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发布时间:2020-10-05 23:47:41

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作者:吴承玉

出版社:人民卫生出版社

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中医藏象辨证学

中医藏象辨证学试读:

版权页图书在版编目(CIP)数据

中医藏象辨证学/吴承玉主编.—北京:人民卫生出版社,2017

ISBN 978-7-117-25334-5

Ⅰ.①中… Ⅱ.①吴… Ⅲ.①脏腑辨证-辨证论治 Ⅳ.①R241.6

中国版本图书馆CIP数据核字(2017)第286241号人卫智网 www.ipmph.com 医学教育、学术、考试、健康,购书智慧智能综合服务平台人卫官网 www.pmph.com 人卫官方资讯发布平台版权所有,侵权必究!中医藏象辨证学主  编:吴承玉出版发行:人民卫生出版社有限公司

     人民卫生电子音像出版社有限公司地  址:北京市朝阳区潘家园南里19号邮  编:100021E - mail:ipmph@pmph.com制作单位:人民卫生电子音像出版社有限公司排  版:人民卫生电子音像出版社有限公司制作时间:2018年9月版 本 号:V1.0格  式:mobi标准书号:ISBN 978-7-117-25334-5策划编辑:李 丽责任编辑:崔长存打击盗版举报电话:010-59787491 E-mail:WQ@pmph.com注:本电子书不包含增值服务内容,如需阅览,可购买正版纸质图书。主编简介

吴承玉(1950—),女,江苏海门人。自幼亲炙于祖父中医大家吴考槃先生,1977年毕业于南京中医学院(现南京中医药大学),1994年于湖南中医学院(现湖南中医药大学)获医学硕士学位,导师朱文锋。从事中医临床49年(1968年起),教学、科研40年。现为南京中医药大学二级教授,博士研究生导师,全国中医药高等学校教学名师,江苏省高等学校教学名师,国家及江苏省老中医药专家学术经验传承导师,国家级精品课程、国家级精品资源共享课程、江苏省重点学科、国家中医药管理局重点学科——中医诊断学学科、学术带头人,国家教育部中央与地方共建高校特色优势实验室负责人,中华中医药学会中医诊断学分会、体质学分会、生殖医学分会副主任委员。先后主持部省级课题8项,主要参加“973”项目2项。主编专著12部,主编与副主编教材21部。发表论文173篇,其中SCI论文4篇。获国家发明专利1项。获国家部省级奖8项。

吴承玉自1978年起深研中医辨证理论,创立中医藏象辨证体系。1998年,该体系奠基之作《证候辨证系统工程研究思路与设想》获第4届世界传统医学大会金像一等奖。2001年论文《统一、规范中医辨证体系——证候辨证系统研究》形成体系雏形。2011—2012年团队在《南京中医药大学学报》发表系列专论,标志着体系的成熟和完善。2014年“中医藏象辨证体系的构建研究”获中华中医药学会科学技术奖三等奖。2016年本书获国家科学技术学术著作出版基金资助。朱良春序

辨证论治是中医认识和处理疾病的基本法则。它以阴阳五行学说为理论基础,以藏象学说为核心,以四诊八纲为辨证依据,以辨证求因、审因论治为原则,是中医学的精髓。中医的辨证存在着矛盾辩证法普遍性与特殊性的问题,如何抓住主要矛盾,找出头绪,看清问题,是辨证的难点所在。

中医藏象辨证体系综合运用了文献研究、抽样调查、计算科学等方法,参阅大量中医理论文献,调查古今医案及临床2万余份病案,以中医藏象理论统摄中医辨证方法,创造性地提出规范而灵活的藏象辨证思维模式,体现了辨病与辨证相结合的思路方法,是中医辨证理与法的返本开新。通过掌握中医藏象辨证体系,从而解决辨证不一、辨证不准等问题,在中医内外妇儿各科的临床诊疗中都将执简驭繁,得心应手。

我相信本书将提升中医临床工作者的辨证整体水平,从而更好地继承发扬中医药学,为增进人类健康贡献力量!2015年2月周仲瑛序

辨证论治是在中医药学理论的指导下,通过反复实践所积累起来的认知疾病的重要手段和方法,是中医学独特的临床诊疗体系。简言之,包括理、法、方、药四个部分。如何将这一体系形成系统化的理性认识,并转化为临床应用技能,是一项十分重要的科学命题。《孟子·离娄章句上》云:“不以规范,不成方圆。”中医藏象辨证体系的构建研究,通过梳理历史源流脉络,综述现代研究进展,并通过2万余例临床病案调查以及全国30余位知名中医专家意见征询,总结归纳了藏系统的病位特征及常见基础证与复合证的概念、证候特征(包括病位特征与病性特征)、组合原则、治则治法、代表方药等,明确主症、次症、舌脉表现、西医学指标四方面临床信息,创建辨证思维模式,构建藏象辨证体系,是中医诊疗思维和方法创新性发展,对中医临床诊断价值巨大,是一项重要的基础性工作。值此《中医藏象辨证学》出版之际,心有所感,乐以为序。2015年2月编写说明

本书历时五载,数易其稿,对历代各种辨证方法进行系统整理、探析研究、凝练升华,从而构建了完整的中医藏象辨证理论体系,为临床各科提供具有普遍规律的、共性的辨证方法与思维模式,对中医学辨证理论的发展与创新具有重要意义。《中医藏象辨证学》能实现辨证的原创思维,从广度和深度上体现中医藏象辨证理论体系的丰富内涵,具有立足临床、重在实用的特点,对临床诊疗具有直接指导作用,兼具理论研究专著和工具书的双重功能。

本书分为“总论”“各论”两部分。(一)总论“总论”分为6章编写,主要内容包括:辨证的地位及沿革;“藏象”“藏象学”“藏系统”等形成藏象辨证体系的理论基础;藏象辨证体系构建的思路及方法;藏象病位特征与病性特征、藏象基础证与复合证、藏象辨证思维模式的理论基础及辨证规律;藏象辨证体系在临床以及智能计算辅助决策的应用;藏象辨证学在“理论创新”“临床应用”“学科发展”等方面的研究意义。(二)各论“各论”分为“心系统”“肺系统”“脾系统”“肝系统”“肾系统”等5章进行编写,每章分为9节,包括藏系统相关概念、生理功能及特性、病因病机、发病特点、病位与病性特征、藏象基础证、藏象复合证、临床医案举隅、藏系统病证现代研究等。1.藏系统的相关概念、生理病理及发病特点

对藏系统进行了梳理,规范了相关概念,阐述其生理功能及特性、病因病机、发病特点等。2.藏系统的病位与病性特征

通过收集21206例各藏系统临床病案,在参考古籍整理及专家意见的基础上,根据各藏系统的生理功能和病理特点,结合临床,对各藏系统的病位、病性特征进行归纳整理,规范了各藏系统病位、病性特征。藏象病位特征以藏系统的生理功能与特性为纲目,使读者一目了然;藏象病性特征分虚实,重点突出各藏系统特有的病性特征,并附以共性特征作为补充,便于读者更好地理解藏象辨证理论体系。3.藏象基础证与藏象复合证

