作者：倪晓光
出版社：人民卫生出版社
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电子喉镜临床应用——鼻咽喉部肿瘤窄带成像内镜图谱试读：
版权页图书在版编目(CIP)数据
电子喉镜临床应用:鼻咽喉部肿瘤窄带成像内镜图谱/倪晓光编著.—北京:人民卫生出版社，2015
ISBN 978-7-117-21420-9
Ⅰ.①电… Ⅱ.①倪… Ⅲ.①喉镜检-应用-耳鼻咽喉病-肿瘤-内窥镜检-图谱 Ⅳ.①R739.6-64
中国版本图书馆CIP数据核字(2015)第236304号人卫社官网 www.pm ph.com 出版物查询，在线购书人卫医学网 www.ipmph.com 医学考试辅导，医学数据库服务，医学教育资源，大众健康资讯
版权所有，侵权必究!电子喉镜临床应用——鼻咽喉部肿瘤窄带成像内镜图谱
编 著:倪晓光
出版发行：人民卫生出版社有限公司 人民卫生电子音像出版社有限公司
地 址：北京市朝阳区潘家园南里19号
邮 编：100021
E - mail：ipmph@pmph.com
制作单位：人民卫生电子音像出版社有限公司
排 版：人民卫生电子音像出版社有限公司
制作时间：2017年7月
版 本 号：V1.0
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标准书号：ISBN 978-7-117-21420-9
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倪晓光
辽宁大连人，现为中国医学科学院肿瘤医院内镜科副主任医师，硕士研究生导师。2004年毕业于中国协和医科大学，获肿瘤学专业博士学位。毕业后一直从事肿瘤内镜的临床诊疗工作，2005—2006年在意大利米兰国立肿瘤研究所内镜中心做访问学者，后续在德国、日本及国内等多家内镜中心进修学习内镜专项技术。在全国最早开展了头颈部肿瘤的窄带成像(NBI)内镜临床应用研究，在国内外最先提出了喉癌和鼻咽癌的NBI内镜诊断分型，明显提高了咽喉部恶性肿瘤的早期诊断能力。对鼻咽喉镜的检查手法进行了改进和创新，发明了“活检孔道注气法”来观察食管入口处。主要擅长鼻咽喉部肿瘤的内镜下诊断及鉴别诊断，对咽喉部良性肿瘤、声带白斑、声带息肉及声带早期癌的内镜下微创治疗有丰富的临床经验。以第一作者发表论文30余篇，参与编写中国内镜诊疗技术临床应用培训教材《咽喉内镜技术》，负责承担多项国家级、省部级课题的研究工作，2007年被评为北京市科技新星，2014年被聘为内蒙古民族大学附属医院客座教授。序
我很荣幸地受邀为《电子喉镜临床应用——鼻咽喉部肿瘤窄带成像内镜图谱》作序。头颈部解剖结构复杂，鼻咽喉是其重要组成部分，但原发于这些部位的一些肿瘤病变隐蔽且难以及时发现，尤其是早期恶性病变较为浅表，CT及MRI等常规影像学检查存在一定困难。更为重要的是临床诊治需要尽量充分、直观、准确、早期及无创或微创的判定病变范围及性质的检查方式，以利于制定完善的治疗方案，有效控制和治愈这些部位的肿瘤，使患者的生存率和生活质量获得较大改善。
我作为一名早年即致力于头颈外科肿瘤疾病临床诊治领域的专科医师，也经历并受益于纤维内镜、高清电子内镜等检查方法的日渐完善。近年来又出现了具有特殊光学变化的内镜，如目前主要用于早期诊断的窄带成像(narrow-band imaging，NBI)内镜。NBI内镜最早主要用于消化道、泌尿生殖系统肿瘤的早期诊断，其后开始探索应用于头颈部肿瘤性疾病，是一种结合了视频内镜放大和图像处理两种优势的新型检测手段。通过光学效应不仅能够清晰地显示出黏膜表层的微细血管结构形态，发现发生在黏膜表层的早期癌变事件，而且还能够非常清楚地显示病变边界，同时进行活检，利于术前对恶性病变性质判定及侵犯范围的准确评估，以及手术或放化疗后对疾病预后的监测。此外，对于颈部淋巴结阳性而原发灶不明确的病例，NBI内镜检查可以作为CT、MRI及PET-CT等影像学方法的有益补充，提高鼻咽喉部可能的原发病灶的检出率。我院近5来年通过联合NBI内镜技术，进一步完善了CO激光手术在喉癌治疗中的应用，显示出这项检查技术2在喉部浅表病变的术前、术中、术后诊治环节都具有良好的使用前景，能够为早期喉部肿瘤微创治疗提供定性、定量的无创筛查手段。
电子及纤维喉镜作为鼻咽喉部疾病诊断的重要工具，是发现早期恶性病变最有效的手段之一，但是目前我们仍然缺少一部相关临床专业书籍。倪晓光医生是我熟悉的青年专家，是肿瘤专科医院专门从事鼻咽喉镜检查的内镜专职医师，在喉镜检查的操作技术及肿瘤性疾病的诊断方面具有丰富的经验。他本人潜心钻研业务、精于临床实践，取得了可喜的成绩。他在头颈部肿瘤的NBI内镜检查方面于国内开展较早，提出了咽喉部病变的NBI分型，在国内外具有一定的影响力。
该书从内镜下应用解剖、喉镜技术操作、内镜下的诊断及治疗等方面进行了比较全面和系统的介绍，具有以下四个显著特点:
1.提出电子喉镜检查的规范化操作。鼻咽喉部解剖结构精细复杂，内镜对鼻咽喉部腔内黏膜的观察优于影像学。从全国各地鼻咽喉镜检查的报告来看，目前鼻咽喉镜检查操作尚无规范标准。该书对喉镜检查的操作方法做了详细介绍，对喉镜下照片的拍摄部位进行了细致规定，对喉镜检查的初学者有非常好的学习参考价值，有助于鼻咽喉部病变的诊断及术前评估。
2.介绍了电子喉镜的最新进展，即窄带成像内镜的相关知识。电子喉镜在图像质量上明显优于纤维喉镜，窄带成像(NBI)技术与电子喉镜结合后，提高了鼻咽喉部早期癌的检出率。该书重点介绍了鼻咽喉部常见肿瘤的NBI内镜下的形态学特点，这是国内目前唯一的介绍鼻咽喉部肿瘤NBI内镜的图谱性书籍。
3.提供了丰富的内镜下病例图片。在鼻咽喉及口腔各部位病变的内镜诊断方面，该书提供了丰富的清晰图片，尤其展示了大量早期癌变的内镜下表现，起到加深临床医师对于恶性病变认识的作用，有助于肿瘤的早期诊断。
4.介绍了电子喉镜下可以开展的微创治疗方法。电子或纤维喉镜不仅是诊断工具，也是鼻咽喉部一些疾病的重要治疗性工具。电子喉镜下的介入治疗性手术常在门诊局麻下进行，具有简便、安全、费用低的特点，该书介绍了一些比较实用的方法，在临床工作中可以参考借鉴。
