作者：张建敏
出版社：人民卫生出版社
格式: AZW3, DOCX, EPUB, MOBI, PDF, TXT
小儿手术麻醉典型病例精选试读：
版权页图书在版编目（CIP）数据
小儿手术麻醉典型病例精选/张建敏主编.—北京：人民卫生出版社，2014
ISBN 978-7-117-19878-3
Ⅰ.①小… Ⅱ.①张… Ⅲ.①小儿疾病-外科手术-麻醉学-病案 Ⅳ.①R726.14
中国版本图书馆CIP数据核字（2014）第244684号人卫社官网 www.pmph.com 出版物查询,在线购书人卫医学网 www.ipmph.com 医学考试辅导,医学数据库服务,医学教育资源,大众健康资讯
版权所有,侵权必究!小儿手术麻醉典型病例精选
主 编：张建敏
出版发行：人民卫生出版社有限公司
人民卫生电子音像出版社有限公司
地 址：北京市朝阳区潘家园南里19号
邮 编：100021
E - mail：ipmph@pmph.com
制作单位：人民卫生电子音像出版社有限公司
排 版：人民卫生电子音像出版社有限公司
制作时间：2018年1月
版 本 号：V1.0
格 式：mobi
标准书号：ISBN 978-7-117-19878-3/R•19879
策划编辑：沈承玲
责任编辑：鲍爱宁打击盗版举报电话：010-59787491 E-mail：WQ@pmph.com注：本电子书不包含增值服务内容，如需阅览，可购买正版纸质图书。序
本书内容反映北京儿童医院麻醉工作发展的一个横断面。受一定的时间、地点、条件和背景的影响。了解它的发展过程与规律，才有更好的灵活参考价值。即使病情手术完全相同，也不能生搬硬套。因此我愿在书后介绍一些历史资料。北京儿童医院的麻醉工作从我开始，我有条件也有义务作此介绍。
解放前，我国都是外科医师自己轮流给麻醉。抗战胜利后，接受了一批美军剩余物资，内有简单麻醉机及气管插管，才感到我国麻醉工作的落后。1947年我被派往天津吴英凯教授创办的胸外科进修麻醉。一年后回北大医院负责开展气管插管与全身麻醉。抗美援朝时，部队也有缴获的麻醉器械，无人会用。于是我在前线开办了几期麻醉培训班。当时的讲义于1952年由人民军医出版社出版，1954年人民卫生出版社再版张金哲著《实用麻醉学》，为我国第一本麻醉学专著。
我个人所以敢于接受创建小儿外科任务，主要的技术条件就是我有麻醉学的基础。1950年开始在北大医院做小儿外科。当时西方对我国封锁，没有小儿麻醉器械。我只好自制小儿喉镜与简易麻醉机，拼凑各号气管插管，开展了小儿手术，但不能推广。新中国成立后，谢荣教授从美国学习麻醉回到北大，在他的协助下，开发了肌内注射硫苯妥钠基础麻醉，使患儿睡眠后能在局麻下做手术，不需特殊器械设备，于是使全国广泛开展了小儿外科手术。
改革开放以后，北京儿童医院培养第一名麻醉专职医师詹振刚到北医、协和、人民医院学习麻醉，从此使麻醉工作专科化。他在谢荣教授指导下发展了小婴儿连续硬膜外麻醉、腰麻、骶管麻醉，代替了临时注射局麻。顺利施行长时间复杂的腹部及下肢手术。西方常规插管麻醉，在新生儿、早产婴儿术后常有难于拔管的困难。基础麻醉睡眠较浅，从而避免抑制呼吸。他曾多次在世界麻醉学会上报告而得到赞许，打出了浅中枢抑制的婴儿麻醉中国品牌。
现代麻醉学已经包括手术、复苏、监护、止痛以及利用麻醉技术治疗各种疾病的任务。麻醉科已经是“生命保障科”了。即使是在手术室内的任务，麻醉师也不是单纯配合手术，而是分工主管患儿生命。钻研并管理术中患儿随时的生理代谢变化。比“术者为总司令”时代，无疑是个巨大进步。北京儿童医院麻醉科在此进步的浪潮中，不断壮大。詹振刚去世后，经过几代的努力，发展到今天的规模。始终发扬了白手起家、自主创新精神，不迷信所谓“高精尖”设备的限制。从实际出发，不怕困难，保障了全院不断新增的手术科室发展，克服了一个个“手术禁区”。使北京儿童医院保持为技术先进、科室齐全的儿科中心。
中医是个有待发掘的宝库，世界都在研究。文革期间，针麻曾以政治运动形式风靡全国。小儿外科能否使用? 1970年，适逢我本人需行胃切除手术，我选择了针麻，亲身体会了6个小时的手术感受。肯定了局部止痛作用并指出它的不足。于是在基础麻醉下用于小儿。1974年总结1474例针麻在阿根廷世界儿科大会上报告，并写出论文在中华医学杂志英文版发表。证实针麻能安全有效地完成手术，但非完美麻醉，不推荐为常规入选麻醉。然而它的止痛作用，不需复杂药物器械的基本上是徒手技术特点能否开发用场?现代麻醉保证了手术无痛。然而术前术后包括打针换药仍使患儿痛苦。能否寻求简单易行的方法，改变孩子怕医师的局面?全世界都在打中医的主意。我们是正牌的炎黄子孙，不能愧对祖先。张金哲2014年9月19日前 言《小儿麻醉学》已有出版，常规系统讲述，无需再次重复。典型病例丛书，更切合临床实际。更能直接参考应用。出版社这个计划，我们非常赞成。
首都医科大学附属北京儿童医院是解放后第一座综合儿童医院。本院规模大，科室齐全，手术多，病种多，患儿多，一直为国内外学术交流中心，先进信息集中点。作为我国小儿外科麻醉的发源地，临床麻醉经验丰富，并有多项创新。本书内容均为近年的实际病例。编者都是来自麻醉科的一线工作人员，掌握第一手资料，经验实际可靠。除手术室工作外，我们也担任全院包括监护室的会诊抢救，病房止痛镇定和手术室外麻醉及镇静的工作。涉及的工作，足以涵盖麻醉学的各个方面。然而客观条件也常不尽人意，方法和病种也限于本院现时条件。病例选择与编排也缺乏经验，因此，本书内容难免使读者查阅不便，重点不突出。我们参加编写此书，只能竭尽全力。希望读者帮助提出意见，以求改进。张建敏2014年9月12日第一篇 儿科麻醉特点第一章 年龄跨度
根据小儿期的解剖、生理和心理特点，一般将小儿年龄分为7个期：一、早产儿