本书所列藏象基础证共计59个,藏象复合证共计62个(按“病性兼证”“病位兼证”“病位与病性兼证”进行分类)。

所有证型从“概念”“证候表现”“组合原则”“治疗方法”“代表方药”“历史源流”等方面进行阐述。其中,“组合原则”包括该证的病位特征、病性特征、舌脉特征、实验室及其他辅助检查、组合规律等方面,其中“病位特征”“病性特征”中既能体现病位也能体现病性的证候标注“*”号加以突出;“实验室及其他辅助检查”罗列该证所涉及的西医学疾病门类与相关检查,突出了“病证结合”的辨证原则。“治疗方法”和“代表方药”中,以法统方、精选方药,为临床提供参考。“历史源流”简明扼要地梳理古代医家关于该证的相关论述,所列举的古今文献按年代先后排列。4.临床医案举隅

该内容用以阐释藏象辨证理论体系在临床各科的应用。各系统列举3~6个医案,每个医案按照“主症”“次症”“舌脉特征”“辅助检查”等来阐述,按照藏象辨证理论体系进行分析诊断。5.藏系统病证现代研究

该内容以各藏系统的证型为纲目,主要综述该系统基础证和复合证最新现代研究成果,包括理论研究、实验研究(临床实验研究和动物实验研究)以及临床研究。(三)补充说明

1.本书将文中所有古代及现代文献均做成脚注形式以便于读者查找,每段引文的出处注释准确,前后统一,前后重复应用的文献,以第一次作注为主。

2.本书附录包含“本书名词术语简表(汉英对照)”“藏系统临床信息调查表”“藏系统病位特征与藏系统基础证专家意见征询表”“方剂汇编”,以便读者检索。

本书涉及从基础理论到临床实践“理、法、方、药”多个方面,整理查校文献资料浩繁,尽管我们为此作出了努力,其疏漏不足之处在所难免,尚祈同仁、读者教正。编者2017年9月引言

辨证论治是中医药学中临床医学的重要特色。中医辨证随着历史发展已形成多种方法,如八纲辨证、《伤寒论》病证辨证、卫气营血辨证、三焦辨证、脏腑辨证等。这些辨证方法不断丰富了中医辨证理论的内涵,但缺乏统一的诊断规范与辨证标准,甚至囿于“以病套证、以证套症”的固化思维模式,影响中医临床诊疗水平。如何融汇不同的辨证方法,从而建立统一、规范的新辨证体系,已是中医诊断学领域的重大课题。

朱文锋于2003年开展了证素辨证体系的研究,以辨证要素(简称证素)总括各法,形成“根据症状、辨识证素、组成证名”的辨证模式。证素辨证提取出规范的通用证素53项(包括病位证素20项与病性证素33项),打破了不同辨证方法之间的藩篱,是中医辨证方法学的一大进展。

然而中医辨证学的发展有其由博返约、返本归根的必然趋势,纯以方法学的角度进行统摄难以臻至辨证思维的本源境域。藏象辨证学基于古今文献研究,对中医辨证理论寻根溯本,回归中医藏象学对人体生理病理的认识,以五脏为中心建立藏系统的辨证理论;并在此基础上,对中医辨证的理论原理、思维模式与辨证原则进行深入探究,以“藏象病位”结合“藏象病性”为辨证核心,构建了藏象辨证新体系。该体系体现了“以象测藏、从症辨证”“原则性与灵活性相结合”“病证结合”的辨证原则,实现了对历代辨证方法的统一和规范。

藏象辨证学创立的辨证思维模式来源于对前人辨证理论的梳理提炼,并通过大量名医效案进行验证分析,其研究过程综合运用了文献研究、抽样调查、统计分析、数据挖掘等研究方法,具有科学合理、系统性强的研究思路。藏象辨证理论体系包含了藏象病位特征、藏象病性特征、藏象病位、藏象病性、藏象基础证、藏象复合证等基本概念与基本内容,对诸多概念与名词术语的规范做了考镜源流的挖掘性、原创性工作,突破了历代辨证理论的局限,探析明确了证型治法的指征,并对每一藏系统均进行了系统性研究,使辨证理论向着高度综合化和普遍归一化的方向发展。

王琦指出:“欲求中医之振兴,必求学术之振兴;欲求学术之振1兴,必求理论之振兴。”中医学的传承与发展,离不开中医理论的继承,更离不开中医理论的创新。藏象辨证学正是现代中医学术研究的理论创新。我们期望藏象辨证学的出版为建立中医临床主体思维与诊疗方法提供一部实用的案头工具书。1 王琦.王琦学术思想说要[M].北京:中国中医药出版社,2012:89.第一篇 总论第一章 辨证的地位与沿革第一节 辨证是中医临床医学的核心

辨证论治是中医学重要的特色和精华,是中医几千年来防病治病的实践结晶和理论积淀,内涵深厚,体现了中医理论的先进性和科学性。其中,辨证是论治的前提,辨证准确与否是临床疗效的关键。“证”是中医对疾病过程中机体整体动态反应状态的阶段性病理本质的概括,由藏象病位、病性等组合而成。“辨证”是通过多层次、多途径地获取症状、体征等“辨证要素特征”,通过分析识别临床信息获取“辨证要素”,从而综合判断出“证”,并用以指导治疗的思维认识过程。任何复杂的“证”,都是由藏象病位与病性辨证要素组合而成的,准确判断藏象病位、病性要素,便可执简驭繁地把握灵活多变、动态的“证”。藏象病位与病性作为藏象辨证要素,其特征研究突出“从症辨证”的原则,以藏象病位结合病性的内涵贯穿其中,有机组合后可涵盖临床各种错综复杂的证,体现了辨证的系统性、证的特异性和稳定性。因此,以藏象基础证病位病性特征的获取、识别为研究基础,可以揭示中医辨证的基本规律和基本原理。第二节 辨证方法的沿革

中医辨证理论的渊源可以追溯到战国时代的《黄帝内经》(简称《内经》)。《内经》尚未形成辨证体系,但其中有关脏腑经络、气血津液的生理病理学说,六淫、七情、饮食、劳倦的病因学说,邪正斗争、气机升降、阴阳失调的病机学说等,为后世辨证体系的形成奠定了理论基础。

东汉张仲景著《伤寒杂病论》(后世分为《伤寒论》《金匮要略》),首开辨证论治的先河,明确地提出了辨证的概念,并创立了《伤寒论》病证辨证体系。其中《伤寒论》的“平脉辨证”,就是明确提出“辨证”的最早记载。《金匮要略》多以“脏腑经络先后病脉证”等为篇名,创立了脏腑经络辨证论治体系。张仲景还明确指出要观察分析脉证来判断疾病的发展变化,因证立法,确定治疗原则,体现了辨证论治的基本思想。

历代医家又从不同角度不断丰富和发展了辨证的内容。汉代《中藏经》有专论“五脏六腑虚实寒热生死顺逆脉证”等篇,使脏腑辨证初具系统性。隋代巢元方的《诸病源候论》对于中医学极具特色的“病源学”和“证候学”进行了分类和描述,宋代陈言的《三因极一病证方论》与临床结合阐释“三因”(内因、外因、不内外因)学说,金代刘完素的《素问玄机原病式》提出“六气皆从火化”的“火热”病机学说,元代朱震亨的《丹溪心法》发挥“气血痰郁”的致病理论,对辨证理论进行了补充。清代随着温病学说的形成发展,叶天士创立卫气营血辨证,吴鞠通提出三焦辨证,还有的医家就辨证理论在内、外、妇、儿等临床学科中的运用做了专门的阐述,使辨证体系更臻完善。

