作者:何若苹、徐光星
出版社:中国中医药出版社
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何任金匮汇讲试读:
金匮要略校注
校注说明
《金匮要略》为汉代张机(仲景)所作,是中医最早研究杂病之专书。对中医辨证论治诊疗体系的形成以及对杂病的诊治,均起有典范的作用,素为古今医家所高度重视,是学习中医必读之书。惜乎年代湮远,版本不一,错讹颇多,今对本书进行校注整理,并列为卫生部、国家中医药管理局文献研究科研课题之一。一、本次校注底本与校本:底本为公元1340年的元代仿宋刻本《新编金匮方论》 (简称“邓珍本”);主校本为公元1599年明代万历二十七年赵开美的《仲景全书·金匮要略方论》(简称“赵开美本”)和公元1601年明代万历二十九年吴勉学的《古今医统证脉全书·金匮玉函要略方论》(简称“医统本”);旁校本为明代无名氏仿宋本《金匮要略方论》 (简称“明仿宋本”)、明代嘉靖年间俞桥氏所刊《金匮要略方论》(简称“俞桥本”);参校本为明代万历二十七年赵开美的《仲景全书·伤寒论》、1956年人民卫生出版社影印元代广勤书堂的《脉经》、1955年人民卫生出版社影印1849年江户医学影印北宋本《备急千金要方》、1955年人民卫生出版社影印经余居《外台秘要》、人民卫生出版社据《周氏医学丛书》缩影本《诸病源候论》。
校注整理的次序:提要、原文、校注、按语、校注后记。 “提要”以篇为单位,《金匮要略》前22篇,分别在篇题下概述本篇主要内容,力求扣题精当、言简意明。“校注” (包括“校勘”、“注释”),对生僻、深奥的字词短句进行适当训诂,并以历代雅书为依据。 “按语”,居“当按则按”的原则,凡对原文需辨剖分析、评述得失、训释歧义、判决疑难,能启迪后学者均加按语。最后撰写“校注后记”,介绍本书学术思想和本次校注之得失。
二、校注原则和方法:根据《中医古籍校注通则》要求,其校勘原则为订正讹误、补缺辑佚、辨伪释疑、条理篇目;校勘方法是综合运用本校、对校、他校和理校,以对校、本校、他校为主,慎用理校。采取的措施简要说明如下。
1.目录(1)底本目录脱漏较多,例如《痰饮咳嗽病脉证并治第十二》缺“茯苓桂枝白术甘草汤”、“苓甘五味姜辛汤”等,均据正文一一补正。(2)本书底本目录方名下,或有“共x方”,或有“x方”,或有“x”之小字注,颇不一致,而正文中均无,今据正文均删。
2.底本与校本有异文,有如下几种处理方法(1)底本无讹,不改动。如《惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证治第十六》:“师曰:尺脉浮,目睛晕黄,衄未止;晕黄去,目睛慧慧,知衄今止”中的“尺脉浮”,赵开美本均作“夫”,显讹,底本是,不改动,不出校记。(2)底本显系脱漏、衍文者,出校说明据某本改、补、删。所据之书应具书名、卷次。如《百合狐惑阴阳毒病脉证治第三》治狐惑蚀于下部外洗方——苦参汤,有方名而无方药和煎煮法,则据《四部备要·金匮要略》补,出校说明。再如《痓湿暍病脉证治第二》在“痓病有灸疮,难治”原文后,有“脉经云痓家其脉伏坚直上下”十二字,显系后人所附,且该十二字已在“夫痓脉,按之紧如弦,直上下行”原文下小注中已经出现过,故作衍文删去,出校示明。(3)底本作“某”,不合医理文理者,而校本意胜,不改原文,出校说明。如《痓湿暍病脉证治第二》之“痓”字,自宋代成无己始,历代众多医家皆谓“痓”为“痉”之误,医统本等作“痉”,意胜。为保持原书原貌,不改原文,出校示明“以痉为是”。又如《痰饮咳嗽病脉证并治第十二》:“夫心下有留饮,其人北寒冷如水大。” “水”显然文意不贯,赵开美本作“手”,是。出校示明。再如《禽兽鱼虫禁忌并治第二十四》:“鸟兽有中毒箭死者,其肉有毒,解之方:大豆煮汁及盐汁,服之,解。”作“盐”,医文之意皆乖。《外台秘要》卷三十一作“蓝”,是。《神农本草经》名“蓝实”,“主解诸毒”。(4)底本与各校本不一,而各校本相同,且言之有理,持之有据者,则不一一列各校本之名称,取时代较前之书校注,以省重复。如《五脏风寒积聚病脉证并治第十一》中的“肝着,其人常欲蹈其胸上,先未苦时,但欲热。旋覆花汤主之”下的小字“臣亿等校诸本,旋覆花汤方,皆问”之“问”,赵开美本、医统本、明仿宋本、俞桥本均作“同”,是。则写“据赵开美本改”。余则删去。(5)底本与大多校本讹,不改,出校。如《惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证并治第十六》: “病者如热状,烦满,口干燥而渴,其脉反无热,此为阴状,是瘀血也,当下之”中的“阴状”,赵开美本等同,唯医统本作“阴伏”,是。不改,出校示明。(6)底本与各校本说法不一,文理医理皆通,且各有所据,则出校几说并存。《脏腑经络先后病脉证第一》:“房室勿令竭之,服食节其冷热苦酸辛甘。不遣形体有衰,病则无由入其腠理。”中的“不遣形体有衰”之“遣”,医统本、明仿宋本、俞桥本作“遗”,并存,出校。
3.注释(1)注释字音,难字、生僻字,先注明汉语拼音,后注同音字。如《痓湿暍病脉证治第二》中“暍”jié谒。(2)训诂词义,言之有据、医文统一,并出同时代或有关文献中的例句为证,但不详加考证。如《中风历节病脉证并治第五》: “僻不遂”之“僻”,,同呙,《说文解字·口部》:“呙,口戾不正也。” “僻”,《说文解字·人部》:“僻,辟也,一曰从旁牵也。”僻不遂,指口眼歪斜,不能转动。又如《血痹虚劳病脉证并治第六》: “男子脉虚沉弦,无寒热,短气里急,小便不利,面色白,时目瞑,兼衄,小腹满,此为劳虚使之然”中的“目瞑”,《方言·三》:“凡饮药傅药而毒谓之瞑,或谓之眩。”(3)注释术语概念,以今语释之,以显其意。如《血痹虚劳病脉证并治第六》:“人年五六十,其病脉大者,痹夹背行。苦肠鸣,马刀侠瘿者,皆为劳得之”中的“马刀侠瘿”的注释。马刀侠瘿:马刀,长形蚌名,结核而生于腋下名马刀。瘿同缨,缨帽而有带结于项,结核生于颈旁名侠瘿。二者俗称瘰疬。(4)凡古今字、通假字,易识者、常见者,原则上不一一校注,生僻字,予以注释,并出注记。
4.底本的异体字、俗体字,径改为现代通行规范简体字,不出校注记。
5.底本中明显的错字、别字及一般笔画小误等均作了描正径改,例如“小便巳”、“右为细未”、“侯酒尽”,均径改正为“已”、“末”、“候”等,不出校注记。
三、底本书额为《新编金匮方论》,宋臣林亿等人校订《金匮要略方论》初刊本约在治平二年(公元1066年)。尽管原书已佚,但书名是肯定无疑的,但历代医家以及今人对本书的习惯称谓为《金匮要略》,故本书名《金匮要略校注》。校注者 浙江中医学院 何 任范永昇 连建伟汤金土 冯鹤鸣俞景茂 高越敏黄英俊 1988年9月25日
邓珍序
圣人设医道,以济天枉,俾天下万世,人尽天年,博世济众,仁不可加矣。其后继圣开学,造极精妙,著于时,名于后者,和缓扁仓之外,亦不多见,信斯道之难明也与!
