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发布时间:2020-09-15 17:26:38

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作者:王志国

出版社:中国中医药出版社

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肾病综合征

肾病综合征试读:

版权信息书名:肾病综合征作者:王志国排版:辛萌哒出版社:中国中医药出版社出版时间:1999-01-01ISBN:7800891631本书由中国中医药出版社授权北京当当科文电子商务有限公司制作与发行。— · 版权所有 侵权必究 · —内容提要

本书分上下两篇。上篇名医论治肾病综合征,征集了董建华、时振声等26位全国著名中医专家关于本病的辨证论治经验,他们是专为本书供稿。下篇肾病综合征辑要,全面地系统地介绍了肾病综合征及90年代以来有关该病基础医学及临床医学研究的进展情况。本书融中西医内容于一体;注重理论与实用并举,是国内第一部集科学性、先进性、实用性于一体的肾病综合征专著。This book contains two chapters.The first chapter,How Veteran Doctors Plan Treatment for Nephrotic Syndrome(NS),collects manuscripts about how to plan treatment according to diagnoses.26 disting uished specialists in Chi-nese traditional medicine,including Dong Jianhua and Shi Zhensheng specially provide the MSS.The second chapter,A Collection of Papers on NS,makes an overall and sys-tematic analysis of NS and the development of the studies of its fundamentals and clinical practice since 1990s.The book attempts to integrate Chinese traditional medicine with western medicine and combine theory with prac-tice.The monograph on NS is the first ever published in China and is intended to be advanced,scientific and practi-cal.前 言

肾病综合征是由多种原因引起的,以大量蛋白尿、低蛋白血症、水肿和高脂血症为特征的临床综合征。大量蛋白尿是肾病综合征的基本依据,反复发作是其主要特点。现已得知,最终导致终末期肾脏病的并非是组织病变本身,而是持续性蛋白尿对肾脏的损害。若蛋白尿持续时间过长、滤过的蛋白量增加可引起肾小球囊上皮细胞形态学改变,导致肾小球硬化,最终造成肾功能衰竭。因此,长期蛋白尿是本病病情进展极其重要的因素,对肾病综合征进行及时、有效的治疗,尽早控制蛋白尿,防止反复发作,减轻药物的毒性反应是目前临床亟待解决的课题。

中医药在消除蛋白尿,防止复发及减轻西药副作用等方面起着重要作用。近年来,基础医学研究有了很大发展,治疗肾病的新方法、新药物不断涌现,人们对肾病综合征的认识更加全面、深刻,一些传统观念正在更新。为了较系统地介绍肾病综合征及其近年来的研究进展,我们征集了一批名老中医关于本病的论治经验,查阅了大量中西医文献,编写了这本《肾病综合征》,力求从理论及实践上体现中西医对本病的认识及治疗现状。

本书包括上、下两篇。上篇:名医论治肾病综合征。按姓氏笔划顺序,介绍全国26位著名中医专家治疗本病的独特经验(1992年底截稿),他们是专为本书供稿。基本上反映了当代中医界对本病治疗的最高水平。在编辑过程中,以保持文章的原旨为基本原则,进行重新结构,或删繁就简,意在主旨鲜明,突出重点。下篇:肾病综合征辑要。由王志国编著,系统扼要地介绍了肾病综合征的病因、病理、临床表现、诊断、治疗、预后、研究概况及如何防止复发等,使读者在免于查阅文献的情况下,对本病有一个比较全面的了解。

在本书再版之际,谨对惠赐上篇文稿的各位中医专家以及对该书问世给予极大帮助的中国中医药出版社表示深深的谢意!

限于编者水平,加之时间仓促,本书难免有不足及错误之处,敬请读者提出宝贵意见,以便今后补充及修正。王志国1998 年2 月 8 日上 篇

名医论治肾病综合征肾病综合征蛋白尿治疗举隅

午雪峤

午雪峤(1926~),字玉峰,山西省稷山县人。著名中医儿科专家,主任医师。曾任西安市新城中医医院院长,西安中医儿童医院院长。现任中国中医药学会理事,儿科专业委员会委员,省、市中医学会副理事长,省中医儿科专业委员会主任委员,《陕西中医》杂志编委,市科协常委等职。从事中医儿科临床40余年,对儿科常见病及疑难病有丰富的治疗经验。

尿蛋白为肾病综合征最根本的临床指征及疗效指标之一,消除蛋白尿则为治疗该病的关键及难点所在。从中医古代文献找不到关于蛋白尿专门的论述及记载。当前中医界多认为蛋白尿属人体精微物质外泄,与脾肾受损所致的脾不升清、肾不藏精的病机相关。根据临床实践认为小儿肾病以肺脾肾三脏正虚为本,外感风、热、湿、毒诱发为标。临床表现多为正虚邪恋,本虚标实,虚实夹杂之证,治宜祛邪扶正,补虚泻实,标本兼顾。祛邪扶正 贯彻始终

小儿脏腑娇嫩,卫外不固。肾病之初起、复发或反复者,多有感冒或皮肤感染等感受外邪之诱因,若脾肾受损则易发生本病。脾主运化,输布水液,统摄精微;肾司开合,蓄精气而排湿浊。太阴虚则运化无权,难于统摄精微,输布水液;少阴虚则开合失常,不能固摄精气、排泄湿浊。湿热之邪阻滞三焦,气机壅塞,升降失司,出入失常,水湿内停,精微下漏。因此,形成蛋白尿的病机:其一是外邪入里,脾肾受损;其二是湿热久结,气机壅塞。

治疗本病初期,邪盛正实阶段,如能一鼓作气,祛邪外出,则可避免出现“邪恋伤正”的后遗症。即使在中后期正气已衰,也应以祛邪为主,因为外邪毕竟是致病的直接原因,邪不去则正不安,切忌过早温补,闭门留寇,贻误病机。

在具体用药上,既要抓住驱除湿热之邪的关键,又要处处顾护正气虚损的特点。单泻不补,则愈泻愈虚,正气不固,邪毒羁留;单补不泻,则愈补愈塞,邪不得去,正不得安。因此,初期以祛邪为主,中期根据正邪强弱,辨清主从,兼顾治之。慢性期反复迁延日久,正气虚损,当补益脾肾,此时由于正气虚弱则更易为外邪所伤,临证首见咽红者,必有外邪,舌红苔腻者,必有湿热内停,不可单纯补益,仍须补中有泻,以祛邪外出。在治疗肾病之顽固性蛋白尿者,特别要注重审查小儿舌象,即使病久正虚者,只要有舌质红,苔黄腻,脉滑数均按湿热证以茅根化湿汤(白茅根 蝉衣 大青叶 小蓟 益母草 半枝莲滑石 木通 厚朴 黄芪 车前子 玉米须)加减治疗,以清热解毒、清化湿热为主,只用一味黄芪顾护正气。【医案一】王某,男,5岁。浮肿,蛋白尿反复发作一年余,本次感冒后发病三个月,在外院住院服强的松二月余,仍浮肿不退,尿蛋白(~)。1991年4月4日来诊,满月脸,面红赤,眼睑浮肿,精神不振,咽部充血,腹壁水肿,腹水征明显,下肢凹陷性浮肿,舌质红,苔黄腻,脉滑数。病程虽久,但舌脉见证仍属湿热为患,必须先清除湿热之邪。【处方】白茅根30g 蝉衣6g 地肤子10g 大青叶10g 小蓟10g 益母草10g 滑石10g 车前子10g 木通10g 厚朴6g 黄芪10g 泽兰 10g 玉米须15g 7剂

