中草药相关肝损伤临床诊疗指南(txt+pdf+epub+mobi电子书下载)


发布时间:2020-09-19 02:10:19

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作者:中华中医药学会

出版社:中国中医药出版社

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中草药相关肝损伤临床诊疗指南

中草药相关肝损伤临床诊疗指南试读:

版权信息书名:中草药相关肝损伤临床诊疗指南作者:中华中医药学会排版:KK出版社:中国中医药出版社出版时间:2016-04-01ISBN:9787513232623本书由中国中医药出版社授权北京当当科文电子商务有限公司制作与发行。— · 版权所有 侵权必究 · —前 言

本标准按照GB/T 1.1—2009给出的规则起草。

本标准由中华中医药学会提出并归口。

本标准起草单位:中华中医药学会肝胆病分会、中华中医药学会中成药分会、中国人民解放军第三〇二医院、首都医科大学附属北京佑安医院、湖南中医药大学第一附属医院、上海中医药大学附属曙光医院。

本标准起草组负责人:肖小河、李秀惠。

主要执笔人:朱云、王伽伯、李丽、张涛、刘成海、孙克伟、杨华升、郭玉明。

参与论证专家(按姓氏笔画排序):马安林、王立福、王华宁、王贵强、王宪波、王睿林、王融冰、车念聪、毛德文、勾春燕、尹燕耀、卢秉久、过建春、刘华宝、刘金民、池晓玲、孙凤霞、孙学华、孙晓波、李丰衣、李永纲、李芹、李保森、李勇、李晓东、李筠、邹正升、汪晓军、宋海波、张玮、张俊华、张俊富、张萍、陈晓蓉、罗生强、赵文霞、赵艳玲、胡建华、宫嫚、姚树坤、贺劲松、贾建伟、徐春军、高月、高月求、高秀梅、郭朋、扈晓宇。

技术顾问:陈可冀、张伯礼、王永炎、周宏灏、刘昌孝、李连达、钱英、汪承柏、王灵台、翁维良。引 言

中草药相关肝损伤(Herb-induced liver injury,HILI)是指由中药、天然药物及其相关制剂引发的肝损伤。近年来,随着中草药在全球的广泛应用及药品不良反应监测体系的不断完善,HILI报道呈升高趋势,中草药相关因素引起的药物性肝损伤(Drug-induced liver [1]injury,DILI)越来越受到关注 。影响HILI发生的因素复杂多样,[2]有药物自身因素,也有药物应用不合理及机体差异性等因素 。由于缺少体现中草药复杂性特点的HILI诊断规范和标准,造成目前HILI临床诊断不准确等问题。此外,肝损伤药物的分类比较方式缺少统一[3]认识,造成HILI占DILI构成比增高 。因此,建立符合中医药特点的HILI诊疗指南,对于明确患者肝损伤与中草药之间的相关性,科学研判国内外HILI发生的客观性,提高HILI科学诊断和治疗水平,指导临床合理用药,减少肝损伤的发生,同时促进中医药事业健康持续发展等具有重要意义。

由于HILI在诊断和治疗领域尚有诸多问题亟待解决,本部分需要在所获得循证医学证据的支持下不断修订完善。1 范 围

本标准规定了中草药相关肝损伤临床诊疗的策略、方法及流程。

本标准适用于使用中药、天然药物及其相关制剂引发的肝损伤患者的临床诊疗。2 规范性引用文件

下列文件对于本标准的应用是必不可少的。凡是注日期的引用文件,仅所注日期的版本适用于本文件。凡是不注日期的引用文件,其最新版本(包括所有的修改单)适用于本文件。

中华医学会肝病学分会药物性肝病学组2015年10月发布的《药物性肝损伤诊治指南》。

Reliability of the Roussel Uclaf Causality Assessment Method for assessing causality in drug-induced liver injury.2008.

GRADE工作组发布的Grading of Recommendation Assessment,Development and Evaluation(GRADE)系统.2004.