历代医家针对各类疾病的不同特点,创立了多种辨证方法,常用的有八纲辨证、《伤寒论》病证辨证、病因辨证、经络辨证、卫气营血辨证、三焦辨证、脏腑辨证及气血津液辨证等。这些辨证方法在不同时代背景下形成,各具特点,又互有联系,以不同的形式反映出证的内涵,从不同角度揭示出复杂的机体反应状态,体现了辨证思维的丰富性。但在实际应用时尚存在以下方面的问题:1.辨证方法相互错杂,未形成统一体系

上述的多种辨证方法有各自的理论特点,适用范围存在差异,或侧重于辨病因、病位,或侧重于病机、病性,或侧重于辨传化、演变过程。彼此之间交织重叠,未能形成统一的辨证体系,且各种辨证方法所归纳的内容尚存在着部分名实相异、甚至相互矛盾的现象。2.辨证规律及思维原理不够清晰

中医学对“证”的规律性、系统性阐释尚不够清晰,辨证方法越来越多,辨证思维越发庞杂,证的本质未能凸显。临床上症情千变万化,证型异同难辨,给临床辨证带来困惑。当前从中医教学到临床,辨证存在“以病套证、以证套症”的现象。然而,患者的证候可因个体差异、病程、药物治疗等影响而复杂多样,同一疾病的辨证分型各有不同,“以病套证、以证套症”的方法容易使医生的思维机械、固化,难以体现中医辨证“圆机活法”的特色和优势。3.临床辨证缺乏规范性、可重复性和普适性

由于辨证方法多样复杂,临床证候、证型又变化万千,中医师受限于其学术背景、认知水平的影响,在辨证时难免“各承家技、终始顺旧”,存在辨证不一、辨证不准等现象。辨证受限于医师的诊断思维和临床经验、辨证方法的选择、患者体质、外界环境等因素,故而缺乏规范性、可重复性和普适性。

上述问题的存在,影响了中医辨证的传承、发展,影响了中医临床疗效,因而迫切需要开展中医辨证新体系的研究,在继承以往辨证方法的基础上,分析总结辨证的规律与方法,明确辨证的原则,创立新的辨证方法,形成完整、统一的辨证体系,从而达到提高中医诊疗水平的目的。第三节 历代辨证方法的核心要素

历代辨证方法辨病位和辨病性是其核心要素,也是临床各科辨证的共同基础。

八纲辨证是概括性的辨证纲领,指通过对四诊所获得的病情资料运用八纲(阴、阳、表、里、寒、热、虚、实)进行分析综合,从而辨别疾病现阶段病变部位的浅深、病情性质的寒热、邪正斗争的盛衰和病证类别的阴阳。阴阳是八纲辨证的总纲,表里寒热虚实是八纲辨证的具体内容,其核心在于辨识人体疾病过程中的病变部位(表/里)与病理性质(寒/热/虚/实)。《伤寒论》病证辨证是用以阐明外感病发生、发展、传变规律的一种辨证方法。张仲景将伤寒病变过程中的各种临床表现结合人体抗病能力的强弱以及病势的进退缓急等各种情况,明确其演变规律,以太阳病、阳明病、少阳病、太阴病、少阴病、厥阴病区别外感疾病的1不同类型。其核心在于辨识人体疾病过程中的病变部位(太阳/阳明/少阳/太阴/少阴/厥阴)。1 王琦.六经非“经”论[J].中医杂志(英文版),1983(6):6-9.

病因辨证指在病因学的指导下,对四诊所收集到的病情资料等进行辨别、分析、判断、综合,以确定病人具体病因的辨证方法。病因辨证最常用的是六淫辨证,是运用六淫病邪(风、寒、暑、湿、燥、火)的性质和致病特点,以辨别疾病属六淫之何证的辨证方法。其核心在于辨识人体疾病过程中的病理性质(风/寒/暑/湿/燥/火)。

经络辨证是以经络及其所联系脏腑的生理病理为基础,对病人的病情资料进行分析综合,以判断病属何经、何脏、何腑,从而辨清病证的所在部位、病因病机及其性质特征等的一种辨证方法。其核心在于辨识人体疾病过程中的病变部位(经/络/脏/腑)。

卫气营血辨证是论治外感温热病的一种辨证方法,借用《内经》“卫”“气”“营”“血”的生理概念,将外感温热病发展过程中所反映的不同的病理阶段分为卫分证、气分证、营分证、血分证四类,用以阐明温热病发展中病位的浅深、病情的轻重和传变的规律。卫气营血辨证从“横”的方面反映温病发展变化规律,其核心在于辨识人体疾病过程中的病变部位(卫分/气分/营分/血分)。

三焦辨证是依据《内经》关于三焦所属部位的概念,将外感温热病的各种证候归纳为上、中、下三焦病证,用以阐明三焦所属脏腑在温热病过程中的病理变化、证候表现及其传变规律的一种辨证方法。三焦辨证从“纵”的方面反映温病发展变化规律,其核心在于辨识人体疾病过程中的病变部位(上焦/中焦/下焦)。

阴阳虚损辨证是将四诊收集的病情资料进行分析、综合,判断疾病当前的病理本质是否存在阴阳虚损的辨证方法,其核心在于辨识人体疾病过程中的病理性质(阳虚/阴虚/亡阳/亡阴)。

气血津液辨证是将四诊收集的病情资料进行分析、综合,判断疾病当前的病理本质是否存在气血、津液的亏损或运行障碍的辨证方法,其核心在于辨识人体疾病过程中的病理性质(气虚/气陷/气不固/气脱/血虚/血脱/气滞/气逆/气闭/血瘀/血热/血寒/津液亏虚/痰/饮/水停/湿)。

脏腑辨证是在认识脏腑生理功能及病理特点的基础上,将四诊收集的病情资料进行分析、综合,从而判断疾病所在的脏腑部位及病理性质的一种辨证方法。其核心在于辨识人体疾病过程中的病位(心/肺/脾/肝/肾/小肠/大肠/胃/胆/膀胱)与相应的病理性质。

基于上述:历代辨证方法的核心要素突显了辨识人体疾病过程中的病变部位与病理性质,即为辨病位与辨病性。不难看出:脏腑辨证、经络辨证、《伤寒论》病证辨证、卫气营血辨证、三焦辨证,是八纲中辨表里病位的具体深化,即以辨别病变现阶段的病位为纲,而以辨病性为具体内容。其中脏腑辨证、经络辨证的重点是区分病变所在的脏腑、经络部位,三阴三阳、卫气营血、三焦等既是空间性病位,又是时间性病位,主要区分病情的不同阶段、层次。病性辨证则是八纲中辨寒热虚实的具体深化,即以辨别病变现阶段的具体病性为主要目的。其中六淫辨证主要是讨论邪气的侵袭停聚为病,与《伤寒论》病证辨证、卫气营血辨证、三焦辨证等的关系较为密切;阴阳虚损、气血津液等辨证,主要是分析阴阳、气血、津液等正气失常所表现的变化,与脏腑辨证的关系较为密切。1

当代医家朱文锋所创立的“证素辨证”体系从辨病位、辨病性的角度探索、揭示了中医辨证的普遍方法,是中医辨证研究的重大学术发展。证素是辨证要素的简称,证素辨证是以辨别证素为核心的辨证方法。证素包括病位证素和病性证素,是构成证名的基本要素。证素辨证学对古今所提到的约120项证素概念,进行逐项分析辨别,从而提取出规范的通用证素53项,包括病位证素20项、病性证素33项,此外还有五官专科病位9项、尚待研究明确者10项。根据辨证思维的认识过程,证素辨证学形成“根据证候、辨识证素、组成证名”的辨证模式,其中“证素”是辨证体系的核心,证候、证素、证名三者构成了证素辨证体系的“三阶双网”结构。证素辨证创造性地提出证素概念以及病位证素和病性证素的组合模式,从而以证素涵盖了脏腑辨证、《伤寒论》病证辨证、卫气营血辨证等多个辨证方法。1 朱文锋.创立以证素为核心的辨证新体系[J].湖南中医药大学学报,2004,24(6):38-39.

