰竭、呼吸窘迫。常于生后不久死亡。(五)鉴别诊断

1.新生儿贫血 双胎的胎胎输血、胎母间输血可引起新生儿贫血,但无黄疸加重,无溶血实验室依据。

2.葡萄糖6磷酸脱氢酶(G-6-PD)缺乏症 此病在我国南方地区高发,可在新生儿生后2周内发病,男性多见。以贫血、黄疸为主要表现,Coombs试验阴性。确诊依赖于G-6-PD的活性测定。

3.先天性肾病 有全身水肿和低蛋白血症,无严重黄疸和肝脾肿大,临床及实验室检查可确诊。

4.生理性黄疸 轻度ABO溶血病仅表现为黄疸,易与生理性黄疸混淆。血型不合及溶血三项试验可资区别。[治疗方案](一)一般治疗

保持安静,有效通气,防治缺氧、酸中毒、低血糖、心力衰竭,注意保暖,防止胆红素脑病发生。(二)药物治疗

1.白蛋白或血浆 可输白蛋白每次1g/kg或血浆每次10ml/kg,以降低游离未结合胆红素浓度。

2.免疫球蛋白 早期按0.5~1g/kg静脉滴注免疫球蛋白,1次即可,可减轻或阻止继续溶血。

3.纠正酸中毒 用5%碳酸氢钠3~5ml/kg加入2~3倍的10%葡萄糖溶液中静脉滴注,有利于胆红素与白蛋白结合。

4.肝酶诱导剂 应用苯巴比妥,首剂10~15mg/kg肌内注射,8~12小时后用维持量每日5mg/kg,分2~3次口服,共4~5日。也可用尼可刹米,每日100mg/kg,分2~3次口服,共4~5日。

5.地塞米松 对于重症新生儿溶血病,早期静脉推注地塞米松每日0.3~0.5mg/kg,用2~3日。(三)其他治疗

1.光照疗法 见本章第十节“新生儿黄疸”。一旦确诊溶血病,在出现黄疸时即可立即光疗。在光疗期间密切观察黄疸进展,定时监测血清胆红素浓度,每4~6小时1次。当光疗不能阻止胆红素水平快速上升时,应准备换血。在换血准备期及换血过后均应继续治疗。

2.交换输血(1)指征 ①产前已明确诊断,出生时脐血胆红素>68μmol/L,血红蛋白<120g/L,伴水肿、肝脾肿大和心力衰竭者;②生后12小时内胆红素每小时上升>12μmol/L;③血清总胆红素≥342μmol/L;④不论血清胆红素水平高低,已有胆红素脑病的早期表现者;⑤早产儿、低出生体重儿合并缺氧、酸中毒、感染等情况时,换血指征宜适当放宽。(2)方法 ①血源:ABO溶血病多选用AB型血浆和O型红细胞的混合血液。Rh溶血病应选用Rh血型系统与母亲同型、ABO系统与患儿同型的血液。②换血量:一般为患儿血量的2倍,为150~180ml/kg。③途径:选用脐静脉和其他较大静脉进行换血。[病情观察](一)观察内容

1.治疗有效后黄疸渐渐消退,吃奶好,不吐,精神好,拥抱反射存在,肌张力正常。若黄疸不退反而加重,贫血明显,当考虑溶血继续存在,应及时防治。光疗中密切注意副反应出现,如皮疹、发热、脱水、腹泻等情况,及时防治。治疗中如出现精神萎靡、拒奶、反射减弱等情况,应尽快换血。

2.观察心率、呼吸及尿量的变化,注意预防心力衰竭及肾功能不全。晚期易发生贫血,应及时防治。(二)动态诊疗

出现嗜睡、反应低下、拒奶、吐奶及拥抱反射减弱、肌张力减低等胆红素脑病早期表现时,立即进行交换输血,同时用苯巴比妥等镇静,保持气道通气,给氧、纠酸、保暖等维持内环境稳定。[临床经验](一)诊断方面

1.本病确诊依靠改良直接Coombs试验与抗体释放试验,而游离抗体试验可评估是否继续溶血或换血后的疗效,不是确诊试验。母亲血清的抗体效价仅供参考。即使母子血型相同,也不能除外ABO、Rh血型系统以外的免疫抗体所致的溶血。

2.对有新生儿胆红素脑病的高危因素存在的早产儿、低出生体重儿,除动态监测血清胆红素水平外,更应密切注意神经系统症状的出现,及时对早期的胆红素脑病做出诊断。(二)治疗方面

1.一旦确诊,立即进行光疗,溶血早期胆红素上升速度快,而光疗并不能阻止溶血,故有光疗后血清胆红素水平不降反升情况,此时不要以为光疗无效而放弃。对于早产儿或低体重儿或重度溶血患儿,早期应用血浆或白蛋白可降低游离未结合胆红素水平,防止胆红素脑病发生。

2.近年来研究表明,大剂量免疫球蛋白可有效预防、治疗新生儿溶血病。对可能发生Rh或ABO溶血病的孕母,每日400mg/kg静脉滴注,用4~5日为1疗程,隔15~21天重复1疗程,直到分娩,可预防新生儿溶血病。

3.换血指征因病而异,ABO溶血病大部分可不需要换血,而Rh溶血病几乎都需要换血治疗。此外,早产儿及前一胎病情严重者也应放宽换血指征。(三)医患沟通

1.向家长交代预防新生儿溶血病知识。光疗有轻度副反应,换血有传播感染和引起血栓形成、坏死性小肠结肠炎、高血钾、心律失常等危险性及并发症,须向家长说明。家长须在输血同意书上签名以示同意,以免日后医疗纠纷。

2.ABO溶血病预后较好,重症Rh溶血病预后差,一旦出现胆红素脑病症状,尽管进行了治疗,仍可能遗留神经系统后遗症,须事先向家长交代。(四)病历记录

在病史中注意记录父母血型、孕母输血或血制品应用史、患儿的胎次与产次。现病史与体格检查中记录确诊本病的症状与体征,及重要的鉴别诊断的阴性体征。对换血治疗的患儿,病程记录中注意记载向家长交代病情的谈话内容与家长意见,治疗措施与疗效。在出院小结中记录确诊依据、治疗内容及疗效观察,对胆红素脑病患儿记录后遗症内容及其出院后门诊随访的时间。第十一节 新生儿高血糖症

新生儿高血糖症(neonatal hyperglycemia)是各种原因引起全血血糖值>7mmol/L的新生儿疾病。本病病因为:①应激性高血糖症,发生于窒息、严重感染或寒冷损伤综合征的新生儿;②医源性高血糖症,发生于输注葡萄糖溶液过多、过快或不耐受的早产儿;③药物性高血糖症,母亲分娩前或新生儿应用糖皮质激素、肾上腺素、氨茶碱、苯巴比妥、咖啡因使新生儿血糖升高;④先天性糖尿病。新生儿肾糖阈值低,当血糖>6.7mmol/L时,尿糖阳性。[诊断步骤](一)病史采集

1.现病史 询问有无烦渴不安、多尿,是否体重不升或下降,有无呼吸暂停、惊哭、惊厥等。

2.过去史 询问有无新生儿窒息、感染或寒冷损伤综合征。

3.个人史 询问是否早产或小于胎龄儿,出生时有无窒息、缺氧、体温不升、感染史,生后有无应用葡萄糖液输液史,有无应用药物如肾上腺素、糖皮质激素、氨茶碱、苯巴比妥、咖啡因等。

4.家族史 询问母亲分娩前是否用过糖皮质激素等药物。(二)体格检查

注意有无脱水面容、眼闭合不严、体重下降等营养不良体征。观察有无窒息、缺氧、寒冷或感染的原发病体征。有无高渗血症导致颅内出血表现。(三)辅助检查

1.实验室检查 全血血糖>7.0mmol/L或血浆血糖>8.12mmol/L。尿糖阳性,尿酮体阴性或弱阳性。

2.特殊检查 严重者头颅CT可有颅内出血表现。(四)诊断要点

1.轻者无症状,重者临床表现为烦渴、多尿、眼闭不合、体重不增或下降,颅内出血时出现惊厥、呼吸暂停。

2.全血血糖>7.0mmol/L或血浆血糖>8.12mmol/L。尿糖阳性。

具有以上第2项即可诊断本病。(五)鉴别诊断

1.新生儿暂时性糖尿病 又称新生儿假性糖尿病,可能与胰岛素β细胞暂时性功能低下有关。多见于小于胎龄儿,约1/3患儿有糖尿病家族史,血糖升高明显达13.3~127.7mmol/L,可伴酸中毒、酮尿,血胰岛素降低。

2.真性糖尿病 新生儿罕见,临床与暂时性糖尿病相同,但治疗后亦不会出现完全缓解。

3.尿糖阳性的疾病 Fanconi综合征、肾小管疾病、肾性糖尿等,均具备各病的特点,多无高血糖。[治疗方案](一)一般治疗

加强护理、保暖,定期监测血糖和尿糖。(二)药物治疗

1.调整葡萄糖输注 减慢葡萄糖输入速度至每分钟4~6mg/kg,并监测血糖加以调整。全肠道外营养者开始应以葡萄糖基础量为准进行补充,每日<0.4~0.5g/kg,逐步增加,同时加用氨基酸和脂肪乳,以减少葡萄糖用量。

2.纠正高渗血症或脱水 重症高血糖症伴明显脱水表现,应及时补液,纠正水、电解质紊乱和酮症酸中毒。

3.胰岛素 空腹血糖>14mmol/L时可试用胰岛素每小时0.05~0.1U/kg静脉滴注,每小时测血糖及尿糖进行调整。

4.病因治疗 去除病因,停用糖皮质激素等药物,纠正缺氧,恢复体温,控制感染,抗休克等。[病情观察](一)观察内容

观察临床表现、血糖与尿糖。对症处理后患儿临床烦渴、多尿等症状渐消失,神态安静,血糖正常,尿糖转阴。治疗有效后各原发病症状和体征消失。严重高血糖症可并发颅内出血,注意及时防治。(二)动态诊疗

1.重度高血糖导致酮症酸中毒(1)当酮症酸中毒的血pH<7.2,须立即用1.4%碳酸氢钠静脉滴-注,所需5%碳酸氢钠(mmol)=(15-测得HCO mmol/L)×0.6×体3重(kg),使血液pH迅速恢复到7.25以上。监测血气、阴离子间隙(AG)和尿酮。(2)有尿后即开始补钾,按每日3~4mmol/kg,加入静脉滴注溶液中,一般补钾5~7日。注意监测血钾和心电图。(3)胰岛素治疗——开始静脉注射正规胰岛素0.1U/kg,再持续按每小时0.1U/kg加入生理盐水中静脉滴注,密切监护治疗反应、血糖、尿糖、血酮、尿酮体和血气,根据临床反应和化验结果调整滴速。当血糖降低到接近17mmol/L、酮症消失后,改为皮下注射,每日0.5~3.0U/kg,分6次进行。喂奶前30分钟注射。

2.重症高血糖症发生颅内出血时,立即予以镇静、止惊、止血等对症治疗。[临床经验](一)诊断方面

1.临床上常常过多关注早产儿、低出生体重儿的低血糖症,而忽视高血糖症的诊断及其危害。对于小于胎龄儿、早产儿在输注葡萄糖溶液时,虽然临床无症状,也需警惕高血糖症发生,需定期监测血糖水平。应进行静脉血糖监测,而试纸法结果受许多因素影响,血糖值常不准确。诊断时要考虑病因,是葡萄糖输入过多过快,还是应激反应或暂时性糖尿病、母亲是否用药等。对于输注葡萄糖溶液速度过快或不耐受所致的医源性高血糖症,降低输注速度后血糖即可降至正常,尿糖随之转阴。

2.对母亲分娩前短时间内和新生儿在产房复苏时用过葡萄糖液者,或有原发病如窒息、低体温、感染、颅脑损伤等存在的患儿,均应及时测血糖和尿糖明确诊断。(二)治疗方面

1.低出生体重儿、小于胎龄儿,尤其有中枢神经系统损伤时,胰岛素活性低,糖耐量低,故切勿使用葡萄糖过量或输注速度过快,输注速度以每分钟<4~6mg/kg为宜。可同时加用氨基酸和脂肪乳,以补充机体所需能量,减少葡萄糖用量。

2.在新生儿窒息复苏及低体温复温时,慎用高渗葡萄糖推注,而以应用5%~10%葡萄糖为宜,可避免加重应激状态下的高血糖症。(三)医患沟通

严重的高血糖有可能发生颅内出血或酮症酸中毒等而危及生命,颅内出血可遗留后遗症,应事先向家长交代。(四)病历记录

在现病史与体格检查中记录高血糖的症状和体征,注意记录母亲分娩前有无应用肾上腺素、糖皮质激素、氨茶碱、苯巴比妥、咖啡因等。在病程记录中记载各种治疗的方法、疗效观察、血糖复查结果。在出院小结中记录确诊依据、治疗内容及疗效观察,对颅内出血患儿记录出院后门诊随访的内容及其出院医嘱。第十二节 新生儿低血糖症

新生儿低血糖症(neonatal hypoglycemia)是指由于各种原因导致全血血糖<2.2mmol/L的新生儿疾病。根据病因与低血糖持续时间,本病分为两类:①暂时性低血糖症,见于早产儿、小于胎龄儿、新生儿窒息、缺氧、败血症、寒冷损伤综合征、糖尿病母亲的婴儿、先天性心脏病、Rh溶血病等。②持续性低血糖症,见于内分泌疾病、先天性代谢缺陷病如垂体发育不良、胰岛细胞瘤、甲状腺功能减低症、半乳糖血症、糖原累积病等。[诊断步骤](一)病史采集

1.现病史 询问是否出现阵发性青紫、多汗、苍白、反应差、呼吸暂停、嗜睡、拒乳、激惹、震颤、抽搐、发绀等情况。

2.过去史 询问有无新生儿窒息、缺氧缺血性脑病、感染、败血症、寒冷损伤综合征、新生儿呼吸窘迫综合征、先天性心脏病、内分泌疾病、先天性代谢缺陷病、新生儿溶血病等。

3.个人史 询问是否为早产儿、小于胎龄儿,出生时有无窒息史。生后是否存在体温不升、感染等情况。生后开奶时间是否过迟,摄入量有无不足等现象。

4.家族史 母孕期是否患有糖尿病、妊娠高血压综合征、胎盘功能不全等。家族中有无内分泌疾病、先天性代谢缺陷病病史。(二)体格检查

注意有无嗜睡、反应差、拒奶、易激惹、面色青紫或苍白、多汗、屏气或呼吸暂停、肌张力下降等体征。注意是否为巨大儿、巨舌、脐膨出及其他畸形,心前区有无杂音等。(三)辅助检查

实验室检查中,血糖<2.2mmol/L。胰岛细胞瘤、Beckwith综合征、糖尿病母亲的婴儿,血胰岛素升高。先天性甲状腺功能减低时T、3T降低,TSH升高。如低血糖持续存在,应查酮体、血胰岛素、胰高4糖素、生长激素和皮质醇等。必要时做血、尿氨基酸和有机酸测定,以明确病因。(四)诊断要点

1.好发于早产儿、小于胎龄儿、糖尿病母亲的婴儿、新生儿窒息、感染或寒冷损伤综合征患儿。

2.生后数小时至1周内出现嗜睡、反应差、阵发性青紫、苍白、多汗、拒奶、屏气、呼吸暂停、肌张力下降,甚至惊厥、昏迷等表现,经输注葡萄糖溶液后上述症状消失。部分患儿无症状。

3.血糖<2.2mmol/L。

具备上述第3项可确诊本病。(五)鉴别诊断

1.新生儿低钙血症 低出生体重儿、感染、缺氧时易发生低钙血症,同时可伴低血糖。表现惊跳、惊厥、喉痉挛、阵发性青紫或呼吸暂停、肌张力增强。血清钙<1.8mmol/L,血清游离钙<0.9mmol/L。

2.新生儿缺氧缺血性脑病 有围生期缺氧缺血史,生后72小时内出现意识障碍,原始反射减弱、易激惹、惊厥,重者昏迷。头颅超声波示回声增强,头颅CT有低密度影。

3.新生儿化脓性脑膜炎 常有胎膜早破、产程延长、吸入综合征或脐炎病史,多为败血症的并发症,表现为惊厥、前囟紧张饱满。脑脊液压力增高,细胞数及蛋白均增高,涂片、培养可呈阳性。[治疗方案](一)一般治疗

预防重于治疗。凡易发生低血糖的新生儿,条件许可时应尽早开奶,不能进食者静脉滴注10%葡萄糖,每分钟4~6mg/kg,保持中性温度,减少热能消耗。(二)药物治疗

1.葡萄糖液 无论有无症状,凡低血糖者均须治疗。无症状者静脉滴注10%葡萄糖,每分钟6~8mg/kg。4~6小时后根据血糖进行调整。有低血糖症状者,应立即用10%葡萄糖液2~5ml/kg静脉推注,速度每分钟1ml,随后静脉滴注10%葡萄糖液,速度每分钟8~10mg/kg,持续或反复低血糖者静脉滴注速度可提高至每分钟12~16mg/kg。每4~6小时根据血糖进行调整。24小时后可逐渐减慢静脉滴注速度。

2.升血糖激素 经上述治疗仍不能维持血糖水平者可加用氢化可的松静脉滴注,每日5~10mg/kg或泼尼松每日口服,1mg/kg至症状消失,血糖恢复后1~2日停止。也可试用胰高糖素0.03mg/kg肌内注射,4~6小时后可重复。

3.对症治疗 积极治疗各种原发病,如抗感染、供氧、纠酸等。(三)其他治疗

胰岛细胞瘤可手术治疗。[病情观察](一)观察内容

有症状者经葡萄糖治疗后,阵发性青紫或面色苍白、多汗、屏气、呼吸暂停很快消失,精神活泼,肯进食,表情安静、面色红润、肌张力正常。严重反复发作或低血糖时间较长者,可引起中枢神经系统损伤,影响智力发育,应注意及时防治。(二)动态诊疗

1.低出生体重儿合并感染时易并发低血糖,其值可低于1.1mmol/L,病情危重,可出现反复阵发性青紫、呼吸暂停或伴惊厥,病死率高,应立即静脉推注葡萄糖,同时刺激呼吸,给予面罩气囊加压供氧,必要时气管插管机械通气,伴有惊厥时用10%水合氯醛每次0.3~0.5ml/kg灌肠。

2.低血糖者无论有无症状,均需住院治疗。治愈标准为症状消失,血糖正常>2.2mmol/L,无复发。[临床经验](一)诊断方面

1.新生儿低血糖症发生率较高,无症状性低血糖较症状性低血糖的发生多10~20倍,故凡遇早产儿、低出生体重儿、伴有原发疾病的新生儿均应及时、定时监测血糖,及时诊断。原发病如新生儿窒息、寒冷损伤综合征、败血症、低钙血症、中枢神经系统缺陷、先天性心脏病等,低血糖症状和原发病症状常不易区别,原发病症状常掩盖低血糖症状,需监测血糖,避免漏诊。

2.糖尿病母亲的婴儿(IDM)是一种特殊病理状态,常为巨大儿,出生时易发生难产、窒息、低血糖,生后须监测血糖的变化。除低血糖外,还易发生低血钙、黄疸、酸中毒、呼吸窘迫综合征、先天性心脏病、红细胞增多症、肾静脉栓塞。患儿胰岛素水平高,纠正低血糖中常需应用升高血糖的激素。(二)治疗方面

1.许多孕母、医护人员没有认识到新生儿生后及时哺喂的重要性,常在新生儿生后6~12小时之后才哺喂。迟喂糖水或迟喂奶有许多坏处,可导致低血糖、胎粪排出延迟,饥饿也使黄疸加重,迟喂母奶会使母亲乳头得不到刺激,生乳素生成少,乳汁会越来越少,不利于推广母乳喂养。正确的方法是在生后半小时内哺喂。

2.对于出生体重<2kg,或窒息儿复苏困难或延长时,尽快给予10%葡萄糖溶液2~5ml/kg。速度以每分钟5~8mg/kg为宜,以防止溶液高渗和高血糖症。葡萄糖溶液浓度>12.5%可引起静脉炎。如需高浓度给予葡萄糖,可从中心静脉导管输入。

3.对较长时间、反复发生的低血糖,除考虑原发疾病的影响外,可进一步检查胰岛素、皮质醇、T、T、TSH等,排除内分泌疾病。34因较长时间的低血糖,使神经细胞代谢改变而发生神经系统后遗症,影响智力发育,故预防比治疗更重要。(三)医患沟通

向家长交代预防低血糖症知识,如早喂奶,按时、按需喂奶。教家长学会观察低血糖的表现,发现异常随时就诊。严重、反复低血糖者病情危重,病死率较高,且存活者有可能影响智力发育,须事先向家长说明。(四)病历记录

在现病史与体格检查中记录能排除其他原因所致低血糖症的描述,在家族史中注意记录有无糖尿病、遗传代谢性疾病史。在病程记录中记载应用葡萄糖的剂量、速度与疗效观察、血糖复查结果。在出院小结中记录确诊依据、治疗内容及疗效观察,对持续性低血糖者,查明病因后常需终身治疗,记录门诊随访的时间、内容和出院医嘱。第十三节 新生儿寒冷损伤综合征

新生儿寒冷损伤综合征(neonatal cold injury syndrome)又称为新生儿硬肿症,是由于寒冷和多种因素所致的以皮肤、皮下脂肪硬化、水肿为特征的临床症候群。本病好发于早产、窒息及感染的新生儿,重症可发生肺出血、休克、DIC、多脏器功能衰竭。[诊断步骤](一)病史采集

1.现病史 询问出生时是否早产,有无窒息、产伤,出生时环境温度是否过低或保暖不够,对于早产儿要询问出生后何时开奶及每次食奶量,有无喂奶延迟或摄入不足。

2.过去史 询问生后有无患病,如败血症、肺炎、腹泻、颅内出血及严重的先天性心脏病等。

3.个人史 询问出生时情况,是否早产、低体重,有无窒息、体温不升及生后喂养情况。

4.家族史 母妊娠期有无疾患,分娩前是否应用麻醉剂或某些镇静剂等。(二)体格检查

1.注意皮肤及皮下脂肪是否发硬,似硬橡皮样,不易捏起,按压无凹陷,伴水肿时按压可有凹陷。根据硬肿部位可估计硬肿范围,头颈部占20%,双上肢18%,前胸及腹部18%,背及腰骶部14%,臂部8%,双下肢20%。注意皮肤颜色的改变有无呈暗红色、紫红色或皮肤出现淤点、淤斑,四肢凉。

2.观察有无哭声低、吃奶差、反应低下、四肢活动减少、体温不升,肛温低于35℃或30℃以下。有无低血压、脉搏搏动微弱、心音低钝,或有无呼吸困难、尿少甚至昏迷等。注意测定腋温肛温差(TAR),正常新生儿腋下棕色脂肪不产热,TAR<0℃;本病初期腋下棕色脂肪产热增加,TAR≥0℃;重度病人棕色脂肪耗尽,TAR<0℃。(三)辅助检查

1.实验室检查 血白细胞计数可升高,严重感染时可降低,血小板计数可降低。中、重度者可有血糖下降,血肌酐、尿素氮增高,血pH值和HCO3-降低,PaO下降,PaCO升高。发生DIC者凝血酶原时22间缩短或延长3秒以上,活化凝血活酶时间延长,D二聚体阳性,血浆纤维蛋白原含量<1.5g/L或呈进行性下降。

2.特殊检查 胸部X片可有肺部炎症、淤血、肺水肿甚至肺出血表现。心电图主要表现为P-R间期、Q-T间期延长,T波低平或倒置,S-T段下降。(四)诊断要点

1.诊断依据(1)有早产、缺氧、寒冷、感染、热量摄入不足、母分娩前应用麻醉药、镇静剂等诱因。(2)早期哭声低、吃奶差、反应低下、体温下降或不升(<35℃),TAR由正值变为负值。(3)皮肤及皮下脂肪硬肿,发硬似硬橡皮肿,不能移动或捏起,皮肤色质变暗红或紫红。常见于大腿、臀部、上臂、肩部等处,有对称性。(4)可伴有低血压、脉搏弱、心音低钝、呼吸困难或昏迷。严重者出现休克、DIC、心力衰竭、肾功能衰竭、肺出血等。(5)实验室检查可见血小板降低,血糖降低,肌酐、尿素氮增高,血气分析呈代谢性酸中毒为主,严重者有DIC表现。

具备上述第(1)~(3)项,伴或不伴第(4)或(5)项可确诊本病。

2.分度诊断 见表2-6。(五)鉴别诊断

1.新生儿水肿 凹陷性水肿,软而无硬橡皮样感觉,皮肤颜色不紫。局限性水肿发生于婴儿会阴部,数日内消失。早产儿水肿多见于下肢,可自行消退。Rh溶血病或先天性肾病全身水肿、皮肤苍白,有各自临床特点与实验室检查特征。

2.新生儿皮下坏疽 常由金黄色葡萄球菌感染所致,有难产或产钳助娩史,多见于枕、背、臂、骶等身体受压部位,或产钳、胎吸受损部位,皮肤红、硬、边缘不清,中央可有漂浮感,往往伴有发热及全身中毒表现。[治疗方案](一)一般治疗

1.复温 是本病治疗的重要措施。复温速度不宜过快。①若肛温>30℃,TAR≥0,提示棕色脂肪产热较好,可将患儿置于已预热至中性温度的暖箱中,箱温不超过34℃,每小时升高箱温0.5~1℃,一般在6~12小时内恢复体温到正常。②肛温<30℃,TAR<0℃时,提示棕色脂肪耗尽,应将患儿置于箱温比肛温高1~2℃的暖箱中,每小时提高箱温0.5~1℃,在12~24小时内逐渐恢复体温到正常。然后根据患儿体温,调整暖箱温度。若无上述条件,因地制宜,也可采用温水浴、热水袋、绒毯、电热毯,或母亲怀抱等加热方法复温。

2.补充热量 复温的同时供给充足的热量有助于恢复和维持正常体温,热量按每日210kJ/kg(50kcal/kg)开始,逐渐增至每日419~502kJ/kg(100~120kcal/kg),重症者可用全静脉营养,液量按0.24ml/kJ(1ml/kcal)计算,控制在每日60~80ml/kg,静脉滴注葡萄糖每分钟6mg/kg。有明显心、肾功能损害时,应严格控制输液的量和速度。(二)药物治疗

1.抗生素 感染为本病诱因时,应针对引起感染的可能病原菌选用相应抗生素。

2.纠正循环障碍 有微循环障碍或休克时及时扩容、纠酸。抗休克时静脉滴注多巴胺,每分钟5~8μg/kg或多巴酚丁胺5~8μg/kg,改善微循环可用东莨菪碱,每次0.1~0.2mg/kg、654-2每次0.5~1mg/kg,每日2次,对抗休克及缓解肺水肿有效。

3.DIC防治 重症患儿早期在血小板减少高凝状态时,立即用肝素,首剂0.25~0.5mg/kg,皮下注射,6~8小时后根据病情重复半量1次。需监测凝血时间,以试管法凝血时间20~30分钟为宜。可同时输新鲜血浆或全血10ml/kg。也可采用低分子肝素(速碧灵)每次60U/kg,皮下注射,每日1~2次,可不用做凝血检查监测。

4.其他治疗 大剂量维生素E(每次5~10mg/kg)口服,或钙离子通道阻滞剂硝苯吡啶口服,也可试用甲状腺素每日4~6mg/kg口服。[病情观察](一)观察内容

治疗有效后,体温逐渐上升至正常,硬肿消退,反应好,吃奶好,大、小便正常。治疗后如硬肿持续不消退,或突然出现呼吸困难、两肺细湿啰音、无尿、抽搐及消化道出血,应采取相应的措施,积极防治。重度患儿均有多脏器功能障碍,注意观察反应、呼吸、心率、心音变化,尿量、血压等改变。(二)动态诊疗

1.病程中出现呕吐、腹胀、便血等,多为新生儿坏死性小肠结肠炎,应立即禁食1~2周,给予胃肠减压、止血、抗感染、全静脉营养,供给足够的热量,并维持体液平衡,液体量每日120~150ml/kg,热量419~502kJ/kg(100~120kcal/kg)。

2.发生肺出血时,立即给予气管插管,吸净血性分泌物,保持气道通畅,气管内滴入立止血0.5U,然后行正压呼吸。详见本章第九节“新生儿肺出血”。

3.发生少尿、无尿等急性肾功能衰竭表现时,在保证循环量前提下,给呋塞米(速尿)1~2mg/kg静脉推注,同时限制液量,量出而入,液体入量=不显性失水+前1日尿量+胃肠道失水量+引流量-内生水。注意纠正电解质紊乱,如高钾血症、低钠血症、低钙血症,并纠正代谢性酸中毒。[临床经验](一)诊断方面

根据临床表现如皮肤、皮下脂肪硬肿即可明确诊断本病。关键要根据硬肿范围、体温及全身情况做出病情程度的判断。同时还应尽量明确有关病因诊断,有利于针对病因及病情进行治疗,及时控制病情发展,防止并发症出现。夏天体温不低的硬肿往往与感染有关。(二)治疗方面

1.对于重症患儿,复温及供给充足的热量是治疗的关键,但要正确复温。低体温持续时间长、低体温明显时,均应缓慢复温,开始提供的温度比患儿肛温高1~2℃为宜,然后逐渐提升供给的温度,使患儿体温渐渐上升,过快复温、输液可能导致肺出血,或因耗氧量增加、脑缺氧而导致抽搐等。

2.重症患儿病程早期不宜经口喂养,避免发生坏死性小肠结肠炎,可先用全静脉营养,同时加用肠内微量喂养,或非营养性吸吮(参见本章第一节“早产儿”),待病情好转,消化道功能恢复后,方可开始经口喂养。(三)医患沟通

向家长交代预防新生儿寒冷损伤综合征的知识。本病在环境温度低时易于发生,初生婴儿应注意合理保暖,尽早喂养,补充热量等。由感染引起的本病多为重度,并发症多。重度硬肿症发生多脏器功能障碍也多,病死率高,应事先交代。(四)病历记录

在现病史与体格检查中记录新生儿寒冷损伤综合征的症状和体征,着重描述皮肤硬肿的表现与范围。在病程记录中每日记载复温治疗后硬肿表现与范围的变化。在出院小结中记录确诊依据、治疗内容及疗效观察,对重度硬肿病人或出现并发症者,出院后需定期门诊随访,复查脏器功能,出院小结中记录出院医嘱。第十四节 新生儿败血症

新生儿败血症(neonatal septicemia)指在产前、产时或产后,细菌侵入新生儿血液并生长繁殖,产生毒素而造成的全身各系统病变的急性感染性疾病。本病多见于早产儿,或有胎膜早破>24小时、母产时发热、羊水有腐败臭味、脐炎的新生儿。[诊断步骤](一)病史采集

1.现病史 询问有无不吃、不哭、不动、面色灰白,是否嗜睡、体温不稳定或高温或体温不升。询问有无皮肤黄染、出血点、皮疹,有无呕血、便血、呕吐、腹胀、腹泻、气急、发绀、抽搐、呼吸不规则等。

2.过去史 询问有无新生儿窒息、产伤、胎粪吸入综合征、脐炎、皮肤感染等病史。

3.个人史 询问是否早产及低出生体重,有无宫内窘迫及Apgar评分等情况。询问有无被进行过侵入性医疗操作如插入导管等。农村患儿有无挑“马牙”、挤“奶眼”情况。

4.家族史 询问母亲产前、产时有无感染及发热史,有无胎膜早破,早破时间持续多久,有无羊水污染及产程延长等病史。(二)体格检查

注意有无发热或体温不升,有无精神萎靡、面色苍白、反应低下、刺激后不哭或哭声低等。注意有无皮肤、黏膜破损或感染灶,如见脐部红肿有脓性分泌物、皮肤脓疱疹、蜂窝织炎、脓肿等。观察有无皮肤黄疸、肝脾肿大、呕吐、腹胀、呼吸增快、呼吸暂停,心音低钝、心律失常、抽搐、皮肤黏膜淤点、淤斑、大理石花纹、脉搏细弱、低血压、抽血后针孔出血不止、四肢厥冷、呕血等。新生儿休克时,体重<2kg者血压<4kPa(30mmHg),体重2~3kg者血压<5kPa(40mmHg),体重>3kg者血压<6kPa(45mmHg)。(三)辅助检查9

实验室检查中,外周血白细胞不定,可>20×10/L,亦可<5×910/L,白细胞杆状核/中性粒细胞总数比值(I/T)≥0.16,血小板可≤9100×10/L,血胆红素可升高,血沉可增快>15mm/h,C反应蛋白≥15mg/L。血培养及病灶渗出物培养,包括需氧菌、厌氧菌或L型细菌培养可阳性。但阴性结果不能排除本病。对流免疫电泳、酶联免疫吸附试验等,可检测体液中细菌抗原,如B组溶血性链球菌和大肠杆菌K等。细菌质粒分析、聚合酶链反应等分子生物学方法可鉴定出细菌1的生物型和血清型。(四)诊断要点

1.诊断标准(2003年中华儿科学会新生儿学组制订)(1)临床表现 全身表现:①发热或低体温;②少吃、少哭、少动、面色欠佳、四肢凉、体重不增或增长缓慢;③黄疸;④休克,严重者DIC。

各系统表现:①硬肿、皮下坏疽、脓疱疮、脐炎、口腔黏膜挑割伤等;②厌食、腹胀、呕吐、腹泻、中毒性肠麻痹或坏死性小肠结肠炎;③气促、发绀、呼吸不规则;④化脓性脑膜炎;⑤感染性心内膜炎、感染性休克;⑥血小板减少;⑦泌尿系统感染;⑧骨关节感染等。9(2)非特异性检查 ①白细胞计数<5×10/L,或≤3天者>25×910/L;②杆状核细胞/中性粒细胞≥0.16;③C反应蛋白≥8mg/L;④血9小板≤100×10/L;⑤微量血沉≥15mm/小时。(3)确定诊断 具有临床表现并符合下列任一条:①血培养或无菌体腔内液体培养出致病菌;②如果血培养为条件致病菌,则必须与另次(份)血或无菌体腔内、或导管头培养出同种细菌。(4)临床诊断 具有临床表现并符合下列任一条:①非特异性检查≥2条;②血标本病原菌抗原或DNA检测阳性。

2.分型诊断(1)早发型 ①生后7天内起病;②感染发生在出生前或出生时,与围生因素有关,常由母亲垂直传播引起;③病原菌以大肠杆菌等革兰阴性杆菌为主;④可伴多器官病变。(2)晚发型 ①生后7天后起病;②感染发生在出生时或出生后,由水平传播引起;③病原菌以葡萄球菌、机会致病菌为主;④常有脐炎、肺炎或脑膜炎等局灶性感染。(五)鉴别诊断

1.感染性肺炎 表现为精神萎靡、呼吸增快或暂停、面色灰白或青紫。胸部X线呈肺炎征象,血培养阴性可资鉴别。

2.坏死性小肠结肠炎 常表现有反应差、腹胀、呕吐、便血等与败血症不易鉴别,也可互为因果,但前者往往以胃肠道症状为首发,血培养阴性;而败血症晚期可并发其他多脏器受累的表现。[治疗方案](一)一般治疗

注意保暖或降温,维持体温稳定,供给足够热量和液体,及时纠正水、电解质和酸碱紊乱。清除局部病灶,加强口腔、脐部等皮肤黏膜护理,供氧纠正缺氧。(二)药物治疗

1.抗生素 选用杀菌、易通过血脑屏障的抗生素静脉注射。病原菌未明确前可联合用药,如氨苄西林每日100mg/kg,分2次静脉滴注,加用头孢菌素如头孢曲松每日50~80mg/kg,每日1次静脉滴注。若病原菌明确,按药敏试验选用药物。大肠杆菌败血症、沙门菌败血症可用头孢曲松或头孢噻肟。金黄色葡萄球菌败血症、链球菌或肺炎球菌败血症可用头孢呋辛,每日100mg/kg,分2次静脉滴注。耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)败血症用去甲万古霉素,每日20mg/kg,分2次静脉滴注,或用替考拉宁,每日10mg/kg,每日1次静脉滴注。铜绿假单孢菌败血症可用羧苄西林,每日200mg/kg分2次静脉滴注,或用头孢他啶每日100mg/kg,分2次静脉滴注。厌氧菌败血症可用0.5%甲硝唑,每日3ml/kg,分2次静脉滴注,或用0.5%奥硝唑,每日5ml/kg,每日1次静脉滴注。产β内酰胺酶细菌败血症可用阿莫西林克拉维酸、替卡西林克拉维酸治疗。抗生素疗程一般10~14日,若形成迁徙病灶或合并化脑,疗程14~21日。

2.支持治疗 早产儿和重症患儿可静脉滴注免疫球蛋白,每次400mg/kg,每日1次,共3~5次。粒细胞降低者可输注1×109粒细胞/kg,或粒细胞集落刺激因子,每日5μg/kg,皮下注射。(三)其他治疗

出现并发症时给予相应处理,如对高胆红素血症,采用光照疗法或换血疗法。血小板明显降低者输注血小板1~2U/5kg。病情较重者静脉输注新鲜血浆或全血,每次10ml/kg。[病情观察](一)观察内容

病情严重者可能发生迁徙病灶,如新生儿免疫功能较差、血脑屏障发育不完善,容易发生化脓性脑膜炎,应注意及时防治。(二)动态诊疗

1.新生儿败血症最容易并发化脓性脑膜炎,需时刻警惕,及时诊断。发生化脓性脑膜炎而出现意识障碍、眼部异常、颅内压增高或抽搐时,应立即选用有效的、易通过血脑屏障的杀菌药静脉滴注。

2.新生儿败血症均需住院治疗。治愈标准为临床症状、体征消失,局部病灶痊愈,血常规正常,血培养阴性。[临床经验](一)诊断方面

1.新生儿败血症早期临床表现无特异性但进展快,革兰阴性杆菌败血症早期可仅有消化道症状,或仅四肢凉、皮肤有花纹,极易被漏诊。故凡遇母产前、产时有感染史,婴儿有脐炎、皮肤感染,尤其是早产儿,一旦出现精神、食欲欠佳、哭声减弱或体温异常、黄疸加深无法解释时,均应立即做血培养和周围血白细胞检查,以明确诊断。

2.近年来随着新生儿重症监护区(NICU)的发展、静脉留置针、呼吸机和广谱抗生素的广泛应用,以及极低出生体重儿存活率的提高等因素,使机会致病菌等所致感染有增加趋势。表皮葡萄球菌已成为最常见的机会菌败血症的病原,但同时也是血培养最常见的污染菌。因此,诊断机会菌败血症时,首先是患儿必须具有感染中毒的临床表现,其次,取血培养的每个环节必须严格无菌,血培养1次阳性后,须与第2次血培养或其他无菌体液培养出的细菌相同方可诊断。

3.由于血培养阳性率并不是100%,且需要7天才能获得结果,故早期应根据某些征象估计病原菌种类,便于选用抗生素。生后3天内发病,母亲有胎膜早破、产程延长,多为革兰阴性杆菌如大肠杆菌败血症;外周血白细胞总数降低而中性粒细胞增高,多为革兰阴性杆菌或表皮葡萄球菌败血症;生后3天后有脐炎、皮肤感染,多为金黄色葡萄球菌败血症;新生儿室爆发流行腹泻,多为鼠伤寒沙门菌败血症;任何部位有绿色脓液,或流出血水样分泌物,多为铜绿假单孢菌败血症;有气管插管、插导尿管、胃管、手术、应用广谱抗生素、先天性畸形或免疫缺陷、早产儿,多为机会菌败血症。(二)治疗方面

1.糖皮质激素的应用仍有争论。目前认为糖皮质激素可使免疫功能减弱,导致对其他病原体易感性增加,一般不用,仅限于危重患儿出现感染性休克时,小剂量、短时间应用。

2.新生儿因肝肾功能不成熟,给药次数少于年长儿,1周以内的新生儿尤其是早产儿每12~24小时给药1次,1周以后每8~12小时给药1次,个别半衰期长的抗生素如头孢曲松为每日1次。

3.对有高胆红素血症的新生儿,选用蛋白结合率低的抗生素。头孢曲松在血液中有59%~96%与白蛋白结合,可与胆红素竞争白蛋白,此时须慎用。

4.第三代头孢菌素有致出血倾向,头孢哌酮等含甲基四氮唑侧链,与前凝血酶原相似,与谷氨酸羧化酶结合,使前凝血酶原不能变成凝血酶原,造成低凝血酶原血症而引起出血。此外,第三代头孢菌素抑制肠道可合成维生素K的细菌,使凝血酶原减少,引起出血。长期大量应用第三代头孢菌素时,药物竞争性地与血小板膜的受体结合,使血小板凝集功能减低,引起出血。因此,用于新生儿时应合用维生素K,对有新生儿出血症的患儿慎用。

5.对有败血症的临床表现者,应在使用抗生素前做血培养。对临床有效,但药敏不敏感者可暂不换药。对不易控制的感染要注意有无免疫缺陷或耐药菌株感染,前者可加用免疫球蛋白。(三)医患沟通

1.向家长交代预防败血症的知识,指导合理喂养和护理,注意皮肤、口腔和脐部清洁,少去人口集中地方,避免交叉感染等。

2.重症患儿病死率高,并发化脓性脑膜炎时死亡率更高,存活者可遗留室管膜炎、脑积水、癫痫、智能低下等神经系统后遗症,须事先向家长说明。(四)病历记录

在现病史和体格检查中记录能诊断败血症的阳性症状和体征。在病史中记录母亲分娩时有无发热史。在病程记录中记载血培养等病原学检查结果、抗生素应用依据、剂量、使用方法与疗效。在出院小结中记录确诊依据、治疗内容与疗效观察,对并发化脓性脑膜炎的患儿,记录出院后家长的观察内容、门诊随访的时间及出院医嘱。(陈大庆 胡毓华 吴升华)第十五节 新生儿破伤风

新生儿破伤风(neonataltetanus)是由于分娩时不洁断脐造成了破伤风杆菌侵入脐部而引起的新生儿急性感染性疾病。本病以全身肌肉强直性痉挛、牙关紧闭及阵发性抽搐为特征。一般在出生后4~7日左右发病,故俗称“四六风”、“七日风”。随着我国城乡推广新法接生及预防注射,本病发病率已明显降低,但病死率仍很高。[诊断步骤](一)病史采集

1.现病史 询问有无吃奶困难、口不能张大、哭闹不安、苦笑、哭声不畅,有无抽搐或轻微刺激(声、光、轻触、饮水、轻刺等)常诱发痉挛发作的情况,及生后第几天出现痉挛,发作时神志是否清醒,有无青紫、发热。发病以来有无排大、小便。

2.过去史 询问何时出现黄疸,是否在24~48小时内,黄疸程度如何。有无新生儿窒息、缺氧缺血性脑病、颅内出血、新生儿低钙血症、低血糖、新生儿溶血病、胆红素脑病。

3.个人史 了解有无胎儿窘迫,出生时有无窒息、产伤,是否早产,惊厥是否发生在出生后3天内,以排除新生儿缺氧缺血性脑病、颅内出血、新生儿低钙血症。询问新生儿接生的方法,是否为旧法接生,有无用未消毒的剪刀、瓦片、线绳、纱布等不洁物体断脐或结扎脐带的病史。

4.家族史 询问患儿母亲分娩时是否为新法接生,用具有无消毒不严,是否急产、滞产,母亲妊娠期是否有维生素D缺乏,后期有无低血钙、小腿腓肠肌痉挛情况。母亲的血型是否为O型或Rh阴性,父亲血型是否为A型、B型或Rh阳性,以排除新生儿溶血病所致的胆红素脑病。(二)体格检查

患儿神志大多清醒,早期体温正常,反复痉挛后可有发热。检查患儿有无“苦笑”面容,角弓反张体位,是否口张不大,牙关紧闭。有无轻微刺激(声、光、轻触、饮水、轻刺等)即诱发痉挛发作。

注意有无呼吸困难,口周、指端青紫,口腔内唾液是否较多。继发肺炎时肺内常有中、细湿啰音。有无尿潴留。有黄疸时要注意有无前囟小或小头畸形,肝脾肿大时要注意质地如何,与宫内病毒感染区别。(三)辅助检查

实验室检查中,血常规中白细胞总数和中性粒细胞稍增高。1/3患儿脐分泌物可培养出致病菌。脑脊液检查外观清、细胞数正常、有轻度蛋白增加。血丙氨酸氨基转移酶(ALT)、门冬氨酸氨基转移酶(AST),肌酸激酶(CK)可升高。(四)诊断要点

1.有旧法接生或断脐消毒不严史,脐部常有感染史。

2.早期无明显抽搐时,用压舌板压舌根立即引起牙关紧闭则可确诊。

3.多数患儿在出生后4~7日发病。最先表现为张口及吸吮困难,随后出现牙关紧闭,苦笑面容,四肢抽搐和角弓反张。任何轻微刺激均可诱发痉挛引起窒息。

具备上述第1~2或第1~3项者可确诊为新生儿破伤风。(五)鉴别诊断

1.新生儿缺氧缺血性脑病 患儿常有围生期严重窒息史,多在生后12小时左右发生惊厥,开始为微小的抽搐,以后可出现强直性或阵挛性惊厥,发作时无牙关紧闭。

2.新生儿颅内出血 惊厥出现较早,一般在生后2~3天出现,缺氧或难产的足月儿多见,常可致蛛网膜下腔出血或硬脑膜下腔出血;早产儿缺氧后可表现为脑室周围脑室内出血,通常在生后12~24小时即出现神经系统症状,无牙关紧闭。头颅CT可确诊。

3.新生儿化脓性脑膜炎 可有发热、全身性痉挛和抽搐,但常有皮肤、黏膜破损感染史或败血症史,很少出现牙关紧闭,血白细胞计数明显增高,脑脊液检查呈化脓性改变有助于诊断。

4.新生儿低钙血症 可表现为惊跳、震颤、惊厥。抽搐发作时常伴呼吸改变、心率增快和发绀,但无牙关紧闭。血钙<1.8mmol/L或游离钙<0.9mmol/L可确诊。早期低血钙多在生后2日内出现,见于低体重儿,窒息、糖尿病母亲的新生儿。晚期低血钙为生后3天至3周发生的低血钙,多为足月儿,母亲妊娠期可有小腿腓肠肌痉挛史。

5.胆红素脑病 惊厥、角弓反张发生在严重黄疸的同时,检查血总胆红素≥342μmol/L,早产儿在伴有高危因素时,血总胆红素>171μmol/L也可发生胆红素脑病。[治疗方案](一)一般治疗

置患儿于安静、避光的环境中,尽可能避免不必要的刺激,各种必要的护理与治疗应集中在同一时间进行,尽量采用静脉用药;保持气道通畅,有缺氧发绀者,应及时吸氧;有呼吸功能障碍者,可应用人工呼吸器辅助治疗。病初禁食7~14天,从静脉供给营养;待痉挛减轻后插胃管鼻饲喂养,插胃管前应使用镇静剂,每次喂奶量不宜太多,喂奶前应先抽残余奶,若残余奶过多应暂停喂奶1次,并适当减少奶量,以防发生呕吐和窒息。(二)药物治疗

1.止痉剂 止痉是治疗本病成败的关键。(1)地西泮(安定)为首选药,剂量每次0.3~0.5mg/kg,缓慢静脉推注或鼻饲,每4~8小时1次。(2)苯巴比妥钠 若单独使用地西泮止痉效果不能持久,可加用苯巴比妥钠,负荷量15~20mg/kg,静脉推注或肌内注射,维持量每日5mg/kg,分为4~8小时1次静脉推注或肌内注射。(3)10%水合氯醛 每次0.5ml/kg,灌肠或胃管注入。(4)氯丙嗪 每次1~2mg/kg,每4~6小时静脉推注1次。

2.中和毒素 只能中和未与神经组织结合的毒素,故应尽早使用。(1)精制破伤风抗毒素(TAT)1万~2万U稀释后缓慢静脉注射,1次即可。同时在脐周用TAT3000U局部封闭。用前应做皮肤过敏试验。(2)人体破伤风免疫球蛋白(TIG)500U肌内注射1次。不必做皮肤过敏试验。

3.控制感染(1)青霉素 每日20万U/kg,静脉滴注,疗程7~10日。(2)甲硝唑 首剂15mg/kg,以后≤7日者,每日15mg/kg;>7日者,每日22.5mg/kg,分2~3次静脉滴注,疗程7~10日。

4.脐部处理 脐部应用3%过氧化氢或1:4000高锰酸钾溶液清洗,再涂以1%~2%碘酊,然后用75%乙醇脱碘,以消灭残余破伤风杆菌,每日1次直至创面愈合。新生儿脐部处理不当者,在24小时内将残留脐带再消毒后剪去一段,重新结扎,用上法重新消毒脐带,同时肌内注射3000U的TAT,或注射75~250U的TIG。(三)其他治疗

气管切开术用于频繁喉痉挛而药物治疗无效者,或呼吸肌持续痉挛使呼吸表浅、严重发绀者。[病情观察](一)观察内容

观察患儿有无痉挛、牙关紧闭、呼吸困难、青紫、发热,治疗后症状有无控制。早期患儿易激惹、烦躁,多无发热,后期多有发热。病程第2周病情最严重,达高峰,常由于喉肌及呼吸肌的痉挛引起呼吸困难、青紫及窒息,需立即吸氧,必要时气管插管,使用呼吸机辅助呼吸。因喉肌、呼吸肌痉挛,常有肺炎、败血症等并发症发生,应注意防治。(二)动态诊疗

1.及时清除呼吸道分泌物,对发绀缺氧者应供氧,必要时气管插管,使用呼吸机。有缺氧性脑水肿时,应用甘露醇或地塞米松等脱水剂。

2.本病患儿须住院治疗并进行心率、呼吸监护,破伤风抗毒素的使用时间越早,效果越好,预后也越好。患儿在病初1周病情逐渐加重,至第10天左右达高峰,经及时处理能度过痉挛期者,于2~4周发作逐渐减轻、减少。完全恢复需2~3个月。症状消失,脐部无异常表现者为治愈。[临床经验](一)诊断方面

1.新生儿旧法接生,常有脐带及接生用具消毒不严的接生史,如生后4~8天时家长诉小儿吃奶困难、口张不开、奶头无法放入口中,应考虑本病的可能;如轻微刺激可诱发痉挛发作,可做出初步诊断。

2.对破伤风早期,仅有吃奶困难、哭闹,无典型临床表现的新生儿,疑及本病时可行“压舌板试验”,即用压舌板检查患儿咽部,若用力下压,压舌板被患儿咬得很紧,无法看到咽部,则为“压舌板试验”阳性或称为“锁口”,也可确诊。(二)治疗方面

1.据国内总结报道,多年来治疗新生儿破伤风过程中,为了有效地止痉,反复应用抗惊厥药后,因药物蓄积过量引起呼吸抑制,是破伤风死亡的另一重要原因。因此,合理地使用镇静剂是治疗成败的关键。止痉剂应用的原则是药物的使用量以控制患儿在无刺激时无痉挛、刺激时仅肌张力增高为度。有学者认为,开始时可用地西泮静脉推注以迅速控制住惊厥,然后用氯丙嗪+东莨菪碱疗法,氯丙嗪每4~6小时静脉推注1次,东莨菪碱每次0.05~0.1mg/kg,每6小时静脉推注1次。维持患儿在冬眠状态7~10天,病情稳定可逐渐减量撤除。东莨菪碱可兴奋呼吸、改善微循环,与氯丙嗪合用不发生呼吸抑制。

2.痉挛发作时,应在止惊的同时立即给予头罩大流量吸氧(6~8L/分),抽搐停止呼吸平稳后可改为5L/分,注意头罩吸氧必须达5L/分,否则二氧化碳易在头罩内蓄积,产生二氧化碳中毒,加重病情。重症伴高热者可应用糖皮质激素。对难以控制的强直性痉挛可用肌松剂加机械通气。