二诊。尿量增加,尿蛋白(+),近日咳嗽有痰,舌质红,苔黄腻,脉浮滑数,咽充血,两肺散在痰鸣音,腹软,腹水有减轻。【处方】1.鱼黄五虎汤(即麻杏石甘汤加鱼腥草 黄芪 桔梗僵蚕 薄荷)三剂以宣肺利水。2.继服前方7剂。

4月25日三诊。尿蛋白转阴,尿色清亮,肿中消,纳增,舌质红,苔薄黄,咽微红,脉滑数,心肺(一),腹水征(一),强的松减至每日15mg。此时病有转机,但舌红脉滑数仍为余邪未除,余热未清,继服原方一月。病情稳定后,给白扁豆散(白扁豆 赤小豆 地肤子 白术 附片 泽泻 麻黄 桂枝 白芍 陈皮等)长期服用以健脾益气,调和营卫。强的松共服25月停用。注重脾肾 兼顾五脏

肾病综合征属中医“水肿”范畴,自然与肺之肃降通调水道功能,脾之运化水湿,升清散精作用,肾之温煦气化,封藏固精功能密切相关。但由于该病迁延日久,以及服用大剂量激素的副作用,使机体升降功能紊乱,气血痰湿郁滞体内,这样就会出现多种脏腑的功能失司,阴阳失调。如肝肾阴虚,脾肾阳虚,水气凌心,心血瘀阻等。本病之外有标病,主症之外有兼症,虚实寒热错杂屡见不鲜。所以,治疗蛋白尿除了抓住脾肾两脏外,还须注意其他脏器及整体调整,辨证用药。

家父治疗肾病习用方有14首,临床辨证施用,疗效颇佳。纵观用药祛邪热用白茅根、半枝莲、白花蛇舌草、金银花、连翘、大青叶;补脾气用党参、白术、黄芪;滋脾阴用山药、扁豆、莲肉、沙参;补肾用生地、玄参、枸杞、杜仲、仙灵脾;利湿药用车前子、玉米须、滑石、木通等;理血药用益母草、紫草、丹参、泽兰等;结合西医观点抗过敏用蝉衣、地肤子等。

家父关于脾阴不足的思想和见解也反映在小儿蛋白尿的治疗中。临床常见一些患儿长期服用利尿药或激素后出现舌质嫩红少苔或花剥苔,手足心热,盗汗,大便干结等症,此属脾阴虚证,是由于体内阴精丢失所致,常用滋脾饮滋补脾阴而使病情发生转机,即所谓“善治阳者,必于阴中求阳”“阴生则阳长”。【医案二】段某,女,4岁。1980年11月15日初诊。患肾病一年半,反复浮肿,尿蛋白(++~),尿中泡沫多,在某儿童医院服强的松治疗,尿蛋白无变化。患儿面目浮肿,神疲乏力,舌体胖,舌质淡红,苔白腻,脉细滑,证属脾肾阳虚水泛肌肤,给实脾饮加味以健脾温肾行气利水。服用二周,水肿减轻,尿蛋白不减少,且患儿出现口干,舌质嫩红,苔花剥,盗汗,脉细数等症状,此属脾阴虚证,即给滋脾饮。【处方】益母草10g 山药15g 扁豆12g 莲肉10g 麦芽l0g山楂 6g 鸡内金6g 葛根 3g 薏苡仁 15g 白芍6g 半枝莲10g白花蛇舌草10g

服6剂,尿无泡沫,尿蛋白(十),精神好转,舌嫩红,苔薄白。再服六剂,尿蛋白转阴。病情稳定一月,继调补脾肾而收全功。久病多瘀 活血增效

古人云:久病不愈,非痰则瘀。水能病血,血能病水。

这就提示我们小儿肾病用清理湿热、补益脾肾等法久治不愈,应当考虑到瘀血的存在。临床症见面色白或晦暗,肌肤甲错或皮肉间有红痕血缕,舌质淡胖或黯紫,有瘀斑瘀点,脉沉细无力或沉涩等乃是佐证。唐容川认为:血与水皆阴也,两者相济相养,关系十分密切。并进一步提出水病累血,瘀血在脏腑之间,治水当先理其血。因此,治疗肾病常在清利湿热、清热解毒、调补脾肾的同时加入适量活血化痰药,如紫草、益母草、泽兰、丹参等。紫草用于紫癜性肾病可加强其解毒清血分之热、凉血活血的功能。

肾病综合征病人均有不同程度的高粘血症存在。临床可根据不同证型分别采用益气活血法、养阴活血法或温阳活血法治疗。【医案三】汤伟,男,4岁半。1984年4月22日初诊。反复浮肿,尿少尿频2年余,尿蛋白(+~),劳累后加重,面色白,咽红,舌质淡红,苔白腻,脉细涩。此属脾虚夹瘀型肾病,用五味异功散合黄芪防已汤加益母草、红花、赤芍健脾益气,行气利水,活血化瘀。7剂未效,脉证同前,患儿咽红,考虑为余热未清。【处方】白茅根20g 半枝莲10g 泽兰12g 益母草19g 扁豆15g 云苓10g 黄 芪10g 丹参10g 甘草6g 肉桂3g 7剂

尿蛋白转阴,病情稳定2月后,改为长期服用白扁豆散调养,至今未复发。慎防外感 注重调理

尿蛋白的长期丢失,使大量精微物质泄于体外,造成小儿脏腑功能衰竭,脾肾两虚,固摄封藏失司,更加重了尿蛋白泄漏,二者互为因果,形成恶性循环。经验证明,辨证审因、标本分明,主次有序,多数患者尿蛋白可转阴,但如何巩固临床疗效、防止病情反复和复发与治疗有着同等重要的意义。临床所见不注意善后调理或反复感染使病情反复发作而前功尽弃者不乏其例。因此,治疗肾病,蛋白尿消失、病情稳定、热象清除后,特别强调病后调理,巩固疗效。“白扁豆散”便于儿童病后长期服用,该方清温相宜,补泻合度,协调阴阳,清而不寒,温而不燥,补而不涩,泻不伤正,固涩利水并重,补脾肾兼清湿热,实为病后调理之良方。

感冒虽系小病,但对肾病患儿来说却举足轻重,关系重大。板侧防感汤(黄芪、白术、防风、板蓝根、侧柏叶)有益气固表、清热解毒之功,既可扶助正气,又可抵御外邪,临床用于小儿体质虚弱、表卫不固、易患感冒者,确有良好的预防作用。(午英俊整理)补肾固摄法治疗尿蛋白日久不消

玉振熹

玉振熹(1933~),男,广西扶绥县人。1962年毕业于广西中医学院。现任广西中医学院儿科教研室主任,副教授,学术委员会委员,中华全国中医学会儿科委员会委员,广西中医学会儿科委员会主任委员。善治疑难杂症,学术上重扶正固本,组方用药精炼,以平淡易服见长。独立或合编有《中医儿科学》《小儿杂症》《儿童保健100问》等著作,发表论文25篇。

尿蛋白不消是小儿肾病综合征治疗中的一个棘手问题,目前尚无理想的特效药物,笔者根据本病肾虚为本的理论,运用补肾固摄法治疗肾病综合征尿蛋白不消12例,取得良好效果。【主方】熟地12~18g 山药10g 泽泻10g 丹皮6g 山茱萸10g(或女贞子5g) 茯苓12g 淫羊藿或巴戟6~9g 芡实10g 金樱子12g