早产儿指胎龄小于37周，体重不足2500g的新生儿。出生时体重低于2500g为低出生体重儿，体重低于1500g为极低出生体重儿。随着医学的不断发展，早产儿接受外科治疗的机会增多，存活率日趋增加。由于早产儿的各脏器发育尚未完善，各器官功能贮备小，对手术和麻醉的耐受性较差，容易发生麻醉意外和术后呼吸暂停。因此，要求从事小儿的麻醉医师必须充分掌握早产儿生理和病理特点，尽可能保障早产儿围术期的安全。二、新生儿期
自胎儿娩出脐带结扎至28天之前，按年龄划分，此期实际包含在婴儿期内。随着外科和麻醉技术的进步，有许多新生儿手术得以顺利安全地进行。要引起重视的是，因新生儿特殊的解剖、生理、病理特点，其呼吸循环的管理和维持内环境稳定会有一定难度，因此新生儿麻醉风险大，围术期并发症的发生几率高。对新生儿疼痛认识的转变有一个过程，直到1987年Anand和Hickey的里程碑研究，证明了早产儿手术中预先使用芬太尼可以抑制浅麻醉状态下的生理应激反应，有关新生儿手术是否需要麻醉的争论终于结束。三、婴儿期
自出生到1周岁之前为婴儿期。此期是生长发育极其迅速的阶段，各系统器官的生长发育虽然也在继续进行，但是不够成熟完善。因此氧储备和药物代谢方面仍然需要特别考虑。此期发病率和死亡率高，围术期要特别注意高危因素和并发症的发生。四、幼儿期
自1岁至满3周岁之前为幼儿期。体格生长发育速度较前稍减慢，而智能发育迅速，同时活动范围渐广，接触社会事物渐多。此阶段消化系统功能仍不完善，营养的需求量仍然相对较高。此期小儿对危险的识别和自我保护能力都有限，因此意外伤害发生率非常高，应格外注意防护。五、学龄前期
自3周岁至6～7岁。此时期体格发育进一步减慢但智能发育增快、理解力逐渐加强，好奇、好模仿，可用语言表达自己的思维和感情。此期重点是注重安全教育，防止意外发生。六、学龄期
自6～7岁至青春期前，为小学学龄期。此期除生殖器官外各器官外形均已与成人接近，智能发育更加成熟。七、青春期
女孩从11～12岁开始到17～18岁，男孩从13～14岁开始到18～20岁，为中学学龄期。此期开始与结束年龄可相差2～4岁。体格生长再次加速，出现第二个高峰。生殖系统发育加速并趋于成熟，至本期结束时各系统发育成熟，体格生长逐渐停止。第二章 生理解剖、药理第一节 生理解剖一、呼吸系统
婴儿头部及舌体相对较大，气管和颈部较短。鼻孔大小约与环状软骨处相等，婴儿鼻腔狭窄，易被分泌物或黏膜水肿所阻塞。由于婴儿主要经鼻腔呼吸，因此鼻腔阻塞可产生呼吸困难。婴儿喉头位置较高，位于第3～4颈椎平面（成人第5～6颈椎平面），且会厌软骨较大，呈U形，可妨碍声门显露，造成气管插管困难。婴儿喉头最狭窄部位是环状软骨处，该处呈圆形，可无明显漏气，故婴幼儿一般不需用带套囊的气管导管。但6岁以后儿童，喉头最狭窄部分在声门，而声门不呈圆形，应该用带套囊的导管。
新生儿和婴幼儿肋软骨成分多，胸壁顺应性高，而肋骨对肺的支持少，难以维持胸内负压。同时肺泡小数量少，降低了肺的顺应性。因此，每次呼吸均有功能性呼吸道闭合。新生儿和婴儿肋间肌中提供重复作功能力的Ⅰ型肌纤维少，当Ⅰ型肌纤维缺少时，任何因素所致的呼吸做功增加，均可引起呼吸肌早期疲劳，导致呼吸暂停、二氧化碳蓄积和呼吸衰竭。婴儿胸式呼吸不发达，胸廓的扩张主要靠膈肌，如果腹腔内容物增加，势必会影响膈肌活动影响呼吸。
新生儿肺泡面积约为成人的1/3，但代谢率约为成人的两倍，故新生儿呼吸储备有限。新生儿主要通过增加呼吸频率（RR），而不是容量来满足高代谢的需要，故婴儿呼吸频率较快。功能余气量的降低有着重要的意义，它降低了缺氧阶段（比如插管时）的氧储量，使患儿容易发生如肺不张和低氧血症等呼吸危象。二、循环系统
新生儿由于卵圆孔和动脉导管闭合，心室作功明显增加。与成人相比，新生儿的心肌收缩性肌群发育差，心室顺应性较低，每搏量较小，使新生儿和婴儿有心力衰竭倾向。心脏对容量负荷敏感，对后负荷增高的耐受性差，心排血量呈心率（HR）依赖性。由于每搏量增加较少，当心率变化时心输出量会发生显著改变。
正常新生儿收缩压60～80mmHg，舒张压40～50mmHg，HR120～140次/分钟。随着年龄增长，血压（BP）逐渐升高，脉搏（P）亦渐下降，至12岁时与成人相近。
婴儿脉搏较快，6个月以下婴儿麻醉期间如脉搏小于100次/分或较大的儿童HR小于60次/分时，应注意有无缺氧、迷走神经反射或低血容量，要立即判断是何种原因及时纠正心动过缓。血容量估计早产儿为95ml/kg、新生儿为85ml/kg、小儿为70ml/kg，按公斤体重计比成人大，但因体重低，血容量绝对值很小，手术时稍有出血，血容量会明显降低。三、体温调节
新生儿体温调节机制发育不健全，皮下脂肪菲薄，产热少，而体表面积相对较大，麻醉期间由于手术时间长、伤口暴露、低室温、输入冷的液体，使更多的热量容易散失到环境中，故体温容易下降。可造成麻醉苏醒延迟、心脏容易受到激惹、呼吸抑制、肺血管阻力增高及药物疗效改变，故新生儿麻醉时应采取保温措施。对于新生儿最理想的环境温度是32～34℃，早产儿为35.5℃，相对湿度为50%。
6个月以上小儿体温有升高倾向，诱因有术前发热、脱水、环境温度升高，应用胆碱能抑制药、手术单覆盖过多以及呼吸道阻塞等。体温高造成氧耗量大，容易发生缺氧，体温过高可诱发惊厥。麻醉期间应监测体温，并保持在正常范围。四、神经系统
新生儿已有传导痛觉的神经末梢，外周神经与脊髓背角有交通支，中枢神经系统髓鞘已发育完全。新生儿能感知疼痛，对伤害性刺激有应激反应，故新生儿应和成人一样，手术时要采取完善的麻醉镇痛措施。五、肝肾和胃肠系统
新生儿肝功能发育不全，药物的酶诱导作用不足。随年龄的增长代谢药物的能力迅速增加。新生儿对药物的结合能力差，导致新生儿黄疸；降解反应减少，清除半衰期延长。新生儿肾功能发育不全，对钠的吸收能力低，对葡萄糖、氨基酸、钾等的吸收也少，且不能保留钾，对液体过量或脱水耐受性低。2岁时可以达到成人水平。
新生儿胃液pH呈碱性。吞咽与呼吸的协调能力4～5个月才发育完全，故新生儿胃食管反流的发生率高。六、体液平衡和代谢
小儿细胞外液占体重比例大，容易发生脱水。婴儿脱水5天，细胞外液即空虚。成人发生此现象可以延长到10天。
