崩溃：关于即将来临的失控时代的生存法则（《金融时报》2018年度商业类书籍，破解“进步的悖论”，比趋势领先一步！）(txt+pdf+epub+mobi电子书下载)

作者：克里斯·克利尔菲尔德,安德拉什·蒂尔克斯

出版社：四川人民出版社

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崩溃：关于即将来临的失控时代的生存法则（《金融时报》2018年度商业类书籍，破解“进步的悖论”，比趋势领先一步！）试读：

6月的一个温暖的周一1，刚好在下班交通高峰期之前，安·惠雷（Ann Wherley）和戴维·惠雷（David Wherley）搭上了开往华盛顿的112号地铁列车的第一节车厢。他们参加了医院对志愿者的培训，正要回家。车厢靠前端的一位青年女子起身让座，惠雷夫妇一起坐下。他们从中学时代起就像这样形影不离。戴维62岁，最近刚退休，他们正期待着自己的40周年结婚纪念日，届时他们会去欧洲旅游。

戴维曾经是屡立功勋的战斗机飞行员、空军军官。事实上，在“9·11”事件中，他正是那位下令战机紧急起飞，在华盛顿上空盘旋巡航的上将。2在他的严令之下，战机驾驶员酌情处理，击落任何威胁这座城市的客机。尽管他是一位空军上将，他却不肯乘坐由司机驾驶的豪车。他喜欢乘坐地铁。

下午4时58分，列车驾驶员拉动了紧急制动闸，瘆人的金属摩擦声打断了车轮有节奏的咣当声。然后，112号列车撞上了什么东西：那是一辆不知为何停在轨道上的列车。碎玻璃和弯曲的金属件四下横飞，夹杂着乘客的尖叫。冲击之下，大堆破碎的座位、车顶碎块和金属棒形成了一堵13英尺（1英尺= 0.3048米）厚的碎片墙。这堵墙冲进112号列车，造成安、戴维和另外7人丧生。

这样一次相撞本来是可以避免的。整个华盛顿地铁系统由100多英里（1英里= 1609.344米）的铁轨组成，全部联网，列车运行也受到监控。当列车相互靠得过近时，它们会自动减速。但那天，当112号列车转过一个弯道时，另一辆列车出现在它前面的铁轨上。这是真实世界中的事件，而轨道传感器居然没有发现。112号列车自动加速，因为根据传感器检测，前方道路畅通无阻。等到驾驶员看到停在那里的列车并紧急制动时，相撞已经不可避免。

就在救援人员从残骸中抢救受伤人员时，地铁工程师也投入了紧张工作。他们必须保证其他列车不会发生危险。为了做到这一点，他们必须解决这个不解之谜：一列两个足球场那么长的列车是怎样消失的？Ⅱ

像112号列车遭遇的这类警报器失灵的故障时有发生。不妨让我们看看下面的一份清单，这是一周内发生的新闻事件标题：● 巴西发生矿难● 新的一天，又一次黑客行为：盗用信用卡的恶意软件袭击连

锁旅店● 韩国现代汽车公司因制动开关失灵召回汽车● 弗林特水危机正在发酵，华盛顿的“政府失误”● “情报机构大规模失误”导致巴黎多次恐袭● 温哥华蒙冤入狱近30年的男子诉讼案最终尘埃落定● 应对埃博拉病毒：科学家抨击“极端脆弱的全球系统”● 7岁孩童被谋杀一案的调查，系统失误，未能提供保护● 印度尼西亚用火烧清理土地却导致大规模野火，造成生态灾

难● 美国食品和药物管理局调查在华盛顿和俄勒冈墨西哥餐厅发

生的大肠杆菌爆发事件

看上去这一周似乎特别糟糕，但这其实完全没有什么特殊之处。很少有哪一周没有几件灾难性的崩溃事件。这一周是工厂事故，下一周则是哪家大公司破产，再过一周又会出现一件可怕的医疗失误。即使是小问题也会导致大破坏。例如，近年来就有几家航空公司因为技术系统故障而导致所有航班停飞，旅客滞留多日3。这些问题自然会让我们生气，但我们对此已经司空见惯。生活在21世纪，我们依赖着数不清的复杂系统，它们深刻地影响着我们的生活——从输电网络到净水处理工厂，从交通系统和交流网络到医疗保健，一直到法律诉讼。但有时候，这些系统让我们陷入困境。

灾难有时是大规模的，如英国石油公司（BP）在墨西哥湾的石油泄漏、日本福岛的核灾难，以及全球金融危机，它们似乎源于各自不同的问题。但从本质上来说，这些灾难的根源惊人地相似。这些事件有着共同的DNA，而研究人员对此才刚刚有所认识。有共同的DNA意味着，某个行业中发生的事故可以为其他领域的人提供经验教训：牙医可以从飞行员那里学到东西，营销团队可以从特警队身上吸取教训。理解深水探测和高海拔登山这类高风险新奇领域中发生灾难的深层原因，也能使我们获得经验教训，理解日常系统中的灾难。事实证明，日常生活中的崩溃事件，如项目失误、招工对象不当，甚至是聚餐不欢而散这类事件，跟石油泄漏和登山死难这类事故有许多共同之处。幸运的是，全球的研究人员在过去几十年间已经找出了一些解决方法，它们可以为我们提供借鉴，告诉我们应该如何做决定、建立团队、设计系统、防止越来越普遍的各种崩溃事故。

本书分为两部分。第一部分探讨系统为什么会失灵，揭示看上去风马牛不相及的事件背后隐藏的共同原因，这些事件包括星巴克的社交媒体灾难、三里岛核事故、华尔街大崩盘，以及英国偏远小城镇邮局中发生的离奇丑闻。第一部分也探讨了进步的悖论：我们的系统能力更强了，但同时它们也变得更复杂，要求更高，结果造成了那种小失误便可酿成大错的局面。曾经无关痛痒的系统现在可以偶尔损伤人命、让公司破产、让人蒙冤入狱。第一部分也告诉人们，那些使我们的系统面对偶然发生的崩溃无能为力的变化，也为黑客行为与欺诈这类有意识的犯罪提供了沃土。

第二部分是本书的主体，我们会在这部分探讨可行的解决办法。它告诉我们，人们如何从小失误出发，找到重大威胁发源之所：接待员如何通过向上司汇报情况而挽救一条鲜活的生命；开始时被飞行员讥为“魅力学校”的训练计划如何让他们的飞行变得前所未有地安全。这一部分我们将考察多样化如何帮助我们避免大错误，以及从珠穆朗玛峰的登山家和波音公司的工程师那里我们能了解到简洁的力量。我们将学习电影团队和急诊室工作人员处理危机的方法，这些方法又如何拯救了操作失误的脸谱网（Facebook）首次公开募股，挽回了塔吉特百货公司（Target）失败的加拿大扩张。我们也将重新思考地铁列车未被感应到这一谜题，并看看工程师对这一悲剧的分析结果。

