中国农村卫生服务可及性对居民健康的影响研究(txt+pdf+epub+mobi电子书下载)

作者：辛怡

出版社：西南财经大学出版社

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中国农村卫生服务可及性对居民健康的影响研究试读：

中文摘要

关键词：健康　健康不平等　卫生服务可及性　卫生服务公平性　村卫生

Abstract

Health is one of the most basic needs for the survival，reproduction and development of human being，the basic premise of various social activities and creative activities that human beings are engaged in，and also a common development goal of human society. In the beginning of the establishment of the New China，China has made remarkable achievements in the health field. However，since the reform and opening-up，although the average health level of the Chinese population continued to improve，the growth rate was obviously slow and the advantages in the international comparison also decreased significantly.Excessive pursuits for economic benefits led to the neglect of equality，which resulted in the expansion of social inequality. Compared to urban residents，the health of rural residents was still in a weak position.Since the rapid economic development，the spectrum of diseases and health demand of rural residents have undergone great changes. Village clinics as the basis of three-tier health system in rural areas，should undertake the responsibilities of treatment，prevention and healthcare. The running of village clinics reflects the access to health care and directly affects the health level of rural residents.

After summarizing the home and abroad studies on health inequality，the paper investigates the relationship between access to health care and health inequality in China during 1997-2006 by means of China Health and Nutrition Survey （CHNS）data.The paper analyzes health from subjective and objective points of view，and investigates the access to health care from the aspects of supply and demand.On basis of reviewing the changing trends of health，health inequality and access to health care，the paper adopts Grossman model to build the theoretical framework，and analyzes the affecting approaches and degree of the variables of access to health care on health by using random-intercept logistic regression model，compares the affecting degree of access to demander，and supplier，and analyzes the similarities and differences of the results of subjective and objective models.The illness behavior of sick rural residents can reflect their health service needs，show the equality degree of access to health care，and illuminate the situation of health inequality.Therefore，under the theoretical guidance of equity in health care，the paper makes deep analysis of the hospitalizing behavior of sick rural residents，further discusses the development process and reformation difficulty of rural clinics，introduces the international experiences of primary health service construction in rural area，and by vertical and horizontal comparisons makes the flowing conclusions：

Firstly，by analyzing four-week morbidity rate，self-rated ill health rate，the diseases composition，the morbidity of common diseases and the severity of illness ，the results show that for the rural residents the health level decreases，and the severity of illness increases.The rural residents are facing the double burden of infectious diseases and chronic diseases.The aging of population，the changing lifestyle and the decreasing of the public health service ability are the main reasons for the deceasing of rural health level.

Secondly，the degree of health inequality of rural residents in China during 1997-2006 is measured and calculated by the range analysis，the dissimilarity index，the slope index of inequality （SⅡ）and the concentration index to reflect the status of health inequality from different aspects. The studies show that，along with the substantial growth of income and the expansion of income gap for rural residents，their health inequality has widening trend in general.Moreover，higher-income groups have higher health level，compared with the lower-income groups，which means that pro-rich inequalities exist in health.However，the concentration curve is not far from the fair line，which indicates the extent of health inequality is not so serious.

Thirdly，the paper studies the access to health care in rural area in China during 1997-2006，and the results are as follows：Per capita household income increases，the time in clinic decreases，the clinic waiting time decreases，and the ability of village clinics to provide necessary drugs increases.But people who have health insurance are less and the medical services price is higher and increasing faster.Under the framework of Penchansky and Thomas，the access to health care has less barriers in organization，more barriers in economy，but whether it has personal barriers needs to consider the effect of health care on health.

Fourthly，by random-intercept logistic regression model，the paper analyzes the impact of access to health care on the health of rural residents during 1997-2006. The study shows that：under the control of individual factors，the access variables of the demander in the four-week morbidity model have a significant effect on the health.For example，the higher the per capita household income，the better the health.The health of the individual who owns medical insurance is worse than the individual who doesn't. The access variables of the supplier only have a significant effect on the price of medical service.The higher the price，the higher the morbidity rate.The other variables such as the medicine provision，the time in clinic and the clinic waiting time have not played significant roles.In the subjective model，among the access variables of demander only the per capita household income affects significantly，while the access variables of supplier do not affect the health.The rho has been decreasing which shows that the family‘s effect on health turns weaker. The affecting degree of the demander is larger than that of the supplier. The clinic waiting time in the four-week morbidity model becomes less significant，and the medicine provision and the time in clinic in the subjective model become less significant，which indicates that the supplier has improved to some extent，but the demander has personal barriers.

Fifthly，through the analysis of illness behavior of sick rural residents，it can be found that clinical rate and hospitalization rates rise during 1997-2006.Per capita outpatient costs，per capita cost of hospitalization，per capita costs，and per capita self-payment generally show an upward trend，which creates the obstacles to turn the need to the demand of health service for the low-income people. Meanwhile，the issue of the health service inequity of rural residents is prominent，and the medical assistance system cannot really play the role of poverty alleviation. Moreover，the township hospitals and village clinics are lagging behind the socio-economic development，and also cannot meet the diversified health service demand of major rural residents.

Sixthly，through the vertical comparison of glorious period and decline period of village health services in China and the horizontal comparison of primary health services status in India，Cuba and Brazil and other countries，the paper draws the following conclusions：the government should take the main funding responsibility on basis of the construction of primary health services and take account of both efficiency and just.

Finally，concerning the problems existing in current health inequalities and access to health care，the paper draws the conclusions and puts forward some suggestions for correlative policy.

Keywords：health　health inequality　access to health care　equity in health care　rural clinic

1 导言

1.1 研究背景与意义

健康是人类生存、繁衍、发展的一项最基本的需要，是人类从事各项社会生产和创造活动的基本前提，同时，也是人类社会共同发展的终极目标。因此，早在世界卫生组织成立之初，其在《组织法》中就明确规定：“健康是人类的一项基本权利，各国政府应对人民的健康负责。”半个多世纪以来，人们对健康的理解又有了进一步的发展。著名经济学家阿玛蒂亚·森提出人类发展理论，在他看来，健康是一种重要的人类可行能力（Capability）以及一种“非常基本的自由”（Sen，2002）。只有拥有健康，人们才有能力完成其他“功能性活动”（Functionings），从而实现人的有价值的生活。

健康作为人类发展的首要目标之一，首先表现在它拥有重要的内在价值。健康作为人的重要的可行能力，具有广泛的普适性，“享有长寿（而不是过早死亡）以及活着享受好时光（而不是一种痛苦的、不自由的生活）的可行能力——那几乎是我们每个人都珍视而且向往的”（Sen，2002）。任何人的所作所为必须以活着为前提，生产、生活必须建立在健康的基础上；其次，健康对人类发展的其他各个维度体现出不同程度的工具性价值。健康能够促进经济增长、提高劳动生产率、增加受教育机会、提高个人收入、扩大经济参与，以及影响生育率等（王曲、刘民权，2005）。舒尔茨（Schurz，1997）认为健康和生产率密切相关，儿童的健康状况影响到他们未来在学校和劳动力市场的表现，成人的健康状况与劳动生产率的关系表现得更加直接，因为患病和残疾会影响工作效率，身体不健康的劳动者的劳动生产率显著较低。福格尔（Fogel，1994）研究表明：增加健康投资，对于发展中国家来说至关重要，提高健康水平能够显著促进经济增长。

新中国成立初期，中国在健康领域取得了举世瞩目的成就。世界卫生组织和世界银行将其誉为“以最少的投入获得最大的健康收益”，并将“中国模式”介绍和推广到其他发展中国家。然而，改革开放以后，中国一度重视追求经济增长，并以此作为衡量发展的最主要方面（刘民权、王曲，2006）。此阶段，虽然中国人口的平均健康水平仍不断提高，但其速度明显放缓，在国际比较中的优势也明显下降。以儿童死亡率为例，1960年中国5岁以下儿童死亡率为225译，1980年已经降至64译，年均降幅6.3%（该时期，中国的人均收入年均增幅仅为2.8%）。儿童死亡率下降速度超过了印度尼西亚和马来西亚，也超过了人们当时对中国这样一个人均收入低、经济增长缓慢国家的预期。20世纪90年代，中国儿童死亡率继续下降，但速度却不及印度尼西亚和马来西亚。当时马来西亚与中国一样，儿童死亡率已经很低，但下降速度却快于中国（此时中国、马来西亚、印度尼西亚的儿童死亡率年均降幅分别为2%、8.5%、6.5%）。中国从“优等生”变成了“差等生”（世界银行，2009）。

过度追求经济效益导致对平等的忽视，从而造成某些社会不平等现象扩大。以收入为例，世界银行的研究报告显示：中国收入基尼系数从1980年的0.320上升到1990年的0.346，2003年攀升到0.449，2007年为0.415，超过0.40的国际警戒线。西南财经大学与中国人民银行金融研究所（2012）完成的中国家庭金融调查数据显示：2010年中国家庭的基尼系数为0.61，城镇家庭内基尼系数为0.56，农村家[1]庭内部的基尼系数为0.60。该调查的数据结果是基于全国25个省（市）、320个社区、8438个随机家庭样本分析而来。在健康领域，同样出现不平等的现象。沈铁失等（Shen etal，1996）认为农村儿童营养不良下降的速度低于城市。刘远立（1999）认为在由计划经济向市场经济转轨的阶段，中国居民的健康差距随着收入差距和卫生服务利用差距的增加而明显扩大。中国母婴保健监测体系数据显示：2003年最贫困的20%人口中孕产妇死亡率为73译，而在最富裕的20%人口中仅为17译。张晓波和坎布尔（Zhang，Kanbur，2005）指出，改革开放之后，农村和城市的婴儿死亡率的差距在扩大。与城市相比，农村健康水平仍处于弱势地位。在中国经济高速发展的浪潮中，农村劳动力的流动日益活跃，农村居民的疾病谱和卫生服务需求发生了重大的变化。农村地区某些已经得到控制的地方病、传染病的发病率出现了反弹，慢性病的患病率也大幅增加。一些农村地区职业病和环境污染所致疾病明显上升，对农村居民健康造成了极大威胁。