水煎服,每日1剂,疗程3~6个月。【临床加减】纳差食少者加山楂6~10g;水肿反复者加猪苓、白术各10g,同时配用荷莲豆(石竹科,又名串连草、水荷兰、水兰青)30g,旱鸭肉(旱鸭为禽类鸭科,又名麝香鸭、洋鸭、西洋鸭)200~250g(切成小块),加水适量,炖至鸭肉熟烂,饮汤吃肉,7~10天1料。【医案】杨某,男,9岁。1984年7月10日初诊。

患儿一年前发现面睑及下肢浮肿,尿少,某地区医院诊为肾病综合征。症见下肢轻度浮肿,按之凹陷,复平缓慢,精神倦怠乏力,面色稍晦黯,懒言,语声低弱,尿少有泡,睡眠及饮食正常,大便有时烂,舌质淡苔薄白,脉沉缓。化验检查,总蛋白50g/L,白蛋白35g/L,球蛋白15g/L,胆固醇9.36mmol/L。诊为肾病综合征,证属肾虚水泛,肾精失固。先以温肾益气,利水消肿,五苓散加味。【处方】茯苓12g 白术10g 泽泻6g 猪苓9g 桂枝2g 黄芪5g 汉防己6g 山楂6g

7剂,水煎服,每日1剂。嘱服后如无不良反应,当再服7~10剂。

二诊。上方服15剂后,浮肿消退,精神比前佳,尿量增加,纳食及大便正常,苔薄白,脉细缓。尿检蛋白(+)。仍守初诊方加荷莲豆20g、芡实10g。用法同前,嘱服10剂后复诊。

三诊。浮肿消失,精神佳,语声洪亮,尿检蛋白()。二便正常。转补肾固摄治疗尿蛋白为主,予主方加荷莲豆20g,每日1剂,水煎服。配服荷莲豆炖旱鸭肉。

1个月后四诊。诉服三诊方21剂,配服荷莲豆炖旱鸭肉2次,浮肿无反复,在当地先后尿检2次,第1次尿蛋白(+),第2次阴性。仍予三诊方治疗。2个月余,断续服药42剂,无浮肿复发,尿检3次蛋白均为阴性。五诊时,血清总蛋白55g/L,白蛋白40g/L。病情明显好转,予主方加减,巩固疗效。【处方】熟地9g 女贞子15g 茯苓12g 丹皮6g 山药9g芡实12g 淫羊藿9g 黄芪12g 山楂6g

水煎服,日1剂。

1985年3月初停药,历7个月余,共服药136剂,荷莲豆炖旱鸭肉32料而愈,至今6年未复发。益肾清利活血祛风法治疗肾病综合征

叶景华

叶景华(1929~),主任医师,上海市人。现任上海市第七人民医院中医科主任,全国中医肾病专业委员会委员,上海中医肾病学会主任委员,上海市中医药学会常务理事。 从事中医临床工作40年,对内科常见病和疑难病积累了丰富的经验,尤其对急慢性肾炎、肾病综合征、慢性肾衰、肺脓肿等有一定的研究,历年来发表论文40余篇。

肾病综合征的临床表现为三高一低,即高度水肿,高血脂,尿蛋白高,血浆蛋白低。治疗不易见效,病情易反复。笔者多年来的临床经验,即应用益肾清利、活血祛风法治疗该病能取得疗效,部分病例疗效显著,兹举例如下。【医案一】殷某某,女,50岁,农民。因全身浮肿1月而住院治疗。患者20年来经常面部轻度浮肿,近1月来面部及下肢浮肿逐渐加剧,全身皆肿,以下半身为甚,小便短少,胸闷气短,腰酸,纳呆,舌质较红,苔薄,脉弦。体检心肺无异常,腹部饱满,背部及下肢有明显浮肿,血压22.7/14.7kPa。化验尿蛋白(),24小时尿蛋白定量13g,血胆固醇10.24mmol/L,甘油三酯3.85mmol/L,尿素氮8.57mmol/L,肌酐185.64μmol/L,血浆白蛋白26g/L,球蛋白28g/L。诊断为肾病综合征,住院后按辨证以益肾健脾、活血祛风法。【处方】白术15g 茯苓15g 猪苓15g 泽泻30g 车前子30g牛膝15g 半枝莲30g 荠菜花30g 徐长卿30g 金雀根30g 楮实子15g 鹿含草30g 陈皮10g 大腹皮10g

并给山海棠片5片,1日4次。

服药1周小便增多,浮肿渐退,但尿蛋白仍多,舌质红少苔。有阴亏现象,原方去楮实子、大腹皮,加知母10g,黄柏10g,肉桂1g。服山海棠片后有恶心呕吐,故将药片溶于温开水中作保留灌肠。又治疗3周,小便继续增多,浮肿消退,其他症状亦好转,尿蛋白也逐渐减少。山海棠片改口服,再服药1月,一般情况好,复查24小时尿蛋白定量减至3.5g,出院门诊治疗。【处方】黄柏10g 知母10g 鹿含草30g 荠菜花30g 牛膝15g 徐长卿30g 金雀根30g 泽泻15g 赤芍10g 陈皮10g

山海棠片继续服。

连续服药4月余,尿蛋白消失,尿素氮4.99mmol/L,肌酐167.9μmol/L,胆固醇减至5.20mmol/L,甘油三酯减至3.08mmol/L,血浆白蛋白增至46g/L。之后停服前药,长期服杞菊地黄丸调理,每月来门诊复查尿蛋白皆阴性,一般情况良好,随访至今已10年,未复发过。

按:该病例肾病综合征的“三高一低”症状典型,且病情比较重,不用激素,坚持服中药治疗而取得显著疗效。山海棠片对消除尿蛋白有一定的疗效,本例用量较大且服药时间较长,在整个病程治疗中起到一定的效用。【医案二】朱某某,男性,31岁,农民。患者7岁时患过肾炎。近2月来尿中又出现蛋白,面部浮肿。曾用激素、双氢克尿塞治疗未见好转,乃转中医治疗。

患者面部及下肢轻度浮肿,口干苦,小便短赤,纳呆,大便如常,舌质红苔薄黄,脉象较细而缓。体检心肺无异常,腹软无压痛,肝脾未触及,血压16/9.3kPa,化验尿蛋白(),24小时尿蛋白定量6.9g,并有少许红白细胞,血肌酐159.1μmol/L,尿素氮7.14mmol/L,血胆固醇9.36mmol/L,甘油三酯2.53mmol/L,血浆白蛋白28g/L,球蛋白28g/L。诊断为肾病综合征。住院后给益肾清利、活血祛风之剂,患者湿热偏盛,故着重清化湿热。【处方】制苍术15g 黄柏10g 牛膝10g 鹿含草30g 半枝莲30g 金雀根30g 白茅根30g 赤芍10g 丹皮10g 徐长卿30g菝葜30g 毛冬青30g

