作者：薛敏,肖松舒
出版社：人民卫生出版社
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妇科腔镜操作手册试读：
版权页图书在版编目（CIP）数据妇科腔镜操作手册/薛敏，肖松舒主编. —北京：人民卫生出版社，2014
ISBN 978- 7- 117- 20090- 5
Ⅰ. ①妇… Ⅱ. ①薛…②肖… Ⅲ. ①妇科病-内窥镜检-技术操作规程-手册 Ⅳ. ①R711.04- 62
中国版本图书馆CIP数据核字（2014）第287329号人卫社官网 www.pmph.com 出版物查询，在线购书人卫医学网 www.ipmph.com 医学考试辅导，医学数据库服务，医学教育资源，大众健康资讯版权所有，侵权必究！妇科腔镜操作手册主 编：薛 敏 肖松舒出版发行：人民卫生出版社有限公司 人民卫生电子音像出版社有限公司地 址：北京市朝阳区潘家园南里 19 号邮 编：100021E - mail：pmph @ pmph.com制作单位：人民卫生电子音像出版社有限公司排 版：人民卫生电子音像出版社有限公司制作时间：2015年5月版 本 号：V1.0格 式：mobi标准书号：ISBN 978-7-117-20090-5/R·20091策划编辑：曲春晓责任编辑：乔晓打击盗版举报电话：010-59787491 E-mail：WQ @ pmph.com注：本电子书不包含增值服务内容，如需阅览，可购买正版纸质图书。前 言
以腔镜为代表的妇科微创技术近年来得到迅猛发展，正在改变着人们的传统理念，成为应用最广、发展前景最好的外科技术，也是现代医生的必备技术。腔镜技术与传统手术相比还是存在较大差异，对于医学生及初学者仍需进行一些特殊的培训获取相关的知识。但是一些医疗机构的医生得不到相应的培训机会，如果仍然按照传统开放手术在临床实际手术操作中通过上级医师的指导和用病人来获得经验，无疑有很大的风险而且有违医学伦理要求。因此，编写一部有效的妇科腔镜培训手册十分必要。把腔镜技术更系统、更清楚地加以推广介绍，注重基本理论和基本技能的培训，对于促进微创医学的普及发展，提高微创医学整体水平具有重要的意义。
我们编写《妇科腔镜操作手册》一书的初衷就是为妇科医师提供腔镜操作学习的工具书，同时也为临床医学专业的医学生提供一些妇科微创领域的教学素材，增强感性认识，提高学习兴趣。
该手册内容主要涉及腹腔镜、宫腔镜的构造，常用器械，基本操作技巧，常见图像分析，妇科常见疾病腔镜手术的适应证、禁忌证、手术步骤、术中风险与防范，术后注意事项，阴道镜下常见图像分析等。几乎涵盖了妇科全部的常规手术，共分四个章节，介绍术式近30种。手册中配有400余幅插图，每一手术均配有相应关键步骤的照片和简明扼要的文字注解。手术图片均选自我们近年来在临床工作中积累的原创性素材，虽有极个别图像由于拍照条件限制欠清晰，但为了保证图片的真实性故未做修饰，希望在今后的工作中继续收集更多更好的图片加以完善。
各类腔镜手术的学习曲线不同，每个医师的动手能力和悟性也不尽相同，必须要经过长期刻苦的训练，才能逐渐成长为一名合格的临床腔镜手术医师。该手册适于各级医院妇科住院医师及实习生阅读参考，亦可作为相关医护人员妇科腔镜手术实战技能训练的参考资料。薛敏中南大学湘雅三医院2015年1月于长沙第一章 妇科腔镜概述第一节 妇科腔镜技术的回顾与发展简史
如果问到近代妇产科最大的变革，腔镜技术的应用与发展当之无愧。腔镜技术改变了以往开放的手术方式，使外科手术的创伤更小、并发症更少、术后恢复更快，从而更好地为患者解除病痛。然而，任何新技术的出现与发展均和无数先驱的努力与探索息息相关。同样，从古代最原始内镜的出现到腔镜技术在妇产科学中应用，再到目前绝大多数妇科手术均能通过腔镜完成，经历了漫长的过程。一、 内镜外科早期发展史
自人类起源开始，人类就不仅仅注重对外界环境的认识，对于人体内部的探索也同样从未停止，也正是为此，内镜应运而生。早在公元前400年，希波克拉底在有关“瘘管”的论述中就提到了最原始的内镜——肛门镜的应用。在巴比伦的犹太法典中，描述了一种用来引流的漏斗状的东西，有弯弯的嘴，木质的出口，两部分都能插入阴道，然后在回撤过程中，首先看到的内脏器官就是宫颈，由此能鉴别出血是来自宫腔还是阴道。在意大利古都波纳佩挖掘出了一个三臂的阴道镜和直肠镜。公元前95～117年叙利亚妇科医生Apameia采用一个通过宫颈的镜子对子宫进行检查。中古时代著名的外科医生阿尔布卡西斯利用其自制的工具通过玻璃镜子反射光线观察阴道。
1587年委内瑞拉人Cesare Aranzi（1530-1589年）应用暗箱聚光成束技术检查鼻腔，这是第一个内镜检查光源。德国人Philipp Bozzini（1773-1809年）发明的窥镜设备，标志着内镜技术从旧时代向新时代的转折，他发明了一种设备，该设备包括机械设备和光学设备两部分，可将烛光导引至深部器官，用于检查阴道、直肠和口腔，但蜡烛燃烧时会产热，患者有灼伤可能，同时会产生黑烟，在光源室的上方还要有通气孔。尽管 Bozzini的发明有很大的局限性，且光源太弱，视野太小，但其光学部分的原理一直应用于随后70年内对膀胱镜光源的改良中。Antonin Jean Desorneaux（1815-1894年）发明了第一个便携式内镜设备（图1-1-1），该设备用于检查生殖泌尿系统，同样也应用了Bozzini的光学原理。1879年Nitze和Leiter把爱迪生式的灯泡做得很小，足以放进膀胱镜的头端，改良了膀胱镜检查技术（图1-1-2）。1881年，Johann Mikulicz（1850-1905年）采用了Nitze的硬光源原理完成了世界上第一例胃镜。图1-1-1 Desorneaux发明的第一个便携式内镜图1-1-2 Nitze和Leiter改良的膀胱镜二、 腹腔镜外科发展史图1-1-3 Goetze发明的气腹针
