辨证脉学–从“指下难明”到“脉证相应”(txt+pdf+epub+mobi电子书下载)

作者:齐向华

出版社:中国中医药出版社

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辨证脉学--从“指下难明”到“脉证相应”

辨证脉学--从“指下难明”到“脉证相应”试读:

前言

笔者有着20余年的中医急症和神经内科的工作经历。急诊和神经内科的患者,多有意识障碍,或者不能明确诉说患病的具体情况,大部分临床资料都需要通过询问病人的陪同者或家属间接获得。通过这种途径获得的病情资料或多或少的与实际情况存在偏差,于是笔者逐渐形成了依靠客观体征作为证据进行中医辨证的认识。脉象作为客观体征的重要来源,既可以显示人群体质和个性的基本特征,也可以表征疾病的病因病机及疾病的发生、发展过程,为临床辨证用药和预防调护提供客观证据。脉象在中医辨证施治过程中的重要地位,促使笔者在临床工作中十分重视脉诊的学习、研究和应用。

临证工作中,笔者“识脉”、“审脉”能力的练就,主要依靠两个方面。其一,就是熟读并详细记载有脉象的古代医案,反复体会医案中记述的病机并默记脉象的指下感觉;其二,笔者将以上体会到的脉象特征,反复在临床验证,发现其中的不足,总结并提高。这样,笔者对脉象和脉诊有了自己的认识,将传统的28脉,用单一变量的物理学语言分化为25对脉象要素,依据系统学原理和中医学理论对临证时体察出的各种脉象要素进行分析和归纳,辨析得出疾病的病因病机和辨治、护理原则。笔者对脉学多年的研究和应用,并适当吸纳了现代脉学研究成果,逐渐形成了具有独到见解的、容纳多学科、涵盖多个层面的脉学体系——系统辨证脉学。系统辨证脉学体系,遵循系统论的基本特性和基本规律,运用中医学、认知心理学、现代信息学和物理学的基本原理,融合古今和笔者脉学研究成果,揭示脉象系统所包含的基本脉象要素的物理特性、认知方法及其要素之间的关系,旨在为辨证论治提供不同层次的客观依据。

系统辨证脉学是当前研究领域中一个开创性的体系。新事物和理论的出现必定存在不足,如脉象要素的进一步分化;分析原则的进一步归纳;常脉标准的确定等。还有许多尚待进一步解决的问题,如单一脉象要素所表征意义的深入认识;在实践中发现新的脉象要素和要素间的联系规律,使得其辨证功能更加精准;建立各对脉象要素的正常和异常标准及整体脉象的健康标准;开展对各对脉象要素的系统研究,分清其所包含的更深层次;开展系统辨证脉学的客观化研究和建立数学模型等。因此,笔者将系统辨证脉学的相关理论和部分临床实践进行整理并付梓面世,以期为中医从业人员提供脉学学习的可选途径,并殷切期望诸位同道对本书的相关内容提出宝贵建议,以期不断充实系统辨证脉学体系,将中医脉学发扬光大!

系统辨证脉学的建立,得到了金伟、寿小云、许跃远等先生的大力支持,他们独到的脉象研究成果启迪了笔者思路;祝世讷教授是笔者在硕士和博士研究生学习期间的授课教师,他渊博的知识、严谨的科学态度使笔者受益匪浅,是祝老师把笔者带进了现代系统科学的大门,在本书的写作过程中祝教授又给予了笔者极大的帮助和指导,并亲自修订了本书的许多错误之处;和笔者一起从事脉象研究团队的诸位同事,跟随笔者学习的硕士和博士研究生都对本书的写作提供了极大的帮助。在此一并表示衷心的感谢!齐向华2012年5月于山东济南内容提要

脉诊是中医学诊察疾病的重要技术之一,具有丰富的中医文化特色。脉诊的学习和应用历来是中医临床和研究的重点和难点。

本书以多学科的发展为背景,遵循系统论的基本特性和基本规律,运用中医学、认知心理学、现代信息学和物理学的基本原理,融合古今和作者的脉学研究成果形成的一套全新的脉学体系——系统辨证脉学。该脉学体系可以完全涵盖传统脉学及现代脉学研究的内容,使脉学成为开放性的知识体系,能够不断吸纳新的研究成果。

全书共分为九章。分别包括“脉方相应”是辨证脉学的最高境界作者脉案、脉象与脉诊、对辨证脉学理论与临床的创新、辨证脉学的脉诊法则、辨证脉象系统与脉象要素、病因脉象系统、病机脉象系统、体质与个性脉象系统。

本书内容系统、深入而翔实,可以供中医专业的初学者、工作人员,及研究人员等参考、阅读。若能认真学习,必能使学习者的脉诊理论及临床水平有很大的提高!第一章 “脉方相应”是辨证脉学的最高境界第一节 脉方相应的规律“脉方相应”的基础是“方证相应”。要想治疗疾病首先要找出疾病的病机、证候,而若要探寻病机、证候之所在,就要寻找出实实在在的客观证据(主要是体征),依照这些实实在在的客观证据所示进行层层推理,最后推导出疾病的整个过程和主要病因、病机,然后进行“审因论治”或“方因证立”。

脉诊的主要目的之一,就是通过诊察脉象之所得,总结梳理出疾病发生的病因、病机,也就是说脉诊是服务于疾病的判断分析和治疗过程的。脉诊的对象是脉象,脉象是一种客观存在的体征,能够为人们所感知。而脉象特征与疾病的病因、病位、证候、病机之间具有明确的指示关系,正是因为这种指示关系,使得脉象能够成为辨证的指示灯,我们称为“平脉辨证”规律,这种病、证、脉、方相结合的医疗模式始自《伤寒论》。

方剂是中医学中防治疾病的基本措施之一,中医方剂的组成是以中医理论、疾病病机特点为依据,按照严格的组方配伍规律配伍而成。方剂主要功效确立的标准,主要是来自于临证对疾病病因、病机判断所得出的结论。正是基于“证从脉出”和“方从证出”这样一个逻辑关系,因此“脉方相应”的客观规律是存在的。

脉象作为诊断疾病的客观依据,具有整体性和层次性的性质,其整体的系统性和层次性由疾病的整体和层次所决定,由此使得脉象具有能够全面反映出疾病“证”的特点。纵观古代的方剂具有以下特点:(1)方剂具有的整体功效:这种整体功效大于方内各组成药味的功效之和,这种整体的功效与机体疾病的病机针锋相对,有纠正机体平衡失调的作用。(2)方剂的治疗作用具有层次性:方剂的配伍组成中具有“君、臣、佐、使”的内部结构,这些内部结构的设立是按照疾病证候的层次性来设计,正如清代徐大椿(1693—1771)《单方论》所讲:“若病兼数症,则必合数药而成方。”

脉象所体现出的疾病整体和各个层次,在每个临床实际应用的处方中都能够找到相对应的治疗药味,由此可见,脉象和方剂之间内在的契合关系可以体现在各个方面。

脉象以其客观实在性,在揭示疾病深层潜在的病因病机方面具有其自身的优势,深化“脉方相应”机制的研究,能够使临床处方用药更加准确、客观,建立起中医临床“言必有物,事必有征”的客观逻辑推理模式,脱离只根据中医经典中只言片语对处方用药进行佐证的推理模式;能够更加清楚地解释方、药的治疗作用机制;在脉象客观化研究达到一定水平的条件下,将中医物理诊断与治疗直接对应,实现真正意义上的中医现代化。

临证中脉方相应要遵循四个原则:一是首先根据脉象所体现出的整体脉象特征选定方剂的类别,如脉象整体的热、数、疾、强表示邪热内蕴的病机,就可以选定所处的方剂是清热类。二是根据脉象体现的病机层次进行方剂的进一步细化,如在以上脉象特征基础上,脉下、热、滑,右手明显,表示这是邪热侵及下焦的大肠,致大肠湿热,这样就在清热类的方剂中选定清理大肠湿热的方剂,如葛根芩连汤;如果在以上整体脉象基础上,出现的是脉上、热、滑、寸部的麻点样的凸象,表示是邪热蕴积上焦,这样就在清热类方剂中细化选定出清理上焦肺热的方剂,如泻白散;如果是在整体脉象基础上出现脉枯、涩、细,则表明火热伤阴,宜在清热剂中细化选用清热养阴之剂。三是根据脉象所体现出的病机层次的关系进行药物配伍的调整,如脉象特征热、数、疾、强明显,而枯、涩、细较轻,表示邪热重而伤阴轻,这时处方中清热药味剂量要大于养阴药味;反之则养阴药味剂量大于清热药味。四是根据脉象要素进行个别药物的加减,如脉象整体热、数、疾、强,层次脉象上、热、滑,且寸部的麻点样凸象特别明显,则表示咽喉部感染较重和颌下淋巴结肿大,这时应该在所选定方剂基础上酌情加入牛蒡子、板蓝根等清热利咽之药。根据以上四项法则,灵活选用方剂和调整方剂的内部结构,与疾病的病因、病机和症状形成丝丝入扣的严密对应关系,从而提高中医中药的疗效。

总之,“脉方相应”是以脉为线索、绳墨,进行临证处方的化裁,最终形成与病机层次环环相扣,力求达到临床治疗效果的最佳。第二节 病因系统的脉方相应一、感受外邪方脉(一)当归四逆汤(《伤寒论》)

组成:当归三两 桂枝三两,去皮 芍药三两 细辛三两 甘草二两,炙 通草二两 大枣二十五枚,擘,一法十二个

功效:温经散寒,养血通脉。

主治:血虚寒厥证。手足厥寒,或腰、股、腿、足、肩臂疼痛,口不渴,舌淡苔白,脉沉细或细而欲绝。

辨证脉象系统:刚、敛、细、沉、寒、缓、涩。

分析:当归四逆汤证为内有营血虚弱,外受寒邪侵袭,寒凝经脉,血行不利。其病机层次包括三个方面:一是素体营血不足;二是寒邪滞留经脉,经气闭阻;三是阳气受损,温煦机体不利。发病的基础常见于虚寒性营血不足体质,又感受寒邪。

整体脉象要素的“沉”、“细”表征素体内里营血亏虚;“沉”、“寒”表征寒邪侵入,阳气不足,温煦机体不利;“缓”、“涩”表征寒邪阻闭,经脉气血凝滞,运行不畅;“刚”表征经脉受寒,寒邪凝滞,血管收缩而张力增高,可以出现在整体脉象,也可以出现在某个局部脉象,出现在局部时常表示该部位的疼痛、痉挛。

方中桂枝、细辛辛甘温通,温经散寒,通经缓急;当归、白芍养血和营,通调经脉;大枣、甘草益气健脾。方内药物之间相互作用、节制,共奏温经散寒、养血通脉之效。临床应用宜根据脉象所表征的各个病机层次的轻重,进行药物加减和剂量之间的配比变化。(二)麻黄汤(《伤寒论》)

组成:麻黄去节,三两 桂枝去皮,二两 杏仁去皮尖,七十个 甘草炙,一两

功效:发汗解表,宣肺平喘。

主治:外感风寒表实证。恶寒发热,头身疼痛,无汗而喘,舌苔薄白。

辨证脉象系统:刚、敛、寒、动、迟或略数、沉或略浮。

分析:麻黄汤证的病机为风寒束表,腠理郁闭的实证。中医的“表”不仅是肌肤,而腠理之所在也不仅为肌肤,广义的“表”应该包含机体与自然界相通构成直接联系的所有组织,如肌肤、呼吸道、[1]消化道、泌尿系统等,这些部位都有“腠理”的存在。感受外界的风寒邪气,使以上的“表”组织和腠理整体性受到郁闭,导致“表”组织系统发生整体性的病变:突出表现在邪在肌肤之“表”,则躯干四肢肌肉痉挛,恶寒无汗,肌肉疼痛;突出表现在呼吸道之“表”,则气管痉挛,喘憋咳嗽;突出表现在消化道之“表”,则胃肠痉挛,腹痛腹泻;突出表现在泌尿系统之“表”,则尿少水肿等。由此可见,以上各个西医系统的病变只是“寒邪束表”这个整体系统下的子系统。麻黄汤是针对“寒邪束表”这个整体系统而设立,所以对不同子系统的病变都有治疗作用。

麻黄汤证的整体系统病变实质是寒邪束闭,组织、血脉的拘挛绌急,所以脉象要素应之出现“刚”、“敛”;寒邪外束故脉的温度偏凉;正气抗邪,机体应激状态处于上升阶段,桡动脉血管的搏动不稳定和谐振波增加,故脉“动”撼不稳,这种动撼上越之势,古人称之为“能浮”,笔者认为这可能是麻黄汤证中脉“浮”的本意。在以上整体脉象系统的背景下,突出的病变子系统可以在相应的脉位显示出更加明显的特征。由于机体的应激能力始终处于上升阶段,新陈代谢也处于增加之中,所以脉率可“迟或略数”;脉“沉或略浮”。一旦机体的应激和新陈代谢达到了高峰,脉象要素变成了“数”、“浮”,则非麻黄汤所宜了。假如麻黄汤证没有得到及时的治疗,病机没有得到逆转,根据患者的体质状况,病情就会进一步发展。(三)小青龙汤(《伤寒论》)

组成:麻黄去节,三两 芍药三两 细辛三两 干姜三两 甘草炙,三两 桂枝去皮,三两 五味子半升 半夏洗,半升

功效:解表散寒,温肺化饮。

主治:外寒内饮证。恶寒发热,头身疼痛,无汗喘咳,痰涎清稀而量多,胸痞或干呕,或痰饮喘咳不得平卧,或身体疼重,头面四肢浮肿,舌苔白滑,脉浮。

辨证脉象系统:寸、关脉寒、稀、滑,整体脉刚、敛、寒。

分析:小青龙汤证的病机是外有风寒束表,内有水饮停聚。二者之间是密切联系的一个整体,风寒袭表,伤及机体的阳气,阳气不化水液,水液停聚成饮贮于肺中;水饮不化,阻碍阳气的运行,阳气不达于表,则易于招致外寒的侵袭。

小青龙汤证的系统辨证脉象充分体现出了该病机的完整概貌。水饮停聚于机体的上焦,上焦阳气不足,则显示寸、关脉“寒”、“稀”、“滑”,方中的干姜、半夏、五味子温肺化饮,治疗“寒”、“稀”、“滑”要素所对应的病机层面;风寒之邪束表,机体的肌表组织拘急,则血管壁张力应之增高而脉现“刚”象,方中桂枝、芍药、甘草温经缓急,治疗“刚”象对应的病机层面;感受寒邪,血管痉挛,搏动周向扩张受限,则脉现“敛”象,方中的麻黄、细辛治疗对应的病机层面;患者平素体质阳气不足,受邪后机体整体状态下的阳气进一步受损,温煦不利,故整体的脉象温度偏低而显现“寒”象,方中麻黄、桂枝、细辛、干姜辛温,共奏助阳之效。临床可以根据不同病机层面体现的脉象要素的程度,调整各药的剂量,“寒”象严重者还可以加附子以加强温阳的功效。(四)麻杏甘石汤(《伤寒论》)

组成:麻黄去节,四两 杏仁去皮尖,五十个 甘草炙,二两 石膏碎,绵裹,半斤

功效:解表散寒,清肺平喘。

主治:风寒外束,肺热壅盛证。身热,喘急,舌苔薄白或黄,脉数。

辨证脉象系统:寸、关脉稠、滑、热、疾,整体脉刚、敛、沉、动。

分析:麻杏甘石汤证的病机是外受风寒,邪束肌表,内里酿生肺部痰热。常见于素体阳气偏盛者,复感受风寒邪气,束于肌表;气机的出入受阻,阳气被郁闭而蕴结不散,壅塞于肺化热生痰。

系统辨证脉象的“刚”、“敛”、“沉”体现出寒邪束表的病机层面,方中以麻黄应对之;脉“动”跃不稳,体现出热邪郁闭,时时具有外发散越之势,石膏辛凉发散,与麻黄配伍辛散发越内热以应对。寸、关部的“稠”、“滑”体现出热邪煎熬津液,化生痰浊内蕴于肺;脉象的“热”体现出肺部新陈代谢增加,产生的热量较多;局部的脉“疾”体现出该部位的血液运行加速,以杏仁、石膏、甘草相配伍,达到宣肺清热化痰的作用。临床根据不同脉象要素的程度进行各组药物剂量的调整:“刚”、“敛”重者加重麻黄量,或合用羌活、独活等;“稠”、“滑”较重者加用瓜蒌仁、川贝母等;脉“热”重者加重石膏用量或加黄芩、天花粉等。(五)香苏散(《太平惠民和剂局方》)

组成:香附子炒香,去毛四两 紫苏叶四两 甘草炙,一两 陈皮不去白,二两

功效:疏风散寒,理气和中。

主治:外感风寒,内有气滞证。发热恶寒或恶风,头痛无汗,身疼肢楚,胸脘满闷,不思饮食,舌苔白而脉浮。

辨证脉象系统:刚、敛、沉、寒、迟、缓、涩。

分析:香苏散的病机是患者在原有情志内伤,气血郁滞的基础上,又感受风寒,邪气束表。一个完整意义上的人,是心理与躯体两方面密切结合的综合体。一个生活在现实生活中的人,时时刻刻都要有一定的心理活动,这些心理活动一旦过激,就会停留在某种心理紊乱的状态之中,导致气血运行紊乱,成为发生躯体性疾病的宿根。正气不得外出肌表以抵御外邪,则易于导致邪气的侵袭,发生外感性疾病,这是临床中常见的情况。如果此时只注重外感的治疗,往往难以取得疗效,其原因在于机体内部已经存在的“潜在性病因”(在“病因脉象系统”中将涉及这个问题)的作用。此时当以治疗内伤为主,酌情加用治疗外感的药物即可,或直接应用疏解内里气滞的方药,如逍遥散、柴胡疏肝散等。“大气一转,其气乃散”,一俟体内结滞的气机散开,正气外出抗邪,外感病不治自愈,这是笔者屡试不爽的经验。

香苏散证的辨证脉象系统充分体现出病机的整体意义,风寒邪气束于肌表,阳气不得达于外,肌表组织绌急,经脉挛缩,则脉现“刚”、“敛”、“沉”、“寒”诸脉象要素,方中以苏叶辛温发散治之;思虑过度或郁闷不舒,气机运行不利,则脉“迟”、“缓”、“涩”,这些脉象要素都是心理脉象的表现,需要医者具有较高的心理脉诊能力进行客观评定,因为对于情志不舒的患者其思虑及郁闷之事往往不能主动提供给医者,方中以香附、陈皮、甘草疏理气滞治之。具体此两方面病机的用药剂量配比要依照脉象要素的程度进行斟酌调整。如果在以上脉象要素的基础上又出现了脉象中取或沉取的“热”象,则宜加用栀子、牡丹皮,以化除郁热。(六)加减葳蕤汤(《重订通俗伤寒论》)

组成:葳蕤二钱至三钱 白薇五分至一钱 豆豉三钱至四钱 生葱二枚至三枚 桔梗一钱至钱半 甘草五分 枣两枚 薄荷一钱至钱半

功效:滋阴清热,发汗解表。

主治:素体阴虚外感风寒证。头痛身热,微恶风寒,咽干口燥,舌赤脉数。

辨证脉象系统:刚、敛、细、数、枯。

分析:加减葳蕤汤的病机是在内有阴血亏虚的基础上,外受风寒侵袭。常见于木形或火形体质之人中偏于阴虚者,阴虚则易产生内里的虚热,感受风寒后,肌表被束,虚热被遏,不得散发,二者结合则导致发热恶寒,无汗身痛,咽干口燥等。此时的治疗如果采用单纯的辛温发散法,则阴气更伤,正气抗邪的能力进一步被削弱,而外邪不得消除;温热助被遏之虚热外窜,则形成阴虚内热的火热证。因此,此时的治疗当在养阴的基础上,合用发散解表药,有时也可单纯应用养阴的药物,笔者曾用六味地黄丸治愈外感后久治不愈的患者。

加减葳蕤汤的系统辨证脉象主要有三个子系统,一是风寒束表的“敛”、“刚”的脉象要素,豆豉、桔梗、生葱、薄荷应之发散风寒,以解肌表寒邪;二是阴虚津液不足,血脉不充,筋脉失却濡润的“细”、“枯”的脉象要素,葳蕤、甘草、大枣应之养阴增液;三是阴虚无以制阳,虚热内生“数”的脉象要素,白薇应之以清虚热。临床可根据三个子系统脉象要素所表征的程度进行加减配伍。(七)香薷散(《太平惠民和剂局方》)

组成:香薷一斤 白扁豆 厚朴各半斤

功效:祛暑解表,化湿和中。

主治:夏月伤于寒湿之阴暑证。恶寒发热,头重身痛,无汗,腹痛吐泻,胸脘痞闷,舌苔白腻。

辨证脉象系统:刚、稠、滑、桡动脉壁与周围组织界限“模糊”。

分析:香薷散证的病机是暑季外感寒邪,邪束肌表,内里湿邪阻滞,属“阴暑”范畴,在湿气相对较重的夏季,机体内部应之湿气也较重。在湿阻气滞,正气外出抗邪不利的条件下,又感受外界的寒邪,形成内外交阻的病机。治疗当内外并调,同时化除内湿和祛除表寒,才能达到表里双解的功效。与此方主治相类似的方剂还有不换金正气散、藿香正气散等。在当今室内空调制冷的状况下,暑季感受寒邪的发病率增高,表邪束闭较重者,有时需要用麻黄汤以发散解表。

