中华医学影像案例解析宝·心胸分册(txt+pdf+epub+mobi电子书下载)


发布时间:2020-09-17 19:34:37

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作者:伍建林 于红

出版社:人民卫生出版社

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中华医学影像案例解析宝·心胸分册

中华医学影像案例解析宝·心胸分册试读:

版权页图书在版编目(CIP)数据

中华医学影像案例解析宝典.心胸分册 / 伍建林,于红主编.-- 北京︰人民卫生出版社,2017

ISBN 978-7-117-24885-3

Ⅰ.①中… Ⅱ.①伍… ②于… Ⅲ.①心脏血管疾病-影象诊断-案例-教材 ②胸腔疾病-影象诊断-案例-教材 Ⅳ.①R445 ②R540.4 ③R560.4

中国版本图书馆 CIP 数据核字(2017)第184264号人卫智网 www.ipmph.com 医学教育、学术、考试、健康,购书智慧智能综合服务平台人卫官网 www.pmph.com 人卫官方资讯发布平台版权所有,侵权必究!中华医学影像案例解析宝典 心胸分册主  编:伍建林 于 红出版发行:人民卫生出版社有限公司       人民卫生电子音像出版社有限公司地  址:北京市朝阳区潘家园南里19号邮  编:100021E - mail:ipmph@pmph.com制作单位:人民卫生电子音像出版社有限公司排  版:人民卫生电子音像出版社有限公司制作时间:2019年4月版 本 号:V1.0格  式:mobi标准书号:ISBN 978-7-117-24885-3策划编辑:邹梦娜责任编辑:李岩打击盗版举报电话:010-59787491 E-mail:WQ@pmph.com注:本电子书不包含增值服务内容,如需阅览,可购买正版纸质图书。编 委(按姓氏笔画排序)

于 红(上海长征医院)

于 晶(大连大学附属中山医院)

王云华(中南大学湘雅二医院)

王仁贵(首都医科大学附属北京世纪坛医院)

王锡明(山东省医学影像学研究所)

叶兆祥(天津医科大学附属肿瘤医院)

史河水(华中科技大学同济医学院附属协和医院)

史景云(同济大学附属上海市肺科医院)

成官迅(北京大学深圳医院)

吕 滨(中国医学科学院阜外医院)

伍建林(大连大学附属中山医院)

伍筱梅(广州医科大学附属第一医院)

刘挨师(内蒙古医科大学附属医院)

李 东(天津医科大学总医院)

李 琼(上海长征医院)

李智勇(大连医科大学附属第一医院)

吴 宁(中国医学科学院肿瘤医院)

邹利光(第三军医大学附属新桥医院)

宋 伟(北京协和医院)

张 同(哈尔滨医科大学附属第四医院)

张 旻(北京医院)

张龙江(南京军区南京总医院)

张立娜(中国医科大学附属第一医院)

张永高(郑州大学第一附属医院)

张佳胤(上海交通大学附属第六人民医院)

张笑春(第三军医大学第一附属医院)

陈宏伟(南京医科大学附属无锡人民医院)

陈起航(北京医院)

武志峰(山西医学科学院山西大医院)

范占明(首都医科大学附属北京安贞医院)

林 艳(汕头大学医学院第二附属医院)

郑敏文(第四军医大学附属西京医院)

单 飞(复旦大学附属上海市公共卫生临床中心)

赵世华(中国医学科学院阜外医院)

赵绍宏(中国人民解放军总医院)

赵振军(广东省人民医院)

胡春洪(苏州大学附属第一医院)

胡晓云(南京医科大学附属无锡人民医院)

柳学国(中山大学附属第五医院)

侯 阳(中国医科大学附属盛京医院)

施裕新(复旦大学附属上海市公共卫生临床中心)

彭德昌(南昌大学第一附属医院)

编写秘书:

于 晶(兼)

王 亮(大连大学附属中山医院)总 序

生命科学、工程科学与信息科学的交叉融合,功能影像、分子影像与人工智能的蓬勃发展,将影像医学带入了“精准影像”“超越影像”的新时代,进而又提出了“走向临床,服务临床,引领临床”的新理念、新主题和新模式,使影像医学迎来了前所未有的新机遇与新挑战。然而,面对这日新月异、纷繁复杂的影像世界,所有影像专业的医师们,特别是中青年医生,乃至相关学科的临床医生,该如何涉猎、如何取舍、如何适应如今医学影像学的迅猛发展就成为共同面临的新课题。

合抱之木生于毫末,九层之台起于累土。对于从事影像专业的医生,特别是初涉纷繁影像世界的中青年影像医师而言,逐步炼就扎实的影像诊断和介入诊疗的基本功仍然是学习的重中之重。全面掌握各系统常见疾病的诊治要点,不断夯实诊断与鉴别诊断的专业基础,拓展认识广度和深度,逐步形成规范的影像诊断和介入诊疗的工作思路,不断充实更专业、更丰富的影像知识和医学理论,是超越影像的前提与基础。

中华放射学会一直致力于中国影像医学继续教育公益活动的推进。自2015年开始与江苏恒瑞共同发起REACH项目,推动线上微信公众订阅号互动读片与线下现场专题读片相互结合的典型病例读片继续教育模式,以规范中青年影像医生诊治思路,引导正确的临床思维和诊疗方法。本套丛书正是在两年积累与沉淀的基础上,由中华放射学会牵头,以各专业委员会为基本单元,全面整理各系统典型病例,汇集学会精英团队的智慧,通过不同难度经典病例介绍与解析的模式,将各系统多种常见病、多发病的规范诊疗思路汇集成册,集中呈现,旨在培养各级医院中青年影像医生的正确诊治思维,夯实影像基础,提高医学影像诊治水平。

本套案例解析宝典丛书编写特点如下:

1.十个分册全面涵盖目前按系统划分的全部专业学组,护理分册、介入分册的加入拓宽了传统影像学的概念和范畴。

2.中华放射学会各专业委员会主任委员亲任各分册主编,组织本专业委员会精英团队编写、点评,奠定高端学术基础。

3.以病例为切入点,以诊治分析思路为主线,图文并茂讲授分析方法与技巧。

4.采用纸质与数字相互融合、相辅相成的模式共同推进,突破纸质图书篇幅的限制,极大地增加了图片展示数量。

感谢本套丛书各分册主审、主编及副主编们高度重视编写工作,精心组织编写团队,严格把握标准,全心全意致力于打造精品工具书;感谢各位编者在编写过程中倾注的大量心血,精心挑选病例,设计分析思路与技巧;感谢各分册秘书为丛书所做的大量文字修订、审校、编辑工作,在此向所有参加本套丛书编写的专家们表示衷心的感谢!

