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发布时间:2020-09-25 12:49:46

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作者:王晓青、高静云、郝立成 主编

出版社:化学工业出版社

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新生儿科诊疗手册

新生儿科诊疗手册试读:

前言

新生儿学是儿科领域中的一个重要组成部分,专业性强,发展迅速且日益受到重视。随着医疗水平及新生儿专业医师队伍不断扩大,新生儿医疗技术有了长足的进步,并积累了丰富的临床经验,危重新生儿的抢救成功率及极低出生体重儿的成活率均大大提高,但由于新生儿医疗专业性很强并要求较高水平的医疗设备,某些基层医院尚缺乏专业病房及医师,因此在处理新生儿,尤其是危重新生儿时存在一定的困难。作为儿科专业医生,编者多年来亲眼目睹了许多新生儿由于就诊晚、当地医疗条件所限丧失了有效治疗的机会而造成了终身残疾甚至死亡。鉴于此,为便于广大儿科临床医师尤其基层医疗单位的儿科工作者能在较短时间内系统、全面地了解新生儿疾病的基础理论、临床诊断与治疗,我们编写了本书。

本书共分15章,从新生儿基础部分,即新生儿分类、查体、胎龄评估、营养、护理、新生儿黄疸等,到各系统常见疾病的病因、发病机制、诊断和治疗等均给予了较为详尽的介绍,重点是新生儿临床较常见疾病的诊断与治疗,力求做到既能兼顾知识面的广度及临床实用性,又能反映当代新生儿学的发展。为了使读者能方便、快捷地掌握书中所涉及的知识技能,本书突出内容简明扼要、条理清晰、逻辑性及实用性强的特点。贯穿此书的“疑难点评”是本书的重点及精华部分,均为编者多年临床经验,有画龙点睛之妙,希望能为临床医师在工作中提供借鉴,启迪思路,拓展视野。

本书读者对象为儿科住院医师、进修医师、实习医师、护师及儿科专业的教师、学生。希望本书的出版能够为基层儿科医师的临床实践提供帮助与指导。本书系多作者编写,这些作者均承担着繁重的医疗、教学及科研工作,由于编写的时间较紧迫,再加上编者水平有限,书中不足之处在所难免,恳请广大同道不吝赐教。编者2013年7月第一章 新生儿概述第一节 新生儿分类

新生儿是指从脐带结扎到生后28d内的婴儿。新生儿延续了胎儿期的发育,是儿童生长发育的基础阶段。

1.新生儿分类

新生儿分类有不同的方法,可根据胎龄、出生体重、体重与胎龄的关系及出生后的周龄进行分类。(1)根据胎龄分类 胎龄是从最后1次正常月经第1日起至分娩时为止,通常以周表示。

①足月儿:指胎龄满37周至不满42周(260~293d)的新生儿。

②早产儿:胎龄满28周至不满37周(196~259d)的新生儿。

③过期产儿:胎龄满42周(294d)以上的新生儿。(2)根据出生体重分类 出生体重指出生1h内的体重。

①低出生体重儿:指出生体重不足2500g的新生儿;其中体重不足1500g者称为极低出生体重儿;不足1000g者称为超低出生体重儿。

②正常体重儿:指出生体重在2500~3999g的新生儿。

③巨大儿:出生体重达到或超过4000g的新生儿。(3)根据体重与胎龄的关系分类 根据出生时体重与该胎龄平均体重的比较而定。

①小于胎龄儿:指出生体重在同胎龄平均体重第10个百分位数以下的新生儿。又有早产小于胎龄儿、过期小于胎龄儿、足月小于胎龄儿之分。出生体重在2500g以下的足月小于胎龄儿又称足月小样儿,是小于胎龄儿中发生率较高的一种。

②适于胎龄儿:出生体重在同胎龄平均体重的第10~90百分位数之间者。

③大于胎龄儿:出生体重在同胎龄平均体重第90百分位数以上的新生儿。(4)根据出生后周龄分类

①早期新生儿:出生后1周以内的新生儿,属于围生儿,是从胎儿转变为独立生活的新生儿的适应阶段,发病率和病死率最高,需要加强监护和护理。

②晚期新生儿:出生后第2周到第4周末的新生儿,一般情况较早期新生儿稳定,但仍需继续适应环境,护理亦很重要。(5)高危儿 已经发生或有可能发生危重情况的新生儿。有以下情况者可视为高危儿。

①母亲疾病史及母孕史:如母亲有感染性疾病、糖尿病、心脏病、甲状腺功能亢进症、贫血,慢性肾炎、肝炎等或孕期有出血、妊娠高血压综合征、先兆子痫、羊膜早破、胎盘早剥者;孕母为高龄初产或不足18岁妊娠;孕期有阴道出血,曾有过死胎、死产、异位妊娠、自然流产或曾经生过畸形、溶血病、遗传性疾病的新生儿;母体孕期有吸烟、吸毒、酗酒史等。

②异常分娩史:包括各种难产、手术产(如高位产钳、胎吸助产、臀牵引)、急产、产程延长、脐带绕颈或受压、分娩过程中使用镇静和止痛药物史等。

③出生时新生儿异常:包括Apgar评分≤7分者,早产儿或过期产儿,小于或大于胎龄儿,低出生体重儿或巨大儿,多胎儿,有畸形或疾病者,各种先天严重畸形和疾病等。

2.与新生儿有关的几个名称概念(1)围生期 我国将围生期定义为自妊娠28周至出生后7d的一段时间,围生期间的婴儿称围生儿。(2)活产 胎龄≥28周或体重≥1000g的胎儿,不论通过自然分娩或手术产,当胎儿全身脱离母体,不论是否断脐或胎盘是否剥离,凡婴儿有过生命现象(呼吸、心跳、脐带搏动、随意肌缩动)之一者称活产。(3)死胎 临产前已证实死于宫内,出生时不表现任何生命现象者。(4)死产 临产后胎儿仍存活,但在分娩过程中死亡,出生后不表现任何生命现象确已死亡的婴儿称为死产婴儿。(5)急产 全产程(临产开始至胎盘娩出)在3h以内的分娩。(6)滞产 全产程达到或超过24h的分娩。第二产程延长指子宫口开全达到或超过2h胎儿仍未娩出者。(7)脐带过长或过短 正常足月儿脐带约50cm,比正常长或短20cm者为脐带过长或过短。第二节 不同类型新生儿的特点

一、正常新生儿

正常新生儿指出生时胎龄在37~42周,体重2500~4000g,无畸形和疾病的活产婴儿。

1.外观特点

①皮肤红润,皮下脂肪丰满,弹性好;毳毛少,头发分条清楚,较浓密;指(趾)甲达到或已超过指(趾)尖;乳晕明显,乳头突出,可触及乳腺结节;足底纹满布整个足底。

②耳壳软骨发育好,耳舟已形成,直挺。

③男婴阴囊皱襞形成,睾丸已降至阴囊;女婴大阴唇可覆盖小阴唇及阴蒂。

2.生理特点(1)呼吸系统

①胎儿在宫内有微弱的呼吸运动,但处于抑制状态,娩出后受各种外界刺激而反射性兴奋呼吸中枢,开始呼吸运动。新生儿呼吸运动较浅表,但呼吸频率快(生后第1小时可达60~80次/分,以后约40次/分),故每分通气量与成人相仿。初生后2周内呼吸频率波动大,可短暂性>80次/分,属正常现象,无重要的临床意义。