我们写作本书时使用了两个不同的途径。克里斯的职业生涯始于证券与金融衍生品交易员，他在自己的交易桌前目睹了雷曼兄弟银行（Lehman Brothers）的倒闭和全球股市的动荡。大约就在那时，他开始了飞行员训练，并对避免灾难性错误这一问题产生了浓厚的兴趣。安德拉什一直在学术领域，研究为什么企业组织机构会因为复杂化而举步维艰。几年前，他首创了一种叫作“组织机构灾难性失灵”（Catastrophic Failure in Organizations）的课程，让来自不同背景的经理人聚在一起，研究各种重大的灾难事件，在日常崩溃事件上分享他们的经验。

这本书的写作素材来自事故报告、学术研究资料和对各种人物（从首席执行官到第一次购置房产的人士）的广泛访谈。我们从中发现的设想可以解释各种崩溃事件，并给所有人提供能够使用的实际洞见。在一个灾难频仍的年代，这些设想有助于人们在工作与个人生活中，在管理组织机构时，以及在应对某些最重大的全球挑战时，做出正确的决定。Ⅲ

在本书写作过程中，我们采访的第一批人中就有本·伯曼（Ben Berman），他是美国国家航空航天局（NASA）的研究人员、机长，曾担任事故调查员，并拥有哈佛大学经济学学位。按照他的解释，要理解微小改变如何防止重大崩溃，航空业从各方面来说都是理想实验室。4

每一架航班出事的概率可以忽略不计，但是每天有10万多架商业航班起航，许多故障都在脱离掌控酿成大祸之前，就被检误测试和警告系统这类监测系统发现了。5

尽管如此，事故仍会发生。而发生事故时，我们会获得大量的数据资料，以便查明事故的发生原因。比如驾驶舱语音记录器和黑匣子记录的机组人员的行为和有关飞机本身行为的信息，通常从旅程开始一直到事故发生。对伯曼这样的研究人员来说，这些记录至关重要。他们会细致地发掘空难现场的一切资料，以防止将来发生类似事故。

1996年5月，一个晴朗的下午，伯曼正在纽约市和家人在一起。这时他的传呼机响了。伯曼当时正在美国国家交通安全委员会下属的“现场行动队”（Go Team）中任职，这支团队要随时待命，应对重大事故。他很快就了解了这次事故的惨状：搭载了100多名旅客的瓦卢杰航空公司（ValuJet）592号航班，从迈阿密机场起飞10分钟后消失在雷达上，接着坠毁在佛罗里达大沼泽地中。6飞行员的无线电通信记录显示当时机舱失火，但火灾因何而起却是一个谜团。

伯曼第二天抵达坠毁现场时，喷气机燃油的气味仍然在空中萦绕未去。厚稠的沼泽地上到处散落着飞机碎片，已经无法辨认出这是一架飞机。破碎的残骸掩埋在齐腰深的水下，散布在茂密的锯齿草与沼泽腐泥中。沼泽上漂浮着运动鞋和拖鞋。

搜寻队忙着清除黑色的沼泽水，伯曼则在迈阿密机场集合了他的团队，开始与负责这架航班起飞的地勤人员谈话。机坪操作员一个接一个地走进瓦卢杰地面站站长的办公室，调查人员当天在那里扎下了大营。大部分交谈类似这样：伯曼：你注意到这家航班有什么问题吗？机坪操作员: 没什么啊，真的没有……伯曼：你在检修飞机、进行拖机作业或其他任何时候，有没有发现什么不同寻常的事？机坪操作员: 没有，一切正常。伯曼：有什么引起你注意的事情吗？机坪操作员: 没有，什么都没有，完全没有。

谁都没有注意到任何特殊的事情。

然而，在面谈茶歇期间，伯曼在站长办公桌上的一摞纸中注意到了一件有趣的事情。那摞纸的下面压了一张纸，纸头露了出来，上面有一个签名。签名是失事航班机长坎达琳·库贝克（Candalyn Kubeck）的。伯曼把那沓纸从文件托盘中取了出来，一张张地翻检。这些纸没什么特殊之处，只不过是瓦卢杰592号机的标准航班信纸。

但他注意到了其中一页纸：

这是一份来自航空公司维修分包商佩剑科技公司（SabreTech）的运货单7，其中罗列了瓦卢杰航空公司在机上的“公司材料”（COMAT），即公司所有的物资。伯曼对此很感兴趣。飞机上曾经起火，而这份文件称飞机上载有氧气罐。而且伯曼还告诉我们另外一点：“‘空’这个字上打了引号，这一点吸引了我的注意。”

调查组人员驱车前往佩剑科技公司在机场的办公室，找到了签署这份运货单的职员。他们得知，在运货单上描述为氧气罐的这些物品其实是化学氧气发生器，用来给应急氧气面罩充氧。“那么它们是空的吗？”伯曼问。“它们失效了，不能用了，过期了。”

这是一个很重要的示警信号。化学氧气发生器在激活时会产生大量热能，而且在错误的场合下，本来用于救人的氧气可以造成人间炼狱。如果箱子里存放的是过期的氧气发生器，也就是说，是达到了使用期限的氧气发生器，而不是空罐子，那么就相当于在飞机上装上了一颗威力强大的定时炸弹。怎么会发生这种事情？这样一件致命的货物是怎样进入一架客机的呢？

调查的结果显示，一大堆乱糟糟的错误、巧合和日常混乱凑到了一起。瓦卢杰航空公司曾购置了三架飞机，并雇用佩剑科技公司在迈阿密机场的一间机库进行修理。这些飞机上的许多氧气发生器都过期了，需要替换。瓦卢杰公司告诉佩剑科技公司，如果其中哪个氧气发生器没有耗尽（也就是说它还能造氧），就必须给它装上一个保护盖。

但过期的氧气罐和未耗尽的氧气罐之间的区别很混乱。许多发生器过期了，但并没有耗尽。还有一些氧气罐过期了，也耗尽了。而且还有一些替换的新氧气罐，它们既没有过期，也没有耗尽。“如果很混乱，就别浪费时间去区分清楚了，于是佩剑科技公司的机械师没有去浪费这个时间，也没人认为他们应该将这些氧气罐区分清楚。”8记者兼飞行员威廉·朗格维舍（William Langewiesche）在《大西洋》（The Atlantic）杂志上写道：是的，一位机械师或许可以使用瓦卢杰航空公司的工作证查阅庞大的MD-80维修说明书，找到35-22-01章，在其中的“h”行找到“保存或者处理氧气发生器”的指示。如果他孜孜不倦地在各种选项中摸索，这位机械师可以在说明书的另一个部分找到如下指示：“所有可供使用或者不可使用（未耗尽）的氧气发生器（氧气罐）都应该存放在一个专门区域，以保证每套设备不会暴露在高温或可能损坏的状况下。”如果他再绞尽脑汁地思考这些话括号内文字的含义，他或许会推导出，“未耗尽的”氧气罐也就是“不可使用”的氧气罐，而且因为他没有装运保护盖，他或许就应该按照2. D. 部分中描述的方式，把这样的氧气罐送进某个安全区并把它们“初始化”。