汉长沙太守张仲景,以颖特之资,径造阃奥[1],于是采摭群书,作《伤寒卒病论方》合十六卷,以淑后学,遵而用之,困苏废起,莫不应效若神。迹其功在天下,犹水火谷粟然,是其书可有而不无者也。惜乎后之传者,止得十卷,而六卷则亡之。宋翰林学士王洙偶得杂病方三卷于蠹简中,名曰《金匮方论》,即其书也。丰城之剑,不终埋没,何其幸耶!林亿等奉旨校正,并板行于世。今之传者,复失三卷,岂非世无和氏而至宝委[2]伦于荆石与!仆幼嗜医书,旁索群隐,乃获于旴之丘氏,遂得与前十卷,表里相资,学之者动免掣肘。呜呼!张茂先尝言,神物终当有合,是书也,安知不有所待,而合显于今也。故不敢秘,特勒诸梓,与四方共之。由是张氏之学不遗,轩岐之道昭著。林林总总,寿域同跻,岂曰小补之哉!后至元庚辰岁七夕日,樵川玉佩邓珍敬序
[1]径造阃(kǔn捆)奥阃,《广韵》:“门限也。”俗谓门槛。奥,《正韵》:“室西南隅,人所安息也。”泛指房屋深处。径造阃奥,谓登堂入室,探微索隐。
[2]委 赵开美本作“妄”。
金匮要略方论序[1]
张仲景为《伤寒卒病论》,合十六卷,今世但传《伤寒论》十卷,杂病未见其书,或于诸家方中载其一二矣。翰林学士王洙在馆阁日,于蠹简中得仲景《金匮玉函要略方》三卷,上则辨伤寒,中则论杂病,下则载其方,并疗妇人。乃录而传之士流,才数家耳。尝以对方证对者,施之于人,其效若神,然而或有证而无方,或有方而无证,救疾治病,其有未备。国家诏儒臣校正医书,臣奇先校订《伤寒论》,次校订《金匮玉函经》,今又校成此书,仍以逐方次于证候之下,使仓卒之际,便于检用也。又采散在诸家之方,附于逐篇之末[2],以广其法。以其伤寒文多节略,故所自杂病以下,终于饮食禁忌,凡二十五篇,除重复,合二百六十二方,勒成上中下三卷,依旧名曰《金匮方论》。臣奇尝《魏志·华佗传》云:出书一卷,曰,此书可以活人。每观华佗凡所疗病,多尚奇怪,不合圣人之经。臣奇谓活人者必仲景之书也。大哉炎农圣法,属我盛旦。恭维主上、丕承大[3]统,抚育元元,颁行方书,拯济疾苦,使和气盈溢而万物莫不尽和矣。太子右赞善大夫臣高宝衡 尚书都官员外郎臣孙奇尚书司封郎中充秘阁校理臣林亿等传上
[1]金匮要略方论序 底本作“新编金匮方论序”,据赵开美本改。
[2]末 底本作“未”,据赵开美本改。
[3]大 底本作“太”,据赵开美本改。
佚名氏序
仲景《金匮》,录岐黄《素》《难》之方,近将千卷,患其混杂烦重,有求难得,故周流华裔九州之内,收合奇异,捃拾遗逸,拣选诸经筋髓,以为方论一编,其诸救疗暴病,使知其次第,凡次药石者,是诸仙之所造,服之将之[1],故无夭横,或治疗不早,或被师误,幸具详写。
[1]之 赵开美本作“来”。
金匮要略方论卷上
尚书司封郎中充秘阁校理臣林亿等诠次 晋王叔和集 汉张仲景述
脏腑经络先后病脉证第一
论十三首 脉证二条【提要】本篇提纲挈领地论述中医基本观点,相当于全书总论。提出五邪中人之法度,“千般疢难,不越三条”为发病途径,并从诊治疾病列举四诊之应用;复从整体观倡导内护正气、外御虚邪之摄生防病法和“见肝之病,知肝传脾,当先实脾”之治未病法则。对疾病之表里先后缓急采取的救治原则,以及据病位浅深、病变趋势而推断疾病预后规律也扼要加以阐述。【原文】问曰:上工治未病,何也?师曰:夫治未病者,见肝之病,知肝传脾,当先实脾。四季脾王[1]不受邪,即勿补之。中工不晓相传,见肝之病,不解实脾,惟治肝也。
夫肝之病,补用酸[2],助用焦苦,益用甘味之药调之。酸入肝[3],焦苦入心,甘入脾,脾能伤肾,肾气微弱,则水不行,水不行,则心火气盛,则伤肺;肺被伤,则金气不行,金气不行,则肝气盛,则肝自愈。此治肝补脾之要妙也。肝虚则用此法,实则不在用之。
经曰:“虚虚实实,补不足,损有余”[4],是其义也。余脏准此。【按语】未病,有释为“无病”,然无病之人,有何治之必要!要之,治未病实为据病传变规律,及早采取既病防变的措施。原文“酸入肝,焦苦入心,甘入脾。脾能伤肾,肾气微弱,则水不行,水不行,则心火气盛,则伤肺;肺被伤,则金气不行,金气不行,则肝气盛,则肝自愈。此治肝补脾之要妙也。”一段,尤在泾以为非仲景原文。虽然这一段原文所述之法较为曲折,然于五行相克却全然相合。而治未病仍须遵循虚补实泻法则,虚实异治。原文“四季脾王不受邪,即勿补之”,“肝虚则用此法,实则不在用之”均说明于此,并指出“余脏准此”。【原文】夫人禀五常,因风气而生长,风气虽能生万物,亦能害万物,如水能浮舟,亦能覆舟。若五脏元真[5]通畅,人即安和,客气邪风,中人多死。千般疢难[6],不越三条:一者,经络受邪入脏腑,为内所因也;二者,四肢九窍,血脉相传,壅塞不通,为外皮肤所中也;三者,房室、金刃、虫兽所伤,以此详之,病由都尽。
若人能养慎,不令邪风干忤[7]经络;适[8]中经络,未流传脏腑,即医治之;四肢才觉重滞,即导引、吐纳、针灸、膏摩[9],勿令九窍闭塞;更能无犯王法,禽兽灾伤;房室勿令竭乏[10],服食节其冷热苦酸辛甘,不遣[11]形体有衰,病则无由入其腠理。腠者,是三焦通会元真之处,为血气所注;理者,是皮肤脏腑之纹理也。【按语】人与自然界密切相关,预防疾病不仅当避客气邪风,更应重视内护元气,因“不遣形体有衰,病则无由入其腠理”,原文所述饮食起居之摄生法,目的也在于此。一旦发生疾病当及早诊治,浅者易疗,深者难治也。疾病种类虽杂,然则千百种疾病总不越三条。原文对发病途径所作之归类,虽未与病因特性相联系,但对发病途径之认识却提要钩玄,为宋代陈言创立三因学说奠定了基础。【原文】问曰:病人有气色见[12]于面部,愿闻其说。师曰:鼻头色青,腹中痛,苦冷者死[13]。一云腹中冷,苦痛者死。鼻头色微黑者,有水气。色黄者,胸上有寒;色白者,亡血也。设微赤,非时[14]者,死;其目正圆者,痓[15],不治。又色青为痛,色黑为劳,色赤为风[16],色黄者便难,色鲜明者有留饮。【按语】本条望面部气色诊察疾病系按五行归类结合临床所作之推论。原文:“色黄者,胸上有寒;色白者,亡血也”,其色之显露位置,有言鼻部,有言面部,据临床似以后者更妥。【原文】师曰:病人语声寂然,喜惊呼者[17],骨节间病;语声喑喑然不彻[18]者,心膈间病;语声啾啾然细而长者[19],头中病。一作痛。