小儿氧耗量高，麻醉期间应常规吸氧。小儿对禁食及液体限制耐受性差，故术前禁食时间应适当缩短，术中适当输注葡萄糖。
小儿基础代谢高，细胞外液比例大，效应器官的反应迟钝，常需较大剂量的药物，易出现用药过量及毒性反应，麻醉时应控制药量。第二节 药 理
药物的吸收、分布和消除受年龄因素影响，婴幼儿的药物吸收和分布快于年长儿，但清除能力较低。新生儿出生时血-脑脊液屏障尚未发育完全，故许多药物在脑内的浓度比成人高。肝脏是药物代谢的主要器官，药物的代谢速率取决于肝脏的大小和肝微粒体酶系统的代谢能力。新生儿血液及血浆酶的活力和血浆蛋白低，血浆酶活力随着年龄的增长而提高，并与血浆蛋白的增加一致，1岁时达成人值。因此低龄儿使用药物如地西泮、巴比妥类、酰胺类局麻药和吗啡类药物，其代谢能力会降低，因此在临床用药中要注意防止低龄儿的药物过量和中毒反应。
大多数药物或其代谢产物最终都经肾脏排泄，新生儿肾小球滤过率低，影响药物的排泄。随着年龄增长，肾小球滤过率也增加，这与很多因素如心排血量增高、肾血管阻力改变、肾小球通透性改变等有关。
小儿吸入全麻诱导和苏醒迅速，这是由于吸入麻醉药的肺泡分压升降均快。其原因与下列因素有关：①小儿肺泡通气量与功能残气量的比值较大，新生儿为5∶1，而成人为1.5∶1；②小儿心排血量大部分分布到血管丰富的组织，包括脑、肾、内脏及内分泌腺等；③小儿血/气分配系数较成人低（新生儿低18%）；④小儿组织/血分配系数较成人低（新生儿低50%）。
七氟烷是目前临床上常用的氟化卤代烷麻醉药，氟化降低了七氟烷在脂肪、血液中的溶解度，刺激性小，适合小儿麻醉诱导和维持。七氟烷在新生儿最低肺泡有效浓度（Minimum Alveolar Concentration，MAC）高于成人，此后随年龄增长MAC逐渐下降。地氟醚苏醒快，但有刺激性气味，不适合麻醉诱导，更适用于麻醉维持。第三章 儿科麻醉设备
近年来，小儿麻醉与气道管理设备有很大的发展。就小儿麻醉而言，患儿的年龄跨度很大，手术范围也可能涉及机体的各个器官，麻醉期间要选用相应的设备，以适应不同患儿和不同手术的需要。熟悉掌握专用小儿麻醉设备的基本结构和性能，是保证小儿麻醉安全所必需的。第一节 麻 醉 机
目前没有特殊的小儿专用麻醉机，任何标准的麻醉机都能用于大多数小儿的麻醉，但用于小儿麻醉时应注意以下问题：①监测吸入氧浓度，一旦呼吸回路中的吸入氧浓度低于设定值应及时报警。②提供多路气源，麻醉机能提供氧气、氧化亚氮和医用压缩空气，以保证麻醉期间患儿的吸入氧浓度可随时调节。如能用压缩空气来稀释吸入氧气浓度，避免吸入100%纯氧。③需备有小儿专用的呼吸回路（如Mapleson系统回路）能与小儿呼吸回路连接的接口，这是小儿麻醉的重要特点，不仅可给小儿麻醉带来很大的方便，还可避免由于回路问题或回路安装问题带来的危险。第二节 麻醉呼吸回路
国外对小儿麻醉呼吸系统已经作了大量的研究，文献结论不尽一致，所以这成了个有争议的话题。常见的麻醉回路主要有无重复吸入呼吸回路、Mapleson系统回路和循环回路。一、无重复吸入呼吸回路
无重复吸入呼吸回路，由吸入和呼出两个活瓣以及呼吸管道、储气囊等部件组成。这种回路利用两个单向活瓣分离患儿的呼吸气体，吸入气体完全由回路提供，呼出气体依靠呼气活瓣排出。二、Mapleson系统回路
Mapleson系统属于气体冲洗式回路。根据回路呼气活瓣、储气囊、螺纹管及新鲜气体的进入位置，该系统分为A、B、C、D、E和F六种回路。其中最实用价值的是A、D两种回路。主要优点是结构简单，呼吸阻力小，常用于小儿临床麻醉。
1. Mapleson A回路
Mapleson A回路的储气囊和新鲜气体入口位于回路的麻醉机端，呼气阀位于患儿端。适用于管理自主呼吸。新鲜气流量设置为分钟通气量的70%时，就可以防止重复吸入，但是不能控制呼吸。
2. Mapleson D回路
Mapleson D回路的新鲜气体入口在回路的患儿端，储气囊和呼气阀位于回路的远端。适用于管理控制呼吸，由于具有明显的重复吸入，管理自主呼吸时容易造成二氧化碳蓄积。三、循环回路
目前广泛应用的主要是成人循环回路系统。它的优点是：较易发现回路故障，允许呼出气重复呼吸，能保留热量，湿度及吸入全麻药的浓度相对较稳定；可使用低流量麻醉，节约麻醉药和氧气。与气管导管的阻力相比，定向活瓣及CO吸收罐的阻力很小。但是，由于患2儿潮气量（V）太小，需要较长时间才能使肺泡麻醉药浓度达到所T给予的浓度。另外，还必须注意定向活瓣的失灵。小儿麻醉时换用小儿螺纹管、呼吸囊，以减少阻力和无效腔，防止CO蓄积。2
循环回路系统可以完全应用于新生儿及婴幼儿，但一般都需要辅助或控制呼吸。在小儿应用循环回路控制呼吸时，设定小儿控制呼吸V，应在体重的基础上观察胸廓的起伏、检查吸入压峰值、测定呼T气末CO，作为通气是否足够的参考。2第三节 小儿麻醉面罩及通气道一、麻醉面罩
理想的小儿面罩应具有可罩住鼻梁、面颊、下颏的气垫密封圈，密封圈内的空气可按需要调整，并应有不同规格可供选用。目前最常用的麻醉面罩有一个可调节的气垫，可依据小儿面部轮廓进行气垫的充气或放气。二、通气道
在小儿麻醉中，可应用口咽和鼻咽通气道保持上呼吸道通畅，使氧气或麻醉气体能更容易进入肺部。（一）口咽通气道
Guedel型口咽通气道在儿科麻醉中应用最普遍，有各种大小可供选择，从边缘到尖端50～80mm长的口咽通气道适合绝大多数儿童，其中央或侧面有孔可供通气或吸痰。（二）鼻咽通气道
鼻咽通气道合适的长度可以通过评估内耳道到鼻尖的距离来判断。太长会导致咳嗽或喉痉挛，如果太短，上呼吸道梗阻不能解除。三、喉罩