3.频繁痉挛并发肺炎时应及时治疗,如气道分泌物较多,需经常吸除呼吸道分泌物,防分泌物堵塞气道致窒息,静脉滴注沐舒坦15mg/次,每日2次,并用糜蛋白酶+地塞米松+抗生素雾化吸入,可使病死率下降。(三)医患沟通

1.痉挛发作时,呼吸、吞咽困难,甚至可发生窒息、死亡,破伤风的平均病死率为20%~30%,重症患者为70%,患儿大多死于窒息、吸入性肺炎、肺不张、气管内分泌物阻塞、继发感染、心力衰竭等,对此均应向家长交代清楚。

2.痉挛停止后,嘱家长喂奶仍不宜太多,防呕吐误吸入气道而致窒息。保持脐部干燥、清洁。(四)病历记录

在现病史、个人史及体格检查中描述痉挛发作的情况、是否无菌接生,记录鉴别其他引起痉挛、抽搐疾病的阳性、阴性症状及体征。病程记录中记录止痉药及破伤风抗毒素治疗的疗效;脐部处理的状况;吸氧方式、吸入氧浓度及吸氧时间,如果使用呼吸机辅助呼吸应记录呼吸机使用的参数,使用时间。出院小结中记录确诊依据、主要治疗内容、疗程及疗效,记录向家长交代病情内容及出院医嘱。第十六节 新生儿坏死性小肠结肠炎

新生儿坏死性小肠结肠炎(neonatal necrotizing enterocolitis)是因肠道发育不成熟、感染、围生期缺氧、缺血、高渗饮食等因素引起回肠远端与结肠近端黏膜下层出血和坏死的新生儿期肠道疾病。多见于生后2周内的早产儿。[诊断步骤](一)病史采集

1.现病史 询问何时出现腹胀,是否开始为上腹胀;询问呕吐物是否含胆汁或咖啡样物;有无腹泻、大便的性状如何,是否开始为水样便,以后为鲜血、黑便或是果酱样便。有无体温不升、拒食、神萎、反应差、面色苍白、四肢厥冷、发绀、黄疸、皮肤硬肿。

2.过去史 询问发病前有无围生期缺氧缺血如新生儿窒息、缺氧缺血性脑病、呼吸窘迫综合征、先天性心脏病、休克、红细胞增多症、先天性膈疝。询问有无感染,如肺炎、肠炎、败血症、化脓性脑膜炎;生后黄疸程度如何,有无因新生儿溶血病而行脐动脉插管交换输血的病史。

3.个人史 询问出生时是否为早产或小于胎龄儿,有无窒息及缺氧情况。询问开始喂奶时间、喂奶量,奶方配制是否过浓。有无应用维生素E、氨茶碱、吲哚美辛(消炎痛)。

4.家族史 询问患儿母亲本次妊娠情况,有无导致早产的妊娠合并症,胎儿是否宫内窘迫而致出生时窒息。(二)体格检查

1.注意腹胀程度,开始上腹胀,逐渐全腹胀,并发腹膜炎时,腹壁发红、发亮、水肿,进行性加重并出现肠型,肠鸣音减弱或消失,腹腔可有积液,移动性浊音可呈阳性。如发生肠穿孔则有气腹,肠鸣音消失。

2.注意全身状况,有无精神萎靡、反应差、体温不稳定、发绀、黄疸、皮肤硬肿、四肢厥冷、皮肤大理石花纹、淤斑、低血压等表现。早产儿易有呼吸暂停、心动过速。观察呕吐物,常含胆汁或咖啡样物,少数无呕吐者可从胃管内抽出含胆汁或咖啡渣样胃内容。(三)辅助检查

1.实验室检查 血白细胞计数升高或降低,后者病情往往较重,9约半数患儿血小板计数<60×10/L,少数患儿血培养阳性(包括厌氧菌培养)。大便带血丝、鲜血,或为果酱样便、黑粪,隐血试验阳性,部分患儿粪便培养检出致病菌如大肠杆菌、克雷白杆菌、梭状芽孢杆菌、产气荚膜杆菌。

2.特殊检查 腹部X线平片对本病诊断有重要意义。早期见肠腔充气,部分胀气的肠管僵硬、肠壁间隔增宽。进展期可见肠管扩张、肠腔内可见多个阶梯状液平面、肠壁囊样积气、门静脉积气、肠襻固定。肠穿孔时仰卧位水平投照可见游离气体。(四)诊断要点

1.多为早产儿、小于胎龄儿,可有围生期缺氧、缺血、感染、高渗饮食等病史。早发型者生后24~48小时发病,大部分在生后2~12日出现症状。

2.进行性腹胀,可出现肠型,肠鸣音减弱或消失。呕吐物带胆汁或咖啡样物,大便带血丝、鲜血或为果酱样及黑粪。可并发肠穿孔、腹膜炎。大便隐血试验阳性,部分患儿粪便培养检出致病菌。

3.腹部X线平片示麻痹性肠梗阻、肠壁间隔增宽、肠壁囊样积气、门静脉积气、肠襻固定。肠穿孔者仰卧位水平投照可示游离气体。

4.排除中毒性肠麻痹、肠梗阻、先天性巨结肠、胎粪性腹膜炎及引起血便的其他疾病。

具有上述第1~4项可确诊为本病。(五)鉴别诊断

1.中毒性肠麻痹 尤其是原发病为腹泻或败血症时,易将新生儿坏死性小肠结肠炎误诊为中毒性肠麻痹,中毒性肠麻痹无血便,X线片上无肠壁囊样积气。

2.机械性小肠梗阻 多为先天性肠畸形所致,也有腹胀、呕吐、神萎,但无腹泻及血便,X线上液面的跨度较大,肠壁较薄,无肠壁囊样积气及肠壁间隔增宽。

3.先天性巨结肠 早期新生儿坏死性小肠结肠炎表现为小肠大肠普遍积气时应与先天性巨结肠鉴别,后者以腹胀、排便困难为主,无血便,X线无肠壁囊样积气及肠壁间隔增宽。

4.新生儿出血症 可有血便,但无腹胀、呕吐,且常有其他部位出血的表现,腹部X线平片无肠腔充气和肠腔积气,维生素K治疗有效。

5.胎粪性腹膜炎 个别病例的腹部X线可见散在的、小的肠壁囊样积气,但可见典型的异常钙化影,再结合临床不难鉴别。[治疗方案](一)一般治疗

绝对禁食7~14日,重症须延长数日。禁食期间及恢复正常喂养前给予静脉营养。病初每日供给热量可按209kJ(50kcal)/kg计算,以后增至418~502kJ(100~120kcal)/kg;维持水电解质、酸碱平衡,每日供给液量120~150ml/kg。患儿一般情况好转后,可逐渐恢复进食。(二)药物治疗

1.抗生素 根据细菌培养结果选用抗生素,一般选用青霉素类如氨苄西林,每日100~150mg/kg,分2~3次静脉滴注;或哌拉西林,≤7日者,每日50~100mg/kg分2次,>7日者,每日100~200mg/kg分3次静脉滴注。亦可用第三代头孢菌素如头孢噻肟,≤7日者,每日50mg/kg,>7日者,每日75~100mg/kg静脉滴注。厌氧菌阳性或腹胀严重者加用甲硝唑,≤7日者,每日7.5mg/kg,>7日者,每日15mg/kg静脉滴注。

2.静脉营养(TPN)(1)5%氨基酸(标准CAA),如有6%儿科CAA则更佳,首次剂量每日1.0g/kg,以后每天增加0.5g/kg至足量每日3~3.5g/kg静脉滴注。足月儿用10%葡萄糖溶液每日12g/kg,每分钟8mg/kg静脉滴注。早产儿用10%葡萄糖溶液每日6~8g/kg,每分钟6mg/kg静脉滴注。每天增加2g/kg至第2周为每日18~20g/kg(早产儿为每日16~18g/kg),每分钟12 mg/kg静脉滴注。水溶性维生素(水乐维他)每日1ml/kg静脉滴注。可将这3种制剂混合于一容器中静脉滴注,可用50%葡萄糖溶液配制,混合后葡萄糖溶液浓度为8%~10%,如浓度>12.5%可引起静脉炎。(2)20%中性脂肪乳剂或利保肪宁,中长链脂肪乳剂优于长链脂肪乳剂。生后24小时后方可应用。开始剂量每日0.5~1.0g/kg静脉滴注,如能耐受每日增加0.5g/kg,直到每日3~3.5g/kg。脂溶性维生素(维他利匹特)每日1ml/kg静脉滴注。可将这2种制剂混合一容器中静脉滴注。上述两组静脉营养液先后用输液泵24小时匀速静脉滴入,脂肪乳剂输注时间>16小时,每小时速度≤0.25g/kg。当血清胆红素>170μmol/L时脂肪乳剂用量不宜超过每日1g/kg,否则过多的游离脂肪酸与胆红素竞争白蛋白,诱发胆红素脑病。血甘油三酯>2.26mmd/L时暂停脂肪乳剂。此外,每日给予钠2~3mmol/kg,新生儿钾、铁偏高,一般可不补。如静脉营养>10天时,应补充钙、磷、镁,可用派达益儿,每日4ml/kg静脉滴注。

3.其他 消化道出血时可用0.08%去甲肾上腺素胃管内注入,可用止血药。出现休克时予抗休克治疗。血压下降除补充血容量外尚可静脉滴注多巴胺,每分钟5~10μg/kg。(三)其他治疗

输血浆10ml/kg以维持血容量。有出血时可输新鲜冰冻血浆或新鲜血。有缺氧症状者应供氧,可用暖箱内供氧或头罩吸氧。早期应根据病情给以胃肠减压,有助于病情恢复。发生肠穿孔和肠坏死则需外科手术治疗。[病情观察](一)观察内容

1.早产儿,足月小于胎龄儿及围生期有明显缺氧史者,应入新生儿监护病房(NICU),密切观察病情。每日观察其生命体征及腹部体征,观察胃肠道出血情况,包括胃肠减压引流的血性液量及血便的情况。动态观察腹胀的情况,每日测量腹围,如腹胀减轻、肠鸣音出现或增多,大便隐血转阴性,感染中毒减轻,出现觅食反射,均提示病情改善。

2.复查腹部X线平片,动态观察肠管病变的变化,早期及进展期每8小时左右腹部X线检查,待病情稳定好转后,X线检查的间隔延长。如见肠管僵直、固定超过24小时,提示肠段坏死;如腹腔内出现游离气体,则提示肠穿孔。

3.检查血培养、大便培养;复查血常规、血小板计数、血电解质、肌酐、血浆蛋白及动脉血气分析,分析检查结果是否与诊断、病情变化相符。(二)动态诊疗

1.如血便消失,无呕吐、腹胀等症状,说明治疗方案正确有效。病情已基本好转,持续好转且稳定,随访3个月无并发症者为治愈。

2.凡有肠穿孔、腹壁红肿、腹部肿块、肠襻固定或经内科治疗病情继续恶化者,均应请外科会诊。

3.本病的早产儿因频繁呼吸暂停、青紫可发生呼吸衰竭而死亡。可用氨茶碱静脉滴注,首剂5mg/kg,以后每次1~3mg/kg,每8~12小时1次,静脉滴注时间>30分钟。也可用纳洛酮静脉推注,每次0.1mg/kg。氨茶碱可与纳洛酮交替使用。应注意呼吸支持,必要时给予机械通气。并发肺炎时导致病情加重,需及时吸氧、雾化吸入药物、应用抗生素。[临床经验](一)诊断方面

1.凡早产、足月小于胎龄儿,围生期有明显缺氧史或其他诱因者,生后2~12天若进食后出现腹胀、呕吐、腹泻症状时应考虑有本病的可能,应立即摄腹部X线平片。一次腹部X线平片未见阳性表现者,应连续进行X线片的动态观察,往往在第2次、第3次腹片即可见本病的X线表现。

2.早期或轻症往往仅有腹胀,而无明显便血或吐咖啡样物,故对有腹泻者应及时查大便隐血,并立即暂停喂奶一次,然后减量试喂,如腹胀不缓解,应继续禁食,不能因为腹部X线平片无典型表现而排除诊断,继续喂奶会导致病情加重。有些患儿早期大便隐血可阴性。病情恶化时可见白细胞、CRP进行性升高,血小板进行性减少。

3.若本病在婴儿室或病室内陆续发生,常表明为感染性,应注意查找病原体及传播环节,加强消毒隔离措施。(二)治疗方面

1.本病治疗的关键是早期绝对禁食,禁食时间随病情发展而定,一般应禁食7~14日,重症须延长数日。治疗8~12日后,患儿一般情况恢复正常,腹胀消失。大便隐血试验阴转或可疑阳性、肠鸣音正常、患儿表现有食欲时,可逐渐恢复进食,逐渐增加摄入量。

2.恢复进食时先试喂开水一次及益生菌治疗以维持肠道生态平衡,用开塞露通便以排除肠道内陈旧积血,再试喂5%葡萄糖水两次,每次3~5ml,如无腹胀、呕吐,改喂新鲜母乳或1:1稀释的配方乳汁,从每次2~4ml开始,并可逐渐增加摄入量,切忌加奶过快,否则易致疾病复发甚至使病情恶化。若进食后出现呕吐、腹胀等症状,则应暂停哺乳1次,然后减量试喂。如又出现腹胀等症状,则要区分是肠部病变尚未痊愈还是有继发性乳糖酶缺乏。后者可做粪便乳糖定性试验,阳性者应暂停喂养含乳糖的代乳品。(三)医患沟通

1.向家长讲述预防新生儿坏死性小肠结肠炎的知识,提倡母乳喂养,对早产儿,足月小于胎龄儿及围生期有明显缺氧史者,应向家长说明该新生儿易发生该病,喂奶的奶方配制不能过浓,应稀释后喂养,切忌用高渗奶,每日增加的奶量应<40~60ml/kg,每日奶总量<150ml/kg。发生本病后绝对禁食很重要,应向家长解释清楚,以取得家长的理解和配合。

2.本病病死率仍很高,达50%左右,存活者有5%~30%可发生肠道狭窄后遗症,应向家长交代清楚。(四)病历记录

1.在现病史与体格检查中记载患儿有无窒息缺氧史,记录能排除新生儿中毒性肠麻痹、机械性小肠梗阻、先天性巨结肠、新生儿出血症、胎粪性腹膜炎的阳性及阴性症状、体征的描述。

2.病程记录中注意记录禁食期间每日的静脉营养量、液体量及热量计算结果,记录向家长交代病情的谈话内容与家长意见。

3.出院医嘱中记录向家长交代出院后的喂养方法,并需定期随访3~6个月。第十七节 新生儿脐炎

新生儿脐炎(omphalitis)是因新生儿出生时断脐或出生后脐部处理不当,或因脐血管置保留导管或换血时被细菌污染,脐残端被细菌入侵、繁殖而引起的急性脐蜂窝组织炎症。脐炎可发展为脐动脉炎及脐静脉炎,亦可导致门静脉炎及腹膜炎,细菌进入血循环可致败血症。脐带创口未愈合时,异物刺激可引起脐部慢性炎症而形成脐部肉芽肿。[诊断步骤](一)病史采集

1.现病史 询问何时出现脐轮与脐周皮肤红肿,脐带脱落时间及分泌物性质,患儿有无发热、腹胀、呕吐、黄疸,吃奶情况如何,有无异常哭闹。

2.过去史 了解出生时断脐是否严格无菌消毒,新生儿生后脐部的护理状况,脐部是否保持清洁、干燥,有无脐部被污物污染的病史,有无因新生儿溶血病而脐血管保留导管或脐血管换血的病史。

3.个人史 询问该新生儿的胎次产次,出生时有无窒息、缺氧复苏抢救或复苏时脐静脉给药史。

4.家族史 询问母亲分娩时断脐消毒的情况,父、母亲的血型。(二)体格检查

1.全身状况 轻者患儿精神尚好,无发热;重者精神萎靡,可有发热,早产儿或低体重儿可不发热,伴发败血症时甚至可体温不升,黄疸加剧或持续不退、肝脾肿大。

2.脐部情况 轻者脐轮与脐周皮肤轻度红肿,有少量浆液脓性分泌物。重者脐部及脐周明显红肿发硬,脓性分泌物较多,有臭味。如向邻近腹膜蔓延导致腹膜炎时,脐周围腹壁皮肤红肿变硬或出现皮下坏疽,感染如向阴囊或大腿蔓延可见阴囊及大腿红肿。慢性脐炎常形成脐肉芽肿,表现为一小的樱红色肿物,表面可有脓性溢液。(三)辅助检查

1.实验室检查 血常规可见白细胞升高,中性粒细胞比例增加。脐分泌物细菌培养可呈阳性。并发败血症时血培养可阳性。

2.特殊检查 并发败血症时B超可示肝脾肿大或可见多发性肝脓肿。(四)诊断要点

1.脐残端脱落后伤口迁延不愈,有渗液或有脓性分泌物,有臭味。

2.脐部及脐周皮肤红肿、发硬,深及皮下,重者蔓延至大部分腹壁,甚至导致腹膜炎、败血症。可有发热。

3.慢性脐炎常形成肉芽肿,表现为小的樱红色肿物,脓性溢液,经久不愈。

4.血常规可见白细胞升高,中性粒细胞比例增加。

5.脐分泌物细菌培养可呈阳性。

具有上述第1~3项中任何一项可临床诊断为本病,如同时具有第5项则可确诊为本病。如仅具有第5项而无第1~3项中任何一项,不能诊断为本病。(五)鉴别诊断

1.卵黄管未闭(脐肠瘘)卵黄管是在胚胎发育时连接原肠与卵黄囊底的管状组织,胚胎5~17周应渐缩窄、闭塞,如果未闭则形成脐肠瘘。脐部可见鲜红色黏膜,有肠液或气体排出。病久者周围有糜烂、湿疹、溃疡。因卵黄管与回肠相通,口服活性炭后,若出现于脐孔即可确诊。也可由脐孔注入造影剂,做X线检查可见其进入回肠。

2.脐窦 卵黄管的回肠端已闭合,但脐端未闭合所致。脐部常有较小圆形红色黏膜突出,用探针可发现有窦,也可注入造影剂后做X线检查,可见其盲端。如无窦道形成,仅有球状黏膜块,则称为脐茸或脐息肉。

3.脐尿管瘘 脐尿管未正常闭合而与膀胱相通,脐部瘘口可为皮肤或黏膜所覆盖,可与脐肠瘘外观相似,但排出尿液并有尿臭味。注入造影剂后做侧位X线检查,可见其进入膀胱,也可静脉注射亚甲蓝,若见蓝色尿液从脐部排出即可确诊。[治疗方案](一)一般治疗

继续母乳喂养,脐部保持清洁、干燥。(二)药物治疗

1.轻者脐周炎症无扩散者,局部用3%过氧化氢溶液和75%乙醇清洗,或用2%碘酊及75%乙醇清洗,亦可用甲硝唑湿敷、新霉素、莫匹罗星(百多邦)等抗生素霜剂或油膏局部湿敷、外敷,每日2~3次。

2.脓液较多,有局部红肿或全身症状者,可根据涂片结果或细菌培养结果选用适当抗生素静脉给药,可用青霉素每日10万~20万U/kg,每日2次,或用头孢呋辛每日50~100mg/kg,分2~4次静脉滴注。

3.慢性肉芽肿可用10%硝酸银溶液局部涂擦,每日2次。(三)其他治疗

慢性大肉芽肿可用电灼、激光治疗或手术切除。[病情观察](一)观察内容

观察患儿的精神、哭声、吃奶、体温、面色等一般情况,如哭声响,吃奶好,体温正常,黄疸渐消退表示发生败血症可能性不大。每日观察脐部的情况,如脐轮持续红肿、分泌物很多,表明治疗效果不佳,应分析是否抗生素选择不合理或脐部护理不当。(二)动态诊疗

1.患儿应住院治疗,在入院后当天用抗生素前抽血培养,如血培养呈阳性,说明已发生败血症,应按药敏试验结果调整敏感抗生素,如治疗效果满意,药敏试验结果虽不敏感,亦可不必换药,按败血症疗程延长至7~14天。

2.如治疗后脐残端红肿不减轻,且向周围扩散,要注意是否已发生腹膜炎。如果患儿精神较前萎靡,出现发热或体温持续不退,吃奶少,哭声低,表示可能已发生败血症,可根据血培养药敏结果调整治疗方案。形成脓肿者应切开引流。

3.经治疗后脐残端红肿及渗出液减少说明病情好转。脐部无红肿,局部干燥,无并发症发生表示已治愈。[临床经验](一)诊断方面

1.诊断主要依据临床表现,单纯脐分泌物培养阳性不能作为诊断依据,因新生儿出生后,脐残端很快就有细菌定植。

2.慢性脐炎所致的肉芽肿须与脐茸相区别,前者经硝酸银烧灼后可以消退,但脐茸则经久不愈。(二)治疗方面

1.每日2~3次脐部护理很重要,脐残端局部应先用3%过氧化氢或2%碘酊涂擦,然后用75%乙醇清洗,比用碘伏清洗效果好,清洗后外涂莫匹罗星(百多邦)软膏。

2.生后3天内的脐炎,多为大肠杆菌引起,可先应用第三代头孢菌素;出生3天后的脐炎,多为金黄色葡萄球菌引起,可先应用第二代头孢菌素。(三)医患沟通

向家长讲述预防新生儿脐炎的知识,保持脐部清洁、干燥最重要,遇到患儿大小便后应及时更换尿布,防尿湿后的尿布污染脐部。告知家长脐炎可导致败血症。(四)病历记录

1.在现病史与体格检查中记录何时出现脐轮红肿及分泌物,出生时断脐是否严格无菌,有无脐血管置保留导管或换血的病史、脐部被污物污染的情况。记录能排除卵黄管未闭(脐肠瘘)、脐窦及脐尿管瘘的阳性及阴性症状、体征。

2.病程记录中要记录入院后脐分泌物及血培养结果,抗生素的用量、用法、疗程及疗效观察,脐残端表现的变化,以及向家长交代病情的内容等。

3.出院医嘱中记录向家长交代出院后的脐部护理注意事项。第十八节 新生儿化脓性脑膜炎

新生儿化脓性脑膜炎(neonatal purulent meningitis)简称新生儿化脑,系指出生后4周内化脓性细菌引起的中枢神经系统感染性疾病。多发生于新生儿败血症患儿,病原菌大多与血培养病原菌相同。也可因脑脊膜膨出等感染使细菌直接侵入中枢神经系统。病原菌主要为大肠杆菌、葡萄球菌等。幸存者可留下神经系统后遗症,如癫痫、智力低下、脑积水、失明、失听、运动障碍。[诊断步骤](一)病史采集

1.现病史 询问患儿有无发热或体温不升、哭声弱、拒食、呕吐、嗜睡、易激惹、目光呆滞、两眼凝视、惊厥、呼吸暂停、尖叫、面色苍白、昏迷、黄疸,如有惊厥,其发作的表现如何,哭声如何,吃奶是否减少,有无阵发面色青紫。

2.过去史 询问发病前是否有呼吸道感染、皮肤破损感染、脐炎、严重红臀、感染性头颅血肿、中耳炎、败血症等感染病史。有无颅骨裂、脊柱裂、脑脊膜膨出、皮肤窦道。出生后有无因窒息,缺氧缺血性脑病等情况而使用吸痰器、呼吸机等医疗器械操作。

3.个人史 了解出生时有无胎膜早破、产程延长、难产等生产史,患儿出生时可因吸入或咽下污染的羊水导致发病。居室是否拥挤,通风不良。喂养方式如何,因人工喂养儿免疫力低易发病。

4.家族史 询问母亲孕期有无发热、细菌感染史,分娩时有无胎膜早破、产程延长史。家中有无呼吸道感染者。(二)体格检查

1.一般情况 反应差,精神萎靡,发热或体温不升,面色苍白,易激惹,哭声尖锐或微弱。

2.神经系统 两眼无神,凝视,眼球可上翻或向下呈落日状,可有眼球震颤或斜视,瞳孔对光反应迟钝或大小不等,拥抱反射增强或减弱。较晚期可发生前囟饱满或隆起、紧张,骨缝增宽。

3.败血症表现 皮肤可见黄染、淤点,重者呈花纹状,有腹胀、肝肿大等。少数重症患儿可有呼吸、循环衰竭的表现。(三)辅助检查

1.实验室检查9(1)血常规 白细胞总数明显增高,(20~40)×10/L,分类以中性粒细胞为主占80%以上。在严重感染时,白细胞总数反而会减少。C反应蛋白升高。(2)血培养 血培养阳性率可达45%~85%,尤其是早发型败血症及疾病早期未用过抗生素者,血培养是明确病原菌的重要方法。(3)脑脊液检查 外观不清或混浊,早期偶可清晰透明;压力6升高,白细胞常>200×10/L,多核白细胞>60%;潘氏试验常++~+++;蛋白常>1g/L;葡萄糖常<2mmol/L或低于当时血糖的50%。脑脊液涂片染色常可查见病原菌,脑脊液细菌培养可阳性。硬脑膜下穿刺放出的液体可做涂片及培养。(4)特异性细菌抗原测定 用免疫学方法检查患儿脑脊液、血、尿中细菌抗原,为快速确定病原菌的特异性方法。(5)其他检查 脑脊液中免疫球蛋白、乳酸、乳酸脱氢酶、肿瘤坏死因子(TNFα)、C反应蛋白升高,有助于诊断新生儿化脓性脑膜炎。

2.特殊检查

头颅B超及CT检查对确定有无脑室炎、硬脑膜下积液、脑脓肿、脑囊肿、脑积水等与随访疗效均很有帮助。MRI对多房性及多发性小脓肿价值较大。(四)诊断要点

1.目光呆滞、两眼凝视、呼吸暂停、尖叫、嗜睡或易激惹、惊厥、可有眼球震颤或斜视,瞳孔对光反应迟钝或大小不等,拥抱反射增强或减弱。较晚期可发生前囟饱满或隆起、紧张,骨缝增宽。重者意识改变、甚至昏迷,出现呼吸、循环功能受累表现。

2.血象检查白细胞明显增多,中性粒细胞计数明显增高,严重者有时可不增多。6

3.脑脊液白细胞常>200×10/L,多核白细胞>60%;潘氏试验常++~+++;蛋白常>1g/L;葡萄糖常<2mmol/L或低于当时血糖的50%。

4.脑脊液涂片或培养找到细菌,或免疫学检查有细菌抗原,或分子生物学检查发现细菌核酸,或血培养阳性。

5.排除新生儿缺氧缺血性脑病、新生儿颅内出血、结核性脑膜炎、病毒性脑膜炎、真菌性脑膜炎等。

具有上述第1~3项与第5项,可临床诊断本病,如同时具有第4项则可做病原学确诊。(五)鉴别诊断

1.新生儿颅内出血 有产伤或缺氧病史,也可有其他部位出血倾向及贫血表现。如为蛛网膜下腔出血,则脑脊液呈血性而白细胞计数正常,头颅B超和CT有助于诊断。

2.新生儿缺氧缺血性脑病 也常有意识淡漠、嗜睡、易激惹,肌阵挛、抽搐,但有明显出生时窒息、缺氧或缺血史,常在生后12~24小时内症状最明显,多不伴败血症。脑脊液无明显异常。头颅CT示脑实质密度降低或头颅B超示脑实质广泛回声反射增强可资鉴别。

3.病毒性脑膜脑炎 临床症状轻重不等。脑脊液常规检查可有白6细胞总数轻度增高,多<300×10/L,以淋巴细胞为主,蛋白轻度增高,糖及氯化物正常,亦可表现为脑脊液正常,涂片找不到细菌,培养阴性。脑脊液IgM、乳酸脱氢酶、C反应蛋白不增高可有助于鉴别。脑电图可有广泛弥漫性慢波变化。

4.结核性脑膜炎 也有嗜睡、易激惹、抽搐表现,但新生儿期该病很少见,是先天性结核病的一部分,病情凶险,多有发热、肝大、呼吸困难,脑脊液白细胞数中度增高,以淋巴细胞为主,蛋白增高,糖及氯化物同时下降,母亲有活动性结核病有助诊断。

5.脑脓肿 由于外伤、中耳炎、败血症、先天性心脏病(右向左分流型)所致,细菌可直接侵犯或细菌栓塞引起脑脓肿。常有发热、颅内压增高,脑膜刺激征易误诊为脑膜炎。但一般脑脓肿起病较缓慢,有时有局限性症状,脑脊液压力增高明显,但细胞数不高,蛋白略高,当脑脓肿向蛛网膜下腔或脑室破裂时,可引起典型的化脑脑脊液变化。头颅B超、CT、磁共振等检查有助于进一步确诊。[治疗方案](一)一般治疗

加强护理,维持体温稳定,病初数日应严密观察各项生命指征,如瞳孔大小、意识变化等。体温>38.5℃时予物理降温或药物降温,以减少脑耗氧量,惊厥时及时止惊、吸氧。神志不清或抽搐者应禁食,予补液或鼻饲保证热量供给,维持水、电解质平衡,纠正酸碱平衡紊乱。早期严格限制液体入量,每日60~70ml/kg。(二)药物治疗

1.抗生素 应选择敏感、能透过血脑屏障的杀菌药物,尽早静脉快速滴入,足量(首次剂量加倍)、足疗程应用。疗程长短根据不同病原菌而定,一般不少于3周。(1)对病原菌未明的新生儿化脑可选用头孢呋辛,每日100~200mg/kg,分3~4次,每6~8小时1次静脉滴注;或用氨苄西林加第三代头孢菌素——氨苄西林每日100~200mg/kg,分3次,每8小时1次静脉滴注;头孢噻肟每日100mg/kg,分2次,每12小时1次静脉滴注;或头孢曲松每日100mg/kg,每日1次静脉滴注。(2)对于病原明确的化脑可参考药敏结果结合临床用药。如为金黄色葡萄球菌,可用头孢呋辛;如为大肠杆菌可用头孢噻肟;如为肠球菌或李斯特菌,可选用氨苄西林;B组溶血性链球菌则首选青霉素;厌氧菌首选甲硝唑。如为铜绿假单孢菌感染时,则选用头孢他啶,每日100mg/kg,分2次,每12小时1次静脉滴注。

2.糖皮质激素 用抗生素同时可静脉推注地塞米松,每日0.2~0.5mg/kg,共3~5天,有利于退热、缓解颅内高压、感染中毒症状,减少颅内炎症粘连。

3.对症治疗(1)退热止痉 退热方法为物理和药物降温,止痉常用苯巴比妥钠负荷量15~20mg/kg静脉注射或肌内注射,维持量每日5mg/kg,亦可用地西泮(安定)或水合氯醛。(2)减低颅内压 常用甘露醇和地塞米松,20%甘露醇每次0.5g/kg静脉推注,每6~8小时1次。地塞米松剂量同上。(三)其他治疗

1.硬膜下积液 少量液体不必处理,积液多时应反复进行穿刺放液,一般每次不超过20~30ml,2周后积液量仍多时应手术引流。

2.脑室管膜炎 除行全身抗生素治疗,可做侧脑室控制性引流,减轻脑室内压,再在脑室内注入有效抗生素。[病情观察](一)观察内容

1.观察症状和体征的变化。体格检查时要仔细观察患儿的意识、面色反应情况,有无激惹、尖叫,前囟是否隆起、紧张,拥抱反射是否正常。如食欲改善,进食后不吐,说明病情好转。入院时有嗜睡或抽搐,治疗后缓解,面色、精神反应好转,说明治疗有效。

2.治疗后定期复查血常规、血培养、脑脊液常规和生化,并做头颅B超和(或)CT检查。经治疗病情好转后,症状又反复,要考虑可能并发脑室膜炎、硬脑膜下积液、脑脓肿、脑积水等,做头颅B超和CT检查有助于诊断。(二)动态诊疗

如果治疗后体温在3天左右恢复、症状减轻、脑脊液细胞数明显减少,表明治疗方案正确有效,可继续使用。

如治疗后病情已好转,但一段时间后又加重或脑脊液检查又出现异常,要考虑可能出现并发症,如脑室膜炎、脑脓肿、硬脑膜下积液等,应及时进行相应的处理。[临床经验](一)诊断方面

1.对早产儿、胎膜早破、产程延长、脑脊膜膨出、皮肤窦道(多位于腰骶中部,该处皮肤微凹,常有一撮毛或一小血管瘤)的新生儿,要特别警惕脑膜炎的发生。一旦出现难以解释的体温不稳定、精神、哭声、面色不好或食欲减少时,应仔细检查有无激惹、易惊、尖叫、嗜睡、凝视或前囟紧张、饱满、骨缝增宽等提示颅内感染的表现。

2.新生儿化脓性脑膜炎有时表现与败血症相似,常缺乏典型症状和体征。新生儿头颅骨缝大,可缓冲颅内压增高,从而使颅内压增高表现如前囟隆起出现较晚,常缺乏脑膜刺激征,故早期诊断困难。最先表现多为易激惹、烦躁、呕吐、拒食、面色苍白,发热可有可无,甚至体温不升、哭声微弱或呈高调,继之嗜睡、呼吸不规则、发绀、眼神发呆、两眼凝视。而前囟紧张、饱满、隆起已是晚期表现,如同时失水则前囟平坦。新生儿颈肌发育很差,故颈强直甚少见(10%~20%),晚期在抬头屈颈时有哭吵表现。

3.新生儿惊厥可仅表现为眼睑抽动或面肌小抽动如吸吮状,要仔细观察才能发现。注意惊厥也可因低血糖、低血钙、低血钠引起。应根据病史、实验室检查资料分析惊厥的原因。

4.有时在疾病早期菌血症时,脑脊液常规检测可正常,必要时可隔1~2天后再复查。有的患儿在就诊前,经过不规则的抗生素治疗,脑脊液检查结果可能不典型,此时应结合病史、症状、体征及治疗过程做诊断。

5.新生儿腰穿较易损伤局部组织,对血性脑脊液也应做细胞计数,如其白细胞与红细胞之比明显高于当日患儿血常规白细胞与红细胞之比,则表明脑脊液中白细胞增高。(二)治疗方面

1.治疗新生儿化脓性脑膜炎,关键是及时合理应用易透过血脑屏障的杀菌抗生素,且剂量要大,疗程要足。对大肠杆菌、金黄色葡萄球菌脑膜炎疗程至少3周,或脑脊液培养阴性后再用药2周。

2.支持治疗不可忽视,这是近年来预后明显改善的重要因素。可多次输新鲜血浆或全血。静脉输注免疫球蛋白常可起到很好的治疗效果,剂量每日200~400mg/kg,连用3~5天。补充足够的热量,以达到每日460kJ(110kcal)/kg,摄入不足时可予复方氨基酸及脂肪乳剂静脉营养。(三)医患沟通

1.向家长宣传防治新生儿化脓性脑膜炎的知识,如家中有呼吸道感染者应避免与新生儿接触,保持皮肤、黏膜的清洁,防止受损,室内常开窗通风。对出生时有胎膜早破、产程延长或有脑脊膜膨出、皮肤窦道的新生儿,要密切观察,如有体温不稳定、精神、哭声、吸吮、面色异常,要及时就诊。

2.新生儿化脓性脑膜炎的病死率仍较高,尤其是胎龄小的早产儿、极低出生体重儿达20%~50%,幸存者45%~50%可能遗留神经系统后遗症,应向家长交代清楚。(四)病历记录

1.在现病史与体格检查中记载出生时有无胎膜早破、产程延长、窒息缺氧史。记录何时出现体温异常、呕吐、拒奶、哭声异常、嗜睡、易激惹、惊厥的情况。对能排除病毒性脑膜炎、新生儿颅内出血、新生儿缺氧缺血性脑病、脑脓肿的阳性及阴性症状、体征也要加以描述。

2.病程记录中要记录患儿入院后脑脊液检查、血培养、头颅CT或头颅B超检查的结果,抗生素疗效及其他治疗的情况。

3.出院医嘱中记录向家长交代出院后继续治疗或观察的内容,门诊定期复查,随访6个月~1年。第十九节 巨细胞病毒感染

巨细胞病毒感染(cytomegalovirus infection)是由人巨细胞病毒(Human cytomegalovirus,HCMV或CMV)引起的先天性或后天获得性感染性疾病。CMV属疱疹病毒族,为DNA病毒,感染胎儿或新生儿后,引起全身多个器官损害,早期宫内感染可致流产、死胎或新生儿出生时或生后数天至数周出现症状。[诊断步骤](一)病史采集

1.现病史 询问何时出现黄疸、程度如何,是否逐渐加重,是否消退后又出现黄疸,大便颜色有无白陶土样。患儿出生后是否反应差、哭声低、喂养困难,体重增长较慢或体重不增。有无小头、皮肤淤点、抽搐、呼吸困难、面色苍白等。

2.过去史 询问有无小头畸形、脑积水、脑膜脑炎、肺炎、溶血性贫血、视网膜脉络膜炎、肾炎、心肌炎、关节炎、耳聋、智力低下病史。出生后有无输血史。

3.个人史 询问胎次和产次,有无宫内发育迟缓,是否为早产儿、低体重儿或小于胎龄儿,出生时有无窒息史。

4.家族史 询问孕母本次妊娠情况,是否有先兆流产史,孕期有无上呼吸道感染、风疹、疱疹、巨细胞等病毒感染史,有无肝病史、输血史、性病史,肝功能是否正常。家中护理新生儿的人员是否为病毒携带者,孕母既往有无死胎、流产、死产史。(二)体格检查

可见生长发育落后,较瘦小,可有贫血貌,皮肤、黏膜及巩膜黄染。皮肤有无出血点或紫癜,如有表明病情严重。患儿前囟饱满,常有先天畸形,如小头畸形、白内障、听力障碍,发生巨细胞性肺炎时,肺可闻及中、细湿啰音,也可有哮鸣音。注意有无腹胀、腹水。绝大多数患儿有轻、中度肝脏肿大,病程短或病情较轻者肝脏质地软或中等,病程较长者质地较硬。80%患儿可同时伴脾脏肿大,可有四肢肌张力下降。(三)辅助检查

1.实验室检查(1)血常规 常有轻、中度贫血,红细胞及血红蛋白下降,少数有血小板减少,单核细胞增多,血片中异型淋巴细胞较多。合并细菌感染时白细胞计数和中性粒细胞增高。(2)生化检查 血清AST、ALT、γ谷氨酰转肽酶(GGT)、总胆红素明显增高,早期以间接胆红素升高为主,间接与直接胆红素均升高,常提示肝细胞损害或有胆道梗阻。(3)血清CMV抗体检测 CMV-IgM、IgA不能透过胎盘,且产生后在体内存留时间较短为6~8周,故血清中检出CMV-IgM、IgA可确定为CMV近期活动性感染,CMV-IgG能透过胎盘,生后6个月内血清中查出CMV-IgG不能排除母亲抗体的影响。(4)CMV抗原检测 在血清、体液或组织标本中检出CMV早期抗原(EA)、即刻早期抗原(IEA),可确定为近期CMV感染,脐血中检测出此抗原可诊断为先天性感染。(5)组织病理学检查 光镜下检查活检组织受染细胞,可发现细胞及细胞核呈巨大化且有包涵体,核内包涵体周围与核膜间有一清晰的透明圈隔开,似猫头鹰眼睛,有诊断价值。但阴性结果不能排除诊断。(6)脱落细胞检查 唾液或尿中脱落细胞检查,可见细胞核内或胞浆内有包涵体,此法阳性率为50%左右。(7)病毒分离 可从尿、唾液、脑脊液及活检组织中分离出CMV。新生儿感染后尿中排病毒量大,排病毒时间长达数月至数年。但排病毒为间歇性,故多次尿培养分离可提高阳性率。病毒分离应收集新鲜清洁尿,6小时内接种,是提高阳性率的重要环节。(8)CMV核酸检测 采用荧光定量聚合酶链反应(PCR)技术测定CMV-DNA,具有快速、重复性好、特异性强及敏感性高等优点。CMV的mRNA检测阳性可确定为CMV近期活动感染,且检测快速。

2.特殊检查 X线胸片可见间质性肺炎。头颅CT可有脑室周围钙化或脑发育不全改变。B超可见肝脾肿大,如胆总管直径<3mm提示为胆总管狭窄。(四)诊断要点

1.临床表现(1)先天性感染 指由CMV感染的母亲所生育子女生后≤14天证实有CMV感染,是由宫内感染所致。表现为肝脾肿大、黄疸、早产、宫内生长迟缓、视网膜脉络膜炎、脑积水、溶血性贫血、肺炎等。严重感染者死于多器官损伤、严重肝功能不良、出血、DIC及继发细菌感染。存活者常有精神、运动落后、智力低下、小头畸形、听力障碍、视力异常、语言表达障碍、学习困难和瘫痪等。出生时无明显临床表现者,可在生后2年内出现上述后遗症,但程度较轻。(2)围生期感染 指由CMV感染的母亲所生育子女于出生14天内没有CMV感染,而于生后第3~12周内证实有CMV感染,是婴儿于出生过程中或生后吸吮母乳而感染。大部分无症状,足月儿出生9个月以内可有CMV肺炎,临床症状和X线表现与衣原体肺炎、呼吸道合胞病毒肺炎相似。早产儿常出现肝脾肿大、淋巴细胞增多、血小板减少、溶血性贫血和呼吸功能不良。(3)生后获得性感染 指婴儿在出生12周后发现CMV感染。多无症状,部分有发热、皮疹、颈淋巴结肿大、肝大、肝功能轻度异常,多无黄疸。血中异型淋巴细胞增多。少数人可有肺炎、心肌炎、肠炎、血小板减少、溶血性贫血、多发性神经炎、脊髓炎、关节炎等。

2.实验室诊断依据(1999年中华儿科学会感染消化学组制订)(1)从受检标本(尿、血、唾液、乳汁、脑脊液等组织)中分离出CMV。(2)在受检的组织细胞中见到典型的巨细胞包涵体,并排除其他病毒感染。(3)血清CMV抗体检测有阳性发现。

1)血清抗CMV-IgG ①阳性结果表明CMV感染,<6个月婴儿须排除胎传抗体。②从阴性转为阳性表示原发性感染。③双份血清抗体滴度呈≥4倍增高表示CMV活动。④有严重免疫抑制者可出现假阴性。

2)血清抗CMV-IgM ①阳性表明CMV活动,如同时检测抗CMVIgG阴性,表明原发性感染。②新生儿和幼小婴儿产生IgM能力差,即使感染CMV也可假阴性。③注意类风湿因子等干扰,实验出现假阳性。(4)用特异性单克隆抗体从受检组织或细胞中检测到CMV抗原如IEA和(或)EA,表明CMV活动;其中,从周围血细胞中查得CMV抗原,称之为CMV抗原血症(CMVantigenemia)。(5)用分子杂交或聚合酶链反应(PCR)方法从受检标本中检出CMV-DNA特异片段,表明CMV感染,包括潜伏感染或活动性感染。

具有上述临床表现之一,同时具有实验室诊断依据任何一项者可确诊为本病。

3.分型诊断(1)症状性感染 指出现与CMV感染相关的症状、体征并排除其他病因:①CMV损害患儿2个或2个以上器官、系统时称全身性感染,多见于先天性感染,过去称为巨细胞包涵体病。②CMV损害局限于某一器官或系统如肝脏或肺部时,称为CMV肝炎或CMV肺炎。(2)亚临床感染 指CMV感染患儿无任何临床症状,或症状、体征均未出现。(五)鉴别诊断

1.先天性弓形虫病 两者都有黄疸、肝脾肿大,肝功能异常,也是宫内感染所致,脑、眼损害是其特征性改变,先天性弓形虫病的视网膜病、脑钙化、脑积水更多见。如在新生儿期或婴儿早期出现血清弓形虫IgM抗体,可诊断为先天性弓形虫感染。

2.先天性风疹综合征 先天性风疹综合征与CMV感染均可出现黄疸、发绀、小头畸形、听力受损等。若出现中心性白内障或先天性心脏病则更支持先天性风疹病毒感染,确诊需分离出风疹病毒、风疹病毒IgM阳性或风疹病毒IgG抗体持续增高。

3.新生儿单纯疱疹病毒感染 出生时具有单纯疱疹病毒的临床表现者罕见。常在生后7~14日发病,若有疱疹出现并伴有暴发型脑膜脑炎或肺炎,血清疱疹病毒IgM阳性则可与先天性CMV感染相鉴别。

4.先天性梅毒 亦可出现肝脾肿大、血小板减少、高胆红素血症等,当新生儿伴有鼻塞、梅毒性天疱疮、梅毒螺旋体或梅毒血清学阳性即可确诊。[治疗方案](一)一般治疗

加强护理与营养,注意不用对肝有损伤的药物,如母乳检测确有病毒排出,可停母乳喂养,对症治疗。(二)药物治疗

1.更昔洛韦(丙氧鸟苷)有较好疗效,诱导期每次5mg/kg,溶于生理盐水50~100ml中静脉滴注,每次滴注时间不少于1小时,每12小时静脉滴注1次,持续2周。维持期每次5mg/kg,每日1次,持续2~8周。副作用包括白细胞减少、血小板减少、肝功能异常、视网膜脉络膜炎、细菌感染等。

2.干扰素 干扰素75万~100万U,肌内注射,每周2~3次,连用4~6周;或75万~100万U,肌内注射,隔日1次,6~10次为1疗程。

3.保肝利胆退黄药 肝泰乐25~50mg,每日3次;联苯双酯,每次0.5mg/kg,每日3次。也可静脉滴注易善复、甘利欣或强力宁,均为1~1.5ml/kg,每日1次。或静脉滴注腺苷蛋氨酸,每日20mg/kg,每日1次,10~14天为一疗程。黄疸显著时,可用苯巴比妥,首次负荷量15mg/kg肌内注射,维持量每日5mg/kg口服,每日3次。

4.白蛋白 高间接胆红素血症时,静脉滴注白蛋白每次1g/kg,可防止胆红素脑病发生。(三)其他治疗

当黄疸较重,血总胆红素≥205μmol/L,且以间接胆红素升高为主,直接胆红素<26μmol/L时,可予蓝光照射24~48小时。[病情观察](一)观察内容

观察每日大便颜色。随着黄疸逐渐消退,大便颜色一般由浅变黄;而黄疸持续不退或逐渐加深,大便颜色逐渐变浅或呈白陶土样,则存在胆道梗阻;如持续白陶土样大便,应考虑有先天性胆道畸形的可能,须进一步检查以确诊。每日检查患儿皮肤巩膜黄染的情况,皮肤黏膜有无出血的表现,肝脾大小的动态变化,有无气促、呼吸困难、肺部啰音出现,有无腹胀、神经系统异常的表现。

入院后每日经皮测黄疸指数,可动态了解体内胆红素消退情况,每隔7~14日复查肝功能和血清胆红素;必要时定期复查病毒学指标及其他特殊检查项目。观察上述实验室检查结果的动态变化,有助于确诊,调整治疗方案和估计预后。(二)动态诊疗

1.治疗2周内临床症状好转,黄疸消退、肝脏缩小、肝功能恢复正常为病情好转,但仍须继续原方案治疗4~8周,复查CMV-DNA可转阴。治疗后如病情无变化,应寻找影响疗效的因素,调整治疗方案。

2.婴儿期CMV感染常可合并间质性肺炎。有喘憋时,给予吸氧、镇静、普米克令舒雾化吸入,常可使患儿喘憋减轻,缺氧症状得到改善,防止心力衰竭的发生。

3.注意补充维生素K。因肝功能差,维生素K依赖凝血因子合成不足,可用维生素K每日3~5mg,每日1次肌内注射,或每日10mg1静脉滴注,每日1次,连用3天,可防止出血。有低钙惊厥时,可用10%葡萄糖酸钙,每次2ml/kg,加等量葡萄糖溶液稀释后静脉滴注,连用3日。生后10天至2周后可补充维生素D,每日400~1000IU。[临床经验](一)诊断方面

1.血清CMV抗体 母体CMV感染后CMV-IgG抗体可在血液中长期存在,可经胎盘传给胎儿。新生儿出生后此抗体在体内迅速下降,6~8周降至最低水平,6个月内消失。如3~6个月中CMV-IgG无持续升高,可排除先天性CMV感染。如持续升高6个月以上,较急性期增高4倍以上,即为宫内或出生后CMV感染所致。如母亲CMV抗体均阴性而婴儿CMV抗体阳性,则为生后获得性CMV感染。CMV原发感染后CMV-IgM可持续12~18周,其阴转与治疗关系不大而与病程有关,因而不能将CMV-IgM阴转作为判断疗效标准。

2.甲胎蛋白(AFP)成人甲胎蛋白正常值<20μg/L(放免法)。生后1个月内甲胎蛋白正常值是1000~3500μg/L(放免法),生后1~2个月正常值为210μg/L左右,2~3个月为62μg/L左右,>3个月同成人甲胎蛋白正常值。CMV感染急性期AFP大多异常增高,如超过上述AFP高界,表明肝功能再生能力强,预后较好;如病程迁延,数月后AFP仍持续在高水平,将进展为慢性肝炎;而在重症肝炎,AFP往往不高或增高不明显,说明肝细胞再生能力低下,预后较差,故AFP可作为判断预后的一项指标。

3.ALT与GGT 新生儿CMV感染经治疗后ALT、GGT下降较为明显,但有时在下降至略高于正常水平时,可持续相当一段时间;当继发感染时,常会出现反跳现象;如短期内ALT迅速下降,黄疸急剧加深,胆红素升高,呈“胆酶分离”现象,则为重症肝炎表现,预后极差。GGT持续不下降表示有胆道梗阻可能,需注意复查B超。胆汁淤积者加用利胆的药物如熊去氧胆酸。胆道梗阻、重症肝炎患者禁用熊去氧胆酸。(二)治疗方面

更昔洛韦的剂量与疗程尚未统一。据报道,每次5mg/kg,每日2次静脉滴注,2~3周后患儿排CMV病毒明显减少,但停药后不久又可排CMV病毒。目前认为,对于CMV亚临床感染,可每次5mg/kg,每日2次静脉滴注,2周后改为每日1次静脉滴注,总疗程2~4周。对于CMV肝炎或CMV肺炎,总疗程延长为4~8周。对于损害2个或2个以上器官的CMV全身性感染,总疗程6~10周。在开始的2周内,有条件时可在第1、2、7、14天应用高效价CMV免疫球蛋白,每日400mg/kg静脉滴注,疗效更佳。(三)医患沟通

1.向家长介绍新生儿巨细胞病毒感染发生的原因,如患儿母亲乳汁中CMV-DNA阳性,告诉家长宜停母乳喂养,改人工喂养。

2.先天性CMV感染可有中枢神经系统后遗症,如小头畸形、智力低下、运动障碍、耳聋等,应向家长交代清楚。

3.使用更昔洛韦可有白细胞计数下降,应向家长说明每周查2次血常规的必要性;由于更昔洛韦治疗时间较长,要向家长说明坚持治疗的重要性和必要性,使其能配合治疗。

4.如果围生期感染发生较早,黄疸持续时间较长,且面色呈暗黄色(阴黄),大便持续白陶土样,往往预后较差。因患儿免疫力低下,易合并各种感染,治疗效果差。肝功能衰竭、肝硬化常是致死的主要原因,须向家长说明。(四)病历记录

1.在现病史与体格检查中记录何时出现黄疸及程度、持续时间,有无惊厥发生,是否母乳喂养,大便的颜色、肝脾肿大等情况。描述能排除先天性弓形虫病、单纯疱疹病毒感染、先天性风疹综合征、先天性梅毒的阳性及阴性症状、体征。

2.病程记录中要记录入院后血生化、CMV、IgM、尿CMV-DNA、腹部B超、头颅CT检查的结果;抗病毒药疗程及疗效,治疗后复查肝功能、胆红素、CMV-DNA的结果。