香薷散证的辨证脉象系统,一是感受寒邪后,邪气束表,肌腠经脉不舒的桡动脉桡侧缘“刚”;二是湿邪内阻,血液质地稠厚的脉“稠”、“滑”和“桡动脉壁与周围组织界限模糊”。二者之间密切联系,构成了香薷散的系统辨证脉象。治用香薷辛温解表,疏解寒邪,“刚”象严重者加羌活、独活等;白扁豆、厚朴化湿,疏通内里,“稠”、“滑”之象严重者加半夏、浙贝母等。临床可以根据二者的表征程度进行药味和剂量的加减配伍。(八)清暑益气汤(《温热经纬》)

组成:西洋参 石斛 麦冬 黄连 竹叶 荷梗 知母 甘草 粳米 西瓜 翠衣

功效:清暑益气,养阴生津。

主治:暑热气津两伤证。身热汗多,口渴心烦,小便短赤,体倦少气,精神不振等。

辨证脉象系统:数、热、粗、浮、弱、散、细。

分析:王氏清暑益气汤的病机是感受暑热,汗出过多,最终导致气津两伤。暑热为阳邪,伤津耗气。因此病机为内有暑热内蕴、阳热升散、气阴两伤等层次。

暑热内扰则脉“数”、“热”;暑性升散,腠理开泄则脉“浮”,治用黄连、竹叶、知母、西瓜翠衣等;气伤则脉“弱”、“散”,治用西洋参、甘草、粳米;阴伤阴津不足则脉“细”,治用石斛、麦冬。邪热内盛和气阴两伤的脉象特征之间的密切联系,构成了清暑益气汤的方脉相应辨证系统。临床宜根据热盛、气虚、阴虚三者间脉象特征的表征程度,调整药物之间的剂量配比。(九)桑杏汤(《温病条辨》)

组成:桑叶一钱 杏仁一钱五分 沙参二钱 象贝一钱 香豉一钱 栀皮一钱 梨皮一钱

功效:清宣温燥,润肺止咳。

主治:外感温燥证。身热不甚,口渴,咽干鼻燥,干咳无痰或痰少而黏,舌红,苔薄白而干等。

辨证脉象系统:细、涩、数、枯、右粗于左。

分析:桑杏汤证系温燥外袭,肺津受灼之轻证。秋感温燥之气,伤于肺卫,燥邪为主,热邪较轻;燥气耗津灼液,肺失清肃。不同于风热证的是热象轻而燥象重。古人将感受燥邪定在秋季,但是笔者从临床实际观察来看,感受燥邪情形也可出现在春季或夏季,这可能主要是与运气变化相关,而不是与季节的时间性因素相关。

桑杏汤的脉象具有自身的特点,一是津液不足,脉道充盈不利的“细”;二是阴液不足,血液失去濡润的“涩”、“枯”。以上表现以左侧脉象为主,故在临床中显示出右侧脉较左侧脉粗的现象。燥邪伤阴,阴虚无力制阳,阳热内盛,则脉象略显“数”象。临证中根据脉象所体现出的阴伤和虚热的程度,进行方中药味和剂量的配比。方中沙参、杏仁养阴生津,宣利肺气,润燥止咳;桑叶、栀子、豆豉、梨皮清宣燥热,透邪外出;贝母清化热痰。诸药合用,共同应对机体内津伤肺燥的病机。(十)杏苏散(《温病条辨》)

组成:苏叶 半夏 茯苓 前胡 苦桔梗 枳壳 甘草 大枣 杏仁 橘皮

功效:轻宣凉燥,理肺化痰。

主治:外感凉燥证。恶寒无汗,头微痛,咳嗽痰稀,鼻塞咽干,舌苔白。

辨证脉象系统:敛、刚、细、涩、枯。

分析:杏苏散虽为治疗外感凉燥而设,但因凉燥乃秋令“小寒”为患,与外感风寒是同一属性的病邪。方证为自然界的燥和寒凉之邪共同侵犯人体,导致寒邪束表和燥邪伤肺,肺失宣降,为复合性病机,因此,其表现为寒邪在表和肺燥不宣的证候。

其脉象主要表示出寒邪束表,燥邪伤肺,阴津不足证的层面。脉象要素“敛”、“刚”表示寒邪侵入,盘踞肌表,肌表经脉郁闭证的层面;“细”、“涩”、“枯”表示燥邪伤阴,阴津不足证的层面,以上阴津不足的脉象特征整体脉象可以出现,但主要以左寸脉表现明显。临床根据以上两个脉象层次的显著程度,判断寒重于燥抑或燥重于寒。治疗时主要应用具有辛润之性的药物,如防风、前胡、桔梗等,而忌用辛燥之品,如麻黄、桂枝、细辛等,石寿棠《医原》中有详细论述。(十一)银翘散(《温病条辨》)

组成:连翘一两 银花一两 苦桔梗六钱 薄荷六钱 竹叶四钱 生甘草五钱 荆芥穗四钱 淡豆豉五钱 牛蒡子六钱

功效:辛凉透表,清热解毒。

主治:温病初起。发热,微恶风寒,无汗或有汗不畅,头痛口渴,咳嗽咽痛,舌尖红,苔薄白或薄黄。

辨证脉象系统:浮、刚、热、上、数、滑,寸脉麻点样凸。

分析:温病初起,邪在卫分,卫气被郁,开阖失司,邪正斗争在于肌表;温热邪气易从上受,导致邪热壅积在局部头面部位。证候层次比较明显。

其脉象特征也明显体现出了证候的层次性,脉象要素“浮”为邪从肌表而入,正气奋起外出抗邪;“刚”是邪在肌表,腠理络脉不通;“数”、“热”、“滑”是邪热内侵,机体阳热偏重;“上”为邪热停留在头面或身体上部;“寸脉麻点样凸”为阳热侵袭,咽喉受害,出现扁桃体或颌下淋巴结的肿大。各个脉象要素显现的不同程度,表示了风热束表、风热炽盛、风热壅盛于头面咽喉等不同层面,治疗时应根据这些脉象要素的严重程度进行药物的配伍变化,邪束肌表重者重用荆芥穗、淡豆豉、薄荷;热盛者重用金银花、连翘、竹叶;邪热盛于头面咽喉重用桔梗、牛蒡子、甘草。二、七情内伤方脉(一)柴胡疏肝散(《医学统旨》)

组成:柴胡 陈皮各二钱 川芎 香附 枳壳 芍药各一钱半 甘草炙,五分

功效:疏肝理气,活血止痛。

主治:肝气郁滞证。胁肋疼痛,胸闷喜太息,情志抑郁易怒,或嗳气,脘腹胀满。

辨证脉象系统:动、涩。

分析:柴胡疏肝散证的病机是肝气郁结,不得疏泄,气郁导致血滞,病机包含了气机运行不畅和血液运行涩滞两个层面。发病的病因是生气后没有得到宣泄,常见于两种情形:一是个性因素,不善于发泄心里的不满情绪,遇有生气的事情总是默默地忍受;二是环境因素,矛盾一方的地位、权势明显高于另外一方,则另一方不敢或无力反抗或发泄不满,而这都会造成肝气郁结。

脉象要素的“动”是一种脉搏搏动时谐振波的增多,表现为麻涩、滞涩、拘拘前行的感觉,多见于左关脉,也可见于整体脉象,给诊者一种麻涩的心理体验,表征患者气机运行不畅的病机;“涩”是血流的涩滞不畅,常见于整体脉象,这是因为气血同行,气机运行不畅,则必然血行不利。临床应用根据“动”和“涩”两个脉象要素特征的孰轻孰重,来调整理气与活血药味之间的配比。(二)半夏厚朴汤(《金匮要略》)

组成:半夏一升 厚朴三两 茯苓四两 生姜五两 苏叶二两

功效:行气散结,降逆化痰。

主治:梅核气。咽中如有物阻,咯吐不出,吞咽不下,胸膈满闷,或咳或呕,舌苔白润或白滑。

辨证脉象系统:动、来缓去疾,脉内曲、细、敛、直。

分析:本方出自《金匮要略》,原书记载是“妇人咽中如有炙脔,半夏厚朴汤主之”。后人根据该方的主治症状,多认为病机是因情志不遂,肝气郁结,肺胃失于宣降,津液不布,聚而为痰,痰气相搏,结于咽喉。笔者认为以上的解释并不妥当,肝气郁结的主治是以入肝经为主的柴胡系列方剂,而本方的君药是半夏、厚朴主要入脾经,都不是入肝经治疗肝经病变的主药,都不具有疏肝理气的作用。笔者经过多年的临床探讨发现,半夏厚朴汤主治的病因病机是思虑过度,气机结滞,由于该方主要对思虑过程能够起到干预作用,因此有时对肝郁具有治疗作用,但不能因此就将其主要的功效进行篡改,在此,笔者对该方的主治功效进行正本清源。

笔者近年来对情志性疾病进行研究发现,虽然中医学中对情志因素致病的认识很早并且很深刻,但是一直没有形成心理层面的辨证理论体系,情志类疾病所应用的是躯体性疾病的辨证理论,如半夏厚朴汤的“咽中如有炙脔”一般解释成痰气交阻于咽喉部位,实际上咽喉部位不存在病变,中医学中没有对“咽中如有炙脔”这种感受进行更深入的心理学层面的探讨,笔者认为患者的主观感受本身没有任何意义,有实际意义的是造成这种感受背后的心理活动,患者咽喉部的异物感与身体任何其他部位的异物感意义相同,其心理活动就是无故多思,这才是真正的病机。一切躯体的、有形的病理表现都是这个病机的演化结果,治疗措施都应该以这种心理紊乱状态为中心进行展开,而不是去单纯治疗患者所感受的部位和痛苦性质,只有这样才能真正治疗情志类疾患,所以建立中医“形神一体”的辨证和治疗体系非常有必要。

半夏厚朴汤的脉证从心理学进行认识具有三个层面:一是多思,思想和精力都突出集中在了某种兴奋点上,脉象特征表现出思虑特征的谐振波增多的“动”;二是心理思维关注面狭窄,兴奋点之外的事情全面抑制,表现为脉“内曲”、“细”、“直”的特征;三是大脑思虑过度,精力出现不足,脉象表现“来缓去疾”的特征。临床治疗中根据这三个层面的突出与否进行药物间的配伍和剂量调整。(三)朱砂安神丸(《内外伤辨惑论》)

组成:朱砂五钱另研,水飞为衣 黄连去须,净,酒洗,六钱 炙甘草五钱五分 生地黄一钱半 当归二钱半

功效:镇心安神,清热养血。

主治:心火亢盛,阴血不足证。失眠多梦,惊悸怔忡,心烦神乱,或胸中懊,舌尖红。

辨证脉象系统:刚、敛、动、深、短、疾、驶、直。

分析:一般认为本方证乃因心火亢盛,灼伤阴血所致,缺乏心理层面的病机认识。笔者认为,本方所主治的心理紊乱整体状态是惊悸不安,其中又包含了三个层面:一是情绪不安,心神动荡,神不守舍;二是心迷神乱,思绪纷杂,无故出现一些不切实际的念头;三是心理张力较高,心情始终处于紧张状态之中。这三个层面的心理紊乱相互作用,共同构成了惊悸不安的状态。在此心理紊乱的状态下,进一步导致了身体形质的阴血不足、心火亢盛。

脉象要素的“动”为惊悸、心烦的复合表现,体现出两种特征的谐振波的增多;脉象的“刚”、“敛”、“短”体现出心理张力较高,始终处在紧张之中;脉象的“直”体现出心理情绪始终被某种特定的状态所笼罩;“驶”、“疾”体现出心神扰乱,烦乱不安。临床治疗中宜根据这三个层面的脉象表现进行药味的加减和剂量调整。三、饮食不节、劳逸所伤和衰老方脉(一)保和丸(《丹溪心法》)

组成:山楂六两 神曲二两 半夏 茯苓各三两 陈皮 连翘 莱菔子各一两

功效:消食和胃。

主治:食滞胃脘证。脘腹痞满胀痛,嗳腐吞酸,恶食呕逆,或大便泄泻,舌苔厚腻,脉滑。

辨证脉象系统:沉、滑、稠、缓、短、粗、强。

分析:本方证为饮食不节,暴饮暴食,饮食积滞。包含了食积不化,停聚胃肠;气机阻滞,运化失常;痰湿壅塞,脉道不利三个病机层面。由于当今物质生活水平的提高,临床代谢综合征的患者增多,代谢综合征是一种慢性的饮食积滞,其虽然不表现急性饮食积滞的症状,患者也往往不会因此来就诊,但是通过脉象评定其进食情况却会发现患者处于饮食积滞和能量过剩的状态,其所患的躯体性疾病常与饮食因素有关。

饮食积滞是中医学中的一个重要病因,笔者通过临床脉象评定发现,饮食积滞是潜在性病因,是患者一种习以为常的行为,或平时不为所苦,或年幼儿童,或意识不清的老年、久病之人,不能够自行控制和叙述自己的饮食状况,从而导致食积。临床许多疾病都与饮食停滞后气血不畅和痰湿交阻有关,笔者曾经运用食积脉象为指导,用消食化积之法治疗过上呼吸道感染、肺炎、失眠、坐骨神经痛等许多久治不愈的患者,疗效甚佳。因此,掌握饮食积滞的脉象特征,用脉象特征去评定患者的饮食状况是非常实用和客观的。

脉象要素的“沉”、“缓”表征饮食停滞胃肠,治以山楂、神曲、莱菔子;“短”、“缓”表征体内气机的运行受到阻碍,治以莱菔子、陈皮;“稠”、“滑”、“粗”、“强”共同表征痰湿交阻,停聚体内,阻滞脉道,治以半夏、茯苓、莱菔子、连翘。用代表三个病机层面的脉象特征,决定临床用方时的药味加减和用量调整。(二)大补元煎(《景岳全书》)

组成:人参少则用一二钱,多则用一二两 山药(炒)二钱 熟地少则用二三钱,多则用二三两 杜仲二钱 当归二三钱 山茱萸一钱 枸杞二三钱 炙甘草一二钱

功效:回天赞化,救本培元。

主治:男、妇气血大坏,精神失守。

辨证脉象系统:缓、弱、细、寒、稀、滑、薄。

分析:本方主治老年人亏衰之证。整体病机为机体大虚,在此整体病机之下包含了阴阳气血精的不同亏虚层面。受张景岳、赵献可学术思想的影响,目前我们的教材多认为年老主要是元阳的不足,所以一般治疗都注重温补。但笔者却有另外的临床体会:老年人机能的虚衰是在平素体质特点的基础上进一步的发展,如素体阴虚之人,随着年龄的增加,其阴虚的程度会越来越重;而素体阳虚之人,随着年龄的增加,其阳虚的程度越来越重。就前者来说,随着年龄的增加其阴虚阳热会显现得越来越突出,因此会出现一些老年之人需要应用大剂量的养阴清热之品才能祛病,墨守成规,只根据年龄就采用温补、益气之法而导致病情加重者不在少数。

脉象要素的“缓”、“寒”表征机体元阳、元气的不足;“细”、“弱”表征阴血的亏虚;“稀”、“滑”表征元精的亏虚;“薄”表征后天脾胃功能的衰退。以上的脉象要素之间又可以进行不同层面的联系,表征气和阴、气和血、精和气等的不同组合层面,临床宜根据这些不同的变化进行药味和剂量配伍的调整。第三节 病机系统的脉方相应(一)清瘟败毒饮(《疫疹一得》)

组成:生石膏大剂六两至八两,中剂二两至四两,小剂八钱至一两二钱 小生地大剂六钱至一两,中剂三钱至五钱,小剂二钱至四钱 犀角(水牛角代)大剂六两至八两,中剂三两至五两,小剂二两至四两 真川连大剂四至六钱,中剂二至四钱,小剂一钱至一钱半 栀子 桔梗 黄芩 知母 赤芍 玄参 连翘 甘草 丹皮 鲜竹叶(以上十味,原书无用量) 先煎石膏数十沸,后下诸药。

功效:清热解毒,凉血泻火。

主治:温疫热毒,气血两燔证。大热渴饮,头痛如劈,干呕狂躁,谵语神昏,或发斑,或吐血、衄血,四肢或抽搐,或厥逆,脉沉数或沉细而数或浮大而数,舌绛唇焦。

辨证脉象系统:浮、沉、粗、细、滑、高、进多退少、来疾去徐、动、强、热、数、疾。

分析:本方用治温疫热毒,气血两燔之证。本方融气血两清药味为一炉,适应的证候有两种:一是热毒炽盛,弛张在外;二是热毒蕴结,深潜于里。虽然二者均包含有气分热、血分热、扰神、动血等病机层次,但是其脉象特征却存在着明显的差别。

脉象要素“热”、“强”、“数”、“疾”、“动”、“滑”、“进多退少”、“来疾去徐”是气血两燔证的基本特征,其中“热”、“数”、“疾”表征热邪充斥体内;“强”、“动”、“滑”表征热邪已深入血分,血分热盛;“进多退少”、“来疾去徐”表征气血热盛,气血运行激荡。无论脉象形态上如何改变,只要具备这几种脉象要素就可以作出病机诊断。“浮”、“粗”、“高”表示热邪弛张在外;“沉”、“细”则表示热毒深潜入里,较之前者病情更加凶险,临床也最容易出现误诊,往往易与阳气欲脱证相混淆。这种情况下通过脉象探讨病机的重要之处,就是不要被患者的脉象形态所迷惑,用力深探脉象就会发现脉体的热感和内部压力的强大,时间稍久就会出现蓄积在内的邪热自内向外透发的态势感觉,这时就不会被表面沉、细的形态改变所迷惑。(二)四逆汤(《伤寒论》)

组成:甘草二两,炙 干姜一两 半附子一枚,生用,去皮,破八片

功效:回阳救逆。

主治:心肾阳衰寒厥证。四肢厥逆,恶寒蜷卧,神衰欲寐,面色苍白,腹痛下利,呕吐不渴,舌苔白滑,脉微细。

辨证脉象系统:寒、短、迟、细、缓、弱、血管搏动对周围组织缺少振动传递。

分析:本方证的整体病机是机体阳气大衰,阴寒内盛。其病机有以下三个层面:一是阳气不足,温煦机体不利,脏器虚衰,表现为四肢厥逆,不渴,恶寒蜷卧;二是寒邪侵袭,阴寒内盛,表现为呕吐,腹痛下利;三是阳气不足,推动不利,血行迟缓,表现为面色苍白,四末厥冷。临床常见于素体虚寒之人,又感受寒邪发病。

脉象要素“弱”、“血管搏动对周围组织缺少震动传递”表征素体阳气不足,体内虚寒;“寒”、“迟”表征寒邪内盛,阳气温煦不足;“细”表征寒性收引,寒邪内盛导致脏器组织痉挛;“短”、“缓”表征阳气亏虚,无力推动血液的运行。以上脉象要素之间彼此联系,共同表征整体病机和不同的病机层面,临床要根据各种脉象要素的突出程度进行药味加减和剂量的调整。(三)增液汤(《温病条辨》)

组成:玄参一两 麦冬连心,八钱 细生地八钱

功效:增液润燥。

主治:阳明温病,津亏便秘证。大便秘结,口渴,舌干红,脉细数或沉而无力。

辨证脉象系统:细、涩、枯。

分析:本方为热病耗损津液,阴亏液涸,不能濡润大肠,而大便秘结而设。本方的病机特点具有三个层面:阴液不足,血液总容量减少,不能充盈脉道;阴虚荣润血液不足,血液有形成分之间在运行中摩擦力大;阴液不足,脏腑组织失养。

脉象要素“细”表示阴液不足,血液不能充盈脉道;“涩”表示阴液不足,血行不畅;“枯”即脏腑组织失却阴津荣养。三种脉象要素准确地对应了三个病机层面。阴虚往往不能制阳,而阴虚阳亢,相应的脉象会在以上基础上出现“数”的特征,治疗上笔者的经验是在本方的基础上合用玉女煎。(四)二陈汤(《太平惠民和剂局方》)

组成:半夏汤洗七次 橘红各五两 白茯苓三两 炙甘草,一两半

功效:燥湿化痰,理气和中。

主治:湿痰证。咳嗽痰多、色白易咯,恶心呕吐,胸膈痞闷,肢体困重,或头眩心悸,舌苔白滑或腻,脉滑。

辨证脉象系统:滑、稠、短、沉、粗、强、进少退多、血管壁与周围组织界限模糊、血流内无数细线。

分析:本方证多由嗜食肥甘厚味,脾失健运,湿无以化,凝聚成痰,郁积体内。病机包含了痰湿有形之物的存在;痰湿停聚部位的脏器功能失调,如痰湿可以存在于肺、心、胃、头、四肢经络等;痰邪阻滞,机体气机的运行失常,出现如气滞、气逆等病机层次。二陈汤是治疗湿痰之病的祖方,许多化痰方剂均由该方化裁而成。