服药4周浮肿消退,其他症状亦消失,尿蛋白转阴,复查血脂亦下降,出院门诊随访,间断服药5月,一般情况好,恢复工作。

按:该病例曾用激素治疗,可能是使用剂量和方法不当,未能取得疗效,来我院单纯以中医药治疗,主要采用益肾清利、活血祛风之剂取效。不少肾病综合征患者,有的是用激素后湿热蕴阻现象明显,所以清利湿热之剂是不可少的。【医案三】傅某某,男,34岁,农民。因面部及下肢浮肿而来住院治疗。患者于入院前半月患猩红热,至近5天来面部及下肢浮肿,腰部酸痛,小便短赤,纳呆,口干苦,大便溏薄日4~5次,舌质红苔薄黄,脉细滑。体检,血压16/10.7kPa,面部轻度浮肿,心肺无异常,腹部较饱满,无压痛,肝脾未触及,两下肢有凹陷性浮肿,化验尿蛋白(),24小时尿蛋白定量6.6g,血肌酐79.56μmol/L,尿素氮5.36mmol/L,血浆白蛋白14.6g/L,球蛋白18.4g/L,胆固醇10.01mmol/L,甘油三酯3.82mmol/L,诊断为肾病综合征。住院后按辨证以益肾清利、活血祛风之剂治之。【处方】鹿含草30g 金雀根30g 菝葜30g 苍术15g 白术15g 丹皮10g 荠菜花30g 牛膝10g 薏苡仁根30g 陈皮10g黄柏10g

并给服肿节风片,每次5片,1日3次。

服药3周小便量多,每日1500~2000ml。浮肿消退,24小时尿蛋白定量减至3.57g。继续服原方,停肿节风片,改给山海棠片。又服药一月余,一般情况好,再复查24小时尿蛋白降至0.9g,血浆白蛋白增至35g/L,球蛋白25g/L,血脂亦有所下降,胆固醇8.06mmol/L,甘油三酯2.66mmol/L。出院后继续门诊治疗3月,尿化验正常,一般情况好,随访一年已恢复工作。隔3年因咽痛而又浮肿,尿少,尿中又有蛋白,24小时尿蛋白定量3.3g,又住院治疗。按辨证先以疏解清利。【处方】荆芥10g 金银花30g 连翘10g 牛蒡子10g 板蓝根10g 甘草4g 赤茯苓10g 猪苓10g 泽泻15g 车前子30g 白茅根30g

服药1周,咽痛除,小便渐多,浮肿退,但尿蛋白仍多。改用益肾清利、活血祛风之剂(即前方),服药1月余,尿蛋白渐减少至消失,随访2年,恢复工作,情况良好。

按:肾病综合征易反复,故缓解后仍然需要巩固治疗一段时期,并应增强抗病能力,注意寒暖,防止感冒咽痛等病症发生,以避免因感染而引起病情反复。【医案四】徐某,女,32岁,农民。患者8岁时患过肾炎,近一月来鼻塞,咽痛,咳嗽迁延不愈,于入院前5天起面部及下肢浮肿,小便短少,纳呆,大便尚可。体检面部稍浮肿,咽部较红,舌质红苔薄黄腻,脉细。血压18.7/12.0kPa,心肺无异常,腹较饱满,肝脾未触及,下肢有凹陷性浮肿;化验尿蛋白(),并有红白细胞,24小时尿蛋白定量7.8g,血尿素氮12.14mmol/L,肌酐123.8μmol/L,血胆固醇8.40mmol/L,甘油三酯2.86mmol/L,血浆白蛋白20.5g/L,球蛋白29g/L。诊断为肾病综合征。按辨证先以宣肺清利。【处方】牛蒡子10g 前胡l0g 桔梗6g 金银花15g 连翘10g 白茅根30g 车前子30g 板蓝根10g 泽泻15g 甘草4g陈皮10g。

服药一周小便渐多,浮肿渐退,鼻塞咳嗽咽痛等症状渐好转,但尿蛋白和红细胞仍多,改用益肾清利、活血祛风之剂。【处方】鹿含草30g 牛膝10g 金雀根30g 徐长卿30g 菝葜30g 半枝莲30g 黄柏10g 白茅根30g 荠菜花30g 小蓟30g陈皮10g

并给肿节风片4片,1日4次。

连续服药月余,浮肿完全消退,一般情况好,尿蛋白明显减少,24小时尿蛋白定量减至1.0g,红细胞8~15个/HP,血胆固醇减至6.76mmol/L,甘油三酯减至1.232mmol/L,血浆白蛋白增至33g/L,球蛋白33g/L,尿素氮减至6.78mmol/L。出院门诊治疗,2月后因不慎寒暖又感冒而尿少下肢浮肿,予以疏解清利之剂,感冒渐好肿退,继续服益肾清利、活血祛风之剂,治疗1年余,尿蛋白和红细胞消失,血压正常,一般情况良好,随访7年未复发。

按:该病例治疗主要用益肾清利、活血祛风之剂,其中长期服用了肿节风片,似对该病例的尿蛋白、红细胞的消除有一定的效用,但使用病例不多,尚需继续观察。【讨论】按肾病综合征的临床表现,在中医可以分为两类:一类以水肿为主,属于“水肿门”;一类无明显水肿或治疗后水肿已退,以腰酸,乏力,蛋白尿为主,属于“虚劳”范畴。根据大多数病例的临床表现,辨证多为虚实夹杂,本虚标实。本虚以肾虚为主,并兼有脾虚或肺虚,标实主要有风、寒、湿、热、瘀等邪气。基于以上认识,采用益肾清利、活血祛风法为主,随证加减。益肾用鹿含草、牛膝、楮实子等;清利用黄柏、白茅根、半枝莲;活血用金雀根、赤芍、益母草;祛风用徐长卿、菝葜、扦扦活、肿节风等。这几类药有多方面的作用,如鹿含草既有益肾之功,又有祛风活血作用;肿节风既有祛风作用,又有清解活血之功。这几类药配合使用,可起到协同作用,充分发挥益肾清利,活血祛风之功。辨证无热证而有阳虚证者,则去清利之品,加桂附等温阳之剂。若有外感表证者,则宜急则治标,先予疏解外邪,或标本兼顾。这里特别指出,祛风之品的应用是不可少的,祛风之剂具有祛风除湿,通经络之功,部分祛风药,如徐长卿、扦扦活等具有利水作用。现代研究祛风药有抗炎、镇痛、解热、降压作用,并可能有抑制抗体或清除抗原的作用,这些功用对治疗肾病是适合的,临床观察确有较好的效果。海龙玉桂口服液治疗肾病综合征复发

张 亮

张亮(1942~),字廷正,男,湖南安乡县人。现任中国中医药学会儿科专业委员会委员,湖南省中医药学会常务理事,儿科专业委员会主任委员,中西医结合研究会理事,儿童医院中医科主任,副主任医师学术卜推崇钱乙,善调脾胃。主编中等职业技术学校教材《中医儿科学》,还参加编写《中医儿科学》等十余部书,发表论文20余篇。【药物组成及用法】海龙2g 生黄芪15g 桂枝1.5g 生龙骨24g 生牡蛎24g 防风3g 白术6g 白芍10g 生姜2g 大枣10枚 生甘草3g