1901年德国外科医师Ceorg Kelling（1866-1945年）教授将无菌棉花过滤的空气通过大型注射器注入了实验狗的腹腔，第一次形成了人工气腹并首次完成了动物的腹腔镜检查。在随后的一段时间内，建立气腹是很危险的，很容易损伤肠管，而且建立气腹后不容易维持，注入腹腔的气体很容易逸出。1918年德国的Otto Goetze（1886-1905年）报告了用于诊断性放射学检查的气腹针（图1-1-3），并建议在做腹腔镜检查时用这种针建立气腹。1938年匈牙利的Janos Veress（1903-1979年）发明了带有弹簧的穿刺针，用于引流胸腔的脓肿、积液和气体。Veress针在穿过筋膜等较硬的组织时弹簧会退回，以利于锋利的针尖穿透组织。当遇到较软的组织时，由于弹簧芯的作用针尖变钝，不会损伤肠管等软组织。现在我们所用的气腹针也仅仅是在Veress针基础上做了小小的改动。1924年瑞士的 Richard Zollikofer发表文章，推荐使用CO建立气腹，以取代滤过空气或氮气。2CO具有易于吸收、不易燃的特点，是最适合现代腹腔镜手术用的气2体。至此腹腔镜系统的雏形最终形成，也逐渐在欧洲和美洲得到了推广，并于1927年出版了第一部腹腔镜教程。
1934年美国医生John C.Ruddock发明的带有活检钳的单极电凝的腹腔镜器械，是腹腔镜手术时代的里程碑，使真正意义上的腹腔镜手术成为可能。1936年瑞典妇科医生Boesch完成了首例腹腔镜下输卵管绝育术。1944年巴黎医师Raoul Palmer首次将截石位用于腹腔镜手术，并于1946年在腹腔镜中使用了脐穿刺法。1952年Fourestier发明了腹腔镜冷光源。1972年H.Courtnay. Clarke首次将缝合技术引入腹腔镜手术。为避免单极电凝造成的脏器损伤，1970年双极电凝问世。在此期间德国kurt Semm教授发明了大量腹腔镜器械和操作技术，如自动气腹机、腹腔镜用光导纤维、腹腔冲洗器、腹腔镜粉碎机、输卵管开窗术、阑尾切除术等，大大推动了腹腔镜手术的发展。
1987年法国医生Mouret进行了第一例现代腹腔镜手术——电视腹腔镜胆囊切除术。1988年Reich医生则完成第一例腹腔镜盆腔淋巴结清除，1989年他又报道了首例腹腔镜辅助下阴式子宫全切术。1994年机器人用于腹腔镜手术，1996年远程腹腔镜手术演示成功。
我国腹腔镜技术起步较晚。1958年上海广慈医院沈锡源首先在中国报道了腹腔镜检查术，将腹腔镜技术介绍到我国。此后由于种种原因该技术在我国一直未再开展。直到1980年北京协和医院的郎景和教授第一次报道了我国自己的腹腔镜手术经验。然而此后的短短30多年中，我国的腹腔镜技术有了长足的发展，目前妇科绝大多数手术均能在腹腔镜下完成。三、 宫腔镜发展史
1869年爱尔兰的Pantaleoni在人体做了第一例宫腔镜检查，开创了宫腔镜诊断宫内病变的先河。他利用Desormeaux最初设计的膀胱镜检查了第一例绝经后阴道流血患者，认出了子宫内膜息肉。1907年David 第一个发明了不用膨宫液的接触式宫腔镜，但因宫内光线暗、视野差及镜体过大等原因，宫腔镜技术一直发展缓慢。
直到有效膨胀介质出现以后，宫腔镜技术才迎来了进一步的革新。1914年，美国的Heineberg首次介绍了使用液体膨宫进行宫腔镜检查，不断流动的液体可冲刷宫腔内的血液，使检查更加清晰。1925年Rubin将膀胱镜及宫腔内注入CO相结合。1928年Gauss用水2冲洗血液并膨胀子宫腔。1952年，法国的Fourestier将冷光源及光导纤维引入内镜设备中，从而使宫腔镜检查更清晰准确，更安全。1967年，德国的Menken开始使用冷光源型宫腔镜，从而取代了安装在物镜端的微型灯泡。Edstrom及Fernstrom于1970年推荐用高分子右旋糖酐为膨胀剂。这些发展大大增加了宫腔镜的临床应用。1978年，Neuwirth等首次报道应用泌尿科的前列腺电切镜切除子宫黏膜下肌瘤，从而改变了宫腔镜只能检查不能手术的传统观念，赋予了宫腔镜以新的面貌，标志着子宫内镜手术的开始。1981年De Chirney等应用电灼法破坏子宫内膜用于治疗药物治疗无效的异常子宫出血者而使患者免于切除子宫。1983年Hamou改进了接触型宫腔镜，这种宫腔镜既可用做接触型，也可用作全景式，而且它的放大倍数从1～150倍不等。宫腔镜设备的改进为宫腔镜手术的发展奠定了基础。1987年Hallez等开始使用可连续灌注的子宫内膜电切器，标示着子宫内膜切除术（transcervical resection of endometrium，TCRE）进入新的时代，同时促进了经宫颈子宫肌瘤切除术（transcervical resection of myoma，TCRM）的开展，1989年FDA正式批准使用宫腔电切镜。20世纪80年代末新技术的产生不仅使器械相继得到改进，宫腔镜成像技术有了极大的发展，集成电路镜片的发明解决了摄像机的微型化问题，可与目镜链接，将图像呈现在电视屏幕上，大大提高了图像的清晰度。此外为宫腔镜电切专门设置的液体膨宫泵可设定压力和流速，使手术在满意的膨宫和清晰的视野下进行。
我国宫腔镜技术起步较晚。1956年上海第一人民医院的林元英教授首次将宫腔镜引入我国。20世纪80年代，上海计划生育所的冯缵冲教授，把它应用在了计划生育领域，并首次报道了186例宫腔镜检查术，66例宫腔镜治疗病例，被称为我国宫腔镜技术的奠基者。1990年5月北京复兴医院夏恩兰教授成功地完成了我国首例宫腔镜电切手术。此后，夏恩兰教授还首创了将B超、腹腔镜等技术与宫腔镜技术相结合的方法，并成立国际宫腔镜培训中心亚洲分中心，使我国的宫腔镜有了长足的发展。四、 阴道镜发展史