脉象要素的“滑”、“强”、“粗”、“血流内无数细线”表征痰湿有形之邪的存在,可以表现在整体脉象,也可以表现在局部脉象;“稠”、“血管壁与周围组织界限模糊”表征痰湿侵及周围组织,血液质地和血管与周围组织间受到影响;“短”、“沉”、“进少退多”表征痰浊壅阻,气机运行不畅。临床治疗时的药味及剂量的调整都要以上述脉象要素层次为依据。(五)五苓散(《伤寒论》)

组成:猪苓十八铢,去皮 泽泻一两六铢 白术十八铢 茯苓十八铢 桂枝半两,去皮

功效:利水渗湿,温阳化气。

主治:膀胱气化不利之蓄水证。小便不利,头痛微热,烦渴欲饮,甚则水入即吐;或脐下动悸,吐涎沫而头目眩晕;或短气而咳;或水肿,泄泻。舌苔白,脉浮或浮数。

辨证脉象系统:沉、寒、短、稀、桡动脉壁与周围组织界限模糊。

分析:本方为水湿内盛,停聚体内而设。在水湿泛滥的整体病机之下,又包含水停、气滞、阳气不足的病机层面,三者之间共同作用才构成水湿泛滥的证候,因此在治疗中要三者兼顾。临床常常见到一些水肿的患者用利水药而不得小便,但是在佐用温阳或理气药后即达到预期效果,其原因在于前者未兼顾不同病机层面进行治疗。

脉象要素“稀”、“桡动脉壁与周围组织界限模糊”表征体内水湿泛滥,停聚体内;“沉”、“短”表征气机郁滞不畅;“寒”表征体内阳气不足,温煦乏力。根据脉象要素的不同表现,进行药味的加减应用和剂量调整:如脉“寒”程度较重则加大桂枝的用量,或加用附子、干姜温阳之品;“沉”、“短”严重则适当加用枳实、厚朴等品。(六)桃红四物汤(《医垒元戎》)

组成:川芎 酒芍 熟地 桃仁 红花 当归

功效:养血活血。

主治:血虚兼血瘀证。妇女经期超前,血多有块,色紫黏稠,腹痛等。

辨证脉象系统:涩、沉、短、寒、刚。

分析:本方证病机为阳气不足,瘀血内停。在以上病机之下又存在瘀血阻滞气机运行的病机层面。脉象要素的“涩”代表血液运行不利,产生血瘀,血行不畅;“沉”、“短”代表瘀血阻滞,气机运行不畅;“寒”代表阳气不足,温煦机体不利;“刚”代表血行不利,相应的脏腑组织出现痉挛而疼痛。(七)四物汤(《仙授理伤续断秘方》)

组成:当归去芦,酒浸炒 川芎 白芍 熟干地,黄酒蒸各等分

功效:补血调血。

主治:营血虚滞证。头晕目眩,心悸失眠,面色无华,妇人月经不调,量少或经闭不行,脐腹作痛,甚或癥块硬结,舌淡,口唇、爪甲色淡,脉细弦或细涩。

辨证脉象系统:稀、细、沉、弱。

分析:本方证为营血亏虚,血行不畅,冲任虚损而设,一般认为这是治疗血虚证的祖方。中医的“血虚”包括了血液质和量的不足以及血液滋养机体的功能障碍两个方面,二者之间存在着内在的联系。血液质、量的不足必然伴有其滋养机体的功能障碍,而其滋养机体功能障碍却不一定伴有质、量的不足,区别这两个方面并进行正确的辨证具有重要的意义。

脉象要素“稀”表征血液有形成分的不足,是血液质的不足;“细”表征血液不足以充盈脉道,“弱”表征血虚,充盈脉道不利,导致血管内压力降低,此二者是血液量的不足;“沉”表征血虚脉道不充而脉位沉下。局部脉搏搏动的“弱”表征对应部位血液滋养的功能障碍,如心血不足则常表现为左寸脉的“弱”。笔者体会,血液质、量不足应该重用熟地、白芍阴柔补血之品,而血液滋养功能障碍者则重用辛香之当归、川芎行血以助其用。(八)左归丸(《景岳全书》)

组成:大怀熟地八两 山药炒,四两 枸杞四两 山茱萸四两 川牛膝,酒洗蒸熟,三两 鹿角胶敲碎,炒珠,四两 龟板胶切碎,炒珠,四两 菟丝子制,四两

功效:滋阴补肾,填精益髓。

主治:真阴不足证。头晕目眩,腰酸腿软,遗精滑泄,自汗盗汗,口燥舌干,舌红少苔,脉细。

辨证脉象系统:稀、细、弱、浮、薄。

分析:本方证病机为真阴不足,精髓亏损,该病机之下含有元阴和元阳不足两个层面。脉象要素“稀”表征精气亏虚,血液中的精微物质减少;“细”表征精亏血虚,脉道不充;“弱”表征精气亏虚,无力充盈脉道;“浮”表征精亏阳气不能内敛,漂浮于外;“薄”表征精气亏虚,脏真不充,元阳不足。治疗上:“稀”、“细”甚者重用熟地、枸杞、川牛膝、龟板胶等品,峻补精髓,培补真阴;“弱”、“浮”、“薄”甚者重用鹿角胶、山茱萸、山药等品,温润补阳益阴,阳中求阴。(九)苏子降气汤(《太平惠民和剂局方》)

组成:紫苏子 半夏汤洗七次,各二两半 川当归去芦,两半 甘草,二两 前胡去芦 厚朴去粗皮,姜汁拌炒,各一两肉桂去皮,一两半

功效:降气平喘,祛痰止咳。

主治:上实下虚喘咳证。咳嗽痰多,胸膈满闷,喘咳短气,呼多吸少,或腰疼脚弱,肢体倦怠,或肢体浮肿,舌苔白滑或白腻,脉弦滑。

辨证脉象系统:滑、粗、细、强、弱、上、寒、进多退少,以上特征主要表现于右手脉,左手脉次之。

分析:本方证病机特点是“上实下虚”,肾阳不足,痰涎壅肺。整体病机包含以下四个病机层面:肾阳不足,温煦乏力;阳虚不化,水湿内停,变生痰浊;肾虚无力摄纳,虚阳、虚风动越,旋动逆上;逆动之虚风裹挟痰浊上涌胸膈心肺。本方证的病理基础是元阳不足,痰涎内生与虚风动越由此而派生,二者交结旋动逆上,壅塞胸膈是外在表现。四者之间相互联系,共同导致上实下虚的病机。如果在临证中能客观地判定患者肾阳不足的原因,则完成了对该疾病状态整个过程的掌握(包括病因、病程、病机和预后),可以说这样就达到了临床辨证论治的最高境界。

机体内部的风阳动越,一般认为是肾阴亏虚,不能制约阳气,阳气升动而生风。但笔者通过临床发现,不仅肾阴虚不能制约阳气而致生风,而且肾阳虚、肾气虚亦可因为摄纳不利,而产生逆动而上的虚风,古方济生肾气丸、潜阳丹均是为此而设。由于人体是一个“形与神俱”的统一体,无论肾的阴、阳、气、精虚衰,都会导致其统摄、吸纳功能障碍,在此基础上如果患者平时性情急躁,体内的阳气易于升动,则其升动之力愈大,更易产生风阳内动;如果患者平素性情温和,即使有肾阴不足的基础也不会产生风阳内动,这是临床常见的情形。中药中具有镇潜下行作用的,都具有镇静兴奋的大脑的功能,古人在药物功效的认识上,经常将药物对人心理、情绪的治疗作用转移给了其对机体形质的作用,这是今后中药药理研究应该澄清的一个问题,发现、整理和研究中药的心理疗效是一个非常值得研究的领域。

脉象要素右寸脉的“粗”、“上”、“进多退少”都从不同侧面表征气机逆上,壅塞上焦;右寸脉的“滑”、“强”表示上焦胸膈的痰浊壅塞;右尺脉的“细”、“弱”、“寒”表示肾阳不足,温煦乏力。临床治疗中应根据表征不同病机层面的脉象特征调整用药:如右尺脉“寒”、“细”、“弱”特征突出则加附子、砂仁等;右寸脉“粗”、“上”特征突出则加代赭石、旋覆花等;右寸脉“滑”、“强”特征突出则加白芥子、莱菔子等。(十)镇肝熄风汤(《医学衷中参西录》)

组成:怀牛膝一两 生赭石一两,轧细 生龙骨五钱,捣碎生牡蛎五钱,捣碎 生龟板五钱,捣碎 生杭芍五钱 玄参五钱 天冬五钱 川楝子二钱,捣碎 生麦芽二钱 茵陈二钱 甘草钱半

功效:镇肝息风,滋阴潜阳。

主治:类中风。头目眩晕,目胀耳鸣,脑部热痛,面色如醉,心中烦热,或时常噫气,或肢体渐觉不利,口眼渐行㖞斜;甚或眩晕颠仆,昏不知人,移时始醒,或醒后不能复原,脉弦长有力。

辨证脉象系统:粗、细、热、寒、强、弱、动、上、疾、进多退少、滑、枯,以上脉象要素主要以左手脉为主,右手脉为辅。

分析:本方主治肝肾阴虚,肝阳化风内动的类中风。本方的整体病机是机体气机运动升降平衡紊乱,导致机体上、下阴阳平衡的破坏,出现古人所称的“上实下虚”状态。在这种状态之下,又包含了不同的层次:一是风阳动越,气机运行升多降少,其中又包含了肝阳(气)、胃气、肺气上逆的不同;二是气机的逆上,带动血液、痰浊的升动,并壅塞阻闭于上焦部位,其中又包含了血液、痰浊阻闭在头面、心肺部位的不同;三是机体下焦功能的不足,其中又包含阴虚摄纳不利、阳虚温煦不足等不同;四是阴不制阳,阳热相对偏亢,火热炽盛,激荡气血窜动,其中又有心火、肝火、肺热等不同侧面。以上多重病机层面及其多重子系统相互交织在一起,导致了机体以某一个功能系统为突出表现的病证。

虽然张锡纯为治疗类中风而创立此方,但是笔者的临床体会是,只要是符合肝肾不足,风阳内动病机的一切病证,应用此方效果俱佳,如头痛、眩晕、失眠、肩背疼痛、头面部湿疹和带状疱疹,甚至风心病心衰、冠心病、支气管哮喘等。由于本方所适用的病机为“上实下虚”,所以除去上述以“上实”为突出表现的病证外,笔者还曾应用于以“下虚”为突出表现的病证,如亚急性联合变性、慢性感染性多发性神经根炎、多发性硬化等特别是表现为下肢痿软无力者。

脉象要素的“上”、“进多退少”表征整体病机的气机运动升降失衡。寸部脉的“粗”、“热”、“动”表征风阳动越的升多降少,左寸为主者系心火、肝火亢盛窜动;右寸为主者系肺热、胃气的上逆。寸部脉的“强”、“粗”、“滑”表征瘀血和痰浊壅塞于上焦部位。尺脉的“细”、“寒”、“弱”表征下焦功能的不足,其中“细”且“枯”者为阴虚摄纳不利;“细”、“寒”、“弱”者为阳虚温煦不足。整体脉象的“疾”、“动”表征阳热相对偏亢,火热激荡气血窜动。

方中怀牛膝性善下行,用以引血下行;代赭石镇肝降逆,合牛膝以逆转气血逆上的整体紊乱状态。龙骨、牡蛎、龟板、白芍益阴潜阳,镇肝息风;玄参、天冬下走肾经,滋阴清热,合龟板、白芍滋水以涵木,滋阴以柔肝;调理气机不可直升直降,必须斡旋而为之,故又以茵陈、川楝子、生麦芽疏理条达气机,以遂其性。诸药合用后的配伍功效与脉象所表征的病机及病机层面正相吻合。临床要根据各个病机层面或其下级子系统的脉象体现,调整药味的配伍关系。(十一)升陷汤(《医学衷中参西录》)

组成:生黄芪六钱 知母三钱 柴胡一钱五分 桔梗一钱五分 升麻一钱

功效:益气升陷。

主治:大气下陷证。气短不足以息,或努力呼吸,有似喘,或气息将停,危在顷刻,脉沉迟微弱,或叁伍不调。

辨证脉象系统:下、进多退少、粗、细、强、弱。

分析:本方用于大气下陷证。大气下陷具有机体上焦气虚、下焦不固和气血沉积在下三个病机层面,与李东垣的中气下陷理论有相似之处。

该方证的脉象特征是整体脉象的形态、压力均衡的破坏,由于气虚下潜,升举无力出现了整体脉象的“下”、“进多退少”;在此整体脉象之下,寸脉的脉象要素为“细”、“弱”;相反尺部的脉象则“粗”、“强”,共同表征机体上、下部位血液的分配情况。临床治疗要以益气为主,升提为辅的原则,恢复气机运行的均衡性,目的明确,旗帜鲜明。【参考文献】[1]王凤仪,赵党生,王小荣,等.表证及病位之我见[J].中国中医基础医学杂志,2009,15(1):28-29.第二章 作者脉案:“辨证脉学”的临床应用细解痞证案

韩某,女,70岁。2010-10-22,一诊。

主诉:胃胀、泛酸半月。

现病史:胃胀、泛酸,恶心欲吐,伴有胸闷、气短,盗汗,头昏,无头晕头痛。便秘,三日一行,小便调。

既往史:冠心病史30年,高血压病史1年。

舌象:舌暗红,苔薄。

脉象:(1)局部脉象:左寸脉:沉;左关脉:浮、敛、深层血流点状凸(甲状腺占位);左尺脉:浮、敛。左三部脉整体高、略强。右寸脉:沉;右关脉:浮、浅层血流凸(乳腺增生病史);右尺脉:沉。右三部脉整体略高、敛。(2)整体脉象:滑、动、稠、脉中无数细线。

脉象分析:患者左关尺“敛”,表示平时个性谨慎,对事情比较在意;左寸“沉”表示有情志郁怒史,生气不得发泄而致气机郁结;左关、尺“浮”表示肝郁气滞,并化火注于下焦;左侧整体脉象的“高”和略“强”,表示肝气郁结,气机结滞,用许跃远脉法评定为胃部胀气。右寸、尺“沉”表示患者性格沉静;右关“浮”是肝木乘脾,肠道胀气;右侧整体脉象的略“高”也是肝气郁结,胃肠胀气;“敛”是患者平时相对孤独,所获得的心理支持较少。整体脉象的“动”是一种迟滞的麻涩感,为肝气郁结的特征脉象;“滑”、“稠”、“脉中拉丝”是肝郁气滞,阻碍水液的正常代谢,致痰浊内生。左、右手关脉的“凸”表示气机郁滞,痰瘀互结,停积在甲状腺和乳腺。

综合脉象特征的所有内容,可以发现患者的个性因素、心理经历及肝气郁结,肝郁乘克脾胃,肝郁化火下注,气滞水停,气血痰交阻的不同病机层面。

诊断:痞证。

病机:肝气郁结,痰浊阻痹。

治法:疏肝解郁,活血化痰。

处方:苏梗20g 香附15g 苍术20g 桔梗12g

枳壳15g 陈皮12g 半夏9g 厚朴15g

白芍30g 当归15g 浙贝12g 甘草9g

7剂,水煎服,日1剂。

后经几次调理,治疗过程中患者出现呃气多,肠鸣音增加,大便泻下,小便增多等表现,之后自觉诸症消失。精神委靡案

高某,女,36岁。2010-7-30,一诊。

主诉:易疲乏,困倦3年余。

现病史:患者于2007年行腹腔镜手术并小产后,感周身不适,酸痛,疲乏,气短,腿沉重感,精力差,记忆力下降。2009年生育后症状加重,现自感易疲乏,周身酸痛,情绪低落,终日闷闷不乐,纳眠可,二便调。

既往史:无重大和特殊疾病史。

舌象:舌红,苔薄黄。

脉象:(1)局部脉象:左寸脉:沉、刚、细、涩;左关脉:浮、刚、粗、热、浅层血流豆状凸、驶、数;左尺脉:细、涩、枯。左三部整体脉:短。右寸脉:浮、滑、热;右关脉:尺侧缘刚、滑、热、浅层血流豆状凸;右尺脉:细、直、涩。右三部整体脉:长、高。(2)整体脉象:进多退少、来疾去缓、动、强、敛、稠、浊。

脉象分析:右尺脉“细”、“直”表征患者平时思想偏执且思虑过度的个性;左寸脉“沉”、“刚”、“细”、“涩”表征患者有情绪郁闷,不得发泄而肝气郁结史;“浅层血流豆状凸”、“滑”、“热”、“粗”及右关脉的“长”、“高”表征郁怒后忍而不发,郁结化火,克犯脾胃;双侧关脉浅层血流的“凸”表征肝气郁结,气滞血瘀,凝聚于肝经循行的乳房形成结节;右侧关脉尺侧缘“刚”表征胆囊具有炎性病变,以上二者都是气机郁结的结果;双侧尺部的“细”、“涩”、“枯”表征患者思虑过度,伤耗机体的阴津,导致肾阴亏虚。整体脉象的“进多退少”、“来疾去缓”、“动”、“强”、“敛”、“稠”、“浊”表征心胸狭窄、思虑过度、情绪郁闷不舒的个性和不良心理境遇,以及由此产生的肝气郁结化火、气滞血瘀、痰凝的不同病机层次。“肝为罢极之本”,疲乏无力,健忘,周身不适均由肝气郁结而产生。

诊断:精神委靡状态。

病机:肝气郁结,化火伤阴。

治法:疏肝解郁,养阴清热。

处方:丹皮15g 栀子12g 柴胡15g 枳壳12g

白芍30g 当归15g 玄参30g 黄芩15g

枇杷叶12g 防风12g 荆芥12g 佩兰12g

甘草6g

7剂,水煎服,日1剂。

二诊:患者病情明显改善,上方加生地、麦冬调理善后。

按:该患者来医院就诊的原因可能有多种,如情绪低落、周身乏力、乳腺结节、胆囊炎症等,这些病症分属于西医不同的系统疾患,因此对这些病症有不同的治疗方案,方案之间缺乏内在的联系性。笔者认为,中医学是从机体整体上系统地认识疾病,注重通过搜寻证据,探寻疾病发生的原因和发展变化的过程,根据这个原则,就能够将患者所感受到的各种病痛联系起来,透过现象看到机体状态的本质,也就探察到了中医学的“病机”。不寐案

巩某,女,24岁。2010-11-9,一诊。

主诉:入睡困难,多梦4个月。

现病史:患者2008年因头痛于烟台市某医院就诊,诊断为“抑郁症”,服用赛乐特及中成药(具体不详)。2010年7月份因祖父去世恐惧导致入睡困难,夜间多梦,乏力,怕冷,精神不振。近4个月来每晚头脑均浮现出恐怖画面,日间精神不振。现症见:入睡困难,多梦,乏力,怕冷,记忆力下降,精神不振,情绪欠佳时加重。左上腹胀,烦躁,足心发热,口臭,咽干,畏光,纳差。大便干燥,两日一行,小便黄。经、带调。

既往史:无重大和特殊疾病史可载。

舌象:舌红,苔薄黄。

脉象:(1)局部脉象:左寸脉:沉、细、动;左关脉:涩、浅层圆包样凸;左尺脉:细。左三部整体脉:下、短、进少退多、来疾去疾、敛、直。右寸脉:浮;右关脉:细、高、动、热;右尺脉:细、动、敛。右三部整体脉:上、长、进多退少。(2)整体脉象:滑、稍数、缓、动。

脉象分析:整体脉象的“缓”、“滑”表征患者为土形体质(注:此为郁闷不舒情志状态的体质基础);右尺脉的“细”、“动”、“敛”表征患者儿时受家人宠溺,过分依赖家人,成年后仍然如此,从而形成胆量较小的个性(患者表示同意)(注:这是惊悸不安状态的个性基础)。左寸脉“沉”、“细”、“动”和左关脉“涩”、浅层圆包样“凸”表征有情志不舒,未能发泄而郁积于内的历史(询之患者2年前因生气而胸闷、胸痛);右寸脉“浮”、右关脉“细”、“高”、“动”、“热”是肝气郁结化火,克犯脾胃;左三部脉的“下”、“短”、“进少退多”、“来疾去疾”和整体脉象的“数”、“动”表征患者处于惊恐的情绪之中;左手脉的“敛”、“直”表示患者过度关注自己病情。因此该患者的心理包含郁闷不舒、惊悸不安和思虑过度三种状态,这三种状态相互交织共同导致失眠的发生。

