作者：河南省电力公司洛阳供电公司
出版社：华中科技大学出版社
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警钟长鸣：安全事故案例选编试读：
第一部分 典型误操作事故
案例一 某高压供电公司500 kV变电站误操作事故
★案例提要2009年2月11日，某供电公司500 kV变电站在进行500 kV#4联变由检修转运行操作时，因5021-17接地刀闸A相分闸未到位，操作人员未按规定逐相核查刀闸位置，结果500 kV-1母线A相对地放电，母差保护动作跳闸。★案例类型
误操作。★事故过程
1.事故前运行方式。
该变电站共分三个电压等级，分别为500 kV、220 kV、35 kV。其中500 kV为3/2接线，站内共有500 kV联变三组。事故发生当日，#3、#5联变正常运行，#4联变停电检修。事故发生时，正在进行#4联变送电复原操作。事故发生前，500 kV运行方式如下：
500 kV-1母线连接5011、5031、5041开关。500 kV-2母线连接5013、5033、5043开关。5032、5042、5012处于合入状态。5013、5012连接送出四线；5011、5012连接#5主变。5031、5032连接#3主变；5041、5042连接送出一线。5032、5033连接送出二线；5043、5042连接送出三线。500 kV#4主变处于检修状态，5022、5023、5021-1、5022-2、5023-1、5023-2、5023-6断开；5021-17、5022-27、5023-17、5023-27、5023-67、5023-617合上。
2月10日至11日该变电站按计划进行#4联变综合检修工作。
2.事故经过。
2月10日至11日，500 kV变电站按计划进行#4联变综合检修，11日16时51分，综合检修工作结束，向网调回令。网调于17时11分向该站下令，对#4联变进行复电操作。执行本次操作任务，该站人员有操作人杨×，监护人韩×，值班长刘××。值班人员进行模拟操作后正式操作，操作票共103项。17时56分，在操作到第72项“合上5021-1”时，5021-1隔离开关A相发生弧光短路，500 kV-1母线母差保护动作，切除500 kV-1母线所联的5011、5031、5041三开关。检查一次设备：5021-17A相分闸不到位，5021-17A相动触点与静触点之间的距离约1米。5021-1隔离开关A相均压环和触点有放电痕迹，不影响设备运行，其他设备无异常。20时37分，经沟通，网调同意进行复电操作，23时8分操作完毕。事故未造成少发、少送电量。★事故原因
5021-1、5021-17刀闸为一体式刀闸。本次事故直接原因是：由于操作5021-17刀闸时A相分闸未到位，操作人员未严格执行“倒闸操作六项把关规定”，未对接地刀闸位置进行逐相检查，未能及时发现5021-17刀闸A相未完全分开，造成5021-1隔离开关带接地刀闸合主刀闸，引发500 kV-1母线A相接地故障。
5021-1隔离开关A相均压环和触点有轻微放电痕迹，不影响设备运行，并于2月16日对该站500 kV-1母线和#5联变停电检修期间进行了处理。★暴露的问题
1.操作人员责任心不强，未严格执行《变电站标准化管理条例》中倒闸操作“把六关”的规定（“把六关”中质量检查关规定：操作完毕全面检查操作质量），在拉开5021-17接地刀闸后，没有对接地刀闸位置进行逐相检查（只检查了开关是否为40米），在没有发现5021-17接地刀闸A相未完全分开的情况就继续操作。当操作到第72项“合上5021-1”时，5021-1隔离开关A相发生弧光短路。
2.5021-1、5021-17刀闸A相操作机构卡涩，导致发生5021-17的A相分闸未到位现象，造成弧光短路。刀闸为沈阳高压开关厂2004年产品，型号GW6-550IIDW。
3.5021-1、5021-17为一体式隔离开关。5021-1与5021-17之间具有机械联锁功能，联锁装置为“双半圆板”。后经检查发现5021-1A相主刀的半圆板与立操作轴之间为电焊连接，在用电动操作5021-1隔离开关时，电动力大于半圆板焊接处的最大受力，致使脱焊，造成机械闭锁失效。★预防措施
1.立即召开运行人员大会，迅速传达事故通报，认真吸取事故教训，开展为期一周（2月23日至3月2日）的防误操作安全活动。活动内容是：
第一，以“500 kV变电站2·11事故”为对象，反思最近几年国家电网公司发生的误操作事故案例，做到举一反三、深入分析，从中吸取教训，杜绝同类事故的发生。
第二，开展安全检查，各部门检查梳理自身防误操作有关规定是否落实了上级要求，检查防误闭锁装置存在的问题，检查防误有关规定落实情况等。
第三，进行防误操作专项督查，安监科、生技科联合相关部门人员对变电站的“防误”工作进行调研督查，检查各变电站执行操作把关制度情况，执行《国家电网公司电力安全工作规程》（以下简称《安规》）中倒闸操作制度情况和执行倒闸操作“提醒票”情况。学习贯彻防误操作中的各项制度，对防误闭锁装置进行检查，加强现场安全监督管理，严格执行“两票三制”，认真规范作业流程、作业方法和作业行为。
2.5021 -17隔离开关传动机构卡涩问题已处理。今后将结合大、小修，对同类型隔离开关加强传动机构检查，防止类似问题重复发生。
3.认真排查设备隐患，利用停电时间对“沈高”隔离开关机械闭锁装置进行专项检查，并制定方案，对可靠性低的机械闭锁装置及时补强，坚决消除装置违章现象，防止同类事故重复发生。★处理意见
根据电安监〔2007〕36号《××市电力公司安全生产奖惩规定》、电监察〔2007〕2号《××市电力公司行政处分及经济处罚规定》文件的有关规定，经2009年2月20日公司第二次经理办公会研究决定，对造成事故的有关责任人员处理如下：
1.给予主要责任者500 kV变电站韩×留用察看二年处分。
2.给予次要责任者500 kV变电站杨×、孟×行政记过处分，并处以2000元罚款。
3.给予次要责任者500 kV变电站当值值长刘××行政记过处分，并处以2000元罚款。
4.给予超高压管理所运行副主任田×行政记大过处分，并处以1500元罚款。
5.给予超高压管理所主任李××、党支部书记陶××行政降职处分，并处以1500元罚款。
6.给予高压供电公司生技科副科长单××、安监科科长刘××行政记过处分，并处以1500元罚款。
7.给予高压供电公司经理王××行政记过处分。
8.给予高压供电公司党委书记兼纪委书记杜××行政记过处分。
9.给予高压供电公司副经理刘××行政记过处分。
10.给予高压供电公司总工程师冀××行政记过处分。★案例点评
这是一起典型的责任事故。当事人倒闸操作不严格执行操作票，视现场检查为儿戏，表面是现场人员的责任心问题，实质是深层次的安全管理问题。“两票三制”、标准化作业、标准化监督、领导到位制等一系列管理制度没有真正落到实处。事故教训：事故出于麻痹，防范需要务实，安全若要保证，警钟还需长鸣。
案例二 某供电公司220 kV变电站带电合接地刀闸事故
★案例提要2009年4月8日，某供电公司220 kV变电站运行值班人员在进行110 kV出线545线路由旁路540开关代运行、545开关转检修的操作过程中，由于操作人员没有认真唱票、复诵、核对设备双重名称，没有正确使用电脑钥匙进行状态对位和开锁操作，发生了一起带电合接地刀闸的恶性误操作事故。★案例类型
误操作（带电合接地刀闸）。★事故过程
1.事故前运行方式（见下图）。
220 kV变电站：220 kV#1、#2主变运行；220 kV母线运行方式正常，母联运行；110 kV母联500开关热备用，501、541、545开关运行于Ⅰ母线，502、544开关运行于Ⅱ母线，540开关冷备用，543开关检修。
2.事故经过。