2003年以来，中央政府开始强调社会和谐、均衡发展，这反映出政府对社会整体公平性和卫生领域公平性的担忧。导致健康不平等的因素主要有生理因素、行为因素和社会因素。从社会公正的角度出发，生理因素和行为因素造成个体之间乃至群体之间的健康不平等则是可以被接受的，而社会因素造成的健康不平等是不能被接受的。社会因素导致的健康不平等往往表现出系统性的社会分层特征，这些不平等完全可以通过社会制度安排加以降低或避免。卫生服务是一种重要的社会因素，阿玛蒂亚·森（2002）认为：健康维护甚至卫生保健是一种首要的善（Primary Good）。普瑞斯顿（Presston，1975）认为一个国家的总体期望寿命的上升很大一部分是由于医疗技术的进步引起的。卫生服务是影响健康的重要社会因素，尽管目前关于卫生服务对健康的影响机制尚无定论，但是，很多的实证研究证实了卫生服务可及性对死亡率和患病率都有着非常大的影响。例如，古巴通过家庭医生制度极大地提高了卫生服务可及性，其健康水平跻身于发达国家行列。斯里兰卡、印度的克拉拉邦也是通过优先提供社会服务，使得在经济落后的国家实现了较低的死亡率（Sen，1998）。

我国计划经济时期，“合作医疗制度、农村三级医疗预防保健网、赤脚医生”的协调运作，改善了农村医疗服务体系，解决了农村居民缺医少药的状况，提高了农村居民的健康水平，维护了农村社会的稳定。20世纪80年代，我国医疗体制市场化，农村地区由于财政投入不足，原先以政府投入为主的县乡两级医疗机构走上了自负盈亏的道路；同时由于村集体失去经济的支持，村级卫生组织的经营模式和经营效果也发生变化。村卫生室作为农村三级卫生服务体系的基础，承担了农村居民治疗、预防、保健的功能，其运行好坏将直接反映卫生服务可及性的大小，间接作用于农村居民的健康水平。

现代的发展观念包含了社会全面进步的丰富内涵，社会进步的终极目的是使全社会各个群体共享发展的物质、精神成果（孙陆军，2005）。社会公平、公正是人类追求的目标。本书以卫生经济学、社会学为理论基础，分析近年来农村居民健康不平等与卫生服务可及性的关系，揭示农村卫生服务筹资、卫生资源配置、利用公平性问题，探索我国村级卫生服务建设，以期为我国农村三级卫生服务体系的发展提供切实可行的政策建议。从目前查阅的资料看，国内关于卫生服务可及性与健康的不平等的相关研究较少，本书的研究在一定程度上拓展了健康不平等的相关理论，丰富了卫生服务可及性对健康不平等的相关内容，对推动村级卫生服务建设相关政策研究具有重要的理论意义。

当前，我国正处于构建和谐社会、推动社会公平的改革当中。2005年7月，国务院发展研究中心的研究报告认为：当前，医疗服务的公平性下降，卫生投入的宏观效率低下，医疗卫生体制改革基本上是不成功的。这一结论在之后得到联合国开发计划署的印证。2005年9月，联合国开发计划署驻北京代表处发表《2005年人类发展报告》，指出中国医疗体制并没有帮助到最应得到帮助的群体，特别是农民，结论是医改并不成功。正是这样的结论让2005年成为我国新一轮医疗体制改革的起点。2006年9月，成立了由11个有关部委组成的医改协调小组，新一轮的医改正式启动。虽然中国的改革最早是从农村开始的，但是发展至今，农村问题仍是影响中国经济社会发展的重要问题。我国是一个农村人口占绝大多数的发展中国家，如何深化农村卫生体制改革，促进农村卫生事业发展，增进农村居民健康水平，直接关系到国民经济和社会发展，关系到农村的社会稳定。村级卫生服务是与农村居民最直接相关的服务领域，是三级卫生服务网络的网底，承担了广大农村居民最基本的健康保障服务，是农村居民健康的“保护伞”和农村社会的“稳定器”。农村卫生水平得不到有效提高，不仅影响到我国居民的健康水平，也带来了诸如贫困、公众不满情绪增加、群体间关系失衡等一系列社会不稳定问题。在医疗改革的进程中，如何发展村级卫生服务，如何提高农村卫生服务可及性，如何改善农村居民健康不平等的局面，是摆在我们面前一个严峻而重大的课题。注释[1]甘犁，等.中国家庭金融调查报告［R/OL］.2012 ［2012/12/10］.http://baike.baidu.com/view/186.htm.

1.2 研究思路与本书研究结构

1.2.1 研究思路

本书中的健康不平等是指不同人群健康状况的差异。卫生服务可及性的概念取自潘常斯基（Penchansky）和托马斯（Thomas）的定义，即医疗系统和患者之间的“适合度”。本书将卫生服务可及性划分为两类：一类是供方可及性，即医疗卫生服务提供方是否能提供充足的和公平的卫生服务资源；另一类是需方可及性，即个人是否有能力获得由供方提供的医疗卫生服务。本书的指标会根据数据本身的情况进行选取。

经济转轨时期，在我国农村居民收入水平不断提高的情况下，农村收入不平等的程度却在不断地加剧。在健康领域是否出现了同样的问题，健康水平是否上升，健康不平等的差距是否在拉大。对健康平等的追求不仅包括对结果公平的追求，还包括对机会公平的追求。卫生服务可及性可以间接反映出农村居民对卫生资源利用的难易程度，患病农村居民对卫生资源的使用情况能够直接反映出卫生服务公平性程度。因此在健康不平等的背景下，继续探寻卫生服务可及性对农村居民健康的影响，探寻卫生服务利用、卫生服务筹资、卫生资源配置的公平性。

本书首先考察农村居民的健康水平、健康不平等状况，并在控制个体特征因素的条件下，从供方和需方两方面探讨卫生服务可及性对健康不平等的影响，由于患病农村居民的患病行为可以反映出农村居民的医疗服务需求，体现卫生服务可及性的公平程度，因此接下来在卫生服务公平性的理论指导下，揭示卫生服务筹资、卫生资源配置、利用公平性问题，最后分析当前村卫生室的改革困境，总结国际上农村基层卫生服务建设的经验，得出相应结论并提出相关对策建议。

具体来说，本书研究内容可分解如下：（1）我国农村居民的健康水平现状如何，表现特点和变化趋势怎样，农村居民健康面临着哪些问题及可能的原因是什么。（2）我国农村居民内部是否存在健康不平等，如果存在，健康不平等的程度如何，健康不平等呈现一个怎样的变化过程，即变化趋势如何。（3）我国卫生服务可及性的现状及变化过程怎样，近年来卫生服务可及性存在哪些问题及可能的原因是什么。（4）我国卫生服务可及性是否影响健康。如果影响，影响的程度如何，通过什么途径影响，需方和供方卫生服务可及性对健康的影响哪一个影响更大。如果不影响，原因是什么，几年来的情况是否相同。（5）农村地区的卫生服务利用是否公平，卫生服务筹资是否公平，卫生资源配置是否公平。首先考察卫生服务利用公平，以患病的农村居民为例，他们生病时会选择什么样的治疗方式，选择就诊的比例有多大，住院情况如何，会产生多少治疗费用；接下来探讨卫生服务筹资公平性，比较不同收入组的筹资差异；最后探讨农村地区与卫生资源配置的公平性如何，是否能够满足农村居民的需求。（6）在以上研究的基础上，深入探讨村级卫生服务的建设，并借鉴其他发展中国家的先进做法，分析村级卫生服务发展的国际经验，探讨村卫生室如何才能与县乡医疗机构有效结合，承担广大农村居民的健康教育、计划免疫、妇幼保健、常见病和多发病的一般诊治和转诊服务等一系列工作，做好农村居民健康的“保护伞”、公共卫生的“守门人”。

1.2.2 本书研究结构

第一部分为导论，首先交代本书研究的背景与意义，说明本书的研究思路、结构，接下来介绍数据来源和研究方法，最后指出可能的创新点。

第二部分为文献综述，界定农村居民、健康、健康不平等、卫生服务可及性概念，介绍度量方法，归纳整理相关经验文献，以此确定本研究的切入点，为实证分析部分提供理论依据，也为实证结果的解释做好必要的理论铺垫。

第三部分是农村居民的健康及健康不平等，利用调查数据，从主观和客观的角度考察1997—2006年我国农村居民总体健康水平，分析四周患病率和自我评估健康的变化过程，分析患病群体的疾病构成，分析患病群体的疾病严重程度。描述总体健康状况之后，分别使用极差法、差异指数法、集中指数法测算健康不平等，分析1997—2006年农村居民健康不平等的现状及变化进程，最后指出我国农村居民健康、健康不平等面临的问题以及形成该问题的原因。

第四部分是卫生服务可及性，利用调查数据从需方和供方的角度对卫生服务可及性进行分析，最后归纳卫生服务可及性存在的问题，分析其可能的原因。

第五部分是卫生服务可及性与健康不平等的关系：理论框架和实证模型，Grossman健康需求模型是研究健康问题的理论基石，卫生服务可及性是通过影响居民对医疗保健利用的程度而间接影响健康，卫生服务公平性理论是评价卫生服务利用公平程度的重要理论。这部分首先介绍了Grossman健康需求模型和卫生服务公平性理论，接下来构建本书的理论框架，介绍分析方法，提出研究假设，构建实证模型。

第六部分为卫生服务可及性对农村居民健康的影响，这是本书的重要内容。在第五部分的基础上，利用分层线性模型，分析卫生服务可及性对四周患病和自我评估健康状况的影响，比较随机截距逻辑回归模型与常规逻辑回归模型的差异，指出卫生服务可及性各变量的显著性及边际影响，利用健康需求理论解释分析结果，分析主观、客观两个模型的异同，比较需方可及性和供方可及性影响程度的差异。

第七部分为患病农村居民的患病行为分析，这是本书的另一重要内容。根据调查数据，选择患病样本，比较调查年份的治疗方式、就诊率、住院率、未就诊比例、首诊医疗机构和治疗费用情况。在对以上指标分析时，按个人收入分组，利用卫生服务公平性理论解释不同群体患病行为的差异。

第八部分是村卫生室发展的问题分析与经验探讨，从供给角度对卫生服务可及性做进一步的深入分析，探讨可及性问题的制度成因。在本部分，将介绍我国村级卫生服务发展过程，指出当前我国农村卫生改革困境，分析借鉴国外先进的制度经验，探讨我国三级卫生服务体系建设。

第九部分结论及政策建议。对全书的研究进行概括总结，得出结论，指出本书的研究局限，并提出相关的政策建议。

1.3 数据来源与研究方法

1.3.1 数据来源

1.3.1.1　中国健康与营养调查（CHNS）

本书的数据来自于中国健康与营养调查（CHNS）。中国健康与营养调查（CHNS）由美国北卡罗来纳大学人口研究中心和中国疾病预防控制中心共同设计和调查。该调查采用多水平、随机群体抽样方法，收集了有关人口健康、医疗保健、卫生服务可及性、营养、家庭收入等信息。至今，分别于1989年、1991年、1993年、1997年、2000年、2004年、2006年、2009年做过中国健康与营养调查。1993年之前调查的省（区）包括：辽宁、山东、江苏、河南、湖北、湖南、广西和贵州，1997年没有调查辽宁，增加了黑龙江，2000年辽宁又重新回归，之后调查区域始终保持这九个省（区）。中国健康与营养调查覆盖了东、中、西三类地区，每个省区选择4个县：1个高收入县、2个中等收入县、1个低收入县，又在每个县中抽选1个县城镇和3个村落，3个村落的收入情况又分别代表该县的高、中、低三类。