由于编写时间仓促、经验有限,缺点甚至错误可能在所难免,恳请各位同道批评指正,以期修正补充。中华放射学会主任委员2017年7月编写指导委员会《中华医学影像案例解析宝典》系列丛书编写指导委员会

丛书总主编

徐 克(中国医科大学附属第一医院)

丛书副主编

金征宇(北京协和医院)

冯晓源(复旦大学附属华山医院)

丛书编委会

滕皋军(东南大学附属中大医院)

刘士远(第二军医大学附属长征医院)

梁长虹(广东省医学科学院∕广东省人民医院)

李坤成(首都医科大学宣武医院)

于春水(天津医科大学总医院)

王振常(首都医科大学附属北京友谊医院)

伍建林(大连大学附属中山医院)

罗娅红(辽宁省肿瘤医院)

宋 彬(四川大学华西医院)

袁慧书(北京大学第三医院)

李 欣(天津市儿童医院)

姜卫剑(火箭军总医院)

李宏军(首都医科大学附属北京佑安医院)

秦月兰(湖南省人民医院)

姚振威(复旦大学附属华山医院)

满凤媛(火箭军总医院)

于 红(第二军医大学附属长征医院)

杨 帆(华中科技大学同济医学院附属协和医院)

饶圣祥(复旦大学附属中山医院)

郎 宁(北京大学第三医院)

曾洪武(深圳市儿童医院)

钟红珊(中国医科大学附属第一医院)

李 莉(首都医科大学附属北京佑安医院)

徐 阳(中国医科大学附属第一医院)

委员会秘书

张立娜(中国医科大学附属第一医院)丛书书目《中华医学影像案例解析宝典》系列丛书书目

中华医学会放射学分会诚邀您参与REACH项目一起来读片,扫描二维码关注微信平台参与互动答题,随时随地学习诊断技巧,提高诊断能力!主审简介

刘士远

男,1964年9月出生于山东,现任上海长征医院影像医学与核医学科主任,教授、博士生导师。担任亚太心胸放射学会候任主席,中华医学会放射学分会副主任委员,中国医师协会放射医师分会副会长,中国医疗装备协会CT应用专委会主任委员,中国医疗保健国际交流促进会放射分会副会长,中国老年医学会放射分会副主任委员,上海市医学会放射学分会主任委员,上海市生物医学工程学会放射分会主任委员,上海市肿瘤影像专业委员会候任主任委员等。担任《肿瘤影像学杂志》总编,《中华放射学杂志》等7本核心期刊副总编等工作。

从事医学影像诊断工作30余年,擅长胸部疾病特别是肺癌的影像学诊断,作为课题第一负责人获国家自然科学基金重点项目、国家科技部重大国际合作项目、上海市重大攻关项目等23项2500余万元科研资助。在Radiology等国内、外专业杂志上以第一或通讯作者发表论著270余篇,SCI收录论文57篇。获得中华医学科技奖三等奖、军队科技进步二等奖和上海市科技进步二等奖各1项;军队医疗成果二等奖2项,解放军总后勤部优秀网络课程二等奖1项。获得4项国家发明专利授权。主译专著4部,主编专著3部,副主编专著及教材6部。入选上海市优秀学科带头人计划及上海市21世纪优秀人才计划。

伍建林

男,1962年12月生,医学博士,主任医师,二级教授,博士生导师,享受国务院政府特殊津贴。1985年及1990年毕业于哈尔滨医科大学分获临床医学学士学位和医学影像学硕士学位;1994年毕业于原上海医科大学获影像医学与核医学博士学位。现任大连大学附属中山医院副院长,大连大学国际医学影像研究所所长。为辽宁省省级教学名师、辽宁省优秀科技工作者,入选第四批省级“百千万人才工程”百人层次;为大连市首批领军人才,获得大连市优秀专家、大连市优秀科技工作者、大连医师协会优秀医师等荣誉。

现任中华医学会放射学分会全国委员兼心胸学组组长,国际DICOM标准中国委员会第二届委员会常务委员,国际心血管磁共振学会首届中国委员会委员,中国医学影像技术研究会理事及放射学分会第四届委员会常务委员等职。辽宁省医学会放射学分会副主任委员、分子影像学分会副主任委员,辽宁省抗癌协会肿瘤影像专业委员会副主任委员;大连市医学会放射学分会前任主任委员和大连医师协会放射专业委员会主任委员。主持3项国家自然科学基金项目及参加多项国家级科研课题;主持与参加省市级科研及教改项目十余项;获省市级科技进步奖与教学成果奖十余项。发表文章150余篇,主编、副主编及参编专著、译著与各级各类教材20余部。任Radiology of infectious diseases、《中国医学影像技术》期刊副主编及《中华放射学杂志》《中华生物医学工程杂志》和《磁共振成像杂志》等多家专业期刊常务编委和编委等职。

于 红

女,医学博士。副主任医师、副教授、硕士生导师。上海长征医院影像科副主任。现学术兼职有中华放射学会青年委员;中华放射学会心胸学组副组长;全军放射学会青年委员;上海放射学会心胸学组副组长;上海肿瘤影像学会心胸组组长;上海市浦东新区医学会医疗鉴定专家库成员;《实用放射学杂志》编委;《欧洲放射学杂志》《中华放射学杂志》和《实用放射学杂志》审稿专家。

从事影像诊断工作24年,在肺癌诊断和鉴别诊断上具有丰富的临床经验,尤其擅长早期肺癌的检查技术,诊断与鉴别诊断,在肺结节、气道、肺血管三维成像方面也具有较深入的研究。以第一作者或通讯作者发表论文80余篇,其中包括SCI10篇,国内核心期刊70余篇。自2010年至今主持基金项目共计10余项,包括国家自然科学基金面上项目3项,上海市科委重点项目3项,全军及上海市申康、上海市卫计委重点课题等6项。参与“863”“973”等国家科技部课题2项,参与上海市登山计划及重大课题等3项。主编及共同主编专著3部,副主编专著2部,参编专著7部。获国家实用新型专利2项。第一完成人获全军医疗成果奖三等奖和教学成果三等奖各1项,新技术新疗法奖2项。序

人体胸部包括心脏与大血管、肺脏及气管支气管、纵隔、横膈以及胸壁等重要的器官与组织结构,其疾病谱繁多、种类复杂,临床上的诊断工作量占医学影像科全部工作量的1/3以上;该部位疾病有的具有典型征象而容易诊断,而有的疾病表现复杂诊断十分困难,尤其对于呼吸系统,作为开放性器官,产生的疾病规律难寻,同病异影和异病同影现象非常严重,诊断准确率一直处于低位徘徊,亟待全国同行致力研究,逐步提高。

任何疾病的影像学诊断都具有内在规律,影像学诊断水平通过学习和训练也是可以逐步提高的。这就要求从事医学影像诊断的医务工作者,要具备扎实的专业理论知识,正确的检查方法和显示技术,规范的征象定义与解读训练,科学的影像学诊断与鉴别诊断思维,以及宽阔的视野和丰富的临床诊断经验等等。以往有很多优秀的各类影像图书,大多数是系统的介绍疾病临床、病理及影像表现;影像医学是一种经验性学科,医生的水平需要通过阅读成千上万病例的图像才能逐步提高,所以在提高专业理论水平的同时,如何提高实战水平非常重要。“REACH”是本届中华医学会放射学分会主任委员徐克教授亲自策划指导,并与恒瑞医药联合打造的具有现代化特点、线上线下兼顾、广泛参与充分互动的基于临床病例实战的特色项目,开办两年多以来,在全国广大医学影像诊断医生队伍中产生了良好和积极的影响。其中心胸学组率先开展工作,不仅精心设计案例编写的模板供各学组参考,而且带头进行首期线上病例的发送和首次东北地区线下疑难病例的现场讨论,起到了良好的示范与带头作用。目前,心胸学组已经发送高质量的有效案例三期共计56个病例;此次,又积极组织本学组委员认真筛选临床工作中的经典、疑难、罕少见案例139例进行了精心的撰写与编著,形成这本具有启发性和实用性的《中华医学影像案例解析宝典 心胸分册》。