师曰:息摇肩[20]者,心中坚;息引胸中上气者,咳;息张口短气者,肺痿[21]唾沫。
师曰:吸而微数,其病在中焦,实也,当下之即愈,虚者不治。在上焦者,其吸促;在下焦者,其吸远[22],此皆难治。呼吸动摇振振者[23],不治。【按语】上两条均从闻呼吸声音和望呼吸形态相结合来辨别病证。前条侧重于辨病,后条则重视辨虚实病证,并推及预后。原文自“在上焦者”始,至“不治”止,乃言虚证。【原文】师曰:寸口脉动者,因其王时[24]而动,假令肝王色青,四时各随其色。肝色青而反色白,非其时色脉,皆当病。【按语】天人相应,正常情况下“四时各随其色”,若色、脉与时令不符,说明有发病之迹象,应该注意辨析。然气候变幻无常,故既要领会其精神,亦不可拘泥。原文或但言脉,或仅列其色,均为举例,实应包括色、脉两方面。【原文】问曰:有未至而至[25],有至而不至,有至而不去,有至而太过,何谓也?师曰:冬至之后,甲子夜半少阳起,少阳之时[26]阳始生,天得温和。以未得甲子,天因温和,此为未至而至也;以得甲子而天未温和,此为至而不至也;以得甲子而天大寒不解,此为至而不去也;以得甲子而天温和如盛夏五六月时,此为至而太过也。种气候与时令反常情况均可成为致病因素。【按语】春温、夏热、秋凉、冬寒,气候与时令相应则有利于自然万物生长化收藏,人体能与之相适应,不会发病。反之,气候与时令不一致,天应寒而反热,天应温而反寒,则人体不能与之相适应,随之可引起疾病。本条即举例指出“未至而至”、“至而不至”、“至而不去”、“至而太过”这四【原文】师曰:病人脉浮者在前[27],其病在表;浮者在后,其病在里,腰痛背强不能行,必短气而极[28]也。
问曰:经云“厥阳独行”何谓也?师曰:此为有阳无阴,故称厥阳。【按语】健康之人处于“阴平阳秘”状态,若阴盛阳衰或阳盛阴衰,均为阴阳失调之征象。本条“有阳无阴”之厥阳系阴阳失调重证之一。【原文】问曰:寸脉沉大而滑,沉则为实,滑则为气,实气相搏,血气入脏即死,入腑即愈,此为卒厥。何谓也?师曰:唇口[29]青,身冷,为入脏,即死;知身和[30],汗自出,为入腑,即愈[31]。【按语】本条论述卒厥之病机、脉证及预后。卒厥因“实气相搏”,“气”指气血。“实气相搏”即实邪与血气相互搏结,其脉象为“寸脉沉大而滑”,因属厥证,自当有神志不清之症。原文“入脏即死,入腑即愈”,旨在说明脏病病深难疗,腑病病浅易治之规律。【原文】问曰:脉脱[32]入脏即死,入腑即愈,何谓也?师曰:非为一病,百病皆然。譬如浸淫疮[33],从口起流向四肢者,可治;从四肢流来入口者,不可治。病在外者可治,入里者即死。【按语】本条承上文进一步举脉脱、浸淫疮为例,说明推断疾病吉凶之规律。除反映“脏病病深难疗,腑病病浅易治”外,还说明病势由内向外者,为病退,易治;病势由外向内者,为病进,难疗。这对临床有指导价值。【原文】问曰:阳病十八,何谓也?师曰:头痛,项、腰、脊、臂、脚掣痛。
阴病十八,何谓也?师曰:咳、上气、喘、哕、咽[34]、肠鸣、胀满、心痛、拘急。
五脏病各有十八[35],合为九十病。人又有六微[36],微有十八病,合为一百八十病。五劳、七伤、六极、妇人三十六病[37],不在其中。
清邪居上,浊邪居下,大邪中表[38],小邪中里,饪之邪,从口入者,宿食也。五邪[39]中人,各有法度,风中于前[40],寒中于暮,湿伤于下,雾伤于上,风令脉浮,寒令脉急,雾伤皮腠,湿流关节,食伤脾胃,极寒伤经,极热伤络。【按语】原文可分为两个层次,自“问曰:阳病十八”至“妇人三十六病,不在其中”止,为第一层次,主要论述古时医生对疾病之分类;从“清邪居上”至“极热伤络”止,为第二层次,论五邪致病特点。五邪中人特点包括侵袭时间、途径、部位及症状特征等,对临床有指导价值。至于“极寒伤经,极热伤络”,系互文笔法,其实寒热均既能伤经,又能伤络。【原文】问曰:病有急当救里、救表者,何谓也?师曰:病[41],医下之,续得下利清谷[42]不止,身体疼痛者,急当救里;后身体疼痛,清便自调者,急当救表也[43]。
夫病痼疾,加以卒病,当先治其卒病,后乃治其痼疾也。【按语】原文前条论表里同病时之先后缓急救法,后条言旧病加新病时之先后缓急救治法。表里同病当分何者为急,急者先治。身体疼痛之表证与下利清谷之脾肾阳虚证相比,后者为急,故当先救里,可选用四逆汤;及清便自调,则脾肾之阳得振,方可用桂枝汤散寒解表。至于痼疾加卒病,因卒病新入,一般易治;而痼疾根深,难以骤除,故当先治卒病。若不先治卒病,径疗痼疾,非但痼疾不会好转,反使卒病深入,加重痼疾。因而痼疾加卒病,当先治卒病,后疗痼疾。【原文】师曰:五脏病各有得[44]者愈,五脏病各有所恶,各随其所不喜者为病。病者素不应食,而反暴思之,必发热也。【按语】适宜的饮食、居处等,能促使病情好转,反之则可转剧。此即原文“所得愈”与“所恶”、“所不喜者为病”。《素问·脏气法时论》等篇对五脏病之喜恶宜忌有具体论述,可资佐证。据此,可知任何病证均有喜恶宜忌,应加仔细区别。至其“病者素不应食,而反暴思之,必发热也”,说明饮食改变也能反应机体内部之病变。故诊病必当问饮食、居处。【原文】夫诸病在脏欲攻之,当随其所得[45]而攻之,如渴者,与猪苓汤。余皆仿此。【按语】外感六淫、内伤七情,多属无形之邪,居于体内常依附于“水”、“血”、“痰”、“食”,即结邪之渊薮。临诊治疗当注意攻其所依附之实邪。见蓄血、结胸、食积可出现发热症状,但分别用桃仁承气汤下其瘀、小陷胸化其痰、大小承气攻其积食,则发热症状随之而出,此即“随其所得而攻之”。痓[46]湿暍病脉证治第二 暍 音谒
论一首 脉证十二条 方十一首【提要】本篇论述痉、湿、暍之病因病机、证候、治疗方法及其转归,均冠以“太阳病”者,乃属太阳病类证也。痉有刚、柔之分,刚痉用葛根汤,柔痉用栝楼桂枝汤,里实痉则用大承气汤。湿病有表里之别,表虚用防己黄芪汤,表实宜麻黄加术汤,风湿在表伴阳虚者当用桂枝附子汤,里湿则有白术附子汤、甘草附子汤之分,风湿当微微发汗,湿痹当利其小便。暍即中暑,热盛者白虎加人参汤,湿重则一物瓜蒂汤治之。【原文】太阳病,发热无汗,反恶寒者,名曰刚痓。一作痉,余同。
