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发布时间:2020-09-23 07:33:20

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作者:胡艳

出版社:人民卫生出版社

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裴学义儿科临证百案按

裴学义儿科临证百案按试读:

版权页

图书在版编目(CIP)数据

裴学义儿科临证百案按/胡艳编著.—北京:人民卫生出版社,2012

ISBN 978-7-117-16771-0

Ⅰ.①裴… Ⅱ.①胡… Ⅲ.①中医儿科学临床医学Ⅳ.①R272

中国版本图书馆CIP数据核字(2012)第292676号人卫社官网 www.pmph.com 出版物查询,在线购书人卫医学网 www.ipmph.com 医学考试辅导,医学数据库服务,医学教育资源,大众健康资讯

版权所有,侵权必究!裴学义儿科临证百案按

编  著:胡 艳

出版发行:人民卫生出版社有限公司       人民卫生电子音像出版社有限公司

地  址:北京市朝阳区潘家园南里19号

邮  编:100021

E-mail:pmph@pmph.com

制作单位:人民卫生电子音像出版社有限公司

排  版:人民卫生电子音像出版社有限公司

制作时间:2015年6月

版 本 号:V1.0

格  式:mobi

标准书号:ISBN 978-7-117-16771-0/R·16772

策划编辑:马光宇

责任编辑:马光宇打击盗版举报电话:010-59787491 E-mail:WQ@pmph.com注:本电子书不包含增值服务内容,如需阅览,可购买正版纸质图书。裴学义教授序

儿童是人类的未来和希望。随着人类社会的发展进步,关心和重视儿童成长越来越成为国际社会的重要共识和积极行动。

中医儿科学荟萃了中华民族数千年来小儿养育和疾病防治的丰富经验,随着中医学的发展而逐步形成了自己的理论和实践体系。

人类早期的医学活动中,包括了相当多的儿童医疗保健内容,史书中明确记载的儿科医生则始见于《史记·扁鹊仓公列传》:“扁鹊……入咸阳,闻秦人爱小儿,即为小儿医”。

相传至今的最早儿科专著《颅囟经》,流行于唐末宋初,提出婴幼儿体属纯阳的观点,论述小儿脉法及诸多疾病的证治。北宋钱乙对中医儿科学体系形成作出了突出贡献,因而被誉为“儿科之圣”。钱乙的主要学术建树编集于《小儿药证直诀》一书中。该书归纳小儿的生理病理特点为“脏腑柔弱,易虚易实,易寒易热”,对儿科临床有直接指导意义。

我今年87岁,行医60多年,数十年的临床工作,对治疗儿科的常见病多发病及一些疑难杂病积累了一些心得。我的学生胡艳主任等将我近些年的临床医案总结成册(《裴学义儿科临证百案按》),愿将此与同道研讨之,以求共同进步,更好地为患者服务。其中若有欠妥之处,衷心希望读者不吝赐教。2012年仲夏于北京总 论 裴学义儿科临床经验

裴学义教授行医60余年,医学造诣颇高,通晓各科医道,对儿科尤善专长。裴学义教授1944年毕业于北平国医学院医科班,毕业后正式拜北京四大名医之一的孔伯华先生为师,为孔伯华先生得意关门弟子。随师行医10余年,深得其真传,经常代师应诊,医好了许多疑难病患儿。他曾任东城区联合诊所第一任所长。20世纪50年代初协助传染病医院、北京儿童医院治疗各种温疫杂病,成绩卓著,并因此受诸福棠院长之聘至北京儿童医院工作,一直至今。

几十年来,裴学义教授一直默默耕耘在儿科临床工作第一线,以疗效明显、医术精湛而受到同道们的赞誉。裴学义教授在治疗婴儿肝炎、肾病、过敏性紫癜、小儿咳喘、小儿脾胃病等方面都有着极其丰富的经验,在患儿家长中享有很高的威望,并由他的经验处方研制出益肝降酶冲剂、金黄利胆冲剂,疗效显著。裴学义教授分别为第二批、第三批全国老中医药专家学术经验继承工作指导导师。

我有幸跟随裴学义教授学习多年,现将随师临证体会做一总结。一、学术思想及渊源《黄帝内经》为中医理论体系的源泉,东汉张仲景的《伤寒论》和《金匮要略》继承和发扬了《黄帝内经》的学术思想,形成了理、法、方、药六经辨证施治的理论体系,对后世医学的发展有很大影响。张仲景被后世医家一致推崇为医圣、方书之祖,都遵循其法。到了明清时代,各种温疫流行,但许多医家仍按图索骥、拘泥成法,使病情轻者变重,重者变死。以致吴鞠通发出“有医不如无医,学医不精不如不学医,以免误人生命”的感叹。经过10年,他完成了《温病条辨》一书,创立了三焦辨证纲领,被誉为“温病之精梁”、“传世之佳作”,使患温病的人得以长寿,被世人称为有智、有勇、有仁的人,也可以称得上是张仲景的功臣。

天体在运行、时空在变更,从清代至今又经历了几百年的历史,五运六气、世态居民已非昨日。与过去相比,科学技术已超速发展,高科技的成果也带来了生态环境的日益破坏,空气的污染、气候的改变,以及物质生活极大丰富给人们带来的身体影响以及快节奏生活所引起的心理改变都导致了人体患病的内因、外因发生改变。更确切地说病种在变、人体脏腑气血阴阳的盛衰在变、风寒暑湿燥火六淫之邪的偏盛偏衰已有差异。因此在学术上对历代医家之经验应深究其文理、通晓其寓意,而给以变化裁取,推广运用,真正做到遵古不泥古,用经方治今病而造福于世人。否则偏执一家之言、一派之说,相沿成习,必会造成指鹿为马、是非混淆、误人生命。在临证中,裴学义教授一直强调“精”与“活”。精是指在理论上要穷究中医的理、法、方、药,熟谙历代医家的验方效案,在临床上要精于四诊八纲,明晰辨证用药;活则要触类旁通、闻一知十,他常对学生讲:“尽信书不如无书”。也正是由于精湛与灵活使裴学义教授临床效如桴鼓、令病家信服而走上名医之道。很多人称裴学义教授为温病大家、滋阴学派,实际上这反映出了裴学义教授不墨守于《伤寒论》、用仲景之方治百家之病。裴学义教授从不推崇一家而非议他家,而是取各家之长,灵活化裁以治今病。他每每提到医生治病的关键就在于认证识病,如真能识别伤寒,决不能怀疑麻黄、桂枝之法不可使用。反言之,如真能识别温病,也决不至于用麻桂辛温治伤寒的方法来治疗温病。正所谓“有是证用是方”,源于经典而有新论。

正由于历代医家在继承前人学术思想的基础上又结合了个人的实践经验,补前人所未备才使中医理论趋于完善,使中医事业具有生命力。如张仲景著《伤寒论》指出六气皆能伤人唯寒邪为最,立法制方补充了《内经》之不足。刘完素认为六气能化火,谓六经传变都是热证,因而创立了寒凉治法,对仲景学说进行了补充。李东垣又以内伤外感证虽相似而治法殊异,撰写了《内外伤辨惑论》,详细加以鉴别,且注重温补以治内伤,又补充了张、刘之未备。至丹溪出,认为阴虚发热为病甚多,虽属内伤而治法则需滋阴降火,这又弥补了东垣的缺陷。正是经历了一代代医家的不断补充方使中医日臻成熟。裴学义教授从事中医儿科60余年,治愈病儿不计其数,验案灵方屡见迭出,随裴学义教授临证多年渐渐悟出一些其治疗儿科疾病的学术特点及处方用药经验。现归纳为以下几方面加以阐述。(一)调脾胃以安五脏

