作者：杨景锋,屈杰
出版社：中国中医药出版社
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名医医案选评试读：
全国中医药行业高等教育“十三五”创新教材名医医案选评（供中医类专业用）主 编 杨景锋 屈 杰中国中医药出版社·北 京·图书在版编目（CIP）数据
名医医案选评/杨景锋，屈杰主编.—北京：中国中医药出版社，2018.12
全国中医药行业高等教育“十三五”创新教材
ISBN 978-7-5132-5321-5
Ⅰ.①名… Ⅱ.①杨… ②屈… Ⅲ.①医案—中国—中医药院校—教材 Ⅳ.①R249.1
中国版本图书馆CIP数据核字（2018）第247817号
中国中医药出版社出版
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开本787×1092 1/16 印张13.5 字数193千字
2018年12月第1版 2018年12月第1次印刷
书号 ISBN 978-7-5132-5321-5
定价 42.00元
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淘宝天猫网址 http://zgzyycbs.tmall.com《名医医案选评》编委会全国中医药行业高等教育“十三五”创新教材
主 编 杨景锋 屈 杰
副主编 李小会 刘明军
编 委 部环宇 闫 颖 杨 军
陈丽名 严 谨编写说明
名老中医是我国中医药学术和临床发展水平的杰出代表，他们独特的学术思想和丰富的临床经验是中医学发展的宝贵财富。加强名老中医学术思想传承对于培养和造就高素质中医药人才意义重大。研读名老中医医案是提高医学生辨证论治水平和临床思维的重要途径之一。
本教材的编写在充分调查研究的基础上，集思广益，借鉴了相关教材的编写思路和特点，参阅相关著作50余部，力争使本书达到“教师好教，学生好用”。
1.本教材主要供中医类（含中西医、针灸等）本科、专科学生，以及高职学生使用。通过对名医医案的分析、思考，培养学生建立中医临床思维方法，深化辨证论治的理念，达到基础、临床知识的初步交融，加强理论与临床知识的衔接，为今后中医临床、科研工作奠定相应的基础。本课程适合在完成中医基础理论、中药学、方剂学、中医诊断学、西医诊断学学习的基础上开展。
2.本教材的编写以科学性、实用性、创新性为指导思想，学科特点鲜明，目标导向准确，内容充实，难易适度。在编写体例方面进行了重大创新。首先，以疾病为纲，按照各科疾病编写，在案例选择上突出中医优势病种和常见病；其次，突出以问题为导向的编写体例，正文中有“疾病概述”“示教医案”“讨论医案”“赏析医案”“医案选录”“医家小传”等内容，体现以培养能力、解决问题为核心的目标设置，摒弃长篇大论式的编写体例；再次，体现与时俱进、古今兼容的学术特色，所选正文医案大部分出自于民国以来享誉学界的名老中医或行业知名专家，在医案分析时适当地从联系其学术思想、时代背景、地域特点展开。
3.本教材绪论、医案概述、津液筋脉病医案，以及全书编写体例的确定及最终统稿由杨景锋完成，心脑病医案、脾胃病医案、外科疾病医案、五官科病医案由屈杰完成，肺系疾病医案由刘明军完成，肾膀胱疾病医案由李小会、杨军完成，肝胆病医案由部环宇完成，妇科病医案由闫颖完成，全书医案选录部分由陈丽名、严谨完成。
4.本教材对于个别医案，为便于教学，在选录时进行了技术性的修改和完善，个别西医学的检查进行了单位转化。古代医案为保持原貌，计量单位、医案格式没有调整。
5.本教材正文部分的疾病概述主要参考了《中医内科学》《中医外科学》《中医妇科学》等教材。示教医案部分为教师授课的主要内容；讨论医案旨在引导学生课堂讨论，强化中医思维能力；赏析医案供学生课余学习；医案选录主要选取了明清以来知名医家的医案，临床价值较高，可供喜爱古代医案的学生自学。每一章之后附有练习题，供学生课后练习使用。
本教材在编写过程中，得到了中国中医药出版社、陕西中医药大学教务处及相关老师的热情指导和帮助。在此，向支持我们工作的领导、同事，以及所引用文献的作者、编辑及为本教材编写提供帮助的中医临床基础专业研究生王晨、杨亚婷等表示衷心的感谢！教材编写是一项十分复杂、艰辛的工作，由于时间仓促，知识水平有限，书中若有疏漏或不足之处，敬请各位师生在使用过程中提出宝贵意见，以便再版时及时修改和完善，更好地满足中医药教育教学的需要。《名医医案选评》编委会2018年8月绪 论【学习目标】1.掌握医案课程的学习方法。2.熟悉中医医案学不同历史时期代表医家及其学术贡献。
医案是医家记录临床诊疗过程的文献资料，是中医几千年发展的基本载体之一。中医学的基本理论、医家的学术思想和诊疗经验、中医的学术创新和学术争鸣都在医案中得到了充分的体现。中医医案以其“宣明往范，昭示来学”的重要价值，受到了历代医家的高度重视。如名医余听鸿认为：“医书虽众，不出二义，经文、本草、经方为学术规矩之宗，经验、方案、笔记为灵悟变通之用，二者皆并传不朽。”
中医医案学是以中医医案为研究对象，在中医理论指导下，以分析、提炼和总结中医临床实践记录为目的，研究中医诊治规律、临床思维特征、学术思想的一门学科。医案学的研究，应遵从符合中医基本原理和规律的思想，深入分析和提炼各医家独特的学术经验，并总结其共性规律，促进现代中医学的发展。中医医案学涉及中国医学史、各家学说、文献学、统计学、中医临床各科，内容体系比较庞杂，属于交叉学科。本科阶段中医专业学生重在培养其阅读、分析、欣赏名家医案的能力，锻炼中医临床思维，提高诊疗水平，因此学习的重点是名医医案选读。研究生阶段，重在应用数理统计、文献研究方法进行相关科学研究，属于探索性、研究性学习。
无论是名医医案选评课程还是中医医案学的学习，都需要熟悉中医医案的发展历史，熟悉不同时期的代表医家及其著作，以及与医案学相关的基本概念和方法。一、中医医案学的发展历程
