走出就医的误区:神经内科(txt+pdf+epub+mobi电子书下载)


发布时间:2020-09-16 07:26:44

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作者:陈生弟

出版社:人民卫生出版社

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走出就医的误区:神经内科

走出就医的误区:神经内科试读:

前言

与人体的其他一般器官疾病(如心脏病、肝病、肾病)的外在表现容易被人们发觉所不同,许多神经、精神方面的疾病或发病非常隐匿,或表现形式非常特殊,因此常常难以被及时地发现,以至于延误诊治。就举帕金森病、阿尔茨海默病这两大老年性疾病来说,由于其发病隐匿而且进展缓慢,所以在疾病的早期,行动的略微迟缓、记忆力的轻微变差往往被患者和家属所忽视,或者被认为是老化的正常表现;以至于直到行动极为不方便或者性格行为出现异常,患者或家属才意识到事情的严重性。而另一种情景是,患者和家属过度地担忧某种疾病的发生或对疾病的发生发展规律缺乏科学的认识,以至于造成医患之间的误解。如脑梗死或脑出血,很多家属不能理解患者住院治疗后为什么病情还在发展,甚至危及生命。

诸如此类的事例在我们临床上屡见不鲜,也让我们深刻认识到,普及神经内科疾病的科普知识,帮助大众正确认识和了解神经内科疾病的发生发展特点,使患者获得及时、准确与合理的诊治,是我们神经内科临床医生迫在眉睫的使命。

本书的内容分为三大篇。第一篇是绪论篇。第二篇是症状篇,主要涉及神经内科疾病的常见临床表现,包括头痛、头晕、肢体麻木、无力、抽搐、记忆减退等十二个章节。第三篇是疾病篇,主要涉及神经内科疾病中的常见病、多发病以及一些容易被误诊误治的少见病,包括脑梗死、脑出血、偏头痛、癫痫、帕金森病、痴呆等十七个章节。针对每个症状、每个疾病,我们力求站在患者或家属的角度来思考来提问,切实地去解决临床中容易发生误解的事件。

总之,针对复杂的神经系统疾病,编撰一本涵盖广泛神经、精神性疾病领域的常见疾病与就医指导的神经医学科普书,无疑是对我们神经内科学界专业医师的巨大考验。在本书的编撰中,我们邀请了来自临床神经内科学领域的多位专家,他们临床知识广博、熟悉神经系统疾病,这无疑成为本书编辑过程中的重要特色。而较为系统、全面而又深入浅出的神经系统疾病的专业知识总结,无疑能够帮助我们广大民众解析生活中可能遇到的神经、精神疾病问题,帮助他们正确处理这些困扰许多家庭与个人的棘手问题。

如何让广大患者与家庭正确认识神经系统疾病,及时获得专业的神经内科治疗,走出就医看病的“神经内科误区”,是我们编辑此书的基本目标。因此,此书可以看作一本系统、简明扼要而又非常贴近临床就医需要的神经医学指导书,作为大家寻医治病的“神经精神医学的指南针”。

最后,非常感谢出版社的各位编辑部的老师们,他们默默无闻地为本书的编写与出版做了大量繁琐细致的工作。也特别要感谢参加编写的各位专家和主任,感谢他们在繁忙的临床工作之余,牺牲自己宝贵的休息时间来撰写本书的各个章节。陈生弟2014年12月于上海第一篇 绪论篇总论 走进神经内科

1.“神经内科”是个什么样的临床医学专科?

神经内科是研究人体神经系统疾病的临床医学学科之一,临床上又称为神经内科。

神经内科在临床上所研究与探讨的疾病范围很广,包括一切能够损伤和破坏神经系统的各种病理与致病因素所导致的各种神经系统疾病。例如头部外伤会引起脑震荡或脑挫裂伤;细菌、真菌和病毒感染会造成各种类型的脑炎或脑膜炎;先天性或遗传性疾病可引起儿童脑发育迟缓;高血压脑动脉硬化可造成脑梗死、脑出血等。

神经系统是人体内最重要的一个系统,包括大脑、小脑、脑干、脊髓及其周围神经,它协调人体内部各器官的功能以适应外界环境的变化,起着“人体司令部”的调控作用。人体的全部功能活动,如运动、感觉、思维或记忆、心脏活动、呼吸运动、体温调节等,都直接接受大脑的支配与调控。大脑就是人体的总司令部,其功能的复杂性远远超过目前任何先进的计算机(图1-1-1)。图1-1-1 大脑(端脑、小脑、脑干)的解剖学结构图(内侧面)

总之,由于神经系统的复杂结构、功能与广泛全身性分布特点(图1-1-2),因此,神经系统的临床表现也异常复杂、多变。常见的神经系统疾病的症状是头痛、头晕、睡眠不正常、颤抖、行走不稳、下肢瘫痪、半身不遂、肢体麻木、抽搐、昏迷、大小便不能自控、肌肉萎缩以及无力等。此外,中枢或周围神经系统病变也会累及到各种外周器官、系统,导致许多外周器官、系统发生异常,如累及心血管系统可以发生心律失常、心悸、心衰等病变。图1-1-2 大脑、脊髓与周围神经网络结构解剖图

概括地说,可以将症状分为两类:一类是刺激症状,表现为疼痛、感觉过敏;另一类是破坏症状,表现为瘫痪、感觉麻木。怀疑有神经系统疾病的人,需要及时去神经内科就诊。

2.神经内科疾病与普通人所说的“神经病”一样吗?

在日常生活中,有些人常将“精神病(精神疾病)”与“神经病(神经系统疾病)”混为一谈,通常人们所说的“犯神经病”其实是指“犯精神病”。其实,临床医学上的“精神病”与“神经系统疾病”是不同性质的疾病,是有着根本区别的两类疾病。“神经病”是日常生活的一个贬义词,从医学上引申过来,但已失去原来的医学意义,常用来形容某人脾气不好或情绪化,喜怒无常等。人们往往形容一个说话背离常理的人是“神经病”,看到一个语无伦次甚至疯疯癫癫的人,就说他得了“神经病”。“精神病(精神疾病)”是由于人体内外各种有害因素引起的大脑功能紊乱,导致知觉、意识、情感、思维、行为和智能障碍的一类疾病。常表现各种各样的精神症状。通常情况下,对中枢神经系统检查不能发现有明显的病理形态学改变,现在人们认为多是功能性的疾病。

而“神经系统疾病”并不等同于人们通常所说的“神经病”,而是指人体的神经系统的任何部分(例如大脑半球、脑干、小脑、脊髓、脊神经等)因为感染、外伤、中毒、退变等原因引起了结构和功能的改变的一类疾病。主要症状是麻木、疼痛、偏瘫、瘫痪、抽搐、失语、昏迷等。它们多数有中枢神经大脑、脑干、小脑和脊髓及其周围神经的病理形态学改变。