本书图文并茂、内容新颖，是一部不可多得的临床科研及治疗实用的专业书籍，为临床实践提供了先进、专业、适用的诊疗技术和经验，具有较高的临床应用价值，不仅对从事头颈肿瘤和耳鼻咽喉头颈外科专业医师大有助益，也必将惠及患者利益。为此，我乐于为之作序，并向大家推荐。2015年8月于北京前 言
我是一位专职的内镜外科医生，每年鼻咽喉镜检查约5000例，由于是在肿瘤专科医院工作，所以每天接诊的多数都是患有鼻咽喉部肿瘤的患者，有初诊的，也有复查的，有做过手术的，也有做过放化疗后的，有治疗后多年没事的，也有治疗后几个月转移复发的，对比患者历次检查的病例图片，有的患者术前诊断充分、明确，治疗效果非常好，但有的患者却莫名其妙地出现局部复发和(或)远处转移，感觉到恶性肿瘤的复杂性和可怕性。然而还发现一部分患者术后出现问题，是由于术前没有做好充分的检查和评估，导致术后短期内出现局部复发，致使患者遭受二次手术或延误病情，使患者最终丧失重要器官及重要功能，留下终生的遗憾。
由于专门从事内镜检查工作，就特别喜欢看患者带来的外院喉镜检查图片，肿瘤医院的患者来自全国各地，有省级的三甲医院，也有县市级的二级医院，有高清的电子喉镜，也有仍在使用的纤维喉镜，患者预约检查时，我都要特别嘱咐把外院的喉镜检查资料带来做参考。通过几年的观察和收集，自己收获很大。一方面从中学习到很多知识，看到同行是如何做喉镜检查的、照片如何拍摄、病变如何描述;另一方面，发现全国的喉镜检查水平参差不齐，抛开设备的因素，目前的喉镜检查报告有很多问题，发现许多由于喉镜检查不全面和不仔细而造成病变漏诊及误诊的情况。集中的问题主要体现在以下几个方面:①拍摄照片的数量少;②拍照时解剖部位的角度不端正、远近不合适;③病变表面清洁度较差;④缺乏对病变范围的详细描述。这些问题造成接诊医生无法对病变做出准确评估，甚至可能做出误判。
鼻咽喉镜检查是鼻咽喉部疾病诊断的重要手段和工具，对腔内黏膜的情况能够做到细致的判断，并可以获得组织学证据。恶性肿瘤的治疗策略目前提倡前移，注重早期发现和早期治疗。鼻咽喉部早期恶性肿瘤及癌前病变的特点是病变较浅表，影像学检查(CT和MRI)常常难以发现，内镜检查是发现早期恶性病变最有效的手段。早期恶性肿瘤治疗效果好，咽喉部的晚期恶性肿瘤不仅预后不良，而且手术常导致吞咽及发声功能丧失，严重影响患者生活质量。因此注重鼻咽喉镜检查的质量和精细度是非常重要的，有助于我们发现一些早期的鼻咽喉部恶性肿瘤。另外，内镜图片对腔内结构的显露直接准确，如何充分暴露病变、选择恰当的角度拍摄病变，展示病变信息，对指导手术切除方式及范围有着不可替代的作用。本书的目的是推出和倡导一种鼻咽喉镜检查的标准化操作，要在标志的解剖部位拍照，这样才能够把各个解剖分区观察和显示清楚，按照统一的标准进行操作，才有助于不同地区或医院喉镜资料之间的交流和参考。
内镜硬件设备发展迅速，目前已经步入高清电子内镜时代，纤维喉镜渐渐退出历史舞台。为了加强对黏膜表面的观察，出现了多种光学技术上的改进，最具代表性的是窄带成像(narrow band imaging，NBI)诊断技术。NBI是一种光学图像增强技术，通过特殊的光谱变化能够使黏膜表面的血管及黏膜表面的形态得到强化，已经在消化道早期癌的诊断中发挥了重要的作用。NBI内镜在头颈部肿瘤诊断中的应用尚处于起步阶段，在本人6年余的临床应用中，收集整理了一些鼻咽喉部肿瘤NBI内镜下的典型图片，希望能够将此领域的研究成果与大家分享，通过图片展示NBI内镜下病变的形态特点与病理组织学的对应关系，以促进NBI内镜的学术交流和发展。
本书所介绍的一些喉镜操作方法只是个人经验的总结，难免有片面和不足之处，仅作为工作中的参考，目的是抛砖引玉，推动喉镜检查的规范化操作。另外NBI内镜在鼻咽喉部肿瘤中的应用仍然在不断完善和发展中，对这些技术所发现病变的价值还需要更多的研究观察。本书适用于耳鼻咽喉-头颈外科专业的临床医师及研究生使用。由于时间仓促，水平、经验有限，本书难免有许多缺陷和不妥之处，望广大读者及同道们批评指正。倪晓光2015年8月于北京第一章 电子喉镜概述
耳鼻咽喉-头颈外科学是一门专科性质较强的学科，诸器官部位深在、隐蔽，多为细小的腔洞，解剖结构精细、复杂，功能多样。近些年来学科建设取得了快速发展并日趋成熟，包含有鼻科、咽科、喉科、耳科、颅底外科、颌面外科、颈部及气管和食管外科等多个亚学科。鼻咽喉部各解剖部位位置深在，生理结构复杂，不易直接窥及，欲认识其正常形态和病变现象，须利用特殊的检查设备。最早用于咽喉部检查的工具是间接喉镜，以后又相继发明了硬性喉镜(直接喉镜、悬吊喉镜、支撑喉镜等)、动态喉镜以及软性喉镜(纤维喉镜和电子喉镜)。软性喉镜检查技术相对容易掌握，容易进行示教，而且病人的舒适度较高、耐受性较好，随着技术的进步，镜身逐渐轻巧、纤细，图像清晰度不断提高，使软性喉镜在现代鼻咽喉科医生中获得很高的普及度，在鼻咽喉部疾病的诊治中发挥越来越重要的作用。本书介绍和讨论的是纤维/电子喉镜检查术。第一节 喉镜的发展简史
喉镜(laryngoscope)是内镜大家庭中的一员，内镜(也称为内窥镜或内视镜)一词的英文为“endoscopy”，起源于希腊语，系由字首“endo”(内部)，与动词“skopein”(观察)组合而成，原意为窥视人体内部腔道的一种方法。德国医生Philipp Bozzini被誉为第一个内窥镜发明人，他于1806年发明了内视镜的光源传导体(the light conductor)，称之为“Lichtleiter”(图1-1 A和B)，尝试运用一支小小的金属管搭配蜡烛光源来“窥视”病人的尿道、膀胱以及咽喉等器官。他这套外形很像长颈花瓶且可以用来观察人体器官腔室的“烛光内窥镜”，是日后内镜发展的重要基石。1853年法国外科医生Antoine Jean Desormeaux改进Bozzini的Lichtleiter，称之为“Endoscope”(图1-1 C和D)，其使用燃烧酒精和松节油的混合物作为内窥镜的光源，可以更清楚地观察尿道、膀胱、直肠和子宫等器官，被后人尊称为“内镜之父”。内镜这一名称就是从这个器具开始起用的。图1-1 内镜最初的原型A、B.Bozzini和他发明的光源传导体“Lichtleiter”;C、D.Desormeaux和他发明的“Endoscope”一、间接喉镜