②新生儿肋间肌薄弱,呼吸主要依靠膈肌的升降,即腹式呼吸为主,当发生呼吸系统疾病时易因胸廓软弱而出现三凹征,降低通气效能,可致呼吸困难、窒息缺氧甚至呼吸衰竭。

③肺泡内含有液体,出生时经产道挤压,部分液体从口、鼻排出,其余由肺泡间质内毛细血管和淋巴管吸收,吸收延迟可出现湿肺症状。

④肺泡表面活性物质(PS)由肺泡Ⅱ型细胞产生,其作用为降低肺泡表面张力,有利于肺泡开放不易萎陷,缺乏时可发生呼吸窘迫综合征(肺透明膜病)。(2)循环系统

①胎儿出生后血液循环途径和血流动力学发生重大改变:a.脐血管结扎;b.呼吸建立、肺泡扩张使肺循环阻力下降;c.动脉导管、卵圆孔功能性关闭。由胎儿循环转变成正常循环。

②新生儿心率较成人快,波动较大,范围在100~160次/分,血压平均为70~50mmHg(9.3~6.7kPa)。

③由于血液分布多集中于躯干及内脏器官而四肢少,故四肢末梢循环较差,易出现发凉、发绀现象。(3)消化系统

①新生儿消化道面积相对较大,适应较大量流质食物的消化吸收。除胰淀粉酶外,其他消化酶均能满足消化蛋白质及脂肪的需要。

②肠壁有较大的通透性,有利于母乳中免疫球蛋白的吸收,但人工喂养时其他蛋白质可通过肠壁引起过敏,如牛奶过敏、大豆蛋白过敏等。肠道感染时细菌毒素易进入血循环,引起中毒症状。

③吞咽功能好,肠道运动较快,生后3~4h咽下的空气即可达直肠,但由于胃呈水平位,食管下段括约肌张力低,幽门括约肌较发达,易发生溢乳,随日龄增加逐渐好转。

④新生儿生后12~24h内排出墨绿色胎粪,3~4d内逐渐转为黄色大便,如24h未见胎便排出应进行相应检查以排除消化道畸形。

⑤肝脏葡萄糖醛酸转移酶活力低是新生儿生理性黄疸的主要原因。肝酶不足使新生儿对多种药物的代谢处理减慢,故新生儿用药时必须注意肝功能情况,必要时减少药量或延长间隔时间。(4)泌尿系统

①新生儿生后24h内排尿,1周内尿量逐渐增多,每日可达20次。

②肾功能不足,肾小球滤过率低及浓缩功能差,不能迅速处理过多的水和溶质,临床容易出现水肿或脱水。

③肾脏处理酸负荷能力不足,常易发生代谢性酸中毒。

④肾小管对糖的重吸收能力低下,输注葡萄糖速率过快时常出现尿糖。

⑤肾功能不足,人工喂养者血磷、尿磷均高,易引起钙磷平衡失调,产生低血钙。(5)血液系统

①新生儿血容量的多少与脐带结扎的迟早有关,若延迟结扎超过5min,血容量可从78ml/kg增至125ml/kg。

②出生时血红蛋白为170~220g/L,以后随日龄增加逐渐下降,2周内毛细血管中血红蛋白多不低于145g/L。血红蛋白中胎儿血红蛋白(HbF)约占70%,成人血红蛋白(HbA)约占30%。9

③出生时白细胞计数在(15~20)×10/L,以后逐渐下降,5d后降至婴儿值。分类计数在生后1~3d以中性粒细胞为主,4~6d时中性粒细胞与淋巴细胞相等,7d后以淋巴细胞为主。9

④血小板计数波动在(150~300)×10/L。(6)神经系统

①新生儿脑相对较大,出生时头围平均34cm,重量占体重的10%~12%(成人仅2%),脊髓相对较长,末端达第3~4腰椎水平,故腰穿应在第4、5腰椎间隙进行。出生时大脑皮质和纹状体尚未发育完善,神经髓鞘未完全形成,外界刺激常引起泛化反应。

②新生儿出生时已具备多种原始反射,如觅食反射、吸吮反射、握持反射、拥抱反射,出生后2~3个月逐渐自然消失。

③年长儿的一些病理反射在新生儿期可呈阳性反应,如克匿格征(Kernig征)和巴宾斯基征(Babinski征),无病理意义。腹壁反射、提睾反射不稳定,偶有阵发性踝阵挛。(7)免疫系统 新生儿的特异性和非特异免疫功能均不够成熟,一旦细菌感染,易造成扩散并进入血液循环发生败血症。

①免疫球蛋白水平较低,只有IgG能通过胎盘,IgA和IgM均缺乏,特别是体内分泌型IgA缺乏使新生儿易患呼吸道和消化道感染。

②某些补体、备解素、蛋白调理因子的缺少,以及各种细胞因子生成不足,导致白细胞的趋化、黏附和吞噬功能均明显低于成人。

③新生儿血中溶菌酶和白细胞对真菌的杀灭力也较低,新生儿易发生真菌感染。(8)体温调节

①新生儿皮下脂肪较薄,体表面积相对较大,容易散热而不易保温。寒冷时无颤抖反应,主要依靠棕色脂肪产热。

②体温调节中枢功能不完善,环境温度低时,如保暖不当可造成寒冷损伤综合征,常发生低氧血症、低血糖症、代谢性酸中毒及硬肿症。环境温度过高时可造成新生儿不显性丢失大量增加,如水分供给不足,血液溶质过多,可引起体温升高,称为脱水热。(9)能量代谢

①新生儿代谢较年长儿及成人高,每日热量需要量为418~502kJ/kg(100~120kcal/kg),而糖原储备少,如热量供给不足可发生体重不增、低血糖及负氮平衡。