不过神经病和精神病也有某些交叉的情况,例如脑炎、脑肿瘤、脑外伤、癫痫等神经内科病人常伴有精神症状,有的还以精神症状为突出表现。而某些精神病病人,如神经梅毒病人,可有神经系统症状。但结合病史及全面的躯体检查,鉴别它们是不困难的。两类疾病的治疗方法也不一样,在医院里分别归为神经内科和精神科诊治。

大脑有了病变,功能一定会受影响,至于出现什么症状,那就要看大脑哪一部分受到损害了。有些疾病的症状主要是瘫痪、麻木等,对这些疾病叫做神经疾病,研究这些疾病的学科就是神经病学;而另一些疾病则出现思维、情感等症状,叫做精神疾病,精神病学主要是研究这类疾病的。从病理上看,目前许多人习惯性认为,患有精神疾病的人一般在大脑中找不到具体的病变(部分精神病已经发现有器质性病变存在),而神经病病人则可以找到具体的病理变化,如大脑长了肿瘤,有出血、血管内血栓形成等。

就目前神经内科学发展状况而论,可以说神经系统疾病是神经系统器质性病变引起的,而精神疾病常是大脑的机能性疾病,两者是有明显区别的两个临床学科。但是精神病依赖的精神活动的物质基础也是大脑,而大脑功能的表现必定有思维、情绪等精神方面的内容。所以有时两种症状同时存在于一个病人身上,很难区别是神经病还是精神病。在大多数病人,临床上根据症状和体征还是很容易区分患的是精神病还是神经病的。

3.从病因学上如何看神经内科疾病的复杂性?

从临床上看,人体生活在自然界中,多种病因均有可能引起神经系统的多种损伤,从而引起各种复杂、多变的疾病。迄今为止,许多神经系统疾病的病因仍不清楚。下面我们可以仔细探讨一下可以导致神经系统疾病的常见病因。(1)感染因素:

包括细菌感染,如化脓性脑膜炎、脑脓肿,由各种化脓菌引起。病毒感染,如流行性乙型脑炎病毒引起的流行性乙型脑炎、B型科萨奇病毒引起的流行性胸痛、脊髓灰质炎病毒引起的脊髓灰质炎,库鲁病属慢病毒感染,而亚急性硬化性全脑炎可能由麻疹病毒的突变株引起。多种寄生虫均可侵入大脑、脊髓,如脑型疟疾、脑型并殖吸虫病、脑型囊虫病、脊髓寄生虫病。真菌感染大脑,如白色念珠菌性脑膜炎、隐球菌性脑膜炎。梅毒螺旋体感染可以导致全身性与神经系统梅毒,导致痴呆、脑血管病、脑炎等,而钩端螺旋体也可导致脑膜脑炎。一部分癫痫的病因是脑膜或大脑皮质感染后局部瘢痕形成为病灶所致。(2)中毒因素:

包括金属中毒,如铅中毒可引起外周运动神经麻痹、铅中毒性脑病,汞、砷、铊中毒也可影响神经系统;有机物中毒,如酒精中毒,巴比妥药可抑制中枢神经系统,有机磷中毒使胆碱能神经过度兴奋;细菌毒素中毒,如肉毒中毒可致颅神经麻痹和四肢无力,白喉毒素可致神经麻痹,破伤风毒素可致全身骨骼肌强直性痉挛;动物毒素(腔肠动物、贝类、毒蚊、蜘蛛、河豚等所含毒素)也可导致神经症状(肌肉软弱、瘫痪、抽搐、共济失调等)。许多药物也可引起神经系统损伤与疾病,如抗精神病药可导致药物性帕金森综合征。(3)遗传因素:

与其他许多系统疾病一样,遗传也是神经系统疾病非常重要的病因。许多影响神经系统的代谢病(如苯丙酸尿症、糖原贮积病、粘多糖病、脂质贮积病)、变性病(如脑白质营养不良、帕金森病、肌萎缩侧索硬化、遗传性视神经萎缩等)和肌病(如进行性肌营养不良)是遗传病,多属常染色体隐性遗传病。而高、低血钾性周期性瘫痪为常染色体显性遗传病。自闭症也是多基因遗传病,焦虑症、抑郁症也存在着明显遗传的倾向。(4)营养障碍:

夸希奥科病(蛋白质热能营养不良的一个类型)病人可有颤抖、运动迟缓、肌阵挛等神经症状。维生素A缺乏或中毒均可导致颅内高压症。维生素B族缺乏可影响神经系统,如维生素B缺乏症(脚气病)1表现为多数周围神经损害,维生素B缺乏可致脊髓与大脑的严重损12伤,导致亚急性脊髓联合变性。(5)免疫损伤:

预防接种后脑炎可能是疫苗中所含蛋白质抗原引起的变态反应所致。感染性多发性神经根神经炎、面神经麻痹等可能为周围神经的变态反应性疾病。风湿热、系统性红斑狼疮等各种结缔组织病属自身免疫病,大多可累及神经系统,如风湿性热可表现西德纳姆氏舞蹈病(俗称小舞蹈病)。中枢神经系统脱髓鞘疾病可能是病毒感染引起的自身免疫病,如多发性硬化、视神经脊髓炎、急性脊髓炎等。(6)代谢紊乱:

除上述遗传代谢病(如糖原贮积症等)可影响神经系统外,后天获得性代谢病,如缺氧、高钠血症、低钠血症、低钙血症、尿毒症、低血糖、肝性脑病等,均可引起神经系统症状。(7)内分泌紊乱:

甲状腺激素能促进脑的髓鞘化,刺激RNA和蛋白质合成,克汀病(呆小病)是甲状腺激素水平低下导致的患儿脑发育迟滞。甲状腺功能亢进可伴颤抖及腱反射亢进。(8)先天发育不良:

妊娠期由病毒、毒素、药物等致畸因子引起大脑、脊髓、周围神经病变。此外,部分或为遗传性疾病。如脑性瘫痪、脊柱裂、脑穿通畸形、小脑扁桃体下疝畸形等。(9)血管与血液循环障碍:

血管疾患、血液成分改变、血流动力学紊乱或栓子等可引起脑血管疾病。动脉粥样硬化与高血压性动脉硬化最常见,常引起脑血栓形成、脑出血等。另外,先天性血管疾病如动脉瘤、血管畸形等可引起蛛网膜下腔出血,烟雾病可引起缺血性或出血性脑血管病。(10)肿瘤病变:

神经系统也存在各种神经组织异常增生而产生的肿瘤,如各种脑瘤、脑膜瘤、神经纤维瘤等。同时,许多脑外的肿瘤,如肺癌、肝癌、乳房癌等,也可直接转移到脑内。(11)外伤性病变:

包括各种交通、生产事故等导致的颅脑外伤、脊髓损伤、外伤后脑震荡等一系列神经系统损伤。(12)神经退行性疾病:

神经退行性疾病是一大类原因不够明确的神经系统病变,常见的包括阿尔茨海默病(俗称老年痴呆症)、运动神经元病、帕金森病(俗称抖抖病)等。

4.神经系统疾病会遗传吗?