间接喉镜(indirect laryngoscope)是由西班牙一名声乐教师Manuel García于1854年发明，次年首先向英国伦敦皇家协会报道了其利用镜面反射作用来观察声带运动情况的论文，成为历史上观察到自己喉部结构第一人，被称为“喉镜之父”(图1-2 A)。随后这项技术被一位维也纳大学神经病学家Ludwig Türck教授所注意，并对间接喉镜进行了设计和改进(图1-2 B)，但由于方法不当，没能够很好的应用于喉部检查。1858年当时在波兰克拉科夫(Krakow)工作的生理学教授Johann Nepomuk Czermak来到维也纳度假，听说了Türck设计的间接喉镜，非常感兴趣，于是从Türck教授那里将间接喉镜借走，在自己的试验室使用Türck设计的间接喉镜来重复García的检查方法(图1-2 C)，由于方法得当，取得了成功，并在病人身上得到了应用，随后又设计通过凹面头镜聚光来观察喉部，提高了这项技术的实用性，迅速在临床上得到了推广。后来Czermak又设计成可以由鼻咽腔观察鼻腔后壁的后鼻镜，这种通过镜面反射作用观察到喉部、鼻咽部及鼻腔后部的间接喉镜，作为耳鼻咽喉科的一种最常用而简便的检查器械一直延续到现在。目前的间接喉镜是一个有柄的圆形平面镜，镜面与镜柄相交呈120°，镜面的直径有10、12、14、18、22、26mm不同大小，根据受检者的咽腔情况可选取合适大小的间接喉镜检查(图1-3A)。间接喉镜不但器械简单，操作方便，患者无痛苦，而且可看见鼻咽喉部清晰的影像及观察到声带的运动。但是它也有难以克服的缺点:所视图像是由镜面反射作用的倒影;图像因受镜面大小的限制，不能同时看到所检部位的全貌，且对某些较隐蔽的部位有时不易看到;对咽反射异常敏感者检查困难;不适宜幼儿检查;需要患者良好的配合，包括呼吸、吞咽;某些生理、病理原因影响检查，如张口、伸舌困难，鼻咽粘连、闭锁，会厌后倾等。图1-2 发明间接喉镜的3位科学家A.García利用间接喉镜观察自己的声带;B.Türck发明的间接喉镜;C.Czermak使用间接喉镜检查病人的喉部二、直接喉镜
随着医学的不断进步，这种利用镜面反射间接观察喉部的方法已不能满足临床上的需要。1895年，德国内科医生Alfred Kirstein对硬性食管镜进行了改进，发明了一种能够直接观察到喉部检查器械，称为“autoscope”，开辟了直接喉镜(direct laryngoscope)临床应用的先河。1906年，美国的Chevalier Jackson结合了硬性内镜和电灯照明设计制造出著名的Jackson式直达喉镜(图1-3B)，以Jackson内镜为基本原理的各式硬性喉内镜应用了近半个世纪。由于最初的直接喉镜需要检查者用一只手提喉镜柄，才能使直接喉镜固定在某一位置，1910年德国医生Gustav Killian设汁和介绍了一种原始的悬吊喉镜(suspension laryngoscopy)，弥补了提举喉镜难以暴露喉腔的不足，改变了费力及不能持久的局面，使外科医生的双手解放出来。悬吊喉镜的问世，它为20世纪中期逐步广泛开展的显微喉镜手术奠定了基础。1961年德国医生Oskar Kleinsasser发明支撑喉镜(self-retaining laryngoscope)，利用放在胸部的一种支撑装置，将硬性喉镜伸入咽喉部并固定，能够很好地显露出喉内的结构(图1-3C)，这种原始的支撑喉镜设备随后得到逐步完善并在临床上得到快速推广应用，通过联合应用光源、摄像头、显微镜等设备，可以放大观察喉部影像并进行手术操作。到了1970年，美国医生Jako对支撑喉镜进一步改良，率先将激光技术引进喉部手术。1972年，美国医生Strong和Jako首先报道了在喉部显微手术中使用了CO激光。直接喉镜属于硬性内镜的范畴，2通过硬管在外部直接观察无论从图像的清晰度还是光线的亮度上受到了很大的制约。随着20世纪60年代后Hopkins-玻璃纤维-杆状透镜光学系统得到成熟和发展后，出现了光线亮度和图像清晰度明显提高的硬性喉内镜(图1-3D)，其与直达喉镜结合应用后，大大促进了喉部检查和显微外科技术的发展，这种技术一直延续使用到现在。直接喉镜检查喉部时需要用直接喉镜将舌根及会厌挑起，患者在黏膜表面麻醉的情况下一般难以耐受，通常需要住院在全身麻醉条件下进行，因此不属于喉部的常规检查方法。自从纤维喉镜及电子喉镜开展以来，直接喉镜作为一种检查手段其应用范围越来越小，但作为一种手术操作手段广泛应用于临床。图1-3 间接喉镜及直接喉镜示意图三、频闪喉镜
频闪喉镜(laryngostroboscope)又称为动态喉镜、喉闪光镜、喉动态镜或频闪观察器，是一种用来观察声带振动的电子仪器。人发声时声带作快速振动，肉眼无法分辨。为了能够观察到声带振动的现象，就必须借助于某种方法，使快速振动的声带速度“慢”下来，为肉眼所感受，这就是频闪喉镜检查法。根据视觉残留定律(Talbot定律)，每个形象在暴露后可以在视网膜上保留0.2秒，也就是说，如果物体的振动频率大于5Hz时，肉眼将无法区别每个相位时的清晰影像，只能看到各相位形象叠加的弥散模糊影。声带振动频率达80～1024Hz，肉眼不能看清它振动时的清晰图像。物理学上，一个规律振动的物体被相同频率的闪光所照射时，这个物体将固定在振动周期的某一相位上，产生静止的图像。如果闪光的频率与振动频率略有差别时，将呈现为速度减慢的运动图像。把这个原理应用于振动着的声带，采用与声带振动同步的闪光作为光源，通过喉镜检查声带，就可以清晰地看到正在发音的声带静态结构形象，若改变光照频率，使它与声带振动的频率保持一定差频(0～2Hz)，就可以看到声带振动的“慢动”假象。频闪喉镜利用物理学原理通过频闪光源代替平光使高速振动的声带变成为肉眼可见的慢速运动，从而使我们能观察到声带黏膜上的细微变化及声带振动的规律，已成为目前检查喉功能的一种无创、无损伤的精密仪器。频闪喉镜可以为喉科疾病(包括早期喉癌)的诊断和鉴别诊断、手术效果的判定、发音障碍的治疗及发声训练等提供科学依据，它在喉科学、病理嗓音学、艺术嗓音学等领域占有重要位置。