中医医案从先秦两汉肇始，迄今两千余年，绵延不绝。宋代以后随着个案专著问世，以及明代医案巨著出现，整理、研究医案逐渐被众多医家所重视，清代医案著作如雨后春笋，大量涌现，直至今日发展为中医医案学学科。了解这一漫长过程，对于认识中医医案学的历史地位、学术价值，以及把握学科的发展方向都有重要的现实意义。（一）萌芽时期（先秦、两汉、晋唐时期）
先秦、两汉时期是中医学理论体系确立时期，其标志为《黄帝内经》《神农本草经》《难经》《伤寒杂病论》四部经典。这一时期，中医医疗已经居于较高水平，但是医案学发展尚处于萌芽时期。医案数量较少，多散见于文史著作中，医案记载比较简单，重在叙事为主，医学价值有限，医案、医话、医论等混为一体。成书于东周时期的《周礼》载有“民死则各书其所以而入于医师”“岁终则稽其医事，以制食，十全为上，十失一次之，十失二又次之，十失三更次之，十失四为下”。表明早在周代，医案记录已经成为医疗活动的一部分。但有文字记载的医案多见于先秦两汉诸子、史学著作中，如《左传》中秦医缓和论治晋候之疾，《汉书·外戚传》载女医淳于衍用附子泽兰丸给新产许皇后服用，以致身死等。这一时期医案记载较为完整的要推《史记·扁鹊仓公列传》中扁鹊与太仓公的二十余则医案。仓公所载医案记载了患者的姓名、住址、职业、病情、治疗、预后以及所用剂型，突出了仓公脉诊的特色。需要指出的是，仓公记载医案的目的与之前史学记事为主不同，重在“观其所失所得”，不断总结经验，以期提高自己医疗水平。
晋唐时期，中医学不断繁荣发展，本草学、临床各科取得了较大成就，仍然没有医案专著问世，医案资料仍散见于经、史、艺文志中。（二）发展时期（宋、金、元时期）
宋、金、元时期，虽然民族政权并存，但科学、文化、技术高度繁荣，统治阶层重视医药事业，有完善的医疗行政机构和医事制度，医学教育事业得到了极大发展。政府创建了校正医书局，校正《伤寒论》《金匮要略》等古代医书，为中医文献保存、传播做出了重要贡献，中医药事业步入繁荣昌盛、学术争鸣时期。在这一时代背景下，中医个案专著纷纷问世。其代表作为钱乙的《小儿药证直诀》和许叔微的《伤寒九十论》《普济本事方》。《小儿药证直诀》由钱乙门人阎孝忠于1119年著成，载有钱乙亲手治愈的19则儿科医案，此书不仅是现存首部儿科专著，还开创了以论附案的编写体例，影响深远。许叔微于1133年著成《伤寒九十论》，分为90证，每证一案，先举医案，后列评论，类似今日医案分析与讨论。此书被誉为我国第一部医案专著，后人有“医案之作，盖始于宋·许叔微”之说。许氏晚年所著之《普济本事方》，虽为方书，但在个别方后附有验案，以印证方剂疗效，开创了以方附案的编写体例。
受钱乙、许叔微影响，金、元时期不少医家著书立说借鉴了上述编写体例，如张子和的《儒门事亲》、李东垣的《脾胃论》《兰室秘藏》、朱丹溪的《格致余论》等。
这一时期医案不仅受到医学家的重视，而且已经成为官方医学考试内容之一。如宋代规定，医学生理论考试每年3场，前两场考三经大义题，第三场考假令病法3道，类似今日的病案分析题。此外，高年级的医学生还要轮流为其他三学（太学、律学、武学）学生及各营将士治病，并记录在案。
概括起来，这一时期中医医案发展特点为：有医案专著开始问世；医案考试成为官方规定；个案总结逐渐为医家所重视；以方附案、以论附案的编写体例逐渐流行；医案、医话、医论三者不分。（三）成熟时期（明、清时期）
明、清时期是中国封建社会后期，国家长期统一稳定，文化、科学取得多方面的成就。中医学在承袭宋、金、元时期医学成就的基础上，名医辈出，医著如雨后春笋，层出不穷。据统计，现存明代个案专著30余种，清代医案近300种。这一时期由于温补学派、温病学派先后兴起，以及临床各科日趋分化成熟，医案著作具有鲜明的学派特点、流派特点、专科特点。如反映温补学术思想的薛立斋的《内科摘要》，反映温病学思想的《临证指南医案》《吴鞠通医案》《王孟英医案》等，反映经方特色的陈念祖的《南雅堂医案》，而杨继洲的《针灸大成》中有针灸医案30则，傅仁宇《审视瑶函》中有眼科前贤医案22例，则是专科医案的体现。
明清个案中，以清朝叶天士《临证指南医案》影响最为深远。此书一扫温补、经方派的旧例，使人耳目一新，不仅对温病学建树颇多，且对临床各科贡献卓越，其用药轻灵，自成一家的风格，令后人叹为观止。此外，晚清时期以费伯雄、马培之为代表的孟河医派兴起，他们的医案以善于化裁古方，平稳淳正，医理文采并茂著称，对民国时期医家影响甚大。江苏中医世家陈莲舫、何长治家族代有名医，医案用药稳健，平正轻灵，论理渊博，也有较高的学术价值。
明、清时期大型类案相继问世。明朝嘉靖年间，江瓘父子等搜集了自《史记》至嘉靖三十一年（1552年）间经、史、子、集、医著中的医案，加以整理、分类，著成《名医类案》12卷，是我国医学史上第一部大型类案专著。
受其原创性的整理思路影响，清朝魏之琇的《续名医类案》摘取了从《史记》至清朝嘉庆1800年间的各家医案36卷，集案5000则，是现存篇幅最为浩繁的医案类书，足以羽翼《名医类案》。
这一时期，中医医案书写理论研究引起了不少医家的重视。韩懋在《韩氏医通》中规定，医者书写医案应该有规范化的格式，认为“凡治一病用此式一纸为案”，并且提出了6法兼备之案，即“望、闻、问、切、论、治，六法必书”。明朝吴崑著《脉语》一书，制定了“七书一引”医案书写格式。清代俞昌在《寓意草》一书中有《与门人定议病式》一文，系统讲述了医案格式与要求。
清朝以后，医案与医话、医事分家，医案逐渐规范化，大多理、法、方、药具备，语言简练，论理透彻。明清以后，医案在医学教育中的地位受到了重视，学习医案成为医学生成才的必由之路。
民国时期，西医大量传入我国，西医院校和医院纷纷建立，中西医处于汇通时期。这一时期的医案，除用现代汉语叙述病情之外，在书写格式上受到了西医病历格式影响，风格比较严谨、规范，且增加了现代医学病名和相关化验检查，反映了中医转型的时代特点。这一时期以何廉臣所编著的《全国名医验案类编》、张山雷所著的《古今医案平议》影响较大。（四）繁荣时期（中华人民共和国成立以来）