3.出院医嘱中记录向家长交代出院后需要继续用保肝药物治疗,根据病情每隔2周或1个月门诊随访1次,肝功能正常后可考虑逐渐停药。第二十节 先天性弓形虫病

先天性弓形虫病(congenital toxoplasmosis)是由于妊娠期母亲感染弓形虫,通过胎盘传播给胎儿而引起的新生儿感染或疾病。多数母亲无临床表现,少数有原发感染的症状。弓形虫病是人畜共患传染病,猫、狗、兔等是重要传染源。[诊断步骤](一)病史采集

1.现病史 询问有无发热、呕吐、皮疹、抽搐,患儿精神状况如何,有无异常哭闹,吃奶如何,是否喂养较困难。询问黄疸出现的时间、高峰、持续时间及消退情况。是否有咳喘。

2.过去史 询问有无癫痫、脑性瘫痪、失明、智力低下、肝炎、心肌炎、肺炎、肾炎的病史。

3.个人史 了解患儿的胎次产次,是否早产,出生时有无窒息,出生体重如何,是否为低体重儿。

4.家族史 母亲既往有无自然流产或死胎、死产史,本次妊娠有无先兆流产或保胎史,孕期是否身体健康,有无发热、皮疹、脑膜炎、肝炎、淋巴结肿大等情况。同胞兄妹中有无类似病史,家族中有无同样疾病患者。家中是否养猫、狗、鸟等宠物。(二)体格检查

1.注意有无皮肤黏膜损害,皮疹可是细点状丘疹、弥漫性斑丘疹或紫癜,斑疹可累及全身,包括手掌、足底。有无消瘦、贫血貌、水肿、皮肤及巩膜黄染、肝脾和浅表淋巴结肿大。有无小头畸形、无脑畸形,小头畸形常反映脑损害严重。眼科检查有无视网膜脉络膜炎、小眼球、无眼球等畸形。

2.合并脑膜脑炎时则有前囟隆起或紧张、呕吐、抽搐。如合并肺炎则肺内可闻及湿啰音和(或)哮鸣音。心脏受累可表现为心音低钝、心脏扩大及心律不齐等现象。有无其他头面部、肢体、消化器官等发育畸形。(三)辅助检查

1.实验室检查(1)一般检查 血常规检查可见嗜酸性细胞增多。肝功能异常,胆红素升高。(2)病原检查 取急性感染的血液、体液等涂片染色,查见滋养体有诊断意义。(3)抗原检测 免疫学方法在血清或体液中检出循环抗原和虫体抗原。(4)抗体检测 酶联免疫吸附试验可检测弓形虫IgM、IgG抗体,特异性高,敏感性强。感染后1周IgM出现,4~8周升高,4~6个月下降。(5)弓形虫DNA检测 多聚酶链反应(PCR)测定弓形虫DNA,具有高度特异性和敏感性。用于急性感染期,其阳性率明显高于免疫学诊断。

2.特殊检查 头颅CT异常者占89.6%。可见脑积水、脑萎缩、局部低密度影、蛛网膜下腔出血、脑室穿通畸形、斑点状致密影、钙化影等。(四)诊断要点

1.母亲妊娠期有宠物接触史和(或)弓形虫感染表现和(或)实验室检查呈阳性结果。

2.新生儿可无症状,或为感染中毒症状、神经系统及眼等多器官病变。急性期常有发热、呕吐、斑丘疹、贫血、黄疸、肝脾肿大等,持续数日和数月。中枢神经系统受损表现为脑膜脑炎。出生缺陷有小眼、小头畸形及其他头面部、肢体、消化器官等发育畸形。

3.实验室检查见:①血液、体液等涂片染色查见弓形虫滋养体。②动物接种或组织细胞培养分离出弓形虫。③免疫学方法在血清或体液中检出弓形虫循环抗原或虫体抗原。④在血清、体液或患儿标本中检出特异性弓形虫IgM抗体。⑤应用多聚酶链反应(PCR)技术检出弓形虫DNA。

具有上述第1、2项,同时具有实验室检查中任何一项,可诊断为先天性弓形虫病。(五)鉴别诊断

1.巨细胞病毒感染 CMV感染与先天性弓形虫病均可引起新生儿肝炎综合征。两者都有黄疸、肝脾肿大,肝功能异常,但CMV感染患儿血CMV-IgM或尿CMV-DNA阳性可资鉴别。

2.先天性风疹综合征 也出现黄疸、小头畸形、听力受损等。若出现中心性白内障或先天性心脏病则更支持先天性风疹病毒感染。确诊需分离出风疹病毒、风疹病毒IgM阳性或风疹病毒IgG抗体持续增高。

3.新生儿单纯疱疹病毒感染 常在生后7~14日发病,可有发热、黄疸,若有疱疹出现并伴有暴发型脑膜脑炎或肺炎,血清单纯疱疹病毒IgM阳性则可与先天性弓形虫病相鉴别。[治疗方案](一)一般治疗

急性期有发热时予降温处理,有呕吐、脱水时予补液等对症处理。加强护理,注意不用对肝有损伤的药物,注意热量及液体的供给,保持水电解质平衡。(二)药物治疗

1.螺旋霉素 毒性小,适用于先天性弓形虫病及弓形虫感染的孕妇。每日50~100mg/kg,分2~4次口服,可连用3周,间隔1周再重复1疗程。

2.磺胺嘧啶和乙胺嘧啶 磺胺嘧啶每日50~100mg/kg,分4次口服。乙胺嘧啶每日1mg/kg,每12小时1次,2~4日后减半。疗程4~6周,用3~4疗程,每疗程间隔1个月。乙胺嘧啶可引起叶酸缺乏及骨髓抑制,用药期间应定期观察血象并服用叶酸5mg,每日3次。

3.阿奇霉素 每日10mg/kg,口服3~4天,停4~7天为1疗程,用4个疗程。疗效较好。

4.免疫治疗 γ干扰素可抑制弓形虫增殖,阻止弓形虫脑炎的发生。可与上述药合用。

5.保肝利胆退黄药 肝泰乐25~50mg,每日3次;联苯双酯,每次0.5mg/kg,每日3次。也可静脉滴注易善复、甘利欣或强力宁,均为1~1.5ml/kg,每日1次,或静脉滴注腺苷蛋氨酸,每日20mg/kg,每日1次,10~14天为一疗程。黄疸显著时,可用苯巴比妥,首次负荷量15mg/kg肌内注射,维持量每日5mg/kg口服,每日3次。

6.白蛋白 高间接胆红素血症时,静脉滴注白蛋白每次1g/kg,可防胆红素脑病发生。(三)其他治疗

1.蓝光照射 当黄疸较重,血总胆红素≥205μmol/L,且以间接胆红素升高为主,直接胆红素<26μmol/L时,可予蓝光照射24~48小时。

2.手术治疗 有肢体等畸形的患儿病情平稳或好转后可考虑手术治疗。[病情观察](一)观察内容

每日检查患儿的皮肤巩膜黄染的情况,肝脾大小的动态变化,有无气促、呼吸困难、肺部啰音出现。注意神经系统有无异常的表现,如呕吐加剧、前囟隆起、紧张、出现抽搐时可能已发生弓形虫脑膜脑炎,须及时行脑脊液检查。

定期复查病毒学指标及其他特殊检查项目。观察上述实验室检查结果的动态变化,有助于确诊,调整治疗方案和估计预后。(二)动态诊疗

1.药物治疗1~2周后,感染中毒症状得到控制,黄疸消退、肝脏缩小、肝功能恢复正常或较治疗前下降为病情好转。

2.先天性弓形虫病预后差,严重者新生儿期可致死亡。病死率12%,死亡多由于严重的中枢神经系统感染,偶然由于肺部功能障碍。内脏病变大多倾向于自然缓解。生存婴儿大多有明显后遗症,如神志障碍、惊厥、智力低下、视力障碍等。[临床经验](一)诊断方面

1.先天性弓形虫感染的诊断首先应了解孕母妊娠期实验室检查情况,注意阳性实验室结果,以明确孕母有无感染存在,确定新生儿有无先天感染。孕妇在妊娠期感染弓形虫后,多无症状,可引起胎儿先天性弓形虫病,而在妊娠期之前感染弓形虫一般不引起胎儿先天性弓形虫病。孕早期感染者传播率较低,但胎儿多发生严重的先天性弓形虫病,先天畸形发生率较孕晚期感染者为高。孕晚期感染者胎儿传播率较高,但损害较轻,新生儿多为轻型或无明显症状。

2.先天性弓形虫病在新生儿期以中枢神经系统损害及眼损害为主,可有肝、心、肾等脏器病变。在新生儿期仅约10%在临床上可做出诊断,如能常规进行眼底检查,约有30%的患者可根据临床表现做出诊断。(二)治疗方面

不论先天性弓形虫病有无症状与体征,均应予以治疗,以控制活动性或亚临床感染,降低以后发生全身性感染的可能。(三)医患沟通

1.向家长交代预防先天性弓形虫病的知识,避免与猫、狗等密切接触,家中不宜饲养猫、狗等宠物。不吃未煮熟的肉类和蛋、乳类等食物,饭前便后洗手。接触生肉后应洗手。孕妇应进行弓形虫病血清学检查,妊娠初期感染弓形虫者应终止妊娠,妊娠中、后期感染者应予治疗。

2.先天性弓形虫病是引起小儿中枢神经系统先天畸形及智力精神发育障碍的重要病因之一,治疗后也可有明显后遗症,如神志障碍、惊厥、智力低下、视力障碍等。应事先向家长说明。

3.先天性弓形虫病的病死率12%,严重者新生儿期可致死亡,多死于严重的中枢神经系统感染。应及时向家长交代病情与预后,并记录在病程记录和谈话记录中。(四)病历记录

1.在现病史与体格检查中记录何时出现黄疸及程度、持续时间,有无呕吐、惊厥、前囟隆起、小头及小眼畸形。记载能鉴别CMV感染、乙型肝炎、单纯疱疹病毒感染、先天性风疹综合征的阳性及阴性症状、体征。

2.病程记录中要记录入院后检查血生化、弓形虫IgM抗体、腹部B超、头颅CT的结果。抗弓形虫药物的用量、用法、用药途径、疗程、疗效。

3.出院医嘱中记录向家长交代出院后需要继续用抗弓形虫药物、保肝药物治疗,根据病情每隔2周或1个月门诊随访1次,肝功能正常后可考虑逐渐停药。第二十一节 先天性风疹综合征

先天性风疹综合征(congenital rubella syndrome)是由于孕妇在妊娠早期患风疹后,风疹病毒通过胎盘感染胎儿引起胎儿产生严重的全身感染性疾病。孕妇传染胎儿的传染率随孕期延长而减低,孕期前8周胎儿感染率可超过50%。先天性感染的患儿体内排毒可长达12~18个月,排毒的患儿有传染性,成为传染源。[诊断步骤](一)病史采集

1.现病史 询问黄疸出现的时间、程度如何、进展速度、何时消退,或生理性黄疸正常消退后又出现黄疸,有无白陶土样大便。有无发热或体温不升、反应差、易激惹、皮肤紫癜、面色苍白、呕吐、腹泻、食欲不振和体重增长慢等表现。

2.过去史 出生后听力检查如何,是否有听力下降。有无间质性肺炎、白内障、先天性心脏病、青光眼、视网膜病、脑膜脑炎、溶血性贫血、消化道出血、肾炎等病史。

3.个人史 询问该新生儿的胎次和产次,有无宫内发育迟缓,是否早产、低体重儿或是小于胎龄儿,出生时有无窒息史。

4.家族史 孕母本次妊娠情况,是否有先兆流产史,孕期有无呼吸道感染、风疹、疱疹、巨细胞等病毒感染史,有无肝病史、输血史、性病史,产前检查肝功能是否正常。家中护理新生儿的人员是否为病毒携带者,孕母既往有无死胎、流产、死产史。家族中有无遗传性疾病史。(二)体格检查

可见生长发育较差,瘦小,低体重,可有贫血貌,皮肤、黏膜及巩膜黄疸,皮肤可见紫癜或出血点。前囟可饱满,常有先天畸形,如小头畸形、小眼睛、白内障、听力障碍、先天性心脏病,常见为动脉导管未闭,其次为房室间隔缺损、肺动脉狭窄、法洛四联症等。发生间质性肺炎时,肺可闻及中、细湿啰音,也可有哮鸣音。绝大多数患儿有肝脾大,病程短或病情较轻者肝脏质地软或中等,病程较长者质地较硬。可有四肢肌张力下降。(三)辅助检查

1.实验室检查(1)血常规 常有轻至中度贫血,红细胞及血红蛋白下降,少数有血小板减少,单核细胞增多,血片中异常淋巴细胞较多。(2)生化检查 血清AST、ALT、GGT升高,血总胆红素明显增高,一般以间接胆红素升高为主。(3)血清风疹病毒抗体测定 生后5~6个月时婴儿血液中风疹病毒IgG抗体持续阳性,或新生儿血或脐血测得风疹病毒IgM抗体,可诊断为先天性风疹病毒感染。多数婴儿特异性IgM抗体持续6周后逐渐下降。(4)病毒分离 可取咽分泌物、尿、脑脊液或其他病理组织行风疹病毒分离。严重全身感染死亡婴儿的脏器也可分离出病毒。大多数严重感染者病毒分离阳性率较高。(5)病毒抗原或核酸测定 用免疫学方法可检出羊水、胎盘绒毛、胎儿组织中风疹病毒抗原。应用RT-PCR方法可检出风疹病毒RNA。

2.特殊检查 B超可见肝脾肿大,如胆总管直径<3mm提示为胆总管狭窄。心脏二维超声心动图可发现先天性心脏病。头颅CT可见脑内钙化。(四)诊断要点

1.母亲于妊娠早期曾患风疹或有风疹接触史,血液特异性风疹病毒IgM抗体阳性。

2.临床表现(1)新生儿一过性表现 早产儿,小于胎龄儿,肝脾大,黄疸,血小板减少,紫癜,淋巴结肿大,脑膜脑炎,心肌炎,角膜云翳,虹膜睫状体炎等。(2)永久性表现 生长发育迟缓,小头畸形,脑钙化,白内障,小眼睛,青光眼,视网膜黑色素斑,耳聋,溶血性贫血,慢性肾炎,肌张力减低,发作性痉挛,永久性智力、行为及运动障碍,肾动脉狭窄,骨畸形,先天性心脏病,牙齿形态异常。(3)迟发性表现 生后2个月至20年之间发生。可有糖尿病,慢性进行性全脑炎,间质性肺炎,甲状腺功能亢进或减低,甲状腺炎,性早熟,生长激素缺乏症,视网膜下新血管形成,圆锥形角膜,晶体吸收。

3.实验室检查 ①咽分泌物、尿、脑脊液或其他组织分离出风疹病毒。②血清或脐血测得风疹病毒IgM抗体。③用免疫学方法可检出羊水、胎盘绒毛、胎儿组织中风疹病毒抗原。④应用RT-PCR方法检出风疹病毒RNA。⑤生后5~6个月时婴儿血液中风疹病毒IgG抗体持续阳性,同时有上述先天性风疹的临床表现。

具有上述第1项,同时具有第2项临床表现之一、第3项中之一者,可诊断为先天性风疹综合征,如无上述第2项,仅有第3项之一,可诊断为先天性风疹感染。(五)鉴别诊断

1.先天性巨细胞病毒感染 黄疸持续时间较长或程度较重,肝脾肿大,但CMV感染患儿白内障少见,血清CMV-IgM阳性可资鉴别。

2.先天性弓形虫病 有黄疸、肝脾肿大、贫血,但先天性弓形虫感染者血嗜酸性细胞增多,血清或体液中检出特异性弓形虫IgM抗体或弓形虫循环抗原,多聚酶链反应(PCR)技术可检出弓形虫DNA可资鉴别。

3.先天性梅毒 有肝脾肿大、黄疸、贫血、早产和宫内发育迟缓。但其父母常有性病史,母亲梅毒血清学试验阳性。胎儿的胎盘大而硬,颜色苍白,新生儿有典型斑疹、斑丘疹、丘疹及脓疱疹,性病研究实验室(VDRL)试验阳性或梅毒螺旋体血清试验阳性可做鉴别诊断。[治疗方案](一)一般治疗

急性期有发热可予药物降温或物理降温,注意皮肤、口腔及脐部的护理。患儿应隔离。注意不用对肝有损伤的药物。(二)药物治疗

1.抗病毒治疗 先天性风疹综合征无特殊治疗方法,主要是对症处理,抗病毒治疗效果不确定,对永久性器官畸形与组织损害无效。可试用干扰素75万~100万U,肌内注射,每周2~3次,连用4~6周;或75万~100万U,肌内注射,隔日1次,6~10次为1疗程;或应用利巴韦林每日10~15mg/kg,口服或静脉滴注,每日1次,7~10天为一疗程,必要时隔5~7天可再用1疗程。

2.保肝利胆退黄药 肝泰乐25~50mg,每日3次;联苯双酯,每次0.5mg/kg,每日3次。也可静脉滴注易善复、甘利欣或强力宁,均为1~1.5ml/kg,每日1次。或静脉滴注腺苷蛋氨酸,每日20mg/kg,每日1次,10~14天为一疗程。黄疸显著时,可用苯巴比妥,首次负荷量15mg/kg肌内注射,维持量每日5mg/kg口服,每日3次。

3.白蛋白 高间接胆红素血症时,静脉滴注白蛋白每次1g/kg,可防胆红素脑病发生。(三)其他治疗

1.蓝光照射 当黄疸较重,血总胆红素≥205μmol/L,且以间接胆红素升高为主,直接胆红素<26μmol/L时,可予蓝光照射24~48小时。

2.手术治疗 有先天性心脏病、白内障、青光眼的患儿病情平稳或好转后可考虑手术治疗。[病情观察](一)观察内容

定期复查血生化并分析结果,如GGT持续升高,常提示有胆汁淤滞或胆道梗阻。定期复查病毒学指标及其他特殊检查项目,观察上述实验室检查结果的动态变化,有助于确诊,调整治疗方案和估计预后。(二)动态诊疗

治疗2周后临床症状好转,黄疸消退、肝脏缩小、肝功能恢复正常或较治疗前改善为病情好转。如病情无变化,应寻找影响疗效的因素,调整治疗方案。[临床经验](一)诊断方面

1.对怀疑妊娠期风疹病毒感染的妇女所生的新生儿和婴儿,不论有无症状、体征,均应做风疹病毒分离,或脐血、新生儿或婴儿血风疹病毒IgM抗体测定。病毒分离阳性率随患儿年龄增长而降低,1月龄阳性率可达84%,13~20月龄时仅3%。若婴儿出生后并未检出风疹病毒,而5~6月龄时血清检测到高滴度的IgG抗体亦可诊断为先天性风疹病毒感染。

2.有些患儿在新生儿期无临床表现,或仅有出生体重低于2500g,生后数月或数年后才出现迟发性表现。因此,对仅有实验室检查阳性的新生儿,应随访至少5年。(二)治疗方面

风疹病毒属RNA病毒,而干扰素对RNA或DNA病毒的蛋白合成均有抑制作用,且有免疫调节作用,故可使用。90%的患儿首次肌内注射当天可有发热,但体温一般不超过39℃,持续数小时后可自行退热,也可给物理或药物降温,除发热外,一般情况良好,故建议首次用75万U,第二次可注射100万U。

当发生血小板减少性紫癜,出血较严重时可酌情用糖皮质激素或免疫球蛋白静脉滴注。(三)医患沟通

1.向家长讲述预防先天性风疹综合征的知识,妊娠期妇女应尽量避免与风疹患者接触,以防发生风疹病毒感染,既往有分娩畸形新生儿的妇女,最好间隔3年以上再怀孕。妊娠早期妇女未患过风疹,血清抗体阴性,有风疹接触史者,可考虑做人工流产。如不能进行人工流产,则静脉滴注免疫球蛋白或高滴度风疹病毒免疫球蛋白,有可能防止胎儿发生先天性风疹。育龄妇女接种风疹疫苗后3个月内避免怀孕。

2.先天性风疹综合征出生即发现有先天性心脏病、白内障、耳聋、小头畸形等先天畸形者预后差。被风疹病毒感染的胎儿出生后1年内有10%~20%死亡,抗病毒治疗疗效不定。应向家长交代清楚。

3.约90%的患儿出生时鼻咽部、尿和粪便中即可排出病毒,排毒期可长达2~6个月,10%患儿到1岁时仍有传染性。应告诉家长注意隔离。(四)病历记录

在现病史与体格检查中记录母亲孕期有无风疹病毒感染史。何时出现黄疸及程度、持续时间,有无先天性心脏病、小头畸形等先天畸形,是否有惊厥,描述能排除先天性弓形虫病、CMV感染、先天性梅毒的阳性及阴性症状、体征。出院医嘱中记录向家长交代出院后需要继续用保肝药物治疗,根据病情每隔2周或1个月门诊随访1次,肝功能正常后可考虑逐渐停药。第二十二节 单纯疱疹病毒感染

单纯疱疹病毒感染(herpes simplex virus infection)是由单纯疱疹病毒引起的全身性病毒感染性疾病。单纯疱疹病毒属于疱疹病毒属,为DNA病毒,现已知两种类型:①单纯疱疹病毒Ⅰ型,主要感染口、唇的皮肤和黏膜、中枢神经系统,也偶见于外生殖器。②单纯疱疹病毒Ⅱ型,与新生儿感染及成人外生殖器感染有关。新生儿HSV感染多是经产道感染,由单纯疱疹病毒Ⅱ型引起,宫内或产后感染较少。[诊断步骤](一)病史采集

1.现病史 询问有无呕吐、喂养困难、进行性呼吸困难、激惹、嗜睡、抽搐、异常哭闹、昏迷、皮肤紫癜、口唇或皮肤疱疹,何时出现黄疸、程度如何、进展速度、持续时间,是否消退后又出现黄疸,大便颜色有无白陶土样。患儿出生后是否体重增长较慢或体重不增。

2.过去史 出生后检查有无发现先天畸形、脑积水、白内障、角膜炎、结膜炎、视网膜脉络膜炎、小头畸形、小眼睛、皮肤瘢痕、血小板减少。

3.个人史 询问该新生儿的胎次、产次,是否早产、低体重儿或是小于胎龄儿,出生时有无宫内窘迫或出生时窒息史。

4.家族史 询问孕母有无生殖器疱疹史,询问本次妊娠情况,是否有先兆流产史,孕期有无上呼吸道感染、风疹、疱疹、巨细胞等病毒感染史,有无肝病史、性病史,肝功能是否正常,孕母既往有无死胎、流产、死产史。(二)体格检查

1.一般情况 反应较差,皮肤、黏膜及巩膜黄疸。可有小头畸形、肝脾肿大。

2.皮肤疱疹 疱疹可在皮肤任何部位出现,但最常见于头皮及面部,以成串疱疹出现,亦可分散存在。口腔黏膜、舌、咽部黏膜反复出现疱疹、溃疡。严重者可有出血及紫癜。

3.眼部表现 角膜炎、结膜炎、小眼睛、视网膜脉络膜炎。重者可因角膜溃疡、瘢痕、白内障或视神经萎缩而导致失明。

4.呼吸系统表现 呼吸增快,进行性呼吸困难,重者呼吸暂停、发绀,可有气胸、肺不张体征。

5.中枢神经系统表现 激惹、烦躁、嗜睡、抽搐、昏迷,局灶性或全身强直性抽搐,角弓反张,去大脑强直状态,前囟饱满、肌张力增高。(三)辅助检查

1.实验室检查(1)一般检查 肝功能异常,胆红素升高,DIC时有凝血障碍,血小板减少。脑脊液压力升高,细胞数增多,以淋巴细胞占优势,红细胞异常增多,蛋白中度升高,糖与氯化物正常。(2)病毒学检查 ①病毒分离:细胞培养分离病毒的标本可采用疱疹液、脑脊液、咽拭子或病理组织标本。②HSV-DNA检测:用PCR技术检测标本中的HSV-DNA。③HSV抗原检测:用荧光抗体染色等方法快速检出HSV抗原。(3)血清中HSV抗体检测 可用多种免疫学方法检测患儿血清、脑脊液中HSV抗体,HSV-IgM阳性,或恢复期血清中HSV-IgG抗体效价高于急性期4倍以上。(4)组织病理学检查 疱疹液、皮损处涂片或组织切片染色后可发现典型的多核巨细胞与核内嗜酸性包涵体,可初步判定为疱疹类病毒感染,但不能与水痘带状疱疹病毒等其他疱疹病毒感染做鉴别,故应结合其他检测确定。

2.特殊检查 X线胸片可有间质性肺炎、肺不张、气胸、肺囊肿。头颅CT检查可见脑室周围钙化、脑积水或脑发育不全改变。脑电图可有异常。(四)诊断要点

1.母亲病原学检测 母亲血清HSV-IgM抗体阳性或PCR检测宫颈有HSV-DNA。

2.临床表现 ①全身性感染:黄疸,肝脾大,嗜睡、呕吐、皮肤黏膜疱疹、呼吸窘迫、心力衰竭、休克、出血倾向。②中枢神经系统感染:激惹、嗜睡、抽搐、昏迷,角弓反张,去大脑强直。③局限性感染:皮肤、口腔疱疹,角膜炎、结膜炎、视网膜脉络膜炎、白内障。④呼吸系统感染:进行性呼吸窘迫。

3.病原学检查 ①用疱疹的疱液、脑脊液、咽拭子等标本,接种细胞培养分离出HSV。②恢复期血清HSV-IgG抗体效价较急性期血清抗体效价增高4倍以上。③血清或脑脊液HSV-IgM抗体阳性。④PCR检测婴儿标本HSV-DNA阳性。⑤免疫学方法检出HSV抗原。

具有上述第1项,同时具有第2项之一与第3项之一,可诊断为新生儿单纯疱疹病毒感染。(五)鉴别诊断

1.先天性弓形虫病 有黄疸、肝脾肿大,肝功能异常,但先天性弓形虫感染血嗜酸性细胞增多。血清或体液中检出特异性弓形虫IgM抗体或弓形虫循环抗原,多聚酶链反应(PCR)技术可检出弓形虫DNA可资鉴别。

2.先天性风疹综合征 可出现黄疸、肝脾肿大,肝功能异常,如在孕早期感染则都有小头畸形、视力障碍等,但中心性白内障或先天性心脏病更多见。确诊需分离出风疹病毒、风疹病毒IgM特异抗体阳性或风疹病毒IgG抗体持续增高。

3.先天性梅毒 亦可出现肝脾肿大、高胆红素血症、皮疹等,但该新生儿的皮疹为特征性的梅毒疹,伴有鼻塞,梅毒螺旋体或梅毒血清学阳性即可确诊。

4.新生儿脓疱疮 也有发热、皮疹、黄疸持续时间较长的表现,但脓疱疮是由金黄色葡萄球菌引起的皮肤感染,特点为周围红晕不显著的薄壁水脓疱。其白细胞计数明显升高,常可并发败血症、肺炎或脑膜炎可资鉴别。[治疗方案](一)一般治疗

加强护理,发生脱水、酸中毒、休克时应进行必要而适当的液体疗法。发生疱疹的部位应保持局部清洁。(二)药物治疗

1.阿昔洛韦 是目前治疗HSV感染最有效的抗病毒药物。对中枢神经系统感染、呼吸系统感染及全身播散性感染,剂量为每次10mg/kg,溶于5%葡萄糖或生理盐水中静脉滴注1小时以上,每8小时1次,连用14~21天。对严重的局限性皮肤黏膜感染,连用10~14天。对轻度皮肤黏膜感染可口服,每次10~15mg/kg,每日5次,连用7~10天。对眼病变可用0.1%阿昔洛韦眼液滴眼,每2小时1次。对皮肤黏膜疱疹病损处可用3%阿昔洛韦软膏涂擦,每日3~4次。

2.阿糖腺苷 剂量为每日10~15mg/kg,静脉滴注持续12小时,每日1次,连续10~14日。副作用有胃肠道反应、白细胞与血小板减少、神经精神症状。3%阿糖腺苷治疗角膜结膜炎,每2小时滴药1次,用7~10天。

3.伐昔洛韦 用于治疗皮肤黏膜疱疹。每日10mg/kg,分3次口服,疗程7~10天。

4.碘苷(疱疹净)用0.1%疱疹净液治疗角膜结膜炎,白天每1~2小时滴药1次,夜间每2~3小时1次,每次1~2滴,可迅速奏效,至局部症状消失之后,仍应用药数日。5%疱疹净液用于皮肤疱疹,每4小时1次外用,用7~10天。

5.其他 α干扰素每日75万~100万U,肌内注射,每日1次或隔日1次,用10~14日。3%膦甲酸用于皮肤疱疹,每4小时1次外用。1%三氟腺苷用于治疗角膜结膜炎,每2小时滴药1次,用7~10天。[病情观察](一)观察内容

观察患儿的精神状态,反应是否正常,有无嗜睡、烦躁不安、激惹或激惹与嗜睡交替出现。每日观察皮肤疱疹的变化,有无减少,如逐渐变干说明病情好转。每日检查患儿的皮肤巩膜黄染的情况,肝脾大小的动态变化。密切观察有无烦躁、嗜睡、气促、呼吸困难、前囟饱满或紧张、抽搐等神经系统异常的表现,必要时行脑脊液检查。入院后每日经皮黄疸指数,可动态了解体内胆红素消退情况,每隔7~14日复查肝功能和血清胆红素;必要时定期复查病毒学指标及其他特殊检查项目。观察上述实验室检查结果的动态变化,有助于确诊,调整治疗方案和估计预后。(二)动态诊疗

治疗有效者病情好转,在治疗10~14日后临床症状好转或消失、黄疸消退、呼吸平稳、惊厥消失、肝脏缩小、肝功能恢复正常为好转。血清抗体检测阴转须3个月以后。本病局部感染者治疗后预后好,早产儿且为全身性感染者预后较差,1/2死亡。存活者有小头畸形、脑积水、脑钙化、精神运动障碍等后遗症。[临床经验](一)诊断方面

1.新生儿HSV感染表现多样化,可为全身感染表现,亦可为局部感染如皮肤、眼、口腔病变,也可仅有中枢神经系统表现而无皮疹,也可为无症状者。如发热、黄疸、肝脾肿大等,同时具有典型疱疹性皮疹,诊断并不困难。如双亲具有生殖器疱疹的病史有助于诊断。单纯中枢神经系统感染多无典型的疱疹性皮疹,诊断较困难。脑脊液中有大量红细胞存在而又无穿刺损伤,应高度怀疑本病。对生后2周左右发生的中枢神经系统感染,应常规进行血或脑脊液HSV-IgM或HSV-DNA检查,以防止漏诊,明确诊断。

2.孕妇在不同时期感染HSV产生的后果不一。妊娠早期孕妇HSV感染,病毒可经血循环由胎盘感染胎儿,而致胎儿流产,先天畸形,如小头畸形,脑室钙化等。孕中期胎儿感染HSV可致死产。孕后期孕妇发生HSV感染,产道内大量疱疹病毒经胎盘逆行感染,或胎儿娩出经产道时其呼吸道、眼、口腔黏膜、脐带接触含有HSV的分泌物而发生感染,表现多严重,为全身性感染或中枢神经系统感染。(二)治疗方面

阿昔洛韦早期应用可明显降低HSV脑炎及新生儿疱疹感染的病死率,并能缩短病程,但不能清除潜伏性感染的HSV,因此不能防止复发。对有HSV感染史的患儿,如抵抗力下降,又有潜伏的HSV复发的可能,见于外伤、疲劳、感染、月经期等情况下,表现为复发性口唇疱疹或生殖器疱疹,可再用阿昔洛韦治疗。(三)医患沟通

向家长交代新生儿单纯疱疹病毒感染的知识,为减少其发生,孕妇临产前均应行生殖器疱疹的检测。如确定有生殖道HSV感染,且有病损宜采用剖宫产,避免经阴道分娩感染新生儿,剖宫产应在胎膜未破时进行,因胎膜破裂4~6小时后,新生儿有被上行感染的可能性。

本病局部感染者预后好,早产儿常为全身性感染预后较差。有神经系统损害者死亡率达40%~60%,尽管进行了抗病毒治疗,存活者仍可有不同程度神经系统后遗症,如精神运动发育迟缓,脑积水等,须向家长交代清楚。(四)病历记录

1.在现病史中记录孕母的生殖器疱疹史,何时出现黄疸及程度、持续时间,有无呕吐、精神萎靡、惊厥、前囟紧张。记载能排除CMV感染、先天性弓形虫病、先天性风疹综合征、先天性梅毒的阳性及阴性症状、体征。

2.病程记录中要记录入院后血生化、HSV-IgM、腹部B超、头颅CT检查的结果,抗病毒药阿昔洛韦的疗效。

3.出院医嘱中记录向家长交代出院后需要继续用保肝药物治疗,根据病情每隔2周或1个月门诊随访1次,肝功能正常后可考虑逐渐停药。第二十三节 新生儿衣原体感染

新生儿衣原体感染(neonatal chlamydial infection)主要是由沙眼衣原体(chlamydia trachomatis)所致的新生儿感染性疾病。感染途径主要是分娩时与衣原体阳性母亲产道相接触获得,衣原体也可通过胎盘感染胎儿。可引起早产、死产、结膜炎、肺炎、中耳炎、鼻咽炎等。[诊断步骤](一)病史采集

1.现病史 询问何时出现眼部分泌物、眼睑水肿、结膜充血;有无发热或体温异常、鼻塞、咳嗽、气促、呼吸困难等呼吸道感染的表现;精神如何,吃奶与睡眠是否正常,体重增长是否缓慢或不增。

2.过去史 询问有无结膜炎、肺炎、胎粪吸入综合征、呼吸窘迫综合征病史。

3.个人史 询问该新生儿的胎次、产次,有无宫内发育迟缓或宫内窘迫,出生时有无窒息,Apgar评分如何。是否早产、低体重儿或是小于胎龄儿,有无先天畸形发现。

4.家族史 孕母本次妊娠情况,是否有先兆流产史,孕母有无性病史,或宫颈炎、盆腔炎、阴道炎、淋病病史,是否进行过治疗。既往有无死胎、流产、死产史。孕期有无上呼吸道感染、风疹、疱疹、巨细胞等病毒感染史。(二)体格检查

1.患儿体重较低,精神、反应尚可。注意眼部表现,常有结膜炎,眼部先出现浆液性渗出物,很快变为脓性,眼睑水肿明显,结膜充血显著并有些增厚,病变以下睑结膜更重。新生儿因缺乏淋巴样组织,故无沙眼典型的滤泡增生(年长儿沙眼患者结膜滤泡增生明显,上睑结膜病变更重)。

2.发生沙眼衣原体肺炎时有呼吸急促、喘憋,个别出现呼吸暂停、三凹征、呼吸不规则,因两肺过度充气,常见胸廓隆起,肺可听到细湿啰音,偶有哮鸣音。因肺气肿使横膈下移,因而肝脾易被扪及。多不发热或有低热。(三)辅助检查

1.实验室检查(1)血常规 周围白细胞计数一般正常,嗜酸性细胞计数可轻度增多。(2)直接涂片检查 对沙眼衣原体结膜炎患儿可进行下穹窿与下睑结膜刮片,直接涂片后用姬姆萨染色后镜检,可见胞浆内包涵体及大量多核白细胞;或用碘液染色后镜检,沙眼衣原体包涵体遇碘呈棕褐色即阳性。(3)沙眼衣原体抗原检查 应用免疫学方法检查鼻咽部、结膜刮片中的沙眼衣原体抗原。(4)细胞培养 可用气管或鼻咽吸取物、鼻咽拭子采集标本做细胞培养,48~72小时后用碘液或姬姆萨染色,如发现典型的细胞浆中包涵体者为阳性。(5)沙眼衣原体抗体检查 应用免疫学方法检测,特异性沙眼衣原体IgM抗体效价≥1:64。母亲传给胎儿的特异性沙眼衣原体IgG抗体可持续数周,故第2次复查时,IgG抗体滴度增高4倍才有诊断价值。(6)沙眼衣原体核酸检查 应用聚合酶链反应(PCR)、连接酶扩增反应(LCR)等方法,检测标本中沙眼衣原体DNA。

2.特殊检查 X线胸片可见双肺广泛间质和(或)肺泡浸润,常见过度充气、支气管周围炎、局灶性肺不张,偶见大叶实变,胸腔积液罕见。(四)诊断要点

1.新生儿生后5~14天两眼出现浆液性渗出物,后转为脓性,眼睑水肿、结膜明显充血。

2.新生儿生后2~4周左右有鼻塞、咳嗽、呼吸急促、喘憋,肺可闻及细湿啰音,偶有哮鸣音。胸片过度充气、支气管周围炎、局灶性肺不张。

3.下穹窿或下睑结膜刮片直接涂片镜检,见胞浆内包涵体及大量多核白细胞,或碘液染色后镜检呈棕褐色。

4.免疫学方法在结膜渗出物、鼻咽吸取物等检出沙眼衣原体抗原。

5.气管或鼻咽吸取物、鼻咽拭子细胞培养、染色后可见细胞浆中有特异性包涵体。

6.血清沙眼衣原体IgM抗体效价≥1:64,或双份血清沙眼衣原体IgG抗体滴度效价呈4倍增加。

7.分子生物学方法在血、结膜渗出物、鼻咽吸取物等检出沙眼衣原体核酸。

有上述第1项或第2项,同时具备第3~7项中的任何一项,可确诊本病。(五)鉴别诊断

1.新生儿金黄色葡萄球菌肺炎 两者都有咳嗽、气促、呼吸困难,肺内可闻及中、细湿啰音。但金葡菌肺炎往往中毒症状重,神萎,呻吟,面色苍灰,反应差,黄疸较重,常并发休克、化脓性脑膜炎、脓胸、肺脓疡等。白细胞计数常增高,也可减少。胸片常有大小不等的播散病灶和云絮状影。血、脓培养阳性可资鉴别。

2.巨细胞病毒肺炎 也有咳喘、气促、呼吸困难,但CMV肺炎往往喘憋较重,肺内哮鸣音更多,常有黄疸、前囟较小、肝脾肿大、肝功能异常,血CMVIgM阳性或尿CMV-DNA阳性可资鉴别。

3.新生儿淋球菌性结膜炎 母亲有淋病,新生儿生后1~4天双眼有脓液外溢,眼睑红肿、结膜明显充血,可发生角膜炎、角膜溃疡、穿孔,脓液涂片见白细胞内有革兰阴性双球菌。而沙眼衣原体结膜炎在生后5~14天发病,无角膜炎、角膜溃疡、穿孔,脓液刮片见上皮细胞内有包涵体。[治疗方案](一)一般治疗

注意眼部的护理,当眼分泌物较多时,予无菌注射用水清洗。当进食较少时,应鼻饲或静脉营养,保证每日液体入量和热量的摄入。(二)药物治疗

1.抗生素 沙眼衣原体结膜炎或肺炎均可选红霉素,每日50mg/kg,分3~4次口服,结膜炎连用10~14天,肺炎用14~21天。口服困难或重症者可静脉滴注红霉素。阿奇霉素口服比红霉素吸收好,半衰期长,停止给药后组织中药物仍可维持数日。剂量为每日10mg/kg,每天1次,连服3日停4~7天为1疗程,可用2~3个疗程。口服困难或重症者可静脉滴注阿奇霉素。也可口服克拉霉素或静脉滴注克拉仙(克拉霉素静脉制剂),每日10~15mg/kg,分2~3次口服或静脉滴注。

2.对症治疗 咳喘明显时可用3~5天糖皮质激素平喘治疗,烦躁者可应用镇静剂。注意维持水、电解质及酸碱平衡。

3.局部治疗 沙眼衣原体结膜炎时,局部可用0.1%利福平眼药水,或0.3%诺氟沙星眼药水,或10%磺胺醋酰钠眼药水,或0.5%红霉素眼膏滴眼,每日4次,共2周。(三)其他治疗

呼吸困难、气急时吸氧,重症早产儿有时需用呼吸机。恢复期肺部啰音不消失者可进行肺部超短波理疗。[病情观察](一)观察内容

每日检查患儿眼分泌物是否减少,结膜充血是否减轻。面色、皮肤是否红润,有无气促、呼吸困难出现,肺部啰音的变化,肝脏大小的动态变化。

入院后定期复查病原学指标及其他特殊检查项目。观察上述实验室检查结果的动态变化,有助于确诊,调整治疗方案和估计预后。(二)动态诊疗

沙眼衣原体肺炎出现咳喘、烦躁不安、发绀提示有缺氧,应及时经皮测血氧饱和度,必要时做动脉血气分析,立即给予吸氧、镇静,防止心力衰竭发生。发生心力衰竭时按心力衰竭治疗。治疗2周临床症状好转,眼分泌物消失、无咳嗽,呼吸平稳,肺内啰音消失为病情好转。沙眼衣原体结膜炎如不治疗,一般充血逐渐减轻,分泌物渐渐减少,持续数周而愈。偶可转为慢性。[临床经验](一)诊断方面

1.凡是新生儿、小婴儿肺炎,其病程在1周以上,用青霉素类或头孢菌素类等无效,尤其体温一直<38℃,中毒表现不太明显时,应考虑到沙眼衣原体肺炎,即使血嗜酸性细胞升高不明显也应进行沙眼衣原体的病原学检查。

2.新生儿眼有分泌物而疑为沙眼衣原体结膜炎时,应做下穹窿或下睑结膜刮片。由于沙眼衣原体寄居于细胞内,故刮下的结膜上皮细胞越多,检出包涵体的阳性率越高,不能用无菌拭子只取脓性渗出物做检查。

3.沙眼衣原体肺炎患儿约50%可先患沙眼衣原体结膜炎,亦可不发生沙眼衣原体结膜炎,由产时定植于鼻咽部的沙眼衣原体下行感染而发生沙眼衣原体肺炎。国外常称沙眼衣原体肺炎为无热肺炎,但国内患儿近一半有低热。(二)治疗方面

1.沙眼衣原体结膜炎可伴有沙眼衣原体鼻咽炎,局部用利福平眼液或红霉素眼膏并不能清除鼻咽部的沙眼衣原体,其仍可再下行感染发生沙眼衣原体肺炎,故必须全身用药,不但可肃清鼻咽部沙眼衣原体,眼泪中抗生素亦可达有效浓度。婴幼儿不宜用氨基糖苷类眼药水,因为此类眼药水可通过鼻泪管、咽鼓管作用于内耳,引起听力损害。

2.衣原体的细胞内寄生,常能使其逃避宿主免疫系统的攻击,其致病作用为直接抑制宿主细胞代谢,溶解寄生的细胞,而机体获得的特异性免疫力较弱,且持续时间短,不易清除沙眼衣原体。因此,如治疗不彻底,衣原体可反复感染,也易形成持续感染。(三)医患沟通

向家长交代新生儿衣原体感染的知识,说明新生儿发生沙眼衣原体感染的传染途径。向家长说明完成抗生素疗程的重要性,否则易致复发。(四)病历记录

1.在现病史与体格检查中记录何时出现眼分泌物、结膜充血、鼻塞、咳喘等情况。记录母亲性病、宫颈炎病史;描述能排除新生儿金黄色葡萄球菌肺炎、巨细胞性肺炎、淋球菌性结膜炎的阳性及阴性症状、体征。

2.病程记录中要记录入院后病原学检查、血清特异性IgM抗体、X线胸片检查的结果。记录抗衣原体药物红霉素或阿奇霉素的疗效,眼部局部用药情况。

3.出院医嘱中记录向家长交代出院后定期门诊随访,在3个月后复查血沙眼衣原体IgM。第二十四节 先天性梅毒

先天性梅毒(congenital syphilis)又称胎传梅毒,是梅毒螺旋体由母体经过胎盘进入胎儿血循环而导致的梅毒螺旋体感染。发病可出现于新生儿期、婴幼儿期和年长儿。先天性梅毒特点是发病开始即表现为二期梅毒,常有严重内脏病变,病死率高。[诊断步骤](一)病史采集

1.现病史 询问何时出现发热、哭声嘶哑、面色苍白、消瘦,有无烦躁、易激惹、鼻塞、张口呼吸,鼻腔流脓血样分泌物,黄疸、抽搐、呼吸困难。询问皮疹出现的时间及皮疹形态。是否口周、臀部皮肤病损明显,且呈放射状裂纹。

2.过去史 有无新生儿窒息,生后体重是否不增或增长缓慢,有无喂养困难。

3.个人史 询问胎次和产次,了解出生时胎盘是否较大较硬,苍白状,脐带肿胀。有无宫内发育迟缓,是否早产、低体重儿或是小于胎龄儿,出生时有无窒息史,Apgar评分多少。

4.家族史 详细了解父母有无性病史,孕母本次妊娠情况,是否有先兆流产史,孕期有无梅毒等性病史及治疗的情况,是否有其他感染史如上呼吸道感染、风疹、疱疹、巨细胞、弓形虫等感染,产前检查是否正常。孕母既往有无死胎、流产、死产史。(二)体格检查

1.一般症状 出生时体征不明显,可有发育营养差,消瘦,哭声嘶哑,全身水肿,贫血貌,有低热。皮肤黏膜松弛,貌似老人。皮肤可见出血点、紫癜、黄疸。

2.皮肤黏膜损害 常于生后2~3周左右出现皮疹,可为散发或多发性,形态多样,呈圆形、卵圆形或彩虹状,紫红或铜红色浸润性斑块,外围有丘疹,带有鳞屑,有水疱及大疱。分布比外观更具特征性,多见于口周、臀部、手掌、足跖,重者分布全身。掌跖部损害多表现为大疱或大片脱屑,称为梅毒性天疱疮。口周或臀部皮肤呈放射状裂纹,可持续多年。梅毒性鼻炎有鼻塞,张口呼吸,可见脓血样分泌物,鼻前庭皮肤湿疹样溃疡。梅毒性咽喉炎有口咽黏膜白斑。

3.骨损害 多发生于生后数周,主要为骨炎、软骨炎、骨膜炎,因肢体剧痛可导致假性瘫痪。如累及鼻软骨及鼻骨时,致日后鼻根下陷成“马鞍鼻”。

4.肝、脾、全身淋巴结肿大 滑车上淋巴结肿大具有诊断价值。

5.中枢神经系统症状 多在生后3~6个月出现,表现类似急性化脓性脑膜炎表现。(三)辅助检查

1.实验室检查(1)一般检查 有贫血、血小板减少,周围血片有核红细胞增多。脐血IgM升高。(2)梅毒螺旋体检查 取胎盘、脐带或皮肤黏膜病损的渗出物或刮取物涂片,在暗视野显微镜下查找螺旋体,或用免疫荧光技术查螺旋体。(3)非梅毒螺旋体抗原血清学试验 以心磷脂为抗原测患儿血清中抗心磷脂抗体(反应素),包括性病研究实验室试验(VDRL)、不加热血清反应素试验(USR)、快速血浆反应素试验(RPR),这些试验易出现假阳性,用于病例筛查、疗效观察、监测复发,不用于诊断先天性梅毒。(4)梅毒螺旋体抗原血清学试验 荧光梅毒螺旋体抗体吸收试验(FTA-ABS)、微量梅毒螺旋体间接血凝试验(MHA-TP)、梅毒螺旋体抗体血凝试验(TPHA)等可检测特异性梅毒螺旋体IgG,特异性强,假阳性少,用于确诊。用改良TPHA、改良FTA-ABS及ELISA法等测定特异性梅毒螺旋体IgM,其特异性及敏感性很高,用于确诊。(5)梅毒螺旋体核酸与抗原检测 用蛋白免疫印迹分析或ELISA方法测定螺旋体抗原,敏感性及特异性均高。PCR测定螺旋体DNA,对羊水、胎盘组织的敏感性高。(6)脑脊液检查 梅毒婴儿腰穿应做常规。若脑脊液检查有淋巴细胞增加,蛋白质升高,糖正常,VDRL阳性,无论有无症状都可诊断为神经梅毒。

2.特殊检查 骨骼X线检查,早期胎传梅毒生后即可见梅毒性骨软骨炎表现,股骨及胫骨干骺端,骨干侧软骨呈宽带状密度增加阴影,干骺端骨松质骨纹细少,可有两条钙化带,干骺端边缘不规则呈锯齿状。胸片显示肺部炎性浸润。(四)诊断要点

1.母亲病史 母亲患梅毒或梅毒血清学试验阳性,或梅毒螺旋体抗原、DNA阳性。

2.早期胎传梅毒 胎盘大而硬,颜色苍白,多为早产儿,2~3周后出现烦躁、苍白、老人貌、哭声嘶哑、低热、贫血、血小板减少、全身多形性红色斑丘疹、梅毒性天疱疮、口周及肛周放射状皲裂、梅毒性鼻炎、鼻前庭溃疡、梅毒性咽喉炎、视网膜脉络膜炎、淋巴结肿大、软骨炎及骨软骨炎、假性瘫痪、马鞍鼻、肝脾大、黄疸、梅毒性肾炎、先天性肾病、全身水肿、肺炎、肺出血、急性脑膜炎、脑积水等。

3.晚期胎传梅毒 多在2岁以上,尤以7~15岁多见。有角膜炎、脉络膜炎、虹膜炎、视神经萎缩、视网膜炎、慢性脑膜炎、痉挛性瘫痪、惊厥、智力低下,神经性耳聋、结节性梅毒疹、树胶肿、马鞍鼻、关节炎、骨骼病变(马刀胫)、楔状齿(Hutchinson齿)、胸锁关节骨质肥厚(Higoumenaki征)、前额圆凸、桑葚齿、口腔周围放射状瘢痕等。

4.隐性胎传梅毒 指无临床症状,脑脊液正常,仅梅毒血清学反应阳性者。

5.病原学检查(1)胎盘、脐带、皮肤黏膜损害的渗出物或刮取物涂片,在暗视野显微镜下或免疫荧光染色法找到梅毒螺旋体。(2)梅毒螺旋体特异性IgM抗体阳性。(3)梅毒螺旋体特异性IgG在出生6个月后持续阳性。(4)梅毒螺旋体抗原检测阳性或DNA阳性。

6.诊断(1)具有上述母亲病史,又具有病原学检查之一项者,伴或不伴胎传梅毒的表现,可病原学确诊为先天性梅毒。(2)具有上述母亲病史,无胎传梅毒的表现,非梅毒螺旋体抗原血清学试验如VDRL、USR或RPR在6个月时未下降或转阴,或12个月时仍阳性,可临床诊断为先天性梅毒。(3)具有上述母亲病史,有胎传梅毒的表现,VDRL、USR或RPR阳性,或梅毒螺旋体特异性IgG(FTA-ABS或TPHA等)阳性,可临床诊断为先天性梅毒。(4)具有上述母亲病史,无胎传梅毒的表现,脑脊液VDRL、USR或RPR阳性,可临床诊断为先天性梅毒。(五)鉴别诊断

1.新生儿大疱性表皮松解症 为遗传性疾病。皮肤受压或摩擦后即可引起大疱,多位于四肢、关节等处,多合并全身感染,多无肝肾功能损害。梅毒螺旋体血清学试验阴性可资鉴别。

2.新生儿脓疱疮 当先天性梅毒有斑丘疹及脓疱疹时,需与脓疱疮鉴别,后者是由金黄色葡萄球菌感染引起,皮疹特点是周围红晕不显著的薄壁水脓疱,父母无性病史,梅毒螺旋体血清学试验阴性可资鉴别。

3.新生儿剥脱性皮炎 又称为金葡菌性中毒性表皮坏死松解症。面部发生红斑,迅速延及全身,呈猩红热样红皮病,有时躯干发生大疱或疱疹,尼氏征阳性,皮疹在数天后干燥、脱屑,7~14天痊愈。梅毒螺旋体血清学试验阴性可资鉴别。

4.金葡菌烫伤样皮肤综合征(SSSS)发热,有败血症表现,全身广泛红斑,迅速发展为大疱,尼氏征阳性,局部渗出物与血培养有金葡菌。梅毒螺旋体血清学试验阴性可资鉴别。[治疗方案](一)一般治疗

