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发布时间:2020-09-22 00:55:04

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作者:中国医师协会超声医师分会

出版社:人民卫生出版社

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中国肌骨超声检查指南

中国肌骨超声检查指南试读:

前言

中国医师协会超声医师分会自2007年成立以来,认真贯彻“监督、管理、自律、维权、服务、协调”的宗旨,积极推进超声规范化工作,前后出版了《血管和浅表器官超声检查指南》(2011年)、《产前超声和超声造影检查指南》(2013年3月)、《腹部超声检查指南》(2013年8月)、《介入性超声检查指南》(2014年4月)、《超声心动图检查指南》(2016年1月),为规范超声医师的诊疗行为起到积极的作用。

随着技术的进步,近些年来肌骨超声发展迅速,引起了临床广泛重视,为了加强肌骨超声诊断的规范化、提高诊疗水平,在中国医师协会超声医师分会2011年出版的《血管和浅表器官超声检查指南》中,将肌肉骨骼超声作为一个章节列于其中。超声医学不断发展,指南丛书也需要进一步完善和充实,应广大超声医师要求,中国医师协会超声医师分会于2016年1月组织了《中国肌骨超声检查指南》编写委员会,并于2016年1月10日在成都正式启动《中国肌骨超声检查指南》的编写。编写委员会由17位肌骨超声界的知名专家组成,朱家安教授担任组长。

在编写《中国肌骨超声检查指南》的过程中,编写委员会做了大量细致的工作,广泛征求意见,结合国内外相关指南和文献,在前一版的基础上,根据我国的肌骨超声检查现状,通过电子邮件、微信和视频会议多次交流沟通,对指南做了反复的讨论和修改,并增补大量实用内容,形成了指南的初稿,在2016年10月召开了《中国肌骨超声检查指南》修订研讨会,由超声分会领导班子及编写委员会对初稿进行了讨论定稿,并提出修改意见,会后编写委员会根据专家提出的意见及相关专家的建议,再次进行了修改。

历经一年多时间,《中国肌骨超声检查指南》终于面世,这是中国医师协会超声医师分会在推动中国超声事业发展过程中的又一贡献,相信本指南的推出一定会为广大超声医师规范肌骨超声检查、提高诊疗水平做出贡献。在此,我代表中国医师协会超声医师分会向以朱家安教授为组长的编写委员会表示感谢,同时也向积极支持指南编写的超声界专家、前辈及各位同仁表示衷心的感谢。

由于时间仓促,书中难免存在问题或某些表述有不同观点,欢迎广大超声医师提出宝贵意见,以便于今后再版或修订。中国医师协会超声医师分会何 文 唐 杰2017年2月第一章 概述

随着超声工程学的进展和探测技术的进步,近些年来肌骨超声发展迅速,在临床中应用的广度和深度不断扩大。相对于常规超声,肌骨超声的重点主要针对疼痛和功能障碍问题,而且需要掌握系统的超声应用解剖学知识。一、应用范围和适应证

肌骨超声的涵盖范围很广,可用于评价皮肤、筋膜、肌肉、肌腱、韧带和周围神经等软组织,以及关节和部分骨骼的病变。肌骨超声没有绝对禁忌证,可广泛应用于创伤骨科、运动医学、疼痛科、康复科和风湿免疫科等。二、检查目的

肌骨超声检查的主要目的是评价患者的疼痛和功能障碍、神经损伤的类型、免疫性病变的活动性、软组织肿块和小儿骨关节异常等。针对不同的检查对象,可能具有相对明确的检查目的。除新生儿髋关节发育不良的超声评估外,不建议将肌骨超声作为临床常规筛查工具。三、仪器设备

根据检查部位的不同,探头使用频率一般在3~18MHz之间,最好具有梯形拓宽成像功能。肌骨超声检查肌腱、神经时,在满足探测深度的情况下,尽可能使用较高频率的线阵探头。检查皮肤时,建议有条件者使用超高频的超声生物显微镜。同时,仪器应具有较高灵敏的血流显示能力,推荐首选能量多普勒超声观察目标区域的血流情况。四、检查技术

检查者应熟悉肌骨系统的解剖,掌握超声应用解剖学知识,同时了解患者的症状和体征,对于观察目标以及目标周围的结构依序检查。

推荐病变的双侧对比检查,即患侧与健侧的比较,这有益于异常声像图的识别以及异常声像图与患者症状或体征关系的判断。推荐首先检查无症状侧或者症状比较轻的一侧关节。

观察关节周围的肌腱或韧带时,应注意动态检查,即在关节主动或被动运动时,观察声像图的变化情况。由于病变的位置和特殊性,有些病变只能在运动状态下才能显示。有时,还需结合探头加压试验或改变体位等方法,观察病变的可压缩性以及是否存在肌疝等病变。五、比较影像学