中华人民共和国成立以来，党和政府高度重视中医药事业，中医医案著作纷纷问世。代表性个案著作有《蒲辅周医案》《岳美中医案集》《赵炳南临床经验集》等；类案有秦伯未的《清代名医医案精华》、余瀛鳌的《现代名中医类案选》、鲁兆麟教授领衔主编的《近现代中医名家临证类案》等。此外，大量的专科医案、专病医案、流派医案也纷纷问世，反映了中医学术的繁荣，以及对医案价值的重视。中医医案教育也逐渐受到了重视，不少学校尝试开设中医医案课程，进行医案相关学术研究，中医医案学作为一门新兴学科正快速发展起来。二、医案学习的意义及方法
中医医案学习具有“宣明往范，昭示来学”的重要意义，开设本门课程意义重大。学习医案有助于深化已有理论知识，缩短理论与临床实践的差距，从医案正反两方面的经验中获得启发；学习医案有助于博采众长，扩展临床治疗思路，熟悉不同风格、流派的诊疗特点；学习医案有助于培养阅读、分析、撰写医案的能力，为今后临床、科研工作打下一定的基础。但由于本门课程教学素材（医案）来源广泛，中医临床治疗的主观性强，知识呈现碎片化等的特点，初学者可能存在一定的困难，因此需要掌握一定的方法。（一）提高认识，明确目的
医案的学习不同于中医临床课程，它是中医专业后期能力、技能的提升课程，是中医学基本理论的应用研究，重在培养学生的临床思维能力，继承和发扬名医学术经验。但由于其知识的系统性、科学性不够完善，所以本门课程以自学为主，重视学生的课堂讨论。（二）联系既往相关课程的知识点
本门课程的学习必须联系中医基础理论、中药学、方剂学、中医诊断学、伤寒论、金匮要略、中医内科学、诊断学、内科学等课程的相关知识，通过医案的学习，进一步理解相关知识点，达到温故知新、融会贯通的目的。（三）善于研究，以自学为主，突出重点
知识的学习和掌握，是学习者自我内化、自行建立知识体系的逻辑过程。医案课的学习重在培养学习者善于钻研、勤学善悟的品质，建立学习者的知识体系和思维方式。古往今来，医案著作汗牛充栋，对于初学者而言，应该多读名医医案。（四）学以致用，结合临床
医案是临床诊疗的真实写照，不是单纯的理论研究。初学者要结合临床，学以致用，在实践中感受知识的价值，若脱离临床，则无法将知识提升为能力。第一章 医案概述
学习医案不仅要学会阅读、分析、借鉴医案的经验，还必须熟悉一些与医案相关的概念、理论，为今后深入研究医案奠定基础。第一节 医案的概念、价值、特点【学习目标】1.掌握医案及其相关的概念。2.熟悉医案的价值及特点。3.了解中医医案的不足之处。一、中医医案的概念和价值（一）中医医案的概念
中医医案又称诊籍、病案、脉语、脉案，是医生诊治病证的记录。它一般包含了症状、辨证、立法、处方、用药及相关情况，是中医学理、法、方、药的具体体现。
传统的中医医案实质上是医生临床实践经验的结晶、辨证思维的体现，不同于现代医学的病历。中医医案的目的在于阐述诊疗思路、治法用药的技艺。一般只记述体现辨证论治的依据和疗效，不是对患者病情的逐时、逐刻记录。概括起来，正如费开扬教授所言：“（中医）医案是临床实践之真实记录，诊疗思路之客观展示，学术水平之综合反映，正反经验之自然储存。”（二）中医医案的价值
近代经学大师章太炎曾指出：“中医之成绩，医案最著。”医学史上，特别是清朝以来许多有建树的医家无不重视医案的研究，无不从历代医案中汲取丰富的知识和灵感。医案作为临床治疗的真实写照和医疗水平的客观依据，有极其重要的学术价值，必须引起足够的重视。1.宣明往范，昭示来学
中医医案具有“宣明往范，昭示来学”的重要价值。中医医案凝聚着历代医家宝贵的医疗经验、卓越的辨证方法、丰富的医疗技巧。这些足以作为医疗经验、医疗规范，甚至上升为医学理论，代代相传，启迪来学，这是中医学发展不可忽视的条件之一。清朝著名温病学家吴鞠通正是在数年研读《临证指南医案》《伤寒杂病论》等的基础上，构建了温病学的理论体系和框架。其所创立的大量温病学方剂，直接脱胎于叶天士医案。同时，叶天士脾胃分治、辛润通络学术思想也正是通过生动的医案得到了明确地体现，并被后世医家所推崇，以致今日成为中医学基本理论之一。2.弥补理论教育不足，培养知常达变的临床思维
中医医案具有弥补理论教育不足、培养知常达变临床思维的作用。目前中医院校教育主要以课堂理论讲授为主，学生虽然较好地掌握了相关理论，但临床实践能力、应用知识的能力明显不足，加之临床上患者病情变化多样，医者若无实践经验和相应的技巧，则很难胜任工作。正如孟子所言“梓匠轮舆，能与人规矩，不能与人巧”。中医学知识的学习具有理论与实践相结合，重实践经验的特点，医案学习在一定程度上可以弥补理论教学的不足，使学生感受真实的临床情景。正如张山雷所言：“医书论证，但纪其常，而兼证之纷淆，病源之递嬗，则不能条分缕析，反致杂乱无章，唯医案则互随见症为转移，活泼无方，具有万变无穷之妙，俨如病人在侧，謦咳亲闻。所以多读医案，绝胜于随侍名医而相唔一堂。上下议论，何快如之。”3.蕴含宝贵的医学、历史、人文、政治等内容
中医医案具有丰富的医学、历史、人文等多方面价值。从宋朝至民国时期，流传于世的数以万计的中医医案，不仅为后代留下了极为丰富的医学文献资源，还蕴含着宝贵的政治、历史、经济、人文、地理等价值。不同时期的医案具有鲜明的时代背景，也反映了地域流派特色，更是医家学术涵养、临床水平的真实写照。单从医学的价值来讲，医案融合了中医基础理论、中医诊断、中药学、炮制学、方剂学、中医临床各科的知识，更为可贵的是反映了地方特色用药技巧和医家的心得体会。其中医家的心得体会具有鲜明的个性特点，是课堂理论教学很难达到的。4.推动学术创新和医学文献研究
中医医案具有推动学术创新和医学文献研究方面的价值。中医医案重视创新。中医自古讲究“医者意也”，重视直觉思维，医家常把得意之处、疑难杂症治验、学术感悟记录在案，医案便成了理论与实践相结合的成果。正如王燕昌在《古今医案按·序》中言：“名医立案，各有心得，流传既久，嘉惠无穷。”此外，医案作为直接的原始文献素材，在当今临床研究、医史研究中的作用越来越受到重视。如《清宫医案精选》比较全面地反映了清朝宫廷的医疗水平、医疗制度。二、中医医案的特点及不足（一）中医医案的特点