ACG Clinical Guideline:the diagnosis and management of idiosyncratic drug-induced liver injury.2014.3 术语和定义

下列术语和定义适用于本文件。3.1 中草药相关肝损伤Herb-induced liver injury,HILI

由中药、天然药物及其相关制剂引发的肝损伤。3.2 中草药及其相关制剂再激发事件

应用同等剂量曾导致肝损伤的中草药及其相关制剂后又发生的肝损伤。4 推荐意见和证据质量的定义

本标准参考“推荐意见分级的评估、制定和评价(Grading of Recommendation Assessment,Development and Evaluation,[4]GRADE)系统” ,对推荐意见的级别(表1)和循证医学证据的质量(表2)进行评估,在推荐意见后以缩写形式标出。1 GRADE系统推荐强度等级2 GRADE系统证据质量及其定义表2(续)5 流行病学5.1 HILI发病率

世界范围内仍缺乏对DILI及HILI发病率权威的流行病学数据,现有数据只是对特定地区一定时间段内发病人口的预估。由于非商业性及非处方因素,HILI发病率较DILI更难估计,HILI总体发病率仍然未[5]知 ,只能统计中草药在所有导致肝损伤药物中所占的构成比。5.2 HILI占DILI的构成比[6-13]

HILI在DILI所占构成比在不同国家和地区的报道差异很大 ,可能与这些文献多为单中心回顾性调查研究,或各中心HILI鉴别诊断水平不一有关。此外,也与导致肝损伤药物的统计方式有关。目前大多数文献报道将中草药作为一个整体与某一类化学药(如抗结核药物)、甚至某一种化学药(如对乙酰氨基酚)进行比较,忽视中草药也存在功效不同的分类,从而得出中草药占导致肝损伤药物比例较高[3]的片面结论 。中草药按功效分为解表药、清热药等21大类,化学药分为抗结核药物、抗肿瘤药物等11大类,将中草药和化学药分别[3]作为一个整体进行并列比较,中草药引起的肝损伤低于化学药 。因此,为避免因分类不科学而导致中草药占导致肝损伤药物的比例差异,本部分建议对导致肝损伤药物进行科学合理的分类。一级分类将导致肝损伤药物分为中草药、化学药和生物制剂;二级分类中草药可按功效分为解表、清热、补益等类别,对应于化学药分为抗结核药物、抗肿瘤药物等;三级分类将中草药和化学药的某一具体品种进行对比。5.3 HILI的发病人群特征

HILI发病人群与性别的关系国内外存在争议。国外文献报道,女[14]性是HILI的独立危险因素,发生率显著高于男性 ;而国内数据显[15,16]示,男性HILI的发生率稍高于女性 。HILI的发病年龄无特异性,[9,13]国内外报道均以大于40岁的人群居多 ,可能与药物使用频率有关,也可能与肝脏药物代谢酶CYP450的表达随年龄变化有关 [17] 。

推荐意见1:建议对导致肝损伤药物进行科学合理的分类比较:一级分类将导致肝损伤药物分为中草药、化学药和生物制剂;二级分类将中草药、化学药分别按功效进行分类比较;三级分类将中草药和化学药的某一具体品种进行对比。(1A)6 影响因素6.1 中草药因素

a)某些中草药本身对肝脏有损伤作用,如菊三七(又名土三[18][19]七) 、雷公藤 等。

b)某些中草药同名异物、伪品混用,如临床误以土三七作为三[20]七使用而造成肝脏损伤 。

c)不合理炮制可能增加中草药肝损伤的风险,如生首乌或不规[21]范炮制何首乌的肝损伤发生风险高于规范炮制的何首乌 。

d)中草药在生长、加工、炮制、储藏、运输等环节上受到污染或发生变质,导致中草药农药残留、重金属和微生物毒素等严重超标[22,23]而引发肝脏损伤 。6.2 临床不合理使用

中草药的使用应以中医理论为指导,根据辨证论治选药组方。用药对证、剂量疗程恰当、配伍得当,毒剧药也可以安全治疗疾病。药不对证(症)、超常规剂量或疗程、药物配伍不当等则可能增加肝损[24]伤风险 。6.3 患者机体因素[25]

体质、基础疾病、遗传差异等因素可能增加肝损伤风险 。6.4 中西药联合应用问题

某些中草药和化学药可能存在相互作用而导致肝损伤风险增加;部分患者虽然服用中药,但同时服用可致肝损伤的化学药如他汀类降血脂药物;某些中成药实际为中西药复方制剂,并且含有可致肝损伤的化学药,如个别治疗感冒的中西药复方制剂含有可致肝损伤的对乙酰氨基酚。严格意义上说,这部分联合应用导致的肝损伤不属于中草药及其相关制剂导致的肝损伤,并且容易出现临床误诊和舆论误导,应注意区别。7 临床表现和临床分型7.1 临床表现7.2 临床分型7.2.1 根据发病机制分型