根据调查对象，CHNS的数据可以分为三类：个人调查数据、家庭调查数据和社区调查数据。在个人调查中，收集了人口特征、经济收入、营养健康状况、生活方式、生育史、卫生资源利用等信息；在家庭调查中，收集了人口学、经济收入、时间分配、劳动参与、卫生服务可及性等数据；在社区调查中，收集了基础设施（水、运输、电力、通信）、社区服务（计划生育、医疗机构及设施）等详细数据。

本书旨在研究卫生服务可及性对农村居民健康的影响。由于2009年CHNS数据并未对卫生服务可及性做调查，所以选取1997年、2000年、2004年、2006年的数据分别进行分析。这里要特别说明的是，由于2004年、2006年中国健康与营养调查问卷将儿童从农村居民群体中分离出来，在涉及本书的某些内容分析上，与成人调查表不一致，为了不影响分析，所以本书将考察对象界定为18周岁以上的农村居民。为了研究需要，本书删除变量缺失的样本，得到本书实证分析所用的有效样本。

1.3.1.2　国家卫生服务调查数据（NHS）及《中国卫生统计年鉴》、《中国农村统计年鉴》

本书数据多采用国家卫生服务调查数据（NHS）以及相应年份的《中国卫生统计年鉴》、《中国农村统计年鉴》的数据。国家卫生服务调查由卫生部统一组织，开始于1993年，每五年开展一次，目前已开展四次。国家卫生服务调查采用多阶段分层整群随机抽样的方法，在全国31个省、自治区和直辖市中抽取了90多个县（市、区）、400个以上乡镇（街道）、900多个行政村（居委会），超过12万以上的人进行了调查。本书采用的是国家卫生服务调查官方公布的调查结果。

1.3.2 研究方法

通过文献分析，归纳总结国内外已有研究成果，在此基础上，界定健康、健康不平等、卫生服务可及性各自的概念内涵、度量指标。总结归纳卫生服务可及性对健康不平等的影响，确立本书的理论框架。通过查阅相关政策条文和国内外相关文献，全面了解中国的健康、健康不平等和卫生服务可及性、村级卫生服务建设现状。总之，文献分析建立了本书研究的理论和数据基础。（2）统计学研究方法

常规的线性回归分析的基本先决条件是线性、正态性、方差齐性以及独立性。对于分层数据而言，同组个体之间比不同组个体之间更为相似，方差齐性和独立性这两个条件并不满足。按照传统的回归方法来计算，会使估计的标准误差变小，过高估计结果的显著性（Hobcraft，1982）。而分层线性模型正是为了解决此类问题，分层线性模型使研究者可以估计各层面上的变化以及各层面变量之间的关系。

本书利用分层线性模型来分析卫生服务可及性对健康的影响。分层线性模型的特点在于嵌套结构的分析，这种嵌套性的样本用传统的OLS回归会导致估计误差。分层线性模型不仅可以减少这种统计误差，而且可以避免主观人为选择分析单位而可能导致的错误。分层线性将层面的数据与个体数据连接，探讨组内效应和组间效应。分层线性各层样本均作为分析单位，而且可以探究变量之间的交互作用。（3）比较分析研究方法

本书对健康、健康不平等、卫生服务可及性、患病行为、村级卫生服务供给的变化进行分析时，采用横向和纵向的比较。

纵向分析主要表现在以下几个方面：第一，利用CHNS数据，纵向比较1997—2006年农村居民患病率、健康不良率、疾病构成、疾病严重程度等健康指标，从中发现我国农村居民健康水平的变化趋势；第二，根据1997—2006年数据，对健康不平等程度进行纵向分析，比较健康不平等的变化趋势；第三，纵向比较1997—2006年患病的农村居民的治疗方式、就诊率、首诊医疗机构、医疗费用和筹资贡献率；第四，纵向比较我国不同时期农村村卫生室发展状况。

横向分析主要表现在以下几个方面：第一，将不同收入别的患病率、健康不良率、治疗方式、就诊率、首诊医疗机构、人均医疗费用进行横向对比；第二，在对我国农村居民健康、健康不平等、卫生服务可及性和就医行为进行分析时，将中国健康营养调查与国家卫生服务调查的相关数据结果进行对比，加深理解，印证分析结论；第三，在考察发展中国家农村基层医疗服务供给模式时，通过横向比较分析，总结发展经验并确定我国基层医疗服务的发展方向。

需要说明的是，本书所有数据分析都使用stata10.0软件完成。

1.4 可能的创新

1.4.1 本书系统研究了中国农村卫生服务可及性与健康不平等的关系

从目前查阅的资料看，国内关于卫生服务可及性与健康的不平等的研究较少，缺乏对卫生服务可及性和健康不平等关系的深入探讨。本书从主观和客观两个角度分析健康，从供方和需方两个角度考察卫生服务可及性，探究卫生服务可及性对我国农村居民健康不平等的影响。在以上研究的基础上，又从需方、供方角度分析患病农村居民的患病行为特点，并从供方角度探讨村级卫生服务的建设。以上研究丰富和拓展了国内的卫生服务可及性和健康不平等的相关理论研究，有一定的理论和实践价值。

1.4.2 对中国农村健康不平等及卫生服务可及性进行动态考察

目前，国内研究多在某一年份上分析健康不平等和卫生服务可及性，缺乏时间序列上的变化分析。本书对1997—2006年CHNS数据进行了分析，了解健康不平等和卫生服务可及性的变化及走向，能够更为全面客观地反映现实，进一步拓展与补充国内相关研究。

1.4.3 本书利用分层线性模型，动态地考察了卫生服务可及性对农村居民健康的影响

目前，国内鲜有卫生服务可及性对居民健康影响的研究。宋月萍（2006）、苗艳青（2008）利用多元回归、逻辑回归方法，研究卫生服务可及性对农村居民健康的影响。健康不仅受到个体特征因素影响，还受到家庭变量的作用，由于使用常规线性模型分析的前提条件是线性、正态性、方差齐性、独立性，国内学者在分析时却将个体和家庭特征一起作为自变量，忽略了后两个条件。多元回归和逻辑回归方法无法分割家庭层次和个人层次对个体健康的独立影响，分层线性模型却可以很好地解决样本嵌套问题。另外，从动态的角度实证检验卫生服务可及性对农村居民健康的影响，可以比较各变量显著性的变化情况，剖析变化的深层次原因。

2 文献综述

2.1 相关概念界定与度量

2.1.1 农村居民的概念

农村居民是指以农村为居住地并参与当地社会生活的人。农村，又称乡村，指农业区，有集镇、村落，以农业产业为主，包括各种农场（包括畜牧和水产养殖场）、林场、园艺和蔬菜生产等。我国的指标中并没有直接规定“农村”的统计口径，而是规定了“市镇总人口”和“乡村总人口”的衡量标准。“市镇总人口”是指市、镇辖区内的全部人口，“乡村总人口”是指县（不含镇）内全部人口。这里要说明的是，“市”是指经国家规定成立“市”建制的城市；“镇”指[1]经省、自治区、直辖市批准的镇。

与“农村居民”最容易混淆的是“农民”的概念。农民是指户口登记在农村并有农业户口的人。农村居民是一个地域划分的概念，但居住在农村的人并不一定都是农民，农民也并不一定都居住在农村。

2.1.2 健康的概念与度量

2.1.2.1　健康的概念

对健康的概念理解是一个动态演进的过程。1978年，在国际初级卫生保健大会上，世界卫生组织指出：健康不仅仅是无病或身体不虚弱，而是身心健康、社会幸福的完好状态。在此会议上给出健康的具体标准为：①精力旺盛，能够平静地从事日常生活和处理繁重的工作，而不感到过分紧张与疲劳；②有着积极的处世态度，勇于并乐于承担责任；③有较好的环境适应能力，对于各种变化都能够泰然处之；④能够很好地休息，拥有良好的睡眠；⑤对感冒和传染病等有一定的抵抗能力；⑥站立时头、肩、臂的位置相互协调，身材匀称，体重与身高的比例合适；⑦眼睛明亮，没有眼科疾病，反应敏捷；⑧牙齿整洁卫生，牙齿颜色洁白，没有相关的牙科疾病；⑨头发健康，无头屑，有光泽；⑩肌肉结实，皮肤光滑有弹性（WHO，1978）。以上标准的前四条为心理健康的内容，后六条则为生物学方面的内容（生理、形态）。心理健康和社会健康是对生物医学模式下的健康的有力补充和发展，这种新的观念使人们对健康的认识从简单的生物学模式演变为生物—心理—社会医学模式。1989年世界卫生组织继续深化健康的概念，认为健康不仅包括躯体健康（Physical Health）和心理健康（Psychological Health），还包括社会适应性良好（Good Social Adaptation）和道德健康（Ethical Health）。

2.1.2.2　健康的度量

健康的度量是将健康概念以及与健康有关的事物或现象进行量化的过程。目前，健康的度量指标主要包括以下几类：①死亡指标：总死亡率、婴儿死亡率、新生儿死亡率、5岁以下儿童死亡率、孕产妇[2]死亡率和疾病死亡专率等；②寿命指标：期望寿命、减寿年数等；③残疾指标：残疾率；④疾病指标：患病率、发病率；⑤生存质量指[3][4]标：伤残调整生命年（DALY）、质量调整生命年（QALY）、日常生活活动和器械活动能力指数等；⑥营养状况指标：日摄入营养成分量；⑦生长发育指标：身高、体重、胸围、血压、肺活量、身体质[5][6]量指数、HAZ/WAZ评分等；（7）主观指标：自我评估健康指数（SRHS）等。

健康度量的发展经历了一个漫长的历史过程，它的度量对象从群体转向个体，度量范围从是否患病扩大到度量疾病的结局；从对死亡和疾病的负向度量逐渐扩大到以健康为中心的正向度量；从对疾病的客观度量扩大到主观度量；从对生物学因素的度量扩大到对行为、心理因素和社会因素的综合度量。

健康是个多维度的概念，从大的方向来说，可以分为主观和客观角度。主观角度是指个体对自身健康状况的评估，客观角度是从实际的身体的生理表现进行评价。以上的七类度量指标，前六类是从客观角度评价，第七种从主观角度评价。