而这还没有完，还有更多的细节、更多的区别、更多的术语、更多的警示以及更多的工程用语。

总之结果就是这些氧气发生器没有装上保护盖，甚至就这么装在硬纸板箱子里。过了几周，它们被送到了佩剑科技公司的运送与接收部门。它们就这样存放在那里，一直到运送职员接到清理场地的指示。他理所当然地认为，应该把这些纸板箱送往亚特兰大的瓦卢杰航空公司总部。

这些罐子上带有绿色标签。从工艺上说，绿色标签意味着“可以修理”，但贴上绿色标签的机械师是怎么想的，我们就不清楚了。这位职员认为这个标签的意思是“无法使用”或“报废”。因此他做出了结论，认为这些氧气罐是空的。另外一位职员填写了运货单，在“空”这个词上加了引号，并标注数量为“5箱”。而给词语加上引号只不过是他的习惯而已。

这些箱子一步步通过系统，从机械师到办事员，在机坪操作员手里进了货舱。机组人员没有发现这个问题，库贝克机长签署了航班文件。“于是，旅客们的最后一道安全防线也失效了，”朗格维舍写道，“他们很不走运，是系统杀了他们。”

对华盛顿地铁112号列车和瓦卢杰592号航班的调查揭示，这些事故都源于同一个原因：我们的系统越来越复杂了。当112号列车撞击事故发生时，全国公共广播电台（National Public Radio）节目制作人贾丝明·加斯德（Jasmine Garsd）刚好在靠后几节的车厢里。9“火车的撞击就像一部快进的电影戛然而止，”她回忆道，“在这样的瞬间，你会意识到两件事，在我们构建的这样一个庞大的机器世界中，我们自己是何等渺小与脆弱。而我们对于这种脆弱状态又是何等无知。”

但希望尚存。在过去几十年间，我们对于复杂性、组织行为和认知心理的理解已经打开了一扇窗口，让我们看到了小失误如何一步步发展，最后铸成大错。我们不仅理解了这类事故是如何发生的，而且也知道了如何利用小的步骤来避免这些事故。有几家公司、几位研究人员、几个团队，正在领导着这样一场革命，寻找防止崩溃的解决方法，而且这些方法并不需要先进的科技或者百万美元的预算。

2016年春，我们安排本·伯曼给一些对航空风险管理课程有兴趣的人做了讲座。这些人的背景五花八门，令人难以置信：他们中有人力资源的专业人士和公务员，有企业家和医生，有非营利组织的管理人员和律师，甚至还有一位来自时尚界的人士。伯曼的讲座跨越了各行各业。他告诉这些人：“系统崩溃的代价之高令人瞠目，但很容易被人低估，而你很可能会在职业生涯或者个人生活中面对这类事件，”他顿了一下，看了看听众，“我认为，好消息是，你能让事情有所改变。”第一部分我们周围的种种故障第1章危险区“哇，太有意思了哦。”I

洛杉矶以西仅40英里处，雄伟的圣盖博山脚下有一座泛塔纳核电站，20世纪70年代末的一次地震也波及了这座核电站。核电站内警铃大作，警告灯四下闪动，控制室一片恐慌。在一张布满仪表的面板上，一台指示器显示，反应堆芯的冷却水达到了危险的高水平。控制室人员是加州天然气与电力公司（California Gas and Electric）的员工，他们打开了安全阀，放出过多的冷却水。但实际上，冷却水水位并不高，反而过低，再下去几英寸，反应堆芯就会暴露在外。一位监管人员最终意识到水位指示器的失误，而这一切仅仅是因为一根指针被卡住了。工作人员紧急关闭阀门，阻止了反应堆芯熔化。在惊心动魄的几分钟内，核电站处于核灾难的边缘。“或许我搞错了，但我要说，你们很走运，现在还活着，”一位核专家告诉两位事故当时正巧在核电站的记者，“就此而言，我们也可以说，整个南加州都很走运。”

幸好这不是真实发生的事故。这次事故只发生在由杰克·莱蒙（Jack Lemmon）、简·方达（Jane Fonda）和迈克尔·道格拉斯（Michael Douglas）1979年主演的惊悚影片《中国综合症》（The China Syndrome）中1。这只不过是纯粹的虚构，至少核工业高管们这样认为。他们甚至在影片公映之前对其大加鞭挞。他们认为，这个故事毫无科学可信度，其中一位高管称其为“对整个行业的人格诽谤”。2

影片制片人之一兼演员道格拉斯对此则有不同意见：“我有一种预感，在今后两三年内，这部影片中的许多情节将出现在现实生活当中。”3

事实证明，核电站事故来得更快。《中国综合症》首映后的第12天，红头发的英俊青年汤姆·考夫曼（Tom Kauffman）来到宾夕法尼亚州萨斯奎哈纳河上的三里岛核电站上班。4这个周三的清晨6点30分，在这座混凝土堡垒中的考夫曼发觉事情不太对劲。从庞大的冷却塔中飘出的一缕缕蒸汽烟羽要比平时小得多。而就在接受安全检查时，他能听到紧急警报的铃声。“哦，是二单元出了点麻烦。”5保安人员告诉他。

核电站内的控制室里挤满了操作员，巨型控制台上，数以百计的指示灯闪个不停。6整个核电站内都在警报辐射危险。将近7点时，一位监管人员宣布核电站进入紧急状态。这意味着，核电站内可能出现“未能控制的辐射泄露”。到了上午8点，两座反应堆中有一座的核燃料有一半已经熔化，到了上午10点30分，已经有放射性气体泄漏，进入了控制室。7

这是美国历史上最严重的一次核事故。8工程师费尽周折，花了好多天总算让过热的反应堆稳定下来，有些官员担心会发生最恐怖的事件。反应堆内形成了氢气气泡，科学家们曾为它们是否会爆炸争论不休，显然这些不稳定气体越积越多，任何接近这一区域，想要手动打开阀门放出这些气体的人都会死于辐射。

白宫战情室举行了一次气氛紧张的会议。卡特总统的科学顾问会后把美国核能管理委员会（Nuclear Regulatory Commission）主席维克多·吉林斯基（Victor Gilinsky）叫到一边，小声提议派癌症末期病人前去打开阀门。9吉林斯基仔细看了看他的脸色，确信他不是在开玩笑。