此心胸分册宝典涵盖了所有胸部器官的疾病,包括了常见多发病和罕少见病,每个病例基于临床路径从检查技术、征象识别和解读到鉴别诊断思路进行了完整的剖析,读者可以从本书中找到几乎胸部所有的疾病,学习到国内一线专家的精彩分析思路。相信该心胸分册的顺利出版,必将对全国广大从事心胸影像诊断的同道们开阔眼界、增长知识、规范诊断和提升水平产生重要作用,成为大家临床工作中的“宝典”。感谢心胸专委会伍建林主任委员的精心编排和组织,感谢参与编写的各位专家的共同努力。这是一个良好的开端,我们也期待着“宝典”能从第一辑到第二辑、第三辑……,不断地为广大读者提供惊喜连连的临床宝书。刘士远2017-04-19上海前 言

现代医学影像学的新技术与新知识的发展日新月异,在临床上的应用和发挥的作用也日渐凸显。医学影像对疾病诊断的精准与否直接影响着临床上对疾病治疗的效果,一定程度上讲,医学影像学科已经成为现代医院诊疗系统中不可或缺的核心之一。因此对医学影像科硬件设备、检查流程、技术规范,尤其是影像科医生诊断报告的规范性与准确性的要求越来越高。但影像科医生的诊断水平也受到学历职称、专业训练、诊断思维、临床经验以及医院规模和接触病种的不同而参差不齐,尤其对年轻医生来说,强化影像的基本技能训练、培养正确规范的诊断思维、掌握科学的读片思路与技巧,汲取老专家丰富的临床经验,对于快速提升影像诊断水平具有十分重要的现实意义。其中由中华医学会放射学分会第十四届委员会主任委员徐克教授倡导、并与恒瑞医药联合打造的“REACH项目”,充分利用和发挥现代网络、微信平台等作用,结合线上与线下、通过大量典型与疑难病例的影像学征象解读、分析与专家点评,为广大影像学诊断的同道们提供了很好的学习、交流与提升的平台。经过近两年运作,目前心胸学组已经上传和交流有效病例50余例;并在各位学组委员的支持下收集百余例典型病例汇编成册。《中华医学影像案例解析宝典 心胸分册》包括呼吸系统、纵隔、胸壁与胸膜以及循环系统共计14章139个案例。具有以下特点:①编者权威性,参与本书的编者均为中华医学会放射学分会心胸学组现任委员与知名专家;②编写针对性,读者对象主要针对中基层一线工作的放射科医生和大型教学医院的规培生、研究生等;③结构新颖性,全书以案例报告引出基本征象与知识点,以问题与解析产生互动及交流,以诊断思路要点与专家点评来构建诊断思维、拓宽知识、增长经验;④可读与启发性,全书筛选的案例具有疑难性、复杂性与少见性,通过对图像解读、案例分析、思路梳理、点评总结,使读者身临其境、受益匪浅;⑤手册实用性,涵盖病种较多,兼顾呼吸与循环两大系统常见病与疑难病,以案例形式编排,书末有案例索引,查询方便,全书着重传授读片技巧与征象分析思路等,具有很强的针对性和实用性。

本书撰写与出版得到中华医学会放射学分会领导以及人民卫生出版社和恒瑞医药领导的亲切关怀与鼎力支持,也得到本届心胸学组委员们的积极响应和大力支持,在此表示真诚的谢意。尽管编写委员们付出很多艰辛与精力,但由于我们水平有限和时间所限,一定还存在问题与不足,恳请广大读者给予谅解和批评指正,以便今后进一步完善。伍建林2017年4月于大连第一章 肺发育性疾病案例1 男性,60岁,右下肺密度减低伴肺血管稀疏及条索状影病例介绍

男性,60岁。8月余前无明显诱因出现发热,体温38℃,伴少许咳嗽、咳痰,对症治疗后患者症状有所好转。本次发病以来,胃纳可,睡眠可,二便正常,体重无明显下降;体格检查无异常。实验室检查:C-反应蛋白<3.14 mg/L;结核抗体阴性;荧光染色抗酸杆菌涂片阴性;真菌涂片未找到。CA125等肿瘤指标未见异常。影像学检查

入院后行胸部CT平扫检查。体位为仰卧位,扫描范围胸廓入口至膈角下,层厚为5mm,间隔为5mm,电压120kV,电流300mAs,矩阵512×512;扫描后行1mm薄层图像重组,显示病灶的局部采用放大的高分辨力图像。发现病灶后再行增强扫描,使用高压注射器,经肘静脉注射非离子碘对比剂80ml,流率3.5ml/s,于30秒、90秒分别行双期增强扫描。(图1-1-1)图1-1-1 胸部CT平扫与增强A,B.CT平扫肺窗,病灶局部放大像;C,D.CT增强后横轴位及冠状位重建图像问题与解析问题1 在CT图像上,下列对病灶的描述中,正确的是(单选)

A.右中肺内见数枚结节

B.右中肺密度减低伴血管稀疏,相应区域内见数枚结节影

C.右下肺内见数枚类圆形结节

D.右下肺局部低密度伴血管稀疏及结节或条索状低密度影

解析与答案

该病例在CT肺窗图像上,可见右下肺局部肺密度明显减低,其内肺血管分支稀疏,故A~C答案可以排除。同时结合纵隔窗图像,可见右下肺减低区域内和边缘的结节状和条索状、分枝状低密度影,边缘清晰,增强后无强化,故D项为正确答案。问题2 下列检查和技术对该病诊断最有价值的是(单选)

A.PET-CT检查

B.胸部DSA检查

C.胸部MRI平扫

D.胸部CT增强及后处理重建

解析与答案

PET-CT检查主要用于肺癌的分期诊断;胸部DSA检查主要用于肺血管类病变的检查与治疗;胸部MRI平扫对肺部病灶的诊断价值不大,故A~C选项可以排除。该患者在CT平扫上已经清晰显示右肺小叶局部明显地图样的低密度区,并可见其内结节与条索状影,下一步需要明确是否有血供以及与支气管的关系,因此CT增强和后处理重建最能够达到上述目的,故D项是正确答案。问题3 本病例最可能的诊断是(单选)

A.肺内型支气管囊肿

B.先天性段支气管闭锁

C.肺动静脉畸形

D.周围型肺癌

解析与答案

本病例CT增强显示病灶无强化,CT值12HU,提示为液性密度,故CD选项可以排除。肺内型支气管囊肿CT表现可与本例相似,但其多为单发,一般无伴随肺密度减低及肺血管稀疏和扭曲等征象,故可以排除A项。本病例特点是右下肺局部密度减低伴血管稀疏,其内及周边可见结节与条索状低密度影,具有沿支气管长轴走行分布的特点,加之CT增强证实为液性密度,故最为可能的诊断是B项。诊断思路及要点

