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发布时间:2020-09-18 15:57:23

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作者:郑宏

出版社:人民卫生出版社

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整合临床麻醉学

整合临床麻醉学试读:

前言

曾经的历史沧桑见证麻醉学专业教育发展的辉煌。在广大医学教育工作者共同努力之下,麻醉学专业教育的水平不断提高,麻醉学专业的教育日趋成熟,教育体系日臻完善,逐步向德才兼备的临床医学教育迈进。

随着现代医学的发展,我们所处的医疗环境、医疗体制、还有医疗的工作任务发生了相应的变化,如何培养医学生在临床实践中,既能够迅速适应现代医疗环境又能够掌握扎实的基本理论、基本知识和基本技能,又能将所学知识以“病例”为线索运用到临床实践的诊疗活动当中,从而提高医学生的综合分析和判断能力,更注重解决临床实践中处理问题的能力,是面临的重要问题。

麻醉学专业教育作为临床二级学科已完全融入到临床医学教育的体系当中,如何使这些医学生能够在较短的时间内了解麻醉、感受麻醉,还能在临床实践中基本把握麻醉的要素,这就需要一本能够把基础与临床知识、专业与非专业技术能力,特别是理论与实践相结合并进行有效地提炼、梳理和有机的整合的教材,为我们的临床医学生,提供一个便捷的学习途径。在现有良好的教学体系下,我们撰写此书是一次对教学改革的尝试,希望能够真正体现以“患者”为中心的思想,不再把患者当成疾病、当成器官,而是重塑“身心合一”的整合思想。

在本书的撰写过程中注重了以下三个问题:一、如何体现以“患者”为中心的思想;二、如何能够以“病例”为线索,将基础与临床知识进行有效的整合,将专业与非专业技术能力进行充分的体现,从而提高我们对不良事件与突发事件的反应与处理能力,使我们的医师更加富有人文情怀、富有同情心;三、极力弥补学生在学习当中容易遗漏的部分,让临床医师能够迅速的进入到临床麻醉,真实的了解麻醉。

本书从酝酿到撰写大约花费了两年多的时间,倾注了大量的心血,查阅了大量的资料。主要读者对象为全国高等医学院校麻醉学专业的本科、硕士、博士生,接受规范化培训的住院医师,也可供进修医师和相关学科医师参考。本书共三个部分、六章、三十四节,通俗易懂、简洁明了,可以迅速的了解麻醉,还能够结合自身的临床实践情况真实的感受麻醉,特别是对需要尽快入门的研究生,进修生都能够起到事半功倍的效果,这就是我们撰写此书的初衷。

在此,首先要感谢中华医学会麻醉学分会对我们的支持与帮助,尤其是刘进教授、姚尚龙教授及邓小明教授对本书的内容及撰写要求提出了宝贵的建议;感谢中华医学会麻醉学分会青年委员李民、王锷、王海、薛庆生等教授,在百忙当中对本书撰写中的不足之处进行的批评与指正;更要感谢我们的团队,大家从不懂到懂,从懂到全身心的投入,使得我们在精益求精的基础上更上一层楼,寄希望本书在麻醉学专业教育的发展中可圈可点。当然我们能力有限,毕竟是尝试,在教材的撰写当中,还存在一些不足:①对整合思想本质的把握;②对整合知识体系的凝练和梳理是否合适;③对国内外追踪要点的理解和分析是否透彻。敬请读者提出宝贵的意见。郑宏2014年10月12日第一部分 整合临床麻醉学概论第一章 整合医学概述第一节 整合医学的起源与发展背景

真正的健康是指身、心、灵的整体平衡;真正健康的人,除了远离疾病以外,应时刻感到快乐和充满活力。美国亚利桑那大学的医药系临床教授Andrew Weil提出,揉合传统医药及“另类疗法”的“整合性医学”(Integrative Medicine),是最能够达到理想健康状况的治疗方法,因此他在过去30年致力此方法的研究并注重实践和理念的传播与教授。Dr.Weil创立此学科的目的,旨在培训医师、护士和药剂师等专业人员如何应用和实践整合性医学。这门学科的首要宗旨是,透过创新的教学课程、缜密的科学研究和卓越的医疗护理,与生物医药、人类的特性和大自然的治疗能力相结合,从而使医疗保健迈向新的一页。

Dr.Weil的这一理念具有以下特点:①在治疗过程中,着重强调医患之间的合作;②适当运用传统或“另类疗法”去提升身体与生俱来的治愈能力;③关注所有导致疾病并影响身、心、灵健康的因素;④不应故步自封,拒绝接受传统医药或“另类治疗”;⑤相信好的药物具有良好的科研基础,主张查询药物数据,并乐于接受新的治疗方法;⑥如果情况许可,尽量使用天然、具有疗效和对身体危害性较低的治疗方法;⑦对改善健康、预防和治疗疾病有更广泛的认知;⑧医护人员需要身体力行、以身作则,在治疗过程中承诺实践“整合医学”的理念。

自20世纪末,美国等西方发达国家在医学生的教育和培养方面,开始实施“理论教育+临床实践+模拟培训”这一综合培养模式。除了在课程设置上将医学伦理学、社会医学、行为学、心理学、医学社会学等人文教育作为必修课并增加其授课比例之外,还将其贯穿于实践教学的始终。在实践教学方面,美国麻省总医院临床医学教育中心从2003年开始不仅强调基于模拟训练的教学活动,同时追求新颖的评估方法,此法融合了对临床模拟中心、教育和临床技能的评估。在美国医学教育中,模拟化教学已经达到77%,特别是医学本科生的基础医学教学中模拟化教学更加普遍。但遗憾的是,就教学评估体系而言,应用模拟仪器实施评估仅有15%。在能力评价方面,1975年,MR Harden所研发的“客观结构化临床考试(Objective Structured Clinical Examination,OSCE)”是通过模拟临床场景测试医学生临床实践技能的一种客观、有序、有组织的考核方法,也是目前评价临床能力较全面的评估体系。这可能就是整合医学在医学教育实践中的雏形。

