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作者:张崇泉

出版社:人民卫生出版社

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张崇泉医案精华

张崇泉医案精华试读:

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图书在版编目(CIP)数据

张崇泉医案精华/张崇泉主编.—北京:人民卫生出版社, 2014

(湖湘当代名医医案精华.第1辑)

ISBN 978-7-117-18617-9

Ⅰ.①张… Ⅱ.①张… Ⅲ.①医案-汇编-中国-现代 Ⅳ.①R249.7

中国版本图书馆CIP数据核字(2014)第010052号人卫社官网 www.pmph.com 出版物查询,在线购书人卫医学网 www.ipmph.com 医学考试辅导,医学数据库服务,医学教育资源,大众健康资讯

版权所有,侵权必究!湖湘当代名医医案精华(第一辑)张崇泉医案精华

主  编:张崇泉出版发行:人民卫生出版社有限公司

     人民卫生电子音像出版社有限公司地  址:北京市朝阳区潘家园南里19号邮  编:100021E - mail:ipmph@pmph.com制作单位:人民卫生电子音像出版社有限公司排  版:人民卫生电子音像出版社有限公司制作时间:2018年1月版 本 号:V1.0格  式:epub标准书号:ISBN 978-7-117-18617-9策划编辑:李丽责任编辑:李剑光打击盗版举报电话:010-59787491 E-mail:WQ@pmph.com注:本电子书不包含增值服务内容,如需阅览,可购买正版纸质图书。《湖湘当代名医医案精华》丛书编委会

总主编

邵湘宁 何清湖

副总主编

李国忠 易法银 周 慎 毛泽禾

编 委(按姓氏笔画排序)

卜献春 万贤明 王 超 王贤文 匡继林 朱文芳

朱明芳 乔 江 乔玉山 刘百祥 刘朝圣 孙绍卫

孙绍裘 阳春林 李 旭 李 志 李 炜 李 点

李东芳 李振光 杨文洲 肖 燕 肖文明 吴利龙

沈智理 宋原敏 张 健 张 潋 张祥福 陈栋材

范伏元 范金茹 罗红云 周 青 周利峰 周景灏

胡方林 聂 伟 席建元 谈珍瑜 黄立中 彭 巍

彭长文 彭筱平 舒 兰 谢 军 谢文军 雷 波

蔡铁如 廖怀章 熊小冬 潘 博

学术秘书

刘朝圣 阳春林张崇泉教授近照序

在中医学的发展长河中,湖湘中医秉承湖湘文化之精神底蕴,心忧天下疾,敢为杏林先,治病救人,著书遗说,谱写了湖湘中医的光辉历史篇章。据《湘医源流论》初步统计,除马王堆出土的14种医书外,湖湘医家通计著述达480部之多,内容涉及医经、伤寒、金匮、温病、诊法、本草、方剂、针灸、内科、外科、妇科、儿科、眼科、喉科、医史、医案、医话、养生等诸方面,涉猎之广泛,议论之精辟,见解之独到,令人瞩目。传承至以湖南“五老”而名扬全国的李聪甫、谭日强、欧阳锜、刘炳凡、夏度衡时代,更是开创了湖湘中学的新辉煌。

时至今日,湖湘中医人才辈出,业已形成了新一代医学湘军的强大阵容。尤其是一批优秀的湖湘名老中医,医术精湛,医德高尚,正引领着湖湘中医发展的潮流,构建着湖湘中医的新标杆。在国家遴选的第一、二、三、四、五批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师中,湖南共有96人次入选。湖南省也分别于1999年、2007年两次评选出“湖南省名中医”78人。这一批湖湘名老中医,其学术思想和临证经验,是湖湘中医发展的宝贵财富,理应得到继承,发扬光大。

收集整理当代湖湘名医的医案精华,并将它们编辑出版,无疑是一件非常有意义的事。湖南省中医药管理局自2011年起,就列出专项经费,委托湖南中医药大学牵头,编印《湖湘当代名医医案精华》系列丛书。

名老中医代表着当前中医学术和临床发展的最高水平,是当代中医药学术发展的杰出代表,他们的学术思想和临证经验是中医药学术特点、理论特质的集中体现,与浩如烟海的中医古籍文献相比,它更加鲜活,更具可视性。而中医药学术发展史业已证明,中医学术思想和临证经验主要是通过一代又一代中医在读书、临证、实践中不断继承、不断创新而发展的,所以历代名医的学术思想和临证经验,形成了中医药学的重要组成部分。

通过设定准入条件,自愿申报,《湖湘当代名医医案精华》编辑委员会在全省遴选了50位名医立项研究。其中湖湘名医入选标准是:①湖湘中医“五老”;②国家遴选的湘籍第一至四批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师;③湖南省第一、二批“省名中医”;④湖南省“农村名中医”。

本次名医医案整理,每册医案由名医传记和医案精选两部分组成。名医传记主要介绍名医的成才之路及学术思想、临证经验。医案精选真实记录名医的临证医案,有比较完整的病历资料,有清晰的辨证思路和理、法、方、药诊疗步骤;系名医的临证精华,体现了名老中医的诊断和治疗特色,每则医案均有名医亲自点评或编者点评。