脾胃学说是中医学的重要组成部分,其滥觞于《内经》,弘扬于仲景,至李杲《脾胃论》而卓然成一大流派,至叶天士渐趋完备。在中医脾胃论的启示下,在裴学义教授几十年小儿病临床实践中,提出了“伤于脾胃、困于湿热,则生小儿之疾”的理论,在治疗上也处处体现他调中州、斡旋四旁的原则。

小儿每时每刻都处在生长发育过程中,阳光、空气、饮食是小儿赖以生存的三大要素。脾胃为万物之母,是人体气机生长的枢纽。《内经》反复强调人赖天阳之气以生而此阳气须并于脾胃,人赖地阴之气以长而此阴气须化于脾胃,人赖阴精之奉以寿而此阴精必源于脾胃,人赖营气之充以养而此营气必统于脾胃。因此脾胃损伤,人体阳气、阴精就会匮乏,营血就会紊乱,从而影响人体的正常生理活动而发生各种疾病。正如李东垣云“内伤脾胃,百病由生”。裴学义教授在临证时也时常提到“有胃气则生,无胃气则死”。他认为水有源,树有根,人身也有根本。一是先天之本肾,一是后天之本脾。脾之所以为后天之本,是因人体出生后,必资谷气,安谷则昌,绝谷则亡。脾主运化水谷,为胃行其精气,唯脾气健旺,水谷精微才能化生气血,和调五脏、洒陈六腑,发挥营养作用,维持生理功能。故脾胃旺则百疾不生,脾胃壮则五脏六腑皆壮,身体各部位无不壮,反之皆弱。

在临证时裴学义教授不论治疗外感,还是治疗杂病均注意脾胃之气。关于胃者,必从胃治,不关于胃者,亦时刻不忘脾胃这一根本。在临证时裴学义教授不但伤食、积疳、吐泻从脾胃论治,而且咳嗽、黄疸、肿病也从脾胃论治。

举例1

婴儿肝炎综合征,病位虽在肝胆,但与五脏相关,尤脾胃最重要。脾为人身后天之本,气血生化之源,主运化输布精微物质。药物入口,亦靠胃之受纳腐熟,脾之运化方可达病所。而本病主要发病年龄是出生2~3天至2~3个月的小婴儿。初生婴儿,“五脏六腑成而未全……全而未壮”,脾胃运化功能薄弱,故遣方用药应时时顾护脾胃,勿用大苦大寒之品损及胃阴,耗伤脾阳。在退黄方中,裴学义教授用生麦芽作为主药,它具有生发脾胃之气、健脾养胃、消食和中之功,并可疏肝理气。曾有报道,用单味生麦芽磨粉制成糖浆治疗急慢性肝炎。对于脾气虚弱明显的还用云苓、白术、肉蔻、莲肉、黄精、伏龙肝等健脾益气,脾气健运,肝气调达,水湿得化,热无所附,胆汁循常道而行,则黄疸消退。

病案:

患儿姚某,男孩,2个月,生后3天出现周身黄染,一直不退且进行性加重。生后2周曾在某医院住院诊治。住院期间查肝功:总胆红素21mg%,直接胆红素10mg%,谷丙转氨酶260IU/L,结合其他检查,确诊为婴儿肝炎综合征,治疗2周,效果不佳而出院。出院后慕名求治于裴学义教授。查体:患儿精神弱,吃奶少,皮肤、巩膜重度黄染,色泽晦暗无光,腹部胀满,大便溏薄3~4 次/日,舌质淡红、苔白,脉弦无力。脉证合参当属阴黄。处方为:

生麦芽9g、云苓9g、白术4g、茵陈12g、通草3g、金钱草9g、泽兰9g、丹参9g、黄柏3g。

另:青黛、血竭、琥珀、明矾各0.3g,冲服。

患儿服上方加减3个月,黄疸完全消退,肝功能恢复正常。

举例2

肾病综合征,中医学认为禀赋不足,脾素亏虚或久病体虚是本病发生的内在原因。刘河间云“诸湿肿满皆属脾”。脾主运化,脾虚则运化失职,谷反为滞、水反为湿,水湿内聚而成水,溢于四肢身躯发为水肿。故肾病轻症裴学义教授常从脾论治。若由脾及肾,肾气虚弱不能温化水湿,则水无所主,阴气弥漫,而致水肿反复发作的,裴学义教授则在健脾的同时注意温肾行水。

病案:

患儿王某,男,13岁,因浮肿8个月伴尿蛋白(+++)而住我院肾病专业病房。入院后经查确诊为肾病综合征,在院外患儿一直口服大剂2量泼尼松(60mg/d)及静点环磷酰胺(800mg/m),效果甚微,遂请裴学义教授会诊。其表现高度浮肿不能下地,腹部肿胀可达胸膺,阴囊肿大如皮球状,患儿面色白,神疲气促,喜暖怕冷,食欲不振,大便溏薄,舌质淡,苔白,脉沉无力。证属脾肾不足,三焦气化失常。治以温肾健脾,调畅三焦。处方为:

肉桂4g、草蔻4g、砂仁4g、谷稻芽各9g、浮萍9g、大腹皮9g、(分冲)姜皮9g、茯苓皮15g、车前子15g、橘核9g、炙甘遂末4.5g。

服药1周患儿浮肿明显消退,已能下地,服药3周浮肿完全消退。针对蛋白尿改方如下:

石韦30g、苦参10g、凤尾草15g、倒扣草30g、生山药30g、芡实9g、橘核9g、乌药9g、生海蛤30g、生牡蛎30g、萆薢9g、炮姜9g。

连服1个月尿蛋白消失而病愈。随访半年未见复发。

举例3

对咳嗽痰盛之患儿裴学义教授更是注重脾胃功能。《内经》云:“五脏六腑皆令人咳,非独肺也。”《内经》虽分五脏诸咳,而尤重于胃,胃中水谷之气不能上蒸于肺,留积于胃中随热气而化为痰,随寒气而化为饮,胃中即为痰饮所滞,则输肺之气亦必不清而成为诸咳之患。小儿脾胃先天素虚,易为乳食生冷、积热所伤而致脾胃运化失调,水谷不能化生精微,反而酿生痰浊,上储于肺或为外邪所诱发,壅塞气道,致使肺气不得宣降而引起咳嗽。即所谓“脾为生痰之源,肺为储痰之器。”故小儿咳嗽应一半治肺、一半治胃,若仅用或早用止咳敛肺之药可能会很快奏效,但以后每遇气候外邪变化又可引动中焦而作咳。因此本病一定要实脾健胃,裴学义教授常以鲜芦根、前胡、杏仁、枇杷叶为基础而加用半夏、化橘红、焦楂、鸡内金、草蔻、砂仁、炒莱菔子等,从本而治。由此而治患儿受益无穷,咳嗽往往不易再发,或发而较轻。(二)祛湿热以畅气机