频闪喉镜的发明要追溯到Plateau与Stampfer在1830年左右各自依据Talbot效应发明了应用在工业测速上的频闪仪，用于观察物体有规律的快速周期性活动。1878年德国内科医生Max Joseph Oertel将工业上用的频闪仪创新性的应用在声带研究中，他使用频闪仪提供的光源代替普通光源，并使频闪光源的频率与音频一致，首次在体内观察了人类声带的“慢速”振动，实现了真正意义上的动态喉镜检查。早期的动态喉镜由于缺少足够亮度的照明，仅能使检查者大致看清，无法用相机记录图像，直到1898年Musehold利用多次曝光的方法，第一次完成了动态喉镜的图像记录。进入20世纪，卤素灯等的引入解决了耳鼻喉检查中的光源问题，动态喉镜下的成像效果越来越好，Chevronton和Vies等应用摄影机记录的声带运动的影像，不久被用于动态喉镜拍摄声带的“慢速运动”，大大提高了其在临床工作中的实用性。
最初的动态喉镜多被用来进行嗓音学的研究，Seeman于1921年首次应用动态喉镜观察了单侧喉返神经麻痹的声带运动。之后各种病变的声带振动在动态喉镜下的研究越来越多。在20世纪中叶，动态喉镜已被广泛地应用在各种声带病变检查。Smith在1954年提出了黏膜波的概念，开创了嗓音学研究的新时代，并成为了动态喉镜最具特征性的诊断指标。20世纪六七十年代，Luchsinger同Shoenhaerl的工作确定了动态喉镜的各种操作规范及检查指标，这与现如今的动态喉镜检查已没有太大差别。随着动态喉镜在临床与科研方面应用的不断深入，其自身也在不断发展。1956年Timcke发明了同步动态喉镜，通过麦克风捕捉的声音基频作为触发信号产生频闪光源，而不是以往手工调整频率来拟合声音的频率。Wendler、Barth和Yoshida Kittel发明并完善了现代的电视动态喉镜，Ocker、Frank和Shaikh等将纤维喉镜技术引入动态喉镜。
目前的动态喉镜系统由频闪光源、硬性内镜(70°和90°)或软性内镜、麦克风、脚踏开关、摄像系统及显示系统组成。硬性动态喉镜光照充分，图像清晰，解析度高;镜头固定，图像稳定，桶装效应小，便于定量分析;放大倍数高，视野广，甚至可媲美喉显微镜;一般不需要麻醉，检查时间短，患者的耐受性好。但是视野容易受到阻挡(婴儿形会厌，舌根肥大，小下颌等)，旋转的角度有限，对重建喉的声带评估不佳。软性动态喉镜灵活性强，视野不易受到舌根、会厌等阻挡，检查时患者可以正常说话，甚至可以唱歌。通过镜身旋转，可以检查一些非正常角度声门，比如声带部分切除后的重建喉等。软性动态喉镜的缺点在于成像质量和亮度上不如硬性喉镜，桶装效应更加明显。目前大多数医师均主张两种喉镜检查相配合，常规的门诊检查以硬性动态喉镜为主，而软性喉镜用来补充检查一些视野暴露不佳或咽反射敏感的患者。频闪喉镜下观察的指标包括声带的振动方式、振动幅度、黏膜波特点、振动对称性、周期性及闭合状况等。四、纤维喉镜
由于鼻咽喉部各器官部位较深，又处在咽喉反射的敏感部位，硬性喉镜检查时患者有时很难配合，不适合在表面麻醉下进行操作，人们希望用可弯曲的软管内镜以减少检查过程中病人的痛苦和降低并发症。光导纤维的发展，为硬性不可弯曲内镜变为可曲性内镜提供了基础。纤维光导学兴起于19世纪70年代，英国科学家Tymdall首先发现纤细的玻璃纤维具有良好的透光特性，这一发现为纤维导光学的兴起和发展奠定了基础。到了1930年，德国学者Lamm提出了采用玻璃导光纤维制造可弯曲胃镜的设计思想。此后在众多研究者的不懈努力下，经过20多年的研究，到20世纪50年代初，荷兰的Heel和美国Brien相继将玻璃纤维制成束状，束中每根导光玻璃纤维外面覆以一层低反光指数的透明物质，将束中每根玻璃纤维分隔开，使光线能通过每根纤维均一全反射的物理特性向前透射。英国Hopkins和Kapany又按光学原理将玻璃纤维有规则地排列成束，制造出了用于体腔观察的内镜，并称之为纤维镜(Fibroscope)。1957年美国消化科医生Basil Hirschowitz与其他人合作发明了第一根用作检查胃肠道的胃十二指肠纤维镜(Gastro-duodenal fibroscope) (图1-4)，1960年美国Cytoscope Markers公司生产出商品化的纤维胃镜在市场上开始销售。但在当时，内镜的照明是靠安装在内镜顶端的小的电灯泡来完成的，其缺陷是照明亮度有限，故不能够有效地进行动态内镜图像的观察和记录。为了克服这一缺点，日本的Shigeto Ikeda设想通过玻璃导光纤维将外部更亮光源的光线传送到内镜的前端，从而取代安装于前端的小灯泡，于1964年请求Machida公司生产出了世界上第一台纤维支气管镜的原型。1966年日本生产出真正意义上的纤维支气管镜。纤维喉镜(fibrolaryngoscope)的发展落后于纤维消化内镜和纤维支气管镜，1968年日本东京大学言语与嗓声医学研究所的Sawashima和Hirose首先报道了用于喉部检查的纤维喉镜。1975年来自英国的临床试验报告显示，间接软管喉镜检查，虽然分辨率较硬性内镜差，但是足以允许诊断喉部病变。这次临床试验证明，软性喉镜检查在技术上容易操作，容易给年轻医生示教，并且病人的耐受性良好。这些新发现导致了应用软性内镜技术来检查喉的高潮，同时传统的纤维光导技术的生产方法改进，更小直径的内镜分辨率提高，使软性喉镜检查技术进一步普及。20世纪80年代后，纤维喉镜的目镜部分与摄像机连接，组合成电视纤维喉镜，可将病变放大并在电视屏幕上实时显示病变的图像或手术过程，改变了过去医师单人窥视及治疗的状态，能够提供多人同时观察，便于示教。另外利用录像机将检查或手术过程录下来，为教学和科研提供了丰富的资料。图1-4 第一条纤维胃镜诞生A.Hirschowitz于1957年发明第一条纤维胃镜; B.Hirschowitz医生使用纤维内镜为病人检查