不进行气管插管的情况下，喉罩通气道能保持呼吸道通畅，并可进行控制呼吸，是小儿麻醉有用的方法，但肠梗阻、俯卧位手术患儿禁用。喉罩刺激小，不引起呛咳，特别适用于自主呼吸下进行眼、耳鼻喉科短小手术。喉罩通气道插入和拔出时心血管系统反应小，在需要反复麻醉或要避免血压、眼压波动的患儿，应用喉罩通气道很有益，术后很少发生喉痛，不会发生喉水肿。有先天性小颌畸形、舌下坠、腭裂的皮-罗综合征（Pierre-Robin syndrome）患儿，气管插管困难，可用喉罩通气道维持麻醉。对需频繁施行麻醉的患儿（如烧伤换药、放射治疗），用喉罩通气道保持呼吸道通畅，可避免反复气管插管。小儿可参考表3-1来选择。
在预计困难气道的小儿气道管理中，可用喉罩建立呼吸道，然后使用纤维支气管镜引导下行气管导管插管。插管成功率为90%～100%，而且并发症少。表3-1 不同规格喉罩与体重及套囊容量的关系第四节 气管导管
气管插管可保证呼吸道通畅，减少呼吸道无效腔，便于呼吸管理及应用肌松药，优点较多。因此，小儿麻醉中以气管内麻醉最为常用，尤以危重患儿、婴儿、头颈、胸部手术以及腹部大手术、俯卧位、侧卧位手术全身麻醉时均应选用气管内麻醉。气管插管的并发症包括插管损伤、喉水肿、导管扭曲、导管阻塞、呼吸阻力增加、拔管喉痉挛等。小儿气管内麻醉后喉水肿少见。预防气管插管后喉水肿的措施有：①选用合适大小及优质的导管；②导管严格消毒；③麻醉期间避免导管与气管黏膜摩擦；④疑有喉水肿者，喉头局部用麻黄碱及地塞米松喷雾，同时静脉注射地塞米松。施行气管内麻醉期间需严密观察病情，注意预防上述并发症，但总的说来，气管插管优点远远超过其缺点，应尽量选用。
气管导管的大小通常是根据导管的内径（ID）来选用，小儿可使用下列公式选择合适的气管导管：年龄（岁）/4+ 4= ID。气管导管经口插入的深度约为年龄年龄/2+ 12cm；经鼻插入长度为年龄（岁）/2+ 15cm。可粗略地以ID×3来计算，如插入4.0mm（ID）的气管导管，在齿或唇应为12cm的标记。
在选择带套囊或不带套囊的导管上一直存在争论。在2005年新版“心肺复苏和心血管急救国际指南”中修改为：在住院患儿中，带套囊的气管导管与无囊导管一样能安全地用于婴儿和儿童（新生儿除外）。同时在某些情况（如肺顺应性降低、高气道阻力或存在声门严重漏气）下更推荐使用带套囊的气管导管。需要注意的是应合理选择适当尺寸的气管导管并注意导管位置的准确，气囊压力应＜20cmH 2O。
为了适应特殊需要，有一些特殊气管导管。常见的异形气管导管可使导管外端偏离于手术区而不至于扭折。增强型气管导管可防止导管折曲或压扁，特别适用于头颈部手术，纵隔肿瘤、胃镜、经食管超声检查等。还有专用于小儿单肺通气的气管导管，在大的支气管肺叶手术，单肺通气可以减小患侧肺血流、分泌物对另一肺的污染，并改善通气功能。由于小儿喉头显露较成人困难，故应备有与气管导管相配的管芯。困难插管患儿需准备可视喉镜。第五节 喉 镜
不同种类喉镜片在长度、宽度及弯曲度方面不同。一般来讲，直镜片（如Miller型）主要用于婴儿，这种镜片可使舌根部完全推出视线，使喉头更容易显露。宽叶、大突缘的镜片（如Flagg型、Robertshaw型及Wis-Hipple型），对解决小儿大舌问题有帮助。弯镜片（如Macintosh）适合较大幼儿，其形态与上呼吸道相适应，避开了牙对喉头显露的影响。
近年来，随着视频喉镜在临床的逐渐运用，其显像清、刺激小、操作简单的优点日益显现。我院已成功应用视频喉镜于儿童困难气道的气管插管。另有新型气管插管设备Airtraq，Airtraq操作时对声门和咽喉部刺激轻，并且不需要口咽喉成一直线，适合新生儿及婴儿的气管插管。第六节 监测设备
小儿必须用相应大小的血压袖带，袖带宽度约为上臂或大腿长度的2/3。充气部分应放置于动脉上方，无创自动血压计可以较准确反映小儿收缩压，但对小儿舒张压测量不是很准确。脉搏SpO仪对防2止早产儿吸入高浓度氧造成的氧中毒也是有帮助的，一般将其吸入氧气调节到脉搏SpO在93%～95%。2第七节 保温设备
主张手术室温度应在24～25℃间、对于新生儿、早产儿，适宜的室温则为27～29℃。循环水温毯仅适用于10kg以下的婴儿，因为小婴儿体表面积相对大，这种热交换才有效。而水温毯水温一般不宜超过40℃，以尽量减少压力/热坏死的危险性。
现已有多种形式的血/液体加温器面世，其功能一般为加热温度可控、超温报警、能同时加热两类或更多种的液体，有加热效果均匀、恒定、不破坏血液有效成分、单位时间内加温液体量大及操作方便等优点。第四章 麻醉诱导、维持及恢复
全身麻醉是指利用各种全身麻醉药的作用使人体中枢神经系统受到不规则的下行性抑制，导致意识消失的麻醉状态。这种中枢神经系统的抑制必须是可逆的，而且是容易控制的。
按全身麻醉药进入人体内的不同途径，可以分为吸入麻醉和静脉麻醉，也有用肌内注射或直肠灌注达到全身麻醉状态或基础麻醉状态。临床麻醉中，较多情况是吸入麻醉与静脉麻醉联合应用，可称之为静吸复合麻醉。在进行全麻的过程中，通常又分为麻醉诱导期和麻醉维持期。前者是使患儿从清醒状态进入可以进行手术操作的麻醉状态的过程，诱导是全麻过程中一段风险较大的时间，可以出现某些并发症。后者为适当加用麻醉药维持和满足手术需要的过程。第一节 小儿全身麻醉的诱导
麻醉的准备工作应在患儿进入手术室之前完成，检查麻醉机及通气管道是否通畅、麻醉药预先配制并标注药物浓度、准备齐全的气管导管和咽喉镜、查看监护仪运转是否正常并预调合适的报警上下限。小儿全身麻醉诱导方法有多种，根据给药途径可分为口服、面罩吸入、静脉注射、直肠内给药、鼻腔及舌下给药、肌内注射等。一、口服和口腔黏膜给药诱导
口服给药途径诱导是儿童麻醉前用药较为理想的途径。最常选用的麻醉药是咪达唑仑、氯胺酮等，可单独或混合使用。有报道认为，咪达唑仑和氯胺酮的联合应用是最有效的术前用药方法，分离满意度在使用氯胺酮6mg/kg时为60%，使用咪达唑仑0.5mg/kg 为81%，而二者联合用药（氯胺酮4mg/kg和咪达唑仑0.4mg/kg）为100%。而且，联合用药时不良反应的发生率较低。
