作者：张英泽
出版社：人民卫生出版社
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临床常见疾病诊疗常规试读：
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图书在版编目（CIP）数据
临床常见疾病诊疗常规/张英泽主编．—北京：人民卫生出版社，2017
ISBN 978-7-117-25451-9
Ⅰ．①临… Ⅱ．①张… Ⅲ．①常见病-疹疗 Ⅳ．①R4
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主 编：张英泽
出版发行：人民卫生出版社有限公司 人民卫生电子音像出版社有限公司
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排 版：人民卫生电子音像出版社有限公司
制作时间：2019年4月
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标准书号：ISBN 978-7-117-25451-9
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2016年8月19日至20日，我国第一次全国卫生与健康大会在北京召开，中共中央习近平总书记明确提出“没有全民健康，就没有全民小康”，把“健康”放在“小康”之上，要让广大人民切身享受到改革开放给全民带来的福祉。目前，我国的经济总量已稳居世界第2位，但医药卫生总体水平却排在第144位，卫生公平性排第188位，这与我国的经济实力、与习总书记提出的“全民健康”还有很大的差距。
我国有34个省、自治区、直辖市、特别行政区，人口超过14亿人，医疗水平参差不齐，特别是缺乏医疗规范。同一种病，不同的医生给患者的解释、治疗、护理和康复各不相同，特别是，目前广大医务工作者普遍把医疗重点放在诊和治，而忽视了后期的护理和康复，以及本应贯穿医疗过程始终的沟通。医患本无矛盾，自古以来就相互敬重，99%的医疗纠纷都是由于诊疗之前缺乏良好沟通造成的。
本书就是针对目前我国这种诊疗现状，组织我院医疗、医技科室的主任，参考了国内外相关专业的多种权威诊疗规范和指南，为统一标准进行规范化沟通、诊断、治疗、护理、康复而编写的。全书收纳了300多种临床常见疾病的诊疗常规，涵盖内科、外科、妇科、儿科、五官科、中医等几乎所有临床专业。
本书的所有作者都是工作在临床一线的资深临床医师，日常诊疗工作极为繁重，本书是在占用了他们大量宝贵的业余时间的情况下才得以出版，在此为他们的辛勤付出表示深深的感谢和敬意！
在编写过程中，我们力求覆盖更多的临床常见疾病，但由于我们的编写水平有限，也没能与国内所有顶级专家充分沟通，内容可能不尽完善，也难免存在疏漏，敬请各位读者批评指正，我们将在以后的修订中加以修正、不断完善。张英泽2017年8月第一章 呼 吸 内 科第一节 慢性阻塞性肺疾病一、概述
慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）是一种具有气流阻塞特征的慢性支气管炎和/或肺气肿，可进一步发展为肺心病和呼吸衰竭的常见慢性呼吸系统疾病，严重影响患者的劳动能力和生活质量。其致残率和病死率很高，全球40岁以上发病率已高达9%～10%，是世界上第4位的主要死亡原因。二、诊断（一）诊断
1．呼吸困难、慢性咳嗽或咳痰，且有暴露于危险因素病史的患者。
2．查体可见肺气肿体征，急性加重期肺部可闻及干湿啰音。
3．肺功能检查：吸入支气管扩张剂后FEV/FVC＜70%即明确存1在持续气流受限。
4．除外其他疾病后可确诊为COPD。（二）AECOPD的严重性评估
AECOPD发生后应该与患者加重前的病程、症状、体征、肺功能测定、动脉血气分析及其他实验室检查指标进行比较，以判断AECOPD的严重程度。（三）实验室检查
1．血常规。
2．胸部影像学检查。
3．动脉血气分析。
4．心电图。
5．血液生化检查。
6．其他 根据病情进行肺功能测定、超声心动图、痰培养及药物敏感试验等。三、治疗（一）普通病房治疗
重症AECOPD（但无生命危险）患者在普通病房住院后的治疗方案。
1．控制性氧疗和系列测定动脉血气。
2．支气管扩张剂 可增加短效支气管扩张剂的剂量和/或次数；联合应用短效β受体激动剂和抗胆碱药物；静脉使用甲基黄嘌呤类药2物（茶碱或氨茶碱）；应用储物罐或气动雾化装置。
3．可根据病情加用口服或静脉糖皮质激素。
4．当有细菌感染时，考虑应用抗菌药物。
5．存在呼吸衰竭，动脉血pH＜7.30时可考虑无创通气。
6．随时注意 监测液体平衡和营养；考虑应用肝素或低分子肝素皮下注射；鉴别和治疗合并症（心力衰竭、心律不齐）；密切监护患者。（二）危重的AECOPD患者的处理
1．氧疗或机械通气支持。
2．不推荐使用呼吸兴奋剂。只有在无条件使用或不建议使用无创通气时，可使用呼吸兴奋剂。
3．支气管扩张剂 应用气动雾化装置雾化吸入短效β受体激动2剂、异丙托溴铵或复方异丙托溴铵；静脉使用甲基黄嘌呤类药物（茶碱或氨茶碱）。
4．糖皮质激素 如果患者耐受，口服泼尼松30～40mg/d，10～14天；如果患者不耐受口服，则可以应用相等剂量的糖皮质激素进行静脉滴注，10～14天。重症患者可加量。考虑应用定量吸入或雾化吸入糖皮质激素。
5．抗细菌药物（根据当地细菌耐药情况选用抗菌药物）阿莫西林/克拉维酸（1.2g静脉滴注3～4次/日），呼吸喹诺酮（左氧氟沙星0.4g静脉滴注1次/日、莫西沙星0.4g静脉滴注1次/日）；如果怀疑有铜绿假单胞菌和（或）其他肠道菌群感染，考虑抗菌药物联合治疗，可选择抗铜绿假单胞菌的β内酰胺类，同时可加用氨基糖苷类抗菌药物。
6．疑有真菌感染患者，根据病情加用抗真菌药物。
7．目前不推荐应用抗病毒药物治疗AECOPD 对疑有流感或其他病毒感染的AECOPD患者可进行经验性抗病毒治疗。