梅毒婴儿须认真隔离,避免接触传染病,提倡人乳喂养,补充各种维生素。孕妇一经查出有梅毒,且未接受过正规抗梅毒治疗者,应立即开始治疗。(二)药物治疗

1.抗生素 青霉素是治疗本病的首选药物,敏感,一般无耐药性。(1)脑脊液正常者 ①隐性胎传梅毒:苄星青霉素G(长效青霉素)5万U/kg一次性肌内注射。②早期胎传梅毒:水剂青霉素G每次5万U/kg,静脉滴注,每12小时1次,7天后改为每8小时1次,每次剂量同上,再用10~14天;或普鲁卡因青霉素G每日5万U/kg,每日1次肌内注射,共10~14天。③晚期胎传梅毒:用普鲁卡因青霉素G,方法同上,间歇2周后重复1疗程。青霉素过敏者可用红霉素,每日25~50mg/kg,分4次口服14~20天;或应用阿奇霉素,每日10~15mg/kg,每日1次口服,连用10~15天,其对皮肤及口腔黏膜损害治疗效果较好。(2)脑脊液异常者(神经梅毒)①早期胎传梅毒:用水剂青霉素每次5万U/kg,静脉滴注,每12小时1次,7天后改为每6小时1次,每次剂量同上,再用10~14天;或用头孢曲松25~50mg/kg,每日肌内注射或静脉滴注1次共10~14天。②晚期胎传梅毒:用水剂青霉素每次10万U/kg,静脉滴注,每6小时1次,10天后再应用苄星青霉素G5万U/kg肌内注射,每周1次共3周;或用头孢曲松100mg/kg,每日静脉滴注,10天后再应用苄星青霉素G5万U/kg肌内注射,每周1次共3周。

2.对症治疗 如患儿摄入较少,应使用部分静脉营养,保证有充足的热量;肺炎缺氧时及时吸氧;神经梅毒有抽搐、颅内压增高时应用甘露醇脱水;低蛋白血症时可输白蛋白或血浆。皮肤有疱疹、脱屑时可外涂红霉素软膏。[病情观察](一)观察内容

每日观察患儿的意识、面色、哭声等反应情况,黄疸、肝脾肿大的变化,前囟是否隆起、紧张,有无惊厥、昏迷出现,拥抱反射是否正常。皮疹的变化,口周、臀部病损有无好转。鼻塞是否减轻,鼻腔脓血样分泌物是否减少。

入院后定期复查血常规、X线胸片、长骨X线片、脑脊液常规和生化,并做腹部肝脾B超。观察上述实验室检查结果的动态变化,有助于确诊,调整治疗方案和估计预后。在疗程结束后第2、4、6、9、12个月复查VDRL观察疗效,一般在12个月时转阴。以后每半年复查1次,总随访期3年。对神经梅毒者,治疗后第2、6、12个月复查脑脊液VDRL。如抗体滴度升高或不转阴者,应重新治疗。(二)动态诊疗

应用抗生素治疗后,梅毒螺旋体大量死亡,释放大量毒素、抗原,形成循环免疫复合物,可导致免疫复合物型超敏反应,称为赫氏反应。常在首次注射药物后发生,在用药后4小时内发热、寒战、心率及呼吸加快、乏力、头痛、呕吐、原有梅毒表现加重,在8小时为高峰,24小时内可好转。治疗赫氏反应可对症处理及口服泼尼松3~5天,每日1~2mg/kg。为避免大量杀灭螺旋体释放异性蛋白所产生的赫氏反应,青霉素开始时剂量应小,为每次5万U/kg。先每12小时1次静脉滴注,7天后改为每8小时1次。[临床经验](一)诊断方面

1.大多数早期胎传梅毒的新生儿刚出生时症状和体征不明显,大多于2~3周后逐渐出现。若母亲在妊娠早期感染梅毒又未及时治疗,则新生儿发病时间早且病情重。新生儿出生时胎盘大而硬,颜色苍白,胎儿发育不良,脐带肿胀,有红、白、蓝等颜色改变,如理发店的招牌柱,应疑有早期胎传梅毒。50%患儿全身淋巴结肿大,以滑车上淋巴结肿大有诊断价值。

2.目前,对每位妊娠妇女在第1次产前检查时已常规进行梅毒血清学检查。如母亲梅毒血清学反应阳性即使新生儿外观正常,也应对其做实验室检查。因母血清学反应强阳性时,子女约70%有受染机会;弱阳性者,受染机会约10%。已进行抗梅毒药物足量治疗的患病孕母,子女仍不能排除受感染的可能。如婴儿无临床症状,仅梅毒血清反应阳性为隐性胎传梅毒。对已足量治疗的母亲,如新生儿出生时VDRL滴度低于或等于母亲,则应在生后第1、2、3、6、12个月随访其VDRL,如VDRL在6个月时未下降或转阴,或12个月时仍阳性,应考虑为先天性梅毒,可进行特异性IgG检查证实。如果不能证实母亲在妊娠前或妊娠期接受过足量的抗梅毒治疗,则应推断其婴儿为先天性梅毒患儿。

3.由于母体的特异性梅毒螺旋体抗体IgG可通过胎盘,因此婴儿的特异性IgG阳性不能排除其来源于母体的可能性。如生后6个月后转阴性,则婴儿的特异性IgG来自母体,先天性梅毒患儿则在6个月后特异性IgG持续阳性。母体IgM不能通过胎盘。近年来应用改良FTA ABS、改良TPHA、ELISA方法测定患儿自身合成的特异性IgM,对先天性梅毒的诊断敏感性和特异性均较高。(二)治疗方面

1.梅毒螺旋体为横向分裂增殖,分裂周期长达30~33小时,保证血清青霉素浓度持续高于最小抑菌浓度(MIC),才能杀灭梅毒螺旋体,这是治疗中使用长效青霉素制剂的理由。

2.患梅毒母亲的婴儿治疗指征为:①孕母分娩时未经治疗;②孕母梅毒复燃或再感染;③婴儿体检有梅毒证据;④骨骼X线检查有梅毒表现;⑤脑脊液性病研究实验室试验(VDRL)阳性,或脑脊液白细胞数和蛋白定量异常;⑥婴儿非梅毒螺旋体抗原血清学试验滴度高于母亲4倍;⑦婴儿特异性梅毒螺旋体IgM抗体阳性。(三)医患沟通

1.向家长介绍先天性梅毒系通过胎盘传播发生,故要详细了解孕母梅毒血清学试验的结果及孕期抗梅毒治疗的情况。往往家长回避性病史的询问,故要耐心向其说明提供病史的重要性,以使患儿能得到及时治疗。

2.如孕妇梅毒血清学试验阳性而延误治疗,向其说明可于妊娠末1个月给以抗梅毒治疗,可使先天性梅毒的发生率从90%降至2%以下。治疗前应交代可能发生赫氏反应而产生宫缩、引起早产。先天性梅毒在宫内或生后早期经青霉素充分治疗者,预后良好。治疗过晚或病情严重的患婴可能死亡,病死率达25%~30%,死亡原因多为严重肺炎、肺出血。应向家长交代。

3.向家长说明先天性梅毒婴儿疗程结束后定期复查VDRL的重要性,须随访3年。(四)病历记录

1.在现病史与体格检查中记录出生后皮疹的形态及分布状况、黄疸及程度、肝脾淋巴结肿大的情况。记录父母有无性病史,母亲孕期梅毒史及治疗的情况。记录能排除新生儿脓疱疮、先天性弓形虫病、CMV感染、先天性风疹的阳性及阴性症状、体征。

2.病程记录中要记录入院后检查血生化、梅毒血清学及特异性抗体、胸片、长骨片、脑脊液的结果。抗梅毒药青霉素的疗效。

3.出院医嘱中记录向家长交代出院后应在2、4、6、9、12个月追踪观察血清学试验,直至VDRL滴度持续下降最终阴性,以后每半年复查1次,总随访期3年。(陈大庆 蒋惠娟 吴升华)第三章 遗传性疾病第一节 21三体综合征

21三体综合征(trisomy21syndrome)又称为先天愚型或Down综合征,是第21号常染色体呈三体而引起的常染色体畸变疾病。本病是小儿染色体病中最常见的一种,占70%~80%。发病率随孕母年龄增高而上升。[诊断步骤](一)病史采集

1.现病史 询问生后有无喂养困难、嗜睡,以后有无智力与动作发育迟缓、视力差、张口流涎、反复感染、便秘等。

2.过去史 是否曾诊断过患有先天性心脏病、白血病、甲状腺功能减低症、性腺发育不良、白内障、脐疝、气管食管瘘、癫痫、肺炎、肠炎、十二指肠闭锁等消化道畸形。

3.个人史 出生时有无低体重、窒息、早产,生后有无喂养困难,智力与动作发育如何。

4.家族史 询问患儿出生时父母亲年龄。父母有无长期接触药品、化学品、放射线。父母有无智力低下,是否检查过染色体。母孕期有无妊高征、羊水过多。(二)体格检查

注意有无本病的特殊面容及手足部特征性表现。(三)辅助检查

1.实验室检查 染色体核型检查可相应异常(见后述),血液T细胞亚群、免疫球蛋白等检查可见免疫功能低下。性激素、甲状腺素可减低。应用FISH技术进行分子细胞遗传学检查,可见细胞中显示3个21号染色体的荧光信号。

2.特殊检查 二维超声心动图确定先天性心脏病。可进行智力测定。眼科检查可见晶状体混浊、屈光不正、白内障、虹膜Brushfield斑。X线腕骨片可见骨龄落后。X线钡餐检查可见消化道畸形。(四)诊断要点

1.临床表现(1)特殊面容 眼距宽、眼裂小、眼外角上斜,有内眦赘皮,鼻梁低平,外耳小,低位耳,硬腭窄小,张口伸舌,舌胖大,可有裂纹,牙齿发育不良,流涎,头颅小而圆,枕部扁平,婴儿颅缝较宽,前囟增大或关闭延迟,头发细软而较少,后发际低,短颈,颈蹼。(2)智能体格发育迟缓 智力低下,身材矮小,四肢短,关节过度弯曲,髌骨脱位,骨盆发育不良,肌张力低,皮肤细白,外生殖器发育不良,腹直肌发育不良。(3)手足表现 手指粗短,小指向内弯曲,并且只有一个横褶纹,通贯掌纹,手掌三叉点向远端移位,指纹可全部为尺侧箕纹。足短小,足拇趾与第2趾间距宽,呈草鞋足,足拇趾球部呈弓形皮纹。(4)伴发畸形 先天性心脏病,消化道畸形,甲状腺功能减低,白内障,气管食管瘘等。

2.染色体核型分析 ①标准型:47,XX(或XY),+21;②易位型:46,XX(或XY),-14,+t(14q21q);③嵌合型:46,XX(或XY)/47,XX(或XY),+21。

具有上述临床表现的部分或全部,同时有染色体核型分析中三项之一,可确诊为本病。(五)鉴别诊断

1.先天性甲状腺功能减低症 有张口伸舌、眼距宽、智力低下、身材矮小等表现,但出生时体重>4000g,常为过期产儿,眼裂不小,眼外角无上斜,外耳正常,手足皮纹正常,肌张力正常,关节无松弛,染色体核型分析正常,T、T降低,TSH升高。34

2.其他染色体异常疾病 如18三体综合征、Turner综合征等,有各种相应的特殊面容、智力低下、多发性畸形等,确诊依赖于染色体检查。[治疗方案](一)一般治疗

本病无特殊治疗方法。平时可进行体能训练,加强教育,培养生活自理能力与社会适应能力。注意预防感染。(二)药物治疗

可试用γ氨酪酸、谷氨酸、维生素B、叶酸、甲钴胺(弥可6保),以促进小儿精神活动。(三)其他治疗

先天性心脏病、消化道畸形、白内障等畸形可手术治疗。[病情观察](一)观察内容

可定期或不定期随访,观察体格与智力发育情况。(二)动态诊疗

合并先天性心脏病的患儿,注意心功能情况,有无发绀,择期手术或介入治疗。患儿易反复呼吸道感染,应及时进行抗感染治疗。如并发白血病,可按白血病治疗。患儿可有精神异常与行为问题,可发生意外创伤,应有专人看护,预防意外。[临床经验](一)诊断方面

对高龄产妇出生的婴儿,如有智力与体格发育延迟,应注意有无本病的可能。嵌合型患儿的表现往往不典型,容易漏诊,其临床表现与病情轻重取决于异常细胞群与正常细胞群的比例。对嵌合型患儿、疑有本病的婴幼儿,应及时做染色体检查以确诊。(二)治疗方面

本病无特殊治疗,主要是监测各种伴发疾病与防治感染。伴有多种先天性畸形的患儿死亡率较高,如无严重感染,平均寿命可达50岁。(三)医患沟通

1.向家长交代本病的预后,说明本病无特殊治疗,主要是监测各种伴发疾病与防治感染。树立信心,不可遗弃。

2.对已有标准型患儿的家长,如打算再生一婴儿,可告知约有1%的可能为本病患儿。对易位型患儿的双亲应劝其进行染色体核型分析,以便发现平衡易位携带者。如母亲为D/G易位,则下一胎有10%的可能为本病患儿;如父亲为D/G易位,则下一胎有4%的可能为本病患儿。如父母一方为21/21易位,则下一胎有100%的可能为本病患儿。

3.对非常希望再生一婴儿的家长,或对高龄孕母,可进行产前筛查与产前诊断,如羊水细胞核型分析或FISH杂交分析、绒毛活检、脐血细胞检测等。(四)病历记录

在病史中注意记录患儿出生时母亲年龄,父母有无长期接触药品、化学品、放射线。在病程记录中记载染色体核型分析等检查结果及诊断依据。在出院小结中注意诊断依据,记录平时须监测各种伴发疾病与防治感染的内容,记录随访的时间。第二节 苯丙酮尿症

苯丙酮尿症(phenylketonuria)是一种由于苯丙氨酸代谢途径中的酶缺陷而引起的常染色体隐性遗传的代谢缺陷性疾病。本病分两大类型:①经典型,占98%,是由于缺乏苯丙氨酸羟化酶(PAH)所致;②四氢生物蝶呤(BH)缺乏型,占2%,是由于缺乏鸟苷三磷酸环4化水合酶(GTP-CH)、6丙酮酰四氢生物蝶呤合成酶(6-PTS)、二氢生物蝶呤还原酶(DHPR)、甲醇胺脱水酶(CD)所致。上述这些酶缺乏使苯丙氨酸不能转换为酪氨酸,酪氨酸及其产物黑色素减少,影响酪氨酸转变为多巴及多巴胺;影响色氨酸转变为5羟色胺(5-HT)。血中的苯丙氨酸积聚,产生了大量苯丙酮酸、苯乙酸、苯乳酸和羟基苯乙酸等旁路代谢产物,这些产物的堆积及多巴胺、5-HT等神经递质的合成减少,可抑制脑髓鞘的形成并引起脑发育不良。[诊断步骤](一)病史采集

1.现病史 询问有无喂养困难、呕吐、易激惹、生长发育迟缓、智能如语言等发育落后、抽搐、嗜睡、多动、攻击性行为、反复湿疹等,尿与汗液有无鼠尿臭味或特殊发霉味。

2.过去史 询问有无反复湿疹史。

3.个人史 询问个人生长、智能、动作、语言等发育情况。

4.家族史 询问父母是否近亲婚配,家族中有无智力低下或类似病人。母孕期有无病毒感染或特殊用药史。(二)体格检查

毛发、皮肤、虹膜色泽呈浅淡色,皮肤干燥,可见湿疹,全身和尿液散发出特殊的鼠尿臭味,智力与运动发育落后,小头畸形,肌张力增高,步态异常,腱反射亢进,手细微震颤,肢体有重复动作,兴奋不安。BH缺乏型病人肌张力减低,嗜睡,惊厥,角弓反张。4(三)辅助检查

1.实验室检查 尿三氯化铁试验、二硝基苯肼试验常为阳性。血液苯丙氨酸浓度升高(正常为0.06~0.18mmol/L)。应用高压液相层析法测定尿液中新蝶呤及生物蝶呤的含量,可用于区分何种酶缺乏。外周血中的红、白细胞内或皮肤成纤维细胞内GTP-CH、6-PTS或DHPR活性低下。用DNA分析的方法对PAH和DHPR缺陷进行基因诊断。四氢生物蝶呤负荷试验用于BH缺乏型的诊断。4

2.特殊检查 头颅CT或MRI检查可见弥漫性脑皮质萎缩。脑电图检查可见高峰节律紊乱、灶性棘波等。智力测定智商可低于50。(四)诊断要点

1.临床表现(1)患儿出生时正常,以后可出现喂养困难、呕吐、易激惹、多动、癫痫,3~4个月后逐渐表现出智力与运动发育落后,全身和尿液散发出特殊的鼠尿臭味,常有湿疹、小头畸形,肌张力增高,皮肤白皙,毛发、虹膜色泽变浅,行为异常,震颤。(2)部分患儿可表现正常,或仅见智力稍低下或不同程度的皮肤白皙。(3)尿三氯化铁试验、二硝基苯肼试验可为阳性,但须排除黑酸尿症、枫糖尿病、酪氨酸病等代谢病及口服水杨酸类、吩噻嗪类药物。新生儿期筛查(Guthrie细菌生长抑制试验)可阳性。

2.确诊检查(1)血苯丙氨酸浓度>1.22mmol/L,血酪氨酸正常或稍低,即可确诊为经典型。(2)苯丙氨酸负荷试验,口服苯丙氨酸0.1g/kg,血苯丙氨酸浓度>1.22mmol/L,血酪氨酸不升高。(3)尿液中新蝶呤及生物蝶呤的测定,在PAH缺乏时新蝶呤与生物蝶呤均增加;在GTP-CH缺乏时新蝶呤与生物蝶呤均减少;在6-PTS缺乏时新蝶呤增加;在DHPR缺乏时生物蝶呤增加。(4)四氢生物蝶呤(BH)负荷试验,餐前半小时口服4BH20mg/kg,4小时后原升高的血苯丙氨酸浓度明显下降,可确诊为4BH缺乏型。4(5)外周血中的红、白细胞内或皮肤成纤维细胞内GTP-CH、6-PTS或DHPR活性低下。(6)分子生物学方法进行基因诊断,确定PAH或DHPR的基因缺陷。

具有上述临床表现中第(1)、(3)或第(2)、(3),可拟诊为本病,同时具有确诊检查之一项,排除一过性高苯丙氨酸血症与苯丙氨酸转氨酶缺乏症,可确诊为本病。(五)鉴别诊断

1.一过性高苯丙氨酸血症 由于PAH成熟迟缓所致,见于正常新生儿或早产儿,无症状。在生后数天内血苯丙氨酸升高>1.22mmol/L,酪氨酸水平升高更显著,生后数月均恢复正常水平。

2.苯丙氨酸转氨酶缺乏症 无症状,血苯丙氨酸、酪氨酸、尿新蝶呤及生物蝶呤正常。高蛋白饮食时血苯丙氨酸升高。苯丙氨酸负荷试验中血苯丙氨酸升高,尿中苯丙酮酸仅轻度升高。[治疗方案](一)一般治疗

给予低苯丙氨酸饮食,对婴儿给予低苯丙氨酸奶粉;添加辅食时以淀粉类、蔬菜、水果等低蛋白食物为主。由于苯丙氨酸是蛋白质合成的必需氨基酸,缺乏时也会导致神经系统损害。故应维持最合适的苯丙氨酸供给量,生后2个月内为每日50~70mg/kg,3~6个月为每日40~60mg/kg,6个月~1岁为每日30~50mg/kg,1~2岁为每日20~40mg/kg,2~3岁为每日20~30mg/kg,4岁以上为每日10~30mg/kg。以维持血苯丙氨酸浓度在0.24~0.61mmol/L(每100ml人乳含苯丙氨酸40mg,每100ml牛奶含苯丙氨酸50mg,每100g鸡蛋含苯丙氨酸715mg,每100g籼米含苯丙氨酸343mg,每100g麦面粉含苯丙氨酸487mg)。低苯丙氨酸饮食至少应持续至青春期。女性患儿如今后打算生育,则持续至生育年龄以后才停止。(二)药物治疗

药物治疗用于BH缺乏型病人。对DHPR或CD缺陷患儿,除低苯4丙氨酸饮食治疗外还应口服左旋多巴,每日5~50mg/kg;5羟色氨酸每日1~8mg/kg,均分3~4次口服。均从小剂量开始,逐渐加量,对6-PTS或GTP-CH缺陷患儿,除口服上述左旋多巴与5羟色氨酸外,尚需每日口服四氢生物蝶呤2~5mg/kg,同时不需低苯丙氨酸饮食。[病情观察](一)观察内容

观察血苯丙氨酸血浓度、惊厥、皮肤与毛发颜色、汗液与尿液特殊气味、脑电图的改变等。(二)动态诊疗

1.进行低苯丙氨酸饮食后可出现不良反应,如低血糖、低蛋白血症、巨幼红细胞性贫血、生长发育落后、糙皮病样皮疹、腹泻等,可给予对症处理。

2.经过饮食治疗与药物治疗后,病情好转,可见高苯丙氨酸血症被控制,惊厥消失,睡眠安静,脑电图恢复正常,皮肤湿疹消退,毛发与皮肤颜色逐渐转变为自然色。新生儿期开始治疗者可不出现智力损害,6个月内开始治疗者智力可接近正常,6个月后才治疗者智力低下改善不明显。[临床经验](一)诊断方面

1.改善本病治疗的预后关键在于早期治疗。在症状出现之前治疗者可使其智力发育接近正常。然而,本病在生后3~6个月才出现症状,此时治疗已不能纠正神经损伤。因此,新生儿筛查尤其重要,是早期发现苯丙酮尿症患儿的一项很有效的措施,目前已在我国大、中城市开展。

2.婴儿早期出现的症状如喂养困难、易激惹、烦躁哭闹,往往会被误诊为佝偻病早期或维生素B缺乏症而未予重视,此时应注意有无1湿疹,汗液与尿液有无特殊气味,如有特殊气味则进行相应检查。尿三氯化铁试验简便易行,但特异性差,可有假阳性与假阴性。有条件可进行血浆游离氨基酸分析,不仅可诊断本病,还可鉴别出其他氨基酸代谢缺陷。

3.轻型高苯丙氨酸血症是由于部分缺乏苯丙氨酸羟化酶造成,为杂合子携带者。病人不排出苯丙酮酸尿,主要从新生儿筛查中查出,此类患儿可有不同程度的皮肤白皙,无明显智力低下。如苯丙氨酸浓度在0.61mmol/L以下时生长发育正常,一般不须饮食限制,但苯丙氨酸浓度在0.61~1.22mmol/L时则应减少饮食中蛋白摄入量或限制苯丙氨酸的摄入,否则不能保证患儿智力的正常发育。(二)治疗方面

1.苯丙氨酸是必需氨基酸,过多造成患儿损害,不足也影响生长发育。上海生产的华夏2号有甲、乙两种奶粉配方,甲配方是无苯丙氨酸奶粉,是用18种必需氨基酸(除苯丙氨酸)配制而成,供1岁以上患儿使用;乙配方为低苯丙氨酸奶粉,是以酪蛋白为原料,经酸水解去除大部分苯丙氨酸而制成,每100g乙配方含有苯丙氨酸100mg以下,供1岁以下婴儿使用。服用后2小时测定血苯丙氨酸浓度,一般在治疗5天后降至0.61mmol/L以下。在血苯丙氨酸浓度降至理想范围内(0~3岁为0.12~0.24mmol/L,3~9岁为0.18~0.36mmol/L,9~12岁为0.18~0.48mmol/L,12~16岁为0.18~0.61mmol/L,>16岁为0.18~0.90mmol/L)之后,1岁以上患儿可逐渐少量添加天然饮食,婴儿可用母乳,也可用牛奶、禽蛋、粥、面,应按食物苯丙氨酸含量、患儿所需苯丙氨酸供给量计算用量,并根据所测定的血苯丙氨酸浓度进行调整。

2.饮食治疗不能过分限制蛋白质摄入,血苯丙氨酸浓度不能低于0.12mmol/L。1岁以前每1~2周测1次血苯丙氨酸浓度,1~3岁每月测1~2次,3岁以上每半年测1次。每半年至1年监测1次生长发育与智力发育。(三)医患沟通

1.新生儿期无症状,即使筛查出本病也不一定得到家长的重视。应向家长交代本病的治疗早晚与预后的关系。从新生儿期开始治疗,并得到家长的合作是治疗成功的关键。若开始治疗的时间太迟或家长合作不得力,血苯丙氨酸浓度长期得不到控制,将难免引起不同程度的智力障碍。

2.对有本病家族史的夫妇,必须采用DNA分析或检测羊水中蝶呤等方法对其胎儿进行产前诊断,以决定是否进行人工流产。对于已生育过本病患儿的妇女,如打算再次怀孕,应嘱其在怀孕期控制饮食,使血苯丙氨酸浓度<0.61mmol/L,以免造成胎儿神经系统损害。(四)病历记录

在病史中注意记录患儿父母有无近亲婚配,家族中有无智力低下或类似病人。在病程记录中记载本病确诊依据、分型及治疗内容、近期疗效观察。在出院小结中记载饮食治疗方案,出院后门诊定期随访内容与测定时间,包括测定血苯丙氨酸浓度、生长发育测定、智力测定等。第三节 黏多糖病

黏多糖病(mucopolysac charidosis)是一组由于溶酶体酶缺陷造成的酸性黏多糖不能降解,使组织中大量黏多糖沉积和尿中黏多糖排泄增加而导致的遗传性溶酶体病。根据不同的酶缺陷、代谢与临床表现而将本病分型:ⅠH型、ⅠS型、ⅠH/S型是αL艾杜糖醛酸苷酶缺陷,Ⅱ型是艾杜糖醛酸硫酸酯酶缺陷,ⅢA型是硫酸酰胺缺陷,ⅢB型是αN乙酰己糖胺酶缺陷,ⅢC型是α葡萄糖胺N乙酰转移酶缺陷,ⅢD型、Ⅷ型是N乙酰葡萄糖胺6硫酸硫酸酯酶缺陷,ⅣA型是N乙酰半乳糖胺6硫酸硫酸酯酶缺陷,ⅣB型是β半乳糖苷酶缺陷,Ⅵ型是芳香基硫酸酯酶缺陷,Ⅶ型是β葡萄糖苷酶缺陷,Ⅸ型是透明质酸酶缺陷。除ⅡA型为性连锁隐性遗传外,其余均属常染色体隐性遗传病。本病大多在1周岁左右发病,各型临床症状相似,但病情轻重不一,且有各自的特征,其中以ⅠH型最典型,预后最差,患儿常在10岁以前死亡;ⅠS型病情最轻。[诊断步骤](一)病史采集

1.现病史 询问体格生长、运动、智能发育情况。询问平时听力、视力情况,有无反复呼吸道感染、气喘、呼吸困难、抽搐、多动、攻击性行为、皮疹、行走不稳等。

2.过去史 询问有无支气管炎、肺炎、中耳炎、心脏病、心力衰竭、脑积水、斜疝、青光眼等病史。

3.个人史 询问生后体格生长、运动、智能发育情况,可有前囟大而闭合延迟。

4.家族史 询问家族中有无智力低下病人或与患儿类似的病人,询问父母有无近亲婚配。(二)体格检查

注意有无特殊面容、身材矮小与智力低下。可有前额突出、头颅前后径长、舟状头、眼距宽、鼻梁低凹扁平而宽、口唇厚大外翻、舌大、牙齿稀而小、牙龈肥厚、角膜混浊、青光眼、耳聋、毛发多而发际低、腹部膨隆、肝脾大、脐疝、斜疝、心界扩大、心脏杂音、皮疹、颈短、胸廓与脊柱畸形、鸡胸、脊柱后凸、侧凸、侏儒、上身短、四肢较长、关节松弛、僵直或挛缩、膝关节大而不稳、膝与髋关节外翻、爪状手、肘腕关节大、扁平足、寰椎半脱位等。(三)辅助检查

1.实验室检查 尿液黏多糖检测中,甲苯胺蓝呈色法阳性或溴化十六烷三甲铵试验阳性是作为本病的筛查试验;醋酸纤维薄膜电泳可区分尿中排出的黏多糖类型,如硫酸皮肤素、硫酸类肝素、硫酸角质素、硫酸软骨素等,以便协助分型;氯化十六烷基铵代吡啶试验可见24小时尿黏多糖总量增高(正常为3~25mg/24小时)。骨髓或周围血淋巴细胞用瑞氏、吉姆萨染色时,在胞浆中可见到紫色深染颗粒(Reilly小体),对诊断有辅助价值。采用外周血白细胞、血清或培养成纤维细胞进行酶学分析,各型黏多糖病的确诊均依据酶活性测定为准。DNA分析可确定黏多糖代谢的各种酶的编码基因突变类型。

2.特殊检查 骨骼X线检查可见骨质疏松,皮质变薄,颅骨增大,蝶鞍浅长,脊柱后、侧凸,椎体呈楔形,胸、腰椎椎体前下缘呈鱼唇样或鸟嘴状前突,肋骨的脊柱端细小而胸骨端变宽,呈飘带状,髋关节外翻,髋臼浅,可有股骨头无菌性坏死,尺、桡骨粗短,尺、桡骨关节面呈V形,掌骨短粗、基底变尖、远端增宽,指骨远端窄圆,长骨骨膜不规则增宽。(四)诊断要点

1.体格发育障碍 大多在1周岁以后呈现生长落后、矮小身材。关节进行性畸变,脊柱后凸或侧凸,常见膝外翻、爪状手等改变。头大,面容丑陋,前额和双颧突出,毛发多而发际低,眼裂小,眼距宽,鼻梁低凹扁平而宽、口唇厚大外翻、舌大、牙齿稀而小、牙龈肥厚。

2.智能障碍 智能发育在1周岁后逐渐迟缓,但ⅠS、ⅠH/S、Ⅳ型患儿可智能正常。

3.眼部病变 1周岁左右出现角膜混浊,Ⅲ型酶缺陷无角膜病变。ⅠS型并可发生青光眼。

4.其他异常 肝脾大、耳聋、心瓣膜损伤、动脉硬化、肺功能不全、交通性脑积水等。

5.骨骼X线检查 颅骨增大,蝶鞍浅长,脊柱后、侧凸;椎体呈楔形,胸、腰椎椎体前下缘呈鱼唇样前突,肋骨的脊柱端细小而胸骨端变宽,呈飘带状,尺、桡骨粗短,关节面呈V形,掌骨短粗、基底变尖,指骨远端窄圆。

6.尿液黏多糖检测 ①甲苯胺蓝呈色法阳性或溴化十六烷三甲铵试验阳性。②醋酸纤维薄膜电泳可见尿中排出的各种酸性黏多糖升高。③氯化十六烷基铵代吡啶试验可见24小时尿黏多糖增高。

7.细胞学检查 骨髓或周围血淋巴细胞用瑞氏或吉姆萨染色时,在胞浆中可见到Reilly小体。

8.酶学分析 外周血白细胞、血清或培养的成纤维细胞进行酶学分析,确定各型的酶活性低下。

9.基因诊断 DNA分析检出黏多糖代谢的各种酶的编码基因突变类型。

具有上述第1~7项可临床诊断为本病,具有第8或第9项可确诊本病并分型诊断。(五)鉴别诊断

1.先天性甲状腺功能减低症 该病面容有时易与ⅠH型黏多糖病混淆,如嘴唇外翻、张口、舌肥厚等,但显著差别在于后者头大、胸廓及脊柱畸形、四肢较长、肝脾大、骨龄正常及甲状腺素治疗无效。

2.软骨发育不良 表现为侏儒、头大、面宽、前额突出、鼻梁扁平,与黏多糖病相似,但前者出生时体征已很明显,躯干长,四肢短,智力正常,无角膜混浊,X线检查无黏多糖病的特征。

3.GM1神经节苷脂病 临床与黏多糖病有相似的表现型,但发病早,婴儿期病情严重,肌张力减低,可有视网膜樱桃红斑点,尿中无大量黏多糖,尿电泳示小分子寡糖的区带。

4.其他 尚需与甘露糖病、岩藻糖病、黏脂病、门冬酰萄糖胺尿症、多发性硫酸酯酶缺乏病、Kneist综合征区别。[治疗方案](一)一般治疗

注意休息、防治呼吸道感染、中耳炎。(二)药物治疗

青霉胺每日20mg/kg,口服可使尿中黏多糖排泄量下降。输注正常人新鲜血浆可临时改善病情。(三)其他治疗

酶替代和基因治疗法正在研究中。骨髓移植可改善症状,特别适用于智能损伤轻微的患儿,对Ⅱ、Ⅲ型无明显效果。[病情观察](一)观察内容

ⅠH型病人骨髓移植治疗后智力改善,角膜清亮,肝脾缩小,尿黏多糖排泄量下降,但已形成的骨骼畸形无改进。(二)动态诊疗

迄今尚无有效治疗方法,预后差。医疗重点在于预防,有家族史者可培养羊水细胞进行酶活性测定或cDNA基因分析,便于产前诊断,指导计划生育。[临床经验](一)诊断方面

1周岁以后出现体格发育障碍、智能障碍、特殊面容与体形、眼部病变,多考虑遗传性代谢性疾病,一些遗传性或代谢性疾病与黏多糖病有相似的特殊面容与体格发育、智能障碍,可应用尿黏多糖定性试验,观察淋巴细胞的Reilly小体,如阳性则可临床诊断为黏多糖病,确定诊断主要依赖于各型黏多糖病的酶活性测定。(二)治疗方面

如能早期诊断并及时进行骨髓移植治疗,以替代各型黏多糖病的酶缺乏,可能使骨骼破坏减轻。(三)医患沟通

对已生育过黏多糖病患儿的妇女,如打算再次怀孕,应嘱其进行产前诊断,如仍为黏多糖病患儿,可人工流产。对明确诊断的患儿家长,应交代本病无特效治疗,预后较差。(四)病历记录

在病史中注意记录家族中有无智力低下病人或与患儿类似的病人,询问父母有无近亲婚配。在病程记录中记载本病确诊依据、分型。在出院小结中注意记录本病的随访内容与时间。第四节 糖原累积病

糖原累积病(glycogen storage disease)是一组由于糖原合成或分解途径中的酶先天性缺陷所造成的糖原堆积的代谢障碍疾病。根据不同的酶缺陷及临床表现,可将本病分为13型。其中Ⅰ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ、Ⅸ型以肝脏病变为主;Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ型以肌肉组织受损为主,除Ⅸ型为X连锁隐性遗传外,其余都是常染色体隐性遗传病。本文对常见的Ⅰ型糖原累积病(葡萄糖6磷酸酶异常所致)做详细介绍。[诊断步骤](一)病史采集

1.现病史 询问生后有无颤抖、惊厥、嗜睡、气急、淡漠、肌无力、呼吸困难、喂养困难等。有无生长迟缓、抽搐、腹泻、鼻或牙龈出血。

2.过去史 询问有无低血糖发作(突然面色苍白、多汗、晕厥、心慌、抽搐)。有无酸中毒(恶心、呕吐、烦渴、呼吸深快、口唇苍白或发绀、神萎、嗜睡)。有无反复呼吸道感染。

3.个人史 询问生后体格、运动、智能发育情况。

4.家族史 询问家族、同胞中有无类似病人,父母有无近亲婚配。(二)体格检查

注意有无身材矮小、娃娃脸、腹部膨隆、肝肾肿大、肌肉松弛、肌张力低下,四肢伸侧皮下有无黄色瘤。(三)辅助检查

1.实验室检查 空腹血糖降低,乳酸升高,血磷可降低,血清丙酮酸、甘油三酯、磷脂、胆固醇和尿酸增高。多数患儿肝功能正常。血小板黏附率和聚集功能低下。血胰岛素正常或降低。尿糖可阳性。糖耐量试验呈现典型糖尿病特征。可进行肾上腺素试验,皮下注射肾上腺素0.01mg/kg,注射前与注射后15、30、60、90分钟测血糖,正常时在30~60分钟血糖升高>2.5mmol/L,患儿血糖无明显上升。进行胰高糖素试验,胰高糖素30μg/kg,加入少量生理盐水静脉推注,注射前与注射后15、30、45、60、90分钟测血糖,正常时在15~45分钟内血糖升高>1.5mmol/L,患儿血糖无明显上升或升高<0.1mmol/L,且注射胰高糖素后血乳酸明显增高。在半乳糖或果糖耐量试验中血糖水平不升高,而血乳酸明显增高。肝组织的糖原定量增加和葡萄糖6磷酸酶活性低下为确诊依据。Ⅰb与Ⅰc型糖原累积病有中性粒细胞减少及白细胞趋化功能障碍。

2.特殊检查 X线检查可见骨质疏松、骨龄落后和肾肿大。在病程较长患儿,CT或B超检查可见肝脏有单个或多个结节。(四)诊断要点

1.重症在新生儿期即可出现严重低血糖、酸中毒、呼吸困难和肝肿大等症状;无脾大。轻症病例则常在婴幼儿期有生长迟缓、肝持续增大、腹部膨隆、低血糖发作和腹泻。常有鼻出血。

2.患儿身材明显矮小,骨龄落后,骨质疏松,但身体各部比例和智能等多为正常。肌肉松弛,四肢伸侧皮下常可见有黄色瘤。

3.空腹血糖降低<3.3mmol/L,乳酸升高,重症低血糖常伴有低磷血症;血清丙酮酸、甘油三酯、磷脂、胆固醇和尿酸等均增高。多数患儿肝功能正常。血小板黏附率和聚集功能低下。

4.X线检查可见骨质疏松和肾肿大。

5.糖耐量试验呈现典型糖尿病特征;肾上腺素或胰高糖素试验,或半乳糖或果糖耐量试验中,患儿血糖无明显上升,且注射后血乳酸明显增高。

6.肝组织的糖原定量增加>70mg/g湿重,葡萄糖6磷酸酶活性低下。

具有上述第1~5项可临床诊断为糖原累积病Ⅰ型,同时具有第6项可确诊本病。(五)鉴别诊断

1.胰岛β细胞增生症与胰岛β细胞腺瘤 有低血糖发作,但血胰岛素升高,胰腺B超或CT可确诊。

2.遗传性果糖不耐症 新生儿期进食奶方后有呕吐、腹泻、出汗、惊厥等低血糖表现,以后有肝大、腹泻、黄疸等,不能进食“甜食”。果糖耐量试验可见血果糖升高,葡萄糖无升高,与糖原累积病Ⅰ型相似,但半乳糖耐量试验正常,可见葡萄糖升高。

3.果糖1,6二磷酸酶缺乏症 有发作性低血糖、酸中毒、惊厥,血糖降低,血乳酸与尿酸升高,但发作常由感染发热或胃肠炎时进食过少所引起,可进食“甜食”。果糖耐量试验可见血果糖升高,葡萄糖无升高,与糖原累积病Ⅰ型相似,但半乳糖耐量试验正常,可见葡萄糖升高。

4.其他类型的糖原累积病Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ型有肌无力、运动后肌肉疼痛、肌球蛋白尿、血肌酸激酶升高,其中Ⅱa型有心脏肥大、心力衰竭;Ⅲ型有心脏肥大、脾大,无低血糖与高脂血症,肾上腺素或胰高糖素试验、半乳糖或果糖耐量试验正常;Ⅳ型常无低血糖,有肝硬化、腹水、脾大;Ⅵ型与Ⅰ型表现相似但病情轻,常在青春期症状消失,不需治疗;Ⅷ型有中枢神经系统表现如眼球震颤、共济失调;Ⅸ型无低血糖,肾上腺素或胰高糖素试验正常;Ⅹ型有肌肉疼痛,胰高糖素试验正常;Ⅺ型合并抗维生素D佝偻病,肾上腺素或胰高糖素试验正常;Ⅻ型以肝大为主。各型糖原累积病的确诊依赖于肝或肌肉组织的酶活性测定。[治疗方案](一)一般治疗

日间多次少量进食,夜间使用鼻饲管持续点滴高碳水化合物液或口服生玉米淀粉,1.75~2g/kg,每4~6小时一次,凉开水冲服,以维持血糖水平在4~5mmol/L,这种治疗方法可预防低血糖发作,使肝脏缩小,消除临床症状,并且还可使患儿获得正常的生长发育。(二)药物治疗

本病无药物可用。静脉营养(TPN)疗法可以纠正本病的异常生化改变和改善临床症状。(三)其他治疗

肝移植治疗可提供肝脏葡萄糖6磷酸酶,使患儿获得正常的生长发育。[病情观察](一)观察内容

1.饮食治疗后,观察有无低血糖发作减少、肝脏与肾脏缩小、血脂降低、生长发育改善。有长期追踪随访的必要。

2.未经正确治疗的本病患儿因低血糖和酸中毒发作频繁,常导致体格和智能发育障碍。伴有高尿酸血症病人常在青春期并发痛风。病人在成年期的心血管疾病、胰腺炎和肝脏腺瘤(或腺癌)的发生率高于正常人群。少数病人可并发进行性肾小球硬化症。(二)动态诊疗

病人需要住院医治,调整饮食。学龄前儿童或学龄儿童治疗后身高每月长1cm、肝脏渐缩小、无低血糖为好转。[临床经验](一)诊断方面

进行肾上腺素或胰高糖素试验,或半乳糖或果糖耐量试验,虽有避免肝脏穿刺活检的优点,但由于本病患儿对此类试验反应的个体变异较大,不能单纯依赖上述试验确诊,应以肝组织的糖原定量增加和葡萄糖6磷酸酶活性低下为确诊依据。但Ⅰb型糖原累积病肝脏冰冻组织的葡萄糖6磷酸酶活性可接近正常,新鲜组织的酶活性低下。各型糖原累积病的基因诊断,即检测缺陷酶的基因突变,已用于临床诊断与产前诊断。(二)治疗方面

饮食疗法的关键是维持血糖在一稳定的水平,不发生低血糖。这样才不刺激胰高糖素分泌,减少亢进的糖异生与糖酵解,从而防止酸中毒。饮食疗法已使不少患儿在长期治疗后获得正常生长发育。基因治疗与肝移植尚不成熟,处于研究中。(三)医患沟通

1.有家族史的父母如打算生育,可通过胎儿肝活检测定葡萄糖6磷酸酶活力进行产前诊断,通常在孕18~22周进行。Ⅱ型糖原累积病的产前诊断可测定羊水细胞或绒毛的酸性麦芽糖酶活性。

2.出院后家长在家进行饮食疗法时,须每3~7天监测血糖1次,可用经皮血糖仪测定。(四)病历记录

在病史中注意记录询问家族中有无类似病人,父母有无近亲婚配。在病程记录中记载本病的确诊依据、分型、治疗措施与近期疗效观察。在出院小结中注意记录饮食疗法注意事项、监测血糖、随访时间等内容。第五节 肝豆状核变性

肝豆状核变性(hepatolenticular degeneration)又称威尔逊病(Wilson’sdisease),是由于P型铜转运ATP酶缺陷而引起铜蓝蛋白形成障碍而致内源性慢性铜中毒为特征的常染色体隐性遗传性疾病。本病在近亲结婚子女的发病率高,发病年龄3~60岁,以7~12岁为多见。根据临床表现,本病可分为肝病型、神经型和混合型。[诊断步骤](一)病史采集

1.现病史 询问有无黄疸、食欲不振、乏力、呕吐、水肿、肝脾大、腹水,有无抽搐、嗜睡、不自主运动、讲话不成句而慢、语言不清、咀嚼吞咽困难、步态异常、写字和穿衣困难、流涎、呆板、肢体抖动、学习困难、易冲动或抑郁、注意力不集中、思维缓慢、关节疼痛、鼻出血、牙龈出血或消化道出血、血尿等。

2.过去史 询问过去是否曾诊断为急性或慢性肝炎、肝硬化、贫血、肾炎、关节炎、风湿病、类风湿性关节炎、生长痛、骨折、佝偻病、肾小管性酸中毒、范可尼综合征、癫痫、脑膜炎等。

3.个人史 询问生长发育、智能发育史。

4.家族史 询问家族中有无类似病人,父母是否为近亲婚配。(二)体格检查

注意有无黄疸、肝脾大、肝区压痛、腹部移动性浊音、蜘蛛痣,注意肝脏质地。注意有无肌张力增强、震颤、构语发音障碍、精神障碍、咀嚼吞咽困难、步态异常、写字穿衣困难、流涎、手足徐动样或舞蹈样动作、肌阵挛、腱反射亢进、贫血貌、佝偻病体征等。眼科检查在裂隙灯下或肉眼观察可见角膜K-F环。(三)辅助检查

1.实验室检查 血清铜蓝蛋白降低(正常小儿血清铜蓝蛋白为200~400mg/L),但有5%病人的铜蓝蛋白不减低或在正常低限。血清铜氧化酶活性降低(正常为0.17~0.57光密度)。血铜总量与游离铜降低(正常游离铜为50~120mg/L)。血中非铜蓝蛋白结合铜增加。24小时尿铜排泄量增加(正常小于40μg/24小时)。肝铜升高(正常小于45μg/g干重)。放射性铜测定,静脉注射同位素64Cu0.3~0.5μCi后,正常人血64Cu活性先升高后下降,在4~48小时之间又持续上升;在本病患儿血64Cu先升高后下降缓慢,且无第二次上升,4小时后持续下降,48小时的血64Cu活性为4小时的一半。培养的皮肤成纤维细胞内铜含量高于正常人。应用分子生物学方法可检出P型铜转运ATP酶的基因突变。可有血尿、蛋白尿、氨基酸尿、糖尿、磷酸尿、尿酸化功能障碍、肾功能减退。溶血性贫血但Coombs试验阴性。巨脾者全血细胞减少。肝硬化者肝功能异常,胆红素升高。

2.特殊检查 头颅CT初期无异常,以后可见豆状核及尾状核的部位有低密度区,病情严重者可见脑室扩大、弥漫性脑萎缩。MRI检查较CT敏感,大脑灰质和白质都可见多数限局性病灶,尤以灰质明显,在豆状核、尾状核、中脑、小脑均有两侧对称性长T长T病灶。12阳离子发射断层扫描(PET)早期可见广泛的葡萄糖代谢减低,以豆状核显著。脑电图与脑干听觉诱发电位可异常。骨骼X线检查有骨质稀疏、佝偻病、退行性骨关节病等表现。(四)诊断要点

1.早期表现 ①急性肝炎、肝硬化的表现;②神经系统表现,主要是锥体外系功能障碍表现,如震颤、构语障碍、不自主运动、精细动作困难、精神障碍、肌张力改变、痉挛等;③溶血性贫血;④骨关节症状如骨骼畸形、关节疼痛,X线检查有骨质稀疏、佝偻病、退行性骨关节病;⑤血尿、蛋白尿,或有肾小管性酸中毒表现。

2.特有体征 角膜K-F环阳性。

3.铜代谢检测 ①血清铜蓝蛋白<200mg/L;②血清铜氧化酶活性<0.15光密度;③血铜总量与游离铜降低,血中非铜蓝蛋白结合铜增加;④尿铜排泄量>100μg/24小时;⑤肝铜>100μg/g干重;⑥培养的皮肤成纤维细胞内铜含量高于正常人;⑦放射性铜测定,静脉注射同位素64Cu后,本病患儿血64Cu下降缓慢,且无第二次上升。

4.CT和MRI检查 头颅CT初期无异常,以后可见豆状核及尾状核的部位有低密度区,病情严重者可见脑室扩大、弥漫性脑萎缩。MRI检查较CT敏感,大脑灰质和白质都可见多数局限性病灶,尤以灰质明显,在豆状核、尾状核、中脑、小脑均有两侧对称性病灶。

5.基因诊断 应用PCR等方法检测P型铜转运ATP酶基因突变,或应用与该基因紧密连锁的多态性DNA探针进行限制性片段长度多态性(RFLP)分析,可进行产前诊断与症状前诊断。

具有第1、2项,同时具有第3项中任何一项,伴或不伴第4、5项,可诊断本病。(五)鉴别诊断

1.范可尼综合征 本病为多发性远曲小管功能障碍性疾病,因远曲小管对多种物质吸收的障碍,造成了生长发育迟缓、佝偻病、肌无力等症状出现,并可出现氨基酸尿、糖尿、磷酸尿等。胱氨酸增多型可在裂隙灯下见到角膜、结合膜上有六角形结晶体,但K-F环阴性,血铜蓝蛋白正常。

2.肝炎后肝硬化 部分乙型肝炎可发展为肝硬化,其特点为有乙型肝炎病史、肝脾肿大、肝功能受损,乙型肝炎病毒的免疫学指标可呈“大三阳”或“小三阳”,HBV-DNA和DNA多聚酶阳性。本病无锥体外系神经系统症状出现,无K-F环,血铜蓝蛋白正常。

3.慢性肾脏疾病 肝豆状核变性因水肿、蛋白尿、血尿、肾功能障碍而被误诊为慢性肾炎、肾病综合征、肝肾综合征、肾功能不全。在肾病综合征,因蛋白尿使血铜蓝蛋白降低,但这些肾脏病无K-F环,有慢性肾脏疾病的其他辅助检查特点,如高脂血症、低补体血症等。肾活检可确诊。[治疗方案](一)一般治疗

避免食用含铜量高的食物,如肝、贝壳类、坚果、蘑菇、巧克力等,使每日铜的摄入量低于1.5mg。(二)药物治疗

1.D青霉胺 可螫合体内的铜使之成为可溶性物质而由尿排出。剂量为每日0.02g/kg,分2~3次口服。一般10岁以下儿童全日量为0.5~0.75g,年长儿全日量为0.8~1.0g。同时服用维生素B,每日206~30mg。服青霉胺期间应定期随访,检查尿铜,在第1年内要求每日尿铜排出量>2mg。副作用为皮疹、呕吐、血小板减少、肾病、关节炎、血尿,随访时检查血象、尿等变化。

2.三乙烯四胺 本药的作用与D青霉胺相似,副作用较轻,但效果不如青霉胺,适用于不耐受青霉胺者,剂量为每日0.5~2g。

3.连四硫代钼酸铵 为高效铜络合剂,可短期内改善症状。

4.二乙基二硫代氨基甲酸钠 可增加粪便铜的排泄,通常用量为每日0.5g,分3~4次口服。由于该药呈酸性,须同时服用碳酸氢钠,以减少胃肠道反应。重症可采用肌内注射,首次剂量为25mg/kg,24小时总量不超过100mg/kg,少数病例有恶心、呕吐等轻度消化道反应。

5.锌制剂 减少肠道内铜的吸收,服用后大便排铜量增加。如儿童体重<45kg,每次服元素锌25mg,每日3~4次;如儿童体重>45kg,每次服元素锌50mg,每日3~4次。常用制剂为硫酸锌(每100mg含元素锌20mg),儿童用量一般每次0.1~0.2g,年长儿为每次0.3g,每日3次口服。少数患儿服后有恶心、呕吐、腹泻等反应或肢体发麻等症状,但不影响用药。也可使用醋酸锌、葡萄糖酸锌,消化道反应小。锌剂治疗期间,应避免与影响锌吸收的面包、粗纤维与含多量植酸的食物同服。

6.对症治疗 对锥体外系症状可对症治疗,如用苯海索(安坦)、氟哌啶醇、东莨菪碱、左旋多巴等。对肝、肾、造血、骨关节等病症按不同病情给以适当处理。(三)其他治疗

对急性肝功能衰竭、失代偿性肝硬化、暴发性肝坏死而药物治疗无效者,可做肝移植,这是终末期可靠、有效的治疗方法。对脾功能亢进者可择期进行脾切除或脾动脉栓塞治疗。[病情观察](一)观察内容

治疗后观察神经症状和锥体外系症状、肝脏大小与肝功能情况、角膜K-F环、血与尿铜代谢检测、头颅CT检查等。(二)动态诊疗

1.服用D青霉胺后,尿铜排出量可增加数倍,神经症状和锥体外系症状可见改善,CT见基底神经节的低密度区逐渐减少。3~4个月后肝功能逐渐正常,氨基酸尿、磷酸尿逐渐减少,肾功能恢复正常。症状逐渐好转,以至消失。角膜K-F环在数周内开始减轻,数年内可完全消失。