迄今为止,神经系统遗传性疾病已经发现有3万多种,神经系统的遗传病表现也非常复杂多样。

概括而言,神经系统遗传病依据遗传方式,可分为以下四大类。(1)单基因遗传病:

单基因遗传病,是单个基因发生碱基替代、插入、缺失、重复或动态突变引起的疾病,遗传方式包括常染色体显性、常染色体隐性、X连锁隐性、X连锁显性和动态突变性遗传等,临床常见的单基因遗传病包括假肥大型肌营养不良,遗传性脊髓小脑性共济失调、腓骨肌萎缩症和肝豆状核变性等,其中许多疾病是已知的生化异常导致的神经症状,如肝豆状核变性是13q14.3-q21.1染色体的ATP7B基因突变所致,后者编码铜转运ATP酶的β多肽,导致铜代谢性障碍;植烷酸贮积病(Refsum病)是植烷酸-CoA-羟化酶基因突变所致。(2)多基因遗传病:

多基因遗传病,是1个以上基因突变的累加效应与环境因素相互作用所致的疾病,癫痫、偏头痛和脑动脉硬化症等是常见的神经系统多基因遗传病。(3)线粒体遗传病:

线粒体遗传病,由线粒体DNA突变所致,为母系遗传,包括线粒体肌病、线粒体脑肌病、线粒体脑病等,Holt(1988)首次发现线粒体病病人mtDNA缺失,证实mtDNA突变是人类疾病的重要病因,建立了有别于传统孟德尔遗传的线粒体遗传新概念。(4)染色体病:

染色体病是由染色体数目或结构异常所致,如唐氏综合征病人体细胞中多了一个21号染色体。

5.一般神经系统遗传病如何进行识别?

神经系统遗传病也常常具有许多的共同性和特征性症状,常常发病在青少年期,可能有明显家族性发病的聚集与相似表现。

以下一些神经系统遗传病在临床上的表现可能帮助我们作为参照,帮助我们及时发现与诊断这类疾病。

神经系统遗传病的主要表现包括:(1)共同性症状和体征:

包括智能发育不全、痴呆、行为异常、语言障碍、痫性发作、眼球震颤、不自主运动、共济失调、行动笨拙、瘫痪、肌张力增高、肌萎缩和感觉异常,以及面容异常、五官畸形、脊柱裂、弓形足、指趾畸形、皮肤毛发异常和肝脾肿大等。(2)特征性症状和体征:

如肝豆核变性的角膜色素环(K-F环)、黑矇性痴呆的眼底樱桃红斑、共济失调毛细血管扩张症的结合膜毛细血管扩张、结节性硬化症的面部血管纤维瘤等。

6.神经系统遗传病临床上有什么表现呢?

神经系统遗传病也具有许多明显不同于其他系统遗传病的显著临床表现,神经系统遗传病临床上常常表现在以下几方面特征。(1)智能减退:

亦称为精神发育不全,根据智能减退程度可以分为白痴、痴愚和愚鲁3个等级,白痴者智商(IQ)在0~30;痴愚者智商在30~50;愚鲁的智商为50~70;若智商在70以上者为低能。(2)行为异常:

是神经系统常见的遗传病症状之一,常与智能减退伴存,表现为兴奋,易激惹,烦躁,人格改变等,少数病人可有冲动行为而被误诊为精神病。(3)言语障碍:

神经遗传病中的言语障碍可由于中枢神经的发育不全而致失语,或由发音器官的协调不能所引起的构音障碍,前者表现为听不懂、不认识、不理解和不能表达,后者表现为讲话缓慢无力、发音顿挫、鼻音、吐词含糊等,具体表现为:①痉挛性发音困难,如痉挛性截瘫和脑瘫患者的构音障碍,如小脑性语言障碍;②无力性语言,见于咽肌萎缩和无力病人的发音,常见于运动神经元病、肌营养不良症。(4)不自主运动:

是累及锥体外系统的遗传病的常见症状,可表现以肌张力增高、动作减少为特征的震颤;肌张力降低、动作增多的舞蹈样动作;肌张力不规则的手足徐动、扭转痉挛等;以及节律性肌肉收缩的肌阵挛,如肌阵挛性癫痫等。(5)抽搐:

是遗传性神经系统疾病中常见症状之一,抽搐类型可为局灶性、全身性大发作或小发作,常与智能减退并存,如结节性硬化、苯丙酮尿症等。(6)某些特征体态和其他异常:

例如面-肩-肱型肌营养不良症、强直性肌营养不良症、黏多糖沉积病的特殊面容;神经纤维瘤病的颅骨缺损,遗传性共济失调的眼外肌麻痹,肝豆状核变性的角膜K-F环,遗传性小脑性共济失调的眼球震颤;以及白内障、晶状体移位、颅骨狭小、脊柱裂、四肢短小、弓形足、痉挛步态等,均有一定的诊断价值。

总之,根据上述神经系统遗传病的表现可以帮助我们尽快识别遗传性疾病,特别是青少年,及时诊断与治疗。

7.神经内科为什么常常需要做CT检查?