经过两年多的收集整理,《湖湘当代名医医案精华》第一辑(10本)即将由人民卫生出版社付梓出版。我们欣喜地看到,在第一批付梓出版的名医医案中,内、外、妇、儿、五官、皮肤各科内容都有涉及,内容广泛;既有国家级名中医,也有省级名中医,还有农村名中医,名医具有代表性;医案内容翔实,理、法、方、药俱备,点评精当,很有启发性,便于读者学习借鉴。我们坚信,这套丛书的出版,将为湖南中医药事业的发展带来积极影响。《湖湘当代名医医案精华》的收集整理、出版发行,得到了湖南省人民政府和国家中医药管理局的高度重视和支持,湖南省财政厅、湖南中医药大学在经费、管理等方面也给予了大力帮助,在此,对一直关心、关注、支持本套丛书的各位领导、专家一并表示诚挚的感谢。这些医案选粹,更是当代湖湘名医及其弟子智慧和心血的结晶,对他们的辛勤劳动和无私奉献致以崇高的敬意,也希望本套丛书的编印能为推动湖湘中医的更快发展做出新的贡献。湖南省中医药管理局局长 邵湘宁湖南中医药大学副校长 何清湖2013年12月前 言《湖湘名医医案精华——张崇泉医案精华》是湖南省中医药管理局“湖湘当代名医医案精华”2011年12月立项课题,全书由本人亲自主持编撰,历时1年余,终于完稿。

本书分为名医传记和医案精选两部分,书后附有验方精选。

名医传记简要记述了本人的求学成才之路,同时概括了我的学术观点和临证经验。学术观点提倡中西结合,病证结合;坚持辨证论治,审证求因;强调临床与科研结合。临证经验重点介绍了冠心病从本虚标实、痰瘀论治经验;眩晕从肝论治经验;中风恢复期从益气通络法辨治经验;老年病从调补五脏,养正祛邪论治经验等。

医案精选优选了我近年临床典型诊疗验案120余例。每例医案均采用疾病诊断与辨证相结合的方式,客观完整地记录了患者就诊的全过程,体例包括患者性别、年龄、就诊日期、主诉与病史、现在症、重要检查资料、辨证分析、中医诊断、治法、处方用药、复诊情况、按语等。全部医案由随诊学生收集、整理,并经我亲自修改审定,其中的辨证及处方用药分析、按语点评等关键内容由本人亲自撰写,使之较真实全面地反映了我临床辨治各类病证的思路和经验。

验方精选介绍了我临床治疗头痛、眩晕、胸痹、顽痹、中风偏瘫等病证所创立的6首经验方,均为临床常用的有效验方。

本书全面、客观、真实地总结和反映了本人的学术观点和临证经验,希望能对广大中医和中西医结合医师的临床工作有较好的实用参考价值。张崇泉于湖南省中医药研究院附属医院2012年12月名医传记一、成才之路

张崇泉教授系湖南省中医药研究院附属医院资深专家,一级主任医师,心脑血管病和老年病学术带头人,博士研究生导师,终身享受国务院政府特殊津贴,全国名老中医专家,湖南省名中医、资深专家。张老祖籍湖南省邵东县,1942年11月出生于湖南省黔阳地区风景秀丽的洪江古商城(现怀化市洪江区)。他在洪江念完小学和初中,1961年于湖南省黔阳地区第一中学高中毕业,同年9月考入湖南中医学院(现湖南中医药大学)本科中医医疗专业学习,1966年9月大学本科毕业后被分配至湖南省怀化市中医院从事内科临床工作,1977年任该院业务副院长,1980年晋升为中医内科主治医师,1980年9月~1983年7月于湖南医学院(现中南大学湘雅医学院)“中医学习现代医学班”(中学西班)毕业,1984年2月调入湖南省中医药研究院,历任业务科长、科教处副处长,1986年晋升副主任医师,1989年3月任湖南省中医药研究院附属医院副院长(至2002年12月离任),1992年晋升主任医师。先后担任中国中西医结合虚证与老年医学专业委员会委员、中国中西医结合神经科专业委员会委员、中国中西医结合养生与康复医学专业委员会委员、湖南省中西医结合学会虚证和老年病专业委员会主任委员、湖南省中医药学会资深常务理事、省中西医结合学会资深常务理事、省中医药学会内科专业委员会资深顾问、省糖尿病协会常务理事等学术兼职。2012年被评为湖南省首批一级主任医师。

张老1993年起享受由国务院颁发的政府特殊津贴;1998年由中共湖南省委组织部、省人事厅和省科委联合授予“湖南省优秀中青年专家”称号;2003年被国家人事部、卫生部和国家中医药管理局遴选为第三批全国老中医药专家学术继承工作指导老师;2006年由湖南省卫生厅、人事厅授予“湖南省名中医”称号;2008年被再次遴选为第四批全国老中医药专家学术继承工作指导老师,并由广州中医药大学授予中医内科博士研究生导师;张老既是十一五国家科技支撑计划“名老中医临床经验、学术思想传承研究”项目的入选专家,也是国家中医药管理局2010年确定的“全国名老中医药专家传承工作室”建设项目的入选专家。2011年荣获中国中西医结合学会授予的第二届全国“中西医结合贡献奖”。

张老自幼体质虚弱,但聪慧好学,1961年高中毕业时,正值全国连续遭遇3年自然灾害期间,体质较差,故立志学医,当年9月以优秀成绩考入湖南中医学院(现为湖南中医药大学)本科中医专业。历经5年系统课堂理论学习,张老认真研读《黄帝内经》、《难经》、《伤寒论》、《金匮要略》、《温病条辨》、《温热经纬》等中医经典原著,并完成了《中医基础理论》、《中国医学史》、《中药学》、《方剂学》、《中医各家学说》、《中医诊断学》,以及中医内、外、妇、儿、五官等20多门中医课程的学习。1965年5月至1967年5月,先后在湘潭市中医院、邵阳县人民医院以及长沙市第四医院等医院中西医临床实习两年。经过中医学院系统的课程理论学习和医院的临床医疗实习,使青年时期的张老加深了对中医专业的热爱,掌握了扎实的中医基础理论和临床诊疗技能。

