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发布时间:2020-09-24 05:02:41

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作者:潘桂娟,葛晓舒

出版社:中国中医药出版社

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危亦林

危亦林试读:

前言

中医理论肇始于《黄帝内经》《难经》,本草学探源于《神农本草经》,辨证论治及方剂学发轫于《伤寒杂病论》。在此基础上,历代医家结合自身的思考与实践,提出独具特色的真知灼见,不断革故鼎新,充实完善,使得中医药学具有系统的知识体系结构、丰富的原创理论内涵、显著的临床诊治疗效、深邃的中国哲学背景和特有的话语表达方式。历代医家本身就是“活”的学术载体,他们刻意研精,探微索隐,华叶递荣,日新其用。因此,中医药学发展的历史进程,始终呈现出一派继承不泥古、发扬不离宗的繁荣景象。

中国中医科学院中医基础理论研究所,自2008年起相继依托2005年度国家“973”计划课题“中医学理论体系框架结构与内涵研究”、2009年度科技部基础性工作专项重点项目“中医药古籍与方志的文献整理”子课题“古代医家学术思想与诊疗经验研究”、2013年度国家“973”计划项目“中医理论体系框架结构研究”,以及国家中医药管理局重点研究室“中医理论体系结构与内涵研究室”建设规划,联合北京中医药大学等16所高等院校及科研和医疗机构的专家、学者,选取历代具有代表性或学术特色突出的医家,系统地阐释与解析其代表性学术思想和诊疗经验,旨在发掘与传承、丰富与完善中医理论体系,为提升中医师理论水平和临床实践能力和水平提供参考和借鉴。本套丛书即是此系列研究阶段性成果总结而成。

综观历史,凡能称之为“大医”者,大都博览群书,学问淹博赅洽,集百家之言,成一家之长。因此,我们以每位医家独立成书,尽可能尊重原著,进行总结、提炼和阐发。此外,本丛书的另一个特点是,将医家特色学术观点与临床实践相印证,尽可能选择一些典型医案,用以说明理论的实践价值,便于临床施用。本丛书现已列入《“十三五”国家重点图书、音像、电子出版物出版规划》中的“医药卫生”重点图书出版计划,并将于“十三五”期间完成此项出版计划,拟收载历代102名中医名家,总字数约1600万。

丛书各分册作者,有中医基础学科和临床学科的资深专家、国家及行业重点学科带头人,也有中青年教师、科研人员和临床医师中的学术骨干,分别来自全国高等中医院校、科研机构和临床单位。从学科分布来看,涉及中医基础理论、中医各家学说、中医医史文献、中医经典及中医临床基础、中医临床各学科。全体作者以对中医药事业的拳拳之心,共同努力和无私奉献,历经数年成就了这份艰巨的工作,以实际行动切实履行了传承、运用、发展中医药学术的重大使命。

在完成上述科研项目及丛书撰写、统稿与审订的过程中,研究团队暨编委会和审订委员会全体成员,精益求精之心始终如一。在上述科研项目负责人、丛书总主编、中国中医科学院中医基础理论研究所潘桂娟研究员主持下,由常务副主编张宇鹏副研究员、陈曦副研究员及各分题负责人——翟双庆教授、刘桂荣教授、郑洪新教授、邢玉瑞教授、钱会南教授、马淑然教授、文颖娟教授、陆翔教授、杨卫彬研究员、崔为教授、柳亚平副教授、江泳副教授、王静波博士等,以及医史文献专家张效霞副教授,分别承担或参与了团队的组织和协调,课题任务书和丛书编写体例的起草、修订和具体组织实施,各单位课题研究任务的落实和分册文稿编写和审订等工作。编委会还多次组织工作会议和继续教育项目培训,组织审订委员会专家复审和修订;最终由总主编逐册复审、修订、统稿并组织作者再次修订各分册文稿。自2015年6月开始,编委会将丛书各分册文稿陆续提交中国中医药出版社,拟于2019年12月之前按计划完成本套丛书的出版。

2016年3月,国家中医药管理局颁布了《关于加强中医理论传承创新的若干意见》,指出“加强对传承脉络清晰、理论特色鲜明的古代医家的学术思想研究,深入研究中医对生命、健康与疾病认知理论,系统总结中医养生保健、防病治病理论精华,提升中医理论指导临床实践和产品研发的能力,切实传承中医生命观、健康观、疾病观和预防治疗观”。上述项目研究及丛书的编写,是研究团队对国家层面“加强中医理论传承与创新”号召的积极响应,体现了当代中医学人敢于担当的勇气和矢志不渝的追求!通过此项全国协作的系统工程,凝聚了中医医史、文献、理论、临床研究的专门人才,培育了一支专业化的学术队伍。

在此衷心感谢中国中医科学院及其所属中医基础理论研究所、中医药信息研究所、研究生院,以及北京中医药大学、陕西中医药大学、山东中医药大学、云南中医学院、安徽中医药大学、辽宁中医药大学、浙江中医药大学、成都中医药大学、湖南中医药大学、长春中医药大学、黑龙江中医药大学、南京中医药大学、河北中医学院、贵阳中医药大学、中日友好医院等16家科研、教学、医疗单位,对此项工作的大力支持!衷心感谢中国中医药出版社有关领导及华中健编审、伊丽萦博士及全体编校人员对丛书编写及出版的大力支持!

本丛书即将付梓之际,百余名作者感慨万千!希望广大读者透过本丛书,能够概要纵览中医药学术发展之历史脉络,撷取中医理论之精华,传承千载临床之经验,为中医药学术的振兴和人类卫生保健事业做出应有的贡献!

由于种种原因,书中难免有疏漏之处,敬请读者不吝批评指正,以促进本丛书不断修订和完善,共同推进中医药学术的继承与发扬!《中医历代名家学术研究丛书》编委会2016年9月

凡例

一、本套丛书选取的医家,均为历代具有代表性或特色学术思想与临床经验的名家,包括汉代至晋唐医家6名、宋金元医家18名、明代医家25名、清代医家46名、民国医家7名,总计102名。每位医家独立成册,旨在对医家学术思想与诊疗经验等内容进行较为详尽的总结阐发,并进行精要论述。

二、丛书的编写,本着历史、文献、理论研究有机结合的原则,全面解读、系统梳理和深入研究医家原著,适当参考古今有关该医家的各类文献资料,对医家学术思想和诊疗经验,加以发掘、梳理、提炼、升华、概括,将其中具有理论意义、实践价值的独特内容阐发出来。

三、丛书在总体框架上,要求结构合理、层次清晰;在内容阐述上,要求概念正确、表述规范,持论公允、论证充分,观点明确、言之有据;在分册体量上,鉴于每个医家的具体情况不同,总体要求控制在10万 ~ 20万字。

四、丛书每一分册的正文结构,分为“生平概述”“著作简介”“

学术思想

”“临证经验”与“后世影响”五个独立的内容范畴。各分册将拟论述的内容按照逻辑与次序,分门别类地纳入以上五个内容范畴之中。

五、“生平概述”部分,主要包括医家姓名字号、生卒年代、籍贯等基本信息,时代背景、从医经历以及相关问题的考辨等。

六、“著作简介”部分,逐一介绍医家的著作名称(包括现存、已经亡佚又经后人辑复的著作)、卷数、成书年代、主要内容、学术价值等。

七、“学术思想”部分,分为“学术渊源”与“学术特色”两部分进行论述。前者重在阐述医家之家传、师承、私淑(中医经典或前代医家思想对其影响)关系,重点发掘医家学术思想的历史传承与学术渊源;后者主要从独特的学术见解、学术成就、学术特点等方面,总结医家的主要学术思想特色。