诊断:不寐。

病机:郁闷不舒、思虑过度、惊悸不安三种异常心理状态交织发病。

治法:解郁,除虑,定惊。

处方:苏梗20g 枳壳15g 桔梗12g 防风15g

独活12g 白芍30g 当归15g 前胡20g

枇杷叶15g 远志12g 木香12g 红花9g

甘草6g 天麻20g

14剂,水煎服,日1剂。

2010-12-3,二诊。

药后效可,有困倦感,恐惧感消失,五心烦热减轻,第1剂药后大便次数增加、质稀。现仍睡眠差,多梦,嗳气,乏力,腹胀。舌淡红,苔薄黄。整体和局部脉象特征均有不同程度的改善。上方加苍术20g,佩兰15g,半夏9g。7剂,水煎服,日1剂。遗精案

李某,男,44岁。2010-7-23,一诊。

主诉:性欲下降,遗精半年。

现病史:患者半年来性欲下降,遗精,多处求治(具体不详),效果欠佳。现症见:性欲下降,遗精,夫妻性生活不和谐。伴见入睡困难,睡眠多梦;昼日疲劳,精力欠佳。纳可,大便溏,日二至三行,小便黄。

既往史:胆囊炎、胆结石病史,胆囊切除手术史。

舌象:舌红,苔薄黄。

脉象:(1)局部脉象:左寸脉:沉、弱;左关脉:浮、粗;左尺脉:凸(前列腺肥大)。左三部整体脉:敛、热。右寸脉:沉、弱;右关脉:凹(B段中层面断波,胆囊切除手术后);右尺脉:凸(内外侧1皆凸:前列腺肥大)、动、热。右三部整体脉:粗、强。(2)整体脉象:下、刚、涩、稠(左手脉略稠)、长、进少退多、来疾去徐、热、动。

脉象分析:患者整体脉象的“热”、“长”、“稠”表明患者素体阳热内盛;左手三部脉“敛”表明时时惦念某位异性,且有强烈的占有欲望;左关脉“浮”、“粗”表征肝火内盛且对所惦念的异性性欲亢盛;由于思念过重,性欲冲动时时发作,气血运行趋于下焦,导致整体脉象的“下”、“进少退多”、“来疾去徐”;“涩”表征由于遗泄过度,肾精不足;右尺脉的“动”、“热”表征相火时时妄动,精室被扰,精关不固;右三部脉的“粗”、“强”和双手尺脉的“凸”(前列腺肥大)表征思慕过度,气结于下焦,并与瘀血、瘀精相互纠结,阻闭精窍;双寸脉的“沉”、“弱”是气血运行趋于下焦,导致上焦气血不足。其失眠等症都是内心的感情纠结所致;便溏是气血运行趋于下焦的表现。

诊断:遗精。

病机:思慕过度,相火妄动,精关不固。

治法:清热泻火,升清举陷。

处方:葛根30g 黄芩12g 黄连15g 白芍30g

郁金20g 败酱草30g 丹皮20g 皂角刺12g

升麻12g 蔓荆子12g 蝉蜕9g

7剂,水煎服,日1剂。

并嘱其以清心寡欲,止念断妄为首要,服药治疗在其次。

按:笔者通过临床脉象总结认为,遗精、早泄及部分前列腺肥大、炎症、精索静脉曲张等病症多由于思慕过度,相火妄动,瘀精死血凝结,精室被扰所致,而单纯肾虚不固的病例相对较少。因此,治疗该病证妄用补肾强壮之品是错误的。本病的治疗首要是断念,如果妄念不断,一切治疗都是枉费。

妄念不断,或酒后、生气肝郁后行房事都会导致气血的运行趋于身体的下焦,青年之人由于气血较旺盛,尚可自动调整;而中年或老年之人气血相对虚衰,则易于导致“上虚下实”之证。“上虚”为上焦气血不足,从而出现相应的病证,如眼花、耳鸣、头晕、中风病、冠心病等;“下实”是下焦的气血运行不利,而停滞郁阻,导致腰痛、腿痛、下肢血管病等,甚至股骨头坏死。这种病例临床俯拾皆是,只是大家没有充分认识到房劳这种致病因素,而忽视了相关疾病的存在。笔者用清热升陷,或益气升陷的方法治疗了许多此类患者,都获得了非常好的疗效。如果临床治疗中能够充分考虑到这方面的原因,在治疗上做到有的放矢,就能够收到较好的临床效果。淋证案

王某,女,26岁。2010-7-29,一诊。

主诉:尿频,尿痛5年余。

现病史:患者5年前因情志刺激加饮冷后出现腹胀,小便淋沥不畅,尿频,尿痛,左侧小腹及后背肾区压痛,伴见面黄,乏力,纳差。期间多次治疗,有所改善。现仍偶有排尿困难,尿痛,尿频,小便色黄,小腹压痛,劳累后症状加重。伴乏力,心慌,纳眠可,大便不爽,夜尿油脂样,晨尿有味。月经正常。

既往史:无重大和特殊疾病史。

舌象:舌红,苔薄黄。

脉象:(1)局部脉象:左寸脉:沉、涩、疾;左关脉:稍热、凸;左尺脉:稍枯、稍热。左三部整体脉:稍下、来疾去徐。右关脉:浮、尺侧壁刚、凸(脉象深层呈豆状凸,质韧)。右尺脉:细、动。右三部整体脉:上、来疾去疾、动、寒。(2)整体脉象:刚、细、动、短、进多退少、高、强、敛、数。

辅助检查:尿常规:上皮细胞10.5个/微开,细菌7063个/微开(2010-7-28)。

脉象分析:患者整体脉象的“刚”、“细”、“强”、“动”表征平素心理敏感,紧张程度较高,心理压力大,过度关注自己的病情;“短”、“敛”表征个性谨慎、胆怯,整日心情紧张,难以放松;“进多退少”、“高”、“数”表征性情急躁。左寸的“沉”、“涩”,右关脉的“热”、“凸”表征患者有愤怒情志史,且未得到及时的心理宣泄,致郁怒化火;左寸脉的“疾”和左部脉“来疾去徐”表征患者性情急躁;左尺脉“枯”表征患者思虑伤阴,且饮水较少;左尺脉的“热”和左部脉“下”表征肝热从下窍而出(表现为西医的泌尿系统感染)。右关脉的“浮”表征肝气郁结,横克脾胃,气机郁结而胃肠胀气;“尺侧壁刚”表征气机郁结,是胆腑通降不利的炎症表现;“凸”(脉象深层呈豆状,质韧)是“金氏脉学”的甲状腺病变的特征,中医辨证为气机郁结,痰血凝聚;右尺脉“细”表征患者内心封闭,不善交流的个性;右三部脉“上”表征肝气郁结和个性急躁导致整体气机下降不利;“来疾去疾”表征胆量不足,心胆气弱;“动”表征性情多思多虑;“寒”表征气虚温煦不足。

以上脉象要素综合体现出:思虑过度、郁闷不舒的病因,气机郁结、气滞化火、思伤气阴、痰凝血瘀的多重病机层次。病因是思虑过度和肝郁不舒,其他为病机环节,治疗当首重病因兼顾其他病机层次,但是思则伤气,气虚无力,肝木升发不及,又当是重中之重。(注:后经B超证实患者有“胆囊炎”和“甲状腺结节”)

诊断:淋证。

病机:升发不利,气郁化火,火从窍发。

治法:健脾补肝,理气,养阴,清热。

处方:党参12g 黄芪20g 知母12g 白术20g

白芍30g 厚朴15g 陈皮9g 生麦芽12g

苏梗12g 前胡15g 柴胡12g 当归15g

山茱萸20g 桂枝12g 甘草6g

7剂,水煎服,日1剂。

2010-8-5,二诊。

服上药后效佳,尿痛无,小便次数减少、通畅,乏力、心慌减轻,服药时油脂样小便增多。现咽痛,大便泄泻,出汗多,纳眠可。舌淡红,苔薄。

脉象:(1)局部脉象:左寸脉:沉(较一诊减轻)、凸(下1/3脉位浅层面稍凸,麻点样,咽喉部炎症)。左三部整体脉:细(脉张力较前减轻)、强、敛。右寸脉:凸(脉位浅层麻点样结节,咽喉部炎症);右关脉:微浮、尺侧缘刚、凸、稍热;右尺脉:细。(2)整体脉象:进多退少、稍高、来疾去徐、动、数。

脉象分析:用药后脉象特征的变化表明,患者气机郁结得开,火从上窍(咽喉)发出,下焦火热得清。病证从心理状态和躯体结构层面都得到了改善。

处方:上方去苏梗、前胡、山茱萸,加黄芩12g,地榆12g。7剂,水煎服,日1剂。

2010-8-19,三诊。

药后效可,尿痛无,小便次数减少、通畅,咽痛无,乏力、心慌减轻,夜尿油脂状物基本消失,大便黏腻不爽。现后背肾区压痛,叩击痛,纳眠可。用乌梅丸加减调理善后。惊悸不安案

孙某,女,47岁。2010-10-26,一诊。

主诉:周身畏寒、颤抖伴紧张焦虑5年余。

现病史:患者5年前因受到惊吓而自觉周身持续性颤抖,周身紧缩不舒,生气紧张时加重。心中有恐惧焦虑,畏寒,眠浅易醒,夜间每听到声响即心中动悸,时有头目发胀,曾服中药疏肝理气之剂及抗抑郁药、镇静药等,效果不明显。现症见:患者仍自觉周身持续颤抖,紧束不展,生气及情绪紧张时加重。恐惧焦虑,怕冷,时有头目发胀,伴见眠浅易醒,夜间闻声响即心中动悸,纳可,二便调。

既往史:无重大和特殊疾病史。

辅助检查:FT5.5pmol/L,FT12.7pmol/L,TSH5.0IU/ml(正常值:340.27~4.2IU/ml)(2005-7-4);TSH5.8IU/ml(2006-1-16);TSH5.71IU/ml(2010-3-28)

舌象:舌淡红,苔薄。

脉象:(1)局部脉象:左寸脉:沉;左关脉:浮、凸(乳腺增生结节);左尺脉:浮、热。左三部脉:下、进少退多、深、来徐去疾。右寸脉:浮、热;右尺脉:沉、枯、细。右三部脉:上、滑(脉中有细线的滑动感)、进多退少、深、来疾去疾。(2)整体脉象:薄、刚、细、长、动(左右寸脉明显)、敛(左右寸脉明显)、数。

脉象分析:患者整体脉象“动”(左右寸脉明显)、“敛”(左右寸脉明显)、“数”表征心理张力较高,时时放心不下,且有害怕、惊恐的情志因素;“薄”、“刚”、“细”、“长”表征患者体质是“金形之人”,素体薄弱,心细谨慎;左寸脉“沉”为容易生闷气;左关脉“浮”、“凸”(乳腺增生结节)为胆小怕事,生气不敢发作,郁怒气结,痰瘀交阻停聚;左尺脉“浮”、“热”为肝郁化火,肝火注于下焦;左三部脉“下”、“进少退多”、“深”、“来徐去疾”表明胆小、退缩,心境陷于某种状态中无以自拔。右寸脉“浮”、“热”表征肝木侮金,肺气不降;右尺脉“沉”、“枯”、“细”表征患者情绪低落,心境不良,个性忧郁,且缺乏关爱;右三部脉“上”、“滑”(脉中有细线滑动感)表征气机郁滞不畅,津液代谢不利化生痰浊(西医为气管-支气管炎症);“进多退少”、“深”、“来疾去疾”表征个性胆小、退缩,终日心情不舒展。(诊毕:患者自述,自己胆小怯弱,与丈夫生气,心理交流差;无明显原因的心中时时害怕,总在担心、害怕;心情高度紧张,不能释怀。)

诊断:惊悸不安。

病机:心胆气虚,神志混乱。

治法:安神定志。(冲)

处方:朱砂0.5g 五加皮20g 木香12g 防风15g

紫石英30g 茯神15g 前胡15g 白芍30g

当归15g 佩兰15g 桂枝15g 黄连12g

麦冬30g

7剂,水煎服,日1剂

2010-11-2,二诊。

服药效显,自觉症状减轻,服药期间呕吐饭食1次,大便稀、不成形,常伴有腹中雷鸣,无排气。现症见:心中仍有恐惧感,焦虑易紧张。记忆力下降,耳鸣,眠差,纳差,不欲食油腻,小便调,大便稀,日1次。

舌象:舌淡红,苔薄,有裂纹。

脉象:(1)局部脉象:左寸脉:沉;左尺脉:沉。左三部脉:细、涩。右寸脉:浮;右尺脉:沉、细。右三部脉:稍上、进多退少。(2)整体脉象:长、细。

脉象分析:脉之“动”象明显减轻,郁结得开,痰郁得下,其余之象都是精神紧张,谨慎认真的个性表现。

处方:上方加半夏9g,麻黄9g,厚朴12g,苍术20g。7剂,水煎服,日1剂。

2010-11-9,三诊。

服上药后效可,诸症均有所减轻。但仍有思维定持,心理紧束,总觉心里有恐惧、担心感,拘紧不适,伴有心慌不安,纳稍好,眠可,大便稀,1日1次,小便调。

舌象:舌淡红,苔剥脱。

脉象:(1)局部脉象:左寸脉:浮、热;左尺脉:稍枯。左三部整体脉:稍细、进多退少、数。右寸脉:稍浮、稍热;右关脉:稍热。右三部整体脉:稍刚。(2)整体脉象:双手三部脉:稍上(较前减轻)、稍长、稍动、稍敛。

脉象分析:双寸脉的“浮”、“热”是郁结得到疏泄,热从上发;脉“枯”是思虑伤阴之象。

处方:上方去桂枝、佩兰、麻黄、半夏,加桑白皮30g,沙参20g,炒枣仁30g,石斛12g。

7剂,水煎服,日1剂。

2010-11-16,四诊。

药后呕吐腹泻,每于服药后出现呕吐,闻食臭亦作,呕吐物为胃内容物,肠鸣音亢进,大便不成形,日二行。现紧张恐惧感、不自主颤抖明显减轻,耳鸣,纳差,眠可,小便调。

用沙参麦冬汤加减以调理善后。

按:情志内伤是疾病发生的一个重要因素。纵观近年来的情志致病研究,受到古人“治病疏肝,思过其半”的影响,已经形成了一种情志病唯“肝郁”的局面,治疗措施唯有“疏肝解郁”一种方法,将中医“情志致病”这样一个内容丰富的理论体系简约化,这不是情志疾病研究的进步,而是倒退。用“疏肝解郁法”治疗所有的情志疾病,这是一个值得大家深刻反思的问题。

笔者认为,情志病的诊断要分为三个层次:一是始动原因,二是个性原因,三是所存在的心理紊乱状态。三者之间密切联系,始动原因是诱发因素,不能与导致紊乱状态等同。当今临床存在这样一个普遍现象:只要患者自诉身体的不适是“生气”所导致的,临床医生就推理为“肝郁证”,所处方剂都是疏肝理气剂。事实上,病人所处的心理紊乱状态的形成,除去始动原因,还要有个性因素的主导,个性特点决定心理变化的方向。对待同样一个事件,不同个性的人会出现不同的应对心理,如同样一件令人气愤的事,有人是暴怒抗争,甚至出现过激行为;有人是陷于深深的思虑生气之中,时刻不能忘记;有人是恐惧不安,心中忐忑。这种应对心理维持一定时间就形成了“心理紊乱状态”,这种紊乱状态才是需要我们医生应对和解决的。在中医学中有关的这些知识、内容极其丰富,以上情况西医都会诊断为“抑郁症”,但在中医治疗中却有平肝潜阳、疏肝理气、定志安神等治法的不同,绝不是仅有“疏肝”这样“华山一条路”可走。

情志类疾病的诊断要重视客观证据。情志疾病患者的思维、心理和语言描述等都与正常人存在差异,心理学的主要任务就是透过患者纷杂无序的症状描述,寻找出其内心存在的根本症结所在并予以解决,但是往往由于患者的不配合而失败。中医的心理脉象诊断可以真正窥探其心理的症结,对其始动原因、个性原因、所处状态、主要的内心痛楚等,都能够做到客观、准确的判定。所以笔者在诊治情志类疾病时,脉象评定后,只询问有关疾病的关键问题,对于患者纷杂无序的症状关注很少,因为这不过是患者内心症结的外部表现而已,不是疾病的根源。治病要求其本。胸痹案

唐某,男,49岁。2011-1-4,一诊。

主诉:心慌、胸闷偶伴胸痛3年,加重1个月。

现病史:患者3年前因天气炎热出现心慌、胸闷,偶伴胸痛,呈阵发性,每次持续约30分钟,休息及服用速效救心丸效不佳,近1个月加重。曾多次住院治疗,心电图示:ST-T段改变;血液生化检查正常。诊断为冠心病,服用阿司匹林、万爽力等,效不显。现症见:心慌、胸闷时有发作。伴见头晕,恶心,手心汗多,夜间加重。纳眠可,小便黄,大便调。

既往史:冠心病史3年。

舌象:舌暗红,苔薄黄。

脉象:(1)局部脉象:左寸脉:沉、动(烦躁)、弱;左尺脉:浮、动(担心)、强、刚。左三部整体脉:内曲。右寸脉:沉、弱;右关脉:敛;右尺脉:浮、刚、动、强。右三部整体脉:厚、粗、深。(2)整体脉象:下、刚、滑、稀、长、进少退多、来缓去疾、敛、数、热。

脉象分析:整体脉象“刚”、“长”、“数”、“热”表征患者素体阳热;“滑”、“稀”表征劳倦过度,肾精亏虚,精微不足;“下”、“进少退多”、“来缓去疾”表征欲望过度,气血凝滞,沉积居下;“敛”表征感情过度专注,不能自已,有强烈的占有欲望;双寸脉“沉”、“弱”表征上焦气血供应不足,这是心绞痛和头晕的直接病机。左尺脉“动”(悸动)表征对目前状况的担心和关注,并由此导致左寸脉的“动”(躁动),表征心情烦躁;左三部脉“内曲”表征思想投入,深陷不能自拔。左、右尺脉“浮”、“动”、“刚”、“强”表征气血郁滞,停积下焦,致相火妄动;右三部整体脉“厚”、“粗”、“深”表征后天脾胃功能健壮。综合上述分析,病机为“下实上虚”,上焦气血相对供应不足。

诊断:胸痹。

病机:上虚下实,清阳不升。

治法:清热升清。

处方:葛根30g 黄芩15g 黄连12g 白芍30g

升麻12g 当归15g 蔓荆子12g 防风15g

远志12g 木香12g 甘草6g 郁金12g

白芷12g

7剂,水煎服,日1剂。

并嘱保持心中静谧,慎房事为要。

2011-1-12,二诊。

服药后胸闷、心慌症状明显缓解。原方加黄精15g、知母12g,调理善后。

按:本案与“遗精案”本质是同一个问题,都是“上虚下实”的病机,这是笔者在长期临床治疗中的体会。本案是以“上虚”为主要表现的病例,其“下实”需要在临床诊察中进行深入的探索才能够掌握。

现代西医学认为动脉硬化,特别是粥样硬化的斑块为心、脑供血不足的病理基础。但是临床却存在这样一个值得注意的现象,许多脑梗死、心肌梗死的患者,其血液生化检查血脂、血糖等成分并不高,血压也在正常范围内,脉诊感触动脉硬化的程度也不高,但是临床确实出现了心、脑等器官的供血不足,导致心梗和脑梗;与此相反,一些长期血糖、血脂、血压指标较高的人,却没有出现心梗和脑梗。笔者认为,之所以出现这种临床现象,说明现代西医学所认识的心梗、脑梗的病理基础尚不全面,忽视了血液在机体器官中分布的恒常性问题,尽管供应各个器官的血管本身的结构变化不大,但是血液分布恒常性的变化也会造成器官的供血障碍,甚至出现缺血、梗死;或者是动脉硬化与血液分布恒常性的变化同时存在,则更容易导致脑梗或心梗。

中医学非常重视房劳的致病作用,但在现代西医学中是不可理解的,这与传统中医过分强调“肾精”对人体的作用有关,因为西医在人体上找不到与“肾精”相对应的物质基础。笔者认为,暂时抛开“肾精”对人体的作用,但房事过度这种行为,就足以形成机体器官血液供应恒常性的改变,导致身体上部重要器官的血液供应不足,其危害甚至要比损失“肾精”还要大。因此,更加深入地开展这方面的研究,对于促进中、西医学的发展都大有裨益。

中医病因学中的“内伤学说”都与人类的基本生活因素有关,中医内科学教材在每个疾病的开头部分都给予了详细描述,虽然显得简单、重复,但笔者认为这是最为重要的方面。临床中如果能够通过四诊,探寻出内伤关键病因之所在,并以此展开对病机、病机演化、病理结果的分析和推理,才真正体现出一位中医师技术、理论的底蕴,而不是简单的只背诵几段经文、应用几个方剂、治疗几个疾病的问题。眩晕案

王某,女,62岁。2010-11-11,一诊。

主诉:头晕13天。

现病史:患者13天前无明显诱因于行走时突然出现头晕,欲向右侧仆倒,无恶心呕吐,双腿酸软,休息后可缓解。之前就诊中医,应用补气活血药,导致胸闷、口疮、烦躁。血液生化检查血脂略高,颅脑CT检查无异常。现仍感头晕,无头痛,头昏沉,呈阵发性。行走不稳,欲向右偏,头晕与改变体位无关。记忆力下降,胸闷,气短,颈部紧痛,揉之可缓解。烦躁,脾气急,易生闷气。入睡困难,眠浅易醒,醒后难复睡,二便调。