8．随时注意 监测液体平衡和营养；考虑应用肝素或低分子肝素皮下注射；鉴别和治疗合并症（心力衰竭、心律不齐）；密切监护患者。四、 规范化沟通
1．疾病概述 慢性阻塞性肺疾病简称慢阻肺，是我国最常见的慢性呼吸系统疾病。这种疾病预后差，严重影响人民身体健康，但是随着医学的进步，我们同时认识到这种疾病是可防、可治的。
2．符合AECOPD的临床症状、体征和肺功能检查 已经除外其他疾病。诊断明确后向患者家属交代病情。COPD是呼吸系统最常见的两大慢性气道疾病之一，AECOPD常由于感染诱发，大多数患者可经积极治疗缓解，但有部分患者肺功能进行性恶化，可出现呼吸衰竭、肺性脑病、酸碱平衡失调、肺心病、右心衰、急性胃黏膜病变、下肢深静脉血栓形成等并发症。
国内外治疗方法：根据国际国内针对COPD的治疗指南，目前AECOPD的治疗方法主要是采用敏感抗生素尽早地开始抗感染治疗，解痉、平喘、祛痰，适当应用免疫治疗、营养支持，注意并发症的预防和治疗，呼吸衰竭加重情况下可能需要无创/有创机械通气。
3．患者诊断明确后，将严格按照诊治规范使用抗感染、解痉、平喘、祛痰、营养支持、抗凝等治疗，注意观察患者的症状、体征，监测血常规、CRP、血气分析、肝肾功能、胸部影像学等的变化，及时进行痰培养、血培养等，查找病原体，注意并发症的发生。治疗过程中可能因病情变化需调整用药，所有药物均不可避免有其副作用，治疗过程中尽量选用疗效确切，副作用相对小的药物治疗。也有可能因各种原因出现病情恶化，导致治疗时间延长，治疗费用提高等情况。
4．转归 患者接受治疗后，咳嗽、咳痰、发热、呼吸困难等症状逐渐减轻，胸部查体体征逐渐好转，监测胸部影像、血气分析逐渐好转，可出院。如患者病情加重可出现呼吸衰竭/呼吸衰竭加重、呼吸性酸中毒、肺性脑病等，需进行机械通气。机械通气过程中可能出现气管插管并发症、呼吸机相关性肺炎、呼吸机相关性肺损伤、撤机困难等问题，同时治疗抢救费用高，预后可能不佳，治疗过程中及时与家属沟通。五、护理与康复
1．病情观察
观察生命体征，咳嗽、咳痰、呼吸困难的程度，营养状况，监测动脉血气。
2．饮食护理
给予高热量、高维生素、高蛋白的饮食。
3．休息和体位
早期适当活动，中度以上的AECOPD患者应卧床休息，晚期宜采取身体前倾位。
4．用药护理
遵医嘱应用抗生素，支气管舒张药，祛痰药物。
5．安全护理
悬挂防坠床警示牌，床挡保护，必要时使用约束带。
6．氧疗
呼吸困难伴低氧血症者，低流量吸氧1～2L/min。
7．呼吸功能锻炼
每日训练3～4次，每次重复8～10次。（1）缩唇呼吸。（2）膈式或腹式呼吸，疾病恢复期进行。（3）人工阻力呼吸训练。（4）有效咳嗽训练。
8．心理护理
加强与患者沟通，增加战胜疾病的信心。
9．健康指导（1）疾病预防：
戒烟，避免吸入粉尘和刺激气体，避免受凉感冒。（2）康复锻炼：
在空气新鲜、安静的环境步行、慢跑、气功锻炼。（3）家庭氧疗：
长期家庭氧疗（一昼夜吸入低流量氧1～2L/min，15小时以上）。（4）心理指导：
引导患者以积极的心态对待疾病，学会分散注意力，缓解焦虑、紧张的情绪。（5）出院指导：
嘱按时服药，定期复诊，如咳嗽、咳痰、喘息、胸闷、气短、呼吸困难加重，及时就诊，并带好疾病相关资料。
10．家庭护理（1）复查时间：
遵医嘱按时复查，注意携带胸部影像资料及出院小结。（2）饮食指导：
出院后应制订高热量、高维生素、高蛋白的饮食计划。避免进食产气食物，如汽水、啤酒、豆类、马铃薯等。避免进食易引起便秘的食物，如油煎食物、干果、坚果等。（3）休息指导：
合理休息，视病情安排适当的活动，以不感到疲劳、不加重症状为宜。（4）运动指导：
依据病情进行腹式呼吸和缩唇呼吸训练，制订并执行步行、慢跑、气功等个体化锻炼。（5）疾病知识指导：
吸烟者要戒烟。呼吸道疾病流行期间，尽量避免到人群密集的公共场所。室内保持合适的温湿度，冬季注意保暖，避免直接吸入冷空气，夏天避免直吹空调。潮湿、大风、严寒气候、雾霾天气时避免室外活动，如无法避免外出则应佩戴口罩。据气候变化及时增减衣物，避免受凉感冒。（6）用药指导：
吸入药物及口服药物的用法及用量要遵医嘱使用。（7）家庭氧疗：
家庭氧疗的有效指标为呼吸困难减轻、呼吸频率减慢、发绀减轻、心率减慢、活动耐力增加。（8）随诊：
如出现新症状或原有症状加重，及时携带原有病历资料门诊就诊。（陈刚 李跃林 董运芳）第二节 甲氧西林耐药的金黄色葡萄球菌肺炎一、概述
甲氧西林耐药的金黄色葡萄球菌（methicillin-resistant staphylococcus aureus，MRSA）是引起医院相关性和社区相关性感染的重要致病菌之一，自1961年首次发现以来，其分离率不断增加，2010年我国10省市14所不同地区医院临床分离菌耐药性监测（CHINET）结果显示，临床分离出的4452株金黄色葡萄球菌（以下简称金葡菌）中MRSA比例高达51.7%，占革兰阳性球菌的第一位。二、诊断
1．社区获得性甲氧西林耐药的金黄色葡萄肺炎（community-acquired MRSA pneumonia，CA-MRSA）的诊断（1）好发于健康年轻人，多有流感样前期症状。（2）可以很快出现严重的呼吸症状，包括咯血、呼吸急促（＞40次/分）、心动过速（＞140次/分）、低血压和高热（体温＞39℃），表现为迅速进展的肺炎并发展为急性呼吸窘迫综合征（ARDS）。（3）白细胞明显升高或减少，C反应蛋白升高（＞200～350g/L）。（4）某些患者可发生脓毒症休克和呼吸衰竭，甚至需要入住ICU接受通气和循环支持。（5）金葡菌肺炎的胸部影像学改变没有特异性。早期表现为小灶性浸润，但可在数小时内迅速进展，可为单侧实变或双侧浸润，或可出现空洞、胸腔积液、气囊肿和气胸等，甚至表现为ARDS的改变。继发性肺炎可表现为以肺外周和基底部位分布为主的多发性结节和空洞病灶，类圆形，可见液平面。（6）确诊金葡菌肺炎需要有病原学依据。气管分泌物、支气管肺泡灌洗液、血培养、胸腔积液培养等培养到MRSA。