2.肝病型患儿若治疗延误可导致肝硬化、腹水、肝性脑病,在应用D青霉胺等治疗时,可应用谷氨酸钠、谷氨酸钾、精氨酸、门冬氨酸钾镁、乳果糖、低蛋白饮食等治疗。[临床经验](一)诊断方面

1.肝豆状核变性首发表现多种多样,早期诊断不易。肝病症状常先于神经系统症状,后者一般在10岁才出现。因此,常见的误诊是急性或慢性肝炎、肝硬化。我国是乙肝高发区,肝豆状核变性患儿同时可有血清乙肝病毒感染标志,这是造成误诊的重要因素。对于年龄不大、乙肝病毒标志阳性、迅速发展成肝硬化的儿童,应怀疑诊断的可靠性,如病史提示家族中有人死于肝炎、肝硬化、肝性脑病,则应想到肝豆状核变性的可能。

2.部分病人有肾病与肝病症状与体征,可误诊为肝肾综合征。以骨关节痛、骨折就诊的病人可误诊为风湿性关节炎或类风湿性关节炎。有的病人是以严重贫血、黄疸、肝脾大而就诊,误诊为其他原因所致的溶血性贫血,这些溶血性贫血的肝功能检查,除间接胆红素升高外肝功能应该正常;如出现肝功能异常,并有肝硬化的白蛋白降低、球蛋白升高,应想到肝豆状核变性的可能。晚期病人以全血细胞减少、发热感染而就诊,多误诊为血液系统疾病。以锥体外系症状就诊的病人,可误诊为舞蹈病、帕金森病、癔症、精神分裂症、病毒性脑炎后遗症。用左旋多巴等治疗有效更使误诊加强。少数肝豆状核变性以血小板减少性紫癜为首发表现,发现肝大、肝功能异常而考虑到肝豆状核变性。

3.K-F环是本病的特有体征,有重要的诊断价值。但应注意K-F环也偶见于胆汁性肝硬化等慢性肝胆疾病。凡以神经精神症状起病者,几乎100%可见到K-F环,以肝病或溶血性贫血起病者,约75%可见到K-F环。

4.血铜蓝蛋白降低也可见于肾病综合征、营养不良、吸收不良综合征、慢性肝炎、肝功能衰竭、贫血、遗传性酪氨酸血症。在诊断肝豆状核变性时应考虑排除这些病变。此外,在胆汁性肝硬化、甲状腺功能亢进、感染、癌肿等病时血铜蓝蛋白升高。因此,肝豆状核变性如合并这些病变,血铜蓝蛋白可不降低。血铜的测定意义小于血铜蓝蛋白,肝豆状核变性病人血铜多减少,但少数人也可正常或升高。尿铜升高可见于胆汁性肝硬化、胆道梗阻、肾病综合征,诊断肝豆状核变性时应考虑排除这些病变。(二)治疗方面

1.D青霉胺是青霉素的衍化物,用前须做青霉素皮试。此药副作用较大,除药疹外,一些副作用可与肝豆状核变性的表现相混淆。如血小板减少造成消化道出血、血尿,可与病人肝硬化、食管静脉曲张的出血、肾脏受累的血尿相混淆,加重病人的表现;D青霉胺引起的呕吐、脱水、白细胞减少与感染,可加重病人的肝硬化表现,甚至诱发肝性脑病。开始治疗的头6~8周均可加重症状,3~6个月后才见效。出现副作用可短期用糖皮质激素与抗组胺药。因此,必须强调,开始应小剂量试用,每日10mg/kg,用药1~2周后逐渐加量,加量期间观察症状、白细胞、血小板、尿常规,如无异常再每周加量1次,直到足量即每日20mg/kg。治疗半年至1年后如症状消失、血液铜代谢检查改善可改为维持量,即每日10mg/kg。本病须终身服药。如治疗数年后出现肾病综合征、红斑狼疮,可暂停用2~4周,也可用糖皮质激素,如须停药可改用三乙烯四胺。

2.国内应用硫酸锌治疗的报道渐多,认为疗效良好。对轻症病人可单用锌盐,对较严重病人可同时用锌盐加小剂量D青霉胺,即为每日7~10 mg/kg,症状改善后再单用锌盐。锌盐与D青霉胺间隔2~3小时分别口服,以免疗效降低。(三)医患沟通

1.本病饮食须进低铜饮食,告知家长勿给患儿食用动物内脏如肝、肾、动物血,鱼虾海鲜,贝壳类如牡蛎、螺类,甲壳类如乌龟,坚果如核桃,蘑菇、香菇、巧克力、可可(可口可乐)、蜂蜜、蚕豆、豌豆、玉米、花生酱。

2.应事先交代D青霉胺治疗的毒副作用,以取得家长对治疗的配合。对治疗后病情稳定或好转出院的患儿家长,应嘱其每月门诊随访1次,做相关的体检与化验检查。

3.家庭中如有未发病的同胞兄妹,应嘱其来医院检查,以免误诊误治。如家长打算再次怀孕,可进行DNA分析的产前诊断。(四)病历记录

在病史中注意记录询问家族中有无类似病人,父母有无近亲婚配。在病程记录中记载本病的确诊依据、D青霉胺治疗剂量、副作用与近期疗效观察。如病情严重,发生肝硬化、肝性脑病,应记录向家长交代病情的内容与家长意见。在出院小结中注意记录D青霉胺治疗中的注意事项、监测血与尿常规、随访时间等内容。(陈大庆 吴升华)第四章 结缔组织病第一节 风湿热

风湿热(rheumaticfever)是A组β溶血性链球菌感染后引起的全身结缔组织免疫性炎性疾病。本病主要累及心脏、关节,少数人累及皮肤、脑等组织。初发年龄为5~15岁。常反复发作,呈急性或慢性经过。心脏瓣膜炎症反复发作可导致2/3患儿遗留慢性风湿性心脏病。[诊断步骤](一)病史采集

1.现病史 对5岁以上小儿,询问有无发热、面色苍白、多汗、乏力、食欲不振、胸闷、心慌、胸痛、腹痛、鼻出血、咳嗽、呼吸困难等不适现象。有无关节痛,是否为游走性大关节红、肿、疼痛及活动受限。有无舞蹈样动作,即面部或四肢肌肉不自主快速运动,如伸舌歪嘴、挤眉弄眼、耸肩缩颈,有无语言障碍、书写困难、走路易跌倒、易哭、情绪不稳定等。有无皮肤红斑、皮下有小结节等情况。

2.过去史 询问近期有无上呼吸道感染、扁桃体炎、猩红热等病史,询问已往有无风湿病史,有无风湿性心瓣膜病史、关节炎、感染性心内膜炎、白血病等病史。

3.个人史 询问生长发育史。有无青霉素等药物过敏史。

4.家族史 家中有无风湿病或风湿性心瓣膜病病人,有无关节炎病病人。(二)体格检查

注意躯干或四肢内侧有无环形红斑,四肢关节伸侧面尤其是肘、膝、腕、枕部或胸腰椎棘突处有无皮下小结,四肢关节有无红、肿、热、痛及活动受限。注意心界有无扩大,心脏听诊时注意心率是否增快,第一心音是否低钝,心尖部有无收缩期杂音,或有无明显的第三心音。心尖部、主动脉瓣区有无舒张期杂音。有无心包摩擦音、心音遥远、肝肿大、颈静脉怒张等。(三)辅助检查

1.实验室检查 血常规检查可有轻度贫血,白细胞升高,中性粒细胞升高及核左移。血沉增快、C反应蛋白(CRP)增高或阳性,黏蛋白增高。咽喉拭子培养A组β溶血性链球菌可阳性,咽喉部或血清溶血性链球菌细胞壁抗原检测可阳性。血清抗链球菌溶血素O(ASO)抗体滴度升高,血清抗透明质酸酶、抗链球菌激酶、抗脱氧核糖核酸酶B抗体阳性。血清蛋白电泳白蛋白降低,α及γ球蛋白升2高。急性期血清IgA升高,亚急性期或慢性期IgG升高。心脏炎者抗心肌抗体、肌钙蛋白、肌酸激酶MB同工酶(C-MB)、门冬氨酸氨基转移酶(AST)、乳酸脱氢酶可升高。舞蹈病者血清抗豆状核抗体或抗下丘脑抗体阳性。

2.特殊检查 心电图有P-R间期延长,心动过速,Q-T间期延长等改变。心脏X线检查可有心脏扩大,心包炎者心脏呈烧瓶状。风湿性心瓣膜病者二维超声心动图可有心脏扩大、瓣膜病变。(四)诊断要点

1.典型风湿热的诊断标准(1992年Jones诊断标准)(1)主要表现 ①心脏炎(有下列四项之一:新出现有意义的杂音如心尖部全收缩期杂音或舒张中期杂音、心脏增大、心包炎、心力衰竭);②游走性多发性关节炎;③舞蹈病;④皮下结节;⑤环形红斑。(2)次要表现 ①发热;②关节痛;③风湿热既往史;④心脏瓣膜病;⑤血沉增快;⑥CRP阳性;⑦白细胞增多;⑧心电图P-R间期延长。(3)近期链球菌感染证据 ①咽喉拭子培养阳性或快速咽喉部抗原检测阳性;②抗链球菌抗体滴度升高;③近期猩红热等。

具有上述2项主要表现或1项主要表现加2项次要表现(有心脏炎作为主要表现者,心电图P-R间期延长不能作为次要表现;有关节炎作为主要表现者,关节痛不能作为次要表现),再加上近期链球菌感染证据之一项,排除与风湿热类似的疾病后,可诊断为风湿热。

上述诊断标准适用于急性风湿热首次发作。对已往有风湿热病史,或现患风湿性心脏病患儿或舞蹈病患儿,风湿热诊断标准可放宽。有舞蹈病或隐匿性心脏炎而排除其他病因者,可不必具有近期链球菌感染证据。已确诊的风湿热或风湿性心脏病者,出现1个主要表现,或发热、关节痛,或血沉增快、CRP阳性,加上近期链球菌感染证据,提示风湿热复发。

2.不典型风湿热的诊断(1)心脏表现 ①持续性窦性心动过速不能用其他原因解释者;②第一心音低钝,心尖区Ⅱ级收缩期杂音,或有明显的第三心音;③心电图出现P-R间期或Q-T间期延长,或ST-T段改变。(2)关节表现 游走性关节痛,但无红、肿、热及活动障碍等表现。(3)发热 发热超过2周。阿司匹林(每日100mg/kg)诊断性治疗3~5日后体温下降,用药期间体温不再回升。(4)链球菌感染史 发病前1~3周有链球菌感染的证据或病史,抗链球菌溶血素O(ASO)升高,或咽喉拭子培养阳性。

具备第(1)项中任何一项或第(2)项,再加上其他任何一项,并排除病毒性心肌炎、结核、结缔组织病等,可诊断为不典型风湿热,这些病例应按风湿热治疗。

3.风湿活动的指标(1)已有风湿性心脏病患儿出现以下情况中3项以上者可考虑有风湿活动 ①原有心脏杂音性质发生变化或出现新的杂音;②近期出现心脏进行性增大或心功能减退;③心力衰竭不易控制;④心率增快,新出现的心律失常;⑤发热、苍白、多汗和乏力;⑥心力衰竭时血沉正常,心衰控制后血沉反而加快,CRP、黏蛋白增高及进行性贫血;⑦近期上呼吸道链球菌感染,心脏症状出现或加重;⑧抗风湿治疗2周后病情好转。(2)风湿热患儿出现下列情况,提示风湿活动持续存在 ①主要表现持续存在;②C反应蛋白不转阴;③血沉快或上下波动;④P-R间期动态改变。(五)鉴别诊断

1.链球菌感染后综合征(链球菌感染后状态)在扁桃体炎后出现低热、关节痛、ASO升高、血沉增快、心电图一过性早搏或轻度ST-T改变,但心脏无明显杂音,应用青霉素加小剂量泼尼松后很快恢复正常,不再复发。与风湿热不同。

2.与关节有关病变(1)幼年特发性关节炎 特点为对称性,以小关节受累为主,手指关节梭形肿胀,早期也可表现为游走性关节炎,但受累位置持续时间较长,后期有关节结构及其附近骨质破坏,发生关节畸形,且非甾体类抗炎药物治疗效果不大明显。风湿性关节炎往往是大关节的游走,持续时间十分短暂,1~2日内可游走1~3个不同的关节,不留畸形,对非甾体类抗炎药物治疗效果明显。(2)结核感染过敏关节炎 又称Poncet病、结核性风湿病,可表现反复关节炎,但有肺结核病变、PPD试验阳性和结核中毒一系列表现,可伴皮肤结节性红斑、疮疹性角膜结膜炎。非甾体类抗炎药物治疗无效,抗结核治疗有效。(3)化脓性关节炎 以金葡菌败血症并发者最常见,起病初期可有多个关节痛,以后局限于个别关节,出现局部红、肿、热、痛和活动受限,甚至关节有积液或积脓,临床上有感染的一系列表现,血培养常为阳性。(4)生长痛 常见于生长较快小儿,有时可有多个关节疼痛,但局部无红、肿、热,无活动受限,生长痛主要表现为膝关节晚上夜间静息痛,持续数分钟或数小时,而风湿性关节炎关节痛多于活动后出现。(5)关节过度活动综合征 双下肢关节疼痛,多为膝关节,运动后明显,休息后消失。有关节松弛的表现,如肘、膝关节过度伸展,手指过度背屈或掌屈,膝关节伸直时向前弯腰手掌可触地面。可有习惯性肩关节脱臼。随年龄增长逐渐好转。

3.与心脏有关病变(1)病毒性心肌炎 常有胸闷、心慌、心动过速、心律失常及ST-T等改变,但本病常在病毒性上呼吸道感染后出现心肌炎表现,无明显心脏杂音,病毒分离或病毒血清学检查常有鉴别意义,此外本病特点有顽固性心律失常,心电图改变较明显。(2)亚急性感染性心内膜炎 有进行性贫血、皮肤淤点、脾脏肿大、杵状指(趾)及全身尤其指甲等处栓塞结节等典型表现,血培养阳性可确诊。

4.与舞蹈病有关病变(1)习惯性痉挛 为单一性重复动作,患儿无其他异常,而且如果分散患儿注意力或自己加以注意,能短暂控制痉挛动作。(2)抽动秽语综合征 多见于男孩,有不自主的、突发的、快速重复的肌肉抽动,同时伴有暴发性的、不自主的发声和秽语。紧张、焦虑、疲劳、睡眠不足时可加重,精神放松时减轻,睡眠后可消失。舞蹈病多见于5~15岁的女性,舞蹈样动作为一种快速的,不规则而又无目的的动作,肌力、肌张力降低,腱反射消失,可有急性风湿热的其他表现。[治疗方案](一)一般治疗

无心脏受累患儿应卧床休息2周,至急性症状消失、血沉及体温正常后逐步开始活动;有心脏受累患儿卧床休息1个月,待血沉、体温正常,心动过速控制,或其他明显心电图改变改善后再逐步开始下地活动。心脏受累并伴有心衰者,应严格卧床直到心衰控制,一般为2个月,然后逐渐下地活动,以后2~3个月左右方可恢复正常活动。(二)药物治疗

1.青霉素 急性期剂量为每日80万~160万U,分2次肌内注射,疗程为10~14日。以后用长效青霉素每月120万U肌内注射,多数能控制咽喉部感染。对青霉素过敏者可口服红霉素,剂量为每日30~40mg/kg,最大剂量不超过每日1g,分3~4次服用,共用10日。

2.阿司匹林 是风湿性关节炎的首选药物。开始剂量为每日80~100mg/kg,分3~4次口服,每日用量不超过3g。治疗后大约2周时临床症状消失,血沉正常后,将剂量减至开始剂量的3/4,再用2周减为开始剂量的1/2,以后继续减量至停用,总疗程4~8周。

3.泼尼松 用于心脏炎者。用量每日2mg/kg,分3~4次口服,2~4周后开始减量,在减量时可加用阿司匹林。泼尼松的总疗程为8~12周,阿司匹林疗程为6~12周,总疗程因人而异,一般为10~16周。重症紧急时可用地塞米松每次5~10mg,或氢化可的松每次5mg/kg静脉滴注。

4.对症治疗 有心力衰竭者给予吸氧、低盐饮食、大剂量糖皮质激素、洋地黄制剂、利尿剂、血管扩张药。洋地黄制剂用量宜小,为1/2~1/3洋地黄饱和量。舞蹈病者可用苯巴比妥、地西泮等镇静剂,严重者可用氟哌啶醇加安坦口服,均为每次1mg,每日2次。[病情观察](一)观察内容

治疗中观察体温变化、精神反应、关节肿痛变化、胸闷、心悸等表现。注意心率、心音、心脏杂音、血沉、CRP、心电图变化。治疗有效者2周左右症状消失,1/2患儿心脏杂音消失。(二)动态诊疗

1.治疗中如出现以下情况,说明风湿热未能控制,应寻找原因,如未控制链球菌感染、合并其他疾病等,应用足量药物进行抗风湿治疗与抗感染治疗:①症状缓解后临床又出现发热、苍白、多汗和乏力;②C反应蛋白不转阴、血沉上下波动;③心电图P-R间期动态改变,心率增快,新出现的心律失常;④原有心脏杂音性质发生变化或出现新的杂音、近期出现心脏进行性增大或心功能减退;⑤心力衰竭不易控制,心力衰竭时血沉正常,心衰控制后血沉反而加快;⑥黏蛋白增高及进行性贫血。

2.有心脏改变患儿用药后虽症状好转,血沉正常,根据心脏受累程度,仍须住院继续检测各项指标,待心衰完全控制,临床症状基本消失后可考虑出院,但须继续用药,总疗程至少10周。

3.对风湿热患儿须用长效青霉素预防控制链球菌感染,每月1次,一般至少5年。最好预防至18~25岁,甚至终身预防。如再次发生链球菌性咽喉炎、扁桃体炎、中耳炎、猩红热等,应用青霉素治疗,过敏者可用大环内酯类抗生素,疗程10~14天。有慢性扁桃体炎者,风湿热控制后可手术摘除扁桃体。[临床经验](一)诊断方面

1.应详细询问病史,首先鉴别风湿热患儿是初发还是复发。初发有较严重全心炎伴心力衰竭者,糖皮质激素的疗程须偏长,这类患儿风湿热易复发。轻型心脏病患儿心脏杂音产生与瓣膜炎症、水肿、血小板赘生物的生成有关,急性期后有半数患儿杂音可消失,若病情好转后杂音不减弱或消失,则将来发生二尖瓣关闭不全或狭窄的可能性极大。如在主动脉瓣区听到舒张期杂音一直未消失,有重要病理意义。风湿热初发时为心脏炎,复发时仍有心脏炎,每次复发均可加重心脏损害,反复发作可使2/3患儿发展为慢性心脏瓣膜病。

2.近年来风湿热的表现有轻症化的倾向,不典型病例、轻症病例、呈隐匿性经过者逐渐增多,有的仅有轻度或孤立的心肌炎,而关节红、肿、热、痛者也极少见,多仅有关节疼痛,这一倾向可能与抗生素的广泛应用有关。如按照1992年Jones诊断标准,则可造成许多漏诊及误诊。对不典型病例、轻症病例,应全面了解及分析病史与实验室检查结果,如能排除其他疾病如病毒性心肌炎、各种关节炎、白血病、其他结缔组织病等,可先作为风湿热不典型病例或疑诊病例进行抗风湿热试验性治疗,如2周左右病情改善,则有助于诊断。

3.风湿热的各种表现并非同时均存在。典型的关节炎有关节红、肿、热、痛者,多无心脏炎或舞蹈病,而仅关节痛者常发生心脏炎。年龄越小,心脏炎越多。年龄越大,关节炎越多。舞蹈病多单独存在,多不伴有关节炎或心脏炎,少数数年后发生心脏炎。舞蹈病多见于女孩,在链球菌感染后1~6个月发病,有自限性,病程平均3个月,不发热,血沉、ASO多正常。

4.美国心脏病学会过去一直强调避免风湿热的过度诊断。有人认为,以关节炎、发热、血沉快而就诊者,按照Jones诊断标准,会将其他疾病诊断为风湿热。有人认为Jones诊断标准特异性不强,当主要条件缺如,靠次要条件诊断,可将病毒性心肌炎及其他结缔组织病诊断为风湿热。在临床上,有的白血病患儿以关节痛、发热、CRP升高及贫血就诊,被误诊为风湿热后应用泼尼松、阿司匹林治疗,当时病情好转,1年后贫血加重,出现肝脾大,经骨髓检查确诊为白血病。(二)治疗方面

1.对仅有关节炎患儿用阿司匹林治疗即可,不必再用泼尼松。阿司匹林对心脏炎无明显疗效,在心脏炎病人泼尼松减量加用阿司匹林,主要是防止停用泼尼松后的反跳现象及复发。部分心脏炎病人在停用泼尼松后,出现低热、关节酸痛、血沉增快等风湿活动表现,一般在2~3天内消失,不必处理。此外,阿司匹林对舞蹈病、皮下结节无明显疗效。

2.A组β溶血性链球菌对青霉素的耐药率低,仅为4%~5%,故大部分A组β溶血性链球菌感染者用青霉素是有效的。美国报道一种高毒力的A组β溶血性链球菌引起上呼吸道感染,对青霉素耐药。近年来国内也报道一些产β内酰胺酶的溶血性链球菌菌株,对此可用阿莫西林与克拉维酸的复合制剂或大环内酯类抗生素。长效青霉素可预防溶血性链球菌感染,但不能防止细菌性心内膜炎发生。(三)医患沟通

在抗风湿治疗过程中,应事先交代药物副作用,阿司匹林可引起鼻出血、胃肠道出血,饭后服药可减少其对胃肠道的刺激。长期用泼尼松可引起满月脸、骨质疏松等,可用钙剂对抗。向家长交代积极配合治疗的重要性,出院后用长效青霉素预防链球菌感染,防止反复发作,以免导致心脏瓣膜损害。平时少去人多的公共场所。再发生咽喉炎时须及时、足疗程应用青霉素治疗。(四)病历记录

在现病史、既往史与体格检查中,记录可排除其他与关节炎有关的疾病、其他与心脏有关的病变及与舞蹈病有关病变的描述,记录有无风湿热及风湿性心瓣膜病病史。在病程记录中记载各种治疗药物的剂量、用法及近期疗效。在出院小结中记录确诊依据、治疗内容与疗效观察,记录出院后继续用长效青霉素的方法、门诊随访时间及出院后生活中的注意事项。第二节 幼年特发性关节炎

幼年特发性关节炎(juvenile idiopathic arthritis,JIA)是由于某种感染及环境因素影响,使遗传易感性个体发生自身免疫反应而导致的全身结缔组织疾病。主要表现为发热及关节肿痛,常伴皮疹、肝脾淋巴结肿大,若反复发作可致关节畸形。年龄越小,全身症状越重,年长儿以关节受累为主。[诊断步骤](一)病史采集

1.现病史 对1岁以上患儿,询问有无长期发热,是否持续数周或数月,热型如何,能否自行缓解。发热时精神状态等如何,有无乏力、食欲不振、肌肉疼痛、体重下降,发热同时有无一过性皮疹,分布如何,并且热退后皮疹即消退,不留痕迹。发热同时有无关节肿胀、疼痛及活动障碍,关节症状是否与高热发作一致,热退后关节症状随之改善。尤其对女孩要注意询问受累关节的数量和部位。手指小关节有无晨僵,有无视力障碍、虹膜睫状体炎表现。有无胸痛、胸闷、头痛、呕吐、腰骶部疼痛,弯腰困难(Schober试验阳性)等现象。

2.过去史 询问有无关节炎、心包炎病史,有无白内障、青光眼、虹膜睫状体炎、Reiter病、银屑病、Felty综合征、炎症性肠病、其他结缔组织病等。询问有无结核病史。

3.个人史 询问生长发育史。

4.家族史 询问家属中有无风湿热、关节炎、类风湿性关节炎、强直性脊柱炎、Reiter综合征、其他结缔组织病病人。(二)体格检查

对于长期发热患儿,在发热时注意查找有无淡红色充血疹;有无关节肿胀、疼痛、发热感、触痛、活动受限,甚至变形现象。手指有无小关节梭形肿胀、活动受限。可进行膝关节浮髌试验、骶髂关节4字征检查。注意检查有无淋巴结肿大,有无肝、脾肿大。注意有无心音低钝,有无心包摩擦音。眼科检查有无虹膜睫状体炎等。(三)辅助检查

1.实验室检查 血常规可表现为贫血,白细胞数总数及中性粒细胞比例常增高;C反应蛋白常增高,血沉常增快;活动期IgG、IgA、IgM升高。抗T淋巴细胞抗体可阳性。关节液分析白细胞增多,中性粒细胞比例常增高,蛋白升高,糖降低。全身型的类风湿因子(RF)、抗核抗体(ANA)均阴性;多关节型RF阴性者25%的ANA阳性;多关节型RF阳性者75%的ANA阳性;少关节型RF阴性,50%的ANA阳性。

2.特殊检查 裂隙灯检查以明确是否有虹膜睫状体炎。疾病早期关节X线仅显示关节骨质疏松,周围软组织肿胀,关节附近呈现骨膜炎。晚期见到关节骨破坏。全身型JRA胸部X线可见胸膜炎,或因心包炎而显示心影扩大,或风湿性肺病变;超声波可发现儿童关节炎时关节腔渗出和滑膜增厚;MRI能比普通X线检查更敏感地发现较轻的软骨破坏、早期骶髂关节炎和骨侵蚀;骨同位素扫描有助于鉴别感染或恶性肿瘤。(四)诊断要点

诊断标准(2001年国际风湿病学联盟儿科常委会制订)

1.全身型JIA 每日发热,持续至少2周以上,伴有关节炎,同时伴随以下一项或更多症状:①短暂的、非固定的红斑样皮疹;②全身淋巴结肿大;③肝脾肿大;④浆膜炎。

应排除下列情况:①银屑病患者;②8岁以上HLA-B27阳性的男性关节炎患儿;③家族史中一级亲属有HLA-B27相关的疾病(强直性脊柱炎、与附着点炎症相关的关节炎、急性前色素膜炎或骶髂关节炎);④两次RF阳性,两次间隔为3个月。

2.少关节型JIA 发病最初6个月1~4个关节受累。有两个亚型:①持续性少关节型JIA,整个疾病过程中关节受累数≤4个;②扩展性少关节型JIA,病程6个月后关节受累数达≥5个。

应排除下列情况:①银屑病患者;②8岁以上HLA-B27阳性的男性关节炎患儿;③家族史中一级亲属有HLA-B27相关的疾病(强直性脊柱炎、与附着点炎症相关的关节炎、急性前色素膜炎或骶髂关节炎),两次RF阳性,两次间隔为3个月;④全身型JIA。

3.多关节型JIA(RF阴性)发病最初6个月5个以上关节受累,类风湿因子阴性。

应排除下列情况:①银屑病患者;②8岁以上HLA-B27阳性的男性关节炎患儿;③家族史中一级亲属有HLA-B27相关的疾病(强直性脊柱炎、与附着点炎症相关的关节炎、急性前色素膜炎或骶髂关节炎);④两次RF阳性,两次间隔为3个月;⑤全身型JIA。

4.多关节型JIA(RF阳性)发病最初6个月5个以上关节受累,伴类风湿因子阳性。

应排除下列情况:①银屑病患者;②8岁以上HLA-B27阳性的男性关节炎患儿;③家族史中一级亲属有HLA-B27相关的疾病(强直性脊柱炎、与附着点炎症相关的关节炎、急性前色素膜炎或骶髂关节炎);④全身型JIA。

5.银屑病性JIA 1个或更多的关节炎合并银屑病,或关节炎合并以下任何2项:①指(趾)炎;②指甲凹陷或指甲脱离;③家族史中一级亲属有银屑病。

应排除下列情况:①8岁以上HLA-B27阳性的男性关节炎患儿;②家族史中一级亲属有HLA-B27相关的疾病(强直性脊柱炎、与附着点炎症相关的关节炎、急性前色素膜炎或骶髂关节炎);③两次RF阳性,两次间隔为3个月;④全身型JIA。

6.与附着点炎症相关的JIA 关节炎合并附着点炎症。如单有关节炎或单有附着点炎症,须伴有下列情况中至少2项:①骶髂关节压痛或炎症性腰骶部及脊柱疼痛,而不局限在颈椎;②HLA-B27阳性;③8岁以上发病的男性患儿;④家族史中一级亲属有HLA-B27相关的疾病(强直性脊柱炎、与附着点炎症相关的关节炎、急性前色素膜炎或骶髂关节炎)。

应排除下列情况:银屑病患者;②两次RF阳性,两次间隔为3个月;③全身型JIA。

7.未定类的JIA 不符合上述任何一项或符合上述两项以上类别的关节炎。(五)鉴别诊断

1.败血症 往往有感染中毒症状,血培养阳性,皮疹刺破处查菌可阳性,抗感染治疗有效。

2.风湿热 以游走性大关节受累为主,非对称性,无晨僵,X线不见骨质损害,不累及指、趾、脊柱和颞颌等处小关节,常伴有心肌和心瓣膜炎体征,发病前有链球菌感染史,ASO滴度增高。

3.系统性红斑狼疮(SLE)虽有发热、关节炎,大小关节均可受累,但不发生关节畸形,有典型的面部蝶形红斑及其他系统受累,尤其是肾脏累及率高,ANA、抗ENA及抗dsDNA抗体等检查可资鉴别。

4.结核性关节炎 有结核病史或其他部位结核病变和结核中毒症状,常为单关节病变,X线检查以骨质破坏为主,有时可出现冷脓疡。

5.化脓性关节炎 常为败血症的迁延病灶。单个关节发炎,局部红、肿、热、痛明显,且伴全身中毒症状,白细胞总数及中性粒细胞高,关节腔液做细菌涂片或培养可资鉴别。[治疗方案](一)一般治疗

急性期卧床休息,增加营养,采取有利于关节功能的姿势。有关节变形、肌肉萎缩、运动受限等病变时应配合理疗、按摩和医疗体育,必要时做矫形手术。(二)药物治疗

1.非甾体类抗炎药(NSAID)有抗炎、止痛和解热作用。常用药物见表4-1。

2.病情缓解药(DMARD)轻症者在NSAID治疗3~6个月无效时加用DMARD,于用药后2~3个月起效。①青霉胺:开始剂量每日5mg/kg,2周后加至每日10mg/kg,每日最大量<750mg。②羟基氯喹:每天5~7mg/kg,每日最大量<200mg,1次口服。③金制剂:硫代苹果酸金钠:0.7~1mg/kg,每周1次口服;瑞得:每日0.1~0.2mg/kg,分1~2次口服,每日最大量<9mg。④柳氮磺胺吡啶:开始每日10mg/kg,2周内加至每日50mg/kg,每日最大量<2g。

3.糖皮质激素 用于全身型JIA或伴虹膜睫状体炎者,一般用泼尼松每日1~2mg/kg,分次服用,症状基本控制、血沉恢复正常后渐减量。对严重的多关节型如NSAID与DMARD均未能控制,可加用小剂量泼尼松,每日0.1~0.2mg/kg隔日顿服。甲基泼尼松龙冲击疗法用于全身型JIA患儿表现为重要脏器受累、严重多关节肿痛、活动严重受限甚至关节强直、血沉明显增快、病程超过3个月。剂量每次10~15mg/kg,每天1次静脉滴注,连用3天为1疗程,第4天开始口服泼尼松。对少关节型JIA病人肿胀明显的大关节,应用复方倍他米松(德宝松),每次每个关节内注射0.5~1.0ml,可加等量2%利多卡因,每月1次,一年内不超过3次,1天内注射的关节数量限于2个以内。

4.免疫抑制剂 应用上述药物无效或有严重反应时可选用。①硫唑嘌呤:每日1.3~3mg/kg,分2次口服。②环磷酰胺:每日2~2.5mg/kg,可单独服用或与糖皮质激素联合应用。③甲氨蝶呤:用于2水杨酸制剂和其他非甾体类抗炎药无效时。剂量为每次5~10mg/m,每周1次。④环孢素A:每日3~5mg/kg,分2次服用。⑤来氟米特:每日1mg/kg,口服3天后减半量维持。

5.生物制剂治疗 抗肿瘤坏死因子药用于重型JIA,副作用有继发感染、骨髓抑制、脱髓鞘病变、风疹样反应和胰岛素依赖性糖尿病。依那西普剂量为每次0.4mg/kg,每周2次皮下注射,治疗1年。一般在3~4周内出现疗效。其他药物有英夫利昔(肿瘤坏死因子抗体)、抗+白介素6受体抗体、白介素1受体阻滞剂、T细胞受体抗体、CD细胞4的单克隆抗体等。(三)其他治疗

对严重者可试用自体干细胞移植。对关节病变可进行中药热浴、理疗。对滑膜肥厚、关节活动受限者可进行滑膜切除术。对严重髋关节受累者在青春后期可进行髋关节置换术。[病情观察](一)观察内容

治疗中注意体温、关节肿痛、肝脾肿大、贫血、虹膜睫状体炎等变化。血沉、CRP为疾病活动指标,治疗后注意复查血沉、CRP、类风湿因子、肝功能、血清蛋白电泳。(二)动态诊疗

上述治疗中所有药物均有一定的副作用,本病用药时间又长,因此一定根据病情选用药物,而且在使用中要摸索出能起到治疗作用,又不会产生副作用的最小剂量。[临床经验](一)诊断方面

1.本病至今尚缺乏特异性实验室诊断依据,主要依靠临床表现和体征,结合X线和类风湿因子、ANA检查结果,在排除其他疾病的基础上做出诊断。对于长期原因不明反复发热者,如高热时精神状态好,热退后如正常儿童,如在发热同时有一过性皮疹,应进行抗核抗体及类风湿因子等有关实验室检查,排除感染、恶性病变等病因后应首先考虑本病可能。滑膜炎的早期特征是晨起的关节僵硬或疼痛,持续至少15分钟,活动后好转,家长可以发现患儿行走、奔跑、爬楼梯或想玩耍的愿望减少,以前能独立完成的活动如吃饭、洗澡和穿衣服等需要在别人帮助下才能完成,年幼儿在新近能自行上厕所后又出现遗尿。

2.本病虽然主要是关节炎病变,但可累及全身多个系统及脏器,尤其是累及肺脏、心脏,尸检资料中JRA的肺脏、心脏损害分别为47%、40%,这在临床上常被忽视。发热伴肺脏受累者可被误诊为肺炎、胸膜炎而应用抗生素长期治疗。对诊断为JRA的病人尤其是全身型,应进行心电图、超声心动图、心肌酶谱等检查,以明确其心脏损害。

3.巨噬细胞活化综合征(MAS)是主要并发于全身型JIA,巨噬细胞在一定条件下被激活,并失控而引起临床表现的一组症候群。病死率高。表现为全身型JIA中病情突然恶化,高热,肝、脾、淋巴结肿大,全血细胞减少,肝功能急剧恶化,肺、肾脏、心脏受损,最终发生DIC伴神经系统损害。血清铁蛋白、乳酸脱氢酶、甘油三酯迅速增高,血沉、血钠、白蛋白降低。组织学检查发现淋巴结、骨髓、肝脾中的巨噬细胞吞噬了自身的红细胞、白细胞、血小板。(二)治疗方面

1.目前使用“降阶治疗”方案,在发病早期联用各线药物(同类药各用1种,MTX不与柳氮磺胺吡啶联用),以尽快控制严重者病情,然后再逐渐减少药物品种与剂量。MTX可作为JRA早期联合治疗的首选药物。一般可采用NSAID+DMARD+MTX,或NSAID+糖皮质激素+MTX。撤药顺序为先撤糖皮质激素与NSAID,而将DMARD或MTX作为长期维持治疗药物。当然,对轻症患儿单用NSAID足以控制病情,不必盲目应用联合治疗。

2.NSAID中毒性由小到大的排位是萘普酮、双水杨酯、舒林酸、双氯芬酸、布洛芬、酮基布洛芬、阿司匹林、萘普生、托美汀、氟比洛芬、炎痛喜康、苯氧布洛芬、吲哚美辛、氯甲灭酸。治疗的传统NSAID药物可首选阿司匹林,如患儿在治疗过程中不能耐受其不良反应时,可选用其他非甾体类抗炎药。目前已开发出选择性COX-2抑制剂,将全部替代传统的NSAID。已上市的选择性COX-2抑制剂有尼美舒利(尼蒙舒)、罗非昔布(万络)、塞来昔布(西乐葆)、依托度酸(罗丁)、美洛昔康等。最近一项大规模、国际化、多中心、随机双盲化、前瞻性研究表明,选择性COX-2抑制剂的胃肠道、肾脏副作用极少,对血小板功能无明显影响,可作为JRA患儿早期联合治疗的首选药物而取代阿司匹林。(三)医患沟通

1.向家长交代幼年类风湿性关节炎的知识,说明长期坚持治疗的必要性。在选用药物时,应事先交代其药理作用及可能出现的毒副作用。当药物减轻了疼痛后,指导家长帮助患儿每天进行被动关节运动与按摩,保持关节的功能位置。恢复期适当运动,保持关节与肌肉的功能。出院后门诊定期随访,以了解药物疗效与副作用,复查关节X线片,调整治疗方法。

2.本病在10~20年随访中,25%的患儿有关节功能障碍。当病情反复时应向家长解释清楚本病的特点及预后,并明确告知本病有一定致残率。(四)病历记录

在现病史与体格检查中记录能排除其他发热性疾病、关节炎的描述,家族史中记录有无结缔组织病的家族史。在出院小结中记录确诊依据、治疗内容与近期疗效观察,记录出院后的药物治疗方案与家长应注意的被动关节运动与按摩等内容,记录门诊随访的时间与复查内容。第三节 系统性红斑狼疮

系统性红斑狼疮(systemic lupus erythematosus,SLE)是由于外界环境因素作用于有遗传易感性的个体,激发机体免疫功能紊乱及免疫调节障碍从而累及全身多个系统和脏器的自身免疫性疾病。青年女性发病率高,在儿科多见于7岁以上女孩,男女比例1:4。病变可累及皮肤、肌肉、关节、各内脏器官和神经系统。年龄越小累及肾脏的可能性越大。[诊断步骤](一)病史采集

1.现病史 询问患儿发病的诱因是否与阳光照射、感染、某些药物等有关,起病急慢情况。询问患儿有无发热,询问热型、持续时间,发热同时有无全身不适、食欲不振、虚弱和体重减轻。询问患儿有无皮肤损害,如在鼻梁及两颊部呈“蝴蝶”状红斑,或身体其他部位结节性红斑、紫癜等。询问寒冷时有无手指、足趾疼痛、苍白再转紫红色。询问患儿有无关节疼痛、肌痛及水肿,有无外周血白细胞或血小板减少。有无记忆力减退,认知障碍及癫痫发作情况。有无恶心、呕吐、腹痛、腹胀、咳嗽、呼吸困难、胸闷、头晕、头痛、血尿等症状。

2.过去史 询问有无自身免疫性溶血性贫血、血小板减少性紫癜、关节炎、肝炎、肾炎、高血压、心内膜炎、肺炎、胸膜炎、肺出血、日光性皮炎、癫痫、精神障碍等病史。

3.个人史 询问生长发育情况。有无药物过敏史。

4.家族史 询问家庭中有无SLE、干燥综合征、贫血或其他结缔组织病病人。(二)体格检查

注意有无皮肤黏膜损害,有无面部蝶形红斑、脱发、颜面红斑、手足掌面和甲周红斑、网状青斑、雷诺现象等。注意有无口腔溃疡、糜烂等。有无高血压、水肿、心脏扩大、心音遥远、心音减弱、心律失常及心功能不全征象。注意有无肺部啰音、浆膜腔积液体征,有无肝、脾、淋巴结肿大。有无腹部压痛、巩膜炎、虹膜炎、贫血貌、皮肤出血点、紫癜等。有无定向力障碍、脑神经麻痹、精神障碍、意识障碍等。(三)辅助检查

实验室检查中,血常规可示正细胞正色素性贫血,白细胞、淋巴细胞或血小板减少。可有网织红细胞增多。尿常规可有红、白细胞、管型、蛋白尿。血尿素氮、肌酐等可升高。血清蛋白电泳示白蛋白降低,γ球蛋白、β球蛋白、CRP、IgG、IgM、IgA均可增高。血沉增快,补体降低。Coombs试验阳性。血结合珠蛋白降低。抗核抗体是SLE的筛选试验,滴度≥1:20有意义。抗双链DNA(dsDNA)抗体是SLE的特异性抗体,抗Sm抗体、抗核蛋白体核糖核蛋白(RibRNP)抗体是SLE的标记性抗体。其他自身抗体也可阳性,如抗脱氧核糖核蛋白(DNP)、抗U1核糖核蛋白(U1RNP)、抗单链DNA(ss-DNA)、抗Ro/SSA、抗La/SSB、抗心磷脂、抗组蛋白、抗红细胞、抗血小板、抗平滑肌、抗甲状腺球蛋白、抗微粒体、抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCA)等。皮肤狼疮带试验,免疫荧光染色可见表皮与真皮连接处有免疫球蛋白和补体沉积,在皮疹部位活检阳性率近100%,皮肤狼疮带试验对SLE诊断特异性高。血液补体C、C、CH水平与SLE3450活动呈现负相关性,补体水平低下提示SLE病情进展。(四)诊断要点

1.诊断标准(1)面部蝶形红斑 两颊部高出皮肤的固定性红斑,常累及鼻唇沟。(2)盘形红斑 暴露的皮肤有隆起的红斑,覆盖角质性鳞屑。(3)日光过敏 日光照射引起皮肤过敏。(4)口腔溃疡 口腔或鼻咽部无痛性溃疡。(5)关节炎 累及≥2个关节的非畸形关节炎。(6)浆膜炎 ①胸膜炎;②心包炎。(7)肾脏损害 ①持续性蛋白尿,每日尿蛋白≥0.5g或≥+++;②尿有管型。(8)神经系统病变 ①癫痫发作;②精神症状。均非药物或代谢紊乱所致。(9)血液学异常 ①溶血性贫血,网织红细胞增多,Coombs试99验阳性;②白细胞减少,<4×10/L;③淋巴细胞减少,<1.5×10/L;9④血小板减少,<100×10/L。均非药物所致。(10)免疫学异常 ①狼疮细胞阳性;②抗dsDNA抗体阳性;③抗Sm抗体阳性;④梅毒血清试验假阳性。这些异常均持续≥6个月。(11)抗核抗体阳性。(12)皮肤狼疮带试验或肾活检阳性。(13)C补体降低。3

1982年美国风湿性学会制订的SLE诊断标准为上述(1)~(11)项,符合4项或4项以上即可诊断SLE。我国风湿学会在此基础上增加了(12)和(13)两项,符合(1)~(13)项中4项或4项以上即可诊断SLE。

2.病情活动判断

SLE病情活动性指数(SLEDAI)总分达10~15分为病情活动:抽搐8分,精神症状8分,器质性脑病综合征8分,视觉障碍8分,中枢神经系统病变8分,狼疮性头痛8分,脑血管意外8分,血管炎8分,关节炎4分,肌炎4分,管型尿4分,血尿4分,蛋白尿4分,脓尿4分,新的皮疹2分,脱发2分,黏膜溃疡2分,胸膜炎2分,心包炎2分,低补体2分,抗dsDNA抗体升高2分,发热1分,血小板减少1分,白细胞减少1分。

3.病情分型判断(1)轻型 ①盘状狼疮;②皮疹、黏膜症状;③关节炎、肌病;④雷诺现象;⑤浆膜炎(少量积液);⑥尿沉渣异常,间歇性蛋白尿。(2)中型 ①持续性蛋白尿;②溶血性贫血;③血小板减少性紫癜;④中枢神经系统狼疮(脑神经障碍,脊髓障碍,脑膜炎,机能性精神症状);⑤心肌炎;⑥浆膜炎(大量积液)。(3)重型 ①肾病综合征;②肾功能不全;③中枢神经系统狼疮(反复痉挛,意识消失,器质性精神症状);④间质性肺炎;⑤肺动脉高压;⑥全身性血管炎、血栓症。

4.狼疮性肾炎诊断依据(2001年中华儿科学会肾脏病学组制订)(1)24小时尿蛋白定量>0.15g,或每小时>4mg/kg。(2)离心尿红细胞>5个/高倍视野。(3)肾小球和(或)肾小管功能异常。(4)肾活检病理检查异常。

SLE病人有上述任一项肾脏受累表现者即可诊断为狼疮性肾炎。

5.狼疮性肾炎临床分型诊断(1)孤立性血尿和(或)蛋白尿型 仅有上述诊断依据第(1)和(或)第(2)项,无其他异常。(2)急性肾炎型 有上述诊断依据第(1)和第(2)项,并有不同程度的水肿与高血压,肾功能一般正常。(3)肾病综合征型 符合肾病综合征的诊断依据(参见第九章第二节“肾病综合征”)。(4)急进性肾炎型 起病急,有急性肾炎型表现,并有持续性少尿或无尿、进行性肾功能减退。(5)慢性肾炎型 起病缓慢,持续性血尿和蛋白尿,部分病人有水肿、高血压及不同程度的肾功能减退,病程>1年。(6)肾小管间质损害型 可表现为肾小管性酸中毒、肾性糖尿、肾性尿崩症、慢性间质性肾炎。(7)亚临床型 离心尿红细胞1~5个/高倍视野或24小时尿蛋白定量0.1~0.15g,无其他异常。

6.狼疮性肾炎病理分型诊断(1)Ⅰ型 正常肾小球。Ⅰa:光镜、免疫荧光和电镜检查均正常;Ⅰb:光镜正常,免疫荧光和(或)电镜检查有少量沉积物。(2)Ⅱ型 单纯系膜病。Ⅱa:系膜区增宽和(或)轻度系膜细胞增多;Ⅱb:系膜细胞明显增生。(3)Ⅲ型 局灶性节段增生性肾小球肾炎。Ⅲa:活动性和坏死性病变;Ⅲb:活动性和硬化性病变;Ⅲc:硬化性病变。(4)Ⅳ型 弥漫增生性肾小球肾炎。Ⅳa:不伴节段性坏死性病变;Ⅳb:伴节段性坏死性病变;Ⅳc:伴节段性活动性和硬化性病变;Ⅳd:伴硬化性病变。(5)Ⅴ型 弥漫性膜性肾小球肾炎。Ⅴa:单纯膜性肾小球肾炎;Ⅴb:伴Ⅱ型病变(Ⅱa或Ⅱb);Ⅴc:伴Ⅲ型病变(Ⅲa、Ⅲb或Ⅲc);Ⅴd:伴Ⅳ型病变(Ⅳa、Ⅳb、Ⅳc或Ⅳd)。(6)Ⅵ型 进行性硬化性肾小球肾炎。

7.肾脏病理检查活动性病变的判断 ①局灶性肾小球坏死;②细胞增生明显,尤其是以内皮增生为主;③上皮新月体;④白金耳改变;⑤苏木紫小体;⑥核碎片;⑦内皮下、系膜区沉积物量多;⑧透明血栓;⑨肾小管坏死,间质炎症;⑩血管炎症、坏死。(五)鉴别诊断

1.类狼疮综合征 其中最常见者为药物引起的系统性红斑狼疮。可见类似SLE的症状、体征及实验室资料。但一般有服用有关药物史,如肼苯达嗪、异烟肼、保泰松、卡马西平、丙戊酸钠、青霉胺、甲基多巴等。性别差异不明显,临床症状轻,可有内脏受累、肾脏病变、蝶形红斑、口腔溃疡及白细胞、血小板减少,低补体血症少见,抗Sm抗体阴性。最主要的是停药后症状消失,实验室资料恢复正常。一般预后较好。

2.新生儿狼疮综合征 见于患SLE母亲所生的6个月以下婴儿。由于母亲的自身抗体进入胎儿所致。大部分患儿无症状,少数出生后即有症状,主要表现为先天性心脏病、先天性完全性房室传导阻滞、狼疮样皮炎、自身溶血性贫血,白细胞及血小板降低,肝大,黄疸,SLE的各种自身抗体可阳性。先天性完全性房室传导阻滞者血抗Ro/SSA、La/SSB抗体阳性。本病常为自限性疾病,血液异常多在6周内消失,皮损可于6个月内消失。

3.硬皮病 发病初期常表现为系统性红斑狼疮样变化,随后出现泛发性皮肤硬化,病人张口和吞咽困难,并出现肺纤维化等而引起胸部憋闷,呼吸困难等临床症状。此种患者大多伴发雷诺现象,但面部很少出现红斑,尿液检查中也很少出现管型。血清γ球蛋白和免疫球蛋白增高,抗核抗体多为阳性且效价较高。其主要成分为ENA抗体,而抗DNA抗体较少且效价较低,狼疮细胞检查多为阳性。

4.皮肌炎 除具有系统性红斑狼疮症状外,常见四肢近端肌力低下,出现肌萎缩。眼睑紫红色水肿性红斑。周围血中白细胞减少,血清Mi-1、Mi-2抗体阳性,呈高γ球蛋白血症,补体低于正常水平,血清肌酸激酶、醛缩酶等增高,较少累及肾脏,24小时尿肌酸排出增高。

5.幼年特发性关节炎 除有系统性红斑狼疮症状外,多见类风湿结节、关节炎和关节畸形。血清检查有高效价的类风湿因子,白细胞增多,补体多正常,较少累及肾脏。

6.混合结缔组织病 同时或先后出现SLE、皮肌炎、硬皮病的表现。抗RNP抗体阳性,滴度>1:1000,抗Sm抗体阴性。补体多不降低,较少累及肾脏。[治疗方案](一)一般治疗

注意适当休息,给予高维生素饮食,预防和及时控制感染,避免日光照射、受寒及精神刺激,避免疫苗接种和外科手术,慎用可诱发或加重SLE的药物。(二)药物治疗

1.轻型 有发热、关节病、肌痛,未累及内脏者可用非甾体类抗炎药等对症治疗。有肾损害者不用。必要时也可用激素、免疫抑制剂等治疗。硫唑嘌呤每日2mg/kg,疗程3~6个月,对控制关节症状、皮疹等有效。

2.中重型 即已累及内脏者。分两阶段治疗。(1)诱导缓解期 泼尼松每日0.5~1mg/kg,口服6~8周后减量。2重者可用环磷酰胺冲击疗法,0.5~1g/m静脉滴注,每月1次,6~8个月后进入巩固阶段,以后可改为每隔3个月1次,用1~3年,可根据病情灵活掌握。硫唑嘌呤每日2mg/kg口服,疗程3~6个月。甲氨2蝶呤剂量为每次5~10mg/m,每周1次。硫唑嘌呤与甲氨蝶呤可分别与泼尼松合用。(2)巩固治疗期 防止病情复发,泼尼松每次5~10mg,隔日顿服,维持1~2年后可试停药,重症可用环磷酰胺冲击每3个月1次,巩固维持数年。

3.狼疮危象 出现严重多系统损害危及生命,此时治疗为保护受累器官、防止后遗症。可用甲泼尼龙冲击疗法,每次15~30mg/kg,最大量<1g,每日1次或隔日1次静脉滴注,3次为1疗程,如病情不见好转,可再重复,可用3个疗程。此疗法对狼疮危象效果确切,亦常用于有严重中枢神经系统或肾脏损害者。也可进行环磷酰胺冲击疗法、血浆置换。

4.免疫球蛋白 用于重型SLE、常规治疗无效、并发严重感染或顽固性血小板减少者。每日400mg/kg静脉滴注,连用3~5天,每月1次。

5.抗凝药物 对重型SLE,尤其是有肾脏病变的患儿,单用免疫抑制剂疗效欠佳,加用肝素或抗血小板药物可获得疗效。低分子肝素每次60~80U/kg,皮下注射,每日1次,疗程2周;继以苄丙酮香豆素(华法林)口服4~6个月,每日0.1mg/kg,分3次口服。