概括而言，中医医案特别是民国以前的医案具有重视个案、突出创新、文辞优美等特点。现代医学重视群案分析，讲究规范化诊断、治疗。中医学以辨证论治、整体观念为核心，重视个体化治疗，强调三因制宜，加之中医学术流派纷呈、地域特点有别，中医非常重视个案治疗，这与现代医学从共性中把握个性治疗形成了鲜明的对比。如《临证指南医案》治疗感冒，或辛温解表，或扶正解表，或解表和里，案案皆不同。（二）中医医案的不足
由于多方面因素影响，古代中医医案难免有不足之处，或研词琢句，讲求词华，但阐述病证机理不足；或滥于搜罗，以多为贵，以博为能，形如记账；或侈言治验，讳言己过；或首尾不全，始末难考，虽珍敝帚，终属残葩。在研究古代中医医案时，需要坚持历史唯物主义观，以及一分为二的观点理性看待中医医案的价值与不足，既要避免片面看待，苛求古人，又要防止盲目崇拜，人云亦云。三、其他相关的概念1.类案
类案是按照“分类隶事”的原则，将相关书籍中的医案搜集整理，按照病证、病因等分门别类而成的研究医案的书籍。由于其遍采群书，内容广博，常分类编辑，所以得名。医案类书在医案的流传和发展中具有相当重要的作用，不少著名医家的医案，依赖类书的收载才得以保存和流传。其中以《名医类案》《续名医类案》《古今医案按》影响较大。2.病历
病历是患者在医院就诊期间形成的全部医疗档案，即由患者或家属陈述病情、病史，以及医护人员对患者进行诊断、治疗、护理和愈后追踪过程中形成的全部记录（包括各种文字、图表，以及所有的实验室检查和其他特殊检查的报告等）。病历档案不仅是医疗原始记录，还是医疗纠纷处理、伤残评定、诉讼案件调查的重要法律依据。病历习惯上也称为病案，其本质与中医学的医案是一致的，受医疗管理制度影响，中医医案目前在医疗机构改称为病案。本教材为突出中医特点，沿用医案的称呼。3.案主
案主即医案的主人。医案反映了案主的诊疗经验和学术水平。需要指出，医案的编辑、整理、出版者并非一定是医案的主人，如《临证指南医案》的案主是叶桂，其书整理者是其门人华岫云。4.按语
按语常附加于医案之后，具有阐发、分析、评价医案的作用。按语多为后人整理时加入，按语得当对于理解医案具有一定的帮助作用。但由于古代个别文人相轻陋俗的存在，蓄意攻击，无端指责，贬低案主医疗水平的按语也不少见，需要读者认真分辨。5.医话
医话是医家以笔记、短文、随笔等形式，阐述其临床心得体会，以及对其他问题的著述。作为中医学著作的重要组成部分的医话，因其形式活泼、体裁不拘、内容丰富、言而有据、俱出心裁、医文兼通、文字流畅，受到了广大中医学习者的喜爱。6.医论
医论是一种专门论述医者个人学术见解的专著。一般文体正式、用词讲究、学术性较强，相当于现代的医学论文，如俞昌《秋燥论》。第二节 医案的写作格式及研读方法【学习目标】1.掌握医案的研读方法。2.熟悉中医医案常见的写作格式。3.了解代表性中医医案著作概况。一、中医医案的写作格式
中医医案不同于现代病历，不是简单的诊疗记录，而是对病情的高度概括和总结，语言精练扼要，文笔秀美，是一种文体，其常见写作格式有以下几种。1.正叙法
此类医案先写症状，再叙病机、治法、方药，线条清楚，主次分明，资料完整。近现代中医医案多采用此法。本教材所选用医案除“医案选录”项外，大部分是此格式。此类医案阅读、理解比较容易，逻辑性较强。2.倒叙法
先论述病机，再叙述症状、治法、方药，有的医案甚至省略症状。如尤在泾《静香楼医案·汗病门》一医案：心阴不足，心阳易动，则汗多善惊，肾阴不足，肾气不固，则无梦而泄。以汗为心液，而精藏于肾故也。生地 茯神 甘草 麦冬 川黄连 柏子仁 玄参 小麦 大枣3.夹叙夹议法
即边叙述病情，边分析病机、治法的医案写作格式。如《临证指南医案·中风门》一医案：张四九，中风以后，肢麻言謇，足不能行，是肝肾精血残惫，虚风内动，下寒，二便坚阻。凡肾虚忌燥，以辛润温药。苁蓉 枸杞 当归 柏子仁 牛膝 巴戟天 川斛 小茴4.省文法
叙述病情时常省略症状、舌象、脉象、病机、治法、药物剂量中的某些部分或者若干部分，称为省文法。此类医案对初学者有一定的难度，常需要以方测证，甚至有些医案由于缺失太多，失去了研读意义。省文医案多见于明、清时期，如《临证指南医案·咳嗽门》一医案：某，寒热，右胁痛，咳嗽。芦根一两 杏仁三钱 冬瓜子三钱 薏仁三钱 枇杷叶三钱 白蔻仁三分。二、中医医案的研读方法
由于中医医案历史悠久，风格流派、写作体例多样，故研读医案需要掌握适当的方法，方能读透医案，领会要旨，并在此基础上进行分析、评价、总结。中医医案研读需要注意以下几点。1.研读医案必须具有较为深厚的语言功底和扎实的医学理论素养
民国之前的中医医案以文言文书写，对于现代医学生、医生而言，文字理解方面有一定的难度。所以必须学习医古文、古代汉语相关知识，才能读懂医案。中医医案涉及所有中医学科相关知识，所以没有扎实的理论功底，特别是方剂学、临床各科知识，是很难领会中医医案要旨的。2.研读医案重在感悟医家的学术思想和总结用药经验
不同时代、不同流派的医家，其学术理念、学术思想有所不同，阅读其医案便是领会其思想的重要手段。比如从费伯雄处方用药中可以体会其“医贵缓和之风”的理念；从丁甘仁处方用药中可以领略其用药轻灵的风格；从《临证指南医案》中可以看出，叶天士不仅擅长温热病治疗，而且擅长化裁仲景经方治疗外感、内伤杂病，其用药既有轻灵和缓的一面，也有朴实厚重的经方风格。
清朝名医徐灵胎曾说：“一病必有一主方，一方必有一主药。”中医不仅重视辨证论治，还十分强调经验用药。研读医案，不仅要感悟医家的学术思想，更要总结其用药经验。如傅青主重用熟地黄治疗崩漏；叶天士善用桂枝、姜黄、海桐皮治疗风湿痹证；张锡纯善用牛蒡子、山药治疗咳喘；岳美中善用玉米须治疗肾炎，善用三金（金钱草、海金沙、鸡内金）治疗尿路结石；杜雨茂教授善用白茅根、石韦、鱼腥草治疗慢性肾炎；朱良春善用虫类药物治疗痹证等。这些知识是医家独特而宝贵的经验，是教科书所不能传授的，需要格外地重视。3.研读医案要注意训练分析方剂配伍和加减用药的能力