肌骨超声固然有良好显示细微病变的能力以及动态检查等优势,不依赖造影直接显示病变的血流等特点,但是对于较大的关节,如髋关节内的结构,膝关节的前交叉韧带、半月板和骨骼等,均有一定的局限性。骨皮质没有破坏时,也难以观察骨骼内病变。病变的整体观也不如MRI。超声检查结果受到操作者影响也较为明显。六、存储图像和报告单要求

应对病变的二维和彩色血流图等常规存储,包括动态图像。必要时,也应存储健侧的对比图像。图像存储时,应标注图像的方位。

检查报告包括常规基本信息、声像图表现和超声诊断意见三部分。声像图描述应包括灰阶和彩色超声表现、病变与周围组织结构的关系、肌腱或肌肉等动态变化特征等,必要时描述双侧对比检查结果。对于关节超声检查,应包括是否积液,滑膜厚度和血流、软骨、骨皮质和周围肌腱、韧带等声像图描述。针对不同受检者的检查目的,可能会各有侧重。

检查结论部分可明确提示肌腱、肌肉或神经的撕裂、损伤的类型等。但是对于超声检查受限或者显示不完全的结构,例如半月板,不应出现未见异常的诊断。对于风湿免疫性病变,超声可直接提示活动性炎的分级。七、伪像

肌骨超声检查时,除了常规超声存在的旁瓣、混响以及部分容积效应等,最主要的伪像是各向异性伪像(图1-1)。各向异性伪像是指声束与肌腱、神经等观察目标不垂直时产生的回声缺失现象,一般需要调整探头或改变体位等方法克服。图1-1 肌腱的各向异性伪像A.肩关节内旋位时,肩胛下肌腱与声束不垂直,呈低回声;B.肩关节外旋位时,伪像得到明显改善。Sub:肩胛下肌腱;Cor:喙突;LT:小结节八、新技术

超声造影、三维超声和弹性成像技术等目前主要用于科研需求。尤其是弹性成像,发展很快,但是可靠性和重复性等仍需深入的临床研究。第二章 肩关节超声检查一、检查目的

对肩关节的病变做定位、定性诊断,对肩袖活动度的超声评估以及手术、康复治疗后的随访评价等。二、适应证

1.肩关节疼痛。

2.肩关节运动功能障碍。

3.肩关节外伤。

4.免疫或代谢性病变所致的肩关节病变。

5.肩部周围软组织其他病变,如占位性病变等。三、检查内容

肩关节超声检查主要包括肩袖结构和非肩袖结构等。肩袖结构包括冈上肌腱、肩胛下肌腱、冈下肌腱和小圆肌腱等。非肩袖结构主要包括肱二头肌长头肌腱、肩部韧带、盂肱关节、肩锁关节、滑囊和盂唇等。检查时根据患者的症状和临床需要,选择合适的探测目标。四、仪器

采用高分辨率线阵探头。根据患者的体形和目标的深度等,调整或变换探头频率。一般用7~10MHz,检查盂唇等深部结构,体形肥胖、肌肉发达者可适当降低频率,如5~7MHz。五、体位

一般推荐的体位是患者面向检查者,坐在可以调节高度的旋转椅上。部分患者如脑梗死或其他原因无法坐立者,可卧位检查。检查者可先面向患者,先从前面和内侧面开始,通过旋转座椅再依次检查外侧和背部。坐立位可以使受检者更易使肘关节屈曲至合适的角度,并使背部保持垂直和松弛状态。不同切面的具体体位在下面详述。六、检查方法及声像图

肩关节超声检查,尤其是肩袖的超声检查,特别推荐首先检查肱二头肌长头肌腱,该肌腱的近段位于肱骨头的结节间沟内,声像图易于识别。同时,解剖学上,通过该肌腱可较容易区分其内侧的肩胛下肌腱和外侧的冈上肌腱。观察肱二头肌长头肌腱和腱鞘后,建议按照下面的结构依序检查。1.肱二头肌长头肌腱

受检者坐于检查者对面,肘关节屈曲90°,手掌面向上。探头置于肱骨大结节和小结节之间做横切面(图2-1A),显示肱横韧带长轴及位于结节间沟的肱二头肌长头肌腱(图2-1B)。可由检查者左手握住受检者腕部并轻轻调整其角度,使结节间沟调整至正前位。探头上下位移可显示不同水平位置的二头肌腱短轴。图2-1 肱二头肌长头肌腱短轴及肱横韧带声像图GT:大结节;LT:小结节;B:肱二头肌长头腱;D:三角肌;箭:肱横韧带