4月8日7时40分，变电站值班员执行D0904008调令“110 kV旁路540开关代出线545开关运行，545开关由运行转检修”的操作。执行完0904070016操作票前64项，545开关已转为冷备用。继续执行第65项“在110 kV出线5453刀闸开关侧验明三相确无电压”时，在吴×监护下，周××在5453刀闸线路侧带电设备上确认验电器完好。然后，吴×站在5453刀闸南侧进行监护，周××站在5453刀闸和545开关之间，复令后开始验电，确认刀闸开关侧无电。随后周××开始收验电器，吴×走到5450接地刀闸操作把手前（5450接地刀闸与54530接地刀闸操作把手相邻但与操作面成90°角），在未仔细核对设备双重名称的情况下，便用左手握住5450接地刀闸的挂锁、右手拿程序钥匙向挂锁插入（本应插在54530接地刀闸挂锁中），同时左手拉动挂锁，此时5450接地刀闸的挂锁锁环断落，程序钥匙未发出语音提示，吴×误以为开锁成功，只是挂锁损坏。锁具开启后，周××将操作杆放到“5450接地刀闸”操作手柄上，欲执行第66项“合上110 kV出线54530接地刀闸”，吴×下令“合闸”，此时，周××（个人安全防护措施齐全，戴绝缘手套、安全帽，穿棉布工作服、绝缘鞋）未再次确认设备编号，即合上5450接地刀闸，结果，接地刀闸合于正在运行的110 kV旁路母线，旁路540开关保护动作跳闸。★事故原因
1.工作监护人员在操作人员验电后，未唱票、复诵，未认真核对设备双重名称，用电脑钥匙与错误位置的五防闭锁锁具对位，当锁环断落失效时没有仔细查明原因、重新核对操作设备，而是盲目认为对位正确，立即下令操作人员操作，导致了误操作。这是一起严重的习惯性违章事故。操作人员对操作过程中的危险源认识、分析不到位，操作前不认真履行“三核对”、唱票、复诵等要求，操作中发生疑问时，没有中止操作进行汇报和必要沟通，严重违反倒闸操作的相关程序和标准，是事故发生的主要直接原因。
2.操作人员和监护人员均没有认真执行倒闸操作的基本要求，操作人员在锁具失效时没有提出核对操作设备，接受监护人员错误的操作命令后，自己也没有核对设备位置就盲目操作，是导致事故发生的又一直接原因。
3.微机闭锁系统的日常维护工作不到位，检查、维护不够全面认真，对于5450接地刀闸闭锁锁具存在的缺陷没能及时发现并消缺，锁具损坏失去把关作用，给事故留下隐患，是导致事故发生的间接原因。
4.变电工区未能认真吸取公司系统近期发生的几起误操作事故和合肥公司“3·17”人身死亡事故的教训，没有结合岗位实际，并在关键环节上明确具体安全风险、落实关键控制措施，是导致事故发生的间接原因。★暴露的问题
1.安全意识未在操作人员思想深处和作业行动中扎根，习惯性违章严重。操作人员对本次操作过程中的危险源认识、分析不到位，操作前不认真履行“三核对”、唱票、复诵等要求，操作中发生疑问时，没有中止操作进行汇报和必要沟通，严重违反倒闸操作的相关程序和标准。
2.岗位工作职责履行不到位。监护人员中断监护，擅自代替操作人员进行解锁操作，没有履行监护人员应尽的职责。
3.微机闭锁系统的日常维护工作不到位。虽然此项工作有制度及相关检查记录，但暴露出维护工作不够全面、认真，锁环根部断裂的危险因素未能及时发现，潜在的事故隐患未能及时消除。
4.安全控制措施流于形式。倒闸操作的作业指导书风险分析虽然比较全面，但没有认真交底、落实，指导书的编、审、批签字由一人包办，执行、总结及评估等项目在倒闸操作没有完成之际就已经填写完毕。
5.对现场工作的组织协调和管控上存在缺位的问题。班组安全风险预控管理水平不高，交接班时间安排不合理，公司操作录音制度执行不规范，对现场真正的风险交底、管控不力。
6.安全活动与学习、培训没有“入脑入心”。对员工的安全教育管理存在薄弱环节，专业培训管理工作不扎实，部分员工风险意识差，危险点的安全控制措施执行不力，习惯性违章现象未能杜绝。
7.吸取事故教训不深刻。近期国家电网公司发生的几起误操作事故通报在班组传达学习过程中严重打折扣，没有将外省、区的事故教训对照自身实际工作进行剖析，没有达到吸取事故教训的目的。★预防措施
1.立即在公司范围内开展安全生产整顿，所有生产单位立即停工整顿一周，随后进行为期40天的整顿与控制。整顿效果由各生产单位安全第一责任人负全责，变电工区的整顿工作由公司安保部派人督导，安保部主任负责组织检查把关。整顿工作由总经理负责监督检查，省公司在整顿期间应给予必要的指导。
2.立即将事故情况传达到公司系统相关的全体员工。公司组织召开事故分析会，深入分析“4·8”误操作事故中暴露出的问题，落实有效措施，避免类似事故再次发生。同时要求各基层单位切实吸取事故教训，举一反三，深入排查工作中存在的问题，坚决予以整改。由各工区主任负责。
3.公司要切实加强安全教育培训工作，切实提高安全教育培训的针对性和质量，使安全教育真正“入脑入心”。培养员工严、细、实的作风，重塑电力职工的安全形象。由各工区主任负责落实，公司副总经理负责检查。
4.公司系统要狠抓变电集控站安全生产基础管理，细化变电工区、集控站、子站的相应生产和安全管理职责。严格生产计划控制和现场监督到位标准，严格执行《安规》、“两票三制”、“三核对”、防止电气误操作管理规定等，以认真负责的态度，严防误操作及人员责任事故的发生。由变电工区主任负责落实，生技部主任负责监督检查。
5.加强现场反违章工作，深入开展公司各层面的自查、互查和专项检查，全面排查管理违章、装置违章和行为违章，消除安全管理短板。严肃查纠各类违章行为，确保公司春检工作顺利进行。由安保部副主任负责组织，副总经理负责监督指导；6月30日前完成阶段性工作。
6.加强微机闭锁系统的日常维护、检查，设专业机构和人员定期检修维护，及时发现并消除微机闭锁软、硬件设施存在的缺陷，加强消缺工作的闭环管理，落实国家电网公司及省公司有关防误操作管理规定，督促各项措施的落实。由生技部主任负责组织落实，5月30日以前完成专项检查。
7.改进、规范变电站设备双重编号命名，加大相近设备名称和编号的差异性，必要时刷涂色标。由生技部主任、变电工区主任负责落实。
8.加大作业现场监督检查力度，确保人员到位、责任到位、检查到位、措施到位。重点检查现场组织、技术、安全措施的落实情况，标准化作业和作业指导书中重点检查、督导作业风险辨识及防控措施落实情况，两票的执行情况，习惯性违章和管理人员到位情况。由安保部主任负责组织落实，副总经理负责监督，立即执行。★处理意见
依据电人资〔2008〕124号《××省电力公司安全生产工作奖惩实施细则》文件的有关规定，对造成事故的有关责任人员处理如下：
1.监护人吴×，安全意识淡薄，操作中不仅没有真正把监护职责履行到位，还违章直接参与并实施错误的操作。未进行唱票、复诵，未认真核对设备双重名称，用电脑钥匙与错误的五防闭锁锁具对位，当锁环断落失效时没有仔细查明原因、重新核对操作设备，而是盲目认为对位正确，下令操作人操作，导致了误操作，对此次事故负主要责任，给予留用察看二年处分。
2.操作人周××，安全意识淡薄，没有认真执行倒闸操作的基本要求。在锁具失效时没有提出核对操作设备，接受监护人错误的操作命令后也没有核对设备位置就盲目操作，导致事故发生，对此次事故负主要责任，给予留用察看一年处分。
3.集控站副站长白×，对风险认识不足，重视不够，对5453刀闸同杆双地刀的操作这一危险环节没有给予足够的指导和把关，同时，对本站微机闭锁系统的管理工作不到位，对此次事故负有管理责任，给予行政记大过处分。
4.集控站站长李××，在现场工作的组织协调和管控上存在缺位，安全风险培训教育组织不力，班组安全管理失控，对本次事故负有管理责任，给予行政记大过处分。5.220 kV变微机闭锁系统专责人郭×，没有及时发现、报告5450接地刀闸闭锁锁环断落的缺陷，对事故负一定的间接责任，扣罚6000元。
6.变电工区主任刘××、党支部书记兼副主任王×，对员工的安全教育管理不深入、现场监督不全面、反习惯性违章考核不严，专业管理不扎实，对本次事故负有领导责任，给予行政记过处分。
7.变电工区副主任沈×，现场监督不全面、专业管理不扎实，对本次事故负有领导责任，给予行政记过处分。
8.变电工区副主任崔××，对本次事故负有一定的领导责任，扣罚6000元。
9.分管生产副总工程师袁×，对本次事故负有一定的管理责任，扣罚4000元。
10.安保部副主任（主持工作）陈××，对本次事故负有一定的管理责任，扣罚3000元。