2．医院获得性甲氧西林耐药的金黄色葡萄肺炎（hospital-acquired MRSA Pneumonia，HA-MRSA）的诊断（1）在如下人群中发生：近90天内曾住院≥2次者；长期居住在护理院或慢性病护理机构者；近30天内接受过静脉治疗（抗生素、化疗药物）及伤口处理者；在医院或血液透析门诊接受透析治疗者。住院患者，多为老年人，衰弱和/或重症患者，慢性病患者。（2）指患者入院时不存在、入院48小时后发生的由MRSA引起的肺实质炎症，可无明显感染来源的菌血症，也见于外科感染、溃疡面感染。（3）影像学表现：HA-MRSA肺炎和VAP的影像学没有CA-MRSA的表现，在患者病情非常严重、影像学改变进展迅速、对充分抗革兰阴性菌治疗反应不佳时，应考虑MRSA感染的可能。（4）确诊金葡菌肺炎需要有病原学依据。气管分泌物、支气管肺泡灌洗液、血培养、胸腔积液培养等培养到MRSA。三、治疗
患者符合肺炎的临床症状和体征，胸部影像学显示有斑片状高密度影、实变影或空洞形成等表现，结合细菌学培养示MRSA可确诊MRSA肺炎。因为肺部病变进展快，可能很快会出现肺组织化脓、坏死，需要及时应用针对性抗感染药物治疗，据不完全统计病死率可高达30%，尤其有基础疾病的患者。
根据国际国内针对MRSA的治疗指南，目前的治疗方法主要是采用敏感抗生素尽早的开始抗感染治疗，同时注意有无原发病灶，并给予治疗，注意应用免疫治疗、营养支持等，病情进展加重，需要注意并发症的防治，或机械通气。
1．对于HA-MRSA或CA-MRSA肺炎，推荐静脉应用万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁或利奈唑胺治疗。（1）万古霉素：1g静脉滴注，每12小时1次，要求谷浓度达到15～20mg/L（AUC/MIC≥400）；对于严重感染，可给予25～30mg/kg（实际体重）负荷剂量。（2）去甲万古霉素：0.8～1.6g/d，静脉滴注，分2～4次给药。儿童16～32mg/（kg·d），静脉用药，分2次给药。（3）替考拉宁：负荷剂量400mg（或6mg/kg），静脉滴注，每12小时1次，连用3个剂量；维持剂量400mg（或6mg/kg），静脉用药，1次/天。中度感染者6mg/kg，静脉或肌内注射，1次/天。（4）利奈唑胺：600mg，静脉或口服，每12小时1次。
2．MRSA肺炎的抗感染疗程（1）需根据感染的严重程度决定，通常为7～21天，但一般不推荐短疗程，尤其是中重度肺炎疗程通常需要2～3周，最长可用至28天。（2）如果同时有心内膜炎和/或骨髓炎，疗程需要4～6周。（3）对于并发脓胸的MRSA肺炎患者，抗MRSA治疗的同时应进行胸腔引流。
3．对于确诊或可疑金葡菌严重脓毒症和坏死性肺炎，均应考虑静脉应用免疫球蛋白治疗，给药剂量为2g/kg，若未达到满意疗效可重复给药。
4．营养支持、对症处理等对于MRSA肺炎的治疗也非常重要。
5．MRSA感染的其他药物选择 如以上药物应用无效，或有使用禁忌证，可根据药敏使用：氨基糖苷类、氯霉素、达托霉素、克林霉素、磺胺类复合制剂、夫西地酸、莫匹罗星、链阳菌素、利福平、四环素、替加环素、甲氧苄啶等。
6．转归 患者接受治疗后，大部分患者咳嗽、咳痰、发热、呼吸困难等症状逐渐减轻，胸部查体体征逐渐好转，监测化验、胸部影像逐渐好转。但有部分患者会出现病情恶化，呼吸困难、高热、咯血等症状，严重时进展为感染中毒性休克、呼吸衰竭、多脏器衰竭等，应严密观察病情变化，治疗过程中与家属及时沟通。
7．出院后的注意事项（1）避免受凉、淋雨、酗酒和过度劳累，天气变化时随时增减衣物，预防呼吸道感染。（2）生活指导：劳逸结合，保证营养，适当锻炼。（3）按时服药，如出现发热、咳嗽、呼吸困难等不适，应及时就诊，并带好疾病相关资料。四、规范化沟通
1．疾病概述
MRSA肺炎其实就是一种由于耐药的金黄色葡萄球菌引起的肺炎，虽然在国际上报道有泛耐药的菌株出现，但是在国内目前尚无报道。
2．诊断
通过病人的症状、查体、胸部CT、痰培养结果（或血培养），可确诊为MRSA肺炎，在治疗过程中还需要注意有没有其他器官损害的表现。
3．治疗
治疗所用的药物是根据细菌学培养结果使用的，有的药物可能会出现一些不良反应，可以严密观察患者有没有不舒服，同时注意观察患者的体温、痰的情况、是否有气短等不适，监测血常规、CRP、血气分析、肝肾功能、胸部影像学等的变化。MRSA占革兰阳性球菌的第一位，为高度耐药菌，非常难治，可选择的药物不多，有的价格高，有的有明显的副作用，有可能花了钱，结果可能不满意。
4．转归
如果患者一般情况可以，不存在免疫功能缺陷、营养不良、引流不通畅等问题，没有出现合并症，一般治疗效果还可以。五、护理与康复
1．观察病情变化
观察患者神志、尿量及生命体征；观察痰液的颜色、性状和量；观察有无呼吸困难及发绀。
2．饮食护理
给予高热量、高维生素、高蛋白、易消化的流质或半流质饮食，少食多餐。
3．休息与体位
尽量限制探视，保证休息；协助患者采取合适体位，以利于引流或增加肺通气量。
4．用药护理
治疗有效表现为咳嗽、咳痰、发热、呼吸困难等症状逐渐好转。
5．安全护理
悬挂防坠床警示牌，床挡保护，妥善固定各管路，必要时使用约束带。
6．对症护理（1）高热的护理：
监测体温，鼓励多饮水。（2）咳嗽、咳痰的护理：
鼓励患者有效咳嗽、咳痰，必要时给予拍背或吸痰；遵医嘱应用祛痰药及雾化吸入，促进痰液排出。（3）气急、发绀的护理：
遵医嘱进行氧疗，监测动脉血气，必要时给予呼吸机辅助通气。（4）胸痛的护理：
疼痛剧烈时，遵医嘱应用镇痛、止咳药。（5）感染性休克的护理：
取仰卧中凹位，补充血容量，及时采取有效的救治措施。
7．感染控制（1）工作人员接触患者前后严格洗手消毒，并嘱探视者执行严格的洗手或手消毒制度。（2）隔离患者，并做好蓝色隔离标识。（3）患者周围物品、环境和医疗器械每天清洗消毒，一般医疗器械如听诊器、体温表或血压计等应专用；不能专用的物品如轮椅，在每次使用后清洁消毒。（4）患者如到其他部门检查，应有工作人员陪同，并提醒接收方采取预防措施。（5）接触患者或处置MRSA污染物品时要戴手套、穿隔离衣。（6）医疗废物应装入双层黄色塑料袋并有效封口，袋外标识清楚，送医疗废物暂存地点。（7）连续3个标本（每次间隔＞24小时）均未培养出MRSA病毒，方可解除隔离。