八、“临证经验”部分,重点考察和论述医家学术著作中的医案、医论、医话,并有选择地收集历代杂文笔记、地方志等材料,从中提炼整理医家临床诊疗的思路与特色,发掘、总结其独到的诊治方法。此外,还根据医家不同情况,以适当方式选录部分反映医家学术思想与临证特色的医案。

九、“后世影响”部分,主要包括“学术影响与历代评价”“学派传承(学术传承)”“后世发挥”和“国外流传”等内容。其中,对医家的总体评价,重视和体现学术界共识和主流观点,在此基础上,有理有据地阐明新见解。

十、附以“参考文献”,标示引用著作名称及版本。同时,分册编写过程中涉及的期刊与学位论文,以及未经引用但能体现一定研究水准的期刊与学位论文也一并列出,以充分体现对该医家研究的整体状况。

十一、附以丛书全部医家名录,依照年代时间先后排列,以便查检。

十二、丛书正文标点符号使用,依据《中华人民共和国国家标准标点符号用法》(GB/T 15834-2011)。医家原书中出现的俗字、异体字等一律改为简化正体字,个别不能对应简化字的繁体字酌予保留。《中医历代名家学术研究丛书》编委会2016年9月

内容提要

危亦林,字达斋,生于元至元二年(1277),卒于元至正七年(1347),江西南丰(今江西省南丰县)人,元代著名医家,在骨伤科方面的造诣尤为后人称道。所著《世医得效方》,对元代以前大量方剂精挑细选,按病症汇总方剂,保留了许多民间验方,公布了一些家传秘方,极大地提高了方剂运用的有效性。该书也是危亦林对骨科、内科、妇科、儿科、五官科等方面诊治经验的总结。危亦林学术功底深厚,医宗经典,博览群书,既能继承先贤临证精粹,学术上又多有创新。本书内容包括危亦林的生平概述、著作简介、学术思想、临证经验、后世影响等。

编写说明

危亦林,字达斋,生于元至元二年(1277),卒于元至正七年(1347),江西南丰(今江西省南丰县)人,元代著名医家,在骨伤科方面的造诣尤为后人称道。所著《世医得效方》,对元以前大量方剂精挑细选,按病症汇总,保留了许多民间验方,公布了一些家传秘方,极大地提高了方剂运用的有效性。该书也是危亦林对骨科、内科、妇科、儿科、五官科等方面诊治经验的总结。危亦林学术功底深厚,医宗经典,博览群书,既能继承先贤临证精粹,学术上又多有创新。

危亦林作为元代著名医家,生平仅有《世医得效方》一部著作留存。以往对危亦林的研究和评价多集中在骨伤科方面。实际上《世医得效方》这部著作,不仅体现了作者在骨伤科方面的伟大成就,也是危亦林精心编著的临床治疗理论著作和精选的方剂之书。作为现代中医人,我们必须看到,除了骨伤科,危亦林在内科、妇科、儿科、五官科等方面也都留下了弥足珍贵的诊治经验。这些经验在过去未受重视,但是经过仔细发掘整理,就会发现其独特的价值。

危亦林是继唐代蔺道人以来又一位杰出的骨伤科专家。其在骨伤手法的创新、麻醉剂的使用、续断疗伤方药研制等方面,均有卓越的建树。其对痹病、疸证、脾胃病、气病、泄泻、崩漏等病的辨证论治也颇为细致、见解独到;在眼科病、口齿咽喉病、疮肿病的治疗上承前启后,临证经验价值极高;在妇科、儿科疾病诊治方面也多有发挥。

目前,国内还没有系统研究和总结危亦林学术思想和临证经验的专著,但相关学术论文有20余篇,对危亦林医学思想和临证经验的挖掘和整理较为粗浅。

本书对危亦林著作的整理与研究,主要依据的版本是许敬生教授校对整理的《危亦林医学全书》,此书由中国中医药出版社2006年出版。本书在编写过程中,为凸显危亦林学术思想的发展脉络和价值,将金元之前著名医家的学说与危亦林主要学术思想进行了对比研究,从中可以看出危亦林学术思想的渊源和创新之处。本书通过对《世医得效方》证治经验的初步发掘整理,希望能抛砖引玉,将危亦林医学思想进一步发扬光大,吸引更多中医人对其临证经验进行深入研究。

在此衷心感谢参考文献的作者以及支持本项研究的各位同仁!

湖南中医药大学 葛晓舒2015年6月

生平概述

危亦林,字达斋,生于元至元二年(1277),卒于元至正七年(1347),江西南丰(今江西省南丰县)人,元代著名医家,在骨伤科方面的造诣尤为后人称道。所著《世医得效方》,对元代以前大量方剂精挑细选,因病勒方,保留了许多民间验方,公布了一些家传秘方,极大地提高了方剂运用的有效性。该书也是危亦林对其骨科、内科、妇科、儿科、五官科诊治经验的总结。危亦林学术功底深厚,医宗经典,博览群书,既能继承先贤临证精粹,学术上又多有创新。

一、时代背景

(一)社会背景

危亦林生活的元代,最突出的特点是战争频仍和对外贸易的继续发展。战乱迭起,两军厮杀中主要使用的仍是金属刀枪箭镞类兵器,士兵患骨伤和疮肿疾病比较普遍。而海外贸易给中国带来了许多异域的药物,丰富了治疗方法。社会背景对中医学术的发展,对危亦林的从医之路,都具有一定的影响。

金元时期,中国境内民族战争较多,主要是源于汉族、契丹族、女真族、党项族等各民族之间的矛盾。活动于蒙古一带的契丹族可汗耶律阿保机,于公元916年称帝,建立“契丹”政权(辽),逐渐统一了中国北方的广大地区。建立金朝的女真族崛起于东北地区,1115年,女真部落联盟酋长阿骨打称帝,建立“大金”政权,整顿扩充了军队,不断对辽和北宋发动战争。北宋在对金和辽的作战中屡屡失利,不得不以割地和赔偿换取短暂的安宁。1125年,金太宗灭辽,继而南下进攻北宋,宋徽宗传位于其子宋钦宗,逃亡南方。中原各地义军奋起抗金,在激烈的民族战争中,黄河中下游地区遭到严重破坏。1127年,金兵北撤,掳走徽、钦二帝和大量财物。“靖康之难”宣告了北宋的统治结束,苟安于南方的宋高宗建立南宋王朝。南宋与金朝南北对峙80余年后,北方的蒙古势力兴起,金和南宋渐渐衰落。1206年,铁木真被推为蒙古大汗,尊称“成吉思汗”,强悍的蒙古军队横扫天下,渐次消灭金、西夏和南宋政权。1271年,忽必烈正式建立元朝,定都大都后将统治中心转移到中原地区,中国再次形成大一统的形势。战乱频繁促成了金元重视骨伤、战伤的医疗特点。

金元时期民族矛盾、阶级矛盾错综复杂,但金兵始终未突破长江南下,南方的社会经济得以继续发展,人口增加,生产技术提高,我国的经济中心从北方移至南方。到元代初年,北方由于长期战争使生产处于停滞和倒退状态,而南方一直在缓慢地发展,尤其是航海业的进步促进了海上贸易发展。元朝统一中国后,整体经济开始迅速恢复。早在宋代,我国的对外贸易交流就开始以海上贸易为主,采购国外的商品主要有香料、犀角、象牙、真珠、龙脑等。其后,中医在药物配伍上开始大量使用香料,香料的主要作用是芳香开窍,避秽祛瘟。特别是五代两宋时期,我国和阿拉伯国家的友好关系得到了较大发展,中国向阿拉伯输出丝织品、瓷器、纸张和麝香,阿拉伯商人则贩运香料、犀角、珠宝到中国来。元代商品经济大发展,驿站、贸易港口罗列,陆海交通发达,各国商队往来不绝。经济文化的发达,为医药学的发展提供了有利的条件。