核电站周围的居民区已经形同鬼城，14万居民逃离了这个地区。危机的第五天，卡特总统和第一夫人前往现场平息恐慌。他们在鞋子外面套上了嫩黄色的防护套鞋，保护自己不受地下的微量辐射侵袭。他们进入核电站，以打消全美人民的疑虑。工程师们在当日确证，氢气泡不会产生直接威胁。只要冷却剂重新就位，反应堆芯的温度就会开始下降，但直到一个月后，堆芯最热的地方才开始冷却。安全警告终于全部解除时，还有许多人认为，我们最恐惧的事情几乎在三里岛成为现实。

三里岛核电站的崩溃始于一个简单的管道工程问题。一个工作团队当时正在对核电站的无核部分进行例行检修。出于我们至今仍未完全清楚的原因，一套通常向蒸汽发生器供水的水泵停止了运转。一种解释是：在维修过程中，水汽偶然进入了控制核电站仪器并调节水泵的空气系统。没有了水的流入，蒸汽发生器便无法散去来自反应堆芯的热能，于是温度上升，反应堆内压力积蓄。随后，一个小的压力安全阀按照设计自行打开。但接着发生了另一个故障。当压力恢复正常时，减压阀却没有关闭。它被卡住了，无法关闭。本来应该漫过反应堆芯使其冷却的水都从减压阀流失了。10

控制室的指示灯一直都亮着，操作员因此一直误以为阀门是关闭的。但实际上，指示灯只能说明让阀门关闭的指令，而不是说它已经关闭了。而且，因为没有直接显示反应堆芯水位的仪器，操作员只能依赖其他的手段：观察系统中稳压装置的水位。但是，当水通过打开的安全阀流走时，尽管反应堆芯的水位在不断下降，稳压装置中的水却在上升。于是操作员认为反应堆芯的水太多，实际上问题恰好相反。当紧急冷却系统自动启动，强行向反应堆芯注水时，他们将冷却系统关闭了，于是堆芯开始熔化。

操作员知道出了问题，但他们不知道是什么问题，他们花了好几个小时才弄清楚反应堆芯的水正在流失。接二连三不断响起的警铃声让人心慌意乱。各种警报器、电号角持续长鸣，闪光灯亮成一片，这种情况下他们也很难找到最根本的问题。控制室内的强辐射迫使人人都戴上防辐射面具，这让交流变得非常困难。

人们无法确定堆芯到底有多热。有些温度读数很高，还有些却比较低。有那么一会儿，监控反应堆温度的计算机屏幕上完全没有数据，只显示下面这样的一行行字符11：????????????????????????????????????????????????????????????????????? ????????????????????????????????????????????????????????????????????? ????????????????????????????????????????????????????????????????????? ????????????????????????????????????????????????????????????????????? ????????????????????????????????????????????????????????????????????? ???????????????????????????????????????????????????????????????????? ?????????????????????????

核能管理委员会的情况同样糟糕。“我们很难对不确定且自相矛盾的信息进行分析，”吉林斯基回忆道，“各方人士向我提出了许多毫无用处的建议。似乎谁也不清楚到底发生了什么情况，也不知道我们该怎么做。”

这是一次令人手足无措、史无前例的危机，而这次危机改变了我们对现代系统崩溃的一切知识。12Ⅱ

三里岛事故之后4个月，一辆邮车爬上了蜿蜒的山路，来到纽约州希尔斯代尔的一处与世隔绝的小屋前，这是伯克郡的一处山麓。当时正是炎热的8月夏日，几经波折，驾驶员才找对了地点。邮车刚停下来，小屋就走出来一位一头卷发，干净、瘦削的50多岁的男子，急切地签收了一个包裹。这是一个大盒子，里面装满了工业事故方面的书籍和文章。

这名男子是查尔斯·培洛（Charles Perrow），他的朋友都叫他奇克（Chick）。13培洛看上去完全不像是一个能在灾难性事故科学方面引发革命的人物。他不是一位工程师，而是一位社会学教授。他从来没有做过事故、核能或者安全方面的研究。他的专长是组织研究，而不是灾难。他最新一篇论文的题目是“无所作为者的叛乱：1946至1972年农业工人运动研究”（Insurgency of the Powerless: Farm Worker Movements, 1946-1972）。三里岛事件发生时，他正在研究19世纪美国新英格兰地区的纺织厂组织。

社会学家们很少对核安全这类生死攸关的问题发挥重大影响。《纽约客》（The New Yorker）的一位漫画家曾用一个正在读报的人物形象讽刺这一学科，大标题是“社会学家大罢工！！！国家面临生死考验！！！”。14但是，在这个盒子被送到培洛的小屋的5年后，他有关高风险行业灾难研究的著作《常态事故》（Normal Accidents）便成了人们疯狂膜拜的学术经典。从核工程师到软件专家、医学研究者，各个领域的专家都研读与辩论着这部书的内容。培洛接受了耶鲁大学的一个教授职务，而到他第二部有关灾难的著作出版时，《美国前景》（The American Prospect）杂志声称，他的研究“取得了标志性的地位”15。赞赏这部书的人称培洛为“无可争议的灾难学大师”16。

三里岛事故的总统委员会请培洛研究这一事件，他自此开始对崩溃问题产生了兴趣。该委员会开始只计划听取工程师和律师的意见，但其中唯一的社会学家成员建议他们也去咨询培洛。她有一种预感，觉得他们可以就此从一位社会科学家那里学到一些东西，而这位社会科学家曾经考虑过组织机构在真实世界中的运转方式。

培洛收到了这个委员会的调查记录副本，并用一个下午读完了这些材料。当天晚上，他有几个小时辗转难眠，而他终于睡着之后做了一个“二战”军旅生涯以来最可怕的噩梦。“操作员的证词给我留下了深刻的印象17，”他多年后这样回忆，“这是一种具有极大灾难性风险的技术，而他们在好几个小时之内完全不知道发生了些什么……我突然意识到，我现在与它牵涉极深，与它的核心问题相关，因为说到底，这完全是一个组织问题。”

他有三周时间，写一份10页的报告就算完成任务。但是在一批把一箱箱资料寄往他的小屋的研究生帮助下，他最终在最后期限之前写成了一篇40页的论文。然后他集合了一个团队，后来他称其为“一组尖酸刻薄的研究生助研，他们与我争论，相互间也吵得不可开交”。根据培洛的回忆，这是“整个校园中最阴郁的小组18，以黑色幽默著称。周一例会上，我们会有人总结说：‘本周对我们的课题极有收获。’然后就滔滔不绝地讲起了最新发生了些什么灾难”。

这个团队反映了培洛的个性。一位学者把他描述为一个性格乖戾的家伙，但称他的研究工作犹如一座“灯塔”。19学生们说他是一位要求严格的老师，但他们特别喜欢听他讲课，因为他们能够学到很多东西。培洛的批评毫不容情也极有见地，这在学术界非常有名。20“奇克对我的工作的严格评价是一把尺子，我用它评判我是否取得成功21，”一位作者如是说，“他可以不停地写评论，有时候相当严厉，但总是有理有据，而且结尾处总不忘写下‘热爱你的奇克’，或者‘通常都能体谅他人的我’。”Ⅲ