8．心理护理
主动询问和关心患者，与患者进行有效沟通，使其树立战胜疾病的信心。
9．健康指导（1）疾病知识指导：
避免受凉、淋雨、酗酒和过度劳累，天气变化时随时增减衣物，预防呼吸道感染。（2）生活指导：
劳逸结合，保证营养，适当锻炼。（3）出院指导：
按时服药，如出现发热、咳嗽、呼吸困难等不适，应及时就诊，并带好疾病相关资料。
10．家庭护理（1）复查时间：
遵医嘱按时复查，注意携带胸部影像资料及出院小结。（2）饮食指导：
出院后应制订高蛋白、高热量、高维生素的饮食计划，避免油腻、辛辣刺激食物，少食多餐。（3）休息指导：
注意休息，劳逸结合，防止过度疲劳。（4）运动指导：
依据病情进行呼吸功能训练，做适宜的运动，如太极拳、体操等。（5）疾病知识指导：
指导患者及家属了解肺炎的病因和诱因。避免受凉、淋雨、吸烟、酗酒。有皮肤痈、疖、伤口感染、毛囊炎、蜂窝织炎时应及时治疗。长期卧床、年老体弱者，应注意经常改变体位、翻身、拍背，咳出气道痰液。（6）用药指导：
遵医嘱按时服药，了解药物的作用、用法、疗程和不良反应。（7）随诊：
如出现新症状或原有症状加重，及时携带原有病历资料就诊。（陈刚 董运芳）第三节 肺血栓栓塞症一、概述
肺血栓栓塞症（pulmonary thromboembolism，PTE）：血栓阻塞肺动脉及其分支所致疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为其主要临床表现，是最常见的肺栓塞类型。大面积PTE：临床上以休克和低血压为主要表现，即体循环动脉收缩压＜90mmHg（1mmHg=0.133kPa），或较基础值下降幅度≥40mmHg，持续15分钟以上。须除外新发的心律失常、低血容量或感染中毒症所致血压下降。非大面积PTE：不符合以上大面积PTE标准的PTE，此型患者中，一部分超声心动图表现为右心室运动功能减弱或出现心功能不全的临床表现，归为次大面积PTE亚型。深静脉血栓（deep venous thrombosis，DVT）：是引起PTE的主要血栓来源，多发生于下肢或盆腔深静脉，也可发生于上肢，PTE常为DVT的合并症。静脉血栓栓塞症（venous thrombus embolism，VTE）：PTE与DVT在发病机制上存在关联，是同一种疾病的两个不同阶段，统称为VTE。二、诊断（一）症状
PTE的临床症状多种多样，不同病例常有不同的症状组合，但均缺乏特异性。各病例所表现症状的严重程度亦有很大差别，可以从无症状到血流动力学不稳定，甚或发生猝死。
PTE患者常见临床症状：呼吸困难，胸痛，晕厥，烦躁不安、惊恐甚至濒死感，咯血，咳嗽和心悸等。常伴有DVT症状：患肢肿胀、周径增粗、疼痛或压痛、浅静脉扩张、皮肤色素沉着、行走后患肢易疲劳或肿胀加重等。
需注意临床上出现所谓“肺梗死三联征”：①胸痛；②咯血；③呼吸困难者不足30%。（二）体征
主要是呼吸系统和循环系统体征，特别是呼吸频率增加（超过20次/分）、心率加快（超过90次/分）、血压下降及发绀。颈静脉充盈或异常搏动提示右心负荷增加，其他呼吸系统体征有肺部听诊湿啰音及哮鸣音，胸腔积液阳性等。肺动脉瓣区可闻第2心音亢进或分裂，三尖瓣区可闻及收缩期杂音。急性肺血栓栓塞症致急性右心负荷加重，可出现肝脏增大、肝颈静脉反流征和下肢水肿等右心衰竭的体征。
栓塞所致病情的严重程度取决于栓子的大小和数量、多个栓子的递次栓塞间隔时间、是否同时存在其他心肺疾病、个体反应的差异及血栓溶解的快慢等。（三）辅助检查
1．实验室检查（1）动脉血气分析：
是诊断PTE的筛选性指标。特点为低氧血症、低碳酸血症或正常、肺泡动脉血氧分压差增大及呼吸性碱中毒。（2）血浆D-二聚体：
是交联纤维蛋白在纤溶系统作用下产生的可溶性降解产物。在血栓栓塞时，因血栓纤维蛋白溶解使其血中浓度升高。血浆D-二聚体对急性PTE诊断的敏感度达92%～100%，但其特异度较低，仅为40%～43%，手术、肿瘤、感染和组织坏死时D-二聚体也可增高，因此血浆D-二聚体测定的主要价值在于能排除急性PTE。
2．影像学检查（1）心电图：
对急性肺血栓栓塞症的诊断无特异性。心电图早期常常表现为胸前导联V～V及肢体导联Ⅱ、Ⅲ、aVF的ST段电压低和T波倒置，部14分病例可出现SQT（即Ⅰ导联S波加深，Ⅲ导联出现Q/q波及TⅠⅢⅢ波倒置），这是由急性肺动脉堵塞、肺动脉高压、右心负荷增加、右心扩张引起。（2）胸部X线平片：
肺动脉栓塞胸部X线平片可出现局部肺缺血征象如肺纹理稀疏、纤细，肺透过度增加，未受累部分可呈现纹理相应增多。如果引起肺动脉高压，表现为肺动脉段突出或瘤样扩张，右下肺动脉干增宽或呈截断征，右心（房室）扩大。如果发生肺梗死，表现为局部肺野呈楔形浸润阴影，尖端指向肺门；盘状肺不张；患侧膈肌抬高；少量胸腔积液；胸膜增厚粘连等。（3）超声心动图：
在提示诊断、预后评估及除外其他心血管疾患方面有重要价值。超声心动图可提供急性肺血栓栓塞症的直接征象和间接征象。直接征象可看到肺动脉近端或右心腔血栓，但阳性率低，如同时患者临床表现符合PTE，可明确诊断。间接征象多是右心负荷过重的表现，如右心室壁局部运动幅度下降，右心室和/或右心房扩大，三尖瓣反流速度增快以及室间隔左移运动异常，肺动脉干增宽等。（4）CT肺动脉造影：
能够发现段以上肺动脉内的栓子，是PTE的确诊手段之一。PTE的直接征象为肺动脉内低密度充盈缺损，部分或完全包围在不透光的血流之内（轨道征），或者呈完全充盈缺损，远端血管不显影；间接征象包括肺野楔形，条带状的高密度区或盘状肺不张，中心肺动脉扩张及远端血管分布减少或消失等。CT肺动脉造影是诊断PTE的重要无创检查技术，敏感性为90%，特异性为78%～100%。其局限性主要在于对亚段及以远端肺小动脉血栓的敏感性较差。（5）放射性核素肺通气/灌注扫描：
