作者:法律出版社法规中心
出版社:法律出版社
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中华人民共和国社会保险法注释本试读:
编辑出版说明
当今社会,法律发挥的作用越来越大,涉及社会生活的方方面面。然而,晦涩的专业术语,艰深的法律理论,庞杂的立法体系,这些法律与生俱来的特点,却都成为了读者理解、掌握法律的障碍。
为了解决这个矛盾,本社特组织编辑出版了这套法律注释本系列丛书。除了法律文本为权威标准文本外,还最大限度地突出了本套书的实用性与易用性,本套书有以下特点:(1)专业人员编写。本丛书皆由相关法律专家编写,内容准确,并力求语言通俗,使普通大众读者能更轻松地理解法律精神,掌握法律政策;(2)法律适用提要。每本书都由相关法律专家撰写该法的适用提要,帮助读者对每一个法的背景、概况有更全面、深入的理解;(3)重点法条注释。对重点法条进行条文注释,且每个条文都提炼出条文主旨,帮助读者准确理解法条内容;(4)相关配套规定。书末附录一些较为重要的相关法律、法规和司法解释,使读者在使用中更为方便、实用。
需要说明的是,本丛书中“适用提要”、“条文主旨”、“条文注释”等内容皆是编者为方便读者阅读、理解而编写,不同于国家正式通过、颁布的法律文本,不具有法律效力。
另,为方便查阅,我们根据每条及其条文主旨制作了目录,其中加“*”号的表示重点条目,并在正文中附有条文注释。
本书不足之处,恳请读者批评指正。法律出版社法规中心2010年11月
《中华人民共和国社会保险法》适用提要
《中华人民共和国社会保险法
》(以下简称《社会保险法》)由全国人大常委会经四次审议后于2010年10月28日通过,这是最高国家立法机关首次就社会保险制度进行立法。社会保险是一种为年老、丧失劳动能力、暂时失去劳动岗位或因健康原因造成损失的人口提供收入或补偿的一种社会和经济制度。社会保险法是国家通过立法设立社会保险基金,使劳动者在暂时或永久丧失劳动能力以及失业时获得物质帮助和补偿的一种社会保障制度。社会保险计划由政府举办,强制某一群体将其收入的一部分作为社会保险税费形成社会保险基金,在满足一定条件的情况下,被保险人可从基金获得固定的收入或损失的补偿,它是一种再分配制度。它的目标是保证物质及劳动力的再生产和社会的稳定。社会保险制度是完善社会主义市场经济体制、构建社会主义和谐社会和全面建设小康社会的重要支柱性制度。
在《社会保险法》通过之前,我国社保体系已初步建立,但各项社会保险分别通过单项法规或政策进行规范,缺乏综合性统一法律;社会保险强制性偏弱,一些用人单位拒不参加法定社保,或长期拖欠保费;城乡之间,地区之间,机关、事业单位、企业之间社保制度缺乏衔接,社保资源分配存在不公;社保资金管理混乱,未能专款专用;参保人知情权不足,无法有效参与监督,权益受到侵害时救济不足。
在全面性、公平性、安全性、效率性、可操作性和可持续性原则六大基础原则上,遵循“广覆盖、保基本、多层次、可持续”的十二字方针,《社会保险法》针对现存弊病,从法律角度系统性规定了国家建立基本养老保险、基本医疗保险、工伤保险、失业保险、生育保险等社会保险制度,保障公民在年老、疾病、工伤、失业、生育等情况下依法从国家和社会获得物质帮助的权利。
根据《社会保险法》规定,社会保险制度主要包括以下五项:
1.基本养老保险制度。基本养老保险制度,是指缴费达到法定期限并且个人达到法定退休年龄后,国家和社会提供物质帮助以保证年老者稳定、可靠的生活来源的社会保险制度。基本养老保险制度由三个部分组成:职工基本养老保险制度、新型农村社会养老保险制度、城镇居民社会养老保险制度。基本养老保险制度从法律制度层面上实现了“覆盖城乡居民”,基本养老保险制度的目标是“老有所养”。
2.基本医疗保险制度。基本医疗保险制度,是指按照国家规定缴纳一定比例的医疗保险费,在参保人因患病和意外伤害而发生医疗费用后,由医疗保险基金支付其医疗保险待遇的社会保险制度。基本医疗保险制度由三个部分组成:职工基本医疗保险制度、新型农村合作医疗制度、城镇居民基本医疗保险制度。基本医疗保险制度实现了“覆盖城乡居民”,使全体公民实现“病有所医”。
3.工伤保险制度。工伤保险制度,是指由用人单位缴纳工伤保险费,对劳动者因工作原因遭受意外伤害或者职业病,从而造成死亡、暂时或者永久丧失劳动能力时,给予职工及其相关人员工伤保险待遇的一项社会保险制度。
4.失业保险制度。失业保险制度,是指国家为失业而暂时失去工资收入的社会成员提供物质帮助,以保障失业人员的基本生活,维持劳动力的再生产,为失业人员重新就业创造条件的一项社会保险制度。
5.生育保险制度。生育保险制度,是指由用人单位缴纳保险费,其职工或者职工未就业配偶按照国家规定享受生育保险待遇的一项社会保险制度。生育保险具体的待遇包括生育医疗费用和生育津贴。
与《社会保险法》相关的法规有:《社会保险费征缴暂行条例》、《工伤保险条例》、《失业保险条例》等。中华人民共和国社会保险法(2010年10月28日第十一届全国人民代表大会常务委员会第十七次会议通过 2010年10月28日中华人民共和国主席令第35号公布 自2011年7月1日起施行)
第一章 总则
第一条 【立法目的】
为了规范社会保险关系,维护公民参加社会保险和享受社会保险待遇的合法权益,使公民共享发展成果,促进社会和谐稳定,根据宪法,制定本法。
条文注释
本条是关于社会保险法立法宗旨的规定。
我国宪法规定,公民在年老、疾病或者丧失劳动能力的情况下,有从国家和社会获得物质帮助的权利。党的十七大报告提出,到2020年基本建立覆盖城乡居民的社会保障体系,人人享有基本生活保障。建立健全的社会保障体系是完善我国社会主义市场经济体制的必然要求,也是构建社会主义和谐社会的重要内容。
社会保障体系包括社会保险、社会福利、社会救济、社会优抚和社会互助等。社会保险是社会保障体系的重要组成部分,在整个社会保障体系中居于核心地位。社会保险关系,是指社会保险主体在社会保险活动中所形成的权利义务关系,包括政府与公民之间、社会保险费征收机构与用人单位和个人之间、用人单位与职工之间,社会保险经办机构与参保人员之间等多重关系。规范社会保险关系,是社会保险法的立法目的之一。