阴道镜于1952年由德国学者Hans Hinselmann发明，他经过多年的实践和改进使阴道镜在宫颈病变的诊断中起到重要作用。但随后很长一段时间，阴道镜仅在欧洲使用，而其他地区主要以宫颈细胞学检查为主。20世纪60年代，随着阴道镜的不断改进及逐渐开展的国际交流。到70年代，转化区与不正常转化区概念已形成，许多国家在宫颈细胞学检查异常时进一步采用阴道镜检查。此外Burghardt率先提出了醋酸白色上皮的概念。自1975年至1990年的第2～7次世界宫颈病理及阴道镜会议（International Federation of Cervical Pathology and Colposcopy，IFCPC）逐渐确定了阴道镜检查的名词与分类。1993年美国Welch Allyn公司推出了电子阴道镜，其图像清晰，随意放大，且可拍摄和储存照片，可用于远程会诊。2002年6月巴塞罗那第11届IFCPC又更新了阴道镜分级和基本术语，建议立即将新的阴道镜术语用于宫颈癌的临床诊断、治疗和研究。我国自20世纪50年代起开始使用阴道镜，目前，阴道镜技术在我国有了极大的发展，即便是在广大基层医院也有了广泛的应用，已经成为诊断宫颈、阴道及外阴疾病的重要手段。第二节 腹腔镜简介
腹腔镜手术是一种微创的手术方式，与开腹手术、阴式手术一起，已经成为妇科手术的三大基本技术，因其具有创伤小、恢复快的优点，广泛应用于妇科临床诊治中，目前绝大多数妇科盆腔内手术均可经腹腔镜下完成。但腹腔镜手术同时也受到包括手术医师、手术器械以及一些疾病的特殊性（如卵巢肿瘤）等多方面因素的限制，因此在选择手术方式时应全面考虑，否则原本微创的手术也可能成为“重创”。作为一名好的腹腔镜手术医师，应掌握好腹腔镜手术的适应证、禁忌证，做好必要的围术期处理及术中监护，熟练手术操作，并能充分认识其可能发生的术后并发症，具备尽量防范及处理术后并发症的能力。一、 腹腔镜的适应证与禁忌证【腹腔镜的适应证】
妇科腹腔镜发展至今已成为妇科最常见的操作之一，目前除部分晚期癌症外，几乎所有经开腹实施的手术均能在腹腔镜下完成。人们对腹腔镜的适应证已经达成共识，包括最佳适应证和选择性适应证，分述如下：
1. 最佳适应证
对于以下疾病，腹腔镜通常作为首选手术方式，能够有效地明确诊断并进行相应的处理。（1） 急腹症：
如异位妊娠、卵巢囊肿蒂扭转、卵巢囊肿破裂等。对于妇科急腹症，腹腔镜可以及时诊断，及时处理。腹腔镜治疗异位妊娠同样能够保留患侧输卵管，且对于内出血性疾病腹腔镜操作更迅速，能够更快解决问题。甚至可以说，对妇科急腹症，腹腔镜手术的实施率是衡量一个单位腹腔镜手术开展程度的指标之一，因为它标志着腹腔镜手术的基本概念，也是其普及尺度的表现，必须具备足够多的操作者才能胜任各个时间段的急诊需求。（2） 附件包块：
如卵巢良性肿瘤、输卵管系膜囊肿、附件炎性肿块等。对于附件区包块，尤其附件区良性肿块，腹腔镜应该是首选术式。但术前应进行完善的相关检查，尤其是盆腔B超、肿瘤标志物，必要时完善盆腔CT、MRI等检查，尽量减少恶性肿瘤破裂造成的肿瘤细胞种植及分期上升的风险。（3） 子宫内膜异位症：
腹腔镜治疗各期子宫内膜异位症几乎无禁忌证，且能兼顾诊断与治疗，腹腔镜下病灶活检是诊断子宫内膜异位症的金标准。手术可以达到减灭病灶、减轻疼痛、改善生育和减少复发的目的。对于不孕不育的子宫内膜异位症患者，由于腹腔镜手术术后粘连轻，对有生育要求者具有独特优势。（4） 慢性盆腔疼痛（chronic pelvic pain，CPP）：
这是多种原因均可导致的常见症状，如子宫内膜异位症、盆腔炎、盆腔粘连，但也有部分患者盆腔大致正常，或一些外科疾病，如慢性阑尾炎等。腹腔镜是明确诊断的最好方法，而且通过镜下处理（如分离粘连、切除病变），80%的CPP可以得到缓解。（5） 不孕症：
不孕症的治疗由20世纪90年代的诊断镜发展到现在，腹腔镜手术已成为治疗女性不孕症的重要方法。其主要手术方式有输卵管伞端成形、造口术、输卵管吻合术等，可使术后妊娠率大大提高。（6） 其他：
如盆腹腔内异物、子宫穿孔等。
2. 选择性适应证
对于以下疾病，腹腔镜作为可选择的手术方式。（1） 子宫肌瘤或腺肌瘤：对子宫肌瘤或子宫腺肌瘤等子宫良性病变，有生育要求或要求保留子宫时可行保守性手术，如腹腔镜下子宫肌瘤剥除或腺肌瘤挖除术；而无生育要求患者，可行子宫切除术，包括腹腔镜下子宫次全切除术、腹腔镜辅助下阴式子宫切除术（laparoscopic assisted vaginal hysterectomy，LAVH）、腹腔镜子宫切除术（laparoscopically hysterectomy，TLH）等，通常由医师根据患者具体情况采取相应的手术操作方式。（2） 早期子宫内膜癌、早期宫颈癌、早期卵巢交界性肿瘤及卵巢上皮性癌（卵巢癌）等：在腹腔镜下进行肿瘤分期手术、再分期手术及早期宫颈癌保留生育功能手术等。腹腔镜手术在女性生殖道癌瘤的应用充满希望又兼生争议。腹腔镜在早期子宫内膜癌中的应用已广泛认同，Ⅰ期者可在腹腔镜下行筋膜外子宫全切术及双侧附件切除术，如快速病理检查结果回报需同时行盆腔淋巴结清扫术，也可在腹腔镜下完成；而Ⅱ期患者也可行腹腔镜下广泛子宫切除术及双侧附件切除术及盆腔淋巴结清扫术。此外宫颈癌行腹腔镜下广泛子宫切除术及盆腔淋巴结清扫术也已在临床上广泛应用。腹腔镜应用于卵巢癌的治疗一直是争议的热点。虽然腹腔镜能够准确诊断卵巢恶性肿瘤，但腹腔镜手术可能导致卵巢恶性肿瘤扩散、种植，对于晚期卵巢癌腹腔镜手术难以达到满意减瘤的效果，且即使手术成功，与开腹手术相比，可能相对术中出血量较多，手术时间延长，不值得推崇。（3） 盆底功能障碍性疾病：进行腹腔镜盆底重建手术。腹腔镜手术改变了盆腔器官脱垂（pelvic organ prolapse，POP） 和压力性尿失禁（stress urinary incontinence，SUI） 的传统手术方式，可以在镜下施行Burch手术、宫骶韧带折叠术、骶前阴道固定术等，这些手术虽然步骤与开腹手术基本相同，但损伤小、恢复快，可以达到理想的效果。（4） 生殖器官发育异常：阴道成形术、子宫畸形矫正术等。（5） 妊娠期附件包块：妊娠尤其是早期妊娠已不再是腹腔镜的禁忌证，对于早期妊娠盆腔肿块的治疗，腹腔镜具有创伤小、对盆腔环境影响小等优点，更利于妊娠继续。（6） 其他需要切除子宫和附件的疾病。【腹腔镜的禁忌证】
1. 绝对禁忌证（1） 严重的心脑血管疾病及肺功能不全。患者可能无法耐受麻醉或术中气腹等。（2） 严重的凝血功能障碍、血液病。可能导致严重术中术后出血、感染，严重者甚至危及患者生命。（3） 膈疝。