太阳病,发热汗出而不[47]恶寒,名曰柔痓[48]。【按语】上两条原文分别论述刚痉、柔痉证候。原文冠以“太阳病”者,乃言属表证。痉病当有筋脉拘急不利之状。痉分刚柔,主要依据是否汗出及筋脉拘急不利之程度,至于柔痉是否均不恶寒亦不可泥。【原文】太阳病,发热,脉沉而细者,名曰痓,为难治[49]。【按语】太阳病,脉当浮,今反沉而细者,乃正虚邪入,故曰难治也。【原文】太阳病,发汗太多,因致痓。
夫风病[50]下之则痓,复发汗,必拘急。
疮家虽身疼痛,不可发汗[51],汗出则痓。【按语】上述三条均论述误治致痉。误治虽有误汗、误下之分,然劫液伤津则一。“疮家虽身疼痛”,言兼表证。“不可发汗”乃不可妄汗、过汗。【原文】病者身热足寒,颈项强急,恶寒,时头热,面赤目赤[52],独头动摇,卒口噤[53],背反张[54]者,痓病是也。若发其汗者,寒湿相得,其表益虚,即恶寒甚;发[55]其汗已,其脉[56]如蛇。一云其脉浛[57]。【按语】本条论述痉病症状及误汗之变证。痉属风强病,故有筋脉拘急不利之症状。若误汗则表益虚,“其脉如蛇”,如蛇者,乃脉道不利,如蛇行走之状也。《金匮玉函要略述义》引轩村宁熙以为“若发其汗”下十七字,为湿病文错此。【原文】暴腹胀大者,为欲解,脉如故,反伏弦者,痓。
夫痓脉,按之紧如弦,直上下行[58]。一作筑筑而弦[59]。《脉经》云:痓家其脉伏坚,直上下。【按语】原文前条论述痉病之不同归转,后条论述痉病之主脉。“脉如故”者,实指痉脉“紧如弦,直上下行”。至其痉病见暴腹胀大,为欲解,乃痉病入腑易愈,这与首篇“入腑即愈”相呼应。【原文】痓病有灸疮[60],难治[61]。【原文】太阳病,其证备,身体强然[62],脉反沉迟,此为痓,栝蒌桂枝汤主之。栝蒌桂枝汤方【按语】灸疮部位多为腧穴所在,久溃不闭,气血受损,故曰痉病难治。
栝蒌根二两 桂枝二两 芍药三两 甘草二两 生姜三两 大枣十二枚
上六味,以水九升,煮取三升,分温三服,取微汗。汗不出,食顷[63],啜[64]热粥发之。【按语】栝楼桂枝汤即桂枝汤加栝楼根,桂枝汤调和营卫,于理应有发热,汗出;加栝楼根乃清热生津,故本证属柔痉。【原文】太阳病,无汗而小便反少,气上冲胸,口噤不得语,欲作刚痓,葛根汤主之。
葛根汤方
葛根四两 麻黄三两,去节 桂枝三两,去皮 芍药二两 甘草二两,炙 生姜三两 大枣十二枚
上七味,咀,以水七升[65],先煮麻黄、葛根,减二升,去沫,内[66]诸药,煮取三升,去滓,温服一升,覆取微似汗,不须啜粥,余如桂枝汤法将息及禁忌。【按语】本条论述欲作刚痉证治。刚痉属风寒表实,当有无汗而恶寒之症,本条更有小便少、气上冲胸、口噤不语等症状,乃风寒湿邪与正气相搏,既不能向外透达,又不能向下通行,势必上冲,投以葛根汤者,乃开泄表邪,疏通经隧也。【原文】痓为病[67],一本痓字上有刚字。胸满口噤,卧不着席,脚挛急,必齿[68],可与大承气汤。
大承气汤方
大黄四两,酒洗 厚朴半斤,炙,去皮 枳实五枚,炙 芒硝三合
上四味,以水一斗,先煮二物,取五升;去滓,内大黄,煮取二升;去滓,内芒硝,更上火微[69]一二沸,分温再服,得下止服。【按语】本条不曰“太阳病”,乃病属于里,就其症状而言,盖为阳明实热痉也,故用大承气汤,釜底抽薪,则痉病可愈。【原文】太阳病关节疼痛而烦[70],脉沉而细[71]一作缓。者,此名湿痹[72]。《玉函》云:中湿。
湿痹之候,小便不利,大便反快,但当利其小便。【按语】湿痹乃感受湿邪,湿遏气机,膀胱气化受阻而小便不利,湿趋大肠则大便反快。湿痹虽见大便溏,但当从利小便着手。王履《医经溯洄集》提及用五苓散及甘草附子汤。可作参考。【原文】湿家之为病,一身尽疼,一云疼烦。发热,身色如熏黄也。【按语】湿邪留于体内可郁而化热,湿热交蒸则可发黄。本条所述以湿为主,故黄而晦暗,谓之熏黄。若以热为主,则又当别论。【原文】湿家[73],其人但头汗出,背强,欲得被覆向火。若下之早则哕,或胸满,小便不利,一云[74]利。舌上如胎者,以丹田有热,胸上有寒,渴欲得饮而不能饮,则口燥烦[75]也。【按语】本条论述湿病攻下过早所致的变证。原文自“湿家”至“欲得被覆向火”止,论述湿遏肌表,阳气不得外通而上越;从“若下之早则哕”至“则口燥烦也”止,论述湿病攻下过早所致之变证。治湿当利小便,若过早投以攻下,则可见阳气被阻之哕证或变生上焦阳气不布寒湿内留而胸满,形成胸上有寒,下焦有热。胸上有寒则舌苔白滑,下焦有热则口燥,又复因湿邪内阻而渴不欲饮。因此“渴欲得饮而不能饮”乃补充说明“胸上有寒”、“丹田有热”之症状。【原文】湿家下之,额上汗出,微喘,小便利一云不利。者,死;若下利不止者亦死。【按语】本条进一步论述湿病误下变证及预后。湿病误下伤劫阴液,并可使阳逆于上。若更加下利不止,膀胱不藏,则阴脱于下,预后不佳。【原文】风湿相搏[76],一身尽疼痛,法当汗出而解,值天阴雨不止,医[77]云此可发汗。汗之病不愈者,何也?盖[78]发其汗,汗大出者,但风气去,湿气[79]在,是故不愈也。若治风湿者,发其汗,但微微似欲出汗者,风湿俱去也。【按语】本条提出风湿在表之正确汗法。湿性粘腻,难以骤除,若峻发其汗,则风去湿在,故当为微微发汗,便风湿俱去。原文“值天阴雨不止”者,示以处于易受湿袭之天气,更应正确运用汗法。清代高学山认为桂枝加术汤、麻杏苡甘汤、防芪加桂汤寓微汗之功,可以参考。【原文】湿家病,身疼发热,面黄而喘,头痛,鼻塞而烦,其脉大,自能饮食,腹中和无病,病在头中寒湿,故鼻塞,内药鼻中则愈。《脉经》云:病人喘,而无“湿家病”以下至“而喘”十三[80]字。【按语】本条论述头中寒湿之证治。寒湿仅留于头中、鼻窍,腹中和无病,病浅不必深求,可用瓜蒂散一类药物塞入鼻中,宣泄头中寒湿即能治愈。【原文】湿家身烦疼,可与麻黄加术汤发其汗为宜,慎不可以火攻之。
麻黄加术汤方
麻黄三两,去节 桂枝二两,去皮 甘草一两[81],炙 杏仁七十个,去皮尖 白术四两
上五味,以水九升,先煮麻黄,减二升,去上沫,内诸药,煮取二升半,去滓,温服八合,覆取微似汗。【原文】病者一身尽疼,发热,日晡所剧者[82],名风湿。此病伤于汗出当风,或久伤取冷所致也,可与麻黄杏仁薏苡甘草汤。