社会保险法主要是一部权利法,分别对公民参加基本养老保险、基本医疗保险、工伤保险、失业保险和生育保险作了规定,并对享受社会保险待遇作了原则性规定,以维护公民参加社会保险和享受社会保险待遇的合法权益,使公民共享发展成果。建立强制性的社会保险制度,推动社会财富的再次分配,实现社会共济,有利于实现社会和谐稳定。
第二条 【社会保险权利】
国家建立基本养老保险、基本医疗保险、工伤保险、失业保险、生育保险等社会保险制度,保障公民在年老、疾病、工伤、失业、生育等情况下依法从国家和社会获得物质帮助的权利。
条文注释
本条是关于国家建立社会保险制度的规定。
社会保险是公民从国家和社会获得物质帮助最主要的一种途径,有强制性,由国家进行干预和主导,通过立法强制单位和个人参加。政府参与社会保险组织和运作,并对社会保险工作进行监督。社会保险制度主要包括以下五项:
1.基本养老保险制度。基本养老保险制度,是指缴费达到法定期限并且个人达到法定退休年龄后,国家和社会提供物质帮助以保证年老者稳定、可靠的生活来源的社会保险制度。基本养老保险制度由三个部分组成:职工基本养老保险制度、新型农村社会养老保险制度、城镇居民社会养老保险制度。基本养老保险制度从法律制度层面上实现了“覆盖城乡居民”,基本养老保险制度的目标是“老有所养”。
2.基本医疗保险制度。基本医疗保险制度,是指按照国家规定缴纳一定比例的医疗保险费,在参保人因患病和意外伤害而发生医疗费用后,由医疗保险基金支付其医疗保险待遇的社会保险制度。基本医疗保险制度由三个部分组成:职工基本医疗保险制度、新型农村合作医疗制度、城镇居民基本医疗保险制度。基本医疗保险制度实现了“覆盖城乡居民”,使全体公民实现“病有所医”。
3.工伤保险制度。工伤保险制度,是指由用人单位缴纳工伤保险费,对劳动者因工作原因遭受意外伤害或者职业病,从而造成死亡、暂时或者永久丧失劳动能力时,给予职工及其相关人员工伤保险待遇的一项社会保险制度。
4.失业保险制度。失业保险制度,是指国家为失业而暂时失去工资收入的社会成员提供物质帮助,以保障失业人员的基本生活,维持劳动力的再生产,为失业人员重新就业创造条件的一项社会保险制度。
5.生育保险制度。生育保险制度,是指由用人单位缴纳保险费,其职工或者职工未就业配偶按照国家规定享受生育保险待遇的一项社会保险制度。生育保险具体的待遇包括生育医疗费用和生育津贴。
关联法规《宪法》第14、45条《劳动法》第70、72、73条
第三条 【制度方针】
社会保险制度坚持广覆盖、保基本、多层次、可持续的方针,社会保险水平应当与经济社会发展水平相适应。
条文注释
本条是关于社会保险制度的方针和社会保险水平应当与经济社会发展水平相适应的规定。
健全和完善社会保险制度,是健全社会主义市场经济体制、推进改革开放和现代化建设的必然要求。社会保险制度必须坚持“广覆盖、保基本、多层次、可持续”的十二字方针。“广覆盖”,就是要扩大社会保险的覆盖面,将尽可能多的人纳入社会保险制度中来;“保基本”,是指我国社会保险待遇以保障公民基本生活和需要为主,防止高标准的社会保险造成国家财政、用人单位和个人的负担过重,同时随着人均收入的增长,应当不断提高社会保险待遇;“多层次”,表现在除了基本养老保险、基本医疗保险外,还有补充养老保险、补充医疗保险,以及补充性的商业保险;“可持续”,就是社会保险基金收支能够平衡,自身能够良性运行,主要是指在人口老龄化来临时基本养老保险制度能够持续,不给国家财政、企业和个人造成过大压力。
第四条 【权利和义务】
中华人民共和国境内的用人单位和个人依法缴纳社会保险费,有权查询缴费记录、个人权益记录,要求社会保险经办机构提供社会保险咨询等相关服务。
个人依法享受社会保险待遇,有权监督本单位为其缴费情况。
条文注释
本条是关于用人单位和个人的社会保险权利和义务的规定。
社会保险关系中的用人单位是指雇佣劳动力组织生产劳动,且向劳动者支付工资等劳动报酬的单位,包括企业、个体经济组织、国家机关、事业组织和社会团体。本条对用人单位和个人的权利和义务作出了概括性的规定。
用人单位的权利包括:可以免费查询、核对其缴费记录,要求社会保险经办机构提供社会保险咨询等相关服务。用人单位的义务主要包括:缴费义务,职工基本养老保险、职工基本医疗保险、失业保险的缴费义务由用人单位与职工共同承担;工伤保险、生育保险的缴费义务全部由用人单位承担;登记义务,用人单位成立、变更终止都应当办理社会保险登记;申报和代扣代缴义务,用人单位应当自行申报、按时足额缴纳社会保险费,非因不可抗力等法定事由不得缓缴、减免,同时应当按月将缴纳社会保险费的明细情况告知本人。
个人享有的权利主要包括:依法享受社会保险待遇;监督本单位为其缴费情况;免费向社会保险经办机构查询、核对其缴费和享受社会保险待遇记录,要求社会保险经办机构提供社会保险咨询等相关服务。个人有以下主要义务:承担社会保险的个人缴费部分;各项登记义务等。
关联法规《劳动合同法》第17条《社会保险费征缴暂行条例》第12、13条
第五条 【财政保障】
县级以上人民政府将社会保险事业纳入国民经济和社会发展规划。
国家多渠道筹集社会保险资金。县级以上人民政府对社会保险事业给予必要的经费支持。
国家通过税收优惠政策支持社会保险事业。
条文注释
本条是关于将社会保险事业纳入国民经济和社会发展规划及社会保险的财政保障的规定。
国民经济和社会发展规划,是全国或者某一地区经济、社会发展的总体纲要,统筹安排和指导全国或某一地区的社会、经济、文化建设工作,是政府承担社会保障职能的重要手段。国民经济和社会发展规划按行政层级分为国家级规划、省级规划、市县级规划,按对象和功能类别分为总体规划、专项规划、区域规划。本条明确了县级以上人民政府都必须将社会保险事业纳入国民经济和社会发展规划。
社会保险资金的筹措具有多元化的特点。国家通过社会保险费、财政补助、投资收益和其他渠道筹集社会保险资金。县级以上人民政府对社会保险事业的经费支持,主要包括:县级以上政府在社会保险基金出现支付不足时,给予补贴;国有企业、事业单位职工参加基本养老保险前,视同缴费年限期间应当缴纳的基本养老保险费由政府承担;社会保险经办机构的人员经费和经办社会保险发生的基本运行费用和管理费用,由同级财政按照国家规定予以保障。