(二)医学背景

1.学术流派形成

金元时期,由于气候异常、战争频仍,鼠疫类烈性传染病比较多见。特别是华北地区,疫病流行,死亡率空前。当时的医家,仍多以伤寒病的思路进行治疗而疗效不佳。此时,张元素提出“运气不齐,古今异轨,古方新病,不相能也”(《金史·张元素传》)的卓越之见。医学思想创新的火花开始频繁闪现,促成了“金元四大家”的诞生。河间学派、易水学派的形成与传承,标志着中医流派的发端。各学派的诊疗理论和用药特色不同,并非横空出世。金元之前的医家,已经形成了用药寒、热、表、下的习惯。如北宋末年蜀医石藏用好用暖药,杭医陈承喜用凉药,当时医家方勺在其书《泊宅编》中,概括为“藏用担头三头火,陈承箧中一盘冰”。金元医家理论的差异,是由各人的社会地位、生活地域不同,从而接触病人情况不同造成的,实际理论源头仍在《内经》《伤寒论》,只是论治侧重角度不同而已。后代虽有弟子传承或私淑,但智者仍是兼采各家之长。

2.论病渐分外感与内伤

金元之前,外感病多宗伤寒之法。但是12世纪初爆发的时疫,从岭北传至太原、燕蓟,传速迅猛,绵延不绝。特别是金代天兴元年的大疫,不到两个月死亡近百万人,从伤寒论治,徒劳无功。李杲经围城之困,认为饮食劳役、内伤脾胃是根本病因,因此作《内外伤辨惑论》,详分外感与内伤病之别,并作《脾胃论》奠定补土派核心思想。李杲对天兴大疫源于内伤根由的论述,尽管后世存有争议,但是不能否认,自此之后,论病首辨外感与内伤,成为临床的基本原则。

3.用药更重气味、归经、制方理论

《神农本草经》奠定了中医药物学的研究基础,魏晋、隋唐以来中国的本草学不断在发展,但多以论药物的功用为主。易水学派张元素的《珍珠囊》一书,提出药物法象之说,重视药物的气味分类,有“十二经药象所入图”“制方之法” “主治法象随证治病” “药象气味主治心法”“药味口诀”等内容。药物的性味与功用、归经的关系得到了详细梳理,对后世医学的影响极为深远。“引经报使”之说屡为后人称引,到明代本草类书籍更是多以药性分类。

4.香药的普遍使用及其批判

由于海外贸易的发展,中国从国外进口了大量的香药,世人多称《太平惠民和剂局方》尤其好用香燥。实际唐宋以来,士大夫已经形成了服热药的社会风气,暖药壮阳、金丹延寿之说甚为流行。《千金要方》《太平惠民和剂局方》中的金石药、香药类方剂,在民间非常流行。刘完素长于火证研究,主用寒凉药;朱丹溪《局方发挥》,力批世俗用药不当造成燥热阳气太盛的弊端,主张滋阴降火。二者在力挽时弊之余,对实热火证和虚损热证的辨治做出了卓越贡献。

金元时期特殊的气候、疫病频仍和多战乱的时代特点,对危亦林的临床诊疗思想产生了一定的影响,危亦林重视外感病和内伤病的辨别,对骨伤病、疮肿病治疗有独到心得体会,临证用药也善用香药,这些都带有时代的烙印。

二、生平纪略

危亦林,生于元至元二年(1277),其生平事迹在史书、医传中并无记载,其家学背景仅可从《世医得效方》序言中略窥一二。危亦林出生于医学世家,其高祖专大方脉(内科),伯祖专妇科、正骨兼金镞科,祖父专小方脉(儿科),伯父专眼科并疗瘵疾。受家庭熏陶,危亦林自幼读儒书,年长学习医学,随其伯父等学习诊病按脉,潜心学练,继承了世代祖先的医学知识。又先后师从本州斤竹江东山,学习疮疡科;师从临川范淑清,学习咽喉口齿科。在系统总结先祖各科医疗经验的基础上,广泛研究古方及其他医家方剂,精研临床内、外、妇、儿、骨伤等科,对疮肿科、咽喉科、口齿科等疾病的治疗,亦有独到的心得和见解,可谓精通医学各科。凭其世代家传之学和自己广博的学识医术,50岁时曾任南丰州医学教授,随后又任官医副提领之职,是一位很有影响力的医学大家。危亦林卒于元至正七年(1347),享年70岁。

三、从医经历

危亦林学医主要师从邻近地区名医,并继承了家传之学,其医学上的成就与他谦虚好学和沉静多悟的性格有关。他的从医经历让我们感受到其严谨的治学精神和继承创新的重要性。兹就其从医情况及成就,综合介绍如下。

1.谦逊好学,业精于勤

危亦林在《世医得效方》的“自序”中,开篇第一句话即引用《论语·卫灵公》中的名句“工欲善其事,必先利其器”,表明其治学从医的思想主张。告诫人们,医学乃至精至微之事,如果没有高超的技术,很难救治百姓之疾。危氏“幼而好学,弱冠而业医”,“儒学渊源,医书博览,弱冠而业医”,一生学而不倦。

危亦林十一二岁起,就随伯父学医,不但把自己家中世代珍藏的医书逐一读过,还步行几十里到南丰县城等地,向藏书人家借阅各种书籍,仔细研读。他不满足世代祖先的医学诊疗经验,孜孜不倦地虚心向他人学习。发现自己在疮肿科、咽喉口齿科方面有欠缺,就恭恭敬敬向高人请教。虽然自己家传的医学方剂很有名且有效,但仍虚心地向民间医生问药求方,收集大量民间方剂。在系统总结前人的医疗经验基础上,结合自身长期医疗实践,善于“对病而知证,因证而得药”,形成了有自身特色的辨证论治理论。

2.注重实践与实效

金元时期是中医药理论体系发展史上的重要时期,形成了百家争鸣的新局面,创立了许多新学派,提出了众多新理论。危亦林作为元代精通医学各科、五世家传的临床大家,形成了自身特色。在临床上力求实用与“得效”,一心致力于临床验方、秘方和效方的运用和研究,他始终坚持“方虽传之古人,药必出于己手”的原则,认为医生运用古方、成方,必须根据临床实践,量裁适当,才能做到辨证施治,提高疗效。从《世医得效方》收集的方剂可以看出,有的经危亦林斟酌加减,有的随功效化裁,所收录的方剂,均与病证相连,列举脉因证治、理法方药及服药禁忌,条理清晰,立论精当,讲究实效,这不仅对临床有重要的参考价值,而且也为后世撰写方书树立了典范。

3.打破传统,奉献秘方

传统中医学有秘方之说,有不肯公开授人、密而不传的习俗,从某种方面制约了中医学的发展。据《史记·扁鹊仓公列传》记载,扁鹊的老师长桑君向扁鹊传授秘方时曾说:“我有禁方,年老,欲传于公,公勿泄。”危亦林在他的医学实践中,大胆冲破保守思想的束缚,毫无保留地公开危氏家传的秘方,如治疗五色痢、臁疮的秘方,治疗水肿的秘传八方,治疗痈疽的秘传十方等。他以一个医学家的宽广胸怀,无私地将秘方奉献给民众,这种高风亮节实在令人钦佩。