1.诊断思路

①发现病变和定位诊断:本病例CT扫描发现右下肺地图样低密度影和其内的结节与条索状低密度影较为容易,其定位诊断应考虑起源问题,依据低密度区内结节与条索影的位置与走行,还是符合支气管血管束的走行,结合CT增强提示其内为液性密度,则可以将该病变定位于支气管起源的疾病;②定性诊断:首先本例为肺内局限性病变,相应肺门及纵隔结构均正常;其次是局部肺野呈低密度影伴血管稀疏,提示可能为先天性疾病,同时可见结节状与条状、分枝状低密度影,边缘光滑,也进一步提示为良性病变可能大;再次,CT增强后CT值为12HU,提示其内为液性密度,根据其形态与走行,基本符合支气管血管束的走行;同时MPR图像未发现其近端支气管内有结节、肿块,故可排除肿瘤性阻塞性黏液栓改变,至此不难考虑为支气管来源的先天性疾病,即支气管闭锁的诊断。

2.诊断要点

本病例准确诊断需具备对肺发育性疾病影像学表现的足够认识。①先天性支气管闭锁较为少见,发病年龄无特征性,多因体检偶然发现,亦可伴有轻度呼吸道感染症状;②CT表现具有特征性,可同时累及支气管、肺血管及肺实质,表现为沿支气管走行的长条状、分支状的液性黏液栓影,相应肺组织地图样局限性密度减低,伴其中肺血管稀疏、扭曲等;③CT增强与后处理重建技术,可以进一步明确其内含黏液栓和与支气管树的关系。本病例肺部感染性症状较轻,实验室检查不支持细菌、真菌和结核杆菌感染,肿瘤指标亦正常范围,有助于与感染性及肿瘤性疾病鉴别。鉴别诊断

1.肺内型支气管囊肿

肺内型支气管囊肿与支气管闭锁(黏液栓形成)在形态上有较大差别,前者多为光滑类圆形孤立的液性囊肿,如继发感染周边可模糊;后者为单个或多个结节样、条索状沿支气管长轴走行的“Y”形或分支状形态;前者多不伴有邻近肺组织的肺气肿,而后者多伴肺气肿(见网络增值)。

2.支气管腔内占位并黏液栓

如中央较大的支气管腔内发生占位病变,如支气管肺癌、唾液腺性癌、类癌等引起支气管阻塞,其远端的支气管可出现扩张和腔内黏液栓形成,表现为长条状、分支状影,类似支气管闭锁的征象,但在CT增强和重建图像上往往可显示肺门区支气管腔内或腔外有强化的软组织结节或肿块影,有助于鉴别(见网络增值)。

3.肺动静脉畸形

肺部的动静脉畸形血管在CT 平扫时亦可表现为条带状影,有时与支气管闭锁形成的黏液栓在形态上十分相似,但CT增强时两者差别很大,肺部畸形的血管呈明显强化,有时可见瘤体、供血动脉及引流静脉;而支气管闭锁的黏液栓无强化(见网络增值)。专家点评回顾本例临床与CT表现,右下肺病变的CT表现还是具有一定的特点,即局部肺密度减低伴血管稀疏、其内沿支气管走行方向显示多发结节与条索状、无强化的黏液栓影。在今后的临床工作中,尤其是青年患者,如胸部CT检查显示某肺的局部组织密度减低伴肺血管稀疏,呈肺气肿样改变,形态类似“地图状”,多平面重建MPR显示其中的肺段及支气管闭塞伴黏液栓形成,呈“V”“Y”形,无强化,则应高度考虑该病的诊断。先天性段支气管闭锁是一种少见的先天性支气管肺发育畸形。肺段或亚肺段支气管是其常受累的部位。病理上表现为肺段或亚肺段支气管近端管腔局部闭塞,而远端发育正常的支气管分泌正常,其分泌黏液在支气管腔内聚集,不能经近端支气管排出,则形成黏液栓或称黏液嵌塞性囊肿,并因支气管侧支通气的存在而导致邻近肺组织的过度充气。大多数的先天性支气管闭锁患者临床上无症状,偶然被发现;部分可出现轻微咳嗽、咳痰、呼吸困难等,偶有局部呼吸音减低、哮鸣音,少数患者有呼吸急促。先天性支气管闭锁合并症较少,主要有反复感染、呼吸受限等。胸部X线平片有时可以显示某些征象,但诊断价值有限。CT检查是发现和诊断该病的最重要影像学方法,其优势体现在密度分辨力高,可定量测量其CT值,有利于病变性质的确定;CT增强和薄层后处理重建如MPR图像可更加直观显示其液性成分和肺叶、段支气管分支及伴行肺血管情况,在确定黏液栓的存在及其所在部位、数目、形状及大小等方面具有重要的临床价值;还可以显示近肺门侧支气管腔及管壁情况,有利于鉴别诊断。总之,先天性段支气管闭锁的临床表现缺乏特异性,但其CT表现具有一定的特征性,熟悉和掌握相应的专业基础知识,尤其是具有一定的影像学诊断经验,对该病作出准确的诊断还是较为容易的。需要强调的是,在技术上应进行CT增强和薄层后处理重建。(案例提供:复旦大学附属上海市公共卫生临床中心 石秀东)(点评专家:复旦大学附属上海市公共卫生临床中心 单飞)案例2 女性,9个月,右下肺索条状影伴周围肺气肿病例介绍

女性,9个月。患儿母亲述及:该患儿咳嗽半月余。近半月来无明显诱因出现咳嗽,不伴咳痰,无发热、盗汗,无喘息、呼吸困难。生产顺利。拟诊“支气管肺炎”收入院。影像学检查

患儿入院后行胸部X线检查,管电压75kV,自动管电流。显示“右下肺透亮区”后再行胸部CT扫描,设备为64层螺旋CT,患儿检查前进行水合氯醛灌肠镇静,剂量为0.5ml/kg。患儿取仰卧位,扫描范围自胸腔入口至肋膈角以下,常规扫描层厚为5mm、间隔5mm,电压100kV,40mAs,矩阵512×512;扫描结束后行0.6mm薄层后处理重建。观察图像:肺窗窗宽1600HU,窗位-600HU;纵隔窗宽350HU,窗位45HU。(图1-2-1)图1-2-1 胸部X线平片与CT扫描A.胸部X线正位平片;B.CT扫描横轴位图像;C,D.CT扫描后处理冠、矢状位图像问题与解析问题1 基于胸部X线平片,下列描述正确的是(单选)

A.两肺大片炎性实变以右侧为著

B.右下胸腔内局限性气胸

C.右下肺局限透亮度增加伴其内结节影

D.纵隔影增宽伴心脏增大

解析与答案

本病例在胸部X线平片上可见右下肺野局部透亮度明显增加,仔细观察,其内可见一枚结节影,与右下肺纹理影相连,边缘清晰,故C项描述是正确的。由于本病例仅表现为右下肺局限性透亮度增加,其内似可见稀疏的肺纹理,未见无肺纹理的单纯含气区,故B项说法缺乏征象依据。右中上肺野似呈密度增高,但并非实变影,而与下肺野低密度衬托有关,且其中可以见到肺纹理影,与肺实变的概念有所不符,而左肺野也是正常的,故A项可以排除。本例的纵隔影与心脏并无增大,只是略向左侧移位,可能与右下肺透亮度增加有关,故D项也不正确。综上所述,最终正确答案为C项。问题2 为获取更多更有价值诊断信息,下列检查最合适的是(单选)