在生理状态下肱二头肌长头腱的腱鞘内可显示少量滑液,一般位于内侧即肱骨小结节一侧(图2-2,左图)。病理情况下腱鞘积液,液体通常包围肌腱周围(图2-2,右图)。图2-2 肱二头肌长头肌腱腱鞘内液体GT:大结节;LT:小结节;B:肱二头肌长头腱;D:三角肌;箭:内侧少量滑液

上述体位下,探头旋转90°(图2-3A),显示肱二头肌长头腱的长轴(图2-3B),检查时应追踪至肌腱和肌腹连接处(图2-3C)。图2-3 肱二头肌长头腱长轴声像图D:三角肌;HH:肱骨头;LHB:长头腱;T:肌腱部分;M:肌腹部分;箭:肌肉-肌腱连接处2.肩胛下肌腱

屈肘90°,肘部紧贴外胸壁,肩关节外旋位,探头置于肱骨小结节内侧横切(图2-4A),显示肩胛下肌腱的长轴,最外侧止于小结节(图2-4B)。探头上、下平移直至肌腱宽度的边界。当肩关节处于内旋位时,肌腱显示范围局限,而且有明显的各向异性伪像(图2-4C)。同时,应在肩关节内旋和外旋动作时,动态观察肩胛下肌腱。在此基础上探头旋转90°(图2-5A),可显示肌腱短轴(图2-5B)。在短轴切面可见强回声的肌腱内间隔低回声的肌肉组织,为正常现象。图2-4 肩胛下肌腱长轴声像图SUB:肩胛下肌腱;LT:肱骨小结节;COR:喙突;D:三角肌图2-5 肩胛下肌腱短轴声像图LT:肱骨头小结节;箭:肌腱内的肌肉组织3.冈上肌腱

冈上肌腱的检查可有两种体位(图2-6):第一种是患者上肢置于身后,屈肘,手掌贴在髂嵴上缘,在该体位下冈上肌腱与肱二头肌腱为平行走行,前者位于后者后外侧。检查者可坐于患者侧面或对面,该体位更易于显示肌腱-肌肉连接处。第二种体位是使患者肩关节尽可能内旋,屈肘同时前臂后伸,手背紧贴对侧的后背,肘部紧贴外胸壁,肘窝与胸壁不留空隙。后一种体位使冈上肌腱更多地移向前方,适于检查者坐于患者正对面检查。由于在肩关节最大内旋位时冈上肌腱处于被拉直的紧张状态,该体位更易发现微小撕裂。但某些肩袖损伤或关节粘连的患者无法做到该体位的要求。图2-6 冈上肌腱检查体位4.冈上肌腱的短轴切面

如前述先显示肱二头肌长头腱短轴的关节内部分,以此作为识别冈上肌腱的方法,向后外侧移动探头,则显示冈上肌腱的短轴切面(图2-7)。正常形态为向前方凸起的圆弧形,肌腱深方为肱骨头(圆形的强回声伴声影)。冈上肌腱后外侧为冈下肌腱。在冈上肌腱的浅方为三角肌,呈低回声。肌腱浅方称“滑囊面”,深方称“关节面”,中间为“腱体”。对于肌腱内病变进行描述时要规范其层次。图2-7 冈上肌腱短轴声像图B:肱二头肌长头腱;SUP:冈上肌腱;INF:冈下肌腱;COR:喙突;D:三角肌5.冈上肌腱的长轴切面

探头位置如图2-8A所示,纵切面显示冈上肌腱长轴,从上至下分别可见圆形的肱骨头表面、向深方略凹陷的解剖颈和向前方隆起的肱骨大结节(图2-8B)。上述骨性标志可作为描述肌腱内异常区域(如钙化灶)的定位点,如钙化灶位于距大结节上缘Xcm处。图2-8 冈上肌腱长轴声像图SUP:冈上肌腱;GT:肱骨大结节;箭:肩峰下滑囊6.冈下肌腱及小圆肌腱

受检者坐位,手自胸前置于对侧上臂前方。检查者坐于后方或侧方,以肩胛骨后面先触及肩胛冈(图2-9A),以此为体表标志,探头置于冈下窝纵切,可显示冈下肌肌腹和其下方的小圆肌肌腹(图2-9B)。图2-9 冈下肌和小圆肌短轴声像图INFM:冈下肌肌腹;TM:小圆肌肌腹;A中虚线:肩胛冈;箭:肩胛冈