右旋美托咪啶（dexmendetomidine hydrochloride，DEX）是一种新型的药物。患儿在术前30～50分钟口服1μg/kg（推荐3～4μg/ kg），具有良好的镇静作用，无不良反应发生，患儿父母满意度高。二、面罩下吸入诱导
吸入麻醉诱导具有起效快、无痛苦及易被接受等优点。小儿对于吸入麻醉药的吸收、分布较成人快。通过面罩吸入是小儿最常用的吸入麻醉诱导技术。麻醉诱导时常用七氟烷和氧气，氧化亚氮由于其麻醉性能较弱，不能单纯用于吸入诱导，临床上多用作挥发性吸入麻醉药的辅助用药。吸入诱导的实施经面罩吸入，最好选用透明的无效腔最小的面罩，便于诱导过程对患儿口唇颜色的观察。（一）浓度递增吸入诱导方法
经典的吸入诱导方法是把含70%氧化亚氮、大流量氧通过患儿面部上方的面罩吹向患儿口鼻部，同时慢慢放下面罩到患儿脸上。在1～2分钟里，患儿表现出氧化亚氮的作用：眼球震颤、慢而规则的呼吸。开启七氟烷蒸发器，起始刻度为0.5%，患儿每呼吸2～3次后增加吸入浓度0.5%（如果希望加快速度可增加1.5%），直至达到6%后维持。确认足够麻醉深度建立起来后，降低挥发罐的浓度至3%～3.5%七氟烷。这种逐步增加浓度的方法常不会引起咳嗽及喉痉挛，诱导过程平稳安全。（二）深吸气高浓度吸入诱导方法
对于婴幼儿或焦虑紧张的患儿以及希望快速诱导的患儿，麻醉医师可以考虑选择深吸气高浓度吸入诱导法，此方法是目前小儿吸入麻醉诱导最常用的方法。先排空呼吸回路，用含高浓度6%～8%七氟烷和60%～70%氧化亚氮的混合气体充满回路1～2分钟，新鲜气流量3～6L/min，使整个呼吸回路充满高浓度的麻醉药。将面罩扣于患儿面部，一般呼吸5～10次或1分钟内即可使患儿睫毛反射消失、安静入睡。如吸入诱导过程中，患儿出现躁动，给予适当制动，患儿很快也就进入麻醉状态。面罩通气时应重视对患儿的各种生命指标的监测，如呼吸音、呼吸运动、呼气末二氧化碳波形和呼吸囊的运动等，也包括心电图（ECG）、血压（BP）和血氧饱和度（SpO）的监测。达2到预期的麻醉深度后，即应降低新鲜气流量至0.5～1.0L/min和吸入麻醉药浓度，防止发生麻醉过深而至心动过缓、低BP或呼吸抑制。麻醉诱导过程中患儿的生命体征一旦发生异常，应立即降低吸入麻醉药的浓度或完全关闭吸入麻醉药挥发罐，用高流量100% O冲洗呼吸回2路，适当洗出体内及呼吸回路中的麻醉药，但应避免矫枉过正，即麻醉过浅。若出现氧饱和度下降，除呼吸抑制的因素外，还应考虑氧化亚氮浓度是否过高，应关闭氧化亚氮，用100% O通气直至氧饱和度2恢复正常。诱导中常常会由于患儿吸入麻醉后出现舌后坠或轻度喉痉挛等呼吸道梗阻的表现，一般只需轻托下颌或置入口咽通气道即可缓解。若患儿症状加重，出现严重的屏气、呛咳或喉痉挛，可在加深麻醉或使用肌松药的同时行气管插管。我院在七氟烷吸入诱导对患儿循环、镇静深度的影响上进行了研究，研究指出七氟烷对患儿镇静程度和循环呈剂量相关性抑制，8%七氟烷吸入诱导对循环的抑制较大，诱导过程中并发症较多，对大脑皮质有暴发性抑制的倾向，虽诱导速度最快但不可取；4%七氟烷吸入诱导时间稍长，无法较好地抑制插管刺激，故新生儿全凭吸入七氟烷诱导以6%为宜。三、静脉诱导
静脉诱导是小儿麻醉诱导的主要方法，尤其适用于已经开放静脉的患儿。选择静脉诱导时，要根据手术时间的长短、手术创伤的程度以及是否气管插管等因素选用药物及剂量，且应同时考虑镇静、镇痛和肌松的问题。如体表手术或者短小的门诊手术，不需要气管插管，用面罩或喉罩即可维持气道通畅，仅提供足够的镇静和镇痛而不需要肌松。反之，需要气管插管的全身麻醉静脉诱导时，往往需要借助肌松药顺利完成气管内插管，并可提供手术时的肌肉松弛、便于控制通气。应用肌松药时，可减少强效吸入麻醉药或静脉麻醉药的用量，因此也降低了麻醉诱导期间低血压、心动过缓和心搏骤停的发生率。如静脉麻醉与吸入麻醉联合应用时，即患儿开始时在吸入麻醉下入睡，开放静脉后给予静脉麻醉药以完成麻醉诱导。此时，静脉麻醉药的剂量应减小或静脉给药后减小吸入麻醉药的浓度。现在一般采用顺序静脉给予芬太尼2μg/kg（或舒芬太尼0.3～0.5μg/kg）、维库溴铵0.1mg/kg（或罗库溴铵0.6mg/kg）、丙泊酚2.5mg/kg，待患儿意识消失、肌松满意后进行气管插管。新生儿、危重患儿用量需减少。
氯胺酮是较好的诱导药物。在某些特殊情况，特别是心血管不稳定、反应性气道疾患的高危患儿，可选用氯胺酮进行静脉诱导。静脉氯胺酮用量2mg/kg，可使患儿在1～2分钟内出现无知觉及全身肌肉紧张状态。需要注意的是为了避免氯胺酮引起的分泌物增多，就在诱导前常规给予阿托品或其他抗涎液分泌药物。四、直肠给药诱导
临床上广泛应用水合氯醛，以10%水合氯醛按0.5ml/kg的剂量注入肛门，患儿约5分钟后入睡，维持1小时左右，对呼吸影响较小。此法常用于患儿的一些无创操作检查，如CT检查、静脉穿刺及术前镇静药使用。五、经鼻腔给药诱导
经鼻腔给药的效果不确切，目前不推荐使用。常用的药物及剂量为氯胺酮3～5mg/kg或咪达唑仑0.2～0.3mg/kg。六、肌内注射诱导
氯胺酮是目前最为常用的肌内注射诱导的药物，常用剂量为5～8mg/kg，约2～3分钟后起效，持续时间30～50分钟，但其嗜睡状态可能持续更长，因此，在一些短小手术和门诊手术，推荐1～2mg/kg静脉注射，以避免应用大剂量氯胺酮而产生的不良反应以及术后恢复时间延长，从而减少术后并发症。氯胺酮常与咪达唑仑0.05mg/kg和阿托品0.02mg/kg联合肌内注射，可减少分泌物增多、谵妄、烦躁、噩梦、术后呕吐等不良反应。第二节 小儿全身麻醉的维持一、理想的全身麻醉
必须在不严重干扰机体生理功能的前提下，具备满足手术的全麻四要素，即镇痛完善、意识消失、肌肉松弛及神经反射迟钝。二、吸入麻醉维持（一）麻醉药选择
1.氧化亚氮（nitrous oxide，NO）2