麻黄杏仁薏苡甘草汤方
麻黄去节,半两,汤泡[83] 甘草一两[84],炙 薏苡仁半两[85] 杏仁十个,去皮尖,炒[86]
上剉[87]麻豆大,每服四钱匕[88],水盏半,煮八分,去滓,温服。有微汗,避风。【原文】风湿,脉浮,身重,汗出,恶风者,防己黄芪汤[89]主之。
防己黄芪汤方
防己一两[90] 甘草半两,炒[91] 白术七钱半[92] 黄芪一两一分,去芦[93]
上剉麻豆大,每抄五钱匕,生姜四片,大枣一枚,水盏半,煎八分,去滓,温服,良久再服。喘者,加麻黄半两;胃中不和者,加芍药三分;气上冲者,加桂枝三分;下有陈寒者,加细辛三分。服后当如虫行皮中[94],从腰下如冰,后坐被上,又以一被绕腰以下,温,令微汗,差[95]。【按语】本条论述表虚风湿证治。原文“脉浮”实指脉浮而缓。防己黄芪汤既能固表,又能祛风化湿,故方证相合。方后所附加减法指出,“虫行皮中,从腰下如冰”者,系卫阳振奋,湿往下行,病为欲解之征,所谓“坐被上”,复以“一被绕腰以下”,乃是助阳行湿之护理法,旨在助之以温,便利湿行。防己黄芪汤、麻黄白术汤同治表湿证,一为表虚而设,一为表实而治,当予区别。【原文】伤寒八九日,风湿相搏,身体疼烦,不能自转侧,不呕不渴,脉浮虚而涩者,桂枝附子汤主之。若大便坚,小便自利者,去桂加白术汤[96]主之。
桂枝附子汤方
桂枝四两,去皮 生姜三两,切 附子三枚,炮,去皮,破八片 甘草二两,炙 大枣十二枚,擘
上五味,以水六升,煮取二升,去滓,分温三服[97]。
白术附子汤方
白术二两[98] 附子一枚半,炮,去皮[99] 甘草一两,炙 生姜一两半,切[100] 大枣六枚[101]
上五味,以水三升,煮取一升[102],去滓,分温三服。一服觉身痹[103],半日许再服,三服都尽,其人如冒[104]状,勿怪,即是术附并走皮中逐水气,未得除故耳[105]。【按语】桂枝附子汤治阳虚风湿在表之证。“不呕不渴”言胃气和,并不在里;“脉浮虚而涩”则说明病在于表而伴阳虚气弱。若其人“大便坚,小便自利者”,则表证已减,可用白术附子汤。以方测证,桂枝附子汤有桂、姜,故用治阳虚风湿并以风为主之证;白术附子汤无桂、有术,则用治阳虚风湿以湿为重之证。白术附子汤药后,病人可能有目眩等反应。【原文】风湿相搏,骨节疼烦,掣痛不得屈伸,近之则痛剧[106],汗出短气,小便不利,恶风不欲去衣,或身微肿[107]者,甘草附子汤[108]主之。
甘草附子汤方
甘草二两,炙 附子二枚,炮,去皮[109] 白术二两[110] 桂枝四两,去皮
上四味,以水六升,煮取三升,去滓,温服一升,日三服。初服得微汗则解,能食,汗出复烦者,服五合,恐一升多者,服六七合为妙。湿,补中缓急。方后服药方法,体现因人、因证制宜之法则。其中“恐一升多者,服六七合为妙”,接“温服一升,日三服”后理解更妥。湿病原文多见于《伤寒论》,但详略不一。湿病与风寒之邪相关甚切,本篇与《中风历节病篇》均见。以上原文论湿病。【按语】本条论述风湿并重、表里阳虚之证治。“汗出短气,小便不利,恶风不欲去衣,或身微肿”乃表里阳虚气弱所致,故用甘草附子汤温阳逐【原文】太阳中暍[111],发热恶寒,身重而疼痛,其脉弦细芤迟。小便已,洒洒然毛耸[112],手足逆冷;小有劳,身即热,口开前板齿燥[113]。若发其汗,则其恶寒甚;加温针,则发热甚;数下之,则淋甚。【按语】本条论述中暑证候及误治后之变证。暑性升散,伤津耗气。“口开前板齿燥”伤津也,而“小便已,洒洒然毛耸,手足逆冷”,“小有劳,身即热”耗气也,暑从外入,故可见恶寒、身疼之表证。“其脉弦细芤迟”,系指病人可见弦细、芤迟之脉,此乃伤阴损阳程度深浅不一所致。暑病当清暑益气养阴,至于辛温攻表,硝黄攻下,均为误治。【原文】太阳中热者,暍是也。汗[114]出恶寒,身热而渴,白虎加人参汤[115]主之。
白虎加人参汤方
知母六两 石膏一斤,碎 甘草二两 粳米六合 人参三两
上五味,以水一斗,煮米熟汤成,去滓,温服一升,日三服。【按语】本条论述中暑胃热津伤证治。原文“恶寒”,非表证,乃阳明热盛,汗泄过多,肌腠疏松也。白虎加人参汤清暑热,益气生津,正合中暑之胃热津伤证候。【原文】太阳中暍,身热疼重[116]而脉微弱,此[117]以夏月伤冷水,水行皮[118]中所致也,一物瓜蒂汤[119]主之。
一物瓜蒂汤方
瓜蒂二七个[120]
上剉,以水一升,煮取五合,去滓,顿服。【按语】暑分阴阳,本条暑证“身热疼重而脉微弱”,属湿盛阳遏。当今治暑用一物瓜蒂汤已较少见,《医宗金鉴》用大顺散或香薷饮发汗,似更妥。本篇论暑,内容较为简单,临证时自当结合明清温病学说考虑,方较全面。百合狐惑阴阳毒病脉[121]证治第三
论一首 证三条 方十二首【提要】本篇论述百合、狐惑、阴阳毒病之证因脉治。百合病以精神恍惚不定、口苦、小便赤、脉微数为特征,其病机为“百脉一宗,悉致其病”,其代表方为百合地黄汤。狐惑病以咽喉、前后二阴溃疡为特征。侵蚀咽喉为惑,则用甘草泻心汤治之;侵蚀前后二阴为狐,病在前阴用苦参汤外洗,病在肛门用雄黄熏之。阴阳毒以面部发斑、咽喉痛为特征,方用升麻鳖甲汤加减治之。【原文】论曰:百合病者,百脉一宗[122],悉治[123]其病也。意欲食复不能食,常默默[124],欲卧不能卧,欲行不能行,饮食或有美时,或有不用闻食臭时,如寒无寒,如热无热,口苦,小便赤,诸药不能治,得药则剧吐利,如有神灵者,身形如和,其脉微数。每溺时头痛者,六十日乃愈;若溺时头不痛,淅然者[125],四十日愈;若溺快然[126],但头眩者,二十日愈。其证或未病而预见,或病四五日而出,或病二十日,或一月微见者[127],各随证治之。【按语】本条系百合病之总论。百合病以“百脉一宗,悉致其病”之病机和百合为其主药而得名。百合病症状颇为复杂,如寒无寒,似热非热,唯口苦、小便赤、脉微数较为可据,因而百合病当是津亏内热之证。心主血脉,肺朝百脉,百脉一宗者,盖心为一身之主宰,百脉汇于一宗,诸脉有病,悉致于心也。