既往史:无特殊病史。

舌象:舌暗红,苔薄。

脉象:(1)局部脉象:左寸脉:浮、热;左关脉:浮、凸;左尺脉:枯。左三部整体脉:细、动、敛。右寸脉:浮、粗、热;右关脉:刚、凸;右尺脉:细、枯、动、稍敛。右三部整体脉:内曲、直。(2)整体脉象:上、厚、稠、长、进多退少、来缓去疾、略数。

脉象分析:整体脉象“厚”、“长”、“来缓去疾”、“数”表征体质禀赋阳热之体,脾胃功能较强,食量大(注:“察色按脉,先别阴阳。”该患者的整体脉象特征决定了其适合药性寒凉之品,非补益温暖之品所宜。之前医生的错误就在于此!);“上”、“进多退少”表征性情急躁;“稠”表征营养丰富,机体利用不及化生痰浊。双寸脉“浮”、“热”表征风阳动越,热邪上冲,窜扰清窍;右寸脉“粗”为气机下降不及;左关“浮”、“凸”(浅层位的圆包样凸)为郁怒结滞不散,当为西医疾病的胃肠胀气;左尺脉“枯”表征肾阴不足;右关脉“刚”表征背部肌肉紧张疼痛;右尺脉“细”、“枯”、“动”、“敛”表征人际关系较差,缺乏心理支持,心理孤独,又渴望被关爱,并为此而烦躁;左三部整体脉“细”、“敛”表征过分关注自己;“动”(躁动)表征心理压力下产生烦躁;右三部整体脉“内曲”、“直”表征自我保护意识重,以自我为中心;左、右关脉麻点样“凸”为气滞血瘀痰凝的乳腺结节。综合体现出自我保护心理严重,过度关注自己的健康,产生心理压力大、肝气郁结、性情急躁的心理层面因素,和火热之体、痰热内生的躯体层面因素,产生风阳内动,上扰清窍的现在发作性病机和痰瘀互结停聚的既往延续性病机。

诊断:眩晕。

病机:情志过激,思虑过度,肝气郁结,风阳内动。

治法:潜阳平肝。

处方:苏叶15g 厚朴15g 半夏9g 白芍30g

当归15g 苏梗20g 前胡15g 柴胡12g

枳壳15g 枇杷叶12g 黄芩15g 丹皮20g

天花粉12g 钩藤30g 生地30g 降香12g

7剂,水煎服,日1剂。

2010-11-18,二诊。

服药后,排气,泻下大量黏液,眩晕、失眠、烦躁等症状明显缓解。上方增减继服。鼾症案

魏某,男,58岁。2010-10-8,一诊。

主诉:患者无明显不适,为调治身体来诊。

现病史:近期记忆力下降,腰胀痛,腿沉重,后背紧硬,如背石板,早泄,时头胀。纳眠可,二便调,睡眠中打鼾,有呼吸暂停。

舌象:舌暗红,苔薄。

脉象:(1)局部脉象:左寸脉:沉;左尺脉:浮、热、凸(前列腺炎)。左三部脉:长、敛。右寸脉:沉;右尺脉:浮、热。(2)整体脉象:下、厚、滑、稠、进少退多、深、来缓去疾、强。

脉象分析:整体脉象“厚”、“强”“滑”表征素体属于土形之人,能食而痰湿壅塞;“稠”表征饮食不归正化,化生痰邪;“进少退多”、“深”、“来缓去疾”、“下”表征性情随和,不善抗争,且气血下沉。双寸脉“沉”表征上焦供血不足;双侧尺脉“浮”、“热”表征气血沉积于下,并化热壅阻下焦经脉;左尺脉“凸”是下焦湿热,前列腺炎的表现;左三部脉“长”、“敛”表征平时思路清晰,目前有要实现的心愿。总体表现出性情随和,心底沉静,气血下沉的状态。

诊断:鼾症。

病机:气机下沉,痰湿阻痹。

治法:升清化痰。

处方:蔓荆子15g 白芷12g 升麻12g 葛根30g

黄芩15g 金银花30g 浙贝母12g 滑石30g

陈皮12g 半夏9g 云茯苓30g 甘草6g

7剂,水煎服,日1剂。

2010-10-15,二诊。

服药后,腰酸痛、鼾声明显好转。现感下肢乏力,后背板硬,记忆力欠佳,时左颞侧紧痛,饮酒后明显,无腹胀,时嗝气,小腹重坠。大便不成形,小便频数。综合分析为清气上升,痰湿得化的征象。上方加苏梗12g,苏叶15g,桔梗9g,青皮9g,麻黄9g。7剂,水煎服,日1剂调理。

按:土形之人的个性心底宁谧、宽厚,但容易懒惰,情绪缺乏波动,则容易导致气血下沉;加之食量较大,易于化湿生痰,壅塞体内。基于以上两个方面的原因,土形体质的人为中风病和冠心病的高发人群。由于忍让的个性,肝气不舒常常见到,所以二诊增加了疏肝理气的药味。鼻渊案

李某,女,22岁。2010-8-12,一诊。

主诉:鼻塞,头痛2年余。

现病史:鼻塞,头痛,以右侧明显,延及右侧鼻翼至眉梢,呈阵发性胀痛,平躺后尤重。曾行鼻甲切除术,半年后复发。现鼻塞、流涕,头痛。大便干,二至四天一行。

舌象:舌边尖红,苔薄黄。

脉象:(1)局部脉象:左寸脉:沉、涩、凸(麻点小凸起);左尺脉:枯。左三部整体脉:内曲、略细、涩(轻度)、进少退多、略敛。右寸脉:浮、热;右关脉:刚(桡侧)。右三部整体脉:上(甚)、长、进多退少。(2)整体脉象:来疾去徐、动(躁动)。

脉象分析:整体脉象“来疾去徐”、“动”(躁动)表征其属急躁个性;左寸脉“沉”、“涩”表征具有肝郁不舒,生闷气的历史;左尺脉“枯”表征肾阴亏虚;左三部整体脉“内曲”、“细”、“涩”(轻度)、“进少退多”、“敛”表征做事投入较深,心细负责,并在某些事情上受到挫折;左寸脉“凸”(麻点小凸起)表征火热上炎,颌下淋巴结肿大;右寸脉“浮”、“热”表征火热上炎,气机下降不利,上焦火热蕴结;右关脉“刚”(桡侧)表征肩背部的肌肉疼痛痉挛;右三部整体脉“上”(注:许跃远认为的鼻部脉位阳性脉晕)、“长”、“进多退少”表征阳热充斥于上焦,颌面部位炎症。综合分析,病因病机为患者性情急躁,肝郁不舒,化火上炎,气机不降。

诊断:鼻渊。

病机:肝气不舒,肝阳上亢。

治法:平肝潜阳。

处方:天麻20g 钩藤30g 前胡15g 桑白皮30g

白芍30g 苏梗15g 生麦芽15g 茵陈12g

香附20g 黄芩12g 夏枯草12g 郁金12g

玄参20g 石斛15g 甘草6g

7剂,水煎服,日1剂。

2010-8-20,二诊。

药后效佳,无头痛、鼻塞,药后肠鸣音加重,大便稀,服用前2剂药后面肿,后好转。现流清涕,夜间眠差,大便稀,每日三到四次。

舌象:舌边尖红,苔薄。

脉象:左寸脉:略沉、热(轻度)。左三部整体脉:内曲(轻度)、刚(轻度)、细、强、敛。右寸脉:浮、滑、凸(圆包样凸起)。右三部整体脉:上、长、进多退少。

脉象分析:左寸脉的变化是肝气郁结得到疏泄的征象,且出现火热外发的表现(面肿),其他脉象特征仍同前病机。

处方:天麻20g 钩藤30g 前胡15g 桑白皮30g

白芍30g 苏梗15g 茵陈12g 香附20g

黄芩12g 夏枯草12g 玄参20g 石斛15g

甘草6g 佩兰15g 鹅不食草15g

7剂,水煎服,日1剂。

2010-8-27,三诊。

药后效佳,鼻塞明显减轻,鼻部无胀痛,药后水样腹泻。现偶感鼻塞,流清涕多,月经提前1周,色暗。

舌象:舌边尖红,苔薄黄。

脉象:(1)局部脉象:左寸脉:稍沉、稍刚、动(脉搏起始段);左关脉:稍浮、稍刚、动(脉搏起始段);左尺脉:细、敛。左三部整体脉:短、进多退少、来疾去徐。右寸脉:稍浮、滑、稍热、凸(减轻);右关脉:滑。右三部整体脉:长。(2)整体脉象:上(现在有焦急之事)、内曲(S状弯曲,性情急)、数。

脉象分析:左寸脉变化表示肝郁继续得疏,右寸脉的变化表示上焦火热渐息,气机下降。其余脉象特征与其个性和目前有焦急的事情有关。

处方:苏梗20g 香附20g 苍术20g 丹皮20g

栀子15g 前胡12g 枇杷叶12g 枳壳9g(包)

黄芩12g 桑白皮30g 旋覆花12g

鹅不食草15g 辛夷9g 钩藤20g

7剂,水煎服,日1剂。调理善后。口腔溃疡案

乔某,男,36岁。2010-11-18,一诊。

主诉:反复发作性口腔溃疡10余年。

现病史:患者于10余年前因感冒后而出现多发性口腔溃疡,逐渐加重,饮酒后溃疡即发,需经数月才能愈合,容易反复。曾服中药汤剂、激素等治疗,效不显。现患者仍有口腔溃疡,时口干,乏力,体重减轻,无头晕,易饥,食后腹胀、腹泻,纳眠可,大便时干时稀,小便调。

舌象:舌淡白,有裂纹,苔薄白。

脉象:(1)局部脉象:左关脉:稍浮、稍寒。左三部整体脉:柔、细。右关脉:寒。右三部整体脉:沉。(2)整体脉象:下、薄、滑、稀、长、进少退多、来缓去疾、弱、直。

脉象分析:整体脉象的“下”、“薄”、“滑”、“稀”、“长”、“进少退多”、“来缓去疾”、“弱”、“直”表征素体属于金形之人,禀赋薄弱,先天、后天和气血的不足。左关脉的“稍浮”表征胃部胀气;双关脉“寒”表征中焦脾胃虚寒;左三部整体脉“柔”、“细”表征机体血虚;右三部整体脉“沉”、“弱”表征气虚、阳虚。综合表现出气血阴阳不足的病机。

诊断:口腔溃疡。

病机:禀赋不足,气血阴阳亏虚。

治法:阴阳双补,兼清虚热。(另)

处方:乌梅20g 人参12g黄芩12g 黄连9g

白芍30g 当归15g 干姜9g 桂枝12g

生甘草9g 山药15g 薏苡仁20g 石斛15g

木蝴蝶3g 防风12g 百合15g

14剂,水煎服,日1剂。

2010-12-2,二诊。

服药后效可,舌上溃疡缓解,唇上溃疡未见效。现困倦,乏力,夜间睡眠易上肢麻木,仍口干,纳眠可,梦多,咽痛,似有物堵塞,痰色黄易咳,二便调。上方加升麻12g,白芷12g。

14剂,水煎服,日1剂。

2010-12-16,三诊。

服上药效可,口腔溃疡减轻,药后大便溏,日一行。现全身疲乏欲睡,多梦。晨起有痰,易咯出。

处方:党参200g 黄精150g 鹿角胶500g 砂仁90g

白术200g 补骨脂200g 菟丝子150g 吴茱萸90g

升麻120g 白芷120g 乌梅200g 人参120g

黄芩120g 黄连90g 白芍300g 当归150g

干姜90g 桂枝120g 生甘草90g 山药150g

薏苡仁200g 石斛150g 木蝴蝶30g 防风120g

百合150g 蜂蜜1000g 红糖500g 黄酒500g

上料共熬成膏,每次30g,日2次,冲服。调理,以图久远疗效。

按:金形之人禀赋薄弱,易于思虑,导致机体阴阳气血的全面亏虚,治疗过程中又不耐寒热药味,过则出现相应的症状。因此,临床用药宜平调阴阳,缓以图之,不可一见典型症状就孟浪用药,否则会迅速出现病机逆转。第三章 脉象与脉诊:辨证之中蕴藏的“人体交响乐”脉诊作为一项独特的诊察技术,在我国的应用已经有两千多年的历史。然而,脉象产生的机制究竟是什么?脉诊到底能够发现人体中的什么?在中医学的诊疗活动中,脉诊究竟起到多大的作用?除指导临床治疗外,脉诊是否还有其他的功能?以上都是值得我们每一位中医从业人员认真思考的问题,只有这样才能真正了解和认识中医脉学,并在脉学学习和研究过程中产生“顿悟”和“灵感”。第一节 脉和脉象

脉象具有反映机体生理特点、了解机体顺应自然界变化和周围环境所表现出的应答反应、掌握疾病状态时的各种病理信息及判断疾病预后、转归等功能。因此,可以认为脉象像一首演奏着的人体功能状态的大型交响乐,其中每种乐器的每一个音符都反映着机体内部的功[1]能状况。一、脉与脉象(一)脉

脉在中医学中是一个应用广泛的概念,如经络系统中的经脉、络脉、奇经八脉,诊断体系中的脉诊,另外还有《内经》中经常提到的动脉等。参考现代医学的相关解剖学和生理学知识,我们认为,脉是一个网络系统,“无器不有”,全身各脏腑、组织、形体、官窍都有脉的存在,相当于现代医学之循环系统的血管和淋巴管。脉是气血运行的主要通道,是生物体内的运输系统,他将消化道吸收的营养物质和由肺吸进的氧输送到各组织器官,并将各组织器官的代谢产物输入血液,经肺、肾排出;输送热量到身体各部以保持体温的恒定;输送激素到靶器官以调节其功能。同时脉又具有联系和调节作用,是生物体内的联络系统,从而密切联系机体的各组织器官,使机体成为一个功能协调的统一体。与此同时,脉也成为机体这一统一体的子系统,这种统一性使得脉与机体其他的有形之质及其功能态具有信息相通性。

心脏及其动脉的生理活动是反复的收缩-舒张运动。从理论上讲,心脏每次搏动所泵出的血液要流经机体所有的组织器官,这样机体任何部位的结构和功能状态都可能对此次心脏搏动泵出的整体血流产生影响。这样,机体的整体信息就包含在心脏搏动所泵出的血流中。而动脉输送心脏搏动所泵出的血液,其最基本的功能单位是每次的心脏搏动波沿动脉方向传导所形成的脉搏波和心脏每搏射入并通过动脉的血流。因此,每次的脉搏中就能够包含机体的整体信息,并且这种信息可以在机体任何表浅、动脉搏动明显的部位获得,如颞动脉等。但人体每次脉搏的信息含量不尽相同,因此要求每次诊脉所需的时间都有规定性(如满五十动),从而根据信息特征在脉搏和血流中显现出的概率,判断机体内部的状况。

神经生理学研究表明,大脑皮层下存在循环运动中枢,以调节和支配心脏和血管功能活动,从而根据机体所处的环境及时调节心脏及血管的运动和功能状态。由此可以证明,在大脑皮层至心脏和血管之间存在着信息通路,并且这个信息通路所包含的内容可以通过心脏和血管的收缩-舒张运动表现出来。而人类在自然界和社会生存的过程中,会接受各种各样的刺激,这些刺激经过加工,转化为神经冲动,将信息反映到大脑皮层,再经过大脑皮层的识别和处理,从而产生相应的心理情绪体验和行为动作活动。在上述的反射通路中,传入和传出的信息都可以从大脑皮层到心脏和血管之间的信息通路中表达出来,反映到脉搏和动脉的血流中,从而为人们所感知。

由此可见,通过诊察动脉的这种收缩-舒张的脉搏搏动和脉管内的血流,不仅可以感知机体形体结构及其功能态的相关信息,还可以感知机体的心理情绪体验、心理过程和心理状态,从而为临床上“因人治宜”提供客观依据。(二)脉象

脉象是中医诊断学术语,属中医“象”文化的范畴,是动脉搏动时动脉内血流、脉搏波及其周围组织伴随动脉搏动三者综合作用反映出的外部形态,是一种客观存在,是在中医学整体观念和辨证论治理论指导下的对人体生理和病理状态的认识。

在解剖和实验未充分开展的情况下,古代医生对身体内部疾患的诊断,一贯是根据“有诸内,必形诸外”的原理,即借助身体外部所显现出的信息进行“司外而揣内”的医疗诊断活动。对于机体呈现于身体外部的特征,古人统称之为“象”,并与承载“象”的组织、器官相联系进行命名,如面相(象)、舌象等,所以古人把从脉搏中发现的生命信息称为“脉象”。脉象是古人在长期与疾病作斗争的过程中发现的信息源之一,古代医家发现脉象中包含了大量的机体状态信息,如《素问·脉要精微论》将其概括为五个方面,“帝曰:脉其四时动奈何?知病之所在奈何?知病之所变奈何?知病乍在内奈何?知病乍在外奈何?请问此五者,可得闻乎?”

根据脉象所表征的意义,分为生理脉象和疾病脉象。生理脉象的特征是“脉贵中和”,如周学霆在《三指禅》中所言:“独得一‘缓’”;“不浮不沉,恰在中取;不迟不数,正好四至。欣欣然、悠悠然、洋洋然,从容柔顺,圆净分明。”脉中的一切迹象都是适中性的,代表的生理意义是“无太过,无不及”的平衡状态。与此相反,病理脉象的特征是偏离中和状态所呈现出的极性化的特征,代表的意义是机体偏离中和的失衡状态。通过分析脉象特征及其之间的联系,可以认识并发现人体内部的各种生理和病理状态,从而为临床的诊疗活动提供客观依据。

中医诊脉施术主要通过“独取寸口”来完成。如《素问·五脏别论》云:“帝曰:气口何以独为五脏主?岐伯曰:胃者,水谷之海,六腑之大源也。五味入口,藏于胃,以养五脏气,气口亦太阴也。是以五脏六腑之气味,皆出于胃,变见于气口。”《素问·经脉别论》亦云:“脉气流经,经气归于肺,肺朝百脉……气口成寸,以决死生。”《难经·一难》说:“十二经皆有动脉,独取寸口,以决五脏六腑死生吉凶之法,何谓也?然:寸口者,脉之大会,手太阴之脉动也……寸口者,五脏六腑之所终始,故法取于寸口也。”寸口,中医又称脉口、气口,其部位相当于现代解剖学中腕后高骨(桡骨茎突)内侧的一段桡动脉。独取寸口脉,是指单独切按桡骨茎突内侧一段桡动脉的搏动,根据其脉动形象,以推测人体生理、病理状况的一种诊察方法。而寸口之所以为脉诊之主要部位,其公认的机理主要有以下几条。

其一,寸口脉为“脉之大会”。寸口位太渊穴处,位于太阴肺经之上,气血循行流注起始于手太阴肺经,营卫气血遍布周身,循行五十度复大会于肺经之寸口,为十二经脉的终始。脉气流经肺而会聚于寸口,故全身各脏腑生理功能的盛衰、营卫气血的盈亏,均可从寸口部的脉象上反映出来。其二,寸口部脉气最明显。寸口部是手太阴肺经“经穴”(经渠)和“俞穴”(太渊)的所在处,为手太阴肺经经气流注和经气渐旺以致达到最旺盛的特殊反应点,故前人有“脉会太渊”之说,其脉象变化最有代表性。其三,可反映宗气的盛衰。肺脾同属太阴经,脉气流通,手太阴肺经起于中焦,而中焦为脾胃所居之处,脾将通过胃所受纳腐熟的饮食精微上输于肺,“肺朝百脉”而将营气与呼吸之气布散至全身,脉气变化见于寸口,故寸口脉动与宗气一致。其四,寸口处为桡动脉,该动脉所在桡骨茎突处,其行经较为固定,解剖位置亦较表浅,毗邻组织比较分明,方便易行,便于诊察,脉搏强弱易于分辨,同时诊寸口脉沿用已久,在长期医疗实践中积累了丰富的经验,所以说寸口脉为诊脉的理想部位。

但是,上面这些结论并不完全令人满意。如:许跃远脉法的特点是将我们所常用的寸、关、尺三部整体脉向近心端移动半个手指,其所谓的尺部在近心端已经超出了一般规定的尺部。更有一些脉学研究者单诊尺部及其近心端部位,以获得机体整体信息的脉法。寿小云心理脉法则认为,“斜飞脉”中仍存在常规的寸、关、尺三部,其三部周围组织仍随着每次脉搏搏动显示心理状态的情况。“独取寸口”其实是一个临床经验总结的结果,其机理有待进一步的深入探讨。二、脉象的影响因素

脉象是脉所反映出的机体功能状态的信息集合,其形成机理及影响因素与脉的功能活动密切相关,而脉是机体整体的一部分,一切影响机体形体及功能活动的因素都会对脉的结构与功能活动产生影响,从而对脉象产生影响。(一)机体的固有属性

