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发布时间:2020-10-05 20:54:35

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作者:魏睦新

出版社:科学技术文献出版社

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中医内科一本通

中医内科一本通试读:

前言

在现代科学技术迅猛发展以及西方医学体系占据主导地位的今天,我们的老百姓对中医中药的热情却丝毫未减。这首先应该归功于中医中药对许多慢性病、疑难病的疗效,以及中医中药在体质调理、治疗未病、养生康复和提供生存质量方面所具有的不可替代的效用。中医学是中华民族千百年来医疗科技、文化、哲学、思维的智慧结晶,是中国传统科学和传统文化的载体,为中华民族的繁衍生息做出了巨大的贡献。但是我们也关注到了中医的很多理论、方法不能被解释与证明,很多疗效无法被确切再现,从而在其生长的土壤上一度遭遇了信任危机。另一方面,目前中医科普市场菁芜并存,既有科学活泼的好作品,也有缺乏科学性甚至误导读者的作品存在。由于历史的原因和学科的独特性,要在短期内把中医融入现代自然科学是不现实的。我们应该做的和能够做的,就是要加强科普宣传,让大众尤其是青年人更好地走近中医、了解接受中医。如果把中医比作开在树梢的美丽鲜花,科普就是为摘花的朋友搭起脚手架,帮他一把,但又不是替代,而是要让读者凭借自己的智慧摘到鲜花,使中医的独特魅力为大家所认同,这就是编写本丛书的目的所在。

本丛书从基础到临床,从诊断到食疗,共分11分册。分别是:《中医基础一本通》、《中医诊断一本通》、《中药一本通》、《方剂一本通》、《中医内科一本通》、《中医妇科一本通》、《中医儿科一本通》、《中医进补一本通》、《中医食疗一本通》、《中医针灸一本通》、《中医推拿一本通》。各分册自成体系,又相互关联。读者可以成套购买学习备查,也可以选择自己感兴趣的分册单独使用。我们在编写过程中,基础部分注意结合临床实践,临床部分注意基础知识的温习。作为全书编写的灵魂部分,中医学理论的普及性诠释贯穿了始终。这是因为中医理论体系是在长期的临床实践经验积累的基础上,用中国古代哲学思想包被,其理论的表达有着深刻的古代哲学意味,如“天人合一的整体观念”、“精气学说”、“阴阳五行”等。本丛书用通俗易懂的语言将其深奥的道理表达出来,让人们理解应用。用常理解释医理。从内容上要注重与现代生活结合,注重为读者解决实际问题;从形式上迎合“读题时代”、“读图时代”人们的阅读习惯。首次尝试把英国著名科学思维专家托尼巴赞创造的思维导图引用到中医知识结构的梳理,加强了趣味性,提高了理解记忆效果。对于针灸、按摩这些广大读者认知度很高的实用中医技术,多用线条图或照片图来说明问题,少用文字,使读者能够“一看就懂,一学就会”,进一步能够“按图索骥”,极大地方便了读者。此外,针对部分立志于学习中医却没有机会走进课堂的青年读者的需求,我们特意在每章结束时,做一小结用以归纳全章内容。其后又附习题及题解,帮助读者复习掌握。由于各分册的内容不同,在题解体例上没有要求各分册的绝对统一。对于把中医当科普常识了解的读者,这两部分可以跳开,不必深究。

与一般教科书不同,为了把本丛书编为一部受欢迎的、有持久生命力的科普作品,编著者首先从内容上注意了对艰深晦涩的专业词汇的处理,尽量用非医学专业读者看得懂、听得进的语言来写,在部分分册将一些初次接触很难理解的中医术语处理为副标题,另外又起了一通俗易懂的主标题,帮助读者理解,引起读者的阅读兴趣。如“经络”——人体内部的互联网,“气、血、津、液”——生命活动的基本物质,“灸法”——温馨的一把草等。努力把艰深的医理、枯燥的术语变成有亲和力、有表现力、有新鲜感,与现代生活接轨的语言,引起读者的兴趣。笔者以为,现在是一个讲究包装的时代,中医科普作品在形式上也要多下工夫,力求标题醒目,层次清楚,检索性强,这样才能更好地表现内容,读者也更乐于接受。本丛书具有以下特色:

1.中医人文关怀思想的挖掘

传统中医一向注重人文精神,强调以人为本,作为中医学理论的奠基著作《黄帝内经》一书把人定位在一个重要的位置,认为人的生命是宇宙间最宝贵的东西。如今传统的生物医学模式已被生物-心理-社会模式所取代,这种医学模式的转变实际上是医学人文的回归。我们力求通过自己的笔墨,让读者理解中医治疗的是人,是有病的人,或需要防病的人。人的状态在各种因素影响下发生了偏差就是病。中医的本质就是发现偏差,通过药物针灸等各种渠道扭转偏差,使人恢复到阴阳平衡的常态,疾病就好了。在防病治病中,人的精神生活非常重要,“精神内守,病安从来”。中医注重人文关怀,情志调节,提高人们的生活质量和生存质量是中医追求的目标。

2.中医整体观念的挖掘

中医学是以中国古代“天人合一”的道家思想为核心,强调天人是合一的,人类从大自然得到所需要的一切。这就是中医独特的整体观念思路。自然界的风、寒、暑、湿、燥、火和人体内的气血在正常情况下是一种自然的和谐。而当人与它们不能和谐的时候,就要得病。因此,必须遵循自然变化规律,遵循自身的体质条件,研究各种外来因素对人自身体质所可能产生的正、负两方面的作用。用整体观念、阴阳平衡观念为指导,调整机体偏差,适应自然环境变化,是中医治疗的本质。现代医学依赖高科技手段,有各种诊疗仪器,而传统中医在整体观念的指导下,认为疾病变化的病理本质虽然藏之于“内”,但必有一定的症状、体征反映于“外”。故诊病以“司外揣内、见微知著、以常达变”为基本原理,通过望、闻、问、切四诊合参完成诊断。本书虽然无法期待读者对中医诊病方法了如指掌,但通过阅读力求使其掌握一些基本的手段、方法,理解中医诊断方法的科学性,并学会对常见现象的判断:如观察病人面色淡白无华,多为血虚证或失血证;面黑暗淡,多为肾阳虚的表现;舌有瘀斑,是体内有瘀血的表现;听声音高亢有力的多为实证等。

3.中医辨证论治思想的挖掘

中医中药因为毒副作用小,很多人只凭对中医的简单了解就将一些常用的中成药作为保健类药物长期服用。如目前人们比较推崇的六味地黄丸,对于那些肾阴亏虚,即在肾虚的基础上还伴有潮热盗汗、口干舌燥、舌红少苔等阴虚症状的人确实有效;而对于肾虚又怕冷的就不能使用,应该换用金匮肾气丸。这就是中医的辨证论治。根据患者对各种内外因素产生偏差的表现,寻找引起偏差的本质,然后纠正,就达到了治疗的目的。中医治疗以“辨证施治”为其基本特点,强调个体化,主张“因人、因地、因时”制宜。现代医学随着人类基因研究的深入,这几年也开始强调“个体化医疗”的重要性了,这佐证了中医辨证论治的意义。

4.中医治疗“未病”思想的挖掘

近年来国际上医学研究的热点之一“亚健康”,就是指介于健康与疾病之间的边缘状态,又叫慢性疲劳综合征或“第三状态”。如今医学界对亚健康状态的重视正好和古人“治未病”的思想不谋而合。中医除了治病之外,在预防疾病上也有很大的优势。自古就有“不治已病治未病”的古训。治未病,其含义广泛,主要包括未病先防和既病防变两个方面,就是指在疾病未发生之时、未加重之时、未演变之时、未复发之时、未后遗之时,预先采取措施,防止疾病的发生、发展、传变等。本丛书在《中医进补一本通》和《中医食疗一本通》中,充分强调注意把治未病的思路贯彻到养生保健中去。强调中医可以根据自身体质偏阳、偏虚、偏寒、偏热等服用中药调理、选择食品调理。治未病的方法自古以来相当丰富,我们在取材方面注意甄别,尽可能地把简便易行,有中医科学内涵,能够期待疗效,改善体质的好方法介绍给读者。

本分册由南京医科大学博士生导师魏睦新教授和林青主编策划审改,南京中医药大学附属扬州医院殷鸿主任医师,附属徐州市中医院的李晨硕士,南京医科大学谢立群副教授、刘振清主治医师作为副主编,组织编写并直接参与了编写工作。编委谢立群博士、吕涛、丰翔、邵丽娟和杜丽娜在全书的编写、图表编制和统稿方面做出了贡献。

中医科普任重而道远,要用读者可以接受的方式,让人们真正走近中医,认识中医,喜欢中医,让中医的独特魅力终将为世界所认同,是每一位中医工作者的义务和责任。为此本丛书由南京医科大学牵头,邀请了中国中医科学院、世界华人消化杂志社、南京中医药大学和遵义医学院等国内知名大学及其附属医院的一流中医专家和一批博士、硕士年轻学者为主执笔。尽管我们尽了最大努力,但是由于中医科学的博大精深,其形成时代的久远,以及本书作者群知识面的局限,难免有很多不当之处。我们真心期待读者朋友给予批评指正。有机会再版时,使本丛书变得更完美(主编电子邮箱weimuxin@njmu.edu.cn)。魏睦新 书于石城第一章 导论

中医(TraditionalChineseMedicine)是我国的传统医学,是千百年来亿万人民同疾病作斗争的经验总结,是我国宝贵文化遗产的一个重要组成部分。中医在长期的医疗实践中积累了极为丰富的诊治经验,形成了独特的理论体系,中医内科学是中医学最具代表性的核心学科。几千年来,中医内科学理论一直有效地指导着中医临床实践,对中国人民的保健事业和中华民族的繁衍昌盛做出了巨大的贡献,在世界医学科学中占有重要的地位,并引起了国际医学界的高度重视。中医内科学是研究人体生理、病理,以及内科疾病的诊断和防治等的一门科学,具有独特的理论体系和丰富的临床经验。中医内科学的理论体系受到古代的唯物论和辩证法思想——阴阳五行学说的深刻影响,它是以整体观念为主导思想,以脏腑经络的生理和病理为基础,以辨证论治为诊疗特点的医学理论体系。第一节 中医内科学发展简史

中医内科学具有悠久的历史和卓越的疗效,了解和学习这门学科,对于提高中医理论水平和实际技能,继承和弘扬中医学具有重要意义。为了了解这门古老而又年轻的学科的历史,下面以时间为序,介绍一下中医内科学发展简史。

一、战国至秦汉时期

该时期为中医理论体系的奠基时期。西周时期就有“食医”、“疾医”、“疡医”、“兽医”的分科,其中疾医即是最早的内科医师。始于战国而成书于西汉的《黄帝内经》是一部划时代的医学巨著,包括《素问》、《灵枢》两部分,确立了中医内科的基本理论,涉及了200多种内科病证,为内科学的发展奠定了基础。(1)强调整体观念,认为人是一个有机的整体,人的健康和病态与自然环境有一定的关系。(2)将阴阳五行学说贯穿于生理、病理、诊断及治疗等方面,以探索人体疾病变化与治疗的粗略规律。(3)重视脏腑、经络,论述人身五脏六腑、十二经脉、奇经八脉的生理功能、病理变化及其相互关系。(4)叙述了六淫、七情、饮食和劳伤等病因及脏腑经络的病理变化。(5)论述望、闻、问、切四诊的诊断方法和具体内容。(6)确定治未病,因时、因地、因人制宜,标本,正治反治,制方,饮食宜忌,精度治疗及针刺大法等治疗原则。

东汉末年,我国第一部临证医学专著《伤寒杂病论》问世(约成书于公元200—210年),它代表了临床医学的发展和辨证论治原则的确立。该书继承《黄帝内经》的学术思想,并应用于临床实践,进一步总结前人及当时医学的临床诊治经验,创立了中医辨证论治的理论体系,为临床医学的发展奠定了基础。到了晋代,《伤寒杂病论》被分成《伤寒论》和《金匮要略》两部分。书中提出了包括理、法、方、药的诊治原则,记载了许多宝贵的医疗经验,使基础理论和临床实践密切结合起来,为后世医学发展做出了极其重要的贡献。《伤寒论》载方113首,《金匮要略》载方262首,从而也为方剂学的发展奠定了基础。《伤寒论》六经辨证体系的建立,开创了中医辨证论治的先河。

二、隋唐时代

隋唐时代对内科领域的伤寒、中风、湿病、脚气病、地方性甲状腺肿、绦虫病、麻风、狂犬病、消渴病、黄疸病等多种内科疾病已有了详细的论述。

隋代巢元方等人集体编写的《诸病源候论》(公元610年),对许多内科疾病从病因、证候做了较细致的分析和论述,是我国现存最早的病因病理学及证候学专著,其中记载内科病27卷,内科症状784条,是世界上第一部系统论述病因证候理论的专著。唐代王焘编写的《外台秘要》一书即已明确记载了消渴病(糖尿病)人的尿是甜的,对其症状的描述和防治方法,为后世提供了宝贵经验。《外台秘要》记载的方剂对中医内科学理论的发展和实践的进步也有重要意义。

三、金元时代

学术争鸣使中医理论与实践日趋系统和完整,使内科学在广度和深度上得到迅速发展。金、元、明三代均设有大方脉科,是治疗成人各种内科疾病的专科,从而促进了内科的进步。

金元时代四大医家各自结合当时的社会形势、人体状况及发病特点,总结了具有特色的理论和治疗方法。刘完素创立了“火热论”,在治疗上善于使用寒凉药物,被后人称为“寒凉派”;张子和把汗、吐、下三法广泛运用于临床,并有独到的见解,被后人称为“攻下派”;李东垣认为“内伤脾胃,百病由生”,治病时多用温补脾胃之药,被后人称为“补土派”;朱丹溪独树“相火论”、“阳有余,阴不足”两论,治疗时多采用滋阴降火之法,被后人称为“滋阴派”。

陈无择的《三因极一病证方论》创立了外因、内因、不内外因的三因学说,一直沿用至今。

四、明清时代

温病学说的形成和发展使内科学之外感病的实践与理论进入了更高、更完善的境地。吴又可的《温病论》是我国传染病学中较早的专门论著,并指出“戾气”的传染途径是其与人体接触,自口鼻而入,无论老少强弱触之皆病。这一认识,在中医学发展史上是一个突破性的见解。

叶天士的《温热论》首先提出了“温邪上受,首先犯肺,逆传心包”之说,概括了温病的发病途径和传变规律,成为外感病的纲领;其次,他根据温病的发病过程,按卫、气、营、血四个阶段表示病变由浅入深的四个层次,将其作为辨证论治的纲领;再者,创造性地发展了察舌、验齿、辨别斑疹与白疴的方法,从而为温病学说奠定了理论与实践基础。

吴鞠通的《温病条辨》以三焦为纲,病名为目,论述了风温、温热等9种温病的证治,使温病学说更趋系统和完整。

明清时期在内科杂病方面也有一定的发展,如王清任的《医林改错》对瘀血的论述和所创立的以补阳还五汤为代表的活血化瘀诸方,唐容川的《血证论》中提出治血的四大要法,对后世均有较大影响。

五、新中国成立后

在党的卫生工作方针指导下,中医学及中医内科学的发展进入了一个崭新的历史时期。中医高等教育飞速发展,培养了一批内科专业人才;《中医内科学》教材不断改革与更新,学术争鸣促进了中医内科学理论与实践的发展;科研工作的开展,加快了中医药现代化的步伐。第二节 中医内科学基础知识

病因学说形成:中医学的病因是人们在同疾病斗争中逐渐发展起来的。春秋时期秦国著名医生医和提出六气病因,是比较原始的病因。《内经》对病的认识已经相当深刻,并且提出了防病的知识。《伤寒杂病论》把复杂的病因概括为三大类,指出“千般疢难:不越三条:一者,经络受邪入脏腑,为内所因也;二者,四肢九窍,血脉相传,壅塞不通,为外皮肤所中也;三者,房室、金刃、虫兽所伤。此凡详之,病由都尽。”隋代巢元方的《诸病源候论》被视为我国最早的病因病理学专著,对一些疾病病因、病理的描述比较详尽而科学。《太平圣惠方》、《圣济总录》对病因也有相应论述。

宋代陈言对病因进行了深入研究,著成我国第一部病因学专著《三因极一病证方论》,系统地阐述了“三因学说”,明确指出了内因、外因、不内外因。

内因为“七情动之,内伤脏腑,外形于肢体”,七情即喜、怒、忧、思、悲、恐、惊七种情志变化。七情过激,可使人气机紊乱,脏腑阴阳气血失调,导致疾病的发生。《内经》指出:“喜伤心,怒伤肝,思伤脾,忧伤肺,恐伤肾。”饮食是人体营养的主要来源,若饮食不节或不洁、偏嗜等常能使脾胃纳化失调而致病。伤食多成胃肠病,即《内经》云:“饮食自倍,肠胃乃伤。”

外因为六淫之邪和疫疠之气。感受六淫之邪立即发病的称为“新感”;感受六淫之邪不立即发病,经过一个时期方出现病证,称为“伏邪”。另外,疫疠之邪也为外来致病因素,“疫”是互相染易,不问老少,病状相似,即传染之意;“疫”是指自然界一种毒戾之气,危害人体更大,不同于普通的六淫之邪。

不内外因为劳逸太过和外伤等因素。劳指劳累,逸指安逸。过度劳累或过度安逸均可致病。劳包括劳力过度、劳神过度、房劳过度。逸包括长期既不劳动,也不运动,致使人体气血不畅,脾胃功能减弱,即《内经》所云:“久卧伤气。”外伤包括枪弹伤、金刃伤、跌打损伤,持重努伤、烧烫伤、冻伤、溺水、虫兽伤、食物中毒或毒药等,这些因素不仅能引起外科病证,而且能使脏腑功能失调,导致内科病证。

这种分类方法更符合临床实际,并且明确、具体。后世医家对病因学又有所发挥,如李东垣的“饮食劳倦”、朱丹溪的“郁”及“房劳”、吴又可的“戾气”、王孟英的“新感”与“伏气”以及“邪毒”等,均未出三因之约。

一、外感六淫病证辨治纲要

六淫即指风、寒、暑、湿、燥、火六种外感病邪的统称,是外感病的主要致病因素。在正常情况下,他们是自然界六种不同的气候变化,统称为“六气”。六淫之邪可单一为病又可合而为患,多从口鼻和皮毛侵袭人体。(一)风

风为六淫之首,虽属春令主气,但四季皆有。故有《素问·骨空论》“风为百病之始”和《素问·风论》“风者,百病之长”之说。风性清扬,易于侵犯人体的上部和肌表;风性疏泄;风性善动,所谓“风胜则动”。

证候分类:

1.风寒的主要脉证是恶寒,发热,无汗,头身疼痛,鼻流清涕,咳嗽,咳痰清稀,舌苔薄白,脉浮而紧。治宜疏风散寒。方用荆防达表汤。

2.风热的主要脉证是发热,微恶风寒,少汗或无汗,头痛,咳嗽,痰黏或黄痰,鼻流浊涕,咽痛,口渴,舌边尖红,脉浮数。治宜疏风清热。方用桑菊饮。

3.风入经络的主要脉证是肢体关节游走疼痛或拘急不利,项强,口眼涡斜,甚则四肢抽搐,角弓反张,牙关紧闭,舌苔薄白,脉浮弦。治宜疏风通络。方用防风汤。(二)寒

寒为冬令主气,寒为阴邪,易伤阳气。寒主收引,其性凝滞。所谓“收引”,是指寒邪入侵经络关节而致筋脉拘急挛缩,伸屈困难;所谓“凝滞”,是指凝结、阻滞之意。故《素问》云:“寒则气收。”

证候分类:

1.寒邪侵表的主要脉证是恶寒发热,无汗,头痛项强,身痛或骨节疼痛,得热痛减,遇冷痛剧,筋脉拘急,舌苔薄白,脉浮紧。治宜辛温发汗,散寒解表。方用麻黄汤。

2.中寒的主要脉证是恶寒战栗,肢体麻木,四肢冰冷挛痛,面青,神志迟钝,昏迷,僵直,呼吸缓慢,口鼻气冷,皮肤青紫,舌苔白滑,脉象沉。治宜温里祛寒。方用四逆汤。(三)暑

暑为夏令主气,系火热所化,暑邪致病有明显的季节性,暑病多发于夏季,故《素问·热论》云“后夏至日为病暑”。暑为阳邪,其性炎热,善发散,暑气通心,暑多夹湿。

证候分类:

1.中暑多发于盛夏或高温下作业之人,常见头晕胀痛,胸闷,恶心欲吐,身热,烦渴,短气,四肢无力,皮肤色红而热,少汗或汗多肤冷,尿短赤,甚则突然晕倒,谵语,抽搐,舌干少津,脉细数无力。治宜清暑生津。方用人参白虎汤。

2.暑热的主要脉证是夏季时常发热,肌肤灼热,汗少,或午后热甚,口渴引饮,食少,倦怠无力,舌质微红,舌苔白或微黄,脉细数。治宜清暑益气、养阴生津。方用王氏清暑益气汤。

3.暑湿的主要脉证是身热不扬,恶风少汗,胸闷腹胀,恶心,纳少,口苦黏或淡,大便溏薄,肢体酸困,舌苔腻,脉濡数。治宜清暑化湿。方用藿香正气散。(四)湿

湿是长夏的主气,湿病多由气候潮湿,或涉水淋雨,或伤于雾露,或水中作业,久居湿地等原因而受之。湿为阴邪,湿性黏滞,湿易伤脾,湿性重浊,湿性趋下,故《素问》云:“伤于风者,上先受之;伤于湿者,下先受之。”

证候分类:

1.湿困卫表的主要脉证是身热不甚,迁延缠绵,微恶风寒,汗少而黏,头痛如裹,肢体酸重疼痛,或兼胸膈闷胀,脘痞泛恶,口中黏腻,大便稀溏,面黄,舌苔白腻,脉浮濡。治宜芳香化湿。方用藿朴夏苓汤。