A.胸部CT平扫和三维重组

B.胸部MRI检查

C.B超检查

D.纤维支气管镜

解析与答案

胸部MRI平扫及超声检查因肺内气体会明显影响图像质量,且该病灶较小,对病灶的显示不佳,故B、C项可以排除。纤维支气管镜检查对于9个月患儿来说难以配合,且右下肺结节病灶距离肺门区较远,纤维支气管镜也难以获得该病灶的信息,故D项可以排除。胸部螺旋CT扫描速度极快,且可进行薄层后处理重建,对病灶的显示、定位及其周围肺结构的改变均可提供清晰而准确的信息,故A项最为合适。问题3 根据临床与CT表现特点,该患儿最可能诊断为(单选)

A.周围型肺癌

B.支气管闭锁

C.硬化性血管瘤

D.结核球

解析与答案

依据上述影像所见,CT显示右下肺野长条形或索条状略呈分支状影,CT值约为10HU,为水样密度,周围有大片的肺气肿区域;薄层及后处理重建图像进一步明确右肺下叶外、后基底段支气管分叉处的索条状影,其远端外基底段支气管呈柱状扩张,并见含气支气管与索条状影相连以及血管影与之伴行(白箭);右肺下叶局部呈过度充气膨胀改变。故以B项诊断的可能性最大。本病例临床上综合诊断为:“先天性支气管闭锁”。诊断思路及要点

1.诊断思路

胸部X线平片显示右下肺内结节影,周围肺组织透亮度增加;CT平扫轴位片显示病灶呈不规则分支状结节影,其内为液性成分(CT值10HU);MPR示病灶为沿支气管走行的索条状影,含气、含液(黏液栓),近端支气管闭锁,黏液栓嵌塞于右肺下叶外、后段支气管分叉处,形成“V”字形密度增高影,且右下肺纹理稀疏,透亮度增加,呈围绕结节的局限性肺气肿改变。故本例在影像学上具有较为特征性征象。有经验者是可以作出先天性支气管闭锁诊断的。但本病例遗憾之处是患儿家属拒绝而未做CT增强扫描,如在CT增强后显示该病灶无强化,则更加有利于诊断。

2.诊断要点

①该患者幼儿仅仅9个月,因咳嗽半月入院,其肺部病变多考虑与先天性因素有关;②胸部X线平片可见右下肺野结节影伴周围肺组织透亮度增加,呈肺气肿状态;③CT横轴位图像显示病灶呈不规则分支状结节影,CT值10HU;MPR示病灶呈长条形,与远侧扩张支气管相连,伴右下肺肺气肿样改变;④本病例影像学上基本征象多为支气管黏液栓和周围肺气肿改变。因此,本病例诊断为“先天性支气管闭锁”征象充分。鉴别诊断

1.支气管内肿瘤

支气管内肿瘤大多为恶性,发病年龄较大,临床上常有咳嗽、咳痰、喘鸣、咯血等症状。CT表现为支气管腔内或腔外的结节状肿块,远端肺组织常有阻塞性肺炎的表现;增强扫描病灶呈明显强化,可与之黏液栓相鉴别。偶尔支气管内肿瘤也可引起局限性的黏液嵌塞,此时在黏液嵌塞近侧找到强化的肿瘤实性部分是鉴别诊断的关键(见网络增值)。

2.肺内型支气管囊肿

有时鉴别较为困难,二者病理结构基本是一样的。但肺内型支气管囊肿,多数呈规则、光滑的圆形或类圆形,其内含液或含气,囊壁菲薄;增强后无强化,形态上与支气管闭锁明显不同,且支气管囊肿多不形成周围肺气肿(见网络增值)。

3.过敏性支气管肺曲菌病

过敏性支气管肺曲霉菌病(ABPA)是机体对曲霉抗原发生的超敏反应,临床主要症状为哮喘,痰曲霉菌培养常为阳性。CT表现为支气管壁增厚,支气管扩张呈特征性中心支气管扩张,即近侧支气管囊状或柱状扩张,扩张的支气管内可合并黏液或痰栓嵌塞而形成典型的“指套征”。多不局限在单个肺段,也是主要鉴别点(见网络增值)。

4.先天性大叶性肺气肿

又称先天性大叶性过度充气,CT上表现为叶段范围的肺气肿,与先天性支气管闭锁合并的肺气肿十分相似;但与本病例区别主要在于肺内无黏液栓(见网络增值)。专家点评先天性支气管闭锁(congenital bronchial atresia,CBA)是一种少见的先天性支气管畸形,Ramsay等于1953年首次描述,多数在20~30岁体检时被偶然发现。患者多无症状或者仅表现为轻度咳嗽、咳痰、呼吸困难、咯血等。CBA发病机制为患者胚胎时期支气管芽发育异常导致支气管局部闭锁,而远端支气管可继续发育并分泌黏液,黏液聚集,引起支气管扩张和黏液栓形成。闭锁远端保留了正常发育的支气管和肺组织,但肺泡数量会减少,肺组织则通过孔氏(Kohn)孔、肺泡管(Lambert管)和呼吸细支气管间通道进行侧支通气。累及的肺组织由于活瓣现象可产生过度膨胀和肺气肿。因此,本病的基本病理改变是肺段、亚段支气管的局部闭锁,伴发因支气管闭锁而形成的黏液嵌塞性囊肿和周围肺气肿,这种黏液嵌塞通常是不完全、分支状的,其远侧扩张的支气管内多留有充气空隙,常形成同时含气、含液的扩张状支气管结构。CBA典型CT表现是直接反映基本病理的“三联征”:即支气管黏液嵌塞、支气管扩张和同叶肺段周围肺气肿。黏液栓可位于肺门外侧,紧邻肺门。CT上呈分支状或指状表现,与CT扫描层面平行时为“V”形、“Y”形或多个分支条状,与CT层面垂直时呈结节状。黏液栓近端支气管膨大含液,远端支气管扩张含气。借助MPR可多角度观察黏液栓的形态及其与支气管、血管的关系,沿血管长轴的MPR或MIP像可见黏液栓与血管伴行。黏液栓多为液性密度,增强扫描无强化,与强化的血管形成良好的对比。CBA尽管属于少见的先天性支气管畸形,但其CT表现常较典型,多能作出准确的诊断。(案例提供:苏州大学附属第一医院 刘冬)(点评专家:苏州大学附属第一医院 胡春洪)案例3 女性,45岁,左肺上叶纵隔旁类圆形结节伴弧形含气影病例介绍

女性,45岁,体检发现“左上肺占位”5天;行X线胸部平片检查,发现左上纵隔旁软组织密度影,以“左上肺占位”收治入院。该患自发病以来无发热,无胸闷、胸痛,无咳嗽、咳痰,无血丝痰,无腹胀、腹痛等症状,饮食及睡眠尚可,大小便正常,体重无下降。既往有“左侧乳腺纤维瘤”切除史。实验室检查:白细胞计数99(WBC):10.2×10/L(正常范围4~10×10/L),中性粒细胞比率(%):0.864(正常范围0.40~0.75)。影像学检查