张老20世纪60年代由湖南中医学院毕业后被分配到怀化市中医院从事临床医疗工作。由于当时医疗技术骨干缺乏,张老一到医院就单独主管28张内科病床,并定期门诊。这期间,他诊治了大量的常见病、多发病及危急重症,得到患者的普遍信任,工作局面迅速打开。在怀化工作期间,他有幸得到湖南省名老中医金如寿主任医师(1924—2000年)的指点。金老当时任怀化地区第一人民医院副院长兼中医科主任。他思想开明,不拘泥于古,主张中西医要互相学习,取长补短,金老善于运用中医药辨证治疗温热病和危急重症,精通中医内科,对妇、儿科也很有造诣。他医德高尚,医术精湛,深受群众敬仰,在怀化地区享有很高威望。张老当年常随金老临床,或邀其会诊,聆听其辨治心得,受益良多。他吸取金老治疗温热病经验,结合自己学习中医经典及临床体会,总结成“略论温病与伤寒治法之不同”、“从叶天士‘外感温热篇’论温病与伤寒下法之异同”等文。经过基层医院10多年的临床磨炼,加以名师指点,使张老青年时期在中医药治疗外感热病、心脑血管病、风湿及类风湿病、肝胆胃肠病及肾脏疾病等方面,积累了丰富经验,临床诊疗水平有了很大提高,成为一方名医。1977年他担任怀化市中医院业务副院长,1978年他代表怀化地区作为当时最年轻的代表应邀参加了全省名中医学术经验座谈会。

20世纪80年代初,为解决中医“后继乏人”和培养现代中医高级临床和科研人才的需要,卫生部委托湖南医学院(现为中南大学湘雅医学院)举办首届“中医学习现代医学研究班”,即“中学西班”,学制3年。他1980年9月顺利通过湖南省统一命题考试,被录取进入湖南医学院,全脱产系统学习了人体解剖学、生理学、病理生理、医用物理学、生物化学、微生物和免疫学、药理学、诊断学、内科学等现代西医学课程,以及医学科研方法和设计、医学数理统计等现代医学科研方法基础理论课程,初步掌握了现代医学诊疗技术和科研基本功,经过3年系统学习,于1983年以优秀成绩毕业。

通过中医和西医8年院校正规系统的教学培养,使张老青年时代即“学贯中西”,成为既具有扎实的中医理论功底,又掌握西医诊疗技能和科研方法的新一代中医人才,为他日后的临床医疗和科研工作打下了坚实的基础。

1984年2月张老调入湖南省中医药研究所,担任业务科科长;1985年该研究所升格为研究院(正厅级),张老先后担任科研医教处副处长,附属医院副院长。与全国著名中医专家李聪甫(1905—1990年)、刘炳凡(1910—2000 年)、欧阳锜(1923—1997年)3位老前辈一起工作,聆听教诲,其中受欧阳锜研究员的影响最大,他直接在欧阳老的指导下从事临床、科研、教学工作,参与欧阳老主持的中医病证规范化课题部分研究工作,担任全国中医内科进修班班主任,主讲《中医内科学》、《临床科研设计、衡量和评价(DNE)》等课程,协助欧阳老讲授《金匮要略》,带教研究生等,工作中受到欧阳老的器重和指点。张老在学术思想、治学方法和临证思维等方面深受欧阳老的影响,尤其是欧阳老先生提出的“病证结合”学术思想对张老的临床诊疗和科研思维模式产生了很大影响,几乎贯穿于张老以后的整个临床医疗和科研之中,并由此确立了张老辨病与辨证结合、临床与科研结合、中医与西医结合的学术思想。

张老调入湖南省中医药研究院工作以后,潜心于中医药辨治老年病及心血管病的临床研究20多年。20世纪80年代中期至90年代中期,他主要从事名老中医经验整理、调查,中医药延缓衰老等研究工作,参与和主持了多项省部级科研课题,如参加国家中医药管理局重大项目《中华本草》的编撰研究工作(该著作1998年由上海科学技术出版社出版);作为主要研究人员参加的国家七五攻关项目“李聪甫整体脾胃观中医诊疗专家系统”获国家七五攻关重大科技成果奖(1991年);“李聪甫研究员慢性肾炎中医诊疗专家系统研究”获湖南省人民政府科技成果三等奖(1990年);主持“湖南省基层中医药独特诊疗经验调查研究”获湖南省中医药科技进步二等奖、省政府科技进步三等奖(1992年);主持“益气养阴口服液延缓衰老的临床和实验研究”获湖南省中医药科技成果三等奖。20世纪90年代中期以来,张老临床研究以心脑血管病为主,取得了多项成果。如主持“健脑通络益智方对血管性痴呆的临床和实验研究”获湖南省人民政府科技进步三等奖(2001年);主持“滋阴平肝、活血通络法治疗高血压病临床研究”获湖南省中医药科技成果二等奖(2004年);主持“冠心通络方对冠心病心绞痛患者生活质量及氧化应激影响的研究”获湖南省中医药科技成果三等奖(2008年)等。他与学生一起承担的“十一五国家科技支撑计划项目——名老中医药专家学术经验传承研究——张崇泉教授临床经验、学术思想研究”已于2010年12月顺利通过国家中医药管理局组织的课题验收,其研究成果之一“转化医学用于张崇泉名老中医学术经验传承与推广应用研究”获2011年湖南省中医药科技奖一等奖,并获2012年湖南省人民政府科学技术进步二等奖。近年来他出版专著6部,发表论文40余篇。张老在他热爱的中医药临床科学研究中取得了丰硕成果。