死亡率是使用频数最多的客观指标之一。死亡率是指在一定时期内，死亡总人数与该人群同期平均人口数之比，新生儿死亡率、婴幼儿死亡率、儿童死亡率和孕产妇死亡率能够敏锐地反映出一个国家和地区的物质生活环境和卫生保健对人口健康的影响。死亡率属于宏观指标，一般从政府发布的统计资料中获得。由于政府管理机构对死亡率数据的统计方法相对比较严格，因此数据的质量和可靠性较高。患病率=患病人数/总人口数，它可以从宏观上衡量总人口的疾病发生状况。发病率=新增病例数/总人口数，它多用于对预防或干预措施进行评价，医疗诊断记载的具体疾病情况是这类指标常见的获取途径。两周患病率和慢性病的发病率在衡量健康水平时较为多见。

在WHO（世界卫生组织）的报告中，曾经使用期望寿命、伤残调整生命年、质量调整生命年来比较各个国家的健康水平。从营养角度考察健康水平时，国际上通用身体质量指数和HAZ/WAZ评分（儿童）。

自我评估健康指数是一个常用的主观指标，通常由“好、良、一般、差”四项构成。它的优点在于容易获得、操作简便，能够基本反映出个体的健康状态。但拉吕（LaRue，1979）证明自我评价健康指数和由医疗起作用的健康情况之间有很高的相关性，即在医疗技术水平较高的地区，人们的自我评价健康指数较低，而医疗技术水平较差的地方，人们的自我评价健康指数反而较高。自我评价指数它的缺点在于带有不可避免的主观性，不一定能够准确地反映调查者的健康状态。巴特尔和陶布曼（Bartel and Taubman，1979）认为“两个健康状况完全一样的人未必对自己的健康状况做出同样的评价”。

根据WHO对健康的定义，健康既包括客观状况，也包括主观感受。死亡率、患病率等客观指标只强调躯体健康，没有考虑个人的主观感受。个人的心理和精神状态在这些客观的健康测度指标中没有得到很好地体现。而自我健康评估指数指标虽然从一定程度上能够反映个人的躯体健康，但它更强调主观性。所以对健康进行度量时，最好是各类健康指标共同使用，既要考虑健康的客观指标，也要考虑健康的主观评价。

2.1.3 健康不平等的概念与度量

2.1.3.1　健康不平等的概念

关于“健康不平等”的概念，目前仍无定论。这主要是研究者观察角度的差异所造成的。落谢尔与布什（Fanshel，Bush，1970）、温斯坦与斯塔森（Weinstein，Stason，1977）使用健康寿命来定义健康不平等；盖克斗（Gakidou，2000）利用健康的风险来定义健康不平等，班纳吉（Banerjee，2004）利用医疗护理不平等来定义健康不平等。

瓦格斯塔夫（Wagstaff，2001）认为健康不平等的内涵体现在两个方面：纯粹健康不平等和社会经济健康不平等。纯粹健康不平等是指一个国家或地区一定时期人群的健康分布的差别，社会经济健康不平等主要是指一个国家或地区一定时期不同社会经济特征人群的健康分布差别。纯粹健康不平等并不考虑社会经济状况对目标人群健康差异的影响，社会经济健康不平等考虑到社会因素对健康不平等的影响，社会因素主要包括收入、教育、职业、文化。

研究健康不平等与健康不公平的区别，可以更好地理解健康不平等的含义。阿玛蒂亚·森从规范的角度将健康的低下归因于人类的基本可行能力的不完整而导致的实质性自由的丧失，他认为健康的不公平就是由各种制度、社会等原因造成的对人类基本可行能力即健康的剥夺（Sen，1996）。怀特里德（Whitehead，1997）提出：健康不平等（Health Inequalities）既包括不必要的、不可避免的不平等，也包括可避免的、不公正的不平等。其中前一个不平等是可接受的，后一个不平等是不可接受的。不可接受的不平等就是健康不公平（Health Inequity）。健康公平意味着每个人都应该获得理想的、公平的机会去实现自己全部的健康潜力，而不是因为自身是弱势群体而丧失这样的机会。波瑞门（Braveman，2006）认为健康不平等是健康状况的差异。在这种差异当中，处于不利地位的社会群体比那些处于有利地位的群体具有更差的健康状况，面临着更大的健康风险。本书采用的是波瑞门（Braveman，2006）的概念。

刘宝、胡善联（2002）利用组织结构图清晰地分析了健康不平等和健康不公平的区别（见图2.1）。

龚幼龙（2002）从公平性的角度分析了健康不平等的实质和内涵。他认为健康不平等包括机会不平等、条件不平等和结果不平等三个方面。机会不平等是指个体获得健康的机会不均等，存在社会经济因素导致的机会差别，例如是否所有的群体都能够拥有医疗保险；条件不平等是指个体获得卫生服务的条件存在差别，比如卫生服务的价格太高、与卫生机构之间的距离太远，这些因素都会使一部分人不能获得应该享有的卫生服务，此时就为条件不平等；结果不平等就是指由于社会经济因素导致健康禀赋相似的个体的健康水平存在差别，也就是健康不平等，比如说收入和教育水平越高的个体，健康状况相对较好。图2.1　健康不平等与健康不公平的关系图

2.1.3.2　度量

瓦格斯塔夫（Wagstaff，1991）提出了五种度量健康不平等的方法，并对每种方法的优点和缺点进行了总结和评价。在这五种方法中，不平等的斜率指数和集中指数能够相对准确地刻画健康不平等的状态。（1）极差法（the Range）

极差法是常用的一种度量健康不平等的方法。首先，它将人群按其社会经济状况分成几组，并列出每个组别的健康水平，然后比较社会经济状况最好组与最差组之间的健康水平差异，这里的比较既可以用最好组与最差组的差值表示，也可以用最好组与最差组的比值表示。其值越小，说明不平等的程度越低。

极差法描述了健康在不同社会经济状况人群之间分布的不平等。它的优点在于操作简单，能够直接比较两组的健康状况差异，极差法的不足之处在于：①它能够比较出最好组与最差组的健康差异，而忽略中间层次的差异，不能反映所有层次的变化情况。于利用极差法无法进行横向和纵向的比较，由于极差法没有考虑到各组之间样本大小的变化，所以不能直接比较不同阶层在不同地区、国家或不同的时间段的健康水平。极差法只能粗略地分析健康不平等状况。（2）洛伦兹曲线和基尼系数法（the Lorenz curve and Gini co-efficient）

洛伦兹曲线和基尼系数法是描述收入不平等的重要方法。从根本上来说，对健康不平等的度量源自于对收入不平等的度量（詹宇波，2009）。图2.2中的对角线是公平线，曲线是健康洛伦兹曲线。如果洛伦兹曲线与公平线重合，代表健康状况分布是均匀的；如果洛伦兹曲线偏离公平线，比如图中洛伦兹曲线在公平线的下方，则代表健康不平等。洛伦兹曲线离公平线越远，表明不平等的程度越大。图2.2的横轴为健康状况由差到好排序的人口累计百分比，纵轴为健康累计百分比。洛伦兹曲线上每一点表示人口累计百分比对应的健康累计百分比。

公平线与洛伦兹曲线之间的面积与公平线下的面积的比值，即为基尼系数。基尼系数的取值范围在0~1之间，其值越大，代表不平等的程度也越大。当洛伦兹曲线与公平线重合时，基尼系数为0，当洛伦兹曲线与正方形两边重合时，基尼系数为1。图2.2　健康洛伦兹曲线

由图2.2可以看出，健康洛伦兹曲线可以避免极差法出现的问题。它按照健康好坏进行分层，考虑到不同群体的健康状况，不同国家、地区或不同年份可以相互比较。由于洛伦兹曲线是按照健康状况进行分层，并没有按社会经济因素对人口进行分类，这是该方法的主要缺陷。（3）差异指数法（the Index of Dissimilarity）

假设按照社会经济状况将调查人群分为j组，j=1，2，3，…，则差异指数（ID）为：

上式中，S表示第j个水平人群的患病（健康）比重，S为某个jhjp社会经济特征第j个水平的人口比重，将健康比重与人口比重差的绝对值累加求和后，再除以2即可得到差异指数。S和S的差异越大，jhjpID的值就越大，不平等的程度就越高，ID可以用小数，也可以用分数表示。

差异指数通过计算每个层次人群的健康比例和人口比例的差异，揭示由于收入不平等造成的健康不平等状况。但差异指数仅仅对每个社会阶层的健康水平占的比例与每个社会阶层占的人口比例进行比较，而不是这种差异与社会经济阶层的状况进行比较。另外，差异指数的计算结果是一个正值，不能反映出健康不平等存在于哪些阶层。（4）不平等的斜率指数及相对指数法（the Slope and Relative Index of Inequality）

这种方法就是将人群按社会经济因素分组后，并按社会经济状况进行排序，计算每个组对应的健康水平。社会经济因素一般包括收入、教育程度、职业等变量。条形图的宽度表示该组人群在总样本人口中所占比重，高度表示每组健康状况的平均值，横轴每个条形图的中点表示每组人群的相对排序。例如，最差经济地位人群占人口的20%，那么，其相对排序是0.1，依次类推，将每一条形图顶层中点的观测值连接起来，得到一条直线。这条直线的斜率被称为不平等斜率指数（SⅡ），它揭示各组的健康状况与其对应的社会经济组的次序之间的关系。SⅡ的绝对值越小，说明健康平等性越好。不平等斜率指数体现按照社会经济状况分组后，从最差组到最好组的健康水平的改变过程（见图2.3）。图2.3　不平等的斜率指数

不平等的斜率指数与先前介绍的三种方法不同，它能够说明社会经济因素对健康不平等的影响，能够反映出社会经济因素对人群健康水平的敏感特征。假设每个人的健康水平是原来的两倍，条形图的高度也会变为原来的两倍，那么SⅡ也会变成原来的两倍，在此过程中，相对的差异仍然不变，但绝对的差异拉大。SⅡ描述绝对差异，当描述相对差异时，我们称之为不平等的相对指数（RⅡ），相对指数的公式为：RⅡ=SⅡ/平均健康水平。（5）集中曲线和集中指数法（the Concentration Index）

集中曲线和集中指数法是在洛伦兹曲线和基尼系数法的基础上进行改进，它从多维角度分析不同社会经济特征人群的健康状况分布差异。如图2.4所示，对角线为公平线，曲线为集中曲线。首先将人群按照社会经济因素由差到好进行排列，并把它平均分成几组，横轴代表排序分组后的人群累计百分比，纵轴代表健康累计百分比，集中曲线上的每点表示相应人群代表对应的社会经济组别人群的健康累计百分比。若集中曲线与对角线重合，则代表健康水平在社会经济组之间的分布是均匀平等的。若集中曲线与对角线越远，则不同等级之间健康不平等的程度越大。集中指数法也可用于度量疾病的不平等性。在这种情况下，如果集中曲线在对角线的上方，则代表疾病集中在较低的社会经济组之间；如果集中曲线在对角线的下方，则疾病集中在较高的社会经济组之间。图2.4　集中曲线