患者采取仰卧位,扫描范围自胸腔入口至肋膈角以下包含肾上腺。常规扫描层厚为5mm、层间隔5mm,电压100kV,管电流200~280mA,矩阵512×512;扫描结束后行0.7mm薄层后处理重建,包括冠状位与矢状位重建图像,以及显示病灶局部放大的高分辨力图像。随后自肘静脉以3ml/s流率,经高压注射器团注非离子碘对比剂80ml,并于注射后30秒、90秒分别行动脉期与静脉期增强扫描,扫描参数同上;然后再行冠、矢状位图像重建。(图1-3-1,部分图像见网络增值)图1-3-1 胸部CT平扫与增强A,B.CT平扫横轴位与冠状位图像(调窗);C.CT增强横轴位图像;D.CT增强冠状位图像问题与解析问题1 在提供的CT平扫图像上,关于征象描述下列正确的是(单选)

A.左肺上叶软组织密度实性病灶

B.左肺上叶尖后段囊实性病灶

C.左后纵隔来源的实性病灶

D.左后纵隔来源的囊实性病灶

解析与答案

在CT肺窗图像上,可见该病灶呈等或稍高密度影,主体位于左肺上叶尖后段,与纵隔相交成锐角,且相应层面椎体及椎间孔未见明显异常,故纵隔来源的病变可能性小,因此可排除C、D选项。该病灶为单发,形态呈类椭圆形,部分边界较模糊,周边可见弧低含气的密度区,无明显毛刺征,经测量主病灶CT值为18~25HU,故A项可能性不大。综合本例特点还是考虑为肺部来源的囊实性病灶可能性最大,故B选项正确。本例从CT平扫图像提供的信息上,采取排除法进行分析和回答为宜。问题2 在CT平扫同时,再进行下列检查更便捷和有助于提供诊断信息的是(单选)

A.胸部正侧位DR拍片

B.胸部DSA检查

C.胸部MRI平扫与增强

D.胸部CT双期增强

解析与答案

如果充分理解本题干的问题,即不难想到应在CT平扫结束后,直接进行增强扫描(动脉期与静脉期),一是可以实现患者“一站式”检查,满足了便捷的要求;二是可以提供该病灶血供、CT值改变以及病变与周围结构关系等方面信息。因此,该问题的最佳答案应为D选项,其他的选项难以同时满足既“便捷”又“提供诊断信息”的目的。问题3 根据上述临床病史与CT表现,该病例最可能的诊断为(单选)

A.周围型肺癌

B.肺错构瘤

C.支气管囊肿伴感染

D.肺结核球

解析与答案

CT平扫为左肺上叶尖后段占位病灶,大小2.4cm×2.8cm,部分边界模糊,CT值18~25HU,略见浅分叶,无明显毛刺征,纵隔内未见肿大淋巴结;尤其是CT增强后病灶无明显强化,CT值为18~28HU,故A选项可以排除。该病灶未见明显钙化、脂肪等成分,增强扫描无明显强化,亦不符合B项肺错构瘤的诊断。虽然结核球可为乏血供,但其钙化与“卫星灶”多见,故本例可能性不大,排除D项。该病灶密度欠均匀,部分边界模糊,周边可见弧形含气影,呈上下长径的椭圆形,似沿支气管方向走行;内部无强化,似见边缘薄壁样强化,再结合临床病史,考虑为支气管囊肿伴感染可能性大,故C项为正确答案。手术所见与病理

手术所见:左侧入胸,可见左侧胸腔呈广泛膜状粘连。分离左上肺纵隔胸膜的前、后缘,显示中间的肿块部位与纵隔及主动脉弓部粘连较紧密,在肿块下缘、左上肺纵隔面与降主动脉之间形成隧道(可解释CT上弧形含气影);自下而上分离该肿块的粘连,分离过程中局部肿块破裂,溢出褐色黏稠内容物。病理所见:淡红色组织一块,约4.0cm×3.5cm×1.0cm,切面可见一囊腔,已破裂,内含暗褐组织。病理诊断:支气管源性囊肿伴感染(见网络增值)。诊断思路及要点

1.诊断思路

①发现病变和定位诊断:本病例CT扫描发现肺内病变较为容易,即位于左肺上叶尖后段靠近纵隔处;CT增强不仅显示了病灶与周围组织关系,而且有助于判定病灶的血供情况。本例病灶与纵隔关系密切,但相交成锐角,且主体病灶位于肺内,故还是考虑其来源定位于肺脏;鉴于该病灶呈上下径线长的椭圆形生长特点,且周边见弧形气体影;故考虑有可能来源于支气管的病变。②定性诊断:本病例临床上为45岁中年女性,无明显肺部相应症状及体征,CT平扫密度较低(18~25HU),增强后未见强化,CT值为18~28HU,故提示病灶内为乏血供或无血供内容物,再结合定位时考虑有可能来源于支气管,因此可以想到支气管肺囊肿的可能,但部分病灶边缘模糊与弧形含气影似乎难以解释,如果考虑合并感染或与气道相同,则易于理解和解读上述征象。因此,该占位病灶大体定性为良性,具体诊断可考虑为支气管肺囊肿合并感染。最终手术和病理也证实了该诊断。当然,需要与类似表现的其他良恶性占位病变进行鉴别,详见下述。

2 诊断要点

本病例特点为中年女性,无肺部相关临床症状。CT平扫示左肺上叶尖后段单发等密度影,直径<3.0cm,部分边界清晰,CT值较低(18~25HU),病灶无明显分叶及短毛刺征,无“卫星灶”,左肺上叶支气管稍受压;CT增强扫描病灶几乎未见强化(18~28HU),病灶边缘可见新月形低密度气体影,似见边缘薄囊壁的轻度强化,上述要点和信息有助于判断该病灶为良性病变。鉴于病灶与支气管走行关系较密切,病灶无血供的类似液性密度,增强扫描似见薄囊壁轻度强化;临床上提示有感染可能,再结合影像学表现特点,不难考虑为支气管肺囊肿合并感染的诊断。鉴别诊断

1.肺结核球

临床上以中青年多见,好发于两肺上叶尖后段与下叶背段。形态上多呈类圆形或欠规则的结节或肿块,病灶内密度均匀或不均匀,可见不同形状钙化及小空洞影,内壁光滑,周围肺野多可见“卫星灶”;增强后病灶无强化或呈边缘薄环形强化。有时MRI增强可以更加敏感和清晰显示肺结核球周边的薄环状强化,有助于提示诊断(见网络增值)。

2.周围型肺癌

临床上好发于中老年患者;但近年来,呈磨玻璃结节表现的肺癌多见于中年女性患者。本病例为“实性”占位病灶,因此主要需与肺部实性的周围型肺癌鉴别。CT平扫可见类圆形或不规则形结节或肿块状病灶,边缘较清楚,周边可见长短毛刺及分叶征,内部有时可见小泡征,周围肺野少见“卫星灶”;增强扫描多呈中度均匀或欠均匀强化,但很少出现环状强化;有时纵隔可见肿大淋巴结影(见网络增值)。