1972年英国两位工程师设计发明了世界上第1台用于人体的电子计算机断层扫描仪(CT),也就是今天广泛应用于临床诊断的CT技术。

头颅CT技术的发明确是医学技术发展史上的一件重大历史性事件。因为在头颅CT检查出现以前,头颅内的大脑、小脑以及脊髓等我们无法看见,许多神经系统疾病的诊断主要依靠体格检查与简单的脑脊液检查等。颅内的肿瘤、脑梗死、脑出血、血管瘤、寄生虫、脑炎、脊髓疾病等诊断与病因鉴别非常困难。因此,头颅CT技术的出现就使神经系统疾病的诊断、鉴别诊断与治疗水平发生了明显的提高。如对脑血管病来说,没有CT以前主要靠临床分析,最多做腰椎穿刺看看脑脊髓液中有没有红细胞,这样来区别脑出血和脑血栓。

今天,头颅CT技术已经成为神经系统疾病的诊断、鉴别诊断、病因分析与治疗方法选择的基础性影像诊断方法之一。但是有了CT以后,令人吃惊地发现一些临床认为诊断无误的脑血栓竟是脑出血,反过来的情况也有。所以,无怪乎有人说有CT以后对脑血管病的概念要重新考虑。甚至发现一些症状完全不像脑血管病的病人,经CT检查发现却有多次发生的1厘米左右的小缺血病灶。此外,脑水肿可以说是大脑许多病变中常见的病理现象,过去临床诊断仅仅依赖病人症状进行推测,CT检查则能够发现清晰的水肿区。癫痫也不例外,所谓原发性癫痫是那些找不到病因的病人。那么用CT检查,在有些病人就可能发现小的肿瘤、小的外伤瘢痕以及微型畸形,这些都是其他检查方法发现不了的。脑萎缩也是过去临床上难于确诊的疾病,但是CT可以清楚地看到蛛网膜下腔增宽、脑回变小、脑室扩大等。所以,CT诊断技术已经成为神经内科的最常规、最基本的检查方法之一。

8.神经内科为什么常常需要做MRI检查?

20世纪80年代,磁共振成像(MRI)应用于临床,是临床医学发展史上的又一个里程碑。鉴于MRI对医学发展的突破性贡献,MRI研究领域有4位科学家获得了诺贝尔奖。如今,MRI已广泛地应用于人体的头颅、脊柱、胸腔(心脏)、腹部、骨骼等几乎全身所有部位的检查,获得真实、清晰的解剖图像与功能图像。并可进行横断面、冠状面、矢状面及斜面等多方面的扫描,软组织分辨率高,并可直接显示血管,安全、无损伤。但有价格高、检查时间长、不易显示钙化区等缺点。

今天,头颅MRI检查对大脑、脊髓、脊柱等广泛的神经系统疾病都具有非常重要的诊断与鉴别诊断作用。MRI在神经系统应用最早,也较成熟。不仅可显示灰质、白质,还可显示一些神经核团,甚至可识别出脑神经、视神经及神经传导束。三维成像和流空效应,对病变定位不仅准确,还可了解病变与血管关系,给病变定性提供诊断依据。应用MRI诊断颅内原发性肿瘤和转移瘤、颅内感染、脑出血、脑梗死、脑积水、脑血管畸形、脊髓和脊柱疾病都具有特异性。

9.CT检查与MRI检查有什么不同?

CT与MRI是两种不同的神经系统影像学检查技术,在临床上存在明显的差异性。一般来说,MRI是一种安全可靠的高科技检查设备,无X线辐射,对人体无危害。

作为医学影像学的高端核心技术,MRI已有近30年临床应用历史,技术得到了迅速发展,硬件平台和软件技术不断更新,临床应用领域逐步扩大。MRI图像非常精细、清晰、逼真。MRI检查具有无X线辐射,不用对比剂清楚显示心脏、血管和体内腔道,可进行任意方位断层扫描定位精确等优点。在许多神经系统疾病方面,例如,对脑外伤更加具有特异性,可检出CT易遗漏的小血肿、脑水肿。对于脑退行性变、缺血性疾病、小脑与脑干病变应优选MRI检查,因为与CT相比,小脑与脑干病变、脑白质病变异常显示率均优于CT检查。对有神经系统症状,考虑有占位性或退行性病变,或弥漫性血管栓塞,而CT检查正常者,均应进行MRI检查。因此,对于具有明显的神经系统病变或存在神经系统病变的病人而言,进行头颅CT与MRI检查对于疾病的诊断、鉴别诊断与治疗的选择可能都是非常需要的。目前,CT、MRI诊断方法仍然在不断发展之中,如CT血管成像(CTA)、磁共振血管成像(MRA)也已经被广泛应用于临床。

10.什么样的临床症状常常需要选择去神经内科就诊?

从神经系统的解剖学与功能学上看,神经系统疾病的临床表现非常复杂,根据我们目前的认识与习惯,通常将神经系统的异常病变分为感觉、运动、反射、自主神经、大脑高级精神活动等几方面的异常。(1)感觉系统损害表现:

各种感觉异常是神经系统疾病常见的症状,主要包括:

1)感觉异常,如:①感觉过敏:轻微刺激引起强烈感觉如疼痛感。②感觉倒错:非疼痛性刺激诱发疼痛感。③感觉过度:感觉刺激阈增高,不立即产生疼痛(潜伏期),出现强烈的定位不明确不适感,并持续一段时间消失(后作用)。见于丘脑和周围神经损害。④感觉异常:无外界刺激出现麻感、痒感、蚁走感、针刺感、电击感、束带感和冷热感等。

2)各种疼痛:依据病变部位及疼痛特点分为:①局部性疼痛:如神经炎的局部神经痛;②放射性疼痛:神经干、神经根及中枢神经系统刺激性病变,如肿瘤或椎间盘突出压迫脊神经根;③扩散性疼痛:疼痛由一个神经分支扩散到另一分支,如手指远端挫伤可扩散到整个上肢疼痛;④牵涉性疼痛:内脏病变疼痛扩散到相应体表节段,如胆囊病变引起右肩痛。(2)运动系统损害表现:

瘫痪是由于随意运动功能减低或丧失,是从大脑皮质运动神经元、锥体束、脊髓到周围神经病变所致的运动系统损害的临床表现。临床上,我们通常将其分为痉挛性瘫痪与弛缓性瘫痪。痉挛性瘫痪(中枢性瘫痪)是中央前回运动区大锥体(Betz)细胞及下行锥体束(皮质脊髓束、皮质延髓束)病变。弛缓性瘫痪(周围性瘫痪)是脊髓前角细胞或脑干脑神经运动核及其神经轴突病变。此外,还包括各种共济运动损害,如行走不稳、易跌倒。肌肉的疼痛、萎缩、肉跳等也是常见神经、肌肉病变表现。(3)大脑的意识、思维、行为与精神活动异常:

一般而言,大脑及其下属系统构成了人的意识、思维、学习、行为、情感、定向等复杂的精神、行为活动。临床上,出现了明显偏离正常人的意识、精神、思维与行为异常都可能与神经系统病变有关。因此,在生活中遇到上述异常情况都需要及时去神经内科就诊。

在临床工作中,我们通常通过这些方面的异常病变来识别与定位神经系统的疾病。因此,上述的许多特异性或非特异性神经系统损害都可以提示神经系统的病变存在,如果存在上述的一些神经系统病变的症状,我们就应该及时选择去神经内科就诊,以便于及时明确是否患有神经系统疾病。(陈生弟)第二篇 症状篇第一节 意识障碍