裴学义教授师从孔伯华先生,随师期间,孔伯华先生一再教导学生:不要拘泥一方一法不知变通。随着天体运行、时代变迁,气候、生活定有不同。故治法用药必应随之而更,以适应环境之变。先生远见卓识,当前经济高速发展生活水平日益提高,小儿又多为独生子女,天下父母慈爱倍加,小儿乳哺未息胃气未全即令其恣食肥甘厚味、生冷煎炸,唯务姑息。唯恐营养缺乏、机体受外界侵袭,调护时偏饱偏暖,从而造成体内热郁脾困。加之当前自然气候逐渐改变,夏季炎热多雨,冬季应寒反热,这均导致患儿从内到外受湿热侵袭最重。临床所见患儿虽病种不同,但多见厚腻苔、滑数脉等一派湿热之象。湿热病是湿热合邪,湿为重浊阴邪,与热相合则如油入面,更加黏腻。湿蕴热蒸,难解难分,气机最难宣畅,以致出现由于湿热胶结、气血不畅所引起的各种疾患。

在辨证论治上,裴学义教授宗吴氏以三焦为纲,并结合小儿疾病发生发展的规律形成了自己的诊治体系。他认为小儿以脾胃之疾为多,而脾胃不足又是许多疾病发生之源。因此儿科临床上多见中焦与上下二焦同病的病证。如小儿咳喘为上中两焦同病,病在肺脾;婴儿肝炎为中下两焦同病,病在肝脾;小儿肾病为上中下三焦同病,病在肺脾肾。

在治疗上裴学义教授提出用药时既不可过用寒凉清热,又不可过用苦温燥湿,即所谓“徒清热则湿不退,徒祛湿则热愈炙。”应根据湿重热轻还是热重湿轻而选用清热化湿、宣畅气机的药物。具体治法大致如下:①芳香化湿法:功能化湿透热,开上宣中以畅气机,适宜于邪阻上中焦者。药如藿香、佩兰、菖蒲、郁金等。②苦温燥湿法:功能燥湿醒脾,理气和中,适宜于邪阻中焦者。药如半夏、化橘红、厚朴、蔻仁、神曲。③苦寒清热法:功能清热燥湿,适宜于邪阻中下焦者。药如黄柏、栀子、滑石、苦参等。④淡渗利湿法:功能利尿渗湿,适宜于邪阻下焦之证。药如通草、猪苓、茯苓、薏苡仁等。上述四法虽各有其适应证,但运用时又互相配合,而达到开上、宣中、渗下,清热化湿,宣畅气机的效果。(三)用清凉以护阴液

小儿为纯阳之体,生机蓬勃发育旺盛,感邪之后热变最速,极易出现阳热亢盛、津液耗损之象。裴学义教授临床时十分注意救阴护液,以妄攻峻补、损阴竭津为禁约。他常说阴液不伤或虽伤不甚,便可抗御邪热不致深入,其病即轻浅易愈。若阴液大伤无以制阳则阳热更亢,其病就更重难疗。即所谓“留得一分阴液,便有一分生机。”因此阴液的存亡关系到疾病的预后善恶。

举例1

厌食一证裴学义教授在健脾开胃基础上,善加滋养胃阴,清解五脏之热的药物。小儿厌食目前有逐年递增之势且病因繁杂。但与社会因素、生活方式变更有直接关系。现在小儿多为独生子女,家长爱子心切,常常缺乏科学喂养知识而拔苗助长,盲目投以肥甘厚味如过食糖类、煎炸黏腻或滥服补药等。以上均可助热生燥损及胃阴。胃之阴津受伤,则受纳失职,纳谷呆钝,故此证裴学义教授常用神曲、草蔻、砂仁、焦楂、鸡内金、生麦芽、谷稻芽加石斛、麦冬、玄参、生地、青黛等,使全方清补而不腻补,养胃而不碍脾。

举例2

发热为小儿常见之证,病因纷杂,证候表现也不完全相同,所以治疗应因证而异。西医辨病考虑3个方面:感染性疾病,结缔组织疾病,肿瘤。但在临床时常遇到某些患儿表现发热持续10余日不退,实验室检查均为正常,或某些患儿表现反复发热,平均2周1次或1个月1次,或咳或不咳,常伴咽赤、舌红苔白脉数等。此两类发热在临床上西药很难奏效或不易控制复发。而裴学义教授用辛凉清热、甘寒育阴之法却收到较好的疗效,显示出了他的独到之处。

病案1:

患儿杨某,男孩,8岁,因持续发热2周不退而住我院北二病房,患儿精神稍弱,发热每日高达39~40℃,无明显伴随症状,实验室检查也未发现异常。入院后予头孢呋辛(100mg/kg)抗感染治疗,治疗2周无效,遂请裴学义教授会诊。其舌质红、苔白根腻、脉细数。裴学义教授选用银翘散、青蒿鳖甲汤、清骨散三方化裁之方:

鲜芦根30g、银花9g、连翘9g、青蒿9g、鳖甲12g、地骨皮9g、白薇9g、炒常山1g、银柴胡9g、秦艽9g、生石膏15g、生知柏各9g。

全方滋、清、透并进,一面清热,一面养阴,使阴复则足以制火,邪去则其热自退,标本兼顾,共奏养阴解表透热之功。患儿服药3天体温降至正常,服药1周痊愈出院。

病案2:

患儿李某,女孩,5岁,自生后1岁起即反复出现发热,每2周或1个月发作1次,每次均诊断为“上呼吸道感染”,家长甚为焦急,遂求治于裴学义教授。患儿平素贪凉喜饮,纳食不香,大便偏干,舌质红,苔白,脉滑细。裴学义教授辨证属余邪未清,阴分暗伤,选竹叶石膏汤、白虎汤、银翘散化裁之方:

竹叶3g、生石膏12g、银花9g、连翘9g、生知柏各9g、板蓝根9g、瓜蒌20g、青黛3g、鲜芦根30g、鲜茅根30g。

全方辛凉透表,甘寒养阴清热,使余邪清,里热除。患儿服上方4周上述症状消失,1年后家长再来门诊诉患儿发热次数已减至1年2~3次。

诸如此类患儿很多,或反复发热或反复咳嗽,常年不愈,每每经裴学义教授清里和表之法而病根消除。

病案3:

20世纪50年代,裴学义教授曾诊治一患儿,其高热不退10余天,多方求治,众医均诊为外感之病而选用发汗之药。患儿服药后热势不减反日趋升高,裴学义教授审其精神极度衰竭,考虑阴津易耗,无以作汗,遂重用“三甲”大量滋养阴液:

生牡蛎、生龟甲、生鳖甲各4两。

患儿服药3剂即体温正常而下地。此例验案在当时传为佳话。正如古人云“寒之不寒无水也,壮水之主以制阳光。”

裴学义教授重视阴分体现在他治病的方方面面,如咳嗽痰黏不易排出的,裴学义教授则在止咳化痰方中加石斛、天花粉、麦冬等而滋养胃阴,使胃中津液得以濡养无虚火上炎伤肺之患,肺津得复则痰易咳出。(四)三因治宜,灵活变通

在临证中,裴学义教授还强调因人、因时、因地制宜,如治疗外感疾病,常结合四季用药。春季多风,常用防风等散风解表之药;夏季多湿,加用藿香、佩兰等芳香化湿解表之药;秋季多燥,选用桑叶、菊花、杏仁等辛凉甘润之品;冬季寒冷,加入荆芥辛温发散解表之药。根据体质不同裴学义教授用药也有侧重,如体质消瘦的孩子常属阴分不足,虚火内扰,治疗上宜育阴清热,选用鲜芦根、鲜茅根、石斛、生地等甘寒养阴之品,体质肥胖的孩子常属脾阳不足,痰湿壅盛,则方中宜加用半夏、化橘红、云苓、苍白术、滑石等健脾祛湿之品。