整合是一个彼此衔接后的整体,是一个价值体系。国内外诸多领域在不断地倡导整合。在中国,“整合医学”这一概念最早是由中国工程院院士、中国工程院副院长樊代明教授提出的。他认为“现代医学发展到现在,其特征是以不懈的一分为二为特征,似有不把人体四分五裂、不达身首异处、撕心裂肺、肝肠寸断、脾胃分家决不罢休的势头。”诚然,这种以分为主的发展方式确实带来了现代医学的进步,人们对人体的认识似乎更细致,积累的知识更丰富,诊疗的手段和方法更加有的放矢,疾病的诊疗水平和人类的平均寿命确实有了显著的提高。但是,不得不承认它给医学带来了一些不利、损害,甚至恶果。首先,医学分科越来越细时,毫无疑问强化了学科的专业性,但是对跨学科的知识就考虑得不够,不如全科和基础知识的知识面涵盖得那么广泛,反而比较狭窄。其次,随着医学的发展、医疗设备的更新、监测仪器的换代,我们在接触患者的时候,往往只考虑患者的化验单、影像学资料,对患者的病情并不是从其身、心两个方面综合考虑以后诊断出来,而是通过化验单、影像学资料诊断出来的。再次,患者是一个患病的人,这个时候如果仅用化验单、影像资料来看,那么针对的其实仅是一个疾病、一个器官。例如,有时候我们会问,今天做什么手术?答曰肝脏手术。实际上我们做的是患有肝脏疾病患者的手术。最后只考虑患者使用的药物,我们只知道看了化验单,患了什么病,开什么药,经常会忽略“人”。反思了这些问题之后,我们觉得还是应该回归到“以人为本”、“以患者为中心”的理念。在这种情况下,樊院士就提出了“整合医学”这个概念。整合医学实际上是将“病”、“人”合二为一,以人为本,然后把学科之间存在的重要关键点、联系点、精华部分整合在一起。通过系统归纳,在分工的基础上又有合作,最后达到身心共治的目的。

毋庸置疑,社会分工越来越细,极大地促进了个人所从事专业的熟练程度,提高了工作效率,加速了社会繁荣,也改善了人类的生活质量,已成为时代发展的潮流。医学分科越来越细,对于医疗技术的发展和医师水平的提高确实也带来了前所未有的进步。但随着生活方式的改变和疾病谱的变化,应该在分中有合,合中有分,学会对医学知识的整合。樊代明院士认为,整合医学是传统医学观念的创新和革命,它不仅要求我们把现在已知的各类生物因素加以整合,而且也要将心理因素、社会因素和环境因素加以整合;不仅需要我们将现存与生命相关各领域最先进的医学发现加以整合,而且要求我们将现存与医疗相关各专科最有效的临床经验加以整合;不仅要以呈线性表现的自然科学的单元思维考虑问题,而且要以呈非线性表现的哲学的多元思维来分析问题,通过这种单元思维向多元思维的提升,通过这些整合,从而构建更全面、更系统、更科学、更符合自然规律、更适合人体健康维护和疾病诊断、治疗和预防的新的医学知识体系,这就是整与合的统一。第二节 整合医学的基本概念

整合,是把一些零散的东西通过某种方式而彼此衔接,从而实现信息系统的资源共享和协同工作。其主要的精髓在于将零散的要素组合在一起,并最终形成有价值有效率的一个整体。

整合医学就是将医学各领域最先进的知识理论和临床各专科最有效的实践经验分别加以有机整合,并根据社会、环境、心理的现实进行修整、调整,使之成为更加符合、更加适合人体健康和疾病治疗的新的医学体系。整,即整理的整,是方法,是手段,是过程;合,即适合的合,是要求,是标准,是结果。其出发点是将人的身与心、疾病与健康的知识视为一个系统;目的是使知识更加连续、相对完整,便于理解和掌握,同时剔除那些过时、落后的内容,增加新知识、新技术。

整合医学改变目前单一的以“疾病”为中心的思想,秉持“以人为本”的理念。医学行为是“看患者”而非“看病”,将患者视为一个整体,综合考虑患者生理、心理的需要,不是头痛医头、脚痛医脚。也不是将患者视为单个器官,医师看病时只认识本专业的器官疾病,力求“精、专、准”而忽略其他脏器和整体情况。医学知识的整合并不与学科专科化相矛盾,专科化是学科的划分,而医学知识的整合是一种与时俱进的学习和思维的方法。第三节 整合医学与其他相关学科的关系一、整合医学与全科医学

全科医学必须面向社区大众及每个家庭,是把临床医学、预防医学、康复医学以及人文社会学科的相关内容涵盖于一体的综合性医学专业学科,为临床二级学科。其范围涉及各种年龄段的患者、各个器官系统的各类疾病。其主旨是强调以人为中心、以家庭为单位、以整体健康的维护与促进为方向的长期负责式照顾,并将个体与群体健康照顾融为一体。整合医学与全科医学有相同性,但更有不同性,全科医学强调的是一个医师掌握多种本领,一专多能,但这个能力,是建立在现有的基本理论和普通实践基础上,相当于A+B+C的和,而整合医学强调的是各种最先进知识理论和最有效实践经验有机的科学整合,相当于A×B×C的积。整合医学所突出的是“一切以患者为中心”的理念,通过分析社会、精神、心理等因素对人的影响,研究群体性干预措施,在改革医学教育和人才培养模式上寻找切入点,遵循医学教育国际化标准,积极培养一批集医疗服务供给者、决策者、交流者、管理者等角色于一身的全面、专业、综合素质高、反应敏捷、执行能力强、重医德医风的专业人才。二、整合医学与转化医学(Translational Medicine)

转化医学主要涉及基础医学与临床医学间的双向转化过程,是基础医学与临床医学之间的桥梁,是循环式的科学体系。即基础研究的新成果及时转化到临床应用领域(包括医疗、预防和护理等多个方面)为疾病的诊断和治疗提供更先进的措施和方法,并在临床应用中及时反馈、修正,再进一步转入相关领域深入研究并不断转化、提升,最终目的是更好、更快地提高人民健康水平。在卫生政策层面上,转化医学的目的就是要整合基础及临床科学、社会学和政治学的研究,简化并提高从基础研究成果向新的疾病诊断和治疗方法转化过程的效率,以便最大限度地提高人类健康的质量。