典型征象是肺段灌注扫描缺损与通气显像正常不匹配。其诊断PTE的敏感性为92%，特异性为87%，且不受肺动脉直径的影响，尤其在诊断亚段以下PTE中具有特殊意义。但任何引起肺血流或通气受损的因素如肺部炎症、肺部肿瘤、慢性阻塞性肺疾病等均可造成局部通气血流失调，因此单凭此项检查可能造成误诊，部分有基础心肺疾病的患者和老年患者由于不耐受等因素也使其临床应用受限。（6）磁共振肺动脉造影（MRPA）：
在首次屏气下（20秒内）完成MRPA扫描，可确保肺动脉内较高信号强度，直接显示肺动脉内栓子及PTE所致的低灌注区。该法对肺段以上PTE诊断的敏感度和特异度均高，适用于碘造影剂过敏者。但目前大多数专家和文献并不推荐此法在PTE常规诊断中使用。（7）肺动脉造影：
是诊断PTE的“金标准”，其敏感性为98%，特异性为95%～98%，PTE的直接征象有肺动脉内造影剂充盈缺损，伴或不伴轨道征的血流阻断；间接征象有肺动脉造影剂流动缓慢，局部低灌注，静脉回流延迟，在其他检查难以肯定诊断时，如无禁忌证，可进行造影检查。（8）深静脉血栓的检查
1）超声技术：
通过直接观察血栓、探头压迫观察或挤压远端肢体试验和多普勒血流探测等技术，可以发现95%以上的近端下肢静脉内的血栓，静脉不能被压陷或静脉腔内无血流信号为DVT的特定征象和诊断依据。对腓静脉和无症状的下肢深静脉血栓，其检查阳性率较低。
2）MRI：
对有症状的急性DVT诊断的敏感性和特异性可达90%～100%，部分研究提示，MRI可用于检测无症状的下肢DVT。MRI在检出盆腔和上肢深静脉血栓方面有优势，但在腓静脉血栓方面的敏感性不如静脉造影。
3）肢体阻抗容积图（IPG）：
可间接提示静脉血栓形成。对有症状的近端DVT具有很高的敏感性和特异性，对无症状的下肢静脉血栓敏感性低。
4）放射性核素静脉造影：
属无创性DVT检测方法，常与肺灌注扫描联合进行。另适用于对造影剂过敏者。
5）静脉造影：
是诊断DVT的“金标准”，可显示静脉堵塞的部位、范围、程度及侧支循环和静脉功能状态，其诊断敏感性和特异性均接近100%。三、治疗（一）一般处理
对高度疑诊或者确诊PTE的患者，应进行严密监护，监测呼吸、心率、血压、静脉压、心电图及血气的变化，对大面积PTE可收入重症监护治疗病房（ICU）；为防止栓子再次脱落，要求绝对卧床，保持大便通畅，避免用力；对有焦虑和惊恐症状的患者应予安慰并可适当使用镇静剂；胸痛者予止痛药治疗；对于发热、咳嗽等症状可给予相应的对症治疗。（二）呼吸循环支持治疗
对有低氧血症的患者，采用鼻导管或面罩吸氧。当合并严重的呼吸衰竭时，可使用经鼻面罩无创性机械通气或经气管插管行机械通气。应避免做气管切开，以免在抗凝或溶栓治疗过程中局部大出血。应用机械通气中应尽量减少正压通气对循环系统的不利影响。
对出现右心功能不全、心排血量下降但血压尚正常的患者，可给予具有一定肺血管扩张作用和正性肌力作用的药物，如多巴胺或多巴酚丁胺；若出现血压下降，可增大剂量或使用其他血管加压药物，如间羟胺、肾上腺素等。对于液体负荷疗法需谨慎，因为过大的液体负荷可能会加重右心室扩张并进而影响心排血量。（三）抗凝治疗
为PTE和DVT的基本治疗方法，高度疑诊或确诊急性肺血栓栓塞症的患者应立即给予抗凝治疗。
1．普通肝素（治疗性用药）
首先给予负荷剂量2000～5000IU或按80IU/kg静脉注射，继之以18IU/（kg·h）持续静脉滴注。抗凝必须充分，否则将严重影响疗效，导致血栓复发率明显增高。开始治疗最初24小时内需每4小时测定APTT1次，并根据该测定值调整普通肝素的剂量（表1-1），每次调整剂量后3小时测定APTT，使APTT尽快达到并维持于正常值的1.5～2.5倍。治疗达到稳定水平后，改为每日测定APTT1次。由于应用普通肝素可能会引起血小板减少症，故在使用普通肝素的第3～5天必须复查血小板计数。若较长时间使用普通肝素，应在第7～10天和第14天复查。而普通肝素治疗2周后较少出现血小板减少症。若患者出9现血小板计数迅速或持续降低超过50%，或血小板计数小于100×10/L，应立即停用普通肝素。一般停用10天内血小板数量开始逐渐恢复。表1-1 根据APTT调整普通肝素剂量的方法
2．低分子量肝素（治疗性用药）
所有低分子量肝素均应按照体重给药（每次100IU/kg或1mg/kg，皮下注射，每日1～2次）方法用药。对有严重肾功能不全的患者在初始抗凝时使用普通肝素是更好的选择（肌酐清除率＜30ml/min），因为普通肝素不经肾脏排泄。对于有严重出血倾向的患者，如须抗凝治疗应选择普通肝素进行初始抗凝，一旦出血可用鱼精蛋白迅速纠正。此外，对过度肥胖患者或孕妇应监测血浆抗Ⅹa因子活性，并据以调整剂量。而对于其他急性肺血栓栓塞症患者，均可使用皮下注射低分子量肝素进行抗凝。低分子量肝素的相对分子质量较小，血小板减少症发生率较普通肝素低，可在疗程大于7天时每隔2～3天检查血小板计数。建议普通肝素、低分子量肝素至少应用5天，直到临床症状稳定方可停药。对于大块PTE、髂静脉及（或）股静脉血栓患者，约需用至10天或者更长时间。
使用低分子肝素一般情况下无须监测；但对肾功能不全的患者需谨慎使用低分子量肝素，并应根据抗Ⅹa因子活性来调整剂量，当抗Ⅹa因子活性在0.6～＜1.0IU/ml范围内推荐皮下注射每日2次，当抗Ⅹa因子活性在1.0～2.0IU/ml范围内推荐皮下注射每日1次，对于有高度出血危险的患者，以及严重肾功能不全的患者，抗凝治疗应该首选普通肝素而不是低分子量肝素和新型的抗凝药物。
3．新型口服抗凝药物（治疗性用药）
根据新型口服抗凝药物的作用靶点，可以将其分为两类：直接凝血酶抑制剂，如达比加群酯和直接Ⅹa因子抑制剂，包括利伐沙班、阿哌沙班等。
选择性Ⅹa因子抑制剂，目前在我国上市的有磺达肝癸钠和利伐沙班等药物，其适应证均为预防骨科术后VTE等。因此批准剂量也是预防血栓形成的剂量。
由于新型口服抗凝药物为小分子药物，这些药物可以通过胎盘，而目前也尚未确定其在妊娠及哺乳期患者中应用的安全性，因此已在这类患者中禁用。
4．华法林（治疗性用药）