裴学义教授学术造诣精深,精通医理,在临证中,不拘于常,不囿于变,具体病情,具体分析。辨证时能够根据儿科疾病的发生、发展规律,把握整体状态,把整体与局部相结合。治疗上能够随证变通,丝丝入扣,效如桴鼓。裴学义教授在全面继承了他的老师——四大名医之一孔伯华经验的基础上,在临床实践中,勇于创新,形成了自己独到的儿科疾病诊治思维,提高了中医儿科的临床疗效,丰富了中医儿科学的临床思维,推动了中医儿科学理论的发展,使自己走上了名医之路,同时也激励了中医儿科学子应不懈努力,继承传统,发扬创新,为提高儿科临床疗效作出自己的贡献。二、辨治小儿肾病的经验

肾病属中医“水肿”范畴,儿科发病率较高,其对激素依赖或激素治疗无效之难治型所占比例逐年增高。裴学义教授根据小儿肾病发生发展的证治规律,结合小儿脏腑、阴阳、气血虚损情况,制订出不同时期的治疗方法。现总结如下:(一)辨治要领

1.审证求因,阴阳为纲

裴学义教授认为小儿具有独自的生理特点,表现生机蓬勃、发育旺盛,供养机体的营养物质相对匮乏,故阳常有余、阴常不足,感邪之后热变最速,极易出现阳热亢盛、津液耗损之象。小儿肾病有别于成人,发病初期常呈现从面至足,无处不涉的高度浮肿。这与小儿脾肺二脏常虚有关,而其中脾阳不足为其关键,肺气郁闭为其诱因。脾为中焦决渎之官,脾阳不振,不能制水,则水气盈盈渗溢肌肤,流通四肢而致通身肿胀。肺失宣降,不能通调水道,下输膀胱,水液的输布、排泄则发生障碍。根据肿之证候不同,裴学义教授辨治有别,如上肿属风属阳则发汗宣散,下肿属湿属阴则利湿温阳,若通身肿甚则属阴阳互见,则汗利温散并举。而水肿初发病程较短的多属于阳水,由于外受淫邪,肺失通调,内困脾虚,水湿不运所致。肿胀日久不消的多属阴水,由于水肿日久,正气不足,脾虚及肾,肾失温化,统水失职所致。如《医宗必读》所说:“肾为水脏,元阳寓焉,命门火衰,既不能自制阴寒,又不能温养脾土,则阴不从阳而精化为水。”中期即浮肿消退属蛋白尿期则呈湿热阳盛之象,因一方面脾湿久聚郁而成热,另一方面精微物质不断丢失,加之服用大量激素而招致真阴受损、水火失济,故此期就呈现出阴虚阳亢之症。恢复期病情趋于平稳,脾司运化、肾主封藏,但因病情日久,津液内耗严重故仍呈现出真阴虚损、尚有余热之象。裴学义教授在不同阶段阴阳各有侧重,但认为不论温阳或养阴,都要二者兼顾,补阴不忘顾阳,补阳不忘护阴。正所谓:“善补阳者,必于阴中求阳;善补阴者,必于阳中求阴,方可使阳生阴长。”

2.溯本求源,脾肾为要

裴学义教授治疗肾病侧重脾肾两脏,他认为小儿阴阳、气血、脏腑均属娇嫩,相对不足,尤脾肾两脏素来亏虚,稍致克伐便成诸病。肾病中医归属“肿胀”范畴,由脾虚不能制水,肾虚不能温阳化气,水湿壅塞经络而成。经曰:“遍身光肿,指按成窟,举手即满者,属脾虚不能制水,水渍妄行故也,治当补脾。”继曰“水肿病,其制在脾,其本在肾。”都指出了水肿与脾肾密不可分。又因脾主升清和运化,肾主蛰藏。故脾肾亏虚精微不能四布、封藏,则失于常道而漏于下。故益气健脾补肾以达先天生后天,后天助先天,精血受固,滥水得制,方可抓其根本,水肿病迎刃而解。

3.本虚邪实,湿热为重

裴学义教授认为小儿脏腑娇嫩,发病易虚易实,易寒易热,故小儿肾病也不同于成人,虽脾肾有虚,但邪气亦盛。因小儿脾常不足,运化力弱,故素体极易湿停津滞。加之父母不善调摄,任儿恣食,主观上又极易造成湿困热壅。裴学义教授认为湿与热是小儿发病的重要因素,对小儿肾病的发生、发展、转归和预后也起着重要作用。“邪之所凑,其气必虚。”小儿肾病正是由于脾肾不足,湿热蕴积下焦所致。裴学义教授在方中常加入苦寒入下焦之品,清热利湿。他认为小儿生机旺盛,若邪气祛除,稍佐扶助,五脏便可蒸蒸日上,反之恐其娇嫩,只重温补,反致湿热内积,酿生湿毒,内闭上逆,五脏衰败,病不可复。(二)分期论治

裴学义教授依照肾病发病规律,将其分为水肿期、蛋白尿期和恢复期,分别采用宣肺健脾利水、清热祛湿补肾、滋阴培补下焦等治疗方法,临床观察,疗效满意。

1.水肿期

一般在发病初期,临床表现周身高度浮肿、面色白、纳呆神倦、尿少便溏、舌质胖大、苔白厚,脉沉缓。证属肺失宣化、脾失健运、水湿泛滥。治以宣肺健脾利水。处方为:

生麻黄1~3g(或浮萍9g)、连翘9g、赤小豆30g、姜皮9g、茯苓皮9g、大腹皮6~9g、五加皮9g、桑白皮10g、车前子15g、神曲9g、草蔻4g、砂仁4g、肉桂4g。

2.蛋白尿期

一般发病在2~6个月,病情尚未稳定,每遇外感或劳累容易反复,此期多见患儿精神兴奋、身热汗出、能食溲黄,舌质红、苔厚,脉滑数。证属脾肾两亏,下焦湿热亢盛。治以健脾补肾,清利下焦湿热。处方为:

草蔻4g、砂仁4g、谷稻芽各9g、石韦30g、苦参9g、凤尾草9g、倒扣草30g、生山药30g、芡实9g、茯苓皮9g、神曲9g、肉桂4g、山茱萸9g、生熟地各9g。

3.恢复期

病情基本平稳,激素逐渐撤减,精神、食欲趋于正常,舌质偏红、苔薄白,脉细数。证属肾阴亏虚,下焦余热尚存。治以滋养肾阴兼清下焦余热。处方为:

枸杞子9g、金樱子9g、菟丝子9g、覆盆子9g、五味子9g、生熟地各9g、紫河车9g、生海蛤30g、山萸肉9g、生牡蛎30g、生知柏各6~9g。

临证加减:浮肿顽固不消可加炙甘遂末4g冲服,肾精子5~10粒,阴囊肿甚加抽葫芦30g,腹水明显加橘核9g、木香4g,下肢肿甚加防己9g,神倦怕冷的加附子4g,头晕、脉数、血压偏高的加石决明18~30g、白蒺藜9g、菊花9g,血尿明显的加鲜茅根30g、大小蓟各9g、莲须9g、豆豉12g、三七粉3g,血尿日久,舌质偏淡的加血余炭9g、蒲黄炭9g,伴咳嗽、气急的加葶苈子6g、生赭石9g。(三)组方思路

肾病综合征中医归为“水肿”,责于肺、脾、肾三脏。裴学义教授用药浮肿期侧重于上、中二焦,肺、脾二脏。肺为水之上源,有通调水道之功。外邪入侵,首当犯肺,肺失清肃,可致水液泛滥。脾为水之中源,转运之官。刘河间云“诸湿肿满皆属脾土。”故脾也为肿之关键。在此期裴学义教授用麻黄(或浮萍)宣肺解表利水以“开鬼门,洁净府”,用五皮饮健脾以皮行皮。