意识是指对自己和周围环境的感知识别能力,即能够意识到我是谁,身处何处,周围的人是谁,他们在干什么。凡是对自己和周围环境的感知识别能力降低都叫意识障碍。意识障碍为临床常见症状,是多种原因引起的一种严重的脑功能紊乱。

意识形成依赖于“脑干网状结构上行激动系统”和“大脑皮层”结构功能完整(图2-1-1)。“脑干网状结构上行激动系统”是脑干上段发出投射至大脑皮层的重要神经通路,该通路激活使大脑皮层维持觉醒状态,在此基础上大脑皮层产生意识活动。无论脑干网状结构上行激动系统或大脑皮质结构和功能损害,都可造成意识障碍。打个比方说,“脑干网状结构上行激动系统”好比电视机电源系统,“大脑皮层”好比电视机音频视频信号处理电路。电视机要正常工作必须先通上电源,电子电路性能必须完好,如果电源或电子元器件发生故障,电视机就不能正常工作。图2-1-1 意识依赖与脑干网状结构和大脑皮层结构功能完整您需要了解的问题

1.意识障碍有哪些表现,是不是指昏迷?

意识障碍包括但不仅仅限于昏迷,意识障碍有多种表现形式。临床上经常根据觉醒损害程度不同,将意识障碍分为嗜睡、昏睡、昏迷等几种类型,昏迷又可进一步分为浅昏迷、中昏迷、深昏迷等三个等级。

嗜睡:

是一种较轻的意识障碍,表现为睡眠异常增多,虽然可唤醒,醒后能基本正确回答别人的问题,但很快又陷入睡眠。

昏睡:

是一种比嗜睡更严重的意识障碍,睡眠显著增多,需要大声呼喊甚至强烈刺激才能唤醒,醒后不能正确应答别人的问题,只能发出不连贯的词句或含糊不清的声音,停止刺激后很快又陷入睡眠。

昏迷:

是最严重的一种意识障碍,处于昏迷状态的患者,不能被唤醒,对任何刺激也不能产生有意识的语言或行为反应。深昏迷患者常伴血压下降,心跳、脉搏、呼吸等重要生命体征不稳定,是病情危重的标志(图2-1-2)。图2-1-2 昏迷患者对刺激不能产生有意识的反应

有些意识障碍患者除觉醒水平降低外,还有突出的意识内容或意识范围改变。比如,有的患者似醒非醒,反应迟钝,精神活动局限在较狭窄范围内,对这一范围以外及对事物的细节感知判断困难,患者对时间、地点、身边人物的等简单问题不能正确回答,医学上叫做神志模糊。还有的患者表现为神志不清,躁动不安、乱喊乱叫,临床上称作谵妄。此外,意识障碍还可表现为“植物状态”、“醒状昏迷”等特殊形式。

同一患者,在疾病的不同阶段意识障碍的深浅是可以变化的,在疾病进展期意识障碍常由浅入深,在恢复期可由深入浅。有的患者在一天当中意识障碍程度也可能发生很大波动,一会儿比较清醒,一会儿神志模糊甚至昏迷。

2.什么原因会导致意识障碍呢?昏迷一定是脑部疾病所致吗?应当在哪个科室诊治呢?

有很多疾病可导致意识障碍,除脑部疾病,其他器官或系统性疾病也可引起意识障碍。意识障碍病因极其复杂,大致上,意识障碍的原因可分为两类,一类是脑部疾病所致,另一类是其他器官疾病或全身性疾病引起(图2-1-3)。前者包括脑出血、脑梗死、蛛网膜下腔出血、脑外伤、脑炎、脑肿瘤等,后者包括严重感染、休克、心肺肝肾衰竭、低血糖、糖尿病酮症酸中毒及高渗昏迷、电解质紊乱、内分泌危象、药物中毒、一氧化碳中毒等。图2-1-3 意识障碍病因

意识障碍患者应根据所患疾病由相关科室收治,重症患者可收治在重症监护病房(ICU)。不明原因的意识障碍一般由门、急诊医生根据病情初步判断首诊收治科室,由首诊科室负责,病情复杂时请相关科室会诊协助诊断治疗,明确诊断后如需专科治疗(如脑出血手术治疗),再转相关科室。

3.晕厥是怎么回事?会有危险吗?晕厥和“休克”是一回事吗?

晕厥指一过性全脑缺血缺氧引起的短暂性意识丧失。晕厥发生时可有头晕、眼花、心慌、胸闷、恶心、冷汗等前驱症状,也可能没有任何先兆症状,突然意识丧失而跌倒,意识丧失时间一般在数分钟以内,多数30秒左右,短的只有数秒,少数患者可伴轻微抽搐。患者意识清醒后可能没有任何不适症状,自行站立,活动如常,有些患者有头晕、疲乏、出冷汗等发作后症状,休息后基本能恢复正常,不留后遗症。晕厥的病因较复杂,可分为神经介导性晕厥、体位性晕厥、心源性晕厥、脑源性晕厥、血液成分异常性晕厥五类。晕厥时大多数患者有血压突然显著下降,不过脑源性晕厥多为脑干短暂性脑缺血发作所致,可伴四肢瘫痪、眩晕、视物成双等神经症状和体征,可不伴血压下降。

除跌倒致外伤外,晕厥事件本身对身体并无显著危害,多数晕厥也没有远期疾病风险,不过心源性晕厥提示严重心脏疾病或心律失常,有心源性晕厥病史的患者发生猝死风险也大大高于一般人。因此,对晕厥患者需要特别重视排除有无心脏疾病。此外,脑源性晕厥虽然较少见,但常提示支配脑干、小脑的血管(椎基底动脉系统)有病变,也应注意检查治疗。

有时民间把突发一过性意识不清叫做“休克”,这是一种不规范的说法,其含义大致和晕厥相当,有时把癔症发作时的假性昏迷、癫痫发作引起的意识障碍也包含在内。这种含义的“休克”与医学上所说的“休克”有很大区别。医学上的休克指多种严重疾病(如外伤、烧伤、失血、感染、过敏)诱发的急性血液循环障碍综合征,其突出的表现是组织器官的微循环障碍,多脏器功能受损,如救治不及时可因弥漫性血管内凝血和多脏器功能衰竭而导致死亡。与晕厥比较,休克发生速度较慢,持续时间更长,且后果更严重。虽然休克患者在病程中后期也可能有意识模糊、血压降低,但早期血压可以是正常的。

4.“人事不知”一定是昏迷吗?