2.湿滞经络的主要脉证是关节酸痛重着,固定不移,或腿膝关节漫肿,转侧不利,或下肢肿胀,舌苔白滑或白腻,脉濡缓。治宜祛湿通络。方用薏苡仁汤。

3.湿毒浸淫的主要脉证是皮肤疥癣,疮疖,疱疹,脚生湿气,局部瘙痒,流黄水,或见尿浊,女子带下腥臭,舌苔黄腻,脉滑数。治宜化湿解毒。方用二妙丸。(五)燥

燥为秋令主气,故燥邪为病,多发生于气候干燥、湿度较低的季节。外感燥邪有温燥和凉燥之别。燥邪易伤津液,燥易伤肺。

证候分类:

1.温燥的主要脉证是头痛发热、微恶风寒,咳嗽少痰,咳痰不畅,时有痰中带血,口渴喜饮,唇干咽燥,心烦,大便干结,舌红少苔,脉细数。治宜清热润燥。方用桑杏饮。

2.凉燥的主要脉证是头痛鼻塞,恶寒发热,无汗,咽干唇燥,干咳,或咳而痰少,痰质清稀,舌干苔薄,脉浮弦。治宜散寒润燥。方用杏苏散。(六)火

外感之火由直接感受温热邪气所致,而火邪甚于温热,故古有“温为热之渐,火乃热之极”的说法,又有“五气化火”之论。火为阳邪,发病急骤,变化较多,病势较重,火性上炎,火性燥动,《素问》云:“诸躁狂越,皆属于火。”

火热炽盛的主要脉证是高热烦躁,面红目赤,气粗,口渴饮冷,口臭,大便秘结,小便短赤,或斑疹吐衄,或神昏谵语,直视痉厥,舌尖红绛,舌苔黄腻或燥黄起刺,脉滑数或滑实。治宜泻火解毒。方用黄连解毒汤。

二、内生五邪病证辨治纲要

内生五邪是指内风、内寒、内湿、内燥、内火(热)的统称,既是脏腑功能失调所产生的病理产物,同时又是致病因素。(一)内风

内风主要是肝经病变的一类证候表现,又可见阴虚、痰火过甚变生而成。《素问·至真要大论》云:“诸风掉眩,皆属于肝”;《素问·调经论》云:“血之与气,并走于上,则为大厥。”内风常导致眩晕、昏厥、抽搐、麻木、角弓反张等。

证候分类:

1.肝阳化风的主要脉证是头晕目眩,肢体麻木,肌肉左右结构:{目(左)闰(右)}动,震颤,或头痛如掣,言语不利,步履不实,面赤,甚则突然昏仆,口眼涡斜,不省人事,舌红苔薄,脉弦。治宜平肝潜阳熄风。方用天麻钩藤饮或镇肝熄风汤。

2.热极生风的主要脉证是壮热如焚,头痛项强,两目上视,手足抽搐,甚则角弓反张,神志不清,舌红苔黄,脉弦数有力。治宜清热凉肝熄风。方用羚角钩藤汤。

3.阴虚风动的主要脉证是颜面潮红,精神疲倦,手足心热,肌肉左右结构:{目(左)闰(右)}动,口干舌燥,舌红绛少苔,脉大无力。治宜滋阴养血,柔肝熄风。方用大定风珠合补肝汤。(二)内寒

内寒是机体阳气不足,寒从内生的一种表现,多由脾肾阳虚而产生,属“虚寒”,尤以肾阳虚为主,故古有“诸寒收引,皆属于肾”的论述,又有“釜底无薪”之说。内寒常导致脘腹隐痛、腹泻、肢冷、脉微等。

证候分类:

1.阴寒内盛的主要脉证是形寒怕冷,四肢不温,甚则逆冷,呕吐清水,或腹中冷痛,下利清谷,或呼吸缓慢,口鼻气冷,或神志迟钝,面肢浮肿,舌淡苔白,脉沉细。治宜助阳祛寒。方用四逆汤。

2.脾肾阳虚的主要脉证是面色苍白,腰膝酸冷,或呕恶频作,脘腹冷痛,畏寒喜暖,或五更泄泻,小便清长,舌淡边有齿痕,脉沉细无力。治宜温补脾肾。方用附子理中汤。(三)内湿

内湿系指内生之湿,与脾有密切关系,既是病理产物,又是致病因素。古有“脾虚生湿”、“湿困脾阳”和“诸湿肿满,皆属于脾”的说法,多和饮食关系密切。内湿常导致胸闷脘痞、纳呆泛呕、尿少便溏、面浮肢肿等;可导致口舌生疮、糜烂或口干等;还可导致黄疸;也能导致泄泻、痢疾;又可见淋浊、尿血、女子赤白带下等症。证候分类:

1.寒湿中阻的主要脉证是脘腹痞满作胀,或恶心欲吐,不思饮食,或头重如裹,身重或肿,或腹痛,肠鸣,泄泻,苔白腻,脉濡缓。治宜温中化湿。方用胃苓汤或实脾饮。

2.湿热内蕴的主要脉证是发热倦怠,脘腹痞闷,呕恶厌食,胁痛,口苦口粘,口渴而不欲饮水,大便泻痢,小便短赤频急疼痛,或见目黄,肌肤黄,周身瘙痒,舌苔黄腻,脉濡数。治宜清热化湿。方用甘露消毒丹。

3.脾虚湿困的主要脉证是面色萎黄不华,神疲乏力,脘腹胀满,纳谷欠香,多食则胀,大便溏软,甚或濡泄,肢体困重,舌质淡胖或边有齿痕,舌苔白腻,脉濡细。治宜健脾化湿。方用香砂六君子汤。(四)内燥

内燥是津液耗伤的一种表现。多由热盛津伤,或汗、吐、下后伤亡津液,或失血过多,或久病精血内夺等原因引起。内燥常导致皮肤干燥、口唇燥裂、目中干涩、鼻孔燥热、渴饮善饥、咽干噎膈、大便不畅等。

证候分类:

1.脾胃伤津的主要脉证是时发低热,干咳无痰,口渴欲饮,大便干结,小便短少,舌红少苔,脉细而数。治宜滋养肺胃,生津润燥。方用沙参麦冬汤。

2.肝肾阴亏的主要脉证是口干咽燥,头晕目眩,耳鸣耳聋,五心烦热,腰脊酸软,盗汗遗精,甚则骨蒸潮热,舌红少苔,脉沉细数。治宜滋补肝肾,养阴润燥。方用六味地黄丸。(五)内火

内火多由情志抑郁,劳欲过度,导致脏腑阴阳失调,内热炽盛而引起,称为“五志化火”。内火有虚实之分,古有“阴虚生内热”及“阳盛生外热”之说。实火常导致口疮、心烦、不寐、目赤、口苦、头昏胀痛、腹痛、便秘、吐血、咽痛、咯血、痰黄、溲赤、遗精、淋证等;虚火多由阴血亏损所生,常导致潮热盗汗、颧红耳鸣、虚烦不眠等。

证候分类:

1.实火的主要脉证是头痛,面红目赤,心烦躁怒,不寐,口干口苦,口舌生疮,齿龈肿痛,吐衄出血,尿赤便秘,舌质红苔黄腻,脉数或弦数。治宜清热泻火,方用泻心汤或龙胆泻肝汤。

2.虚火的主要脉证是五心烦热,潮热骨蒸,颧红,盗汗,口干咽燥,头晕目涩,腰膝酸软,干咳痰少带血,形体消瘦,舌红少苔或花剥,脉细数,治宜滋阴降火。方用百合固金汤或知柏地黄丸。

三、常见症状鉴别诊断纲要(一)发热

发热是他觉或自觉体温升高的一种症状,是内科疾病中常见症状之一,是机体正气与邪气相争、阴阳失调的一种病理反应。一般来说,有“阳盛则热”和“阴虚发热”两种基本病机。发热能耗气伤津,损害机体,甚至造成不良后果。发热的病因有外感和内伤;发热方式有急性发热、慢性发热;热势有微热、低热、高热、灼热等。发热的主要类型有如下几种:

1.急性发热

发热起病急,病程较短,通常热势较甚或伴恶寒,多为外感病邪所致。

2.慢性发热

发热起病缓,病程较长,低热多见,亦有高热者,以内伤发热最多。

3.发热恶寒

发热与恶寒同时存在,为外感表证的表现。

4.寒热往来

恶寒与发热交替出现,为邪在少阳,枢机不利的表现。

5.身热夜甚

发热以夜间为甚,若伴舌红绛,为营分发热或阴虚发热;若舌有瘀点瘀斑,多为瘀血发热。

6.潮热

每于午后或夜间发热,如潮汛之准时,多为阴虚发热或湿温发热的表现。

7.高热

又称壮热、蒸蒸发热,表现为肌肤灼热,体温多在39℃以上,多为外感发热,阳明经证的特点。

8.低热

一般体温在37.2~38℃,多为气血阴亏,脏腑功能失调所致的内伤发热。

9.五心烦热

表现为手心、脚心发热和心烦,多为自觉发热,体温不一定升高,或时伴烘热感,多为阴虚发热或肝郁发热的表现。(二)咳嗽

咳嗽是肺气急促上逆,奔迫于声门发出“咳”样声响,常伴咯痰特征的一种症状,古有咳谓无痰而有声,嗽谓无声而有痰之分,实际难以截然划分。咳嗽是肺系疾病的主要症状,由肺气不清,失于宣肃,肺气上逆所致。其他脏腑功能失调导致肺气上逆也可出现咳嗽。咳嗽日久,也能耗损气津,损害机体,剧咳还会造成不良后果。咳嗽的病因有外感、内伤;咳嗽的发作有急性咳嗽、慢性咳嗽。临证时应了解咳嗽的时间、节律、性质、声音、伴随症状以及加重的有关因素。还需注意痰的有无和痰的色、质、量、气味。咳嗽有下列临床表现:

急性咳嗽,伴寒热症状者,多为外感所致,有风寒、风热、燥邪等病因。慢性咳嗽,伴喘促、心悸、胁痛等症状者,多为内伤所致,由肺或其他脏腑病变所引起。咳声响亮,为实证咳嗽;咳声低怯,为虚证咳嗽;咳声重浊,为风寒或痰浊咳嗽。

1.昼咳甚:咳嗽白天多于夜间,咳而急剧,多为外感咳嗽。

2.晨咳甚:早晨咳嗽阵发加剧,咳声重浊,痰出咳减者,多为痰湿或痰热咳嗽。

3.夜咳甚:黄昏或夜间咳嗽加剧,单声咳者,多为阴虚咳嗽;若咳嗽伴白色泡沫痰或粉红色痰,心悸气喘者,多为水饮凌心射肺所致。

4.咳声嘶哑:病势急而病程短者,为外寒内热即寒包火;病势缓而病程长者,为阴虚或气虚。

5.干咳少痰,多属燥热或阴虚;咳而痰多,多属痰湿或虚寒。

6.咳痰色白而稀薄者,属风、属寒;咳痰黄而稠者属热;咳痰白而黏者属阴虚、属燥;咳痰清稀透明呈泡沫样者属气虚、属寒;咳嗽喉痒,痰为泡沫状者,属风痰咳嗽;咳痰粉红呈泡沫样者属阳虚血瘀络伤;咳吐铁锈色痰或痰中带血或血痰,多为肺热或阴虚络伤;咯吐脓血腥臭痰,则为热壅血瘀之肺痈。(三)气喘

气喘又称喘息、喘逆,是呼吸气息急促、呼吸困难的一种临床症状,可出现于多种内科疾病过程中,其基本病机是各种原因导致肺气上逆、肾气失纳,病变涉及肺、肾、心和肝等脏腑,病理性质有虚、实、寒、热的不同。临床应了解呼吸气息的深浅、病程经过、年龄、体质、伴发症及舌脉特征等。

1.年轻体壮病气喘,多为实喘;年老体虚病气喘,多为虚喘。

2.新病过程中气喘,多实喘;久病过程中气喘,多虚喘。

3.热病过程中气喘,多实喘;大失血或大汗、大吐、大下后突然出现气喘,多属虚喘,甚至是元气败绝的危候。

4.喘而气盛息粗,呼吸深长,脉浮大滑数有力者为实喘;喘而气弱息微,呼吸浅表,慌张气怯,脉微弱或浮大中空者为虚喘。

5.喘而汗出,腹满身热,脉洪大有力者,为实热证;喘而汗出,汗出如油,面青肢冷,六脉似无,为元气欲脱之危候。

6.喘而痰嗽,为痰热或痰湿壅肺;喘而痰涌,喉中如拽锯,神昏厥逆者,为痰闭或肺失治节、百脉瘀阻的重症。

7.喘而以呼出为快,多病在肺;喘而以深吸为快,多病在肾;喘而夜甚不能平卧,伴咳泡沫痰者,多为水饮射肺;喘因情志诱发,多为肝郁犯肺。(四)口渴

口渴是自觉口干、渴欲饮水的一种自觉症状,为内科常见症状之一,其基本病机是津液不足或津液不能上潮于口所致。口渴的程度有口干、微渴、大渴、饮不解渴、渴不思饮。临床时应结合饮水的多少、喜冷饮热饮,伴发症如发热与否、口味异常、小便多少,尤其是舌苔厚薄、舌上津液多少等进行分析。

1.口不渴,津液未伤,为寒证或表证;口渴,津液已伤,为热证或里证。

2.渴喜凉饮,为热盛伤津;渴喜热饮,舌质淡者,为阳气虚,气不化津;渴不喜饮,口黏腻,舌苔腻者,为湿浊阻滞,津液不能上潮。

3.发热而渴者,热在气分;大热、大渴、大躁,脉洪大,为阳明经证;口渴舌燥,腹满便秘,为阳明腑实证;发热口渴,但渴不思饮,舌红绛者,为热在营分。

4.夜间口渴,多为阴津不足;口渴,但漱水不欲咽,舌上有青紫瘀斑者,为瘀阻,不能上布津液。

5.渴而口苦者,多为胆火内炽;渴而口酸者,多为木火伤津;渴而口咸者,多为肾水不足;渴而口甜,舌苔腻者,多为湿热。

6.渴而小便甜或小便浊,或善食易饥者,多为消渴病;烦渴脉数,小便不利,为热入膀胱,气化不利。(五)腹痛

腹痛是以腹部疼痛为痛苦的一种自觉症状,是内科常见症状之一。其基本病机是各种原因导致腹部气血不畅,不通则痛;或腹部脏腑失于气血的温煦濡养,因虚而疼痛。临床时应结合腹痛的部位、疼痛性质、发作缓急、持续时间、伴发症状等进行分析。

1.腹痛急发,多属实证;腹痛慢性发作,多属虚证。

2.腹痛隐隐,多属虚证;腹痛剧烈,多属实证。

3.腹痛喜温喜按,痛属虚寒;腹痛拒按,按之痛甚,痛属实证。腹痛而腹软,多属虚证;腹痛而腹满硬,多属实证。

4.寒凝腹痛,脉必沉迟;热积腹痛,脉必数大。

5.腹痛部位不固定,多为气滞腹痛;腹痛固定,痛如锥刺,多为瘀血腹痛。自胸至腹皆痛,脉沉而紧,苔黄腻者,为大小结胸证;大腹疼痛,多病太阴;痛连胁肋,肝脾不和;少腹疼痛,痛在厥阴;少腹硬满急痛,漱水不欲咽,或如狂喜忘,大便色黑,此蓄血腹痛;脐周阵发剧痛而腹柔软,或有吐下蛔虫者,多为虫痛。(六)胸痛

胸痛是以胸部疼痛为痛苦的一种自觉症状,为内科心、肺、肝系疾病的常见症状。其基本病机是病邪壅阻心胸血脉,气血不通而疼痛,一般为实证,病邪有寒、热、痰、瘀,但也有本虚标实证。临床时应分析疼痛的性质、牵连部位及伴随的症状等。

1.胸痛憋闷,有压榨感,多为气滞、痰阻;胸痛如刺,夜间为甚,多为瘀血阻滞。

2.胸痛连脘腹,手不可触者,寒热结胸;胸痛连胁,病在肝胆;胸痛痛连左手尺侧者,为胸痹心痛;胸痛痛引肩背,发热呕恶者,为肝胆湿热;胸痛痛连肩背,脉沉紧者,为寒凝心胸。

3.胸痛伴发热咳嗽,咳则痛甚,为肺热络伤;胸痛伴咳吐脓血痰,为肺痈;胸部隐痛,咳嗽无力,多为肺气虚弱,余邪未尽的肺热病后期,也可见于肺痨;胸痛伴心悸,病在心;心胸卒然大痛,持续不解,面青肢冷,脉微细者,为心脉闭阻不通,特称“真心痛”以示危证。(七)饮食异常

饮食异常是指患者的食欲、食量改变的一种症状,可见于多种内科疾病,其中尤以脾胃疾病更为常见,其基本病机是脾胃的功能紊乱,运化失常。通过了解饮食情况,可以测知胃功能的强弱,判断疾病的轻重及预后。临床除应了解食欲、食量的异常外,还应结合其他症状一道分析。

1.纳呆食少:伴腹胀便溏,精神疲乏,舌淡者,为脾胃气虚。

2.纳呆脘闷:伴头身重困,便溏苔腻者,属湿邪困脾。

3.纳呆厌食:兼见嗳气酸腐,脘痛胀痛,苔厚腻浊者,为宿食停滞。

4.纳少厌油:兼恶寒发热者,为感冒所致;兼疲乏身困,胁肋胀痛,或有黄疸者,属肝胆湿热。

5.饥不欲食:兼见胃中嘈杂、灼热,舌红少苔脉细者,为胃阴不足,虚火内扰,若兼胸胁苦满或腹满,心烦喜呕,脉弦者,为少阳胆热或肝胃不和。

6.多食易饥:兼见口渴心烦者,多为胃火亢盛;兼大便溏泄者,多为胃强脾弱;若兼见消瘦多尿或尿有甜味者,则为消渴病之征。

7.喜食异物者,多为虫病之兆。(八)汗出异常

汗出异常是指非生理状态下的出汗或无汗,是内科疾病中较常见的症状之一。其基本病机是津液的生成、敷布失常所致。通过分析汗出异常的性质,有助于判断疾病的表里、寒热、虚实、阴阳和疾病的轻重等。临床时应了解汗量多少、汗的黏稠度、汗出时间、汗出部位及主要兼症等情况。

1.无汗

兼见恶寒重,发热轻,头身疼痛,脉浮紧者,为外寒束表;若在发热过程中无汗,兼皮肤干皱无弹性,舌红绛者,为邪热入营伤阴;若长期无汗,兼口、眼干燥或关节疼痛者,为燥证。

2.自汗

一般指日间汗出,动则益甚,兼见畏寒、神疲、乏力等症,属气虚、阳虚。

3.盗汗

是指病人睡时汗出,醒则汗止,常兼潮热、颧红等,多为阴虚内热,阴津被扰所致。

4.战汗

多见于热病过程中,寒热战栗,表情痛苦,几经挣扎,而后汗出者,常见于正邪交争之时,为疾病的转折点。如汗出后热退脉缓,是邪去正安、疾病好转的表现;如汗出后仍身发高热,脉来急疾,则是邪盛正衰、疾病恶化的表现。

5.汗出不畅

发热汗出不畅,身热不扬,汗出粘手,伴脘痞纳呆,舌苔黄腻,为湿热病。

6.大汗不已

兼见发热面赤,口渴饮冷,脉洪大者,为里热亢盛,蒸津外泄所致;冷汗淋漓,汗出粘手,兼见面色苍白,四肢厥冷,脉微欲绝者,乃阳气暴脱,津随阳泄之亡阳证。

7.但头汗出

即病人仅头部或头颈部出汗较多,余处无汗。兼见面赤心烦,口渴,舌红苔黄者,是上焦邪热循经上蒸所致;头面多汗,兼见头身困重,身热不扬,脘闷,苔黄腻者,是中焦湿热循经上蒸所致;若见头额汗出如油,四肢厥冷,气喘,脉微者,为虚阳上越,津随阳泄的危象。

8.半身汗出

是指病人仅半侧身体有汗,或为左侧或为右侧或为下半身有汗,而另一侧则经常无汗,无汗侧为患侧,多由经络阻闭,气血运行不周所致,可见于中风、痿病及截瘫等病人。

9.手足心汗

是指手足心出汗较多,多为脾胃有病或肝经郁热累及于脾,脾不主津,津淫于四末。(九)头晕

头晕是指病人自感头部发昏,周围景物好像在旋转,人有要跌倒的感觉,轻者闭目即止,重者不能站立,若兼眼花目眩者称为眩晕。头晕可见于外感或内伤疾病,其基本病机是风、火、痰、瘀等病邪侵扰清窍或闭阻脑脉、或正虚脑失所养。临床时常结合伴随的症状进行分析。