在“两精相媾,胎孕乃成”之时,机体某些特性,如体质和个性,已相对固定并稳定下来,称为机体的固有属性。机体的这种先天固有的属性通过脉象表达出来,形成相对固定的脉象信息。

如同面相和掌纹一样,不同的个体具有不同的脉象,个体固有属性的不同造成了脉象的个体差异性。如性别不同,体质有异,其脉象亦随之各异。一般来说,女性的脉势较男性的脉势强度弱,且至数稍快,脉形较细小。健康人随着年龄的增长脉象也会产生各种变化,如3岁以内的小儿,一息七八至为平脉;5~6岁的小儿,一息六至为平脉;青年人的脉象较大且有力;老年人脉象多弦。因此,滑、弦都可以是相应年龄组的平脉。身躯高大的人,脉象的显现部位较长;身材矮小之人,脉象的显现部位较短。瘦人脉位多浮;胖人脉位多沉;运动员脉势多缓而有力。又有六部脉象同等沉细而无病者,称为六阴脉;有六部脉象同等洪大而无病者,称为六阳脉,均不属病理脉象。

另外,又有生理状态下脉位的变异,如脉象不见于寸口,而成从尺部斜向手背的“斜飞脉”,或脉象出现在寸口背侧的“反关脉”,还有其他出现于手腕桡侧其他位置的脉象,都是桡动脉解剖位置的变异,均不属病理脉象。(二)机体的功能状态

机体先天的固有属性造就了脉象的固有特征。而后天因素诸如成长经历、疾病的困扰都会对人的体质和个性产生影响,甚至会改变个体固有的属性,进而改变脉象的固有特征,产生相应的病理变化。

如人后天生活过于安逸,则形体气血运行怠缓,则脉象给诊者懒惰的心理感觉;如常劳作之人,则脉势大而有力;长期酗酒之人,则会出现“酒精脉象”,右寸脉位沉而形细;若人长期承受的压力过大,则脉势刚;若人长期思虑过度,则脉为内曲,势敛而有脊;若人长期生活在某种环境之中,受到气候如炎热、干燥、潮湿、寒冷的影响,则脉象产生相应的变化,如炎热环境则脉热,干燥环境则左尺部脉干。(三)机体的应激状态

人类生活在自然和社会环境中,季节、昼夜、饮食、劳役、情绪和心理均会对人体产生影响,在机体固有属性和功能状态的基础上产生应激性的变化,从而会产生应激性脉象,当这种影响结束后,脉象即恢复到既往的状态。

如恐惧、兴奋、忧虑、紧张等情绪的变化,常导致脉象的变化,当情绪平静之后,脉象亦随之恢复正常。《素问·经脉别论》指出:“人之居处动静勇怯,脉亦为之变乎……凡人之惊恐恚劳动静,皆为变也。”一般情况下,喜则气缓而脉多缓;怒则气上而脉多弦;惊则气乱而脉动暂时无序。剧烈活动之后,脉多洪数;入睡之后,脉多迟缓。长期从事体力劳动之人与从事脑力劳动之人比较,脉多大而有力。酒后、饭后脉稍数而有力;饥饿时脉多缓弱。季节气候的变化,也时时影响着人体的生理活动,人体为适应自然而进行的生理性调节,亦可反映在脉象上。《素问·脉要精微论》说:“万物之外,六合之内,天地之变,阴阳之应……四变之动,脉与之上下。”因此,正常人形成了与时令气候相应的四季脉象,《素问·平人气象论》总结为“春胃微弦”、“夏胃微钩”、“秋胃微毛”、“冬胃微石”曰平脉。这是因为,春令虽阳气初升,人体应生发之气,阳气向外浮越,但寒气未尽除,气机仍有约束之象,故脉位较浅,且端直而长,如按琴弦;夏天阳气旺盛,人应盛长之气,气盛血涌,脉管充盈,故脉来形体较大,且来势盛而去势衰;秋天气机开始收敛,人应之而阳气乍敛,故脉在肤下,但脉势已减而但见浮象;冬日气候严寒,人应闭藏之气,腠理致密,阳气内潜,故脉位深沉而有力。此为应时之脉,属无病,反此则病,故《素问·玉机真脏论》曰:“脉从四时,谓之可治……脉逆四时,为不可治。”一日之中随着平旦、日中、日西、夜半的阴阳消长,脉象也有昼夜节律的变化,总的趋势是昼日脉象偏浮而有力,夜间脉象偏沉而细缓。(四)其他不明因素

脉象是一个信息集合,其中的信息受人体多种因素的影响,且每次脉搏中所包含的信息具有不确定性和概率性,这也就决定了脉象中所含信息具有不稳定性,以及人体内影响因素的不确定性。不明因素的作用,也使得脉象发生着变化,但机理不甚明确。

脉象的形成与变化受机体的固有属性、机体的功能状态、机体的应激状态和其他一些不明因素的影响。机体的固有属性决定脉象的先天特征,机体的功能状态决定脉象的后天变化,机体的应激状态使脉象产生应激性的改变。而诊脉就是要诊察脉象的先天特征和后天变化,辨明脉象的应激性改变,从而剔除影响疾病诊断的干扰因素,明确机体的体质、个性,疾病的致病因素、病机、证与证候、预后转归、预防调摄。第二节 脉象与病证

中医学在处理疾病的过程中,收集病情资料的主要手段是望、闻、问、切四诊。这四诊中,最能为疾病的诊断提供客观依据的是切诊,即脉诊。在脉诊的过程中,脉象可以提供疾病发生、发展及变化的每一个环节及其内在的机理,从而指导临床的辨证治疗、判断预后转归和指导预防调护。一、辨阴阳“阴阳者,天地之道也,万物之纲纪,变化之父母,生杀之本始,神明之府也。”(《素问·阴阳应象大论》)阴阳学说作为中医学特有的理论,用来广泛阐释人体的生命活动、疾病的发生原因和病理变化,并指导着疾病的诊断和防治,成为中医学理论体系中的重要组成部分。“善诊者,察色按脉,先别阴阳”(《素问·阴阳应象大论》),阴阳作为中医学诊疾辨证的总纲,是对机体和所患疾病根本属性的辨别,是制订治疗方案的指南。张景岳曾说:“凡诊病施治,必须先审阴阳,乃为医道之纲领,阴阳无谬,治焉有差?医道虽繁,而可以一言蔽之者,曰阴阳而已。故证有阴阳,脉有阴阳,药有阴阳……设能明彻阴阳,则医理虽玄,思过半矣。”(《景岳全书·传忠录》)在临床辨证活动中,疾病的表现多种多样,只有用阴阳来概括分析各种错综复杂的症状和体征,才能正确分析和判断疾病的阴阳属性,才能抓住疾病的本质,做到执简驭繁,组方用药有的放矢。因此,在临床搜集病情资料的过程中,无论望、闻、问、切,都当以辨别阴阳为首务,为治疗提供原则性的指导。“阴阳者,数之可十,推之可百,数之可千,推之可万。”(《素问·阴阳离合论》)从人体大的方面来讲,有体质的阴阳、所感邪气的阴阳、心理属性的阴阳等,这些都可以通过脉象而表达出来,从而为我们所认知。病理脉象是脱离正常的“中和状态”向两极化的改变,因此,通过强弱、刚柔、寒热、迟数、枯润、稀稠、动静等脉象要素所体现的具有不同阴阳属性的脉象特征,自然能获得机体某种功能态阴阳属性的准确结论。

许多中医从业人员虽然从接触中医的第一天就认识到阴阳属性对中医诊疗过程的重要性,但由于当前中医临床医疗模式受到西方医学的影响,渐渐把疾病作为临床活动应对的主体,从而注重各种西医疾病的诊断标准,然后根据以往直接或间接的经验,对患者施以相应的治疗措施。与此同时,忽略了对疾病阴阳属性的辨别,以致在临床上出现虚寒体质用大量的苦寒剂,或阳热充斥体内而用温热燥烈剂的现象,其疗效自然可知。二、辨体质

体质是由先天遗传和后天获得所形成的在形态、功能活动方面固有的、相对稳定的个体特征,是指人体正气的盛衰和抗病能力的强弱,以及常态下人体阴阳、虚实、寒热、燥湿的属性。体质反映了人体的自我调节能力和对外界环境的适应能力,决定机体对疾病的易患性和所感疾病的转归。体质是人体正常的秉质,常常不被人们所体察。体质的判断往往是依靠客观的生理特征,而脉象的客观性和整体性,决定了其成为辨识人体体质类型的重要指征。

前些年中医界展开过一个主题为“无证可辨”的讨论,即对于现代理化检查有异常,而人体并没有任何不适时当如何进行中医的辨证施治。当时,中医界各抒己见。笔者认为正确的辨证应该首先是搜寻包括症状和体征在内的一切有助于辨证的信息,然后才能得出正确的判断。患者虽然没有明显的不适,但是结合中医体质学的相关理论,通过分析患者的客观体征,便能获得施以相应治疗措施的客观依据。笔者在临床实践中遇到许多“无证可辨”的病例,这时从脉象入手,判断体质的偏颇,以获得辨证施治的客观依据,施以相应的治疗措施,常常能够逆转向疾病发展的趋势。三、辨致病因素

人类生活繁衍在这个世界上,时时刻刻都在进行着饮食男女的各种生理活动,在这种长期的活动中,与自然和社会形成了和谐的适应关系。但是,当这种和谐关系被打破,人体一时不能适应这种变化的环境,机体的生理稳态被打破,就会导致各种疾病的发生。这时,变化了的自然和社会中的某种因素,便成为机体的致病因素。中医学常见的致病因素有外感邪气、情志内伤、饮食不节、劳倦失宜和年老体衰等。

中医学历来重视病因在疾病发生、发展变化过程中的作用,认为任何临床症状和体征都是在某种病因的影响和作用下,导致机体产生的一种异常反应。中医学在临床应对各种病证时,历来主张在整体观念的指导下“辨证求因”和“审因论治”。中医探求病因主要有两种方法,一是通过问诊了解可能导致疾病发生的客观因素,二是通过分析病证的症状、体征来推求病因。

但是这两种方法都有其局限性和不足之处。首先,问诊的过程涉及医者和患者两方面的主观认识,其结果的准确性与医者的问诊技巧和患者的理解能力密切相关。其次,患者对致病因素进行了错误的判断,或者因为发病时间久远而忘记致病因素,或者因为致病因素经常存在而习以为常,没有意识到他的存在,或者患者存在意识障碍,不能诉说,所有这些都严重妨碍了医者对病因的探求。再者,中医学的致病因素与临床症状和体征之间并没有明显的特异性,如躯体某部位的刺痛既可见于瘀血疼痛,又可见于气滞疼痛;乏力既可见于各种虚证,又可见于情志郁结之实证。此时,若拘泥于探求致病因素的一般方法,中医学之“辨证求因”和“审因论治”便成为一纸空谈。

此时,脉象具有的反映机体各种功能状态的客观性和准确性的特征,在寻求和判断致病因素的过程中,显现出其绝对的优势。在脉诊过程中,通过过滤出脉象的应激性改变,各种致病因素无论其性质、程度抑或时间等都能在脉象中有其特定的表现,且能准确无误地表达出来,为医者所感知。从而也使临床探求病因的工作更全面、更准确、更客观。四、辨病机

病机是指疾病发生、发展、变化和转归的本质特点及其基本规律,反映疾病的本质属性,是疾病发生发展变化过程中的关键环节。中医诊治疾病的过程分为辨证、审机和论治,而审机是关键的一步,是临床辨证的核心。病机是临床用药的主要靶点,解除病机是论治的主要目的。因此,辨识病机是临床医生治病之首务。

病机是维持疾病过程发生、发展的内在因素,具有层次性、变化性和复杂性。若要对一个复杂多变的事物分析清楚,就要有一个严密的、合乎逻辑的推理过程,这就需要对该过程中的每一个环节、每一个层面、每一个时段用客观实在的证据加以证实,只有这样所得出的病机结论才能全面和准确。病机诊断的全面性和准确性也是衡量一个医生技术水平高低的重要标准之一。

脉象对机体信息的表征具有整体性、客观性和时序性的特点,可以对疾病的始动、维持、扩展和演变等多层次、多方位的机制进行分析判断,总结出疾病发展的病机特点,使治疗措施的运用更加合理、准确,从而获得最佳治疗效果。五、辨症状

症状有广义和狭义之分。狭义的症状,仅指患者主观感受到的不适甚或痛苦的异常感觉,如疼痛、眩晕、恶寒发热、恶心呕吐、烦躁易怒等。广义的症状,除包括狭义的症状,还包括客观检查或客观评定的现象,例如中医的舌苔、脉象,西医的肝脾肿大、多尿、消瘦等。症状无论广义或狭义,都是医师向患者进行疾病调查的第一步,是诊断、鉴别诊断的线索和依据,是反映病情的重要指标之一。孤立的症状仅是疾病的个别现象,并不能反映疾病和证候的本质,因而也就不能作为临床诊断和治疗的依据。

虽然中医辨证的核心在审机,论治的关键在于据机用药。但是临床上,迫使患者就医的首要原因往往是导致患者不适甚或痛苦的某一症状,患者最关心的往往是这种症状给他们身心带来的痛苦,而忽略了症状背后的根本原因,他们最需要解决的问题就是对症状的解除。因此针对症状施以恰当的治疗措施也是临床治疗的重要组成部分。但是,危重病人多不能言语,精神病人如痴呆患者等,无法诉说自己的症状,即使由家人代为诉说,亦不能讲明疾病的真实情况;或者患者既往曾有这些症状,但是随着时间的推移,这些症状逐渐减轻或时作时止,没有引起患者足够的重视;或者患者有心理疾病,多不能正确认识自身的病情,对某些症状夸大其词,或无中生有一些症状,并认为特别严重。这时,脉诊就显现出非常重要的意义。患者的症状性质往往和脉象形态的改变密切相关,如经典脉象之弦脉主痛;紧脉主寒;滑脉主痰等。《王氏医存》总结说:“目痛者,鱼际细数;耳痛者,鱼际洪虚;疟疾,两关皆弦。左寸结,膻跳痛;右寸结,胸痛。左关沉,怒气,沉而结,左胁痛;右关沉,食积,沉而结,右腹痛;两关沉结,脐腹痛。左尺结,小腹痛;右尺结,肛痛。六脉结而弦,怔忡。尺弦结而下尺泽,腿足痛。又寸脉沉而横,胸腹旁横亘痛。右寸弦紧,胸痛,右关弦紧,胃痛;尺弦紧,少腹痛。横与弦紧,皆有块之脉也。”症状脉象在古人脉象著作中占据了相当多的内容,通过对脉象的把握,医者能够对疾病迅速作出定位、定性的判断。六、辨病位

辨病位,即确定病证所在的部位。不同的致病因素侵袭人体不同的部位,引起不同的病证。一般说来,外邪多侵袭人体之表,引起表证,然后由表入里;情志内伤、饮食不节、劳逸失度则易直接损伤脏腑精气,病变在里。辨明病变部位,既可推知致病邪气的属性,又可了解病情轻重及疾病传变趋向,因而对确立证候是非常重要的。

致病因素作用于人体,首先导致机体整体功能状态的紊乱,然后在一定部位突出显现,如脏腑、经络、五官九窍、四肢百骸以及气血津液等。脉象以其整体性与机体各部位密切相关,机体各脏腑组织在脉诊部位中都可以找到其相应的对应位置(根据脉法的不同,对应部位亦有所变化)。因此,通过脉象变化所显现的部位就可以确定病位。如根据整体脉象的“浮”、“沉”分别可判定病位之表、里;根据脉象要素的“上”、“下”可判定疾病在身体的上部或下部;根据脉象特征出现的脏腑分属定位可判定疾病所在的脏腑等。脉象定病变部位从古至今有不同的方法,有三关定位法、浮中沉定位法、脉势定位法等,都有一定的实用性。定位较为准确的当属当今的微观脉法,如“金氏脉学”具有极其准确的定位功能,这是脉学研究史上无可争辩的事实。七、辨个性

个性又称人格,是指一个人的基本精神面貌,是表现在一个人心理活动中的那些经常的、稳定的、本质的心理特点的总和,又称个性心理特征。早在《内经》时代就对个性有所认识,如《灵枢·通天》云:“太阴之人,贪而不仁,下齐湛湛,好内而恶出,心抑而不发,不务于时,动而后之……少阴之人,小贪而贼心,见人有亡,常若有得,好伤好害,见人有荣,乃反温怒,心疾而无恩……太阳之人,居处于于,好言人事,无能而虚说,志发于四野,举措不顾是非,为事如常自用,事虽败而常无悔……少阳之人,谛好自贵,有小小官,则高自宣,好为外交而不内附……阴阳和平之人,居处安静,无为惧惧,无为欣欣,婉然从物,或与不争,与时变化,尊则谦谦,谭而不治,是谓至治。”这些均是对人的各类个性特征的高度概括,一个人个性的形成与遗传和后天的成长具有密切的关系。

个性往往决定了心理疾患发病的倾向性和对某些心理刺激的易感性和耐受性,在心理疾患的辨证治疗中意义重大。个性一经形成就会在脉象中体现出固定的特征,通过这些特征判断患者的个性较之心理咨询、用个性量表评定更为直接、客观、准确。用脉象判定患者的个性,如性急躁则脉疾数,脉搏起始有急迫之感;性宽缓则脉迟缓,脉搏起始段有缓缓袅袅之感;心高气傲、趾高气扬之人,脉多浮;性情镇静沉潜,脉多沉;心小、做事谨慎之人脉体紧细;心胸宽广之人脉象宽缓;耿直之人,脉象挺直;自私之人,或防范意识较强的人,脉象收紧;性情随和之人,脉象宽而发散;精神敏感,易于担心之人,则脉搏高峰段有迅速滑过之感;心理懒惰之人,则脉搏起始慢而散;思维清晰之人,则脉流畅;愚钝或性格怪异,则脉涩滞。八、辨心理经历

外界事物作用于人体,导致一系列的心理应答反应,长期或巨大的心理应激,则会对其心理造成不良的影响,从而在脉象上遗留曾经事件的痕迹。《诊宗三昧》说:“至若尝富贵而后贫贱,则营卫枯槁,血气不调,脉必不能流利和缓,久按索然。”这就是对不良心理过程在脉象上遗留痕迹的描述。

曾经的不良心理经历,由于时间久远,患者可能已经遗忘,但仍存在于其潜意识之中,这种潜在的能量会时时干扰机体,以躯体性或心理性的疾患表现出来,这在心理学中论述较多。不良心理经历的获得通常是采用问诊或心理咨询的方式,但这需要有一定的心理学专业技术,尤其是儿童时期的一些不良心理经历的咨询对专业技术水平的要求更高;而在躯体性疾病的诊治过程中,医生往往注重患者的形质实体的病变,心理因素常常被忽视,使得许多疾病久治不愈。不良心理历程存在于患者的潜意识之中,时时干扰机体整体功能活动,其中就包括血脉的功能状态。因此,脉象具有可以表现出不良心理经历的特征,医者通过脉家特征就可以判断出既往的心理过程,并给予药物或心理治疗,使心理或躯体疾病获得非常好的疗效。心理脉象以其客观真实性在这方面发挥出了极大的作用,不需要医者事先的臆想就能够找出患者的根本症结,这是笔者长期积累的临床体会。

笔者在长期的临床实践中发现,一些在历次政治运动当中受到冲击的人,脉象常常遗留长期惊恐担心、郁闷愤怒等不良情绪的脉象特征,通过问诊给予证实后,使得笔者认识了这类脉象特征,并体会出其非凡的临床应用价值。九、辨心理状态“心理”是指人的头脑反映客观现实的过程、思维、情绪等,或泛指人的思想、感情等内心活动。“状态”是人或事物表现出的形态。首先借助现代哲学界关于思维的研究成果,明确“状态”和“心理状态”的概念。所谓“状态”,“是指相对于一定的层次及相应质在特定时刻或时间区间事物保持其质的相对稳定不变时的存在总合,是事物宏观上质的静止与微观上量的运动的统一体。状态是事物共时态或历时态在有限时空范围内相干作用的最小单位;是一种功能上彼此间隔的相对独立的单位。”

按“状态论”思路,人的心理现象也可分为心理状态与心理过程两个历时态层次。广义心理过程是由心理状态的集合组成的。心理状态是特定时刻或时间区间(一般收敛于500ms内)心理信息的内容保持相对不变时心理系统各种要素及关系和功能存在的总和,心理状态就是大脑完成一次相对独立的信息输入、加工、输出的最小功能单位。心理活动内容变化时,表明已由一种心理状态转变为另一种心理状态。心理状态从系统演化角度看就是一种“吸引子”维持的系统存在,心理状态的变化就是系统吸引子的变化。正常的中医心理状态,是在特定时刻或时间区间内心理信息内容保持健康的认知、思维、情绪等的相对不变。对于正常的心理状态,《素问·上古天真论》中给出了“恬淡虚无”、“精神内守”、“志闲而少欲”、“心安而不惧”、“高下不相慕”这样一个较高的标准。事实上现实生活中的人很难达到上述的境界,只要是情绪稳定、思维敏捷、认知正确、积极向上,中医学都认为是正常的心理状态。与正常的心理状态相反,中医学的心理紊乱状态就是在特定的时刻和时间区间内,保持着异于正常的心理、情绪、认知等的心理信息内容。其具备两个基本的条件,一是心理信息内容异于正常;二是这种异于正常的心理信息要保持一定的时间性。虽然古人在其文献中没有明确心理紊乱的概念,但是却记载着这方面大量的内容,常以疾病或病因的形式出现。笔者在研究失眠症等心理性疾患的过程中,经过整理、归纳、分类、统计古代文献,最后分析确定出5类心理紊乱状态,分别为烦躁焦虑状态、惊悸不安状态、郁闷不舒状态、思虑过度状态和精神委靡状态。