转化医学概念的提出及重视是基础研究与临床应用之间的鸿沟越发显著所带来的结果。转化医学强调在临床和基础研究之间架起一座便于迅速沟通和转化的桥梁,转化医学并不是一门独立的学科,而是倡导多学科交叉合作,整合各学科资源,针对临床中发现的问题,深入开展基础研究,并快速应用研究成果。而整合医学也是在整体与局部、基础与临床、理论与实践、医师的专业技术能力与非专业技术能力、身与心之间架起一座桥梁,倡导多学科交叉综合考虑、应用,整合各学科资源,将之应用到临床实践中去,更好地为患者服务。三、整合医学与循证医学

循证医学,意为“遵循证据的医学”,又称实证医学。其核心思想是医疗决策(即患者的处理,治疗指南和医疗政策的制定等)应在现有最好的临床研究依据基础上作出,同时也重视结合个人的临床经验。循证医学是以证据为基础,理性地选择各种医学诊疗手段中的一个或数个疗效最佳、副作用最小的方式进行诊疗,这是以一个群体获得的证据或百分比为基础的。循证医学的目的是解决临床问题,包括从发病与危险因素到认识与预防疾病;从疾病的早期诊断到提高诊断的准确性;从疾病的正确合理治疗到应用有疗效的措施;从疾病预后的判断到改善预后,提高生存质量。循证医学不同于传统医学。传统医学是以经验医学为主,即根据非实验性的临床经验、临床资料和对疾病基础知识的理解来诊治患者。循证医学并非要取代临床技能、临床经验、临床资料和医学专业知识,它只是强调任何医疗决策应建立在最佳科学研究证据基础上。而整合医学中,医疗决策要结合最新的指南、证据,并将新技术、新思路、新理念应用到临床实践中来。因此,它的形式不同于循证医学,但是它的内涵包括了循证医学的理念,即医疗决策(即患者的处理,治疗指南和医疗政策的制定等)应在现有的最好的临床研究依据基础上作出,同时也重视结合个人的临床经验。

第二章 整合临床麻醉学概述第一节 整合临床麻醉学的基本思路一、为什么要进行整合

目前,我国传统的三段式教学设置以基础课程、临床专业课程以及临床实习为主要教学内容,在众多课程的设置中,人文科学类所占比例偏小,医学专业与人文科学,医学技术与医德培养,理论教学与实践教学在课程中设置的比例不能完全适应“人文—社科—生物医学”的新模式,不能满足当今高等医学教育的标准与要求。

在临床医学教学的课程建设中,医学基础知识与专业知识往往分而授之,医学基础理论在临床医学实践中的应用性不强,人文社科类课程设置和临床医学课程设置还不能有机的融合。这使得医学生在临床实习时思维片面化,对问题不能全面认识和判断,缺乏主动性和人文关怀,“以患者为中心的思想”无法得到具体的体现。麻醉学是一门基础学科、临床医学各学科及其他学科相结合的学科,要求麻醉医师不仅具备扎实的专业知识和熟练的操作技能,更应具备良好的人文素养和职业素质,在临床工作中建立良好的沟通和信任。为了适应医学科学发展中对高素质、高水平人才的需要,高等医学院校有必要在课程建设中增加人文科学教育的比例,在专业课程教育中应贯穿“患者”为中心的思想,整体化地学习专业知识,并且在教学过程中贯穿素质教育,潜移默化地提升医学生的职业素质。

改变教学模式、顺应时代潮流,成为医学院校教育改革的热点之一,是实现基础与临床教学一体化贯通的重大改革举措,特点是用系统的观点,整合教学内容。遵循各学科间的内在联系和规律,加强教学内容的渗透和融通,以器官系统重组课程内容,以知识点整合教学内容,以新进展更新教学内容,以临床问题带动医学专业知识与人文社科、基础医学知识的衔接与渗透。系统整合教学模式有助于培养合乎时代要求的具有活跃思维能力和扎实临床技能的高素质人才。从医学目的的演变,医学模式的转变,医学科学的发展与融合以及医学人才培养的需要,医学教育要着重强调医师的职业价值、群体保健和预防观念、人文科学和自然科学的统一、预防与治疗的统一。二、“整合”的必然性与重要意义

实际上,整合临床麻醉学的概念是在整合医学基础上提出来并加以发展和延伸的。整合的必然性体现在以下几个方面:

1.从临床麻醉学的自身特点出发需要整合

临床麻醉学本身即是一个综合性极强的专业,麻醉医师需要掌握内、外、妇产、儿、眼、耳鼻喉等各个专业的知识,专业仪器的使用、护理和维修,以及麻醉学专业知识。当然还要有与患者、其他医护人员的沟通能力和临床危机事件的处置能力及社会学、心理学的知识。在实施麻醉的过程中,麻醉医师要综合考虑患者的全身情况,以此选择麻醉方案,进行麻醉管理。可以说每位麻醉医师都应该是一名“全科医师”,而麻醉实施的过程就是麻醉医师综合知识、能力显现的过程,就是整合的过程。如前所述,麻醉学的教学按照我国传统的医学授课方式,学生经过医学基础—临床知识—临床实践的学习过程。这就造成了学生知识的连贯性不强。在学习临床知识时既不能将基础医学、临床医学很好地融会贯通,只知其然,不知其所以然;又不能有效地将临床理论与实际病例相结合,做出准确有效的临床处置。而在实践教学的过程中多数学生更是从带教老师的经验教学中寻找理论与实践的结合点。而到了真正进入工作岗位后发现临床实际工作中面临的问题与所学知识之间有一定差距。这就造成了学生在毕业后需要花费较多的时间,弥补这一教学中遗留的不足,真正满足临床实际的需要。因此“整合”是临床麻醉学教学的内在要求。

2.高等医学教育的发展需要整合

21世纪是生命科学的世纪,生命科学的进展使得医学科学日益呈现出综合化和多元化的发展趋势,与自然科学、人文科学、社会科学等相互渗透融合,形成新的交叉性整合性学科,促使医学向着系统科学、整体研究的方向发展,医学整合的发展对于新的医学人才的培养也提出了新的要求,医学科学与人文科学的融合已经成为当今时代医学教育发展的主旋律,素质教育已经成为高等医学院校培养医学人才的重要组成部分。临床麻醉学作为医学洪流中的重要组成部分,“整合”是必然趋势。以往的麻醉学教学中德育培养、人文关怀等素质教育往往通过专业课程、选修课程或实践教学中的教师点评得以实施,但是却没有真正将素质教育与临床教学有机的融合。《整合临床麻醉学》从病例入手,秉承“以患者为中心”的思想,将素质教育融入到每一个章节与病例当中,让学生在潜移默化中接受德育熏陶,以便更好地适应现代医学的发展。