百合病症状出现时间先后不一,其病愈之时也有先后,原文以小便时有无头痛、恶寒,断其愈时之机理,可从肺与膀胱相关,膀胱经脉上行至头,外达于表理解。至于原文述及六十日、四十日、二十日,仅说明病情有轻重之分、愈期有先后之别,并非定数。据证,百合病基本治则当是润肺养阴清热,然病因不一、病体不同之百合病,证候互有差异,施治亦应因证制宜。对情志内伤者,除药治外,更应对病人作劝说开导,此亦“各随证治之”之寓意所在。【原文】百合病发汗后者[128],百合知母汤主之。
百合知母汤方
百合七枚,擘 知母三两,切[129]
上先以水洗百合,渍[130]一宿,当白沫出,去其水,更以泉水二升,煎[131]取一升,去滓[132],别以泉水二升煎知母,取一升,去滓,后合煎服,取一升五合,分温再服[133]。【按语】本条及下两条原文,系百合病误治后之证治。据前三条原文文意分析及下文“不经吐、下、发汗,病形如初”之原文可为佐证。方中泉水煎知母取其清热利尿之力,三药相合共奏清热润肺之效。【原文】百合病下之后者,滑石代赭汤[134]主之。
滑石代赭汤方
百合七枚,擘 滑石三两,碎,绵裹 代赭石如弹丸一枚[135],碎,绵裹
上先以水洗百合,渍一宿,当白沫出,去其水,更以泉水二升,煎取一升,去滓[136];别以泉水二升煎滑石、代赭,取一升,去滓,后合和重煎,取一升五合,分温服。【按语】百合病本为阴虚内热,理当清滋为治,若以“意欲食复不能食”为邪热入里之实证,误用攻下,则伤津劫液,使阴亏内热更甚,而见小便不利之症状;攻下之剂非但伤阴,且多克伐胃气,胃气上逆而呕恶作,是故以百合加滑石清热生津利尿,增代赭石重镇降逆和胃,方药与证候丝丝入扣。【原文】百合病吐之后者[137],百合鸡子汤主之。
百合鸡子汤方
百合七枚,擘 鸡子黄一枚
上先以水洗百合,渍一宿,当白沫出,去其水,更以泉水二升,煎取一升,去滓,内鸡子黄,搅匀,煎五分,温服。【按语】百合病误吐势必伤及脾胃之阴,故治以百合加鸡子黄养阴和中。据方测证,本证当有胃脘嘈杂、干呕、大便干等症状。【原文】百合[138]病不经吐、下、发汗,病形如初者,百合地黄汤主之。
百合地黄汤方
百合七枚,擘 生地黄汁一升
上以水洗百合,渍一宿,当白沫出,去其水,更以泉水二升,煎取一升,去滓,内地黄汁,煎取一升五合,分温再服。中病[139],勿更服,大便当如漆[140]。【按语】患百合病虽为时不短,然未经误治,症状亦同首条原文所述,则仍属典型之百合病,因而百合地黄汤就成为治百合病之主方。此亦提示医者治病不可拘泥于病程长短,而应以证候为依据,辨证论治。从本条原文“病形如初者”推论,上述汗、吐、下后的三种变证之证情更为复杂。原文在服法提及“中病,勿更服”,旨在告诫为医者不仅要对证下药,而且还要观察病者服药后之反应,“中病即止”。【原文】百合病一月[141]不解,变成渴者,百合洗方主之。
百合洗方
上以百合一升,以水一斗,渍之一宿,以洗身。洗以,食煮余[142],勿以盐豉也。
百合病可不差者,栝蒌牡蛎散主之。
栝蒌牡蛎散方
栝蒌根 牡蛎熬,等分
上为细末,饮服方寸匕[143],日三服。据证与方,此两条原文系论述百合地黄汤之结合应用。前条论述百合病未解而见口渴者,可内服百合地黄汤,并配以百合洗方外洗;后条是用百合地黄汤、百合洗方未效后,改用百合地黄汤合栝楼牡蛎散治之,前后相接。若将百合洗方或栝楼牡蛎散作为单独治疗百合病变证来理解,病增而药减,于理不合。百合洗方“洗其外,所以通其内”,起生津布液之功;“洗已,食煮饼”,乃调养胃气以生津;“勿以盐豉”,正以盐豉能伤津耳。栝楼牡蛎散证除有阴亏内热见症外,当有阳浮之征象,故投栝楼根生津,又以牡蛎咸寒平潜,引热下行。【按语】上两条原文《千金方》卷十、《外台秘要》卷二均合为一条,【原文】百合病变发热者,一作发寒热。百合滑石散主之。
百合滑石散方
百合一两,炙 滑石三两
上为散,饮服方寸匕,日三服,当微利者,止服,热则除[144]。【按语】百合病之热象不甚明显,现“变发热”,可见证情有异。细加辨析,可见该变证与《伤寒论》阴虚水热互结之猪苓汤证相近,故其症状除发热外,并见小便短涩不利。此从原文服药后“当微利者,止服”得以说明。百合润肺清热,利水之上源;滑石淡渗利水,开下焦水道。【原文】百合病见于阴者,以阳法救之;见于阳者,以阴法救之。见阳攻阴,复发其汗,此为逆,见阴攻阳,乃复下之,此亦为逆[145]。【按语】百合病为阴虚内热,理当清滋为治,则原文“见于阳者,以阴法救之”。本篇所述即属于此。若遇及阳虚气弱或阴损及阳之百合病,则应“见于阴者,以阳法救之”。该项治法实为《灵枢·五色篇》中“用阳和阴,用阴和阳”之具体体现。【原文】狐惑之为病,状[146]如伤寒,默默欲眠,目不得闭[147],卧起不安,蚀[148]于喉为惑,蚀于阴[149]为狐[150],不欲饮食[151],恶闻食臭,其面目乍[152]赤、乍黑、乍白。蚀于上部则声喝[153],一作嗄。甘草泻心汤主之[154]。
甘草泻心汤方
甘草四两 黄芩 人参 干姜各三两 黄连一两 大枣十二枚 半夏半升
上七味,水一斗,煮取六升,去滓,再煎,温服一升,日三服。
蚀于下部[155]则咽干,苦参汤洗[156]之。
苦参汤方[157]
苦参一升
以水一斗,煎取七升,去滓,熏洗,日三服[158]。
蚀于肛者,雄黄熏之。
雄黄
上一味为末,筒瓦二枚合之,烧,向肛熏之[159]。《脉经》云:病人或从呼吸上蚀其咽,或从下焦蚀其肛阴,蚀上为惑,蚀下为狐。狐惑病者,猪苓散[160]主之。【按语】狐惑病为不同部位之糜烂,兼见卧起不安。其症状变幻不定均系湿热虫毒内扰,使人惑乱而狐惑,故名狐惑。
狐惑按虫毒侵蚀部位不一,治疗亦有分别。如蚀于肛者,雄黄熏之;蚀于前阴,苦参汤洗之,若合以甘草泻心汤内服,即取效更著。据方药功效可知:狐惑病基本治疗原则为清热燥湿杀虫解毒,而治疗方式及选用药物可适当裁变。【原文】病者[161]脉数,无热,微烦,默默但[162]欲卧,汗出,初得之三四日,目赤如鸠[163]眼;七八日目四眦一本此有黄字。黑[164]。若能食者,脓已成也,赤豆当归散主之。
赤豆当归散方
赤小豆三升,浸令芽出,曝干 当归[165]三两