N O的最大优点是血气分配系数仅为0.47，诱导迅速、平稳、苏2醒快，对心血管及呼吸系统无明显抑制作用。N O麻醉效能低，吸2入70% N O尚无法达到1MAC，只相当于0.6MAC，因而常与其他麻2醉药合用。弥散性缺氧是N O的主要不良反应。因为N O在血液中22的溶解度比O大30余倍，因此在气胸、气栓、肠梗阻的患儿及不可2扩张的气体腔（中耳、鼻窦、脑室）应避免应用N O。2
2.七氟烷（sevoflurane）
七氟烷对呼吸道无刺激性，气味易被患儿接受，很少导致喉痉挛；血/气分配系数低，仅为0.63，起效迅速，停药后苏醒快，所以是一种理想的小儿麻醉诱导药物。在小儿麻醉诱导前，因其静脉通路在清醒状态下常较难建立，尤其对于不能合作的婴幼儿，可吸入七氟烷，入睡后开放静脉再行诱导麻醉。七氟烷的MAC与年龄相关，新生儿MAC为3.3%，1～6个月为3.2%，6个月～1岁为2.5%，1～9岁时为2.03%。小儿吸入60%的NO时仅减少挥发性麻醉药25% MAC。七氟2烷的血流动力学稳定，很少导致心动过缓，对肝、肾功能无影响，适合低流量吸入麻醉，能增强肌肉松弛药的作用。七氟烷苏醒快，但在苏醒过程中躁动、谵妄的发生率高于氟烷、恩氟烷及异氟烷麻醉。
3.异氟烷（isoflurane）
异氟烷血/气分配系数低，因此麻醉诱导及苏醒迅速，麻醉深度易于调节。代谢产物少、对肝肾影响小、并发症少。异氟烷可强化非去极化肌松药的作用，因此麻醉时肌松药用量可以减少。对于6个月以下的婴儿，异氟烷可产生血管扩张、心肌抑制及心动过缓，异氟烷可使幼儿血压降低但心率可无变化。
4.地氟烷（desflurane）
地氟烷的血/气分配系数0.42，是溶解度最小的挥发性麻醉药，麻醉诱导和苏醒均很迅速，可精确地控制肺泡浓度，快速调节麻醉深度。地氟烷对呼吸道具有较大的刺激性，不能单独用于小儿全身麻醉诱导。建议将地氟烷应用于儿童麻醉的维持。与七氟烷相似，1MAC地氟烷能维持血流动力学的稳定，麻醉期间心律紊乱和心动过速并不常见。地氟烷麻醉效能弱，MAC高，需用较高麻醉浓度。地氟烷吸入后生物转化率低，仅是异氟烷的1/10，对肝肾功能无毒性。地氟烷麻醉维持时应注意浓度调节幅度不可过大，否则可引起血压的剧烈波动。
5.恩氟烷（enflurane）
恩氟烷诱导、苏醒快，肌松良好，不增加气道分泌物，很少引起心律失常。但恩氟烷麻醉时可使脑电图（EEG）中出现惊厥性棘波，严重时出现惊厥。故恩氟烷麻醉深度不宜过深。
吸入麻醉药的作用强度取决于药物在血中的分压，而不是浓度。能否尽快达到所需血药分压，是吸入药物可控性的关键要素。因而在药物选择上应首选对心血管作用小或肝肾影响轻微的药物。氟烷及七氟烷的共同特点是血/气分配系数小，意味着吸入麻醉药在血中溶解的浓度低，可很快提高/降低在血中的分压。
所有挥发性麻醉药都会抑制缺氧性肺血管收缩，造成肺内右向左分流增加，对一些有支气管肺发育不全的早产儿会产生较明显的影响，当麻醉加深时，循环系统尚未出现变化，患儿就有可能发生SpO降低，这类患儿若采用以阿片类药物为主的静脉麻醉就可较好2地维持其SpO。2（二）影响吸入麻醉维持的因素
1.麻醉通气回路 麻醉通气回路直接与麻醉诱导和苏醒速度的快慢有关。
2.新鲜气流量
3.吸入麻醉药浓度
4.麻醉药的摄取（三）吸入麻醉维持的实施
若应用吸入麻醉诱导，在达到适当的麻醉深度后，应降低吸入药的浓度，同时减少新鲜气流量，以免麻醉变浅。同时也应注意气管插管后降低吸入药的浓度，避免高浓度导致的严重的心肌抑制、心律失常、心动过缓或其他严重的并发症。
患儿进入手术室时已有静脉通路，也可采用静吸复合的全身麻醉方法。给予丙泊酚镇静后开启吸入麻醉药挥发罐。开启挥发罐时应遵循浓度从低到高逐渐增加的原则。避免刺激患儿的呼吸道，诱发呛咳、气管痉挛等并发症。从静脉麻醉过渡到吸入麻醉时的安全及平稳十分重要。
吸入麻醉深度常用MAC值来判断。吸入麻醉维持一般可采用65% NO和35% O，含0.8～1.2MAC挥发性麻醉药，并根据手术特22点，术前用药情况以及患儿对麻醉、手术刺激的反应来调整麻醉深度。手术中麻醉深度应根据不同的刺激程度进行调节，对刺激的反应是判断患儿麻醉深度的重要指标。麻醉适宜的深度是维持患儿的血压、心率波动在基础值的10%以内并保持窦性心率，对最强刺激偶有轻微的体动。如果采用自主呼吸或辅助呼吸，呼吸模式应规律。
吸入麻醉药本身会产生一定的肌松作用，同时强化肌松药的效果，肌松强化程度取决于使用的吸入麻醉药及肌松药。三、全凭静脉麻醉维持
静脉麻醉在儿童麻醉中使用广泛。全凭静脉麻醉维持时联合使用药物，将各类药物优势互补，可达到较理想的麻醉状态，但术中麻醉深度的调节不够灵活。（一）药物的选择
1.静脉麻醉药（1）丙泊酚（propofol）：
可用于麻醉的诱导，丙泊酚是一种短效的静脉麻醉药，脂溶性高、半衰期短。丙泊酚不仅用于麻醉诱导，还可在连续输注时用于麻醉维持。丙泊酚全麻及在手术室内外基础麻醉中的应用逐渐增加。目前已用于小儿门诊检查、有创操作以及小手术，发挥了较大的优越性。
与成人相似，静注丙泊酚后可出现低血压及心动过缓，若与阿片类药物同时应用会使这些反应更为明显，联合使用抗胆碱能药如阿托品会使此类反应减轻。丙泊酚注射时疼痛的发生率高达33%～50%，麻醉诱导时同时给予利多卡因，或氯胺酮或瑞芬太尼可以减轻或消除注射丙泊酚引起的疼痛。新上市的中长链丙泊酚脂肪乳注射液明显减轻了传统丙泊酚的注射疼痛，也降低了高脂血症发生，适应证扩展到1个月以上的婴幼儿。丙泊酚具有恢复迅速、不引起躁动和定向力障碍、术后恶心呕吐发生率较低的优点，麻醉维持可分次给药1～3mg/kg，连续输注剂量为6～12mg/ （kg•h）。（2）氯胺酮（ketamine）：
为非特异性的N-甲基-天门冬酸受体（NMDA受体）阻断剂，具有起效快、镇痛强、作用时间短，对呼吸系统影响小，不抑制咽喉反射的特点，常用于小儿短小手术的麻醉。但其相应的不良反应如心血管系统兴奋作用、苏醒期精神症状、气道分泌物增多等仍是临床应用中的顾虑。
氯胺酮的麻醉诱导剂量为1～3mg/kg静注，可维持5～8分钟，根据临床需要，可追加0.5～1mg/kg。应用氯胺酮时应加用阿托品，以减少分泌物。