对水结之顽症,裴学义教授主张用药应顾其所急。患儿虽病久体虚,但水湿泛滥严重,故应“有病当治病”,标本兼施,以防脾肾愈加被困,因此方中加用逐水之峻药炙甘遂或走肾利水之良药肾精子以解五脏六腑之急困,对头晕、脉数、血压偏高的在方中加入石决明、白蒺藜、菊花等以镇肝息风,防止高血压脑病的发生,从而切断病之传变。

蛋白尿期裴学义教授用药偏于中下二焦,脾肾二脏。此期处于正虚邪实之时,虚为脾肾亏虚,实为下焦湿热亢盛。故用药虚实兼顾,扶正与祛邪并道而行。方中石韦、苦参、凤尾草、倒扣草均为苦寒入下焦之品,能清热祛湿,固护下焦。芡实、生山药可补脾走肾涩精。草蔻、砂仁、神曲、肉桂、山萸肉、生地、熟地可健脾补肾以助先天、后天之本而增加抗病之能力。

对伴有血尿的患儿裴学义教授提出在早期一定要避用单纯止血之炭药,以防闭门留寇。应该清热凉血而止血,如加鲜茅根、丹皮、赤芍、大小蓟等。而对久病正虚,舌质偏淡的方可加用血余炭、蒲黄炭而收敛止血。

恢复期则以下焦肾脏为主。由于本病病程较长,虽邪气已退,但精微物质也被耗伤。而小儿又为纯阳之体,生机旺盛,故在此期裴学义教授偏于滋养肾阴,清解余热。选方为五子衍宗加生熟地、生海蛤、生牡蛎、山萸肉、生知柏等。(四)用药特点

1.善用药对

小儿肾病以高度浮肿、大量蛋白尿为主要临床表现,而脾肾亏虚、下焦湿热蕴积是其主要病理表现。针对小儿肾病发病特点,裴学义教授积多年经验,筛选出多种药对,临床疗效明显。如石韦配苦参:苦参,性味苦寒,其燥尤烈,直入肾经,除其湿热,而石韦味甘苦,性凉,入肺与膀胱经,二者相配既可缓苦参之寒燥,又能使脏腑上下相交、表里相合,水精上濡肺气下化,小便通利、湿热消除。凤尾草配倒扣草:二者均为苦寒之药,凤尾草入肾可清热利湿,凉血止血,倒扣草走表可解表利水活血,二者同用可表里相助,通里达外,血行不妄,血止不凝,气血畅达,下窍通利。生山药配芡实:二者都性味甘平,同入脾肾经,功为健脾固肾。芡实可补中祛湿与山药相配,既可防其滋腻助湿,又能助其健脾涩精补肾,二者相辅相成。

2.喜用肉桂

肉桂辛甘热,入脾肾经可补元阳温脾胃。裴学义教授在众多清热利湿的苦寒药之中常喜欢加少量肉桂来宣通血脉,导引阳气,调和荣卫,使气血通行,阳长阴消。昔人云此药体气轻扬,既能峻补命门,复能窜上达下,以通营卫,又可兼入后天脾胃之用。故为小儿肾病治本之药。

3.多用生药

肾病中后期,即恢复期,裴学义教授常常加多味生药如生牡蛎、生海蛤、生龟甲、生鳖甲等。他认为小儿为纯阳之体,阴常不足。加之疾病日久,虽正已胜邪,但也损及肾阴真水。又因炉火虽熄尚有余灰,故此时既要顾及阴液,又要继清余热。此时用药稍呆即滞,稍重则伤,不可峻补与妄攻,应益气生津兼清余热。故裴学义教授此期选牡蛎、海蛤等生用,既可滋下焦之阴又能清热,一物而多用。《本草纲目》中曾提到“牡蛎补阴则生捣用,煅过则成灰,不能补阴。”

4.常用神曲

神曲性味甘辛温,功能健脾养胃、调食和中。裴学义教授常说“脾胃旺,百疾不生”。而在众多补脾药中,他用神曲最多。因神曲味辛而不散,味甘而不甚壅,性温而不见燥,既可散气调中,又可逐水消滞,为补脾之佳药。(五)面临挑战

小儿肾病患儿日益增多,目前西医的治疗仍首选肾上腺皮质激素,此药近期疗效较好,但巩固较难,因其对下丘脑垂体肾上腺皮质轴(HPA)的反馈抑制,长期应用可致肾上腺萎缩与皮质醇下降,进而导致疾病复发及诸多不良反应。故积极探索一种中西医结合的小儿肾病替代疗法显得极为重要与迫切。裴学义教授分阶段辨证治疗小儿肾病的临床疗效已不容置疑且已受到我院西医肾脏专家的一致肯定与推崇。临床证实加服裴学义教授中药可以提高小儿肾病的临床缓解率及减少复发率,可以使部分激素依赖型患儿脱离依赖现象,从而缩短及减少使用激素的疗程及用量,减少了激素给患儿带来的不可逆转的副作用。治疗小儿肾病所取得的疗效是裴学义教授从事儿科临床60余年摸索与总结的结果,其中也渗透着他的老师孔伯华先生的辨证用药特色。

作为一名老中医,裴学义教授已经形成了自己独特的治疗儿科疾病的理法方药,源于古人而有新论,如“伤于脾胃,困于湿热,则生小儿之疾”就是他在几十年小儿临床实践中所悟出的具有时代特征的理论。国际上西医的基础科学研究趋势也着手综合研究。1984年Jerne的免疫网络学说就获得诺贝尔奖。这正与中医学的阴阳调节、整体调节的特点不谋而合。西药的不良反应也越来越使人困扰,日本与欧美等国家都在发掘中药这个宝藏。中药是我国的国宝,中药的研究,我们有责任领先于世界,亦有条件领先于世界。作为裴学义教授的学生,我们在全面继承与总结他的临床经验的基础上,还需做以下工作:①把裴学义教授的有效方剂进一步细致地进行临床验证,如进行科学的双盲对照观察,进一步肯定其有效程度、适用范围及合适剂量、可能出现的副作用。②把裴学义教授的验方从临床疗效的观察进一步过渡到作用机制、方药的理化结构的研究。③争取化学工作尤其是植化工作的配合,致使方剂的组成稳定,药效的重现性好,从而可以准确地反映验方的药理作用,阐明发挥疗效的物质基础而开发出新的药物,使小儿肾病的治疗与研究向前推进一步。三、裴学义治疗婴儿肝炎综合征的经验

婴儿肝炎综合征是一组涉及多病因的临床症状,主要表现黄疸、肝脾肿大、肝功能异常等。

主要病因有:①感染:如巨细胞病毒、EB病毒、嗜肝病毒、肠道病毒、细菌感染等。②先天遗传代谢病:如半乳糖血症、酪氨酸血症、α抗胰蛋白酶缺乏症、Citrin缺陷症、进行性家族性肝内胆汁淤1积等。③先天肝胆系统发育异常:如肝内胆管或胆总管闭锁、肝内胆管阙如或胆管发育不良、胆管囊性扩张等。此外有40%的婴儿肝炎综合征目前原因还不清楚。

治疗方面,主要是积极治疗原发病,营养肝细胞,促进胆汁排泄等。本病预后轻重不一,若胆汁淤积时间较长,则胆管周围可以产生纤维变性,使胆管逐渐闭塞,最终致胆汁排泄通路梗阻而发展为后天的胆道闭锁及胆汁淤积性肝硬化。