上述诸药由本院制剂室采用先进工艺提取精制而成。每安瓿10ml,约30ml含一帖药量。3岁以下每日3次,每次5ml;3~6岁每日2次,每次20ml;6岁以卜每日3次,每次10ml。饭前服。3个月为一疗程,可连服2~3个疗程。【研究资料摘要】病例选择均确诊为肾病综合征的复发病儿36例。其中男孩25例,女孩11例,年龄最大的8.5岁,年龄最小的4.25岁。一年内复发1次者29例,2次者5例,3次者2例。36例复发病儿中,每月至少发生1~2次感染(呼吸系或皮肤等部位)。全部病例在常规使用强的松及中医辨证论治的同时,加服海龙玉桂口服液2~3个疗程,追访一年,经统计总有效率为83.6%,其中以气虚及气阴两虚证疗效较好。【医案】龙某某,男,5岁。因全身高度浮肿于1985年3月经省级某医院检查确诊为“肾病综合征”收入儿科病房住院治疗,经西医一般治疗和肾上腺皮质激素强的松及中药治疗一月余,肿消,蛋白尿转阴,继续住院1个月出院。住院期间,常反复感冒,由于治疗及时,病情尚未反复。出院后,患儿仍经常感冒,一年间曾2次复发入院治疗。第二次入本院时,症见面浮肢肿,双眼睑中度浮肿,神疲乏力,自汗出,纳呆,大便溏,咽稍红,舌苔薄白兼微黄,舌质淡红,舌边有齿痕,脉浮软。尿常规:蛋白()、白细胞1~3个/HP、红细胞0~1个/HP。经中西医常规处理,并加服海龙玉桂口服液,1月后肿消,蛋白尿转阴,连服6个月后病情稳定,并已上学,成绩优良,未见复发。【讨论】小儿肾病综合征,其病机主要在肺脾肾三脏功能失调,而本病的复发亦与这三脏功能密切相关。在肾病病程中,比较常见的复发因素往往是外感的影响,而易致外感的主要原因乃是本病从尿中丢失大量蛋白质,加之本病发作时胃肠道水肿,导致恶心呕吐、厌食等。故蛋白质摄入不足,形成长期低蛋白血症,使身体抵抗力下降;同时因对本病的治疗,长时间用强的松,抑制了身体免疫功能,进一步削弱了身体抵抗力。由于抵抗力下降,所以容易发生外感,致使病情加重或复发。海龙玉桂口服液是由玉屏风散(《世医得效方》)和桂枝加龙骨牡蛎汤(《金匮要略》)加海龙等中药组成。前方功能益气固表止汗。《名医方论》曰:“卫气者,所以温分肉而充皮肤,肥腠理而司开合,惟黄芪能补三焦而实卫,为玄府御风之关键,且有汗能止,无汗能发……白术健脾胃,温分肉,培土即以宁风也。夫以防风之善驱风,得黄芪以固表,则外有所卫,得白术以固里,则内有所据,风邪去而不复来。”后方中桂枝汤功能调阴阳,和营卫,龙骨、牡蛎潜阳固表。《金匮要略心典》曰:“桂枝汤,外证得之,能解肌去邪气,内证得之,能补虚调阴阳。”桂枝加龙骨牡蛎汤有补肾固精作用,因而蛋白不致随尿流失。现代药理学研究表明,两方在相当于临床等效剂量时,均有抗病毒、抗炎、解热作用,能降低机体的超敏反应,增强非特异性屏障机能。海龙有滋养强壮、增强抵抗力作用。临床实验研究表明,在应用海龙玉桂口服液治疗肾病综合征复发病例2个疗程时,通过对复发病例疗效结果比较分析,本口服液具有明显提高肾病复发患儿的免疫防御功能,增强抗病能力的作用(检测PHA,血清IgG、IgA、IgM及唾液SIgA等指标),并能使免疫功能低下的肾病患儿增强脾胃功能,胃纳增加,血清蛋白上升,同时对实验性肾炎的病理有修复作用,肾小球增殖性病理变化消退,随着肾小球功能的改善,蛋白尿也见减少,免疫能力也随之增强。在观察应用本口服液治疗肾病复发病例中,连续服用6个月以上者,未见任何副作用,表明海龙玉桂口服液可以通过调节身体各脏腑功能,提高肾病患儿的抵抗力,降低肾病复发率,堪称较为理想的药物。扶正祛邪法治疗肾病综合征的体会

张沛虬

张沛虬(1916~),主任医师,浙江省宁波市人。1938年毕业于上海新中国医学院。曾任宁波市中医院副院长。1983年被省人民政府命名为省名老中医,1990年底被卫生部授予全国老中医药专家。现任宁波市中医院技术顾问、宁波市中医学会副理事长、宁波市中西医结合研究会顾问、宁波市医学科学研究所顾问等职。学术卜赞同业师章次公“发篁古义,融汇新知”的主张,临床卜采用辨证与辨病相结合的治疗方法。治急症以通为上,疗痼疾有攻有守,善用虫类搜剔,擅投毒药猛剂。著有《仲景方临床应用》,发表论文41篇。

肾病综合征临床上以水肿、蛋白尿、血胆固醇增高及低蛋白血症为特点。特别在氮质血症或尿毒症期,中西医治疗均颇为棘手。我们在肾病专科的临床实践中,以辨病与辨证相结合,用扶正固本、清利湿浊和活血化瘀配合祛风脱敏等法,在改善临床症状,清除或减少蛋白尿,增强机体免疫力,防止复发等方面取得了一定的效果。风邪兼挟 当先祛风

肾病综合征是由多种原因所致的肾脏疾病,其发病机制可概括为外邪侵袭和脏腑功能失调二个方面。其中外邪侵袭常为诱发和加重病情的一个重要因素。就本质而言,外感六淫中以感受风邪最为多见,临床许多病人常因感冒或感冒不愈而使病情复发或加剧,临床最明显的标志就是蛋白尿重新出现或增多。大量蛋白尿患者尿中多泡沫,从辨证学角度来看亦当属风,我们在治疗该病因外感风邪而致蛋白尿出现或增多者常用防风、苏叶、蝉衣、银花、浮萍、地肤子、白鲜皮等祛风类药。其中防风、苏叶用于外感风寒者;银花、蝉衣、浮萍用于风热上扰较重者;地肤子、白鲜皮则对因感受外邪而致皮肤瘙痒、过敏者最宜。根据肾病的免疫发病机制,清除抗原及免疫复合物,中和血管活性物质是阻断病理环节的根本治疗措施。故运用祛风脱敏药治疗肾病综合征可达到调节机体免疫功能的作用。清化之剂 贯穿始终

肾病综合征的病理特点为本虚标实。本虚主要表现为肺、脾、肝、肾等脏有不同程度的虚损;标实主要是由许多诱发因素和病理产物所致,主要有风邪、湿热、血瘀等三方面。当肾病综合征病人风邪表证清解之后,清除湿热和瘀血就必不可少。本病患者常因体内感染病灶的存在致使病情迁延难愈,或病情一度好转,因感染而再度复发。临床可见正气愈虚,则湿邪更张,湿热贯穿于本病的整个发病过程中。血受湿热煎熬,久必凝滞为瘀。久病气虚(或阳虚)不运,血行不畅而气虚血滞。西医认为,肾病综合征病人常处于高凝状态,伴有血小板聚集,纤维蛋白沉积,甲皱微循环表现为血流减慢、血管襻扩张或痉挛、畸形管襻增多等。湿热和瘀血系本病的重要发病因素,二者可由正虚所致,然一旦产生,则成为使正气更虚的因素。所以应抓紧时机清解湿热、活血化瘀以澄源,使邪去正安。我们以辨病和辨证相结合,在辨证分型的基础上配合黄藤木合剂加味,取得了较好的疗效。黄藤木合剂加味由黄藤木、鸡血藤、益母草、生地、生黄芪、白花蛇舌草、泽泻、荠菜花等组成。黄藤木又名雷公藤,为卫茅科植物,有清热解毒、退肿杀虫等功效,据研究可以改善肾小球毛细血管通透性,抑制细胞和体液免疫,故有抗炎和免疫抑制作用。本品在使用时需严格剥净皮部,先煎一小时,开始剂量不宜过大,见效后即逐渐减量。鸡血藤甘温,有补血活血之效,与黄藤木同用则于清解之中兼有活血之效;益母草活血化瘀,兼具利尿消肿之功,临床剂量可达60~100g;白花蛇舌草味苦、甘,性寒,具有清热利湿、解毒的作用。现代药理研究认为本品具有刺激网状内皮系统增生,增强白细胞及网状内皮细胞的吞噬功能和增强肾上腺皮质功能,有类似激素的抗炎作用;荠菜花味苦性凉,具有清热利湿、凉血止血的作用。现代药理发现其可降低蛋白尿;生地、泽泻均有抗炎、利尿、降脂及改善肾功能的作用;生黄芪味甘、性微温,具有补气利尿、固表生肌的作用。现代药理研究认为本品具有增强免疫功能,可使细胞的生理代谢作用增强,抗菌利尿,有明显的减少尿中蛋白的作用。总之,本方既有扶正固本的作用,又有清热利湿、化瘀的效果,特别是清利的功效尤为显著。我们认为清利药通常具有清热利湿,凉血解毒,和络散瘀的多种功能。适当的应用,多能解除或缓解湿热毒邪及其病理过程对肾脏的损害,促进肾脏病变的修复。健脾补肾 扶正固本