2.阿片类药物（1）芬太尼（fentanyl）：
是一种亲脂性阿片类药物，作用时间相对短，约为1～2小时。芬太尼的血浆半衰期与吗啡相似，其效能为吗啡的100倍。芬太尼是短时麻醉和镇痛的理想用药。呼吸抑制与静脉诱导剂量具有相关性，3μg/kg以下缓慢注药一般不会发生呼吸抑制。大于3μg/kg给药时要注意可能呼吸抑制，必要时给予气管插管。建议新生儿及婴儿全麻时药物剂量范围是2～3μg/ kg，但在药代动力学研究中发现具有显著的个体差异性。芬太尼持续输注主要应用于儿科重症监护中心（PICU）中机械通气的婴儿，以减少应激反应，据报道平均剂量为0.5～2.5μg/（kg•h）。
大剂量芬太尼麻醉时存在两个常见的不良反应：心动过缓和胸壁强直。上述剂量的芬太尼很少引起血流动力学变化，同时使用抗迷走作用药物以及可引起解迷走作用的肌松药来拮抗心动过缓。在胸壁强直时使用肌松药可以降低面罩加压通气时的困难。缓慢推注芬太尼或给予适当的非去极化肌松药预处理有助于减少胸壁强直的发生。（2）舒芬太尼（sufentanil）：
是一种强效的合成类阿片药物，具有高脂溶性，快速分布并且遍及各个组织的特点。舒芬太尼的镇痛作用比芬太尼强5～10倍，镇痛时间为芬太尼1～2倍，在儿童中的消除速度要比婴儿或成人快，镇静作用也强于芬太尼，而呼吸抑制较少，并具有起效快、心血管系统功能稳定、无组胺释放等特点。舒芬太尼静脉诱导剂量为0.1～2μg/kg，可以维持麻醉时间2～3小时，有研究表明舒芬太尼0.3μg/kg可完全消除心血管插管反应。麻醉维持给予单次负荷0.2μg/kg，继之以0.05μg/（kg•h）持续输注所致的心率和血压变化可被很好耐受。目前认为，心脏手术麻醉中静脉应用超大剂量舒芬太尼（可达20μg/kg以上）是安全的，很少发生心脏抑制。（3）阿芬太尼（alfentanil）：
是一种理化性质与芬太尼相似的短效镇痛药，镇痛效价为芬太尼的1/10，其分布容积小，清除半衰期约为芬太尼的1/3。新生儿使用阿芬太尼后清除时间延长，分布容积增加且药物半衰期延长。阿芬太尼在患儿之间存在着较大的个体差异。阿芬太尼的术后恶心呕吐发生率较高。（4）瑞芬太尼（remifentanil）：
是超短效的阿片类药物，清除半衰期只有芬太尼的1/6。静脉给药后，1分钟可达血浆有效浓度，持续时间5～10分钟，停药后血浆浓度消除半衰期为3～5分钟。瑞芬太尼被非特异性酯酶水解代谢，不受肝、肾功能状况影响。长期输注或反复注射用药后其代谢速度不变，不会发生体内蓄积。瑞芬太尼具有药代动力学和血流动力学的可预见性，所以特别适用于婴儿和儿童手术中的镇痛，但是在苏醒及恢复期通常需要辅助其他镇痛药物。瑞芬太尼经静脉途径给药，推荐的负荷剂量0.5～1μg/kg，接着以0.2～0.5μg/（kg•min）的速率输注。在静脉输注的速度大于0.5μg/（kg•min）时可能发生低血压和心动过缓。当同时应用吸入麻醉药时，推荐输注瑞芬太尼的开始速率为0.25μg/（kg•min）。新生儿及小婴儿单次推注或大剂量静脉输注瑞芬太尼会导致心动过缓和低血压的发生。因此建议：①避免单次推注瑞芬太尼；②静脉输注从小剂量0.25μg/（kg•min）开始，根据患儿血流动力学变化及时调整剂量；③预防性使用阿托品。瑞芬太尼用于新生儿及小婴儿临床麻醉研究还需进一步深入。
瑞芬太尼具有芬太尼类药物所共有的一些不良反应，例如呼吸抑制、恶心、呕吐、肌肉强直、心动过缓以及瘙痒等。快速推注瑞芬太尼可以导致明显的胸壁强直。
3.镇静催眠类药物（1）苯二氮类药物：
通常作为术前和麻醉诱导用药，可使患儿产生遗忘以及防止患儿在苏醒期出现躁动。地西泮在新生儿体内的清除时间较长。咪达唑仑的血浆半衰期较短，所以较适合用于术中使用。（2）右旋美托嘧啶（DEX）：
是一种新型的高选择性的α肾上腺素能受体激动剂。DEX剂量依2赖性的镇静、镇痛、抗焦虑、神经保护等多种作用，且副作用少，尤其是其独特的清醒镇静效应，使其在诸多临床领域中显示出了很好的安全性和应用价值。目前在小儿的围术期使用方面，已经有很多临床研究显示DEX用起来更好、更安全。Ibacache等对于90例1～10岁在骶管阻滞复合七氟烷麻醉下行腹部和会阴部手术的患儿麻醉诱导后分别静脉注射安慰剂、右旋美托嘧啶0.15μg/kg和0.3μg/kg，发现其术后躁动的发生率分别为37%、17%和10%，并且不增加其苏醒、拔管时间和不良反应的发生率。
4.肌松药（1）琥珀胆碱（succinylcholine）：
是一种起效快、作用时间短的去极化肌松药。琥珀胆碱是唯一能在1分钟之内产生插管条件的肌松药，也是唯一可以肌内注射用的肌松药。新生儿及婴儿静注3mg/kg，幼儿静注2mg/kg，就能满足气管插管时的肌松需要。肌内注射4mg/kg可在30秒后起效可缓解喉痉挛，3～4分钟后可达到气管插管条件。小儿静注琥珀胆碱易产生心动过缓，肌注时则无心律改变，麻醉前用阿托品0.02mg/kg，可预防静注琥珀胆碱后心律失常。琥珀胆碱严重的并发症包括患神经肌肉疾病和烧伤的患儿可引起高钾血症、心动过缓、肌肉僵直、咬肌痉挛、术后肌溶解以及敏感的患儿诱发恶性高热（MH）。这使得琥珀胆碱在儿科麻醉中的应用逐渐减少。（2）维库溴铵（vecuronium）：
是中效非去极化肌松药，具有对循环功能影响小，不释放组胺，肌松效果佳等优点。维库溴铵的用量随年龄而变化，1岁以下的婴儿对维库溴铵的敏感性较大儿童更为明显，维库溴铵常用剂量为0.8～1mg/kg。（3）罗库溴铵（rocuronium）：
是中效的非去极化肌松药，其结构类似于维库溴铵，但强度只有维库溴铵的1/8～1/10，其主要优点为起效迅速。罗库溴铵主要由肝脏代谢，其次是肾消除。静脉注射罗库溴铵可引起疼痛及心动过速，但即使大剂量时也不释放组胺。婴儿的常用剂量为0.5～1mg/kg，儿童1mg/kg，作用时间与给药剂量具有明显的相关性，给药0.5mg/kg后可持续阻滞30分钟，剂量达到lmg/kg后阻滞时间明显延长。给予新斯的明拮抗罗库溴铵后，其肌松作用的消退速度儿童比成人迅速。（二）全凭静脉麻醉维持的实施