2. 相对禁忌证（1） 广泛盆腹腔内粘连。（2） 巨大附件区肿物。（3） 肌壁间子宫肌瘤体积较大（直径≥15cm）者或数目较多（≥4个）而要求保留子宫者。（4） 晚期广泛转移的妇科恶性肿瘤。
腹腔镜的适应证和禁忌证不是一成不变的，随着腹腔镜技术和器械的发展，其适应证不断拓展，禁忌证逐渐减少。且对于不同医师、不同患者来说，同种疾病是否能够选择腹腔镜手术也不是一成不变的，应综合考虑患者一般情况，病变类型、患者意愿以及医师腹腔镜水平等因素，才能做出适宜的选择。二、 腹腔镜围术期处理【术前准备】
1. 术前检查
三大常规、凝血功能、肝肾功能、血糖、电解质、血型、输血前检查、心电图、胸片、B超、白带常规、宫颈液基薄层细胞检测（thinprep cytologic test，TCT）、人乳头状瘤病毒（human papillomavirus，HPV）等。必要时完善心肺功能检查、心脏彩超、肿瘤标志物、盆腹腔MRI或CT等。
2. 患者及家属对手术的了解及心理准备
告知患者及家属腹腔镜手术过程和治疗目的，说明腹腔镜手术与经腹手术是两种不同的手术方式，并让患者及家属签署有关法律文书。
3. 皮肤准备
按照腹部及会阴部手术常规进行，特别注意脐部清洁。
4. 阴道准备
术前可酌情行阴道冲洗及上药，尤其术中穿通阴道或需辅助阴道操作时自术前三天起行阴道准备。
5. 肠道准备
一般患者术前禁食禁饮6～8小时，且术前晚及手术当天灌肠。如手术可能涉及肠管，术前三天行肠道准备，包括术前2～3天行半流饮食，每晚灌肠，术前1天流质饮食，术前晚及手术当天清洁灌肠，且自术前3天起口服肠道抗生素，必要时可使用导泻药物。
6. 膀胱准备
留置导尿，部分手术如LAVH等术中导尿。
7. 腹腔镜前的特殊准备
如腹腔镜下子宫肌瘤剥除术前半小时可酌情米索前列醇片直肠给药促进子宫收缩，减少术中出血；饱胃患者需急诊腹腔镜手术时可于术前留置胃管等。【腹腔镜手术基本步骤】
1. 体位
膀胱截石位，易于术中举宫，如不需举宫也可取仰卧位。因术中需暴露盆腔，常取头低脚高位。
2. 麻醉方式
首选全麻。
3. 气腹的建立
一般使用全自动高流量气腹机，使用CO气体，腹腔内压力维持2在12～15mmHg（1mmHg=0.133kPa）。
4. 切口选择与穿刺套管置入
第一穿刺孔可选择脐部或脐与剑突之间。脐部切口可选择脐轮上、下缘或脐部正中央切口。一般先用气腹针形成气腹后再用直径为10mm的穿刺套管穿刺。在腹腔镜直视下于下腹两侧穿刺置入2～4个直径5～10mm的穿刺套管，然后进行手术。
5. 放置举宫器
对于已婚患者以及复杂腹腔镜手术应放置举宫器，便于手术操作，并依据手术的不同，选择不同的举宫装置。
6. 术中监护
术中全面监测血压、呼吸、心率等生命体征；监测脉搏、 血氧饱和度及CO分压；同时监测术中出血量等。2【术后处理】
1. 术后酌情决定进食、下床活动、留置尿管的时间。
2. 仔细监测体温、手术切口、皮下血肿或气肿、排气或排便状况等症状及体征变化，及时发现和处理术后并发症，必要时监测外周血象等指标。
3. 术后上腹部（尤其是膈肋部）以及肩部疼痛，为腹腔内残留CO气体刺激腹膜所致，一般不需特殊处理，必要时可给予吸氧促进2CO排出或口服止痛药。2
4. 其他术后处理 如术中留置盆腔引流管，则需注意引流量及引流液性质等；子宫肌瘤术后需给予促子宫收缩治疗，减少术后出血可能等。三、 腹腔镜手术并发症
腹腔镜手术微创，但并不代表腹腔镜手术没有并发症，腹腔镜手术的并发症不仅包括了所有开腹手术的并发症，同时因为腹腔镜是在二维图像下操作、需要制造气腹、有加长的手术器械、腹腔镜手术空间相对狭小和大量使用电能等因素还有其特有的并发症，且与传统手术相比，腹腔镜手术并发症更具特殊性和隐蔽性。腹腔镜手术主要并发症分述如下：
1. 出血
包括腹膜后大血管、腹壁血管损伤出血以及手术野出血。腹膜后血管、腹壁血管损伤多为由穿刺引起的机械性损伤；而脏器血管损伤多与手术操作相关。腹膜后大血管损伤是最严重的并发症，如未及时发现及时处理可能导致患者死亡。
2. 泌尿系（膀胱、输尿管）及肠管损伤
可为机械性损伤或者热损伤，因腹腔镜手术中常用大量的单双极电凝，常见电灼伤。在手术中不易发现，患者往往延迟出现临床表现，肠管损伤5天左右出现临床症状，迟者术后数周才可确诊，输尿管电损伤后一般在术后10余天才能出现临床症状。
3. 气腹相关并发症
包括充气并发症以及CO吸收后引起的腹膜局部或全身的酸碱平2衡改变。充气并发症包括皮下气肿、气胸及气栓。
4. 标本遗留
切除的标本超过2个而未及时取出或裹入肠管找不到而丢失，此为腹腔镜手术特有的并发症，也是不可忽视的错误。
5. 其他并发症
包括麻醉并发症、神经损伤、切口疝及恶性肿瘤切口种植、手术创面、穿刺口、尿路部位的感染等。
随着腹腔镜的不断普及，腹腔镜的并发症也越来越多。发生并发症不仅给患者带来痛苦，也易引起医患纠纷，所以应积极预防并发症。基本策略有：①与患者沟通手术的术式和风险，这一点很重要，可避免不必要的医患纠纷；②应积极完善设备，随时更新器械，使由于机械设备所致的并发症降到零；③加强培训，建立制度，完善医师培训制度，降低由于医师经验不足所致的并发症；④不要盲目扩大手术范围，严密掌握手术适应证；⑤重视术后病人的管理，出现持续低热及腹痛要等警惕是否有并发症的发生；⑥若镜下操作困难或术中出现并发症时，要及时中转开腹，以防造成更严重的后果。第三节 宫腔镜简介
宫腔镜技术是微创外科的重要组成部分，宫腔镜的发展改变着传统妇科疾病的诊断和治疗格局，它具有创伤比值小、效价比值高、术后恢复迅速和不切除子宫等符合病人生理与心理要求的特点，在临床上逐渐广泛应用起来。目前已和开腹手术、阴式手术、腹腔镜手术一起成为妇科的四大基本手术方式。一、 宫腔镜的适应证和禁忌证【宫腔镜适应证】
宫腔镜发展之初主要用于诊断宫内疾病，但随着宫腔镜设备的不断更新、宫腔镜技术的不断成熟，宫腔镜手术不断普及。目前，宫腔镜手术已几乎成为宫腔及宫颈管疾病的常规治疗手段。对宫腔镜诊断和治疗的适应证总结如下：
1. 宫腔镜检查术的适应证