3.医患关系的改善需要整合

近年以来,随着社会的进步,人民生活水平的提高,对卫生保健、法律及维权意识的增强,对医疗服务的期望值增高,以及医学的局限性和少部分医师职业道德素养的缺失等原因,使得医师和患者之间的信任与尊重日渐降低,医患纠纷频繁发生,医患关系日趋紧张,这已经成为医疗行业的致痛点。有资料研究显示:有53.7%的医疗纠纷是由于医师责任心不强导致的,患者及其家属的期望值过高、医患沟通不到位以及医师自身职业素养的不足是其主要因素。构建医患关系除了深化医疗体制的改革,加大医学知识的宣传教育,更重要的是加强医务人员自身的素质。

临床麻醉作为一项高风险职业,责任心与敬业精神的培养是重中之重。在以往的教学过程中,这些人文素质的培养多数放在了公共课程中或者是实习带教中有所涉及,由于学生自身没有风险意识,责任心不足,往往是走到工作岗位后,以“吃一堑,长一智”的形式逐渐形成和提升的。而有时候的“吃一堑”是以患者的生命为代价。如何将责任心与敬业精神的培养始终贯穿于临床麻醉教学的始终,“整合”是个必然的过程。

另外,临床麻醉的高风险性除了麻醉医师自己,甚至是有些外科医师都不能理解,更何况是患者和社会大众呢。如何有效地进行医患沟通,恰当地解释麻醉的风险性,消除患者及家属的不理解,取得信任;掌握良好的沟通技巧,取得相关科室的协作与互助,也是麻醉医师职业生涯中的必备能力。

整合的重要意义体现在以下几个方面:

1.整合临床麻醉学课程始终将专业技术能力与非专业技术能力、素质教育贯穿于教学过程的始终,培养医学生“以患者为中心”的理念,培养高素质医学人才,从而顺应现代医学发展的需要。

2.整合临床麻醉学是以病例为线索,将基础与临床、理论与实践有机的整合并附之以模拟教学,对于探索新型的教学模式以及探索适应现代医学发展的教学改革具有重要的现实意义。

3.整合临床麻醉学是以培养“知识-能力-品德”三位一体的具有较高综合素质的医学生为核心,提高医学生的临床综合能力,培养出“智”、“能”、“德”全面发展的麻醉学专业人才,同时能够适应现代社会医疗环境的需要。三、如何进行有效的“整合”

整合临床麻醉学总体思路为:以患者为中心,以病例为线索,以视频模拟化技术为手段,将专业与非专业技术能力同步培养,理论授课与临床实习同步进行、示教与理论授课紧密结合,并把与麻醉职业相关的素质教育贯穿其中。

如何让学生在有限的时间内既掌握必要的理论知识,又能尽可能多地进行专业技术能力、非专业技术能力、素质教育及医患沟通的训练和临床意识的培养,一个有效的途径就是对现有的理论课程进行整合,让课程设置更为连贯、有效。具体来说,在临床麻醉学的授课中可采用三个方式。

第一,专业技术能力、非专业技术能力和专业素质同步培养。在以往的临床麻醉学教学中比较注重专业技术能力的培养,即基本知识、基本理论和基本技能的培训;而忽略了其他影响麻醉质量的因素,包括如何有效的沟通、如何进行有效的资源管理、如何在危机情况下做到正确的判断处置、在临床麻醉过程中,还应当具备什么非专业技术能力及素养等。整合临床麻醉学将专业技术能力与非专业技术能力及专业素质教育的培养放在同等重要的位置。最终将“专业素质,专业技术能力、非专业技术能力”三个在以往的课程中相互独立的部分进行有机的融合,体现了“同步”、“整体”的理念。

第二,将基础课程和临床麻醉实践有机结合起来。以具体的案例为线索,将临床麻醉实践中应当具备的专业技术能力进行整合,力图使学生能够更好地将医学基础知识与临床知识有效的贯通,更好地将临床知识应用于临床实践,知其然,又知其所以然,有效地将临床理论与临床实践相结合,缩短学生毕业后的适应期。

第三,改变传统的以麻醉方法和机体系统分别授课的方式,“以患者为中心,以病例为线索”来反映一个麻醉的全貌。病例包括术前访视与评估、围术期生命体征调控与管理、麻醉效果和术后评价,还包括如何进行医患沟通,如何了解麻醉的获益与风险,如何进行知情同意等,充分发挥模拟化教学体系的优势,模拟患者整个麻醉过程或者危机事件的发生过程。因为危机事件不是每个患者都会发生,也不是在实习过程中就能实践与体会到的,本书将临床麻醉实践中发生频率最高的或典型却难以遇到的危机事件,例如恶性心律失常、失血性休克、急性心功能衰竭、恶性高热等,从早期发现到正确及时诊断,再到及时有效处理,最后到效果评价都能通过病例进行模拟,再现临床情景,让学生组成一个团队进行模拟实践,组织分工明确、提出质疑、找到解决方案、互相配合,这样自然而然就能培养学生的非专业技术能力和团队精神。四、整合临床麻醉学中整合的内容

1.麻醉医师应具备的能力与素养

即麻醉医师应该具备的专业技术能力、非专业技术能力与素养。作为一名从事临床麻醉、急救复苏、重症监测和疼痛诊疗工作的麻醉医师,其专业技术能力包括相关理论知识、操作技能、危重疑难病人处置能力等的掌握程度,这不仅需要专业理论知识,而且在临床麻醉实践中需要不断地提高自己的工作能力,不断地积累经验,提高临床麻醉水平,同时将新知识、新理论应用到临床实践中,为人类的健康服务,这就是现代麻醉医师所应该具备的专业技术能力。