患者需要长期抗凝应首选华法林。华法林是一种维生素K拮抗剂，它通过抑制依赖维生素K凝血因子（Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ）的合成而发挥抗凝作用，初始通常与低分子量肝素联合使用，起始剂量为2.5～3.0mg/d，3～4天后开始测定部分凝血酶原活动度的INR，当该比值稳定在2.0～3.0，48小时后停止使用低分子量肝素，继续予以华法林治疗。
抗凝治疗的时间应因人而异，一般口服华法林的疗程至少为3～6个月。部分病例的危险因素可短期内消除，如口服雌激素、短期制动、创伤和手术等，抗凝治疗3个月即可；对于栓子来源不明的首发病例，给予抗凝治疗至少6个月；对于复发性VTE，合并肺心病或危险因素长期存在者，如癌症患者、抗心脂抗体综合征、抗凝血酶Ⅲ缺乏、易栓症等，抗凝治疗的时间应更为延长，达12个月或以上，甚至终身抗凝。
妊娠前3个月和最后6周禁用华法林，可用肝素或低分子量肝素治疗。产后和哺乳期妇女可以服用华法林。育龄妇女服用华法林者需注意避孕。
华法林的主要并发症是出血。INR高于3.0一般无助于提高疗效，但出血的机会增加。华法林所致出血可以用维生素K拮抗。华法林有可能引起血管性紫癜，导致皮肤坏死，多发生于治疗的前几周。（四）溶栓治疗
1．适应证（1）大面积PTE病例：即出现因栓塞所致休克和/或低血压的患者。（2）对于次大面积PTE患者，即血压正常但超声心动图显示右心室运动功能减退或临床上出现右心功能不全表现的病例，若无禁忌证可以进行溶栓。
2．禁忌证（1）绝对禁忌证：
①活动性内出血；②近期有自发性颅内出血。（2）相对禁忌证：
2周内的大手术、分娩、器官活检或不能压迫止血部位的血管穿刺；2个月内的缺血性卒中；10天内的胃肠道出血；15天内的严重创伤；1个月内的神经外科或眼科手术；难于控制的重度高血压（收缩压＞180mmHg，舒张压＞110mmHg）；近期曾行心肺复苏；血小板9计数低于100×10/L；妊娠；细菌性心内膜炎；严重肝肾功能不全；糖尿病出血性视网膜病变；出血性疾病等。
对于大面积PTE，因其对生命的威胁极大，上述绝对禁忌证亦应被视为相对禁忌证。
3．常用溶栓药物及用法（治疗性用药）见表1-2。表1-2 肺栓塞溶栓治疗推荐
4．溶栓时间窗
一般定为14天以内，但鉴于可能存在血栓的动态形成过程，对溶栓的时间窗不作严格规定，溶栓应尽可能在PTE确诊的前提下慎重进行。对有溶栓指征的病例宜尽早开始。溶栓后应注意对临床及相关辅助检查情况进行动态观察，评估溶栓疗效。
对高度疑诊PTE，但因不具备检查条件或因病情暂不能进行相关确诊检查的病例，在较充分地排除其他可能诊断，且无显著出血风险的前提下，可考虑给予抗凝或溶栓治疗，以免贻误病情。（五）经静脉导管碎解和抽吸血栓
用导管碎解和抽吸肺动脉内巨大血栓或行球囊血管成型，同时还可进行局部小剂量溶栓。适应证：肺动脉主干或主要分支大面积PTE并存在以下情况者，包括溶栓和抗凝治疗禁忌；经溶栓或积极的内科治疗无效；缺乏手术条件。（六）肺动脉血栓摘除术
在当前的外科技术条件下，肺动脉血栓摘除术是治疗高危险度、并且存在溶栓禁忌证或溶栓无效的APTE患者的一种值得推荐的治疗方法。适用于经积极的保守治疗无效的紧急情况，患者应符合以下标准：①大面积PTE，肺动脉主干或主要分支次全堵塞，不合并固定性肺动脉高压者尽可能通过血管造影确诊；②有溶栓禁忌证者；③经溶栓和其他内科积极治疗无效者。（七）下腔静脉滤器
可防止下肢深静脉血栓再次脱落引起PTE，不推荐PE患者常规植入下腔静脉滤器，在有抗凝药物绝对禁忌证以及接受足够强度抗凝治疗后复发的PE患者，可以选择静脉滤器植入，主要适应证有：①下肢近端静脉血栓，但抗凝禁忌或抗凝治疗出现并发症者；②下肢近端静脉大块血栓治疗前；③经充分抗凝治疗后PTE复发者；④伴有血流动力学不稳定的大块PTE；⑤行导管介入治疗或肺动脉血栓剥脱术者；⑥伴严重肺动脉高压或肺源性心脏病患者。观察性研究表明，静脉滤器植入可以减少PE急性期病死率，但增加VTE复发风险。因滤器只能预防PTE复发，并不能治疗DVT，因此需严格掌握适应证，植入滤器后仍需长期抗凝治疗，防止血栓形成。尚无证据支持对近端静脉有漂浮血栓的患者常规植入静脉滤器。
永久性下腔静脉滤器的并发症较少导致死亡，但很常见，早期并发症包括插入部位血栓，发生率可达到10%。上腔静脉滤器植入有导致严重的心脏压塞的风险。晚期并发症包括约20%的DVT复发和高达40%血栓后综合征。无论是否应用抗凝剂及抗凝时程长短，5年后下腔静脉堵塞的发生率约22%，9年后约33%。
为避免腔静脉滤器长期留置体内带来的并发症，可选择植入非永久性滤器。非永久性下腔静脉滤器分为临时性和可回收性，临时性滤器必须在数天内取出，而可回收性滤器可放置更长时间，建议回收取出时间控制在12～14天。植入非永久性滤器后，待下肢静脉血栓消失或无血栓脱落风险时可将腔静脉滤器回收取出。长期留置的晚期并发症发生率10%以上，包括滤器移位、倾斜、变形、腔静脉穿孔、滤器断裂、碎片栓塞以及装置本身血栓形成。四、规范化沟通
1．疾病概述
肺血栓栓塞症：血栓阻塞肺动脉及其分支所致疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为其主要临床表现。
2．诊断
目前肺血栓栓塞症的诊断，主要依靠CT肺动脉造影、肺通气灌注扫描结合下肢深静脉彩超、心脏彩超、D-dimer等，上述检查具有无创、快速等优点。
3．治疗
抗凝治疗为PTE和DVT的基本治疗方法，高度疑诊或确诊急性肺血栓栓塞症的患者应立即给予抗凝治疗。对有低氧血症的患者，采用鼻导管或面罩吸氧。当合并严重的呼吸衰竭时，可使用经鼻面罩无创性机械通气或经气管插管行机械通气。应避免做气管切开，以免在抗凝或溶栓治疗过程中局部大出血。应用机械通气中应尽量减少正压通气对循环系统的不利影响。
4．患者实施的方案