肾病综合征的病机特点为本虚标实,故在祛邪的同时不应忽视正虚的一面。正虚是指肺、脾、肾三脏的亏损,尤以脾肾虚损最为明显。故本病治本重在脾肾。健脾补肾类药具有滋补强壮、扶正祛邪、修复病损和促进痊愈的作用。若症见面色不华,纳差乏力,腹胀,便稀,舌质淡红,脉偏细弱者,方选异功散及鸡内金、山药、薏苡仁、黄芪等补中而无碍胃之弊之方药。若见腰酸头昏,耳鸣失眠,下肢酸软,五心烦热,或口干咽燥,舌红脉细数等肾阴亏虚证时,则以六味地黄汤合二至丸加枸杞子、麦冬、黄精等滋而不腻之品。方中常以生地易熟地,因阴虚易生内热,生地性凉,于滋肾中兼有清热之功,亦无熟地滋腻碍胃之弊。对于脾肾阴虚症见腰膝酸冷,神疲畏寒,身肿腰以下为甚,按之凹陷不易起,小便短少,纳减便溏,舌淡或胖,苔白腻或白滑,脉沉缓等一派虚寒证象时,宜温补脾肾,化气行水,方选真武汤、金匮肾气丸及冬瓜皮、茯苓皮、泽泻等利水而不伤阴之品。一俟水肿消退,则宜补肾固摄,常用水陆二仙丹、五子衍宗丸和菟丝子、补骨脂、肉苁蓉等温而不燥之药。若尿蛋白漏失过多,正气虚衰难以抗邪时,可用冬虫夏草、鹿角胶、紫河车等滋补强壮、血肉有情之品以补充血浆蛋白,增强机体抵抗力,调整免疫功能。撤减激素 亟防反跳

来诊患者,大多都先接受过或正在接受西药治疗。他们因停用激素或感受外邪及劳累,致本病多次反跳。有的住院几个月而疗效不显,我们则采用健脾滋肾,清利解毒药配合治疗,不但激素顺利撤除,蛋白尿逐渐减少,疗效巩固,而且机体抗病能力增强,不易外感,能耐劳累。在使用激素的诱导剂量时患者多出现类似柯兴氏综合征的“阴虚阳亢”症状,如满月脸,颜面潮红,多毛,畏热多汗,颈背脂肪堆积,口干失眠等。这时配合使用生地、丹皮、知母、玄参、石斛、黄藤木、白花蛇舌草等以滋肾泻火。随着病情的改善,在激素递减时,阳亢症状虽有所缓解,但滋肾泻火药仍需酌情佐用。俟激素减至维持量(相当于强的松5~10mg)或停药以后,健脾补肾、清利解毒药始终相伍使用,但以扶正固本为主。在激素完全撤除,肾功能及蛋白尿等恢复正常后,至少要巩固治疗3个月以上。中药配合激素治疗要注意的是,激素撤减不能操之过急,巩固阶段相对要长些,这样不但能提高本病的缓解率,而且能明显减少复发率。【医案】陈某,男,18岁,学生。1988年8月11日初诊。患者于1988年3月因面目浮肿,曾在市某医院住院治疗二个月,诊断为“肾病综合征”,曾予以抗生素、激素等治疗,因病情未能明显改善,而辗转在杭州、上海等地治疗二个月,诊断为:“难治性肾病综合征”。后又在市某医院继续治疗。目前正在应用强的松60mg、环磷酰胺50mg、潘生丁50mg,上药均每日服三次。现症见满月脸,颜面潮红,体毛增多,动则出汗,下肢浮肿,皮肤紧绷,小便少,近日伴有外感,咽痛咳嗽,苔白腻。舌质红,脉细数。尿常规检查:尿蛋白()(4g/L),红细胞(+),白细胞少许。血清白蛋白18g/L,球蛋白26g/L,血肌酐371.28μmol/L,血尿素氮19.06mmol/L,胆固醇10.19mmol/L,甘油三酯2.82mmol/L,尿蛋白24小时定量7.24g/24h,内生肌酐清除率0.743ml·S-1/1.73m2,血压18.5/12kPa,T37.8C。临床诊断:难治性肾病综合征。中医辨证:本虚标实,阴虚阳亢,湿浊内停。治以滋肾清利,佐以祛风解毒。【处方】生地20g 丹皮10g 知母10g 玄参15g 苏叶30g蝉衣10g 浙贝母10g 泽泻10g 白花蛇舌草30g 益母草30g荠菜花30g 生甘草3g 10剂

服药后热退,咽痛咳嗽已解,浮肿略减,苔白腻,舌质红,脉细数,续进滋肾清利之剂,原方去苏叶、蝉衣、浙贝母,加黄藤木10g、生黄芪30g。服10剂,腻苔渐化,阳亢症状亦有减轻,唯腰酸神疲,尿常规蛋白(+)(0.5g/L)。此阳亢渐平,湿瘀略清,尿蛋白漏出减少,续进前方,黄藤木增至15g。10剂后尿常规蛋白0.1g/L。此后在服中药的同时开始撤减强的松等药。按上方出入连续服用2个月,强的松已减至每天服用10mg,类帕金森氏综合征已基本消失,尿蛋白(一),血清白蛋白24g/L,球蛋白32g/L,血肌酐229.8μmol/L,血尿素氮12.85mmol/L,尿蛋白24小时定量3.32g,内生肌酐清除率1.275ml·S-1/1.73m2,治以补肾健脾,佐以清利化瘀。【处方】生地15g 山茱萸10g 菟丝子15g 党参20g 生黄芪30g 黄藤木10g 益母草60g 泽泻15g 白花蛇舌草30g 荠菜花30g 车前草30g

服45天后激素已完全撤除,黄藤木亦逐渐减量。每月减3~5g。半年后复查,除尿蛋白尚有痕迹外,其他各项均趋正常,症状均失。嘱服六味地黄丸及五子衍宗丸半年。1990年5月随访病情稳定,已参加工作。(张子久 方 洁 整理)肾病合剂治疗小儿肾病综合征

李少川

李少川(1923~),河北省束鹿县人。四世业医,早年受业于北京四大名医汪逢春门下,1944年悬壶津门。现任天津中医学院教授,主任医师,兼任天津市科学技术协会常委。卫生部药品评审委员会委员等职。学术上重视调理脾胃,疏达气机。主编《扶正固本与临床》等专著3部,发表学术论文20余篇