11.总经理毛××、党委书记刘××、生产副总经理刘××，对本次事故负有领导责任，给予行政警告处分；对其余领导班子成员扣罚3000元；对该供电公司罚款6万元。★案例点评
此案例对一线运行人员的教育具有很强的针对性。回顾整个过程，就像发生在自己身边一样。一个正常的操作，反映出一系列管理问题，“监护”、“闭锁”都有相应的管理制度，但往往在实际工作时被抛之脑后。习惯性违章严重，操作人员对本次操作过程中的危险源认识、分析不到位，操作前不认真履行“三核对”、唱票、复诵等要求，操作中发生疑问时，没有中止操作进行汇报和必要沟通等。此案例告诉我们：现场监督，严格执行标准化作业、“两票三制”、防止电气误操作管理规定，必须加强，绝不能放松或弱化。
第二部分 典型人身伤亡事故
案例一 某超高压局因检修人员高空坠落引起的人身伤亡事故
★案例提要2011年3月18日，某超高压局送电工区线路检修人员在进行将500 kV江龙Ⅰ号线103号塔瓷质绝缘子更换为合成绝缘子作业后，准备安装重锤片。在沿软梯下降到导线端过程中，检修人员在系安全带后没有检查安全带保护绳扣环是否扣牢，结果从高空坠落，导致一起的恶性人身伤亡事故。★案例类型
人身伤亡（高空坠落）。★事故过程
2011年3月14日至21日，在某超高压局送电工区对500 kV江龙Ⅰ号线进行更换绝缘子作业，全线共分6个作业组。3月18日，作业进行到第五天，第三作业组负责人张×带领作业人员王×等8人，进行将103号塔瓷质绝缘子更换为合成绝缘子的工作。塔上作业人员王×、李×在更换完成B相合成绝缘子后，准备安装重锤片。李×首先沿软梯下到导线端，王×随后沿软梯下行。14时16分，王×不慎从距地面33 m高处坠落至地面，送医院后抢救无效死亡。
事故调查确认，王×在沿软梯下行前，已经系了安全带保护绳，但扣环没有扣好且没有检查。在沿软梯下行过程中，没有采用“沿软梯下线时，应在软梯的侧面上下，应抓稳踩牢，稳步上下”的规定操作方法，而是手扶合成绝缘子脚踩软梯下行，结果不慎坠落。小组负责人抬头看到在王×坠落过程中，安全带保护绳在空中绷了一下，随即同王×一同坠落至地面。★事故原因
1.工作班成员王×（死者）的违章行为是造成此次事故的直接原因。首先，王×在系安全带后没有检查安全带保护绳扣环是否扣牢，违反了《安规》（电力线路部分）6.2.2条的规定；其次，王×在沿软梯下行时，违反了工区制定的使用软梯的规定。
2.工作负责人没有实施有效监护，默认王×使用软梯的违规操作，是造成此次事故的间接原因。★暴露的问题
1.人员违章问题突出。作业人员在工区对软梯使用方法有明确规定的情况下，仍然使用过去的习惯性做法，表现出对规定和要求的漠视，说明反违章工作开展不力。
2.培训的针对性和实效性亟待加强。员工实际操作技能较差，基本技能欠缺。
3.安全意识和风险意识不强。对沿软梯上下的风险估计不足，在作业指导书和技术交底过程中，都没有强调软梯的使用。★预防措施
1.在全公司范围内召开安全生产紧急电视电话会议，进行事故分析，停产一天，进行安全生产整顿，吸取教训，杜绝同类事故的发生。
2.在全公司范围内吸取事故教训，加大反违章工作力度，全面开展反违章培训，重点进行班组反违章的督察和指导。
3.加大培训的针对性和实效性，全面提高人员的实际操作技能。★处理意见
根据《国家电网公司安全生产工作奖惩规定》，对本次事故的相关责任人做出如下处理：
1.工作班成员王×（死者），违章违规，对本次事故负主要责任，鉴于本人在事故中死亡，免于处罚。
2.小组工作负责人张×，安全监护不到位，对本次事故负次要责任，给予留用察看一年处分。
3.工作负责人赵×，对作业现场安全措施落实不到位，对本次事故负有现场管理责任，给予行政记大过处分，罚款1000元。
4.送电工区检修专工张×，对现场检修管理工作执行不到位，对本次事故负有直接技术管理责任，给予行政记过处分，调离原岗位，罚款3000元。
5.送电工区安全专工孙××，对现场安全管理工作执行不到位，对本次事故负有安全管理责任，给予行政记过处分，罚款3000元。
6.送电工区培训专工王××，对班组培训工作管理不到位，对本次事故负有间接管理责任，给予行政警告处分，罚款2000元。
7.送电工区运行专工刘××，对现场管理工作执行不到位，对本次事故负有间接管理责任，给予行政警告处分，罚款2000元。
8.送电工区检修副主任王××，检修工作管理不严，对检修工作人员违章行为查处不力，对本次事故负有直接技术管理责任，给予行政撤职处分，罚款4000元。
9.送电工区安全副主任张××，对安全工作管理不严，班组安全生产责任制不落实，对本次事故负有直接安全管理责任，给予行政撤职处分，罚款4000元。
10.送电工区运行副主任韩××，对现场工作管理不到位，对本次事故负有直接管理责任，给予行政记过处分，罚款4000元。
11.送电工区主任杨××，作为送电工区安全第一责任人，对本次事故负有主要管理责任，给予行政记大过处分，罚款6000元。
12.超高压局安全生产部送电专工安××，对现场技术监督指导不到位，对本次事故负有间接管理责任，给予行政记过处分，罚款3000元。
13.超高压局安全生产部生产副主任汤××，对现场监督指导不到位，对本次事故负有间接管理责任，给予行政记过处分，罚款4000元。
14.超高压局安全生产部安全副主任贾××，对现场安全监察不到位，对本次事故负有间接管理责任，给予行政记过处分，罚款4000元。
15.超高压局安全生产部主任蔡×，对安全生产管理、安全监察不到位，对本次事故负有间接管理责任，给予行政记大过处分，罚款6000元。
16.超高压局局长侯××、党委书记王×，对本次事故负有领导责任，给予行政记大过处分。
17.超高压局主管生产副局长冯×，对本次事故负有直接领导责任，给予行政记大过处分。
18.超高压局工会主席胡××、总工程师刘××，对本次事故负有领导责任，给予行政记过处分。★案例点评“安全无小事、生命大于天。”本次高空坠落人身伤亡事故给我们再次敲响了警钟。事故反映出基层单位安全工作存在“棚架”现象，必须有效开展安全教育培训，不断强化各级人员特别是现场作业人员的安全意识。事故的原因是：责任落实不到位，没有从上到下层层落实到班组、岗位和个人；对现场到位监督管理不够严肃认真，对暴露的管理问题不能立即整改，对责任人员的处理失之于宽，没有起到教育警示作用；对安全生产规章制度、文件、要求执行不力，危险点分析和控制流于形式，安全监护缺失。各单位必须扎实开展反违章工作，把安全管理落实到基层、班组和员工层面。要结合国家电网公司发布的《安全生产典型违章100条》重点查纠，加大反违章工作力度，健全公司、工区和班组层面反违章制度、考核奖惩机制，进一步强化各级人员安全意识，深刻认识违章的危害性，坚决纠正、杜绝长期存在的不符合《安规》要求的习惯性管理、装置和行为违章现象。要深入开展隐患排查治理，重点是作业组织、安全设施、防护用品、作业行为、工作监护等方面的隐患。要严格执行公司关于“安全生产到岗到位”的有关要求，认真履行安全职责，确保各项防范措施执行到位，确保人身安全。
案例二 某供电有限公司擅自解锁、误碰带电设备引起的人身触电死亡事故
★案例提要2009年3月28日，某供电有限责任公司检修队的检修人员在未办理工作票的情况下，对10 kV出线隔离刀闸位置信号与设备实际状态不对应的缺陷进行处理。过程中，工作班成员将开关柜门五防机械联锁销拨至关门状态，擅自违规解除柜门机械联锁，拉开接地刀闸，合上9751隔离刀闸，进入开关柜检查辅助接点。此时，工作班成员误碰带电部位，发生一起人身触电事故，造成一人死亡。★案例类型
人身死亡事故（违规解锁、误碰带电部位）。★事故过程