对于医学生而言，分析方剂和加减用药是学习医案的主要内容之一。因为不少医案都是自拟方或经验方化裁，所以有必要通过分析方剂配伍、药物的加减来领会案主的治疗思路，同时巩固已有的方剂、中药知识。方剂的临床应用是随着医疗实践活动而扩大的，古今疾病谱不同，需要借鉴名家善用经方、时方的经验。如张琪教授以善用《局方》清心莲子饮加减治疗多种泌尿系统疾病，邓铁涛教授善用补中益气汤加味治疗重症肌无力，赵炳南擅长应用龙胆泻肝汤化裁治疗多种急性皮肤病。4.学习医案要注意研究医家辨证要点、复诊转方的技巧
华岫云曾言：“医道在于识证、立法、用方，此为三大关键……然三者之中，识证尤为紧要。”古人所谓识证相当于现代的辨证分析。辨证的前提是掌握疾病的辨证要点，但是在临床上由于患者症状繁杂或者仅仅一二症状，舌脉不著，初学者常会陷入无证可辨的尴尬境地，所以必须潜心钻研医案，掌握特殊的辨证要点。在治疗方面，古人曾有“效不更方之说”，但在临床上必须根据病情变化灵活转方，这些技巧对于初学者而言，通过医案学习是捷径之一。三、中医医案代表作概况
中医医案著作，数以千计，举不胜举，兹列举代表性著作，供参考学习。《名医类案》 明朝医家江瓘父子所集。全书12卷，主要辑录先秦至明朝嘉靖时期历代医家医案，并旁及历代经、史、子、集相关资料。按病证分类，涉及外感、内伤杂病、妇科、儿科等，共计205门，涉及医案2400余则。因搜罗广泛，内容丰富，述案完整，按语精当，为明、清医家所重视。是我国第一部综合性中医医案类书，具有极高的文献价值。《内科摘要》 为明朝著名医学家薛己所著。全书分上下两卷，收集作者医案218首，以内科为主。虽属回忆式医案，但内容完整，语言生动，辨证细致，突出了调理脾肾论治内科疾病的思想，是我国医学史上最早以内科命名的著作，对于研究明朝脾胃病学说和温补学说具有较高的指导价值。《临证指南医案》 为清朝著名医学家叶天士撰写，其门人华岫云等整理而成。全书共10卷，收载医案2576例，述证86种。以病证分类，涉及内、外、妇、儿诸科，所著医案篇末附其门人总评。所载医案大多有始鲜终，无从征验，但是却立论精妙，辨证精当，立法妥切，用药灵活，寒温并重，充分反映了叶氏高超的学术水平，是历史上流传最广、影响最大的中医医案之一。其学术思想为后代温病学、络病学理论体系的构建奠定了基础，同时对脾胃病学说的发展产生了深远的影响。《古今医案按》 为清朝名医俞震所著。全书10卷，涉及内、外、妇、儿科，所选历代名医医案60余家，1060余则，涉及病证156种，以病证分类，并加按语汇集而成。俞氏重视医案的选择和处理方法，所选医案强调脉证完整，按语突出剖析异同，开创了全面评析类比研究医案的方法，在医案著作中有重要影响。《柳选四家医案》 为清朝名医柳宝诒所著，属合刊汇编医案。该书包含了尤在泾《静香楼医案》2卷、曹仁伯《继志堂医案》2卷、王旭高《环溪草堂医案》3卷、张仲华的《爱庐医案》24则。柳氏所选医案以内伤杂病为主，按病证分类，按语简明中肯，深受后世医家好评。此著作也是研究清朝苏南地区名医学术思想的重要文献。《王旭高医案》 为清朝王泰林所著，方耕霞整理。全书分4卷26门，以内科为主，医案结构相对完整，部分医案病情变化及方药变更清楚明了，用方古今并重，遣药严谨，按语简明。每门后撰有小结，利于后学领悟。《全国名医验案类编》 为清末民初著名医学家何廉臣的代表作品，该书为何氏在征集全国名医医案基础上精选而成。选案300余则，分为上、下两集。上集为四时六淫病案，下集为瘟疫、喉痧、白喉、霍乱、痢疫、瘄疫6种传染病。全书所载医案专注外感，资料宏富，格式统一，记录翔实，按语精当，是一部中医治疗急性外感热病的医案专著，具有极高的临床指导价值，其医案记录格式也奠定了现代中医病案的基础。《古今医案平议》 为民国时期著名中医教育学家张山雷所著，共4种，合计17卷。医案大多采自《名医类案》《续名医类案》《王孟医案》等明、清医案著作，内容涉及伤寒、温病、内伤杂病及外科疾病。张氏对所选医案逐一平议，引经据典，阐发透彻，对其中不足之处，能够中肯予以批评，反映了张氏严谨的治学态度，对中医临床治疗有较高的参考价值。《经方临证指南》 为当代著名伤寒学家刘渡舟教授所著。此书收录了刘渡舟教授经方治验207例，并附其门人姜元安治案19例。全书医案简洁，分析透彻，中医特色鲜明，突出了经方的辨证思路，对于研究经方临床应用具有极高的指导价值，是当代经方医案的代表作。《清宫医案精选》 为陈可冀院士、张京春教授所著。该书精选清朝宫廷医案近1000例，以现代中医学各学科为纲，病证为目，所选医案理、法、方、药俱全，辨证详明，用药精当，比较全面地反映了清朝宫廷的医疗水平，是我国第一部系统研究宫廷医案的专著。《近现代中医名家临证类案》 为鲁兆麟教授领衔主编。该套丛书主要收集清朝中期至中华人民共和国成立初期的名医医案。医案按照临床各科分类，该书对于研究近代、现代中医医案具有很高的文献价值。《当代名老中医典型医案集》 为“‘十一五’国家科技支撑计划项目”名老中医临床经验、学术思想传承研究的重要成果之一。该套丛书涉及当代102位名老中医的2533份医案，分辑成册。该丛书涉及疾病一般均有中西医诊断，以及现代医学的必要检查，医案内容完整，特色较为鲜明，具有较高的临床指导价值。第二章 肺系疾病医案
按照现代中医内科学的分类，肺系疾病主要包含感冒、咳嗽、哮病、喘证、肺胀、肺痿、肺痨等相关病证。在充分考虑中医优势疾病的基础上，本章精选了感冒、咳嗽、哮喘、肺胀4种疾病医案作为授课内容。第一节 感 冒【学习目标】1.掌握化湿和胃法在感冒治疗中的应用。2.熟悉疏风宣肺消导法在感冒中的应用。3.了解感冒的概念、病因、病机及治法。