1.头晕耳鸣

兼见面赤、口苦咽干,为肝阳上亢所致;兼见腰膝酸软,遗精健忘者,为肾精亏虚所致。

2.头晕目眩

兼寒热、口苦咽干,为外感少阳证;兼面色不华,心悸失眠,为气血亏虚;多在头项运动时发作,颈僵肩沉,甚则活动转侧受限,为三阳脉阻之项痹。

3.头晕头痛

恼怒加重者,为风阳、肝火上扰清窍;外伤所致,或舌有瘀点、瘀斑者,为瘀血阻络。

4.头晕呕吐

舌苔白腻,或眼球震颤者,为痰浊上蒙。(十)乏力

乏力是指疲乏无力,为多种内科疾病的常见症状。其基本病机是气血亏虚或湿困阳气,肢体失于温煦濡养所致。临床时应结合相伴的症状进行分析。

1.乏力气短

伴汗出心悸,舌淡脉弱者,为气虚。

2.乏力身重

伴纳呆脘痞,苔腻脉濡者,为湿困;伴面色萎黄,便溏或稀便,食少腹胀者,为脾虚夹湿。

3.乏力头晕

伴面色不华,心悸气短者,为气血亏虚;伴腰膝酸软,目眩耳鸣者,为肝肾亏虚。

4.乏力身黄

伴纳呆呕恶,腹胀或胁痛,苔黄腻者,为肝胆湿热。(十一)呕吐

呕吐是指胃内容物随胃气上逆经口而出的一种症状,为内科疾病的常见症状之一,外感、内伤都可引起。其基本病机是外感或内伤导致胃失和降,胃气上逆,病理性质有虚有实。呕吐也是机体对胃内异物的一种反射性动作,可帮助机体排出胃内的有害物质,但超出正常保护性反应的呕吐会耗损人体的气津,加重病情。临床时应结合呕吐的病程、呕吐物的性质气味、呕吐的声势、伴随症状进行分析。急性呕吐,多属实证;而慢性呕吐,则有虚有实,如舌苔腻浊,脉象有力者,一般为实证,如舌淡脉弱无力者,多属虚证。

1.干呕无物:伴口燥咽干,舌红少津者,为胃阴不足。

2.呕吐酸水:伴脘胁胀痛,与情志有关者,为肝郁犯胃。

3.呕吐酸腐:伴脘腹胀痛,恶闻食臭,为饮食停滞。

4.呕吐苦水:舌红苔腻,脉弦者,为胆胃郁热。

5.呕吐清水痰涎:多为胃气虚寒或痰饮内阻。

6.呕吐出如阳尘水、赤豆汁样血性内容物或伴柏油样黑便者,属血证吐血的主要症状;若见于中风、肺胀的病程中,多属垂危之兆。

7.呕吐而二便闭者,为关格、癃闭之征。

8.喷射状呕吐,多为脑病;呕吐频作而伴高热,项强,头痛剧烈,时有抽搐者,为热毒燔炽,冲逆阳明,引动肝风。(十二)大便异常

大便异常是指大便的次数、性状及颜色等方面异于平常,多为脾胃系统方面的症状,也能反映疾病的寒热、机体气血津液的盛衰。大便异常的基本病机是各种原因导致肠道的传导失常。临床时除应了解大便的次数、性状及颜色气味外,还应结合其伴随症状一并分析。

1.大便秘结:身热口干者,为热伤津液;伴腹满拒按疼痛,苔黄厚干燥,为热结腑实之证;若不小便又无矢气,腹满疼痛呕吐者,为关格证;若大便干燥难解,伴口干舌红少津者,为阴虚肠燥;若大便干燥难解,面色不华,心悸舌淡者,为肠道血虚不润;若大便并不结燥,甚或大便先硬后溏,解便困难者,为气虚或阳虚通降无力。

2.虚坐努责:指无大便而有便意,虽经努力解便而无便可解者,常伴解便后气短疲乏,为气虚下陷之兆。

3.大便次数增加:便稀如水,为湿盛或脾虚所致之泄泻;便色黄糜臭秽,为湿热泄泻;大便不爽,里急后重,为湿热壅滞。

4.大便完谷不化,多为脾虚运化无力;若大便臭秽,腹胀痛者,为伤食所致。

5.大便色白,兼身目发黄,身痒者,为肝胆湿热阻滞。

6.大便脓血,为痢疾之征;大便色黑如柏油样,为胃肠络伤之远血;大便带色红鲜血,为肛门近血,多见于热伤肠络或瘀血、瘀热阻肠之痔疮。

7.一般大便次数逐渐减少,由稀转软,由黑转黄,为病顺;反之,则为病逆。若病重期间,大便突然失禁,排便次数陡增,多是阳气下陷的表现,当特别注意。(十三)小便异常

小便异常是指小便的次数、量、颜色、气味及解便感觉等方面异于平常的一种症状,其基本病机是肾与膀胱气化失常和津液代谢失常。因此,小便变化不仅是肾与膀胱病变的主要症状,也是观察体内津液盈亏及病情顺逆的指征。

1.小便色黄短少,主热;小便清长者,主寒;小便色红,为尿中带血,多为尿血或血淋的症状;小便色白如米泔浑浊者,为膏淋或尿浊。

2.尿中有沙石者,为石淋的主要症状;尿中有脓者,为重症淋浊;小便静置后分层,上层有凝块如膏脂者,为膏淋。

3.尿有甜味者,为消渴病;尿有臊臭气味者,为下焦湿热,气化不利。

4.尿频:尿急尿痛而每次尿量少者,为淋证;尿频而不痛,但小便余沥不净,尤以夜尿多者,为阳气虚,膀胱气化不利;老年男性而尿频,排尿不畅者,为肾虚瘀阻。

5.尿少:水肿病过程中常见尿少。热性病过程中,发热口干者,为热伤津液;若小便量极少,甚至无尿者,为津液枯涸,化源告竭之危象。若水肿病后,尿少或尿闭,伴浮肿、呕恶,为癃闭之水毒内蓄;尿少而小腹充盈,则为膀胱气化不利或尿道阻塞所致尿液内蓄,前者属虚,后者属实。

6.尿多:指全日总尿量增多,若小便清,乏力畏寒者,为阳虚气化失摄;若伴善食喜饮,身体消瘦者为消渴病的主要症状。(十四)水肿

水肿是指体内水湿滞留,泛滥肌肤,引起头面、四肢、腹部,甚至全身浮肿的症状,严重者还可伴胸水、腹水,其基本病机是肺脾肾三脏对水液的代谢失调。临床时应了解浮肿的程度,见面目虚浮,手足发胀,但压无凹陷,称为潜在性水肿;若仅踝肿,按之凹陷易复,为Ⅰ度浮肿;较重者,浮肿过膝,按之凹陷没指,不易恢复,为Ⅱ度浮肿;更重者全身浮肿,腹大胸满,卧则喘促,为Ⅲ度浮肿。临床时还应了解水肿的发病经过及伴随症状。

1.急性起病,多由外邪所致的阳水;慢性起病,多为内伤所致的阴水。身半以上肿甚,其病属阳;身半以下肿甚,其病属阴。

2.始于头面,伴恶风或疮痍者,多为风水相搏,其病在肺;始于下肢,伴面白,身倦畏寒者,为气不化水,其病在脾肾。

3.伴烦热口渴,舌红苔黄腻者,为水湿化热或湿热壅盛;伴心悸、唇紫、脉虚数或结代,为水邪凌心,瘀血内阻;伴喘促、汗出、痰多呈泡沫样、脉虚浮而数,是水邪凌肺,肾不纳气;伴呕吐不食、脘腹胀满,是水毒干胃,脾气不运;若伴身体颤动,神昏,是水湿之邪内盛,暗耗肝阴,虚风内动。(十五)神昏

神昏即神志昏迷、不省人事的症状,是内科危重病的临床表现。在外感发热、中风、厥脱、水肿、消渴、肺胀等疾病发展到严重阶段时都可出现,是疾病危重的重要指征。其基本病机是外感时疫、热毒内攻,内伤阴阳气血逆乱,导致邪气蒙扰神窍,神明失司,或元气败绝,神明散乱。既往神昏多归属于心病,本教材归属于心脑病证,因脑为元神之府,为了便于理解,故心脑并称。

临床上按神昏的浅深程度可分四个层次,依次为神识恍惚、神志迷蒙、昏迷、昏愦。

神识恍惚:先见情感淡漠或情绪烦躁,继而辨知事物不清,恍恍惚惚,但强呼之可应,回答问题已不够准确。

神志迷蒙:为嗜睡曚昽状态,强呼之可醒,旋即昏昏入睡。

昏迷:为呼之不应,不省人事,二便不能自制。

昏愦:即昏迷之甚,不仅呼之不应,对各种刺激也无反应,常伴目正睛圆,口张目合,舌卷囊缩,汗出脚冷,手撒遗尿,鼻鼾喘促或气息微弱等绝证。

1.神昏伴高热,谵语,烦躁,抽搐,或斑疹衄血,舌红绛而脉细数,病在心、脑为热陷心营。

2.神昏而呈似清非清、时清时昏的状态,伴咳逆喘促,痰涎壅盛,苔腻而垢浊,脉濡数,病在心、肺,为痰蒙心窍。

3.神昏以谵语烦躁为主,伴日晡潮热,腹满疼痛,苔黄燥,脉沉实,为阳明腑实,热扰神明。

4.神昏以谵语如狂为主,伴少腹硬满急痛,唇爪青紫,舌绛,脉沉细而涩,为瘀热交阻,热入血室,病及心、脑。

5.神昏以昏迷不醒,或昏而时醒为主,伴黄疸日深,斑疹衄血,或腹胀如鼓,舌绛苔腻,为肝胆湿热,内陷心营。

6.神昏以突然昏倒,不省人事为主,伴肢体抽搐,鼾声痰鸣为特征,为肝阳暴张,引动肝风,上逆蒙扰心、脑,神明不用。

7.神昏发生于大失血、大吐泻过程中,为元气败绝,神明散乱。(十六)抽搐

抽搐是以四肢不自主的抽动,甚则颈项强直,角弓反张为特征的症状,多见于内科的急重疾病过程中。其基本病机是外感或内伤,构成风、火、痰、虚等病理因素,导致筋脉失养而搐搦,因肢体抽动有风邪善行数变之特征,故病机上常简称为生风、动风。临床上要分析起病的缓急,抽搐的力量与幅度,以及伴随的症状等。

1.急起发病,阵阵抽搐,或持续抽搐而有力,属实证;缓起发病,抽搐呈手足蠕动,抽搐无力,属虚证。

2.热病过程中抽搐,伴壮热,汗大出,渴欲冷饮,神昏谵语者,为热极生风。

3.热病后期发抽搐,抽搐无力,伴低热或潮热,心烦不宁,口干舌燥,脉细数,为阴虚生风。

4.吐泻后发抽搐,抽搐无力,伴疲乏气短,或畏寒怯冷,舌淡者,为土虚木旺之虚风内动。

5.大失血或慢性失血后发抽搐,抽搐无力,伴面色不华,心悸头昏,舌质淡者,为血虚生风。

6.急起抽搐,伴面红气粗,头痛呕吐,神昏,偏瘫者,为肝阳暴张,阳亢化风。

7.外感外伤后,阵发性四肢抽搐,颈项强直,甚至角弓反张,伴神昏、喘促、头痛,为疫毒、风毒引动肝风。(十七)出血

出血是指血不循经,溢于脉外,外出于肌肤口鼻诸窍的症状,出血原因很多,其病机属实者多由于火热伤络,属虚者多由于气不摄血。临床时应结合出血的部位、颜色及伴随症状等进行分析。

1.齿衄

指血从牙龈处溢出,又称牙宣、牙衄,病变与胃、肾有关。

2.耳衄

指血从耳腔处溢出,出血量大者又称脑漏,病变与肾、肝有关。

3.目衄

指血从目眶或眼球处溢出,出血量大者也称脑漏,病变与肝、肾、胃有关。

4.肌衄

指血从肌肤渗出,又称紫斑、紫癜,病变与心、脾、肺、肾有关。

5.鼻衄

指血从鼻腔溢出,出血量大者又称鼻洪,病变与肺、胃、肝有关。

6.咯血

指血随咳咯而出,常伴有痰涎,又称咳血,其病变与肺、肾、肝有关。

7.呕血

指血随呕吐而出,常夹有胃内容物,又称吐血,其病变与脾、胃、肝有关。

8.便血

色黑者为远离肛门处的胃肠出血,称远血;便下鲜血或先便后血,为近肛门端的肠段出血或痔疮出血,称近血。

9.尿血

指血从小便中而出的症状,病变多在肾与膀胱。

血色鲜红,面赤口渴,舌红苔黄,脉数有力,常发生于热病过程中,为火热迫血妄行所致;血色鲜红,手足心热,口干心烦,舌红少苔,脉细数者,为阴虚火旺,灼伤络脉;血色淡红或暗红,面色苍白,体倦乏力,舌淡者,为气虚气不摄血。第三节 中医内科学治疗原则

治疗学是研究疾病的治疗原则、治疗方法和手段的一门实用学科。治疗原则是在中医基本理论和辨证论治精神指导下制定的,对疾病治疗的立法、选方、用药等具有指导意义的法则。治疗方法则从属于治疗原则,包括在治疗原则指导下制定的对某一疾病的治疗方法和对某一证候的具体治法。前者如汗、吐、下、和、温、清、补、消等法,后者如清热化湿、理气止痛、辛凉解表、益气活血等法。治疗手段则指与治疗有关的药物、给药途径及其治疗器具等。

一、治疗原则(一)防病治病宜早

治病宜早有两层意思。一是早期治疗,轻病防重,即疾病的早期应及时治疗,防止病情发展。一般情况下,疾病的发展总是由轻到重,由比较单纯到错综复杂。疾病的早期,机体正气比较盛,及时地予以早期治疗,容易收到较好的疗效,能尽快地解除病人的疾苦。否则,随着疾病的发展,病情复杂多变,虚实互见,寒热错杂,给治疗带来许多困难,甚至产生严重的后果。正如《素问·阴阳应象大论》说:“邪风之至,疾如风雨,故善治者治皮毛,其次治肌肤,其次治筋脉,其次治六腑,其次治五脏。治五脏者,半死半生也。”《素问·八正神明论》又说:“上工救其萌芽……下工救其已成,救其已败”,即不仅把早期治疗视作应该遵循的基本治疗原则,也把它作为衡量医生服务态度和业务水平的一个标准。二是预治其疾病将影响的脏腑气血等,即治疗“务在先安未受邪之地”(《温热经纬·外感温热篇》),这一精神又称“治未病”。脏腑经络是相互联系的,疾病也是不断变化的,机体某一部位发生病变,必然要向相邻的部位或有关脏器发生传变。这种传变一般是有规律的,如《素问·玉机真藏论》指出:“五脏受气于所生,传之于其所胜,气舍于其所生,死于其所不胜。”

治未病的原则,就是要求医生根据疾病的传变规律,从全局的观点、动态的观点,对可能受到传变的脏器和可能受到影响的气血津液,采取预防性的治疗措施,阻断和防止病变的转移、扩大和传变,把病变尽可能控制在较小的范围内,以利于病变的最终治愈。如《金匮要略》“见肝之病,知肝传脾,当先实脾”的治法,即体现了这一治疗精神。(二)分清标本缓急

标本,是指疾病的主次本末。一般认为,标是疾病的枝节和表象,本是疾病的本质,证候是标,病机是本。缓急有两义:一为病证缓急,指病证的发展速度和危害性;二为治疗缓急,指治疗应有计划、有步骤地进行。这里主要指治疗有缓急原则,《素问·至真要大论》说:“病有盛衰,治有缓急”,何病急治,何证缓治,何方先施,何药后用,是施治前须综合考虑的问题,“否则前后不循缓急之法,虑其动手便错”(《温热经纬·外感温热篇》)。决定治疗先后步骤的因素是标本,一般按照“急则治其标,缓则治其本,标本俱急者,标本同治”的原则进行治疗。

1.急则治其标是指在疾病的发展过程中,如果出现了紧急危重的证候,影响到病人的安危时,就必须先行解决危重证候。如脾虚所致的臌胀,则脾虚为本,臌胀为标,但当臌胀加重,腹大如釜,二便不利,呼吸困难时,就应攻水利尿,俟水去病缓,然后再健脾固本。

2.缓则治其本是指一般病情变化比较平稳或慢性疾病的治疗原则。如阴虚燥咳,则燥咳为标,阴虚为本,在热势不甚,无咯血等危急症状时,当滋阴润燥以止咳,阴虚之本得治,则燥咳之标自除。

3.标本兼治是指标本俱急的情况下,必须标本同治,以及标急则治标,本急则治本的原则。如见咳喘、胸满、腰痛、小便不利、一身尽肿等症,其病本为肾虚水泛,病标为风寒束肺,乃标本俱急之候,所以必须用发汗、利小便的治法,表里双解。如标证较急,见恶寒、咳喘、胸满而二便通利,则应先宣肺散寒以治其标;如只见水肿、腰痛、二便不利,无风寒外束而咳嗽轻微,则当以补肾通利水道为主,治其本之急。(三)强调扶正祛邪

扶正指采用如益气、养血、滋阴、助阳等有助于扶持、补益正气的治疗方法;祛邪指采用如发表、攻下、渗湿、利水、消导、化瘀等有助于祛除、消灭病邪的治疗方法。疾病的过程,在某种意义上可以说是正气与邪气相争的过程,邪胜于正则病进,正胜于邪则病退。治疗上扶持正气有助于抗御、祛除病邪,而祛除病邪有助于保存正气和正气的恢复。因此,扶正祛邪的治疗原则旨在改变邪正双方力量的对比,使之有利于疾病向痊愈转化。在一般情况下,扶正适用于正虚邪不盛的病证,而祛邪适用于邪实而正虚不甚的病证。

扶正祛邪同时并举,适用于正虚邪实的病证,但具体应用时,也应分清以正虚为主,还是以邪实为主。以正虚较急重者,应以扶正为主,兼顾祛邪;以邪实较急重者,则以祛邪为主,兼顾扶正。若正虚邪实以正虚为主。正气过于虚弱不耐攻伐,倘兼以祛邪反而更伤其正,则应先扶正后祛邪;若邪实而不甚虚,或虽邪实正虚,倘兼以扶正反会助邪,则应先祛邪后扶正。总之,应以扶正不留邪、祛邪不伤正为原则。(四)重视脏腑补泻

内科疾病无论外感病还是内伤病、躯体病还是脏腑病,都是以脏腑为中心的病变,因此扶正祛邪离不开脏腑补泻,补即是扶正,泻即是祛邪。脏腑补泻的治则,有直接对某脏腑进行补泻,如肺病直接补肺、泻肺的治法和间接对脏腑进行补泻,如肺病采用补脾、泻肝的治法。间接补泻法,是充分利用脏腑间的生克表里、阴阳消长等相互联系、相互影响的机理对脏腑进行补泻。大体有虚则补其母,实则泻其子;壮水制阳,益火消阴;泻表安里,开里通表,清里润表等治则。

1.虚则补其母,实则泻其子

虚则补其母是指当某脏虚衰时,除直接补益该脏外,应注意补益其母脏,使母能生子,该脏得到尽快的恢复。如肺气不足,经常感冒、汗出、咳嗽等,除直接补肺外,重视补脾,使土能生金,则肺虚能尽快得到康复。实则泻其子是指某脏之病因子实引起时,除直接泻该脏外,泻其子脏也是重要的治法。如肝火偏盛,影响肾的封藏功能,而致遗精梦泄,在治疗上就应清泻肝火之实,使肝火得平,则肾的封藏功能也就恢复,遗精梦泄可随之而愈。

2.壮水制阳,益火消阴

壮水制阳是指采用滋阴壮水的治法,治疗一般寒凉治法不能控制的阳亢证,适用于因肾阴不足不能制阳引起的一系列阳亢证。如头晕目眩,舌燥喉痛,虚火牙痛等症,非因阳亢实证,须用咸寒之品如六味地黄丸之属滋肾水以制虚阳。滋水涵木以抑肝阳上亢的治法,也是由此治则而派生的。

益火消阴是指采用补益命门之火的治法,治疗一般温热治法不能控制的阴寒证,适用于肾之真阳不足所引起的阳虚内寒证。如畏寒怯冷,腰痛腿软,小腹拘急,小便清长或夜尿多,水肿等症,非因一般生冷寒凉所致的寒实证,须用温补肾阳之剂如金匮肾气丸之属益火之源以消阴翳,才能控制此类阴寒虚证。(五)提倡三因制宜

三因治宜治则,指治疗疾病不能固守一法,对不同的个体、时间、地域等情况应采取不同的治疗方法,方为适宜。这种因人、因时、因地制宜的治疗原则,是具体问题具体分析,是治病的原则性与灵活性相结合。

1.因人制宜

根据病人的性别、年龄、体质等不同特点,来考虑治疗用药的原则,称“因人制宜”。如不同性别,妇女区别于男性,有月经、怀孕、产后等生理特点,治疗用药必须加以考虑。年龄不同,生理机能及病变特点亦有差别,老年人血气虚少,机能减退,患病多虚证或正虚邪实,虚证宜补,而邪实须攻者亦应慎重,以免损伤正气。不同体质间有强弱、偏寒偏热之分,以及有无宿疾的不同,所以虽患同一疾病,治疗用药亦应有所区别,阳热之体慎用温补,阴寒之体慎用寒凉等。

2.因时制宜

四时气候的变化,对人体的生理功能、病理变化均产生一定的影响,根据不同季节的时令特点,以考虑用药的原则,称“因时制宜”。如春夏季节,阳气升发,人体腠理疏松发散,治疗应避免开泄太过,耗伤气阴;而秋冬季节,阴盛阳衰,人体腠理致密,阳气敛藏于内,此时若病非大热,应慎用寒凉之品,以防苦寒伤阳。

3.因地制宜

根据不同地区的地理环境特点,来考虑治疗用药的原则,称“因地制宜”。如我国西北地区,地势高而寒冷少雨,故其病多燥寒,治宜辛润;东南地区,地势低而温热多雨,其病多湿热,治宜清化。地区不同,患病亦异,治法应当有别,即使患有相同病证,治疗用药亦应考虑不同地区的特点。如辛温发表药治外感风寒证,在西北严寒地区,药量可以稍重,而东南温热地区,药量就应稍轻。

二、常用治法

在临床时它们有时单独运用,有时互相配合运用。单独运用某一治法,多是针对病情发展的某一阶段或某些突出证候所采取的措施,往往很难适应病情的错综复杂,所以通常是数法配合使用,如汗下并用、温清并用、攻补并用、消补并用、清热开窍并用、开窍镇痉并用、温里固涩并用等。(一)解表法