可疑宫腔内病变均是宫腔镜检的手术指征。包括：①异常子宫出血；②宫腔内占位性病变；③宫内节育器异常及宫内异物；④不孕、不育；⑤宫腔粘连；⑥子宫畸形；⑦宫腔影像学检查异常；⑧宫腔镜术后相关评估；⑨阴道排液和（或）幼女阴道异物；⑩子宫内膜癌和宫颈管癌手术前病变范围观察及镜下取活检。
宫腔镜检查最大优势在于其镜体的前部能够进入子宫腔，并对所观察图像具有放大效应，对宫腔内的占位病变和子宫内膜的形态学异常具有很好的识别性，其对判断宫腔内病变的准确性明显高于阴道超声、单纯诊断性刮宫和子宫输卵管碘油造影。Revel等指出宫腔镜预报子宫内膜正常或异常的敏感度、特异性、阴性预测值和阳性预测值分别为94.2%，88.8%，96.3%和83.1%。准确性最高的是子宫内膜息肉，最差的是子宫内膜增生。宫腔镜定位活检，避免刮宫的盲目性，已成为诊断异常子宫出血、绝经后子宫出血、子宫内膜息肉和子宫黏膜下肌瘤等的金标准。
宫腔镜技术是否适应于子宫恶性肿瘤诊断一直存有争议，其核心问题是灌流介质与肿瘤细胞扩散及对生存预后的影响。尽管如此，仍有大量临床研究证实宫腔镜在诊治子宫恶性肿瘤中的价值。Spiewankiewicz对202例异常阴道流血刮宫未发现异常的患者，宫腔镜检查并定位活检发现，刮宫遗漏了26例子宫内膜病变，包括19例内膜增生和7例内膜癌，刮宫漏诊原因是上述病变70%以上为局灶样改变。通过宫腔镜检查子宫内膜癌患者宫颈受侵情况，诊断的准确性、敏感性、特异性及阳性预测值和阴性预测值分别为92.5%、68.3%、98.7%、93.3%和92.4%，与术后大体标本诊断相同，为术前子宫内膜癌患者的分期、手术方式及预后评估提供了可靠的参考数据。且有学者通过临床试验证实，子宫内膜癌术前行宫腔镜检查对患者预后不产生有害影响。
2. 宫腔镜手术的适应证（1） 久治无效的功能失调性子宫出血：
功能失调性子宫出血的传统手术治疗是全子宫切除。对功能失调性子宫出血经药物保守治疗无效或疗效欠佳的患者，采取宫腔镜检结合子宫内膜去除术（endometrial ablation，EA）为首选外科治疗方法。早期子宫内膜去除术为第一代子宫内膜去除术，主要包括：经宫颈子宫内膜切除术（TCRE）等。目前临床常用的为第二代子宫内膜去除术，主要包括：热球子宫内膜去除（thermachoice endometrial ablation，又称uterine balloon therapy，UTB）、射频子宫内膜去除（novasure endometrial ablation system）等。（2） 子宫内膜息肉和子宫黏膜下肌瘤：
宫腔镜子宫内膜息肉切除（TCRP）和宫腔镜子宫肌瘤切除（TCRM），不破坏子宫正常解剖结构，能治愈异常子宫出血，改善患者的生殖预后。（3） 宫腔粘连：
宫腔镜手术分离宫腔粘连（transcervical resection of adhesions，TCRA）是宫腔的整复性手术，能够恢复宫腔的正常解剖形态，纠正月经异常并使不孕不育患者重获生育能力，适用于各种宫腔粘连患者。Preutthipan报道65例宫腔粘连患者TCRA术后月经均改善。Katz对90例合并不良分娩史的宫腔粘连实施TCRA治疗，早产、流产率较术前下降，而足月分娩率较术前上升。（4） 子宫畸形：
宫腔镜矫治子宫畸形是一种旨在微创环境下恢复子宫腔的解剖学形态，从而治疗不孕与不育，最多应用于子宫纵隔畸形。经宫腔镜手术可恢复宫腔内形状，有利于改善妊娠流产的不良结局，使此类患者避免了开腹施行子宫畸形矫正术的痛苦，缩短了手术至妊娠的时间。（5） 宫腔内异物：
宫腔镜诊断与治疗宫内异物，定位准确、不损伤正常子宫内膜，适于胚物和胎盘组织残留机化、胎骨残留以及迷失或断裂的宫内节育器等宫腔异物的切除或取出。（6） 与妊娠相关的宫腔病变：
宫颈妊娠、宫角妊娠、稽留流产等。宫腔镜手术能够在直视下清除妊娠组织，减少术中子宫内膜损伤，减少因非直视宫腔操作所导致的宫腔粘连发生。（7） 幼女阴道异物：
幼女阴道因被处女膜覆盖，仅通过处女膜与外界相通，故异物进入容易而取出困难，以往采取小弯钳盲夹、尿管冲洗、鼻镜取出等方法，极易导致处女膜及阴道壁损伤，并引起疼痛等不适，导致幼女哭闹不合作，致取异物失败。随着无损伤处女膜宫腔镜技术的开展及阴道内镜的应用，宫腔镜手术已成为处理该类疾病的主要方法。【宫腔镜禁忌证】
宫腔镜操作创伤小，时间短，无绝对禁忌证。主要的相对禁忌证包括：
1. 体温＞37.5℃。
2. 子宫活跃性大量出血、重度贫血。
3. 急性或亚急性生殖道或盆腔炎症。
4. 近期发生子宫穿孔。
5. 宫腔过度狭小或宫颈管狭窄、坚硬、难以扩张。
6. 浸润性宫颈癌、生殖道结核未经抗结核治疗。
7. 严重的内、外科合并症不能耐受手术操作。二、 宫腔镜围术期处理【术前准备】
1. 排除严重内、外科合并症及各类宫腔镜手术禁忌证，完善术前检查。包括三大常规、凝血功能、肝肾功能、血糖、电解质、血型、输血前检查、心电图、胸片、B超、白带常规、宫颈TCT、HPV等。
2. 根据病情及手术需要，进行必要的预处理。如应用GnRH-a或孕三烯酮等对子宫内膜预处理，或机械性预处理如负压吸宫等。对于较大的子宫黏膜下肌瘤可应用GnRH-a使肌瘤和子宫体积缩小。此外如合并贫血，需先纠正贫血等。
3. 手术应选择在早卵泡期实施，此时内膜较薄，视野相对开阔，便于手术操作。术前已进行药物预处理者，完成预处理后即可进行手术。
4. 病情告知与知情同意。
5. 会阴部皮肤准备按照会阴部手术常规。
6. 术前晚酌情放置宫颈扩张棒扩张宫颈或给予米索前列醇400μg阴道后穹隆或直肠放置，以软化宫颈，便于术中宫颈扩张。
7. 术前禁食6小时以上。【宫腔镜手术基本步骤】
1. 体位
非头低位的膀胱截石位。
2. 麻醉方式
①宫颈管黏膜表面麻醉：适用于宫腔镜检查或宫腔内病变活检等小型宫腔镜手术；②静脉麻醉：适用于比较简单的宫腔镜手术；③硬膜外或区域阻滞麻醉：适用于各类宫腔镜手术，特别是子宫腔内病变复杂，需要较好地松弛宫颈；④全身麻醉：主要适用于宫腔镜联合腹腔镜手术。
3. 测宫腔深度与扩张宫颈
探针探测宫腔深度并记录，以宫颈扩张棒逐号扩张宫颈。
4. 膨宫与灌流