税收优惠,是指为了配合国家在一定时期的政治、经济和社会发展总目标,政府在税收方面相应采取的激励和照顾措施,以减轻某些纳税人应履行的纳税义务来补贴纳税人的某些活动或相应的纳税人,是国家干预经济的重要手段之一。社会保险方面的税收优惠包括以下几个主要方面:用人单位和个人社会保险缴费部分在所得税税前列支;个人账户资金免收利息税;社会保险待遇免征个人所得税等。
关联法规《个人所得税法实施条例》第25条《财政部、国家税务总局关于基本养老保险费、基本医疗保险费、失业保险费、住房公积金有关个人所得税政策的通知》第1、3、4条《财政部、国家税务总局关于生育津贴和生育医疗费有关个人所得税政策的通知》第1条
第六条 【监督管理】
国家对社会保险基金实行严格监管。
国务院和省、自治区、直辖市人民政府建立健全社会保险基金监督管理制度,保障社会保险基金安全、有效运行。
县级以上人民政府采取措施,鼓励和支持社会各方面参与社会保险基金的监督。
条文注释
本条是关于社会保险基金监督的规定。
社会保险基金,是指按照国家规定,由用人单位和个人分别按缴费基数的一定比例缴纳以及通过其他合法方式筹集的,由专门机构管理,并用于支付参保人员社会保险待遇的专项资金。社会保险基金监督,是以维护基金安全、有效运行为目的,对基本养老保险、基本医疗保险、工伤保险、失业保险和生育保险五项基金的收支、管理和投资运营情况进行监督。社会保险基金监督管理制度涵盖了对社会保险基金的收支、管理和投资运营情况的事前、事中、事后的全方位运作过程的监督。
按照主体不同,社会保险基金监督可以分为人大监督、行政监督和社会监督。人大监督是指各级人民代表大会常务委员会听取和审议本级人民政府对社会保险基金的收支、管理和投资运营情况进行监督检查的专项工作报告,组织对本法实施情况的执法检查等。行政监督是指行政机关内部上下级之间,以及专设的财政部门、审计机关等对行政机关及其工作人员的监督。社会监督包括保险监督委员会和其他组织和个人的监督。本法第八十条规定,统筹地区政府成立由用人单位代表、参保人员代表,以及工会代表、专家等组成的社会保险监督委员会实施社会监督;任何组织或者个人有权对有关社会保险基金的违法行为进行举报、投诉。
关联法规《社会保险基金行政监督办法》《社会保险基金财务制度》《社会保险基金会计制度》《社会保险基金监督举报工作管理办法》《社会保险审计暂行规定》第2、10条《社会保险稽核办法》第2、9条
第七条 【职责分工】
国务院社会保险行政部门负责全国的社会保险管理工作,国务院其他有关部门在各自的职责范围内负责有关的社会保险工作。
县级以上地方人民政府社会保险行政部门负责本行政区域的社会保险管理工作,县级以上地方人民政府其他有关部门在各自的职责范围内负责有关的社会保险工作。
条文注释
本条是关于社会保险行政管理主体的职责分工的规定。
社会保险坚持政府主导和社会参与相结合的原则,政府作为社会保险行政管理的主体,在社会保险制度建设中发挥了主导作用。
社会保险行政部门作为主管部门,负有综合管理职责。国务院社会保险行政部门是人力资源和社会保障部,负责全国的社会保险管理工作,主要包括:统筹建立覆盖城乡的社会保障体系,统筹拟定城乡社会保险及其补充保险政策和标准,组织拟订社会保险关系转移接续办法和基础养老金全国统筹办法,统筹拟订机关企事业单位基本养老保险政策,会同有关部门拟订社会保险及其补充保险基金管理和监督制度,编制全国社会保险基金预算、决算草案,参与制定全国社会保障基金投资政策等。县级以上地方政府设立了社会保险行政部门,主要是人力资源和社会保障厅(局),负责本行政区域的社会保险管理工作。
国务院其他有关部门在各自的职责范围内负责有关的社会保险工作,财政部门负责补贴各项社会保险基金,核定和拨付各类社会保险经办机构的经费,管理社会保险基金存入的财政专户,审核全国社会保险基金预算、决算草案,对社会保险基金的收支、管理和投资运营情况实施财政监督;审计部门对社会保险基金的收支、管理和投资运营情况实施审计监督;卫生部门的职责是负责新型农村合作医疗的综合管理。县级以上地方政府其他有关部门,如财政、审计、卫生部门,在各自的职责范围内负责有关的社会保险工作。县级以上地方各级政府所属部门的具体职责由本级政府在“三定方案”中划定。
第八条 【经办机构】
社会保险经办机构提供社会保险服务,负责社会保险登记、个人权益记录、社会保险待遇支付等工作。
条文注释
本条是关于社会保险经办机构的职责的规定。
社会保险经办机构,是为满足社会成员的社会保险直接需求,在社会保险统筹地区设立的社会保险服务机构。社会保险经办机构根据工作需要,经所在地的社会保险行政部门和机构编制管理机关批准,可以在本统筹地区设立分支机构,在社区、街道、乡镇设立工作站点。其基本运行费用、管理费用,由同级财政部门按照国家规定予以保障。
社会保险经办机构是社会保险业务的具体承担者,主要工作包括:社会保险登记,确保参保人员参加社会保险;为用人单位建立档案,完整、准确地记录参保人员、缴费等社会保险数据;及时、完整、准确地记录参保人缴费和用人单位为其缴费,以及享受社会保险待遇等个人权益记录;免费为用人单位和个人提供社会保险咨询等相关服务;按时足额支付社会保险待遇;定期向社会公布社会保险基金的收入、支出、结余和收益情况,定期向社会保险监督委员会汇报收支、管理和投资运营情况;依法对社会保险费缴纳情况和社会保险待遇领取情况进行核查;受理属于本机构职责范围内的举报、投诉;加强内部管理,建立健全业务、财务、安全和风险管理制度,完善社会保险信息系统等。
关联法规《劳动法》第74条
第九条 【工会作用】
工会依法维护职工的合法权益,有权参与社会保险重大事项的研究,参加社会保险监督委员会,对与职工社会保险权益有关的事项进行监督。
条文注释
本条是关于工会在社会保险事业中的责任的规定。
本条所称“社会保险重大事项”主要包括:国家机关组织起草或者修改直接涉及职工切身利益的有关社会保险的法律、法规、规章;县级以上各级人民政府制定国民经济和社会发展计划涉及职工利益的有关社会保险的重大问题;县级以上各级人民政府及其有关部门研究制定劳动就业、劳动安全卫生、工资、社会保险等涉及职工切身利益的政策、措施等。