集中指数（CI）的几何含义为公平线与集中曲线所围区域面积的两倍，它说明了与社会经济因素相联系的健康不平等程度。-1≤CI≤1，当集中曲线在对角线以下时，CI>0；当集中曲线与对角线重合时，CI=0；当它位于对角线上方时，CI<0；当集中曲线与正方形上面、下面两边重合时，CI=-1和CI=1。因此，计算集中指数既可以用分割法，也可以用公式法。分割法是将集中曲线与横轴所围的区域用竖线分割，求解分割后区域的面积，再与三角形面积求差。公式法是利用CI=2Cov（x，h）/μ，这里μ是平均健康水平，Cov（x，h）是相关秩x和健康水平h的协方差。

综上所述，集中指数法避免了极差法、差异指数法、洛伦兹曲线和基尼系数的缺陷，它反映了所有人群的状况，它按照社会经济状况排序，反映社会经济状况对健康分布的敏感程度。

2.1.4 卫生服务可及性的概念与度量

2.1.4.1　概念

安德森（Andersen，1968）、艾迪（Aday，1974）、潘常斯基和托马斯（Penchansky，Thomas，1981）都曾对卫生服务可及性（Access to Health Care）的概念做过精辟的分析，其中安德森（Andersen，1968）认为：卫生服务可及性是指“通过何种途径，进入到卫生服务体系当中并且选择继续治疗过程”。为了更好地理解卫生服务可及性，安德森（Andersen，1968）建立了卫生服务利用的行为模型。他认为应从环境因素、人群特征、卫生行为和健康结果四方面评价度量可及性（见图2.5）。图2.5　Andersen卫生服务利用的行为模型

安德森（Andersen，1968）将卫生服务可及性分为潜在的可及性、实现的可及性、平等的可及性、不平等的可及性、有效的可及性和有效率的可及性。潜在的可及性是指卫生服务系统的结构特征与消费者利用卫生服务的促进指标；实现的可及性是指卫生服务利用实现的程度；平等、不平等的可及性主要分析影响卫生服务利用的主导因素，若主导因素为个体因素，则是平等的可及性，若主导因素为社会因素，则是不平等的可及性；有效的可及性指将实现的可及性和健康结果联系起来，它用健康结果的改善来评估卫生服务的效果；有效率的可及性主要用来评价卫生服务消耗资源与健康结果的关系，应该以最小的成本换取最好的健康结果。

潘常斯基和托马斯（Penchansky，Thomas，1981）将卫生服务可及性定义为表示医疗系统和患者之间的“适合度”（Degree of Fit）。潘常斯基和托马斯（Penchansky，Thomas，1981）将卫生服务可及性划分为五个维度，具体来说包括：①可得性（Availability）：卫生服务方提供的资源或服务的数量、类型与患者所需之间的关系。牙医、内科医生和其他医疗服务提供者是否能够提供充足的服务，医疗服务机构的设施和专业的医疗服务中心是否能够满足病人的需要。于可接近性（Accessibility）：患者居住地与卫生机构所在地的关系，涉及患者到达医疗机构的交通工具、时间、距离和费用。③可适合性（Accommodation）：患者是否适应以及是否认可卫生机构提供医疗服务的相关方式（包括营业时间、门诊预约制度、电话服务、供患者通行的设施）。④可承受性（Affordability）：医疗服务的价格、供方提供的保险机制、患者的收入和支付能力以及现有的医疗保险之间的关系，是指患者对医疗服务价格、医疗服务成本、信贷安排的认知程度。⑤可接受性（Acceptability）：服务提供方的行医特征与患者个人特征之间的关系，主要表现为患者对医疗服务提供方行医特征的态度，如患者对医疗服务提供者的性别、年龄、宗教、医疗机构的医疗服务设施的反应性（Responsiveness）是否满意。

2.1.4.2　度量

潘常斯基和托马斯（Penchansky，Thomas，1981）认为应该从以上提到的五个方面进行度量。噶尔福特（Gulhford，2002）认为应从服务可得性、服务利用与可及性的障碍、关联性和公平与可及性四个角度度量卫生服务可及性。戴维（David，2007）从四个主要方面描述可及性：①地理可及性，卫生服务机构与居民居住点的距离或者居民去卫生机构的时间；②可得性，卫生服务工作者提供的设备、医疗服务的类型是否能为有需要的人提供适当类型的服务；③经济可及性，医疗服务价格与患者支付那些服务的能力之间的关系；④可接受性，卫生服务提供者是否与患者性别、宗教、文化等特征相适应。

世界卫生组织《卫生报告（2009）》从健康保险的覆盖、自费支出、卫生服务利用和未满足的医疗需求四个方面来度量卫生服务可及性。高建民（2011）《国家卫生服务调查》从两个方面度量卫生服务可及性：一是距离可及性，通常利用到达医疗机构所需要的时间或到达医疗机构的距离来表示；二是经济可及性，主要以享有医疗保障制度的类型和经济收入水平来表示。宋月萍（2008）利用到医院距离、医疗价格、人均医生数、人均病床数来评价卫生服务可及性。苗艳青（2008）将卫生服务可及性划分为需方和供方，供方变量包括：到最近医疗点的距离及时间、是否开展健康教育、对乡村医生的评价、是否参加新型农村合作医疗、获取保健知识的渠道；需方变量包括：家庭人均收入、家庭卫生设施（饮用水、厕所）类型。注释[1]1984年国家统计局规定，凡县级地方国家机关所在地，或总人口在2万人以下的乡，乡政府驻地非农业人口超过2000人的，或总人口在2万人以上的乡，乡政府驻地非农业人口占全乡人口10%以上的，均可建镇。[2]指某个年龄尚存的人今后预期的平均存活年数，不同性别、不同年龄人群期望寿命不同。[3]指从发生某疾病后从发病到死亡所损失的全部健康年，包括因早死所致的寿命损失年和疾病所致伤残引起的健康寿命损失年两部分。[4]主要通过计算不同生命质量的存活年数相当于多少生命质量为完全健康的存活年数，再与生命数相乘，所得的生命年数即为质量调整生命年。[5]身体质量指数（BMI）为体重除以身高的平方。身体质量指数是国际上常用的衡量人体胖瘦程度以及是否健康的一个微观指标。BMI也用来推算儿童是否超重，BMI是通过体重来反映健康状况，总体上说是一个中立而可靠的指标。[6]国际上通常使用年龄别身高Z评分（HAZ）、年龄体重Z评分（WAZ）来衡量儿童健康/营养水平。HAZ/WAZ评分是将研究的儿童与同年龄、同性别“参照儿童组”进行比较，通过Z评分计算该儿童与参照儿童的身高或体重的相对差距。

2.2 影响健康及健康不平等的因素分析

人的健康受到多种因素的影响和制约，世界卫生组织给出七类影响健康水平的因素：①自然、生物、生理性的差异；②选择一些危害健康的行为，比如存在一些有损健康的习惯（抽烟、喝酒、熬夜等），或参加一些危险的活动；③选择改善健康的行为，比如锻炼身体，拥有健康的生活习惯；④在自由选择受到限制的情况下被迫从事某些有损健康的行为；⑤在不卫生、不安全、压力大的环境下生活或者工作；⑥发现身体不适，产生医疗服务需要，但无法获得基本的卫生服务；⑦身患疾病者遭受向下沉沦的自然选择或社会流动过程。前三类因素是生理和个人因素，此类因素造成的健康差异为纯粹健康不平等，后四类是社会经济因素，此类因素导致的健康差异为社会经济健康不平等。

格罗斯曼（Grossman，1972）构建健康需求模型。一方面，他把健康看成是一种资本，明确健康资本是人力资本的一种形式；另一方面，他把健康理解为投资品，人们对健康的需求取决于投资于健康的收益与成本。在健康需求模型中，格罗斯曼（Grossman，1972）分析了年龄、医疗保健服务、工资、教育、生活方式等因素对健康的影响。在格罗斯曼（Grossman，1972）之后，很多学者开始研究各种因素对健康的影响。

影响健康的因素是多维度的，这些因素造成健康状况的差异，由此带来健康的不平等。以下对健康影响因素的分析从年龄、生活方式、教育、收入、卫生服务可及性等几个角度着手。本书将年龄、婚姻状况、生活方式作为一般因素，简略分析这些因素对健康的影响；之后分析教育、收入、卫生服务可及性对健康的影响，其中收入和和卫生服务可及性是本书研究的重点。

2.2.1 一般因素

瓦格斯塔夫、道斯勒、渡边（Wagstaff，Doorslaer，Watanabe，2003）考察了儿童性别和年龄的影响，发现这两个因素与儿童的身高有显著关联。陈茁、伊斯特伍德（Eastwood）、颜子仪（2005）利用不同年龄段的身高Z评分作为衡量儿童营养不良指标，结果发现：年龄稍大的孩子的营养不良的不平等情况比年龄小的要好一些，性别对健康不平等没有显著的贡献。赵忠（2006）利用CHNS 2000年数据，以自我评估状况作为健康的衡量指标，研究农村人口的健康状况及影响因素，结果发现：婚姻状况对健康的影响为正方向，但对女性的影响更明显，女性的健康比男性差。年龄与健康呈非线性关系，30岁以前健康随年龄增长而增长，30岁以后健康随年龄增长而下降。

福克斯（Fuchs，2000）为分析生活方式对人们健康的影响，他以美国西部相邻的内华达州和犹他州为例，这两个州的自然条件、收入水平和人均所拥有的卫生服务资源几乎相似，但犹他州居民多信奉摩门教的影响，居民很少喝酒、抽烟甚至喝咖啡，而内华达州的烟、酒和咖啡的消费要远超过犹他州。比较两个州不同人群死亡率以及死亡原因，由于酗酒和抽烟，内华达州肝硬化和肺癌的死亡率要高于犹他州。