解表法是通过发汗,开泄腠理,逐邪外出的一种治法,又称汗法。解表法广泛适用于邪遏肌表的病证。

1.适用范围(1)解表通过开泄腠理,可以祛除表邪,解除表证。因表证有表寒、表热之分,所以汗法又有辛温、辛凉之别。(2)透疹通过发散,可以透发疹毒,故麻疹初期,疹未透发或透发不畅,均可用汗法,使疹毒随汗出而透发于外。透疹之汗法宜辛凉,忌辛温。(3)祛湿通过发汗,可祛风除湿,故外感风寒而兼有湿邪者,以及风湿痹证,均可酌用汗法。(4)消肿通过宣发散邪,可驱水外出而消肿,此即宣肺利水以消肿,故汗法可以用于水肿实证而兼有表证者。

2.注意事项(1)凡剧烈吐下之后,以及淋家、疮家、亡血家等,原则上都在禁汗之列。(2)发汗应以汗出邪去为度,不宜过量,以防汗出过多,伤阴耗阳。(3)发汗应因时、因地、因人制宜,暑天发热,汗之宜轻,冬令寒冷,汗之宜重;西北严寒地区,用量可以稍重,东南温热地区,药量就应稍轻;体虚者,汗之宜缓,体实者,汗之可峻。(4)表证兼有其他病证,汗法又当配用其他治法。兼气滞者,当理气解表;兼痰饮者,当化饮解表;兼气虚者,当益气解表;兼阳虚者,当助阳解表;兼血虚者,当养血解表;兼阴虚者,当滋阴解表。(二)清热法

清热法,是运用具有清热作用的寒凉药物,以治疗热性病证的一种治法,又称清法。清热法广泛应用于温热病邪所引起的各种病证。

1.适用范围(1)清气分热适用于邪入气分,里热渐盛,出现发热,不恶寒而恶热,汗出,口干烦躁,苔黄,脉洪大或数的证候。(2)清营凉血适用于邪入营分,神昏谵语,或热入血分,见舌红绛,脉数,及吐血、衄血、发斑等症。(3)清热解毒适用于热毒诸证,如温疫、温毒及火毒内痈等。(4)清脏腑热适用于邪热偏盛于某一脏腑,或某一脏腑的功能偏亢而发生各种不同的里热证候。

2.注意事项(1)注意寒热真假。阴盛格阳的真寒假热证,命门火衰的虚阳上越证,均不可用清热法。(2)表邪未解,阳气被郁而发热者禁用;体质素虚,脏腑虚寒者禁用;因气虚而引起虚热者慎用。(3)由于热必伤阴,进而耗气,因此尚须注意清法与滋阴、益气等法配合应用。一般苦寒清热药多性燥,易伤阴液,不宜久用。(4)如热邪炽盛,服清热药,入口即吐者,可于清热剂中少佐辛温之姜汁,或凉药热服,是反佐之法。(三)攻下法

攻下法是通过通便、下积、泻实、逐水以攻逐邪实,荡涤肠胃,排出积滞的治法,又称下法。下法广泛应用于燥屎、积滞、实热及水饮等里实证。

1.适用范围

因证候不同,可分为寒下、温下、润下及逐水等法。(1)寒下适用于里热积滞实证,有下燥屎、泻实热等作用。(2)温下适用于脏腑间寒冷积滞的里寒实证,有温里逐寒泻实的作用。(3)润下适用于热盛伤津,或病后津亏,或年老津涸,或产后血虚的便秘等。(4)逐水适用于水饮停蓄胸胁,以及水肿、臌胀等病证邪气过盛者。

2.注意事项(1)攻下法适用于里实证,误用之易损伤正气。凡邪在表或邪在半表半里一般不可下;阳明病腑未实者不可下;年高津枯便秘,或素体虚弱,阳气衰弱而大便艰难者,不宜用峻下法;妇女妊娠或行经期间,皆应慎用下法。(2)下法以邪去为度,不宜过量,以防正气受伤。如大便已通,或痰、瘀、水、积已随泻解,则减量或停用下剂。(四)和解法

和解法是通过调和、协调的方式治疗表里间、脏腑间病变的治法,又称和法。和法的内容非常丰富,应用也很广泛,习惯上将和解少阳、调和肝脾、调理胃肠视为和法的应用范围。

1.适用范围(1)和解少阳适用于邪在半表半里的少阳证。症见寒热往来,胸胁苦满,心烦喜呕,口苦咽干,苔薄,脉弦等。(2)调和肝脾适用于肝脾不调,情志抑郁,胸闷不舒,胁肋疼痛,脘痞食少,腹泻等证。(3)调理胃肠适用于胃肠功能失调,寒热夹杂,升降失司而出现的脘腹胀满,恶心呕吐,腹痛或肠鸣泄泻等证。

2.注意事项(1)凡病邪在表未入少阳、邪已入里之实证及虚寒证,原则上均不宜用和法。(2)邪入少阳,病在半表半里,但有偏表偏里,偏寒偏热之不同,临证宜适当增损,权变用之。(五)温里法

温里法是使用温热类药物祛除寒邪和补益阳气的一种治法,又称温法。温法广泛应用于寒邪中脏,凝滞经络,阳气衰微等证,从而达到补益阳气而祛邪治病的目的。

1.适用范围(1)温中祛寒适用于寒邪直中脏腑,或阳虚内寒而出现身寒肢冷,脘腹冷痛,呕吐泄泻,舌淡苔白,脉沉迟等。(2)温经散寒适用于寒邪凝滞经络,血行不畅而见四肢冷痛,肌肤僵硬,肤色紫暗,关节不利,疝瘕疼痛或面青,舌有瘀斑,脉细涩等。(3)回阳救逆适用于疾病发展到阳气衰微,阴寒内盛而见四肢逆冷,恶寒蜷卧,下利清谷,冷汗淋漓,脉微欲绝等。

2.注意事项(1)凡热伏于里,热深厥深,形成真热假寒者;内热火炽而见吐血、尿血、便血者;素体阴虚者;舌质红,咽喉干燥者;挟热下利,神昏气衰,形瘦面黑,状如槁木,阴液虚脱者,原则上均不可用温法。(2)由于温法的方药多燥烈,易耗伤阴津,故应用温药不宜太过,中病即止,若非急救回阳,宜少用峻剂重剂。(3)若纯因寒邪致病,当专用温剂散寒;若因虚而生寒,则宜甘温与温补并用。(六)补益法

补益法是用具有补益作用的药物,治疗人体阴阳气血之不足或某一脏腑之虚损的治法,又称补法。补法广泛适用于阴、阳、气、血、津液及脏腑等各种虚证。

1.适用范围(1)补气适用于气虚的病证,如倦怠乏力,呼吸短促,动则气喘,面色左右结构:{白(左)光(右)}白,食欲不振,便溏,脉弱或虚大等。(2)补血适用于血虚的病证,如头晕眼花,耳鸣耳聋,心悸失眠,面色无华,脉细数或细涩等。(3)补阴适用于阴虚的病证,如口干,咽燥,虚烦不眠,便秘,甚至骨蒸潮热,盗汗,舌红少苔,脉细数等。(4)补阳适用于阳虚的病证,如畏寒脚冷,冷汗虚喘,腰膝酸软,泄泻水肿,舌胖而淡,脉沉而迟等。

2.注意事项(1)凡实证而表现虚证假象者禁补。(2)因气为血帅,血为气母。补气补血不能截然划分,补气时佐以养血,血充有助益气;补血时佐以益气,气旺可以生血。(3)因阴阳互根,补阴补阳亦不应截然划分,当宗张景岳“善补阳者,必于阴中求阳;善补阴者,必于阳中求阴”之旨。(4)根据五脏虚损不同,应分别脏腑确定补益,因脾为后天之本,气血生化之源,肾为先天之本,藏元阴元阳,故五脏之中应重点补益脾、肾两脏。(5)养血滋阴时,注意勿壅滞脾胃;益气助阳时,注意勿化燥伤阴。(七)消导(消散)法

即通过消导和散结,使积聚之实邪渐消缓散的一种治法,又称消法。消法广泛应用于饮食停滞,瘕积肿块,痰核瘰疬,结石疮痈等病证。

1.适用范围(1)消食导滞适用于饮食积滞而见胸脘痞闷,嗳腐吞酸,腹胀或泄泻等症。(2)消石散结适用于胆结石及泌尿系结石的一类病证。(3)消瘤软坚用化痰软坚等药物治疗瘿瘤肿块等病证。(4)利水消肿用利小便等方法消散水肿一类病证。

2.注意事项(1)对瘕积、结石、痰核、瘿瘤等病证的治疗只能渐消缓散,切不可峻猛急攻,急于求成,否则积未消而正已伤。(2)久用消法会耗损人体正气,应适时佐以扶正治疗。(3)消法属攻邪之法,对气血虚弱、脾肾虚寒者应慎用。(八)理气法

理气法是调理气机的一种治法。适用于气机失调的病证。

1.适用范围(1)行气解郁法主要适用于肝气郁结引起的气滞病证。(2)降气平逆法主要适用于肺气失降引起的气逆病证。(3)益气升阳法主要适用于脾气不升而引起的气陷病证,常与补气健脾法合用。

2.注意事项(1)使用理气法应辨清虚实,如应补气而误用行气,则其气更虚;当行气而误用补气,则其滞愈增。(2)理气药物多为香燥苦温之品,如遇气郁而兼阴液亏损者,应当慎用。(九)理血法

即通过调理血分治疗瘀血内阻和各种出血的一种治法。

1.适用范围(1)活血(祛瘀)法适用于血行不畅或瘀血内阻所致的一类病证。(2)止血法适用于各种出血病证,如咯血、衄血、吐血、便血、尿血等。

2.注意事项(1)气滞则血瘀,气行则血行,活血祛瘀法可配合理气法同用,以加强活血化瘀的作用。(2)血得温则行,遇寒则凝,故可配伍温经散寒法,以增强活血化瘀的功效。(3)活血化瘀法,对孕妇不宜应用。(4)出血的病证,有血热妄行和气不摄血之分,前者宜凉血止血,后者宜益气摄血。(5)应用止血法要防止止血留瘀之弊。除急性大出血须速止血外,一般可在止血剂中佐以少量活血之品,以达血止而不留瘀之效。(十)固涩法

固涩法是通过收敛固涩,控制气血津精滑脱的一种治法,又称涩法。

1.适用范围(1)固表敛汗法适用于表虚不固的多汗证,无论自汗、盗汗,皆可固表敛汗。(2)涩肠止泻法适用于脾阳虚弱或脾肾阳衰,以致久泻(或久痢)不止,大便滑脱不禁的病证。(3)涩精止遗法适用于肾气虚弱、精关不固的遗精、滑精和肾气虚弱,膀胱失约的尿频、遗尿等病证。(4)固脱法适用于大吐大泻、大失血、热病后期、久病衰竭所致之气脱、阴脱、阳脱等危在顷刻之险证。

2.注意事项(1)本法为正气内虚,滑脱不禁的病证而设,凡热病汗出,痢疾初起,伤食泄泻,火动遗精等,均不宜应用。(2)本法非治本之法,故应审证求因,标本兼顾,如阳虚自汗,应收敛与补气温阳并用;阴虚盗汗,应收敛与滋阴同用。(十一)开窍法

开窍法是通过开闭通窍以苏醒神志为主的一种治法。

1.适用范围(1)凉开法适用于热邪内陷心包之证,临床表现除见神昏、谵语外,同时伴有高热、面赤、烦躁、舌红、脉数等。(2)温开法是温通气机、辟秽、化痰以开窍的一种治法,主要适用于中风阴闭、痰厥、气厥等所致的突然昏倒,牙关紧闭,神昏,苔白,脉迟等。

2.注意事项(1)开窍法多适用于邪实神昏的闭证,但临证还应结合病情,适当选用清热、通便、凉肝、熄风、辟秽等法。(2)开窍剂的剂型大多是丸、散等成药,以便急救时立即应用,亦有制成注射液者,发挥作用更快。开窍剂都含有芳香挥发药物,应吞服、鼻饲或注射,不宜加热煎服。(十二)镇痉法

镇痉法是通过平肝熄风、祛风通络等措施以解除肢体抽搐、震颤、拘挛、口眼涡斜、头目眩晕等病证的一种治法,又称熄风法。

1.适用范围(1)清热熄风主要适用于邪热壅盛,热极动风之证而见高热神昏,四肢抽搐,项背强直等病证。(2)镇肝熄风主要适用于肝阳上亢,肝风内动而见头晕目眩,甚则卒然昏倒,口眼涡斜,半身不遂等病证。(3)养血熄风主要适用于邪热伤阴,血虚不能濡养筋脉,虚阳不能潜藏,而见手指蠕动,筋惕肉左右结构:{目(左)闰(右)},手足抽动等病证。(4)活血熄风主要适用于瘀血阻络,筋脉失养而肢体拘挛或弛缓,半身不遂或口眼涡斜等病证。(5)祛风解痉主要适用于风痰阻络,筋脉痉挛而见抽搐,口眼涡斜等病证。

2.注意事项(1)风有内外之分,外风宜散,祛风解痉属治外风之法;内风宜熄,清热熄风、镇肝熄风、养血熄风均属治内风之法。但若外风引动内风,或内风兼有外风,临证时又可兼顾治疗。(2)祛风药性多温燥,对津液不足、阴虚或阳亢者慎用。本章小结

中医内科学是以中医理论阐述内科疾病的病因病机、证候特征、辨证论治及预防、康复、调摄规律的一门临床学科。它既是一门临床学科,又是学习和研究中医其他临床学科的基础,为中医学的一门主干学科,具有非常重要的学科地位。

中医内科古称“疾医”、“杂医”、“大方脉”,即中医内科学研究的范围很广,传统将其研究的疾病分为外感病和内伤病两大类。一般说来,外感病主要指《伤寒论》及《温病学》所说的伤寒、温病等热性病,它们主要由外感风、寒、暑、湿、燥、火六淫及疫疠之气所致,其辨证论治是以六经、卫气营血和三焦的生理、病理理论为指导。内伤病主要指《金匮要略》及后世内科专著所述的脏腑经络病、气血津液病等杂病,它们主要由七情、饮食、劳倦等内伤因素所致,其辨证论治是以脏腑、经络、气血津液的生理、病理理论为指导。随着时代的前进,学术的发展,学科的分化,原来属于中医内科学范畴的外感病如伤寒、温病等热性病已另设专科。

本书所讨论的内容主要是内伤杂病和部分外感病。即以脏腑、经络、气血津液疾病为主要研究和阐明的对象,按其体系分为肺病证、心脑病证、脾胃病证、肝胆病证、肾膀胱病证、气血津液病证、经络肢体病证和癌症,时行杂感列为外感病证。研究和阐明的内容包括每一体系疾病共同的主要证候及特征、病因病机、治疗要点;每一病证的基本概念、认识沿革、本病证与西医疾病的关系、病证的证候特征、病因病机、诊断及鉴别诊断、辨证论治规律及方法、病证的转归预后、预防与调摄规律及方法等内容。本章典型习题与题解

一、选择

1.创立“三因学说”的医家是(B)

A.薛己 B.陈无择 C.董汲 D.葛可久 E.张悦

2.将温病分为新感与伏气两大类进行辨证施治的医著是(C)

A.《温热论》 B.《温病条辨》 C.《温热经纬》 D.《温疫论》 E.《温热病篇》

3.最早提出“六经辨证”的书籍是(D)

A.《黄帝内经》 B.《圣济总录》 C.《诸病源候论》D.《伤寒杂病论》 E.《太平圣惠方》

4.下列哪种病因属不内外因(D)

A.风邪 B.七情 C.痰饮 D.刀伤 E.疫疠之气

5.六淫之燥邪易伤(D)

A.心 B.肝 C.脾 D.肺 E.肾

6.内生之湿邪易伤(C)

A.心 B.肝 C.脾 D.肺 E.肾

7.中医治疗疾病的根本原则是(A)

A.调整阴阳 B.调理气血 C.扶正祛邪 D.标本缓急 E.因人因地制宜

8.扶正祛邪的基本原则(C)

A.先扶正后祛邪 B.先祛邪后扶正 C.扶正不留邪,祛邪不伤正 D.扶正与祛邪并用 E.以扶正为主,兼以祛邪

9.体现因时制宜的是(A)

A.用寒远寒 B.热者寒之 C.寒因寒用 D.寒者热之 E.同病异治

10.正气不足的治则为(E)

A.急则治标 B.缓则治标 C.逆治 D.从治 E.扶正

二、简答

1.简述《诸病源候论》对中医学发展的贡献。

答案:《诸病源候论》是我国现存最早的病因病理学及证候学专著,其中记载内科病27卷,内科症状784条,对每一个病症的病因、病理、证候分类都进行了深入的探讨与总结,如对泄泻与痢疾、痰证与饮证的分别立论,对寸白虫的病因、疟疾的分类、麻风病的临床表现均有较深刻的认识。

2.简述中医病因的分类。

答案:首先明确中医病因分为内因、外因及不内外因。六淫之邪及疫疠之气属外因;七情、饮食、内生五邪、痰饮、瘀血属于内因;劳役太过、外伤等属于不内外因。

3.七情致病的特征。

答案:七情即喜、怒、忧、思、悲、恐、惊七种情志变化。七情过激,可使人气机紊乱,脏腑阴阳气血失调,导致疾病的发生。

4.简述风热的主要脉证、治则及治疗主方。

答案:风热的主要脉证是发热,微恶风寒,少汗或无汗,头痛,咳嗽,痰黏或痰黄,鼻流浊涕,咽痛,口渴,舌边尖红,脉浮数。治宜疏风清热。方用桑菊饮。

5.简述肝阳化风的主要脉证、治则及治疗主方。

答案:肝阳化风的主要脉证是头晕目眩,肢体麻木,肌肉左右结构:{目(左)闰(右)}动,震颤,或头痛如掣,言语不利,步履不实,面赤,甚则突然昏仆,口眼涡斜,不省人事,舌红苔薄,脉弦。治宜平肝潜阳熄风。方用天麻钩藤饮或镇肝熄风汤。第二章 肺系病证第一节 感冒

一、概述(一)定义

感冒是感受触冒风邪所导致的常见外感疾病。临床表现以鼻塞、流涕、喷嚏、咳嗽、头痛、恶寒、发热、全身不适等为其特征。(二)病名

轻重感冒的病名不同,轻者多为感受当令之气,一般通称伤风或冒风、冒寒;重者多为感受非时之邪,称为重伤风。如在一个时期内广泛流行,证候多相类似者,称为时行感冒。(三)历史沿革列举

1.《内经》首先提出感冒的主因及主症。

2.后世进一步明确以风邪为主,并常杂感伤人。《素问·骨空论》:“风从外入,令人振寒,汗出,头痛,身重,恶寒。”《素问·风论》:“风之伤人也,或为寒热……。”《素问·热论》:“伤寒一日,巨阳受之,故头项痛,腰脊强。”以上原文指出感冒的致病因素在于风邪,主症以寒热、头痛、身痛为主。《临证指南医案·风》:“盖六气之中,惟风能全兼五气。如兼寒则曰风寒,兼暑则曰暑风,兼湿曰风湿,兼燥曰风燥,兼火曰风火,盖因风能荡此五气而伤人,故曰百病之长也。”《医学源流论·伤风难治论》:“凡人偶感风寒,头痛发热,咳嗽涕出,俗谓之伤风,乃时行之杂感也。”(四)范围

本篇讨论范围,包括普通感冒和时行感冒的辨证施治。包括西医学的上呼吸道感染性疾病,凡因普通感冒、流行性感冒、病毒以及细菌感染所引起的上呼吸道急性炎症,均可参考本篇进行治疗。

二、病因病机(一)六淫

风虽为春季的主气,但它为六气之首,故外感为病常以风邪为先导。同时风邪常夹其他病邪伤人,春季多见风热相合,秋季多见风燥相合,夏季暑湿当令,故常见风暑夹湿为患。另外,由于冬春两季气候多变,故临床以冬春季节发病率为高,且以风寒、风热两证为多见。(二)时行病毒

多因四时之令不正,非其时而有其气,故使天时暴疠之气流行人间。其致病特点为发病快、病情重,有广泛的流行性,且不限于季节性。而六淫又往往易于挟时行病毒伤人,引起发病。(三)外邪侵袭

外邪侵袭人体,是否引起发病,关键在于正气的强弱,但同时与感邪的轻重也有一定关系。《素问·遗篇·刺法论》说:“正气存内,邪不可干”,“卒然逢疾风暴雨而不病者,盖无虚,故邪不能独伤人”。见图2-1。图2-1 感冒病因病机

三、诊断

感冒的临床表现,初起一般多见鼻塞、流涕、喷嚏、声重、恶风,继则发热、咳嗽、咽痒或痛、头痛、身体酸楚不适等。病程约5~7天。时行感冒多呈流行性,常突然恶寒,甚则寒战、高热,周身酸痛,全身症状明显,且可化热入里,变生他病。

四、辨证论治(一)一般症状(二)辨证要点

本病为邪犯肺卫,故属表实证。首先必须鉴别表寒证和表热证。(三)治疗原则

1.解表达邪

感冒由外邪客于肌表引起,应遵循“其在皮者,汗而发之”之意,采用辛散解表的法则,祛除外邪,邪去则正安,感冒亦愈。解表之法应根据所感外邪寒热暑湿的不同,而分别选用辛温、辛凉、清暑解表法。时行感冒的病邪以时行病毒为主,解表达邪又很重视清热解毒。