分为固有型、特异质型。固有型肝损伤程度与用药剂量呈正比,潜伏期短,个体差异不显著。特异质型只对少数特异质机体产生肝毒性,与用药剂量无相关性,某些中草药所致的肝损伤可同时存在固有[1,26,27]型和特异质型 。7.2.2 根据病程分型

分为急性、慢性两类。急性HILI指发病6个月以内肝功能恢复到发病前水平,通常起病急,肝功能恢复较快;慢性HILI指发病6个月后,肝功能未恢复到发病前水平或出现慢性肝损伤或门脉高压的症[1,26]状、体征、影像学和组织学证据 。7.2.3 根据损伤靶细胞类型分型

分为肝细胞损伤型、胆汁淤积型、混合型和肝血管损伤型。具体如下:

a)肝细胞损伤型:ALT≥3×ULN(正常值上限),且R≥5。

b)胆汁淤积型:ALP≥2×ULN,R≤2。

c)混合型:ALT≥3×ULN,ALP≥2×ULN,2

d)肝血管损伤型:靶细胞可为肝窦、肝静脉及门静脉的内皮细[26]胞,其中相对常见的临床类型为SOS/VOD 。

其中肝细胞损伤型是HILI最常见的临床类型。R=(ALT实测值/ALTULN)/(ALP实测值/ALPULN)。7.2.4 中医辨证分型

HILI中医辨证分型目前尚无统一标准,可供参考的文献也极为有[28]限,本部分参照《中医内科学》 中“黄疸”“胁痛”“积聚”等病证。中医认为,肝藏血主疏泄,药物随血入肝,受肝之疏泄而解毒。若先天禀赋异常,肝脏已经亏损,药物易积于肝体蓄积成毒,渐而伤肝,致肝失疏泄,气机郁滞;或肝郁及脾,脾失健运。另外,药毒可直接损伤肝体,致气滞湿阻,肝胆郁热,或久病入络成瘀,肝肾阴血亏虚。HILI病位在肝,也与脾、胆、胃、肾密切相关。常见中医证型[29]有湿热黄疸、肝郁脾虚、寒湿瘀阻、气滞血瘀、肝肾阴虚等证型 。8 肝组织病理学特点

HILI肝组织病理学表现包括肝细胞损伤、炎细胞浸润、纤维组织增生、胆管损伤和血管病变等非特异性病理改变。与化学药导致的肝损伤相比,HILI更易出现融合性坏死、纤维间隔形成和汇管区淋巴细[30]胞-浆细胞浸润 。某些中草药导致的HILI可表现出相对特异的肝组织病理学特征,如土三七导致的肝窦阻塞综合征/肝小静脉闭塞病[31](SOS/VOD) 。9 严重程度分级

采用中华医学会肝病学分会药物性肝病学组制定的DILI诊治指南 [26] ,将HILI严重程度分级(表3)。3 中草药相关肝损伤严重程度分级

推荐意见2:HILI临床分型根据肝毒性机制分为固有型、特异质型(1A);根据病程长短分为急性、慢性(1A);根据损伤靶位分为肝细胞损伤型、胆汁淤积型、混合型和肝血管损伤型(1A);中医证型常见肝郁脾虚、湿热黄疸、气滞血瘀、寒湿瘀阻、肝肾阴虚等证型(2C)。

推荐意见3:HILI严重程度分级分为0~5级:无、轻度、中度、重度、肝衰竭、致死性(1A)。10 鉴别诊断10.1 鉴别诊断原则

在临床表现和肝组织病理学等方面,HILI与病毒、免疫、酒精、遗传代谢、胆管、血管等因素及全身性疾病导致的肝损伤相类似,其鉴别诊断应基于详细询问病史、体格检查、实验室检查及影像学检查[1,26]等,必要时行肝组织病理学检查 。10.2 需要鉴别的主要疾病10.2.1 病毒性肝炎

检测抗HAVIgM、HBsAg、抗HCV抗体与HCVRNA定量、抗HEVIgM、抗EBVIgM、抗CMVIgM、抗HSVIgM等血清学标志物,并结合流行病学病史及查体化验检查,排除甲、乙、丙、戊型肝炎病毒、EB病毒、巨细胞病毒、单纯疱疹病毒感染导致的肝功能异常。其中

试读结束[说明:试读内容隐藏了图片]

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