非专业技术能力包括:安全与质量意识、团队精神、情势判断与决策能力、创新与激励能力、沟通与交流能力、突发事件的反应能力、面对压力的心理调控与适应能力、领导与被领导能力等。而素养不仅包括上述能力还应具备良好的道德及品行修养。

2.从理论到实践,专业技术能力的整合

通过基础理论知识与临床麻醉实践的整合,将专业技术能力与临床麻醉学的基本理论、知识与技能联系起来,并应用到临床实践中来。从而体现基础与临床的整合、理论与实践的整合、整体与局部的整合。

比如,与肝脏密切相关的医学基础理论与临床麻醉实践的整合。肝脏相关的基础理论包括肝脏的解剖学、生理学、病理学、病理生理学、内科学、外科学、药理学等知识,这些知识是零散、不连贯的。而通过课程的整合后,将这些分散在不同学科、不同课程的相关知识按照一定的逻辑关系有机地融合在一起,使单门课程的相关知识点逐渐得以扩展、不断丰富和完善,使专业知识获得良好的应用性。这样会更加注重知识的连贯性、层次的扩展和递进,特别是因果关系十分明显的内容通过课程的整合被揉合在一起,这不仅优化了课程的结构体系,也符合认知和逻辑思维规律,有助于学习记忆掌握知识,学生完全可以依循这样的思路进行主动的学习。在自学中发现难点、疑点,与教师或同学进行讨论并提出自己的独到见解,这样既能极大地拓展学生的思维空间,又能切实有效地培养和锻炼学生理性思维和批判性思维的能力,将这些基础理论再应用到临床实践中,解决临床中的问题,是对学生的综合分析能力、解决问题能力的进一步提高。

3.专业技术能力与非专业技术能力的整合

临床麻醉实践中危机事件的处置过程最能体现麻醉医师的专业技术能力及情势判断力、识别力、沟通交流能力,领导与被领导力以及团队精神等非专业技术能力。因此,本书以临床麻醉实践中危机事件的管理为契合点,来整合和体现麻醉医师专业技术能力、非专业技术能力以及与临床麻醉学密切相关的素质教育内容。第二节 如何学好整合临床麻醉学

整合医学突出“以患者为中心”的思想,而这个思想至始至终贯穿在整合临床麻醉学中,并体现在学习与实践中。

在临床麻醉实践与学习中,首先应该将患者看做“患病的人”,要坚持“以人为本”,尊重和保障患者的基本权益。充分体现整体与局部、基础与临床、理论与实践、医师的专业技术能力与非专业技术能力、身与心之间的整合。并将整合的理念应用到临床麻醉的学习与实践中去,实践中不断学习,更好地为患者服务。要学好整合临床麻醉学,必须热爱麻醉工作,努力提高自己的非专业技术能力及素养,因为这些能力并非孤立于其他方面的麻醉能力,而是贯穿于麻醉教育与实践过程的始终,是保证麻醉安全与质量的基础。

在临床麻醉实践中,对患者各类情况的处理不仅要体现整合临床麻醉学的理念,还要结合最新的指南与专家共识、来自于循证医学的证据,并将新技术、新思路、新理念应用到临床实践中来,要坚持唯物主义观点,认识事物的本质、关键点,而不是自己想当然,或只注重个人的临床经验。

总之,医学生要切实在内心中树立“一切以患者为中心”的思想,将整合的理念贯穿于学习的始终,提高医学素养,顺应现代医学发展的需要,努力成为高素质的医学人才。参考文献

1.戴尅戎.转化医学理念、策略与实践.西安:第四军医大学出版社,2012

2.郑宏.麻醉学教育新理念——整合麻醉学.门诊,2013(4):60-61

3.樊代明.整合医学初探.http://cancer.cmt.com.cn/detail/262649.html(2013/7/5)第二部分 麻醉医师应具备的能力与素养第一章 麻醉医师专业技术能力第一节 麻醉医师专业技术能力的概况一、概念

广义的技术:人类在改造自然、改造社会和改造人类本身的全部活动中所应用的一切手段和方法的总和。简言之,一切有效的手段和方法都是技术。狭义的技术:人类在利用自然和改造自然的过程中积累起来并在生产劳动中体现出来的经验和知识。技能定义为:运用知识和经验执行一定活动的一种能力。通过反复练习达到迅速、精确、运用自如的技能叫熟练,也叫技巧。技术技能指的是对某活动,尤其是对涉及方法、流程、程序或者技巧的特定活动的理解程度和熟练程度,主要是如何“处事”。它涉及的是专业知识和专业领域的分析能力以及对相关工具和规章政策的熟练应用。作为一名从事临床麻醉、急救复苏、重症监测和疼痛诊疗工作的麻醉医师,其专业技术能力包括相关理论知识、操作技能、危重疑难患者的处置能力等的掌握程度,不仅需要专业理论知识,而且在临床麻醉实践中需要不断地提高自己的工作能力,不断地累积经验,提高麻醉水平,增强责任感,把自己的技术技能水平尽可能的灵活运用,为人类的健康服务,这就是现代麻醉医师所应达到的目的。二、麻醉医师的专业特点

每一种职业都有其自身的专业特点,麻醉学是医学领域中一门新兴的、独立的学科,是临床医学的重要组成部分。麻醉医师保证患者在无痛、安全和舒适的条件下完成手术,突出的是质量与风险意识;除此之外在所处的工作环境、工作条件及工作方式等方面和其他专业医师相比有明显的特点。(一)职业特点

麻醉学不仅是一门实践性和操作性较强的学科,又是一门与临床医学中其他学科密切相结合的学科,它以调控和支持患者基本生命体征为主要手段,保护患者生命的安全。工作繁重而具有高风险性是麻醉医师的职业特点,这些风险既来源于与麻醉有关的仪器设备,手术室内的各种辐射、噪声、激光、废气排放系统等,又来源于患者因素、“盲探”操作或手术医师的素养差异、操作熟练程度、技术水平、经验、手术时间的长短及患者病情的复杂程度等;麻醉医师工作在相对封闭的手术室内,有资质的麻醉医师多数需要单兵作战,既是操作者也是执行者,需要及时观察患者的各项生命体征。每一台手术对麻醉医师来说都会面临新的考验与风险,犹如在高速公路上行车一样,神经系统处于高度紧张状态。