2.宣通肺气

感冒的病机之一是肺失宣肃,因此宣通肺气有助于使肺的宣肃功能恢复正常,肺主皮毛,宣肺又能协助解表,宣肺与解表相互联系,又协同发挥作用。

3.照顾兼证

虚人感冒应扶正祛邪,不可专事发散,以免过汗伤正。病邪累及胃肠者,又应辅以化湿、和胃、理气等法治疗,照顾其兼证。(四)分型论治

1.主要证候(1)风寒证

主症:恶寒重,发热轻,无汗,头痛,肢节酸痛,鼻塞声重,时流清涕,喉痒咳嗽,痰稀薄色白,口不渴或渴喜热饮。舌苔薄白而润,脉浮紧。

治法:辛温解表。

主方:荆防败毒散。

用药加减:表寒重,加麻黄、桂枝以增加辛温散寒之力。

处方举例:荆芥9克,防风9克,苏叶6克,柴胡9克,薄荷6克(后入),羌活9克,独活9克,川芎6克,橘红6克,杏仁6克,生姜3片,葱头2个。(2)风热证

主症:身热较重,微恶风,汗泄不畅,头胀痛,咳嗽,痰黏或黄,咽燥,或咽喉红肿疼痛,鼻塞,流黄浊涕,口渴欲饮。舌苔薄黄,脉浮数。

治法:辛凉解表。

主方:银翘散或葱豉桔梗汤。

用药加减:头胀痛较甚,加桑叶、菊花清利头目;咯痰黄稠,配黄芩、知母;热盛配石膏、鸭跖草;化燥伤津,口干舌燥,配沙参、天花粉。

处方举例:银花15克,连翘12克,薄荷6克(后入),荆芥穗6克,豆豉6克,芦根15克,牛蒡子10克,生甘草3克,桔梗6克,黄芩10克,象贝母10克,杏仁6克。(3)暑湿证

主症:身热,微恶风,汗少,肢体酸重或疼痛,头昏重胀痛,咳嗽痰黏,鼻流浊涕,心烦口渴,或口中黏腻,渴不多饮,胸闷,泛恶,小便短赤。舌苔薄黄而腻,脉濡数。

治法:清暑祛湿解表。

主方:新加香薷饮。

用药加减:暑热偏盛,加黄连、山栀、青蒿;湿困卫表,加豆卷、藿香、佩兰等芳化宣表;里湿偏重,加苍术、白蔻仁、法半夏化湿和中。

处方举例:银花15克,连翘12克,香薷6克,厚朴6克,扁豆10克,藿香10克,佩兰10克,芦根15克,六一散15克(包),赤苓15克,陈皮10克。

2.兼证(1)风寒夹湿

主症:身热不扬,恶寒汗少,头重胀如裹,肢体骨节酸重疼痛,咳嗽声重,鼻塞多涕。舌苔白腻脉濡。

治法:解表祛湿。

主方:羌活胜湿汤。

用药加减:汗少加豆卷解表祛湿;头痛、身疼加白芷祛风散寒;脘痞加苍术、厚朴燥湿宽中。

处方举例:羌活9克,独活9克,防风6克,藁本9克,川芎6克,蔓荆子9克,豆卷9克,白芷6克,半夏9克,陈皮9克,甘草3克。(2)外寒里热

主症:烦热、恶寒、无汗或少汗,骨楚,咳逆气急,痰稠,声哑,咽痛。舌苔白罩黄,边尖红,脉数。

治法:解表清里。

主方:麻杏石甘汤加味。

用药加减:表证重者,加豆豉、薄荷;里热甚加黄芩、芦根;咳甚加前胡、桑白皮。

处方举例:炙麻黄6克,杏仁6克,生石膏30克(先下),生甘草5克,黄芩10克,豆豉6克,桑白皮15克,芦根15克,薄荷6克(后入),象贝母10克,全瓜蒌15克。(3)风热兼燥

主症:身热头痛,鼻燥咽干,咳嗽无痰或少痰,口渴,多见于秋季。舌红脉数。

治法:辛凉清燥。

主方:银翘散合桑杏汤加减。

用药加减:灼热较重,加石膏、山栀。

处方举例:银花15克,连翘10克,牛蒡子10克,薄荷6克(后入),桑叶10克,菊花10克,桔梗6克,生甘草5克,杏仁6克,浙贝母10克,北沙参15克,梨皮6克。

3.变证(1)气虚感冒

主症:恶寒较甚,发热,无汗,身楚倦怠,咳嗽,咯痰无力。舌苔淡白,脉浮无力。

治法:益气解表。

主方:参苏饮。

用药加减:表虚自汗,加黄芪、白术、防风益气固表。

处方举例:人参10克,苏叶6克,葛根10克,半夏10克,陈皮6克,茯苓15克,甘草3克,桔梗6克,木香6克,枳壳10克,生姜3片,大枣10个。(2)阳虚感冒

主症:恶寒重,发热轻,头痛身痛,无汗,面白,语声低微,四肢不温,或自汗。舌淡胖苔白,脉沉无力。

治法:助阳解表。

主方:麻黄附子细辛汤。

用药加减:兼气虚自汗,加黄芪、炙甘草。

处方举例:麻黄6克,附子6克,细辛3克,羌活6克,独活6克,生黄芪6克,葛根10克,生姜3片,大枣10克,党参6克。(3)血虚感冒

主症:头痛身热,微恶风寒,无汗或少汗,面色不华,唇甲色淡,心悸头晕。舌淡苔白,脉细无力或浮。

治法:养血解表。

主方:葱白七味饮。

用药加减:恶寒重,加苏叶、荆芥;热重,加银花、连翘、黄芩。

处方举例:葱白6克,豆豉6克,葛根10克,生姜3片,生地10克,麦冬10克,荆芥6克,当归10克,银花10克,连翘10克。(4)阴虚感冒

主症:身热,微恶风寒,少汗,头昏,心烦,口干,干咳,痰少。舌红少苔,脉细数。

治法:滋阴解表。

主方:加减葳蕤汤。

用药加减:阴伤明显,咽干口渴甚,加沙参、麦冬养阴生津;心烦口渴较甚,加黄连、竹叶、天花粉以清热生津除烦。

处方举例:玉竹10克,白薇10克,葛根10克,生姜3片,葱白6克,薄荷6克(后入),桔梗6克,豆豉6克,甘草5克,大枣10克。

五、转归预后

一般而言,感冒本属轻浅之疾,只要能及时而恰当地处理,或选用适当的经验方、中成药,即可较快痊愈,但对老年、婴幼儿、体弱患者及时感重症者,必须加以重视,注意有无特殊情况,防止发生传变,或同时夹杂其他疾病。

六、其他治法(一)中成药

1.银翘解毒丸

每次1丸,每日2~3次。

2.羚翘解毒片

每次4~6片,每日2~3次。

3.感冒清热冲剂

每次1包,每日3~4次。

4.板蓝根冲剂

每次1包,每日3~4次。

以上均用于风热感冒。

5.藿香正气胶囊

每次2~4粒,每日3~4次。用于暑湿感冒。(二)针灸

1.感冒者可选大椎、肺俞或足三里穴艾灸,每日1次。发热者,上肢取曲池、合谷,配内关、手三里;下肢取足三里、阳陵泉、三阴交。并针刺十宣、少商、大椎等穴,以透邪泻热。

2.耳针埋藏:肾上腺、头、肺、鼻等穴。第二节 咳嗽

一、概述(一)定义

咳嗽是由六淫外邪侵袭肺系,或脏腑功能失调,内伤及肺,肺失宣肃,肺气上逆所致,临床以咳嗽、咯痰为主要表现。(二)病名

1.战国时期著作称本病为嗽、咳《周礼》“冬时有嗽上气疾”。《礼记》“季夏行春令,则多风咳”。

2.咳、嗽合为一证

咳嗽之名始见于《黄帝内经》。《素问·阴阳应象大论》“秋伤于湿,冬生縕嗽”。(咳嗽并提)《素问·生气通天论》“秋伤于湿,上逆而縕”。(只言咳,不言嗽)《内经》全书约十四篇论及咳嗽,有的咳嗽并提,有的只言咳,不言嗽,有学者依从《周礼》、《说文》、《广雅》、《释名》等权威性训释证明《内经》中縕即嗽,嗽即縕,从而佐证了《内经》中咳嗽合为一证。汉·张机《伤寒论》只言咳而不言嗽,《金匮要略》中以咳嗽并称,其含义与《内经》相同。

3.咳、嗽分为二证

明·赵献可《医贯·咳嗽论》“咳谓无痰而有声,嗽是有痰而无声”。将咳、嗽分为二证。

4.咳、嗽、咳嗽分为三证

金·刘河间《素问·病机气宜保命集》“咳谓无痰而有声,肺气伤而不清也;嗽谓无声而有痰,脾湿动而为痰也;咳嗽谓有痰而有声,盖因于肺气,动于脾湿,咳而为嗽也”。明确地将咳、嗽、咳嗽分为三证,后世以河间之说影响最大。(三)历史沿革列举

1.《内经》有“肺咳、心咳、肝咳、脾咳、肾咳、胆咳、大肠咳、小肠咳、膀胱咳、三焦咳”(以脏腑命名)。

2.华佗将咳嗽分为“冷嗽、气嗽、髕嗽、饮嗽、邪嗽”(病因命名)。

3.隋·巢元方《诸病源候论·咳嗽候》有十咳之称,除五脏咳外,尚有风咳、寒咳、支咳、胆咳、厥阴咳等(脏腑病位与病因病机混合命名)。

4.宋·陈无择《三因极一病证方论》将咳嗽分为内因、外因、不内外因所致三类。(病因命名)

5.明清时期对咳嗽分类更加详细,如清·沈金鳌归纳咳嗽病候为十六种,张璐《张氏医通》辨咳嗽、痰饮证候达数十种。明·李梃《医学入门》首先出现外感、内伤分类。张介宾《景岳全书》“咳嗽之要,止惟二证,何为二证?一曰外感,一曰内伤而尽之矣”。明确地将咳嗽分为外感、内伤两大类,因切合临床应用,延用至今。(四)范围

本篇论述以咳嗽为主要表现的一类疾病。若上呼吸道感染、支气管炎、支气管扩张、肺炎等以咳嗽为主症者,可参考本节内容辨证论治。其他疾病兼见咳嗽的,可与本篇联系互参。

二、病因病机(一)外邪犯肺,肺气不宣

外感六淫,从口鼻或皮毛而入,使肺气被束,肺失宣肃,肺气上逆而发咳嗽。由于四时主气不同,因而人体所感受的致病外邪亦有区别。(二)内邪干肺

内伤咳嗽总由脏腑功能失调,病性虚实不一。内伤咳嗽的病理因素主要为痰与火,痰有寒热之别,火有虚实之分,痰可郁而化热,火能灼津成痰。见图2-2。图2-2 咳嗽病因病机

外感咳嗽与内伤咳嗽可相互影响为病,病久则邪实转为正虚。外感咳嗽如迁延失治,邪伤肺气,反复感邪而致咳嗽屡作,可转为内伤咳嗽;肺脏自病,卫外不固,易受外邪引发或加重,特别在气候变化时尤为明显。由此可知,咳嗽虽有外感、内伤之分,但有时两者又可互为因果。

三、诊断(1)咳逆有声,或伴咯痰。(2)外感咳嗽,起病急,病程短,可伴有寒热等表证,或有咽痒、咽疼等症;内伤咳嗽,病程长或反复发作甚或咳而伴喘。(3)周围血白细胞总数和中性粒细胞或淋巴细胞比例可有变化。(4)听诊可闻及两肺野呼吸音粗,或有干湿啰音。(5)肺部X线摄片检查正常或肺纹理增粗。

四、辨证论治(一)辨证要点

1.辨外感、内伤,分新久、虚实。

2.辨咳嗽的时间、节律、性质、声音、伴随症状及加重的有关因素。(1)咳嗽时作,白天多于夜间,咳而急剧,声重,或咽痒则咳,多为外感风寒或风热引起。(2)若咳声高亢,病势急而病程短者,或伴咽痛,为外寒内热即寒包火,或风热引发。(3)咳声粗亢,浑浊嘶哑,多为风热或痰热伤津。(4)早晨咳嗽阵发加剧,咳嗽连声重浊,痰出咳减者,多为痰湿或痰热咳嗽。(5)午后、黄昏咳嗽加重,或夜间时有单声咳嗽,咳声轻微短促者,多属肺燥阴虚。(6)夜卧咳嗽加剧,持续不已,少气或伴气喘者,为久咳致喘的虚寒证。(7)病势缓而病程长者为阴虚或气虚。(8)咳而声低气怯者属虚,洪亮有力者属实。

3.辨痰的色、质、量、味(1)咳而少痰或无痰者多属燥热、阴虚。(2)痰多者常属痰湿、痰热、虚寒。(3)痰白而稀薄者属风、属寒。(4)痰黄而稠者属热。(5)痰白而黏者属阴虚,属燥。(6)痰白清稀透明呈泡沫样者属气虚,属寒。(7)痰粉红呈泡沫样者属阳虚血瘀络伤。(8)咯吐铁锈色痰或痰中带血或血痰,多为肺热或阴虚络伤。(9)咯吐脓血腥臭痰,则为热壅血瘀之肺痈。(10)痰有热腥味或腥臭气为痰热。(11)痰味甜者属痰湿。(12)痰味咸者属肾虚。(二)治疗原则

1.外感新病属于邪实,应祛邪利肺。

2.内伤久病多属邪实正虚,治应祛邪止咳,扶正补虚,标本兼顾,分清虚实主次处理;内伤咳嗽在缓解期间,应补虚固本以图根治。

3.除直接治肺外,还应从整体出发,注意治脾、治肝、治肾等整体方法。

4.用药时,外感咳嗽忌敛涩留邪,当因势利导,肺气宣畅则咳嗽自止;内伤咳嗽应防宣散伤正,从调护正气着眼。

5.不能见咳止咳,必须按照不同病因分别处理。(三)分型论治

1.风寒袭肺

主症:咽痒咳嗽声重,气急,咯痰稀薄色白。鼻塞、流清涕,头痛,四肢酸楚,恶寒发热,无汗等表证。舌苔薄白,脉浮或浮紧。

治法:疏风散寒,宣肺止咳。

主方:三拗汤合止嗽散,药用麻黄、荆芥、杏仁、紫菀、白前、百部、陈皮、桔梗、甘草。

用药加减:咳甚加矮地茶、金沸草;咽痒加牛蒡子、蝉蜕;鼻塞声重加辛夷、苍耳子;挟痰湿,咳而痰黏,胸闷苔腻,加半夏、厚朴、茯苓;表寒未解,里有郁热,咳嗽音嘎,气急似喘,痰黏稠,口渴心烦,或有身热,加生石膏、桑白皮、黄芩。

2.风热犯肺

主症:咳嗽频剧,气粗或咳声嘎哑,喉燥咽痛,咯痰不爽,痰黏稠或稠黄,咳时汗出。鼻流黄涕,口渴,头痛,肢楚,恶风,身热等表证。舌苔薄黄,脉浮数或浮滑。

治法:疏风清热,宣肺止咳。

主方:桑菊饮,药用桑叶、菊花、薄荷、杏仁、桔梗、甘草、连翘、芦根等。

用药加减:咳甚加前胡、枇杷叶、浙贝母;肺热内盛加黄芩、知母;咽痛、声嘎加射干、山豆根;风热伤络,见鼻衄或痰中带血丝者,加白茅根、生地;夏令挟暑加六一散、鲜荷叶。

3.风燥伤肺

主症:喉痒干咳,连声作呛,咽喉干痛,唇鼻干燥,无痰或痰少而黏连成丝,不易咯出,或痰中带有血丝,口干。初起或伴鼻塞、头痛、微寒、身热等表证。舌质红干而少津,苔薄白或薄黄,脉浮数或小数。

治法:疏风清肺,润燥止咳。

主方:桑杏汤,药用桑叶、豆豉、杏仁、象贝母、南沙参、梨皮、山栀等。

用药加减:若津伤较甚加麦冬、玉竹;热重酌加生石膏、知母;痰中夹血加生地、白茅根。

4.凉燥伤肺

主症:干咳少痰或无痰,咽干鼻燥。恶寒发热,头痛无汗。舌苔薄白而干。

治法:疏风清肺,温润止咳。

主方:杏苏散加减,药用苏叶、杏仁、前胡、紫菀、款冬花、百部、甘草。

用药加减:恶寒甚、无汗加荆芥、防风。

5.痰湿蕴肺

主症:咳嗽反复发作,咳声重浊,胸闷憋气,尤以晨起咳甚,痰多,痰黏腻或稠厚成块,色白或带灰色,痰出则憋减咳缓。体倦,脘痞,食少,腹胀,大便时溏。舌苔白腻,脉濡滑。

治法:燥湿化痰,理气止咳。

主方:二陈汤合三子养亲汤,药用陈皮、半夏、茯苓、白芥子、莱菔子、苏子。

用药加减:若寒痰较重,痰黏白如泡沫,怯寒背冷,加干姜、细辛;脾虚加党参、白术;症情平稳后可服六君子汤加减。

6.痰热郁肺

主症:咳嗽气息粗促,或喉中有痰声,痰多质黏厚或稠黄,咯吐不爽,或有热腥味,或吐血痰。胸胁胀满,咳时引痛,面赤或有身热,口干而黏,欲饮水。舌质红,舌苔薄黄腻,脉滑数。

治法:清热肃肺,豁痰止咳。

主方:清金化痰汤,药用黄芩、山栀、知母、桑白皮、茯苓、贝母、瓜蒌、桔梗、陈皮、甘草、麦冬。

用药加减:若痰热郁蒸,痰黄如脓或有热腥味,加鱼腥草、金荞麦根、象贝母、冬瓜仁等;胸满咳逆,痰涌,便秘,配葶苈子、大黄;痰热伤津,口干,舌红少津,配北沙参、天冬、花粉。

7.肝火犯肺

主症:上气咳逆阵作,咳时面赤,咽干口苦,常感痰滞咽喉而咯之难出,量少质黏,或如絮状。胸胁胀痛,咳时引痛,症状可随情绪波动而增减。舌红或舌边红,舌苔薄黄少津,脉弦数。

治法:清肝泻肺,化痰止咳。

主方:黛蛤散合黄芩泻白散,药用青黛、海蛤壳、黄芩、桑白皮、地骨皮、粳米、甘草。

用药加减:火旺者加山栀、丹皮;胸闷气逆加葶苈子、瓜蒌;胸痛加郁金、丝瓜络;痰黏难咯加海浮石、贝母、冬瓜仁;火郁伤津,咽燥口干,咳嗽日久不减,加北沙参、百合、麦冬、诃子。

8.肺阴亏耗

主症:干咳,咳声短促,或痰中带有血丝。低热,午后颧红,盗汗,口干。舌质红,少苔,脉细数。

治法:滋阴润肺,化痰止咳。

主方:沙参麦冬汤,药用北沙参、麦冬、玉竹、天花粉、生扁豆、冬桑叶、甘草。

用药加减:久热久咳,肺中燥热较甚,加地骨皮;咳剧加川贝母、甜杏仁、百部;咳而气促,加五味子、诃子;低热加功劳叶、银柴胡、地骨皮、青蒿;盗汗加糯稻根、浮小麦;咯吐黄痰,加海蛤粉、知母、黄芩;痰中带血加丹皮、山栀、藕节。

五、转归预后

1.本病转归与身体素质、正气强弱、病位深浅、病情轻重、诊治是否得当有关。

2.外感咳嗽多属暴病,病位较浅,病情较轻,及时诊治,容易治愈。

3.外感咳嗽若迁延失治、误治,反复发作,损耗正气,可转为内伤咳嗽。

4.久咳必伤脾及肾,所谓肺不伤不咳,脾不伤不久咳,肾不伤不喘,病久则咳喘并作。

5.部分患者病情逐渐加重,甚至累及于心,最终导致肺、心、脾、肾诸脏皆虚,痰浊、水饮、气滞、痰血互结而演变成肺胀。第三节 肺痿

一、概述(一)定义“痿”义同萎,草木枯萎不荣曰“萎”。引申到肺病,肺叶失润,不能发挥正常功能曰“肺痿”。肺痿指咳喘日久,它病误治而致肺气虚损,阴亏津枯,肺叶萎弱不用,临床表现以气短喘息、咳吐浊唾涎沫、反复发作为特点的慢性肺脏虚弱性疾病。(二)历史沿革列举

1.本病首见于《金匮要略》,该书对肺痿的定义、临床特点、病因病机及治则都做了较为系统的论述,明确指出总属肺虚不足之疾,为后世认识本病奠定了基础。虽未列虚热肺痿之方药,但后世认为篇中麦门冬汤即为虚热肺痿而设,故开辟了肺痿辨证论治之先河。

2.隋·巢元方《诸病源候论》对本病病因及预后转归做了进一步的探讨,认为风伤脏腑,劳役大汗大下,均可致津液竭绝而成肺痿,论其转归云:“咳唾咽燥欲饮者必愈,欲咳而不能咳、唾干沫,而小便不利者难治。”

3.唐·孙思邈《千金要方·肺痿》认为:“肺痿虽有寒热之分,从无实热之例”,治疗上提出虚热肺痿用麦门冬汤、炙甘草汤,虚寒肺痿用生姜甘草汤,补《金匮要略》论治之不足。

4.唐·王焘《外治秘要·咳嗽门》指出肺痨久嗽、痨热熏肺伤阴可转成肺痿。

5.唐以后医家多将肺痿列入咳嗽门中,或将肺痿肺痈并列。在证候分析方面,虽有虚热、虚寒之分,但总以虚热占绝大多数。病因病机方面较一致的认识是,早期多由外感而得,病久不愈,可因误治伤津而成,或经由他病失治演变而来。概而言之,病机不外虚热及虚寒两端,但多本虚而标实,肺脾肾气阴亏虚为本,痰浊、瘀血、燥热为标,病久者可见阴阳两虚,寒热错杂成上盛下虚之肺痿重证。治则方面总以补肺生津为原则,宜缓而图之,固本扶正兼顾祛邪治标。(三)范围

本病所指范围较广,西医慢性支气管炎、支气管扩张、慢性肺脓疡后期、肺纤维化、肺不张、肺硬变、矽肺等,症见咳唾黏痰或涎沫,或咯血,气短喘息,反复发作者,均可参照本病辨证论治。