如今,“张崇泉名老中医传承工作室”已经国家中医药管理局2010年11月批准成立,该工作室是“十二五”国家重点建设的名老中医工作室之一。张老将为我国中医药事业的传承和发扬作出更大贡献。二、学术思想

1.提倡中西医结合,病证结合

在疾病的诊疗思维模式上,张老强调中西结合。临证多采用西医辨病、中医辨证的诊疗模式。张老认为,“病”是西医学对某个疾病的发生、发展、变化全过程的认识,而“证”则是中医学对疾病全过程中某一阶段的病因、病性、病位和病机等的认识,辨病有助于对疾病病理本质及预后的整体性把握,辨证则有助于对疾病现阶段病情的综合性判断,因此在临证之时张老十分推崇病证结合。他认为“病证结合”是中、西医两种医学体系交叉融合的切入点,现代医学的“病”与中医学“证”相结合的“病证结合”已成当今中医临床的重要诊疗模式,对促进中医药现代化和中医药的发展具有重要意义和价值。

临床上,张老重视中医与西医结合,但绝不是简单的一方对一病的“辨病论治”,而强调辨病与辨证结合。张老认为,“病证结合”临床常有三种模式。①辨病与辨证相结合:这是临床最常见和完善的“病证结合”模式,即先明确西医疾病诊断,再进行中医辨证。如西医诊断为高血压病,中医辨证可分肝火亢盛、阴虚阳亢、痰浊中阻等证型。先明确疾病诊断,再根据中医辨证进行论治,确定治法、方药。这种辨病与辨证相结合模式的优点是既把握了疾病的共性,又掌握其个性,治疗有的放矢。②无病从证:即西医通过收集理化检查各种信息后,疾病诊断仍不确定,而患者临床症状比较明显,这时可根据患者临床证候表现进行辨证论治,往往亦可取得好的疗效,这体现了中医辨证论治的特色和优势。如亚健康人群可采取这种辨证论治的方法。③无证从病:临床上有确切的实验室和理化检查证据,西医疾病诊断明确,而患者临床症状不明显,如脑动脉硬化、高脂血症、病毒性乙型肝炎等,其中有些病人无法进行辨证,这时可根据中医治疗这类疾病的经验方或患者体质辨识进行中医治疗。

张老善于从中医病因病机角度认识西医疾病,独创多个有效经验方,部分成为医院特色制剂,应用于临床。

2.坚持辨证论治,审证求因

在具体的疾病诊治上,张老坚持辨证论治,审证求因。治病必求其本。“本”就是疾病的本质和主要方面,是病因病机之所在。临床辨证思维应重视先寻求致病原因,包括外感六淫、内伤七情、痰饮、瘀血、食积等,中医临床对病因的认识思维,独特地使用了“审证求因”的辨证方法,即从病证去寻找病因,通过审察病证的各种表现,来推求疾病的病因病机,如恶风汗出为风邪在表;恶寒无汗为寒邪在表;眩晕、抽搐、角弓反张为肝风内动;呕吐清水、下利清谷属寒伤脾胃;呕恶、纳呆、苔白腻为湿困脾阳等。同时运用“天人相应观”来观察、分析自然环境变化对人类疾病的影响。例如:冬寒,春季肝木升发之时,脑血管中风病多发,往往与感应寒气,肝旺风动相关。一些哮喘,心衰病人夜半多发作,多与夜间阴盛阳衰有关;一些风湿病患者,天气变化多发作。中医在审证求因进行辨证时,还应充分考虑人体这种内外环境的相互影响。

张老认为,辨证论治的关键就是抓住主症辨其病机,根据病机确定证型,然后进行治疗。临证中一定要善于抓住主症,还要结合病人的体质、次症和兼夹病症等,对其发病机制进行全面的、具体的分析,然后确定其证候类型(证型)。而辨别主症的病机可从四诊、八纲结合致病原因、病人体质等进行综合分析判断。同一证型,可见于不同疾病,这叫“同证异病”。同样,同一疾病,由于患者体质、发病时间、地域不同,或处于疾病发展的不同阶段,又各有不同的病机特点,所以治疗也不尽相同,此所谓“同病异治”。之所以同中有异,是由于各种疾病的病理本质不同,临床表现的基本症状体征也有区别,治疗就会同中有异。

如张老辨治胸痹心痛,患者以发作性胸闷、胸痛,伴呼吸困难为主诉,其主要特征是胸痛、喘气与劳累有直接关系,遇劳累则发作、伴疲倦乏力、虚烦失眠、口干、便结、舌红、脉虚细者,辨证为气阴两虚;治疗以补气养阴为基础,加以养心通脉,改善血液的周流,增加血行动力,使心脉通利。另一常见主诉为胸中憋闷而痛,发作时常有胸部沉重压榨感,伴脘腹痞闷呕恶、喉中有痰、肥胖体质、舌苔白腻、脉滑者,辨证为痰浊中阻,因痰浊盘踞心胸,胸中阳气失展,故胸闷憋气而痛;治疗以通阳泄浊,豁痰散结。临床辨治,只有抓住主症,综合四诊所见全面仔细分析,才能辨证准确,施治恰当。