上二味,杵[166]为散,浆水[167]服方寸匕,日三服。阐明胃气未伤,并非衡量脓成之唯一依据。赤小豆当归散于《惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证治第十六》用治近血,据此而论,该证痈脓乃蕴结于大肠及肛。【按语】《脉经》、《千金方》、《外台秘要》列本条于狐惑门,历代医家对本条之理解不一致,有认为是狐惑病,有认为是阴阳毒病。尤在泾则着眼于病机,谓:“要之,亦是湿热蕴毒之病,其不腐而为虫者,则积而为痈,不发于身面者,则发于肠脏,亦为病机自然之热也。仲景意谓与狐惑、阴阳毒同源而异流者。”故该条可作为狐惑之类似证或变证识之。原文“目赤如鸠眼”为肝热外显之症,而“目四眦黑”则为热极似水之象。“若能食者”仅【原文】阳毒之为病[168],面赤斑斑如锦文[169],咽喉痛,唾脓血,五日可治,七日不可治[170],升麻鳖甲汤[171]主之。
阴毒之为病[172],面目青,身痛如被杖[173],咽喉痛,唾脓血,五日可治,七日不可治[174],升麻鳖甲汤去雄黄、蜀椒主之[175]。
升麻鳖甲汤方
升麻二两 当归一两 蜀椒炒去汗[176],一两 甘草二两 鳖甲手指大一片,炙 雄黄半两,研
上六味,以水四升,煮取一升,顿服之,老少再服取汗。《肘后》、《千金方》阳毒用升麻汤,无鳖甲有桂,阴毒用甘草汤,无雄黄[177]。阴毒较隐晦为异耳。方中升麻、雄黄等乃是辟秽解毒之品,故阴阳毒为疫气所致较为可信。原文“五日可治,七日不可治”,仅是依据病程长短,推断预后好坏之约略估计,并非绝对之词。至于阴毒用升麻鳖甲汤,反去温热之雄黄、蜀椒,《医宗金鉴》认为是“传写之讹”,并附以阴阳毒之外治法与变证治法,可资参考。【按语】阴阳毒究为何病,历代医家所论不一,有谓系感天地疫疠之气所致之疫证;有谓是据邪毒之深浅而分阴毒、阳毒;有谓是邪毒在阴经、阳经而分阴毒、阳毒;亦有与西医斑疹伤寒等病相对比者。从原文视之,无论为阳毒,抑是阴毒,均有咽喉疼痛、面色异常之变化,唯阳毒症状较明显,疟病脉证并治第四
证二条 方六首【提要】本篇系论疟之专篇。始言疟病主脉和凭脉辨证治法,次分述温疟、瘅疟之脉因证治。温疟、瘅疟、牡疟同为疟病,然互有区别,三者迁延日久,均可形成胁下腹内有癥瘕之疟母。【原文】师曰:疟脉自弦,弦数者多热,弦迟者多寒,弦小紧者下之差[178],弦迟者可温之,弦紧者可发汗、针灸也。浮大者可吐之,弦数者风发[179]也,以饮食消息止之[180]。【按语】此乃总论疟病主脉并凭脉辨证诸治法也。疟病位居半表半里,归属少阳,故以弦脉为主。然据受邪轻重、病人体质、病位上下、病程浅深而见证各异,故常见兼脉,如弦迟、弦数、弦紧、弦小紧、浮大等。“疟脉自弦”者,仍当据证而辨也。本文据疟脉分别相应治法,对“弦数者”除“以饮食消息止之”外,可用清法。【原文】病疟,以月一日发,当以十五日愈;设不差,当月尽解;如其不差,当如何?师曰:此结为癥瘕[181],名曰疟母,急治之,宜鳖甲煎丸。
鳖甲煎丸方
鳖甲十二分,炙[182] 乌扇三分,烧[183] 黄芩三分 柴胡六分 鼠妇[184]三分,熬 干姜三分 大黄三分 芍药五分 桂枝三分 葶苈一分,熬[185] 石苇三分,去毛[186] 厚朴三分 牡丹五分,去心[187] 瞿麦二分 紫葳[188]三分 半夏一分[189] 人参一分 虫五分,熬 阿[190]胶三分,炙 蜂窠四分,熬 赤消[191]十二分 蜣螂六分,熬[192] 桃仁二分[193]
上二十三味为末。取锻灶下灰一斗,清酒[194]一斛五斗,浸灰,候酒尽一半,着鳖甲于中,煮令泛烂如胶漆,绞取汁,内诸药,煎为丸,如梧子大,空心服七丸,日三服。《千金方》用鳖甲十二片,又有海藻三分、大戟一分、䗪虫[195]五分,无鼠妇、赤消二味,以鳖甲煎和诸药为丸。
鳖甲煎丸方之鳖甲、大黄、桃仁、䗪虫、柴胡、黄芩、半夏等活血化痰、软坚散结。病久正虚,故加人参、芍药、阿胶以益气养阴。此攻积不伤正,扶正不碍邪也。酒制为丸,以缓图之。【原文】师曰:阴气孤绝,阳气独发[196],则热而少气烦冤[197],手足热而欲呕,名曰瘅疟。若但热不寒者,邪气内藏于心,外舍分肉[198]之间,令人消铄脱肉[199]。【按语】此论瘅疟成因、病机及证候。据《素问·疟论》本条原文“若但热不寒者,邪气内藏于心,外舍分肉之间,令人消铄脱肉”当在“名曰瘅疟”之前。瘅者,热也,据证而论,可以白虎加人参汤、竹叶石膏汤化裁治之。【原文】温疟者,其脉如平[200],身无寒但热[201],骨节疼烦,时呕[202],白虎加桂枝汤主之。
白虎加桂枝汤方
知母六两 甘草二两,炙 石膏一斤[203] 粳米二合[204] 桂枝去皮,三两
上剉,每五钱,水一盏半,煎至八分,去滓,温服,汗出愈[205]。【按语】温疟乃里热炽盛,表有寒邪,里热盛则身无寒但热,表有寒则骨节烦疼,投白虎加桂枝汤者,清里热解表寒也。瘅疟和温疟都有但热不寒之症,然有程度之差。《素问·疟论》以先热后寒为温疟,但热不寒为瘅疟。可见温疟并非无寒,只是热多寒少而已。据此可知瘅疟邪热比温疟为重耳。【原文】疟多寒者,名曰牡疟[206]。蜀漆散主之。
蜀漆散方
蜀漆烧去腥 云母烧二日夜 龙骨等分
上三味,杵为散,未发前[207],以浆水服半钱[208]。温疟加蜀漆半分,临发时,服一钱匕。一方云母作云实。【按语】历代医家对牡疟抑为牝疟,曾多争议。其实对其病名无过多争议之必要。要之,分清证与治。牡疟多由素体阳虚,复加痰浊疟邪阻遏,故发作以寒为主。因而牡疟与《素问·疟论》所言寒疟相近。方中蜀漆即常山苗,性苦寒能化痰截疟;云母之根即为阳起石,性温气升,能助阳扶正;龙骨性涩,镇心安神,且能制蜀漆催吐太过,三药合用能祛痰通阳截疟。用蜀漆散当注意服药时间,故原文强调“未发前,以浆水服半钱”,过迟或过早服药皆会影响药效。【原文】附《外台秘要》方
牡蛎汤 治牡疟[209]
牡蛎四两,熬 麻黄四两,去节 甘草二两[210] 蜀漆三两[211]
上四味,以水八升,先煮蜀漆、麻黄,去上沫,得六升,内诸药,煮取二升,温服一升。若吐,则勿更服[212]。
柴胡去半夏加栝蒌汤 治疟病发渴者,亦治劳疟[213]。