6.根据肾脏病理分型治疗(1)Ⅰ、Ⅱ型 按SLE的常规治疗。当每日尿蛋白>1g时,给予泼尼松治疗,并按SLE的临床活动程度调整剂量和疗程。(2)Ⅲ、Ⅳ型 糖皮质激素与下述1种免疫抑制剂联合治疗。

1)糖皮质激素 泼尼松每日1.5~2mg/kg,口服6~8周后,根据治疗反应缓慢减量或改为隔日服用,至相当于每日0.5mg/kg时持续应用至少2年。初发病人或疾病暴发时应用甲泼尼龙冲击疗法,每日15~30mg/kg,连用3日为1疗程,根据病情可间隔3~5日重复1~3疗程。2

2)环磷酰胺冲击疗法 有2种:①每次750mg/m,每月1次静脉滴注,共6次,然后每2~3个月1次,至完全缓解后1年,总治疗时间不超过3年。②每日8~12mg/kg,每周连用2日静脉滴注,总量达到150mg/kg时逐渐减少为每3个月连用2日,至完全缓解,再每6个月连用2日,巩固1年。除环磷酰胺冲击疗法外,也可应用环磷酰胺口服治疗。

3)环孢素A 每日5 mg/kg,分3次口服,维持血浓度100~200ng/ml,如3个月有效可减量至每日2.5~4mg/kg口服,总疗程12个月;如3个月无效则停药。副作用主要有肾损害,须定期检测肾功能。如血肌酐升高30%则每日减少0.5~1mg/kg。其他副作用有高血压、高尿酸血症、高钾和低镁血症、钠潴留、多毛、牙龈增生等。

4)霉酚酸酯(MMF)抑制嘌呤代谢途径中的次黄嘌呤核苷酸脱氢酶而抑制细胞增殖。每日15~20mg/kg口服,可与泼尼松合用,在泼尼松减量至每日5~7.5mg时加用MMF。MMF疗程6~12个月。副作用有诱发感染、胃肠道反应、白细胞减少、皮疹、AST及ALT升高等。

5)他克莫司(FK506)用于对常用疗法无效的狼疮性肾炎患者。每日0.1~0.2mg/kg口服,治疗2个月后用每日0.06mg/kg维持6个月。可有恶心、呕吐、一过性高血糖等不良反应。

6)雷公藤多甙 每日2mg/kg,分3次口服,4周减量为每日1.5mg/kg,再4周后减量为每日1mg/kg维持,疗程4~6个月。

7)硫唑嘌呤 每日2mg/kg,疗程6~12个月。

以上药物按SLE的临床活动程度调整剂量和疗程。(3)Ⅴ型 泼尼松每日1~1.5mg/kg,6~8周后逐渐减量或改为隔日服用,减至相当于每日0.25~0.5mg/kg时持续应用至少1~2年。增生明显者按病理Ⅲ、Ⅳ型治疗。(4)Ⅵ型 有明显肾功能不全者,予以透析疗法或肾移植;如同时伴有活动性病变,应予以泼尼松和免疫抑制剂治疗。

7.根据肾脏病变临床分型治疗(1)孤立性血尿和(或)蛋白尿 参照病理Ⅱ型或Ⅲ型轻度给予治疗。(2)急性肾炎型、肾病综合征型 参照病理Ⅲ型、Ⅳ型或Ⅴ型给予治疗。(3)急进性肾炎型 先进行甲泼尼龙冲击疗法,再参照病理Ⅳ型给予治疗。也可进行血浆置换疗法。(4)慢性肾炎型 参照病理Ⅵ型给予治疗。(5)肾小管间质损害型、亚临床型 参照病理Ⅰ型或Ⅱ型给予治疗。(三)其他治疗

1.血浆置换 适用于免疫球蛋白高的狼疮危象,每周2~3次,连续2~3周,能缓解急性期症状,不能持久,必须与环磷酰胺冲击疗法配合使用。

2.肾替代治疗 小部分狼疮肾炎最终进入肾功能衰竭期,可做透析治疗。效果不佳时可考虑肾脏移植。

3.干细胞移植 自体或脐血干细胞移植,用于重型病人。[病情观察](一)观察内容

治疗后观察体温变化、皮疹、乏力、关节肿痛、肝脾大等改变,注意有无出现新皮疹及口腔或鼻部溃疡症状减轻或消失,定期检查血、尿常规,注意有无白细胞、血小板、红细胞低下及尿中出现蛋白、红细胞。如出现胸痛应注意有无SLE所致胸膜炎、心包炎等,出现神经精神症状要注意有无中枢神经系统受累。并须观察有无肝脏损害致肝功能异常,心脏受累致心律失常、心功能改变等。(二)动态诊疗

1.小儿SLE发病急、病情重、进展快、受累器官多,预后较成人患者差。经治疗病情缓解后,一定要定期复查,密切注意各重要脏器有无受损。SLE常累及肾脏,年龄越小累及肾脏的可能性越大。临床上应密切观察,根据情况实行个体化治疗。环磷酰胺冲击疗法是减少肾脏纤维化、防止肾功能衰竭的有效方法,近2周有严重感染者不宜使用。当肌酐清除率<20ml/分时,可先用甲泼尼龙冲击获得缓解,再进行环磷酰胺冲击疗法,治疗后尿蛋白转阴可应用硫唑嘌呤口服维持。

2.SLE患儿在治疗中最常见的药物不良反应有感染、高血压和骨质疏松。最常见的死亡原因是SLE活动、血栓和感染,因此遇上述情况时应立即住院治疗。

3.在狼疮性肾炎病人长期治疗过程中,应定期检查病变活动指标。病人经上述治疗后,提示病变活动的指标全部缓解,尿液检查基本正常,病情较长时期稳定为好转。病情控制后可出院治疗,但要定期复查,在医生指导下坚持治疗,千万不要自行停药或盲目换药。[临床经验](一)诊断方面

1.对长期不明原因发热的5岁以上女孩,如有日光照射后面部皮肤损害,应考虑有本病可能。可进行各脏器功能的检查,如实验室检查显示血常规三系降低,免疫功能异常,有自身抗体如抗核抗体、抗dsDNA抗体、抗ENA抗体等,或红斑狼疮细胞阳性,或狼疮带试验阳性等即可确诊本病。要注意的是,上述检查对诊断本病确实非常重要,但其阳性率不是100%,因此,实验室诊断指标阴性时一定要结合临床判断。

2.对以全血细胞减少而就诊的患儿,首先检查一下是否有脾大,再进行骨髓检查。脾大、骨髓无明显异常的疾病有SLE、淋巴瘤、组织细胞增生症X、阵发性睡眠性血红蛋白尿;脾大、骨髓异常的疾病有白血病、恶性组织细胞增生症、脂质累积性疾病、骨髓纤维化、大理石骨病;脾不大、骨髓异常的疾病有再障、骨髓转移瘤、白血病。(二)治疗方面

1.目前治疗SLE的手段及药物大多基于纠正免疫系统功能紊乱,就目前的医疗水平,糖皮质激素治疗SLE的作用至今还无药可以替代,因此它还是被列为首选。SLE的治疗是一个长期、连续的过程,因此应根据各个患儿情况及病情实施个体化治疗,努力做到以最小副作用,达到最好的治疗效果。从临床治疗中观察到在治疗轻、中型SLE患儿时,小剂量激素与MTX联合使用,不仅有良好的疗效,而且副作用小。近年来,高效低毒的新型免疫抑制剂如霉酚酸酯、他克莫司(FK506)、雷帕霉素、脱氧司加林(精瓜菌素)、咪唑拉宾、来氟米特(爱若华)等已用于临床,这些药物骨髓抑制作用小,副作用小,有望逐渐替代传统的免疫抑制剂。

2.SLE常累及肾脏,有40%~70%患儿的病变累及肾脏,而病理检查有肾脏病变者可达90%,年龄越小累及肾脏的可能性越大。临床上应根据情况实行个体化治疗。环磷酰胺冲击疗法是减少肾脏纤维化、防止肾功能衰竭的有效方法,对近2周有严重感染者、或WBC<4×910/L,或2周内用过其他细胞毒药物等免疫抑制剂,或有重症肾病综合征表现,血清白蛋白<2g/L时,应慎用环磷酰胺。当肌酐清除率<20ml/分时,可先用甲泼尼龙冲击获得缓解,再进行环磷酰胺冲击疗2法。冲击时应充分水化(每日入量>2000ml/m),治疗后尿蛋白转阴可应用硫唑嘌呤口服维持。(三)医患沟通

向家长交代SLE知识,如注意让患儿多休息,进食高蛋白、低脂肪、低糖饮食,水肿者进食低盐饮食。不食用或少食用具有激发免疫功能的食物,如无花果、香菇、蘑菇等。要关心和体贴患儿,使患儿心情愉快,对患儿病情稳定有一定的作用。根据患儿病情,告知家长本病的预后及脏器受累程度,在选用药物时,应事先交代所使用药物的作用及其可能发生的副作用。应用甲泼尼龙冲击疗法、环磷酰胺冲击疗法可发生严重感染,应事先告之,以免医疗纠纷。必要时应要求家长在病历上签名以示同意。病情控制后可出院治疗,但须告知家长长期治疗的必要性,定期复查血、尿常规及肝肾功能。(四)病历记录

在现病史与体格检查中记录能排除幼年特发性关节炎、类狼疮综合征等其他原因所致狼疮样改变的疾病的描述。记录家族中有无自身免疫性疾病史。在病程记录中记载有无肾功能衰竭及其他多器官受累情况,治疗措施与近期疗效。在出院小结中记录确诊依据、治疗内容与疗效观察,记录出院后治疗方案、门诊随访的时间、复查内容及出院医嘱。第四节 过敏性紫癜

过敏性紫癜(anaphy lactoid purpura)是由微生物、昆虫叮咬、药物、疫苗、食物、花粉等抗原成分引起的免疫复合物型变态反应所导致的全身毛细血管炎症综合征。本病多见于学龄前和学龄期儿童,以春秋季多见。临床特征除皮肤紫癜外,常伴有关节肿痛、腹痛、便血、肾脏病变等。[诊断步骤](一)病史采集

1.现病史 对于3岁以上小儿,询问病前1~3周内有无呼吸道、消化道等感染病史,有无进食已往未吃过的鱼、虾等食品,有无低热、乏力等。询问皮肤紫癜部位,是否对称,有无痒感,有无反复出现的特点,有无眼睑、口唇、手足背、会阴、头皮血管神经性水肿现象。询问有无腹痛、血便、鼻出血、血尿等现象。询问有无关节肿痛、活动受限等情况。

2.过去史 询问有无血小板减少病史,有无过敏性疾病、关节炎、肾脏病病史。

3.个人史 询问有无接受何种预防接种,有无药物或食物过敏史。

4.家族史 家属中有无过敏性体质者,有无类似紫癜的患者。(二)体格检查

1.注意寻找皮肤紫癜。过敏性紫癜的皮肤紫癜多见于下肢及臀部,对称分布,分批出现,较重者累及上肢及躯干。紫癜大小不等,呈棕红色斑丘疹,高出皮面,压之不褪色,单独或互相融合,消退后可留有色素沉着。可伴有荨麻疹、血管神经性水肿,严重者紫癜融合成大疱伴出血性坏死。

2.注意腹痛部位,有无压痛。过敏性紫癜的腹痛常位于脐周或下腹部,偶见肠套叠、肠梗阻或肠穿孔体征。

3.注意有无膝、踝、肘、腕等大关节肿痛,活动受限,有无关节腔积液。关节病变有无游走性,有无反复发作现象。关节病变可在数日内消失,不遗留关节畸形。注意有无高血压、少尿、头痛及水肿现象。(三)辅助检查

1.实验室检查 血小板计数、出血时间或凝血时间、血块退缩时间正常,可排除血小板减少性紫癜。外周血白细胞计数正常或轻至中度增高,嗜酸性粒细胞可增高。尿常规检查可有镜下血尿和(或)蛋白尿,大便隐血试验可为阳性。约半数病人毛细血管脆性试验阳性。血沉可增快。IgA、IgM和IgG可升高。抗心磷脂抗体可阳性。血清补体常正常。CRP与ASO可升高。D二聚体可阳性。

2.特殊检查 可进行泌尿系统B超检查,排除其他原因所致血尿。疑有肠套叠、肠梗阻或肠穿孔者可进行X线腹部检查。可进行肾脏活组织检查以明确病理类型。(四)诊断要点

1.诊断依据(1)对称分布、分批出现的皮肤紫癜,多见于下肢及臀部。(2)反复阵发性腹痛,位于脐周或下腹部,可伴呕吐、便血。(3)大关节肿痛,活动受限,可单发或多发。(4)病程中(多数在6个月内)出现血尿和(或)蛋白尿,可伴高血压及水肿,诊断为紫癜性肾炎。(5)约半数病人毛细血管脆性试验阳性。血小板计数、出血时间或凝血时间、血块退缩时间正常,排除血小板减少性紫癜。

具有第(1)~(2)项中任1项[常有第(1)项],同时具有第(5)项,可确诊本病。

2.临床分型诊断(1)皮肤型(单纯型)仅有上述诊断依据第(1)项。(2)腹型 有上述诊断依据第(2)项,伴或不伴第(1)项。(3)关节型 有上述诊断依据第(3)项伴第(1)项。(4)肾型 有上述诊断依据第(4)项伴第(1)项。(5)混合型 有上述诊断依据第(1)项,伴第(2)~(4)项中2项或2项以上。

3.肾型临床分型诊断(1)孤立性血尿或孤立性蛋白尿 后者为24小时尿蛋白定量>0.15g,或每小时>4mg/kg;前者为离心尿红细胞>5个/高倍视野。(2)血尿和蛋白尿 同时有上述血尿和蛋白尿表现,无其他异常。(3)急性肾炎型 有血尿和蛋白尿,并有不同程度的水肿与高血压,肾功能一般正常。(4)肾病综合征型 符合肾病综合征的诊断依据(参见第九章第二节“肾病综合征”)。(5)急进性肾炎型 起病急,有急性肾炎型表现,并有持续性少尿或无尿、进行性肾功能减退。(6)慢性肾炎型 起病缓慢,持续性血尿和蛋白尿,部分病人有水肿、高血压及不同程度的肾功能减退,病程>1年。

4.肾脏病理分级诊断(2001年中华儿科学会肾脏病学组制订)(1)Ⅰ级 肾小球轻微异常。(2)Ⅱ级 单纯系膜增殖(Ⅱa为局灶性节段性,Ⅱb为弥漫性),无新月体形成。(3)Ⅲ级 系膜增生,伴有<50%肾小球新月体形成或节段性病变(硬化、粘连、血栓、坏死),其系膜增生可为Ⅲa(局灶性节段性)、Ⅲb(弥漫性)。(4)Ⅳ级 病变同Ⅲ级,50%~75%肾小球有上述病变,可为Ⅳa(局灶性节段性)、Ⅳb(弥漫性)。(5)Ⅴ级 病变同Ⅳ级,>75%肾小球有上述病变,可为Ⅴa(局灶性节段性)、Ⅴb(弥漫性)。(6)Ⅵ级 膜增生性肾小球肾炎,有或无新月体形成。(五)鉴别诊断

1.特发性血小板减少性紫癜 皮肤紫癜分布不对称,全身皮肤均可出现,不高出皮面,可有其他部位出血现象,血液检查有血小板减少。

2.急性肾小球肾炎 过敏性紫癜患儿在皮肤紫癜显现前出现小便改变时,应与急性肾小球肾炎区别,后者血清补体降低,常有前驱感染史,可与紫癜性肾炎区别。

3.外科急腹症 以腹痛为首发症状的过敏性紫癜患儿应排除外科急腹症如急性阑尾炎、肠梗阻等。后者有各自相应的临床特点。

4.风湿性关节炎 过敏性紫癜患儿的关节肿痛如出现在紫癜之前应与风湿性关节炎鉴别。后者可有抗链球菌溶血素O(ASO)升高,皮肤无紫癜或仅表现有环形红斑。[治疗方案](一)一般治疗

急性发作期卧床休息,有胃肠道表现或大便隐血试验阳性者给予流质饮食。消化道出血者暂禁食。寻找和祛除病因,避免接触过敏原,停止使用可疑的药物和食品。治疗感染。(二)药物治疗

1.对症治疗 皮肤紫癜可应用大剂量维生素C、维生素PP等改善毛细血管脆性。卡巴克路(安络血)可增加毛细血管抵抗力。可应用抗组胺药物或钙剂。腹痛时可应用解痉剂。可静脉滴注西咪替丁每日20~40mg/kg,应用1~2周,继以每日15~20mg/kg分3次口服1~2周。

2.抗血小板凝集药物 可应用双嘧达莫(潘生丁),每日3~5mg/kg,分3次口服;或阿司匹林每日3~5mg/kg,每日1次口服;或吲哚美辛每日2~3mg/kg,分3次口服;钙拮抗剂硝苯地平每日0.5~1mg/kg,分3次口服,均有利于血管炎恢复。出血较重者慎用此类药物。

3.抗凝药物 低分子肝素有预防肾脏病变的作用。每次60~80U/kg皮下注射,每日1~2次连用7~14天。也可使用尿激酶、苄丙酮香豆素(华法林)、藻酸双酯钠、蝮蛇抗栓酶等。

4.糖皮质激素 糖皮质激素可改善腹痛及关节症状,但不能减轻紫癜与肾脏损害。对腹痛、消化道出血或关节肿痛者,可应用泼尼松每日1~2mg/kg,分3次口服,症状缓解后即可停药,疗程一般在10日内。严重者可静脉滴注氢化可的松或琥珀酸氢化可的松,每次5mg/kg,每日1次。

5.紫癜性肾炎治疗(2001年中华儿科学会肾脏病学组制订)(1)孤立性血尿或病理Ⅰ级 双嘧达莫和(或)清热活血中药如丹参。(2)血尿和蛋白尿或病理Ⅱa级 雷公藤多甙,每日1mg/kg,每日最大量<45mg,疗程3个月,必要时可稍延长。(3)急性肾炎型(尿蛋白>1g/d)或病理Ⅱb、Ⅲa级 雷公藤多甙,每日1mg/kg,每日最大量<45mg,3个月后改为每周用4日停3日,再用3个月后停药。(4)肾病综合征型或病理Ⅲb、Ⅳ级 泼尼松短程或中程疗法+雷公藤多甙(3~6个月)。泼尼松短程或中程疗法+环磷酰胺冲击治疗。泼尼松不宜大量、长期应用,一般于4周后改为隔日顿服。近来报道应用泼尼松短程或中程疗法+霉酚酸酯治疗,在泼尼松减量时加用霉酚酸酯,15~20mg/kg口服4~9个月,疗效较好。(5)急进性肾炎型或病理Ⅳ、Ⅴ级 应用四联疗法(甲基氢化泼尼松冲击+环磷酰胺+双嘧达莫+肝素)有一定疗效。血液透析、血浆置换疗法可能有效。(三)其他治疗

出血过多导致贫血者可输血。对肾功能衰竭者给予血液透析治疗,急进性肾炎型应用血浆置换疗法。[病情观察](一)观察内容

治疗中注意观察皮肤紫癜、消化道表现、关节肿痛、尿常规表现、血压、大便隐血试验变化。治疗有效者在用药1~2周后皮肤紫癜消失,腹痛、血便、关节肿痛、肾炎表现消失。紫癜性肾炎患儿中,轻者短期内恢复,重者病程迁延,可长达数周至数月,也可反复发作持续1年以上。(二)动态诊疗

1.部分过敏性紫癜的发病与感染有关。对伴有扁桃体炎、淋巴结炎等感染者,经有效的抗生素治疗控制感染后,皮肤紫癜才消退。

2.大部分过敏性紫癜患儿预后良好。发生颅内出血者预后不良。紫癜性肾炎预后与肾脏病理改变有关。紫癜性肾炎预后好的因素有:①年龄<5岁;②表现为单纯性血尿或蛋白尿;③病理类型为微小病变或轻度局灶性节段性肾炎。预后差的因素有:①年龄>5岁;②表现为肾病综合征;③早期有高血压或肾功能减退;④病理类型为弥漫性增殖性病变或新月体形成。表现为混合性肾炎、肾病综合征者预后严重。已有紫癜性肾炎又出现皮肤紫癜者预后差。

3.治疗后临床表现消失,尿常规等检查正常,2个月内无复发者1年内复发率减少,可认为基本治愈。如治疗后临床表现好转,但尿常规等检查未恢复正常,或在2个月内复发者,可认为好转。[临床经验](一)诊断方面

1.对于学龄前与学龄儿童,如果四肢出现对称性略高出皮肤表面的紫癜,首先应考虑过敏性紫癜可能。如果血小板正常,则可确诊。

2.许多患儿先有腹痛或便血,或先有关节痛或血尿,以后才出现皮肤紫癜。对不明原因的腹痛,在诊断为肠痉挛或其他疾病时,应仔细检查一下皮肤有无紫癜。临床上将腹型过敏性紫癜患者误诊为阑尾炎进行手术的教训屡见不鲜。同样,对未出现紫癜的关节型过敏性紫癜者,亦应注意与风湿性关节炎鉴别。

3.腹型过敏性紫癜患儿的腹痛特点是症状重而体征轻,有时腹痛呈绞痛样,有压痛但无固定压痛点,无反跳痛与腹肌紧张。对所有过敏性紫癜患儿均应注意其尿液有无变化,如患儿出现水肿、高血压,尿检查有改变,应注意其临床分型,有条件时最好进行肾穿刺活检,了解其病理类型。

4.近年来,许多地区对过敏性紫癜患儿进行过敏原皮肤试验或检查各种可能的病原体。有报道1/2患儿有链球菌感染史,也有报道与幽门螺杆菌、支原体、衣原体、病毒感染有关。许多患儿在皮肤紫癜消失后数周、数月甚至数年后再次发生皮肤紫癜。对反复发生皮肤紫癜的患儿,如寻找出可能的病原体,给予抗菌、抗支原体或抗病毒治疗,可阻止其皮肤紫癜的反复发作。(二)治疗方面

1.本病有高凝状态,并与肾脏损害有关。糖皮质激素可促进高凝状态,甚至会加重肾脏病变,因此,除关节肿痛严重或腹型患儿,一般不主张使用糖皮质激素。但表现为肾病综合征者,可用泼尼松口服治疗;表现为急进性肾炎者,可用甲泼尼龙冲击疗法。

2.在有严重皮肤紫癜或消化道出血者,应用抗血小板凝集药物、肝素时须谨慎,有时可加重消化道出血与皮肤紫癜。可先用西咪替丁、抗过敏药物、葡萄糖酸钙、丹参注射液、维生素C,病情稳定后再加抗血小板凝集药物、抗凝药物。

3.对病理Ⅲb、Ⅳ、Ⅴ级的肾小球病变,可应用血管紧张素转换酶抑制剂如卡托普利、依那普利、苯那普利、西拉普利、来星普利、福星普利。近来,更主张代之以血管紧张素Ⅱ受体1拮抗剂,如芦沙坦、伊贝沙坦、氟缬沙坦等,可延缓肾小球硬化与肾功能减退。(三)医患沟通

在选用药物前,应事先向患儿家长交代,告知可能发生的毒副作用,如甲泼尼龙冲击疗法后可发生严重感染,以取得家长及患儿配合及理解。过敏性紫癜可反复发作或并发肾脏损害,给患儿及家长带来不安和痛苦,应根据具体情况尽量予以解释,告知即使本次治愈后仍会反复发作。家长配合寻找可能的过敏原,避免再次接触,对防止复发有利。嘱家长出院后定期来院复查,及早发现肾脏并发症。(四)病历记录

在现病史与体格检查中记录能排除血小板减少性紫癜、风湿性关节炎、急腹症等其他原因所致紫癜、关节肿痛及腹痛的描述。病历中记录有无消化道出血、颅内出血等情况,记录每日血压变化。在出院小结中记录确诊依据、治疗内容与疗效观察,记录出院后门诊随访的时间、复查内容及出院医嘱。第五节 皮肤黏膜淋巴结综合征

皮肤黏膜淋巴结综合征(mucocutaneous lymphnode syndrome)又称川崎病(Kawasaki disease,KD),是易感者感染某种病原毒素后触发的免疫介导的全身中小血管炎性综合征。本病以发热、皮肤黏膜损害、淋巴结肿大为临床特征,常导致严重冠状动脉病变和心脏损害。本病多发于5岁以下小儿,在6~18个月婴幼儿发病多。[诊断步骤](一)病史采集

1.现病史 对5岁以下小儿应询问有无发热,热型及其发热持续时间,一般均超过5天,可持续1~3周。有无皮疹、胸闷、心慌、呕吐、腹泻、腹痛、黄疸等症状,有无咳嗽、流涕、关节肿痛及小便改变。

2.过去史 询问有无先天性心脏病、心内膜弹力纤维增生症、病毒性心肌炎、风湿热、猩红热等病史。

3.个人史 询问患儿喂养史及预防接种史。询问有无药物过敏史。

4.家族史 询问家属中有无类似发病病人。(二)体格检查

病程急性期注意有无手足硬性肿胀、掌跖及指趾端充血、多形红斑及皮疹,注意该病皮疹一般无水疱,无坏死、无结痂,且常于卡介苗接种处先发疹。病程早期即出现双眼结膜发红充血,一般无分泌物。注意口唇有无鲜红干裂,甚至少量渗血,口腔和咽喉黏膜弥漫性充血,舌乳头充血似草莓舌样改变。注意检查有无淋巴结非化脓性肿大,常以单侧颈淋巴结肿大为最多见。心脏听诊时注意有无早搏、心动过速、心音低钝及杂音。恢复期有无特征性的指趾端沿甲床与皮肤交界处的膜状脱皮,并注意寻找有无肛周或胸、背部脱皮。(三)辅助检查

1.实验室检查 血常规检查可有白细胞增多,病程初期血小板可正常,第2~3周有明显血小板增多,常有贫血。血沉增快和CRP明显增高,血清转氨酶可轻度增高。白蛋白减少,α球蛋白显著升高。2RF与ANA阴性。血C、C、CH正常或增多,T细胞亚群失衡,CD3450++减少,CD/CD+8比值增加,血清IgG、IgA、IgM升高,循环自身84抗体中抗胶原、抗心磷脂、抗内皮细胞、抗中性细胞胞浆等抗体均可增高,免疫循环复合物增加。

2.特殊检查 胸部X线、心电图和二维超声心动图的心脏检查可发现心脏及冠状动脉有无受累及其受累程度。(四)诊断要点

1.KD诊断标准(1984年日本KD研究委员会制订)(1)不明原因发热5天以上。(2)双眼球结膜弥漫性充血。(3)口唇潮红,皲裂,口腔黏膜充血,杨梅舌。(4)病初(1~9天)手足指趾肿胀,掌跖潮红。恢复期(9~21天)出现指趾端膜状脱屑或肛周脱屑。(5)躯干,四肢多形充血性红斑。(6)颈淋巴结非化脓性肿大,直径达1.5cm或更大。

具备上述6项中5项者,即可诊断为本病。如果只具备4项,但通过超声心动检查或心血管造影检查证实了冠状动脉瘤或冠状动脉扩大,在排除其他疾病的基础上,可确诊为本病。

美国儿科学会的诊断标准认为,上述6项中第(1)项为必要条件,其他5项具备4项即可确诊。

2.不完全KD诊断程序(2004年美国儿科学会制订)(1)具有KD诊断标准的第(1)项即发热5天以上,同时具有其他5项中的2或3项,评价临床特征是否符合KD。(2)临床特征不符合KD者继续观察体温、评价临床特征。符合KD并排除渗出性结膜炎、咽炎、口腔疾病、大疱性及囊性皮肤病及非特异性淋巴结病者,评价血沉、CRP。(3)如血沉≥40mm/L和(或)CRP≥30mg/L,符合下列3项或3项以上,可诊断为不完全川崎病(如果不符合3项,但超声心动图有下述的阳性发现之一,也可诊断为不完全川崎病):①白蛋白≤30g/L;9②贫血;③ALT>45U/L;④病程7天后血小板≥450×10/L;⑤白细胞9计数≥15×10/L;⑥尿白细胞≥10个/HP。(4)超声心动图阳性发现:①冠状动脉扩张;②冠状动脉左前降支或右冠状动脉z积分≥2.5;③符合以下3条或3条以上——a.冠状动脉回声增强;b.左心室功能下降;c.二尖瓣反流;d.心包积液;e.冠状动脉左前降支或右冠状动脉z积分2~2.5。(5)如血沉≤40mm/L和CRP≤30mg/L,观察发热,如又发热2天,再评价临床特征是否符合KD。返回第(2)项。如不再发热,观察有无脱皮。(6)无脱皮者,排除川崎病;有脱皮者,进行超声心动图检查,有上述阳性发现之一,可诊断为不完全川崎病。

3.冠状动脉病变分度诊断(1)正常(0度)冠状动脉无扩张。冠状动脉内径0~3岁<2.5mm,4~9岁<3mm,10~14岁<3.5mm。各年龄儿童冠状动脉内径/主动脉内径比值<0.3。(2)轻度(Ⅰ度)冠状动脉扩张明显而局限,≤5岁内径3~4mm,>5岁内径4mm。(3)中度(Ⅱ度)冠状动脉扩张可为单发、多发或广泛性,内径4~7mm。(4)重度(Ⅲ度)巨大冠状动脉瘤,多为广泛性,累及1支以上,内径≥8mm。(五)鉴别诊断

1.猩红热 本病多见于3岁以上小儿,热程一般较短,发热1天内即有皮疹,皮肤大片潮红,上有细小丘疹。无肢端硬肿及指端脱皮,ASO滴度增高,白细胞数明显增高,可见扁桃体化脓等感染病灶,抗生素治疗有效。而MCLS在发热3天才开始有皮疹,多为麻疹样或多形红斑。

2.败血症 除发热皮疹外,中毒症状重,无典型黏膜和肢端硬肿和脱皮,白细胞总数明显增高,血培养阳性,抗生素治疗有效。

3.传染性单核细胞增多症 本病有发热、淋巴结肿大及皮疹等,也可出现冠状动脉扩张,但本病常见于2岁以上小儿,有肝脾肿大,无肢端肿胀及脱皮,白细胞增高以淋巴细胞为主,可见较多异型淋巴细胞,EB病毒IgM阳性。

4.幼年特发性关节炎 本病也有发热、皮疹、白细胞增高、小关节肿胀等,但起病相对慢,无结合膜充血,无手、脚背硬肿及指(趾)端膜状脱皮,无杨梅舌,类风湿因子常阳性。

5.渗出性多形性红斑 有发热、皮疹、四肢水肿,皮疹多样化,有斑疹、丘疹、水疱、结痂,口唇、肛周与眼角糜烂,有脓性渗出、假膜形成。无指(趾)端硬肿与膜状脱皮,无杨梅舌。[治疗方案](一)一般治疗

高热时多喂水,给予营养丰富的流质或半流质,补充维生素B和维生素C。注意口腔卫生,保持患儿口唇湿润,减轻皲裂和出血。注意休息,限制活动至病变消退。(二)药物治疗

1.阿司匹林 为首选药物,具有抗炎、抗凝作用。发热时用量每日30~50mg/kg,分3~4次口服,热退后3天减为每日15~30mg/kg,2周后再减为3~5mg/kg,1次顿服,维持6~8周。有冠状动脉病变者服至冠状动脉病变消失。

2.免疫球蛋白 在发病10天内应用能防止冠状动脉瘤发生。使用方法有3种:①单剂免疫球蛋白2g/kg,10~12小时内静脉滴注,用药后24小时体温下降,其他全身症状随之消退。②免疫球蛋白1g/kg静脉滴注,如24小时后仍持续发热,则再加1剂1g/kg静脉滴注即可奏效。③每天静脉滴注免疫球蛋白400mg/kg,连用4~5天。以第1、2种方法疗效好。大剂量静脉滴注免疫球蛋白一定要控制速度,尤其是第一瓶至少要滴注半小时,以免加重心脏前负荷或心力衰竭,亦可引起发热、消化道反应,甚至出现无菌性脑炎表现。

3.糖皮质激素 下列情况可考虑作为首选药物:①并发严重的心脏炎伴心功能不全时,大剂量免疫球蛋白治疗有加重心功能不全危险,可首选糖皮质激素静脉给药,继之口服给药。②无法得到大剂量免疫球蛋白时,可根据病情采用静脉给药或口服给药;③对免疫球蛋白无反应的患儿可加用糖皮质激素(见后述)。根据病情有3种用药方法:①静脉滴注氢化可的松每日2mg/kg,用5日,改口服原剂量至C反应蛋白阴性,再逐渐减量并于1周内停药。②甲泼尼龙每日30mg/kg,在2~3小时内静脉滴注,连用1~3天。③口服泼尼松每日2mg/kg,用3周,再在1周内逐渐减量至停药。使用糖皮质激素须同时加用阿司匹林,以抑制其促凝作用。

4.溶栓治疗 用于冠状动脉有血栓形成或发生心肌梗死患儿。可静脉滴注或经导管直接在冠状动脉内注射尿激酶。静脉滴注首剂2万U/kg,溶于2~3ml注射用水中,再加入葡萄糖液中,1小时内输入,维持量为每小时3000~4000U/kg,持续3~10小时静脉滴注。冠状动脉内给药时,首剂10万U/kg,继以每小时1000~2000U/kg维持。或静脉滴注肝素溶栓,肝素60~120U/kg,加入生理盐水或葡萄糖液中缓慢滴注,每4~6小时1次。或静脉滴注组织型纤维溶解酶原激活物(t-PA),29万~43万U/kg。也可使用链激酶、蝮蛇抗栓酶。溶栓治疗中须监测凝血时间及纤维蛋白原含量,如凝血时间延长1倍,纤维蛋白原含量<100mg/dl,有发生出血的危险。(三)其他治疗

1.介入治疗 对冠状动脉狭窄应用气囊导管扩张术及冠状动脉支架术治疗。

2.手术治疗 严重冠状动脉狭窄患者,可行冠状动脉血管成形术或搭桥术,有严重二尖瓣关闭不全者,可行瓣膜置换术。[病情观察](一)观察内容

治疗后观察体温变化、结膜与口唇充血表现、皮疹、淋巴结肿大变化。复查血小板、心电图、超声心动图等。治疗有效者在2~3天内症状减轻,体温很快降至正常,应注意尿液检查有无改变。病程1周后注意指趾末端有无膜状脱屑,外周血中血小板有无增加。(二)动态诊疗

1.如无有效治疗,最早在发病第3天可见冠状动脉扩张,第2~3周冠状动脉瘤检出率最高,第4周后很少出现新扩张。没有冠状动脉炎的病人一般能完全痊愈,仅少数有再次发作。有心脏受累的儿童长期预后大多数亦是良好的。对并发冠状动脉瘤患者应注意定期随访,一般在发病初期、2周、4周、2个月、4个月、半年、1年进行全面心血管系统检查,如有冠状动脉病变者应每3~6个月全面检查一次,如无冠状动脉病变亦应2~3年进行一次检查,密切观察冠状动脉病变。

2.急性期血小板突然减少病例多为发生DIC,尤其是婴幼儿,属重症,应注意做DIC筛查。一旦发生DIC,除原发病治疗外,应予肝素每小时10~15U/kg持续静脉滴注,并动态观察DIC筛查结果。

3.急性期有巨大冠状动脉瘤或恢复期冠状动脉狭窄患儿易发生心肌梗死,表现为面色苍白、呕吐、呼吸困难、胸痛或腹痛。发现可疑患儿,应立即予吸氧、镇静、心电监护,积极纠正心律紊乱和控制心力衰竭,提升血压等治疗。疼痛者可皮下或静脉注射吗啡0.1mg/kg,发现血栓病例应尽早溶栓治疗,最好在6小时以内。[临床经验](一)诊断方面

1.不完全性川崎病占10%~36%,其临床特点:①多见于<6个月的婴儿;②易激惹,即有不能安抚的烦躁;③颈淋巴结肿大仅限于胸锁乳突肌前沿。球结膜充血时,出现虹膜周围环状无血管区;④接种卡介苗部位再现红斑硬结;⑤阴囊或腹股沟皮肤潮红,以后脱皮;⑥尿道口黏膜充血;⑦轻度虹膜睫状体或前葡萄膜炎(裂隙灯下可见前房漂浮细小絮状物);⑧心脏杂音、心包积液或充血性心力衰竭;⑨其他部位(非冠状动脉)的动脉瘤,或冠状动脉内径/主动脉内径>0.3,或冠状动脉某节段内径超过相邻节段>1.5倍。发病7天后,血小板计数、血沉和CRP均正常的患儿,川崎病的可能性不大。

2.不完全KD冠状动脉病变的发生率比完全川崎病患儿高约85%,由于早期应用免疫球蛋白治疗可大大减少冠状动脉病变,由20%~25%减少至2%~4%,因此早期诊断非常重要,延误诊治是病人心血管受累的主要原因之一。冠状动脉病变发生的高危因素是:①1岁以下男孩;②C反应蛋白强阳性;③红细胞比容<0.35;④血浆白蛋白99<35g/L;⑤血小板>200×10/L或<35×10/L;⑥发热>2周;⑦血沉>100mm/小时或增快>4周;⑧血钠<135mmol/L。(二)治疗方面

1.对阿司匹林的初始剂量与热退后如何减量仍有争议。①初始剂量:欧美学者主张用每日80~100mg/kg,日本推荐中等剂量,即每日30~50mg/kg,认为大剂量阿司匹林反而可抑制血管内皮细胞环氧化酶,影响前列腺素I的形成,促进血小板聚集形成血栓;而且应用2大剂量阿司匹林易发生胃肠道反应,并损伤肝细胞。我国多数医院使用中等剂量治疗,治疗效果满意,不良反应少。由于阿司匹林见效缓慢,不能显著降低冠状动脉瘤发生率,因此必须与免疫球蛋白同时使用。②热退后减量:有学者认为应改为小剂量,即每日3~5mg/kg,此剂量能防止血小板凝集和冠状动脉病变处的血栓形成。亦有学者认为KD患儿热退后,炎症情况如白细胞和血小板数增高、血沉增快、CRP阳性等仍存在,减量过快,可能会使冠状动脉损害发生率增高。因此退热后72小时,阿司匹林应减为每日15~30mg/kg,再用2周,根据血沉、CRP等恢复情况再减为小剂量每日3~5mg/kg。

2.静脉免疫球蛋白无反应型KD,占KD患儿的10%,是并发冠状动脉瘤的高危因素。这种KD是指大剂量静脉用免疫球蛋白(2剂,每剂1~2 g/kg)后36小时,患儿仍发热,体温≥38℃,或热退后2~7天再次发热,并伴有前述诊断标准中除发热外其他5项中至少1项者。对此建议做以下处置:①重复1~2次大剂量免疫球蛋白(1~2g/kg)。②糖皮质激素治疗,用甲泼尼龙每日20~30mg/kg冲击治疗1~3天,然后改为口服泼尼松每日2mg/kg,CRP正常后减量,2周内减停。须与阿司匹林合用。有冠状动脉病变者不能应用甲泼尼龙冲击治疗,可用小剂量甲泼尼龙(每日2mg/kg)或氢化可的松静脉滴注。③对应用糖皮质激素治疗后发热仍不退者,有报道可加用乌司他丁(蛋白酶抑制剂)、英夫利昔(抗肿瘤坏死因子抗体)、已酮可可碱、细胞毒性药物如环磷酰胺或氨甲蝶呤、血浆置换。(三)医患沟通

在选用药物治疗时,应事先交代其可能出现的毒副作用,如糖皮质激素可诱发感染、阿司匹林可引起出血等,以便取得家长及患儿配合。根据病情向家长告知本病常见并发症是冠状动脉病变,极少数严重者将有心肌梗死的可能。出院后须门诊随访,复查血沉、CRP等,应特别强调按期复查超声心动图的重要性。如出现冠状动脉病变须长期应用阿司匹林,应说明坚持服药的必要性。(四)病历记录

在现病史与体格检查中记录能排除猩红热、败血症、类风湿性关节炎等的描述。如应用免疫球蛋白治疗,应向家长交代免疫球蛋白是血液制品,不能排除传播感染的可能性,家长应在输血同意书上签名以示同意。在病程记录中记载确诊依据、治疗内容与疗效观察,在出院小结中记录出院后门诊随访的时间及复查项目、出院医嘱。(吴星恒 张淑英 吴升华)第五章 感染性疾病第一节 流行性感冒

流行性感冒(influenza)简称流感,是由流感病毒引起的急性呼吸道传染病。流感病毒根据抗原性不同,可分为甲、乙、丙三型流感病毒;根据流感病毒表面的血凝素(H)和神经氨酸酶(N)抗原性的不同,每型病毒又可分为若干亚型。亚型的H、N变异后成为新型流感病毒,人群对新病毒无免疫力,常引起大流行。引起历史上大流行的甲型流感病毒有原甲型、HN、HN、HN、新型HN、HN1122321112亚型。禽流感的HN、HN、HN及猪流感的HN可传染人类。人51922732类流感病毒主要通过人与人之间飞沫传播,禽流感病毒由动物传染至人,一般不在人与人之间传播。患流感后对同株病毒的免疫力可维持2~4年,但对抗原变异的病毒株无免疫力,因此可反复发生流感。[诊断步骤](一)病史采集

1.现病史 询问是否起病急剧,有无高热、畏寒、头痛、乏力、背痛、全身酸痛等以及2~3天后鼻塞、流涕、咽痛、干咳等,有无鼻出血、眼结膜红、流泪、食欲不振、恶心、呕吐、腹痛、腹胀、便秘或腹泻等。婴幼儿可高热惊厥,小婴儿可嗜睡、拒食、呼吸暂停。

2.过去史 询问近7天内是否去过流感流行地区或与流感病人接触。或接触患禽流感的禽类及其排泄物。有无反复呼吸道感染、慢性疾病、应用免疫抑制剂等情况。

3.个人史 询问生长发育史与药物过敏史。询问预防接种史,有无接种流感疫苗。

4.家族史 询问家中有无流感病人,或有无发热、头痛、咳嗽患者。家中是否饲养鸡、鸟、鸭、猪、马等。家中鸡、鸟、鸭、鹅等有无患病、死亡。(二)体格检查

注意体温,可达39~40℃。呈急性病容,面颊潮红,眼结膜轻度充血和眼球压痛,咽充血,口腔黏膜可有疱疹,局部淋巴结肿大,精神较差。肺部听诊仅有粗糙呼吸音。并发支气管炎、肺炎时肺部可闻及干湿啰音。并发喉炎时可见三凹征。(三)辅助检查

1.实验室检查9(1)血常规 白细胞总数减少,4×10/L左右,淋巴细胞数相对增加,大单核细胞增加,嗜酸性粒细胞消失。合并流感病毒性肺炎时9白细胞显著减少,可(1~2)×10/L。合并细菌性感染时,白细胞总数和中性粒细胞增多。(2)流感病毒抗原测定 应用免疫荧光或免疫酶染色法检测抗原。取患者鼻洗液中黏膜上皮细胞的涂片标本,用荧光或酶标记的流感病毒免疫血清染色检出抗原,有助于早期诊断。如应用单克隆抗体检测抗原则能鉴定甲、乙、丙型流感病毒及禽流感病毒H亚型抗原。(3)逆转录聚合酶链反应(RT-PCR)应用RT-PCR酶标法直接检测鼻洗液、含漱液中流感病毒RNA,比病毒培养敏感、快速,也可检测禽流感病毒亚型特异性H抗原基因。(4)病毒分离 将急性期鼻洗液、含漱液接种于鸡胚羊膜囊或尿囊液中,进行病毒分离。(5)血清学检查 应用血凝抑制试验、补体结合试验、中和试验、ELISA等测定急性期和恢复期血清中的抗流感病毒抗体,如有4倍以上增长,则为阳性。有助于回顾性诊断和流行病学调查。

2.特殊检查 并发肺炎时X线胸片有斑片状或散在性絮状阴影。(四)诊断要点

1.诊断依据(2001年中华医学会呼吸病学分会《全国流感临床诊断与治疗指南》)(1)流行病学史 流行季节一个单位或地区出现大量上呼吸道感染病人,或医院门急诊上呼吸道感染病人明显增加。(2)临床症状 急性发作,出现畏寒、高热、头痛、头晕、全身酸痛、乏力等中毒症状,可伴咽痛、流涕、流泪、咳嗽等呼吸道症状,少数伴有食欲减退、腹痛、腹胀、腹泻、呕吐等消化道症状。婴儿可高热惊厥,部分患儿有喉气管支气管炎。新生儿呈败血症表现,有嗜睡、拒奶、呼吸暂停等,常伴肺炎。(3)实验室检查 ①外周血白细胞总数不高或减低,淋巴细胞相对增加;②鼻咽分泌物或口腔含漱液分离出流感病毒或病毒核酸阳性;③在疾病初期和恢复期双份血清抗流感病毒抗体滴度升高≥4倍;④呼吸道上皮细胞查流感病毒抗原阳性;⑤标本经敏感细胞过夜增殖1代后查病毒抗原阳性。

具有上述第(1)、(2)项为疑似病例,同时具有实验室检查第②~⑤项为确诊病例。

2.分型诊断(1)单纯型 以全身中毒症状及呼吸道症状为主。(2)胃肠型 以全身中毒症状及消化道症状为主。(3)肺炎型 以全身中毒症状及肺炎的症状体征为主,重症者可呼吸衰竭。(4)中毒型 以全身中毒症状及中毒性脑病表现为主,高热、神志不清、抽搐、休克、DIC、多器官功能障碍综合征(MODS)。(五)鉴别诊断

1.普通感冒 无流行病学史,年长儿上呼吸道局部症状重,全身中毒症状轻,多无头痛、头晕、全身酸痛。病原学检查常为鼻病毒、冠状病毒、腺病毒、副流感病毒等。

2.急性支气管炎 无流行病学史,呼吸道局部症状重,两肺听诊有干啰音,血白细胞增多,多无头痛、头晕、全身酸痛。病原学检查流感病毒或病毒核酸阴性。

3.急性传染病早期 发热、呼吸道局部症状可为各种传染病的前驱症状,如麻疹、流行性脑脊髓膜炎、百日咳、猩红热、脊髓灰质炎等,应结合流行病学史、临床表现及实验室资料等综合分析,并观察病情演变加以鉴别。[治疗方案](一)一般治疗

隔离病人1周或至主要症状消失。保持室内空气清新。卧床休息,多饮水,给予易消化的流质或半流质饮食,补充多种维生素,保持鼻咽及口腔清洁,预防并发症。(二)药物治疗

1.对症治疗 有高热者给予解热镇静剂,如对乙酰氨基酚、布洛芬,不用阿司匹林,以防发生瑞氏综合征(Reye综合征)。有烦躁及头痛者应予苯巴比妥、地西泮(安定)等。高热、呕吐、腹泻者予静脉补液。合并细菌性感染者,根据病情选用有效抗菌药物。中医药治疗可选用清热感冒冲剂、板蓝根冲剂、银翘解毒片、藿香正气口服液等。婴幼儿、免疫力低下者可应用胸腺肽肌内注射、免疫球蛋白静脉滴注。

2.抗病毒治疗(1)金刚烷胺和金刚乙胺 对甲型流感有效。早期用药效果好,发病48小时后用药疗效较差。金刚烷胺小儿每日用量为4~5mg/kg,分2次口服,10岁以上每次100mg,每天2次,疗程5天。有口干、头晕、嗜睡、失眠、焦虑、易激动和共济失调等副作用。金刚乙胺抗流感活性比金刚烷胺高2~4倍,半衰期较长,口服同等剂量时,其血浆平均浓度较金刚烷胺高1倍,神经系统副作用明显低于金刚烷胺,可有胃肠道反应。肾功能不全者用药剂量酌减。金刚烷胺、金刚乙胺对禽流感病毒疗效不如奥司他韦。新药甲基金刚烷胺、螺旋金刚烷胺活性比金刚烷胺高,副作用少。(2)利巴韦林 对各型流感均有疗效,对禽流感疗效差。可采取利巴韦林气雾剂滴鼻或20mg/ml雾化吸入,每天3~4次,并可同时口含利巴韦林含片,每天10~15mg/kg,分3次,连续3~5天。重症流感病毒性肺炎则应以利巴韦林每日10~15mg/kg,分2次静脉缓慢滴注,无明显不良反应,疗程5天。(3)α干扰素 稀释成1万U/ml生理盐水,雾化吸入或滴鼻,每天2~3次;或α干扰素片剂舌下含化,每天1~2片,疗程5天。亦可应用干扰素10万U/kg肌内注射,每天1次,连用5日。(4)奥司他韦(oseltamivir)可雾化吸入、滴鼻或口服,在发病36小时内应用效果好。剂量为每日3mg/kg,分2次口服。疗程5日。对甲型和乙型流感有效,是禽流感的首选药,可减轻症状,缩短病程。副作用少,可有恶心、呕吐、腹痛、头痛、头晕、失眠、乏力、咳嗽等。(5)扎那米韦(zanamivir)用于6岁以上的流感病人,对甲型和乙型流感有效,在发病48小时内应用可减轻症状。用于雾化吸入。每次吸入10mg,每天2次。疗程5日。副作用少,可有头痛、恶心、眩晕、鼻出血、咽部不适等。有哮喘病史者可诱发哮喘。另一种药RWJ-270201连续用5天可抑制甲型和乙型流感病毒、禽流感病毒。[病情观察](一)观察内容

密切观察体温,警惕高热惊厥的发生。小婴儿要观察精神状况、反应、吃奶情况等。年长儿观察全身中毒症状、呼吸道局部症状有无好转。如患儿伴有恶心、呕吐、腹痛、腹泻,要注意有无脱水体征及电解质、酸碱平衡紊乱。注意有无并发症。(二)动态诊疗

1.原发性流感病毒性肺炎 或称肺炎型流感,较少见,多发生于原有心、肺疾患者,特别是风湿性心脏病、左房室瓣狭窄患者或孕妇。有高热持续不退、气急、发绀、阵咳、咯血等症状。体检发现双肺呼吸音低,满布哮鸣音,但无实变体征。病程可长达3~4周,血白细胞计数低,中性粒细胞减少。X线检查双侧肺部呈散在性絮状阴影。患者可因心力衰竭或周围循环衰竭而死亡。痰与血培养均无致病菌生长,痰液中易分离到流感病毒,病死率较高。抗菌药物治疗无效。加强上述抗病毒治疗,静脉滴注免疫球蛋白,每天400mg/kg,用3~5天。

2.继发性细菌性肺炎 以流感起病,2~4天后病情加重,热度增高并有寒战,全身中毒症状明显,咳嗽增剧,咯脓痰,伴有胸痛。体检可见患者呼吸困难、发绀、肺部满布湿啰音,有实变或局灶性肺炎征。白细胞数和中性粒细胞显著增高。流感病毒不易分离,但在痰液中能找到致病菌,以金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌和流感嗜血杆菌为多见。根据病原菌选择敏感抗生素治疗7~14天。

3.病毒与细菌混合性肺炎 流感病毒与细菌性肺炎同时并存,起病急,高热持续不退,病情较重,可呈支气管肺炎或大叶性肺炎,除血清流感抗体上升外,也可找到病原菌。

4.瑞氏综合征 系甲型和乙型流感的肝脏、神经系统并发症,也可见于水痘带状疱疹病毒感染等之后,与服用阿司匹林有关。见于2~16岁的儿童。因与流感有关,可呈暴发流行。临床上常在急性呼吸道感染热退数日后出现恶心、呕吐,继而嗜睡、昏迷、惊厥等神经系统症状,有肝大,但无黄疸。脑脊液检查正常,血氨增高,肝功能轻度损害。治疗参见第十一章第七节“瑞氏综合征”。