张老提倡病证结合,审证论治的诊疗模式体现了正确处理病证关系,疗效优先,衷中参西的观点。是他的学术思想体现之一。

3.强调临床与科研结合

张老认为,科研来源临床并服务于临床,强调临床与科研的结合,绝不是为科研而科研。

2001年,张老在接受湖南中医杂志社采访时指出,他1966年大学毕业后从事中医内科临床已35年。张老回忆刚毕业时,一般白天应付繁忙的住院病人诊疗处理,晚上抽时间看书,如遇到诊疗的疑点,或疑难病例,还随时读书和查阅资料,或请外院医师会诊。以后基本上形成了边临证边读书的习惯。即使是现在,张老每天仍坚持看书学习1~2小时。除了注重向书本学习向老师学习外,张老还重视从实践中学,在上世纪七十年代,他经常参加医疗队去乡村为农民看病,发现山区农民得风湿类疾病多,很多都是自己采山上草药来控制病情缓解痛苦,受此启发,张老在治疗类风湿关节炎时,在辨证的基础上常加用青风藤、安痛藤、忍冬藤三药,取得较好的临床疗效。

20世纪60年代至70年代张老主要从事临床医疗,是他临床经验广泛积累的阶段;从80年代开始张老从事老年病的临床医疗和科研,进行中医药延缓衰老的研究,同时主攻老年心、脑血管疾病,包括高血压病、冠心病、脑中风等疑难病的临床研究。

张老选择这种主攻方向有两方面的原因:其一是中医药对于老年性疾病,包括老年保健和延寿,有明显的优势,中医历代文献有丰富的宝藏可以发掘,他本人对老年病的防治也积累了一定经验;其二是社会发展和科研医疗的需要。随着社会的发展和生活水平的提高,我国人均寿命不断增长,老年人口比例逐渐增加。按世界卫生组织标准,60岁以上老年人达到人口总数的10%或65岁以上老年人达到7%,即称为人口老化。有调查资料显示,2000年全国老年人口达1.3亿,占总人口的10.18%,表明我国已进入老龄化社会,“银色浪潮”开始冲击全国。人口老化导致疾病谱发生相应转变,带来一系列医疗卫生问题。我国政府非常重视老年人的健康保健和疾病防治,各级科研和卫生行政部门近年来都将老年疑难病列为医学研究的重点项目,组织力量进行攻关。据有关调查资料表明,我国老年人前四位的常见病依次是高血压病、冠心病、脑血管病和恶性肿瘤。因此,选择心、脑血管病作为临床的主攻方向,这也是我国卫生事业和社会发展的需要。

张老从事老年病临床研究是从中医药抗衰老开始的。1989年张老承担了湖南省卫生厅课题“中医药延缓衰老的临床与实验研究”,根据临床流行病学调查原理,按中医五脏(肝、心、脾、肺、肾)和气血阴阳辨证分析60岁以上老年病人的辨证分型,结果发现五脏虚衰、气阴亏虚是导致衰老的基本病理基础。因此,提出调补五脏、益气养阴以延缓衰老的观点。这对于中医药延缓衰老的传统认识只注重补肾、健脾、或脾肾双补,而忽视衰老是多系统多脏腑虚损的事实,是一个创新和进步。通过多年临床实践,张老体会到调补五脏、益气养阴的治法,不仅对老年人健康保健,而且对许多老年内科疾病的治疗,都有指导意义。该项研究于1995年通过省级成果鉴定并获奖。

在老年心、脑血管病的研究方面,张老重点选择了高血压病和血管性痴呆两个疾病,主持了湖南省自然科学基金和省卫生厅的相关课题。张老从病例调研入手,结合自己的临床经验,认为老年高血压病的主要病机和证型是阴虚阳亢兼脉络瘀阻,因而提出该病以滋阴平肝和活血通络治法联合应用的设想,这较国内同类研究多从滋阴平肝,或活血化瘀等单一治法的应用,具有创新性。通过临床对照观察,结果表明两治法联合组方用于高血压病,不仅有降压作用,并能明显改善症状,改善脂质代谢和左心室舒张功能,临床获得满意疗效,并提示该中药治疗对改善高血压所致的心脏损害有良好作用。

张老还主持了中医药治疗血管性痴呆的研究。老年人痴呆包括老年性痴呆(AD)和血管性痴呆(VD)两个类型,是目前老年医学领域的重大攻关疾病。血管性痴呆大多数是由脑血管梗塞性病变所致的痴呆综合征,又称脑梗死性痴呆,在我国和日本发病率较高。对血管性痴呆的研究有重要意义。张老根据多年临床经验和大量文献调研,认为该病的中医病机主要是瘀阻脑络,因瘀致虚,脑髓失养所致。中医辨证以瘀阻脑络兼气阴不足为主要证型。据此,以活血通络、益气养阴、补肾益智的治法配伍,研制成“健脑通络益智胶囊”(处方由黄芪、川芎、石菖蒲、炙远志、制首乌、红花、干地龙、干地黄等药物组成),经临床随机对照观察,该中药制剂治疗血管性痴呆的总显效率为35.48%,总有效率为87.10%,明显优于同类西药三乐喜胶囊。该药作为医院制剂已在医院临床应用多年,病人反映效果很好。在临床肯定疗效的基础上,利用现代医学科技手段进行动物实验研究,从神经生物化学和分子水平上探讨该中药治疗血管性痴呆的药理作用及其机制,取得了较高水平的科研成果。以上两项研究均通过省级成果鉴定,达国内领先水平。三、临证经验