②新生儿液体量占体重的比例高达78%,液体需要量与体重和日龄有关,生后1周内需水为50~100ml/kg,1周后需100~150ml/kg。

③初生几日内进食不足,体内水分丢失较多,可有生理性体重下降。尽早开奶、适当保温可以减少体重下降的程度。

④新生儿血钾较高,生后10d内一般无需补充;血钙偏低但症状不典型。

3.新生儿常见的特殊表现(1)生理性体重下降 由于出生后排尿排便、不显性丢失增加和吃奶量较少,新生儿出现暂时性体重下降,一般不超过出生体重的10%,在生后7~10d恢复至出生体重,以后呈稳定增长。(2)生理性黄疸 出生后第2~3日出现,黄疸的程度较轻,4~5d达高峰,此期间新生儿一般情况良好,以后黄疸逐渐减轻,2周内完全消退。由于新生儿黄疸的原因很多且复杂,如发现黄疸较重或进展快应排除病理性的可能。(3)乳腺肿大 生后3~7d出现,男女均可发生。肿胀的乳腺如蚕豆至鸽蛋大小,有时可见深色乳晕及少量乳汁样液体分泌。此乃母体内分泌激素的影响所致,多于2~3周后自行消退,不必处理。切忌用力挤压而引起继发感染。(4)假月经 部分女婴在生后5~7d可见阴道流出灰白色黏液状分泌物,有时分泌物呈血性,称为“假月经”,一般持续1~3d即自行停止。原因与乳腺肿大相同,不必特殊处理。(5)“马牙”或“板牙”新生儿上腭中线部位常有散在黄白色米粒大小的隆起或斑块,牙龈亦可见,俗称“马牙”或“板牙”,为上皮细胞堆积或黏液腺分泌物包裹而成。均可在生后数周自行消失,不应挑、擦,以免发生口腔黏膜出血和感染。(6)新生儿红斑 常在生后1~2d内出现,皮疹呈大小不等、边缘不清的多形性红斑,分散于头面部、躯干或四肢,有些皮疹顶部可有小水疱,称为毒性红斑,需与脓疱疹鉴别。水疱内可检出嗜酸粒细胞,部分小儿血嗜酸粒细胞增多,故认为与过敏有一定关系。一般在数小时至数日内消退,无不适感觉,不必处理。(7)粟粒疹 为皮脂腺堆积而成的黄白色针头大小粟粒疹,见于鼻尖、鼻翼、颊、颜面等处,一般数周内脱皮后自然消失。(8)汗疱疹 常发生于炎热夏季,汗腺分泌积聚形成半透明白色疱疹,见于前额、发际、前胸等处,又称白痱,因新生儿汗腺功能欠佳所致。居室降温通风,温水浴可促使疱疹消退。(9)青记 青蓝色斑,大小不等,覆盖于腰、背、臀部及大腿部,为正常新生儿一种先天性皮肤色素沉着。随年龄增长而逐渐消退。(10)呕吐及其他表现 部分正常新生儿,在最初几次哺乳时可出现呕吐现象,几日后稍经处理均能自愈。有时新生儿可出现打喷嚏、打哈欠及伸懒腰现象,均为正常情况。

4.新生儿护理(1)保暖 生后应注意保暖,防止体温过低影响代谢和末梢循环。新生儿娩出后应立即擦干身上羊水,包裹后可于旁边置热水袋保温,或置于辐射保温床或暖箱中保温,体温不稳定的新生儿不宜沐浴,可在暖箱中用温水擦浴。(2)喂养 正常新生儿生后半小时即可让其吸吮母亲乳头,以刺激母乳分泌,鼓励母亲按需哺乳。但由于母亲乳汁在头2~3d分泌不足,故可补授配方奶,每3h1次,乳量根据体重热量计算,并按照小儿消化吸收情况随时调整。喂奶前应清洁母亲乳头和其他喂奶器具,喂奶后使新生儿头歪向一侧,避免溢奶引起窒息。不能经胃肠道进食或热量不足者可从静脉补充营养,常规补充维生素A、维生素D、维生素E、维生素K、维生素C等。(3)皮肤黏膜护理 刚出生的新生儿可用软纱布轻轻揩去皱褶处如腋下、颈部、腹股沟堆积过多的胎脂,24h后可去除脐带夹并沐浴,每日1次,大便后可用温水冲洗臀部,以免发生红臀。脐带残端要保持干燥清洁,浴后应用碘酒、乙醇消毒局部,脐带脱落时脐窝可有黄白色黏液或少量渗血,可涂以碘伏,出血较多时可用凝血酶或云南白药局部敷贴,如有肉芽组织增生可用10%硝酸银烧灼。排尿时防止尿布浸湿脐带。眼部如有分泌物可用无菌棉签拭去并滴眼药水。(4)预防感染 新生儿期应尽量减少与外界的接触,限制探视。应强调做好母婴同室和新生儿病房的消毒隔离工作,定时进行空气消毒,如每日1次紫外线照射,醋熏蒸。应保证阳光充足,空气流通,保持适当的温度和湿度(温度16~22℃,相对湿度55%~60%)。新生儿使用的各种物品应单独放置,并定期消毒(家庭可采用煮沸和阳光照射)。(5)预防接种 正常新生儿出生后1d即可注射乙肝疫苗,出院前应接种卡介苗。

二、早产儿

早产儿又称未成熟儿,指胎龄不足37周的活产婴儿,不论出生体重大小,但大多数体重不足2500g。引起早产的原因很多,常见有多胎、胎儿畸形、母孕期疾病、外伤、过度劳累、子宫及胎盘异常等。因孕周不足,早产儿各器官发育及生理功能尚不成熟,病死率远高于足月儿,主要死亡原因为低体重、缺氧、颅内出血、先天畸形、呼吸窘迫综合征、肺出血、寒冷损伤、各种感染、低血糖、胆红素脑病。

1.外观特点

①皮肤鲜红薄嫩,水肿发亮,皮下脂肪少,肌肉少;毳毛多,头发呈毛绒样;指(趾)甲未达指(趾)端;乳腺无结节,乳晕浅,乳头小;足底纹理少。

②头大,囟门宽,颅骨缝可分离;耳壳平软并与颅骨相贴,耳舟不清楚;胸廓软,吸气时胸壁易凹陷成漏斗状。

③男婴睾丸未降,常在外腹股沟中,发育过程中逐渐降至阴囊中。女婴大阴唇不能盖住小阴唇。

2.生理特点(1)呼吸系统

①呼吸中枢发育不成熟,呼吸常浅快、不规则。34周以下的早产儿易发生不规则间歇呼吸或呼吸暂停。

②肺表面活性物质缺乏,易致肺透明膜病。尤其多见于孕33周以下,孕26~28周者发生率约50%,孕30~31周者发生率为20%~30%。

③呼吸肌发育差,吸气无力,咳嗽反射弱,易发生吸入性肺炎、肺不张。

④氧疗应用不当时可引起氧中毒、气压伤,导致支气管、肺发育不良和视网膜病变。(2)循环系统

①心血管系统发育相对成熟。心率较足月儿快,为120~140次/分,血压较足月儿为低,收缩压40~60mmHg(6.0~8.0kPa),心电图右心室占优势。

②容易发生低血压,故应检测毛细血管再充盈时间(应<3~4s)、血压,以了解其循环状态。

③当存在呼吸系统疾病时易发生肺动脉高压、动脉导管开放,导致循环供血不足、充血性心力衰竭和缺氧性损伤。部分早产儿动脉导管关闭延迟。(3)消化系统

①吸吮及吞咽能力弱,贲门括约肌松弛,易发生溢奶、胃食管反流,严重者可致窒息、吸入性肺炎。

②各种消化酶不足,胆酸分泌较少,对脂肪的消化吸收较差。当存在缺氧缺血、喂养不当的情况时,易发生坏死性小肠结肠炎。

③肝功能不成熟,葡萄糖醛酸酰转移酶不足,肠蠕动慢致胎粪排出延迟,生理性黄疸持续时间较长且较重。当存在感染、酸中毒等病理情况时,游离未结合胆红素可通过血脑屏障进入脑内,引起胆红素脑病(核黄疸)。

④肝脏贮存维生素K少,部分凝血因子缺乏,发生出血的机会多。

⑤肝糖原贮存少,合成蛋白质功能低,加之摄入热量常不足,易发生糖代谢紊乱或低蛋白血症,水肿常见。(4)泌尿系统

①肾脏浓缩功能差,排泄同量溶质所需水量较多,尿量相对较多。

②肾脏滤过功能差,若摄入水过多,易发生水肿。

③肾小球对醛固酮反应低下,排钠分数高,易发生低钠血症。

④肾脏排泄氯、磷酸盐、氢离子和产氨能力差,再吸收和重新生成差,较易发生酸中毒,尤其小于34周者。(5)血液系统 早产儿贫血常见。生后红细胞及血红蛋白迅速下降,体重愈低、下降愈早,6周后血红蛋白可降至70~100g/L(足月儿8~12周后低至110g/L),有核红细胞持续出现在周围血象中的时间长。(6)神经系统