麻醉科是保障医疗安全的核心科室,是相关手术科室运转的中转站;麻醉医师熟练地掌握着急救复苏技术,在各个临床科室患者抢救中发挥着重要的作用;全院疑难危重患者的抢救工作几乎离不开麻醉科医师;其他科室开展新技术如:各种无痛检查、介入、特殊检查等均离不开麻醉医师的参与,通过麻醉专业技术所提供的无痛服务,使患者得到生理和心理上的愉悦、舒适,麻醉医师具备这个能力、经验、技术,有理论、有方法、有药物。麻醉医师为此成为推动医院舒适化医疗的先遣军。(二)麻醉医师应具备的能力

麻醉医师所具备的能力与其他专业医师相比,既有共性,又有特殊性。

作为麻醉医师应具备高尚的医德和精湛的医术。熟练掌握“三基”即基本理论、基本知识和基本技能,掌握临床医学、麻醉学的基本技术,接受麻醉、急救与生命复苏的基本训练,具有常见手术的麻醉处理、手术期并发症的防治以及危重患者的监测、判断与治疗的基本能力。麻醉是操作性较强的学科,应具备外科医师精细敏捷的动手操作能力,对每一个基本操作都要熟练、准确、规范。

作为手术室里的“内科医师”,麻醉医师需掌握疾病的病理生理、熟知患者病史、体格检查、心电图以及其他检查,了解治疗的风险和益处,这需要扎实的基本理论及知识等。当手术危及患者生命而外科医师暂时无法控制时,麻醉医师将成为抢救工作的主导,为外科医师赢得宝贵的时间来扭转危局。麻醉医师面临的患者不仅仅是有外科疾病的患者,更可能是伴有系统合并症的患者,如:胆囊结石合并高血压、糖尿病、甲状腺功能亢进症等,这种情况下麻醉医师将充分发挥内科治疗的作用,除了为患者实施麻醉外,还要充分考虑监测血压、血糖以及控制甲状腺功能亢进症等问题。

麻醉学科的任务及专业特点决定了麻醉医师还应具备一定的非专业技术能力。保证患者生命安全不仅仅依靠仪器设备、操作技术能力,还应具备危机事件的处置能力、沟通与交流能力、团队合作能力、情势判断与决策以及领导能力等。

非专业技术能力是提高医疗质量和保证患者安全的需要;是现代医疗卫生事业发展的需要;是培养优秀麻醉医师的基础;是麻醉医师素质、手术安全性、患者满意度的提高,医患纠纷减少以及麻醉医师发展的需要。麻醉医师通过提高自身的非专业技术能力来面对患者并预防、改善和解决可能发生的危机事件。(三)知识结构要求

麻醉医师不仅需具备药理学、生理学、解剖学等基础医学知识,还需具备麻醉相关理论、技术及对病情评估与判断的知识等。

1.麻醉药理学

比如,麻醉医师需掌握常用巴比妥类、苯二氮类、吩噻嗪类、丁酰苯类、阿片类镇痛药和拮抗药、吸入麻醉药、静脉麻醉药、局部麻醉药的主要药理作用、药物的作用机制、临床应用、主要不良反应及用药注意事项等。

麻醉医师还需掌握肌松药的分类、作用原理、作用特点、影响其作用的因素、临床中应注意的原则和监测方法。掌握常用肌松药的药理作用、体内过程、临床应用、主要不良反应和用药注意事项。掌握肌松药拮抗药的作用原理、不良反应、体内过程、临床应用。

2.麻醉解剖学

气管插管时需掌握与气管插管径路有关的解剖结构、气道的正常曲度和轴线。熟悉头部位置改变时气道曲度的变化及其与气管插管的关系。掌握气管的位置、毗邻、构造、长度、管径及气管隆嵴的临床意义,熟悉气管的血液供应及神经分布,掌握左、右主支气管的形态学差异及年龄差异。

椎管内麻醉时,需掌握脊柱生理性弯曲及临床意义、各部棘突的方向与体表定位。掌握骶管的解剖及其变异。掌握蛛网膜下隙、硬膜下隙、硬膜外隙的临床意义和药物弥散途径,掌握椎管内麻醉的分类、穿刺部位和经过层次。

神经阻滞时,需掌握颈丛、臂丛、腰骶丛的组成、分支分布及阻滞部位和径路,掌握肋间神经的走行、分布和阻滞途径。掌握三叉神经、面神经、舌咽神经的阻滞部位。

3.麻醉设备学

掌握实际气体的性质及状态方程、流体运动的基本规律,掌握导管、气管内径大小与流阻的关系及如何避免产生湍流的条件,熟悉物态的变化规律和射流技术。

掌握压力表、流量表和调节器、麻醉机、通气机、麻醉蒸发器、麻醉气体浓度监测仪等基本结构、工作原理、正确使用和维护、调试等。掌握麻醉机供气装置的组成及原理,掌握典型Mapleson系统的回路和功能分析以及残气清除系统。了解麻醉机的安全保障系统。

尤其需掌握麻醉机的结构、使用和检测,常用麻醉通气系统。

麻醉机的功能是运送和调节麻醉气体,施行吸入麻醉;辅助和控制患者的呼吸功能,便于给氧和呼吸管理、监测和报警等。(1)应急通气装置,检查是否备有简易呼吸器以及是否完好。(2)高压系统:1)检查氧气瓶是否有气,打开氧气瓶开关,至少应处于半充满状态(>1000psi),关闭氧气瓶。2)检查中心供氧系统,管路是否正确连接;压力表读数应在50psi (pounds per square inch)左右。(3)低压系统:1)检查低压系统的基本情况:关闭流量开关和蒸发器,检查蒸发器内麻醉药的量,扭紧加药器盖。2)检查低压系统漏气情况:①确认总开关和氧流量开关处于“关闭状态”。②将负压吸引球接于新鲜气流出口处。③反复挤压负压吸引球,使球内无任何气体。④确认气球处于无气体状态持续至少10秒。⑤打开蒸发器,重复进行③、④。⑥取下负压球重新连接新鲜气体管路。3)打开总开关和所有仪器的开关。4)检查流量计。(4)检查和调节废气排放系统。(5)呼吸环路校对氧气监测仪、检查呼吸环路的基本状态、检查呼吸环路漏气情况。(6)手控和机械通气系统,测试呼吸机和单向阀。(7)检查检测仪、校对和设定所有检测仪的报警限。(8)检查麻醉机的最终状态。