感冒是感受触冒风邪，邪犯卫表以鼻塞、流涕、恶寒、发热、头痛、全身不适、脉浮为主要临床表现的疾病。本病四季均可发生，以冬季、春季最为常见。一般将病情轻者，称为伤风；病情重，全身症状明显，称为伤寒；在一段时期内广泛流行者，称为时行感冒，相当于流感。六淫邪气皆可导致本病，但以风邪最为常见，且常夹杂寒邪、湿邪、热邪。邪袭肺卫，卫表失和是本病的基本病机；正气不足，卫表不固是本病发生的重要内因。本病的治疗以解表达邪为基本治法，针对不同病因，灵活施治。掌握各型证候的辨证要点是治疗的前提和基础，其中正确区分风寒、风热、暑湿感冒最为关键。本病一般经治疗后，取效较快，预后较好。示教医案郑某，男，26岁，冶金研究院研究生。1998年7月13日初诊。主诉：发热、头痛伴胃肠不舒5天。现病史：患者5天前感冒，经治疗后，略有效果。刻下发热，体温38.5℃，头痛，汗多，口渴喜饮，全身困重无力，纳呆，嗳气，胃灼热，大便溏，小便黄，舌9尖红，苔薄黄腻，脉细滑数。实验室检查：白细胞 5.0×10/L，淋巴细胞40%，中性粒细胞55%。中医诊断：感冒。辨证：暑湿客表，脾胃失和。治法：解表化湿，和胃降气。方药：自拟方化裁。荆芥穗6g 金银花10g 连翘10g 青蒿10g 白薇10g藿香10g 佩兰10g 滑石18g（包） 通草5g 紫苏梗6g陈皮10g 炒枳壳10g 旋覆花10g（包）4剂，水煎服，每日1剂。二诊：表气疏通，身热遂退，但中焦湿热未除，下行至大肠，肛门灼热。前方去荆芥穗、白薇，加黄芩、山栀子清泻湿热。4剂，水煎服，每日1剂。三诊：纳呆好转，肛门灼热感消失，胃肠湿热已清。今面色白，困倦无力，宜调补脾胃以善后。方药如下：党参10g 炒白术10g 茯苓30g 薏苡仁30g 陈皮10g砂仁6g（后下） 扁豆10g 枳壳6g4剂，水煎服，每日1剂。（选自《国医大师医论医案医方》）
病案分析：（1）本案为颜正华教授医案。（2）患者发病节气为暑湿当令，症状比较典型，发热、头痛为暑热袭表，经气不利；身困无力为湿邪侵犯肌表；纳呆、嗳气、胃灼热、大便溏等为湿热伤中，脾胃失和之表现；舌尖红、苔薄黄腻、脉滑数为典型的湿热内蕴的表现，治疗宜清热化湿解表、健脾和胃行气为主。（3）本案处方虽为临证自拟，但实际有新加香薷饮与香苏散之意，组方严谨，配伍得当。方中荆芥穗、银花、连翘、白薇合用善用清解暑热、透热达表；青蒿、藿香、佩兰善于芳香化湿，又能解表醒脾；滑石、通草取湿热从小便而利之意；苏梗、陈皮、枳壳、旋覆花合用辛苦燥湿、行气和胃以降逆。在治疗过程中根据病情变化，加减得当，特别是后期针对脾虚湿困采用参苓白术散加减，重在健脾化湿，值得学习。讨论医案徐某，女，32岁，已婚，工人。1980年3月12日10时初诊。现病史：患者2天前因早孕行人工流产术，昨日上午恶露已经基本干净，唯头身仍有微汗，午后不慎受寒，即出现恶寒怕冷，微发热而无汗，头痛肢酸，鼻塞不通，时流清涕。曾服用速效感冒胶囊、板蓝根干糖浆、金银花解毒片等乏效。今晨诸症加重，特来求诊。刻下症状如前，舌质淡红，苔薄白，脉浮紧，重按似无力。考虑患者体虚，不敢贸然处方，病家一再要求中医治疗，故勉为其难。中医诊断：感冒。辨证：风寒表实证。治法：辛温解表。方药：麻黄汤小剂加味。炙麻黄3g 川桂枝6g 光杏仁9g 桔梗9g 柴胡9g紫苏叶9g 葛根9g 炙甘草9g1剂水煎服，每煎分2次温服。嘱微汗后必须停服。当日14时二诊：自述首煎药服后即微微出汗，但汗出不畅，自觉身虽微轻但仍不快，所以未隔4小时即顿服二煎，意欲一汗为快。然药后即觉头身汗出愈来愈多，口干心悸，阴道也有小量出血，遂延余前往急诊。刻下患者面色苍白，神疲体倦，浑身汗出涔涔，口干唇燥，少苔，脉细数。即予2mL独参注射液2支静脉推注，移时诸症趋缓，再处以生脉散合玉屏风散化裁如下：北沙参12g 麦门冬12g 五味子12g 荆芥炭12g 生白术12g生黄芪15g 粉葛根15g 青防风4g4剂，每日2剂，水煎服，1日分4次服用。嘱避风寒，忌香燥及肥甘厚味，若有情况，即送医院治疗。3月14日三诊：诸症悉除，苔薄，脉沉细而微数，再处以八珍汤10剂调理，药后身体逐渐复原。（选自《中医失误百例分析》）
问题：（1）本案一诊病情的诊断、治法、方药是否妥当？请简述理由。（2）根据患者二诊时的病情特点，分析其病因、病机及治法。（3）本案对于临床工作有何启示？赏析医案沈小江，年十九岁，住昌安门外恂兴。病名：冒风夹食。原因：感冒外风，恣食油腻转重。证候：初起微觉头痛，鼻塞喷嚏，略有咳嗽。不忌油腻，遂致咳痰不爽，胸闷气急。诊断：两寸滑搏，舌苔边白中黄，后根厚腻。脉证合参，此食积阻滞于胃，风痰壅闭于肺也。疗法：当用荷、蒡、前、桔为君，疏其风以宣肺，杏仁、橘红为臣，豁其痰以降气，佐莱菔子以消食，使春砂仁以和气也。处方：苏薄荷钱半 炒牛蒡子钱半 前胡二钱 桔梗一钱光杏仁三钱 广橘红一钱 莱菔子一钱 拌炒春砂仁六分效果：连服两剂，诸症减轻。惟咳嗽痰多、黄白相兼且黏稠，原方去薄荷、牛蒡子，加瓜蒌仁四钱、马兜铃钱半、片黄芩一钱，连进三剂。病人小心忌口，遂得痊愈。（选自《全国名医验案类编》）医案选录（光绪皇帝）憎寒头痛，身肢酸倦，口舌觉干，脉息左寸浮弦，右寸关滑数。（庄守和）诊为胃蓄饮热，外感风寒，拟疏风清胃饮治疗。苏叶一钱五分，防风三钱，川芎一钱五分，蔓荆子三钱（炒），黄芩三钱（酒），天花粉三钱，石斛三钱，苍术二钱（炒），陈皮一钱五分，神曲三钱（炒），生甘草八分，药引薄荷八分。（光绪朝福嫔）发热恶寒，四肢酸痛，心悸懊恼，呕恶嘈杂，懒食少寐，脉息浮弦而滑，（李万清）诊断为气饮郁结，外受风凉，拟疏解正气汤治疗。藿香三钱，苏叶二钱，陈皮三钱，半夏三钱（制），茯苓三钱，苍术二钱，白芷二钱，葛根二钱，焦山楂六钱，厚朴三钱，神曲三钱，枳壳三钱，药引木香一钱。（选自《清宫医案集成》）某（二一），风邪外袭肺卫，畏风发热，咳嗽脘闷，当用两和表里。淡豆豉一钱半，苏梗一钱，杏仁三钱，桔梗一钱半，连翘一钱半，通草一钱。（选自《临证指南医案》）某，感冒暑邪，寒热日作，胸闷头痛，脉来濡数，拟用疏解。豆卷四钱，神曲三钱，荆芥穗一钱，藿香梗一钱，苏梗一钱，生草五分，枳壳一钱，新会皮一钱，赤茯苓二钱，白蔻仁五分，川朴一钱，法夏一钱，谷芽三钱，青荷叶一角。某，外感风邪，内有食滞，发热恶寒，胸闷不舒。治宜表里双解。青蒿一钱，葛根二钱，前胡一钱，薄荷一钱，陈皮一钱，连翘二钱，豆豉三钱，制半夏一钱，神曲三钱，生熟谷芽各三钱，荷叶一角，姜一片。（选自《费伯雄医案》）【医家小传】