张崇泉教授擅长诊治心脑血管病和老年疑难病,在其长期的医疗实践中,积累了丰富的经验。以下仅从冠心病、眩晕、中风恢复期以及老年病的论治,介绍其临证经验和辨治特色。

1.冠心病从本虚标实、痰瘀论治经验

冠心病是冠状动脉性心脏病的简称,临床主要指冠状动脉粥样硬化性心脏病,以发作性胸闷、胸痛,或伴心悸、气喘为主要表现,属中医学“胸痹”、“心痛”等病证范畴。张老认为,胸痹的病位在心,而与脾、肝、肾诸脏功能失调有关。因心主血脉,若心气不足,营阴亏虚,血行不畅,瘀血凝滞,可导致胸痹心痛,故《素问·标本传论》说:“心病先心痛。”《素问·痹论》说:“痹……在于脉则血凝而不流。”“心痹者,脉不通。”因此瘀血阻络是胸痹的主要原因。而脾统血,主运化,消化水谷精微;肝藏血,主疏泄,调节情志;肾主水藏精,寓元阴元阳,均与胸痹的发病相关。如饮食失节,伤及脾胃,脾失运化,聚湿生痰,痰浊痹阻心脉,可引起胸痹心痛;若情志失调伤肝,肝失疏泄,肝气郁滞,或肝郁化火,均可影响于心,引发胸闷胸痛;再如年老体衰,肾阳不足,不能温煦心阳,心肾阳虚,或肾阴亏耗,肾水不能上济心火,心肾不交均可致胸痹心痛。

因此,冠心病其基本病机为本虚标实,本虚是指心、脾、肝、肾诸脏气、血、阴、阳之虚;标实则有瘀血、痰浊、气滞、寒凝等。临床所见证候,常虚实夹杂,相互为病,标实中的瘀血、痰浊证候尤为突出,而本虚证候中以心气、心阴亏虚最常见。故临床治疗冠心病宜从本虚标实、痰瘀辨治,首先要辨明标本虚实,“本虚”为主者,气血阴阳不荣心脉,证属“不荣则痛”;而“标实”为主者,是瘀血痰浊、寒凝气滞痹阻心脉,证属“不通则痛”,治宜祛邪通络为主。一般病情初发时以标实证为主,宜“急则治其标”;当病情稳定后,再“缓则治其本”。归纳冠心病的辨证论治分以下证型:

(1)气阴两虚证 :

胸闷隐痛,遇劳则甚,心悸,气短乏力,倦怠懒言,虚烦失眠,口咽干燥,或大便干结,舌质红或有齿印,苔少,脉沉细无力。治法:益气养阴,荣心通脉。处方以自拟生脉养心汤,此方乃生脉散合人参养荣汤加减。药用人参、黄芪、麦冬、生地、炒枣仁、茯苓、五味子、炙甘草。加减:若夹瘀血,胸痛甚者加丹参、红花、郁金、三七等活血通络止痛;若痰浊交阻,胸憋闷咳痰者,加瓜蒌、半夏、石菖蒲、陈皮等化痰宽胸;伴高血压者,去人参,选加钩藤、天麻、白蒺藜、夏枯草、生白芍平肝潜阳。

(2)阳虚寒凝证 :

胸闷、胸痛,心悸,畏寒肢冷,面色苍白,舌淡或紫黯,苔白,脉沉细。治法:益气温阳,活血通络。方选保元汤合当归四逆汤加减,药用黄芪、当归、芍药、红参、桂枝、炒枣仁、淫羊藿、细辛、川芎、枳壳、葛根、炙甘草。加减:如心痛骤发,胸痛彻背,心悸气喘,汗出淋漓,四肢厥冷,舌淡或青紫,脉沉细或微弱,此为阳衰阴竭、心阳欲脱的危重证候,急用参附龙牡汤合生脉散加减,以回阳救逆,药用黄芪、人参、制附片、煅龙骨、煅牡蛎、麦冬、山茱萸、五味子等。

(3)肝郁气滞证:

胸痛阵发,痛无定处,每因情志刺激而诱发,心烦急躁或精神抑郁,或伴有两胁胀痛,或脘腹作胀,得嗳气、矢气则舒等,舌苔薄白,脉细弦。治法:疏肝理气,宽胸散结,活血通络。方选柴胡疏肝散合丹参饮加减,药用柴胡、白芍、枳壳、郁金、丹参、香附、陈皮、檀香、砂仁、炙甘草。加减:肝郁化火者,用丹栀逍遥散(当归、白芍、白术、柴胡、茯苓、丹皮、山栀、薄荷、甘草)加减以疏肝清热;津伤阴虚者,加生地、麦冬、女贞子、旱莲草等以养阴疏肝;如胸胁痛甚者用延胡索、川楝子行气活血止痛。

(4)瘀血阻络证:

心前区或胸骨后疼痛,痛如针刺,痛处相对固定不移,入夜更甚,心悸不宁,唇甲青紫,或舌质紫黯,舌下静脉瘀紫,脉沉弦或涩。治法:活血化瘀,通络止痛。方选血府逐瘀汤加减,药用当归、生地、赤芍、川芎、红花、枳壳、桃仁、柴胡、桔梗、牛膝、丹参、甘草。加减:若气虚明显者加人参、黄芪、党参等;痰瘀互结者加半夏、胆南星、薤白、瓜蒌等。若伴畏寒肢冷、苔白、脉沉,属阳虚血瘀者,可加细辛、桂枝、附片、人参等温阳益气之药。

(5)痰浊痹阻证:

胸中满闷而痛,脘痞欲呕,痰多气短,肥胖体重,舌苔白腻或浊腻,脉滑。治法:通阳泄浊,化痰宽胸。方选瓜蒌薤白半夏汤加味,药用瓜蒌、半夏、薤白、陈皮、茯苓、枳实、石菖蒲、丹参、砂仁。加减:若痰浊化热,咳痰黄稠,苔黄腻,用黄连温胆汤(半夏、茯苓、陈皮、黄连、竹茹、枳实、甘草)加减以清热化痰。若痰瘀互结,舌质紫黯或瘀斑、胸痛如刺,宜于祛痰的同时,配合应用活血通络药物,如丹参、川芎、郁金、三七、赤芍、红花等。

2.眩晕从肝论治经验

眩晕的发病与肝密切相关,如《素问·至真要大论》所说:“诸风掉眩,皆属于肝”。张氏临床辨治眩晕常从肝论治,根据患者原发病不同,证候和体质差异,采用清肝泻火、滋阴平肝、益气养肝、柔肝息风、温补肝肾等治法,随证化裁,辨证施治。

(1)清肝泻火法:

肝乃风木之脏,性喜条达而恶抑郁,若忧郁恼怒太过,肝失条达,肝气郁结,气郁化火,导致肝火上炎,出现眩晕、头痛等病证。其证候要点为:眩晕,头痛,面红目赤,心烦,口苦,失眠,舌质红,苔黄,脉弦数。常见于原发性高血压等疾病。清肝泻火常用药物有:夏枯草、炒栀子、黄芩清泻肝火;羚羊角、石决明、珍珠母清肝息风;生地黄、白芍、牡丹皮养阴凉血;泽泻利湿泄热。

(2)滋阴平肝法:

肝脏体阴而用阳,其性主升主动。肝阴不足,阴不制阳,则肝阳上亢,同样会导致眩晕、头痛之疾,甚或阳亢化风,变生中风。此法适用于阴虚阳亢证,其证候要点为:眩晕,头胀,眼胀,心烦,口干,失眠,腰膝酸软,或肢麻震颤,舌红苔黄,脉细弦。常见于高血压、脑动脉硬化、椎-基底动脉供血不足、腔隙性脑梗死等疾病。滋阴平肝法常用药物有:天麻、钩藤、白蒺藜平肝息风;生牡蛎、制龟板滋阴平肝潜阳;黄芩清肝泻火;杜仲、怀牛膝补益肝肾;生地黄、制何首乌、白芍滋阴柔肝。

(3)益气养肝法:

肝阴虚与肝气肝阳偏旺为临床常见,然而,肝气虚亦不少见。究其原因,乃情志内伤,气滞失疏,肝用不展,久则因郁致肝气不敷,或气虚阴亏,无以滋养肝用。证候要点为:头晕目眩反复未愈,疲倦乏力,气短,纳少,失眠,舌淡红或黯红,苔薄白,脉虚弦。常见于椎-基底动脉供血不足,腔隙性脑梗死等疾病。《灵枢·天年》有“五十岁,肝气始衰。”张锡纯在《医学衷中参西录》中说:“凡遇肝气虚弱不能条达,用一切补肝药不效,重用黄芪为主”。此法适用于肝气亏虚,肝风上扰证。益气养肝法常用药物有:黄芪、人参补养肝气;合天麻、钩藤养肝息风;当归、白芍柔肝养血;菊花、枸杞子养肝明目;白术、石菖蒲健脾化痰开窍;丹参、酸枣仁、夜交藤养心安神。

(4)平肝和胃法:

肝在五行属木,脾胃属土,生理情况下,肝木疏土,脾升胃降,消化正常,功能协调。若肝阳偏亢,乘伐脾胃(木旺克土),致脾不升清而痰浊中阻,胃失和降而气机上逆;或土虚木乘,脾虚生痰,胃失和降,肝风内动,痰气交阻,浊阴不降,则会出现头晕目眩与恶心呕吐并见的肝胃不和证。其证候要点为:阵发头晕,视物旋转,闭目稍舒,恶心呕吐,疲倦乏力,耳鸣耳胀,舌质淡紫苔白腻,脉弦缓。此证常见于梅尼埃病、颈椎病、椎-基底动脉供血不足等疾病。平肝和胃法常用药物有:天麻、钩藤、白蒺藜平肝息风;半夏、陈皮、苏梗、砂仁和胃化痰止呕;党参、白术、茯苓益气健脾祛湿;石菖蒲、炙远志化痰开窍。

(5)柔肝息风法:

肝为刚脏,非柔不克,所谓柔肝者,针对肝之体阴用阳,以具有育阴养血之药物,滋养肝肾之阴血,以柔克刚,则阳亢自潜,风阳自息。实亦调节阴阳,冀其“阴平阳秘”之意。此法适用于肝肾亏损,阴虚阳浮,虚风内动证。其证候要点为:头晕,头痛,面色潮红,头部震颤,双手抖动,腰膝酸软,舌质黯红,苔薄黄,脉细弦。此证常见于多发腔隙性脑梗死、帕金森病、高血压等疾病。柔肝息风法常用药物有:制何首乌、枸杞子、熟地黄、白芍、葛根滋肾柔肝,养血舒筋;天麻、钩藤、白蒺藜平肝息风;生牡蛎、制龟板、鳖甲滋阴潜阳。