4.注重创新,启示后人

(1)在骨伤整复方面有创建与发明

危亦林在继承前人的经验基础上,吸取阿拉伯的正骨术,在骨折的整复技术、麻醉方法及选方用药等方面,较前人有极大的进步。如在骨折脱臼的治疗方面,他详细地描述了“手六出臼四折骨”“脚六出臼四折骨”的整复、固定方法,并在脊柱骨折的治疗上,创用“悬吊复位法”。后世骨折脱位的治疗方法多在此基础上发展而来,为后世临床奠定了基础。危亦林的悬吊复位法,是一种过伸法复位和固定方法,强调“须用软绳从脚吊起,坠下身直,其骨使自归窠,未直则未归窠”。受其“骨直归窠”观念的影响,明清两代又产生多种过伸复位法治疗脊柱骨折。危亦林的悬吊过伸复位法是对世界骨伤医学的重要贡献。(2)创新麻醉方药

危亦林在实施金疮和正骨手术时,先行麻醉,“先用麻药与服,使不知痛,然后可用手”。所用麻醉药方“草乌散”(曼陀罗、川乌、草乌、皂角、木鳖子、当归、川芎)麻醉效果显著。方中川乌、草乌主要含乌头碱,小剂量提高大脑皮层的兴奋水平,大剂量则产生抑制作用,合理使用乌头碱或乌头可减慢麻醉期间的心率。曼陀罗花又叫洋金花,主要含东莨菪碱,其药理作用主要通过中枢抗胆碱作用,优先阻断了大脑皮层的感觉运动区,干扰了皮层清醒状态的维持,另外,对网状结构上行激活系统也有一定的抑制作用,从而呈现嗜睡。川乌、草乌、洋金花在中枢抑制镇痛作用上有协同作用。危亦林的麻醉剂比欧洲19世纪的乙醚、哥罗纺等现代麻醉剂早了450多年,为世界麻醉剂发展做出了卓越贡献。

危亦林还专列“用麻药法”一节,阐述麻醉药的应用方法,如果服了“草乌散”,麻醉深度不够,可以再加曼陀罗花及草乌各五钱,用好酒调服,须逐渐加量。已经达到麻醉效果者,应立即停止给药。另外,还要根据病情、年龄、体质掌握麻醉剂量。以“麻倒”为度,适可而止,不能过量。他告诫人们:“被伤有老有幼,有无力,有血出甚者,此药逐时相度人用,不可过多……若见麻不倒者,又旋添些,更未倒,又添酒调服少许。已倒便住药,切不可过多。”“若其人如酒醉,即不可加药。”手术完毕,应即用“盐汤或盐水与服,立醒”。这些观点与见解,曾对我国麻醉术的进一步发展和完善起了促进作用。

5.精于辨证论治

辨证论治,是中医临床诊疗的基本特点。危亦林临证重视辨证论治,审证求因,治病用方,深思熟虑。治病当先识病,病名之下,据因辨证,按证遣方。善于在继承前人的基础之上做到有所发挥和创造。后世认为,《世医得效方》不仅是一部方剂学著作,更是指导中医临床辨证论治的临证指南。如“心痛”一病,前代医家多按其病机类别分为气滞血瘀、胸阳闭阻、痰热壅肺等证型,危亦林在继承前人的基础上,据因辨证,具体分为风证、寒证、七情、食伤、热证、虚证、卒痛、虫痛等不同种类,按照不同的病因、不同的证型,贯彻理、法、方、药有机结合的原则,分别处以蜜附汤、加味麻黄汤、七气汤、香苏散、却痛散、鸡舌香散、芜荑散等40余方治疗;又如“呕吐”一病,危氏也是根据风、寒、暑、湿、七情、痰、食、血、气、热、冷等致呕之因辨为11个证型,然后随因设证,按证立法,循法处方,依方遣药,分别用藿香散、理中汤、加味香薷散、加味治中汤、大藿香散、大半夏汤、二陈汤、茯苓汤、茱萸人参汤、竹茹汤、四逆汤等30余方治之。“眩晕”一病,风证用川芎散,感寒用三五七散,伤暑用消暑丸,中湿用芎术散,七情所致用茯神汤,痰证用加味二陈汤,失血用芎归汤,下虚用增损黑锡丹。又如“臂痛”,风证用乌药顺气散,寒证用五积散,湿证用活络汤,七情用白芥子散,痰证用茯苓丸,气滞用神保丸,血气滞用舒经汤,热证用防风通圣散。危氏善于从审因识病入手,通过析“因”进行精确辨证,以求得因、证、理、法、方、药的一线贯通,于此便可窥见一斑。

6.选方严谨实用

《世医得效方》共载有方剂3300余首,其中既有危氏五代家传的经验方、单方和秘方,又收集了《伤寒论》《金匮要略》《千金方》《肘后备急方》,以及《太平惠民和剂局方》等名典医籍中的大部分方剂,还搜集了很多行之有效的民间单方。正是由于录危亦林注意吸纳新知,收集和挖掘民间单方、验方,临证加以运用,并收录在《世医得效方》中,从而保存了许多濒于失传的古代单方、验方,使其得以流传后世,为后世方书提供了许多翔实的考据资料。《世医得效方》中所收的古方,都经危氏斟酌损益,并阐述本人的运用和体会,这对后世研究方剂具有极为重要的参考价值,也是危亦林对中医学做出的不朽贡献。

公开家传秘方,如治疗五色痢的秘方养脏汤:陈皮、枳壳、黄连、南木香、乌梅、罂粟壳、厚朴、杏仁、甘草,共为散。五色痢久不效,加龙骨、赤石脂、人参、芍药各一两,为末蜜丸,乌梅甘草汤下,粟米饮亦可,立效。治疗水肿的秘传八方:芫花丸、牵牛汤、苁蓉散、乌鲤鱼汤、郁李仁散、川活散、红豆散、紫金丸。治疗痈疽的10个秘方:前锋正将、引兵先锋、四面楚歌、水师晶明、替针丁香丸、固垒元帅、护壁都尉、生肉神异膏、止痛拔毒膏、敛疮口黄丹散等。这些方剂都是危氏五代家传,在丰富的临床经验基础上,根据各个方剂在临床中的疗效总结出来的有效方剂。对咽喉科18种喉风证,在药物治疗上除了列举一般通用方以外,还创制了不少外用有效方。例如用于口内灌漱的破毒妙方以治疗双蛾风;用于口内噙化的开喉关方以润喉开闭。在治疗喉风一证中,提出了一系列理法俱全的内服方药,具有独到之处。`

危亦林继承家学,勤求博采,对民间单方、验方极为重视,在《世医得效方》各科门中都有介绍。例如,在大方脉杂医科痰厥门介绍了治疗暴患痰厥,不省人事的单方(用生清油一盏,灌入喉中,须臾,逐出风痰,立愈)。在痧证门介绍了治疗痧证的单方(用盐半钱许,以热汤数碗泡盐,令患人尽服,连服数碗,不得住手方可,却以鸡羽扫咽喉间,即时吐,所吃盐汤尽出,其证即愈)。诸疸门介绍了治疗黄疸身眼黄如金色的单方(用东引桃根一握,水煎,适温空腹顿服)。秘涩门介绍了治疗小便难、小腹胀的单方(用葱白三斤,细挫,炒令熟,以帕子裹,分作两处,更替熨脐下即通)。漩多门介绍了治疗夜多小便的单方(取纯糯米糍一片,临卧,炙令软熟啖之……多啖愈佳,行坐良久,待心间空便睡,一夜十余行者,当夜便止)。失血门介绍了治疗鼻衄不止的单方(用萝卜汁、藕汁滴入鼻中)。肿满门介绍了治疗腮肿的单方(以赤小豆为末,敷之立效)。头痛门介绍了治疗偏头痛的单方(莱菔汁一蚬壳,仰卧,左痛注右鼻孔,右痛注左鼻孔,或两鼻皆注亦可)等。《世医得效方》所录的治疗各科疾病方剂绝大多数是临床常用,屡用屡验之方剂,疗效显著,故以“世医得效”题之。例如“诸痹”病,风寒湿合痹用附子汤,寒证麻痹用五积散,痰饮用茯苓汤,血气滞用三痹汤,筋痹用羚羊角汤,热证用升麻汤。“五积”病,肝积用肥气丸,心积用伏梁丸,脾积用痞气丸,肺积用息贲丸,肾积用奔豚汤等。以上所举均属于“同病异治”。至于“异病同治”,如五积散一方,功能调中顺气,除风冷,化痰饮。在伤寒阴证、食积、时疫、腰痛、臂痛、腹痛、诸痹、诸积、下痢各门中,凡出现风寒痰湿证,均可用此方治疗。