必须指出的是,上述对病位和病性的认识着眼于在已有方法的基础上提取病位和病性,未按照藏象系统进行统摄提取,致使所提取的病位和病性缺乏系统性。我们认为,必须在藏象系统的理论指导下对病位、病性进行提取组合,形成藏象病位和藏象病性,才能符合中医辨证的基本规律和思维原理。第二章 藏象辨证学的理论基础第一节 藏象与藏象学一、藏象的概念

藏象,现代汉语亦写作“脏象”,是指内在脏系统的生理活动及病理变化反映于人体外部的征象,而这种征象可以作为推断脏系统功能变化的依据。“藏象”二字,首载于《素问·六节藏象论》:“帝曰:藏象何如?岐伯曰:心者,生之本,神之变也,其华在面,其充在血脉,为阳中1之太阳,通于夏气。”可见《内经》对藏象的论述,包括了人体结构和生命活动规律的主要内容,涉及了脏系统的生理活动和与之相联系的心理活动、形体官窍、自然环境因素等。张介宾《类经·藏象类》2注云:“象,形象也。藏居于内,形见于外,故曰藏象。”1 唐·王冰,注.黄帝内经素问[M].北京:人民卫生出版社,1963:67.2 明·张介宾.类经[M].北京:人民卫生出版社,1965:33.

从字面分析,藏有二义:一为动词义(读作cáng),指藏匿,3“若匣匮之藏禁器”;一为名词义(读作zàng),指藏于体内的脏腑。脏腑包括五脏(心、肺、脾、肝、肾)、六腑(小肠、大肠、胃、胆、膀胱、三焦)和奇恒之腑(脑、髓、骨、脉、胆、女子胞)。中医学认为,人体以五脏为中心,通过经络系统,将六腑、五体、五官、九窍、四肢百骸等全身组织器官联系成有机的整体,并通过气血精津液的作用,完成机体统一的功能活动。3 刘衡如,校.灵枢经[M].北京:人民卫生出版社,1964:134.“藏”与脏器的概念不同,是中医学特有的概念。中医学的整体观察和“以象测藏”的认识方法,决定了“藏”是在形态性结构的基础上赋予功能性结构而形成的形态功能合一性结构。例如:心“如倒垂莲蕊”的形态及“主血脉”的功能,无疑是通过解剖分析而发现的,而其“主神志”的功能则是通过整体观察推理而赋予的。因此“藏”的概念,不仅是一个解剖学概念,更是一个生理、病理学概念,属于功能单位。而西医学的脏器概念,则是一个形态学概念,指机体内外的器官实体。脏器的功能又借助解剖与生物、化学、物理方法,主要从微观层面去认识。如西医学中的心脏在循环系统是一个动力器官,其收缩在循环系统形成一个较高的压力,将血液射入动脉;舒张时则压力最低,把血液吸到心脏。心脏的这种泵血功能推动着血液循环,完成人体组织细胞的物质交换功能,从而维持人体的各种生命活动。由此可见,中医学的“藏”与西医学的脏器名同实殊,内涵大不相同。

象有四义:一指现象,如天象、星象等;二指分类,如阳象、阴象;三指任何有形物质的特定表现,如肾精亏虚之象为成人早衰、脑鸣、健忘;四为象的类比,是认知手段,如通过花朵多生于植物顶端判断其药用适于头部疾病,因而有“诸花皆升”之说。藏象中的“象”是以五脏为中心的五个生理病理系统的外在征象和比象,其涵义有二:一是指内在脏腑表现于外的生理病理征象,如“肝病者,两胁下1痛引少腹,令人善怒”;二是指人体与外界自然环境的事物、现象2按五行归类所获得的比象,如心“通于夏气”,“南方赤色,入通于

3心”等。1 唐·王冰,注.黄帝内经素问[M].北京:人民卫生出版社,1963:116.2 唐·王冰,注.黄帝内经素问[M].北京:人民卫生出版社,1963:67.3 唐·王冰,注.黄帝内经素问[M].北京:人民卫生出版社,1963:26.“藏”与“象”有何联系呢?一般而言,任何外见的表象都有一定的内在物质或能量基础,自然界的各种变化与内脏的功能活动也相互关联。“藏”是“象”的内在本质,“象”是“藏”的外在反映。外在征象客观地反映了内在脏腑功能变化,从而作为推断脏腑功能变化的依据。中医学正是通过观察外在征象来研究内脏的活动规律,认识4内脏的本质,即所谓“有诸内必形诸外”“视其外应,以知其内脏”5。“藏象”把形与象有机地结合起来,较确切地反映了中医学对人体生理活动与病理变化的认识方法。4 杨伯峻.孟子译注[M].北京:中华书局,2010:262.5 刘衡如,校.灵枢经[M].北京:人民卫生出版社,1964:165.二、藏象学与藏象辨证学6

本书的姊妹篇《中医藏象学》是藏象辨证的理论基础。藏象学是研究人体各藏系统生理功能、病理变化及相互关系的学说。它是在我国古代朴素的唯物论和自发的辩证法思想——阴阳五行等学说的指导下,经历代医家长期生活、医疗实践以及对人体解剖初步认识的基础上,通过综合分析、比拟、推演,经高度概括和抽象而逐渐形成的理论;旨在通过人体外部的征象来研究内脏活动规律,从而有效地指导疾病预防及治疗。它是中医基础理论体系的核心,是临床各科辨证论治的理论基础。藏象学研究的对象是有生命活力的有机体——人。人体是极其复杂的有机整体,各组成部分之间在形态结构上不可分割,在生理功能上互相协调,在病理变化上互为影响。这种从整体统一的观点来研究人体,是藏象学的基本原则。6 王琦,吴承玉.中医藏象学[M].3版.北京:人民卫生出版社,2012.

中医辨证思维的预设是在活的机体动态中通过信息的输入输出与反馈来认识人体。这种思维方式将人体视为一个有机的整体,其原理、依据与认识方法均来源于中医藏象理论。中医藏象学中的“象”可以理解为“动态、客观、真实地”折射内部功能的表象状态。人体的五脏代表五个生理系统,每个系统的脏、腑、体、窍等的“象”相互联系,构成一条动态的信息链,共同反映机体的状态信息。通过对这种信息链整体和局部的辨识,可以推断每个生理系统的功能状态,进而1把握人体的整体健康状态。1 王琦.王琦学术思想说要[M].北京:中国中医药出版社,2012:82.