(6)温补肝肾法:

肝肾同属下焦,肝藏血,肾藏精,乙癸同源。治肝之法不仅要重视肝肾之阴,同时也应重视肝肾之阳,此即所谓“善补阴者,必于阳中求阴,则阴得阳升而泉源不竭”。此法适用于肝肾不足、阳气虚衰证。其证候要点为:阵发眩晕,腰膝酸软,行走不稳,口淡不渴,记忆力下降,神疲畏冷,夜尿频多,手足不温,舌质淡紫,苔薄白,脉沉细。此证常见于脑萎缩、多发腔隙性脑梗死、脑动脉硬化等疾病。温补肝肾法常用药物有:巴戟天、淫羊藿、杜仲、肉桂温补肝肾之阳;熟地黄、制何首乌滋补肝肾阴血;黄芪、人参补气;丹参、葛根活血;天麻、白芍平肝止眩;乌药、益智仁温肾缩尿。

3.中风恢复期从益气通络法辨治经验

中风是以猝然昏倒,不省人事,伴有半身不遂,口眼歪斜,言语不利,或不经昏倒而仅以半身不遂,口眼歪斜为主症的一类疾病。中风属急性脑血管疾病,临床根据脑血管病变性质不同,分为缺血性中风与出血性中风两大类。缺血性中风包括血栓形成性脑梗死、脑栓塞、腔隙性脑梗死等;出血性中风包括脑出血、蛛网膜下腔出血等。根据疾病进程,中风一般分为三期:急性期指发病2周以内(最长至1个月),恢复期指发病2周至6个月,发病6个月以后则为后遗症期。

中风病位在脑,与心、脾、肝、肾密切相关。其病机总属阴阳失调,气血逆乱。病性属本虚标实。肝肾阴虚,气血不足为病之本,风、火、痰、瘀为病之标,两者互为因果,在中风病程的不同阶段,其标本虚实有不同表现。在中风的急性期以标实为主,此期风阳鸱张,痰火亢盛。轻者肝风夹痰,横窜经络,血脉瘀滞,气血不能濡养机体,出现半身不遂、口歪舌强等中经络之证;若风阳痰火亢盛,气血逆乱,上冲于脑,脑络溢血,或脑脉瘀阻,蒙蔽神窍,导致猝然昏倒,不省人事,伴偏身瘫痪,舌强口歪的中脏腑重证。中风急性期病势急骤,病情危重,经采取中西医结合积极有效的抢救措施后,病人脱离生命危险,神志逐渐清醒,随即进入恢复期。此期病势渐缓,但病人经过急性期邪气亢盛,在风阳痰火等病邪的攻击下,至恢复期时元气已大伤。此期正气亏损,阴血亏虚,而痰、瘀、风、火之邪留滞经络,气血运行受阻,留有半身不遂、口眼歪斜、语言不利等中经络之证,形成本虚标实、虚实夹杂之病机。其本虚表现以气虚为主,兼阴虚、血虚;标实则仍以瘀、痰、风、火之邪为主。

基于以上认识,张氏认为中风恢复期宜从益气通络法辨治,并以益气通络为基本治法,总结出中风恢复期益气通络辨治五法。

(1)益气养阴,活血通络法:

适用于气阴两虚,瘀血阻络证。中风急性期后元气大伤,风火亢盛,伤及阴血,病程日久,气虚及阴,形成气阴两虚之证。气虚不能行血,而阴血同源,阴虚则血少、血滞,终致气阴两虚,瘀血阻络之证。其症见:半身不遂,偏身麻木,肢软无力,疲倦,口干,舌质淡紫或黯红,脉细涩或细弱。药用:黄芪、当归、葛根、白参、麦冬、丹参、红花、生地黄、赤芍、干地龙、川牛膝、鸡血藤等。

(2)益气通络,息风化痰法:

适用于气虚风痰阻络证。中风之后,元气耗伤,脾虚失运,痰湿内生,即《丹溪心法·论中风》所说:“湿土生痰,痰生热,热生风也”。症见:口眼歪斜,舌强语謇,半身不遂,肢体麻木,疲倦乏力,思睡健忘,口中流涎,舌苔滑腻,脉弦滑。药用:白参、天麻、石菖蒲、炙远志、半夏、茯苓、陈皮、竹茹、胆南星、甘草等。

(3)益气活血,清肝泻火法:

适用于气虚血瘀,心肝火旺证。中风之后,元气大伤,气为血之帅,气虚不能行血,以致气虚血瘀。正如《医林改错》所云:“元气既虚,必不能走于血管,血管无气,必停留为瘀”。其中部分恢复期患者因素体心火亢盛,或情志所伤,肝郁化火,故在气虚血瘀基础上兼见心肝火旺。症见:半身不遂,疲倦,乏力,头痛头晕,口苦口干,胸闷心烦,夜寐不安,大便干结,舌质偏红苔薄黄,脉细弦数。药用:黄芪、当归、夏枯草、草决明、白蒺藜、丹参、赤芍、炒栀子、生地黄、夜交藤、甘草。

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