2009年3月28日，检修队按照检修计划对110 kV电站进行检修，工作任务为“变电站综合自动化装置屏更换，35 kV系统设备、10 kV系统设备检修”，工作计划时间为3月24日9时30分至3月28日18时整。工作负责人徐×，工作班成员张××、郭××、邱××、李××（死者，男，汉族，40岁，中专文化，公司正式职工，2007年和2008年《安规》考试均合格）。3月28日14时45分，所有检修工作全部结束，变电站运行值班人员刘×向调度汇报工作，受检10 kV出线具备带电条件。14时45分，当值调度值班员周×下令将4条10 kV出线投入运行。运行人员在15时38分操作结束后，发现监控机上10 kV出线9751隔离刀闸、9752隔离刀闸位置信号与刀闸实际位置不相符。15时52分，检修班成员张××向调度申请将发生异常出线转入检修状态，进行缺陷处理。变电运行人员执行调度命令将本间隔设备由运行转检修后，检修班成员张××（消缺工作实际负责人，二次专业检修人员）、郭××（二次专业检修人员，在主控制室核对信号）、李××（一次专业检修人员）三人开始进行缺陷的消除工作。在消缺过程中，张××先进入柜内手压辅助接点来检查隔离刀闸位置信号，感觉二次部分无异常后，由李××作一次部分检查。李××擅自违规解除刀闸机械五防闭锁装置，拉开接地刀闸，试图采用分合9751、9752隔离刀闸的方法检查辅助接点是否到位，当合上9751隔离刀闸后（此时母线至开关上部已带电），辅助接点仍然未到位，李××便将头伸进开关柜检查辅助接点，结果头部触及带电部位发生触电，经抢救无效，于18时15分死亡。★事故原因
1.检修队成员违反《安规》（变电部分）（本案例下同）3.2.2条“高压设备上工作全部停电或部分停电者”需要“填用第一种工作票”的规定，不清楚停电范围，无票违章作业，违反《安规》2.3.6.4条“检修人员在倒闸操作过程中严禁解锁，如需解锁，必须待增派运行人员到现场后，履行批准手续后处理”的规定，强行解除刀闸机械联锁，违反《安规》4.4.11条“禁止工作人员擅自移动或拆除接地线”，如需“拉开接地刀闸”，“应征得运行人员的许可方可进行”，“工作完毕后立即恢复”的规定，合上隔离刀闸，是造成事故的直接原因。现场的消缺工作需要通过拉合9751刀闸来调整其与辅助开关的配合，在此情况下，实际上必须对10 kV母线停电并设置安全措施后才允许在9751刀闸上进行工作。工作人员擅自改变安全措施，擅自扩大工作范围，导致了事故的发生。
2.变电站运行值班人员违反《安规》3.3条有关工作许可制度的规定，没有进行现场许可，违反《安规》3.3.1.2条“对工作负责人指明带电设备的位置和注意事项”的规定，未交代运行带电设备范围，违反《安规》3.2.10.3（2）条“工作现场布置的安全措施是否完善，必要时予以补充”的规定，现场安全措施不完备，违反《安规》3.3.2条“运行人员不得变更有关检修设备的运行接线方式”，“工作负责人、工作许可人任何一方不得擅自变更安全措施”的规定，允许检修队工作班成员改变设备状态，是造成事故的另一重要原因。
3.调度值班员违反有关“两票三制”的规定，未严格执行“两票三制”，违反《安规》3.3条有关工作许可制度的规定，许可无票操作，是造成事故的又一重要原因。
4.公司相关领导和管理人员未严格执行省电力公司和电业局到岗到位制度，未落实省电力公司停产整顿七项措施要求，不向电业局报告且无一个生产领导在现场，检修现场生产组织失控，是造成事故的重要管理原因。
5.电业局和相关部门领导对控股供电公司现场大型检修工作不清楚，管理不到位，是造成事故的又一管理原因。
6.10kV开关柜型号（XGN2-12/Z-32），无带电显示装置，且看不到触点分合状态，是事故发生的次要因素。★暴露的问题
1.作业人员“三不伤害”的安全意识极其淡薄，现场作业组织无序，过程管理非常混乱。表现在：检修人员随意扩大作业范围而没有任何审批程序，违章无票作业，擅自违规解除机械联锁，随意改变设备状态（拉开接地刀闸，合上母线侧隔离刀闸）；运行人员无票操作，不履行相应许可手续，对现场设备运行状态及危险点不作明确交代，调度值班人员许可无票操作；等等。
2.供电公司生产技术和调度运行管理混乱，设备管理职责和工作流程不清。表现在：设备验收把关不严，验收工作流于形式；检修人员对设备消缺停电范围不清楚，调度人员不熟悉现场设备状况；调度人员随意接受检修人员工作申请，并擅自同意不办理倒闸操作票；等等。
3.供电公司领导对安全工作极不重视，事故后抽问领导班子成员对省公司停产整顿的七项要求、国家电网公司通报的四起事故以及“3·12”误操作事故情况，领导均回答“不清楚”。供电公司领导自己不学习，把别人的事故当故事听，对职工的安全教育培训流于形式。
4.供电公司领导班子成员及相关管理人员工作作风漂浮，责任制不落实，全站停电检修工作既不上报电业局，也没有一个领导在现场，现场监控协调缺失，现场生产组织失控。
5.事故教训没有认真吸取，安全措施不到位。电业局没有认真吸取国家电网公司3月11日通报的四起事故及“3·12”误操作事故的教训。对省公司停产整顿期间要求的七项措施没有贯彻落实，对省公司3月16日下发的《关于加强变电站10 kV、35 kV封闭式开关柜技术管理的紧急通知》置之不理，对本单位的危险点没有进行认真分析和采取预控措施，导致事故的再次发生。
6.对控股公司员工安全教育不够，多人多次多环节违章。此次事故暴露出电业局部分员工特别是控股公司员工违章现象突出，对安全生产规章制度、文件、要求执行不力，危险点分析和控制流于形式，安全监护缺失，检修现场安全管理不到位。★预防措施
1.认真吸取事故教训，迅速将本公司“3·28”检修作业人身触电死亡事故情况在公司范围内通报，督促各单位认真学习，深刻反思，对照查找安全管理薄弱环节，全面评估安全生产状况，主动发现问题，及时解决问题，降低安全风险，防止安全事故的发生。
要求各单位认真组织学习“3·28”检修作业人身触电死亡事故情况通报，深入分析事故原因，结合本单位实际，对照查找安全管理薄弱环节，加强控股（代管）公司的安全生产管理。要求将工作重点放在生产班组，放在施工现场，放在一线作业人员。要求有效地开展安全教育培训，提高培训的质量，不断强化各级人员特别是现场作业人员的安全意识。
2.结合当前春安检查及反违章活动的开展，对公司检修作业进行安全专项整顿，对照《安全生产典型违章100条》，深入开展反违章活动，严肃查纠违章指挥、违反作业程序、擅自扩大工作范围等典型违章现象，保证检修作业安全有序地开展。
要求各单位严格执行“两票三制”，全面落实“三防十要”等反事故措施，切实落实防止人身触电事故各项安全措施，严格执行防止电气误操作的安全管理规定，严格解锁钥匙和解锁程序的使用与管理，杜绝随意解锁、擅自解锁等行为。认真开展作业现场安全风险辨识，制定落实风险预控措施，加强现场查勘和作业前的工作交底，确保每一位作业人员对作业现场、作业任务、作业程序、现场危险源以及风险预控措施清楚。严肃查纠各类违章行为，加大违章处罚力度。
3.加强各控股公司大修、技术改造及农网工程的统一管理。要求严格按照相关管理办法，将控股供电公司的大修、技术改造及农网工程纳入各电业局（公司）统一计划管理。
4.各级领导干部和管理人员要严格执行公司关于“安全生产到岗到位”的有关要求，认真履行岗位职责。省公司将采取定期检查和明察查暗访等方式，对各电业局（公司）特别是控股公司各级领导干部和管理人员的到岗到位和履责情况进行检查，对未按照规定执行的单位和个人将进行严肃处理。
5.进一步加强对控股、代管公司的安全管理与考核，尽快建立控股公司安全生产专业化管理与综合管理相结合的协调运作机制，认真开展对控股、代管公司安全专项监督与检查工作，针对目前控股、代管公司安全管理制度不健全、基础管理薄弱、监管机构不完善、电网建设和老旧设备改造滞后、人员安全素质较低的现状，强化“四统一”安全管理，实现控股、代管公司与省公司安全管理接轨，提升控股、代管公司的安全生产管理水平。
6.全面清理控股公司生产技术及调度管理规章制度，按照对直管供电局的工作要求，修编完善控股公司规章制度、工作流程和工作标准，规范控股公司的安全生产管理。修订省公司《生产技术管理考核办法》，制定《控股公司生产技术管理办法》，加大基层电业局对控股公司的管理和考核力度，让基层电业局对控股公司在管理方面有职有权。
7.进一步加强对控股公司人员的技术培训和加强责任心的教育，开展控股公司领导班子人员轮训、生产人员岗位准入培训考试和职业技能培训考核，逐步提升其技术素质和作业技能。
针对生产一线人员素质和责任心普遍存在差距，缺乏对职业素质和责任心考核的刚性措施的问题，进一步完善岗位晋升通道和薪酬激励机制，建立相应的考级制度。在一定的时间内没有发生违章行为和责任事故的员工，可考虑晋升其岗位；发生了安全事故的员工，让其回到零点，重新从基层岗位做起。