二、病因病机

1.肺燥津伤(1)燥热壅肺,重亡津液:此为热在上焦,本脏自病,日久演变而成。如肺痈、肺痨、久嗽等病,日久耗伤肺津,燥热内生,痰热瘀血阻络,肺失清肃,脾胃上输之津液被煎熬成痰涎,致津亏气耗,肺失濡养,日渐枯萎。(2)他脏之病伤阴影响及肺:消渴、热病伤阴、汗、吐、下利等误治重亡津液,或脾胃津伤,不能上输于肺,或肾阴亏虚,不能濡养肺金,致肺燥津枯,肺叶不用。

2.肺气虚冷

内伤久咳或冷哮不解,肺气耗伤,或大病久病之后,耗伤阳气,或虚热肺痿日久阴伤及阳,致肺气虚冷,不能温化输布脾胃上输之津液,津液不行,反成涎沫,复因治节无权,上虚不能治下,膀胱失于约束,而小便不禁。如此肺肾俱虚,气伤津亏,肺叶失养,终成虚寒肺痿。

总之,本病有虚热、虚寒之分,而以虚热肺痿为多。肺虚、津亏、气耗致肺叶渐失濡养而成肺痿。初病多为燥热及痰热壅于上焦,肺失清肃,津伤气耗,日久气伤及脾,阴虚及肾,痰热壅阻肺络,而成气阴两虚、瘀痰阻络之本虚标实证;或因气虚及阳,转成肺肾阳虚之虚寒肺痿,终则阴阳俱虚,寒热错杂,成上盛下虚之肺痿重证。见图2-3。图2-3 肺痿病因病机

三、诊断(一)诊断依据

1.有肺系内伤咳喘病史,如痰热久嗽、肺痨肺痈日久、哮病久延等。

2.有咳吐浊唾涎沫或干咳、气短喘息胸闷等症状及杵状指、紫绀、肺部干湿啰音或有Velcro啰音等体征。

3.有症状体征渐进性加重、活动后气短喘憋加重等特点。(二)参考项目

1.肺功能检查

表现为残气量增加、阻塞或限制性通气功能障碍。

2.血气分析

表现为低氧血症,严重时可见Ⅱ型呼衰。

3.犡线检查

两肺纹理增粗、紊乱,或呈点片状阴影,或为结节状、网格状、毛玻璃状影。

四、辨证论治(一)辨证要点

1.抓主症

咳吐浊唾涎沫或干咳、气短喘息、反复发作是本病的特征。

2.分寒热

虚热肺痿是阴津不足,虚热内生,其涎沫黏稠不易咯出,或痰中带有血丝;虚寒肺痿是阳气耗伤,肺中虚冷,咳吐涎沫清稀量多,口不渴,气短遗尿。若虚热肺痿日久,阴损及阳,可出现寒热夹杂症,又当辨其阴虚内热为主,或是气阳虚冷为主。

3.辨兼症

肺痿病位主要在肺,肺阴不足可累及于肾,致肾阴不足,症见潮热盗汗,手足心热,腰膝酸软等;肺气不足,又可损及于脾,致脾气虚损,症见身倦乏力,纳少腹胀,便溏肢重等;本病以气虚津伤为本,但易产生痰饮、瘀血等标实,一般咳吐痰涎量多,胸膈满闷,喘憋心悸者为痰饮阻肺;面色晦暗,咯痰带血,唇甲紫绀,杵状指,舌质紫暗者为瘀血阻络。(二)治疗原则

根据辨证,肺痿的治则总以补肺生津为主,又有养阴、益气、温阳之别,扶正宜与清热、化痰、活血等祛邪之法相兼顾;如寒热夹杂者又可寒热平调,用药宜刚柔相济,切忌过用辛散燥热及苦寒滋腻之品。本病为肺系重病,治宜缓图,勿用峻剂,以免伤正。(三)分型论治

1.虚热

主症:咳吐浊唾涎沫或干咳无痰,痰质黏稠,或咯痰带血,气急喘息。咳声不扬,甚则音哑,形体消瘦,皮毛干枯,午后潮热,口渴咽燥。舌红而干,脉象虚弱。

治法:滋阴清热,润肺生津。

主方:①麦门冬汤:长于润肺生津,降逆下气,用于咳嗽气逆,咽喉干燥不利,咯痰黏浊不爽;②清燥救肺汤:长于养阴润燥,清金降火,用于阴虚燥火内盛,干咳痰少,咽痒气逆。

用药加减:如咳吐黏痰,口干欲饮,可加天花粉、知母、川贝;兼肾阴不足,证见潮热盗汗,腰膝酸软,遗精尿频者,治宜滋阴降火,方用百合固金汤、麦味地黄丸、金水六君煎加减;兼气阴两虚,痰热伤络,气喘潮热,咳唾脓血者,治宜益气养阴,化痰活络,方用《张氏医通》紫菀散(紫菀、贝母、桔梗、茯苓、人参、甘草、知母、五味子、阿胶)加丹参、茜草。

2.虚寒

主症:咳吐涎沫,其质清稀量多,气短不足以息。头晕目眩,食少形寒,口不渴,小便数或遗尿。舌质淡,脉虚弱。

治法:温肺益气,健脾祛寒。

主方:甘草干姜汤加味或生姜甘草汤加减。

用药加减:兼阴虚血少气弱者,可用炙甘草汤;脾虚明显,便溏神疲,纳呆腹胀,头晕肢重,治宜补脾升清,方用补中益气汤、保元汤或六君子汤加减以培土生金;肾虚不摄,尿频,涎沫多者,可加益智仁、乌药、诃子;短气喘息者,可加山萸肉、五味子、钟乳石,另服蛤蚧粉;痰涎多者,加半夏、橘红、浙贝母、皂角以化痰通窍。

五、转归预后

本病主要为多种肺系疾病迁延而成,为难治之疾,治疗过程中肺体虽得滋润,但涎沫一时难止,肺中津液难复,故只宜缓图取效。若张口短气、喉哑声嘶、咯血、脉沉涩而急或细数无力者预后多不良。正如《张氏医通》所说:“肺痿属热,如喉哑声嘶咯血,此属阴虚,多不可治。肺痿六脉沉涩而急,或细数无神,脉口皮肤枯干,而气高息粗者死。”第四节 肺痈

一、概述(一)定义

肺痈是肺叶生疮,形成脓疡而出现咳嗽、胸痛、发热、咯吐腥臭浊痰,甚则咳吐脓血为特征的病证。属于内痈之一。(二)病名

肺痈病名最早见于东汉的《金匮要略》。《金匮要略·心典·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治》解释了“痈”的含义:“痈者壅也,如土之壅而不通,为热聚而肺也。”肺痈还有“肺疮”之名。(三)历史沿革列举

东汉的《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉篇》首先提出了肺痈的病名,“咳而胸满振寒,脉数,咽干不渴,时出浊唾腥臭,久久吐脓如米粥者,为肺痈”。肺痈的病因和发病机制,古人的认识经历了从外因、内因到内外合邪而病的发展过程。古人记载了通过验痰和验口味来帮助诊断肺痈及痈脓已成未成。《张氏医通》记载“肺痈初起,疑似未真,以生大豆绞浆饮之,不觉腥味,便是真候”。历代医家不断提出了早治疗,未成脓者治以泻肺,已成脓者治以排脓,脓溃正虚者宜补肺健脾等治疗原则,并制订了相应的方药。如《金匮要略》说:“始萌可救,脓成则死。”《张氏医通》指出:“肺痈危证。乘初起时,极力攻之,庶可救疗。”(四)范围

西医学中由多种原因引起的肺组织化脓症如肺脓肿、化脓性肺炎、肺坏疽,以及支气管扩张继发感染,空洞性肺结核继发化脓性感染,肺囊肿,肺大疱继发化脓性感染,均可参照本篇辨证论治。

二、病因病机

肺痈发病的外因为感受风热,多为风热上受,自口鼻或皮毛侵犯于肺;或因风寒袭肺,未得及时表散,内蕴不解,郁而化热。肺脏受邪热熏灼,肺气失于清肃,血热壅聚所致。而痰热素盛则为其内因,平素嗜酒太过,嗜食辛辣煎炸炙煿厚味,蕴湿蒸痰化热,或原有其他宿疾,肺经及他脏痰浊郁热蕴结日久,熏蒸于肺而成。

在发病机理方面,病变部位在肺,病理性质主要为邪盛的实热证候。因邪热郁肺,蒸液成痰,邪阻肺络,血滞为瘀,而致痰热与瘀血互结,蕴酿成痈,血败肉腐化脓,肺络损伤,脓疡溃破外泄。其成痈化脓的病理基础,主要在于热壅血瘀。见图2-4。图2-4 肺痈病因病机

三、诊断

依据病史、症状、体征及胸部X线检查可以确诊。

病史:多有感受外邪的病史,起病急骤。

症状:寒战、高热,壮热不退,午后热甚,咳嗽,咳吐大量腥臭脓痰,或痰中带血,胸闷胸痛,口渴欲饮。

体征:患侧肺部听诊可闻及湿啰音或呼吸音减低。

胸部X线检查:胸片呈片状实变影,溃脓期可见有液平的透光区。末梢血象白细胞计数明显增高。

四、辨证论治(一)辨证要点

1.辨病程阶段

肺痈的病程分为四个阶段,每个阶段具有各自不同的证候,须明辨之。初期邪束卫表,病在肺卫,表现发热、恶寒、咳嗽;成痈期,热毒壅肺,热伤血脉,气分热炽,浸淫营血,表现为壮热寒战,汗出,咽痛,咳痰腥臭;溃脓期,热毒炽盛,热壅血脉而致血瘀,肉腐成脓,表现为发热,咳吐大量腥臭脓痰,胸炽闷痛,烦渴引饮;恢复期,随着邪退正复的程度变化可有不同之表现。

2.辨脓已成未成

肺痈初期咳嗽无痰,是脓未成。有痰后要辨咯出物是痰是脓,可将咯出物静置水中数小时,若明显分为三层,说明脓成已溃;若咯出物浮在水面,说明咯出物是痰。

3.辨证候顺逆

溃脓期是病情顺和逆的转折点。顺证:溃后声音清朗,脓血稀释而渐少、臭味亦减,饮食知味,胸胁稍痛,身体不热,坐卧如常,脉缓滑。逆证:溃后音哑无力,脓血如败卤,蟬臭异常,气喘鼻煽,胸痛,坐卧不安,饮食少进,身热不退,颧红,爪甲青紫带弯,脉短涩或弦急,为肺叶腐败之恶候。(二)治疗原则

肺痈的治疗以祛邪为原则。采用清热解毒、化瘀排脓的治法。早期治疗、及时治疗是肺痈治疗成功的前提。脓未成应着重清肺消痈,脓已成需排脓解毒。具体方法可根据病机演变过程的各个时期,分别施治,有时还当有主次的相互结合。初期治以清肺散邪;成痈期治以清热解毒,化瘀消痈;溃脓期应清肺排脓解毒;恢复期阴分气耗者,益气养阴清肺为宜,久病邪恋正虚者,当扶正祛邪。

在肺痈的全部治疗中,应始终贯穿一个“清”字,未成脓前使用重剂消痈之品以力求消散,已成脓后排脓解毒为要,脓毒消溃后,再予以清补。恢复期虽属邪衰正虚,阴气内伤,但需防其余毒未尽,尤其是邪恋正虚,脓毒未尽,虚实错杂,更需防其复燃而渐转慢性,故须加用清热解毒排脓之品于补益剂中,即清补结合。在整个治疗过程中还应注意保持大便通畅,因肺与大肠相表里,大便通可不致腑热上攻,以利肺气宣降,热毒之邪得从便解。(三)分型论治

1.初期

主症:恶寒发热,咳嗽胸痛,呼吸不利。发病急骤,热势转高,口干鼻燥,痰黏白,痰量渐增。舌苔薄黄,脉浮而数。

治法:疏散风热,清肺解表。

主方:银翘散加减。

用药加减:若内热甚,加生石膏、鱼腥草以清肺;若咳重痰多加前胡、桑白皮以止咳化痰;若胸痛甚加瓜蒌、郁金、桃仁以润肺化痰。

处方举例:银花10克,连翘10克,桔梗6克,生甘草6克,牛蒡子10克,黄芩10克(后下),浙贝母10克,荆芥10克,薄荷6克,豆豉10克,杏仁10克。

2.成痈期

主症:壮热寒战,胸满作痛,咳吐浊痰,呈黄绿色,喉间有腥味。咳嗽气急,口干咽燥,烦躁不安,汗出身热不解。舌苔黄腻,脉滑数。

治法:清热解毒,化瘀消痈。主方:千金苇茎汤加味。

用药加减:脉实有力热盛者,可加黄芩、黄连、山栀、知母、生石膏以清火泻肺;咳而喘满,痰浊量多,不能平卧者,加葶苈子泻肺降浊。

处方举例:鲜芦根30克,生苡仁30克,冬瓜仁10克,桃仁10克,桔梗6克,生甘草6克,红藤30克,鱼腥草15克,银花10克。

3.溃脓期

主症:咳吐大量脓血痰,或如米粥,腥味异常,胸中烦满而痛。身热面赤,烦满喜饮,或气喘难以平卧。苔黄腻,脉滑数。

治法:排脓,清热解毒。

主方:加味桔梗汤加减。

用药加减:热盛者加败酱草、黄芩以清热解毒;若烦渴加天花粉、知母以养阴清热;津伤口干舌红,可加沙参、麦冬、百合以养阴生津;若气虚自汗频频,不能排脓,可酌加黄芪以补气排脓。

处方举例:桔梗10克,生甘草6克,生苡仁30克,浙贝母10克,化橘红10克,银花15克,白及粉3克(冲),连翘15克,漏芦15克,鱼腥草30克。

4.恢复期

主症:身热渐退,咳嗽减轻,脓痰日渐减少。

兼症(1):或诸症逐渐好转,痰液转为清稀,精神疲乏,胃纳欠佳,胁肋隐痛不得久卧。舌质略红,苔薄,脉细。

治法:益气养阴补肺。

主方:沙参清肺汤加减。

用药加减:若低热可加功劳叶、青蒿、白薇、地骨皮养阴清热;纳呆便溏者加白术、茯苓、山药以健脾补中。

处方举例:北沙参15克,麦冬10克,太子参15克,生黄芪6克,桔梗10克,生甘草6克,生苡仁15克,冬瓜仁15克,合欢皮15克。

兼症(2):或咳吐脓痰量少,迁延不净,或痰液一度清稀复转臭浊,病情时轻时重,迁延不愈,潮热心烦,口燥咽干,盗汗低热,形疲或自汗气短精神萎靡。舌质红苔薄,脉虚而数。或舌淡红苔薄,脉细无力。

治法:益气养阴,兼清脓毒。

主方:桔梗杏仁煎。

用药加减:若咳吐脓血迁延不净可配白蔹以清热解毒治痈;若咯吐脓痰腥臭,反复迁延不愈,可加鱼腥草、败酱草以解毒排脓。

处方举例:桔梗10克,生甘草6克,杏仁10克,浙贝母10克,夏枯草12克,枳壳10克,银花15克,红藤15克,百合15克,麦冬12克,阿胶珠10克。

五、转归预后

肺痈到了恢复期主要有三种转归。一为邪毒去,正气复,疾病痊愈。二为邪去正虚,患者经治疗后虽然脓毒已去,但留有气虚或阴虚或阴阳两虚之证,当依证予以清补。三为邪恋正虚,脓毒不尽而迁延日久不愈,病情转为慢性,这时一定要掌握好扶正与祛邪的关系,谨慎用药,使得邪气去,正气复,疾病向愈(见图2-5)。图2-5 肺痈小结第五节 哮证

一、概述(一)定义

哮病是由于宿痰伏肺,遇诱因或感邪引触,以致痰阻气道,肺失肃降,气道挛急所致发作性的痰鸣气喘疾患。发作时以喉中哮鸣有声,呼吸急促困难,甚则喘息不能平卧为主要表现。(二)历史沿革列举

1.《内经》称本病为“喘鸣”、“喘呼”、“喘喝”。

2.汉·张仲景《伤寒论》“喘家作,桂枝加厚朴杏子佳”之“喘家”,可能即指素有哮喘史的患者,“作”,则指本病之发作。

3.隋·巢元方《诸病源候论》称本病为“上气鸣息”、“呷嗽”。

4.宋·许叔微《普济本事方·卷一》称本病为“鞬喘”。

5.金元时期,朱丹溪在《丹溪心法》一书中始以“哮喘”作为独立的病名成篇,而且确定了本病的施治要领。

6.明·虞抟《医学正传》进一步对哮与喘做出了明确的区别:“喘以气息言,哮以声响言,夫喘促喉间如水鸡声者谓之哮,气促而连续不能以息者谓之喘。”

7.明·戴元礼首次明确提出本病有宿根之说:“或宿有此根……遇寒暄则发”(《秘传证治要诀·哮喘》)。

8.张景岳“喘有宿根,遇寒即发,或遇劳即发者,亦名哮喘”(《景岳全书·喘促》)。(三)范围

本篇所论哮病,是指发作性的痰鸣、气喘疾病,西医学的支气管哮喘可参考本节辨证论治。

二、病因病机

哮病的发生,为宿痰内伏于肺,每因外感、饮食、情志、劳倦等诱因而引触,以致痰阻气道,肺失肃降,气道挛急。(一)外邪侵袭

外感风寒或风热之邪,失于表散,邪蕴于肺,壅阻肺气,气不布津,聚液生痰。或吸入风媒花粉、烟尘、异味气体等,影响肺气的宣发,以致津液凝聚,痰浊内蕴。(二)饮食不当

贪食生冷,寒饮内停,或嗜食酸咸甘肥,积痰蒸热,或因进食鱼蟹虾等发物,而致脾失健运,饮食不归正化,痰浊内生,上干于肺。(三)情志失调

忧思郁虑,愤懑恼怒,肝气郁结,上逆犯肺,木叩则金鸣。肝郁久化火,木火刑金;或七情郁结,阴血暗耗,血燥生风,阴虚风动,内风上扰,摇钟而鸣。(四)体虚病后

体质不强,或病后体弱,如幼年患麻疹、顿咳,或反复感冒,咳嗽日久等,以致肺气亏虚,阳虚阴盛,气不化津,痰饮内生;或阴虚火盛,热蒸液聚,痰热胶固。体质不强多以肾虚为主,而病后所致者多以肺脾虚为主。

上述各种病因,既是引起本病重要原因,亦为每次发病的诱因,如气候突变、饮食不当、情志失调、劳累过度等俱可诱发,其中尤以气候因素为主。本病多在气候变化,由热转寒,及深秋、冬春寒冷季节,发病率增高。病位在肺,与肝、脾、肾关系密切。病理因素以痰为主,病机关键为气郁、气逆,发作时的病理环节为痰阻气闭,以邪实为主。见图2-6。

三、诊断(1)发作时喉中哮鸣有声,呼吸困难,甚则张口抬肩,不能平卧,或口唇指甲紫绀。(2)呈反复发作性。常因气候突变、饮食不当、情志失调、劳累等因素诱发。发作前多有鼻痒、喷嚏、咳嗽、胸闷等先兆。图2-6 哮证病因病机(3)有过敏史或家族史。(4)两肺可闻及呼气相哮鸣音,或伴有湿啰音。(5)血嗜酸性粒细胞,总IgE可增高,痰液涂片可见嗜酸细胞。(6)胸部X线检查一般无特殊改变,久病可见肺气肿体征。

四、辨证论治(一)辨证要点

1.辨虚实

本病属邪实正虚,发作时以邪实为主,未发时以正虚为主,但久病正虚者,发时每多虚实错杂,故又当按病程新久及全身症状以辨别其主次。虚证应审其阴阳之偏虚,区别脏腑之所属。

2.分寒热

在分清虚实的基础上,实证需分寒痰、热痰以及是否兼有表证的不同。(二)治疗原则

发作时治标、平时治本是本病治疗的首要原则。发作时攻邪,治标需分寒热,寒痰宜温化宣肺,热痰当清化肃肺,表证明显者兼以解表;平时治本当分阴阳,阳气虚者应予温补,阴虚者则予滋养,分别采用补肺、健脾、益肾等法,以冀减轻、减少或控制其发作。至于病深日久,发时正虚邪实者,又当兼顾,不可单纯拘泥于攻邪;寒热虚实错杂者,当兼以治之。(三)分型论治

发作期

1.寒哮

主症:呼吸急促,喉中哮鸣有声,胸膈满闷如塞,咳不甚,痰少咯吐不爽,面色晦暗带青,口不渴,或渴喜热饮,天冷或受寒易发,形寒怕冷,舌苔白滑,脉弦紧或浮紧。

治法:温肺散寒,化痰平喘。

主方:射干麻黄汤。

用药加减:若表寒里饮,寒象较甚者,可用小青龙汤,酌配杏仁、苏子、橘皮等利气化痰;若病发于秋深或秋冬之交时,感受凉燥之邪而诱发者,多选杏苏散外散秋凉,内润肺气;若见上实下虚,痰涎壅盛,胸膈满闷,腰疼脚弱,肢体倦怠,舌淡苔白,脉沉细者,当标本同治,用苏子降气汤加黄芪、山萸肉、沉香等温阳补虚,降气化痰。

2.热哮

主症:气粗息涌,喉中哮鸣,胸高胁胀,呛咳阵作,咯痰色黄或白,黏浊稠厚,排吐不利,烦闷不安,汗出,面赤,口苦,口渴喜饮,舌质红,苔黄腻,脉弦滑或滑数。

治法:清热宣肺,化痰定喘。

主方:定喘汤。

用药加减:肺气壅实,痰鸣息涌不得卧,加葶苈子、苏子、广地龙;痰热壅盛,大便干结者加全瓜蒌、大黄、枳实;若哮久热伤肺阴,且痰热不净,虚中夹实者,当养阴清热,敛肺化痰,可用麦门冬汤加减。