有些患者不言不语,不吃不喝,对语言刺激没有应答反应,看上去“人事不知”,是不是可以判断这名患者昏迷呢?“人事不知”可能是意识障碍表现,也可能不是真正的意识障碍。例如,脑梗死患者如果“语言中枢”受到损害,可能听不懂别人话,自己也不能讲话,看上去“人事不知”,如果仔细观察可以发现患者可以用肢体动作或点头摇头示意,说明意识是清楚的。还有一种脑梗死患者,病变部位在脑桥基底部,由于除眼球活动以外的运动神经通路均被破坏,患者不言不语,面无表情,四肢瘫痪,很像“昏迷”,但实际上意识清楚,可以用眼球活动示意。再比如,癔症、心因性反应、木僵型精神分裂症患者可以表现为不言不语,不吃不喝,僵卧不动,貌似“昏迷”,实则有一定程度的意识,有时对语言刺激可以有流泪等情感反应,对外力撑开眼睑或屈伸肢体有抵抗反应,捏住鼻子会主动张口呼吸,不能视作真正的昏迷。有些严重痴呆、抑郁症患者,也可能类似“人事不知”状态,但都不是真正的意识障碍。这些貌似“昏迷”、实则清醒的状态可统称“假性昏迷”。

5.“植物人”是怎么回事?“植物人”是一种特殊类型的意识障碍,在医学上称作“持续性植物状态”,常见于颅脑外伤、各种脑炎及缺血缺氧性脑病急性期之后。患者无意识活动,但保留觉醒-睡眠周期,像正常人一样“睡眠”,“觉醒”时可以无意识地睁眼、闭眼及转动眼球,可有无意识吞咽动作,可有流泪、打呵欠、咳嗽等下意识行为,但无自发语言及有目的动作,对家人呼喊无可重复、有意义的应答反应。此状态持续3个月(脑外伤者12个月)以上临床可诊断持续性植物状态。“植物人”生命体征稳定,护理得当可长期存活,但恢复意识的可能性非常小。

6.什么叫“脑死亡”?它和我们平时说的死亡有什么区别呢?

我们平时所说的临床死亡判断标准是呼吸循环功能全部不可逆的丧失,患者必须心跳停止、呼吸消失和血压为零。脑死亡指包括脑干在内的全脑机能丧失的不可逆转状态。医学上对脑死亡的判断有一套严格的标准。脑死亡患者在呼吸机和药物的支持下仍然能在一段时间内维持心跳和一定水平的血压,不过由于全脑机能不可逆丧失,最终会发展为临床死亡。

由此可见,脑死亡可以看做临床死亡的前期,与临床死亡的最大区别是脑死亡患者虽然没有自主呼吸,但仍然可以有心跳,即“脑死心未死”。确定为脑死亡的患者,从生物学角度看没有抢救治疗价值。世界上不少国家已就脑死亡制定专门标准和法律,医生在“脑死亡”时即可宣布患者死亡,终止抢救治疗。在临床实践中推广脑死亡标准,有利于减少医疗资源浪费、减轻家属经济负担,对开展器官移植也是有好处的。我国由于传统习惯和公众认知局限,还有实际操作中的问题,还未就脑死亡立法制定正式标准和实践指南。

7.患者昏迷意味着病情很严重吗?如何判断昏迷患者的预后?

昏迷患者的预后是临床医生和患者家属都非常关心的问题。总体而言,多数情况下患者发生昏迷是病情危重的表现,特别是昏迷时间>6小时的患者。昏迷患者的预后取决于病因、昏迷深度、昏迷时间长短、治疗措施是否得当等多种因素,但要精确判断预后并非易事。医生只能根据疾病性质、临床表现和昏迷时间做大致推断,实际演变可能有较大差异。

有些一过性短暂昏迷疾病,比如单纯性晕厥、单次癫痫发作即使不予特殊治疗,一般也能自行清醒恢复。有些昏迷性疾病如低血糖、高血压脑病,如果救治及时,也可以很快恢复正常。由镇静剂、低温导致的昏迷,只要呼吸循环功能得到有效支持,预后良好,一般不会遗留功能残疾。对于镇静剂中毒以外非创伤性昏迷,如果昏迷时间6小时以上,只有15%左右预后良好,85%患者预后不良,其结局包括死亡、持续性植物状态、严重功能残疾(日常生活不能自理)。除病因外,昏迷深度和时间对预后也有较大影响。据估计,昏迷6小时对疼痛刺激无睁眼反应的患者中,只有10%恢复较好,而对疼痛刺激有睁眼反应的患者中20%有望得到较好恢复。昏迷6小时的患者中有15%恢复较好,昏迷一周的患者中只有3%的机会得到较好恢复。常见误区解读

1.为什么医生让我们做了一大堆检查还不能准确判断昏迷病因?

能导致昏迷的疾病非常多,多数情况下医生通过病史、体格检查和适当的辅助检查能很快查明昏迷的原因。不过,有些病史不明、少见复杂疾病的昏迷患者要迅速做出诊断还是比较困难的。比如,一位独居老人因为服用镇静剂过量被邻居发现在家中昏迷,既往病史及发病经过不明,如果医生不知道相关服药病史,即使做了一系列昏迷病因筛查,如:抽血化验、抽脑脊液化验、心电图、胸片、B超、脑CT等,也很难及时做出诊断。

2.患者进医院时意识还是清楚的,为什么住院后反而昏迷了呢?是不是医生治疗失误?

很多昏迷性疾病都有一个发生发展的过程,疾病初期患者意识可能只有轻度障碍甚至是清楚的,但随着疾病的发展,意识障碍会逐渐加重而昏迷,医生即使采取正确的治疗也不一定都能有效阻止病情发展。例如,临床常可见到脑出血患者发病之初只有轻度意识障碍,表现为嗜睡,叫醒后可诉说头痛,但住院治疗几天后意识障碍可能加重,表现为神志模糊,难以唤醒,甚至逐渐陷入昏迷,这种情况多半是脑内血肿扩大或者出血部位水肿加重引起的。这种意识障碍加重是病情自然演变的结果,并不是医生治疗不当导致的。除上述意识障碍进行性加重的疾病外,有些疾病经过治疗症状缓解,但随后有可能突然恶化。比如,有的蛛网膜下腔出血患者病初意识清楚,除了头痛明显外,并无其他神经功能障碍,治疗后头痛也会逐渐所减轻,有可能在住院检查或准备行手术治疗之前,突然头痛加重随即昏迷不醒,这种情况大多是脑动脉瘤再次破裂造成的,并非医生治疗失误。

3.为什么患者都昏迷了医生还不赶紧抢救,还让送去做脑CT或脑MRI检查?搬动患者会不会加重病情?