纤维内镜是由玻璃纤维组成导光束和导像束来完成将体外冷光传到腔内做照明，再将腔内黏膜图像传到体外供观察。其中传导图像的纤维束构成了纤维内镜的核心部分，它由数万根极细的玻璃纤维组成。利用光学的“全反射”原理，将图像从一端传递到另一端，导像束的纤维数目越多，所成的像分辨率越高(即图像越清晰)。导像束单根纤维的直径一般在8～12μm之间。传递光线的纤维束叫导光束，每根纤维的直径可以较粗，以增加导光性，一般导光纤维束直径为30μm。纤维内镜的出现宣告软性内镜时代的到来，软性内镜镜身较软且纤细，前端弯曲部分灵活，可方便地进入人体复杂的内腔器官，既减少了病人的痛苦，又可到达硬性镜无法到达的地方，使内镜下的检查及治疗进入一个新的篇章，成为临床上非常重要的诊断工具。
纤维喉镜检查系统由镜体、冷光源和附件三部分所组成(图1-5)，因其可经前鼻孔插入而检查鼻咽、口咽、喉咽和喉部，故又称之为纤维鼻咽喉镜，在耳鼻咽喉科应用非常广泛。纤维喉镜有不同的种类和规格，其常用的纤维喉镜的镜体有效长度为300mm以上，远端可向上、下弯曲达130°，视角可达到90°。目前临床上常用的纤维喉镜的外径为2.2～5mm，可应用于儿童及成人的检查。纤维喉镜的优点在于:①镜体细软可以弯曲，患者不需要特殊体位。检查时患者痛苦小，创伤小，对于颈部畸形、张口困难及体弱、危重患者均可进行检查。②操作简便，可更利于在自然的发音状态下检查喉部各种病变，并不影响言语结构。③镜管末端可接近解剖及病变部位，特别是对于颈短、舌体肥厚、咽腔狭小及婴儿型会厌患者的检查效果好。利于声门上区的检查，并可同时观察鼻、咽部的病变。④镜体内具有管腔，能够放入活检钳进行活检及手术，同时可利用管腔进行负压吸引以及通过管腔喉部局部给药。⑤可与摄像系统及计算机系统连接，可利用计算机对记录的图像及视频进行处理，便于研究及教学。图1-5 纤维喉镜基本构造示意图(Olympus ENF-T3)五、电子喉镜
电子内镜是继硬性内镜和纤维内镜之后出现的新一代软管内镜，被认为是内镜发展史上的一个重要里程碑事件。电子内镜的出现与计算机和微电子技术的发展密不可分。1983年美国Welch Allyn公司研制并应用微型图像传感器——电荷耦合器件(charge coupled device，CCD)代替了纤维内镜的光导纤维导像束，宣告了电子内镜的诞生，实现了内镜发展史上的一次历史性突破。1984年在日本的消化疾病周大会上，富士公司发布声明，研制出日本国内第一套电子内镜。日本在电子内镜的研发上处于世界的领先水平，随后日本的奥林巴斯(Olympus)、潘太克斯(Pentax)等相继生产出电子胃镜、电子肠镜及电子支气管镜，广泛应用于临床上。由于鼻咽喉部各器官解剖结构的特殊性，需要非常纤细的管径才能通过鼻腔再探查到咽喉部，而20世纪80年代中后期生产的集成电路微型摄像机体积偏大，不能经鼻腔置入。到了20世纪90年代初，微型计算机集成电路的生产能力逐渐成熟，日本的Asahi Optical公司于1993年首先生产出外径为4.9mm的电子鼻咽喉镜(Pentax VNL-1530)。日本东京都立大冢病院(Tokyo Metropolitan Ohtsuka Hospital)的耳鼻喉科医生Kawaida于1994年首先报道了该内镜的使用情况(图1-6)，并与纤维喉镜做了对比，认为电子喉镜(electronic laryngoscope)的图像要明显优于纤维喉镜。1995年Asahi Optical公司又推出了带活检孔道的治疗性电子鼻咽喉镜Pentax VNL-2000。1996年日本的Olympus公司也生产出外径为5mm的电子鼻咽喉镜。随后Kawaida于1998年和2002年又报道了更为纤细的内镜前端为4.1mm的电子鼻咽喉镜(Pentax VNL-1330)和内镜前端为3.9mm的电子鼻咽喉镜(Olympus ENF-240)的临床应用情况(图1-7A)，从此电子鼻咽喉镜基本接近成熟状态，并朝着更加纤细、更加高清的方向发展和完善。图1-6 第一条电子喉镜诞生A.第一条电子喉镜Pentax VNL-1530(日本AsahiOptical公司);同一个病人声带分别使用电子喉镜(B)和纤维喉镜(C)拍摄的图片对比
电子内镜与纤维内镜外形相似，照明仍用玻璃纤维导光束，但成像原理完全不同，纤维内镜以光导纤维(即导像束)来传递图像，操作者是通过目镜进行观察，或者电视摄像转接口安置在目镜处，通过监视器屏幕观察。而电子内镜则在内镜的前端装有一个微型CCD，相当于一个微型电子摄像机，用CCD取代了纤维内镜的导像束，操作者是通过监视器的屏幕进行观察。图像质量是电子内镜的本质和最重要的性能指标，CCD是决定电子内镜图像质量的核心部件，它如同电子内镜的心脏，CCD的基本构造是对光敏感的硅片，此硅片又被绝缘物分隔成栅状的势阱，每一个栅格代表一个成像元素，由一个二极管构成，当不同强度的光信号照射到CCD后，光子刺激硅片可产生相应能量的电荷蓄积于势阱内，并以电荷耦合的方式将光信号转变为电信号，这些分布电荷信息再经过视频处理中心转换成视频信号，输入到监视器上，监视器的屏幕上即可展现所要观察到的图像。CCD光敏面像素(picture element)的多寡决定像质的优劣。目前的制作工艺可在直径约2mm的芯片上达到30万～50万像素。CCD仅能感受光信号的明暗强弱，只能得到黑白图像。为了获得彩色图像，必须在光学通路中放置色滤光片，大体上有以下两种方式:一种是顺次方式(图1-7B)，在光源与导光纤维之间放置一块快速旋转的圆盘形红/绿/蓝(R/G/B)三原色滤光片，使红、绿、蓝3种色光顺次照射被摄物体上。CCD捕捉顺序摄得R/G/B图像信号，通过记忆装置在视频处理器中变换成同时信号，将图像进行合成，在显示器上得到同步真彩色图像。