小儿肾病综合征,当属中医“水肿”范畴,其病机固然与肺的肃降,肾的开合温煦有关,但其关键为脾气不足,中焦湿困,运化失司所致。因此,如何促使脾胃功能健运,维护其脏腑升降气化作用,调和阴阳,增强体质,防止继发感染,已成为治疗小儿肾病的中心环节。小儿肾病乃因脾受湿困为病,但因感受时邪,或湿邪蕴久化热,也每多出现变证。故在治疗中,切不可“胶柱鼓瑟,刻舟求剑”,一成不变。既要掌握健脾化湿的原则性,又要考虑到见是证用是药的灵活性。阴阳表里,寒热虚实,辨证确切,庶不致误。【方剂组成】苏梗9g 厚朴10g 广陈皮6g 炒白术6g 知母9g 茯苓9g 葫芦10g 炒枳壳9g 麦门冬9g 猪苓9g 泽泻10g 甘草6g【功能】健脾化湿,调理脾胃。【主治】小儿肾病综合征及脾虚不运所致的肿胀。【用法】将上药放入容器内,先用冷水浸泡20分钟,然后用文火煎30分钟,取120~150ml分两次温服。【方解】小儿肾病水肿,乃因脾虚湿困,三焦气化失司所致。夫一身水液代谢,当求之于肺、脾、肾三脏,且惟与脾脏关系最密。脾胃同居中焦,为气机升降之枢,主水湿之敷布。若脾胃失调,气化失常,升降失枢,则水湿不能敷布,停而为水,溢于肌肤,发为水肿。小儿脏腑稚嫩,尤易受损,故临床每见此症。治之大要,不外燥、渗、利三法,而健脾不失为治本之举。《内经》明训“开鬼门”、“洁净腑”,“去菀陈莝”。诚为治水肿之宗旨。后世治水肿之法,多遵《内经》古训化裁而成,故其源一也。开鬼门即发其汗,方中苏梗能开腠疏表以发其汗,远比麻、桂辛温过燥为妥;洁净腑即利小便,方中葫芦、泽泻皆有甘淡利湿之功,又比过投栀子、木通苦燥伤阴为佳;去、陈莝即荡涤肠胃之郁,使脾胃得以维持正常的受纳腐熟,俾浸渍之水可以归经。方中朴、陈、术、壳,借其辛香苦燥,以调达脾胃之升降枢机;加知母、麦冬者,一则可佐白术之燥,二则又可顾胃之阴。余常以此方随证化裁,每多奏效。动物实验表明,此方对提高血浆蛋白,降低尿蛋白、胆固醇均有一定效果。【加减运用】感受风热,出现发热、咳嗽、咽痛时,可去方中苏梗、白术,加薄荷、荆芥穗、连翘、银花;感受风寒而见畏寒、身热、肢冷者,可加羌活、防风、苏叶;正气偏虚,兼受时邪者,可加太子参、葛根、柴胡,仿人参败毒散意,以扶正祛邪;病久气阴两虚,或久服激素,出现面赤火升,阴虚阳亢时,可去白术、猪苓,重用知母、麦冬,或配生地以甘润滋阴。小儿肾病综合征所致水肿,临床颇为棘手,要在临证通权达变,不可拘泥一法一方;湿性粘腻,难获速效,医者亦不可不知。吾用此方,屡屡奏效,缘于持恒之中不妄变通之故也。【研究资料摘要】用本方治疗小儿肾病综合征30例,总有效率为90%,其中单纯型肾病为90.5%,肾炎型肾病为88.9%;激素部分敏感和激素耐药患儿的完全缓解率从零上升为61.5%;10例激素依赖患儿中7例已停用激素并持续缓解,14例频繁复发患儿的半年复发率由100%下降为35.7%。【实验结果提示】此合剂具有保护和促进肾上腺皮质功能,修复肾病大鼠肾小球病变的作用。【医案】某女,7岁。1990年3月9日初诊。病历号:46711。

患儿半年前因高度浮肿,尿蛋白(),胆固醇9.88mmol/L,血浆蛋白46g/L,在市某医院就诊,诊断为“肾病综合征”,给予强的松等药物治疗,3周后尿蛋白转阴,强的松减量后,病情反复,尿蛋白持续在(~)之间,并伴有眼睑浮肿,故来我院小儿肾病专科门诊诊治。症见:眼睑浮肿,面色白㿠白,形体虚胖,纳呆食少,倦怠乏力,小便色白沫多,舌淡红,苔薄白,脉缓。尿常规:蛋白(),白细胞(),红细胞1~3个。证属脾气不足,水湿不运之水肿证,治以健脾利湿,方以肾病合剂加减。【处方】苏梗9g 连翘12g 桔梗9g 枳壳9g 泽泻9g 猪苓9g 知母9g 厚朴9g 麦冬9g 陈皮10g 服14剂

3月23日二诊,眼睑浮肿消退,纳增,小便正常,舌脉同前。尿蛋白(十),白细胞(++),红细胞(一)。上方去连翘,加茯苓10g,甘草梢6g。服14剂。

4月6日三诊,患儿纳可,二便调,无倦怠乏力等症,尿蛋白阴性。嘱继服上方3个月。一年后随访,患儿已上学,未见复发。(马融整理)清化益肾汤治疗肾病综合征

李寿山

李寿山(1922~),字东岳,教授,主任医师。山东省平度市人,出身于中医世家。现任中华全国中医学会理事,大连市中医学会理事长,大连市中医医院顾问。学术思想笃信仲景,博采众长,擅用经方治疗急难重病,尤长于脾胃病和心肾疾患,对瘀血证治及舌下络脉诊法颇有研究。《现代中医内科学》编委。

治疗肾病综合征,应以祛邪为主,兼扶正气,着眼于“湿”与“瘀”的病理症结,抓紧时机及时清利湿热、活血化瘀以澄源,使邪去而正复。即使正气已衰时仍应祛邪与扶正兼顾,以标本兼治为法,此时可用“泻七补三”之治则,即所谓“邪不去则正难复”之意。若一味补涩,则越补越恋,越涩越重,势必出现“闭门留寇”之弊,终而导致水肿反复,蛋白尿之排泄难以控制。若必欲补敛者,需湿去瘀消大半,施以“补七泻三”之法,才能真正使病情得到控制和完全缓解而巩固。据临床多年治验,自拟清化益肾汤加减治疗肾病综合征,有一定疗效。【方剂组成】黄芪30~50g 白术10~15g 土茯苓15~25g 冬葵子30~50g 益母草15~30g 当归10~15g 丹参15~30g 苦参10~15g【服法】水煎早晚分服。【临床加减】湿热偏重,尿少,浮肿者,加白茅根、车前草;瘀血明显,舌下有紫色瘀点,水肿难消者,加红花、水蛭粉(吞服);偏气虚短气,面色㿠白者,加人参(或党参量宜大);阴血亏虚,头眩烦热,口干,舌偏红者,加生熟地、阿胶;阴虚阳亢、血压高者,重用益母草加茺蔚子;偏阳虚,背寒,舌淡,便溏,尿少者,去苦参,加桂枝、炮附子;蛋白尿久不消失者,加芡实、金樱子、鱼鳔胶;食少难消者,加鸡内金、炒谷麦芽;遇有新感,有表证者,加麻黄、生石膏或金银花、连翘、板蓝根;曾用激素者,加菟丝子、鹿角霜,待病情缓解渐停激素。个别患者可配合间断输血。【医案】王某,男,16岁,学生,1987年3月20日初诊。幼年有肾炎病史,发育营养良好,近因发热水肿尿少而到大连某院急诊就医。3天后热退,而水肿剧增。诊为肾病综合征。住院3月余,先后曾用激素、雷公藤等中西药物及补充血浆蛋白等治疗,病情未见缓解而日趋严重。遂邀会诊,患者面色苍白,眼周晦黯呈满月面,精神萎靡不振,全身高度水肿,阴囊肿大光亮,脐凸,背平,足心平,腹皮及下肢肌肤有多处水泡隆起,小便色黄短少,24小时尿量不足500ml,大便2~3日一行,纳呆食少,有时恶心,倦怠短气,卧床不起。实验室检查:尿常规,蛋白(册),24小时尿蛋白3.8g,红细胞3~5个/L,白细胞1~2个/L,颗粒管型1~2个/L;血浆总蛋白30g/L,白蛋白13g/L,球蛋白17g/L,胆固醇7.76mmol/L,血压21.3/14.6kPa,查脉沉涩,舌质淡红胖嫩边有瘀点,舌下络脉淡紫细长。脉证合参,证系脾肾亏损,阴阳惧虚,湿瘀互结,壅滞三焦,水气泛滥。治宜益气化瘀,淡渗泄水,佐以扶阳。清化益肾汤加减。【处方】黄芪 50g 党参30g 丹参20g 桂枝5g 炮附子3g二丑各15g 益母草30g 茯苓20g 冬葵子30g 大腹皮15g 白茅根9g 当归19g 茺蔚子15g 鹿角霜15g