使用宫腔镜膨宫与灌流系统，宫腔内压力设置为90～120mmHg（lmmHg =0.133kPa）或小于患者平均动脉压。手术操作前应排空灌流管道内空气；术中记录灌流液出入量，计算灌流液吸收量。根据能源系统选择灌流液种类：宫腔镜单极电系统可选用5%葡萄糖溶液或5%甘露醇溶液；宫腔镜双极电系统多选用生理盐水。
5. 术中监护
①生命体征：包括呼吸、脉搏、血压、血氧饱和度及心电监护等。②灌流介质：计算灌流液入量和出量的差值（进入患者体内的灌流液量），如该差值多于1000ml，应严密观察生命体征改变，警惕水中毒发生；当灌流液入量和出量差值达到1500ml，应注意生命体征变化，尽快结束手术。③血清电解质：灌流液出入量差值多于1000ml时，酌情测定血清电解质变化。④B超监护：可提示宫腔手术切割范围及深度，防止子宫穿孔。⑤联合腹腔镜手术：对复杂的宫腔内手术、子宫畸形、子宫穿孔风险大以及腹腔内病变需同时诊断与治疗时，酌情选择。【术后处理】
1. 观察生命体征，适时下床活动。
2. 有阴道出血时，酌情选用缩宫素及止血药物。
3. 合理使用抗生素。
4. 酌情选择预防宫腔粘连的方法。
5. 酌情使用促进或抑制内膜生长的药物。三、 宫腔镜并发症
1. 出血
宫腔镜手术中出血的主要原因是对子宫内膜下方肌层组织破坏过深。出血的高危因素包括子宫穿孔、动静脉瘘、胎盘植入、宫颈妊娠、剖宫产瘢痕妊娠和凝血功能障碍等。减少出血的对策包括术前药物预处理（缩宫素及止血药物的应用）、宫腔球囊压迫、联合腹腔镜监护以及预防性子宫动脉阻断等。处理方案应依据出血量、出血部位、范围和手术种类确定。
2. 子宫穿孔
术中因患者因素如宫颈狭窄、宫颈手术史、子宫屈度过大、宫腔过小以及施术者经验不足、没有B超监护等引起。可出现宫腔塌陷，视线不清；宫腔镜下见腹膜、肠管、大网膜；B超、腹腔镜监护时可见水流入盆腔甚至损伤盆腔脏器等。穿孔后首先查找穿孔部位，确定邻近脏器有无损伤，决定处理方案。子宫底部穿孔，范围小、无活动性出血及脏器损伤时，可使用缩宫素及抗生素，及时观察；穿孔范围大、子宫峡部穿孔可能伤及血管或脏器时，应立即腹腔镜或开腹探查并进行相应处理。为预防子宫穿孔，建议加强宫颈预处理、避免暴力扩宫；酌情联合B超或腹腔镜手术；培训与提高术者手术技巧；酌情使用GnRH-a类药物缩小肌瘤或子宫体积、薄化子宫内膜。
3. TURP综合征
因宫腔镜术中过多膨宫液进入循环后引起体液超负荷和稀释性低钠血症，出现一系列临床表现，包括心率缓慢，血压升高或降低、恶心、呕吐、头痛、视物模糊、焦躁不安、精神紊乱和昏睡等，如诊治不及时，将出现抽搐、心肺功能衰竭甚至死亡。处理原则：吸氧、利尿、治疗低钠血症、纠正电解质紊乱和水中毒，处理急性左心功能衰竭、防治肺和脑水肿。其预防措施包括：对宫颈和子宫内膜预处理，减少灌流液的吸收；保持宫腔压力小于120mmHg或小于平均动脉压；控制灌流液差值＜1500ml；避免对子宫肌壁破坏过深。
4. 气体栓塞
气体栓塞是宫腔镜手术中罕见的严重并发症，死亡率高。早期症状如呼气末PCO下降、心动过缓、PO下降，心前区闻及大水轮音22等；继之血流阻力增加、心排出量减少，出现发绀、低血压、呼吸急促、心肺功能衰竭而死亡。如术中可疑气体栓塞应立即停止操作、正压吸氧、纠正心肺功能；同时，输入生理盐水促进血液循环，放置中心静脉导管，监测心肺动脉压。且在宫腔镜操作中应避免头低臀高体位，排空注水管内气体，避免粗暴扩宫致宫颈裂伤，预防气体栓塞发生。
5. 感染
严格掌握手术适应证，生殖道感染急性期禁忌手术；术后酌情使用抗生素预防感染。
6. 治疗失败与复发
治疗失败或症状复发可酌情选择后续治疗，包括二次宫腔镜手术、药物或子宫切除手术。特别强调宫腔镜手术为治疗子宫疾病的保守性手术，术前应充分履行知情同意义务，切忌违反患者意愿强制施术。第四节 阴道镜简介
阴道镜是一种双目立体放大镜式的光学窥镜，目前主要有光学阴道镜、数码电子阴道镜和光电一体阴道镜三类。它能将观察部位放大10～40倍，用于外阴、阴道和宫颈上皮结构及血管形态的观察，从而指导活组织检查的定位，协助临床发现早期病变，提高检出率。阴道镜检查结合阴道细胞学病理组织学检查在宫颈癌前期病变和宫颈癌早期诊断中的价值已经通过临床广泛应用得到肯定，成为宫颈癌普查普治的重要方法。一、 阴道镜相关实验原理、目的、适应证及禁忌证【阴道镜相关实验原理】
在阴道镜检查的操作过程中，为明确宫颈病变范围，进行醋酸实验和碘实验是必不可少的。
醋酸实验，也叫醋酸白实验，就是用3%～5%醋酸涂抹于宫颈，宫颈上皮呈不同程度的白色变化称醋白反应。醋酸实验在临床上主要用于识别尖锐湿疣、尖锐湿疣亚临床表现或HPV潜伏感染。因HPV感染细胞产生的角蛋白与正常的未感染上皮细胞产生的角蛋白不同，与醋酸作用变性后，前者可被醋酸脱色变白而后者则不变白。
碘实验，是用复方碘液涂抹宫颈后宫颈上皮因不同程度的吸碘而着色不一。其原理是宫颈及阴道鳞状上皮内含有糖原，碘与糖原有亲和力，正常鳞状上皮吸碘后呈赤棕色或黑色，称为碘实验阳性。而柱状上皮、未成熟的化生上皮、棘上皮、上皮内肿瘤及浸润癌因上皮内缺乏糖原不着色，称为碘实验阴性。【阴道镜检查的目的】（1） 及时诊断下生殖道的癌前病变，以降低癌症的发病率。（2） 及时诊断原位癌、镜下早期浸润癌，使肿瘤能够早期诊断、早期治疗，以提高恶性肿瘤患者的生存率。（3） 在可疑部位行定位活检，避免盲目地对下生殖道进行创伤性多点活检、既减少损伤，又提高阳性检出率。（4） 提高对生殖道湿疣的亚临床的诊断阳性率，以提高治疗效果，有效地控制性病的传播，进而达到预防下生殖道恶性肿瘤的发生。（5） 确定病变范围，制订正确的治疗方案。【阴道镜检查的适应证】
阴道镜发明之初，主要用于宫颈病变的早期诊断，但随着阴道镜技术的不断发展，阴道镜的应用范围日渐拓宽。目前阴道镜不仅应用于宫颈，还可应用于外阴、阴道疾病的诊断，不仅用于下生殖道恶性病变，还可用于良性病变的诊断，不仅用于病变的早期发现还可用于病变的筛查和随诊。其适应证主要包括：