8.进一步加强10 kV、35 kV封闭式开关柜技术管理。目前已经下发《关于加强变电站10 kV、35 kV封闭式开关柜技术管理的紧急通知》，要求各单位对10 kV、35 kV封闭式开关柜开展清理和隐患排查，针对封闭式开关柜设计上存在的缺陷查找共性问题，采取切实有效的防范措施，加大设备技术防范研究，加强防误操作管理，采取有效措施保证作业人员安全。★处理意见
1.检修队成员李××（死者），无票、冒险、野蛮作业，强行解除刀闸机械联锁，合上隔离刀闸，对此次事故的发生负直接责任。鉴于李××已死亡，免于责任追究。
2.检修队成员张××，作为此项工作的实际负责人，盲目指挥并参与无票、冒险、野蛮作业，对此次事故的发生负主要责任。根据《××省电力公司农电安全生产工作奖惩细则》16条的规定，给予张××留用察看二年处分。
3.检修队成员郭××，安全意识淡薄，无票、冒险作业，对此次事故的发生负次要责任。根据《××省电力公司农电安全生产工作奖惩细则》16条的规定，给予郭××行政记过处分，并给予经济处罚2000元。
4.调度中心值班员周×，许可运行人员无票操作，对此次事故的发生负次要责任。根据《××省电力公司农电安全生产工作奖惩细则》16条的规定，给予周×行政记过处分，并给予经济处罚2000元。
5.变电站运行值班员刘×、赖××，未向检修队工作班成员交代运行设备带电范围，对检修人员违规改变运行状态未进行制止，对此次事故的发生负次要责任。根据《××省电力公司农电安全生产工作奖惩细则》16条的规定，分别给予刘×、赖××行政记过处分，并给予经济处罚2000元/人。
6.公司检修副经理阿×××，对生产安全管理不力，对检修作业存在的风险没有认真分析，督促检查不到位。对此次事故的发生负重要领导责任。根据《××省电力公司安全生产工作奖惩办法》29条的规定，责成其上级电业局按程序免去阿×××公司副经理职务。
7.公司安全副经理王×，对生产安全管理不力，督促检查不到位。对此次事故的发生负领导责任。根据《××省电力公司安全生产工作奖惩办法》29条的规定，给予王×行政记大过处分和安全生产黄牌警告，并给予经济处罚5000元。
8.公司总经理兼书记杨××，对安全工作精力投入不够，对员工安全思想教育不力，对此次事故的发生负领导责任。根据《××省电力公司安全生产工作奖惩办法》29条的规定，责成其上级电业局按程序免去杨××公司总经理和书记职务。
9.公司董事长钟××，对控股公司领导、管理不力。根据《××省电力公司安全生产工作奖惩办法》29条的规定，给予钟××行政记过处分和安全生产黄牌警告，并给予经济处罚6000元。
10.电业局局长何××、党委书记华×，对安全工作重视不够，对控股公司领导不力，应负领导责任。根据《××省电力公司安全生产工作奖惩办法》29条的规定，分别给予何××、华×行政警告处分，并给予经济处罚6000元/人。
11.根据《××省电力公司安全生产工作奖惩办法》29条的规定，分别给予电业局领导班子其他成员白××、陈××、张××、何××、祝××通报批评，并给予经济处罚4800元/人。
12.责成电业局对其余相关责任单位（部门）和责任人员进行处理，处理结果上报省电力公司。
13.责成电业局中断下级公司安全生产纪录。
14.中断电业局安全生产纪录。★案例点评
一条鲜活生命的戛然而止，让人扼腕，让人心碎。此案例带给我们彻骨的伤痛，给予我们痛心的警示。类似事故在电力系统中重复发生，多次出现无谓的死亡，既让人愤恨，也让人怜悯。此案例反映出个别员工对各项制度的无视和对生命的漠然，反映出工作人员安全防护技能的低下，暴露出一系列管理性违章和习惯性违章的积习，暴露出工作人员之间在相互监督和相互关爱方面存在的差距，暴露出工作人员在处理和防范事故中的浮躁和侥幸心理。
如若按照《安规》要求，认真履行工作票手续，严格按照规程、制度规定流程进行工作，是不会发生事故的。此案例让我们明白：所有工作人员进入工作现场必须全面了解工作地点临近的带电运行设备和应采取的防范措施，检查措施是否切实可行有效；工作中班组成员必须严格遵循“三不伤害”，相互监督，严格执行“两票三制”，必须全面了解工作任务和工作范围，必须全面了解作业现场工作范围和危险点预控措施；必须严格规范各级管理人员按照规定到岗到位监督工作人员的工作行为，加大对违章的处罚力度，加强对运行人员和检修人员工作之间的协作、沟通的工作要求，严格执行没有许可工作票之前严禁任何人员进入现场的制度，确保人员、设备的安全。
案例三 某供电局因误入带电间隔引起的人身死亡事故
★案例提要2010年8月16日，某供电局电能计量中心一名员工在对新城项目部工地进行基建增容用电现场计量柜勘查时触电死亡，导致一起人身死亡事故。★案例类型
人身死亡（误入带电间隔）。★事故过程
2010年8月16日9时左右，客户项目部（在建工程未供电）工作人员刘×到某供电局计量中心联系当事人张××前去进行计量前期勘查工作。因当日某供电局生产工作计划上安排计量中心张××与马×去地区城市综合改造工作协调领导小组办公室新装供电客户处工作，张××就与刘×初步约定视当天工作完成情况再行联系。14时30分左右，刘×再次来到计量中心找到张××，15时左右，张××与刘×乘客户项目部车辆前往在建工程工地现场。在前往项目部工地现场途中，15时12分，张××在车上电话告知班长贾×前去客户项目部工地。
15时40分勘查完现场后，张××要求客户项目部刘×开车送其到城镇建设开发公司新城工地。该工程属基建增容用电工程，原装容量为800 kVA，此次申请容量为1000 kVA，总容量增至1800 kVA。到达现场后，新城工地电工阎××带领张××来到新增容的1000 kVA高压计量柜前，由阎××打开高压计量柜门，张××站在柜前俯身查看柜内设备。此过程中发生高压计量柜最外侧A相母线对张××头部放电，并致其死亡，死亡时间为15时57分。
事故发生后，省电力公司安监部、营销部与供电局有关领导立即赶赴事故现场，成立事故调查组、善后组等，在配合当地政府调查处理的同时，进行事故调查。
城镇建设开发公司新城工地所用设备的制造厂家为某电器设备有限公司，产品通过国家3C强制性产品认证。高压计量柜型号为HXGN-12，电压等级为10 kV，出厂日期为2010年5月21日。柜内设备的布置由上到下依次为10 kV母线、10 kV电流互感器、隔离开关、熔断器、10 kV电压互感器。10 kV电气设备相序由外到内依次为A、B、C。10 kV母线最低对地距离为1.6米，隔离开关静触点对地距离为0.65米。★事故原因
1.工作人员张××在客户电工未交代电气设备接线情况且未采取任何安全技术措施、履行许可手续的情况下到客户处工作，未主动了解客户现场设备带电情况，未采取必要的安全防护措施，未能与带电设备保证足够的安全距离，是造成此次事故的直接原因。
2.城镇建设开发公司新城工地在城东分局工程验收后，私自将进线电缆连接至线路开关为原800 kVA箱式变供电，导致进线电缆及1000 kVA箱式变环网柜母线在新安装设备未完成计量验收前已带电，是本次事故发生的重要原因。
3.生产计划执行不严格，计量中心班组临时安排现场作业。在当事人电话临时申请去客户工地工作时，班长未按照规定擅自口头同意，班长在安排现场工作时也未落实保证现场安全的组织措施要求，班长严重失职失察，导致单人作业，是本次事故发生的又一重要原因。
4.营销业扩报装工程管理缺位，工程现场管理不严，对客户用电监察不到位，未能及时发现客户设备施工过程中擅自变更接线方式，致使新增设备在未经验收的情况下出现部分设备带电，是本次事故发生的另一原因。★暴露的问题
1.当事人违反《安规》（变电部分）2.1.4条、2.4.2条、3.2.3条、3.2.10.5条、13.1.1条的规定。
2.当事人安全意识不强，个人安全防护意识淡薄，未核对设备是否带电、是否有安全措施即进入计量柜内进行勘查。
3.当事人未对勘查设备危险点进行辨识。暴露出公司对从事外勤作业人员的安全教育培训不到位，各级领导对员工安全教育和责任教育效果跟踪落实不够，反映出对职工的责任教育和安全风险预控分析抓得不紧、不严。