水煎服,服药10剂后,小便增多,大便已调,水肿渐消,饮食少增,除间断补充血浆蛋白外,激素渐撤。原方加减治疗2月余,食量增加,水肿全消,面色红润,二便通畅。实验室检查,尽常规各项及24小时尿蛋白均转阴性,血浆蛋白60g/L,白蛋白36g/L,球蛋白24g/L,胆固醇5.3mmol/L,血压15.9/10.6kPa。脉象弱滑,舌质淡红,瘀点消失,舌下络脉转淡红细短,湿去瘀消,正气渐复,遂出院回家疗养,嘱服黄芪大枣粥,配服鱼鳔粉、枸杞子等。又2个月,体重增加,多次检查尿常规各项、尿蛋白定量、胆固醇、血压等均为正常。随访3年,一切良好,并已复学。(李志民 整理)肾病肾功能不全的辨证论治

李紫楠

李紫楠(1914~),河北省巩县人。早年随师读书兼学中医,1940年悬壶长安。解放初,在西北军政委员会卫生部医政处中医科任职。1955年在西安市中医医院工作,1957年调西安铁路局中心医院工作,任副主任医师。1986年因病退休,五十年代,曾与名中医王新午等共编《流行性乙型脑炎治疗纪实》一书,发表论文30余篇。临证注重脏腑气血盛衰之趋向,以中医辨证论治为主,亦明确西医诊断,中西互补,各取其长。

慢性肾病的病因病机颇为复杂,本病初起多以浮肿开始,《金匮要略》有风水、正水之辨。而水肿之为病,其标在肺,其本在肾,其制在脾。肾为先天封藏之本,寓元阴元阳,一身之阴阳气血皆赖以温煦滋养,一旦为六淫之邪侵袭,首致气化失宣,湿滞脾运,累及肾本。

慢性肾病常以水肿弥漫,丢失大量蛋白为重笃之征。当此之时,大体已虚惫,阴阳气血虚亏而交相凝冱,常须适机疏理以扶正达邪。

本病的临证辨治应视病体素质,气血盛衰,乃至情志、时令等景况,适时订正对策,力争有助正气增强抗病机能。兹就临证所见,例举慢性肾病各型之治验,供同道参考。和卫宣肺 健脾益肾

营卫失调,卫阳不固,易感外邪,由经传腑,累及脾运及肾本。肾为封藏之本,伤气耗阴封藏不固致浮肿、尿少、蛋白漏下。病情常反复。治当宣肺、健脾、益肾。常以玉屏风散加健脾益肾之品治理。【医案一】黄某,男,19岁。1982年6月16日以慢性肾炎、氮质血症入院。西药治疗后浮肿等症减轻。7月16日因外感发烧病情加重。患者全身浮肿,尿素氮30.35mmol/L,面色萎黄,精力疲惫,气怯纳差,舌淡嫩,苔薄白,脉细弱。证属脾肾亏虚又感外邪。中药给以玉屏风散加生熟地、山药、枸杞子、丹皮、泽泻、牛膝、杜仲、仙灵脾、草豆蔻、益母草以和卫、健脾益肾,标本兼治。西药地塞米松、双氢克尿塞配合应用,病情很快得到缓解。尿素氮降为10.71mmol/L,尿蛋白(十),面色红润,形体转健。继而以健脾补肾法跟参芪地黄汤,病情缓解出院。【医案二】胡某,男,57岁。诊断为肾性高血压、肾功能不全。西药用速尿、胰岛素、潘生丁、苯丙酸诺龙治疗。因患者老年肾气久衰,水不涵木,肝阳素亢,肾精亏虚,湿滞中焦,以致上耗精津而下元虚惫。且卫阳不固,时为风寒之邪中袭,肺气痹阻,浮肿日见增重,脾运呆滞。尿素氮24.28mmol/L。病情重笃。以玉屏风散加杜仲、商陆、泽泻复方治理。【处方】黄芪 防风 炒白术 炒杜仲 商陆 泽泻 厚朴 枳壳 连翘 炒山楂 桑寄生等 水煎服。

患者善拾外邪,肝阴亏虚,精津暗耗,脾胃不和常导致下焦虚闭,而秽浊之气痹阻熏蒸,血压不降,尿素氮增多,尿蛋白不减,形成恶性循环。高者抑之,闭者通之,六腑以通为用。用生大黄30g、桂枝30g、白花蛇舌草30g,煎成150ml,保留灌肠。此法用后,大便濡下。结合汤剂,使上焦清,中焦和,下焦通,病情缓解。清热利湿 缓补脾肾

肾病日久,外邪引发宿疾,浮肿尿少,累及膀胱疏泄失常,久则瘀滞化热。邪热上攻则头痛、咽痛;中焦胃逆则呕吐频作;下焦热结则淋浊血尿,继而腰痛,浮肿加重。急则以清热利尿为主,以八正散加减。后期当调补脾肾,以四物汤合地黄汤加黄芪,何首乌、仙灵脾、补骨脂水煎服。【医案三】龚某,女,26岁。以慢性肾炎、氮质血症、泌尿系感染入院,西药用氨苄青霉素、复方降压片、潘生丁、苯丙酸诺龙等治疗。血压仍在18.7/13.3kPa左右,尿素氮20.88mmol/L、尿蛋白()、红细胞()。急则治标,以八正散化裁煎服。服后症状控制,但尿素氮、尿蛋白下降迟缓。面色苍淡无华,舌质淡红苔薄白,脉濡弱而滞。中药改服益气补肾、平肝涵木之剂。【处方】杜仲 商陆 泽泻 炒黄芩 猪苓 钩藤 葛根 丹参首乌 黄芪 生熟地 丹皮 牛膝 益母草 水煎服。

服后尚适,血压16/10.7kPa,尿素氮6.25mmol/L,尿蛋白少许,红细胞(一)。持方未变,连服2周。配以健脾补肾丸(红参 黄芪党参 熟地 山药 枸杞子 丹皮 泽泻 炒白术 茯苓 炒杜仲益母草 巴戟天 肉苁蓉 昆布 海藻 女贞子 知母 黄柏 胎盘1个,上药为末,炼蜜为丸,每丸6g,日服2丸)。

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