工会对用人单位违反社会保险法律、法规,侵犯职工社会保险权利的行为进行监督,监督形式主要是通过职工代表大会或者其他形式组织职工参与本单位的民主决策、民主管理和民主监督。职工认为企业侵犯其社会保险权益而申请劳动争议仲裁或者向人民法院提起诉讼的,工会应当给予支持和帮助。
第二章 基本养老保险
第十条 【参保范围和缴费】
职工应当参加基本养老保险,由用人单位和职工共同缴纳基本养老保险费。
无雇工的个体工商户、未在用人单位参加基本养老保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员可以参加基本养老保险,由个人缴纳基本养老保险费。
公务员和参照公务员法管理的工作人员养老保险的办法由国务院规定。
条文注释
本条是关于职工基本养老保险覆盖范围的规定。
基本养老保险制度主要覆盖就业人群,与用人单位建立劳动关系的个人,都应当参加职工基本养老保险。我国20世纪80年代实行养老保险社会统筹试点,90年代改革全面展开,建立了由国家、企业和个人共同负担的资金筹集方式,确定了社会统筹与个人账户相结合的基本模式,统一了企业职工基本养老保险制度。2005年国务院《关于完善企业职工基本养老保险制度的决定》,进一步完善了企业养老保险制度。目前除企业职工外,一些与机关、事业单位签订劳动合同或者聘用合同的个人,也按照规定参加了职工基本养老保险。
灵活就业人员,是指以非全日制、临时性、季节性、弹性工作等灵活多样的形式实现就业的人员,包括无雇工的个体工商户、非全日制从业人员以及律师、会计师、自由撰稿人、演员等自由职业者等。灵活就业人员根据收入情况不同,参加基本养老保险完全由个人自愿缴费,不能强制。
目前我国公务员和参照公务员法管理的工作人员实行的是退休养老,费用由国家负担,个人不缴费。养老金标准以工资为基数,按工龄长短计发。公务员和参照公务员法管理的工作人员养老保险的办法由国务院另行规定。
关联法规《国务院关于完善企业职工基本养老保险制度的决定》第3条《事业单位工作人员养老保险制度改革试点方案》第1条
第十一条 【制度模式和筹资方式】
基本养老保险实行社会统筹与个人账户相结合。
基本养老保险基金由用人单位和个人缴费以及政府补贴等组成。
条文注释
本条是关于基本养老保险的制度模式和基本养老保险基金筹资方式的规定。
本条明确基本养老保险实行社会统筹和个人账户相结合的模式。这种模式下,基本养老保险基金和待遇分为两部分:一部分是用人单位缴纳的基本养老保险费进入基本养老统筹基金,用于支付职工退休时社会统筹部分养老金,基本养老统筹基金用于均衡用人单位的负担,实行现收现付,体现社会互助共济;另一部分是个人缴纳的基本养老保险费进入个人账户,用于负担退休后个人账户养老金的支付,体现个人责任,降低社会统筹压力。
基本养老保险是一种社会互助共济的养老制度。我国的基本养老保险制度是缴费制,基本养老保险基金主要由用人单位和个人缴费组成,国家和统筹地区政府也给予了一定的补贴。目前,我国政府对基本养老保险资金的筹集没有明确负担比例,每年根据地方基本养老保险金的支出情况和做实个人账户的需要给予补贴。
第十二条 【缴费基数和比例】
用人单位应当按照国家规定的本单位职工工资总额的比例缴纳基本养老保险费,记入基本养老保险统筹基金。
职工应当按照国家规定的本人工资的比例缴纳基本养老保险费,记入个人账户。
无雇工的个体工商户、未在用人单位参加基本养老保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员参加基本养老保险的,应当按照国家规定缴纳基本养老保险费,分别记入基本养老保险统筹基金和个人账户。
第十三条 【财政责任】
国有企业、事业单位职工参加基本养老保险前,视同缴费年限期间应当缴纳的基本养老保险费由政府承担。
基本养老保险基金出现支付不足时,政府给予补贴。
条文注释
本条是关于政府财政对社会保险基金承担补贴的规定。
现行基本养老保险制度建立以前,我国企业职工实行的是企业养老制度,个人不缴费,由国家和企业负担职工退休金。1995年国务院《关于深化企业职工养老保险制度改革的通知》,明确了实行社会统筹和个人账户相结合,基本养老保险费由企业和个人共同负担,基本养老保险待遇与缴费年限和缴费工资挂钩的制度。为做好制度转轨,明确实行个人缴费制度前职工的连续工龄可视同缴费。视同缴费期间,用人单位并没有为职工缴纳社会保险费,职工个人也没有缴费,但职工退休时养老保险基金要支付统筹养老金、个人账户养老金,这部分费用应当由政府承担。“视同缴费期间”,是指实行个人缴费制度前,职工在国有企业、事业单位工作的工龄。
基本养老保险基金主要由用人单位和个人缴费形成,但由于我国经济发展不平衡,劳动力向东部沿海经济发达地区流动,加上基本养老保险统筹层次比较低,基本养老保险基金不能调剂使用,中西部地区和一些老工业城市,基本养老保险费征缴收入已不敷当期养老金待遇支出,地方财政对基本养老保险基金已承担比较重的补贴责任。在基金出现支付不足时,政府要承担兜底责任,这是政府对基本养老保险基金的一般责任。
第十四条 【个人账户养老金】
个人账户不得提前支取,记账利率不得低于银行定期存款利率,免征利息税。个人死亡的,个人账户余额可以继承。
条文注释
本条是关于个人账户养老金的规定。
我国基本养老保险实行的是社会统筹和个人账户相结合的模式,设立个人账户实际上是强制个人储蓄,个人缴纳的基本养老保险费记入个人账户,作为退休后养老金的一部分,补充退休养老费用。个人账户养老金是基本养老保险待遇的重要组成部分,由国家强制提取,退休前个人不得提前支取,确保养老保险基金会不会出现资金缺口和支出困难。
个人账户养老金从缴费到退休后支取长达数十年,由于不可避免的通货膨胀的风险会造成个人账户资金的贬值。目前个人账户养老金是参考同期银行存款利率计算利息,不能实现保值增值。如何实现个人账户资金的保值增值非常重要,本条规定记账利率不得低于银行定期存款利率,留下调整空间。
个人账户养老金余额可以继承。个人账户养老金是个人工作期间为退休后养老积蓄的资金,具有强制储蓄性质,属于个人所有。个人死亡的(包括退休前和退休后),个人账户养老金余额可以继承。需要说明的是,2006年1月1日后个人账户资金全部由个人缴纳形成,在此以前,个人账户中一部分资金是个人缴纳,一部分是由单位缴费中划入的,其个人账户余额中的个人缴费部分可以继承,单位缴费部分不能继承,应当并入统筹基金。