①胎龄越小,咳嗽、吸吮、吞咽等各种反射越差,肌张力低下,拥抱反射不明显,活动少,哭声细小,常处于抑制状态。

②神经系统发育未成熟,当缺氧缺血时易发生颅内出血、缺氧缺血性脑病、脑室周围白质软化。

③脑室管膜下存在着胚胎生发层组织,胎龄<32周、体重<1500g的早产儿可有自发性脑室内出血,预后较差。出生后应常规给予止血药物。

④早产儿视网膜发育未完全,吸入高浓度氧气或吸氧时间过长易发生视网膜病变,严重者可致失明。(7)免疫系统 免疫功能较足月新生儿更为低下,通过母体胎盘来的IgG量少,自身细胞免疫及抗体合成不足,因此容易患各种感染性疾病且易发生败血症,病死率较高。(8)体温调节

①体温调节功能差,有产热作用的棕色脂肪层薄,脂肪和糖类储备少,皮下脂肪层菲薄,体表面积相对较大,保温差散热快,易发生体温不升、硬肿症。

②汗腺发育不成熟,出汗功能不全,外界温度过高,也容易发生体温过高。(9)能量代谢

①热量摄取不足,生理性体重下降较明显且恢复时间较长,体重可下降10%~15%,于生后7~10d开始恢复,2~3周末恢复。液体需要量较足月儿多。如胃肠道入量不足时需经静脉补充液体和营养物质。

②早产儿生长发育快,体重增长的倍数较足月儿为大。皮质醇和降钙素分泌较高,且靶器官对甲状旁腺素反应低下,极易发生低钙血症和佝偻病。

3.护理(1)生后即时护理 分娩时预先准备好开放式远红外线暖箱及预热的衣被。娩出后及时清理呼吸道分泌物,用温热布巾拭干身上羊水黏液,但不必擦去胎脂以利保温。迅速置暖箱后根据出生时情况采取必要的抢救处理措施,如供氧、气管插管内吸引、建立静脉通道等。(2)一般护理

①室温24~26℃,尽量保持室内洁净,护理前洗手、戴口罩。集中护理,尽量避免不必要的搬动,各项检查、治疗及日常护理(如哺乳、换衣服尿布、拭浴等)均应尽量在暖箱内进行。

②采取安静平卧或俯卧位,头转向一侧,每4h转换体位1次及测体温1次。每日称体重1次,并称量小便排出量。

③体重低于1500g者应密切观察体温、心率、呼吸、反应及血糖变化,及时给予相应的处理。

④生命体征平稳、体温稳定后可洗澡。(3)保暖

①重点在于保持外环境稳定,外界温度波动将使早产儿日体温差增大,病死率显著增加。

②早产儿生后应放入暖箱,体重2001~2500g者,箱温为28~30℃;1501~2000g者,箱温为30~32℃;1001~1500g者,箱温为32~34℃;体重<1000g者,箱温为34~36℃。维持肤温在36~36.5℃,相对湿度50%左右,体重越低,要求湿度越大,以减少不显性失水。当体重>2000g、一般情况好、进食好、体温稳定时,可予出暖箱。

③如早产儿出生后暂无条件放入暖箱,可用棉被包裹,周围放置暖水袋,但不要用电热毯直接包裹婴儿。(4)供氧 发生发绀、气促、呼吸暂停及呼吸困难时可予吸氧,吸氧浓度(FiO)30%~40%,维持PaO6.67~8.0kPa(50~2260mmHg)为宜,通过经皮氧饱和度监测(要求为85%~95%,勿超过95%)或血气分析,随时调整吸氧浓度,一般采用暖箱内或头罩供氧3d,不应长期持续吸氧,以免发生氧中毒。如仅在吮奶时发绀,可予奶前吸氧10~15min。(5)喂养

①早期足量喂养,体重过低(<1300g)儿可推迟开奶时间,给予静脉补液,尽量使用早产儿自己母亲的奶,若母乳不足可加早产儿配方奶。喂奶切忌过速,以免发生胃食管反流误吸。

②早产儿营养供给甚为重要,生后因糖原少、进食不足而发生低血糖的比例很高,应常规以微量血糖仪监测血糖,发现低血糖时及时处理。不能吸吮母乳或体重<1200g时,可给予滴管或鼻胃管鼻饲喂养。

③初始喂奶量因胎龄、体重不同而异,开始可以每次2~4ml/kg,以后每次增加1~2ml/kg,10d以上者每日总奶量一般不超过体重的1/5。喂奶间隔时间应视具体情况而定,可2h1次或按需给予。

④注意补充多种维生素、铁剂和钙剂。不能经胃肠喂养者应在全静脉营养液中加入多种维生素。(6)预防感染

①要严格执行消毒隔离制度,尽量减少人员接触,除值班护士和主管医师外,禁止其他人员无故接触婴儿。

②新生儿室定时通风,定时消毒空气、地面,定期大扫除和醋酸熏蒸消毒。

③暖箱使用前要全部拆卸,清洁消毒后才能使用,使用期间每日用消毒水擦拭1次,使用7d后要更换暖箱。暖箱的湿化器、吸引器、氧气湿化瓶内的水要每日更换。

④早产儿凡有感染者应及时隔离,工作人员要求无菌技术操作,接触每个早产儿前后均应洗手,防止交叉感染和院内感染。

⑤尽量不用预防性抗生素,尤其生后第1周内。(7)出院标准

①一般室温条件下保持体温稳定。

②体重以每日15~30g的速度稳定增长,并已达2000g。

③能自行吸吮进奶并满足每日热量需要。

④无疾病及停药、停氧观察至少3d无异常出现。

三、极低出生体重儿

极低出生体重儿(VLBWI)是指出生体重<1500g的早产儿,根据我国15城市不同胎龄的新生儿出生体重值调查,此类婴儿胎龄应<33周,若>33周,则此极低出生体重儿为小于胎龄儿。极低出生体重儿是新生儿中发病率和病死率最高的一组新生儿。

1.生理特点(1)呼吸系统

①胸壁软,肺不成熟,小支气管的软骨少,故功能残气量低,肺顺应性差,易发生肺透明膜病。

②约70%极低出生体重儿于生后1周可发生呼吸暂停,频发性呼吸暂停每日可多达40多次。极低出生体重儿呼吸暂停最常见的原因是原发性;其次是低体温或发热、缺氧、酸中毒、低血糖、低血钙、高胆红素血症等;难治的反复发作的呼吸暂停,见于颅内出血和肺部疾病时,仔细检查常可发现同时伴有神经症状或呼吸道症状。