从危亦林成才的经历可以看出,名医一生基本都是谦逊严谨、孜孜不倦的好学之人,其济世救人的宽广胸怀也令人敬佩。

著作简介

《世医得效方》,是危亦林传世的唯一著作。在长期的临床实践中,危亦林有感于“方浩若沧海,卒由所索,目不能周”,遂“依按古方,参之家传”,将历代的名方和先世五代积累的经验良方,参考元代所定医学十三科目分门别类,进行编纂。从公元1328年开始,前后历时十年,于公元1337年编成《世医得效方》一书,经太医院审阅后,1345年正式刊印。《世医得效方》,共二十卷。卷一,为大方脉杂医科;卷二,为外感六淫、时疫、痧证;卷三,为诸气、身疼、疝、痹、噎膈;卷四,为诸积、呕逆、霍乱、痰饮;卷五,为脾胃、喘急、泄泻;卷六,为下痢、秘涩、胀满;卷七,为消渴、遗溺、失血、痔疮;卷八,为诸淋、虚损、惊悸;卷九,为健忘、自汗、宿食、痨瘵、脚气、肿满;卷十,为头痛、耳、鼻、诸虫、急救;卷十一、十二,为小方脉科,初生、噤风、变蒸、诸疳、解颅;卷十三,为风科;卷十四、十五,为产科兼杂病科;卷十六,为眼科;卷十七,为口齿兼咽喉科;卷十八,为正骨、金镞科;卷十九,为疮肿科。卷二十,附录孙真人养生法节文。《世医得效方》的编次,系统全面,科目无遗,理论翔实,证治精审,是元代重要的方书,对我国内科、儿科、眼科、骨伤科等临床各科及方剂学的发展均有较大影响。正如《四库全书总目提要》所谓:“是编集其高祖以下五世所集医方,合而成书……所载古方至多,皆可以资考据。”《世医得效方》共载方剂3300余首,其中既有危亦林五代家传的经验方、单方和秘方,又收集了《伤寒论》《金匮要略》《备急千金要方》《肘后备急方》,以及《太平惠民和剂局方》等医籍中的方剂,还吸纳、搜集和发掘了大量民间有效的单方、验方,是一部上承唐宋、下启明清的重要方书,为后世方书提供了许多翔实的考据资料,对方剂学做出了巨大贡献。

现存主要古代版本,有元至正五年(1345)建宁路官医提领陈志刻本,以及明正德元年(1506)书林魏家复刻本、《四库全书》本等。1964年,上海科学技术出版社,用影印《四库全书》文津阁本与魏刻本互校为主体,参考《备急千金要方》《三因极一病证方论》《普济方》等,整理出版了竖排繁体字校注本,对《世医得效方》的广泛流传做出了重要贡献。1996年,中国中医药出版社出版了简体横排本,做了校勘和简要注释,便于阅读。2006年,中国中医药出版社出版了许敬生主编的《危亦林医学全书》。2009年,中国中医药出版社出版《中医经典文库》,在现存《世医得效方》版本基础上进行了校注。学术思想

危亦林出身于五代业医的中医世家,其先祖曾拜董奉第25代孙董京为师,从此家族世代习医。危亦林的祖父、父亲专长于不同科别,危亦林既继承了家族的医学经验,又博览医经,广采众长。他知识渊博,医术全面,注重辨证论治,精通临床诸科;特别是在骨伤科诊断、治疗方面尤为擅长,对我国骨伤科以及眼科、疮肿等科的发展做出了重大贡献。

在危亦林生活的时代,学术争鸣,学派林立,中医药学的发展呈现出空前的学术繁荣景象。伤寒学派开始形成,各医家对六经辨证、方证规律、病证鉴别、发病规律等进行深入探讨,使外感病的辨证论治体系渐成系统。金元四大家出现后,寒凉学派、攻邪学派、补土学派、滋阴学派的理论,有力地推动了病机学说、脏腑辨证学说和辨证治疗实践的发展。唐宋以来,医学理论的不断丰富,方书的大量出现,内科、外科、妇科、儿科、外科、骨伤科、养生学思想的发展,都对危亦林的从医之路产生了深远影响。

一、学术渊源

(一)《诸病源候论》的影响

危亦林有关病因、辨证、治则的理论,集中体现在《世医得效方》第一卷开头的“集脉说”“集病说”“集证说”“集治说”中。危亦林对前代医家的学术思想加以融会贯通,在脉象诊断、疾病分类、病因分析、辨证要点、治法治则上进行了精练而系统的总结性阐述,体现了金元时期辨证治疗的较高成就。

危亦林的疾病分类和病因分析思想,直接受到隋代巢元方《诸病源候论》的影响。《诸病源候论》集中论述了各种疾病的病源与病候,是我国第一部系统论述病候及其病因病机的珍贵专著。《诸病源候论》发展了证候分类学,将各种常见的病名证候,分门别类系统化,首先将疾病分科,依次分内科、外科、妇科、儿科,各科之中,又采用按病因分类、病变分类、脏腑分类、症状分类等。本书对病机的论述以脏腑学说为核心,充分体现辨证施治的特点,对后世中医学术发展产生了重要影响。唐代《千金方》《外台秘要》,宋代《太平圣惠方》等都基本采用了此书的分类法,直到清代的《医宗金鉴》也受到此书的影响。

在《世医得效方》中,危亦林运用当时已成熟的各种辨证纲领,对临床各科疾病进行了梳理和分类,并在前人辨证施治的原则和方法指导下,提出了不少新见解;特别是在疾病的分类上,明显受到《诸病源候论》的影响。其主要特点有:

1.内科病分外感与内伤

《诸病源候论》中,内科病症明显分外感、内伤两类。如第一卷到第十二卷基本属于外感性疾病,第十三卷到第二十七卷以内伤病为主,二十八卷之后为五官科、四肢病、妇科、儿科病等。《世医得效方》第一、二卷为外感病,第三卷到第九卷以内伤病为主,第十卷为五官科病,十一、十二卷为儿科病,十四、十五卷为妇科病,十六卷专列眼科病,十七卷口齿咽喉科病,十八卷正骨兼金镞科病,十九卷疮肿科病。本书分类思路与《诸病源候论》的顺序类似,只是危亦林按照医学十三科来划分疾病病种,并特别将家族专长的某些科别单独列卷,重点论述。