掌握血压监测原理。了解心电图机、脑电图机及肌松监测仪的工作原理,了解呼吸系统的监测。

4.麻醉生理学

麻醉生理学是研究生理学在麻醉中的应用以及麻醉和手术对机体各种活动规律影响的学科。

麻醉医师需掌握与麻醉专业密切相关的生命活动规律的基本理论与知识,在麻醉状态下生命活动变化的规律,以及麻醉和手术对各组织器官、各系统的影响。

比如,麻醉医师应掌握:意识的概念,疼痛的概念与生物学意义,麻醉镇痛及其机理;麻醉药物对躯体运动的主要影响;麻醉与某些内脏的反射活动。掌握肺表面活性物质;肺功能评价指标及其意义;麻醉对肺通气的影响。掌握心排出量及其影响因素,麻醉对心排血量的影响,动脉血压的调节。肝的主要功能,麻醉和手术对肝功能的影响。麻醉期间肾功能的变化,手术对肾功能的影响等。

5.病情评估与判断的相关知识(1)病史复习(表2-1-1-1)表2-1-1-1 病史复习内容(2)体格检查、实验室检查及辅助检查(表2-1-1-2)表2-1-1-2 体格检查、实验室检查及辅助检查内容(3)病情评估:

美国麻醉医师协会(ASA)将手术前的患者情况分为六级,对病情判断有重要参考价值(表2-1-1-3)。表2-1-1-3 美国麻醉医师协会分级标准续表

Ⅰ、Ⅱ级患者麻醉和手术耐受力良好,麻醉经过平稳。Ⅲ级患者麻醉有一定危险,麻醉前准备要充分,对麻醉期间可能发生的并发症要采取有效措施,积极预防。Ⅳ级患者麻醉危险性极大,即使术前准备充分,围术期死亡率仍很高。Ⅴ级为濒死患者,麻醉和手术都异常危险,不宜行择期手术。这种分类也适用于急症手术。在评定的类别旁加一“E”或“急”即可,一般写作如ⅡE或EⅡ。(4)术前禁食、禁饮:

严格执行麻醉前的禁食、禁饮时间,其目的是为了保证呼吸道不受误吸或窒息的威胁(表2-1-1-4)。表2-1-1-4 术前禁食、禁饮时间表三、麻醉医师应掌握多种麻醉方法(表2-1-1-5)表2-1-1-5 不同麻醉方法的作用途径及方式(一)吸入麻醉

吸入麻醉方式分类:在具体操作上按流量分为高流量、低流量及紧闭式三种(表2-1-1-6)。表2-1-1-6 半紧闭和紧闭回路麻醉时的新鲜气流量分类注:紧闭回路麻醉时,新鲜气体流量和麻醉药量与机体的摄取量和回路的损耗量之和相等,通常流量介于200~350ml/min。

1.影响吸入麻醉的因素(1)药物的选择:药物的血气分配系数越小,起效越快。(2)挥发器开启的大小:吸入麻醉药的运转及摄取是一个顺分压差的弥散过程,扩散两端(挥发器/呼吸回路/肺泡/血液/脑组织)的分压差是其运转及摄取的基本动力。麻醉诱导时总是开启较大的输出刻度,以尽快提高扩散两端的麻醉药浓度差,加快药物扩散,达到有效血药分压。(3)麻醉回路的容量及新鲜气流量:回路容积越小和(或)新鲜气流量越大,当改变挥发器开启大小时,回路内气体浓度达到挥发器输出浓度就越快。(4)肺泡通气量:通气量越大,肺泡气浓度达到回路内浓度的速度越快。(5)麻醉药摄取入血量(心输出量):心排出量和肺血流量增加可增加麻醉药物的摄取,并降低肺泡浓度的上升速度和诱导速度。

2.MAC(minimal alveolar concentration)即肺泡最小有效浓度,指挥发性麻醉药和纯氧在一个大气压同时吸入时在肺泡内能达到50%的患者对切皮刺激不会引起摇头、四肢运动等反应的浓度。

3.吸入麻醉诱导:吸入麻醉诱导可以完全抑制气道反射及提供较好的肌松,但舒适性及速度不及静脉麻醉。麻醉诱导前,麻醉医师必须估计到各种造成上呼吸道阻塞的可能性,如喉部软组织松弛、喉痉挛、胃反流、呕吐、分泌物储积过多,以及心肌抑制及周围血管扩张造成的低血压等心血管功能紊乱,并作好相应的准备。诱导前先给予麻醉性镇痛药(芬太尼、哌替啶等),可以显著抑制自主神经反射。(二)静脉全身麻醉

静脉全身麻醉指将静脉全麻药注入静脉,通过血液循环作用于中枢神经系统而产生全身麻醉的方法(表2-1-1-7)。表2-1-1-7 静脉全身麻醉的优缺点(三)局部麻醉

应用局部麻醉药时注意要点如下:

1.结合药物、病情及麻醉方法,选择对机体影响最轻,危害最小的药物、浓度和用量。

2.根据局部麻醉的种类、手术时间的长短、手术刺激强弱选择恰当有效的药物种类、浓度和用量。

3.除高血压、冠心病、甲状腺功能亢进、周围血管疾病、正使用三环类药物治疗、末梢部位局麻、气管支气管表面麻醉、氟烷麻醉等禁忌外,局麻药中宜加入肾上腺素,以使局部血管收缩,减少局麻药吸收中毒、延长麻醉时间、减少创面渗出。浓度以1/10万~1/20万为宜,一次用量最好限制在0.25mg内,不能超过0.5mg。过多将导致面色苍白、烦躁不安、恶心呕吐、血压升高、心动过速等不良反应(表2-1-1-8)。表2-1-1-8 局部麻醉药的不良反应(四)椎管内麻醉

为保证接受椎管内麻醉患者的生命安全,避免相关的麻醉并发症和意外,中华医学会麻醉学分会第十届委员会在调查研究的基础上,提出下列指导意见(表2-1-1-9):表2-1-1-9 椎管内麻醉变更内容四、麻醉医师应掌握的监测与管理方法(表2-1-1-10)表2-1-1-10 麻醉中的监测与管理(一)对麻醉医师在监测过程中的要求