③慢性肺损伤在极低出生体重儿多见,发生率高达40%~50%,其中支气管肺发育不良较常见。其特征为:a.生后1周内间歇正压通气持续3d以上;b.有慢性呼吸窘迫表现(气促、肺啰音等)持续28d以上;c.为维持PaO>6.67kPa(50mmHg)而需供氧持续28d2以上;d.胸部X线片有异常表现。与极低出生体重儿气道及肺泡发育不成熟、气压伤及氧中毒或动脉导管开放等损伤有关。(2)循环系统 动脉导管持续开放发生率高,常在生后3~5d闻及心脏杂音,且常引起充血性心力衰竭,预后不良。(3)消化系统 易患坏死性小肠结肠炎,多在第1次喂养后发生。(4)泌尿系统 肾浓缩功能差,肾小管重吸收葡萄糖的阈值低,若补给的葡萄糖浓度稍高,易引起高血糖及利尿。同时肾小管回吸收钠功能差,易出现低钠血症,因此需补充钠盐量大于足月儿。(5)神经系统

①中枢神经系统发育不完善,反射及协调功能差,喂养常有困难。

②脑室内出血发生率高,达65%,其中1/4甚至一半可无明显症状。(6)体温调节 对中性环境温度要求较高,通常需37~38℃,否则易体温过低;并因其汗腺功能发育不完善,环境温度过高又易发热。(7)能量代谢

①糖耐量低,尤以感染时更低,血糖值>6.94mmol/L(125mg/dl),可出现尿糖,并可出现呼吸暂停和大脑抑制。极低出生体重儿出现低血糖情况罕见。

②生后易出现低蛋白血症,一般为30~45g/L,因此引起核黄疸的危险较血清蛋白浓度高的成熟儿大得多,几周后若低蛋白血症持续存在,提示蛋白质摄入不足。+

③易出现晚期代谢性酸中毒,与肾小管泌H功能差而排出阈值低有关。

④极低出生体重儿血清钙浓度较足月儿更低,胎龄28~30周的健康婴儿血清钙平均为1.5~1.9mmol/L,除非血清钙降至1.5mmol/L以下,一般无需补充葡萄糖酸钙。这样低的血清钙水平通常见于生后3d内,至第7日自然回升,不伴有激惹、抖动、惊厥和呼吸暂停等低血钙症状。

2.护理(1)生后的即刻处理 目的是创造适宜条件,使新生儿体温维持在36℃以上,逐步建立呼吸,防止发生低氧血症。

①娩出后立即置辐射暖箱下,并迅速擦干,注意保暖。

②清理呼吸道,建立有效通气。如哭声好,则吸氧观察;如窒息,则按复苏程序进行。极低出生体重儿常需要气管插管气囊加压给氧。

③极低出生体重儿,尤其体重<1250g的小婴儿生活能力弱,适应外界环境能力差,合并症多,生后应按高危儿进行监护处理。当患儿生命体征平稳后,方可置于转运暖箱中转入NICU。NICU应提前做好接收患儿的一切准备,如预热暖箱、准备呼吸机及所有抢救用品等。(2)在NICU的护理

①监护

a.极低出生体重儿在整个住院期间均应有体温监护。

b.生后1周内应有呼吸、心率、血压监护,并设呼吸暂停报警。若新生儿已出现呼吸暂停,则呼吸、心率监护应持续至症状消失、病情稳定。

c.记出入水量,每日测体重1次,磅秤的最小分辨度应为5.0g或以下。

d.血气检查:第1周2~3次,以后每周1次,有变化随时测。

e.血糖监护:用血糖试纸筛查,生后1周内隔日查1次,1周后每周查1~2次。

②温湿度控制:应用皮温调控的辐射暖箱和闭式暖箱,使新生儿始终处于中性温度和相对湿度50%~60%的环境之下,尽量减少不显性失水和热量的丧失,维持体温在36.5~37.0℃。如新生儿体温>37.2℃,则将暖箱温度设置在低于患儿皮温0.4℃;如体温<36.2℃,则将暖箱温度设置在高于新生儿皮温0.4℃。不要骤然降温或升温。

③氧疗

a.生后2~3d内,若无肺部疾病,用面罩小流量吸氧,氧流量0.5~1.0L/min,维持血氧分压6.67kPa(50mmHg)左右。

b.2~3d后氧需要量逐渐增加,面罩吸氧时氧流量可增至1.0~2.0L/min。

c.极低出生体重儿有时吸氧需达数周之久,可自足跟部采取动脉化末梢血查血气,有条件者可自脐动脉插管采血或用经皮氧分压、脉搏氧饱和度监护。

d.早产儿在高浓度吸氧时更易发生氧中毒,要注意尽量吸入低浓度的氧,维持血氧分压在8.0kPa(60mmHg)以上便可。

④呼吸支持:根据患儿呼吸情况,可给予鼻塞持续气道正压通气(CPAP)或机械通气。原则:a.在最短时间内(30min~1h)使血气达到正常;b.避免肺气压伤和容量伤,如吸气峰压(PIP)不要过高,吸气时间(Ti)<0.55s,流速(FR)6~8L/min等,对超低出生体重儿或常频通气所需条件较高者(MAP>8cmHO)可使用高频震荡通2气(HFOV);c.尽量缩短机械通气的时间,撤机后可应用鼻塞CPAP或氨茶碱,防止肺泡萎陷和早产儿呼吸暂停。

⑤营养支持

a.胃肠道营养:只要病情允许,尽早在生后第2~3日开始微量喂养。微量喂养持续时间依据病情和喂养耐受程度而定。极低出生体重儿吸吮及吞咽能力很差,一般均需用鼻饲喂养。首选母乳,2周后可加母乳添加剂;如喂早产儿配方奶,最初需稀释为1:1,以后逐渐增加浓度和奶量。每次注奶前应抽吸观察有无残存量,若残存量超过上次注奶量的1/4,则应考虑减少奶量。出生3d后,1200g以下新生儿每日每次增加奶量1~2ml,1200~1500g新生儿每日每次增加奶量2~3ml,1周后奶量增加可稍快,逐渐增至每日奶量144~170ml/kg。生后体重应与在宫内体重增加速度一致。

b.胃肠外营养:自生后第2日开始。注意蛋白质、脂肪和糖类的比例,注意多种维生素和微量元素的补充,并注意维持水、电解质平衡。

⑥防治感染

a.严格无菌操作,在任何检查和操作前必须彻底洗手。

b.严密观察患儿有无感染征象,定期做血常规、血涂片和C反应蛋白(CRP)检查,必要时抽取血培养。

c.定期做咽、直肠拭子及气管分泌物培养,所有拔除的气管插管、脐静脉管和中心静脉导管等均需进行培养,以掌握细菌学证据。

d.根据药敏试验应用有效抗生素,注意新生儿体重和日龄、药物的肝肾耳毒性等,适当延长用药间隔,必要时测定血药浓度。

e.支持疗法:保证营养需求,纠正低蛋白血症,适当应用静脉丙种球蛋白。

⑦防治颅内出血

a.尽量减少对新生儿的刺激和搬动,最好屈曲侧卧位或俯卧位。

b.维持各系统功能和内环境的稳定,尤其避免血压、血糖的过度波动,避免过快推注碳酸氢钠,避免过度通气。

c.药物:苯巴比妥负荷量15~20mg/kg,12h后2.5mg/kg,肌内注射,每12h1次;维生素K1mg/d,共用3d,肌内注射;其他药物包括1吲哚美辛、硫酸镁等。