本书根据中医藏象学的思维原理,创造性地提出“以藏系统为病位核心,按病性分类立证”的辨证思维模式,创立了“以象测藏,从症辨证”的中医藏象辨证新体系。藏象辨证学是运用藏象理论研究中医辨证的思维原理以及基本内容、基本方法、基本技能的学说。藏象辨证是在中医藏象理论指导下,根据“以象测藏、从症辨证”的原则,对病人的各种临床信息进行分析,识别证候,从而对疾病当前阶段的藏系统病位与相关病性等本质作出判断,并概括为完整、规范证名的诊断思维过程。

藏象辨证体系体现了中医辨证学发展由博返约、返本归根的必然趋向,使辨证方法回归其理论基础——中医藏象学。藏象辨证学以藏系统为病位中心,按病性分类立证,对中医辨证的理论原理、思维模式与辨证原则进行深入研究,运用多学科综合的研究方法,构建了包含藏象病位、藏象病性、藏象病位特征、藏象病性特征、藏象基础证、藏象复合证的概念体系;并将临床信息划分成主症、次症、舌脉表现、西医学检验指标四大类,通过组合创建了藏象辨证思维模式,体现了“以象测藏、从症辨证”“原则性和灵活性相结合”“病证结合”的辨证原则。第二节 藏系统一、藏系统的概念

在中医学理论体系中,《黄帝内经》时代就已用“取类比象”的方法将人体脏器的形态结构、生理病理与自然界的事物、现象以五行归为五类,蕴涵了五脏系统的思想。几千年来,五脏系统的观念沿袭至今,已被编入中医院校教材《中医基础理论》。五脏系统描述了人体内部以五脏为中心进行交互运作的复杂模式,体现了中医学“以象测藏”的思维原理,其客观性已由历代医家的临床实践不断验证,其合理性也已通过现代实验研究部分证实,是中医学理论体系的基石。

在中医学文献中,五脏系统尚未有明确的定义,且其指向过于宽泛。我们对相关文献进行梳理,去芜存精,从辨证学的角度将理论与临床相结合,确立了五脏系统的概念。藏象辨证学承接藏象理论,将五脏系统称为“藏系统”,定义如下:“藏系统”是指以五脏为中心的五个生理病理系统(即心系、肺系、脾系、肝系、肾系),包括了五脏及与其直接相关的脏腑、形体、官窍、经络、华、液、志等组织结构及功能。并以此为理论基础,建立五脏系统的辨证方法(称为藏象辨证体系),阐述其生理功能及特性、病因病机、发病特点、病位特征、病性特征、基础证、复合证等,突破了长期以来“以病套证、以证套症”的辨证思路,使中医辨证与五脏系统生理病理紧密联系,突出了“以象测藏、从症辨证”的思维原理,明其所属,得其指归,为临床诊疗提供了高度综合的新的认知模式。二、藏系统与辨证

中医藏象学认为人体是与自然界保持阴阳平衡的一个有机整体,内以五脏系统为中心,外应四时阴阳之变化。在病理状态下,任何一个局部病变都会影响到整体的功能系统,而任何一种疾病又都是整体功能失调在某一病变局部的表现。因此,中医学对证的认识,不仅仅着眼于局部的病理改变,而是把局部病变同整体功能联系起来,着眼于局部病变所反映的整体功能改变。如此而言,证的本质都要落实到人体“藏系统”的病位。故尽管不同的辨证方法各有其特点,但都是以人体的藏系统为共同基础。

例如《伤寒论》以“太阳”“阳明”“少阳”“太阴”“少阴”“厥阴”分别概括不同类型的病证,这一分类反映了藏系统的病理变化和临床征象。太阴病主要反映脾系统的病变,少阴病主要反映心系统或肾系统的病变,阳明病主要反映胃(脾系统)或大肠(肺系统)的病1变,还有部分太阳表证反映肺系统的病变等。《伤寒论》病证虽然复杂,亦囊括于藏系统下。1 王琦,吴承玉.中医藏象学[M].3版.北京:人民卫生出版社,2012:77.

再如卫气营血辨证和三焦辨证,同样是反映温热病在病情发展过程中,各个阶段藏系统病变的重心所在。“卫→气→营→血”的传变一定程度上反映了病证的藏系统传变过程。上、中、下三焦的证候更是与心肺系统、脾系统、肝肾系统具有一定的对应关系,反映了藏系统的病变及传变规律。

不同的辨证方法各有其自身的“证体系”,但无论哪一种辨证方法,都离不开患者当前的证候,而这些证候都可根据系统论思想、藏象学理论归入五个藏系统。通过藏象病位与藏象病性进行藏象辨证,所有辨证方法都涵盖于藏象辨证的体系之中。

因此,藏象学是中医各辨证方法的理论基础,藏象辨证体系是辨证诸法的理论旨归。第三章 藏象辨证学的研究思路与方法第一节 研究思路

藏象辨证学根据中医藏象学说对人体的整体论的认识,提出回归藏系统的辨证思路。研究思路包含了层次设计、技术路线两个方面。(一)层次设计

中医辨证学包括了证候研究、证型研究及辨证思维研究三个层次的主要内容。藏象辨证学对此均有明确的研究思路。1.证候研究

以规范为目标,重在全面收集、分析、整理历代证候术语,参考相关领域的国家标准,通过学术研讨与统计研究明确规范的证候。2.证型研究

以系统、规范为目标,重在探索证型组合规律,应用统计学方法探索证型的规范标准。3.辨证思维研究

以揭示中医辨证原创思维模式为目标,重在挖掘历代名医辨证理论与临床验案的核心思想,研究共通、普适的辨证规律与变通、灵活的辨证圆机。

辨证思维研究包含3个层次:(1)“临床信息→证候(藏象病位特征、藏象病性特征)”:

重点从临床信息中识别、提炼出证候,构建藏象病位特征、藏象病性特征的诊断知识库。(2)“证候(藏象病位特征、藏象病性特征)→藏象病位、藏象病性→藏象基础证”:

重点研究证候的组合规律与组合原则。(3)“藏象基础证→藏象复合证”:

重点研究各系统基础证之间的组合形式与组合规律。

藏象辨证学揭示了“临床信息→证”的诊断思维过程所隐藏的中间环节,形成“临床信息→证候(藏象病位特征、藏象病性特征)→藏象病位、藏象病性→藏象基础证→藏象复合证”的全链体系。这一全链体系的实现促使藏象辨证智能软件的研发,推动藏象辨证学向数字化诊疗模式发展。(二)技术路线

藏象辨证学研究思路的层次设计要求了多学科、多方法的技术路线。我们据此进行了研究思路的技术路线规划:藏象辨证学的研究当以中医藏象学、古今辨证文献为理论构建基础,以古今名医验案为临床应用基础,通过医院病档调查和专家咨询意见等方式获得数据支撑,应用统计分析和数据挖掘作为理论体系的研究手段,并以临床有效作为检验标准,以形成智能软件服务于辅助诊疗事业作为未来目标。

藏象辨证学的研究力求目的明确、计划有序,严格遵循科学的设计理念进行。其研究思路来源于“以象测藏、从症辨证”的思维原理,以辨证理论、辨证方法、病证规范为研究内容,具有层次设计合理的整体构架和细化思路,形成了多学科、多方法结合的技术路线。

这一研究思路符合发皇古训以创新知的现代中医学研究方向,力图解决中医辨证学在当今时代的理论难题,既是中医传统辨证理论的继承与发展,又是多学科、多方法交叉的学术创新,具有一定的典型性与代表性。第二节 研究方法

藏象辨证学的研究以中医藏象理论为基础,借助中医文献、临床病档、专家意见等资料,综合运用数据挖掘和信息处理等现代科学技术,其主要研究方法可概括为文献研究法、抽样调查法、计算科学法三大内容。(一)文献研究法