2.外感病重视风病、伤寒、时疫、疟疾等

《诸病源候论》在外感病中首重风病,以取“风为百病之长”之意,对风病的中风、半身不遂、风湿候、风痹、风热、风冷、风瘙痒候等按症状分类,极为详细,总计60种证候。危亦林将“风科”列在《世医得效方》第十三卷专门讨论,按中风、疠风、痪风、历节风、癜风分别论述。巢元方的风病分类多按症状分,显得过于繁琐而且容易重复,危亦林的分类则简洁得多,抓住了常见代表性风证的典型证候特点。《诸病源候论》中,将伤寒、时气、热病、温病、疫疠依次排列,突出了从伤寒到温病论治的过渡。但是证候分类过于细碎,辨证分型不够凝练,如伤寒就分伤寒中风候,包括伤寒一日候、二日候到九日候,伤寒斑疹候,伤寒咽喉痛候,伤寒吐逆候,伤寒厥候,伤寒咳嗽候,伤寒吐血候等。危亦林对伤寒病分类提纲挈领,分阳证、阴证、和解、相类、通治、阳毒等,辨证时排除零散琐碎的症状,抓住了辨证时病性的共性和要点,是辨证方法的进步。《世医得效方》在外感病中也重视伤寒、时疫,与《诸病源候论》相比,更注意将六气外感病一一论述,如伤风、伤暑、伤湿、中寒、中暑、中湿等。外感分伤和中两类,体现了对外感病层次深入的差别认识。

3.内伤病重视气病、虚损病、脏腑病

《诸病源候论》在内伤病中,重视气病和虚损病,如卷三、卷四的虚损病,共列举75种证候;第十三卷论气病,列举了25种证候。脏腑病方面,重视黄病、淋病、大小便病、五脏病、疝病、痰饮病、脾胃病、水肿病等。危亦林在《世医得效方》第三卷,专列“诸气”“中气”病,第八卷列虚损病。脏腑病方面,重视积病、痰饮病、脾胃病、痢疾病、秘涩病、淋病、心恙、肿满等。

4.强调识病当先明因

危亦林认为,辨证首先应该认识其病,而病之区分,则必须以致病因素为基础。他对当时中医学的病因学说,做了较为系统的概括,而且在阐述过程中发挥了个人的见解。尤其是他将病因的详细辨析与临床病证紧密结合,实是令人耳目一新。危亦林在《世医得效方·集病说》中提到:“名不正则言不顺,病之名状,其类至多,原其所由,似是而非者尤多,若体认之,明辨其所因之的,则何患其多也。”从总体上说,危亦林认为,导致疾病的因素主要有外感之因、七情之乱、虚损之由、风土之殊等几个方面,其中尤以外感之因为重点。

外感之因,包括外感四季之邪、疫毒、瘴疠、饮食、丹石、药毒等。危亦林在“集病说”中指出:“伤风之病在表,在经络中循经流注,以日传变,中之者,非正顺长养万物之风,乃八方偏邪之风,肥伟之人多得之。盖风性紧暴,善行数变,其中人也卒,其眩人也晕,激人涎浮,昏人神乱,所以推为百病长。”又云:“伤暑乃三伏时月,炎热大行,草萎河涸。血消气沮之人,偶或伤之,病在顷刻,中之则名中暍,轻则为伤,重则为中。”“伤湿乃坐卧卑湿,或为雨露所袭,或汗出衣里,渐渍染之。其有中者,乃脾元久虚或为泄疾,土不制水,因兹而得。” 伤寒之病,“皆因下虚气弱,凌犯霜露,及冒风雪中行所致”,当依仲景六经之病而详辨之。外感四季之邪,有着而即病者,比较容易识辨,也有“伏于人身,隐微而不知觉,作为百端之病,绵延岁月不已,必须深思,求其所以为病之因”。饮食失调,丹石积毒,用药不当,也会导致人体发生病理变化,故危亦林指出,“内伤生硬冷热之食,不能克化”,或“饵丹石酒醢炙爆,致肠胃蕴毒”,或医“以意臆度,攻寒以寒,疗热以热,妄施一二”,如是都可产生疾病。

七情之乱同样可以致病。人非草木,孰能无情?说的是人之有情感,乃天经地义之事。然人之情感需有限度,若变乱异常,便可致病。故危亦林曰:“人之平居,神静则宁,情动则乱,故喜则气缓,怒则气上,悲则气下,忧则气沉,思则气结,恐则气怯,惊则气乱,故有所谓七情之病也。”

人体外感、内伤、房劳等,皆可令气血蕴结,精液亏耗,进而导致气血虚损,精液匮乏。虚损之形成,又致“精血既衰,脏腑多燥”等病迭起。危亦林说:“若真气既微,胃气不实,复陷生冷冰雪之属,致肠胃虚寒,或大病未复,便合阴阳,或疲极筋力,饥饱失节,或刻意苦思,尽神度量,叫呼走气,而虚损病所由生也。”疾病的发生、发展和变化还有地域、个体的差异,因此审病之时,为求得辨证的准确,还必须注意患者的个体差异。对于这一点,危亦林归纳为“南北风土之殊,人物厚薄之异”。他说:“北方土厚水深,水性沉下,人体多实而少虚,且所食无非肉面,寒则衣重裘,坐暖炕,若有所治,则宜多以清凉之剂……南方属火,火性轻炎,人体多虚而少实,况所食不过蔬食而已,必须投以温和之药以调之。其有习尚北方之风,置酒终日,非至醉不以,烧爆肥鲜,恣其厌饫,偶有所患,亦须以平昔所禀,施以凉剂。”至于“劳役致虚者或官吏阔人”,“治之者须辨其所因”,切切不可妄循常法。

5.施治注重据因遣方治病

治病当先识病,病名之下,据因设证,按证遣方,这是危亦林临床治疗的一大特色。《世医得效方》中列述各科疾病约200种,每病之下多按病因所殊类别病证,然后随证处方施药。如“心痛”一病,前代医家多按其病机类别分为气滞血瘀、胸阳闭阻、痰热壅肺等证型。危亦林在继承前人的基础上,据因辨证,具体分为风证、寒证、七情、食伤、热证、虚证、卒痛、虫痛等不同种类,按照不同的病因、不同的证候类型,再熟练地按照理法方药有机结合的原则,分别处以蜜附汤、加味麻黄汤、七气汤、香苏散、却痛散、鸡舌香散、芜荑散等40余方治疗;“眩晕”一病,风证用川芎散,感寒用三五七散,伤暑用消暑丸,中湿用芎术散,七情所致用茯神汤,痰证用加味二陈汤,失血用芎归汤,下虚用增损黑锡丹。又如“臂痛”,风证用乌药顺气散,寒证用五积散,湿证用活络汤,七情用白芥子散,痰证用茯苓丸,气滞用神保丸,血气滞用舒经汤,热证用防风通圣散。危亦林对疾病的分类纲目清楚,辨证方法多样,严谨实用,因、证、理、法、方、药熔为一炉,显示了纯熟的疾病论治艺术。

(二)前代骨伤学说的影响

1.金元之前的骨伤学成就

古人对骨伤病的认识从原始社会就开始了,龙山文化时期已经有了石镰、骨针和骨刀,用来治疗痈疡之类的外伤。西周时期按《周礼·天官》的记载,医生中的“疡医”主治肿疡、溃疡、金疡、折疡类的伤病,即是骨伤科的最早萌芽。治法主要是内外兼治,包括药物外敷、包扎,刮去脓血,用药祛腐生肌并内服药物养气血等。