5.中毒性休克综合征(TSS)多在流感后出现,伴有呼吸衰竭、休克、DIC。胸片可显示急性呼吸窘迫综合征,但肺炎病变不明显。血液中可有流感病毒抗体上升,气管分泌物可找到致病菌,以金黄色葡萄球菌多见。治疗主要是应用头孢呋辛、大环内酯类药物,参见第五章第二十一节“感染性休克”、第七章第八节“急性呼吸衰竭”及第十章第九节“弥散性血管内凝血”。

6.其他并发症 中耳炎、喉炎、气管支气管炎、心肌炎、脑炎、腮腺炎、关节炎、腹膜炎、神经炎、肾炎、急性呼吸窘迫综合征、肺出血、全血细胞减少、肾功能衰竭。[临床经验](一)诊断方面

1.该病的流行特点是突然发病、发病率高、蔓延迅速、流行过程短。与其他呼吸道感染症状相似,难以区分,但全身中毒症状重,儿童头痛、肌痛明显。开始时急起高热,全身中毒症状较重而呼吸道症状并不严重,体温可达39~40℃,一般持续3~4天后渐退。全身症状逐渐好转,但鼻塞、流涕、咽痛、干咳等上呼吸道症状逐渐显著。症状消失后1~2周,仍感软弱无力,精神较差,体力恢复缓慢。

2.甲型流感病情重,2岁以下婴幼儿少见,但婴幼儿如发病则以胃肠道症状为主。新生儿罕见,但如发病则以败血症表现为主,易发生肺炎,病死率高。乙型流感表现与甲型流感相近但全身症状较轻,多见鼻、眼部症状,小腿腓肠肌疼痛是乙型流感的特点。丙型流感表现与一般上呼吸道感染相似,病情轻,加之多为散发,常易漏诊。(二)治疗方面

应用药物预防无需考虑病毒型别变异,且在流行开始即能迅速发挥其效果,降低发病率,可使得高度受威胁而又不能接种疫苗的易感者及时得到保护。预防用药,以金刚烷胺或金刚乙胺口服,具有与流感疫苗相同的预防效果,可减少发病50%~90%;或2%~5%利巴韦林溶液滴鼻,每天3~5次;或以α干扰素片剂舌下含化,每天2~3次。流行期间也可口服板蓝根冲剂、大青叶、金银花、贯众等预防。(三)医患沟通

1.该病主要通过空气飞沫传播,也可通过污染食具或接触玩具传播。流行期间家长不要带孩子到病家串门,尽量少去公共场所,不去流行地区旅行,出门戴口罩。在禽流感流行期间,不与活鸡、鸭、鹅、鸟、鹌鹑等接触,不饲养信鸽、鸟类等宠物,不在禽流感流行期间逛鸟市,避免食用未经煮熟的鸡、鸭、鹅、鸟等,如接触鸡粪、生鸡蛋外壳、活禽、未消毒处理的鸭绒后应用肥皂水与清水彻底洗手,用0.5%碘伏消毒手1~3分钟。流感病毒与禽流感病毒不耐高温,56℃30分钟或70℃中2分钟即被灭活,因此对鸡肉、鸡蛋等应高温煮熟再吃。

2.对已患病儿童,应隔离病人1周或至主要症状消失。在治疗时告知家长药物副作用与本病的并发症,使其配合治疗。(四)病历记录

在病史中注意有无去过流感流行地区,是否接触活鸡、鸭、鹅、鸟等。记录当地流感的流行病学情况。在病史与体格检查时注意描述可排除其他传染病早期的表现,在病程记录中记载确诊流感的病原学依据、综合治疗措施与近期疗效。在出院小结中应强调休息与加强营养的重要性,并嘱家长按时门诊随访。第二节 麻疹

麻疹(measles)是麻疹病毒引起的急性呼吸道传染病,多见于1~5岁小儿。由于青年母亲中易感人数增加,其出生的子女缺乏母传麻疹病毒抗体或抗体水平很低,婴儿出生后很快抗体阴转,故小婴儿麻疹病例增多。此外,轻型或不典型病例亦增多,给临床诊断带来一定的困难。[诊断步骤](一)病史采集

1.现病史 询问早期是否有发热、打喷嚏、流涕、咳嗽、流泪、眼红、畏光、食欲减退、呕吐、腹泻等。如患儿就诊时已有皮疹,询问开始出现皮疹的部位与出疹先后顺序,询问发热多少天后出皮疹。

2.过去史 询问发病前3周内是否与患麻疹的病人接触,或询问幼儿园、学校、邻居中是否有出皮疹的患儿。询问有无结核接触史,有无营养不良、反复呼吸道感染、腹泻。

3.个人史 询问是否接种过麻疹疫苗,何时接种。

4.家族史 询问母亲是否曾患麻疹,患麻疹的时间。(二)体格检查

1.口腔黏膜可见到白色细小的麻疹黏膜斑(Koplik斑)。持续发热3~4天可见皮肤淡红色斑丘疹,皮疹间皮肤正常。恢复期皮疹消退后,可见棕褐色色素沉着和糠麸样脱屑。

2.可见结膜充血、咽部充血、颈淋巴结肿大、肝脾大,下眼睑边缘有一条充血横线(Stimson线)。

3.注意有无肺部干湿性啰音、三凹征,有无脑膜刺激征、前囟隆起、角膜混浊或软化等。(三)辅助检查

1.实验室检查 鼻咽分泌物涂片可见多核巨细胞。尿沉渣中可见包涵体细胞。直接荧光法可检出鼻黏膜、痰及尿沉渣细胞中麻疹病毒抗原。血清麻疹病毒IgM阳性(近1个月未种麻疹疫苗),或在病后1个月血凝抑制抗体(IgG)效价较初期增加4倍以上。对疑有麻疹脑炎者可进行脑脊液检查。

2.特殊检查 对疑有肺炎者、有结核接触史或病史者可进行X线胸片检查。对疑有心肌炎者进行心电图检查。(四)诊断要点

1.诊断依据(1)早期有发热、喷嚏、流涕、流泪、畏光等卡他症状,口腔黏膜见到麻疹黏膜斑(Koplik斑)。患儿在发病前2~3周有麻疹接触史。(2)持续发热3~4日开始出现淡红色斑丘疹,发生顺序为耳后、发际、头面部、颈部、躯干、四肢、手足心。皮疹间皮肤正常。(3)恢复期皮疹消退后,有棕褐色色素沉着和糠麸样脱屑。(4)鼻咽分泌物涂片见到多核巨细胞,或尿沉渣中见到包涵体细胞,或直接荧光法检出鼻黏膜、痰及尿沉渣细胞中麻疹病毒抗原,或血清麻疹病毒IgM阳性(近1个月未种麻疹疫苗),或在病后1个月血凝抑制抗体(IgG)效价较初期增加4倍以上。

具有上述第(1)~(3)项即可临床诊断为典型麻疹,同时具有第(4)项可做病原学确诊。

2.不典型麻疹诊断(1)轻型麻疹 见于接种过麻疹疫苗或注射过免疫球蛋白获得部分免疫的小儿,全身中毒症状轻,病程短,麻疹黏膜斑不典型或缺如,出疹期短,出疹顺序不规则,皮疹色淡稀少,无并发症。如果无皮疹出现,则称为无皮疹型麻疹。(2)重型麻疹 见于营养不良、免疫力低下者。高热40℃以上,中毒症状重,昏迷、惊厥,皮疹融合呈紫蓝色,常有鼻出血、呕血、咯血、血尿、血小板减少。如皮疹少而色淡,则有循环不良。(3)异型麻疹(非典型麻疹综合征)由于疫苗保存不当而灭活,接种数年后再感染麻疹病毒而引起。全身症状重,高热、头痛、肌痛,可无麻疹黏膜斑。皮疹为反向出疹顺序,先见手心及脚底,后扩展到肢体和躯干,波及面部。皮疹多样化,斑丘疹、红斑、荨麻疹,亦可出现紫癜或水疱。常并发肺炎。血中麻疹抗体滴度很高。(4)接种后麻疹 接种麻疹减毒活疫苗后7~14日内出现麻疹,有或无麻疹黏膜斑,出疹顺序不典型,皮疹较少,全身症状轻,可无卡他症状。(5)先天性麻疹 孕妇产前2周内感染麻疹,小儿出生后患先天性麻疹。多不发热,无卡他症状,皮疹可轻微,或为密集的红色斑丘疹。麻疹黏膜斑不典型。血中麻疹病毒IgM抗体升高。(五)鉴别诊断

1.风疹 全身症状轻,皮肤斑丘疹及枕后、耳后、颈后淋巴结肿大伴触痛,疹退后不留痕迹,发热半日至1日出疹。无麻疹黏膜斑。

2.幼儿急疹 常发高热,持续3~4天,热退疹出。无麻疹黏膜斑。

3.猩红热 高热,中毒症状重,有咽峡炎、杨梅舌、环口苍白圈及扁桃体炎,皮肤弥漫充血,上有密集针尖大小的丘疹,发热1~2日后出疹,出疹期高热。

4.肠道病毒感染 有发热、咽痛、流涕、结膜炎及腹泻,全身或颈、枕后淋巴结肿大,散在斑丘疹,发热时或热退后出疹。无麻疹黏膜斑。

5.药物疹 皮疹瘙痒,出疹与用药有关。无发热与呼吸道卡他症状。[治疗方案](一)一般治疗

1.患儿应予呼吸道隔离至出疹后5日止,若有并发症则隔离应延长至出疹后10日。

2.保持空气新鲜,供给足够的水分,给予富有营养、易消化的食物,补充多种维生素,尤其是维生素A和维生素B,以防角膜软化或口腔炎。避免强光线刺激,眼分泌物多时可用生理盐水清洗。(二)药物治疗

1.对症治疗 高热患儿可给予物理降温或小剂量退热剂,以免热度骤降而致出疹终止、出现虚脱。有高热惊厥、烦躁不安者可适当用镇静剂。咳剧时可予镇咳祛痰药或予雾化吸入药物。

2.抗病毒治疗 利巴韦林(病毒唑)每日10~15mg/kg,静脉、肌内注射或口服均酌情而定。婴幼儿麻疹易并发肺炎,原有佝偻病或营养不良的婴儿发生麻疹时病情较危重,应加强治疗,可静脉滴注免疫球蛋白,每日400mg/kg,用3~5日。[病情观察](一)观察内容

1.病程中注意观察体温、食欲、皮疹变化、胃肠道症状,注意观察角膜,进行心脏、肺部听诊与神经系统检查。及时复查血白细胞、中性粒细胞、C反应蛋白,如升高应考虑继发细菌感染。

2.病程中注意观察有无并发症,如麻疹肺炎、喉炎、支气管炎、心力衰竭、心肌炎、脑炎、原有结核病恶化、营养不良、维生素A缺乏症等。本病如无并发症,在2~3周左右皮疹完全消失,1周左右体温开始下降并逐渐正常,全身情况与食欲改善。(二)动态诊疗

1.麻疹肺炎 麻疹病毒性肺炎可用利巴韦林。若并发细菌性肺炎,根据可能的致病菌,选用1~2种抗生素(详见第七章第五节“肺炎”)。

2.麻疹喉炎 麻疹病毒引起轻度喉炎预后良好。若继发金葡菌感染时,则病情严重,甚至出现喉梗阻。1~2度喉梗阻者,可用抗生素、糖皮质激素静脉给药。病情严重者,应给予吸氧、超声雾化吸入等措施,并给予镇静剂,如异丙嗪或地西泮(安定)等。若继续烦躁不安、吸气性呼吸困难,有3度以上喉梗阻,出现发绀,则应立即气管插管或气管切开,以免危及生命。

3.麻疹肺炎并发心力衰竭 麻疹并发肺炎患儿,若出现气急加剧,烦躁不安,呼吸次数>60次/分,心率增快>160~180次/分,肝脏进行性肿大,应立即按心力衰竭处理,吸入氧气,给用镇静剂及洋地黄制剂,毛花甙丙(西地兰)饱和量:2岁以下0.03mg/kg;2岁以上0.04mg/kg。首剂用饱和量的1/2,余量分2次,每6~8小时给药1次,加入10%葡萄糖液10~20ml静脉推注,一般不需要用维持量。如发生心肌炎,应卧床休息,加用维生素C、辅酶A、三磷酸腺苷等治疗。

4.麻疹脑炎 可用α干扰素,每日10万U/kg,一次肌内注射,用10~14日。对症处理包括退热、止痉、降低颅内高压等措施。[临床经验](一)诊断方面

1.麻疹黏膜斑应与鹅口疮区别,后者为片状,边缘不红;前者为细点状,外有红色晕圈。

2.近年来“接种后麻疹”患儿增多,在接种麻疹减毒活疫苗后7~14天内出现麻疹,有或无麻疹黏膜斑,可无卡他症状,常误诊为风疹、药疹等其他疾病,应仔细询问麻疹疫苗接种史,注意此类患儿。

3.年长儿的麻疹常易误诊,要养成“见皮疹看口腔”的习惯,及时发现麻疹黏膜斑,才不至于误诊。

4.由于麻疹病人的免疫反应受到抑制,即使原有结核病恶化、播散时结核菌素试验仍为阴性,因此不能以结核菌素试验阴性而排除原有结核病恶化的可能。如发热在出疹后1周左右仍不退,或疹退中体温退而又升,或患儿出疹中途停止,应考虑有继发细菌感染或原有结核病恶化。

5.血清麻疹病毒IgM抗体阳性率与取血时间有关。在出皮疹后3天至4周内麻疹病毒IgM抗体的阳性率达97%,而在出皮疹后3天内的阳性率只有77%或更低。用免疫荧光方法检测鼻咽部脱落细胞内的麻疹病毒抗原是一种早期快速的诊断方法。(二)治疗方面

1.本病在无并发症时,抗病毒治疗如应用利巴韦林、干扰素的疗效尚不确定,有人认为不缩短病程,但在有并发症时应该考虑应用。

2.麻疹病毒本身可引起整个呼吸道炎症,故一般情况下并不需要预防性应用抗生素。当疑有继发性细菌感染如细菌性肺炎时,再酌情选用抗生素。原有佝偻病或营养不良的婴儿易发生细菌性肺炎,应注意此类患儿。(三)医患沟通

1.农村地区小儿患麻疹时,家长在处理中有“忌口”习俗,往往导致小儿营养不良与维生素A缺乏症,严重时小儿可角膜穿孔、失明。因此,应嘱家长,患儿不能忌口,相反应加强营养。

2.麻疹痊愈后数月内机体免疫力下降,结核菌素试验由阳转阴,极易感染结核病,应嘱家长加强保护,增加营养,少去公共场所。(四)病历记录

病史中注意记录麻疹接触史与麻疹疫苗接种情况。在病程记录中记载确诊麻疹的依据如有麻疹黏膜斑,综合治疗措施与近期疗效。出院小结中应强调不忌口与加强营养的重要性,并嘱家长按时门诊随访。第三节 风疹

风疹(rubella)是由风疹病毒引起的急性呼吸道传染病。多见于1~5岁儿童,成人也可患病,冬春季多见。得病后终身免疫。[诊断步骤](一)病史采集

1.现病史 询问是否有发热、喷嚏、流涕、轻咳。询问皮疹出现时间、顺序。有无头痛、嗜睡及抽搐等。年轻妇女患病时询问是否有关节肿痛。

2.过去史 询问是否曾患出疹性疾病,近期有无用药史。

3.个人史 询问是否接种风疹疫苗或麻风腮三联疫苗(MMR)。近3周内在幼儿园、学校有无儿童患风疹。

4.家族史 询问新生儿的孕母在妊娠期是否患风疹。(二)体格检查

1.注意皮疹的形态、分布、出现顺序,疹间皮肤是否正常,口腔黏膜是否正常,软腭是否有红色点状黏膜疹,皮疹消退后的皮肤表现如何。注意检查耳后、枕部、颈部淋巴结是否肿大,是否有触痛。检查是否有肝脾大。

2.注意是否有脑膜刺激征、前囟隆起、皮肤出血点、肺部湿啰音等并发症体征。对新生儿与婴儿注意检查是否有先天性风疹综合征表现,如肝脾大、黄疸、心脏杂音、角膜混浊、白内障、小头畸形、大囟门、小眼睛等。(三)辅助检查

1.实验室检查 外周血白细胞数正常或稍低,淋巴细胞相对增多,可见异型淋巴细胞。咽部分泌物或血清中分离出风疹病毒,或其抗原阳性,或风疹病毒RNA阳性。血清风疹病毒IgM阳性,或风疹病毒IgG在恢复期比急性期升高4倍以上。

2.特殊检查 如疑为并发肺炎可进行X线胸片检查。(四)诊断要点

1.获得性风疹诊断依据(1)在21天内有与风疹病人接触史。(2)早期轻度发热,伴上呼吸道炎症状,发热1~2日出现皮疹,初见于面颈部,于一日内迅速布满躯干和四肢,手掌足底常无皮疹。皮疹初为稀疏粉红色斑丘疹,部分可融合,也可呈猩红热样,常于3日内迅速消退,无色素沉着与脱屑。(3)出疹期常伴耳后、枕后淋巴结肿大和压痛,亦可伴肝脾肿大、关节痛。(4)排除其他可引起皮疹的疾病如幼儿急疹、猩红热、麻疹、肠道病毒感染伴皮疹等。(5)鼻咽分泌物、尿或血清中分离出风疹病毒,或其抗原阳性,或风疹病毒RNA阳性,或血清风疹病毒IgM抗体阳性,或风疹病毒IgG抗体有4倍升高。

具有上述(1)~(4)项者可临床诊断为风疹,同时具有第(5)项可做病原学确诊。

2.风疹脑炎诊断依据(1)症状多发生在风疹出疹后1~7日内,起病急者,有发热、头痛、嗜睡及颈项强直,继而出现惊厥、昏迷等。伴有脑干、脊髓损害时,可出现昏迷、眼球震颤、瞳孔改变、脑神经麻痹、神经根痛、括约肌障碍、感觉异常、截瘫等。(2)脑脊液白细胞、淋巴细胞增多,蛋白质轻度增高,糖、氯化物正常,脑电图可异常。(3)血清或脑脊液标本中存在风疹病毒抗原或风疹病毒IgM抗体。

3.先天性风疹的诊断依据(1)孕妇于妊娠期有风疹接触史或发病史。实验检查证实母体已受风疹病毒感染。(2)出生后小儿有一种或几种先天缺陷的表现。如心血管畸形(动脉导管未闭、室间隔缺损、房间隔缺损、肺动脉狭窄)、眼部病变(白内障、角膜混浊等)、耳聋、小头畸形、腭裂、智力发育迟缓,肝脾肿大,间质性肺炎等。(3)实验室检查 ①咽分泌物、尿、脑脊液或其他组织分离出风疹病毒。②血清、脐血或脑脊液测得风疹病毒IgM抗体。③用免疫学方法可检出羊水、胎盘绒毛、胎儿组织中风疹病毒抗原。④应用RT-PCR方法检出风疹病毒RNA。⑤生后5~6个月内婴儿血液中风疹病毒IgG抗体持续阳性,同时有上述先天性风疹的临床表现。

具有上述第(1)、(2)项,又具有第(3)项之一,可诊断为先天性风疹综合征。如具有上述第(1)项而不具有第(2)项,又具有第(3)项之一,可诊断为先天性风疹感染。(五)鉴别诊断

1.幼儿急疹 常发热3~5天,热退疹出,可与风疹区别。

2.药物疹 有用药史,皮疹分布范围较广泛,无发热与淋巴结肿大,停药后皮疹消退。

3.猩红热 有草莓舌、咽炎、帕氏线,血液中性粒细胞升高,抗链球菌溶血素O抗体升高。

4.麻疹 可见麻疹黏膜斑,发热3~4天后才出疹,疹退后有色素沉着与脱屑。

5.肠道病毒感染伴皮疹 皮疹多样化,可反复出现,常有呼吸道和消化道症状。[治疗方案](一)一般治疗

患儿应隔离到出疹后5日。先天性风疹患儿应隔离6个月以上,直至咽部、大小便、血清病毒分离阴性为止。精心护理,应注意休息和给予高热量及富含维生素的饮食。(二)药物治疗

1.抗病毒治疗 利巴韦林(病毒唑),每日10mg/kg,分2~3次口服,用5~7日。有并发症者可静脉滴注利巴韦林,或应用干扰素肌内注射,每日10万U/kg,用5~7日。

2.对症治疗 如发热较高可应用对乙酰氨基酚或布洛芬。有呕吐、食欲差者可补充液体与电解质。有咳嗽者可用止咳化痰药。有咽痛者可用四季润喉片或银黄含化片含服。[病情观察](一)观察内容

1.观察体温、食欲,皮疹分布、出现与消失,注意枕后、耳后、颈部淋巴结肿痛的变化。

2.注意并发症体征如脑膜刺激征、皮肤出血点、肺部湿啰音等。(二)动态诊疗

对风疹脑炎患儿出现高热、抽搐、昏迷等应分别进行针对性处理,如按时测体温、呼吸、脉搏,并严密观察病情变化,及时应用止痉剂,如地西泮(安定),每次0.1~0.3mg/kg;苯巴比妥钠,每次5~10mg/kg,肌内注射,并给20%甘露醇,每次0.5g/kg,静脉推注以降低颅内压。昏迷患儿应保持呼吸道通畅,氧气吸入。精心护理,防止褥疮、肺炎和泌尿道感染。注意水、电解质和酸碱的平衡。可用干扰素、早期应用足量的糖皮质激素。高压氧疗法对脑损害康复有一定的效果。[临床经验](一)诊断方面

1.风疹的全身症状轻,有耳后、枕后、颈后淋巴结肿大,出疹迅速,消疹快,但皮疹与黏膜疹无特异性,其诊断主要是通过排除其他小儿常见的出疹性疾病而诊断。

2.先天性风疹可在生后出现症状,也可在数周、数月甚至数年后才有表现,也可在10余年后出现严重的慢性进行性全脑炎。20%患儿在5岁时风疹病毒抗体转阴性,再接种风疹疫苗也不产生抗体。因此,如3岁以上患儿接种风疹疫苗不产生抗体,在排除免疫缺陷病及其他原因后,加上母孕期有风疹病史或接触史,可考虑先天性风疹的可能。(二)治疗方面

1.本病无特效药物,主要为对症和支持治疗。对无并发症的风疹口服抗病毒中药或利巴韦林即可,静脉或肌肉用药多用于有并发症的风疹。

2.对先天性风疹患儿,无特效治疗,仅可对症处理。(三)医患沟通

1.病人在门诊就诊,应向家长交代可能会出现的并发症及其表现,以使家长有心理准备,及时复诊。

2.对生后无明显表现但血清风疹病毒IgM阳性的婴儿,应向家长交代以后可能发生的迟发性异常。对先天性风疹应单独隔离,并由有风疹抗体的人担任护理任务。其母亲如准备生下一胎应相隔3年以上。(四)病历记录

在病史中注意记录患儿的风疹接触史。对先天性风疹患儿应注意记录其母亲妊娠期的风疹病史或接触史。在病程记录中记载确诊依据、治疗措施与近期疗效观察。在出院小结中注意记录患儿应随访的时间及复查血清风疹病毒抗体等内容。第四节 幼儿急疹

幼儿急疹(exanthemasubitum)是人类疱疹病毒6型(HHV-6)或人类疱疹病毒7型(HHV-7)导致的婴幼儿出疹性疾病。无症状的成年病人是本病的传染源,经呼吸道飞沫传播。胎儿可通过胎盘从母体得到抗体。本病多见于6~18个月小儿,3岁以后少见,春秋季发病较多,无男女性别差异。[诊断步骤](一)病史采集

1.现病史 询问发热开始与持续的时间,皮疹出现与发热的关系,食欲与精神状况,是否有高热惊厥、咳嗽、腹泻等。

2.过去史 询问过去是否有高热惊厥史、出疹性疾病史、中枢神经系统疾病史。

3.个人史 询问预防接种史。

4.家族史 询问是否有出疹性疾病史。(二)体格检查

1.注意有无咽部充血、皮疹出现与发热的关系、皮疹形态、分布、疹间皮肤正常与否、皮疹消退后的皮肤表现、颈部淋巴结是否肿大等。部分患儿软腭可出现特征性红斑(Nagayama’sspots)。

2.注意有无前囟隆起,有无脑膜刺激征等神经系统异常体征。(三)辅助检查

实验室检查显示起病第1日白细胞计数增加,中性粒细胞占优势,以后白细胞数下降,淋巴细胞相对增高,可见异型淋巴细胞。外周血白细胞或脑脊液中可分离出HHV-6或HHV-7,血清或脑脊液中HHV-6或HHV-7的IgM抗体阳性,恢复期HHV-6或HHV-7的IgG抗体比急性期升高≥4倍。(四)诊断要点

1.婴幼儿突然高热,体温达39~40℃,持续3~5日而骤降,热退后疹出。发热期间食欲精神尚好,上呼吸道感染症状轻,可有前囟膨隆,可出现高热惊厥。皮疹呈红色斑疹或斑丘疹,主要散布在躯干、颈部及上肢,疹间皮肤正常。皮疹在2~3日内消失,无色素沉着及脱屑。

2.起病第1日白细胞计数增加,中性粒细胞占优势,2~3日后白细胞数下降,淋巴细胞相对增高。

3.外周血白细胞或脑脊液中可分离出HHV-6或HHV-7,或血清或脑脊液中HHV-6或HHV-7的IgM抗体阳性、DNA阳性,或恢复期血清或脑脊液中HHV-6或HHV-7的IgG抗体比急性期升高≥4倍。

具有上述第1~2项者可临床诊断为本病,同时具有第3项可做病原学确诊。(五)鉴别诊断

1.麻疹 有呼吸道卡他症状、结膜炎及麻疹黏膜斑,发热3~4日后全身出现斑丘疹,出疹期热度更高,可与幼儿急疹区别。

2.猩红热 有高热、中毒症状、咽峡炎、杨梅舌、环口苍白圈及扁桃体炎,皮肤弥漫充血,其上有密集针尖大小的丘疹,发热1~2日后出疹,出疹期高热,可与幼儿急疹区别。

3.风疹 该病全身症状轻,有皮肤斑丘疹及枕后、耳后、颈后淋巴结肿大伴触痛,发热半日至1日出疹。

4.肠道病毒感染 有发热、咽痛、流涕、结膜炎、腹泻,全身或颈、枕后淋巴结肿大及散在斑丘疹,发热时或热退后出疹。

5.药物疹 皮疹瘙痒,出疹与用药有关,无发热。

6.其他前囟膨隆的疾病 如维生素A中毒、中枢神经系统感染,有相应病史与表现。[治疗方案](一)一般治疗

高热时酌情给予小量退热剂。有高热惊厥者及时退热止惊。多补充水分,可服用清热解毒的中成药。(二)药物治疗

幼儿急疹一般不需应用抗病毒治疗。但HHV-6、HHV-7可在大脑中潜伏下来,病愈后再感冒易被激活而发生高热惊厥,部分患儿可转为癫痫。HHV-6、HHV-7可在将来宿主免疫力低下时引起年长儿、成人的传染性单核细胞增多症、坏死性淋巴结炎、多发性硬化、慢性疲劳综合征等。因此,目前有人认为应予以抗病毒治疗。更昔洛韦、膦甲酸钠或干扰素有抑制HHV-6、HHV-7复制的作用(更昔洛韦每次5mg/kg,每12小时静脉滴注1次,用2~4周。或用膦甲酸钠20mg/kg,每日静脉滴注1次,用2~4周。或用α干扰素10万U/kg,隔日1次肌内注射,用2~4周)。[病情观察](一)观察内容

观察体温变化、皮疹与发热的关系、皮疹出现与消退情况等,有无高热惊厥。(二)动态诊疗

部分患儿在皮疹出现前可出现前囟膨隆,但无呕吐与颈抵抗,精神反应、食欲等一般情况好,应结合临床,密切观察病情变化,等待皮疹出现。皮疹出现即可排除其他中枢神经系统感染性疾病。[临床经验](一)诊断方面

1.1 岁内小儿,无明显咳嗽、流涕而发热数天,外观无异常,可提醒家长注意有无“热退疹出”,据此可诊断幼儿急疹。少数患儿发热仅1~2天即有热退疹出,也多是本病。在肠道病毒感染中,埃可病毒16型可引起“波士顿皮疹”,发热1~2天后热退时出疹,皮疹可与幼儿急疹相似,但多伴有腹泻或无菌性脑膜炎,可区别于幼儿急疹。

2.幼儿急疹早期外周血白细胞升高,中性粒细胞增多,常误诊为细菌感染而应用抗生素,之后出现皮疹又误诊为药物疹。此为“双误诊现象”,应予注意。(二)治疗方面

1.儿童HHV-6感染有40%表现为幼儿急疹,60%只表现为发热,因此单纯的发热也可为HHV-6感染。严重的HHV-6感染可引起脑膜炎或脑炎。因此,如病人有频繁呕吐或颈抵抗,应及时进行脑脊液检查,给予抗病毒与脱水治疗。

2.由HHV-6感染引起的高热惊厥占高热惊厥病因的30%~70%,部分患儿在高热惊厥后出现脑海马区的硬化,进而引发癫痫有人认为有必要行抗病毒治疗。(三)医患沟通

1.对有发热、前囟隆起的患儿,一般情况好,在未出现皮疹之前,应告知家长中枢神经系统感染尚不能排除。发热骤降出现皮疹之后,方可排除中枢神经系统感染而诊断为幼儿急疹。

2.对诊断为幼儿急疹的患儿家长,可告知将来有高热惊厥的可能,在患儿将来发热时应注意降温。(四)病历记录

在病史中注意记录有无高热惊厥史,体格检查中记录有无神经系统异常体征。在病程记录中记载确诊依据、治疗措施与近期疗效观察。在出院小结中记录今后应注意有无高热惊厥发生。第五节 水痘

水痘(chickenpox)是由水痘带状疱疹病毒引起的传染性极强的儿童期出疹性疾病。儿童初次感染时引起水痘,恢复后病毒可长期潜伏在脊髓后根神经节或脑神经的感觉神经节内,少数人在成年后由于各种原因使病毒激活导致带状疱疹。本病好发于冬末春初,通过直接接触、飞沫、空气传播,一次感染后可获终身免疫。儿童发病高峰以5~9岁多见。[诊断步骤](一)病史采集

1.现病史 询问是否有发热、食欲减退,询问皮疹出现时间、开始的形态与变化、是否瘙痒、是否分批出现。询问是否有并发症表现如咳嗽、持续呕吐、意识改变、颤抖等。

2.过去史 询问过去是否有出疹性疾病史,是否有慢性疾病并应用免疫抑制剂的病史,是否有反复感染史。

3.个人史 询问发病前3周内在幼儿园或学校是否有儿童患出疹性疾病。询问是否接种过水痘疫苗。

4.家族史 询问家庭成员是否曾患出疹性疾病如带状疱疹。(二)体格检查

1.注意检查皮疹的形态、分布、水疱内容物颜色与混浊情况,口腔、咽部或外阴等处是否有黏膜疹。注意是否有脓疱疹、皮肤紫癜。

2.注意有无并发症体征如皮肤脓肿、皮下组织红肿、肺部湿啰音、心律失常、共济失调、眼球震颤、意识改变等。(三)辅助检查

1.实验室检查 血白细胞大多正常,淋巴细胞相对增高。水疱液涂片检查有多核巨细胞和核内包涵体,可分离出水痘带状疱疹病毒或其抗原阳性。血清水痘带状疱疹病毒抗体滴度在2~3周后比急性期升高4倍以上。

2.特殊检查 对疑有水痘肺炎者可进行X线胸片检查。(四)诊断要点

1.诊断依据(1)有水痘流行病史和接触史。(2)皮疹相继分批出现,呈向心性分布,开始为粉红色小斑疹,很快变为丘疹、水疱,水疱疹无脐眼,周围有红晕,水疱易破溃,奇痒,数日后结痂。可见丘疹、新旧水疱、结痂同时存在。口腔、咽部或外阴等处黏膜也可有皮疹,易破裂形成小溃疡。全身症状轻,一般不发热或有低热。(3)重症水痘可发热,皮疹离心性分布,可有出血性疱疹、皮肤紫癜。(4)血常规检查白细胞计数正常,淋巴细胞相对增高。(5)水疱液涂片检查有多核巨细胞和核内包涵体,或分离出水痘带状疱疹病毒,或其抗原阳性,或血清水痘带状疱疹病毒抗体滴度在2~3周后比急性期升高4倍以上。

具有上述第(1)、(2)、(4)或(1)、(3)、(4)项者可临床诊断为水痘,同时具有第(5)项可做病原学确诊。

2.分型诊断(1)典型水痘 具有上述诊断依据中第(1)、(2)、(4)项,可伴第(5)项。(2)重症水痘 也称为进展型水痘,多见于免疫功能受损,伴恶性疾病的儿童,有高热,皮疹离心性密布全身,水疱疹有脐眼,疱液可为血性,可有皮肤紫癜。(3)先天性水痘综合征 孕母在妊娠期第8~20周患水痘,新生儿有肢体短而发育不良、低体重、皮肤瘢痕、小头、视神经萎缩、白内障、小眼球、视网膜脉络膜炎、肠梗阻、Horner综合征、脑发育不全等,多在1岁内死亡。(4)新生儿水痘 孕母在分娩前或分娩后患水痘,新生儿可出现水痘皮疹,病情严重。也有的患儿出生时无症状,在婴儿期发生带状疱疹。(五)鉴别诊断

1.丘疹样荨麻疹 多由虫螨叮咬或食物过敏所致,各种皮疹大小相仿,水疱壁坚实,离心性分布,奇痒不结痂,可与水痘区别。

2.脓疱疮 局限分布,多在四肢,呈脓疱及黄痂,白细胞计数多升高,无分批出现,与水痘不同。

3.带状疱疹 皮疹沿神经分布,局限一侧,有剧烈的刺痛和灼热痛,可与水痘区别。[治疗方案](一)一般治疗

患儿应隔离至全部疱疹变干、结痂为止。卧床休息,给予易消化的食物,保证液体及电解质平衡。加强护理,勤换衣服,保持皮肤清洁,剪短指甲,防止抓破水疱引起继发感染。(二)药物治疗

1.对症处理 高热者酌情应用退热药物如对乙酰氨基酚、布洛芬,避免应用阿司匹林。奇痒哭闹者可用镇静剂、抗组织胺类药物如异丙嗪,局部涂擦1%炉甘石洗剂或阿昔洛韦软膏。

2.抗病毒治疗 可选用阿昔洛韦、更昔洛韦、伐昔洛韦、利巴韦林等。普通病例可用阿昔洛韦片,每日20mg/kg,分4次口服,用5~7日;或用伐昔洛韦(明竹欣),每日10mg/kg,分2次口服,用5~7日;或用利巴韦林,20mg/kg,分3次口服,用5~7日。免疫功能低下者的水痘、重症水痘、有并发症者如水痘肺炎或水痘脑炎等须静脉滴注抗病毒药物如阿昔洛韦,每日20~30mg/kg,分3次,每8小时1次,用5~7日;或用更昔洛韦,每日10mg/kg,每12小时1次静脉滴注,用5~7日;或用α干扰素,每次10万U/kg,每日1次肌内注射,用5~7日。[病情观察](一)观察内容

1.观察体温变化、水疱内容物颜色与混浊情况,注意是否有脓疱疹、皮肤出血点、紫癜。

2.注意有无并发症如脓疱疹、皮肤脓肿、蜂窝织炎、脓毒败血症、水痘肺炎、水痘脑炎、心肌炎、心包炎、肝炎、肾小球肾炎、血小板减少症、关节炎、睾丸炎、喉炎、Reye综合征、脊髓炎、格林巴利综合征、面神经瘫痪等。(二)动态诊疗

如有并发症可做下述处理:①水痘肺炎,静脉滴注上述抗病毒药物,若继发细菌感染,选用抗生素,并给予止咳化痰药等。②皮肤疱疹继发感染,可局部应用抗生素软膏,如莫匹罗星软膏(百多邦)等涂擦。并应予口服抗生素。若体温高,中毒症状重,有败血症的可能,则须静脉应用抗生素。③水痘脑炎,静脉滴注上述抗病毒药物,对症治疗如退热、止痉,甘露醇脱水、降低颅内压。④心肌炎,可静脉滴注维生素C及1,6二磷酸果糖等,控制心力衰竭,纠正心律失常。[临床经验](一)诊断方面

1.典型水痘病程为7~8日,轻中度发热仅持续2~4天,若出疹1周后体温仍高达40~41℃,应考虑为重症水痘,或有水痘并发症。对白血病患者、器官移植的患儿、长期使用糖皮质激素或免疫抑制剂的患儿等,要特别提高警惕,重症水痘发生后多在3天内死亡。

2.本病预后大多良好,很少有并发症,痂盖脱落后少见瘢痕。如继发性感染可出现椭圆形浅痕,常见于头面部。

3.近来小婴儿特别是<6个月的婴儿水痘常有发生,应引起重视。(二)治疗方面

1.近年来有人提出用西咪替丁治疗本病,可止痒和缩短病程,可试用。

2.因阿司匹林衍生物与水痘后Reye综合征发病有关,故患儿应避免服用阿司匹林。

3.水痘患儿禁用糖皮质激素及其他免疫抑制剂。原较长时间使用糖皮质激素的其他疾病患儿(如肾病综合征或白血病等)发生水痘后,应将糖皮质激素尽快减至最小剂量并停用,以免引起严重的出血性或播散性水痘。同时应用α干扰素肌内注射至皮疹结痂为止。(三)医患沟通

1.应嘱家长给患儿剪短指甲,对婴幼儿应戴连指手套,以防抓伤皮肤。勤换内衣,以消毒水洗浴,减少继发感染。孕妇在妊娠早期患水痘者应劝其终止妊娠。

2.部分患儿在痂盖脱落后皮肤可局部色素减低或增强,持续数日或数周后消失,这并非是外用甲紫的缘故,应向家长交代。(四)病历记录

在病史中注意记录患儿的水痘接触史。对先天性水痘综合征或新生儿水痘患儿应注意记录其母亲妊娠期与分娩前后的水痘病史。在病程记录中记载确诊依据、治疗措施与近期疗效观察。在出院小结中注意记录患儿应随访的时间及复查血清水痘带状疱疹病毒抗体等内容。第六节 流行性腮腺炎

流行性腮腺炎(epidemicparotitis)是由流行性腮腺炎病毒所致的急性呼吸道传染病。本病以腮腺肿痛为主,有时可累及其他唾液腺,并可延及全身各种腺组织。脑膜脑炎、睾丸炎、胰腺炎为常见并发症。本病多发于学龄前及学龄儿童,冬春季为流行高峰,呼吸道传播为主要传播途径。感染本病后可获终身免疫。[诊断步骤](一)病史采集

1.现病史 询问是否有发热、食欲减退、乏力等,询问耳下方(腮腺)和(或)颌下方(颌下腺)肿痛的时间、张口与咀嚼或进食酸性食物时是否疼痛。询问是否有并发症表现如头痛、呕吐、上腹痛或下腹痛、睾丸肿痛、心慌、心前区疼痛等。

2.过去史 询问过去是否曾有腮腺肿痛病史。

3.个人史 询问发病前3周内在幼儿园或学校中是否有腮腺肿大的儿童。询问是否接种过流行性腮腺炎疫苗或麻风腮三联疫苗(MMR)。

4.家族史 询问家庭中近期是否有流行性感冒或腮腺肿大的病人。(二)体格检查

1.注意检查耳下方肿大是否以耳垂为中心,肿块的边缘、弹性,有无触痛,检查皮肤表面颜色,腮腺管开口处是否红肿,按压腮腺时开口处有无脓性分泌物,咽部、扁桃体与软腭有无红肿,扁桃体有无向中线移位,颌下腺与舌下腺有无肿大与触痛。

2.注意有无体温升高、脑膜刺激征、腹部压痛、睾丸肿大与触痛、心律失常等。(三)辅助检查

1.实验室检查 外周血白细胞数正常或偏低,淋巴细胞相对升高。血清抗腮腺炎病毒S抗体阳性,抗腮腺炎病毒IgM阳性,血、尿、唾液中病毒分离阳性。血与尿液淀粉酶升高,并发胰腺炎时显著升高,脂肪酶也升高。并发脑膜脑炎者脑脊液检查细胞数明显升高,以淋巴细胞为主,蛋白正常或稍高,糖与氯化物正常。并发肾小球肾炎时有蛋白尿与血尿。

2.特殊检查 并发脑膜脑炎时可有脑电图异常。并发心肌炎时心电图检查有ST段下降或心律失常。并发感音性耳聋时听力检查示感音性耳聋。(四)诊断要点

1.诊断依据(1)发病前30天内有与腮腺炎病人的接触史。(2)单侧或双侧以耳垂为中心非化脓性肿大并疼痛,边缘不清,触之有弹性,表面皮肤不红,颊内腮腺管口红肿。可伴颌下腺肿大。可有低或中度发热。(3)排除化脓性腮腺炎、颈或耳前淋巴结炎、其他病毒性腮腺炎等原因引起的腮腺肿大。(4)外周血白细胞数正常或偏低,淋巴细胞相对升高。(5)血清抗腮腺炎病毒S抗体阳性,或抗腮腺炎病毒IgM阳性,或血、尿、唾液、腮腺管开口处拭子标本中病毒分离阳性。

具有上述第(1)~(4)项可临床诊断为流行性腮腺炎,同时具有第(5)项可做病原学确诊。

2.并发胰腺炎的诊断(1)在流行性腮腺炎病人,腮腺肿大3~7天左右,发热、上腹疼痛、压痛,呕吐,可有腹胀。(2)血淀粉酶>500苏氏单位/dl,血脂肪酶>1.5U/dl。

3.并发脑膜脑炎的诊断(1)在流行性腮腺炎病人,腮腺肿大前后2周内,有发热、神志淡漠、头痛、呕吐、嗜睡、颈抵抗、脑膜刺激征等。6(2)脑脊液检查细胞数明显升高,大多<500×10/L,以淋巴细胞为主,蛋白正常或稍高,糖与氯化物正常。在早期脑脊液中可分离出流行性腮腺炎病毒。可有脑电图异常。

4.并发睾丸炎的诊断(1)在流行性腮腺炎病人,腮腺肿大后2周内,有发热、头痛、呕吐、睾丸肿痛与触痛、阴囊皮肤发红水肿、下腹疼痛。(2)睾丸炎多为单侧。(五)鉴别诊断

1.化脓性腮腺炎 多仅局限于一侧,压腮腺时腮腺管口有脓液流出,外周血白细胞计数及中性粒细胞升高。

2.颈、耳前淋巴结炎 肿胀不以耳垂为中心,腮腺管口不红,口腔与咽部常有明显炎症病灶。颌下淋巴结炎应与颌下腺肿大(可先于腮腺肿大出现)区别,前者多为圆球形,边缘清,可活动,血白细胞及中性粒细胞增加;后者为深部半球形,鸡蛋大,边缘不清,不可活动,血白细胞及中性粒细胞正常。

3.复发性腮腺炎 多见于3~6岁儿童,由于先天性腮腺管扩张导致分泌物淤积,在流行性腮腺炎或上呼吸道感染后由于机体抵抗力下降而经口腔逆行感染腮腺所致,表现为咀嚼或吞咽时腮腺疼痛,发热、血白细胞与中性粒细胞升高,单侧或双侧腮腺突然肿大,消退较快,有反复发作的病史,多为3~4个月发作1次,青春期后不再发作。腮腺造影或B超检查可见腮腺管扩张或囊肿。抗生素治疗有效。吃酸性食物可促进腮腺分泌而有助于痊愈,而流行性腮腺炎病人吃酸性食物时疼痛加剧。

4.其他病毒性腮腺炎 流感病毒、副流感病毒、巨细胞病毒、腺病毒、肠道病毒、乙型脑炎病毒、单纯疱疹病毒等均可造成腮腺肿大,鉴别依靠病毒分离或血清病毒IgM检查。

5.其他原因引起的腮腺肿大 白血病、镰状细胞贫血、营养不良、糖尿病、慢性肝病、干燥综合征、淋巴瘤、唾液管结石、服用碘化物或羟保泰松等可引起腮腺肿大,但均有相应的病史或临床表现。[治疗方案](一)一般治疗

患儿卧床休息,应隔离至腮腺肿胀完全消退后3天,给予半流质或软食,保证充足的液体摄入量,避免酸性或辛辣食物。保持口腔清洁,可用复方硼酸溶液漱口。(二)药物治疗

1.对症处理 局部肿痛较重者可用金黄散、青黛散、紫金锭、季德胜蛇药片研粉调醋外敷。发热、头痛者给予解热镇痛药如对乙酰氨基酚治疗。

2.抗病毒治疗 可口服复方板蓝根冲剂,用5~7日。口服利巴韦林,每日20mg/kg,分3次服,共5~7日。重症病人或有并发症者可用干扰素肌内注射,每日10万U/kg,用5~7日,也可静脉滴注利巴韦林。(三)其他治疗

局部肿痛较重者可用红外线、透热理疗或氦氖激光照射。[病情观察](一)观察内容

观察体温变化、局部肿痛情况。注意观察有无并发症表现如头痛、呕吐、嗜睡、颈抵抗、脑膜刺激征、腹痛、腹部压痛,腹胀、睾丸肿痛与触痛、阴囊皮肤发红水肿等。(二)动态诊疗

并发脑膜脑炎可应用甘露醇脱水治疗,可短期试用糖皮质激素以减轻症状。并发睾丸炎者,可给予睾丸局部冰敷并使用丁字带睾丸托支持,重症者可短期应用糖皮质激素。并发胰腺炎时须禁食,可应用生长抑素、抑肽酶、山莨菪碱,静脉滴注抗生素。[临床经验](一)诊断方面

1.近年来柯萨奇病毒引起的腮腺炎逐渐增多。门诊常有腮腺肿大病人诉过去曾患过腮腺炎,如过去发病时有流行性腮腺炎接触史,则本次发病可能是由其他病毒引起的腮腺炎或复发性腮腺炎;如过去发病时无流行性腮腺炎接触史,而本次发病有流行性腮腺炎接触史,则过去发病可能是由其他病毒引起的腮腺炎。

2.颌下腺肿大可先于腮腺肿大出现,以颌下腺肿大就诊的病人常被误诊为颈淋巴结炎,须注意区别,应询问近期是否有腮腺炎接触史。少数脑膜脑炎也可先于腮腺肿大出现,以脑膜脑炎就诊的病人须询问近期是否有腮腺炎接触史,以与其他病毒性脑膜脑炎区别。

3.本病病人无脑膜脑炎临床表现时,也可有脑脊液细胞数轻度升高,有脑膜脑炎临床表现才诊断为并发脑膜脑炎。(二)治疗方面

1.对一般病人,有人认为利巴韦林、干扰素并不缩短病程,丙种球蛋白与腮腺炎高价免疫球蛋白也不减轻症状,无必要使用。对并发睾丸炎者,可早期试用糖皮质激素,但有人认为疗效不确定。

2.近年来本病并发感音性耳聋者逐渐增多,多在发病10天内出现,如并发脑膜脑炎,则更易发生感音性耳聋。应及时发现并转至耳鼻喉科诊治。(三)医患沟通

1.应嘱家长避免给患儿进食酸性、辛辣或油腻食物,如醋、橘子、葱、大蒜、辣椒、洋葱、可口可乐、生硬干果、胡椒、咖喱粉、油煎炸食物、咖啡、浓茶、酒、肥肉等,以免加重腮腺肿痛。

2.民间用仙人掌去皮捣烂,以食醋调成糊状外敷,可嘱家长试用。

3.应告知家长,在患儿腮腺消肿后3天方可上学或上幼儿园。(四)病历记录

在病史中注意记录患儿的腮腺炎接触史。记录患者是否有腮腺肿大病史。在病程记录中记载确诊依据、治疗措施与近期疗效观察,记录对各种并发症表现的观察及处理。在出院小结中记录出院后应门诊随访,进行听力测定。对并发脑膜脑炎者,出院后应复查脑电图直至正常。第七节 脊髓灰质炎

脊髓灰质炎(poliomyelitis)又称小儿麻痹症,是由脊髓灰质炎病毒引起的小儿急性神经系统传染病。本病以粪口途径为主要传播方式。流行高峰在5~10月份。以4个月~5岁小儿多见。根据临床表现可将本病分为:①隐性感染,又称无症状型,占95%;②顿挫型,即病变止于前驱期;③无瘫痪型,又称脑膜炎型,病变止于瘫痪前期;④瘫痪型,有瘫痪期表现。脊髓灰质炎病毒有Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ三种血清型,相互之间无交叉免疫,感染后可获得对同型病毒的持久免疫力。服用脊髓灰质炎减毒活疫苗偶可引起弛缓性麻痹,称为疫苗相关性麻痹性脊髓灰质炎(VAPP)。[诊断步骤](一)病史采集

1.现病史 询问就诊前1~2周是否有发热、发热持续时间,是否为双峰热,是否有食欲不振、恶心、呕吐、多汗、头痛、腹痛、咽喉痛、咳嗽、流涕、腹泻、便秘、躯干与四肢疼痛、感觉过敏、颈背强直等。

2.过去史 询问过去有无周期性瘫痪、低血钾、中枢神经系统感染、多次肌内注射、维生素C缺乏症、外伤、骨关节疾病史。

3.个人史 询问过去与近2个月内有无口服脊髓灰质炎减毒活疫苗(小儿麻痹症糖丸)。服用时有无腹泻。

4.家族史 询问家庭中有无周期性瘫痪、低血钾病人。(二)体格检查

1.在无瘫痪病人,可见发热、咽部充血、腹部轻压痛;注意检查有无感觉过敏、颈背强直Kernig征和BrudzinsKi征阳性。特殊体征有:①三角架征阳性,即患儿坐起时需用两手后撑在床上如三角架;②吻膝试验阳性,即患儿坐起、弯颈时唇不能接触膝部;③头下垂征阳性,即将手置于患儿腋下,向上抬起其躯干,患儿头不与躯干平行。

2.在瘫痪病人,先注意区分瘫痪类型,如为脊髓型、延髓型(球型)、脑炎型或混合型的哪一型。脊髓型有不对称性弛缓性瘫痪(下运动神经元性)、呼吸肌麻痹、腱反射消失、肌张力减退;延髓型有吞咽、语言与咳嗽困难、呼吸不规则、呼吸暂停、血压与心率波动、脑神经麻痹;脑炎型有高热、烦躁、惊厥、嗜睡、昏迷、痉挛性瘫痪(上运动神经元性);混合型为上述类型的混合。

3.在发病后1年以上进入后遗症期,可见瘫痪肢体肌肉萎缩、躯干或肢体畸形、脊柱弯曲、跛行、马蹄内翻或外翻足。(三)辅助检查

实验室检查显示血常规无明显变化。脑脊液在瘫痪前期开始异常,6外观清亮或微混,细胞数轻度升高,多为(50~300)×10/L,早期中性粒细胞升高,以后以淋巴细胞为主,早期蛋白增加不明显,以后逐渐增加,为细胞蛋白分离现象。糖与氯化物改变不明显。瘫痪3周后蛋白继续升高而细胞数已正常。从鼻咽分泌物、血液、粪便、脑脊液中可分离出脊髓灰质炎病毒。血清或脑脊液中查到抗脊髓灰质炎病毒IgM抗体。恢复期血清中抗脊髓灰质炎病毒IgG抗体比急性期升高4倍以上。(四)诊断要点

1.诊断标准(1990年我国卫生部制订)(1)疑似病例 不能立即确定为其他病因的任何急性弛缓性麻痹的病例。(2)确诊病例

1)与确诊为脊髓灰质炎病人有接触史,潜伏期为2~35日(一般7~14日),临床上表现有发热、烦躁不安、多汗、颈背强直等,热退后,出现躯体或四肢肌张力减弱,腱反射减弱或消失,并出现不对称性弛缓性麻痹,无感觉障碍,后期有肌萎缩。