昏迷患者的有效治疗时建立在明确诊断的基础上的。昏迷诊断不明,医生一般只能根据病情做对症处理,无法针对病因做进一步抢救治疗。有时尽管患者昏迷不清,病情较重,只要生命体征平稳,还是要尽快安排必要的检查。例如,一位患高血压的60岁老人,一天下楼时突然跌倒,医生检查发现患者昏迷、右侧头顶头皮血肿、左侧肢体瘫痪。在没有做头颅CT前,医生至少要考虑“脑出血”、“脑梗死”、“外伤性颅内血肿”等几种可能,这几种疾病的治疗措施是不一样的。如果不做头颅CT,万一是可以手术治疗的大脑半球脑血肿或外伤性血肿,就丧失抢救机会。因此,对于病情危重的昏迷患者,如果诊断需要医生仍会安排必要的检查,如头颅CT或头颅磁共振。虽然路途上或检查过程中有可能会出现病情变化,搬动患者有可能加重病情,但这种风险无法完全回避,家属应该给予理解。当然,在昏迷的情况下搬动患者做检查应尽量小心轻柔,做好病情变化的抢救准备,还要告之家属可能的风险。

4.患者反复“晕倒”住院,医生做了抽血化验和很多仪器检查也没有查出个病因,是不是医生乱检查?

晕厥的病因很复杂,可分为神经介导性晕厥、体位性晕厥、心源性晕厥、脑源性晕厥、血液成分异常性晕厥等五类。其中神经介导性晕厥又分为单纯性晕厥(环境闷热嘈杂、长时间站立、疼痛、恐惧、紧张等诱发)、情境性晕厥(排尿、咳嗽、吞咽等特定情境诱发)、颈动脉窦过敏晕厥(衣领过紧或快速转头诱发)。对于神经介导性晕厥主要根据发作诱因和发作经过诊断,一般危害并不大。医生做一系列检查主要是为了确定晕厥是否为心源性晕厥或脑源性晕厥,因为这类晕厥预示着潜在的心脏和脑血管疾病,患者将来发生严重心脏或脑血管疾病的风险大。例如一位有高血压、糖尿病、脑梗死、冠心病等病史患者因反复发生晕厥而住院,医生在诊断时需要鉴别是心律失常及心脏疾病引起的心源性晕厥,脑血管狭窄引起的脑源性晕厥,糖尿病药物引起的低血糖晕厥,还要排除癫痫发作引起的意识障碍,为明确诊断可能需要进行抽血化验、脑电图、心电图、脑血管成像、心脏超声、动态血压等系列检查。严重心律失常引起的心源性晕厥,一般需要做动态心电图才能确诊,而且一次检查也不一定能发现问题,有时要多次检查才能确诊。此外,也有少数晕厥患者经过系统检查也难以确定病因,这类晕厥叫不明原因晕厥。因此,对不明原因反复晕厥做相关检查是必要的,尽管有时检查后仍不一定能确定病因。

5.患者“人事不知”,家属觉得病情很严重,医生却没安排什么抢救措施,说是心理问题造成的,是不是不负责任?

意识障碍不仅见于器质性疾病,一些精神心理疾病,如急性应激反应、癔症也可有一定程度的意识障碍,不过这类意识障碍多为意识清晰度降低,意识范围狭窄,对周围环境的感知迟钝,定向力下降。这种意识障碍貌似“昏迷”,实际上对周围仍然有一定感知能力,比如知道有人讲话,但对讲话内容不能理解判断,对熟悉的家人、同学及朋友呼喊,可有流泪哭泣等情感反应,对被动撑开眼睑、被动运动肢体可有抵抗反应。癔症患者可表现为意识模糊和假性抽搐,虽然看起来很可怕,其实并无生命危险。患者家属可能不了解这类疾病性质而要求医生抢救,甚至因误解与医生争吵。其实,患者只要脱离诱发环境,给予安慰及暗示治疗,病情即可缓解。

癔症所致意识障碍与器质性疾病的意识障碍有些不同特点,患者常有内向、敏感多疑、喜怒无常、自我中心等癔症性格,发病前常有心理压力和应激事件,虽然可有一定程度意识障碍,但生命体征正常,体检没有神经系统体征,易受环境暗示影响,暗示治疗有效,这些特点可帮助与器质性疾病鉴别。此外,有些癔症患者过去有类似发作病史也有助于鉴别诊断。

6.为什么病人还有心跳,医生却告诉家属已经“脑死亡”?会不会是“植物人”?

脑死亡与“植物人”临床表现不同,预后差别很大,患者家属由于不了解相关知识而造成误解。与传统死亡标准不同,脑死亡是一种新的死亡概念,脑死亡强调包括脑干功能在内的全脑功能不可逆丧失,并不要求心脏和其他器官功能丧失。依靠现代医疗仪器和药物,脑死亡患者在一定时间内维持心跳,特别对于病前体格健壮的年轻患者来说,心跳甚至可以维持一个月以上。所谓“植物人”,是一种特殊的持续性甚至永久性意识障碍,患者呼吸、心跳、血压等生命体征应当是正常的,能自发睁眼和转动眼球,只是没有意识反应,大多因为大脑皮层广泛损伤,而脑干功能相对完好造成的。一旦进入脑死亡,目前的任何先进医疗技术都回天无力,不可避免地发展为临床死亡。“植物人”护理得当可长期存活。不过我国并未就脑死亡立法,只要家属不放弃,医生会坚持抢救治疗,直至临床死亡。(陈先文)第二节 精神行为异常

精神是人脑面对客观事物时所进行的复杂的活动,是人的感觉、知觉、情感、思维、意志、行为等协调统一的心理过程。而在内、外及社会环境多种因素影响下,人的大脑的精神活动会发生障碍,产生功能紊乱,即发生了精神行为的异常。

精神行为异常又分为功能性精神行为异常和器质性精神行为异常。前者由精神心理疾病引起,没有躯体(包括脑)的器质性病变,属于功能性。后者则是由于躯体或脑部的疾病引起,属于器质性病变。本节主要介绍器质性病变引起的精神行为异常。您需要了解的问题

1.精神行为异常的主要症状包括哪些?

精神行为异常比较容易被发现,主要表现有行为怪异、动作增多或迟缓,呆站呆坐,扮鬼脸,挤眉弄眼,不停抽烟,四处游荡,特别爱清洁,反复洗手,视废物垃圾为宝贝,睡眠障碍,敏感多疑,情绪反常,焦虑紧张,无故苦笑,本性改变,一改往日风格,烦躁不安,冲动,胡言乱语,谵妄,幻觉等。

2.什么是器质性病变引起的精神行为异常?