1. 阴道细胞学涂片巴氏Ⅱ级及以上或CCT、TCT报告为意义未明的不典型鳞状细胞（atypical squamous cells of unknown significance，ASCUS），未明确诊断意义的不典型腺细胞（atypical glandular cells of undetermined significance，AGCUS），轻度鳞状上皮内瘤样病变（low-grade squamous intraepithelial lesions，LSIL）及高度鳞状上皮内病损（high grade squamous intraepithelial lesion，HSIL）者。
2. 临床肉眼观察可疑，如宫颈重度糜烂有接触性出血，白斑，息肉，阴道排液等。
3. 早期恶性肿瘤术前了解病变范围及阴道受累情况。
4. 外阴、阴道及宫颈的良性病变在治疗前需排除恶变者。
5. 随访下生殖道病变的动态变化及治疗后的效果。
6.下生殖道赘生物疑有性传播疾病者。
7. 病人母亲孕期曾用雌激素而疑有阴道腺病者。
8. 服避孕药或全子宫及双附件切除术后要了解激素水平者。
9. 要求用阴道镜做一次防癌健康检查者。【阴道镜检查的禁忌证】
阴道镜检查无绝对禁忌证，其相对禁忌证即镜下活检的禁忌证如下：
1. 外阴、阴道、宫颈、盆腔急性炎症。
2. 大量阴道流血。
3. 宫颈恶性肿瘤。二、 阴道镜检查注意事项
1. 阴道镜检查前应告知患者阴道镜检查的目的，检查中可能有的不适感及活检后有少量阴道出血等并签署知情同意书。
2. 阴道镜检查前应有细胞学检查结果，至少24小时内不宜作阴道冲洗、细胞学刮片、妇科检查、用药及性生活，以免损伤上皮影响阴道镜观察。
3. 宜在月经干净后进行，严重炎症时应先行抗炎治疗，绝经后妇女宫颈萎缩，必要时补充雌激素后再行阴道镜检查。
4. 全面观察宫颈、颈管下段、阴道或外阴，以防遗漏病变。
5. 用3%～5%的醋酸1～2分钟后呈现白色变化。低度病变醋酸反应慢，消失快，相反高度病变醋酸反应快，持续时间长约2～4分钟。3分钟后可重复涂抹醋酸，若观察时间太短，会影响评价。
6. 病变区域上皮或血管观察有异议时，应与周围正常黏膜进行对比观察。
7. 细胞学≥LSIL或≥AGC，阴道镜检查未发现异常或未见鳞柱交界时应常规作颈管内膜诊刮术，必要时锥切以明确诊断，但不主张即查即治。
8. 根据图像中多方面特征结合临床有关信息加以综合评估，力求获得较符合组织学的阴道镜诊断，但最后确诊必须根据组织病理学检查。
9. 妊娠期妇女阴道镜所见图像较为夸张，必要时采取活检，禁做颈管内膜诊刮术。第二章 妇科腹腔镜手术第一节 腹腔镜的构造及常用器械
腹腔镜手术是在密闭的盆腹腔内进行探查和治疗的内镜手术。整个手术过程中，术者不能用手直接接触内脏器官，而是通过观察显示屏并在腹腔外操纵插入盆腹腔的器械来完成手术。腹腔镜由包括光学系统、充气系统、冲吸系统及其他不同类型的器械系统组成。一、 腹腔镜光学系统
光学系统由光源、光缆、腹腔镜镜体（光学视管）、摄像机和监视器等五部分组成。
1. 光源
进行腹腔镜手术必须要有清晰、明亮的腹腔内照明。而冷光源最适合腹腔镜手术，因其热量在光导纤维传送过程中大部分被消耗掉，对内脏器官无损伤。但直接接触皮肤时仍会造成组织灼伤。目前亮度最大的冷光源是氙灯，其功率300～600W，光质好，接近自然光，寿命超过500小时，较适用于腹腔镜照明（图2-1-1）。图2-1-1 氙灯冷光源
2. 光缆
常用导光纤维束。由许多极细的石英玻璃纤维束组成，外包折射率低的石英光学隔离层，组成软的纤维光缆，通过光缆的光线强，照明度高。通常手术使用长度230～360cm的光缆，光缆只能弯不能折，不使用时应盘曲存放（图2-1-2）。
3. 腹腔镜镜体
有摄像机接口、光缆接口和镜面，通过传导冷光源的光束照亮术野，同时将术野图像传至摄像头。能够应用于腹腔镜的内镜要产生明亮清晰的图像并且不失真，妇科腹腔镜使用的为硬管型内镜，最常用的直径为10mm，镜面为0度或30度。0度镜没有折光，视野中心在正前方，旋转镜体视野不变，操作方便；30度镜可对特殊角度的手术提供较好的视野（图2-1-3）。图2-1-2 光缆图2-1-3 腹腔镜镜体
4. 电视摄像和监视系统
包括摄像头、图像处理器和电视监视器三部分。摄像和监视系统相当于腹腔镜手术医师的眼睛，是将手术接触面形成内镜图像经摄像机头摄像，经图像处理器分析处理后，再将图像显示于监视器上。（1） 微型摄像机（图2-1-4、图2-1-5）：
使光信号转变为电能，经视频系统处理后将图像显示在电视监视器上，其显示的图像失真性小，清晰度高。摄像机的清晰度由水平方向能分辨的线数表示，单晶片CCD的摄像机约有300线以上，它不能产生多种颜色的清晰图像，三晶片的可有600线以上，它的镜头有3个分别能接受红、蓝、绿三种色的单晶片，不仅能提高分辨率，而且图像色调逼真。图2-1-4 微型摄像头图2-1-5 图像处理器（2） 监视器：
在腹腔镜手术中，监视器是一个重要的组成部分，它是接受摄像机输入的视频信号，显示电视图像。一般认为监视器的水平线的数量至少必须与摄像机的水平线数量相等，最好是监视器分辨大于摄像系统分辨率，这样便于医师观察，利于手术操作。监视器最佳大小18～20英寸（图2-1-6）。图2-1-6 监视器二、 腹腔镜充气系统
腹腔是与外界不相通的潜在腔隙，腹腔镜手术时必须利用气体膨胀闭合的腹腔，使腹壁和内脏器官分离，形成足够的手术空间，才能在内镜下进行诊断和治疗性的手术操作。在腹腔镜手术中，通常采用自动充气系统，维持腹腔内压力在12～15mmHg的安全范围内。
1. 充气装置
由气腹机、充气导管和弹簧气腹针组成。气腹机是将气体注入腹腔的仪器。目前常用全自动气腹机，机器的控制面板上有各种压力的数字显示，包括预定气压、充气压、气腹压、充气速度等，可以根据手术要求预先设定气腹压值，气腹压达到预定值时自动停止进气，术中可维持腹压不变（图2-1-7）。图2-1-7 全自动气腹机
2. 气体选择