第十五条 【基本养老金的构成】
基本养老金由统筹养老金和个人账户养老金组成。
基本养老金根据个人累计缴费年限、缴费工资、当地职工平均工资、个人账户金额、城镇人口平均预期寿命等因素确定。
条文注释
本条是关于基本养老金构成的规定。
基本养老金的构成反映了我国基本养老保险制度的理念——社会互济和个人责任相结合。社会统筹养老金来自于由用人单位缴费和财政补贴等构成的社会统筹基金,根据个人累计缴费年限、缴费工资、当地职工平均工资等因素确定,既体现社会互济,又与个人缴费挂钩,鼓励多缴多得,体现激励作用。目前,社会统筹养老金月标准为当地上年度在岗职工月平均工资和本人指数化月平均工资的平均值为基数,法律没有明确具体计算方式。个人账户养老金是基本养老金的重要组成部分,是个人为自己养老储蓄的资金,体现养老保险中的个人责任。按照现行的制度规定,个人账户养老金月标准为个人账户储存额除以计发月数,计发月数根据职工退休时个人账户金额、城镇人口平均预期寿命和本人退休年龄等因素确定。
第十六条 【最低缴费年限和制度接转】
参加基本养老保险的个人,达到法定退休年龄时累计缴费满十五年的,按月领取基本养老金。
参加基本养老保险的个人,达到法定退休年龄时累计缴费不足十五年的,可以缴费至满十五年,按月领取基本养老金;也可以转入新型农村社会养老保险或者城镇居民社会养老保险,按照国务院规定享受相应的养老保险待遇。
条文注释
本条是关于享受基本养老保险待遇的条件的规定。
参加基本养老保险的个人,履行了缴费义务,就应当享受相应的养老保险待遇。我国养老保险制度实行的是缴费模式,享受基本养老待遇与缴费年限挂钩。享受养老保险待遇必须符合两个条件:一是必须达到法定退休年龄;二是累计缴费满十五年。
达到退休年龄是享受基本养老保险待遇的基本条件之一。我国现行企业职工法定退休年龄为:男职工年满六十周岁,女干部年满五十五周岁,女工人年满五十岁;从事井下、高空、高温、特别繁重体力劳动或者其他有害身体健康的工作,男年满五十五周岁、女年满四十五周岁;因病或者非因公致残,由医院证明并经劳动鉴定委员会确认,完全丧失劳动能力的,退休年龄为男年满五十周岁,女年满四十五周岁。
缴费满十五年是享受基本养老保险待遇的门槛。“缴费不足十五年的,可以缴费至满十五年”将更多的人纳入养老保险制度保障的范围。至于是一次性缴纳,还是按月缴纳,本法没有明确,在国家统一制度出台前,统筹地区可以具体规定。但并不是缴满十五年就可以不缴费,对职工来说,只要与用人单位建立劳动关系,就应当按照国家规定缴费。缴费不足十五年的,也可以转入新型农村社会养老保险和城镇居民社会养老保险。目前,一些地方已经采取这种转移接续办法。
关联法规《劳动法》第73条《国务院关于安置老弱病残干部的暂行办法》第4、5条《国务院关于工人退休、退职的暂行办法》第1、2条
第十七条 【因病或者非因工致残的待遇】
参加基本养老保险的个人,因病或者非因工死亡的,其遗属可以领取丧葬补助金和抚恤金;在未达到法定退休年龄时因病或者非因工致残完全丧失劳动能力的,可以领取病残津贴。所需资金从基本养老保险基金中支付。
条文注释
本条是关于参加基本养老保险的个人因病或者非因工致残完全丧失劳动能力、死亡时的待遇的规定。
丧葬补助金是职工死亡后安葬和处理后事的补助费用。遗属抚恤金是职工死亡后给予其家属的经济补偿和精神安慰。因病或者非因工死亡的,其个人账户的余额可以作为遗产由遗属继承,单位缴纳的基本养老保险费进入统筹基金作为社会互济资金,遗属不能主张继承权,本法规定其遗属可以领取丧葬补助金和抚恤金,作为丧葬补助费用和遗属抚恤费用。因病或者非因工死亡的丧葬补助金和遗属抚恤金,由基本养老保险基金支付。因工死亡的丧葬补助金和遗属抚恤金,由工伤保险基金支付。
病残津贴是基本养老保险基金对未达到法定退休年龄时因病或者非因工致残、完全丧失劳动能力的参保人员的经济补偿。在未达到法定退休年龄时因病或者非因工致残完全丧失劳动能力的,可以领取病残津贴。本法规定可以领取病残津贴,体现了养老保险基金对参保人员的责任,是养老保险制度的一大进步。病残津贴是一个新制度,目前还没有相应的津贴标准,可以参照《工伤保险条例》的相关规定。
第十八条 【养老金调整机制】
国家建立基本养老金正常调整机制。根据职工平均工资增长、物价上涨情况,适时提高基本养老保险待遇水平。
条文注释
本条是关于基本养老金调整机制的规定。
基本养老待遇水平不仅取决于每个退休人员的缴费基数和缴费年限,还取决于退休养老期间的国家的经济发展水平。基本养老金标准应当随着经济发展逐步提高,让退休人员也能享受经济发展成果。基本养老金调整机制主要考虑两个因素:职工平均工资增长情况和物价上涨情况。职工平均工资是劳动者参与社会财富分配的主要形式,职工平均工资增长情况反映了劳动者分配的社会财富增加水平,其增长情况是调整基本养老金标准的重要指标;物价上涨情况是调整基本养老金的另一个重要考虑因素,从长期看,通货膨胀趋势不可逆转,同等数量的养老金的购买力下降,物价上涨直接影响退休人员的生活水平,国家应当根据物价上涨的情况,及时调整基本养老金标准,保证退休人员的生活。
关联法规《国务院关于完善企业职工基本养老保险制度的决定》第3-5条
第十九条 【转移接续制度】
个人跨统筹地区就业的,其基本养老保险关系随本人转移,缴费年限累计计算。个人达到法定退休年龄时,基本养老金分段计算、统一支付。具体办法由国务院规定。
条文注释
本条是关于基本养老保险关系转移接续制度的规定。
基本养老保险关系转移接续难是我国现行基本养老保险制度存在的突出问题之一。在基本养老保险统筹层次不高的情况下,基本养老保险关系不能转移接续,缴费年限不能累计计算,损害了参保人员的权利。我国正致力于提高基本养老保险的统筹层次,基本养老保险要做到省级统筹,目标要做到全国统筹,实现统筹基金在全国范围调剂使用,以提高统筹基金的使用效率。个人跨统筹地区就业的,其基本养老保险关系随本人转移,缴费年限累计计算,实现了不同区域养老保险制度的衔接,促进了劳动力的自由流动。