重点沟通疾病的诊断、拟实施的检查、治疗措施、预后、难以避免的治疗矛盾、药物的毒副作用和该方法有效性，检查、治疗有可能产生的不良后果以及为矫正不良后果可能采取的进一步措施，诊治中注意事项如费用支出等。在沟通中针对沟通者的不同身份、不同家庭背景、家庭角色，以及家庭对救治患者渴望程度、期望及经济状况、知识层次等情况采取不同的方法进行沟通，以取得良好的沟通效果。
5．转归
对于大面积肺栓塞患者，尤其是血流动力学不稳定或呼吸衰竭患者，肺栓塞死亡率很高，病情危重，预后差，溶栓治疗要注意与患者家属沟通溶栓治疗可能出现严重并发症而造成患者死亡，需交代溶栓药物rt-PA及尿激酶的费用。对于无明显原因的肺栓塞患者应注意询问家族史，需要进一步检查遗传因素及筛查肿瘤等，有可能肺栓塞反复发生，需要长期抗凝治疗，应用华法林治疗需密切监测血凝INR值，需与患者本人及直系家属沟通，取得配合。对于有明确原因的小面积肺栓塞患者，病因消除后预后较好。
6．出院后的注意事项
出院后1～2周应复查，应用华法林抗凝患者应出院3～7天复查血凝，监测INR值，口服华法林期间应定期监测，密切观察有无出血倾向，复查时携带既往CT、彩超及化验检查结果等。五、护理与康复
1．观察病情变化
监测生命体征，观察患者胸闷、胸痛、气短、呼吸困难、发绀、心悸有无改善，记录24小时出入量。
2．饮食护理
给予低盐、低钠、低脂、清淡易消化饮食，少食多餐。
3．休息与体位
保持大便通畅。观察患肢的皮肤颜色、温度、水肿程度，严禁挤压、按摩患肢，防止血栓脱落，造成再次肺栓塞。
4．用药护理
观察药物的作用、副作用，如溶栓药引起的出血、血管扩张药引起的体位性低血压等。
5．溶栓治疗护理（1）绝对卧床休息，避免搬动。（2）尿激酶应现配现用，要准确调节输液泵的速度。（3）做好溶栓期间的护理：观察患者皮肤黏膜、牙龈、胃肠道有无出血，神志和瞳孔变化，注射部位有无血肿。（4）要定时监测凝血时间、凝血酶原时间及大便隐血试验。
6．心理护理
安慰患者，提高患者对疾病的认识，使其树立战胜疾病的信心。
7．健康指导（1）疾病知识指导：
介绍疾病诱因与发生发展的过程，定期复诊。（2）排便：
养成定时排便的习惯，保持大便通畅。（3）出院指导：
出院后按时服药，观察抗凝剂的不良反应，服用华法林患者定期监测血INR值，注意观察牙龈有无出血，皮肤黏膜有无出血点、瘀斑及大小便颜色，如有异常，及时就诊，并携带疾病相关资料。
8．家庭护理（1）复查时间：
遵医嘱按时复查，注意携带胸部影像资料及出院小结。（2）饮食指导：
制订低盐、低钠、低脂、清淡易消化饮食，少食多餐。避免进食产气食物，如汽水、啤酒、豆类、马铃薯等。避免进食易引起便秘的食物，如油煎食物、干果、坚果等。服用华法林患者，避免进食菠菜、白菜、韭菜、香菜、芹菜、胡萝卜、西红柿、西兰花、包菜、生菜、青椒、辣椒、大蒜、洋葱、蛋黄、大豆油、鱼肝油、动物肝脏、红茶、绿茶等。（3）休息指导：
视病情合理休息，安排适当的活动，以不感到疲劳、不加重症状为宜。（4）运动指导：
依据病情进行步行、慢跑、气功等个体化锻炼。（5）疾病知识指导：
戒烟，戒酒。注意保暖，保持室内空气清新，预防呼吸道疾病。长期卧床患者主/被动活动四肢，并观察四肢围度及末梢血运情况，避免生成新血栓。刷牙用软毛牙刷，剃须用电动剃须刀。（6）用药指导：
按医嘱服药，服用华法林期间，定期门诊监测血INR值，注意观察皮肤及黏膜的出血情况。（7）随诊：
如出现新症状或原有症状加重，及时携带原有病历资料就诊。（田凤军 董运芳）第四节 恶性胸腔积液一、概述
恶性胸腔积液（malignant pleural effusion，MPE）是指原发于胸膜的恶性肿瘤或其他部位的恶性肿瘤转移至胸膜引起的胸腔积液。几乎所有的恶性肿瘤均可出现MPE。肺癌是最常见的病因，约占MPE的1/3，乳腺癌次之，淋巴瘤也是导致出现MPE的重要原因，卵巢癌和胃肠道癌出现MPE者也不少见，5%～10%的MPE找不到原发肿瘤病灶。二、诊断
首先强调，确定MPE诊断的“金标准”是在胸腔积液细胞沉淀中找到恶性细胞，或在胸膜活检组织中观察到恶性肿瘤的病理变化。（一）症状
临床表现可作为诊断MPE的重要线索。大部分MPE患者均有临床症状，但约25%的患者也可无症状，通过体检或X线胸片检查偶然发现MPE。呼吸困难是最常见的症状，反映出胸壁顺应性下降、同侧膈肌活动受限、纵隔移位和肺容积减少。胸痛不常见，是否出现胸痛通常与恶性肿瘤累及壁层胸膜、肋骨及其他肋间组织结构有关。除呼吸系统症状外，常伴有体重减轻、乏力、食欲减退等全身症状，晚期可出现恶病质。
其他临床症状可能与肿瘤类型相关。恶性胸膜间皮瘤患者常可胸痛，多局限在病变部位，一般表现为钝痛。MPE患者出现咯血高度提示为支气管源性肿瘤。
既往病史亦很重要，如吸烟史、职业暴露史，尤其是石棉或其他致癌物质的接触史等。（二）体征
MPE的量达到一定程度时，胸部体检可发现相应的异常体征。胸腔积液的体征与积液的多少有关。少量积液时，可无明显体征或仅因胸痛出现患侧胸部呼吸运动受限、胸式呼吸减弱，触及胸膜摩擦感。中至大量胸腔积液，患侧呼吸音减弱或消失，患侧叩诊浊音，触觉语颤减弱或消失。大量胸腔积液可伴有气管、纵隔向健侧移位。（三）辅助检查
1．影像学检查（1）胸部X线检查：
大多数MPE患者胸部X线检查均能观察到中 大量的胸腔积液，一般500～2000ml，其中约10%的患者表现为大量胸腔积液（胸腔积液占一侧胸腔的一半以上），约15%的患者胸腔积液＜500ml。大量MPE的患者如果纵隔未向对侧移位，提示纵隔固定、支气管主干被肿瘤堵塞而出现肺不张、或胸膜广泛浸润（常见于恶性胸膜间皮瘤）。（2）胸部CT：
CT有助于发现恶性肿瘤患者少量MPE，有助于判断MPE是否伴有纵隔淋巴结转移，并能对潜在的肺实质病变进行评估。CT发现胸膜斑提示患者曾有石棉暴露史。（3）超声检查：
超声检查有助于了解MPE患者的胸膜受累情况，并有助于少量MPE胸腔穿刺术的定位，从而减少胸腔穿刺术的并发症。（4）MRI检查：
MRI对MPE的诊断价值有限，但MRI可能有助于评估肿瘤侵袭纵隔或胸壁范围。（5）氟脱氧葡萄糖正电子发射CT扫描（PET-CT）：