培洛越是深入了解三里岛的情况，就越是对这个课题着迷。这是一次重大事故，但事故的起因都是小事，不是大规模的地震，不是大型的工程失误，而是一连串小失误的组合：供水系统问题、卡住的阀门，还有模棱两可的指示灯。

而且事故的进展快得不可思议。最初只是管道故障，结果造成了水泵无法为蒸汽发生器供水，于是反应堆压力增加，压力安全阀紧接着自动打开，但又无法关闭，随后是误导人的阀门水位指示，整个过程发生在13秒钟之内，不到10分钟就造成了反应堆芯的损坏。

对于培洛来说，把问题归咎于操作员显然是于事无补的下作手段。虽然正式的调查报告认为，核电站的职员队伍是事故的罪魁祸首，但培洛意识到，这些错误只能事后发现，他称这种错误为“回顾性错误”22。

三里岛事故最大的失误是认为问题在于水太多而不是太少。不妨以此为例做一说明。当操作员做出这一假定时，他们能够看到的读数并没有说明冷却剂的水平太低。根据他们的最佳判断，当时并不存在暴露反应堆芯的危险，因此他们专注于另一个严重问题：系统被淹没的风险。尽管当时或许也有能够帮助他们确定问题本质的指示，但操作员认为那些只不过是仪器故障，而且这种想法合情合理，因为仪器确实有故障。在调查者弄清核电站内发生的所有小问题的离奇组合作用之前，操作员的行为似乎都很有道理。

这是一个令人惊恐的结论。三里岛事故是史上最严重的核事故之一，却无法归咎于明显的人为失误或重大的外部冲击。或多或少，它就是以离奇方式出现的许多小灾小难的组合。

培洛认为，这次事故并非一种反常现象，而是核电站作为一个系统的根本特点。这次崩溃事件源于各个不同部分之间的联系出了问题，而不是这些部分本身出现了问题。23进入空气系统的水汽本身并不会成为问题。但通过它与水泵、蒸汽发生器、各种阀门和反应堆之间的联系，引发了重大的影响。

许多年来，培洛和他的研究生团队艰难地研究着数以百计的事故细节，从飞机坠毁到化学工厂爆炸。同样的模式一而再再而三地出现。一个系统的不同部分之间以人们意想不到的方式相互作用，多个小失误以无法预见的方式耦合，人们不明白正在发生什么。

培洛的理论是，有两大因素促使系统容易发生这种崩溃。如果理解了这两大因素，我们就可以确定哪些系统最脆弱。

第一个因素与系统中不同部分相互作用的方式有关。有些系统是线性的，它们就像汽车工厂中的一条装配线，各部分通过一种容易预测的顺序向前发展。每辆汽车从第一个工作站移向第二个，再移向第三个，以此类推，每一步都安装不同的零件。如果一个工作站停止了工作，很容易看出哪里出了问题。事故的后果同样一清二楚：汽车无法移动到下一个工作站，而上一个工作站会出现积压。在这种系统中，不同部分之间以最明显、最容易预测的方式相互作用。

核电站这类系统则更为复杂，各部分往往以意想不到的隐蔽方式相互作用。复杂系统不像装配线，更像一个精密的网络。其中的许多部分以错综复杂的方式联系在一起，易于相互影响。甚至表面看上去没有关系的部分之间也可能会有间接的联系，有些子系统则与系统的许多部分联系。因此，当某个地方出现问题，各种毛病会四面开花、接踵而至，人们很难弄清楚到底发生了什么。

更糟糕的是，在复杂系统中出现的许多情况是肉眼无法看到的。想象一下你走在一条悬崖边蜿蜒而下的小径上，距离悬崖绝壁不过几步之遥，但你的感官会让你远离危险。你的头脑和眼睛一直在集中精力，保证你不会行差踏错，也不会离峭壁边缘太近。

再想象你走在同一条小径上，但只能通过望远镜前行。你无法看清整个场景，必须不断地通过狭窄而又间接的焦点改变关注点。你先低头看着你的左脚可能踏足的地方。接着再移动望远镜，试图弄清你离边缘还有多远。接着你准备挪动你的右脚，然后你必须再次关注路径。就像这样，你要沿着这条路径走下去，而且你能够依赖的只有这些分散的间接图像。当我们试图管理一个复杂系统时，我们面临的就是这样的局面。

培洛很敏锐地注意到，复杂系统与线性系统之间的差别并不是它们的复杂性。一家汽车装配工厂绝非不复杂，但它各部分的相互作用采取了最线性与最透明的方式。以大坝为例，大坝是工程上的奇观，但按照培洛的定义则完全没有复杂性可言。

对于一个复杂系统来说，我们无法一进去就能对混乱危险的局面一览无余。在大多数情况下，我们需要依赖间接的指示器评估形势。例如，在核电站中，我们无法直截了当地派一个人去查看反应堆芯到底发生了什么。我们需要通过许多杂乱的信息拼出完整的图像，如压力指标、水流测量数据等等。我们能看到一些事物，但不是全部。因此，我们的判断很容易出错。

而当各个部分存在着复杂的相互作用时，细小的变化也可能产生严重的结果。在三里岛核电站中，一杯不含放射性的水让1,000升放射性冷却剂失效。这就是混沌理论中的蝴蝶效应，也就是说，在巴西的蝴蝶扇动翅膀会创造条件，引起得克萨斯州的飓风。24混沌理论的先驱者认识到，我们的模型和测量永远无法准确到能够预测蝴蝶扇动翅膀引发的结果。培洛论证的观点就与此点类似：我们根本无法完全了解复杂系统，因此也就不能准确预测任何一个小小的错误可能引起的所有后果。Ⅳ

培洛理论的第二个元素与系统中有多大的松动空间有关。他从工程学中借用了一个术语：紧密耦合（tight coupling）。如果一个系统是紧密耦合的，则它的各个部分之间很少有松动或者缓冲。一个部分出现的失误很容易影响其他的部分。松散耦合则相反：各部分之间有许多松动的地方，因此一个部分有漏洞，系统的其他部分通常可以幸免于难。

在紧密耦合的系统中，大体上正确是不够的。输入的数据必须精确无误，它们需要按照特定的顺序和时间框架耦合。一般不存在做错后返工这个选项。替换或者使用其他方法很难奏效——做事情只有一种方式。所有事情都来得很快，并且我们不可能在解决问题的时候让系统停下来。