颜正华（1920—），江苏省丹阳县人，原名绍棠，字秀峰，著名中医学家，中药学专家。17岁拜马培之再传弟子杨博良为师，为孟河医派第四代传人。1940年在丹阳悬壶，1957年奉调北京中医学院，历任中药学教研组组长、中药方剂教研室主任、中药教研室主任等职，2009年被评为首届“国医大师”。颜老从事中医药研究70余载，擅长内科杂病治疗，谙熟本草，医药兼通，主编了我国高等中医药院校首部《中药学》教材。第二节 咳 嗽【学习目标】1.掌握燥湿化痰、清热化痰法在咳嗽中的应用。2.熟悉补肺益肾法在咳嗽中的应用。3.了解咳嗽的概念、病因、病机及治法。
咳嗽是因感受外邪或脏腑功能失调导致的肺失宣降，肺气上逆作声，或咯吐痰液为主要特征的疾病，有声无痰称为咳，有痰无声称为嗽，统称咳嗽。咳嗽的外感病因以风邪、寒邪、热邪致病最为常见，风邪常为先导，多夹杂其他邪气。内伤因素主要与肺、肝、脾、肾等功能失调，痰浊、水饮、火邪、气逆犯肺，肺气不利，肺失肃降有关。一般认为内伤因素多与痰、火密切相关，肺气不足，肾气亏虚，脾失健运在咳嗽病机演变中也较为常见。咳嗽治疗当分清外感、内伤与邪正虚实，外感咳嗽多为实证，一般以祛邪利肺为主；内伤咳嗽多为虚实夹杂，应标本兼治。
中医学的咳嗽主要相当于现代医学中的急、慢性支气管炎、慢性咽炎、部分肺炎、肺结核等。示教医案何某，男，75岁。1990年6月29日初诊。患者罹患慢性咳喘病40余年，每于冬季受凉后咳嗽、咯痰、气喘。近1月来气喘加重，咳嗽，咯白痰量多。6天前因恶寒发热，体温39℃，全身酸痛入院治疗。入院后诊断为肺部感染，予以抗感染，止咳平喘等治疗后，目前发热恶寒、身体酸痛基本消失，但余症未明显好转，症见咳嗽、气喘、痰多，痰色由黄变白，时感心慌自汗，纳减。舌质淡红嫩，苔黄腻，脉细滑。中医诊断：咳嗽。中医辨证：痰湿阻肺，肺失肃降。治法：宣肺化痰，肃肺降气。方剂：杏苏散加减。紫苏叶10g 杏仁10g 桔梗10g 前胡10g 白果10g炙甘草3g 麦冬10g 大枣5枚 炙枇杷叶10g 法半夏10g茯苓10g服用6剂后，咳喘俱减轻，痰少，精神增，心慌自汗止，但食欲欠佳，口干，大便干。舌质红，苔黄厚腻，有黑苔，脉细滑。证属痰郁化热，肺阴灼伤，治以养阴清肺，健脾化痰祛湿。方药如下：玉竹10g 杏仁10g 薏苡仁10g 天花粉10g 荷叶10g石斛10g 茵陈15g 芦根15g 枇杷叶10g 火麻仁15g继服6剂，咳喘平，但觉全身乏力，食欲不佳，大便干结，小便频，淋漓不尽，原方加山楂10g，泽泻10g，调理善后。（选自《咳喘病效验录》）
医案分析：（1）本案为高辉远医案。（2）本案患者就诊时以“咳嗽、气喘、咯痰”为主诉，符合中医内科学咳嗽病的诊断。患者素有咳喘病史，本次发病，表里同病，表有恶寒发热，里有咳嗽、咯痰、气喘、心悸，虽经治疗，外感已除，但痰浊内盛，肺失肃降，故见咳嗽、咯痰、气喘。脾为生痰之本，肺为贮痰之器，患者久患咳喘，肺脾俱虚，但急则治其标，刻下宜止咳化痰，宣肺降气为主。（3）一诊以杏苏散加减治疗，方中佐以白果、枇杷叶增强止咳平喘功效。患者一诊时痰由黄变白，但舌苔黄腻，说明病情处于寒热转变之际，用药不可偏颇太过，以防病随药转。二诊时，病性由寒转热，湿热蕴肺，且邪热伤津，故见口干，大便干，舌质红，舌苔黄腻。治疗宜清热化痰，养阴利肺。方中杏仁、薏苡仁，取三仁汤之意，宣肺化湿，润肠通便；玉竹、天花粉、石斛、芦根合用，养肺阴、清肺热；茵陈、荷叶清热利湿。二诊亦可选用清金化痰汤加减治疗。讨论医案高某，女，36岁。1992年1月30日初诊。患者半月前因感受风寒出现恶寒无汗，咳嗽少痰，前医投以羚羊清肺丸等治疗，效果不显。刻下咳嗽喉痒，痰少而黏，胸闷憋气，口鼻干而饮水不多，无汗，乏力，饮食一般，大便干，2～3日一行，尿微黄。月经正常。患慢性咽炎8年。察其咽部充血，舌红，苔黄腻，脉浮滑。听诊两肺呼吸音稍粗。中医诊断：咳嗽。辨证：风寒袭肺，化火生痰。治法：清热宣肺，降气化痰，止咳利咽。方药：银翘散加减。荆芥穗10g 金银花10g 连翘10g 桔梗5g 生甘草5g化橘红6g 紫菀10g 苦杏仁10g（碎） 白前10g 全瓜蒌30g贝母10g 竹茹10g4剂，每日1剂，水煎3次，每次250mL温服，忌生冷、辛辣及油腻。复诊（2月3日）：药后咽痒、咳嗽憋气减轻，纳食好转，惟鼻干加重，涕黄黏带血，余症同前。证属痰热，以热为主，治以清肺泄热，方药如下：黄芩10g 全瓜蒌30g 竹茹10g 金银花10g 连翘10g贝母10g 橘红10g 紫菀10g再进6剂，药尽而诸症悉除。（选自《颜正华临证验案精华》）
问题：
1.本案患者全瓜蒌用30g，有何意义？
2.本案患者咳嗽、喉痒、咽部充血、舌红，还可以加入哪些药以增强疗效？赏析医案李某，女，28岁。产后月余，咳嗽喘促，息短气低，气不能续，难以平卧，小便频数，随咳而遗尿，颜面色白，睑颐水肿，纳差，大便干结，口苦，舌质淡红，脉象虚数。中医诊断：咳嗽。辨证：肺肾两虚。治法：补肺益肾。方剂：麦味地黄丸加减。熟地黄24g 山药12g 山茱萸12g 茯苓10g 麦冬15g五味子10g 桑螵蛸15g 紫苏子10g 益智仁10g3剂水煎服。二诊：咳嗽气短大减，纳可，咳嗽遗尿止。嘱令再服3剂。（选自《咳喘病效验录》）医案选录某，雨湿，寒热汗出，痰多咳嗽，大小便不爽，胸脘不饥，脐左滞塞。湿痰阻气。杏仁、莱菔子、白芥子、苏子、郁金、蒌皮、通草、橘红。宋（二一） ，脉右浮数，风温干肺化燥，喉间痒，咳不爽，用辛甘凉润剂。桑叶、玉竹、大沙参、甜杏仁、生甘草，糯米汤煎。陆女，燥风外侵，肺卫不宣，咳嗽痰多，不时身热，当用清药，以清上焦。桑叶、杏仁、花粉、大沙参、川贝、绿豆皮。李（三四），久嗽经年，背寒，足跗常冷，汗多色白，嗽甚不得卧，此阳微卫薄，外邪易触，而浊阴夹饮上犯。议和营卫，兼护其阳。黄芪建中汤去饴糖，加附子、茯苓。（选自《临证指南医案》）（乾隆朝循嫔）发热头闷，咳嗽痰盛，胸胁胀痛，脉息浮数，（陈世官等）诊为肺胃积热，外受风凉，拟宣肺宁嗽汤。杏仁一钱五分（炒，研），苏叶一钱五分，前胡一钱五分，枳壳一钱五分（炒），桔梗二钱，防风一钱五分，牛蒡子二钱（炒，研），浙贝母一钱五分，瓜蒌三钱，黄芩一钱五分，玄参二钱，生甘草五分，药引灯心三十寸，秋梨三片。（选自《清宫医案集成》）【医家小传】