初步的研究显示，氟脱氧葡萄糖正电子发射CT扫描（PET-CT）对MPE具有良好的预测价值，但有待更多的循证医学证据支持。
2．诊断性胸腔穿刺术
进行胸腔穿刺无绝对禁忌证，相对禁忌证包括胸腔积液量过少（单侧卧位胸腔积液平面距离胸壁＜1cm）、出血倾向、正在接受抗凝治疗和机械通气等。胸腔穿刺术不会增加轻中度凝血障碍或血小板减少患者出血的机会。胸腔穿刺术的主要并发症包括胸膜反应、气胸、出血、感染及脾脏或肝脏的刺伤。
考虑MPE时应进行胸腔积液检查：常规检测项目包括有核细胞计数和分类、总蛋白、葡萄糖、乳酸脱氢酶及肿瘤细胞学等。
绝大多数MPE为渗出液，细胞分类以淋巴细胞为主，但也有极少数是漏出液。肿瘤旁胸腔积液的原因通常是纵隔淋巴结受累、支气管阻塞所致的肺膨胀不全或合并非恶性疾病等，其中部分患者合并充血性心力衰竭。在原发病明确的情况下，漏出液不必进行常规细胞学检查。
胸腔积液细胞学是诊断MPE最简单的方法，其诊断效率与原发性肿瘤的类型及其分化程度有关，波动在62%～90%，多次细胞学检查可提高阳性率。
某些肿瘤标志物如癌胚抗原、细胞角蛋白片段21-1、糖类抗原（如CA125、CA15-3、CA19-9等）有助于MPE的诊断。这些可溶性指标的敏感度普遍不高，多为40%～60%，但特异度相对较高，可达到80%～90%，因此具有一定的参考价值。联合检测多种肿瘤标志物可提高其诊断效率。
其他方法如应用单克隆抗体对肿瘤标志物进行免疫组化染色及染色体分析等，有助于胸腔积液的鉴别诊断。由于其敏感性和特异性相对较低，因此不能单凭这些方法确诊。染色体分析可能有助于淋巴瘤和白血病的诊断，特别是初次细胞学检查结果为阴性时，可应用流式细胞术检测DNA非整倍体以协助诊断。
3．闭式胸膜活检术
闭式胸膜活检术对MPE诊断的敏感度低于细胞学检查，其诊断率为40%～75%。如果CT发现胸膜异常（如间皮瘤），建议在超声或CT引导下行经皮闭式胸膜活检。闭式胸膜活检的诊断率相对较低的原因与下述因素有关：肿瘤累及胸膜的范围较小、胸膜活检未能取至肿瘤部位、操作者经验不足等。然而有研究显示，细胞学检查阴性的MPE患者仍有7%～12%可通过闭式胸膜活检术确诊。
闭式胸膜活检术的禁忌证包括出血倾向、正在接受抗凝治疗、胸壁感染及患者不配合等。主要并发症有气胸、血胸和胸膜反应等。气胸常常是由于活检时空气经穿刺针进入胸腔所致，患者无特别不适，一般无须处理。
4．内科胸腔镜检查术
内科胸腔镜检查术主要用于不明原因渗出性胸腔积液的鉴别诊断，也可通过内科胸腔镜喷洒滑石粉行胸膜固定术治疗MPE。与外科胸腔镜检查相比，内科胸腔镜检查具有某些优势，如只需要进行局部麻醉或镇静，可对胸壁、膈膜、纵隔、心包膜及肺脏的病灶进行活检，比外科胸腔镜检查创伤性小且价格便宜等。
内科胸腔镜检查出现假阴性结果的原因包括活检组织块太小或未能活检至病变组织，这主要取决于操作者的经验。此外，胸腔内出现组织粘连导致胸腔镜无法到达肿瘤组织部位，也会限制内科胸腔镜的应用。胸腔镜可确定肺癌患者的胸腔积液是MPE还是肿瘤旁胸腔积液，从而避免由于肿瘤的分期不确定而进行开胸探查术，或在明确肿瘤旁积液之后有助于针对患者采取更积极的治疗手段。
由于内科胸腔镜检查可获取更大、更具有代表性的病变组织，因此比闭式胸膜活检术更利于对胸膜恶性肿瘤做出较早期诊断、组织学分类及临床分期。另外，胸腔镜还可发现胸膜肥厚、串珠样病变、钙化等异常变化，此时可考虑良性石棉性胸腔积液，并排除间皮瘤或其他恶性疾病。
经内科胸腔镜检查后，90%以上的胸腔积液将得到明确的病因诊断。极少数患者胸腔镜检查后仍难以确诊，可考虑行外科活检术包括外科胸腔镜术或开胸活检术。
5．外科活检术
外科活检术可采用胸腔镜或开胸两种方式。外科胸腔镜活检术通常要求全身麻醉和双腔气管插管，由于术中单侧肺通气，因此外科胸腔镜的可视范围比内科胸腔镜广阔，可同时进行诊断与治疗操作。患者不能耐受单肺通气是外科胸腔镜活检术的禁忌证，此时应考虑开胸活检术。胸腔有粘连时进行胸腔镜检查有一定的风险，操作时应格外注意。术前胸部X线检查或胸腔超声检查发现明显的胸膜粘连则应行开胸活检术。
6．支气管镜检查术
当怀疑存在肺内占位、出血、肺膨胀不全、支气管黏膜病变或大量胸腔积液无纵隔移位时则应行支气管镜检查术。支气管镜检查术也可用于排除胸膜固定术后肺膨胀不全的支气管管腔阻塞。三、治疗
MPE的诊断一旦明确，应尽早考虑姑息治疗。对患者的症状、一般情况及预期生存时间进行全面评估，然后再制订治疗方案。治疗的主要目的是减轻呼吸困难症状。
MPE治疗方案的选择取决于多种因素，包括患者的症状和体能状况、原发肿瘤类型及对全身治疗的反应、胸腔积液引流后肺复张程度等。治疗方法包括临床观察、治疗性胸腔穿刺、肋间置管引流及胸膜固定术、门诊长期留置胸腔引流管、胸腔镜及其他治疗等。（一）临床观察
临床观察是指针对MPE本身不做任何治疗干预，推荐用于原发肿瘤已明确但无症状的MPE患者。对有症状的MPE患者，需咨询呼吸科专科医生的意见，决定是否采取单纯的观察。（二）治疗性胸腔穿刺术
随着疾病的进展，绝大多数MPE患者至某一阶段均会出现症状而需进一步治疗。尚无证据表明，早期胸腔穿刺术会影响导管引流后胸膜固定术的疗效，但反复胸腔穿刺易导致壁层和脏层胸膜粘连包裹，而影响内科胸腔镜检查术的操作视野。胸腔穿刺排液后1个月内MPE复发率较高，因此不推荐用于预期寿命超过1个月的患者。
反复行治疗性胸腔穿刺术可暂时缓解呼吸困难，使部分预期生存时间短、体能状况差的患者避免住院，适用于体质虚弱和终末期患者。小口径的胸腔引流管因疗效明显、不适感轻微而应用更广。胸腔穿刺排液量取决于患者的症状（咳嗽、胸部不适），第一次穿刺排液量应控制在600ml内，最多不超过1000ml，并注意放液速度不能过快。建议治疗性胸腔穿刺术应在超声定位或引导下进行。
穿刺后胸腔积液迅速增多提示需要尽快采取其他治疗措施。如果胸腔穿刺后呼吸困难不缓解，则需考虑淋巴管扩散、肺膨胀不全、心功能不全、肺栓塞及肿瘤压迫或侵袭血管等情况。
试读结束[说明：试读内容隐藏了图片]