另一种是同时方式(图1-7C)，在CCD受光面装置镶嵌式原色或补色滤光片，受白色光源照射的对象物体发出的信号作用到CCD时，由于镶嵌式滤光片的作用立即转化为色信号，传递并贮存记忆进视频处理器，红、绿、蓝三种色信号同时传送，在时间上无差异。顺次成像方式的CCD尺寸小，色彩重建效果逼真，图像清晰度高。缺点是红、黄、蓝3种色信号的传送有时间上的差异，如果被照物体移动度大时，会出现“彩虹效应”(图像边缘会产生红、绿、蓝色)。目前电子喉镜产品主要采用同时成像方式。电子内镜在成像质量上明显优于纤维内镜，明显提高了对黏膜表面微细病变的观察能力。另外，由于光导纤维内镜由数万根纤细的玻璃纤维传导图像，随着使用次数的增多，玻璃纤维将逐渐折断，视野中的黑点也将越来越多，视野变得暗淡不清楚。电子内镜通过CCD导像，不存在玻璃纤维折断和易受X线破坏的缺陷，因此电子内镜的耐用性上要优于纤维内镜。电子内镜通过显示器观察，适合教学和观摩，通过与计算机连接，建立内镜影像工作站，在图像的记录、保存及检索等方面有明显的优势。图1-7 电子内镜成像基本原理示意图A.日本Olympus公司EVIS-240电子内镜系统与外径3.9mm的电子喉镜ENF-240; B.电子内镜顺次成像原理示意图;C.电子内镜同时成像原理示意图第二节 常用电子喉镜简介一、电子喉镜系统组成
不同公司生产的电子喉镜系统不完全一样，但基本上都是由以下几个方面组成:电子喉镜、图像处理器、内镜光源及监视器(图1-8)。图1-8 电子喉镜系统组成(一)电子喉镜构造
1.操作部(图1-9)
(1)角度控制钮:
喉镜只有一个角度控制钮，由大拇指控制。将角度控制钮下压(D)，弯曲部将向上抬;若将角度控制钮上抬(U)，弯曲部将向下弯曲。
(2)吸引控制阀:
位于操作部前方，按下吸引按钮时，吸引管开通，腔内液体或气体同时通过内镜前端的吸引孔被吸入与外部连接的吸引瓶内;松开按钮时，吸引管又被阻断，停止吸引。
(3)内镜控制开关:
操作手柄上有四个遥控按钮和图像处理中心相联系，可以将主机上的一些功能整合在这些按钮上，以便于操作。常整合在这些按钮上的是图像冻结(Freeze)/释放(Release)和图像对比度(Contrast)功能。目前的一些高端内镜主机系统，带有特殊光学转换功能，如带有窄带成像功能(NBI)，可以将此功能整合在手柄上的一个按钮上，便于进行特殊光与白光之间的快速转换。
(4)钳子管道口:
有的电子喉镜操作部带有活检钳插入口，位于操作部下方，是活检及各种治疗器械的入口，插入后通过镜身内部的管道从内镜的前端部伸出。
2.插入部
为镜身部分，包括两束导光纤维、视频信号电缆、角度弯曲牵引钢丝、活检吸引管道。这些管道和导索的外面包以金属网样外衣，金属外衣的外层再加上一层聚酯外衣。此部分可弯曲，但不可过度弯曲，以免将其内的纤维及电缆折断。喉镜插入部的长度一般在30cm左右，其外径因喉镜的型号不同而异。
3.弯曲部
弯曲部位于内镜的前端部之后，长约5～6cm。分别由多个环状金属管(内有两根钢丝)、金属网和橡皮乳胶管组成。钢丝的一端固定于弯曲部的前端，另一端与角度控制旋钮相连。通过调节操作部的角度控制钮，分别拉动内置的两根钢丝，可使弯曲部的弯曲度向上或向下达130°。喉镜仅能作上、下运动，如需向左、右方向运动，则需通过握镜的左手手腕的运动来实现。
4.先端部(图1-10)
先端部为喉镜最前端的硬质部，长度约5～8mm;外径因型号不同而异，分别由物镜、导光窗、吸引和活检工作孔组成。
(1)物镜:
喉镜的设计均为前视式(视野方向为0°);一般景深为3～50mm。图1-9 电子喉镜操作部结构示意图A.Olympus ENF-VT2电子喉镜先端部;B.先端部结构示意图(侧面观);C.先端部结构示意图(上面观)
(2)导光窗:
由导光束末端面及密封玻璃组成，照明光线由此射出，为使射出光线在整个视野内均匀一致，内镜前方常设有两个导光窗。
(3)吸引和活检工作孔:
吸引和活检工作孔为同一管口，当气道腔内有过多液体妨碍观察时，按压吸引钮，液体由此孔经内镜而吸出至吸引瓶内。活检钳及其他治疗器械亦从此孔进入人体腔内，进行组织活检和治疗。图1-10 电子鼻咽喉镜(Olympus ENF-VT2)及先端部结构
5.光导接头及视频接头(图1-11)
光导接头含有导光束接头和吸引器接口，通过通用电缆一端连接着操作部，其内部含有导光束以及水气、吸引等管道，另一端和冷光源连接。电子内镜的光导接头部还通过视频电缆与视频接头连接。内镜前端部CCD所采集到的光信号经过转换变成电信号后，通过导光软管中的电缆→光导接头部的接口→视频电缆→视频接头→电子内镜图像处理系统，最后在显示器上显示出实时动态的清晰图像。图1-11 光导接头及视频接头(二)图像处理系统
图像处理系统又称为内镜主机，是一部专用电脑，并配有键盘，处理从电子内镜传来的数字信号，使数字信号转变为图像信号，再现于监视器的屏幕上，是整套电子内镜系统关键装置，对成像质量具有决定性影响。成像原理不同的内镜其图像处理器也不同，不能互换连接和使用，在使用电子内镜时需要注意内镜和主机的匹配性。各厂家的图像处理器结构不一，但主要构造大同小异，现以Olympus OTV-S190为例简介如下(图1-12):
1.前面板
前面板按钮及其主要功能为:
(1)电源开关:
按下此按钮打开或关闭图像处理装置。
(2)电源指示器:
打开图像处理装置时亮起。
(3)视频接头插座:
电子内镜或摄像头的视频接头连接在此插座上。
(4)卡锁:
按下该卡锁即可取下电子内镜或摄像头的视频接头。
(5)菜单按钮:
按下此按钮可显示菜单列表。
(6)Enter按钮:
确定菜单列表中所选项目。
(7)方向键:
选择菜单列表中的某个菜单。
(8)定制按钮:
可以由用户配置各种功能。
(9)白平衡按钮:
按下此按钮可进行白平衡调节。
(10)完成指示器:
白平衡调节结束时此灯亮起。
(11)便携式存储器插口:
在此端口插入便携式存储器。
(12)存取指示器:
便携式存储器插入便携式存储器插口时存取指示器亮绿光，对便携式存储器进行存取时闪烁橙色光。
(13)存取停止按钮:
按下此按钮便携式存储器停止存取。从便携式存储器插口上取下便携式存储器前务必按下此按钮。