高辉远（1900—2002），湖北省蕲春县人，出生中医世家，当代著名中医学家，中国人民解放军第305医院主任中医师，中央保健委员会预防保健会诊专家。曾以助手身份跟随当代杰出中医学家蒲辅周先生学习17年，完整继承了蒲老的学术思想和医疗经验，同时谦虚向其他医家学习，师古不泥古，博采众长。从医60余年，在中医内科、妇科、儿科特别是老年病方面颇有建树，其医术精湛，得到国家领导人的高度认可，著有《蒲辅周医疗经验》《蒲辅周医案》等。第三节 哮 喘【学习目标】1.掌握“实喘治肺，虚喘治肾”的思路及射干麻黄汤的临床应用。2.熟悉补肾纳气法在哮喘中的应用。3.了解哮喘的概念、病因、病机及治法。
中医学哮喘是哮病与喘证的统称。一般认为哮病以喉中痰鸣、呼吸困难为主；喘证以气喘、喘息，甚至鼻翼翕动、不能平卧为特点。二者的区别在于哮必兼喘，喘未必兼哮，喘以气息言，哮以声响言。但从临床实际出发，哮病与喘证鉴别意义不大，因为二者治法、病机基本一致。古今不少医家也不同意将哮喘分成两种疾病。比如王肯堂提出“哮喘相类”，当代医家任继学、李寿山等主张以哮喘命名。中医内科学早期教材也是以哮喘命名，近年来受中西医结合思想影响，将本病分述为哮病与喘证两大类。本教材认为，从临床角度而言，以哮喘命名更为合理、简洁，因为哮病、喘证名异而治同，无本质区别。
哮喘的病因有外感、内伤两大类，病位主要在肺、肾，涉及肝、脾等。外邪犯肺、饮食不当、情志失调、正气不足导致痰气不利，肺气上逆，宣降失司，肾失摄纳发为哮喘。哮喘治疗分虚实论治，实喘治肺，多以祛邪解表，降气化痰为主；虚喘治肾，多以补肾纳气，培补脾肾为主。从痰辨治哮喘有重要意义，痰多、色白、畏寒、脉浮紧者多为风寒袭肺，治宜疏风散寒；痰少色黄、质黏、舌红苔黄、脉滑多为痰热，治宜清热化痰。哮喘持续加重，张口抬肩，不能平卧，心悸汗出，烦躁不安，汗出如珠为喘脱之象，急当固脱平喘，多选参附汤治疗或结合现代医学抢救。示教医案于某，女，76岁。2000年2月16日初诊。主诉：咳嗽、气喘反复发作30余年，复发加重半月。患者既往有慢性支气管炎病史，半月前受凉后，出现高热、胸痛、咳嗽、气喘，在外院诊断为“慢性支气管炎并双下肺感染”经抗生素治疗后，热退咳轻，但喘息不减，遂来就诊。刻下：自述喘憋胸闷，气短懒言，心悸胸痹，夜不能卧，咳轻痰少，口苦喜饮，纳差，耳鸣耳聋，夜间四肢肌肉抽动，大便干，3日未行，小便短少，舌干红无苔，脉沉涩结代。血压150/90mmHg，呼吸25次/分，脉搏129次/分，体温36.5℃。患者面色晦暗无泽，喘息不止，张口抬肩。颈静脉怒张，桶状胸，听诊两肺可闻及哮鸣音，肺底湿啰音。心音强弱不一，心律不齐。双下肢轻度水肿。心电图：快速房颤，室率129次/分，T波改变。中医诊断：哮喘。辨证：肺肾阴虚，痰瘀阻肺，心失所养。治法：养阴清肺，平喘宁心，化痰通络。方药：自拟方。太子参10g 南沙参15g 麦冬10g 桃仁10g 杏仁10g百合15g 僵蚕6g 胆南星6g 地龙12g 白芍15g川贝母9g 枇杷叶15g 紫苏子12g 葶苈子10g 炙甘草6g7剂水煎服。二诊：自述喘憋明显减轻，仍有轻度气短，偶有心悸，耳鸣耳聋，食欲差，口干喜饮，舌红少苔，脉沉涩。听诊双肺散在少量喘鸣音，双肺底细湿啰音，心律齐。心电图：窦性心律，偶发房早。原方加减如下：太子参10g 南沙参15g 麦冬10g 僵蚕6g 胆南星6g地龙12g 白芍15g 川贝母9g 枇杷叶15g 葶苈子15g炙甘草6g 五味子4g 枸杞子12g 制何首乌12g7剂水煎服。三诊：患者面色润泽，神清气爽，自述喘消气平，胃纳佳，唯耳鸣腰酸，继服六味地黄丸调理。（选自《咳喘病效验录》）
医案分析：（1）本案为路志正教授医案。（2）患者以咳嗽、气喘为主诉，符合中医学哮喘的诊断。患者外感虽除，但余邪未尽，且长期患病，肺肾不足。口苦喜饮乃热邪伤津，耳鸣耳聋、四肢肌肉抽动、舌干红无苔乃阴津不足，清窍、筋脉失于濡养所致；心悸、胸痹、脉涩结代乃阴血不足，脉道不利，心失所养所致。患者病位主要在肺、肾、心，病理因素主要有阴虚、血瘀、气虚。病机主要为余邪留扰，痰瘀阻络，肺肾不足，治疗宜标本兼治，重在滋养肺肾，兼以化瘀通络，平喘宁心。（3）一诊处方虽为自拟方，但组方精妙，药无虚发。方中太子参、沙参、麦冬善于滋养肺胃，白芍、贝母、百合能养阴润肺，同时又能滋阴安神；桃仁、杏仁、地龙善于通络化瘀，又能平喘止咳，润肠通便；枇杷叶、葶苈子、紫苏子、胆南星意在降气化痰止咳。二诊收效后，加入五味子、枸杞子、制何首乌意在补益肝肾，后期以六味地黄丸滋肾养阴。整个治疗过程，一药多用，善于配伍，值得学习。讨论医案唐某，男，57岁。2009年5月18日初诊。主诉：发作性胸闷气喘5年余。患者10岁时诊为哮喘，时有发作，近5年来患者咳嗽、胸闷、气喘反复发作，遇冷后症状加重，平素间断服用氨茶碱，吸入万托林治疗。3天前咳嗽，胸闷，气喘发作，故来我科治疗。刻下，咳嗽时作，痰色白多泡沫，夜间胸闷，活动后气喘，咽痒，鼻塞，鼻流清涕，易汗出，怕冷，夜寐差，纳可，二便调。舌质红，苔薄白，脉小弦。中医诊断：哮喘。辨证：风寒犯肺，肺失宣降。治法：祛风散寒，宣肺平喘。方剂：射干麻黄汤加减。麻黄根9g 桂枝6g 白芍12g 射干9g 细辛6g半夏9g 蝉蜕6g 辛夷6g 黄芩12g 紫菀15g款冬花9g 路路通9g 苍耳子9g 淮小麦30g 炙甘草9g大枣12枚 胡颓叶9g14剂，水煎服。二诊（2009年6月1日）：服药14剂，咳嗽好转，痰量减少，汗出减轻，咽喉痒，无胸闷气喘，舌暗红，苔白，脉细弦。守上方去麻黄根、细辛、半夏加桔梗10g，荆芥12g，防风12g，防己12g，白术12g。再服14剂，药后诸症消失，随访2月未发。（选自《当代名老中医典型医案集·邵长荣》）
问题：（1）本案治疗是否可以选用小青龙汤加减？请试从病机、治法角度解释理由。（2）本案处方中选用蝉蜕、苍耳子意义何在？（3）试分析本案一诊处方方义。
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