文献研究法主要指搜集、鉴别、整理文献,并通过对文献的研究形成对事实的科学认识的方法。文献研究法是一种古老而又富有生命力的科学研究方法,更是中医学科研的基本方法。1.精读元典文献,深究文本奥旨《伤寒杂病论》是中医辨证学领域的元典著作,创辨证论治之先河。该书条文简明、方药精当,蕴涵了方证相应、方随证转的圆机活法,至今仍是医家临床思维的源头活水。对于这本最能体现中医学辨证思维的元典著作,我们采用文本细读与文本对照的研究方法。对条文逐一细读分析,探析、总结其辨证规律。2.会通辨证理论,撮要凝炼原理

对《伤寒杂病论》进行精读的同时,我们还采取“精读”与“泛读”相结合的方法,泛览涉及辨证理论的大量中医文献,并使用摘要卡片等工具,进行分类撮要整理。充分利用图书馆文献资源,博览《诸病源候论》《医宗金鉴》及《古今图书集成·医部全录》中有关辨证理论的部分,旁及内外妇儿各科。3.利用类书丛书,探研古今医案

医案以文本的形式承载了中医学的临床经验,具有特殊价值。我们充分利用前人的文献整理成果,重点利用如《名医类案》等类书研读古代名家医案,利用如《中国百年百名中医临床家丛书》等研读近现代名家医案,去粗取精,选择记录详尽完整者,从中提取医家辨证思维的共同内核。4.检索数字资源,融汇专家经验

在规范证候术语的过程中,我们通过检索数字资源《中华医典》光盘,遍阅了历代中医典籍中藏系统相关疾病的症状描述,并据国家标准《中医临床诊疗术语证候部分》,组织专家结合理论与临床经验进行学术探讨。通过组织具有高级、中级职称的中医诊断学专家带领团队进行讨论分析,对各症状进行了合并、修改、删除等规范处理,保留表达准确、使用广泛者,形成“中医藏系统症状条目池”,并在此基础上对藏系统的病位特征与病性特征进行了厘定、规范。(二)抽样调查法

抽样调查法指从研究对象的全部单位中抽取一部分单位进行考察和分析,并用这部分单位的数量特征去推断总体的数量特征的一种调查方法。我们在藏象辨证学的研究过程中,根据中医学的特点,主要运用了病档抽样调查与专家问卷调查两种方法,并结合统计学方法对抽样结果进行了研究。1.病档抽样调查,统计提取特征

根据藏系统常见证候及基础证,制定各系统的临床信息调查表(附录2)。确定各系统病证的研究对象,利用医院进行病档抽样调查(以江苏省中医院为主体,兼及南京市胸科医院、南京空军机关医院等)。研究抽取21 206例藏系统病证病档资料,建立数据库,运用SPSS统计软件,采用描述性统计、因子分析、聚类分析等方法,对藏系统常见证候进行分析,根据中医理论归纳提取藏系统各藏象基础证的特征信息。2.专家问卷调查,统计分析评估

在全国范围内选择了中医诊断学领域20余位长期从事教学、科研与临床的知名专家进行问卷调查。所选专家均为中华中医药学会中医诊断学分会委员,具有高级职称。遴选时考虑专家的地域分布,覆盖东西南北中各方位,具有代表性。将“藏系统病位特征与藏系统基础证专家意见征询表”(附录3)面呈各位专家。请专家先针对藏系统病位与各藏象基础证的证名进行判断,再对藏系统病位特征与证型中各证候作出重要性评价。专家依据各证候(包括舌象、脉象)在证诊断中的重要程度5级计分,还可根据自己的认识增减病位特征、证型、证候。最后建立数据库,运用SPSS统计软件进行内容效度和系统聚类分析。(三)计算科学法

中医辨证数字化和智能化是中医诊断领域一项极具挑战性的研究,其核心和关键是建立科学规范的量化诊断数学模型。在中医诊断数字化的过程中,由于证候描述具有模糊性,证候与病位、病性之间具有非线性映射关系,病位、病性与证型又有着复杂的组合逻辑。采用常规的数理统计、数据挖掘方法难以深入挖掘病位、病性特征与基础证之间的关系。1

计算智能,是计算科学的一个分支,也是近代新型的人工智能技术之一,主要是模拟自然界中智能系统的生化过程(人的感知、脑结构、进化和免疫等)而设计的问题求解方法,它以模型(计算模型、数学模型)为基础,强调自组织、自学习与自适应。主要包括几种计算模式:模糊逻辑、人工神经网络、遗传算法和进化算法等。这些方法彼此互补、相互配合,可以实现对复杂模糊信息的量化、识别与计算。应用计算智能方法开展藏象辨证体系的研究,可以弥补传统方法的不足。1 张雷,范波.计算智能理论及方法[M].北京:科学出版社,2013.

在国家自然科学基金、江苏省自然科学基金等多项课题的资助下,联合多家高校和科研院所开展了藏象辨证智能系统研究,利用多计算智能方法协同建立心系基础证诊断数学模型,利用模型对心系病案进行自主学习,形成心系基础证诊断的知识库,并建立符合“以象测藏,从症辨证”的知识推理逻辑。之后,利用面向对象的软件开发技术设计心系基础证智能辨证诊断系统,在心系病证智能诊断方面做了示范应用,为建立藏象辨证的信息化和智能化打下了基础。第四章 藏象辨证学的理论体系第一节 概念体系

藏象辨证学的概念体系主要包括证、藏象病位、藏象病性、藏象病位特征、藏象病性特征、藏象基础证、藏象复合证等。一、证

证:人体在疾病过程中所处一定(当前)阶段的藏象病位与相关病性的病理本质概括。

完整的证名由藏象病位(必有)、与藏象病位相关的病性(必有)和连接词(或有)三部分组成。其中病位以藏系统为中心,病性按虚实分类,病位和病性是证的内核,辨证的要素,必须严格规范,体现中医辨证的科学性;连接词发挥凸显病机、补足语势的功能,可以恰当修饰,符合中医文理的合理性。如心阴虚证由藏象病位“心”与相关病性“阴虚”构成,心气阴两虚证由藏象病位“心”与相关病性“气虚”“阴虚”构成,都是规范的证。藏象病位同在肺,相关病性分别为“热”“痰”“饮”的证分别命名为热邪壅肺证、痰浊阻肺证、饮邪停肺证,不同的连接词“壅”“阻”“停”以润色达意。“证”的内涵包括证候、证素、证型、证名等方面:

证候:证的外候。是病变过程中所表现出的与该证有内在联系的症状、体征等临床表现。例如寒淫卫表证可出现恶寒发热、头项强痛、无汗、鼻塞、流清涕、喷嚏、语声重浊、咳嗽、痰清稀、气喘、舌质淡红、舌苔薄白、脉浮紧等临床表现。这些临床表现是寒淫卫表证的外候,即为证候。

证候由临床信息提取、识别、凝练生成。中医学界对“证”与“证候”、“证候”与“临床信息”存在概念混杂的现象,本书给予明确的区分,明确证候为证的外候。候的本义为“伺望”,引申为征兆,即征候之义。证候即证之征候,与证不同,不宜混用。证候又与临床信息不同。临床信息指医生为病人诊断和治疗疾病所获取的原始病情资料,只有在医生对临床信息进行分析后方能揭示其内在联系,从而完成辨证的诊断思维过程。这一过程中,医生所运用的知识正是辨别证候的相关理论。