在识别冈下肌和小圆肌肌腹后,探头旋转90°(图2-10),沿肌腹向外侧追踪,分别显示冈下肌腱和小圆肌腱长轴,两者均止于肱骨大结节后缘(图2-11,图2-12)。图2-10 探头位置虚线:肩胛冈,两条红线分别为检查冈下肌腱和小圆肌腱的探头位置图2-11 冈下肌腱长轴声像图INF:冈下肌腱;HH:肱骨头;GT:大结节;箭:解剖颈图2-12 小圆肌腱长轴声像图GT:大结节:D:三角肌;TM:小圆肌腱7.后盂唇及盂肱关节后面观

检查者面向患者背面或侧面。探头频率可适当降低,选择5~7MHz(根据患者体型调整)。探头置于肱骨头后缘(外侧)和关节盂后面(内侧)之间做横切(图2-13A),上述两个骨性标志呈强回声伴声影,两者之间可见后盂唇,呈三角形高回声,尖部指向深方关节腔,底部朝向体表(图2-13B)。图2-13 后盂唇声像图HH:肱骨头;G:肩盂;INF:冈下肌;箭:后盂唇

肩关节腔积液的检查可从关节后隐窝处观察并测量深度,液体位于后盂唇和冈下肌之间,大于2mm视为病理性积液(图2-14)。图2-14 肩关节积液声像图FLU:积液;INF:冈下肌8.肩峰下滑囊

肩峰下滑囊位于三角肌与肩袖之间(图2-15)。由于肩峰下滑囊的覆盖范围大,应在不同体位及位置观察,显示滑囊厚度最大和滑液最多的切面。图2-15 肩峰下滑囊声像图箭:肩峰下滑囊区;GT:肱骨大结节;SUP:冈上肌腱9.肩锁关节和胸锁关节囊

类风湿关节炎时,肩锁关节等应常规检查。其他情况下,若肩锁关节或胸锁关节存在触痛或肿胀时,也应进行关节囊检查。

探头置于肩峰和锁骨表面做冠状切面(图2-16A),可观察关节囊,为连接两块骨骼的条状低回声(图2-16B);在胸骨和锁骨表面,可观察胸锁关节(图2-17)。图2-16 肩锁关节声像图ACR:肩峰;C:锁骨;箭:关节间隙及关节囊图2-17 胸锁关节声像图C:锁骨;ST:胸骨;箭:关节囊10.喙肩韧带

以肩胛骨的喙突和肩峰作为解剖标志,探头两端置于喙突和肩峰表面(图2-18A),可显示喙肩韧带长轴,正常为一薄层条索样结构(图2-18B)。喙肩韧带与其两端的喙突、肩峰一起,再加上锁骨远端和肩锁关节这五者共同形成喙肩弓,加强肩关节的稳定性。使肩关节在内旋和外旋的过程中动态观察喙肩韧带的完整性。图2-18 喙肩韧带声像图ACR:肩峰;COR:喙突;箭:喙肩韧带11.肩袖活动度检查(肩峰撞击试验)

肩关节外展和内旋时,肩袖及肩峰下滑囊可在肩峰下自由滑动而不受限制。在某些病理情况下,如肩峰异常或肩峰下滑囊增厚等,肩峰下间隙相对变窄,则使肩袖活动度下降,临床称“肩峰撞击综合征”。超声可在上肢外展和内收交替时,探头置于肩峰处做冠状切面(图2-19),动态观察肩袖及滑囊在肩峰下活动范围(图2-20,图2-21)。图2-19 肩峰撞击试验方法(上肢外展)图2-20 肩关节中立位时冈上肌腱及肩峰下滑囊声像图ACR:肩峰;SUP:冈上肌腱;GT:肱骨大结节;++:肩峰下滑囊图2-21 上肢外展时冈上肌腱声像图(前方为肩峰下滑囊)ACR:肩峰;GT:肱骨大结节;SUP:冈上肌腱七、临床局限性和比较影像学

由于肩关节的盂唇位置较深,受穿透性和分辨率限制,超声对盂唇的检查效果不如MRI。后盂唇显示效果优于前盂唇。超声评估肩袖撕裂的准确性与MRI检查相当。超声对肩关节周围腱鞘积液、肩袖钙化的显示优于MRI,但是超声的整体观不如MRI,也有操作者依赖性的缺陷。

试读结束[说明:试读内容隐藏了图片]

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