器质性精神行为异常指:由于躯体或脑的各种病变引起的精神行为异常,有身体或者脑的其他病变作为病理基础,同时也是发现精神异常首先要考虑和排除的病变。当作为精神异常基础的器质性病变好转时,精神症状可以得到明显改善或消失,其中最为常见的就是脑的各种器质性病变引发的各类精神行为异常。与其相对应的没有躯体病变作为基础的精神行为异常就成为功能性的精神行为异常。

3.引起精神行为异常的常见躯体疾病有哪些?

较多的躯体病变可以引起精神症状,包括代谢性疾病(如皮质醇增多症,酒精性脑病、一氧化碳中毒迟发性脑病),免疫性疾病,营养缺乏(维生素B缺乏症、亚急性脊髓联合变性)、器官衰竭(呼12吸衰竭引起的肺性脑病、肝衰竭引起的肝性脑病)、水或电解质紊乱(低氯低钠低钾)、全身性感染(腹泻、肺炎等)、传染性疾病(梅毒或艾滋病相关脑病)、手术或创伤的打击、神经系统病变(如脑血栓、脑炎、癫痫、老年痴呆症或帕金森病等)。

4.脑电图在判断精神异常中起到什么作用?

脑电图是区分突然发生的精神行为异常是脑器质性病变还是功能性病变的重要依据。一般来说,功能性病变导致的精神行为异常的脑电图表现为正常或轻度异常,而脑器质性精神病的脑电图一般为重度异常或中度异常。脑电图在鉴别是否是脑炎引起的精神症状方面作用突出。如果考虑是器质性精神行为异常,就一定要进行器质性疾病的治疗,而不能只是应用抗精神病药物。

5.为什么有些精神异常的病人需要做腰穿检查?

很多脑器质性病变都可以引起精神异常,例如:脑血栓、病毒性脑炎等。病毒性脑炎是中枢神经系统感染性疾病,与单纯疱疹病毒的感染关系密切,精神行为异常在病毒性脑炎的早期就可以出现,也是病毒性脑炎的常见症状,病人常常表现为行为或言语、思维的异常,发生较为突然,常常伴有发热或抽搐。此时,患者的脑脊液的生化会出现异常,表现为蛋白和细胞的轻度或显著升高,因此为了进一步验证或者排除病毒性脑炎,常常需要进行腰椎穿刺,取脑脊液进行化验。功能性疾病的脑脊液常常完全正常。

6.精神行为异常为什么需要验血?

许多引起精神行为异常的器质性疾病,都可以在血液生化指标上出现异常,从而帮助寻找引起精神行为异常的原因。例如肝性脑病可以引起精神症状,常在肝脏疾病恶化期出现,此时肝功能、血氨、血气分析等指标都会出现特征性改变,如果病人有肝病病史又出现了精神行为异常,则可以通过验血明确诊断。又如:肾脏疾病、水或电解质紊乱、感染等引起的精神行为异常均可以通过化验血液,对相关指标进行检测,较为准确地确定疾病原因。

7.精神行为异常该如何确诊?

当精神行为异常的病人来诊时,一般应该大致进行如下判断:(1)病人是否意识水平清晰,能否保持良好的定向力,也就是病人对周围的环境、时间、地点是否有一个正确的基本判断。(2)病人是否有智能障碍,可以结合既往病史,是否患有记忆力下降或痴呆多年等来判断。(3)通过对精神行为异常出现的前后经过、伴随的各种症状等初步判断为功能性或器质性病变。如果受到惊吓或刺激而起病,既往有精神疾病史,存在听幻觉、定向力良好,各项查体正常,神志清醒则可大致判断功能性可能性较大,可以前往精神心理科就诊。反过来,如果既往健康,无精神病史,出现发热、反应迟钝、意识模糊、定向力差等情况,就首先要排除躯体的器质性病变。(4)为了排除或者寻找躯体器质性病变的原因,需要根据具体病情进行血生化及专项检查,脑部影像学或脑电图检查等,必要时行腰椎穿刺,取脑脊液进行常规化验。

8.精神行为异常需要如何治疗?

在对精神行为异常的功能性或器质性病变原因进行判断后,如果是功能性病变则需要转入精神心理科进行治疗。对于器质性病变引起的精神症状需要进行病因治疗和对症治疗,病因治疗指治疗引起精神症状的基础病因(即所谓的器质性病变),例如分别治疗脑血栓、病毒性脑炎、抗感染、纠正电解质紊乱、改善代谢、补充维生素B、12合理调整老年痴呆症、帕金森病等的用药方案,只有病因治疗得当,才能从根本上彻底解除精神症状。而在基础的器质性疾病没有好转或痊愈之前,可以针对精神症状进行对症治疗:例如出现躁狂、打人骂人等症状则可以给予奥氮平等抗精神病药,睡眠障碍可以给予镇静催眠类药,这些药物在病人的基础疾病痊愈,去除病因,并症状消失后可以逐渐停用。

9.精神行为异常需要心理科的诊治吗?

功能性精神行为异常(即没有器质性病变作为基础的精神行为异常)属于心理科的诊治范畴,因此临床上一旦发现属于功能性的精神症状,一般会转诊到精神心理科治疗。对于一些器质性病变尤其是脑部病变引起的精神行为异常,为了尽早控制症状,减少这些精神行为异常给病人及家属带来的困扰,可以在治疗基础疾病的同时应用心理科的药物进行抗精神症状的对症治疗,或请心理科协助诊治。

10.精神行为异常可以由药物引起吗?

精神行为异常可以由药物引起,即药源性精神异常,而药物引起的精神症状常常由多方面原因引起,首先与病人治疗的原发病密切相关。一般说来呼吸系统疾病、感染性疾病、心血管疾病等疾病为药源性精神异常的高危疾病种类,占药物引发精神状态的60%~70%左右,而这些疾病的药源性精神异常经常与疾病本身(例如肺性脑病、离子紊乱、感染等)引起的精神异常发生混淆,给临床寻找真正的病因带来困难。因此,对于临床上高龄、呼吸系统疾病、感染性疾病、脑部血管动脉硬化较严重的病人所发生的精神症状的病因鉴别具有很大的挑战性。

一般来说引起精神异常概率较多的药物包括某些抗生素(如喹诺酮类、氧氟沙星、头孢类等)、抗结核药(异烟肼、乙胺丁醇等)、干扰素、胺碘酮、甲硝唑、皮质类固醇等。静脉给药途径更易引起血药浓度波动而引发精神症状。此外较高的用药剂量、某些病人的肾脏代谢衰退等导致药物蓄积也会引起同样的后果。

药物引起的精神症状以兴奋、躁动、胡言乱语、谵妄为主要特征,常常可逆。即:如果发现及时,停药或减量,同时采取对症治疗措施,如地西泮肌肉注射等镇静措施大多能够有效缓解直至精神症状的消失,相对预后较好。

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