从目前临床的实际情况看,许多躯体疾病的患者其疾病肇始的根本原因是心理问题。而目前心理学界诊察疾病的方式主要是访谈和观察,缺乏真正反映人体内心世界的客观性指标。从诊断的客观性来讲,心理脉象填补了这项空白,他不仅是一个客观的判断人体心理活动的重要信息来源,同时也是衡量机体心理紊乱程度的客观指标。

较之心理咨询的诊断模式,心理脉象所评定出的心理紊乱状态可以与中医学辨证论治直接结合,根据脉象的评定采取相应的诊疗措施。如烦躁焦虑状态的患者,在右尺和左寸脉,表现出脉动初始的勃发躁疾感。惊悸不安状态的患者表现出右尺脉的紧缩,同时在脉动的最高峰有匆匆滑过的悸动感,《蠢子医》形容这种脉象给诊者带来的心理感受为“往来如鼠窜”。郁闷不舒状态的患者常见脉位较沉,初始即郁滞不畅,涩涩而进,多见于左关部,时间久远者则于其他部也可以见到,而非临床上常说的“弦”脉。“弦”脉是患者在郁闷的基础上惦念或嫉恨所形成的脉形挺直,是在郁闷不舒状态的主要脉象之下附带的心理脉象成分,并不是此种状态的基本脉象要素。思虑过度状态的患者,根据其思维内容和形式的不同,脉象又有差别:忧愁思虑则表现右手脉象的结滞或左手起始段的涩滞难以前进;挂念则表现出为右手脉的紧弦挺直;思慕惦念则表现出左手脉象的敛紧。精神委[2]靡状态患者主要在右手脉的起始部位有迟缓怠慢的感觉。十、辨预后

疾病的发生和变化虽错综复杂,但概括而言,不外乎是正邪相争的矛盾斗争过程。即任何一种邪气作用于人体,正气必然与之抗争,以祛除病邪和维护机体的健康。在这个过程中,如果病邪被及时抗御消除,“阴平阳秘”的生理状态得以恢复和保持,则病愈,这即是“正能胜邪”。反之,病邪不能及时消除,机体的平衡协调状态持续遭到破坏而不能恢复,即“邪胜正负”,则疾病预后较差。因此,中医学认为影响疾病预后转归的机理在于邪正盛衰的变化,而虚实是辨别邪正盛衰的两个纲领。虚指正气不足;实指邪气盛实。虚证反映人体正气虚弱而邪气也不太盛;实证反映邪气太盛,而正气尚未虚衰,邪正相争剧烈。辨明虚实,可以掌握病者邪正盛衰的情况,判断疾病的预后转归、恶愈倾向,从而为医者采取进一步的治疗措施提供客观依据。

无论病性虚实,疾病状态下脉象所表达的都是偏离正常的“中和之态”,向着失去平衡的极化发展的状态。如邪气实则脉势“强”;正气虚则脉势“弱”;体内湿邪盛则脉象“滑、润”;阴液不足则脉象“干”。临床上只要从错综复杂的脉象特征中,综合判断出邪气的盛衰和正气的盈亏,就能够判断出疾病的预后转归。若脉象的两极化特征,即无论邪气实和正气虚的特征都向“中和”态转变者即为预后良好,如外感热病,内热蕴积则脉象“数”、“疾”;邪热伤阴则脉象“干”。如果脉象所显示的“数”、“疾”、“干”的特征缓解,则表示内热得到清解,阴液渐复,预示外感病向愈。如《伤寒论》第23条“太阳病,得之八九日,如疟状,发热恶寒,热多寒少,其人不呕,清便欲自可,一日二三度发,脉微缓者,为欲愈也。”“微”为程度副词,非指脉象,而是指稍微、略微之意。“脉微缓”指原来的病脉特征稍微缓解,意味着病情向愈的方向发展。若脉象的两极化特征偏离“中和”态越远者则预后不良。如外感热病,表示内热蕴积的“数”、“疾”特征和邪热伤阴的“干”特征不但没有缓解,反而越来越重,则意味着疾病向恶化的方向发展。另外,预后良好的疾病是脉证相符的,如果脉证不符,则表示预后不良,如“病热脉静,泄而脉大,脱血而脉实,病在中脉实坚,病在外脉不实坚者,皆难治。”(《素问·玉机真藏论》)十一、辨疗效

疗效评价是对施用的干预措施所具有的改变某一个体和(或)人群的特定病证或非健康状态的进程、结局或预后的判定。如何客观地判定干预措施的有效性是临床疗效评价的核心。

中医学现在实行的临床疗效的评价方法,或是沿用西医学生物-医学模式的疗效评价方法,即根据患者实验室检查的生物指标,或是根据患者自我的主观体会,或者根据个别临床案例治疗疗效的总结。这些疗效评价标准多僵化固定,不能灵活地应用于临床评价,不能体现中医学特色;或者属于患者的自我评价,其个体的随意性太大,评价缺乏客观性。而脉象的客观性、整体性和形神兼顾性,克服了以上评价标准的缺点,体现了中医学的天、地、人相结合和辨病辨证论治的特点,符合现代医学客观性和科学性的要求。但是这种疗效评价体系却正是现代临床所缺少的,也是亟须建立的。十二、辨证施护

脉诊的诊断作用贯穿于整个中医临床治疗中,除辨证施治外,笔者体会脉象也可以对临床护理起到指导作用。护理工作是整个医疗活动的重要组成部分,与患者的康复有着密切关系,神志清醒的患者能够表述自身情况,并给予护理工作各方面的配合,但是意识障碍的患者则不能做到,患者的一切情况都需要陪护者的主观判断。脉象诊断克服了以上不足,能够准确判断患者所处状态,如饮食的合理性,呼吸、消化、泌尿等系统的状况,具有非常方便、快捷和准确的特点。十三、辨易患疾病

脉象具有评定体质和个性的功能,不同的体质和个性都分别具有躯体和心理疾患的倾向性和对某些刺激的易感性、耐受性,因此,在未病时先通过脉象进行易患疾病的预测,对于预防疾病的发生意义重大。如脉象“弱”、“寒”表示其人素体阳气不足,易患阳虚、寒邪内侵和水湿内停等疾患;脉象“数”、“干”表示其人素体阴虚阳热,易患阴虚、感受热邪的疾患;如脉“数”、“动”、“上”者易患烦躁;脉“粗”、“缓”、“沉”者易患郁闷不舒;脉“刚”、“动”、“细”、“疾”者易患思虑和惊悸等。通过脉象的预测作用,可以提示人们在日常生活中的宜忌,从而达到减少疾病发生的目的。十四、辨西医疾病

通过脉象诊断西医疾病是中医脉诊研究的一个重要分支。这种理论基于中医学的基础理论,通过自身的发展,根据其脉象特征的定义和所针对的对象独立于中医理论体系之外,成为通过脉象诊断西医疾病的脉法。代表脉法有“金氏脉学”、许跃远脉法等。从笔者所掌握的情况看,这些脉法都有全面、简便、快捷、廉价和比较准确等特点,受到基层医生、全科医生和广大患者的欢迎。第三节 脉象与人生一、指导养生“形与神俱”是中医学中的健康标准,为了达到这个健康标准,中医提倡“形、神”并重的养生原则,就是要对形体和精神同时进行保养。从古至今,养生的方法及措施纷杂多样,要想选择合适的养生方法,首先要根据体质和个性进行养生方法的筛选。盲目养生有时会适得其反,如现在社会上常见的阳盛体质者,为了提高免疫力而每日进食海参,导致血压升高、失眠、恶热汗出等新陈代谢加快的表现;有阴盛体质者每日进行超负荷的体育锻炼,导致神疲、乏力、气短,呈现中医所称的“劳倦过度”状态。

在对机体机能进行综合评价时,脉象不失为客观判断的一个良好的方法。如脉搏“强”且有热发散感的属阳热体质,平时当加强体育锻炼以增加机体的能量消耗,同时注意饮食清淡,避免进补高热量的饮食。反之,脉象“弱”且有清冷感之人属阳虚体质,平时注意静养,以减少能量的消耗,并当进食温补食品。脉“枯”、“涩”而“细”、“数”者属阴虚内热体质,宜进食黏稠润泽的食物,而忌干燥、硬涩之品。脉“上”、“疾”、“进多退少”者,思维敏捷,精神亢奋,宜时时虚静,令气机下沉。脉“下”、“缓”者,思维缓慢,心理懒惰,宜适当张扬兴奋,以令气机上升。二、指导未病先防

医学的任务不单是对已患疾病的诊治,对疾病的预防也同样是一项重要的内容。当前,医学界大力提倡“治未病”思想,医学工作者都在积极探索着中医在“治未病”方面的方法和优势。笔者认为要开展好“治未病”这项工作,首先是建立一套“识未病”的方法。既然是“未病”就没有疾病状态时的症状与体征,因此就不能采用现代应用的疾病诊断系统,而应该另行建立一个“识未病”系统。中医学的“象”理论具有明显的优势(有别于西医学的体征),其中包括脉象、舌象、眼诊、耳诊等。根据笔者的临床研究发现,许多躯体性疾病在发病前就会表现出相应的脉象特征,如脉搏“长”、“刚”者则为患高血压的前兆;脉显现“糖涩搏”者具有患糖尿病的危险等。笔者常根据这些特征追问出患者的家族性遗传病史。《脉简补义》说:“有是病即有是脉,脉在病后也。若夫病证未形,血气先乱,则脉在病先,诊脉而可以预知将来之必患某病也……然犹一脉主一病,病虽未形,脉象已定,故可据脉以决病也。”因此脉象的规范化和客观化研究,能够为“治未病”研究找到一种合理的模式。三、指导社会活动

利用脉诊来指导人们的社会活动,可能是一个听起来玄虚而令人难以信服的事情,但这些确实有事实根据可言。2010年4月,笔者曾陪同一患者去金伟先生家诊病,金先生诊过其脉后讲述了她的身体状况,令笔者印象极深的是金先生说:“你以前的机械记忆很好,现在明显的下降了。”患者表示同意:“我以前都没有电话号码本,一般来往人员的电话都在脑子里装着,随用随取不会错的,现在确实不行了。”笔者向金先生请教,先生详细讲解了在脉搏A点上如何分清人3体机械思维和逻辑思维孰强孰弱的特征。这个例子可以证明,通过脉象特征可以提示受诊者选择脑力劳动的类型。脉象对人的体质和心理特点都具有准确的定性功能,因此,通过脉象确立其体质和心理类型,并以此为依据,指导其从事力所能及的社会活动和承担的社会角色,将会对个人和整个社会大有裨益。《经》言:“望而知之谓之神,闻而知之谓之圣,问而知之谓之工,切脉而知之谓之巧。”(《难经·六十一难》)四诊各有功能特长,不应偏废。笔者临证每每强调对患者要做到“五明”,即“明秉质、明秉性、明境遇、明病因和明病理”,然后才能处方用药,否则就是在套用成方以药(方)试病。脉诊是四诊中医者与患者机体唯一直接接触的诊法,通过感受患者脉搏搏动所表达的信息,并加以分析,能够探讨出患者没有意识到、不愿意表达或因为时间久远而忘记的病因、心理经历和症状,从而使得治疗有的放矢,令药力直达宅窟。虽然脉象研究经历了一个较长的时期,但是,一直没有取得令世人相对满意的成果,原因很多,其中非常重要的一条是临床脉诊没有为科研提供客观化、可重复性的资料。笔者认为,无论从中医脉象教育或科学研究,目前的重点应当放在“识脉”上,无论是人工的脉诊体会还是客观化的仪器研究,首先要制定诊脉规范,在此基础上,发现与机体的某种现象相关联的脉象特征,利用现代流行病学的调查方法,对这些特征进行深入总结,并尽可能地作出符合现代物理量的客观描述和具有可重复性的仪器记载,只有在这方面取得了进展,才能真正打开脉象现代化研究的大门。【参考文献】[1]王凯.聆听人体交响乐[N].大众日报,2009-09-04(周末版A9).[2]齐向华.脉象在中医心理学中的客观诊断作用[J].中华中医药学刊,2008,26(11):2326-2327.第四章 我对辨证脉学理论与临床的创新第一节 系统辨证脉学基础一、相关概念的确定(一)脉“脉”在中医学中的应用历史久远,可以上溯到《内经》时代。脉与脑、髓、骨、胆、女子胞共为人体的“奇恒之腑”,为“血之府”,“壅遏营气,令无所避”,是气血运行的主要通道。脉为心所主,与心直接相连,形成一个密闭循环的管道系统,在心气的推动和调控、心脏有节律的搏动下,脉管有规律地舒缩,使血液在脉管内形成定向的血流,运行周身,内至脏腑,外达肢节,周而复始,发挥营养和滋润作用,为脏腑、经络、形体、官窍的生理活动提供营养物质,维持人体正常的生命活动。脉搏是心脏搏动波沿动脉血管方向传导形成的动脉搏动波,是一个包含机体重要信息的“信息库”,能够反映人体内部的功能状态。经典脉学的诊察部位主要在寸口之寸关尺三部,以24或28病脉为主线,以中医理论为指导,以脉搏为诊察对象,为临床辨证提供依据。“平脉辨证”即指通过对脉象的诊察获得人体疾病的病因、病机等信息,并据此辨证施药以治疗疾病。

现代医学中所言的脉,主要是指动脉、静脉和毛细血管,与心脏共同组成循环系统,保证人体的血液供应。从结构上讲,脉是循环系统的组成部分,与心脏构成了血液的运行通道;从功能上讲,通过脉的传输,为机体提供新陈代谢所需的能量和环境保障;从状态上讲,存在着正常和受到干扰两种状态,这两种状态是多种因素共同作用的结果,其搏动直接与血管结构、血液流变、心脏泵血动力等因素有关,而且受到神经、内分泌等调节,并受环境、心理、体质等影响,导致其搏动具有整体性和要素性的特点。

现代医学从脉的结构方面进行深入研究,而中医学则更侧重于对脉的功能态研究,以桡动脉为窗口,体察有关机体生理和病理状态下的各种特异化的脉象特征,从而深入了解机体内在的各种功能状态。(二)脉象与脉象系统

脉象是中医诊断学术语,属中医“象”文化的范畴,是动脉搏动时反映出的外部征象,是在中医学整体观念和辨证论治理论指导下的对人体生理和病理状态的认识。中医学对脉象的体察,经历了从全身到局部的演变过程,从最开始的遍身诊察,到从人体的上中下三部察脉,然后出现人迎、趺阳察脉,到最后发展为“独取寸口”察脉象。自“独取寸口”以来,古代各医家对脉象种类的描述各有不同,如《脉经》中有24脉;《濒湖脉学》中有27脉的描述,较《脉经》增加了长脉、短脉和牢脉;《诊家正眼》中有28脉,增加了疾脉;目前各高等中医院校教材中涉及的脉象有28种。

脉象系统是指应用某种特定的方法对脉象进行分析和描述的体系。经典脉象体系是采用取类比象的摹写方式描述每种脉象的外在征象,但却具有明显的个体化体会的特点,其特征与具有辨证意义的病因、病机和病位具有相关性。“金氏脉学”则是根据律变、力变、位变、形变和时变等脉应来描述脉之外象,其特征与现代医学的疾病具有相关性,从而形成其独特的对现代医学疾病的定性、定量的脉象体系。(三)脉藏“藏”是中医学特有的概念,是一个形态和功能的统一体。我们根据脉学研究需要,定义出“脉藏”这一概念。脉藏是指脉象的内在机制,与表现在脉外之“象”相对应。脉藏以中医学理论为指导,以脉象的发生机制为研究对象,以现代医学的生理、病理、心理等学科为支点,开展中医脉学机制的研究。脉藏的研究不但能够阐明脉象的发生机制,更重要的是能够为临床治疗疾病提供依据,拓展治疗的方法和措施。

遵循中医的藏象理论,有必要提出和运用“脉藏”概念。藏藏于内,象现于外,有其象,必有其藏。与“脉象”相对应,有现于外的脉象,必有藏于内的“脉藏”,即形成、调节、影响脉象的内在机制和过程。脉藏与脉象之间,无论在生理上还是病理上,都是藏象相应的,有诸内必形诸外,有外象必有内藏,脉象的变化必有其内藏的机制和过程。正常的脉象源于脉藏的正常机制,病态的脉象源于脉藏的异常(病变)机制,特定的脉象也就反映着特定的脉藏特征,即影响和决定脉象特定状态的机制和过程。常说的24或28种脉象,不过是脉藏机制的24或28种异常状态的表现或效应。脉诊的目的,就是察脉之象,以断脉藏,通过脉象的正常与异常特征,来判断源于脉藏的正常或异常的机制和过程,特别是引起脉象异常变化的内在机制和过程,也就是辨病因、辨病机、辨病证。(四)脉诊与脉诊系统

脉诊是通过脉象所提供的特征信息进行病证诊断的一种方法和手段,主要以医者从患者寸口脉中所获得的脉象信息特征的感知为研究对象,属中医学望、闻、问、切四诊之一。脉诊的主要研究内容包括脉诊的时间要求、医者和患者的姿态要求、脉诊指法及其操作规范和对所获得的脉象信息的认知思维过程等。[1]

中医脉诊源于古代的经络诊法,开始于“十二经诊法”和“三部九候诊法”,这两种诊法属于遍身诊法的范畴,即通过切循经脉中动脉搏动的穴位,以候“脉气”;之后逐渐简化为“人迎寸口脉诊法”和“趺阳脉诊法”等,并最终形成了目前广为应用的“独取寸口”脉法,即切按桡骨茎突内侧一段桡动脉的搏动,来获得疾病信息的较为简便的一种诊察方法,和“持脉以平旦”、“虚静为保”、平臂、布指、三部九候、诊满五十动等诊脉模式。现代医学中也有脉诊,但只是诊按脉搏,通过脉搏反映出心率的快慢和节律的规整与否,与中医脉诊存在着脉诊规范和内容方面的差别。

脉诊体系是指脉诊时具有明显技法特点并相互联系的操作系统。在脉学发展过程中,形成了许多具有明显诊法特点的流派,如经典脉学的操作是感受寸关尺三部浮、中、沉的脉象,而在《蠢子医》一书中则提出不但要诊察三关脉象,对于超越寸、尺部所表现出的脉象特征及桡动脉周围组织的状态也要进行诊察。当今金伟、许跃远、黄传贵等都根据各自独特的脉法提出了相应的脉诊体系。此外,尚有民间的“浙江-丝线脉学”诊法、“昆仑-天元脉学”诊法,以及由此发展起来的“九宫脉”和“全息律脉”等,均分属于不同的脉诊体系。(五)脉学

脉学属于整体医学的组成部分,不但中医学有,西医学也有。现代医学之血管(脉)理论主要研究脉的生理结构、功能以及与脉相关的各种疾病;中医学之脉学则主要研究脉功能学、脉病学、脉象学、脉藏学、脉诊学、脉象辨证学、脉象治疗学等。脉功能学和脉病学以全身血脉为对象,研究脉的生理功能、病理改变及由此所产生的疾病。脉象学以脉象所表现出的特征为对象,研究脉象特征的临床辨识、整体脉象所包含的各种要素单元、正常脉象特征的表达、病理脉象特征的表达、脉象客观化研究中的脉象信息采集的理论和技术、脉象特征的数理统计分析方法、脉象的数理建模等。脉藏学以脉象形成的机制为对象,研究与脉象形成有关的中、西医学理论。脉诊学以脉象的诊察技术为对象,研究脉诊过程中采集脉象特征的技巧、技法、规范和脉诊者的心理状态等。脉象辨证学以脉象特征所表达的辨证意义为对象,研究脉象分析的原则、脉象要素之间的不同联系对证候的表达、在病机作用下的脉象发展变化的规律等。脉象治疗学将“平脉辨证”与治疗措施相结合,研究脉药相应、脉方相应、脉针相应以及脉与心理治疗相应等内容。

中医学开创性的以脉象作为临床重要的诊断对象,发现了其他医学没有发现的机制和规律,在被应用的两千多年中,临床验证其确实有效、可靠,越来越证明他的科学性,且其脉象理论和脉诊技术所达到的水平,世界范围内至今没有任何医学能够超越。从这些方面来讲,中医学脉学理论的形成对其所处的时代而言,无疑是人类史上的一大发明。(六)中医脉学