4.安全管理不善，反映出该单位对业扩报装工程管理缺位，对工程现场管理不严。★预防措施
1.事故发生后，省公司立即要求事故单位停产整顿三天，开展全员安全学习教育活动，全面梳理排查管理中存在的薄弱环节，切实从领导层、管理层、执行层认真查找管理漏洞，从主观上和管理上查找问题，深刻反思安全管理工作中的薄弱环节，及时采取防范措施，严防同类事故再次发生。
2.认真落实国家电网公司“8·20”安全生产电视电话会议精神，要求公司系统认真学习国家电网公司“8·20”安全生产电视电话会议上有关领导的重要讲话，部署公司系统开展“安全周”活动，要求各单位认真组织干部职工学习本次会议有关文件，学习《国务院关于进一步加强企业安全生产工作的通知》，学习安全生产规程，学习事故案例和上级的事故通报规定，结合实际，深刻分析事故原因，吸取事故教训，举一反三，查找安全薄弱环节和安全管理漏洞，制定有效防范及整改措施。
3.从9月16日至12月25日，在公司系统开展营销安全及业扩报装百日整顿活动，按照《××省电力公司营销安全及业扩报装百日整顿活动方案》，认真学习国家电网公司营销业扩报装的制度规定，学习安全工作规程，组织营销系统全员安全规程考试，不合格者不能上岗。全面排查营销管理和业扩报装过程中在管理制度、生产计划执行，现场安全措施设置，人员的行为规范，试验设备和工具，以及防止“人身触电、高处坠落、机械伤害、交通意外”等危险点预控方面存在的安全漏洞和隐患，明晰业扩报装职责分工、工作界面和工作流程，全面整顿营销安全工作秩序，健全营销安全管理制度体系，夯实营销工作安全基础，杜绝营销安全生产事故。
4.严格生产计划的刚性执行，变更工作计划或安排临时工作必须履行严格的审批程序，领导在批准工作的同时必须明确到位干部，落实现场安全措施。严禁无计划安排生产工作，严禁工区、班组临时动议安排生产现场作业。坚持生产现场领导干部和管理人员到岗到位，切实做到人员到位、思想到位、责任到位、措施到位，重点抓好人身伤害安全风险管控，禁止各类违章、违纪行为。严格执行《安规》和人身安全劳动保护措施，严格生产现场“两交底”和现场监护，扎实推行标准化作业，确保作业人员任务清楚、危险点清楚、作业程序方法清楚、安全保障措施清楚，确保职工人身安全。
5.坚持以“三铁”反“三违”、“严抓严管、重奖重罚”的反违章工作标准，明确各级管理人员现场到位主要职责就是查处违章，营造全员反违章的工作氛围。同时充分调动和发挥监督作用，强化现场工作票签发人、工作负责人、专责监护人、工作许可人和工作班成员履责监督，督察现场保证人身安全的劳动保护措施和安全措施的执行情况，及时纠正违章行为和不安全现象，最大限度扼制生产现场的各类违章行为，严防生产现场的人身伤亡事故。同时要加强员工的劳动纪律，严格执行请销假制度，严禁擅自离岗、脱岗，严禁工作时间私自外出。
6.继续深化标准化作业。认真总结和分析各单位主要专业实施标准化作业的成效和问题，在所有涉及现场作业的专业全面推行标准化作业，特别是一些“冷门”专业，如用电监察、计量、后勤物业等，要制定标准化作业卡，将标准化作业向工作的前期准备和工作结束延伸后，把作业过程中的各个关键环节与危险点分析等结合起来，实现现场作业全过程的安全控制和质量控制，确保工作计划受控、工作准备受控、作业过程受控、工作结束过程受控，达到现场作业安全管理精细化。
7.深化安全事故隐患排查治理，落实公司《安全生产事故隐患排查治理实施细则》要求，在继续做好主设备安全隐患排查、治理的同时，组织开展各项生产业务管理隐患的排查、治理，重点检查安全生产管理制度是否符合规程、规范，是否符合现场实际，是否具有操作性，检查业务流程是否得到严格执行，是否存在管理空档，是否与其他业务存在冲突和矛盾等，逐步建立生产业务管理安全隐患定期排查、治理的机制，促进各项业务管理规范化、标准化，保证作业安全。★处理意见
依据国家电网公司《电力生产事故调查规程》、《安全生产工作奖惩规定》、《××省电力公司安全生产工作奖惩规定》和《××省电力公司年度业绩考核管理暂行办法》，经省电力公司党组会研究决定，对供电局“8·16”人身触电死亡事故处理如下：
1.中断供电局安全生产纪录；按照《××省电力公司安全生产工作奖惩规定》第四章第26条、《省电力公司年度业绩考核管理暂行办法》安全管理标准考核处理；取消供电局2010年安全生产迎峰度夏、秋检和迎峰度冬阶段目标奖受奖资格；取消供电局2010年安全生产先进单位评选资格。
2.供电局事故责任人张××，工作中违反现场安全工作规程规定，缺乏自我保护意识，对此次事故负直接责任。鉴于本人已经死亡，不予追究责任。
3.供电局计量中心计量三班班长贾×，作为班组安全第一责任人，严重失职，对安全管理和教育不力，自控工作未严格执行计划管理要求，班组管理混乱，对本次事故负主要责任，给予撤销班长职务、留用察看一年处分。
4.供电局计量中心计量专责何××，作为计量中心计量管理人员，对班组生产计划管理不力，生产现场安全管理不到位，对本次事故负直接管理责任，给予下岗6个月的处罚。
5.供电局计量中心安全员姚×，未严格履行安全员职责，对计量中心安全管理和安全监督不到位，给予下岗3个月的处罚。
6.供电局计量中心副主任王×，负责计量中心安全生产工作，对安全规章制度执行和落实不力，安全生产管理不到位，对本次事故负直接领导责任，给予降职处分。
7.供电局计量中心主任彭××，作为单位安全生产第一责任人，对员工管理不严，教育培训工作开展不力，安全责任落实不到位，给予降职处分。
8.供电局计量中心党支部书记淡××，作为单位思想政治工作负责人，对职工安全思想、遵章守纪教育不到位，思想政治工作保障体系作用发挥不够，给予降职处分。
9.供电局城东分局主管营销副局长张××，在客户用电管理方面存在漏洞，负领导责任，给予行政警告处分。
10.供电局城东分局局长王×，对本单位营销工作管理不到位，负领导责任，给予行政警告处分。
11.供电局城东分局党支部书记张××，作为单位思想政治工作负责人，发挥思想政治工作保障体系的作用不够，给予行政警告处分。
12.供电局客户服务中心主任李××，作为客户服务中心单位安全第一责任人，对客户工程供电验收管理和协调不力，履行职责不到位，对其经济处罚5000元。
13.供电局营销部副主任崔××，作为部室主管领导，对计量工作和客户用电管理存在漏洞，履行岗位职责不到位，对其经济处罚6000元。
14.供电局营销部主任陈×，作为全局营销工作责任部室领导，对营销管理不力，履行职责不到位，对其经济处罚5000元。
15.供电局安监部主任苏×，作为全局安全监督责任部室领导，对安全监督不力，履行职责不到位，对其经济处罚3000元。
16.给予供电局分管副局长岳××行政降级处分，并调离供电局。
17.给予供电局副局长贾××、王×、张××、何××、王×，党委副书记杨×通报批评。
18.给予省电力公司营销部主任高××、安监部主任李××通报批评，并分别扣罚2000元。★案例点评
又一起在用户设备上发生计量人员触电的事故，再次给我们敲响了警钟，我们身边也不乏同类案例。针对该案例，我们更应清醒地认识到：“安全无小事、生命大于天。”各级领导和工作人员必须始终坚持“以人为本、珍惜生命”，确保不发生人身事故，必须强化安全管理，特别是对一线员工的安全技能和安全意识必须强化培训，确保取得效果。同时，必须层层落实各级人员的安全责任，坚持从制度、措施、奖惩等方面强化管理，安全工作必须实施“黑脸管理”、“零容忍”和“重奖重罚”的管控手段，杜绝“三违”发生，减少人身事故；特别是小型作业、零星工作、临时处缺等工作，必须加强人员管理和风险预控，严格执行“两票三制”和“小型作业现场风险预控措施卡”制度，认真落实各项防范措施执行到位，杜绝人员违章，确保人身安全。
案例四 某供电公司因监护不到位发生的触电人身死亡事故
★案例提要某供电公司检修公司开关一班刘××在进行35 kV电容器手车开关柜轨道外观检查时，试图观察静触点盒或检验活门连杆机构的功能。在用力踩踏左侧隔板活门连杆机构的同时，因身体失衡，隔板活门开启，致使刘××右上肢伸入隔板内，发生了一起人身触电死亡事故。★案例类型