2)发病60日后仍残留有弛缓性麻痹。

3)从粪便、脑脊液、咽拭子中分离到病毒,并鉴定为脊髓灰质炎病毒。

4)从脑或脊髓组织中分离到病毒并鉴定为脊髓灰质炎病毒。

5)1个月内未服过脊髓灰质炎疫苗,从脑脊液或血液中查到特异性IgM抗体。

6)恢复期病人血清中抗体比急性期有4倍以上升高。

疑似病例加1)或2)可建立临床诊断。

疑似病例加3)加5),或加4)加6)可建立实验室诊断。

2.VAPP诊断标准(2001年我国卫生部制订)(1)疑似病例 必须同时符合下列3项。

1)服用脊髓灰质炎减毒活疫苗后4~35日内发热,6~40日出现急性弛缓性麻痹;麻痹后60日仍残留弛缓性麻痹。

2)有明显的下运动神经元性麻痹,无上运动神经元性麻痹体征,无明显的感觉丧失,在发病1个月后麻痹症状无进展,临床诊断符合脊髓灰质炎。

3)麻痹后未再服用脊髓灰质炎减毒活疫苗,且从病人粪便标本中只分离到脊髓灰质炎疫苗株病毒。(2)确诊病例 疑似病例加下列任何1项可确诊为VAPP。

1)血清或脑脊液中查到抗脊髓灰质炎病毒IgM抗体,并与粪便标本中只分离到的疫苗株病毒型别一致。

2)恢复期血清中和抗体或特异性IgG抗体滴度比急性期有4倍或4倍以上升高,并与分离到的疫苗株病毒型别一致。

3)分离到的疫苗株病毒毒力返祖试验呈阳性。

3.鉴别诊断(1)感染性多发性神经根神经炎 本病的发热、头痛、脑膜刺激征不明显,瘫痪特点是对称性、上行性、有感觉障碍,锥体束征常见。脑脊液中细胞数正常,早期即出现蛋白增高现象,称为蛋白细胞分离现象。(2)周围神经炎 可由于肌内注射损伤坐骨神经,或由于维生素B缺乏等引起,应根据病史,感觉检查和有关临床特征鉴别。(3)臀肌挛缩症 臀部反复肌内注射用药可引起臀肌挛缩症。在臀部形成一个硬团块,牵拉皮肤产生一个凹陷,牵拉作用还使髋关节不能向外伸展。随着年龄的增长,影响儿童的跑跳,不能跷二郎腿,跛行,重者影响儿童的站立、行走与下蹲,不能参加体育活动。(4)家族性周期性瘫痪 瘫痪突然出现,呈对称性,发展迅速,血钾低者补钾后症状很快消失。(5)假性瘫痪 常由于外伤、非特异性滑膜炎、急性风湿热、维生素C缺乏症、先天性梅毒骨髓炎等所致,有相应病史与临床表现。(6)肠道病毒感染 某些肠道病毒可引起肌肉弛缓性麻痹,范围小,鉴别依赖于血清学检查或病毒分离。(7)白喉并发症 有白喉史,在发病3~6周出现进行性弛缓性瘫痪,多为吞咽困难、动眼神经麻痹,也可有四肢麻痹,在数周或数月内恢复,无后遗症。(8)横断性脊髓炎 通过检查可确定某一脊髓平面以下有运动与感觉障碍,瘫痪为痉挛性,有括约肌功能障碍。[治疗方案](一)一般治疗

1.前驱期与瘫痪前期 早期卧床休息可减少瘫痪的发生或减轻其程度,保持安静,一般休息至热退1周,避免体力活动至少2周。医生也应尽量减少对肌力检查的次数,但卧床不宜过久,急性期一过即可开始被动运动。

2.瘫痪期 注意护理,避免瘫痪肢体受压。盖被宜松且轻,关节应保持略屈曲位,下垫软物或小枕头,用支架置肢体于功能体位防止手、足下垂,踝关节成90°。应给予营养丰富的饮食和大量水分。(二)药物治疗

1.前驱期与瘫痪前期 给予适量的镇静剂以减轻肌肉疼痛与感觉过敏,亦可给予局部湿热敷。应用维生素C静脉滴注,每日1~3g。病情进展症状严重者,可选用糖皮质激素,如琥珀酸氢化可的松,每日5mg/kg,每日1次静脉滴注,用3~5日;或用地塞米松每日5~10mg,静脉滴注,用3~5日。亦可静脉滴注免疫球蛋白,每日400mg/kg,共3~5日,或干扰素10万U/kg,每日肌内注射1次,14天为一疗程。

2.瘫痪期与恢复期 体温退至正常,瘫痪不再进展者,可用加兰他敏,剂量为每日0.05~0.1mg/kg,开始每日1次,肌内注射,1个月后改为隔日1次。亦可用地巴唑,剂量为每日0.1~0.2mg/kg,口服,每日1~2次。神经生长因子2ml,隔日肌内注射1次,用1个月。口服呋喃硫胺或维生素B,亦可应用维生素B或甲钴胺(弥可保)。甲112钴胺每日10μg/kg,每日静脉滴注1次,用1个月。也可应用单唾液酸神经苷脂(GM1)、胞二磷胆碱等。(三)其他治疗

1.瘫痪期呼吸障碍治疗 出现呼吸障碍时,必须区分发生的原因,并积极进行抢救。(1)延髓型麻痹 首先去除咽喉部分泌物,体位引流,头低脚高位,随时用导管吸取咽喉部分泌物。若累及呼吸中枢,患儿呼吸节律不规则,烦躁不安、发绀缺氧,应给予呼吸中枢兴奋药,严重者应予气管插管及应用人工呼吸器。(2)脊髓颈胸部麻痹 可引起呼吸肌(膈肌、肋间肌)麻痹,患儿呼吸浅速。如呼吸功能尚能维持,应密切观察病情的发展,同时应用糖皮质激素,严重者则及早采用人工呼吸器。

2.恢复期治疗 治疗目的是促进瘫痪恢复,减少后遗症的发生。具体措施包括瘫痪肢体被动运动按摩,活动关节,促进肌肉血液循环等。对非瘫痪肢体应予主动运动,鼓励起床活动,可促进恢复,减少脱钙、肾结石等并发症。在发热已退尽,瘫痪不再发展时,可开始做针灸治疗,根据瘫痪肌群的分布选用适当的穴位,也可用中药针剂穴位注射。

3.后遗症期治疗 综合运用多种方法,配合按摩、锻炼,纠正畸形,改善功能,最大限度地减少致残的程度。治疗要坚持不懈。若遗留肢体畸形不能恢复,可根据其特点、性质及患儿年龄,选择夹板、矫形鞋或矫形手术,外科手术治疗应于2年后进行。[病情观察](一)观察内容

1.前驱期与瘫痪前期 观察体温、消化道与呼吸道症状与体征,有无肌肉强直灼痛,三角架征、吻膝试验、头下垂征是否阳性。

2.瘫痪期 观察呼吸运动、吞咽、血压、心率、意识、体温等,进行脑神经检查、脑膜刺激征、锥体束征、腱反射、浅反射、吞咽反射、各种感觉、肌力、肌张力等检查。

3.恢复期与后遗症期 观察肢体的肌力、肌张力、腱反射、运动功能等。(二)动态诊疗

有脱水、电解质紊乱和酸碱失调者应及时纠正。呼吸肌麻痹有肺部感染时,可依据细菌敏感试验选用有效的抗生素。膀胱肌麻痹而致尿潴留者常引起细菌感染,若经常导尿更会加重尿路感染,故尽量采用压迫膀胱排尿法,或尽量缩短留置导尿时间,并注意严格执行无菌操作。[临床经验](一)诊断方面

1.对典型病例,一旦出现不规则弛缓性瘫痪或延髓型瘫痪时,诊断多无困难,主要应排除感染性多发性神经根神经炎(格林巴利综合征)。脊髓灰质炎与多发性神经根神经炎脑脊液细胞数与蛋白的早期观察有助于区别二者,至病程第2~3周时脊髓灰质炎的脑脊液细胞数已正常,二者无法区别。脊髓灰质炎的瘫痪进展很少超过4天,而格林巴利综合征的瘫痪进展可持续2周。对于顿挫型或无瘫痪型诊断较困难,须依靠病毒学、血清学检查确诊。

2.为了不漏诊脊髓灰质炎与VAPP,对所有15岁以下的急性弛缓性麻痹,均须按乙类传染病报告并进行双份粪便病毒学检查,以检出脊髓灰质炎的野毒株或疫苗株。

3.在瘫痪前期,可从发热的情况来推断疾病进展的可能性,发热不退尽,即有瘫痪的危险,至于发病时症状的轻重、热度的高低以及脑脊液内细胞的多少对于瘫痪是否发生无肯定关系。早期诊断、及时休养可能控制麻痹的发展。在瘫痪期内,首先要考虑生命有无危险,其次是瘫痪扩展的持久性。累及脑神经者预后差。瘫痪恢复的快慢与治疗的早晚、治疗积极与否和治疗方法正确与否有关。病情好转时,最后受累肌肉最先恢复,病变肌肉对感应电刺激的收缩性如能恢复,可为瘫痪好转的指征。

4.服用脊髓灰质炎疫苗时有腹泻,可使主动免疫失败,故仍有患脊髓灰质炎的可能。(二)治疗方面

1.体温降至正常之前应避免肌内注射或手术,以免诱发或加重肌肉麻痹。

2.由于脊髓灰质炎与格林巴利综合征的治疗相似,均可应用大剂量免疫球蛋白、神经营养药物与呼吸支持治疗,区别不清时可暂拟诊,先以大剂量免疫球蛋白等进行治疗。(三)医患沟通

1.对于呼吸肌麻痹或呼吸衰竭而须气管切开、机械辅助呼吸的病人,应向家长交代气管切开的适应证、目的、必要性和可能发生的呼吸机相关性肺炎(VAP),以取得家长的同意,必要时需要家长在病历上签名以示同意。

2.由于涉及医疗法律与纠纷问题,对VAPP的疑似病例与确诊病例,其诊断应由防疫部门人员告知家长。临床医护人员不应在家长面前谈论VAPP病因。

3.对于发生瘫痪者,在出院时须向家长交代康复治疗的长期性,以最大限度地减少致残的程度。(四)病历记录

在病史中注意记录脊髓灰质炎疫苗接种史。对进行气管切开术的病人,病历中应有家长签名以示同意。在病程记录中记载确诊依据、治疗措施与近期疗效观察。在出院小结中应记录康复治疗的内容、时间与随访的时间。第八节 流行性乙型脑炎

流行性乙型脑炎(epidemic encephalitis B)简称乙脑,是由流行性乙型脑炎病毒引起的急性中枢神经系统感染性疾病。本病经蚊虫传播,故夏季为发病季节。猪为主要传染源。人感染乙脑病毒后,可发生显性或隐性感染,在人体内发生病毒血症的期限不超过5天,所以患儿并不是主要的传染源。[诊断步骤](一)病史采集

1.现病史 询问是否有发热、头痛、呕吐、倦怠、嗜睡、惊厥、昏迷。居住地蚊虫是否较多,近期是否被蚊虫叮咬。

2.过去史 询问过去是否有中枢神经系统疾病史。

3.个人史 询问是否接种过乙脑疫苗及接种时间。

4.家族史 询问近2周内家庭与周围邻居中是否有脑炎病人。(二)体格检查

1.检查生命体征如体温、心率、呼吸、血压。病人有高热、颈抵抗,Kernig征、Babinski征与Brudzinski征阳性,抽搐、半昏迷或昏迷。婴儿有前囟饱满而脑膜刺激征缺如。腱反射先亢进后消失,浅反射先减弱后消失。病人呼吸衰竭时有呼吸表浅、暂停、节律不整、潮式呼吸、叹息样呼吸、双吸气、下颌呼吸等。

2.颅内压增高时有心率变慢、血压升高、肌张力升高。患儿小脑幕切迹疝时昏迷突然加深、呼吸节律异常、病侧瞳孔先缩小后散大,对光反应减弱或消失,对侧或双侧肢体瘫痪和锥体束征阳性。患儿枕骨大孔疝时颈强直、头后仰、抽搐、昏迷,两侧瞳孔对称性缩小,然后散大,对光反应消失。

3.恢复期有低热、神志不清、吞咽障碍、四肢僵硬、瘫痪、失语、失明、耳聋、多汗、健忘等。1年后的后遗症期有智力障碍、多动、癫痫等。(三)辅助检查

1.实验室检查 发病初期外周血白细胞与中性粒细胞升高,后期恢复正常,嗜酸粒细胞减少。脑脊液外观清亮或微混,细胞数(506~500)×10/L,病初2~5日内以中性粒细胞为主,以后以淋巴细胞为主。蛋白轻度升高,糖与氯化物正常。发病后3~7日血或脑脊液中乙脑病毒特异性IgM抗体的检测阳性。用免疫荧光试验检测血或脑脊液中乙脑病毒抗原阳性。

2.特殊检查 脑电图检查可判断脑实质损害程度与预后。脑CT可显示脑组织低密度区。(四)诊断要点

1.诊断依据(1)在流行季节内发病,有蚊子叮咬史,多发生于10岁以下儿童。(2)有以神志改变为主的神经系统症状、体征,初期主要表现有高热、寒战、精神不振、嗜睡、头痛和呕吐,部分病例可呈现脑膜刺激征,婴儿可有前囟饱满。极期神志改变加重,转入昏迷或半昏迷,频繁抽搐,中枢性呼吸衰竭,严重时发生脑疝。初期脑脊液细胞数与中性粒细胞升高,蛋白轻度升高,糖与氯化物正常。(3)排除其他引起中枢神经系统症状、体征的疾病。(4)实验室检查可见:①近1个月未接种乙脑疫苗者,血或脑脊液中乙脑病毒特异性IgM抗体的检测阳性。②用免疫荧光试验检测血或脑脊液中乙脑病毒抗原阳性。③从血、脑脊液或脑组织中分离出乙脑病毒。④恢复期血清乙脑病毒特异性IgG抗体比初期升高4倍以上;或恢复期血清乙脑病毒特异性IgG抗体阳性而初期为阴性。

具有上述前3项可临床诊断本病,同时具有上述实验室检查中任何一项可做病原学确诊。

2.分型诊断(1)轻型 体温不超过39℃度,可有轻度嗜睡、头痛、呕吐,神志始终清楚,无抽搐及呼吸困难,无颅内压增高及脑膜刺激征。病程在1周左右,无后遗症。(2)普通型 发热达39~40℃,有头痛、呕吐等颅内压增高的表现,有明显嗜睡或半昏迷,可有抽搐,脑膜刺激征明显,病理反射阳性,浅反射消失。病程多在10日左右,一般无后遗症,部分病例在恢复期仍有轻度精神神经症状。(3)重型 持续40℃以上高热,昏迷、反复抽搐伴持续性肢体强直,颅内压增高,脑膜刺激征明显,有定位体征,有明显的呼吸困难和缺氧表现。病程多在2周以上,多数病例有后遗症。(4)极重型 持续发热40~41℃,持续或反复惊厥,深度昏迷,四肢强直,中枢性呼吸衰竭,出现脑疝,因痰多而导致上呼吸道阻塞。死亡率达50%以上,存活者均留有后遗症。(五)鉴别诊断

1.散发性病毒性脑炎 多发生于上呼吸道感染或肠道症状后,一般病情较轻,神经系统体征与体温无相关性。确诊须依靠病毒学或血清学检查。

2.单纯疱疹病毒性脑炎 病情重,多有精神异常,脑脊液细胞数与淋巴细胞轻度升高,有较多红细胞。脑电图有颞叶弥漫性慢波与尖棘波。病原学检查与特异性IgM抗体检查有助于鉴别。

3.中毒性菌痢 在发病24小时内即有高热、抽搐、昏迷,常出现循环衰竭,如面色苍白、四肢厥冷、血压下降。而乙脑在发病3~4天后才有抽搐、昏迷,常出现呼吸衰竭。中毒性菌痢患儿在肛门指诊时,取粪便检查有大量脓细胞,脑脊液正常,乙脑病原学检查阴性有助于鉴别。

4.化脓性脑膜炎 多见于冬春季,脑脊液多混浊,细胞数与蛋白明显升高,中性粒细胞占90%以上,糖含量下降,脑脊液涂片或培养可获得病原菌。

5.结核性脑膜炎 起病缓慢,脑脊液可呈毛玻璃状,细胞数与蛋白明显升高,糖与氯化物下降,静置后可形成薄膜,涂片抗酸染色可找到结核杆菌。可有结核病接触史或结核病史,寻找结核病灶、做结核菌素试验等可鉴别。

6.脑型疟疾 临床表现及流行季节与乙脑相似,但限于疟疾流行区,常伴有肝脾大,血液涂片可查到疟原虫。[治疗方案](一)一般治疗

加强护理,严密观察病情变化,注意患儿意识、体温、呼吸、心率、血压、出入量等。保持口腔清洁,惊厥者防止舌咬伤,定期翻身拍背,保持呼吸道通畅,雾化吸入药物,严防痰液、呕吐物进入气道引起窒息。保持皮肤清洁干燥,防止褥疮。按病情给予流质或半流质,不能进食者可给予鼻饲或静脉补充营养,但补液不宜过多,以免加重脑水肿。(二)药物治疗

1.抗病毒治疗 早期应用干扰素、聚肌胞、利巴韦林、膦甲酸钠、人血免疫球蛋白、乙脑特异性免疫球蛋白、人源化乙脑病毒单克隆抗体,均有较好疗效。α干扰素10万U/kg,每日肌内注射1次,用7~10日。利巴韦林15mg/kg,每日静脉滴注1次,用7~10日。或膦甲酸钠每日40mg/kg,分2次静脉滴注,用10~14日;或静脉滴注免疫球蛋白,400mg/kg,每日1次,用7~10日。人源化乙脑病毒单克隆抗体5ml,入院后24小时内一次性静脉滴注。

2.降温 应用退热剂如对乙酰氨基酚和物理降温,如头部冰枕、冷盐水灌肠等,将体温控制在39℃以下。持续高热、反复惊厥者应用亚冬眠疗法,静脉推注或肌内注射氯丙嗪与异丙嗪,每次各1mg/kg,每4~6小时1次。

3.抗惊厥 惊厥与高热、颅内压增高、脑实质炎症、呼吸道分泌物阻塞、缺氧、脑性低钠血症、低血钙等有关,应分析惊厥原因,分别处理。以慢作用的抗惊厥药物为基础定时用药,在全身性抽搐时加用速效止惊药。可肌内注射地西泮(安定)或异戊巴比妥钠,或10%水合氯醛灌肠等。

4.解除呼吸道梗阻 定时雾化吸入糜蛋白酶与地塞米松,应用沐舒坦或乙酰半胱氨酸稀化痰液,定时与随时吸痰,必要时做气管切开以利吸痰。

5.防治中枢性呼吸衰竭 鼻导管持续吸氧。20%甘露醇每次5ml/kg,静脉推注,每4~6小时1次。地塞米松每次0.5mg/kg,静脉推注,每6~8小时1次,可用3~5日。可同时用呋塞米(速尿)每次1mg/kg,静脉推注,每6~8小时1次。可同时用纳洛酮每次0.1mg/kg,静脉推注,每4小时1次。山莨菪碱每次0.03mg/kg,静脉推注,每15~30分钟重复使用。山梗菜碱每次0.1mg/kg,静脉推注,每4小时1次。严重者气管切开,应用人工呼吸机。

6.脑水肿处理 应用电冰帽或冰枕头部降温,联用上述的甘露醇、呋塞米、地塞米松。(三)其他治疗

恢复期肢体瘫痪者可采取物理疗法和功能锻炼。可应用针灸疗法、推拿按摩等。对癫痫、失语等精神症状可应用高压氧治疗。[病情观察](一)观察内容

1.观察体温、神志、呼吸、心率、血压、出入量等。注意检查各种神经系统体征如脑膜刺激征、锥体束征、深浅反射、肌张力、瞳孔大小与对光反射、眼底情况等。

2.检查血常规、血气分析、血电解质、血生化与脑脊液等。疑有继发肺部感染时进行X线胸片检查。(二)动态诊疗

1.乙脑病人均须住院治疗。体温下降至正常,临床症状消失,脑脊液恢复正常,无后遗症表现为治愈;可能留有后遗症如失语、失明、耳聋等为好转。

2.在治疗中,如体温下降、意识改善、抽搐停止为病情好转,说明治疗方案正确有效,可继续目前的治疗。如治疗后病情一度好转,过后又加重,至少有两种可能,即治疗方案不当或继发细菌感染。例如患儿一度停止惊厥后再次抽搐,要考虑是否因脱水剂减量过快,导致脑水肿反跳;也可能是补液过多导致低钠血症所致。如体温下降后再次升高,肺部出现湿啰音,说明并发肺部感染。

3.入院后病情急剧恶化,至少有两种可能,即治疗方案有错或病情属于极重型。应加强脱水剂的使用,应用糖皮质激素,早期应用抗病毒治疗有一定疗效。[临床经验](一)诊断方面

1.在夏季发生发热、头痛、呕吐,3~5天后逐渐神志不清,无上呼吸道感染表现,肠道症状少,应首先考虑到乙脑的可能,尤其是家中养猪的农村患儿。幼儿患乙脑可有腹泻,大便常规可有脓细胞,易误诊为中毒性菌痢,但乙脑的发热为逐渐升高,呕吐前无恶心而为喷射状,而中毒性菌痢往往开始即高热,在1~2天内神志不清、惊厥,区别不清时应迅速进行脑脊液检查。

2.乙脑虽为病毒引起的脑炎,但发病5天内,血液白细胞及中性粒细胞、脑脊液白细胞及中性粒细胞均升高,此种变化与其他病毒性感染不同,是乙脑的特点。血液白细胞、中性粒细胞一般在1周后恢复,以淋巴细胞为主。脑脊液在2周左右细胞数下降。如白细胞、中性粒细胞持续升高,应考虑是否有继发细菌感染的可能,须及时寻找感染病灶,加用抗生素治疗。

3.血或脑脊液中乙脑病毒特异性IgM抗体的检测,发病后3~7日即可阳性,如在发病后1周内阴性,不能排除乙脑诊断,须在1周后复查,如2周时仍为阴性则可排除乙脑。(二)治疗方面

1.对惊厥病人应用镇静剂如地西泮(安定)、异戊巴比妥钠、氯丙嗪,有一定呼吸抑制作用,应用时缓慢静注并注意呼吸变化。镇静剂可交替使用,不能同时应用。如治疗中出现呼吸停止,应立即停止注射,并密切观察,必要时应用呼吸兴奋剂。水合氯醛灌肠不抑制呼吸,可反复使用。也可用副作用小的乙酰普马嗪代替氯丙嗪。

2.中枢呼吸兴奋剂中,山梗菜碱(洛贝林)、可拉明(尼可刹米)较安全,而回苏林可诱发惊厥,应慎用。

3.糖皮质激素的使用尚有争议。过去主张用于重型与极重型病人,有减少炎症与脑水肿,退热,减少炎性细胞因子释放的作用,用药时间不超过3~5日。但目前有人认为有降低免疫力、导致继发感染、促发胃肠道出血的副作用,且疗效并不显著,故应慎用或不用。

4.国内河北医科大学报道应用膦甲酸钠治疗重症乙脑,疗程10~14天,体温在1~3天内降至正常,疗效较快而好,可以试用。(三)医患沟通

1.对于呼吸衰竭而须气管切开、机械辅助呼吸的病人,应向家长交代气管切开的适应证、目的、必要性和可能发生的呼吸机相关性肺炎(VAP),以取得家长的同意,必要时需要家长在病历上签名以示同意。

2.对于恢复期的病人,以后有可能发生瘫痪、癫痫、失语、智力低下等后遗症,在出院时须向家长交代可能发生的后遗症,说明康复治疗的长期性,以取得家长的理解与合作,最大限度地减少致残的程度。(四)病历记录

在病史中注意记录乙脑疫苗接种史。对进行气管切开术的病人,病历中应有家长签名以示同意。在病程记录中记载确诊依据、治疗措施与近期疗效观察。在出院小结中应记录康复治疗的内容、时间与随访的时间。第九节 传染性单核细胞增多症

传染性单核细胞增多症(infectious mononucleosis)是由EB病毒(EBV)引起的单核巨噬细胞系统的急性增生性传染病,多见于学龄前与学龄儿童,主要由飞沫与唾液经呼吸道传播,其次经密切接触传播。6岁以下患儿表现为轻症或隐性感染,病后可获得持久性免疫。病程2~3周,常有自限性,预后良好。[诊断步骤](一)病史采集

1.现病史 询问是否有发热、头痛、咽痛、乏力、皮疹、关节痛、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、厌食、咳嗽等。询问是否有黄疸、抽搐、皮肤黏膜出血等。

2.过去史 询问是否曾有发热、皮疹病史。

3.个人史 询问是否有传染病接触史。询问预防接种史。

4.家族史 询问近2周内家庭中是否有发热、皮疹、咽痛病人。(二)体格检查

1.病人多有持续1周以上的发热、咽部充血、扁桃体肿大、可有灰白色渗出物覆盖,易剥脱,少数有溃疡,在悬雍垂与硬、软腭交接处可见出血点,腭黏膜可见丘疹。颈部、肱骨内上髁、全身淋巴结肿大,无明显压痛或有轻压痛。肝脾大,肝区可有压痛。病程第4~10日可见皮疹,多为斑丘疹,也可为猩红热样、风团样、水疱疹、淤斑等。

2.注意检查并发症体征,如皮肤黏膜出血点、黄疸、意识改变、心律失常、水肿、脑膜刺激征阳性、面瘫、肢体瘫痪、贫血等。注意有无中耳炎、肺炎、鼻窦炎、脾破裂、肝炎、结合膜炎、视网膜炎、视神经炎、肾炎、睾丸炎、腮腺炎、溶血尿毒综合征、心包炎、心肌炎、血小板减少性紫癜、溶血性贫血、粒细胞减少症、脑膜炎、脑炎等表现。(三)辅助检查

1.实验室检查 血常规中白细胞总数正常、升高或减少,可先正常或减少,1周末升高,淋巴细胞增多,异型淋巴细胞比例≥10%。病程第1周后血清嗜异性凝集试验效价≥1:64,且随疾病进展而递升,嗜异性凝集抗体可被牛红细胞吸附而不被豚鼠肾细胞吸附。血清EB病毒抗体测定,早期抗原(EA)IgG效价≥1:20,病毒衣壳抗原(VCA)IgM阳性或效价≥1:10,VCA-IgG效价≥1:160,或VCA-IgG在恢复期比急性期升高4倍以上,EB核抗原(EBNA)在病程3~4周阳性。分子生物学方法检测血液、唾液、口咽上皮细胞、尿液中的EBV-DNA阳性。鼻咽拭子直接测定EAD抗原阳性。骨髓检查基本正常,可见异型淋巴细胞。

2.特殊检查 可进行肝脾B超检查。出现并发症时,可进行相应的检查如X线胸片、心电图等。(四)诊断要点

1.临床表现(1)稽留热,弛张热或不规则热,持续1~4周,甚至长达数月。中毒症状一般不显著。(2)咽痛,咽充血,扁桃体充血肿大,可有灰白色假膜,易剥脱。(3)颈部、肱骨内上髁、全身淋巴结肿大,无明显压痛或有轻压痛,不化脓,双侧不对称。(4)肝脾大,肝区可有压痛,多数肝功能轻度异常。可有肝炎症状如食欲差、呕吐、腹痛、腹泻、黄疸等。(5)发病第4~10天出现皮疹,多为斑丘疹,分布较稀疏。也有猩红热样、麻疹样、水疱样或荨麻疹样皮疹。分布于躯干及前臂伸侧,持续1周左右,亦可反复出现。

2.实验室检查(1)血常规中白细胞总数升高,淋巴细胞增多>50%,异型淋巴细胞比例≥10%。(2)血清嗜异性凝集试验效价≥1:64,且随疾病进展而递升。(3)EBV抗体测定,早期抗原(EA)IgG效价≥1:20,或病毒衣壳抗原(VCA)IgM阳性,或VCA-IgG效价≥1:160,或VCA-IgG在恢复期比急性期升高4倍以上,或EB核抗原(EBNA)在病程3~4周阳性。(4)分子生物学方法检测血液、唾液、口咽上皮细胞、尿液中的EBV-DNA阳性。(5)鼻咽拭子直接测定EAD抗原阳性。

具有上述临床表现,又具有实验室检查中第(1)项者,排除其他下述类似疾病,可临床诊断为本病,如同时具有实验室检查第(2)~(5)项之一,可确诊为本病。(五)鉴别诊断

1.巨细胞病毒(CMV)单核细胞增多症可有发热、异型淋巴细胞增多、肝功能异常、脾大等,但很少出现咽痛和淋巴结肿大,且嗜异性凝集试验阴性。通过血清CMV特异性IgM抗体测定及CMV病毒分离可确诊。

2.病毒性肝炎 传染性单核细胞增多症病人并发黄疸及血清转氨酶升高者,应注意和病毒性肝炎相鉴别。一般病毒性肝炎发热较低,待黄疸出现发热消退,淋巴细胞增多持续时间短暂,异型淋巴细胞数在10%以下,嗜异性凝集试验及EBV抗体测定均呈阴性。

3.传染性淋巴细胞增多症 多见于10岁以下儿童,可有轻度发热、上呼吸道感染和(或)胃肠道症状,但很少出现明显淋巴结肿大。外周血异型淋巴细胞并不增高,血清嗜异性凝集试验阴性。

4.急性淋巴细胞性白血病 传染性单核细胞增多症的异型淋巴细胞中,Ⅲ型(幼稚型)异型淋巴细胞可被误认为白血病细胞,但传染性单核细胞增多症的血液异型淋巴细胞呈多形性,红细胞及血小板大多正常,骨髓中仅淋巴细胞增多而幼稚细胞比例不增高,均有助于与白血病鉴别。[治疗方案](一)一般治疗

有发热者应卧床休息,注意口腔清洁及水和电解质平衡。咽痛者给予流质饮食。高热病人可用物理降温。(二)药物治疗

1.对症治疗 高热病人可用退热剂。咽痛者给予盐水漱口或四季润喉片、西瓜霜润喉片、银黄含化片含服。对发热高、咽痛剧烈者,应注意咽部继发细菌感染,可做咽拭子培养及给予抗生素。对脾大显著者应避免剧烈运动及按压,以防破裂。

2.抗病毒治疗 可应用EBV特异性免疫球蛋白进行治疗。更昔洛韦每次5mg/kg,每12小时1次静脉滴注,用7日后再改为每日1次,再用7日。或应用α干扰素每日10万U/kg,每日1次肌内注射,用5~7日。或应用阿昔洛韦,每次5mg/kg,每8小时1次静脉滴注,用7~14日。(三)其他治疗

对咽喉水肿引起严重喉梗阻的病人,须及时行气管切开术。[病情观察](一)观察内容

观察体温、咽部充血与疼痛情况、颈部与全身淋巴结肿大情况、肝脾肿大情况。注意复查血常规与肝功能,观察异型淋巴细胞与肝功能变化。(二)动态诊疗

对重症肝炎伴有严重黄疸、喉水肿、心肌炎、心包炎、溶血性贫血、血小板减少性紫癜及中枢神经系统严重合并症者,可用糖皮质激素治疗7~10日,如口服泼尼松,或用地塞米松或氢化可的松静脉滴注。[临床经验](一)诊断方面

1.近年来,各地医院广泛使用自动化仪器检测外周血象,不能鉴定出异型淋巴细胞,故可造成本病的漏诊。对怀疑本病的病人,须应用显微镜人工检测血涂片,以防漏诊。

2.异型淋巴细胞也可见于病毒性肝炎、水痘、流行性腮腺炎、流行性出血热、病毒性肺炎等病毒性传染病中,但其百分率多在10%以下。异型淋巴细胞分为Ⅰ型(空泡型)、Ⅱ型(不规则型)、Ⅲ型(幼稚型),Ⅲ型细胞需与原始淋巴细胞相鉴别。有的病人Ⅲ型异型淋巴细胞较多,可被误诊为急性淋巴细胞性白血病,有疑问者须进行骨髓检查。极少数病例需进行淋巴结活检以排除淋巴瘤。

3.4 ~5岁以下的本病患儿,嗜异性凝集试验常为阴性,在病程1个月后才出现阳性反应,甚至始终不出现阳性反应,此时需结合典型临床表现、异常血常规以及早期出现的VCA-IgM或EA IgG抗体以明确诊断。嗜异性凝集试验在本病阳性率仅为64.3%,目前有被淘汰的趋势。VCA-IgM在疾病早期1周内出现,一般持续4~8周,可长达3个月。对临床表现和血常规类似传染性单核细胞增多症而嗜异性凝集试验阴性的病例有早期诊断价值。

4.正常6个月婴儿100%有母传EBV抗体。由于隐性感染,正常1~3岁小儿中38%有EBV抗体,而10岁以上儿童86%有EBV抗体,这些抗体多为IgG且效价不高。因此,如无传染性单核细胞增多症的临床表现,检出EBV的IgG抗体,但效价不高,或无持续升高,不可诊断为传染性单核细胞增多症。

5.约5%传染性单核细胞增多症病人的咽拭子培养有溶血性链球菌生长,而传染性单核细胞增多症的皮疹又可为猩红热样,因此可误诊为猩红热。如按此而应用抗生素治疗3天后症状无改善,应考虑有传染性单核细胞增多症的可能。

6.近年来陆续报道慢性活动性EB病毒感染(CAEBV),此病多见于幼儿,临床表现与传染性单核细胞增多症相似但较严重,有发热、肝脾大、淋巴结肿大、皮疹、贫血、黄疸、腹泻,与传染性单核细胞增多症不同的是症状无自限性,可持续数月至1年以上,可反复发作,有对蚊虫叮咬的变态反应。蚊虫叮咬后红肿面积大,形成水疱、溃疡。比传染性单核细胞增多症易发生并发症。高丙种球蛋白血症,VCA-IgG可达1:5120,而细胞免疫低下。(二)治疗方面

1.更昔洛韦治疗EBV感染疗效优于阿昔洛韦。有人认为阿昔洛韦对改善症状及缩短病程无明显作用。两种药均可引起白细胞与血小板9减少,治疗期间每周查血常规,白细胞<3.0×10/L应停药。

2.合并咽部细菌感染、支气管炎、支气管肺炎者应用抗生素治疗时,须避免应用易产生皮疹的氨苄西林。(三)医患沟通

1.对诊断暂时不能确定的小儿,应向家长交代诊断程序。对皮疹为猩红热样、临床表现有传染性单核细胞增多症可能的病人,可同时应用抗病毒药物与抗生素,等待有关化验结果,但须向家长交代。对于诊断为传染性单核细胞增多症的病人,应向家长说明可能发生的并发症。

2.由于病人的肝功能多在病程1个月后才恢复正常,血EBV-IgM在2个月才恢复正常,在病人出院时须向家长交代随访与复查肝功能等。(四)病历记录

在病历中注意记录可排除其他发热性疾病而诊断为传染性单核细胞增多症的依据,记录用药的依据。向家长交代病情后应及时记录交代的内容与家长的意见。在病程记录中记载确诊依据、治疗措施与近期疗效观察。在出院小结中应记录随访的时间与复查的内容。第十节 艾滋病

艾滋病(AIDS)是获得性免疫缺陷综合征(acquired immune deficiency syndrome)的简称,是由人类免疫缺陷病毒(HIV)侵犯+CDT淋巴细胞,使机体免疫功能严重受损的一种慢性传染性致死性4恶性疾病。HIV存在于受感染者的血液、精液、唾液和泪液中,可通过性、血液和母婴间3种途径传播,小儿HIV感染主要由母婴传播途径获得,其次由输血或输血液制品获得。AIDS并不通过食物、水、昆虫或无意接触而传播。[诊断步骤](一)病史采集

1.现病史 询问有无反复或持续发热、进行性消瘦、全身不适、出汗、乏力、淋巴结肿大、慢性咽炎、恶心、呕吐、慢性腹泻、皮疹、头痛、抽搐、智力低下、语言障碍、贫血、咳嗽、慢性腮腺肿大等。

2.过去史 询问有无血友病等血液疾病史。询问有无反复或慢性肠炎、肺炎、鹅口疮、卡氏肺孢子虫肺炎、巨细胞病毒感染、弓形虫病、隐球菌性脑膜炎、淋巴瘤、水痘、带状疮疹、疮疹性口腔炎、反复细菌感染、肺结核、脑膜脑炎等病史。

3.个人史 询问有无反复输血、输血液制品史,询问预防接种史。

4.家族史 询问家庭成员尤其是患儿母亲有无艾滋病病史,或反复输血、输血液制品史,或性传播疾病史,或静脉吸毒史。(二)体格检查

注意检查全身淋巴结有无肿大、咽部充血、牙龈红肿、肝脾大、体重减轻、营养不良、皮疹、脑膜刺激征、锥体束征、共济失调、皮肤黏膜肿瘤、鹅口疮、肺部湿啰音、脱水体征等。(三)辅助检查

1.实验室检查(1)急性HIV感染期或无症状HIV感染期 外周血白细胞及淋巴+细胞正常或减少,可有异型淋巴细胞。CDT淋巴细胞总数正常,4+CD/CD+8T淋巴细胞比例>1。血液各类免疫球蛋白含量正常或升高,4补体活性正常,B细胞数正常。少数病人血液P24抗原阳性,到无症状HIV感染期转阴,待发展为AIDS时又转阳性。逆转录多聚酶链反应25(RT-PCR)检出的血液HIV-RNA为病毒负荷量,为10~10拷贝/45ml,患儿出生时一般<10拷贝/ml,2个月时可达10拷贝/ml以上,急23性HIV感染期后6~12个月,HIV-RNA可减少10~10拷贝/ml。如<50拷贝/ml则测不出,HIV-RNA为阴性。(2)AIDS 外周血红细胞、血红蛋白减少,可出现血小板减少,+网织红细胞不升高,淋巴细胞显著减少,CDT淋巴细胞总数减少,4+CD/CD+8T细胞比例<1,T淋巴细胞对丝裂原或抗原的转化增殖反4应低下,迟发性变态反应皮肤试验阴性。B细胞功能下降,可出现IgG减少。<18个月患儿血液HIV-IgM抗体阳性,>18个月血液HIV-2IgM或HIV-IgG抗体阳性(常用的HIV抗体检测是检查HIV-IgG)。血中5可分离出HIV及检出P抗原,血液HIV-RNA的病毒负荷量常>10拷24贝/ml。

2.特殊检查 可进行肝脾B超检查、X线胸片、脑电图等。(四)诊断要点

1.诊断标准(2003年中华儿科学会感染学组制订)(1)小儿无症状HIV感染

1)流行病史 ①HIV感染母亲所生的婴儿;②有输入未经抗HIV抗体检测的血液或血液制品史。

2)临床表现 无任何症状、体征。

3)实验室检查 ≥18个月儿童,HIV抗体阳性并经确认试验(蛋白印迹试验或免疫荧光检测实验)证实者;患儿血浆中HIV-RNA(+)。

4)确诊标准 ①≥18个月小儿,具有相关流行病史,实验室检查中任何一项阳性可确诊。②<18个月小儿,具有相关流行病史,2次不同时间的血浆样本HIV-RNA(+)可确诊。(2)小儿AIDS

1)流行病史 同无症状HIV感染。

2)临床表现 不明原因的持续性全身淋巴结肿大(直径>1cm)、肝脾肿大、腮腺炎,不明原因的持续发热>1个月,慢性反复发作性腹泻,生长发育迟缓,体重下降明显(3个月下降>基线10%),迁延难愈的间质性肺炎和口腔霉菌感染,常发生各种机会性感染、脑病、反复细菌感染、反复水痘带状疱疹病毒或单纯疱疹病毒感染等。

3)实验室检查 HIV抗体阳性并经确认试验证实;患儿血浆中++HIV-RNA(+);外周血CDT淋巴细胞总数减少,CD细胞占淋巴细44胞百分比减少(表5-1)。

4)确诊标准 患儿具有1项或多项临床表现,≥18个月患儿HIV抗体阳性并经确认试验证实,或HIV-RNA(+)者;<18个月患儿2次不同时间的血浆样本HIV-RNA(+)可确诊。

2.免疫状况判定 见表5-1。(五)鉴别诊断++

1.特发性CDT淋巴细胞减少症 目前国外发现少数CDT淋巴44细胞明显减少和并发严重机会性感染的患者,但通过各种检查没有发现HIV感染的证据。鉴别主要靠HIV病原学检查。+

2.继发性CDT淋巴细胞减少症 主要见于肿瘤和自身免疫性疾4病,以及经化疗或免疫抑制治疗以后的病人。详细询问病史可以鉴别。[治疗方案](一)一般治疗

卧床休息,严格按体液隔离要求隔离病人,严格做好饮食卫生,给予富含蛋白质、维生素的饮食,必要时经静脉补充营养,加强口腔护理,保持皮肤干燥清洁,防止继发的细菌、真菌或寄生虫感染,纠正水与电解质紊乱。对低丙种球蛋白血症的患儿可静脉滴注免疫球蛋白。(二)药物治疗

1.抗病毒治疗(1)治疗原则 ①早期治疗,对符合上述“HIV感染患儿”诊断者,均应进行抗病毒治疗,尤其在免疫功能尚未破坏之前。②联合用药,应用高效抗逆转录病毒疗法(HAART),即鸡尾酒疗法,不同药物至少3种以上,目前以一种蛋白酶抑制剂加两种核苷类逆转录酶抑制剂为最佳方案。目前推荐的方案是AZT+3TC+IDV、AZT+ddC(或ddI)+SQR、AZT+ddC+IDV、d4T+3TC+SQR、APV+AZT+ddC、ABC+AZT+3TC等,疗程2年以上。③采用最大剂量,维持最佳顺应性。④定期复查病毒负荷量与免疫功能。⑤治疗失败而调整方案时,至少更换两种以上药物。(2)核苷类逆转录酶抑制剂(NRTI)2

1)齐多夫定(AZT)静脉滴注每次120mg/m,每6小时1次,滴注1小时以上,疗程2周,然后改口服。每次口服5~6mg/kg,或2160mg/m,每8小时1次。新生儿每次2mg/kg,每6小时1次。早产儿每次1.5mg/kg,每12小时1次,2周后增至2mg/kg,每8小时1次。齐多夫定不良反应有头痛、药物热、皮疹、胃肠道反应、骨髓抑制、肌肉病变等。

2)地丹诺辛(ddI)又称为双脱氧肌苷或去羟肌苷,每次3.2~226.4mg/kg,或90mg/m,新生儿每次50mg/m,每12小时1次餐前口服。不良反应有头痛、恶心、呕吐、发热、皮疹、周围神经炎、骨髓抑制等。

3)扎西他宾(ddC)又称为双脱氧胞苷,每次0.005~0.01mg/kg,每8小时1次口服。不良反应有周围神经炎、发热、皮疹、口唇及踝部水肿。

4)拉米夫定(3TC)每次4~5mg/kg,新生儿2mg/kg,每12小时1次口服。不良反应少,与齐多夫定有协同作用。

5)司他夫定(d4T)每次1mg/kg,每12小时1次口服。

6)阿巴卡韦(ABC)每次8mg/kg,每12小时1次口服,每次最大量<300mg,<3个月婴儿不宜服用。少数病人可发生致死性过敏反应,一旦怀疑有过敏反应须立即停用,且不能再用。

7)其他 阿迪佛韦(PMEA)、替诺佛韦(PMPA)、氟代拉米夫定(FTC)等。(2)非核苷类逆转录酶抑制剂(NNRTI)

1)依非韦伦(efavirenz)每次12.5~15mg/kg,每日1次口服。2

2)奈韦拉平(NVP)又称维乐命,开始每次120mg/m,每日12次口服,如无副作用,2周后增至每次120~200mg/m,每12小时1次口服。

3)地拉韦定(DVD)每次6~8mg/kg,每8小时1次口服。

4)其他 罗韦拉特(LVD)、匹利地伦(pyridinones)等。(3)蛋白酶抑制剂 毒副作用明显低于核苷类药物。蛋白酶抑制剂与逆转录酶抑制剂有相加作用。

1)茚地那韦(IDV)又称佳息患,每次15~20mg/kg,或500mg/2m,每8小时1次餐前口服。

2)奈非那韦(NFV)有片剂与口服液两种剂型。每次20mg/kg,每8小时1次口服。

3)利托那韦(RTV)有片剂与口服液两种剂型。开始剂量每次52~6mg/kg,或150~200mg/m,每12小时1次餐后口服,如无副作用,22周后增至10mg/kg或350~400mg/m,每12小时1次口服。

4)沙喹那韦(SQR)每次10mg/kg,每8小时1次餐后口服。

5)安普那韦(APV)多用于其他蛋白酶抑制剂治疗失败时,不宜用于<3岁儿童。每次20mg/kg,每12小时1次口服,或每次15mg/kg,每8小时1次口服。

6)洛匹那韦(lopinavir)每次6~7mg/kg,每12小时1次口服。

2.治疗机会性感染 治疗合并的卡氏肺孢子虫、隐孢子虫、念珠菌、结核菌、巨细胞病毒、单纯疱疹病毒等感染。具体内容参阅有关章节。

3.改善免疫功能 重建或提高已被破坏的细胞免疫功能,可采用免疫刺激剂如白介素2、白介素12、干扰素、胸腺刺激素、胸腺素α、转移因子等。也可应用中药如香菇多糖、黄芪、甘草甜素等。

4.抗肿瘤治疗 可选用氮芥、长春新碱、阿霉素等化疗药物治疗合并的Kaposi肉瘤、淋巴瘤等。(三)其他治疗

局限性Kaposi肉瘤可采用放射治疗或手术治疗。[病情观察](一)观察内容

1.注意观察发热、全身不适、生长发育障碍、出汗、乏力、淋巴结肿大、肝脾大、咽炎、呕吐、腹泻、皮疹、头痛、神经症状和脑膜刺激征的变化。观察各种并发症对治疗的反应。+++

2.复查血常规、免疫功能、血液CDT淋巴细胞、CD/CDT淋448巴细胞比例、HIV-RNA测定血液病毒负荷量。通过测定血液病毒负荷+量与CDT淋巴细胞评估治疗效果。4(二)动态诊疗

1.治疗有效的指标 符合以下两项之一项:①治疗4周后血液病5毒负荷量下降1个对数(Log)以上,即10倍以上,如由10拷贝/ml下4降至10拷贝/ml。治疗6个月内降至测不出的水平,即<50拷贝/+ml(HIV-RNA为阴性)。②治疗后血液CDT淋巴细胞回升,12个月49内增加数目>0.1×10/L。

2.治疗失败的指标 符合以下之一项:①血液病毒负荷量测不出之后又回升,回升数>500拷贝/ml。②病毒负荷量从最低水平增加3倍。③治疗6个月后仍可测出病毒负荷量(>50拷贝/ml)。④治疗8+周后病毒负荷量下降不足10倍。⑤治疗后血液CDT淋巴细胞总数比4+治疗前减少30%以上。⑥治疗后血液CDT淋巴细胞百分比比治疗前4减少3%以上。凡治疗失败者,应将原三种药物全部更换或至少更换两种,但不能更换为与原用药物有交叉耐药性的药物,如利托那韦不能与茚地那韦互换,非核苷类逆转录酶抑制剂之间不能互换。

3.治疗好转的指标 ①血液病毒负荷量持续<50拷贝/ml。②CD+99T淋巴细胞总数正常,<1岁>1.5×10/L,1~5岁>1.0×10/L,6~49++12岁>0.5×10/L;CD/CDT淋巴细胞比例>1。③临床表现消失,44无合并症。

4.治疗效果差的原因 ①不能坚持治疗。②治疗前病毒负荷量>5+910拷贝/ml。③治疗前CDT淋巴细胞总数<1岁<0.75×10/L,1~5499岁<0.5×10/L,6~12岁<0.2×10/L。④过去用过逆转录酶抑制剂治疗失败。[临床经验](一)诊断方面

1.儿童HIV感染与成人患者相比,有几点不同:①成人急性HIV感染多有症状,而儿童急性HIV感染多无症状,临床表现往往不典型。可见贫血、持续或反复发热、疲乏、皮疹、反复慢性咳嗽、肝脾大等。②小儿HIV感染后无症状潜伏期短,成人平均5年,小儿平均为2年,且起病后进展快。③成人急性HIV感染时的传染性单核细胞增多症样表现在儿童少见,而儿童脑病的发病率较高,占30%~90%。④生长发育停滞、体重下降是儿童期HIV感染的一种特有表现。⑤易反复发生肺部细菌感染,特别是对多糖荚膜细菌更易感,易反复发生卡氏肺孢子虫肺炎、淋巴细胞性间质性肺炎(LIP)、肺结核、皮肤黏膜真菌感染、轮状病毒肠炎、水痘。但很少合并弓形虫病、隐球菌病、隐孢子虫病。⑥Kaposi肉瘤在儿童患儿中罕见。⑦易发生慢性腹泻、慢性腮腺肿大与营养不良。

2.要动态分析实验室检查结果。HIV-IgM在感染后2周出现,维持12~41周,由于HIV-IgM持续时间短,主要用于从母亲感染HIV的新生儿、婴儿的诊断。婴儿从母亲获得HIV-IgG可持续存在18~20个月,因此在18个月内检出HIV-IgG不一定肯定婴儿受到HIV感染。HIV-IgG在HIV感染后2~3个月才出现,最长6个月,HIV抗体阴性的这段时间称为感染窗口期。P24抗原在感染后1~2周可检出,维持0.5~5个月后可自行转阴,如持续存在或再度出现则提示预后不良。如治疗后P24抗原消失不一定说明治疗有效。在HIV-IgG水平高时,与P24抗原形成免疫复合物,可使P24抗原测不出。急性HIV感染期HIV-RNA水23平高,6~12个月后由于免疫反应,HIV-RNA可减少10~10拷贝/ml。5HIV-RNA>10拷贝/ml预后不良。

3.新生儿、婴儿感染HIV最合适的检查方法是测定HIV-RNA。生45后HIV-RNA一般<10拷贝/ml,在2个月时可>10拷贝/ml,以后缓慢降低。对于新生儿,不能用P24抗原测定来诊断或排除HIV感染,因为新生儿易出现P24抗原假阳性。在采集新生儿血液标本时不能用脐带血,因为脐带血可受到母亲血液的污染。对于HIV感染的母亲的新生儿,生后初次HIV检查结果阴性(HlV病毒分离、HIV-RNA、P24抗原、HIV-IgM的四项之一),不能排除HIV感染,应在生后1~2个月复查,如仍为阴性,应在生后3~6个月再复查。如在生后1个月内两次HIV检查结果阴性,4个月后一次HIV检查结果阴性,可排除HIV感染。(二)治疗方面

1.对符合“小儿AIDS”诊断者,应立即进行抗病毒治疗。但对无症状HIV感染期的患儿是否治疗有两种意见。一种意见是进行抗病毒+治疗,不论CDT淋巴细胞与病毒负荷量多少;另一种意见是1岁以4内患儿均进行抗病毒治疗,1岁以上患儿,当符合下述之一项时再开+始治疗:①血液CDT淋巴细胞达到中度抑制;②HIV-RNA检测的血43液病毒负荷量>1×10拷贝/ml;或多次检测呈进行性升高,即<2岁升高5倍以上,>2岁升高3倍以上;③出现临床表现。

2.对于HIV感染母亲的婴儿,在6周前未能确定为HIV感染患儿时,可先用AZT一种药物治疗,一旦确诊,再立即进行HAART的抗病毒治疗。

3.阻断母婴传播的一般方法为,妊娠第14周开始应用AZT,每日600mg,分2~3次口服直至分娩前;分娩时母亲静脉滴注AZT,第1小时2mg/kg,以后为每小时1mg/kg,直至分娩;新生儿生后8~12小时开始至第6周,每6小时口服AZT糖浆2mg/kg。有学者认为,在阻断母婴传播方面,应根据母亲的病毒负荷量选用处理方法。妊娠早期

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