全凭静脉麻醉（total intravenous anesthesia，TIVA）是指完全应用静脉麻醉药及静脉辅助用药产生麻醉效果以满足手术的需要。给药方式分为分次给药或持续输注，并需要镇静药和镇痛药的合理搭配。麻醉医师可根据手术刺激的强度、个人经验设计不同的麻醉方案，以期达到理想的麻醉要求。有研究指出在不同年龄患儿TIVA使用丙泊酚复合瑞芬太尼静脉麻醉，诱导平稳、安全；术中持续静脉输注丙泊酚6mg/（kg•h）、瑞芬太尼0.25μg/（kg•h），3个月以上患儿苏醒迅速。
目前在静脉麻醉中使用靶控输注（target controlled infusion，TCI）给药方式，是指在输注静脉麻醉药时，应用药代动力学和药效动力学原理，通过置入输液泵中的微电脑自动调节输注药物的目标或靶位（血浆或效应室）浓度控制麻醉适当的深度，以满足临床要求的一种静脉给药方法。四、静吸复合麻醉维持
静脉麻醉和吸入麻醉各有优缺点，现代麻醉中应用最多的还是两者结合的静吸复合麻醉。在麻醉诱导时，如患儿又不愿意静脉置管或建立静脉通路存在困难时，可先行吸入诱导，待患儿入睡后开放静脉，加上静脉麻醉药后完成诱导气管插管，术中静吸复合维持麻醉更为可取。第三节 小儿全身麻醉的恢复
停止给予麻醉药后，麻醉恢复就开始了。恢复患儿心血管反射、自主呼吸功能、意识能力，恢复的时间过程应尽量短，主要目的是尽快恢复患儿内环境稳定机制及各种保护性反射功能。良好的恢复除了迅速，还应没有副作用，并尚存足够的镇痛作用。恢复期的副作用，如恶心、呕吐也会干扰患儿的恢复。一、麻醉苏醒体征
麻醉变浅时，依次出现下列呼吸体征：自主呼吸、呼吸不规则、出现吞咽动作、出现吸气末停顿。二、拔除气管导管（一）拔管时机
拔除气管导管的操作必须特别小心以免引起相关的并发症，如喉痉挛或误吸胃内容物。这两种并发症均能快速导致严重的低氧血症和心功能抑制。安全的拔管时机是患儿完全清醒或者处于适宜的麻醉状态。在深麻醉下拔管可避免对喉反射的刺激，但可能会导致分泌物误吸、胃内容物反流或喉、舌软组织松弛阻塞上呼吸道。清醒拔管有利于气道异物的咳出及保持呼吸道的通畅，但患儿在等待拔管过程中可能不耐受导管，出现屏气、呛咳，造成拔管后喉头水肿。有时对麻醉深度判断不准确，在这两种麻醉状态之间的浅麻醉状态下拔管，小儿麻醉后拔管时机是在清醒前拔管还是在清醒后拔管，要根据手术中麻醉的方式、麻醉中的用药及手术对上呼吸道的影响来确定。（二）深麻醉下拔管技术
正确应用深麻醉下拔管技术，可以减轻拔管时对呼吸道的刺激及由此引起的反射。该技术主要应用于一般情况好并且术前禁食，没有气管管理困难的情况。手术部位不在口腔及咽喉部的患儿。对有哮喘的患儿用深麻醉拔管也是有益的。
深麻醉拔管的前提是患儿血流动力学稳定。应该让患儿自主呼吸，吸入挥发性麻醉药来加深麻醉，来保证心肌不被严重抑制。确认患儿有适当麻醉深度后，就可以拔出气管导管。拔管时让患儿处于侧卧位状态，可以避免口腔分泌物流入或吸入气管内，拔管后立即用面罩吸入100%的氧气，为了保持呼吸道通畅，可能需要轻轻托下颌，并要认真观察监测患儿的呼吸状况。深麻醉下拔管后，患儿在苏醒期如果咽喉部受到刺激，仍可能发生喉痉挛。所以，这个期间需对患儿进行严密观察，减少对患儿的刺激，并应有适当的设备及人力准备、以应付可能发生的喉痉挛或误吸。（三）清醒拔管技术
可疑饱胃患儿、肥胖患儿、气管管理困难的患儿、患阻塞性睡眠呼吸暂停综合征及口咽气道受压患儿需要清醒拔管，在拔管前注意保护性咽喉反射要完全恢复。
清醒气管拔管的要点是在患儿从深麻醉到充分清醒的过程中，有一段时间处于浅麻醉状态，浅麻醉状态时应尽可能避免刺激患儿，以防止此时患儿不能耐受气管导管。手术结束，包扎好伤口，在一定深度的麻醉下清理患儿口腔咽喉分泌物，松解气管导管固定物、停止各种麻醉药的给予，适当加快输液速度，加大吸入氧流量，作好拔管前的各项准备，然后等患儿充分清醒，拔除气管插管。
清醒拔管时易出现的问题是喉痉挛。所以，要防止拔管时喉痉挛，需遵循以下原则：充分清醒下拔管、拔管前吸净口腔、咽喉部分泌物。拔管后立即牵拉下颌，以拉长声门上的软组织。（四）转送至麻醉后监护室
当通气满意后，患儿就可以转送至麻醉后监护室（post anesthesia care unit，PACU）。侧卧位、给予面罩吸氧、清理舌体和分泌物保持气道通畅及防止误吸。转送过程中，清醒及活动的患儿要观察其胸廓的运动、气体交换、口唇、甲床和皮肤的颜色，而对于嗜睡状态的患儿要用听诊器监测心率和呼吸音。对于有心肺疾患的患儿在途中必须使用便携式脉搏SpO仪监护。2
麻醉恢复期是小儿麻醉的高危期，小儿比成人更容易发生呼吸道问题。因此，在整个苏醒过程中，应监测患儿呼吸频率和幅度、气道通畅情况、ECG、心率、血压和SpO，直到患儿完全清醒，出复苏2室。第五章 儿科麻醉并发症
小儿对麻醉的代偿能力有限，麻醉期间必须严密观察，如能在出现异常反应的早期及时发现和处理，很多并发症是可以避免的。小儿麻醉并发症的发生与下列因素有关：①麻醉前评估不足；②麻醉器械准备不充分；③麻醉方法选择不当或药物逾量；④麻醉期间观察及监测不够；⑤输液输血不当。所以只要术前做好充分准备，配备必要的小儿麻醉器械，及时发现及处理各种异常情况，麻醉并发症是可以减少至最低限度的。第一节 呼吸系统
呼吸系统并发症是小儿麻醉最常见的并发症，主要由于呼吸抑制、呼吸道阻塞及氧供应不足所致，可发生于术中及术后，处理原则包括：清除呼吸道分泌物，进行辅助呼吸以及增加氧供应。
小儿呼吸容易受到抑制，术前用药过量或患儿对术前药有高敏反应即可引起呼吸抑制。应用肌松药后必须加强呼吸管理及监测，术后呼吸抑制可由多种原因导致，全麻过深或肌松药残余作用最为常见，应针对原因进行处理。
试读结束[说明：试读内容隐藏了图片]