本病与古籍记载的“黄疸”、“胎黄”、“胎疸”等病证相似,裴学义教授自20世纪70年代起即从事婴儿肝炎综合征的临床研究,根据本病的临床证候特点及预后、转归,摸索出了清肝利胆方和益肝降酶方两个经验方剂,取得较好的疗效。婴儿肝炎综合征目前已成为北京儿童医院中医科主要诊治疾病,临床研究显示中西医结合治疗在降低血清胆红素方面速度更快、幅度也更大,降低了长时间胆汁淤积、肝细胞损害加重所引发肝硬化的风险,改善了婴儿肝炎综合征的预后,为本病的治疗提供了一条有效的途径。我跟随裴学义老中医临证学习治疗婴儿肝炎综合征多年,深受启发,总结如下。(一)对婴儿肝炎综合征的病因病机的认识

裴学义教授认为本病初期以黄疸为主,病因病机是孕母湿热之毒遗于胎儿,熏蒸肝胆,胆液外溢而发黄,色黄而明如橘黄,属阳黄证。正如《诸病源候论·小儿杂病诸候胎疸》:“小儿在胎,其母脏气有热,熏蒸于胎,至生下小儿体皆黄,谓之胎疸也。”或孕母气血素亏,胎儿禀赋不足,脾虚生湿,寒湿中阻,肝失疏泄,胆液外溢而发黄,色黄而晦如烟熏,属阴黄证。清代陈士铎《石室秘录》又云:“黄疸虽成于湿热,毕竟脾虚不能分消水湿,以致郁而成黄。”若黄疸日久不愈,日趋加剧,色黄而黑,并伴脘腹胀满、胸胁痞块,则为毒邪深入,损及血脉,脉络阻滞,呈瘀血黄证。如《张氏医通·黄疸》说:“诸黄虽多湿热,然经脉久病,不无瘀血阻滞。”恢复期大多数患儿黄疸逐渐消退,但临床表现肝酶反复升高,裴学义教授认为此期应为湿热毒邪未尽,相搏日久,壅塞肝经,肝失疏泄条达所致。(二)治疗婴儿肝炎综合征的思路及用药特点

黄疸期裴学义教授选用清肝利胆方,重在健脾祛湿,清热利胆退黄,唯胆汁通畅,肝气方能疏达,则无肝郁日久,气血凝滞而致癥瘕、痞块发生之患。基本方剂为生麦芽、茵陈、金钱草、通草、丹参、泽兰、黄柏等。裴学义教授用生麦芽,生发脾胃之气,消食化滞,疏肝解郁,脾气健运,肝气条达,水湿得化,热无所附,胆汁则循常道而行,黄疸自退。方中茵陈、金钱草可祛湿解热,利胆退黄,通草、黄柏清热利尿,引肝胆湿热下行入膀胱,从小便而出,丹参、泽兰活血、行滞,疏通肝脉利胆退黄。若患儿腹胀、大便稀溏,则在方中加入云苓、白术健脾祛湿,固护中焦之气。若以胆汁淤积为主,表现色黄晦黯、大便浅黄或灰白,属气机不畅、肝胆血脉瘀滞,方中加入青黛、血竭、明矾、琥珀四种面药清肝胆郁热、活血通经化滞。若出现腹壁膨隆、青筋暴露,肝脾肿大明显,则方中加入桃仁、红花、大腹皮、鳖甲等活血通络、祛瘀消癥。恢复期(黄疸消退肝酶升高期)则选用益肝降酶方,意在祛湿解毒,活血通络,疏肝散结,基本方剂为青黛、紫草、公英、地丁、马齿苋、败酱草、虎杖、土茯苓、生铁落、白花蛇舌草等,方中药物均可入肝经,全方有清肝热、祛湿毒及凉血散瘀之功,对降低肝酶、恢复肝功能均有较好的临床作用。现代药理研究证实,虎杖对肝细胞有保护作用,可增加胆汁分泌,丹参能够改善微循环,对肝脏有保护及免疫调节作用,麦芽、贯众、公英、地丁、虎杖、紫草、白花蛇舌草、土茯苓等均对肝细胞具有保护作用,可降低转氨酶,治疗急慢性肝炎。茵陈、金钱草、黄柏、通草、泽兰、明矾等有促进胆汁分泌和排泄作用,并可抑制肝脏炎症反应,改善肝脏微循环,抑制凝血,促进肝细胞再生及促进肝细胞的恢复,抗肝脏纤维化的作用。

总之,裴学义教授治疗婴儿肝炎综合征首先辨阴阳、其次重脏腑,病因归结为湿热、脾湿、肝郁、血瘀,强调分期论治的学术特点。四、裴学义治疗过敏性紫癜的经验

过敏性紫癜是儿童时期最常见的血管炎之一。以非血小板减少性紫癜、关节炎或关节痛、腹痛、胃肠出血及肾炎为主要临床表现。本病多发生于学龄期儿童,常见发病年龄为7~14岁。儿童的年发病率为14/10万人口。男女之比为2∶1。发病季节以冬春为多。病因及发病机制目前尚不完全清楚。感染、食物、药物、天花粉、虫咬及预防接种等都可以作为致敏因素,使具有敏感素质的机体产生变态反应,多数患儿发病前有上呼吸道感染史。本病的主要病理变化为全身性小血管炎,除毛细血管外,也可累及微动脉和微静脉。本病发病率有逐年增多的趋势,其中皮肤型紫癜可反复发作,迁延数周、数月甚至1年以上。大约1/3的病人在随访期复发,最多可达10余次,约30%~50%患儿则出现肾脏损害,表现肉眼血尿或显微镜下血尿及蛋白尿,部分患儿的血尿、蛋白尿可持续数年。因此本病有病程长、并发症多、复发率高、临床可选择的药物少的特点。本病属中医“发斑”和“血证”的范畴,有“肌衄”、“葡萄疫”、“斑疹”、“斑毒”等名称。根据本病发病类型的不同,中医又将其分别归属于“斑疹”、“腹痛”、“便血”、“痹症”、“尿血”、“水肿”等范围。近年来,我们在裴学义教授临床经验的指导下,采用了以中药治疗为主、西药治疗为辅、辨证与辨病相结合的治疗方法,显示了较好的疗效,缩短了疾病疗程,减少了复发率。(一)裴学义教授对过敏性紫癜的病因病机的认识

裴学义教授认为本病的临床表现繁多,病因病机虽有不同,但综合分析其特点,本质为湿热交织、耗血动血之象,病位主要责之肺脾肾,病因可归为风、热、湿(毒)、瘀、虚五方面。小儿脾胃薄弱,受纳运化功能多不足,加之饮食不知自节,易致脾虚湿困;又因小儿为纯阳之体,脏腑娇嫩,易于感受外邪,感邪之后极易入里化热,湿热相合,化火伤络动血而发为紫斑。如《诸病源候论》中说:“斑毒之病,是热气入胃,而胃主肌肉,其热夹毒蕴积于胃,毒气蒸发于肌肉,状如蚊蚤所啮,齿斑起,乃匝遍体”。因湿邪黏腻、胶着,与热相合,如油入面,攻之不可,散之不去,湿热熏蒸,煎熬津液可使血液黏滞,加之离经之血瘀阻于内,可造成出血加重或反复出血不止而使疾病缠绵反复、久治不愈。故本病发病脾肾不足、湿热郁滞是本,肺气不足、外邪侵袭为标。急性发作期以湿热内盛,血热妄行为多见,属实证、热证。慢性期则以气血阴亏,血脉瘀滞为主,属虚证、瘀证。如《医宗金鉴》曰:“青紫斑点其色反淡,久则令人虚羸”。(二)裴学义教授治疗过敏性紫癜的思路及用药特点