3.炎性假瘤

系指由多种炎性细胞聚集组合并逐渐纤维化所致的肺内慢性非特异性炎症,常缺乏特异性临床症状及影像学表现,需依赖病理组织学诊断。CT上可表现为边缘光滑的结节或肿块影,边缘可光滑,多无分叶及毛刺征,少数可有长毛刺,其内密度较均匀,少数病灶可见“桃尖征”,周围肺野无“卫星灶”;增强扫描有时可见中度以上延迟强化(见网络增值)。专家点评该病例最终病理诊断:“左肺上叶支气管肺囊肿并感染”。回顾本例临床与CT表现,患者无明显临床症状,生化检查提示白细胞轻度增高,提示可能存在感染;CT平扫示病灶位于左肺上叶尖后段靠近纵隔,病灶大体呈囊实性,密度较均匀,囊壁稍增厚,部分边界较模糊,周边可见新月形或弧形低密度气体影,病灶未见明显分叶征及毛刺征,亦未见明显钙化灶及“卫星灶”;CT增强扫描时无明显强化;因此,该病灶符合良性病变的特点,由于其位置形态和走行路径与支气管走行较密切,加之CT增强后无强化,基本可提示为囊性病变,故可想到支气管囊肿合并感染诊断。支气管源性肺囊肿又称为支气管囊肿,属于肺部先天性发育异常性疾病,多认为是由于胚胎发育障碍引起的先天性疾病。病理上,表现为假复层纤毛柱状上皮,囊内壁可见腺体及软骨组织、平滑肌组织,囊内为囊液或明胶样液体,密度可随囊内容物成分不同有所改变。支气管囊肿好发于幼儿及青年,但常于成年被发现,可单发或多发;按照其生长部位可分为肺内型、纵隔型及异位型,以肺内型为常见。胸部X线平片可发现直径较大和处于非隐蔽部位的支气管囊肿,呈密度较淡的椭圆形或长圆形占位病变,如无伴发感染则边缘清晰,在呼吸气像上显示其形态可变,提示其为囊性,有助于该病的诊断。CT是检出和诊断该疾病的常用而重要的影像学方法,典型的支气管囊肿表现为类圆形或长轴与支气管走行方向较一致的椭圆形或分叶状均匀致密影,其密度可以呈液性或类似实性,边缘光滑,无毛刺征;囊壁厚薄均匀,反复感染者可刺激囊壁上的平滑肌和弹力纤维增生、肉芽肿和炎性假瘤形成,导致囊壁增厚和不规则改变,囊肿周围可出现纤维条索影和斑片状实变影,甚至形成软组织肿块。本病例为肺内型支气管源性囊肿,手术可见其囊内与支气管相通,形成CT上所见的弧形含气和液体的囊性病变,由于该病灶合并感染,因此其囊壁稍增厚,部分边缘模糊。总之,本病的诊断要点是应注意临床上反复支气管感染症状和胸部影像学上的相对特征性表现,如具备扎实的专业基础知识和相应的临床经验,本病例是可以术前做出诊断的。少数情况下,该病变可以体积很大或发生恶变,可见其压迫周围组织征象,临床上可引起相应的症状,如压迫呼吸道引起咳嗽、呼吸困难等。(案例提供:汕头大学医学院第二附属医院 梁家豪)(点评专家:汕头大学医学院第二附属医院 林艳)案例4 女性,37岁,左肺下叶肿块伴长毛刺征病例介绍

女性,37岁。自诉12年前无明显诱因出现咳嗽、咳痰,呈阵发性、连续性咳嗽,咳少量白色黏痰,伴气喘,无咯血,无胸闷,无发热、盗汗等,于当地医院诊断为“炎性假瘤”,予以对症治疗(具体不详)后有所缓解。近4个月来,该患者再次出现咳嗽、咳痰等症状,并较前加重,故来院就诊。影像学检查

胸部CT检查设备为64层CT扫描仪。扫描参数:120kV,50~100mAs,层厚5mm,层距5mm,螺距0.5mm;常规扫描后行1mm薄层重建。患者采取仰卧位,双手上举,扫描范围从肺尖至肺底并包括双侧肾上腺。先行CT平扫显示左下肺病变(图1-4-1);然后再行CT增强扫描,对比剂为碘普罗胺(含碘300mgI/ml),使用高压注射器经肘静脉团注法注射,流率为4.0ml/s,总量80ml,并给予40ml生理盐水注射(流率同前);程序自动监测,当胸主动脉CT值达阈值100HU后,嘱患者屏气自动触发动脉期扫描,20~30秒后再行静脉期扫描,50~60秒后行延迟期扫描,如图1-4-2所示(部分图像见网络增值)。图1-4-1 胸部CT平扫A.CT横轴位肺窗图像;B.CT横轴位纵隔窗图像;C.CT冠状位重建图像;D.CT矢状位重建图像图1-4-2 胸部CT增强A.CT增强后动脉期的矢状位重建图像;B.CT增强后静脉期的矢状位重建图像问题与解析问题1 在CT平扫图像上,对病灶的描述,下列最为合适的是(单选)

A.左下肺边缘光滑伴长毛刺的单发肿块

B.左下肺边缘光滑伴胸膜粘连的单发结节

C.左下肺边缘模糊不清的单发占位性病灶

D.左下肺呈磨玻璃密度的单发肿块

解析与答案

该病例在CT肺窗图像上,可以清晰显示为左肺下叶后基底段单发占位性病灶,其边界是清楚的,且边缘光滑,呈轻度分叶状,周围有长毛刺影;在CT纵隔窗上,该病灶密度均匀,类似软组织密度,故定义为磨玻璃密度欠合理;鉴于该病灶呈内上斜向外下的长椭圆形(横轴位),其直径有可能大于3.0cm。综合上述分析,以A选项为合适的答案。问题2 在CT增强图像上,关于该病灶的描述正确的是(单选)

A.病灶全部呈明显的均匀性强化

B.病灶全部无任何强化

C.病灶内部无明显强化但边缘环形强化

D.以上均不是

解析与答案

该病例在CT平扫发现病灶后,进行了三期增强扫描,虽然没有给出具体CT值,但结合各期

CT图像并与平扫进行比较,可见该病灶主体无明显强化,仅边缘显示部分的环形强化。因此只有C项是正确的答案。问题3 根据临床病史与CT表现,该病例最可能诊断为(单选)

A.左下肺周围型肺癌

B.左下肺炎性假瘤

C.支气管源性囊肿

D.左下肺结核球

解析与答案

根据上述分析,本病例特点为左肺下叶后基底段边缘光滑清晰、呈内上斜向外下的长椭圆形的单发略低密度肿块影,在矢状位重建图像上,显示其走行与血管支气管束走行方向一致,尤其是CT增强后无强化,首先排除A、B选项。由于肺结核球也是乏血供病变,也应该考虑,但本例未见钙化、“卫星灶”等支持征象,故D项可能性小。再根据患者临床症状轻,病史长和CT征象特点,综合考虑C项为最佳答案。手术所见与病理