人身触电事故（35 kV手车柜）。★事故过程
1.事故运行方式。
220 kV变电站#1主变带35 kVⅠ段母线运行，用户专线366开关、35 kV#1所用变、Ⅰ段母线压变、电容器361开关均在35 kVⅠ段母线运行，电容器362开关处于冷备用状态（见下页图）。
2.事故经过。
220 kV变电站35 kV开关设备为室内柜式设备。根据公司检修工作安排，2009年3月17日对“35 kV电容器361开关及电容器由运行转检修”，进行“35 kV电容器361开关、流变、避雷器、电容器组及电缆预试、检修保养，3613刀闸检修工作”。
3月17日9时1分，运行人员向调度汇报操作结束，随即调度许可变电站工作。在布置完现场安全措施后，9时23分，当值值班员陆×许可35 kV#1电容器361开关及流变、避雷器预试、检修、维护保养，3613刀闸检修工作。
9时30分，工作负责人变更为何×，在完成与前工作负责人之间的工作交接后，何×组织实施现场工作。11时左右试验工作结束，并填写了试验记录。
11时20分左右，开关一班刘××（死者，男，36岁，本科结业，1995年参加工作）、丁×两人在另一变电站检修的工作结束，张×、穆××在相邻变检修的工作结束，之后四人会合为一个小组，到该变现场参加检修。工作负责人何×在35 kV开关柜检修现场向四位开关一班工作人员交代工作任务、工作范围、安全措施及带电部位等，四位工作人员现场确认并在工作票上签名。小组负责人丁×进行工作分工后，开始361开关的检修保养工作。工作分工是：刘××负责手车轨道的外观检查，穆××和张×负责清扫检修手车开关。
11时24分，刘××正在检查手车开关轨道，其他检修人员正在检查手车开关，小组负责人（监护人）也在注视开关检查的工作。突然，绝缘隔板活门发出开合动作的声音，同时，一团弧光、烟雾喷出开关柜。大家发现，柜内检查手车开关轨道的刘××倒坐在地，衣服着火，于是立即停止手头的工作，帮助刘××灭火，并迅速将其拉至柜外。灭火完毕后，刘××神志清醒，并有自主意识。有人紧急拨打120求救，120救护车于11时40分左右到达，将刘××送往医院救治。经医院诊断，伤者烧伤面积达50%，为2度至3度烧伤。当即施行静脉置管、吸氧等治疗。伤后4小时进行清创、行气管切开术等。3月18日下午，有关专家对伤者进行了会诊，认为伤势可控，无明显生命危险。至19日14时前伤员伤情稳定，能进流食，并可以做简短交流。3月19日14时后，伤员伤情突然恶化，16时许医治无效，死亡。
事故调查组查验了作业指导书、工作票等资料，对工作负责人、工作监护人、工作许可人进行了详细询问，确认本次检修没有安排刘××进行有关开启绝缘隔板的任何工作。
发生事故的开关柜绝缘隔板活门连杆机构有两组，分别安装在开关柜内两侧，紧贴柜侧板，距离地面300～400毫米。事故调查组利用同类型开关柜进行了动作模拟，发现必须仔细找准位置、用较大的力气踩踏或按压才能开启隔板活门，因此，“误碰”连杆机构开启活门的可能性较小。
基于上述调查分析，事故调查组认为事故过程是：刘××在柜内检查时不但对轨道进行外观检查，还试图观察静触点盒或检验活门连杆机构的功能。在用力踩踏左侧隔板活门连杆机构的同时，身体失衡。此时，隔板活门正处于开启状态，刘××右上肢伸入隔板内，造成触电。★事故原因
1.直接原因。（1）工作班成员刘××（死者），安全意识淡薄，缺乏基本的自我保护意识，超出布置的任务范围开展工作，擅自踩踏隔板活门传动连杆，造成隔板活门开启，同时身体失衡，右上肢对带电体安全距离不够而触电，违反《安规》（电气部分）（本案例下同）4.5.4条“高压开关柜手车开关拉出后，隔离带电部位的挡板封闭后禁止开启”的规定，是造成本次事故的主要直接原因。（2）当天工作时刘××没有按照规定穿着全棉工作服，而是穿着非棉质的夹克衫等服装，服装在电弧的作用下迅速燃烧，并发生粘连，加重了电弧灼伤的程度，是本次事故扩大的直接原因。
2.间接原因。（1）工作监护制度执行不力。当天开关柜内的检查工作是小组最危险的工作内容，但小组负责人（监护人）在分配工作任务后没有始终监护刘××的动作，违反了《安规》3.4.1条“工作负责人、专责监护人应始终在工作现场，对工作班人员的安全认真监护，及时纠正不安全的行为”。小组负责人（监护人）在当事人有危险行为时未能及时发现并有效制止，是导致事故发生的主要间接原因。（2）工作负责人危险点分析不到位，关键危险因素未能有效辨识，安全技术交底不彻底，违反《安规》3.2.10.2（3）条“工作前对工作班成员进行危险点告知，交代安全措施和技术措施，并确认每一个工作班成员都已知晓”的规定。本次工作中，工作负责人在进行安全交底时仅交代母线带电、两侧开关柜带电等简单内容。由于母线带电的提示不够清晰，工作班成员对带电部位缺乏清晰的认识，造成工作班成员及当事人对触电的危险认识不足，是导致本次事故的另一间接原因。（3）工作许可人安全措施设置存在严重漏洞，在许可工作过程中对安全措施的交代不清晰、不具体。违反了《安规》4.5.3条和4.5.4条关于在有关位置设置“止步，高压危险！”标示牌的规定和3.3.1.2条“对工作负责人指明带电设备的位置和注意事项”的规定，未能提醒工作负责人等注意手车柜内的触电危险，也是本次事故的间接原因之一。★暴露的问题
1.安全意识淡薄。工作人员工作过程中未严格执行《安规》要求，工作过程盲目，未按规定着装，没有养成安全工作的习惯。监护人员没有全过程认真履行监护责任。工作前未能全面做到作业任务清楚、危险点清楚、作业程序清楚、安全措施清楚。
2.安全素质不高，教育培训工作效果不明显，工作中应用的作业指导书对工作的指导性不强，危险点分析和安全控制措施缺乏针对性，安全风险辨识不全面、不彻底。现场安全措施的确认、交代和安全技术交底内容不清晰、不具体，操作性不强。
3.作业组织混乱，工作准备不足，计划性不强。在出现其他工作需要处理的时候人员调配随意性大，未能严格控制工作负责人、工作班人员的变更。
4.工作节奏控制不合理，工作人员任务分配较多和工作场所变动给现场作业风险控制增大了难度，现有的人员素质和管理水平呈现差距。
5.35kV开关柜（KYN-40.5型，江苏东源电器集团股份有限公司生产的智能型中置式开关柜）手车开关拉出后，柜内隔板活门的连杆机构直接暴露在柜体手车轨道舱室内，没有可靠的防护措施和安全警示标志。★预防措施
1.立即开展停工整顿。（1）公司所有生产单位立即停工整顿一周，其中修试所延长整顿一周，整顿效果由各生产单位安全第一责任人负全责，修试所整顿工作安监部派人参加。3月29日前完成，整顿过程由公司分管运行的副总工、安监部主任负责组织检查。（2）省公司派出以安监部主任为组长的督导组协助整顿工作。要求整顿做到四个确保：确保《安规》培训效果得到改进、执行力得到提高，确保生产和安全管理工作得到细化、落实，确保习惯性违章的查找、纠正取得实效，确保现场作业风险控制得到落实。督导组于3月19日成立并进驻各生产单位工作。督导组编写督导情况报告和深化整顿的建议，3月29日前完成。
2.加强《安规》培训教育。（1）立即分级组织开展《安规》的学习、反思、培训和事故案例教育，组织严格的、适合一线人员与作业特点的考试，不能通过考试的暂停工作资格，并组织一次《安规》的集中培训。由公司分管安全生产的副总经理负责，3月底前完成。（2）组织专家剖析《安规》条款，层层建立公司、工区的《安规》培训师资和班组的培训骨干队伍，按照专业工作特点明确、细化关键条款的执行要求。该工作由公司安监部主任负责组织，5月23日之前完成。（3）领导和管理人员由省公司组织考试，同时调考其他生产单位相关人员。由省公司安监部主任负责，6月10日之前完成。（4）加强对生产作业、现场安全相关制度的梳理、学习和教育。由各工区主任负责，5月23日之前完成。公司分管运行的副总工会同工会、生产部、安监部负责检查。3.加强“两票”的管理，严肃“两票三制”的执行。对工作票从签发、审查、许可、执行到终结的全过程开展检查、梳理和分析。严肃工作负责人和工作班成员的变动以及对工作任务的增加、变更。5月23日前完成。公司安监部主任、生产部主任负责组织各专业安全员、技术人员负责对“两票”的检查，每月统计“两票”的合格率，给出评价、整改意见，并从3月份起持续开展。