3.气郁哮

主症:咳喘不已,呛咳少痰,或喘鸣气逆,伴胸胁胀满,脘闷纳减,心中懊恼,发病与情志有关,女子则与月经关系密切。苔薄腻,脉弦。

治法:疏肝理气,降逆平喘。

主方:四逆散加苏子、前胡等。

用药加减:若见肝郁气滞,郁痰犯肺者,可选半夏厚朴汤加减;气郁化火、木火刑金而致哮病发作者,方用黛蛤散合泻白散加减;阴虚风动、风摇钟鸣而致哮病发作者,方选一贯煎加减;若哮病发作时以痰气壅实为主,寒与热俱不显著者,当用三子养亲汤加葶苈子、青皮、厚朴等涤痰除壅,利气平喘。

缓解期

1.肺虚

主症:气短声低,咯痰清稀色白,面色左右结构:{白(左)光(右)}白,平素自汗,怕风,常易感冒,每因气候变化而诱发,发作前喷嚏频作,鼻塞流清涕,舌淡苔白,脉细弱或虚大。

治法:补肺固卫。主方:玉屏风散。

用药加减:怕冷畏风明显,加桂枝、白芍、生姜、大枣等调和营卫;阳虚甚者,加附子助黄芪以温阳益气;若气阴两虚,咳呛,痰少质黏,口咽干,舌质红者,可用生脉散加北沙参、黄芪等益气养阴。

2.脾虚

主症:平素痰多,倦怠无力,食少便溏,或食油腻易腹泻,每因饮食不当而引发,面色萎黄不华,舌质淡,苔薄腻或白滑,脉象细软。

治法:健脾化痰。

主方:六君子汤。

用药加减:脾阳不振,形寒肢冷、便溏,加附子、干姜以振奋脾阳。

3.肾虚

主症:平素短气息促,动则为甚,吸气不利,腰酸腿软,脑转耳鸣,劳累后喘哮易发。或畏寒肢冷,面色苍白,舌胖嫩,脉象沉细;或颧红,烦热,汗出粘手,舌红苔少,脉细数。

治法:补肾摄纳。

主方:金匮肾气丸或七味都气丸。

用药加减:阳虚明显者,肾气丸加补骨脂、仙灵脾;阴虚明显者,七味都气丸加麦冬、当归;肾虚不能纳气者,加冬虫夏草、五味子、胡桃肉或与参蛤散。

五、转归预后

本病易于反复发作,迁延难愈。部分儿童、青少年至成年时,肾气日盛、正气渐充,辅以药物治疗,可以中止发作;中老年、体弱病久,肾气渐衰,发作频繁者则不易根除。临床要遵循“未发时扶正为主”、“已发时攻邪为主”的原则,努力探索新治法。当哮喘出现持续状态或大发作时,要谨防喘脱和内闭外脱,应及时抢救治疗。第六节 喘证

一、概述(一)定义

喘证是以呼吸困难、喘息气促,甚至张口抬肩、鼻翼煽动、不能平卧为主要临床表现的病证。喘证不是一个单独的疾病,而是一个症状,可见于多种疾病之中,它是以症状表现命名的一种疾患,通常并发于多种急慢性疾病的过程中,当喘成为这些疾病某一阶段的主证时,则称之为喘证。(二)历史沿革列举

1.《黄帝内经》最早记载了喘的名称,有“喘息”、“喘呼”、“喘喝”、“喘咳”、“上气”等称谓,同时阐明了喘证的病因有外感与内伤,如“暑”、“风热”、“水气”、“虚邪贼风”(泛指外感六淫邪气)、“气有余”等。病机有虚有实,病位以肺为主病之脏,亦可由心、肾等脏之病引发。

2.汉·张仲景开创喘证辨证立法、遣方用药之先河。在《金匮要略》的“痰饮咳嗽上气”、“水气”、“胸痹”等篇章里,也有对喘证的论述。

3.金元时期百家立说,互有发明。其中对喘证影响最大者当首推朱丹溪,他详述了内伤诸因致喘的病因学说,丹溪对喘证的虚实论治阐述精辟:《脉因证治》谓“实喘气实肺盛”,并与痰火水气有关;“虚喘由肾虚”,亦有由肺虚者。治疗上实喘宜泻肺为主,虚喘宜补虚为主。他又承前启后,正式将哮作为一个独立的病证以其“专主于痰”和具有发作性的特点而区别于喘证,结束了哮、喘不分的混淆状况。

4.明代张景岳把喘证分为虚实两大类作为辨治纲领,《景岳全书·喘促篇》说:“实喘者有邪,邪气实也;虚喘者无邪,元气虚也。”《类证治裁·喘症》主张“喘由外感者治肺,由内伤者治肾”。(三)范围

喘证作为一个临床症状,主要包括西医的急、慢性支气管炎、肺气肿、慢性肺源性心脏病、肺部感染、心功能不全等疾病。以上疾病的过程中如出现喘息急促、呼吸困难等症状时,可参考本篇辨证论治。

二、病因病机

喘证病因不外外感与内伤,病性有虚实两端。“邪气盛则实,精气夺则虚。”外感六淫、内伤七情、饮食不节,多为实喘之因;劳欲、久病则为虚喘之由。二者可相互转化:实喘久病迁延不愈,可耗伤肺肾之气,致肺肾气虚或阴虚,肺不主气或肾不纳气,成为虚喘;肺肾亏虚又易招致外邪侵袭,表邪束肺,肺实而喘,从而出现虚实夹杂之证。正如《内经》所说:“虚而受邪,其病则实。”本病之病位主要在肺、肾,并与肝、脾、心关系密切。病机关键实喘为邪气壅肺,肺失宣肃;虚喘为精气虚衰,肺肾出纳失常。总因气机升降失常,肺气上逆,发为喘证。见图2-7。

三、诊断

喘证的诊断:

呼吸困难、喘息气促,甚至张口抬肩,鼻翼煽动,不能平卧;出现于多种急、慢性疾病的过程中,即有心、肺等疾患的存在;肺功能检测提示阻塞性、限制性或混合性通气功能障碍。

喘脱的诊断:图2-7 喘证病因病机

喘证发作之时,喘势剧甚,气喘痰鸣,气不接续,张口抬肩,鼻煽气促,端坐不能平卧,心慌动悸,烦躁不安,双目少神,口唇青紫,汗出如油,四肢厥冷,舌质紫暗,脉浮大无力或见歇止,或模糊不清。

四、辨证论治(一)辨证要点

喘证应首辨虚实,次辨寒热阴阳。

1.辨虚实

实喘起病骤急,呼吸有力、深长有余,胸满气粗,气息急促,声高息涌,膨膨然若气不能容,以长呼为快,两胁胀满,张口抬肩,摇身撷肚,精神不衰。舌质红或淡红,苔厚腻或黄燥,脉象浮大滑数。虚喘病势徐缓,呼吸无力、短促难续,气怯声低,慌慌然若气欲断,以深吸为快,精神倦怠。舌质淡,少苔或苔白滑或黑润。虚喘病位在肺、肾,多由劳欲、久病所致。虚喘反复发作可致喘脱。二者又可相互转化:实喘久病迁延不愈,可耗伤肺肾之气,致肺肾气虚或阴虚,肺不主气或肾不纳气,成为虚喘;肺肾亏虚又易招致外邪侵袭,表邪束肺,肺实而喘,从而出现虚实夹杂之证。正如《内经》所说:“虚而受邪,其病则实。”虚喘与实喘可从年龄、病史等方面鉴别。

2.辨寒热

属寒者其痰清稀如水或痰白有泡,面色青灰,口不渴或渴喜热饮,舌质淡,苔白滑,脉象浮紧或弦迟。属热者症见痰色黄、质黏稠或色白而黏、咳吐不爽,面色赤,口渴饮冷,舌质红,苔黄腻或黄燥,脉象滑数。(二)治疗原则

实喘治在祛邪利气,区别寒、热、痰之不同,而予温宣、清肃、化痰等法。总以祛邪为急,在表解之,在里清之;寒痰温化宣肺,热痰清化肃肺,湿痰化湿降气。虚喘治在肺肾,以培补摄纳为主,视脏腑病机不同而予补肺、纳肾、健脾、益气、养阴等法。对于虚实夹杂、寒热互见者,当分清主次,权衡标本,必要时予攻补兼施、寒热并用。此外,喘证多发生于多种急、慢性疾病过程中,故临证还应注重对原发病的治疗,以做到审证求因,治病求本。(三)分型论治

实喘

1.风寒(1)风寒袭肺

主症:喘咳胸闷,咯痰清稀色白。头身疼痛,恶寒无汗,或伴发热,口不渴。舌淡红,苔薄白,脉浮紧。

治法:辛温散寒,宣肺平喘。

主方:麻黄汤。

用药加减:表证不显者,去桂枝,即为三拗汤;痰多者,加陈皮、半夏、茯苓;喘甚者加苏子、前胡;喘息汗出者,加厚朴、杏仁,则有桂枝加厚朴杏子汤之意。(2)外寒内饮

主症:喘急胸闷,咳嗽胁胀,咯痰色白、清稀起泡。形寒肢冷,后背恶寒,口淡不渴或渴喜冷饮。舌质淡红,苔白滑,脉弦紧。

治法:解表散寒,温肺化饮。

主方:小青龙汤。

用药加减:喘咳较重者,加苏子、杏仁、射干;喘不得卧者,加葶苈子;伴烦躁面赤或舌红者,加生石膏、改白芍为赤芍。(3)表寒里热

主症:喘急烦闷,恶寒发热,痰稠不爽,口渴。头身疼痛,无汗或少汗。舌尖红,苔白或黄,脉浮数或浮滑。

治法:宣肺解表,清热平喘。

主方:麻杏石甘汤。

用药加减:痰热较重时,加黄芩、清半夏、瓜蒌皮,即小陷胸汤;痰多者,加葶苈子、射干。

2.痰浊(1)痰湿蕴肺

主症:喘息咳嗽,咯痰色白,量多质黏,胸中满闷。呕恶纳呆,口黏不渴。舌苔白腻,脉滑。

治法:化痰降气,宣肺平喘。

主方:麻杏二三汤。

用药加减:恶心胸闷者,加炒枳壳、旋复花;痰有转黄之势时,加瓜蒌皮、黄芩。(2)痰热阻肺

主症:喘息气涌,胸胁胀痛,痰多黄稠,渴喜冷饮。胸中烦热,身热汗出,面红咽干,尿赤便秘。舌质红,苔黄腻,脉滑数。

治法:清热化痰,宣肺平喘。

主方:桑白皮汤。

用药加减:身热重者加生石膏、黄芩;痰黏者加黛蛤散;喘不能卧者加葶苈子;便干者加瓜蒌皮。

3.气郁

肺气郁痹

主症:喘息每于情志失调之后发作,起病突然,咽喉如梗,胸胁胀痛。情志抑郁,急躁易怒,心悸失眠。舌苔薄白,脉弦。

治法:疏肝解郁,降气平喘。

主方:五磨饮子。

用药加减:心悸失眠者加远志、合欢花、百合等;胸胁胀痛加柴胡、郁金、元胡。

虚喘

1.肺

肺气亏虚

主症:喘促短气,气怯声低,咳声微弱,自汗恶风。身倦乏力,易于感冒,面色苍白或面红,烦热口干。舌胖有齿痕,质淡红,苔薄白,脉细弱。

治法:补肺健脾,益气养阴。

主方:补肺汤合生脉散。

用药加减:伴咯痰稀薄、口淡不渴者,此为肺中虚寒,加干姜、黄芪、甘草;伴纳差便溏、腹中下坠者,可予补中益气汤。

2.肾(1)肾阳亏虚

主症:喘促日久,动则加重,呼多吸少,气不得续。神疲畏寒,汗出肢冷,面唇青暗。舌质淡,苔薄白或黑润,脉沉细。

治法:温肾纳气平喘。

主方:金匮肾气丸合参蛤散。

用药加减:肢肿面浮、尿少心悸者,此为阳虚饮停、水凌心肺,合用真武汤或苓桂术甘汤;兼见喘咳痰多,胸闷气急者,此为上盛下虚,加用葶苈子、苏子降气汤以标本同治。(2)肾阴不足

主症:喘息气短,腰酸耳鸣,五心烦热。口干,潮热盗汗,面赤尿黄。舌瘦红少苔,脉细数。

治法:补肾养阴,纳气平喘。

主方:七味都气丸合生脉散。

用药加减:正气不支、气喘较甚者,配用人参胡桃汤;兼见咯痰少黏、咽喉不利等肺阴虚之证时,合用百合固金汤。(3)喘脱(肺气欲竭,心肾阳衰)

本证为喘证大发作时出现的喘脱危候,多见于本病后期严重阶段。

主症:喘势剧甚,气喘痰鸣,气不接续,张口抬肩,鼻煽气促,端坐不能平卧,心慌动悸,烦躁不安,双目少神,口唇青紫,汗出如油,四肢厥冷。舌质紫暗,脉浮大无力或见歇止,或模糊不清。

治法:扶阳固脱,镇摄纳气。

主方:参附汤送服黑锡丹、蛤蚧粉。

用药加减:出汗较多者,加龙骨、牡蛎、五味子;伴烦躁内热,口干颧红,汗出粘手者,为气阴俱竭,去附子加太子参、麦冬、五味子。

五、转归预后

喘证有虚实寒热之别。实喘易治,病多初起,邪去则喘平;虚喘难疗,乃由实致虚,精气亏损,难以骤复,且往往易感外邪,致虚实夹杂之证,故治疗不易见功,病程常经年累月,甚则累及终生。实喘上气,身热不得卧,喘息鼻煽,烦躁不安,脉急数者重,及时救治,尚易康复;虚喘见四肢厥逆,汗出如油,呼吸急促,张口抬肩,面青唇紫,烦躁昏昧,脉浮大、急促无根者,为喘脱危候,预后不良。第七节 肺胀

一、概述(一)定义

肺胀是各种肺系疾病反复发作迁延不愈,肺、脾、肾三脏虚损,导致肺气胀满,不能敛降的一种病证,临床表现为胸部膨满,胀闷如塞,喘息气促,咳嗽咯痰,或伴心慌、烦躁,甚则颜面四肢浮肿,唇舌青紫,面色晦暗,或发生喘脱,昏迷的危候。其病程缠绵,时轻时重。(二)历史沿革列举

1.《黄帝内经》

肺胀病名首见于《灵枢》。《灵枢·胀论》说:“肺胀者,虚满而喘咳”。《灵枢·经脉》“肺手太阴之脉……是动则病,肺胀满,膨膨而喘咳”。

2.《金匮要略》

东汉·张仲景在《金匮要略》中提出本病的主症,也论及该病治法。《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病》“咳而上气,此为肺胀,其人喘,目如脱状”,“上气喘而躁者,属肺胀,欲作风水,发汗则愈”。

3.《诸病源候论》

隋代·巢元方在《诸病源候论》中记载了肺胀的发病机理。《诸病源候论·咳逆短气候》“肺虚为微寒所伤则咳嗽,嗽则气还于肺间则肺胀,肺胀则气逆,而肺本虚,气为不足,复为邪所乘,壅否不能宣畅,故咳逆短乏气也”。《诸病源候论·上气鸣息候》“肺主于气,邪乘于肺则肺胀,胀则肺管不利,不利则气道涩,故上气喘逆鸣息不通”。

4.《丹溪心法》

金元时期医家对肺胀的认识不断发展,朱丹溪提出该病病理因素主要是痰瘀阻碍肺气所致。《丹溪心法·咳嗽》“肺胀而咳,或左或右不得眠,此痰挟瘀血碍气而病”。

5.《证治汇补》

清代李用粹在总结前人经验的基础上,提出对肺胀的辨证施治当分虚实两端,并列举了治法。(三)范围

肺胀相当于西医学中的慢性阻塞性肺部疾病,主要见于慢性支气管炎、支气管哮喘、支气管扩张、矽肺、重度陈旧性肺结核等合并肺气肿、肺心病等,当这些疾病出现肺胀的临床表现时,可参考本章进行辨证论治。

二、病因病机(一)病因

1.久病肺虚

年老体虚,肺肾俱不足,体虚不能卫外是六淫反复乘袭的基础,感邪后正不胜邪而病益重,反复罹病而正更虚,如是循环不已,促使肺胀形成。

2.感受外邪

六淫乘袭既可导致久咳、久喘、久哮、支饮等病证的发生,又可诱发加重这些病证,反复乘袭,反复发作,迁延难愈,导致病机的转化,逐渐演化成肺胀。故感受外邪应为肺胀的病因。见图2-8。图2-8 肺胀病因病机(二)本病特点

是正虚邪实,虚实夹杂。本病多属本虚标实,感邪则偏于邪实,平时偏于本虚。早期多属气虚、气阴两虚,由肺及脾、肾;晚期气虚及阳,以肺、肾、心为主,或阴阳两虚,纯属阴虚者罕见。正虚与邪实每多互为因果,如阳气亏虚,易感外邪,痰饮难蠲;阴虚内热者外邪、痰浊易从热化,故虚实证候常夹杂出现,每致愈发愈频,甚则持续不已。

三、诊断(1)具有胸部膨满,胀闷如塞,喘咳上气,痰多及烦躁、心悸等典型临床表现。(2)病程缠绵,时轻时重,日久可见面色晦暗,唇甲紫绀,脘腹胀满,肢体浮肿,甚或喘脱等危候。病重可并发神昏、动风或出血等症。(3)有长期慢性咳喘病史及反复发作史,一般约经10~20年形成;发病年龄多为老年,中青年少见。(4)常因外感而诱发,其中以寒邪为主,其次过劳、暴怒、炎热也可诱发本病。(5)体检可见桶状胸,闻及肺部哮鸣音或痰鸣音及湿性啰音,且心音遥远,胸部叩诊为过清音。(6)X线检查、心电图及血气分析有助于本病诊断。

四、辨证论治(一)辨证要点

1.辨标本虚实

肺气虚、肺气阴两虚、肺脾气虚、肺肾两虚、心肾阳虚、脾肾阳虚属于本虚证;痰浊、痰热、水饮、气滞、瘀血属于标实证。

2.辨证候轻重(二)治疗原则

1.抓住治标治本两个方面,有侧重地分别选用扶正与祛邪的不同治则。

2.标实者祛邪宣肺(辛温或辛凉)、降气化痰(清化或温化)、温阳利水(通阳、淡渗),甚或开窍、熄风、止血。

3.本虚者补益肺脾、补养心肺、益肾健脾或气阴兼调,或阴阳两顾;正气欲脱时,则扶正固脱,救阴回阳。(三)分型论治

1.痰浊壅肺

主症:咳喘痰多,色白黏或呈泡沫状。短气喘息稍劳即著,时易汗出,形寒怕风,脘痞纳少,倦怠乏力。舌质淡,苔薄腻,脉小滑。

治法:化痰降气,健脾益肺。

主方:苏子降气汤、三子养亲汤、六君子汤加减。

用药加减:痰多胸满不能平卧加葶苈子;痰从寒化为饮,外感风寒诱发,加麻黄、桂枝、细辛、干姜;饮欲化热,烦躁而喘,脉浮,用小青龙加石膏汤。

2.痰热郁肺

主症:咳逆喘息气粗,痰黄,黏白难咯。烦躁,胸满,或身热微恶寒,有汗或无汗,尿黄,便干,口渴。舌红,苔黄或黄腻,脉滑数。

治法:清肺化痰,降气平喘。

主方:越婢加半夏汤、桑白皮汤加减。

用药加减:痰热内盛,痰黏不易咯吐,加鱼腥草、瓜蒌皮、海蛤粉、风化硝;痰鸣喘息,不得平卧,加射干、葶苈子;痰热伤津,口干舌燥,加花粉、知母、芦根以生津润燥;阴伤而痰量已少者,酌减苦寒之味,加沙参、麦冬。

3.痰蒙神窍

主症:咳逆喘促,神志恍惚。谵语、烦躁不安,撮空理线,表情淡漠,嗜睡,昏迷,或肢体左右结构:{目(左)闰(右)}动,抽搐,咳痰不爽。舌质暗红或淡紫,苔白腻或淡黄腻,脉细滑数。

治法:涤痰、开窍、熄风。

主方:涤痰汤另服安宫牛黄丸或至宝丹。

用药加减:痰热内盛,身热,烦躁,谵语,神昏,舌红苔黄者,加葶苈子、天竺黄、竹沥;肝风内动,抽搐,加钩藤、全蝎,另服羚羊角粉;血瘀明显,唇甲紫绀加丹参、红花、桃仁。皮肤出血、咯血、便血色鲜,加水牛角、生地、丹皮、紫珠草等。

4.肺肾气虚

主症:呼吸浅短难续,动则喘促更甚。喘甚则张口抬肩,倚息不得平卧,声低气怯,咳嗽,痰白如沫,咯吐不利,胸闷,心慌,形寒汗出。舌淡或紫暗,脉沉细数无力,或有结代。

治法:补肺纳肾,降气平喘。

主方:平喘固本汤,补肺汤加减。

用药加减:肺虚有寒,怕冷,舌质淡,加肉桂、干姜、钟乳石;低热,舌红苔少加麦冬、玉竹、知母;若见喘脱危象,急加参附汤送服蛤蚧粉或黑锡丹。

5.阳虚水泛

主症:喘咳上气,面目、下肢,甚则一身悉肿。咳痰清稀,脘痞、纳少、尿少、怕冷、心悸、腹部胀满或有水,面唇青紫。舌胖质暗,苔白滑,脉沉细。

治法:温肾健脾,化饮利水。

主方:真武汤合五苓散。

用药加减:水肿势剧加沉香、黑白丑、万年青根;血瘀甚,紫绀明显,加泽兰、红花、益母草。

五、转归预后

肺胀预后转归与体质、年龄、病程及治疗的及时与否均有关系,一般来说,因本病多属积渐而成,病程缠绵,经常反复发作,难以根治。肺胀患者若不及时控制易生变证。(1)气不摄血,咳吐泡沫血痰或吐血、便血。(2)痰迷心窍,肝风内动,谵妄昏迷,震颤抽搐。(3)阴阳消亡:喘脱,神昧,汗出,肢冷,脉微欲绝。第八节 肺痨