d.定期头颅B超监测:生后3~7d第1次,以后每周1次,或根据病情决定间隔时间。

⑧高胆红素血症的治疗:注意引起血脑屏障开放的危险因素(如缺氧、酸中毒、饥饿、寒冷、感染、低蛋白血症等),适当放宽光疗指征,极低出生体重儿生后24h内开始光疗。

⑨皮肤护理:在出生后1周内,皮肤护理尤其重要。注意变换体位,突出部位使用垫圈,防止压伤;涂抹润肤油,减少水分丢失;每日更换电极部位,血压袖带随测随绑,穿刺部位注意消毒等。疑难点评:超低出生体重儿感染的预防超低出生体重儿(ELBWI)通常指出生体重<1000g的新生儿,亦称超未成熟儿。因NICU特殊的医疗环境,ELBWI新生儿自身免疫系统发育极不完善、自身疾病程度危重、住院时间长、各种侵入性检查治疗技术的广泛应用、广谱抗生素的使用等易感因素贯穿住院的整个过程。此类感染临床症状和体征不典型,呈多样性,与并发症不易区别。当出现以下情况提示感染:①体温>38℃或<35℃,或24h内波动>1℃;②心率<90次/分或心率增快至>150次/分;③呼吸窘迫(呼吸增快至>50次/分,伴发绀);④呼吸暂停发作,24h内至少3次,每次持续20s以上;⑤胃肠道症状如呕吐、腹泻、腹胀;⑥肌张力低下,肢体活动减少;⑦皮肤颜色苍白,下臂前方或踝关节后方皮肤毛细血管再充盈时间>3s;⑧24h内体重丢失或增加>10%等。侵袭性真菌感染是ELBWI死亡的一个重要原因。因临床表现常常无法与细菌感染明确界定,甚至无明显的临床表现,经常出现误诊。因此,对有窒息史、休克、抗生素(尤其是第3代头孢菌素类、碳青霉烯类)治疗、液体疗法或中心静脉置管>27d的ELBWI,感染源可来自母亲生殖器、母乳、工作人员的手及各种置管等,现主张预防性用药。应用抗生素疗效欠佳时,高度警惕真菌感染。最常见的抗真菌药物有两性霉素B脂质体、氟康唑。

四、小于胎龄儿

小于胎龄儿(SGA)又称小样儿,指出生体重在同胎龄正常体重平均值的2个标准差以下或在同胎龄平均体重第10百分位数以下的新生儿。常见原因为母孕期并发症(妊娠高血压综合征、严重慢性心肾疾病、感染、营养低下、多胎妊娠)及子宫胎盘功能不良引起的宫内生长迟缓。可以是早产儿、足月儿、过期产儿,以足月小样儿为多见。

1.外观特点

①皮肤干燥,弹性差,手、足可有脱皮,皮下脂肪少,胎脂少;毳毛少,头发分条清楚,较稀疏;乳头突出,结节明显;指(趾)甲已达指(趾)端,足底纹理多较清楚。

②头颅较坚硬;耳壳发育好、有弹性,耳舟清楚。

③男婴睾丸已降至阴囊;女婴大阴唇已遮盖小阴唇。

2.临床分型

根据重量指数[RI=出生体重(g)×100/出生身长(cm)]或身长头围之比[BL/HC=身长(cm)/头围(cm)]可分为匀称型(发育不全型)、非匀称型(营养不良型)及混合型。(1)匀称型 RI>2.00(胎龄≤7周)或>2.20(胎龄>37周),BL/HC>1.36者为匀称型,占10%~20%。出生体重、身长、头围成比例减少,体型匀称,但与胎龄不相称,原因常与染色体畸变、宫内感染或代谢缺陷有关,生长发育在妊娠早期即受影响,各器官的细胞数目减少,易并发先天性畸形和永久性生长发育迟缓。(2)非匀称型 RI<2.00(胎龄≤7周)或>2.20(胎龄>37周)、BL/HC<1.36者为非匀称型。此型临床多见,约占80%。出生时身长、头围受影响很小而表现体重偏低,外表呈营养不良状态,皮下脂肪明显减少,原因常与母亲妊娠高血压综合征、胎盘功能不全、多胎等有关,生长受损发生于妊娠晚期,各器官细胞数目正常而细胞体积缩小,损伤为可逆性,如及时补充营养,可能恢复正常生长。(3)混合型 少数病因较为复杂,RI和BL/HC不符合匀称型或非匀称型规律,称为混合型。临床较少见。特点为出生身长、头围、体重均减少,且有营养不良,病情较重,先天性畸形的发生率高,器官的细胞数目减少、体积亦缩小,常有生长和智能障碍,病死率高。

3.临床特点

SGA易发生多种围生期合并症,常见的如下。(1)窒息 由于宫内慢性缺氧常致围生期窒息,且复苏较困难,缺氧严重者可发生缺氧缺血性脑病,出现抽搐,呼吸障碍。(2)胎粪吸入 宫内缺氧使肠蠕动增加和肛门括约肌松弛,出生前胎粪即可能排入羊水,胎儿可在产前或产时吸入胎粪污染的羊水,导致胎粪吸入综合征,如继发肺部感染常引起肺不张。(3)低血糖 体内肝糖原储备较少,参与糖异生作用的营养物质如脂肪和蛋白质缺乏以及有关的酶活力不足,出生时缺氧可使糖原耗竭加快,并且生后代谢旺盛,极易发生低血糖,进一步加重脑损伤。(4)红细胞增多症-高黏滞综合征 宫内慢性缺氧导致体内促红细胞生成素增多,血红蛋白、红细胞增多,血细胞比容可≥65%,血黏滞度增高,血流阻力增加致血流缓慢,各器官供血供氧不足而出现一系列临床症状,如呼吸困难、心脏扩大、肝脏大、黄疸、腹胀、水肿、惊厥等。(5)其他 宫内感染和染色体畸变的发病率较高,因而先天性畸形发生率明显增高。生后第1周内易出现电解质紊乱,如高钠血症、低钙血症等,并易发生不同程度的酸中毒,高胆红素血症的发生率亦较高。

4.护理及治疗(1)复苏 SGA易发生窒息,复苏工作非常重要,产妇分娩时尽量不用或少用镇静药、止痛药,发现宫内窘迫应及时行剖宫产,出生时有窒息者立即按ABCDE方案复苏。(2)保暖 出生后迅速擦干皮肤并保温,维持体温36.5~37℃,体重低于2000g的可放入暖箱保暖,有呼吸困难和发绀者及时给予头罩吸氧。(3)喂养 为预防低血糖提倡尽早喂养,出生2h后可试喂5%糖水1~2次后改为母乳或配方奶。SGA的个体差异较大,应根据具体情况调整营养供给量。可经口喂养者尽量经口喂养,吸吮差者可给予鼻饲喂养,经胃肠道摄入不足时可从静脉补充营养液,并应注意补给多种维生素。常规监测血糖、血钙,如有低钙症状即补充钙剂。生后1个月可适当给予补锌3mg/d,并早期进行智能训练,以促进神经系统发育。(4)并发症的处理 产时发现羊水有胎粪污染时应在生后立即行气管插管,吸尽呼吸道内羊水和分泌物后再刺激呼吸,可有效减少胎粪吸入综合征的发生。高胆红素血症患儿及时光疗;红细胞增多症患儿如有临床症状,可做部分换血治疗,换血量10~20ml/kg。有电解质紊乱和酸中毒者应及时纠正。