4.规范同类设备检修时安全措施的设置，开关检修时应在柜内舱室设置能可靠防止触电的临时遮拦，并按照规定装设“止步，高压危险！”标示牌。明确规定在母线和出线没有转检修状态前，禁止进入开关柜舱室开展工作，相关反事故措施由省公司生产部会同安监部提出，4月10日前完成。
5.彻底反思现场安全措施落实环节、安全注意事项交底环节、签字签名手续办理等环节中存在的问题，采取果断和有效措施予以规范，解决安全措施交底、确认不能切中关键因素的问题；由各工区主任负责开展反思工作，4月5日前完成。公司分管运行副总工会同安监部主任、生产部主任负责组织检查反思情况。
6.严格规范生产和工作现场着装，按照规定配发、穿着工作服。由公司人资部、工会负责落实，由工会主席负责组织检查。
7.扎实开展反违章工作。（1）深化安全事故回头看，健全公司、工区和班组层面反违章制度、考核奖惩机制。开展安全警示教育，进一步强化各级人员安全意识，深刻认识违章的危害性，重点查纠国家电网公司发布的《安全生产典型违章100条》，加大反违章工作力度。由各工区主任、安监部主任负责组织，分管安全生产的副总经理负责检查，4月23日前完成阶段性工作。（2）彻底排查实际工作中存在的习惯性违章，结合事故反思和《安规》要求，建立相应机制坚决纠正、杜绝长期存在的不符合《安规》要求的习惯性违章现象。由各工区主任、班长负责习惯性违章排查，4月23日前完成，由公司安监部主任负责组织检查。
8.组织开展人身和人为责任事故的隐患排查，重点是作业组织、作业程序、检修方法、安全设施、防护用品、作业行为等方面的隐患，同时消除作业内容不具体、工作任务含糊方面的问题。由生产部主任负责组织排查，形成隐患治理报告，4月23日前完成。由分管安全生产的副总经理负责检查落实情况。★处理意见
根据《国家电网公司安全生产工作奖惩规定》（国家电网安监〔2005〕512号）和《××省电力公司安全生产工作奖惩实施细则》（人资〔2008〕124号）规定，经公司研究决定，对本次事故的相关责任人作出如下处理。
1.工作班成员、班组安全员刘××（死者），安全意识淡薄，盲目作业，违章打开隔板活门造成触电，违反了《安规》4.5.4条“高压开关柜内手车开关拉出后隔离带电部位的挡板封闭后禁止开启”的规定，对本次事故负主要责任。鉴于本人在事故后死亡，免于处罚。
2.小组负责人（监护人）丁×，安全监护不到位，没能及时发现和纠正作业人的行为错误，致使触电事故发生，违反《安规》3.2.10.4条“监督被监护人遵守本规程和现场安全措施，及时纠正不安全行为”的规定，对本次事故负次要责任，给予留用察看一年处分。
3.工作负责人何×，危险点分析不到位，未能有效辨识关键危险因素，安全技术交底不彻底，违反《安规》3.2.10.2（3）条“工作前对工作班成员进行危险点告知，交代安全措施和技术措施，并确认每一个工作班成员都已知晓”的规定，对本次事故负有次要责任，给予行政记大过处分。
4.开关一班班长吴×，对安全风险培训教育组织开展不力，班组安全管理失控，对本次事故负有次要责任，给予行政记大过处分。
5.工作许可人陆×，安全设施的设置存在严重漏洞，在许可中，对安全措施交代不清晰、不具体，违反了《安规》4.5.3和4.5.4条关于在有关位置设置“止步，高压危险！”标示牌的规定和3.3.1.2条“对工作负责人指明带电设备的位置和注意事项”的规定，对本次事故负有次要责任，给予行政记大过处分。
6.修试所主任郑××、党支部书记张×、副主任杨×，对安全管理和教育不严，班组安全生产责任制不落实，对检修工作人员违章行为查处不力，对本次事故分别负有主要领导责任和直接领导责任，给予修试所主任郑××、副主任杨×撤职处分，建议供电公司党委给予修试所党支部书记张×撤销党内职务处分。
7.变电运行当值值长李××、运行中心副主任（副班长）唐××、运行中心主任（班长）冯××，对班组安全管理不到位，给予行政记过处分。
8.变电工区分管副主任程×，对工区安全管理不严格，给予行政记过处分。
9.变电工区主任聂××、党支部书记张××，对工区安全管理和安全教育不力，给予行政警告处分。
10.××供电公司副总工兼生产部主任江××，生产工作组织安排不合理、安全措施布置不到位，对本次事故负有管理责任，给予行政警告处分。
11.××供电公司分管运行副总工张××、安监部主任王××，对本次事故负有管理责任，各扣罚6000元。
12.××供电公司分管安全生产副总经理张××，抓安全管理工作不严，对此次事故负有领导责任，给予行政警告处分。
13.××供电公司总经理常××、党委书记王××，对此次事故负有领导责任，给予行政警告处分。
14.给予××供电公司领导班子其他成员各扣罚3000元，并对××供电公司罚款10万元。★案例点评
本次事故是一起典型的手车式高压开关柜触电事故，教训深刻，需要我们从三个方面认真反思，吸取教训，加以防范。
1.工作班成员擅自扩大工作范围，私自打开手车柜的静触点绝缘隔板，是造成触电的直接原因。
2.工作负责人未交代隔板后的开关静触点带电，隔板活门传动连杆严禁移动等安全措施和注意事项，总认为手车开关拉出后，柜内就是安全的。没有设置相应的防止隔板活门打开的防护措施和安全警示标志，是造成触电的间接原因。
3.死者未按规定穿着全棉工作服，说明习惯性违章行为在某些人身上还不同程度存在。
血的教训再次警示电力员工，要严格执行《安规》，不能让工作票宣读和现场交底流于形式。
案例五 某供电公司因误碰带电避雷器引起的人身伤亡事故
★案例提要2010年8月19日8时30分，某供电公司所属的集体企业——红星实业总公司变电工程分公司在供电公司220 kV变电站更换10 kVⅠ段母线电压互感器时，因柜内避雷器仍然带电，工作人员误碰避雷器上桩头，发生一起2人触电死亡、1人严重烧伤（后治疗无效死亡）的事故。★案例类型
触电死亡事故（10 kV母线PT柜）。★事故过程
该供电公司220 kV变电站技术改造是2009年××省电力公司大型技术改造项目，工程主要内容为全站综合自动化改造，其中包含更换10 kV高压柜及其他部分一次设备（均为2009年省公司第三批集中招标采购产品）。
该供电公司为建设单位，施工单位红星实业总公司为该供电公司所属的集体所有制企业，设计单位为该公司电力设计有限责任公司，监理单位为省工程建设咨询监理有限公司。其中，10 kVⅠ段母线设备是铠装移开式金属封闭开关设备，型号为KYN28A-12，制造厂家为泰豪科技股份有限公司，生产日期为2010年5月，投运日期为2010年6月7日。
10 kVⅠ段高压柜于2010年5月21日开始施工（当时10 kVⅠ段电压互感器高压柜安装也是此班组施工），红星实业总公司变电工程分公司于2010年5月27日向该供电公司生产技术部提交了10 kVⅠ段高压柜的竣工报告。5月28日，生技部组织变电运行分公司、变电检修试验分公司、电力调度中心相关人员对该变电站10 kVⅠ段电压互感器进行验收，当时发现电压互感器未按招标文件要求提供二次补偿绕组，后告知厂家，厂家答应重新发货（带二次补偿绕组电压互感器）。由于该缺陷暂不影响运行，考虑到10 kVⅠ段母线带有重要负荷，6月7日18时37分，10 kVⅠ段母线电压互感器投入运行。
在厂家发送带二次补偿绕组的电压互感器到货后，该供电公司8月17日安排由技术改造施工单位红星实业总公司变电工程分公司8月19日对电压互感器进行更换。
1.事故运行方式。
该220 kV变电站#1、#2主变并列运行，#1主变高、中压侧中性点直接接地，#2主变高压侧、中压侧中性点间隙接地，#1、#2主变挡位在6挡，#1、#2主变差动、瓦斯、零序、过流、风冷全停均投跳闸。
220 kV系统：220 kVⅠ、Ⅱ母并列运行。
110 kV系统：110 kVⅠ、Ⅱ母并列运行；旁母冷备用。
10 kV系统：10 kVⅠ、Ⅱ段母线并列运行、10 kV金龙一线913开关、#1站用变919开关、#1主变10 kV侧901开关在Ⅰ段母线运行，10
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