(14)重置按钮:
按住此按钮将操作过程中改变的设定恢复为默认设定(不会影响患者数据)。图1-12 Olym pus VISERA ELITE OTV-S190图像处理系统
2.背面板及连接
背面板主要为电源插口、光源、监视器、键盘、打印机输入等插口，购置新机时，各公司会派技术员来安装，医务人员亦可按操作说明书自行安装，此处不再赘述。
3.键盘
内镜专用键盘，与电脑键盘相似，可输入各种信息及选择各类功能。(三)光源
冷光源是内镜的照明源，按灯泡类型可分为卤素灯型与氙气灯型两种光源。因这两种灯泡在制作时增加了吸收红外线的涂层，可以减少热量的产生，故被称为冷光源。氙气灯泡的色温接近太阳光，因此图像的色彩更显逼真，但价格昂贵;卤素灯泡价格便宜，但灯光颜色偏黄，色温较低，图像稍差。黑白CCD内镜必须配备氙气灯泡的冷光源，因其需要更高亮度的光线;彩色CCD内镜则可以选择氙气或卤素冷光源，可根据医院的使用情况进行产品的选择。Olympus CLV-S190光源其板面装置有(图1-13):
(1)电源开关:按下该按钮可打开或关闭光源。
(2)电源指示器:打开光源时亮起。
(3)输出插座:将内镜、内镜的光导接头或导光束连接到此插座。通过此插座向内镜提供照明光。
(4)控制面板。
(5)观察模式按钮:按下此按钮可在正常光观察模式与特殊观察模式之间进行交替切换。
(6)观察模式指示器:这些指示器显示特殊观察模式(ON)或正常光观察模式(STBY)是否已激活。
(7)观察模式选择指示器:这些指示器显示选中的特殊观察模式。
(8)强度模式按钮:按下此按钮可在光源的高强度模式与正常强度模式之间进行切换。
(9)高强度模式指示器:选择了高强度模式时，该指示器亮起。
(10)检查灯按钮:按下打开检查灯。等打开后长时间按住即可关闭检查灯。
(11)检查灯指示器:这些指示器显示检查灯是否已开启(“ON”)或(“STBY”)。
(12)应急灯指示器:如果正在使用应急灯，该指示器亮起，如果应急灯已损坏、断开连接，或未安装，该指示器闪烁。
(13)亮度按钮:按下这些按钮可调节亮度级别。
(14)亮度指示器:这些指示器显示当前的亮度级别。
(15)计数器复位按钮:更换检查灯后按下此按钮至少3秒，复位检查灯寿命指示器。
(16)检查灯寿命指示器:此指示器显示检查灯总工作时间。
(17)亮度模式按钮:按下该按钮选择自动或手动亮度调节。
(18)亮度模式指示器:这些指示器显示亮度调节的设定(“AUTO”或者“MANU”)。图1-13 Olympus VISERA ELITE CLV-S190光源(四)监视器
监视器用于电子内镜的图像输出，是内镜各项性能指标的外在表现，它的好坏一方面可以影响到图像的质量，另一方面也直接影响到医生对病变的判断。监视器的选择要注重分辨率和色彩的还原性两个方面，现在电子内镜基本都标配有医学专用液晶显示器，对图像及色彩能够较清晰准确的再现和显示，但是价格较高。标配的监视器在出厂时已经做了基准的调整，工作中不需要再对色彩及对比度进行调节。一般民用的液晶监视器效果略差，民用的液晶显示器效果可以，但是内镜检查需长时间使用，会影响其使用寿命。二、常用电子喉镜简介
电子喉镜(表1-1)属于软性内镜(flexible endoscope)，软性内镜在选择上主要考虑的是:
1.内镜的外径和工作孔道
软性喉镜(电子喉镜和纤维喉镜)可如分为专门用于检查不带有活检工作孔道的检查镜和带有活检工作孔道的检查/治疗一体镜两种类型。目前外径最细的喉镜是1.8mm，可用于儿童和某些特殊病人的检查。带活检孔道的喉镜外径最细的是4.9mm，配有标准2.0mm的工作孔道，可进行内镜下活检及介入治疗。
2.内镜的主机系统
内镜的主机系统是整个内镜的核心部分，决定了内镜图像的质量。不同公司生产的内镜主机系统性能有所差别，在成像上选择不同的方式。日本有多家公司在软性内镜的生产上居于世界领先水平，其中Olympus公司在全球市场上占据主要的份额，不同性能的内镜品种齐全。
3.是否有特殊功能
软性内镜是临床上腔内病变检查的主要手段，是恶性肿瘤早期诊断的重要工具。为了提高病变的检出率和对病变性质判断的准确率，许多公司对电子内镜系统进行了性能上的改革和技术上创新，推出了一些具有特殊功能的电子内镜，这些特殊功能明显提高了内镜下病变检出率和对病变性质判断的准确率。目前整合在电子喉镜上的主要是日本Olympus公司的窄带成像(narrow band imaging，NBI)技术和Pentax公司的i-scan技术。表1-1 目前市场上常用的电子喉镜和纤维喉镜列表续表三、内镜图文工作站
内镜图文工作站是记录内镜检查结果的计算机软件平台，能为临床内镜检查出具图文报告、保存整个检查过程的动态和静态数字图文资料，为学术交流、典型病例的研究、病人随访等提供图文依据。每台内镜主机要通过一块图像采集卡与计算机相连接，才能获取内镜下的实时图像信息，由内镜图文工作站软件进行图像的采集和管理(图1-14)。内镜图文工作站作为一种高效率、无胶片化数字影像系统在医学图像获取、大容量数据存储及病人数据库管理、图像显示和处理以及数字影像的网络传输等方面既可以应用在科室内部，对多台输出同一种医学影像的仪器进行联网工作，汇总科室内部病人资料，共享诊断资源，也可以连接其他的医学影像工作站，逐渐将所有传统的和现代的医学影像设备接入(如CT、DSA、MRI、X线影像、B超、内镜图像、病理图像等)，形成医院数字影像局域网。成为构建医院PACS系统的一部分。图1-14 内镜图文工作站
内镜图文工作站软件根据功能分成五部分:
1.图文数据处理系统
将内镜设备中输出的图像数据导入计算机，并完成图像数据采集、处理、保存、分析、统计等工作。系统具有快速图像捕捉，真彩色图像存储和再现功能。医生在进行内镜操作时可采用脚踏开关或鼠标控制方便快捷地完成内镜图像的采集。系统提供多种数据导出功能，方便用户使用图像和病历资料进行教学、科研或学术交流活动。
2.报告模板生成系统