五、大于胎龄儿

大于胎龄儿(LGA)指出生体重大于同胎龄正常平均体重2个标准差或高于同胎龄平均体重第90百分位数的新生儿,此类婴儿既可以是早产、足月产,又可以是过期产。出生体重≥4000g者称为巨大儿。其中有些为正常健康儿,大多与遗传因素有关,如父母身材高大、母孕期营养丰富、摄入蛋白质过多等。亦有不少为病理因素所致,如母亲患糖尿病、胎儿患Rh血型不合溶血病、大血管错位或Beckwith综合征等。

1.外观特点

体形大而胖,出生体重可高达6~7kg,面圆,皮下脂肪多,心、肝、肾均大,胎盘、脐带等亦比正常新生儿大,出生后表现为少动嗜睡。

2.临床特点

①糖尿病母亲的新生儿常有早产、满月脸、多毛、黄疸,易发生低血糖、肺透明膜病、低血钙、红细胞增多、肺不张及感染性疾病等。

②Rh血型不合溶血病的新生儿除胎盘水肿外,常有贫血、水肿、黄疸、肝脾大等。

③Beckwith综合征患儿除体形大,尚有突眼、舌大、脐疝、先天性畸形和低血糖等。

④大血管错位患儿有气促、发绀(吸氧不能缓解)、心脏扩大、心力衰竭等。

⑤由于巨大儿剖宫产、钳产、吸引产等手术产率明显增高,因此出生时易发生产伤、窒息导致颅内出血和缺氧缺血性脑病。

3.护理

了解产妇及胎儿情况,提高巨大儿产前诊断水平,放宽剖宫产指征以避免产伤或窒息。大于胎龄儿特别是巨大儿虽然体格较大,但内部器官不一定成熟,尤其是母亲有糖尿病者,需加强护理,防止发生并发症。生后宜全面体检及时发现畸形或其他并发症,密切观察,监测呼吸、心率、体温、血糖、血钙、血细胞比容和胆红素等,发现问题及时处理。

六、过期产儿

孕周≥42足周(≥294d)的新生儿,不论体重多少均称为过期产儿。过期产儿的病理生理基础在于胎盘功能,孕42周左右胎盘逐渐衰老,梗死区与钙化区增多,胎盘重量减轻,绒毛间隙狭窄,绒毛血管壁增厚闭合,胎盘功能下降,母婴间气体交换受影响,向胎儿供应的营养物质减少。此外,胎儿增大可压迫子宫,使子宫血流减慢,子宫供血减少,导致胎儿慢性缺氧,最后引起胎儿营养障碍,生长发育停滞。此类婴儿出生体重可小于同胎龄儿甚至低于2500g,临床上称为胎盘功能不全综合征。多数胎盘功能尚正常,生长发育可不受影响,过期胎儿仍可为适于胎龄儿。引起过期产的原因常与母亲高龄初产或内分泌异常,过多卧床休息或胎位异常,宫缩乏力有关。

1.临床分期及各期特点

①胎儿的生长发育受胎盘功能的影响,胎盘功能良好者,胎儿在宫内可继续生长,只不过生长速度较慢,但有时也可发展为巨大儿。此类过期产儿临床外观良好,两眼灵活,皮肤较白,似生后几日的新生儿,皮下脂肪丰满,指甲较长,头发较粗,毳毛消失,耳郭软骨富有弹性,乳头突出明显。一般营养较普通新生儿为佳。新生儿生理性黄疸由于肝功能较成熟可以不出现或出现甚轻。

②胎盘功能不全的过期产儿因胎盘老化功能减退的程度不同,出生后根据新生儿病情轻重临床分为三期。

第一期:胎盘功能不全程度较轻,胎儿供氧尚好,但营养物质供应不足,以消瘦表现为主;胎脂消失,表皮角化层可因失去胎脂保护而浸软,生后变干、发皱、裂开、脱屑。由于生长发育不能依靠胎盘供给足够的养料,胎儿只能由其自身的脂肪消耗来维持需要,因此就显得瘦长,皮下脂肪少,皮肤松弛,老貌且敏感。缺氧不明显,无宫内窘迫现象,预后较好。

第二期:胎盘功能明显不全,除第一期表现外尚有宫内缺氧表现,胎心先快后慢、不规则,胎儿排出胎粪、羊水被污染,新生儿出生时皮肤、脐带被染成黄绿色,Apgar评分低,常并发新生儿窒息、吸入性肺炎、代谢性酸中毒等。病死率可达35%~50%。

第三期:除以上两期症状外,新生儿常有胎粪吸入性肺炎,出生后即有缺氧、气促等呼吸系统症状,很快可出现中枢神经系统缺氧表现,呼吸不规则、抽搐等。因在被胎粪污染的羊水中浸泡时间长,皮肤、指甲、脐带被染成深黄色;由于胎儿已经成熟,肝酶系统发育良好,生理性黄疸已不多见,故婴儿巩膜亦无黄疸。预后差,经第二期仍存活至第三期新生儿,病死率15%,成活儿常常留有神经系统后遗症。

2.护理

为防止过期产胎盘功能不全导致的危险,必须及时考虑终止妊娠,娩出前做好新生儿窒息的抢救准备工作。出生后及时吸尽口鼻咽内分泌物,保持呼吸道通畅,头罩给氧观察,及时治疗并发症。对胎盘功能不全综合征者,其处理与小于胎龄儿同。

七、双胎儿

双胎有单卵双胎和双卵双胎之分,前者是由单卵受精后在最初14次分裂时形成的双胎,后者是由双卵排出后分别受精而成。产前诊断在妊娠晚期可通过对孕妇腹部的叩诊和听诊(两个心音)或腹部超声检查得出。

1.特点

①双胎儿的早产和宫内发育迟缓发生率比单胎儿高。早产是由于子宫过度扩张引起,宫内发育迟缓是由于早产和孕母营养未达到双胎妊娠的要求引起。

②双胎儿羊水过多发生率高,先天性畸形发生率也比单胎儿高,以单卵双胎较多见。

③双胎儿中第二产儿需要手术处理的可能比第一产儿高,缺氧时间较长。第二产儿由于没有机会使头适应骨盆,因此发生颅内出血和缺氧缺血性脑病的危险性较第一产儿大。

④两胎儿娩出间隔的时间约15min,如相隔大于30min则为滞产。

⑤单卵双胎和双卵双胎的区别见表1-1。表1-1 单卵双胎和双卵双胎的区别

2.护理特点

①新生儿科医务人员应参加分娩过程,与产科人员共同处理双胎儿。特别注意第二产儿发生窒息和颅内出血。

②早产儿和低出生体重儿按早产儿护理。

③对初生婴儿做全身检查,特别注意畸形的存在。

④通过胎盘、性别和血型检查尽可能诊断出单卵双胎或双卵双胎。

⑤注意胎-胎输血的存在,受血者血细胞比容>65%考虑红细胞增多症,应给予相应处理。

⑥注意双胎的营养,提倡母乳喂养,但母乳量不易满足两个新生儿的需要,可各以早产儿配方乳补充。如喂养正确,双胎中较小的婴儿可在半年内生长赶上较大的一个。双胎儿的行为发育可能较晚,要多加训练。