根据目前的政策,分段计算是指参保人员以本人各年度缴费工资、缴费年限和待遇取得地对应的各年度在岗职工平均工资计算其基本养老保险金。由于我国经济发展不平衡,各地收入水平差距比较大,用人单位和个人的缴费基数差距也比较大。确定分段计算的原则,将劳动者的缴费多少与享受待遇挂钩,更公平合理。为了方便参保人员领取基本养老金,本法还规定了统一支付的原则,即无论参保人员在哪里退休,退休地社会保险经办机构应当将各统筹地区的缴费年限和相应的养老保险待遇分段计算出来,将养老金统一支付给参保人员。
关联法规《城镇企业职工基本养老保险关系转移接续暂行办法》
第二十条 【农村社会养老保险制度】
国家建立和完善新型农村社会养老保险制度。
新型农村社会养老保险实行个人缴费、集体补助和政府补贴相结合。
条文注释
本条是关于建立和完善新型农村社会养老保险制度和新型农村养老保险筹资方式的规定。
新型农村社会养老保险,是指在基本模式上实行社会统筹与个人账户相结合,在筹资方式上实行个人缴费、集体补助、政府补贴相结合的社会养老保险制度。新型农村社会养老保险是与20世纪90年代开展的以个人缴费为主、完全个人账户的农村社会养老保险相对而言的,是继取消农业税、农业直补、新型农村合作医疗等政策之后的又一项重大惠农政策。建立新型农村社会养老保险制度,是加快建立覆盖城乡居民的社会保障体系的要求。新型农村社会养老保险与原来的农村社会养老保险最主要的区别就是筹资方式上增加了政府补贴,实行个人缴费、集体补助和政府补贴相结合的筹资方式。
关联法规《县级农村社会养老保险基本方案》《民政部关于进一步做好农村社会养老保险工作的意见》《国务院关于开展新型农村社会养老保险试点的指导意见》
第二十一条 【农村社会养老保险待遇】
新型农村社会养老保险待遇由基础养老金和个人账户养老金组成。
参加新型农村社会养老保险的农村居民,符合国家规定条件的,按月领取新型农村社会养老保险待遇。
条文注释
本条是关于新型农村社会养老保险待遇的规定。
新型农村社会养老保险待遇由基础养老金和个人账户养老金组成。中央确定的基础养老金标准为每人每月55元,地方政府可以根据实际情况提高基础养老金标准。国家根据经济发展和物价变动等情况,适时调整全国新农保基础养老金的最低标准。国家为每个新型农村社会养老保险参保人建立终身记录的养老保险个人账户。个人缴费,集体补助及其他经济组织、社会公益组织、个人对参保人缴费的资助,地方政府对参保人的缴费补贴,全部记入个人账户。参保人死亡,个人账户中的资金余额,除政府补贴外,可以依法继承。
年满六十周岁、未享受城镇职工基本养老保险待遇的农村有户籍的老年人,可以按月领取养老金。新型农村社会养老保险制度实施时,已年满六十周岁、未享受城镇职工基本养老保险待遇的,不用缴费,可以按月领取基础养老金,但其符合参保条件的子女应当参保缴费;距领取年龄不足十五年的,应按年缴费,也允许补缴,累计缴费不超过十五年;距领取年龄超过十五年的,应按年缴费,累计缴费不少于十五年。
第二十二条 【城镇居民社会养老保险】
国家建立和完善城镇居民社会养老保险制度。
省、自治区、直辖市人民政府根据实际情况,可以将城镇居民社会养老保险和新型农村社会养老保险合并实施。
条文注释
本条是关于城镇居民社会养老保险的规定。
城镇居民社会养老保险是部分地方探索建立的由城镇非就业居民参加的一项社会养老保险制度。目前城镇居民社会养老保险还没有全国统一的制度安排。本法顺应社会发展的形势,对建立和完善城镇居民社会养老保险提出原则要求。
从一些地方实施的情况看,城镇居民社会养老保险也是实行社会统筹和个人账户相结合的制度模式,基金筹资方式是由参保的城镇居民个人和财政补贴构成。基础养老金由财政负担,个人缴费和各级政府对参保人员缴费补贴进入个人账户。城镇居民社会养老保险制度是我国基本养老保险制度的重要组成部分,它为一些收入较低,不能以灵活就业人员身份参加职工基本养老保险的城镇居民提供了参加养老保险的途径,实现了基本养老保险制度的全覆盖和所有公民的老有所养,是加快建立覆盖城乡居民的社会保障体系的要求。
第三章 基本医疗保险
第二十三条 【参保范围和缴费】
职工应当参加职工基本医疗保险,由用人单位和职工按照国家规定共同缴纳基本医疗保险费。
无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员可以参加职工基本医疗保险,由个人按照国家规定缴纳基本医疗保险费。
条文注释
本条是关于职工基本医疗保险覆盖范围和缴费的规定。
职工基本医疗保险是针对城镇所有用人单位和职工,以强制参保为原则的一项基本医疗保险制度。城镇职工基本医疗保险制度已经在全国普遍建立,覆盖范围包括国家机关、企业事业单位职工和退休人员,并逐步扩大到灵活就业人员。
对于有用人单位的职工来说,其参加职工基本医疗保险是强制性的。基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同负担,具体缴费比例由各统筹地区根据实际情况确定。基本医疗保险基金由统筹基金和个人账户构成:职工个人缴纳的基本医疗保险费,全部计入个人账户;用人单位缴纳的基本医疗保险费分为两部分:一部分用于建立统筹基金;另一部分划入个人账户。对于灵活就业人员来说,本条明确规定其可以参加职工基本医疗保险,按照国家规定缴纳基本医疗保险费。灵活就业人员参加职工基本医疗保险实行自愿原则,根据个人意愿决定是否参加基本医疗保险。
关联法规《国务院关于建立城镇职工基本医疗制度的决定》第1条《劳动和社会保障部关于城镇灵活就业人员参加基本医疗保险的指导意见》第1、2条
第二十四条 【新型农村合作医疗】
国家建立和完善新型农村合作医疗制度。
新型农村合作医疗的管理办法,由国务院规定。
条文注释
本条是关于国家建立和完善新型农村合作医疗制度的规定。
新型农村合作医疗制度是由政府组织、引导、支持,农民自愿参加,个人、集体和政府多方筹资,以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度,是与改革前传统的农村合作医疗制度相对而言的。