裴学义教授认为紫癜的发生多属于温病后期,湿热毒邪未尽,蕴郁血分,伤及经络,迫血妄行而致,属湿热、血证范畴。治疗上以清热祛湿凉血为主,以青黛、紫草、紫花地丁、赤芍、丹皮、生薏苡仁、败酱草为基本方剂,随证加减。发病初期多为皮肤型,皮疹颜色多鲜红,证属毒热内蕴,熏蒸肌肤,为毒热炽盛搏于气血,郁蒸肌肤,灼伤脉络,迫血妄行所致,治疗上以清热解毒,凉血止血为主,方中加地肤子、白鲜皮以清皮肤、肌肉之积热,除其湿毒。若皮疹迁延日久,色紫黯,则加血余炭、蒲黄炭、丹参、川芎,活血化瘀以止血。中期2/3的患儿出现腹型,表现腹痛,呕吐,便血,证属湿热蕴结,痹阻胃肠,为湿热合邪,蕴结于内,灼伤胃肠脉络所致,方中加橘核、乌药、炙元胡、乳香、没药。呕吐加竹茹、化橘红。便血加地榆炭、槐角。伴关节肿痛者,属湿热蕴结,痹阻经络证,为湿热合邪,交阻络脉,气血痹阻不通所致,方中加怀牛膝、鸡血藤、木瓜、伸筋草等清热祛湿,通经活络。疾病中后期合并紫癜肾炎以血尿为主者,属湿热内蕴,伤及肝肾证,为湿热蕴结日久,流注下焦,损及肝肾,伤及阴络,血不归经而致。方中加鲜茅根、小蓟、连翘、赤小豆、藕节、知母、生黄柏、仙鹤草、茜草、莲须、豆豉等清利下焦湿热,凉血止血。血尿日久不消、反复不愈者可加血余炭、蒲黄炭、生牡蛎、生熟地等温涩经脉,坚固下焦而止血。若素体脾肾不足,湿热之邪损阴及阳者,可造成下焦分清泌浊功能失司,以蛋白尿为主者,方中加苦参、石韦、凤尾草、倒扣草、生山药、芡实除肾经湿热,活肾经血脉,健脾固精。

过敏性紫癜目前发病率有逐年增高趋势,尚没有特效药物控制其进展或复发,中药对本病的临床疗效越来越受到关注,在目前的治疗方案中已经起到了重要的、不可替代的作用。裴学义教授对过敏性紫癜的中医治疗有着丰富的经验,经临床多年观察,发现本病患儿虽以出血为主要表现,但其本质为湿热阻滞,血不归经所致,治疗上以清热祛湿凉血贯穿疾病始终,而对活血与止血药物的选择,裴学义教授强调临床应灵活应用,早期应采用凉血以达止血,而慎用温经止血之药,以防闭门留寇,使疾病缠绵难愈。若病情日久反复不愈,出现乏力、面黄,舌淡、脉缓之虚象时方中可加用性温收涩之止血药物,如血余炭、蒲黄炭等,治疗后使血止而不留瘀,化瘀而不动血。各 论裴学义儿科临证医案第一案温肾健脾,调畅三焦法治疗小儿难治性水肿案

患儿 王某 男 12岁初诊:

1999年5月27日主诉:

浮肿8个月。现病史:

患儿因浮肿8个月伴尿蛋白(+++)住院治疗,住院期间予泼尼松、尿激酶及输白蛋白、利尿剂等治疗,并加服环磷酰胺冲击治疗,效果甚微。现症:

患儿高度浮肿,腹部膨隆,腹水征阳性,阴囊肿胀如皮球,面色白,神疲气促,眼睑虚浮,喜暖怕冷,纳差,尿少(200~300ml/d),大便溏泄。舌淡红,苔白,脉沉无力。尿常规:尿蛋白(+++),24小时尿蛋白定量>3g。既往史:

体健。查体:

腹水征阳性,阴囊肿胀如皮球,舌淡红,苔白,脉沉无力。诊断:

中医:水肿西医:小儿难治性肾病辨证:

患病日久,长期应用免疫抑制剂,耗伤阳气。证属脾肾阳虚,三焦气化失常。治法:

温肾健脾,调畅三焦。方药:

五皮饮加减

肉桂4g 草蔻4g 砂仁4g 浮萍9g

大腹皮9g 姜皮9g 茯苓皮15g 车前子15g(分冲)

橘核9g  炙甘遂末4.5g

7剂,水煎服二诊:

1999年6月5日

周身浮肿较前消退,已能下地,腹稍膨隆,腹水征(+)。舌淡红,苔白根厚,脉略滑数。尿常规:蛋白(++),红细胞满视野。原方加滑石6g、生薏苡仁30g、抽葫芦30g,清热利水消肿,14剂。三诊:

1999年6月19日

患儿浮肿进一步消退,精神明显好转,小便量可,食欲可。尿常规:蛋白(++)。加川萆薢10g、倒扣草30g,清利下焦湿热,利水消除尿蛋白,14剂。四诊:

1999年7月4日

患儿浮肿已不明显,精神可,纳食佳,二便正常,舌红,苔白,脉滑。尿蛋白(+)。调整方药,固肾渗湿。处方:

石韦30g 苦参9g 凤尾草15g 倒扣草30g

生山药30g 芡实10g 萆薢10g 生牡蛎30g

炮姜9g 橘核9g 乌药9g 生海蛤30g

14剂,水煎服五诊:

1999年7月18日

患儿无浮肿,尿蛋白(-),24小时尿蛋白定量<1g。[按语]

肾病综合征中医归为“水肿”,责于肺脾肾三脏。本患儿患病日久,长期应用免疫抑制剂,耗伤阳气。脾肾阳虚,故面色白,神倦蜷卧;阳虚水泛,则周身高度浮肿,按之如泥;舌淡有齿痕,脉沉无力,属阳虚之征。本案证属脾肾阳虚,三焦气化失常,治以温肾健脾,调畅三焦,方中予肉桂温脾肾之阳而利水,佐以浮萍宣肺利水。因患儿高度浮肿,尿少,故在方中加入炙甘遂末峻下利水以消顽肿。二诊加用生薏苡仁,清利湿热;针对阴囊肿明显,重用抽葫芦清热利水。方中川萆薢清利下焦湿热,倒扣草清热、解表、利水、活血,加强利水、减轻尿蛋白作用。四诊时浮肿消退,尿蛋白(+),舌红,苔白,脉象滑数,考虑虽脾阳不振,肾气亏虚,但病程日久湿郁化热蕴结下焦,治以温补肾阳兼以清利下焦湿热。以炮姜温补脾肾之阳,以橘核、乌药温中健脾行气利水。以生牡蛎、生海蛤咸寒固护下焦,清利湿热,石韦、苦参、凤尾草、倒扣草清热利水,消除蛋白尿。第二案清化中焦湿热法治疗呕吐案

患儿 常某 男 3岁初诊:

2000年11月19日主诉:

反复呕吐1年。现病史:

患儿近1年来,频繁呕吐,每次均食后发作,非喷射状,每周呕吐5~6次,大便正常,小便不少。消化道钡餐提示未见异常。现症:

面黄,口臭,腹软,无压痛,未及包块,舌红,苔中根厚腻,脉滑细。查体:

腹软,无压痛,未及包块,舌红,苔中根厚腻,脉滑细。诊断:

中医:呕吐

西医:神经性呕吐辨证:

脾胃湿热,湿阻气机,运化失职,胃气不降反而上逆出现呕吐。脾失健运,饮食不化,食滞蕴积化热,故口臭,饭后呕吐加重。治法:

健脾养胃,化湿和中。处方:

半夏4g 化橘红4g 藿香10g 伏龙肝10g

竹茹10g 厚朴3g 炒莱菔子4g 鲜芦根30g

鸡内金10g 草蔻4g 砂仁4g

14剂,水煎服二诊:

2000年12月3日

服药后,呕吐次数明显减少,进食较前好转,舌红,苔白厚,脉滑,继续清热化湿、健脾和胃止呕。继服原方,14剂。三诊:

2000年12月17日

呕吐症状完全消失,纳食香,二便调。[按语]

脾主升,升举清阳而布达周身,故以升为顺;胃主降,降浊阴而传导化物,故以降为和。脾胃湿热则容易造成中焦转枢失职,胃气不降出现呕吐。治疗上应清化中焦湿热为主,佐以降气止呕。以清热化湿为本,和胃降逆为标。半夏乃降胃安冲之主药,厚朴可下气除胀,莱菔子降逆止呕,三药相须为用。藿香、草蔻化湿和胃止呕,芦根清热,砂仁健脾燥湿,鸡内金消食化积,本方药性平和,标本兼顾,加减化裁可治疗多种原因引起的呕吐。第三案清热燥湿,和胃降逆法治疗呕吐案

患儿 宋某 男 7岁初诊:

1997年5月21日主诉:

反复呕吐3年。现病史:

患儿反复呕吐3年,平均每3~4天呕吐1次,吐时不能进食,食入即吐。1年前曾在我院住院治疗,治疗后有所好转,但停药半年,呕吐又反复发作,程度同前,不吐时纳食尚可,有时口苦,大便正常,小便调。脑电图及消化道钡餐正常。现症:

神志清楚,消瘦,腹软,无压痛,无肌紧张及反跳痛,脑膜刺激征(-),舌尖红,苔白腻,脉滑数。诊断:

中医:呕吐

西医:神经性呕吐辨证:

湿热中阻,脾胃升降失职,浊气上逆则呕吐。湿热上犯则口苦。治法:

清热燥湿,理气和中。处方:

黄连3g 苏叶1g 法半夏4g 化橘红4g

伏龙肝10g 丁香0.5g 竹茹9g 川牛膝9g

藿香9g 鲜芦根30g 代赭石9g

14剂,水煎服二诊:

1997年6月5日

服药2周后,呕吐次数较前减少,5天前曾呕吐1次,前方加建曲9g、谷稻芽各9g。三诊:

1997年6月19日

服药1个月,再次就诊,家长述现平均1个月吐1次,患儿纳食较前增加,但有时腹胀,前方加木香3g,14剂。[按语]

患儿病史3年,以呕吐为主要表现,其病机为脾胃虚弱,湿热蕴于中焦,引起气机逆乱所致。方中黄连清热燥湿安中,苏叶宣郁透热,芦根清热生津,半夏、化橘红、伏龙肝、藿香化湿和胃止呕。丁香、竹茹、川牛膝可降逆下气,疏理气机。服药2周病情好转,又加建曲、谷稻芽健脾养胃,调理善后。第四案祛湿清热,凉血止血法治愈小儿尿血案

患儿 马某 男 13岁初诊:

1997年8月13日主诉:

镜下血尿3个月余。现病史:

患儿于3个月前患急性肾小球肾炎,现浮肿已消失,但尿中持续镜下血尿,镜检:红细胞3~4个/HP,平素纳食欠佳,汗多。既往经常患“扁桃体炎”。现症:

精神好,神清,双眼睑轻度浮肿,咽赤,双扁桃体Ⅰ度肿大,心肺(-),舌尖红,苔白,脉滑。诊断:

中医:血尿

西医:急性肾小球肾炎辨证:

湿热内蕴,结于下焦,迫血妄行而致尿血。病程日久,脾肾亏虚,固摄无力,封藏失司,可致尿血反复不愈。治法:

清利下焦湿热,凉血止血。处方:二诊:

1997年8月20日

服药1周,尿常规蛋白(-),镜检红细胞0~1个/HP,伴咽部不适。处方:三诊:

1997年9月12日

服药3周,病情平稳,镜检红细胞0~1个/HP。[按语]

本患儿血尿日久不愈,为虚实兼杂之症,故治疗上扶正与祛邪并用,方中以莲须配豆豉透发肾脏之余邪,杜仲炭、侧柏炭涩经止血,桑寄生、生牡蛎、芡实、生山药补肾健脾,固精止血。鲜芦茅根养阴散热止血。二诊时患儿出现咽部不适,考虑在肾阴不足基础上又感受外邪,故在补肾益精的基础上加入了青黛、紫草、金银花、连翘、生地等清热凉血解毒之品,标本兼顾,清补兼施,防止病邪循经内传而致病情深入。第五案清热解表,凉血止血法治愈小儿尿血案

患儿 王某 男 5岁初诊:

2000年4月12日主诉:

血尿3个月。现病史:

患儿于3个月前感冒后患“急性肾炎”,小便呈现血水样,经住院治疗好转出院,出院时为镜下血尿,但每次患“上呼吸道感染”后小便外观即呈酱油色,纳食可,尿量正常,大便正常。现尿常规:蛋白(+),镜检:红细胞10~15个/HP。现症:

精神可,咽赤,心腹(-),无浮肿,舌尖红,苔白,脉滑。诊断:

中医:血尿

西医:急性肾炎辨证:

外感毒热之邪,邪热入里,移于下焦,损伤脉络而发生尿血。治法:

清热解毒,凉血止血。处方:二诊:

2000年5月5日

服药3周,尿常规:尿蛋白(±),尿红细胞0~3个/HP。处方:三诊:

1997年5月19日

复查尿常规:蛋白(-),镜检红细胞(-)。近日有腹痛大便稀,结合舌苔白厚腻,前方加茯苓10g、白术4g。[按语]

本案病史已3个月,表现血尿、咽赤,每次外感后血尿均较前加重,治疗上应清热解毒祛邪,凉血止血并重,方中金银花、连翘、板蓝根、射干等疏风清热解毒,使病邪从表而解,阻断病邪循经内传;莲须清热祛湿,收涩止血;豆豉宣郁透热,调畅水道。因血尿日久,二诊时在方中加入桑寄生、生山药、芡实等健脾补肾,益气止血,整个过程表里同治,扶正与祛邪并行,疗效显著。第六案健脾补肾,开窍醒脑法治愈小儿遗尿案

患儿 庞某 男 5岁初诊:

2000年4月26日主诉:

生后一直尿床。现病史:

患儿生后夜间一直尿床,现每夜尿床2次,小便色清,纳食欠佳,大便正常。X线:腰骶椎板裂。现症:

消瘦,面黄,脑膜刺激征(-),舌淡红,苔白厚,脉滑细。诊断:

中医:遗尿

西医:遗尿症辨证:

肾司二便,与膀胱互为表里,肾气虚弱,命火不足,下元虚寒,不能约束水道而致小便清长,频频尿床。治法:

健脾补肾,开窍醒脑。处方:

试读结束[说明:试读内容隐藏了图片]

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