秦汉时期是中医学理论系统化的时代,骨伤学知识也得到了长足的发展。近代秦汉考古发掘出的竹简、帛书,对研究这一领域的诊疗经验提供了可靠的资料。如马王堆帛书《五十二病方》记载有“痈” “骨疽” “肿瘤”等骨科病名,治疗外伤、外伤痉挛和痈疽等的方剂有40多首。《居延汉简》中有记载骨折创伤的治法,属于“折伤部”。历史资料中也有扁鹊用砭石治疗痈疽,华佗利用麻沸散进行外科手术,为关羽刮骨疗毒等记载。特别是《内经》中记录了完整的解剖生理知识,对全身骨骼的命名、形状、大小、长短都有所描述,系统区分了骨、关节、筋、肌肉等概念,阐述了脏腑与筋脉肌骨病的关系,明确指出“肾主骨” “肝主筋” “脾主肌肉”等认识,特别重视气血与运动功能的联系。骨伤病的病因病机理论也初步形成,认为肿痛与气滞血瘀有关,肌肤筋骨外有所伤,内在相应脏腑必有所损,恶血不散再遇风邪则可能引发痹痛。秦汉时期已经形成了外治法(手术兼外敷)、内治法、导引按摩法和针灸法相结合的综合骨伤病疗法。骨伤病的药物和方剂研究成就也蔚然可观,《神农本草经》中伤科、痹痛科药物有150多种,特别注意到续断能够“疗金疮,续筋骨”,黄芪能止痛生肌,干地黄能治折跌绝筋。张仲景就在《金匮要略方论·杂诊》中记载了王不留行散内服、外敷治疗金疮。方中王不留行、川椒、厚朴行气导滞散结,桑白皮、黄芩、接骨木、芍药清热化瘀,止血定痛。对于风痹,张仲景发明了黄芪桂枝五物汤,另有八味肾气丸治疗肾阳虚腰痛等。

秦汉对骨伤病的认识虽然有了很大进步,但是偏重于手术、药物疗法,对骨折类疾病的固定尚无深入研究。

东晋葛洪著《肘后备急方》,对危重创伤的早期处理较为重视,主张静养,金疮出血病人要禁食水和酸咸食物。对各种危重创伤如颅脑外伤、动脉损伤、开放性伤口引发破伤风等恶候进行了鉴别描述。在伤科治疗上,葛洪善用生地黄汁、茅根汁、饴糖、赤小豆煮汁等生津补血,用琥珀粉、蒲黄粉等镇静安神、活血化瘀。葛洪也开始用按摩法进行关节脱位的整复,如下颌关节脱位的复位,并且首次创立竹板固定帮助骨折复位法。

另外,魏晋时期治疗伤科的药物开始重视理气药,如木香、沉香、乳香、丁香、枳实、厚朴等,其次是开始运用活血化瘀类药物如琥珀、白茅根、蒲黄、红花、刘寄奴等。大黄、桂心成为治疗瘀血证的药对,比较著名的是葛洪的“蛇衔膏”用大黄、桂心治金疮瘀血,深师的“桃枝汤”用大黄、桂心治腹中瘀血,苦寒与辛热相互制约,既能活血又能逐瘀。

魏晋时期对附骨疽的认识开始完善,类似今日急、慢性骨髓炎。《小品方》详细描述了附骨疽的症状、病因病机和治法。《刘涓子鬼遗方》描述了各部位的痈疽,指出预后情况,并且提出痈疽先辨有脓与否再做治疗的理念。其中记载的“五黄膏”是后世外敷痈疮的名方。这一时期对伤科痈疽病的治疗综合了外消、内托、排脓、追蚀、生肌、灭瘢等,黄柏末、吴茱萸、姜、蒜捣散外敷,甘草或芒硝煎水外洗,赤小豆粉外敷等,切开伤口排脓引流,标志着骨伤科治疗实践的进步。

隋唐是我国比较繁荣的历史时期,科学文化迅速发展,国家设立太医署,掌管医疗和医学教育,骨科隶属于当时的按摩科和疡科。骨科的诊疗学已经接近完善,《诸病源候论》《备急千金要方》《理伤续断方》等大批医籍对骨伤学内容进行了补充。《诸病源候论》对23种金疮证候、9种腕折证候,以及痹痛、腰腿痛、痈、疽等病症进行了详细论述,开创了骨伤学病因症状学,对开放性伤口、开放性骨折感染的病因症状论述细致有加,介绍了异物清除、血管结扎、骨折固定、分层缝合等技术。唐代蔺道人的《理伤续断方》是我国第一部骨科专著,提出治伤科疾病注重气的调治,这是受到道家导引养气学说的影响。《理伤续断方》的理论,基本源于《内经》《难经》,注重整体观念和辨证论治,注重骨折的局部处理,又强调全身气血和脏腑功能的调整。蔺道人对骨折确立了整复、固定、练功、内外用药四大疗法,对开放性骨折首先采用清创缝合、夹板固定,然后内服、外敷药物治疗,已经成为骨科的传统疗法。蔺道人最大的贡献在于药物麻醉进行骨折整复的手法,“相度”“忖度”“拔伸”“撙捺”“捻捺”等描述,即类似于今日的手摸心会、拔伸牵引、端挤提按、按摩推拿等手法。蔺道人根据不同时期骨伤病的症状表现,采取七步内服方药疗法,如第一用大成汤或小承气汤或四物汤,通大小便祛瘀血,第二用黄药末温酒服,第三服白药末,第四服乌丸子,第五服红丸子,第六服麻丸子,第七服活血丹、当归散、乳香散等,充分考虑了病情的轻重缓急,病人的体质强弱,攻逐瘀积和活血化瘀、舒筋壮骨相结合,是汉代以来药物内治骨折经验的宝贵总结。蔺道人书中记载的46首方剂中,有许多至今仍是中医骨科临床的主要方药,如四物汤、五积散、活血丹等。他确立的生气血、补肝肾、长筋骨理论是对骨科治疗基本原则的总结。

总体说来,隋唐骨伤科学的发展已经在病因病机学和治疗方法上达到了初步的完善,确立了失血伤津、瘀血壅滞、化脓则难治、补肾生骨等病因病机理论,清创手术疗法更加进步,洗涤和固定方法上更重视防治伤口感染,骨折脱位确立了麻醉、清创、复位、固定、练功、用药6大疗法。复位手法比较先进,《诸病源候论》介绍了脊椎牵引法、旋转法,蔺道人发明了靠背椅肩关节脱位复位法,手牵足蹬法进行髋关节脱位复位。药物研究上对铜类接骨药物的认识逐渐深入,曾青、空青、石胆等含天然硫酸铜的药物多用,铜屑治骨折法汲取了民间的经验,蔺道人已经用自然铜内服接骨。虫类药物治伤也逐渐受到重视,水蛭、蟾酥、斑蝥、蝼蛄等治金疮、恶创、瘀血,螃蟹捣烂外敷治疗筋伤的方法已经出现,《理伤续断方》还使用地龙接骨,还有用羊脑、生龟、生鼠敷创续断法。

宋元时期社会经济文化空前繁荣,骨伤科学方面对筋骨痹、腰腿痛和骨痈疽、骨肿瘤的认识有了进一步发展,《太平圣惠方》中“折伤”和“金疮门”收方311首,对骨折提出“补筋骨、益精髓、通血脉”的治则,论述了痈疽病“五善七恶”辨证法。宋慈的《洗冤录》是世界上首部法医学专著,描写了骨骼系统的解剖结构和验伤经验,对骨伤的诊断学做出了重大贡献。元代李仲南《永类钤方》是一部图文并茂的方书,“折伤门”的有关记载宗蔺道人学说,对脊柱骨折有所创新,对颈椎骨折首创布兜牵引快速复位法,对腰椎骨折首创过伸法。总体来说,宋元对内伤性伤科疾病采用攻下逐瘀、凉血活血、行气活血之法,苏合香丸普遍用于跌打气闭的危重症候。李东垣的“当归导滞散”用大黄、当归、麝香三味药治疗落马坠车、跌打瘀血、红肿青暗、蓄血欲死等危重病,集开窍醒脑、活血补血、攻下逐瘀法于一方,影响深远。宋元在止血药的运用上更进一步,罂粟壳止血止痛很常见,《太平惠民和剂局方》中的“花蕊石散”为外敷止血的名方,乳香、没药组合治疗外伤开始常用。