我们通过文献研究与专家研讨,对证候进行规范化处理,将证候进行合并、修改、删除,保留表达准确、使用广泛者。具体而言,我们以尊重传统、指向明确、中西合参为准则,保留了如“喉中水鸡声”“胸胁支满”的《伤寒论》《素问》原文,同时采用如“经前或经行乳房胀痛”的准确描述方式,整体上以中医术语为主,对于古代不常用的证候术语如“蜘蛛痣”“湿疹”等则直接吸收补充,为深入学习与临床应用提供了方便。

证素:辨证要素的简称,是中医证的基本要素。包括病位证素与病性证素,病位证素指辨证所确定的病变部位,病性证素指辨证所确定的病理性质。

证型:临床较为常见、典型、证名规范的证。中医术语中的证型存在概念层次不清、体系错杂相兼的现象。如:气虚证、肺气虚证、脾肺气虚证,无病位、单病位、多病位的证层次不一;气分证、阳明经证、肺胃热盛证,不同辨证体系夹杂,内容交织重叠。藏象辨证学以藏系统下的辨证模式统一各种证型,要求规范的证型必须具备藏象病位与相关病性。

证名:对疾病当前阶段的病位、病性的本质概括形成的诊断名称,如肺实热证、心阴虚证、痰热壅肺证等。证名缺乏规范化,存在一证多名等问题,如心血瘀阻证与心脉痹阻证、肝火犯肺证与木火刑金证。藏象辨证学在证型规范的基础上按藏系统分门别类地进行了证名梳理,对于临床常见的证型给予规范的证名。二、藏象病位与藏象病性

藏象病位与藏象病性,是藏象辨证体系的核心内容,是辨证的基本要素。(一)藏象病位

藏象病位:是反映藏系统病变部位的辨证要素。藏象病位以心、肺、脾、肝、肾五大藏系统为核心,包括五脏及与其直接相关的脏器、形体、官窍、经络及华、液、志等所反映的病位。

藏象辨证以中医藏象理论为依据,在系统研究辨证要素的病位划分特点的基础上,提出以五脏系统划分病位,形成“藏系统”病位。心系统的藏象病位以心为核心,相关部位有小肠、心包、脑、舌、脉、面、心经、小肠经等;肺系统的藏象病位以肺为核心,相关部位有气道、喉咙、鼻、皮毛(卫表)、大肠、肺经、大肠经等;脾系统的藏象病位以脾为核心,相关部位有胃、四肢、肌肉、口、唇、脾经、胃经等;肝系统的藏象病位以肝为核心,相关部位有胆、筋、爪、目、肝经、胆经等;肾系统的藏象病位以肾为核心,相关部位有膀胱、命门、胞宫或精室、二阴、髓、骨、耳、发、齿、肾经、膀胱经等。

人体是以五脏为中心的有机整体,五脏与其通过经络所络属的六腑、五体、五官、九窍、四肢百骸等分别构成五个生理病理系统。将病位以藏系统为归约,符合藏象学说对人体的认识,可以执简驭繁地驾驭临床信息,是对中医学辨证方法共同本质的揭示,是科学的病位划分模式,更具有系统性。(二)藏象病性

藏象病性:是反映藏系统病理性质的辨证要素。藏象病性分虚实,常见的属虚者主要包括气虚、血虚、阴虚、阳虚、气不固、气脱、阳亢、亡阴、亡阳、津亏、精亏、髓海不足等,常见的属实者主要包括风、寒、暑、湿、燥、火(热)、气滞、痰、饮、水停、血瘀、食积、虫积等。

藏象病性是致病因素作用于人体,藏系统的生理功能特性发生了相应的病理变化的性质。如寒邪犯肺证,临床可见咳嗽重浊、咯痰色白,或见哮鸣、气喘等,是寒邪犯肺,肺失宣降,肺气上逆而致的病理变化结果,反映“寒”在肺系统的病理性质。三、藏象病位特征与藏象病性特征

藏象辨证的全过程包括:通过四诊收集临床信息,整理、辨识为规范的证候,识别藏象病位与藏象病性,最后组成规范的证型。即:临床信息→证候(藏象病位特征、藏象病性特征)→辨证要素(藏象病位、藏象病性)→证。部分证候体现了藏象病位,部分证候体现了藏象病性,抑或同时体现藏象病位与病性特点,我们将之定义为藏象病位特征与藏象病性特征。(一)藏象病位特征

藏象病位特征:对藏象病位有明确诊断意义的特征性证候。

藏象病位特征是疾病所反映的相关藏象病位的特征性证候,是构建藏象病位诊断知识库的基础。

我们在文献研究与病档调查的基础上,选择涉及藏象病位的特征性证候,记录其使用的术语及出现的频次、频率,用统计学方法进行研究处理。再结合专家问卷征询,最后组成专家团队对每一个特征进行系统地识别、判定,确定了藏系统的藏象病位特征。以心系统为例,心系藏象病位特征主要包括:心悸、怔忡、胸闷、胸痛、面色青紫、面色红赤、脉结、脉代、脉涩、脉细、脉弱;失眠、眩晕、神志异常的症状(癫、狂、痫)、神昏、谵语、心烦、头痛、健忘;舌淡、舌红、舌紫黯或有斑点、舌尖红、口舌生疮;尿黄赤、血尿等。

藏象病位特征以藏象学中藏系统的生理功能与特性为纲目,根据藏系统某一功能异常的相应临床表现,明确对藏象病位的辨识具有诊断意义的证之外候(即证候)。

藏象病位特征兼具特异性与模糊性。首先,藏象病位特征中一部分是特有证候,具有“一见即知”的特异性诊断意义,如心悸、怔忡、脉结、脉代等只属于心系统,临床上见此便可诊断病位在心。其次,不同藏系统的病位特征存在一定的交叉重叠现象,即每一藏系统的病位特征中还有一部分非特有证候,临床诊断时具有模糊性与灵活性,如上述心系病位特征中的失眠还同时属于脾系统、肝系统、肾系统。最后,非特有证候的诊断看似具有模糊性,但在临床上它必然伴随其他证候,结合所伴随的证候就可明确诊断出所涉及的藏象病位,又具有确定性,如失眠与心悸、怔忡等同见则指向心系统,与口苦、噩梦纷纭等同见则指向肝系统,与腰膝酸软、耳鸣等同见则指向肾系统。

因此,藏象病位特征是证之外候的群体概念,藏象病位的辨识是将患者的临床信息与藏象病位特征相比较的过程。这一过程看似存在“模糊性”表象,实则反映了内在相联系的“精确性”本质,充分体现了中医学是非线性科学、系统科学的特点。(二)藏象病性特征

藏象病性特征:对藏象病性有明确诊断意义的特征性证候。

藏象病性特征以中医诊断学中的病性相关理论为基础,明确对藏象病性的辨识具有诊断意义的证候。藏象病性特征是疾病所反映的相关藏象病性的特征性证候,是构建藏象病性诊断知识库的基础。

藏象病性特征与所在的藏系统具有相关性。如气虚分别见于心系统、肺系统、脾系统、肝系统、肾系统时,临床表现不甚相同。如:在心系统中,心悸、怔忡,神疲、胸闷、头晕等属于心气不足所致的病性特征;在肺系统中,咳喘无力、胸闷、声低懒言、自汗、畏风等属于肺气不足所致的病性特征。这些具有特异性的临床表现分别组成各藏系统的藏象病性特征。

藏象病性特征内含了藏象病位的因素,是藏象病性在相关病位的特征性表现。其内容较之病性的临床表现去除了藏系统指向不明的共性部分,具有特异性,对临床辨识藏象病性具有明确的诊断意义。四、藏象基础证与藏象复合证