2.2.2 教育因素

目前大部分研究证实了教育对健康的积极作用，但也有少部分研究发现教育对健康的影响要满足一定的条件或者根本不影响。

1985年，为分析教育对死亡率的影响，联合国利用15个发展中国家的数据进行分析，结果发现：母亲受教育程度对儿童死亡率有显著影响，即教育水平高一年，儿童死亡率下会降3.4%。教育对死亡率的影响比收入、改造厕所、饮用自来水以及转换职业的作用总和还要大（Grosse，1989）。科特戈瓦和豪译（Kitagawa，Huaser，1973）发现只受过高中以下教育的人的死亡率要显著高于受过大学教育的人，说明受教育程度对死亡率的存在显著影响。帕帕斯（Pappas，1993）研究1960—1986年美国的教育水平与死亡率之间的关系，结果发现：未受过高等教育的白人男性死亡率从9译降至7.6译，而受过高等教育的白人男性的死亡率从5.7译降至2.8译。萨格特（Saegert，2003）利用多年调查数据，实证分析发现：受教育程度为高中及高中以下教育的死亡率要显著高于大学教育的。通过时间段的分析可以看出，教育程度较高人群的死亡率下降幅度最大，教育程度对死亡率影响非常突出。阿伦特（Arendt，2005）和斯帕塞杰韦（Spasojevie，2003）通过对丹麦和瑞典进行考察，证实提高教育水平的政策有助于改善人口健康状况。可里和莫雷蒂（Currie，Moretti，2003）研究妇女的教育水平与子女的健康之间的关系，结果指出：在其他条件相似的情况下，接受过大学教育的女性比未进入大学的女性的子女更为健康，原因可能与三方面有关：教育改变了受过大学教育女性的生育行为，受过大学教育的女性在怀孕时期会生活得较为愉快和健康，受教育程度高的女性选择生育较少的孩子。张纯元（2003）利用1998年中国高龄老人健康长寿调查数据，证实了教育程度对健康长寿的积极影响，研究发现教育对健康有明显的推动作用，文盲老人的健康状况要明显低于受过小学、初中教育的。李珍珍、封进（2006）利用上海家庭调查数据分析教育对健康的影响，证明教育对健康有正向的影响，并且教育对健康的影响主要是通过职业起作用，并提出制定有助于维护低教育程度健康资本的公共政策。许军等（2006）利用深圳市调研数据发现，自评健康状况与受教育程度显著正相关。

然而，巴克伦（Backlund，1999）利用美国死亡率调查（NLMS）数据，评价教育对死亡率的影响，选择样本的年龄在25~64岁之间，构建回归模型，模型结果显示：教育与健康呈现非线性的关系，只有当收入较高时，教育水平才有显著影响。温斯卓（Veenstra，2000）根据加拿大数据研究教育和自评健康水平之间的关系，对于年龄人二者无显著关系，对于中老年人，教育和健康呈显著正相关关系。瓦格斯塔夫等（Wagstaff et al，2003）为研究儿童营养不良问题，通过回归方程将健康不平等分解，分析影响儿童营养不良程度的因素，结果发现：卫生条件与儿童营养状况正相关，收入与儿童营养状况正相关，而父母所受教育程度和保险覆盖率对儿童营养状况无影响。

凯萨琳、吴玲（Catherine E.Ross，Wu Ling，1995）在人力资本的框架之外，分析教育影响健康的三条途径：①经济条件和工作情况，包括收入水平、就业情况和工作成就感；②社会心理资源，主要指个人控制感和社会支持两个方面；③生活习惯，包括是否有吸烟、饮酒、锻炼、体检等习惯。

为验证自己的想法，作者运用美国1979年、1980年、1990年的数据进行实证检验，结果发现：在基本模型中依次控制上述三条途径的变量时，教育系数逐渐缩小，但仍然显著。这说明：①教育通过上述三条途径影响健康；②教育还可能通过其他途径影响健康或者教育本身直接影响健康。

2.2.3 收入因素

2.2.3.1　国外研究

收入与健康、健康不平等之间的关系是学术界的研究焦点之一。在这方面，国外的研究非常丰富。从研究的主题来看，一般从绝对收入和收入差距视角分析。（1）绝对收入

绝对收入对健康的影响主要表现为：在控制其他因素的条件下，个人收入与健康状况正相关，存在“健康—收入分层现象”。但是，随着收入水平上升，收入对健康影响程度在递减，即同样增加一单位收入，在高收入群体中对健康的影响要小于低收入群体。

普罗佩尔（Propper，1992）采用四个指标度量健康，这四个指标分别是：个体的自评健康状况、是否有急性病、是否存在使活动受限制的慢性病、是否存在使活动不受限制的慢性病，并利用集中指数的形式对健康不平等进行详细分析，并借助1974年、1982年、1985年和1987年的英国调查数据，分析发现：除1985年和1987年的活动不受限制的慢性病这个指标以外，对其他年份和指标而言，其他年份均表现出“亲富人”的健康不平等特征。沃兹沃思（Wadsworth，1997）利用英国的纵观数据分析收入对健康的影响，结果发现：收入水平会影响婴幼儿时期期营养状况，这种影响会进一步延续到中年，使他们的心血管疾病、呼吸道疾病和神经系统疾病的发病率增加。为分析九个国家的健康不平等状况，道斯勒（Doorslaer，1997）利用集中曲线和集中指数的方法，采用自评健康数据，结果显示：九个国家都存在“亲富人”的健康不平等。瓦格斯塔夫（Wagstaff，2001）研究发现：穷人支付医疗服务的能力更低，并且卫生基础设施和水资源严重不足，这是导致穷人健康状况较差的主要原因。科斯（Case，2004）通过对调研数据分析，发现收入是影响高血压治疗的重要因素。约75%的低收入高血压患者受到经济条件的限制，无法获得治疗，而约47%的高收入高血压患者竟不按照医嘱进行治疗。之后，威格（Veiga，2005）利用葡萄牙INS健康调查数据，对1998年、1999年的收入相关的健康不平等进行分析，实证表明：在葡萄牙，收入对健康不平等贡献最大，同时，就业和教育也影响健康不平等，而居住地区差异却未表现出显著特征。他认为可以从两个方面降低健康不平等，一是减少社会经济因素对健康的影响，二是减少社会经济不平等程度。

然而，波瑞海特和萨莫滋（Pritehett，Summers，1996）为分析收入对婴儿死亡率的影响，利用跨国截面数据发现两个变量之间存在显著的反向关系。然而，当收入增加到一定程度时，收入对健康的影响呈现递减趋势。当前，富裕的国家或地区可能正处于这样一个转折点（Turning Point），收入对健康的影响逐步缩小，这也是健康—收入分层现象的体现。达克斯等（Dachs et al，2002）对健康不平等程度的分析表明，拉丁美洲和加勒比海周边国家的性别对健康不平等存在显著影响，而健康不平等在不同收入阶层之间并不明显。李洪涛等（Li，2006）实证研究中国不同地区间的收入、收入不平等与健康之间的关系，分析发现：收入增加，自我评估健康水平也随之增加，但是当收入增加到一定程度，健康的增长速度逐步缩小。当控制人均收入水平后，不断加剧的收入不平等会危害居民健康状况。（2）收入差距

关于收入分配对健康的影响并没有一致的结论，主要有两种观点：第一种观点认为：收入差距越大，健康水平越低。伊尔斯利（Illsley，1987）利用英格兰和威尔士的调查数据，计算该国1921—1983年基尼系数对平均死亡率的影响。肯尼迪（Kennedy，1998）评估美国各州内部的收入不平等对自我评估健康的影响。研究发现：在控制了个人特征和家庭收入等因素，收入最不平等的州的个人自评健康为“一般”或“不良”的几率比收入最平等的州高30%。道斯勒（Doorslaer，2004）研究13个欧洲国家的健康不平等问题，他将健康不平等分解，验证了收入差距、教育、就业、生活区域方面的差异都是影响健康不平等的重要因素。第二种观点认为：收入差距在一定程度上促进了人们的健康水平。扎克和派特森（Judge，Patterson，2001）认为随着收入差距的不断加大，高收入群体的健康需求增加。为满足多元化的医疗服务需求，医疗机构引进先进的医疗设备和技术，设备和技术产生外溢效应促使居民总体健康水平普遍提高，也就是说收入差距能够在某些方面促进人们的健康水平的提高。（3）影响机制

很多研究进一步探讨了收入影响健康的作用机制。艾勒和普雷斯顿（Elo，Preston，1996）试分析收入对健康的影响渠道，提出医疗获得的差异性可能是其中重要的传导机制。怀尔德曼（Wildman，2003）利用英国1992至1998年的BHPS调查面板数据，对收入相关的健康不平等进行分析，并通过分解方法探讨健康不平等的来源。瓦格斯塔夫（Wagstaff，2002）认为引起健康不平等可能有三个重要的因素：人均收入差异、收入不平等的差异和公共医疗支出的差异，其中人均收入差异是主要的影响因素。杜（Du，2004）分析收入对健康不平等的作用途径，实证表明：当收入增加时，会使饮食的营养更加全面，由此会使身体器官得到良好的营养供应。低收入家庭选择食物有限，营养的供应不全面，身体状况相对较差。

从研究的资料来看，收入作用于健康的中介变量包括母亲的健康对孩子的影响（Barker，1995；Ravelli et al.，1998）、医疗服务获得的可及性（Preston，1996；Wagstaff，2001；Case et al.，2004）良好的保健意识和生活方式（Klausner.etal，2001；Levin，2003）。

2.2.3.2　国内研究

国内关于健康与健康不平等的研究数量不多。从研究主题上来看，可以分为三方面：①健康不平等的状况；②绝对收入对健康不平等的影响；③收入差距对健康不平等的影响。

樊桦（2001）对1990年以来我国农村居民医疗保健支出的分析表明：总体支出水平低下的同时，地区之间的健康投资差距扩大，农村内部的健康不平等问题日益突出。刘宝、胡善联（2002）概述世界范围健康不平等格局的基本特征以及社会经济变革可能带来的健康不平等问题。王丽敏等（2003）利用1992年儿童健康调查的数据（DHS），关注了中国儿童的健康不平等问题，她以儿童发病率和儿童死亡率作为因变量来评价儿童的健康和健康不平等状况。研究结果显示，相对于印度而言，中国儿童的死亡率较低，但发病率较高，农村地区儿童的死亡率约是城市的两倍。她将健康不平等的方差分解为省内方差和省际方差，省际方差约占46%，在财政地方分权的背景下，财政投入的差异导致各省婴儿死亡率存在差异。省内方差约占54%，收入水平是影响省内方差的重要因素，收入水平决定卫生服务可及性，出生在富裕家庭的儿童的死亡率要比贫困家庭的更低。根据实证分析，王丽敏认为未来可能出现三种情况：①如果卫生服务可及性越来越和收入相关，健康不平等将会加剧；②如果医疗服务成本上升和医疗保险覆盖率下降，会使城市贫困人口和农村人口受到影响；③财政分权的改革会加剧地区间的健康不平等。张晓波（2003）使用中国省际城乡数据作了进一步的论证，也表示了相似的担忧。