新型农村合作医疗制度的主要政策,包括:(1)自愿参加,多方筹资,以收定支,保障适度的基本原则;(2)新型农村合作医疗制度一般采取以县(市)为单位进行统筹。条件不具备的地方,在起步阶段也可采取以乡(镇)为单位进行统筹,逐步向县(市)统筹过渡;(3)新型农村合作医疗制度实行个人缴费、集体扶持和政府资助相结合的筹资机制;(4)政府对所有参加新型合作医疗的农民给予补贴,地方根据当地经济社会发展情况,适时提高补贴标准;(5)农村合作医疗基金是由农民自愿缴纳、集体扶持、政府资助的民办公助社会性资金,按照以收定支、收支平衡和公开、公平、公正的原则进行管理;(6)农村合作医疗经办机构要定期向农村合作医疗管理委员会汇报农村合作医疗基金的收支、使用情况,定期向社会公布,保证参加合作医疗的农民的参与、知情和监督的权利。
新型农村合作医疗制度的建立,有效地缓解了广大农民的“看病难、看病贵”、“因病返贫”等问题,减轻了疾病医疗负担,为促进农村经济社会发展发挥了重要的作用。为保证新型农村合作医疗制度的持续健康发展,本条授权国务院制定新型农村合作医疗的管理办法,在总结试点经验的基础上,对新型农村合作医疗的各项具体管理制度进行规范。
关联法规《中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》第18、20条
第二十五条 【城镇居民基本医疗保险】
国家建立和完善城镇居民基本医疗保险制度。
城镇居民基本医疗保险实行个人缴费和政府补贴相结合。
享受最低生活保障的人、丧失劳动能力的残疾人、低收入家庭六十周岁以上的老年人和未成年人等所需个人缴费部分,由政府给予补贴。
条文注释
本条是关于国家建立和完善城镇居民基本医疗保险制度的规定。
城镇居民基本医疗保险制度是以大病统筹为主,针对城镇非从业居民的一项基本医疗保险制度。国家在鼓励灵活就业人员参加城镇职工基本医疗保险的基础上,也鼓励符合条件的灵活就业人员、农民工等流动就业人员选择参加城镇居民医疗保险。城镇居民基本医疗保险参保范围包括城镇中不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的中小学阶段的学生(包括职业高中、中专、技校学生)、少年儿童和其他非从业城镇居民。2008年,国务院办公厅《关于将大学生纳入城镇居民基本医疗保险试点范围的指导意见》,决定将各类全日制普通高等学校(包括民办学校)、科研院所中接受普通高等学历教育的全日制本专科生、全日制研究生纳入城镇居民基本医疗保险试点范围。
城镇居民基本医疗保险以个人缴费为主,政府给予适当补贴。城镇居民基本医疗保险对困难人群参保给予特别保障,对享受最低生活保障的人,或者重度残疾的学生和儿童参保所需的个人缴费部分,对其他享受最低生活保障的人、丧失劳动能力的残疾人、低收入家庭六十周岁以上的老年人等困难居民参保所需个人缴费部分,均有明确的补贴规定。
关联法规《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》《国务院关于做好2010年城镇居民基本医疗保险工作的通知》《国务院关于将大学生纳入城镇居民基本医疗保险试点范围的指导意见》
第二十六条 【待遇标准】
职工基本医疗保险、新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险的待遇标准按照国家规定执行。
条文注释
本条是关于职工基本医疗保险、新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险的待遇标准的规定。
1.职工基本医疗保险的待遇标准。根据国家现行政策的规定,职工基本医疗保险的统筹基金和个人账户要划定各自的支付范围,分别核算,不得互相挤占。统筹基金用于支付住院医疗和部分门诊大病费用;个人账户主要支付门诊费用、住院费用中个人自负部分以及在定点药店购药费用,归个人使用,可以结转和继承。统筹基金的具体起付标准、最高支付限额以及在起付标准以上和最高支付限额以下医疗费用的个人负担比例,由统筹地区根据以收定支、收支平衡的原则确定。
2.新型农村合作医疗待遇标准。根据国务院办公厅2003年、2004年分别转发的卫生部等部门制定的《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》等文件的规定,新型农村合作医疗主要补助参合农民的大额医疗费用或者住院医疗费用。有条件的地方,可实行大额医疗费用补助与小额医疗费用补助结合的办法,既提高抗风险能力又兼顾农民受益面。农村合作医疗报销基本药物目录由各省、自治区、直辖市制订。各县(市)根据筹资总额,结合当地实际,科学合理地确定农村合作医疗基金的支付范围、支付标准和额度,确定常规性体检的具体检查项目和方式。同时,鼓励参合农民充分利用乡镇以下医疗机构的服务。
3.城镇居民基本医疗保险的待遇标准。根据2007年7月国务院发布的《关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》,城镇居民基本医疗保险基金重点用于参保居民的住院和门诊大病医疗支出,有条件的地区可以逐步试行门诊医疗费用统筹。在支付政策上,城镇居民基本医疗保险只建立统筹基金,不建立个人账户,基金主要用于支付住院医疗和部分门诊大病费用,支付比例原则上低于职工基本医疗保险,但高于新型农村合作医疗。2010年,为进一步减轻大病重病患者的医药费用负担,按照人力资源和社会保障部颁布的《关于做好2010年城镇居民基本医疗保险工作的通知》的要求,提高了基金最高支付限额、住院医疗费用基金支付比例。同时,将城镇居民医保参保人员住院分娩和产前检查发生的符合规定的医疗费用纳入城镇居民医保基金支付范围。
第二十七条 【退休后医疗保险待遇】
参加职工基本医疗保险的个人,达到法定退休年龄时累计缴费达到国家规定年限的,退休后不再缴纳基本医疗保险费,按照国家规定享受基本医疗保险待遇;未达到国家规定年限的,可以缴费至国家规定年限。
条文注释
本条是关于参加职工基本医疗保险的个人累计缴费年限与退休时享受基本医疗保险待遇的规定。
最低缴费年限,是指职工实现退休后继续享受医疗保险待遇,不需要再缴纳基本医疗保险费所应达到的最低缴纳医疗保险费的年限。国家目前对最低缴费年限没有统一规定,从目前各地方规定的情况看,一般为男职工三十年,女职工二十五年。
关于法定退休年龄的现行规定是,全民所有制企业、事业单位和党政机关、群众团体的工人,男年满六十周岁,女年满五十周岁,连续工龄满十年,或者从事井下、高空、高温、特别繁重体力劳动或者其他有害身体健康的工作,男年满五十五周岁、女年满四十五周岁,连续工龄满十年的,应该退休。男年满五十周岁,女年满四十五周岁,连续工龄满十年,由医院证明,并经劳动鉴定委员会确认,完全丧失劳动能力的,应该退休。