2.危亦林对骨伤学说的继承与创新

危亦林生活的时代,在正骨和金镞科疾病方面已经累积了大量的方药。危亦林筛选的82首方剂,是对历代治伤方药的精选,并将这些方剂与病证一一对应,提高了用方的精确性、有效性,同时发展了蔺道人治疗骨折的整复手法,对后世影响深远。(1)方证对应,精心筛选方剂

危亦林的骨伤科治疗思想,主要体现于《世医得效方》的第十八卷“正骨兼金镞科”。在分病证罗列方剂之前,总论部分阐述了秘论、正骨金疮脉候、十不治证、用药加减法、肠肚伤治法、又用药加减法、用麻药法、用掺药法、伤破肚皮用药法、打颠及树木压遍身痛者、去恶血法、用药汤使法,及12种注意事项,全面反映了危亦林时代的骨伤科成就。接下来,又分通治、内损、打扑伤损、刀斧棒杖伤、取箭镞、针灸伤、消烦、敷药、洗方、破伤风、破伤湿、舒筋法、退肿、麻药、合疮口、断筋、止痛17类来列方,共采录方剂82首。

在“用药加减法”中,危亦林特别指出“伤有深浅,随其吉凶用药”,并确立了不同类型骨伤的基本方剂。其中,二十五味接骨方是治疗骨折的基本方,可加自然铜、白芷、没药、川芎各5钱,立效。筋断已接者,用二十五味方加续断半两;伤处痛不止者,用二十五味方加川芎5钱。清心药是治疗脏腑伤的基本方,可加川芎、当归、赤芍各3钱。伤口浮肿不退者,可加皂角、黄柏皮各半两,入紫金皮散内敷之。对孕妇跌扑损伤者,主张先用安胎药,再服二十五味方接骨,但去除草乌、川乌。在“又用药加减法”中,指出了几味伤科常用药物的禁忌,如“不折骨,不碎骨,则不可用自然铜”。这与近代研究相印证,自然铜对骨折愈合有促进作用,是散瘀止痛、接骨疗伤的要药,但骨折早期要禁用,骨折伴软组织挫伤,早用自然铜可造成局部瘀血难以吸收。“无痰处,则不用半夏”,半夏内服消痰散结,外用消肿止痛,但性温燥,跌打损伤血证应慎用。伤及脏腑,无论老少,如有血痰从口出者,用清心药加丁皮、川芎、半夏,入二十五味内同服。(2)丰富骨伤病诊治理论

危亦林在充分学习、继承前贤经验的基础上,从以下几个方面丰富和完善了骨伤病的诊治理论。如:①脉诊辨别伤情轻重与虚实。在“正骨金疮脉候”中,危亦林注意从脉诊察伤情的轻重缓急与虚实。一旦脉象虚促,无论伤处深浅,有无伤及内在脏腑,都十分危险,而脉象和缓则无虑。关脉的脉象对骨伤预后有重要意义,伤后脏脉不死者,必关脉实,重则无虑;伤及死处时则关脉无而别脉洪大,预后不良。对于出血过多者,脉象不能洪大,以平正厚实为佳。出血不多,也内无瘀血者,脉象以洪大为正,不要疏密无常,也不能进退来去,否则有凶变的可能。②通治与分治结合。在《世医得效方》中,危亦林记录了骨伤病的通治方13方。其中,二十五味方、清心药方、自然铜散、导滞散、活血丹、花蕊石散,对后世的影响极大。这些方剂多来源于唐宋以来的骨伤应用方。通治方集中体现了接骨续断、活血化瘀、理气止痛的组方原则。其中使用频率较高的几味伤科药物,是自然铜、骨碎补、苏木、乳香、没药、血竭、花蕊石等。自然铜是传统的骨伤科特效药,乳香加没药是蔺道人的常用药对,他在《理伤续断方》的“医治整理补接次第口诀”中就提到“合药断不可无乳香、没药,若无没药,以番降真代;血竭无,亦用此代”,因此,危亦林选的方剂中这些药物出现率较高。危亦林的骨伤通治方,既注意化瘀止痛,也注意调理气血,促进伤处愈合,因此当归、川芎、白芍、生地黄的使用率也很高,体现四物补血的思路,这也是对蔺道人思想的继承。在通治方的基础上,危亦林又将伤科分出内损、打扑、刀棒伤、箭镞伤、针灸伤几类,每类病证的特点不同,用方也不一样。内损病中跌打损伤伤及肺肝,则呕血不止,甚至会瘀血内停,心腹胀闷,此时用大紫金皮散(紫金皮、续断、补骨脂、蒲黄、当归、桃仁、大黄等)化瘀止血,补血填精,此方为蔺道人方;内损在浅表部位时,仅仅跌打伤及筋骨,则用没药丸(没药、乳香、川芎、当归、自然铜等),活络散瘀,补血活血。败血入胃造成消化道出血,呕黑血如豆汁时用加味芎汤(芎、当归、白芍、百合、荆芥穗),重在止血收敛,活血散瘀。打扑伤损以时时疼痛为主症时用双乌散(川乌、草乌、苏木、当归、白芍、生地黄、麝香等),止痛效果明显,但危亦林指出双乌生用恐太猛,应用温火略炮。在危亦林列出的伤损止血方中还有黑神散一方,药仅两味,百草霜和蚌粉等分,可用糯米饮调下,也可用柏树汁调服,速效。唐代蔺道人用方也注重百草霜,他的著名方药黑龙散、黑丸子、小黑丸都采用此药。③防止伤口进一步感染。开放性的骨伤伤口容易感染破伤风,所以危亦林特意列出“破伤风”方3首,他所用的玉真散仅防风、天南星两味,等分研末,加童便煎服3钱,专治强项、牙关紧的破伤风证。香胶散为鱼胶合麝香等分,酒调2钱下。急风散治严重破伤风后遗症,项强背折,口噤不语,手足抽掣,眼目上视,方用麝香、丹砂、生黑豆、草乌为末,酒调服神效。另外,危亦林还列出“破伤湿”方牡蛎散,伤口感染湿邪,口噤强直,取牡蛎研末敷疮口,同时用甘草汤内服牡蛎散2钱。(3)丰富骨折整复手法

中医对骨折整复手法的重视,最早源于唐代蔺道人。蔺道人在《理伤续断方》中,总结了许多正确复位的手法。如“拔伸”法有正拔伸法和斜拔伸法,还要“相度左右骨如何出”,说明能够根据骨折不同移位方向以及骨折不同部位肌肉拉力大小决定牵引方式。特别是对肩关节脱位,蔺道人用“椅背复位法”,髋关节脱位,用手牵足蹬复位法。危亦林在《世医得效方》“正骨兼金镞科”的“秘论”里,详细描述了8种骨折的整复手法,他根据自己多年的骨伤整复经验,将正骨术按部位分手掌根出臼、手臂出臼、肩胛出臼、足部骨出臼、脚膝出臼、大腿根出臼、背脊骨骨折整复、脚手骨压碎8类。其中有很多秘法经验十分宝贵,如提出手掌根出臼忌用手生拉硬拽,否则不

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