系统提供类似word文字编辑器功能的报告模板定义工具，可以根据需要修改病历模板，将系统中所有的数据项目根据需要摆放在报表的不同位置，从而定义一张新的报表模板或修改原来的报表模板。
3.系统运行参数设置
适应不同内镜输出设备的要求，提供多种图像应用参数设置，并提供个性化用户设置，如界面的工作模式，数据存储的位置，数据自动管理方法等。允许用户自定义工作界面中各个工作区域的位置、编制病历时各个输入项目的名称、列表显示时显示的项目和位置等，方便用户操作管理。
4.系统管理设置
提供给系统维护人员使用的系统维护工具，用于设置系统的关键数据，如权限管理，报表数据对应管理等。
5.网络数据管理及传输
配置在图文数据查询端，允许局域网(或虚拟局域网)内的用户对图文数据进行查询、处理、分析、统计、出报表。提供网络用户实时观看正在进行的内镜操作。所有病人资料统一存储在网络数据服务器中，统一自动建立档案，在每台与内镜主机直接相连的工作站上均可以查询、书写或修改所有病人报告，方便地实现网络数据库的共享。为确保图像数据的安全，定时进行系统自动备份。系统还提供多机数据热备份功能，可以在网络中的多台机器上进行数据备份，确保所有数据不丢失。
好的内镜图文工作站对内镜医生有非常大的帮助，能够方便快捷地生成图文并茂的诊断报告，提高医生的工作效率(图1-15)。另外喉镜检查最后生成的内镜报告也是患者检查的最终诊断依据，也是疾病诊断和交流的重要载体，代表着喉镜检查单位和操作医师的水平和能力，因此要重视对内镜图文工作站的建设。作者体会内镜图文工作站要具备以下几个要素:①图像采集卡要高清的，要保证内镜下拍摄到的图像采集到计算机内时，图像信号要充分还原，不失真、不压缩;②界面友好，学习使用方便;③能够采集动态和静态的图像;④报告模板规范、统一，能够在模板中设置显示多幅图像的功能;⑤方便查询和管理;⑥具备联网的功能。图1-15 内镜图文工作站主要功能A.录入内镜检查所见;B.采集静态内镜图片;C.生成内镜报告;D.录制动态内镜图像第三节 电子喉镜常用诊断及治疗辅助配件和设备一、电子喉镜常用诊断性辅助配件(一)活组织检查器械——活检钳(biopsy forceps)
活检钳是内镜诊断和治疗中最重要和最常用的附件，主要用于内镜下获取黏膜组织，为诊断提供病理学依据，并可以抓取小的息肉样病变。好的活检钳应是钳瓣开启度大、抓取力度强、瓣口锋利耐用及耐高压消毒，可防止交叉感染。
1.活检钳组成
活检钳由头部、钳身和操纵手柄部组成(图1-16)。其中头部是由两个可张合的杯口状钳瓣构成，由不锈钢材料制成。钳瓣形状是各活检钳发挥其各自功能的关键，大致可分为8种类型:①有孔标准型;②有孔带针型;③有孔椭圆型;④有孔带针椭圆型;⑤鳄口型;⑥V字型;⑦单侧开口型;⑧头端可旋转型。活检钳的钳身一般是不锈钢丝螺纹管，为克服钢丝螺纹管间隙的组织黏液不易彻底清洗干净的弱点，有公司生产出一种在钢丝螺纹管外再套一塑料管的新型号活检钳。活检钳的手柄部由塑料制成，可通过滑动装置控制头部钳瓣的开合。
2.活检钳使用要点
(1)术前活检钳的选择和性能判断:
在喉镜检查中要根据以下两个方面选择适当的活检钳:①根据内镜活检管道的内径来选择相应尺寸的活检钳。比如活检管道内径是2.0mm，选择的活检钳外径要＜2.0mm才可以;②根据被检组织的形态和器官特点来选择活检钳瓣的形状。活检钳使用前要保证是清洁无污染状态，一次性的活检钳应该是没有开封的，重复使用的活检钳要是经过消毒处理过的。然后要确认活检钳瓣能否顺滑开启。具体方法是将活检钳身盘曲成一大圈(圈的直径以20cm为宜)，然后在手柄部多次开合，看活检钳瓣是否开闭顺畅。最后确认活检钳瓣的闭合度，一个活检钳如闭合不紧密，在使用时就会发生所谓的“活检钳刀刃钝”的现象。检验活检钳瓣闭合度的具体方法是用活检钳夹住一张薄如信纸的纸张，手柄紧紧合上后，以薄纸掉不下来为闭合度良好，反之为活检钳闭合不良。在确认以上两点预检无异常后，方可使用。否则，应更换新的活检钳。图1-16 活检钳示意图及钳瓣种类
(2)术中使用注意点:
插入前，助手要先关闭钳瓣，再递与于术者，助手要一手握住操纵手柄，另一手要托住钳身，钳身尽量不形成锐角。术者在插入活检钳时避免用力过猛，尽量使镜身处于自然伸直状态(图1-17)，尤其是要松开内镜操作部大拇指控制的角度控制钮，让内镜前端弯曲部保持伸直状态，在看到活检钳前端金属部分露出来以后再调整角度钮，对准病灶进行活检。取完活检后准备将活检钳抽出时，也是首先要放开大拇指控制的角度控制钮，恢复到内镜自然伸直状态，再将活检钳抽出，但要避免用力过猛。如钳取组织较大，钳瓣不能闭合时，力戒强行抽出，可将钳子与内镜同时退出。图1-17 使用活检钳的注意事项使用活检钳取活检时，镜身及前端要处于自然伸直状态(A)，不要使内镜前端弯曲(B)，容易造成对内镜活检管腔的损坏
(3)术后活检钳的维护与保养:
非一次性的活检钳要在活检后立刻放入流水中，先用小软刷洗净钳瓣内的残留组织碎片和血迹，再用海绵反复擦洗钳身和手柄;放入超声清洗机内，利用超声振动波充分荡涤活检钳螺纹管间隙中的碎屑，超声清洗机内的中性洗涤液稍稍加温，清洗的效果尤佳;消毒以活检钳说明书上推荐方法为准。消毒效果以高压蒸汽法最好。消毒后的活检钳尽量保持干燥，最佳的方法是放置在干净的密封袋内，储存于干净、干燥和室温环境下最适宜，即用即开。(二)细胞学检查器械——细胞刷(cytology brush)
细胞学检查中最常用器械是细胞刷，在管腔严重狭窄或某些特殊部位，活检钳无法进行操作获取病变组织时，可尝试使用细胞刷来刷取细胞，进行细胞学诊断，也是对病变性质定性的一种方法。
1.细胞刷组成
细胞刷主要由头端部、外套管与操纵手柄部组成(图1-18)。细胞刷的头端部由尼龙短丝整齐编插于不锈钢丝中，尼龙短丝具有一定硬度，用来刷取细胞以供细胞学检查。外套管由不锈钢丝螺旋编织而成，具有一定硬度且可弯曲，钢丝外面套一塑料外套管，刷取细胞后可将尼龙毛刷收回到塑料管内，在不退出内镜的情况下单独将细胞刷抽出。
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