以核电站为例。控制一系列链式反应，需要一套特定的条件，只要稍微偏离正确的过程（如一个阀门被卡住了）就会造成严重的麻烦。而当麻烦出现时，我们无法让系统暂停或者关闭。链式反应会按照自己的速度进行，即使我们让它停下来，大量余热依然存在。时机的选择也很重要。如果反应堆过热，几个小时后再添加更多的冷却剂根本无济于事，必须立即添加。如果反应堆芯熔化、辐射泄漏，各种麻烦还会迅速扩散。

一座飞机制造厂的每个工序是更松散的耦合关系。例如，机尾和机身是分别制造的，如果其中一个工序出了问题，可以在两部分拼到一起之前解决。它们孰先孰后无所谓。如果遇到麻烦，可以先把进程停下来，把未完成的产品（比如没有造好的机尾）放到一边，处理完麻烦之后再做接下来的工序。如果我们关掉所有的机器，系统也就停下来了。

目前还没有哪个系统严格符合培洛定义的范畴，但与别的系统相比，有些系统更复杂、耦合得更紧密。这是一个程度问题，我们可以用这些维度为基础绘制系统的图形。培洛最开始的草图看上去大概如下图25：

在图表上端，大坝和核电站都是紧密耦合的，但是大坝（至少在传统意义上）的复杂程度要低得多。它们的组成部分较少，出现无法预见、无法看见的相互作用的可能性也较少。

在图表底部，邮局和大学松散耦合，这些组织中的各部分不需要有准确的次序，人们有大量的时间来解决问题。“在邮局里，邮件即使在缓冲区里堆一阵子，也不会出现警报，”26培洛写道，因为“人们可以容忍圣诞节购物狂潮期间的拥挤和等待。同样，学生们在入学登记时也不介意排一会儿队”。

但是，邮局没有大学那么复杂，它是一个相当直截了当的系统。与此不同，大学是一个复杂的官僚机构，各种部门、子单元、功能部门、规则都令人混乱，人员的不同工作安排，从研究人员、教师到学生和管理人员，也经常以杂乱无章、无法预测的方式相互联系。培洛在大学这个系统中有几十年经验，他生动地写下了一起普通的学术事件。某位助理教授深得学生和社区成员爱戴，但他在学术方面著述太少，这就给院长带来了未曾预料的棘手问题。不过，正是因为大学是松散耦合的系统，有许多时间和较大的灵活性处理这类问题，而这一事件不会对系统的其他部分造成损害。社会学系发生的丑闻通常不会影响医学院的运作。

在培洛的这个图表中，危险的区域是右上角部分。复杂性与紧密耦合在这里同时出现，很容易造成崩溃。在复杂系统中，小错误是不可避免的，而一旦事情恶化，这类系统会产生令人困惑的症状。无论我们多么努力，判断的过程都将非常艰难，甚至会因为只能解决非主要问题而让整个局势更加糟糕。如果这个系统同时也是紧密耦合的，我们便无法制止多米诺骨牌一个接一个地倒下。失误将迅速扩散，无法控制。

培洛称这种崩溃为常态事故。他写道：“有些地方，人人都努力尝试保证安全，但由于相互作用的复杂性，还是在无法逆料的情况下出现了两个或多个故障，并因为紧密耦合而造成崩溃。”27这样的事故是正常的，但不是因为它们经常发生，而是因为它们是自然发生的，且无法避免。“人类死亡很正常，不过我们每个人都只能死一次。”28他打趣说。

培洛承认，这类常态事故其实极为罕见。而大部分灾难是可以避免的，造成这些灾难的直接原因并不是复杂性或者紧密耦合，而是可以避免的错误，如管理失误、忽视警示、沟通有误、缺乏训练和鲁莽承受风险。但培洛的理论框架也能帮助我们理解这些事故：复杂性和紧密耦合会造成某些可避免的崩溃。如果一个系统是复杂的，我们就无法正确地理解它如何运作，也不太可能准确知道它内部发生了什么，而这样的认识失误很可能以令人费解的方式与其他失误耦合，于是紧密耦合造成的崩溃往往令人始料未及。

想象一下，某个修理工不小心造成了一次小故障，比如关错了一个阀门。许多系统能够应对这类日常的微小差错，但三里岛核电站的事故让我们知道，在合适的条件下，微小的差错能够造成极大的损害。复杂性和紧密耦合创造了一个危险地带，在这个地带中任何微小的差错都可能转为崩溃。

崩溃不仅仅包括大型工程灾难。相互关联的复杂系统，以及系统崩溃随时可能发生在我们身边，有时候甚至发生在最不可能的场所。Ⅴ

2012年冬季，星巴克在社交媒体上发起了一场营销活动，意在吸引咖啡爱好者参与节日狂欢。29它邀请顾客在推特上使用 #SpreadTheCheer（“让欢欣的感觉四处扩散”）这一话题标签。星巴克还赞助了伦敦自然历史博物馆的滑冰场，在滑冰场内建立了一个巨型屏幕，展示所有带有这个话题标签的推特信息。

这个营销创意非常聪明。顾客将会免费为星巴克树立正面形象，在互联网上发表热情洋溢的信息，就即将到来的假期和他们喜爱的星巴克饮品发表吹捧文章。这些信息不仅会出现在互联网上，还会出现在这个大屏幕上，许多滑冰爱好者、滑冰场上的咖啡享用者、博物馆参观者和路人都能看得见，而不适宜的信息会被信息过滤器筛选淘汰，由此营造出一种与温馨的星巴克饮品相得益彰的节日气氛。

直到12月中旬的一个周六晚上，滑冰场都一切正常。但好景不长。让星巴克始料未及的是信息过滤器失灵了，于是像下面这样的信息开始出现在硕大的屏幕上：我喜欢在一个依法纳税的商店里购买喝起来够味的咖啡。所以我不会去星巴克的，去你的吧 #spreadthecheer嘿 #星巴克，赶快去纳税吧 #spreadthecheer如果像星巴克这种公司正常纳税了，博物馆就不会像娼妓一样卖身投靠广告商了#spreadthecheer#spreadthecheer 逃税漏税的混蛋

这些信息针对的都是星巴克最近采取的合法避税策略。

凯特·托尔伯特（Kate Talbot）是一位20多岁的社区组织者，她用手机给屏幕拍了一幅照片，然后配以如下文字发在推特上：“我的天哪，星巴克在国家历史博物馆里设立了一个屏幕，上面显示着他们的#spreadthecheer推特信息。”一眨眼的工夫，托尔伯特自己的推特也出现在屏幕上。于是她又发了一条：“我的上帝啊，现在他们在显示我的推特！这可是公关良机……#spreadthecheer # 快去纳税吧# 星巴克。”

星巴克公关失败的新闻迅速蹿红推特，这鼓励了更多的人加入鞭挞星巴克的行动。“看起来，只要带上了#spreadthecheer的主题标签，伦敦星巴克的屏幕都会播出来，”一位男子在推特上写道，“哇，太有意思了哦。”