参加职工基本医疗保险的个人,退休时未达到国家规定年限的,可以采用补缴的方式缴费至国家规定年限。补缴的费用包括其实际缴费年限与国家规定的最低缴费年限相差的期间内,应当由用人单位和个人缴纳的全部医疗保险费用。
第二十八条 【支付范围】
符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的医疗费用,按照国家规定从基本医疗保险基金中支付。
条文注释
本条是关于基本医疗保险基金支付制度的有关规定。
基本医疗保险基金支付的范围包括参保人员治病所需要的基本用药、基本诊疗项目、医疗服务设施以及急诊、抢救的医疗费用。这些费用只有纳入基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录的范围,符合医疗服务设施标准,才能由统筹基金予以支付。国家确定基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准等,一方面有利于保障参保人员在生病时能够切实享受到必要的医疗待遇;另一方面也有利于加强对基本医疗保险基金的支出管理,保证基金的安全。
基本医疗保险用药范围通过制定《基本医疗保险药品目录》进行管理。纳入《基本医疗保险药品目录》的药品,应是临床必需、安全有效、价格合理、使用方便、市场能够保证供应的药品。基本医疗保险诊疗项目是指符合特定条件的各种医疗技术劳务项目和采用医疗仪器、设备与医用材料进行的诊断、治疗项目。基本医疗保险诊疗项目通过制定基本医疗保险诊疗项目范围和目录进行管理。基本医疗保险医疗服务设施,是指由定点医疗机构提供的,参保人员在接受诊断、治疗和护理过程中必需的生活服务设施,主要包括住院床位费及门诊急诊留观床位费。除了上述三类费用外,急诊、抢救的医疗费用也按照国家规定从基本医疗保险基金中支付。
第二十九条 【医疗费用的直接结算】
参保人员医疗费用中应当由基本医疗保险基金支付的部分,由社会保险经办机构与医疗机构、药品经营单位直接结算。
社会保险行政部门和卫生行政部门应当建立异地就医医疗费用结算制度,方便参保人员享受基本医疗保险待遇。
条文注释
本条是关于基本医疗保险费用结算制度的规定。
社会保险经办机构与医疗机构、药品经营单位直接结算制度的确立,免除了参保人员个人先行垫付医疗费用,特别是数额比较大的医疗费的负担,简化了医疗保险经办机构的报销环节,体现了基本医疗保险服务更加以人为本的理念。目前,包括北京在内的十多个省、自治区、直辖市都已实现了住院医疗费用的即时结算,多数地区门诊医疗费用也已实现即时结算。
异地就医,是指参加基本医疗保险的人员在自己所在的统筹地区以外的中国境内地区就医的情况。异地就医医疗费用结算制度是由我国经济快速发展、人员流动频繁、异地就医日益普遍的现状决定的。2009年,人力资源和社会保障部、财政部联合发布了《关于基本医疗保险异地就医结算服务工作的意见》,规定要加强和改进以异地安置退休人员为重点的基本医疗保险异地就医结算服务。基本医疗保险异地就医结算制度包括以下几种情况:参保人员短期出差、学习培训或度假等期间,在异地发生疾病并就地紧急诊治发生的医疗费用,一般由参保地按参保地规定报销;参保人员因当地医疗条件所限需异地转诊的,医疗费用结算按照参保地有关规定执行,参保地负责审核、报销医疗费用;异地长期居住的退休人员在居住地就医,常驻异地工作的人员在工作地就医,原则上执行参保地政策。参保地经办机构可采用邮寄报销、在参保人员较集中的地区设立代办点、委托就医地基本医疗保险经办机构代管报销等方式,方便参保人员;对经国家组织动员支援边疆等地建设,按国家有关规定办理退休手续后,已按户籍管理规定异地安置的参保退休人员,要探索与当地医疗保障体系相衔接的办法。具体办法由参保地与安置地协商确定、稳妥实施。
关联法规《国务院关于基本医疗保险异地就医结算服务工作的意见》
第三十条 【不纳入支付范围】
下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围:(一)应当从工伤保险基金中支付的;(二)应当由第三人负担的;(三)应当由公共卫生负担的;(四)在境外就医的。
医疗费用依法应当由第三人负担,第三人不支付或者无法确定第三人的,由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后,有权向第三人追偿。
条文注释
本条是关于基本医疗保险基金支付范围适用除外的规定。
1.应当从工伤保险基金中支付的。工伤保险是通过由职工所在的用人单位缴纳保险费的方式建立工伤保险基金,保障职工在受工伤时得到及时救治,并享受其他工伤保险待遇。工伤保险待遇针对伤残对象的不同,大体可分为四类:工伤医疗康复待遇、辅助器具配置待遇、伤残待遇和死亡待遇。本条明确工伤职工因治疗工伤所需支付的医疗费用,凡是按照上述规定应当由工伤保险基金支付的,基本医疗保险基金不予支付。
2.应当由第三人负担的。这主要是指由于第三人侵权,导致参保人员的人身受到伤害而产生的医疗费用,按照我国民法通则、侵权责任法等的规定,应由侵权人负担,基本医疗保险基金不予支付。如果侵权人拒不支付,或者无法确定侵权人是谁的,为了保证受害的参保人员获得及时救治,本条规定由基本医疗保险基金先行支付,支付后有权向第三人进行追偿。这里规定的“第三人”既包括自然人,也包括法人或者其他组织。
3.应当由公共卫生负担的。公共卫生的提供主体主要是政府,这是由政府的公共管理职能决定的。政府应当提供的基本公共卫生服务包括:计划免疫、妇幼保健、应急救治、采供血以及传染病、慢性病、地方病的预防控制等。我国现阶段的基本公共卫生服务,主要是由国家在上述范围内确定若干服务项目,免费向城乡居民提供。国家基本公共卫生服务项目所需费用纳入政府预算安排。中央财政提供基本公共卫生服务专项补助资金。凡是现阶段基本公共卫生服务能向公众免费提供的项目,不作为基本医疗保险基金支付的范围。
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