脉学的研究内容涉及脉的物理结构和功能状态的基础研究、脉象信息的采集理论和技术、脉象信息所表征的生理和病理学意义以及分析学方法等。但我们在既往的研究中发现:脉搏信息研究所需要的理论与技术涉及循环系统的生理学和疾病学、现代信息学、数学分析等内容,这些内容属现代科学内容,与中医学的理论无关;关于脉象形成机理的基础研究,也已经超出了中医学的理论范畴,目前对脉象研究的范围也已经从单纯的寸口脉诊扩展到与心脏同步的研究上;脉象信息的应用不仅限于临床指导辨证,还扩展到指导人类保健和社会活动的开展上。因此,用既往的脉学名词已经不能完全满足当今对脉学研究发展的需要。从这个方面出发,我们提出了“中医脉学”的概念。“中医脉学”是一种新的脉学体系,高度融合了古今脉法的研究成果,涵盖目前发现的所有的脉象特征,充分运用手指的各种感觉功能,感受从整体寸口到局部再到微观的包括血流、血液黏稠度、血管壁及血管周围组织所发生的一切现象,并用各种脉象要素表达出来,以指导中医辨证、体质心理的判定、心理躯体疾病的预测、西医疾病的诊断和个体的社会活动。为了更好地进行学术交流,并为将来的脉诊客观化研究打下基础,我们都尽量使用现代物理量对“中医脉学”中的脉象要素进行描述。二、脉象的作用

中医脉学之脉象不仅能够反映出人类机体所有的生理病理信息,还能反映机体与周围世界的联系,如气候变化和社会关系的变化对人心理的影响。(一)脉象蕴含人类生存的基本规律“阴阳,是中国古代哲学中的一对范畴,是对自然界相互关联的某些事物或现象对立双方属性的概括。”阴阳学说认为宇宙间的万事万物皆可用阴阳来概括分析其属性,阴阳的互根互用和交感转化,促进了事物的发展变化。阴阳学说作为中医学特有的思维方法,被广泛用来阐释人体的生命活动、疾病的发生原因和病理变化,并指导着疾病的诊断和防治,成为中医学理论体系中的重要组成部分。脉象作为机体各种功能状态的信息窗,其发生的内在机制和外在的各种变化也体现着阴阳的这种基本规律。中医学认为,脉的起伏搏动是阴阳二气作用的结果。阳气主动、主出,故脉的扩张是阳气的功能体现;阴气主静、主入,故脉的收缩是阴气的功能体现,古人称之为“阳嘘阴唏”。在脉的起伏搏动中体现出了机体阴阳两方面的状态。“五行学说,是研究木火土金水五行的概念、特性、生克制化乘侮规律,并用以阐释宇宙万物的发生、发展、变化及相互关系的一种古代哲学思想。”中医学援五行学说以分析归纳人体脏腑、经络、形体、官窍等组织器官和精神情志等各种功能活动,构建以五脏为中心的生理病理系统,并进而与自然环境相联系,建立天人一体的五脏系统。其中五行学说运用五行的生克制化规律来阐释五脏病变的相互影响,指导疾病的诊断和防治。

气与血是人体内的两大类基本物质,相对言之,则气属阳,血属阴,是人体内部代表阴阳的两大基本物质,二者密切结合共同完成机体的新陈代谢活动。脉象的形成是这两种物质共同作用的结果,故而脉象充分反映出了二者功能活动的密切联系性,“气为橐瀹,血为波澜”,气为血之帅,血为气之母,二者密切结合,循行不息。因此通过脉势可以反映出机体气血的状态。(二)脉象体现人与自然的整体性“整体观念是中医学关于人体自身的完整性及人与自然、社会环境的统一性的认识。”在整体观念的指导下,中医学对机体的认识不仅局限在人体内部各部结构和功能之间的整体性,也体现在人与自然、社会环境的整体性,又称为“天人相应”。

脉象的整体性不仅可以反映机体内部结构和功能的整体状态,也可以反映“天人相应”的整体性。人生存于自然界之中,自然界有春夏秋冬四时气候的变化规律,机体内部各方面功能状态保持着与自然界的同步运动,脉象的这种同步运动表现称为“脉应四时”,如《素问·脉要精微论》说:“四变之动,脉与之上下,以春应中规,夏应中矩,秋应中衡,冬应中权。”身处不同地域的人群,受到当地地理环境的影响存在着的体质差异,这些差异可以在脉象上表现出来,如东南之地多炎热潮湿,脉象应之细软;西北之地多寒冷干燥,脉象应之刚劲。(三)脉象体现整体功能状态

在长期的医疗实践活动中,古代医家发现特征脉象出现的不同部位与机体的特定部位相对应,这种现象是中医根据脉象判定疾病位置的理论依据。《素问·脉要精微论》中最早概括出了这种定位关系,“尺内两傍则季胁也,尺外以候肾,尺里以候腹。中附上,左外以候肝,内以候膈;右外以候胃,内以候脾。上附上,右外以候肺,内以候胸中;左外以候心,内以候膻中。前以候前,后以候后。上竟上者,胸喉中事也;下竟下者,少腹腰股膝胫足中事也”。后世医家发展了这个理论,并进一步细化形成了左、右手三部脉的脏腑定位规律,并结合脉象的各种形态和动势阐明机体内部的不同功能活动。

中医学对人体组织器官的认识侧重于功能方面的研究,主要探讨他们的功能特点。中医学认为“脉”是独立于“脏”与“腑”之外的组织器官,属于“奇恒之腑”,是不与自然界相通的密闭器官,是气血运行的道路。“夫脉者,血之府也。”(《素问·脉要精微论》)脉是血液的库府,只有在气的推动作用下脉才能发挥其正常的生理功能,才能形成定向的血流,维持血液在脉内的正常运行,正所谓“气为橐瀹,血为波澜”。由此可见,脉中运行的是血与气的混合物质,是活化了的具有生命意义的物质,有人称之为“营气”。脉的功能活动随着四季气候及时辰的变化而变化,表现出“脉应四时”的自然规律。通过以上的认识,可以得出“脉”是机体整体的一个功能单位,机体的生命信息在脉的功能上得到了充分的体现,古人将脉的此种功能概括为“脉舍神”。

现代西医学只承认血脉的解剖学意义,即为血管,包括动脉、静脉和毛细血管,是血液运行的管道,动脉搏动波是心脏搏动在血管壁的势能传导,以推动血液向前运行到达全身的组织器官。通过脉搏可以探测到心率和节律,或通过脉搏跳动的力量以判断人体外周血流的情况,其涵盖的内容较之中医对脉的认识相去甚远。(四)脉象体现与疾病的相关性

脉诊的主要功能是对疾病的反应性。脉象与疾病之间具有明确的内在联系,根据脉象特征可以获得许多的病情资料。《脉简补义·诊法直解》说:“有是病即有是脉,脉在病后也。若夫病证未形,血气先乱,则脉在病先,诊脉而可以预知将来之必患某病也……然犹一脉主一病,病虽未形,脉象已定,故可据脉以决病也。”可见疾病形成之前和之后脉象均有体现。疾病之后从脉象中可以发现与病因、病机、病位、症状、病性和疾病发展的趋向等具有密切相关的特征,中医正是根据这些理论,通过对临床所获得的脉象特征进行辨证分析,取得准确、客观的临床辨证资料。三、脉学的价值和发展(一)脉学的价值

脉学是中医学的重要组成部分,脉学的发展对中医学的发展起到了至关重要的推动作用。

1.在医学理论方面

脉象理论佐证了中医理论。即脉象为中医理论提供了客观的证据,如阴阳、五行、脏腑、气血、外感、内伤、病机等理论无一不在脉象中得到验证,使得这些理论都言之有据。

脉象丰富了中医的“象”学理论。中医学的发展是建立在“司外揣内”的方法基础上,其认为一切事物的外部表现都是以内部变化为根据的,“有诸内必形诸外”,因此中医学形成了一系列“象”的客观诊断方法,如《素问·刺热论》的面部脏腑分属图,《灵枢·大惑论》眼的不同部分分属五脏,后世归纳成“五轮学说”,以及明清时期所发展起来的“舌象”。就发展久远、研究精深和影响广泛的程度来看,还应当首推脉象学,脉象学的发展极大丰富了中医象学的理论。

2.在临床实践方面

脉学为临床辨证提供了客观依据。中医证候的确立都是以客观征象为基础的,脉象作为一种客观存在,为历代医家所倚重,作为临床辨证的一项重要诊断依据被应用,在东汉时期就形成了“平脉辨证”的临床医学模式,因此产生出“脉因证治”和“证因脉治”的临床诊治过程。

3.脉象直接指导用药

古代医家将辨证过程简约化,就是将方剂与特定的脉象特征相对应,为临床选方用药提供客观标准,如《医家秘奥》、《医灯续焰》等都有大量的记载。当代老中医彭应天将脉象特征与药物直接相对应,发现了“防风脉”、“桂枝脉”等。可见,中医脉学对整个中医学体系的建立和发展都起到了重要的作用。(二)脉学的发展

在中医学发展的长河中,脉诊已经作为一种文化根植于中医整体的诊疗活动中。就一个中医师来说,脉诊是考评其诊疗技术水平的重要组成部分。但是,在一个时期内,由于教育模式的改变,中医教学人员课堂教授脉诊只是照本宣科,加之教材本身的脉诊内容谬误较多,经典的口传心授的师承方法受到限制,加之中、西医交流碰撞的影响,使得真正能够熟练掌握脉诊这一技艺的人越来越少,中医从业人员脉诊水平呈总体下降趋势,特别是一些年轻医生对中医脉诊甚感困惑,临床工作中诊脉已经流为一种形式,真正能够“平脉辨证”者寥寥无几,部分人士甚至放弃对脉诊的学习与研究,取而代之以西医理化检查决定中医治疗,长此以往脉诊将有失传的危险。

与之形成鲜明对比的是,一些有志于脉象研究者往往不是出身于中医,他们受到经典脉学理论的束缚较少,凭着一腔对脉学的热情,开创性的在经典28脉象之外发现了许多与西医疾病相对应的脉象特征,并形成了不同的流派,在脉诊微观化、全息化等领域作出了巨大贡献。这些脉诊流派的出现受到了社会的广大欢迎,但是这些脉诊方法采集到的是与西医疾病相关的信息,脱离了中医的理论体系,所以没有彰显出对中医辨证论治的意义,脉学研究若朝着这个方向发展下去,脉诊将不再是中医的特色诊察手段之一了。中医脉学的发展方向关乎脉诊这项古老诊断技术新的生命力问题,因此确立中医脉学未来的发展方向事关重大。

1.坚定脉学的中医属性

坚定脉学的中医属性,就是要坚定脉学是中医理论体系的组成部分。未来的脉学应该继续朝着指导中医辨证、护理和养生等方向发展,充分挖掘脉象的辨病功能,并将二者密切结合起来。

2.构建多个研究领域的脉学

从一个新的高度和方法认识和理解经典脉学,汲取当代微观脉学和心理脉象的研究成果,应用现代数学、信息学、医学、心理学、社会学等方法,兼容并蓄,优势互补,构建新的中医脉学体系。这个脉学体系中应当包括脉理学、脉象学、脉诊学、脉证学、脉治学等多个方面的研究领域。

3.实现脉象研究客观化

脉象是一种客观存在,对于客观存在着的事物或现象可以用多种认识方法去观察分析。因此,要对脉象中的各种征象用现代物理学语言重新给予描述,并在此基础上借助现代数字信号及图像技术,利用现代信息分类进行提取和系统分析,实现脉象的可视化及客观化研究。

4.拓展脉学的功能

之前的脉学研究主要着眼于临床的辨证治疗,在今后的发展中应该探讨脉学服务于整个人类社会的功能,如通过脉象体质学、脉象心理学的研究指导人们社会功能活动。第二节 经典脉学及局限

根据中国科技史的相关记载,医学时代的划分以1840年为界[2]限,经典医学形成和完善于1840年之前,而之后为现代中医学时代。依据这个理论,脉学可划分为“经典脉学”和“现代脉学”。所谓“经典脉学”是从1840年上溯到《内经》时代的脉学,“现代脉学”是1840年之后的脉学。二者的时代背景、发展水平等都存在显著的差异性,但又存在密切的联系。一、经典脉学

脉学的发展与中医学的发展具有同步性。经典脉学经历了一个从初始到完善的过程,这个过程是经典脉学理论体系多元化发展的过程,但这种多元化又以脉法的发展为主线,尚未形成完整的理论体系。因此,可将经典脉学划分为古代脉法和后世脉法。(一)古代脉法

古代脉法是指《脉经》成书之前古人所应用的脉法。脉法的起源是一个具有历史争议的问题。《史记》记载脉法始自扁鹊:“至今天下言脉者,由扁鹊也。”(《史记·扁鹊仓公列传》)但是有人认为扁鹊应用的是经络诊法,诊“脉气”而非诊“脉动”。西汉时代的淳于意是目前医籍中有确切记载的应用脉诊第一人,《史记·扁鹊仓公列传》记载淳于意的“诊籍”中,不但记录了“脉动”,而且出现了后世沿用的弦、代、数、急、大、小、紧等脉名。《内经》是现存最早的中医学典籍,集战国秦汉时期医学成就之大成。这个时期是中医学理论的形成阶段,具有多种理论体系并存、尊崇阴阳之道的特点。《内经》中所记载的脉法也主要遵循了这种规律:(1)脉法理论多样。如同其整体体系一样,脉法的记载也是采用了“兼收并蓄”的形式,总结了之前存在的各种脉法,因此,存在诊脉原则、诊脉部位、脉名、认识方法乃至主病等不统一;有些脉名事实上只是外形上的摹绘,并不是正式的名称;有些脉象的描述至今还没有令人信服的解释;有些内容不是单纯的脉诊,而是属于经络诊的范畴。(2)以阴阳理论为认识方法。《内经》中认识脉象往往是采用对[3]比式的方法,如大小、浮沉、滑涩、长短、虚实等,这种对比式的认识方法是阴阳的具体体现,对当今的脉象研究仍然具有非常重要的指导意义。(3)色、脉关系密切。《内经》中出现了“脉要精微论”、“平人气象论”、“玉机真脏论”、“三部九候论”和“论疾诊尺”等专篇论述脉象的内容,但是在其论述脉象的过程中往往有望色的参与,并将二者结合起来进行论述,这说明当时脉诊仍然没有从经络诊法中彻底脱离出来。(4)奠定了中医脉学的基础。《内经》对许多脉诊内容的规定至今仍在运用,如“诊法常以平旦”、“虚静为保”、“诊满五十动”、注重“胃气”、“脉应四时”、“真脏脉”等奠定了中医脉学的临床操作规范和生理病理脉象的根本区别,为脉学的发展指明了方向。《难经》对脉学的研究继续进行深化,有许多独特的内容:(1)提出诊脉“独取寸口”。独取寸口实现了由经络遍身诊法向真正意义上脉诊的转变,将对脉象信息的描述和研究集中在“方寸之间”,形成了两千年来脉学研究的方向。(2)定出尺寸的分界。将寸口脉明确分为尺、寸,并提出以关为界,为后人的三关定位法打下基础。(3)重新定义“三部九候”。将《内经》经络遍身诊法的天、地、人的“三部九候”赋予新的内容,即寸口脉的寸、关、尺为三部,浮、中、沉取共为九候,被后世一致遵循至今。(4)出现寸关尺分主脏腑的端倪。虽然《难经》还没有明确提出寸口脉的分主脏腑,但继承了《内经》中“上竟上”、“下竟下”的观点,确立了寸部和浮取主射机体的上焦脏器,尺部和沉取主射机体的下焦脏器,关部、中取主射机体脾胃的认识,为寸口脉分主脏腑打下了基础。(5)提出脉象主病。将脉象特征与疾病相联系,用以说明疾病的病因和病机发展,为脉象作为临床辨证的重要依据指明了方向。《伤寒杂病论》创立了中医学的辨证论治体系,许多条文都是采用脉证并举的方式进行记载,如《伤寒论》每篇的题名为“辨某某病脉证并治”,《金匮要略》的题名为“某某病脉证并治”,将脉诊在临床辨证论治中的作用提升到了一个新的高度。《伤寒杂病论》对脉学的贡献如下:(1)继承和发展《内经》的脉法理论。《伤寒杂病论》继承并发扬了《内经》中的以阴阳为纲的辨脉方法,将“脉应四时”理论实际应用到临床对疾病及其预后的判断上。(2)初步认识体质脉象。体质类型的不同在脉象上会表现出差异性,而这种差异性的变化就意味着疾病的发生,这在《伤寒杂病论》中已经体现出这种认识,引领了后世体质脉象的发展。(3)将脉、证、治三者结合。条文中病因、症状、脉象、辨证、治法、处方用药一以贯之,将脉象与病因、病机、症状相联系,使之成为制订治法和选方用药的依据,形成了“平脉辨证”的中医独特的诊疗模式,而其形成的具体脉象与病因、病机之间内在联系的理论,至今仍在指导我们的临床辨证,后世医家多是按照这个方向研究和发展脉象体系的。

纵观脉法的发展,古代脉法完成了脉象从没有认识到有所认识,从遍身诊法到独取寸口,从脉象内容丰富纷呈到基本形成规范,从发现脉象到找到其实用价值等飞跃,夯实了后世脉法发展的坚实基础。(二)后世脉法

后世脉法的形成是以王叔和的《脉经》为标志。这个时代的中医基础理论已经形成体系,临床也建立起了辨证论治的基本模式,《脉经》将脉象在辨证论治中的功能进一步深化。《脉经》是中医学的第1部脉学专著,其主要研究成果为:(1)汇集前人的成果。“撰集岐伯以来,逮于华佗,经论要诀,合为十卷”,可以说汇集前人脉象研究之大成。(2)确立三关定位法。《难经》的关只是尺寸脉的一个分界线,王叔和在继承这个认识的同时,将关定为寸口脉的一个部位,确定了一定的长度,完成了至今仍在应用的三关定位法。(3)制定脉形、脉名规范。王叔和深感前人脉象理论的纷杂,脉形和脉名都没有统一的标准,提出了24种脉象特征的脉名和形态,由此建立了后人学习和临床操作的脉诊规范。(4)确立三关分属脏腑定位。将左手脉的寸关尺分属于心肝肾;右手的寸关尺分属于肺脾肾,并有相表里的腑与之相随的定位方式,其理论延续至今仍在应用。(5)进一步阐述脉象与疾病的关系。在《伤寒杂病论》的基础上,《脉经》在脉象与疾病关系上作了较为深入的探讨,使得脉象的临床指导意义进一步扩大。

王叔和《脉经》载24病脉,但传本中革脉名下列的却是牢脉的脉形,《千金翼方》将其改正,但又缺了革脉,李时珍《濒湖脉学》在24脉基础上,修订了牢、革二脉,增加了长、短脉共成27种脉,李中梓《诊家正眼》再增加牢脉为28种脉。《脉经》的成书是脉诊理论走向成熟的标志和巅峰时期,后世医家有关脉象的著作,都是在不同程度上对《脉经》进行增补、注疏,一千多年来始终没有形成突破性的进展,如《鸡峰普济方》中载有肥、瘦、虚、实的体质脉象;宋代陈言《三因极一病证方论》以人迎气口辨内因外因;金元时代随着医学流派的形成,刘、张、李、朱四大医家紧密联系临床实践,充实发展了脉证结合的内容;明代张介宾在《景岳全书》中设有“脉神章”专论。但总体还是以《脉经》的注疏、解释为主,没有新的理论和技术性进展。二、现代脉学

1840年以后随着西学东渐,西方医学进入中国,当时的医学家或多或少地接受了西方医学知识,并且有些医家尝试着中西医学的汇通。但东西方医学毕竟存在着社会文化背景、基础理论体系的根本差别,所以出现了中医、中西汇通和西医并存的局面。脉学研究方面,在继承经典脉学的基础上,许多学者作出了探索性的研究,发现了许多经典脉学体系之外的脉象特征。上世纪70年代以后脉学研究如同《内经》时代一样,呈现出了百家争鸣的局面,研究者们以西医学等理论为基础,通过自己的临床探索,各自总结出了与西医疾病相对应的脉象体系,虽然各种脉象体系的理论基础、脉象特征、技法特点等都不相同,但却都有一定的临床实用价值。(一)经典脉学体系之外脉象特征的研究

明清时期崇古之风盛行,大兴对古代的医学书籍进行校勘、整理,同时人们也发现了经典脉学的不足,尝试着总结出新的发现。

1.《蠢子医》新脉象特征发现

龙之章(1812—1883),字绘堂,青少年时期攻读经史百家,中年教书兼及岐黄,晚年著《蠢子医》4卷,刊行于世,被医史家尊称为“河南清代名医”,备受推崇。龙氏诊病以脉象为主要参考标准,他提出:“吾言脉理就是中正星,全在脉理悟精通。”

龙氏在临证时发现的新的脉象特征主要有:(1)对“脉出本位”详细的论述。“脉出本位”在《内经》中以上、下的形式出现,如《素问·脉要精微论》中言:“上竟上者,胸喉

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