艾利森和福斯特（Allison，Foster，2003）使用自我评估健康指数度量健康不平等时，发现使用基尼系数和泰尔指数得到的结果并不一致，鉴于此，提出一阶随机占优的方法来分析总体健康、健康不平等状况。赵忠（2005）借鉴该方法，使用2000年CHNS数据对8个省份的健康不平等情况进行了分析，结果揭示：我国存在地区健康不平等的现象，地区之间的健康水平表现出不均衡的特点，比如中部省份健康水平居中，沿海与东北地区较好，西部地区较差。刘广彬（2009）延续了赵忠的工作，对我国居民的健康状况及其在性别、地域、城乡之间的分布作了描述性统计，同时分析我国居民2000—2006年健康状况的变化趋势，但一阶随机占优方法的本质是定性分析，因此并没有给出省份之间健康量的差异。

刘宝、胡善联（2003）使用自我评估健康指数测算了上海市四区的健康集中指数，考察了与收入相关的健康不平等。陈茁、伊斯特伍德（Eastwood）、颜子仪（2005）利用不同年龄段的“身高Z评分”作为衡量儿童营养不良指标，结果发现：若户主的受教育程度降低，则不利于儿童的健康成长，而收入的增加却能够改善儿童的健康水平。邓曲恒（2011）对城镇居民基于收入的健康不平等程度进行估计及分解，结果显示：收入、教育、就业、性别和年龄结构对健康不平等起到了推动作用，而大城市等变量则能够缓解基于收入的健康不平等程度。解垩（2009）利用1991—2006年的CHNS数据，通过集中指数分解的办法分析了与收入相关的健康不平等和卫生服务不平等，实证结果说明：我国存在“亲富人”的健康不平等，而且城市健康不平等程度要普遍低于农村，城乡健康不平等程度在不断扩大；城乡收入变动对城乡健康不平等上升的平均贡献率分别为7.08%、13.83%。同时我国存在“亲富人”的卫生服务不平等，高收入人群使用了更多的卫生服务，健康状况自然会更好。

齐良书（2006）在中国9省面板数据基础上，引入社会经济地位变量，检验了居民自评健康与社区范围内的收入不均之间的关系。结果发现：收入不均对我国居民的健康状况有一定影响，但总体上不显著。收入不均对健康的影响随社会经济地位和健康水平的变化而变化，对农村居民比对其他人群的影响更强，对健康状况好的人比健康状况不好的影响更明显。封进、余央央（2007）利用1997年、2000年CHNS数据研究收入差距对健康的影响以及收入差距如何影响健康，扩大的收入差距是否会加剧健康不平等状况，分析表明：收入差距对健康的影响存在滞后效应，滞后效应可能是通过影响卫生服务供给来实现的，收入差距与健康的关系呈现“倒U”形，扩大的收入差距会加强收入效应，也就是说低收入人群更容易受到负向冲击，收入差距可能对高收入人群的健康更为有利。杨红艳（2007）运用基尼系数、洛伦茨曲线等分析工具，分别从筹资公平、服务提供公平和健康公平三个方面对我国城乡居民健康公平问题进行了定性与定量分析，得出了新型农村合作医疗制度的开展显著降低了城乡卫生服务筹资的基尼系数。刘恒（2009）利用基尼系数、集中指数的方法度量2006年中国城镇居民与收入相关的健康不平等程度，研究发现：辽宁、山东省的健康不平等程度最高，湖北省最低，地区经济发展状况和收入分配公平情况是影响该地区与收入相关健康不平等程度的重要因素。

2.2.4 卫生服务可及性因素

2.2.4.1　国外研究

国外较早研究了卫生服务可及性与健康的关系，从目前的研究结果来看，并没有形成统一的结论，其观点主要分为三类：（1）卫生服务可及性对健康有显著的正面影响

卡比尔（Kabir，1984）研究孟加拉国居民去医院、药房、计划生育诊所的距离、执业医师的数量、接生员数量等变量对新生儿死亡率和儿童死亡率的影响，结果发现：医院的距离越远，儿童死亡率越高，计划生育诊所越近，新生儿死亡率越低，其他变量也显著影响死亡率。豪森（Hossain，1987）的研究也支持卡比尔的结论。罗森茨魏希和沃品（Rosenzweig，Wolpin，1982）检验卫生服务中心和福利诊所的可及性对儿童死亡率的影响，1971年印度人口普查数据实证结果显示：卫生服务中心和福利诊所显著降低了儿童死亡率。若拥有药店的乡村数增加一倍，儿童死亡率将下降25%，若开展计划生育项目的乡村数扩大一倍，儿童死亡率将降低10%。格来维（Glewwe et al，2002）采用越南调查数据，研究了距离药房的路程对农村地区儿童营养状况的影响，发现二者显著负相关。班纳吉等（Banerjee，et al，2004）在控制了性别、家庭每月人均支出、离公路的距离等变量后，发现居住在卫生服务设施不理想地区的印度农村居民的BMI和肺活量更低。佛来格（Flegg，1982）采用OLS回归，利用1968—1972年46个不发达国家的跨国数据，检验人均收入、收入不平等和卫生服务可及性变量对婴儿死亡率的影响。当模型中加入每万人医生数和护士数、女性受教育程度等变量后，实际人均GDP对死亡率的影响变得不显著，这说明人均收入不直接影响死亡率，而是通过直接作用于教育和卫生服务可及性，间接影响婴儿死亡率。桑迪福德（Sandiford，1991）以尼加拉瓜地区为例，分析收入、母亲受教育程度、哺乳、营养、供水、预防免疫、抗疟项目、卫生服务可及性对婴儿死亡率的影响，结果显示改善卫生服务可及性对降低婴儿死亡率的作用最大。（2）卫生服务可及性对健康有显著负面影响。罗森茨魏希和沃品（Rosenzweig，Wolpin，1982）利用1971年印度人口普查数据分析发现，医院的数量与儿童死亡率呈现负相关，医疗服务设施数量越多的地区，儿童的死亡率越高。托马斯和施特苏斯（Thomas，Strauss，1999）探究巴西卫生服务可及性对儿童营养状况的影响，发现人均护士数和人均床位数与儿童营养状况负相关。班尼佛（Benefo，1994）对加纳地区的卫生服务可及性发现，居住地与诊所的距离越近，儿童死亡率却越高。（3）卫生服务可及性与健康并无显著关系。罗森茨魏希（Rosenzweig，Schultz，1982）通过实证分析，指出哥伦比亚地区流动的医疗点和乡村医疗站的数量对儿童死亡率并无显著影响。达万佐（DaVanzo，1984）利用马来西亚家庭调查数据，认为卫生机构的距离与婴儿死亡率并不相关。菲尔默（Filmer，1998）分析发现，当地的卫生服务可及性在降低人口死亡率方面并无显著作用。

针对不同的国家、不同的医疗保障体制、不同的时间段、不同的卫生服务可及性和健康度量方法，很难寻求一个完美的、一致的结论。弗兰肯伯格（Frankenberg，1994）分析造成这种结果的主要原因有：①卫生服务可及性可能并不是影响健康的主要变量；②卫生服务可及性采用的指标并没有全面地反映医疗服务质量因素，比如医生护士的医疗技术水平；③在统计分析中遗漏了某些重要变量。菲尔默（Filmer et al，1999）认为不显著并不是由于卫生服务可及性并不重要，而是由于在变量选择过程中，忽略了对医疗服务的质量和效率的考察。爱达姆和拉维（Alderman，Lavy，1996）也对此有相似的评论。

2.2.4.2　国内研究

国内关于卫生服务可及性和健康关系方面的资料较为缺乏。刘运立、萧庞伦、埃格尔斯顿（Liu，Hsiao，Eggleston，1999）利用1985年、1986年和1993年三次全国调查数据，发现城市居民和农村居民之间健康状况的差距在逐步拉大，而收入不平等、健康差距以及卫生服务利用不平等三者高度相关。

高君（Gao，2001）利用1993—1998年CHNS数据，分析城市不同收入组的卫生服务可及性的变化情况。研究发现：卫生服务的可及性已开始恶化，尤其是在城市贫困人口中。低收入组发病率增加，低收入组获得医疗服务的数量在下降，1998年，最低收入组中约70%的人口由于经济条件而无法获得医疗卫生服务，而在1993年却只有38%。最低收入组住院率下降的幅度大于高收入组，应住院而实际并未住院的比例与收入水平负相关。个人医疗卫生支出快速上升和医疗保险覆盖率下降是拉大富裕和贫困人群之间健康差距的关键因素。

宋月萍（2006）利用2000年CHNS数据，分析目前中国农村卫生医疗资源的可及性及其对农村儿童健康状况的影响。实证结果发现，卫生医疗资源对不同社会经济特征家庭具有不公平的可及性。之后，她又进一步分析了农村卫生服务可及性对儿童患病就医性别差异的影响。通过建立理论模型分析不同投入水平下卫生服务可及性增加对儿童就医概率的性别差异。研究发现：20世纪90年代初农村卫生服务可及性的提高，缩小了儿童就医的性别差异，而21世纪初农村卫生服务可及性的提高却在一定程度上扩大了儿童就医的性别差距问题。

苗艳青（2008）根据江苏、山东、河南、四川4省8县46个村庄的入户调查数据，描述了调查地区农民的健康状况和卫生服务需求。苗艳青运用Logit模型分析卫生资源可及性对农民健康结果的影响。结果发现，卫生资源可及性能够有效改善农民的两周患病和慢性病患病状况，加强农村医生疗卫生预防保健服务和提高基层医生的医疗水平可以在改变农村居民患病方面获得很大收益。

近年来，不断有学者关注农村医疗保障制度对卫生服务可及性和卫生服务利用的影响。张思锋（2011）利用1993—2003年的陕西省卫生服务调查数据，从空间可及性、时间可及性和经济可及性三个维度，运用数学模型，计算出农村居民卫生服务的经济可及性改善了11.99%，空间可及性改善了6.36%，时间可及性却下降了5.35%。孟德锋等（2011）以江苏省为例，借助倍差法（DID）考察了新型农村合作医疗对农村居民卫生服务利用的总体影响。结果表明：与2000年相比，2006年新型合作医疗对农村居民四周就诊率、就诊自付费用产生负向影响，对就诊费用负担产生了正向影响，但是三者没有显示统计上的显著性。宁满秀（2011）检验了新型农村合作医疗对农村居民医疗服务利用平等性的影响，并对造成这种不平等的因素分解，得到了相应的结论。封进（2010）等利用CHNS数据，采用倍差法的估计表明，新型农村合作医疗制度对村诊所的价格没有明显影响，但会导致县医院价格上涨，且报销比率越高，价格上涨幅度越高，价格上涨幅度和报销比率基本相同。