柴胡八两 人参 黄芩 甘草各三两[214] 栝蒌根四两 生姜二两[215] 大枣十二枚[216]
上七味[217],以水一斗二升,煮取六升,去滓,再煎取三升,温服一升,日二服[218]。
柴胡桂姜汤 治疟寒多微有热,或但寒不热。服一剂如神。
柴胡半斤 桂枝三两,去皮 干姜二两 栝蒌根四两 黄芩三两 牡蛎三两,熬 甘草二两,炙
上七味,以水一斗二升,煮取六升,去滓,再煎取三升,温服一升,日三服。初服微烦,复服汗出,便愈。中风历节病脉证并治第五
论一首 脉证三条 方十二[219]首【提要】中风、历节皆与风邪有关,故合为一篇。风病变化多端,本篇扼要地提出了中风在络、在经、在腑、在脏之主症,中风与痹证之区别及其治疗;历节由肝肾亏虚,复感外邪而成,原文除论述其不同成因及历节与黄汗之区别外,具体提出历节用桂枝芍药知母汤、乌头汤之证治。风引汤、侯氏黑散、防己地黄汤等方,于临诊实据不少成功案例,不可忽视。【原文】夫风[220]之为病,当半身不遂;或但臂不遂者,此为痹[221]。脉微而数,中风使然[222]。【按语】本条论述中风脉证及与痹证之区别。中风阳逆血菀,病及全身,当“半身不遂”;痹者,经络受阻,多居局部,故“但臂不遂”,此言其常,非道其变。据此,本条中风非太阳病亦昭昭然也。【原文】寸口脉浮而紧,紧则为寒,浮则为虚,寒虚相搏,邪在皮肤;浮者血虚,络脉空虚,贼邪不泻[223],或左或右;邪气反缓,正气即急,正气引邪,僻不遂[224]。邪在于络,肌肤不仁;邪在于经,即重不胜;邪入于腑,即不识人;邪入于脏,舌即难言,口吐涎[225]。【按语】本条原文可分两个层次。自“寸口脉浮而紧”至“僻不遂”止,为第一层,从脉象推论中风病机,其中“络脉空虚,贼邪不泻”,说明中风之基本病机为正虚邪遏。至于“邪气反缓,正气即急,正气引邪,僻不遂”系阐述中风口眼斜之病机及辨健、患侧之方法。自“邪入于络”,至“口吐涎”止,为第二层。论述中风自浅入深传变规律和在络、在经、在腑、在脏之主症,反映出邪在经络,病浅证轻;病入脏腑,病情深重。原文将中风分为四个阶段,为后世对中风分为中经络、中脏腑奠定了基础。就症状而言,本条中风属阳逆血菀之中风,然其病机所述,又不尽然,刘完素、李杲、朱震亨、叶天士对中风各有阐发,宜参合认识之。【原文】侯氏黑散 治大风[226],四肢烦重,心中恶寒不足者。《外台》治风癫。
菊花四十分 白术十分 细辛三分 茯苓三分 牡蛎三分 桔梗八分防风十分 人参三分 矾石[227]三分 黄芩三分[228] 当归三分 干姜三分 芎三分 桂枝三分
上十四味,杵为散,酒服方寸匕,日一服。初服二十日,温酒调服,禁一切鱼肉大蒜,常宜冷食,六十日止,即药积在腹中不下也。热食即下矣,冷食自能助药力。【按语】本条与其他原文体例不一,《金匮要略直解》、《金匮悬解》、《医宗金鉴》均删。尤在泾以为宋代孙奇所附,日人丹波元简则认为隋唐医家所附可能性更大,理由是《诸病源候论》云:“仲景经由侯氏黑散、紫石英方”,此其一;其二,《外台秘要·风癫门》引《古今录验》侯氏黑散疗风癫方,无桔梗,有钟乳舆石。方后细注,有“张仲景此方”五字。可知该方也有认为属仲景者。下文风引汤、防己地黄汤、头风摩散与之相类。就方兼论,后世人参再造丸、活络丹均据侯氏黑散衍化,故侯氏黑散可用治中风后期,无明显热象之证。【原文】寸口脉迟而缓,迟则为寒,缓则为虚,荣缓则为亡血,卫缓[229]则为中风。邪气中经,则身痒而瘾疹[230]。心气不足,邪气入中,则胸满而短气。【按语】历代医家对“荣缓”、“卫缓”看法不一,据《伤寒论》所述,似以尤在泾作“浮缓”、“沉缓”解释为妥。太阳中风,脉自浮缓;亡血失血,脉道空虚,鼓动无力,则见沉缓,因而本篇虽以中风名篇,具体则有属太阳病与阳逆血菀之分,当予区别。【原文】风引汤[231] 除热癫痫。
大黄 干姜 龙骨各四两 桂枝[232]三两 甘草[233] 牡蛎各二两[234] 寒水石滑石 赤石脂 白石脂 紫石英 石膏各六两[235]
上十二味,杵,粗筛,以韦囊[236]盛之,取[237]三指撮,井花水[238]三升,煮三沸,温服一升[239] 治大人风引,少小惊痫瘛疭[240],日数十后[241],医所不疗,除热方。巢氏云[242]:脚气宜风引汤。【按语】《千金方》紫石煮散、《外台秘要》紫石汤方,仅与风引汤方名有异,药物与主治皆同。《外台秘要》方后更有小注,云:“此本仲景《伤寒论》方,《古今录验》范汪同。”考《外台秘要》卷十八所载《千金方》风引汤,与本方迥异。顾名思义,风引汤是用治风痫掣引病证之方,临床用该方治愈癫痫颇多,张锡纯创制治高血压验方——建瓴汤,据其所言,也系“窃师风引汤之义也”。《幼幼新书》、《证治准绳》、《医学纲目》将“癫”作“瘫”,不免有偏激之嫌,然据方药而论,风引汤似用治风痰内蕴,略偏热之痫证较妥。【原文】防己地黄汤 治病如狂犬[243],妄行,独语不休,无寒热,其脉浮。
防己一分 桂枝三分 防风三分 甘草二分
上四味[244],以酒一杯,渍之一宿,绞取汁,生地黄二斤,咀,蒸之如斗米饭久,以铜器盛其汁,更绞地黄汁,和分再服。【按语】防己地黄汤五味,独生地黄最重,知本方以清热凉血为主旨,如是“病如狂状,妄行,独语不休”系血热扰心显然,“无寒热”言无表邪也,脉浮乃“浮者血虚”之意。临床辨证需抓主证。【原文】头风摩散[245]方
大附子一枚,炮[246] 盐等分
上二味,为散。沐了[247],以方寸匕,已摩疢上[248],令药力行[249]。【按语】本条论述头风外治方法。“摩法”陈修园以为“法捷而无他弊”。头风摩散虽今人已不多用,然宋代陈言《三因极一病证方论》所载治沐头中风而出现恶风、头痛之首风之附子摩头散,即是此方。【原文】寸口脉沉而弱,沉即主骨,弱即主筋,沉即为肾,弱即为肝。汗出入水中,如水伤心,历节黄汗出,故曰历节。【按语】本条论述历节病因病机及其脉证。历节成因有内外之分,内因系肝肾不足,脉沉而弱,“沉即为肾”,“弱即为肝”;外因为感受水湿之邪,“汗出入水中”乃举例而已。内外相合,湿留关节,而
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