雪崩般的推特狂潮势不可挡。星巴克 #spreadthecheer 这个圣诞节会不再剥削工人并开始纳税吗？#逃税漏税专家 #最低工资亲爱的#spreadthecheer，在博物馆里竖立一块屏幕显示所有写给你的推特，真的很聪明吗？#spreadthecheer #快快去纳税砸烂星巴克！革命万岁！你失去的只有高价牛奶咖啡泡糖浆#spreadthecheer或许星巴克应该雇用一个最低工资、没有福利或者带薪午间休息的“咖啡师”，让他检查与过滤发给#spreadthecheer的推特。谈谈公关惨败的体会吧。#spreadthecheer

星巴克突然发现，自己正置身于奇克·培洛描述的世界之中。

社交媒体是一个复杂系统。它是由数不清的人组成的，他们具有形形色色的观点和目的。很难知道他们是些什么人，他们会发起哪种特定的宣传攻势。同样，也很难预测这些人面对星巴克的信息过滤器故障这类错误会有什么样的反应。凯特·托尔伯特的选择是拍下屏幕的照片并放到互联网上分享。接着，其他人意识到，打上话题标签的推特信息都会出现在这个大屏幕上。随后传统媒体也对推特风暴做出反应。它们报道了公关噱头如何事与愿违，而办砸了的宣传成为主流媒体上的新闻，更多的人因此知道了事情的来龙去脉。内容过滤器故障、托尔伯特的照片、其他推特用户的反应，以及主流媒体报道，这些因素无意间相互作用。

内容过滤器的故障增加了耦合的紧密程度，因为屏幕现在毫无选择地自动登载任何推特信息。星巴克正在发生公关灾难的消息在推特用户中迅速传开了，这是设计时就存在的紧密耦合。开始时只有几个人分享这一信息，接着这些人的关注者也开始转发分享，然后是关注者的关注者，以此类推。甚至在内容过滤器修好之后，负面推特仍旧泛滥。星巴克根本无法阻挡这一潮流。

一个为鼓吹节日消费而开展的公关攻势和一座核电站，你大概无论如何也不会把二者联系起来，但在它们身上，我们都可以应用培洛的理论。事实上，我们在任何地方都可以看到复杂性和耦合，甚至在自己家里也不例外。不妨以感恩节聚餐为例。我们通常不会把这件事当成一个系统。首先要考虑的是旅行问题，节日前后的几天是交通最拥堵的时候。美国的感恩节永远是11月的第四个周四，按照培洛的理论，这意味着其中的松动空间很小——节日窗口只有一天。海量的旅行者也造成了复杂的相互作用：公路上的汽车造成了交通堵塞，而航空旅行的网络结构意味着芝加哥、纽约和亚特兰大等重大枢纽地区的坏天气会像涟漪一样震荡传播，让旅行者滞留在全国各地。

然后是聚餐本身。许多家庭只有一个烤箱，这就联系上了经典的烤制或者烘焙类感恩节菜肴（如火鸡、烤面和馅饼）。如果一锅烘焙菜肴或者火鸡的烹制时间超过计划，餐桌上其他菜肴的烹制也会延后，而菜肴之间相互联系。填料要放在火鸡肚子里做，淋在菜点上的调味卤汁要由烤家禽时滴下来的汤汁炮制。像肉酱意大利面条这样简单的餐食就没有这样的相互联系。

要想清楚系统内正在发生的情况也很难，也就是说，搞不清楚火鸡是烤好了呢，还是需要再等上几个小时。为了解决这个问题，有些公司增加了一项安全机制，就是设置一个插在火鸡里的塑料小纽扣，火鸡熟了的时候会蹦出来，但和许多安全系统一样，这些纽扣本身并不可靠。更有经验的厨师用的是一种肉食温度计，以此作为火鸡内部情况的指示探针，但要准确说出需要多少时间仍旧不易做到。

餐食也是紧密耦合的：对于多数组成部分，你没法停下烹饪过程，等会儿再接着干。菜要一盘一盘地做，因为客人一个接一个地来了。一旦某个环节出了差错，比如火鸡烤过头了或者哪份材料忘了加，你也没法回头返工。

就像培洛预测的那样，聚餐的错误有可能盘旋发展，完全失控。几年前，美食家食品杂志《好胃口》（Bon Appétit）请读者写出“他们最疯狂的感恩节聚餐灾难故事”，分享给大家，收到了读者的热烈回应。30数百名读者写出了五花八门的厨房事故，从烧着的火鸡和味同嚼蜡的调味卤汁，到吃上去如同泡了水的面包屑填料。

错误的判断是常见的问题。有人担心火鸡没烤熟，但实际上已经烤得只剩下骨架子了。也有人担心把火鸡烤焦，但实际上里面还是生的，这说明放在火鸡肚子里的填料也不熟。有时烤熟和没烤熟还会同时发生：火鸡胸脯烤过了头，鸡腿却烤得不够。

随着时钟嘀嗒作响，复杂性往往让厨师伤透脑筋。他们无意中犯下了一些错误，直到客人坐下来品尝才发现。“许多人都在馅饼、调味卤汁、烘焙菜肴以及其他菜品中无意地用错佐料，”31这份杂志指出，“有一位读者在她的冰激凌中用的不是香草，而是维克斯44（一种强效止咳糖浆）。”

为了避免感恩节灾难，有些专家建议简化系统中最容易出错的一部分：火鸡。“如果你把火鸡切小一些，分别烤制，成功概率就会高一些，”32大厨杰森·奎恩（Jason Quinn）如是说，“完美地烹制白肉要比同时烹制白肉与红肉容易些。”填料也可以分别烹制。

于是，火鸡变成了一个不那么复杂的系统。各个部分之间的联系没那么紧密了，人们也比较容易看出每一块火鸡烘焙得如何。耦合的紧密程度也下降了。有些部分，如小腿和翅膀，可以先做。然后烤箱里的空间就大了些，这就更容易监控胸脯肉，看它是不是烤到了完美程度。如果发生了什么出乎意料的事件，你可以专注于手头的问题，不需要担心包括白肉、红肉、调料以及其他东西的整个复杂系统。

这种减少复杂性、增加松动空间的方法可以帮助我们避开危险区。它可以成为一种有效的解决办法，这一点我们将在本书后文探讨。但在最近几十年间，整个世界实际上是在向相反的方向发展：许多本来远离危险区的系统现在却深入危险区之内。第2章深水，新地平线“一看就知道是复杂的计算机系统发生了错误，但还是有人因此被关进监狱。”Ⅰ