藏象基础证、藏象复合证是藏象辨证学“证体系”的二级架构,突出了证型辨识的复杂性与系统性。(一)藏象基础证

藏象基础证:由单一的藏象病位与单一的藏象病性构成的证。例如:“心气虚证”是由单一藏象病位“心”和单一藏象病性“气虚”构成的基础证。

藏象辨证的核心在于辨识藏象病位与藏象病性,但临床病证纷繁复杂、变化万千,在同一患者处可同时出现多个藏象病位和多个藏象病性,在辨证时难以把握,且辨证过程难以数字化、智能化。藏象辨证学将单一藏象病位与单一藏象病性构成的证称为藏象基础证,以此为抓手,系统梳理复杂的证型,执简驭繁地把握灵活多变、动态的证。

在藏系统各论中所列的藏象基础证具有代表性、常见性,还有一些病性、病位组合而成的基础证临床并不常见,在此不逐一列举。

虽然藏象基础证在临床上相对少见,但它是复杂证型的构成单位和辨识基础,其临床表现是藏象病位特征与藏象病性特征的有机结合。以此为研究基础,可以厘清复杂证型的组合逻辑,使证体系具有较强的逻辑性和系统性。(二)藏象复合证

藏象复合证:由两个及两个以上的藏象基础证构成的证。例如:“心肾阳虚证”是由藏象基础证“心阳虚证”和“肾阳虚证”构成的藏象复合证。

藏象基础证是藏象辨证学“证体系”的构建基础。藏象基础证按照一定的规律组合成藏象复合证,方可涵盖临床丰富多变的证型。藏象辨证学在藏系统各论部分,按照单病位多病性、多病位单病性、多病位多病性的分类方法对常见藏象复合证进行梳理、规范,使适应临床辨证的需要。

需要注意的是,藏象基础证的组合非任意组合,有一定的规律,理论上可以穷尽所有证型,但是临床病情往往极其复杂,实际存在的证仍然难以精确量化。我们所确立的藏象复合证只是临床证型的一部分,意在示范藏象基础证的组合方法,使读者熟悉了解,提供参考作用。临床辨识复杂证型时切不可套用,而应遵循“从症辨证”的原则,通过辨识藏象病位与藏象病性达到准确识别证型的目的。第二节 藏象辨证思维模式一、藏象辨证思维模式的理论基础

辨证是中医学区别于西医学及其他传统医学的特色所在,是中医学在临床上取效的理论核心。1

吴鞠通言:“不求识证之真……不可与言医也。”辨证注重诊察机体的整体反应状态,讲究因时因地因人而异,具有个体化诊断优势。辨证的过程充满着辩证法思想,具有全面、系统的思维方法——包含了现象与本质、物质与功能、对立与统一、主次矛盾、因果关系、动态变化、共性与个性等丰富内涵。1 清·吴瑭.温病条辨[M].北京:人民卫生出版社,2005:22.(一)藏象辨证要素是辨证的指征

虽然历代辨证方法都以辨病位与辨病性为核心,但实际上历代辨证方法意义下的病位与病性尚未能充分刻画证型治法的变化规律。藏象辨证学认为,藏象辨证要素(藏象病位、藏象病性)是证型治法的指征。

八纲辨证是辨证方法的总纲。八纲辨证所辨结果为类证,非恰当符合患者病情的个证。其特点为病位、病性尚未细化,无法适应临床需要。如八纲辨证可辨出“里实热证”,虽然病位、病性均已具备,但临床上还是不知为心热、肺热,抑或胃热、肝热,选方用药也无从下手。辨证时必须细化病位、病性,辨出藏象辨证要素,立法处方才有依据。《伤寒论》病证辨证是中医辨证理论的源泉,后世医家从中提炼出六经辨证、汤证辨证等思路方法。张仲景在《伤寒论》中所体现的证随症转、法因证立、方随法出的灵活辨证思想是中医辨证的基本原则。如仲景有言:“伤寒中风,有柴胡证,但见一证便是,不必悉2具。”意即见到小柴胡汤证中的任一个证候均可使用小柴胡汤,不必拘泥于临床证候的全面性。然而我们注意到这样一个问题,“但见一证便是”的辨证思路并非在所有汤证中均适用,属于由医家审时度势而使用的灵活思维。这固然体现了《伤寒论》在辨证思想所达到的高度与广度,但也说明其辨证理论本身尚未能直接实现与临床的“无缝对接”,存在由医家经验判断的灰色地带。我们以藏象辨证学的思路方法对此问题进行分析,进而发现藏象辨证更好地实现了辨证理论与临床的“无缝对接”。如小柴胡汤证云:“往来寒热,胸胁苦满,3嘿嘿不欲饮食,心烦喜呕……小柴胡汤主之。”为何这四个证候均可直接实现辨证?在藏象辨证体系中观之,则知四者中任一个都全面提示了藏象病位与藏象病性:“往来寒热”提示藏象病位在足少阳胆经,相关病性为热,辨为胆经热盛证;“胸胁苦满”提示藏象病位在肝,相关病性为气滞,辨为肝郁气滞证;“嘿嘿不欲饮食”提示藏象病位在肝、脾,相关病性分别为气滞与气虚,辨为肝郁脾虚证;“心烦喜呕”提示藏象病位在肝、胃,相关病性均为气滞,辨为肝胃气滞证。而小柴胡汤疏肝利胆、降逆和胃,故上述四个证候见一便可使用小柴胡汤。于是通过藏象辨证思维模式,我们找到了“但见一证便是”的内在原因:辨证时明确藏象病位与藏象病性的辨证要素就可确定证型。2 刘渡舟.伤寒论校注[M].北京:人民卫生出版社,2013:83.3 刘渡舟.伤寒论校注[M].北京:人民卫生出版社,2013:81.

其余的辨证方法也均存在病位、病性不够细化,辨证方法与临床不能完全吻合的不足。如六淫辨证、气血津液辨证偏于辨病性,经络辨证、三焦辨证、卫气营血辨证偏于辨病位,临床使用中均有局限性,只有进一步细化藏象病位、藏象病性,明确藏象辨证要素,方可恰到好处地实现患者的个体化诊疗。(二)藏象辨证要素是选方用药的依据

从方药理论来说,中医学的“理-法-方-药”体系以藏象学说为基础,形成了一体化的诊疗思维。方剂学虽然以方剂功能、证治病因进行综合分类,如解表剂、泻下剂、清热剂等,但每一张方剂的临床应用都以藏象辨证要素为指征,如导赤散、白虎汤、清胃散、龙胆泻肝汤等均属清热剂,藏象病性均为热,但藏象病位彼此不同。中药学中有关药物归经的确定更是以藏象学说和经络学说为基础,临床用药一定要结合脏腑经络才有针对性。因此,藏象辨证要素是临床选方用药的依据所在,是中医学辨证选方、辨证选药的诊疗思维的核心。(三)藏象辨证是历代辨证方法的凝练升华

历代辨证方法以辨病位与辨病性为共同点,尚未能揭示证型治法发生变化的根本病位所在,根据藏象理论的藏系统辨识藏象病位证素,是明确病变部位的理论旨归。历代辨证方法所辨的病位、病性尚未能在根本上符合临床证型治法的变化,一定要细化到藏象辨证要素的阶段,才能刻画证型治法的内核。藏象病位和藏象病性来源于历代辨证理论中辨病位和辨病性的思想,但其意义超越了历代的辨证方法

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