一、概述(一)定义

肺痨是具有传染性的慢性消耗性疾患,主要以咳嗽、咳血、潮热、盗汗及身体逐渐消瘦等为临床特征。多因体质虚弱、气血不足、痨虫侵肺所致。(二)病名

本病名称历代沿用甚多,宋代以前称为“尸疰”、“劳疰”、“虫疰”、“毒疰”、“鬼疰”、“传尸”等,言其具有传染性;又有根据症状特点为名者,如“肺痿疾”、“骨蒸”、“伏连”、“劳嗽”、“急痨”等。宋代开始则以“痨瘵病”名统诸称,沿用至晚清,近百年来称为“肺痨”。(三)历史沿革列举

1.《内经》虽无肺痨病名,但对本病的临床特点已有所记载,如《素问·玉机真藏论》“大骨枯槁,大肉陷下,胸中气满,喘息不便,内痛引肩项,身热,脱肉破腘……肩髓内消”。《灵枢·玉版》说:“咳,脱形,身热,脉小以疾。”均描述了肺痨的主要临床症状。

2.汉代张仲景《金匮要略·血痹虚劳病》所述的脉极虚、面色薄、面色白,手足烦热、咽干口燥、喜盗汗、马刀挟瘿等也是肺痨病常见的临床表现。

3.晋·葛洪《肘后方·治尸注鬼注方》进一步言明其传染性,言“死后复传之旁人,乃至灭门”。

4.隋代巢元方《诸病源候论·虚劳咳嗽候》说明肺痨是以咳嗽、胸痛、喘息、咯血为特征的一种病证。唐代孙思邈《千金要方》已把“尸注”、“鬼注”列入肺脏病篇,明确了该病的病位。

5.宋代陈言《三因方》与严用和《济生方》均列“痨瘵”专篇,将肺痨与一般虚劳区别开来。

6.元代葛可久《十药神书》收载十方,为我国现存第一部治疗肺痨的专著。

7.明代张景岳《景岳全书》云:“至若劳瘵之有不同者,或以骨蒸、或以干咳,甚至吐血吐痰,营卫俱败,瘵羸日甚,此其积渐有日,本末俱竭而然”,提出肺痨是慢性消耗性疾病。李中梓《医宗必读》确立了“补虚以补其元,杀虫以绝其根”的治疗大法。(四)范围

肺痨病包括西医的肺结核病,肺外结核与本病表现相同者,亦可参照本病论治。

二、病因病机(一)感染痨虫

直接接触或感受病者之气,致痨虫侵入人体而发病。(二)正气虚弱

凡先天禀赋不足,后天嗜欲无节,七情内伤,如酒色过度,忧思劳倦,或大病久病后失于调治等,均可导致正气虚弱,“痨虫”乘虚伤人。见图2-9。

三、诊断

该病诊断可据如下几项:图2-9 肺痨病因病机(1)有与肺痨患者长期密切接触病史。(2)以咳嗽、咳血、潮热、盗汗为主症,伴见倦怠乏力、身体逐渐消瘦为特征的临床表现。(3)结合放射等理化检查。

四、辨证论治(一)辨证要点

抓住主诉:咳嗽、咳血、潮热、盗汗、胸痛,身体逐渐消瘦。(二)治疗原则

1.肺痨总为正气亏损、痨虫入侵、肺阴耗伤所致,故治疗可遵循《医学正传·劳极》提出“一则杀其虫,绝其根本;一则补其虚,以复其真元”两大原则,杀虫是针对病因的治疗,补其虚复其真元,以提高抗病能力。

2.调补脏器重点在肺,并应注意脏腑整体关系,同时补益脾肾。

3.治疗大法应根据“主乎阴虚”的病理特点,以滋阴为主,兼火旺的兼以降火,如合并气虚、阳虚见症者,则当同时兼顾。(三)分型论治

1.肺阴亏损

主症:干咳,咳声短促,痰中有时带血,如丝如点,色鲜红,午后手足心热,皮肤干灼,或有少量盗汗,口干咽燥,胸部隐痛。舌边尖红,脉细或细数。

治法:滋阴润肺。

主方:月华丸。

用药加减:酌加玉竹、百合、羊乳等滋补肺阴;咳嗽甚者加杏仁、瓜蒌;胸痛明显者加郁金;咯血者加仙鹤草、白茅根;骨蒸潮热者,加银柴胡、功劳叶、白薇。

2.阴虚火旺

主症:呛咳气急,痰少质黏,或吐黄稠痰,量多,时时咯血且量多色鲜红,午后潮热,骨蒸,五心烦热,颧红,盗汗量多,口渴,男子遗精,女子月经不调,形体日瘦。舌质红绛而干,苔薄黄或剥,脉细数。

治法:滋阴降火。

主方:百合固金丸合秦艽鳖甲散。

用药加减:痰黄量多者,加瓜蒌、鱼腥草、桑白皮;咳血不止加丹皮、山栀、紫珠草、仙鹤草;伴胸痛可加三七、血余炭、花蕊石、广郁金;盗汗甚者可加乌梅、煅龙骨、煅牡蛎、麻黄根、浮小麦。

3.气阴耗伤

主症:咳嗽无力,气短声低,痰中偶或夹血,血色淡红,午后潮热,热势一般不剧,面色左右结构:{白(左)光(右)}白,颧红。舌质嫩红,边有齿印,苔薄,脉细弱而数。

治法:益气养阴。

主方:保真汤。图2-10 肺痨小结

用药加减:咳嗽痰稀,可加紫菀、款冬、苏子等温润止嗽;挟有湿痰症状者,可配半夏、陈皮、茯苓;咳血可酌加阿胶、仙鹤草、三七;骨蒸、盗汗者可加鳖甲、牡蛎、乌梅、银柴胡;脾虚甚者加扁豆、薏苡仁、建莲肉。

4.阴阳两虚

主症:咳逆喘息少气,痰中或见夹血,血色暗淡,潮热,形寒,自汗,盗汗,声嘶失音,面浮肢肿,心慌,唇紫,肢冷,五更腹泻,口舌生糜,大肉尽脱,男子滑精、阳痿,女子经少,经闭。舌光质红少津,或舌淡体胖边有齿痕,脉微细而数或虚大无力。

治法:滋阴补阳。

主方:补天大造丸。

用药加减:肾虚气逆喘息加冬虫夏草、诃子、钟乳石;心慌加紫石英、丹参镇心宁神;五更肾泻者加煨肉豆蔻、补骨脂以补火暖土;身体大肉尽脱者,加阿胶、鹿角胶、猪脊髓。见图2-10。第九节 悬饮

一、概述(一)定义

悬饮是指体内水液输布运化失常,停积于胸胁的一类病证,临床上以胸胁胀痛、咳唾呼吸转侧时疼痛加重、病侧胸胁饱满为主要症状。(二)历史沿革列举

1.饮病之名,见于《黄帝内经·素问》运气七篇,指出除了湿气偏胜的年份与季节因素外,作为病理产物的饮的形成与太阴脾土有关;饮属于六淫中湿邪的范围;饮有积蓄于体内的特点;饮所致疾病主要在消化系统。“太阴在泉……湿淫所胜……民病积饮……”、“太阴所胜……饮发于中”(《素问·至真要大论》);“土郁之发……饮发注下”(《素问·六元正纪大论》);“太阴司天……湿气变物,水饮内积,中满不食”(《素问·五常政大论》);“太阴所至,为积饮否隔”(《素问·六元正纪大论》)。

2.张仲景《金匮要略》首创痰饮病名,有“痰饮”专篇论述。其含义有广义与狭义之分。广义的痰饮是诸饮的总称,狭义的痰饮是诸饮中的一个类型,由于水液停积部位不同,而分为痰饮、悬饮、溢饮、支饮四类。又以长期留而不去的为留饮,伏而时发的为伏饮。首倡悬饮病名,对脉证治疗阐述甚详,成为后世辨证论治的主要依据。

3.隋唐至金元,在痰饮病的基础上,逐渐发展了痰的病理学说,倡百病兼痰的论点,从而有痰证与饮证之分。(三)范围

悬饮主要见于西医学的胸腔积液,结核病、癌症、肺炎引起的渗出性胸膜炎、左心衰、低蛋白血症引起的漏出性胸腔积液以及脓胸、血胸等出现悬饮的临床表现时,均可参考本节辨证论治。

二、病因病机

发病机理主要在于中阳素虚,复加外感寒湿,饮食、劳欲所伤,三焦气化失宣,肺、脾、肾对津液的通调转输蒸化失职,阳虚阴盛,水饮内停。见图2-11。图2-11 饮证病因病机

三、诊断(1)胸胁胀痛,咳唾、呼吸、转侧时疼痛加重,气短息促。(2)起病有急有缓,多数出现恶寒发热、气急胸痛等症。(3)发病常与饮食、起居、寒湿等诱因有关。(4)患侧呼吸运动减弱,肋间隔或胸廓饱满,叩诊下部呈浊音或实音,听诊在浊音部位语颤和呼吸音减低或消失。(5)胸部X线、B超等检查,有助于诊断。胸部X线摄片可见肋膈角变钝或肺野下部密度增高,有向外侧、向上的弧形上缘的积液影。

四、辨证论治(一)辨证要点

1.辨虚实

2.辨兼夹证(二)治疗原则

1.饮为阴邪,遇寒则凝,得温则行,故其治疗宗《金匮要略》提出的“病痰饮者,当以温药和之”的原则。

2.多虚实夹杂,治以攻补兼施。凡饮邪壅实者,分别治以攻逐、利水、发汗等法,因势利导以祛除饮邪;阳虚饮微者,治以健脾温肾法,阳气通则饮自化。

3.病机关键是阳虚阴盛,输化失调,因虚致实,水饮停积为患。(三)分型论治

1.邪犯胸肺

主症:寒热往来,身热起伏,汗少或发热不恶寒,有汗身热不解,咳嗽少痰,气急,胸胁刺痛,呼吸转侧时疼痛加重,心下痞硬,干呕,口苦,咽干,舌苔薄白,或黄,脉弦数。

治法:和解宣利。

主方:柴枳半夏汤。

用药加减:咳逆气急,胁痛,加白芥子、桑白皮;心下痞硬,口苦,干呕,加黄连;高热汗出不解,咳嗽气粗,去柴胡,合入麻杏石甘汤。

处方举例:柴胡15克,黄芩10克,青蒿15克,枳壳10克,半夏6克,桔梗5克,全瓜蒌15克,赤芍10克。

2.饮停胸胁

主症:咳嗽,胸胁胀闷,咳唾引痛,呼吸困难,甚则咳逆气喘、息促不能平卧,或仅能偏卧于停饮一侧,病侧肋间胀满,甚则偏侧胸廓隆起,舌苔薄白腻,脉沉弦或弦滑。

治法:逐水祛饮。

主方:十枣汤,控涎丹,或椒目瓜蒌汤。

用药加减:痰浊偏盛,胸部满闷,苔浊腻加薤白、杏仁;水饮久停,胸胁支满,体弱食少,加桂枝、白术、茯苓、甘草等;络气不和者加香附、桃仁、陈皮、苏子。

处方举例:椒目9克,瓜蒌15克,桑白皮10克,苏子5克,伏苓12克,生姜皮3克,陈皮10克,半夏10克,白蒺藜10克,冬瓜皮30克。

3.络气不和

主症:胸胁疼痛,胸闷不舒,胸痛如灼,或感刺痛,呼吸不畅,或有闷咳,甚或迁延日久不已,天阴时更为明显,舌苔薄质黯,脉弦。

治法:理气和络。

主方:香附旋复花汤。

用药加减:痰气郁阻,胸闷苔腻,加瓜蒌、枳壳;久痛不已,痛势如刺,加桃仁、红花、归须、赤芍、乳香、没药;水饮不净加通草、冬瓜皮、路路通等。

处方举例:香附10克,旋复花6克(包),苏子10克,降香3克,郁金10克,柴胡5克,枳壳5克,半夏6克,陈皮6克。

4.阴虚内热

主症:呛咳时作,咯吐少量黏痰,口干咽燥,或午后潮热,颧红,心烦,手足心热,盗汗或伴胸胁闷痛,病久不复,形体消瘦,舌质偏红,少苔,脉小数。

治法:滋阴清热。

主方:沙参麦冬汤,泻白散。

用药加减:潮热加鳖甲、功劳叶;咳嗽加百部、川贝;胸胁闷痛加瓜蒌皮、枳壳、郁金;兼气虚、神疲、气短、易汗、面色黄白者加太子参、黄芪、五味子。

处方举例:沙参12克,玉竹15克,麦冬10克,桑白皮10克,地骨皮10克,花粉15克,白芍10克,橘络3克,川贝5克,银柴胡6克。

附注:十枣汤、控涎丹均为攻逐水饮之剂。前方力峻,体实证实,积饮量多者用之。后方力较缓,反应较轻。剂量均宜小量递增,连服3~5日,必要时停2、3日再服。如呕吐、腹痛、腹泻过剧,应减量或停服,同时服椒目瓜蒌汤以泻肺祛饮、降气化痰。

五、转归预后(1)悬饮的转归与患者素体禀赋、病情轻重、治疗迟早有很大关系。凡病情轻浅,早期治疗者均可获较好的预后。(2)若素体禀赋不足,或病久耗伤正气,祛邪无力,往往病情迁延,日久则可化火伤阴或耗损肺气,趋向劳损之途。本章小结

肺病证的基本病机是由于感受外邪或痰浊等导致邪气壅阻、肺失宣肃,或劳倦久病等导致肺气阴亏虚、肺不主气。因肺失宣肃,故常见咳嗽、喘息等;因肺不主气,故常见短气、自汗、易感冒等;肺朝百脉,助心主治节,因肺气失调,不朝百脉,可引起心血的运行不利,而发为心悸、胸闷、唇甲紫暗等;肺能通调水道,因肺失宣肃,通调失职,可引起水肿、小便不利等。

一、宣降肺气

肺病证的基本病机之一是肺失宣肃,因此,宣降肺气为肺病证的治疗要点。《素问·藏气法时论》说:“肺苦气上逆,急食苦以泄之”;“肺欲收,急食酸以收之,用酸补之,辛泻之”。肺气不宣,则以辛散之品,驱散表邪,宣发肺气。肺为清虚之脏而处高位,故宣发肺气应以清轻之品,正如吴鞠通所谓“治上焦如羽,非轻不举”;肺为娇脏,不耐寒热,且肺恶燥,燥则肺气上逆而咳喘,甘润可使肺气自降,清肃之令自行,所以宣散之品又宜辛平甘润。肺气上逆,则用苦降酸收之品,以肃降肺气。酸收意在固摄耗散之肺气,但注意勿收敛邪气。苦降时常与宣散同用,虽有主次,但重在一宣一降,顺其肺之开阖。

二、扶正祛邪

邪气壅遏于肺,肺失宣肃,法当祛邪;肺之气阴亏虚,肺不主气,法当补益。故扶正祛邪,为肺病证的治疗要点。常用的治法有补益肺气、滋阴润肺、温肺散寒、清泄肺热、化痰降逆等,此为直接对肺进行补泻法。另外,尚有根据五脏生克关系对肺进行间接补泻法。如虚证有补土生金,即通过补脾(补母)以益肺(补子);有金水相生,即通过滋肾(补子)以益肺(补母)等治法以实现对肺脏的补益。如实证有泻肝的治法,即是通过生克关系治疗木火刑金(肝火犯肺)的病证。肺之实证也可通过脏腑表里关系进行治疗,如泻大肠,使肺热或痰浊从大肠下泄以治肺实证。

三、重视调护

肺病证尤应注意预防感冒,病室要寒温适宜,气候变化时要及时加减衣服。病室应通风换气,保持空气新鲜,患者尽可能避免接触刺激性气体、粉尘等,更应戒烟。饮食应清淡,易消化,一般忌辛辣醇酒,或生冷肥甘。本章典型习题与题解

一、选择

1.实证感冒的治疗原则是(D)

A.辛温发汗 B.辛凉清解 C.清暑解表 D.解表达邪 E.调和营卫

2.在外感咳嗽中,病程缠绵,久则导致肺阴亏耗的是(D)

A.风寒 B.风热 C.暑湿 D.风燥 E.风湿

3.哮证发作的主因是(D)

A.外邪 B.饮食 C.情志 D.伏痰 E.风邪

4.喘证的辨证,首先应审其(C)

A.表里 B.寒热 C.虚实 D.阴阳 E.标本

5.肺痈患者,壮热面赤,咳嗽气急,咯痰腥臭,痰色黄绿,口渴。其治法是(D)

A.清肺化痰活血 B.排脓解毒 C.养阴清肺解毒 D.清肺化瘀消痈 E.清热解毒化痰

6.患者肺胀病史20年,呼吸浅促难续,声低气怯,倚息不能平卧,胸闷如窒,心慌,咳痰不爽,脉沉数无力。治疗应首选(B)

A.金匮肾气丸 B.平喘固本汤 C.真武汤 D.大补元煎E.七味都气丸

7.患者呼吸浅短难续,声低气怯,张口抬肩,咳嗽,痰白如沫,胸闷心悸,形寒汗出,舌质暗,脉沉细数无力。其治法是(D)

A.补肺健脾,化痰活血 B.温肾健脾,化痰利水 C.温肺化饮,化痰平喘 D.补肺纳气,降气平喘 E.温肺健脾,化痰利水

8.患者咳吐大量脓血痰,腥臭异常,胸中烦满而痛,气喘不能卧,身热,烦渴,舌红苔黄腻,脉滑数。治疗应首选(A)

A.加味桔梗汤 B.千金苇茎汤 C.如金解毒散 D.桔梗杏仁煎 E.桑白皮汤

9.患者,女,25岁。平素食少纳呆,体倦乏力,经常感冒。近日汗出恶风,劳累尤甚,面色少华,舌苔薄白,脉弱。其诊断是(C)

A.哮证,肺虚 B.喘证,脾虚 C.自汗,肺卫不固 D.盗汗,阴虚火旺 E.胸痹,气阴两虚

10.喘脱证急需选用(E)

A.金匮肾气丸 B.参蛤散 C.七味都气丸 D.生脉散E.参附汤

二、简答

1.感冒的治疗原则是什么?

答案:治疗采取解表达邪的原则。本病治疗总则为:祛除表邪,宣通肺气,兼顾兼证。

2.咳嗽的辨证要点。

答案:主要辨外感与内伤。外感咳嗽多是新病,起病急,病程短,常伴肺卫表证,属于邪实;内伤咳嗽多为久病,常反复发作,病程长,可伴见他脏病证,多属邪实正虚。

3.喘证“上实下虚证”的临床表现与治法。

答案:“上实下虚证”是在肾虚基础上兼有标实,痰浊壅肺,症见喘咳痰多,气急胸闷,苔腻。治宜化痰降逆,温肾纳气,用苏子降气汤。

4.肺胀的常见病因。

答案:久病肺虚;感受外邪;痰挟血瘀。

5.表寒里热型喘证的临床表现、治法及代表方剂是什么?

答案:临床表现:喘逆上气,胸胀或痛,甚则息粗鼻煽,咳而不爽,咯痰黄稠,身热或形寒身痛,或大便干结,舌质红,舌苔薄白或黄,脉浮数或滑。治疗方法:宣肺泄热。代表方剂:麻杏石甘汤。第三章 心系病证第一节 心悸

一、概述(一)定义

心悸是指气血阴阳亏虚,或痰饮瘀血阻滞,心失所养,心脉不畅,引起心中急剧跳动、惊慌不安、不能自主为主要表现的病证。(二)历史沿革列举

1.《黄帝内经》认识到心悸脉象的变化与疾病预后关系。《素问·平人气象论》“脉绝不至曰死,乍疏乍数曰死。”

2.《伤寒论》称本病为“惊悸”、“心动悸”、“心下悸”。其论述主要有以下两个:(1)提出心悸时表现的脉象及其区别。《金匮要略·惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证治》:“寸口脉动而弱,动则为惊,弱则为悸。”(2)心悸的基本治则及治疗心悸的常用方剂。《伤寒论》曰:“伤寒脉结代,心动悸,炙甘草汤主之。”

3.朱丹溪提出心悸当“责之虚与痰”的理论。《丹溪心法·惊悸怔忡》:“惊悸者血虚……怔忡无时,血少者多;有思虑便动属虚;时作时止者,痰因火动。”

4.明·张景岳认为怔忡由阴虚劳损所致,在治疗与护理上主张“速宜节欲节劳,切戒酒色”。《景岳全书·怔忡惊恐》曰:“怔忡之病,心胸筑筑振动……此证惟阴虚劳损之人乃有之,盖阴虚于下,则宗气无根,而气不归源,所以在上则浮撼于胸臆,在下则振动于脐旁,虚微者动亦微,虚甚者动亦甚。凡患此者,速宜节欲,节劳,切忌酒色。”(三)范围

心悸作为临床证候,主要包括西医中的各种原因引起的心律失常,如心动过速、心动过缓、过早搏动、心房颤动或扑动、房室传导阻滞、病态窦房结综合征、预激综合征及心功能不全、神经官能症等,凡具有心悸临床表现的均可参考本篇辨证论治。

二、病因病机

心悸病性主要有虚实两方面:虚者为气血阴阳亏损,心神失养;实者多由痰火扰心、水饮凌心及瘀血阻脉,气血运行不畅而引起。虚实之间可相互转化。本病为本虚标实,本为气血不足,阴阳亏损,标为气滞、血瘀、痰浊、水饮。病位在心,其发病与脾、肾、肝、肺四脏功能失调相关。见图3-1。

三、诊断(1)自觉心慌不安,心跳剧烈,神情紧张,不能自主。心搏或快速,或缓慢,或心跳过重,或忽跳忽止,呈阵发性或持续不止。

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