1.在麻醉管理过程中,包括全身麻醉、局部麻醉、监测麻醉、静脉局部麻醉以及体外循环期间,要求具有执业资格的麻醉医师在岗。

2.麻醉医师交接班过程应有足够的时间,接班的麻醉医师须充分了解进行中的麻醉和患者的病情,必要时应将相关情况记录在案。

3.特殊情况(例如另外的患者需要紧急抢救或更换氧气气源等)麻醉医师可以暂时委托具有相应资质的医师监护患者;必要时麻醉医师可以要求手术医师暂停手术操作。

4.在一些存在明显对麻醉医师有害因素的条件下(如放射线),麻醉医师可以间断地在安全的可视距离内监测患者。

5.麻醉医师在麻醉前必须确保麻醉设施和基本监测设备处于正常工作状态(包括报警功能),必须了解影响监测设备正常工作的常见原因,合理解释监测参数,综合分析监测结果,并确保一旦需要,可以得到更进一步的监测设备。

6.麻醉医师对监测数据产生怀疑而又无法解释时,应更换另一台监测设备进行监测。及时维护和更新麻醉设施和监测设备是管理机构的责任。手术室内必须配有呼吸囊以备不时之需。(二)基本监测

在麻醉期间,所有患者的氧合、通气、循环状态等均应得到连续的监测评估,必要时采取相应措施维持患者呼吸和循环功能正常。

1.氧合

氧合监测的目的是保证患者组织器官氧供正常。(1)吸入氧气浓度:

麻醉期间,应该根据患者的情况吸入不同浓度的氧,必须保证供气源正确。(2)脉搏血氧饱和度:

低通气、气道梗阻、循环异常、设备故障等最终会引起机体缺氧。

麻醉期间,麻醉医师必须认真观察患者皮肤、指甲或黏膜颜色以及手术野血液颜色来判断患者氧合状态,必须持续监测脉搏血氧饱和度(pulse blood oxygen saturation,SpO);使用SpO监测仪时,应22开启脉搏音和低限报警功能。

血氧含量与血红蛋白和血氧饱和度密切相关,SpO通常能及2时、可靠地反映机体的氧合状态。成人SpO正常值为≥95%,2SpO90%~94%为失饱和状态,<90%为低氧血症。吸入氧浓度过低、2呼吸道梗阻、通气不足、肺内分流量增加、循环功能障碍等均可导致低氧血症。

如果没有合适的部位放置指夹式脉搏血氧饱和度探头,建议选用膜贴式脉搏血氧饱和度传感器;如也没有膜贴式脉搏血氧饱和度传感器,必须加强临床观察,并间断进行动脉血气分析。

2.通气(1)所有麻醉患者必须观察胸廓运动和呼吸频率,全麻患者还需观察呼吸囊运动、听诊呼吸音,评估气道是否通畅,通气是否正常。(2)机械通气时,必须连续监测气道压、潮气量、呼吸频率,并使报警(包括气道高压、低压报警)功能正常。建议采用声光联合报警。正压通气时,气道压不宜低于10cmHO(防止通气不足或通2气管路漏气);不能高于35cmHO(防止压力性肺损伤)。2

3.循环(1)所有麻醉患者必须从麻醉前到离开手术室或检查室时均应连续监测心电图,观察心率、心律和心肌是否缺血。(2)所有麻醉患者,可触诊脉搏、听诊心脏、通过监测脉搏血氧饱和度观察脉搏波形来协助判定循环容量。(3)所有麻醉患者必须进行无创血压监测,测量间隔时间不超过5分钟。低血压(通常收缩压<80mmHg)反映麻醉过深、有效血容量不足或心功能受损等;高血压(通常收缩压>180mmHg)反映麻醉过浅、容量超负荷或高血压病等。(三)扩展监测

长时间、复杂大手术及高龄和高危患者手术时应该使用扩展监测,以保证手术患者围术期的各器官功能正常和内环境稳定。

1.体温(1)在预期体温可能出现明显改变或怀疑体温已经发生明显改变的长时间体腔暴露或失血量较大需大量快速输血输液手术、体外循环心内直视手术、低温麻醉、热灌注治疗等情况下,必须进行体温监测。(2)新生儿体温变化快,婴幼儿体温调节不健全,对长时间小儿手术和高龄患者手术必须进行体温监测,并采取保温措施。(3)对有恶性高热病史或家族史的患者必须进行体温监测。(4)全麻术中温度测定:最常监测食管和鼻咽温度,其与大脑温度接近。

监测膀胱和直肠温度可用于反映低灌注器官的温度,利于椎管内麻醉及镇静患者使用,但要注意导尿、膀胱冲洗及直肠内粪便的影响;皮肤是最常用的监测外周温度位点,休克患者中心体温与外周肢端皮肤温度差值对判断休克严重程度有帮助。中心体温的正常范围是36.8~37.2℃,除非临床需要人工低体温,手术中的中心温度不应低于36℃。

2.尿量

可以一定程度上反映肾脏及内脏器官灌注(与有效血容量和微循环有关)情况。术中尿量应维持在1.0ml/(kg·h)以上,必要时测定尿比重,了解肾脏功能。长时间、复杂手术、失血量较多手术、高危和高龄患者手术须行尿量监测。

3.有创动脉压

通常经桡动脉置管,也可以经足背动脉置管测定有创动脉压,能实时了解动脉血压变化,也可以了解心肌收缩力和外周血管阻力,动脉压力波形随呼吸的变化情况有助于判定血管内容量。

4.呼末二氧化碳分压

全麻患者应连续监测呼气末二氧化碳分压(PCO),当采用ET2P CO监测时,应确保报警功能处于功能正常状态。PCO的正ET2ET2常值为35~45mmHg,P CO监测和呼吸CO波型可用来评价整个ET22气道及呼吸回路的通畅情况、通气功能、重复吸入情况及循环功能。必要时测定动脉血二氧化碳分压,帮助判定通气功能。

5.中心静脉压

临床监测中心静脉压(central venous pressure,CVP)用来评

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