手术所见:左侧胸腔无积液,肺与脏层胸膜少量粘连,肺裂发育尚可。术中见该肿块位于左下肺后基底段,质地中等,大小约2.3cm×3.1cm,未侵犯胸膜,肺门与纵隔未见肿大淋巴结,彻底切除该肿块。大体送检肺组织,大小约2.5cm×4.0cm×4.2cm,切面见一囊腔,内含灰褐色液体,囊腔直径约为2.5cm,囊内壁光滑。镜下所见:于肺组织内可见囊状结构形成,囊内衬假复层纤毛柱状上皮,部分区域上皮缺失,代之以泡沫细胞及多核巨细胞浸润,囊壁纤维组织增生,伴多量炎细胞浸润。病理诊断:“左下肺支气管源性囊肿”。诊断思路及要点

1.诊断思路

①发现病变和定位诊断,本病例发现肺内病变较为容易,定位诊断的作用是确定病变位于什么解剖部位和病变可能来源于什么组织结构。对本病例来说,定位是明确的,即位于左下肺后基底段,但来源于哪种组织结构是有难度的;根据该病灶的形态、走行、结构及血供特点,其来源于肺组织可能性较小,来源于支气管可能性较大;②定性诊断,本病例在临床上特点为37岁年轻女性,病史较长,多次反复发作咳嗽、咳痰等;CT上为边缘光滑伴长毛刺的单发肿块性病变,其密度均匀呈略低密度影,增强后基本无强化,故应考虑为良性病变,但进一步的定性诊断需结合其他的特点再深入分析和思考。

2.诊断要点

本病例的特点为年轻女性,病史长达12年,有反复咳嗽、咳痰等症状,抗炎治疗症状有缓解,但病灶无明显变小;CT表现特点为:①病灶呈长椭圆形,沿左下肺后基底段支气管血管束走行;②病变边缘光滑,尽管有毛刺征,但为长毛刺影;再结合邻近胸膜肥厚粘连以及临床症状,考虑为继发感染所致;③病灶密度均匀,低于软组织密度,类似于液体密度;④增强扫描显示内部为乏血供,但周边可见薄壁弧形或环形强化。综合上述特点,不难做出肺支气管源性囊肿的诊断。鉴别诊断

1.周围型肺癌

有时囊肿内液体黏稠或蛋白含量高可类似于软组织密度,需与周围型肺癌鉴别。后者好发于老年人,可发生于肺部任何部位,CT上呈类圆形或不规则结节或肿块影,边缘多可见分叶征与毛刺征,内部可见小泡征或空洞征,增强后呈中度以上的均匀或不均匀强化,有时可见肺门与纵隔淋巴结肿大。典型者不难与支气管源性囊肿鉴别(见网络增值)。

2.炎性假瘤

临床上以成年人多见,多数无临床症状。CT上表现为直径较大的肿块影,多呈圆形或类圆形,边缘光滑,多无分叶及毛刺征,少数可出现“桃尖征”,其内密度较均匀;增强后可出现轻至中度强化,少数可血供丰富而强化明显(见网络增值)。

3.肺硬化性血管瘤

现在称为硬化性肺泡细胞瘤,好发于中老年女性(平均年龄44岁),女∕男比例=5.3∶1,临床上50%~87%患者无症状。CT上多呈类圆形致密影,密度均匀,边缘光滑,无分叶征及毛刺征,可出现钙化;增强扫描时大多呈富血供性明显强化,平均强化CT值可达90~110HU。典型者不难与支气管源性囊肿鉴别(见网络增值)。专家点评该病例最终经过手术和病理诊断为:“左下肺支气管源性囊肿”。回顾本病例在CT上难以考虑到本病的征象,一是周边出现毛刺征(可能与临床上反复感染有关),二是病灶内部密度较高(与术中所见灰褐色黏稠液体有关);如果仅观察CT横轴位图像,显示为类圆形、边缘光滑、密度均匀肿块,但如果结合矢状位图像,可发现其长轴方向与支气管血管束走行方向一致,尤其是CT多期增强后显示周边薄壁样强化,内容物无强化,接近液性密度。此时,如具有相应的专业知识和一定的临床经验,是不难考虑到支气管源性囊肿诊断的。支气管源性囊肿(bronchogenic cysts)是一种先天性肺发育性疾病,与肺芽发育障碍有关;如发生在纵隔部,称为纵隔支气管囊肿,发生在肺内,称肺内支气管囊肿,简称肺囊肿。囊肿大小不等,壁菲薄,其结构与同级支气管壁类似;镜下可见囊肿壁内衬以纤毛柱状上皮,以及其下软骨及黏液腺等。临床上多数患者无症状,仅体检时发现。当囊肿较大压迫邻近肺组织和纵隔时,可出现呼吸困难、咳嗽和发绀等症状;合并感染时可有发热、脓痰及咯血等。CT是常用而重要的影像学检查方法。孤立性肺囊肿多见于左肺下叶,含液囊肿表现为圆形或椭圆形水样密度影,密度均匀,边缘光滑锐利,CT值0~20HU,提示为浆液性囊肿;如CT值大于30HU,可类似软组织密度实性肿块,多为黏液性或合并出血所致;如囊肿与支气管相通则成为含气囊肿,壁菲薄而均匀;合并感染时囊壁增厚,与肺交界面变模糊,囊内可有气-液平面,甚至形成脓肿样改变。CT增强扫描,囊壁呈均匀强化,囊内容物不强化,囊壁内外交界更加清晰;合并感染时囊壁增厚可见明显强化。总之,肺内支气管源性囊肿是一种较为少见的先天性发育性疾病,X线胸片对其诊断具有局限性,单从CT平扫表现来说可考虑为良性病变,但与结核球、炎性假瘤、硬化性肺泡细胞瘤鉴别困难,如结合CT增强或MRI检查有助于作出正确的诊断。(案例提供:南昌大学第一附属医院 余宏辉)(点评专家:南昌大学第一附属医院 彭德昌)案例5 女性,26岁,左后纵隔脊椎旁卵圆形软组织密度肿物病例介绍

女性,26岁。外院体检行X线胸片检查提示“左肺部占位”。该患自发病以来,无咳嗽、咳痰;无发热、胸闷、气短、胸痛;无饮水呛咳、声音嘶哑;无进行性消瘦、午后低热、夜间盗汗等。饮食、二便正常,睡眠良好。既往史无特殊。实验室检查:血常规、肝功能、电解质及肿瘤标志物均正常。影像学检查

入院后,该患者行胸部CT平扫与增强检查,扫描范围自胸腔入口至肋膈角以下(包括双侧肾上腺),常规扫描层厚5mm、层间隔5mm,电压100kV,电流AutomA自动调节,矩阵512×512;数据采集后行1mm薄层后处理重建。对病灶行增强扫描:肘静脉3ml/s流率,高压注射器团注非离子碘对比剂80ml,注射后30秒、90秒分别行双期增强扫描。观察图像:肺窗窗宽1600~2000HU,窗位-600~-800HU;纵隔窗宽250~350HU,窗位30~50HU。如图1-5-1所示(部分图像见网络增值)。图1-5-1 胸部CT平扫与增强A.CT平扫肺窗,显示左后纵隔紧贴胸膜的卵圆形致密影,边缘清晰光滑;B.CT平扫纵隔窗,显示为软组织密度影,CT值16~53HU(平均32HU);C.CT增强动脉期,显示病灶几乎无强化,CT值20~64HU(平均34HU);D.CT冠状位重建图像(延迟期),显示与脊椎旁呈宽基底相贴,CT值21~63HU(平均34HU)问题与解析

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