艾丽卡·克里斯塔基斯（Erika Christakis）点击发送键，将邮件群发给寄宿学院的学生。1她从未想过这会在耶鲁大学的校园内激起争议，并且获得全美国的瞩目，愤愤不平的学生起来对抗她和她的丈夫尼古拉斯·克里斯塔基斯（Nicholas Christakis）教授。她和尼古拉斯共同担任耶鲁大学西利曼学院的院长。这是一个有400多名学生的住宿式社区，其中包括一所图书馆、一家电影院、一间录音室和一个餐厅。

万圣节前夜的前一天，耶鲁大学的跨文化事务委员会发来一份电邮，力促学生避免穿着带有种族与文化歧视意义的万圣节服装。艾丽卡发送电邮时，美国正陷入广泛的种族与特权争论之中。2起因是警察枪杀了黑人男子，一位白人至上主义者在南卡罗来纳州的一所教堂中开枪射杀9名黑人礼拜者，以及由“黑人的命很重要”（Black Lives Matter）运动活动分子领导的谈话和抗议活动。

艾丽卡是儿童早期开发问题的专家，她对这个委员会有关恰当衣着问题做出了回应，这让她和尼古拉斯卷入了有关万圣节前夜问题的争议。尽管艾丽卡的电邮理解该委员会对此事的关注，但她质疑管理人员限制学生行为的命令是不是一个妥善的解决方法。“从你们的观点出发，我们是否对年轻人通过社会准则行使自我甄别的能力丧失了信心呢？同样，从你们的观点出发，你们是否漠视或者排斥那些让你们感到不安的事物？……有关万圣节前夜服装的争论，表达了我们对年轻人的能力和判断力持有什么观点？”

作为回应，一批大学生贴出了一封公开信，发起了一场呼吁艾丽卡和尼古拉斯辞去学院院长职务的请愿。几天之后，争论升级。尼古拉斯走过西利曼学院的院子时遇到一群学生，他们抗议他对艾丽卡的电邮的支持，要求他道歉。3

尼古拉斯告诉他们，他的职责是倾听学生的意见而不是道歉。他这样解释了他的立场：我已经说过，很抱歉让你们感到烦恼……但这并不意味着我为我说过的话抱歉。我支持言论自由……即使有些话让某些人厌烦，并且尤其是让人厌烦的话，也有表达的自由……我同意你们所说的内容。我和你们一样反对种族主义。我和你们一样反对种族不平等。我一生都在关注这个问题……但这个问题与言论自由不是一个问题，言论自由是保障人们说出他们想说的话的权利，这些人包括你们。

但群情激愤，有人喊道：“他的话不值得听！”

另一个学生开始说话，但当尼古拉斯反驳时，她喝止他：“闭嘴！”

她争辩说，院长的首要职责是为学院的学生创建一个安全的环境，而不是创造讨论气氛。当尼古拉斯表示异议时，她发火了。“你这个老混蛋为什么要接受这个职务？是哪些老混蛋雇用了你？”她喊道，“你晚上不该睡觉！你真恶心！”

令人吃惊的不是这次争论的内容，而是这一争论迅速吸引了全国的关注。一位来访的活动分子录下了这次对抗的视频，并把它发到了网上。这类讨论在过去几年中只局限在校园里，如今却引爆了社交媒体。

而且社交媒体又进一步影响了现实世界。最后，艾丽卡和尼古拉斯辞去了院长职务4。那份流传极广的视频也影响了发火的那位学生。人们称她为“狂呼女郎”，发掘了她的身份背景，然后嘲笑她的特权地位。有一个网站揭露，她的家庭在康涅狄格州一个富裕的镇子里，住的是一所70万美元的房子。5揭露这些事实的当口，网站的评论却充斥着种族主义和威胁性的言辞。这个故事迅速扩散到国际媒体上，从中国香港到匈牙利。这显然不是耶鲁大学想要的那种宣传。

奇克·培洛在1984年出版了他有关系统崩溃的专著，当时还没有让这样的争议迅速形成燎原之势的科技。如今，智能手机的视频创造了复杂性，因为它们把并不总能联系在一起的事物联系了起来，在上面谈及的事件中，被联系起来的是大学校园和国际焦点。在社交媒体的放大效应之下，校园内拍摄的视频变成了紧密耦合系统的一个部分：它们被人火速分享，谁也无法压制。

1984年，大学还是一个松散耦合系统，如今已经不同了。自从奇克·培洛做出最初的分析以来，许多以往被他归类为线性或者松散耦合的系统已经变成了复杂系统和紧密耦合系统。各种系统都变成了危险区。

就拿大坝来说，当时培洛认为它们是紧密耦合系统，但复杂性低。如果发生问题，一座大坝或许会造成洪灾，祸乱下游地区。但培洛认为, 大坝是简单的线性系统，相互作用很少，因此它们不在危险区内。但是，现在情况已经不同了。

如果你在1980年代访问一座大坝，带着你参观的很可能是大坝看守者，他们是住在附近负责大坝安全的人员。现在你可能看不到任何人。操作员坐在遥远的控制室中，他们看上去和核电站的操作员非常类似，他们也在无法直接看到大坝的情况下做出决定。

一位名叫帕特里克·里根（Patrick Regan）的联邦大坝检查员最近重新评估了培洛的分析，结果他发现，自从20世纪90年代以来，新的科技和规定已经完全改变了大坝的运行模式。6大坝看守者管理的大坝是简单的系统。如果需要从大坝放水，看守者便走上坝顶，推动开关打开泄洪闸。看守者能够亲眼看到移动的闸门是否正确。

但是，现在遥控操作员在计算机屏幕上点击虚拟的按钮，然后“得到了闸门正在远离某种位置传感器的信号，”里根写道，“如果传感器给出了错误数据，操作员对于闸门是否移动或者移动了多远的真实信息一无所知。”7

你很可能会猜到后果。就拿加利福尼亚州的一座大坝为例。8当位置开关从闸门上脱落时，遥控操作员就搞不清闸门的位置，而且意识不到他们到底放掉了多少水，下游地区可能会被过量的水淹没。即使避免了悲剧，系统事故也才开了个头。只是一个小小的机械故障和误导人的指示器，系统就迅速陷入了失控。

里根认为，如今的大坝与核电站一样，深陷复杂性和紧密耦合的危险区。大坝操作员依赖间接的指示器管理复杂的系统。里根写道，这便意味着麻烦，“控制我们大坝的系统变得愈来愈复杂，发生事故的可能性也愈来愈大”。Ⅱ

培洛在他1984年的著作中没有太过关注金融问题，在他的复杂性和耦合方式矩阵中甚至没有包括财政系统。但在随后的30年间，金融却是复杂的紧密耦合系统中的一个完美例子。9以1987年的大崩盘为例，股市在一天之内暴跌了20%。在大崩盘的触发阶段，许多大投资者开始使用投资组合保险。这个交易策略让股市变得更复杂，因为它在不同的投资者之间造成了未曾预料到的联系。它也增加了耦合

试读结束[说明：试读内容隐藏了图片]

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