孟庆跃（2007）对农村人口、欠发达地区和低收入人群比城市人口、发达地区和高收入人群承受着更大的疾病负担，但其医疗保障覆盖率相对较低，利用了较少的和较低质量的卫生服务，健康与卫生服务的不公平现象非常突出。

2.3 简要评述

收入水平、教育程度、职业、卫生服务可及性、环境、生活方式等因素共同作用于健康。国外关于收入、卫生服务可及性对健康及健康不平等的研究较为丰富和完善，而我国在这方面无论在数量上还是质量上，都有欠缺。

国外学者对收入与健康不平等的关系进行研究主要使用两种方法：①利用调研数据，建立数学模型，分解影响健康不平等的因素；②使用基尼系数、集中指数、一阶随机占优的方法分析健康不平等的总体概况。从以上的分析来看，国外这方面的研究已经非常成熟，而国内在2000年之后才开始研究健康问题，从数量和质量上都需要进一步地提高。目前，国内对于收入相关的健康不平等的影响多从省际角度、区域内部、城乡之间或者城乡内部来分析，缺乏时间序列的动态分析。另外，收入并不直接影响健康水平，它是通过中介变量传导来影响健康的。从现有的国内研究来看，缺乏对收入影响健康途径的分析。

国际上关于卫生服务可及性的研究数量较多，而国内关于这方面的研究还比较匮乏。针对农村居民来说，新型农村合作医疗制度建立前后，卫生服务可及性的表现特点应该有所不同。现有的少数研究主要是探讨新型农村合作医疗对卫生服务利用的影响，缺乏对卫生服务可及性时间段的动态变化分析。而且从笔者查阅的资料来看，还没有学者系统分析卫生服务可及性的各维度对健康的影响程度比较，以及这种影响程度的时间变迁过程。另外，对于影响卫生服务可及性的原因，也缺乏深入探讨。从目前的研究方法来看，学者使用的统计方法主要包括多元回归、逻辑回归和倍差法，多元回归和逻辑回归在解释卫生服务可及性问题时存在缺陷。因为在多元回归和逻辑回归中，我们假设样本满足独立同分布的条件。而实际情况是：个体之间并非是相互独立的，个体之间的相关关系受到家庭、地域的影响，同一个家庭的个体比不同家庭的个体之间的状况相似，同一个地域内的个体比不同地域内的个体更加接近，即内部个体存在相关。如果按照传统的回归方法来计算，会使估计数的标准误差变小，过高估计结果的显著性（Hobcraft，1982）。

3 农村居民的健康及健康不平等

3.1 农村居民健康状况

3.1.1 定义

四周患病率和健康不良率分别从客观和主观两个角度考察健康。四周患病率可用每百名调查农村居民中四周内的患病人数或人次数来表示，本书采用的是患病人数。四周患病人数取自问卷中“过去四周中，是否生过病或受过伤？是否患有慢性病或急性病？”

健康不良率用每百名农村居民中健康不良人数来表示。本书中的老年人界定为65岁以上的农村居民。健康不良率取自于自我评估状况，问卷中询问调查对象“与同龄人相比，你觉得自己的状况怎么样？”选择答案有：非常好、好、一般和差。本书将“非常好”与“好”合并为指标“健康良好”，“一般”和“差”合并为“健康不良”，通过计算后两者的人数和，即可获得健康不良人数。

3.1.2 健康状况

3.1.2.1　四周患病率和健康不良率（1）四周患病率

从1997—2006年我国农村的四周患病率来看，患病率总体上呈现上升趋势。1997年患病率为6.56%，2000年、2004年陆续上升，2004年达到最大值14.57%，2006年下降到12.49%，2006年高于1997年5.93个百分点。

年龄结构是影响四周患病率的重要因素。近年来，随着我国进入老龄化社会，老年人口的健康问题受到广泛关注。从图3.1可以看出，老年人与农村居民的四周患病率变化趋势相同，但前者要明显高于后者。老年人的四周患病率由1997年的15.80%上升到2004年的28.40%，2006年再下降到25.32%。人口老龄化加速，患病率增加，这些必然会给我国农村三级卫生服务体系带来极大的挑战。（2）健康不良率

四年中自我评估状况中“好”的比例最高，其次是“一般”，最低是“差”。1997—2006年自我评估状况“差”的比例明显增加，“一般”的比例明显增加，“好”的比例先下降后上升，“非常好”的比例先上升后下降（见表3.1）。图3.1　1997—2006年农村居民、农村老年人四周患病率表3.1　1997—2006年自我评估状况所占比例

若比较健康不良率，就会发现健康不良率要明显高于四周患病率。主观评价倾向于低估自己的健康状况。随着经济发展水平的提高，人们对健康判定的标准出现了变化，对健康提出了更高的要求。近年来，健康保健知识的普及，新型农村合作医疗中的免费体检项目的出现，都会帮助农村居民更好地了解自己的身体状况。

1997—2006年我国农村居民健康不良率逐步走高，2006年的健康不良率为40.42%，高于1997年15.42个百分点。老年人健康不良率要明显高于农村居民，1997—2006年老年人健康不良率逐步上升，由最初的53.83%上升到70.30%，提高16.47个百分点。农村老年人健康不良率升高趋势与农村居民相同（见图3.2）。图3.2　1997—2006年农村居民和农村老年人健康不良率

3.1.2.2　疾病构成（1）症状

CHNS问卷中对四周患病的农民询问疾病症状，1997年、2000年要求回答三种症状，2004年、2006年可自由选择，由于数据处理并不一致，因此选择2004年、2006年的数据进行分析。从下列举出疾病症状发生的比例可以看出：发烧、咳嗽、咽喉疼所占比例最大。这几种都是感冒的症状，说明农村居民感冒的患病率最高。若不考虑其他慢性病，2004年头疼/眩晕、关节/肌肉酸疼、腹泻/胃疼分别排在第二、第三和第四，2006年则是关节/肌肉酸疼、头疼/眩晕、腹泻/胃疼。头疼/眩晕很难归结到某种具体的疾病，关节/肌肉酸疼可能是类风湿、风湿性关节炎及相关疾病，腹泻/胃疼可能是消化系统及相关疾病（见表3.2）。表3.2　2004年、2006年疾病症状发生比例（2）疾病类型

除无诊断外，共有23种疾病类型。按照所占比例大小，1997年排在前六位的疾病分别是：呼吸系统疾病、其他疾病、消化系统疾病、心脏病、肌肉/风湿病、受伤/造血及系统疾病；2000年排在前六位的疾病分别是：呼吸系统疾病、消化系统疾病、心脏病、其他疾病、精神系统疾病、造血及系统疾病；2004年排在前六位的疾病分别是：呼吸系统疾病、消化系统疾病、其他、肌肉/风湿病、心脏病、神经系统疾病；2006年排在前六位的疾病分别是：呼吸系统疾病、其他疾病、消化系统疾病、肌肉/风湿病、心脏病、老年/中年综合征。2004年与2006年疾病系统所占比例与上一部分对于症状的分析结果基本一致。

由以上看出，呼吸系统疾病、消化系统疾病是高发疾病，1997—2006年分别占38.37%、37.71%、37.24%、39.96%。第二次、第三次、第四次国家卫生服务调查中呼吸系统疾病的两周患病率均居于第一位，消化系统疾病的患病率紧随其后。

从疾病类型的纵向比较来看，消化系统疾病呈现下降的趋势，这与国家卫生服务调查的结果一致。随着老龄化程度加快，老年病发病率出现上升趋势。而其他疾病并未呈现明显的一致特征。见表3.3。表3.3　1997—2006年患病群体的疾病系统别所占比例

3.1.2.3　疾病别患病率

CHNS数据对农村居民的疾病史进行调查。调查的疾病为农村常见疾病，具体包括高血压、糖尿病、心肌梗死、中风、骨折，其中前两种属于患病率较高的慢性病。从表3.4可以看出：1997—2006年高血压患病率上升速度很快，十年上升了4.81个百分点。第二、第三、第四次国家卫生服务调查高血压的患病率分别为2.65%、16.40%、20.90%。

1997—2006年，糖尿病患病率增长很快，2006年是1997年的三倍多。国家卫生服务调查显示1998年、2003年、2008年农村糖尿病患病率分别为0.22%、0.38%、0.85%，10年增加2.06倍。心肌梗死患病率上升速度加快，2006年比1997年增加0.41个百分点。2004年，中风患病率明显增加，高于2000年0.37个百分点。随着经济发展水平的提高，生活条件的改善以及医疗卫生事业的发展，农村居民的疾病谱已发生变化，非传染性疾病成为影响人群健康的疾病类型，高血压、糖尿病、中风等心脑血管疾病已成为常见的高发疾病。

骨折是农村常见的伤害性疾病，它影响农村居民正常的生产和生活，给人们的生理和心理带来伤害。1997年骨折患病率为1.60%，之后陆续上升，2004年上升到最大值3.85%，2006年略微下降到3.12%，但仍高于1997年1.52个百分点。从表3.4中可以看出，骨折的患病率较高，其数值大小仅次于高血压。引起骨折的原因主要有跌倒、交通事故、硬物击伤等。近20年来，伤害问题成为日益关注的公共卫生问题，但是伤害预防和控制工作目前在我国尚未受到政府的足够重视。在目前公共卫生服务体系中，伤害控制的地位远远低于传染病和地方病预防和控制。表3.4　1997—2006年高血压、糖尿病、心肌梗死、中风、骨折患病率

3.1.2.4　疾病严重程度

对于四周患病的农村居民，要求回答“疾病的严重程度”，选择答案包括“不严重、一般、相当重”。从横向看，1997年、2000年回答“不严重”的比例最高，2004年、2006年回答“一般”的比例最高；从纵向看，虽然1997—2000年并未呈现一致的变化趋势，但从两头的年份来看，“不严重”所占比例下降8.30个百分点，“一般”的比例增加5.42个百分点，“相当重”的比例增加2.88个百分点。

若延长时间段，研究三个月内“是否因患病影响生活和工作”所占比例，就会发现“有影响”的比例在8%之内。从年代比较来看，1997年后，“有影响”的比例逐步增加，2006年已经提高到7.61%。“是否因患病影响生活和工作”实质上是对患病农村居民的严重程度的考察，从以上分析可以看出，患病严重的比例基本呈现了增加趋势。表3.5　1997—2006年患病群体的疾病严重程度所占比例单位：%图3.　1997—2006年三月内因患病影响生活和工作的比例表3.6　1997—2006年各周不能正常生活和工作的人数占患病农村居民的比重

试读结束[说明：试读内容隐藏了图片]

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