⑦双胎的两个婴儿尽可能同时出院。父母不可偏爱其中一个,否则将影响双胎儿的心理发育。

八、糖尿病母亲新生儿

糖尿病母亲新生儿(IDMS)易发生许多新生儿疾病,如低血糖症、低钙血症、呼吸窘迫综合征及先天畸形等。这些婴儿出生后早期应给予监护和处理。

1.临床特点(1)一般表现 由于高胰岛素血症以及母亲血糖、氨基酸过剩,刺激蛋白质、脂肪和糖原的合成,婴儿大而胖,面部潮红,圆脸似库欣面容,皮下脂肪增多,胎盘、脐带、心、肝、脾都较正常儿大。巨大儿发生率增高达40%,巨大儿围生患病率较高,包括产程延长、肩娩出困难、围生窒息、骨骼与神经损伤等。实际上婴儿并不成熟,出生后前3d可能较兴奋,呼吸、心率增快,但也可能相反而出现抑制症状,表现为肌张力低下、嗜睡和吸吮不良。如果糖尿病母亲已发生血管硬化或婴儿为早产儿,体重也可能正常或为低出生体重儿。(2)呼吸窘迫综合征 胎儿的高胰岛素血症可抑制肾上腺皮质激素对肺表面活性物质的形成作用,因此,糖尿病母亲新生儿发生呼吸窘迫综合征明显增加,其发生率比正常儿增高3倍以上。羊水卵磷脂/鞘磷脂(L/S)比值即使>2,亦有可能发生呼吸窘迫综合征,此与糖尿病母亲新生儿易伴发早产、宫内窘迫、出生窒息和胎粪吸入等各种高危因素有关。(3)低血糖症 糖尿病孕妇的慢性高血糖症未得到改善,可直接导致胎儿慢性血糖增高,并进而促使胎儿胰岛素分泌增加,胰腺增生和B细胞增多,发生胎儿高胰岛素血症。当分娩后,胎儿来自母亲恒定的血糖供应突然中断,同时伴有的高胰岛素血症则易引起新生儿低血糖症。低血糖症的发生率为25%~50%,多于生后24h、尤其生后1~12h内发生,并可持续生后24~72h,同时常易出现低钙血症或低镁血症、酸中毒等代谢紊乱。患儿可出现反应低下、少动、嗜睡、呼吸暂停、发绀、惊厥或休克等现象。(4)红细胞增多症和高黏滞综合征 前者发生率为65%,后者为10%~20%。由于髓外造血功能增强,使红细胞生成增多,血液黏稠度增加;另外,胎盘输血、血浆纤维蛋白原增加亦与高黏滞综合征的发生有关,可致肾静脉栓塞,出现肾功能不全、血尿等症状。(5)高胆红素血症 发生率为20%~30%,多发生于生后48~72h内,黄疸较深且持续时间较长,是由于肝脏胆红素代谢功能不成熟和红细胞过多所致。(6)其他

①心肌病:多表现为室间隔增厚,临床多无症状,偶在心电图或超声心动检查时发现。

②持续胎儿循环:由于肺小动脉平滑肌增多,使肺动脉压升高,卵圆孔和动脉导管开放,产生右向左分流。

③湿肺:肺脏液体吸收延迟所致。

④先天性畸形:发生率比正常母亲的新生儿约高3倍。

⑤胎儿过大:可致产伤。

⑥围生期窒息:发生率高,其发生主要与早产及分娩前6h母亲血糖升高(>8.3mmol/L)、胎盘血流减少有关。

⑦遗传性糖尿病。

2.护理(1)加强产前监护及处理 糖尿病母亲新生儿产前应做宫内发育状况的监护。如做剖宫产娩出前可抽出羊水送细菌培养和L/S比值测定。在妊娠后期改善母亲糖尿病的控制,可减少低血糖的发生率及减轻严重程度。(2)娩出过程中的处理 应监护与控制分娩期母亲血糖,分娩过程有窒息缺氧表现应及时给予清理呼吸道、给氧等复苏措施。(3)出生后的监护与处理 出生后多次做血糖、血钙和血镁的测定,防止出现低血糖、低血钙和低血镁。出生后1h、24h做血细胞比容测定,以尽早发现和处理红细胞增多症。如发生呼吸窘迫综合征,即用肺表面活性物质治疗。婴儿的一般状态良好,生后早期也应按高危儿处理。(4)加强喂养 糖尿病母亲新生儿应比正常婴儿更早喂养,生后如状态较好可立即吮吸母乳,尽早开始母乳喂养。生后1h即应加喂10%葡萄糖水5ml/kg。并每2~3h加喂水1次。母乳不足或不能口服糖水者,应尽早静脉滴注10%葡萄糖液,但不应突然中断滴注,停用前先逐渐减量,也不可间歇注射高渗葡萄糖液,以免再度发生高胰岛素血症。

第三节 新生儿病史采集、体检及胎龄评估

一、病史采集

病史和体检是诊断疾病的重要资料,辅以必要实验室检查和器械检查,可获正确诊断。新生儿病历和体检某些方面虽与普通儿科相仿,但新生儿对外界的适应能力差,对疾病的免疫力和抵抗力低,往往病情比较严重,发展变化迅速。因此在询问病史和体检中,应尽量做到迅速、准确、全面。遇到急症病例,应先简捷获取最关键的病史和体检资料,及时紧急处理,待平稳后再详细询问病史和进行全面体检,以免贻误抢救时机。

1.病史特点

新生儿不是儿童的缩影,有其鲜明特征,许多生理特点和参数、许多病种、病理特点和病理标准均与儿童不同,且因胎龄、日龄而异。因此,只有首先熟悉正常新生儿的生理和体格特点,才能区分生理和病理的界限,正确地评价所获资料。

①新生儿病情急,不会言语,有“急症哑科”之称。其病史多由家长或亲属提供,既要耐心听取,也需必要的引导和提问。并仔细分析,由表及里,去伪存真,尽量做到客观、全面、准确。

②新生儿现病史短,但过去史可追溯到母亲受孕时甚至受孕前,许多疾病尤其新生儿早期的疾病与围生期因素关系密切,因此,各种对胎儿和新生儿有影响的围生期因素均需一一问及。

③新生儿各器官系统发育不够成熟,患病时症状易泛化,不典型。相同的疾病症状可以不同,不同的疾病也可有相同的症状。故病史、体检宜全面、准确,避免误诊。

2.病史采集(1)一般项目

①姓名:如未取名,应注明母亲姓名。

②性别:应查外阴证实。

③入院日龄:按WHO规定,以出生满24h为1d,满48h为2d,依此类推,如不满24h可记以时龄。

④出生时间:包括年、月、日、时。

⑤出生地点:写明在家或某院出生。

⑥种族:因有些疾病与种族有关。

⑦籍贯:因某些疾病与地区有关。

⑧父母姓名。

⑨家庭住址及电话号码:农村应写明县、乡、村、号,以便患儿病情变化时联系。

⑩住院号。(2)主诉 主诉是患儿就诊的主要原因及经过时间,应重点扼要。如疑为窒息后合并症,应先写明有窒息,例如“窒息后发绀、呼吸困难3h”等。(3)现病史 现病史是病史的主要部分。由于新生儿病史比较短暂,现病史应从出生时记录,特别是出生后不久即有症状的新生儿,要仔细描述症状出现的时间、轻重和发展过程,如患儿在就诊前在外院做过治疗,要详细询问诊疗经过,包括初步诊断,做过何种检查及其结果,治疗措施,应用的药名、剂量、给药方法及其效果等。新生儿疾病症状表现常不典型,不同疾病可有类似症状,除详细询问患儿

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