常选用CO 建立气腹。CO是一种半惰性气体，价格便宜，弥散22系数高，是机体正常代谢的终末产物，很快被机体清除。极易溶于血液和组织中，系非燃性气体，在腹膜的扩散没有形成气栓的危险。故成为气腹形成的较理想气体。但是有导致高碳酸血症的可能性，过长时间的腹腔镜手术操作可因CO潴留而引起心律失常和酸中毒。2三、 腹腔镜冲洗吸引系统
腹腔镜和传统开腹手术一样，手术过程都会有出血，为了保持手术区域的视野清晰，要及时吸净血液和冲洗术野 （图2-1-8）。故冲洗-吸引系统（图2-1-9、图2-1-10）是腹腔镜手术必要的装置。常用的是电动冲洗吸引器。这套设备是单管道套管，有冲洗及吸引双重功能。冲洗吸引泵通过5mm套管鞘进入腹腔，在腹腔外经两条胶管分别连接于灌洗及吸引装置，由术者在台上按压相应按钮来控制（图2-1-11）。还可用于分离组织、吸气及注药等。图2-1-8 腹腔镜下冲洗盆腔图2-1-9 冲洗系统图2-1-10 吸引系统图2-1-11 可拆分的冲洗装置按钮四、 腹腔镜常用操作器械
1. 一般器械（1） 套管针系列图2-1-12 气腹针
1） 气腹针（veress针）：
用于制造气腹。采用优质不锈钢制造。由外鞘管和钝头内芯两部分组成，外鞘末端为一斜面，形成一锋利的斜刃，内芯较外鞘略长，后端装有弹簧，可以伸缩超出外鞘的针尖（图2-1-12）。当穿刺针顶住腹壁时，钝头缩进，露出穿刺针刃口以穿透组织，一旦穿透腹膜，钝头即自动弹出，而达到保护腹腔内脏器的目的。外鞘头端还装有阀门和标准接口，阀门开启时，气流从标准接口流入，经过阀门，再从外鞘与内芯之间的间隙进入腹腔。气流的流量及气腹压力均由自动气腹机的设定值控制。
2） 套管针及套管鞘：
套管针为引导套管鞘进入腹腔的穿刺器，套管鞘为腹腔镜镜体及各种操作器械进出腹腔的通道。有多种直径规格的组合，也配有各种转换器，可根据手术不同选择不同的套管组合。常用的管腔直径有5mm、10mm、15mm、20mm等。套管针有棱锥形和圆锥形两种针尖。套管鞘均配有阀门和接口，前者可避免镜体及手术器械进出腹腔时腹腔内气体流失，后者可连接注气装置或排放术中产生的烟雾（图2-1-13、图2-1-14）。另外，还有一次性使用的穿刺套管，在穿刺针头部设有护套保护装置，尾部有一压缩弹簧，使扩大自由伸缩，并有指示标识，手术时可凭指示标识判断护套伸缩情况，可有效保护和避免穿刺针损伤脏器。另外，可有效保持套管内气密性，使用方便、简单。由于是一次性使用器械，有效避免感染，故而在腹腔镜手术中应用越来越广泛（图2-1-15、图2-1-16）。图2-1-13 各种型号的套管针及鞘图2-1-14 套管针（a）、套管鞘（b）、相应的转换器（c）图2-1-15 一次性穿刺套管图2-1-16 一次性穿刺套管的头部外观（2） 手术钳类：
由钳头、连杆和手柄三部分组成，利用杠杆原理，术者在腹腔外操控手柄进行相关操作。按钳头的不同形状和功能主要有以下几种（图2-1-17）：图2-1-17 各类手术钳
1） 剪刀类：
用于对组织、血管等的剪切、割断和剥离等。有弯剪、直剪和钩剪等不同形状，有些剪刀有电接头，可以在切割的同时使用单极或双极电凝（如图2-1-18、图2-1-19）。图2-1-18 各种类型的剪刀图2-1-19 不同类型的剪刀的头部结构
2） 分离钳类：
用于对组织、血管、神经之间的分离，也可用于粘连组织的分离，有多种头端形状和不同弯曲角度供选择。
3） 抓钳和夹持钳类：
用于抓取并固定组织，并且有些被固定组织，不但要能被紧紧抓住，而且要不被损伤。因此，有各种不同齿纹及头端形状的抓钳，术中可根据需要选择不同的头端形状及大小（图2-1-20、图2-1-21）。图2-1-20 不同型号的抓钳图2-1-21 不同型号的抓钳的头部结构
4） 活检钳类：
用于获取组织作病理诊断用。各种活检钳的区别在于爪的形状和功能不同。有一侧爪固定而另一侧活动的，也有两侧爪均可活动的。爪的大小及形状决定了取得活检组织的大小。
5） 匙状钳：
又称瓢钳，一叶固定，另一叶可扣合，使中间有容纳空间，用于钳取组织块物或血块。钳的匙缘钝滑，不易损伤所夹持的正常组织（图2-1-22、图2-1-23）。图2-1-22 匙状钳图2-1-23 匙状钳的头部结构
6） 持针钳类：
用于缝合时夹持缝针，因夹持的缝线必须牢固固定，因而手柄上均装置锁止棘齿（图2-1-24）。（3） 特殊器械
1） 电动旋切器：
由锯齿缘的旋切刀、电动器和控制器组成，用于抓取、旋切组织，使之变成碎块取出（图2-1-25-（1）～（4））。可以通过较小的腹部切口取出子宫体或大肌瘤标本，达到微创目的。锯齿缘旋切刀有直径15mm、20mm、 24mm几种不同规格。图2-1-24 可拆卸的持针器及各种持针器的头部结构图2-1-25（1） 组装好的电动旋切器图2-1-25（2） 直径15mm、20mm、24mm的锯齿缘旋切刀图2-1-25（3） 旋切器碎瘤图2-1-25（4） 碎成条状的子宫肌瘤
2） 钛夹钳：
腹腔镜手术用的钛夹钳分5mm和10mm两种规格，钛夹有大、中、小号不同型号（图2-1-26、图2-1-27），用来闭合腹膜或中等大小血管的阻断。图2-1-26 钛夹钳及相应的钛夹图2-1-27 钛夹钳的头部及钛夹
3） 举宫器：
举宫器能将子宫举起，根据手术需要改变子宫位置，有利于暴露手术野，便于手术操作，减少腹壁的穿刺套管。举宫器型号规格繁多，有最简单的宫颈钳式的，也有复杂的，并有不同粗细大小的举宫头，术者可根据需要选用（图2-1-28）。目前应用较多的是杯状举宫器，杯状举宫器的杯套有3个大小不同的型号，且呈前浅后深的弧形，符合阴道穹隆前浅后深的解剖结构。穹隆杯将阴道前穹隆顶起，使阴道壁有一定的支撑，没有空虚感，使膀胱容易自宫颈及阴道前穹隆分离；而侧穹隆被顶起，使输尿管与子宫血管产生距离，并且使分离宫颈及阴道两旁的组织容易且界限清晰，子宫血管被清晰暴露，减少了处理子宫血管时的出血及输尿管的损伤，穹隆杯将阴道前穹隆顶起，使阴道前壁有一定的支撑，前穹隆切开时便于暴露宫颈与阴道连接处；在阴道切开后防漏气；由于中央导杆位于子宫内，无论阴道切开到何种程度，均可保证子宫有目的地摆动，从而保证手术视野清晰暴露（图2-1-29）。
试读结束[说明：试读内容隐藏了图片]