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作者:李德爱、李雪松、张晓坚

出版社:人民卫生出版社

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血液病治疗药物的安全应用

血液病治疗药物的安全应用试读:

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图书在版编目(CIP)数据

血液病治疗药物的安全应用/李德爱,李雪松,张晓坚主编.—北京:人民卫生出版社,2015

ISBN 978-7-117-20371-5

Ⅰ.①血… Ⅱ.①李…②李…③张… Ⅲ.①血液病-用药法 Ⅳ.①R973

中国版本图书馆CIP数据核字(2015)第042229号人卫社官网 www.pmph.com 出版物查询,在线购书人卫医学网 www.ipmph.com 医学考试辅导,医学数据库服务,医学教育资源,大众健康资讯

版权所有,侵权必究!血液病治疗药物的安全应用

主  编:李德爱 李雪松 张晓坚

出版发行:人民卫生出版社有限公司

     人民卫生电子音像出版社有限公司

地  址:北京市朝阳区潘家园南里19号

邮  编:100021

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制作单位:人民卫生电子音像出版社有限公司

排  版:人民卫生电子音像出版社有限公司

制作时间:2018年1月

版 本 号:V1.0

格  式:mobi

标准书号:ISBN 978-7-117-20371-5

策划编辑:张春月

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前 言

在医学中血液病学是发展迅速的专业,近百年来,通过基础研究的技术和方法,对血液病领域的有关生理学和血液病的发病机制有了深入的研究和了解,增进了对血液病的认识。近几十年来,血液恶性肿瘤和白血病等血液病严重危害了人类的身体健康,由血液病导致死亡的人数也呈逐年上升的趋势,所以对血液病的预防和治疗工作比任何时候都显得更加重要和紧迫。虽然在血液病的诊治方面,涌现出了一些新技术、新方法、新思路,但药物治疗仍发挥着不可替代的作用。同时,由于血液病治疗药物存在固有毒性及不良反应,为临床安全、有效、合理用药带来一定的困难。为了更好地为血液病患者安全、有效、经济用药,减少血液病患者痛苦,提高生活质量,延年益寿,不断提高临床医生、临床药师对血液疾病的诊断、治疗和预防技术水平,为满足广大医、药、护等医务人员正确处理治疗中的药物各种不良反应及安全用药的需求,受人民卫生出版社的委托,我们组织了有丰富实践工作经验、长期从事医疗及教学的临床专家和临床药学专家编写了《血液病治疗药物的安全应用》一书。

本书理论与实践相结合,防治相结合,以临床工作经验为基础,以安全、有效用药为主,紧密结合临床病症,论述了用药的相关知识和理论,包括疾病的临床特征、诊断、治疗原则与策略;单药应用、联合方案的安全应用、不良反应预防及对应处理、注意事项及药物的相互作用等。

全书共15章,重点介绍药物的安全应用等方面的内容。本书力求做到新颖实用,通俗易懂,保持科学性、先进性、实用性、创新性。适于各级医务工作者参考和阅读,也适用于大、中、专医药院校学生参考和使用。

本书药物的剂量及用法用量,仅供参考。使用中应根据临床症状和实际情况及药物说明书对症用药。

本书在编写过程中参考了很多国内外文献和书稿,在此对原作者表示衷心感谢!

限于编者学识及专业水平,不当之处敬请广大读者批评指正。李德爱2015年4月

第一章 总论

第一节 安全用药的重要性及血液病治疗药物的安全应用

近几十年来,基础研究的技术和方法有了长足的发展,对血液学领域的有关生理学和血液病的发病机制有了更深入的研究和了解,增进了人类对血液系统疾病的认识,使医药工作者改进了血液病的诊断和治疗,提高了诊断水平和治疗水平。血液病与许多其他系统疾病密切相关,血栓病的发病原因和诊治涉及血液、神经、心血管等多科;肝病、肾病、某些职业病、感染包括艾滋病可以影响血细胞及造血等等。诸如此类,血液病与多学科相互延伸交叉,需要多学科之间的共同合作研究。说明血液病学的一些重大突破和创新是对整个医学都有深远的意义和推动作用。而药物是防治疾病的重要物质,在人类与疾病的抗争中,绝大部分是通过药物治疗进行的。但药物也是一把双刃剑,用好对机体有益,使用不当可能会带来严重后果,甚至危及生命。这就要求在临床治疗疾病应用药物时,注重药物的安全应用,实现药物发挥最大治疗作用的同时,产生最小的不良反应,即达到最佳的利弊比。努力做到合理使用、对症治疗,减轻患者的痛苦,注意药物掩盖病情、延误诊断的情形,避免滥用、乱用和误用。基于此应遵循:

1.预防性药物少用或不用

以疾病预防为主是我国既定的卫生方针,但它主要通过提高环保意识,改善卫生环境,消灭传染源,切断传染病的传播途径,来解除传染病对人类的威胁。

2.个体化用药

药物的疗效不但受患者生理功能和病理状态改变的影响,而且还受药物在具体患者体内代谢过程的影响。如控制高血压的药物种类很多,但各有所长。因此,应根据患者的病情和症状选择最适合的药物。同时,也要考虑患者消除药物器官的功能,如肾功能差的患者应该选用主要通过肝消除的药物,或根据患者的肌酐清除率调整药物的剂量。

3.合理选用药物制剂

注意药物剂型的生物利用度。各种药物剂型有其使用范围,如糖浆剂味甜可供小儿应用。一般来讲,片剂在胃内需崩解后才吸收,有些药物在酸性条件下不稳定,常被做成耐胃酸的肠溶剂;肠溶片不宜切开,也不宜咬碎服用。有些t短的药物被制成缓释或控释制剂,1/2在体内缓慢释放,使血药浓度平稳,减少给药次数。但如果破坏了药物制剂的完整性,1日的药量就会被很快释放出来,有可能引起危险。

4.避免长期应用药物

少数患者由于某种生理物质缺乏,需用少量药物作必要的长期替代治疗。虽然替代药物毒性一般较小,长期用药的危险性也不可低估。如用雌激素来预防绝经期的心血管病和骨质疏松及提高生命质量有明确的疗效,但无疑可增加肿瘤的发生率,应权衡利弊使用。有些脂溶性高、t长的药物长期应用能在体内累积到很高水平,从而引起慢1/2性中毒,一旦出现常难以恢复,故应尽量避免无目的的长期用药,即使是那些毒性低、一般认为是安全的药物。

保证患者的用药安全、有效是药物治疗的前提,但“安全性”(safety)是相对的:对某些非致死性疾病或妊娠期妇女的药物治疗,安全性要求很高,哪怕很轻微的不良反应或发生率很低的不良反应也是难以接受的;但对肿瘤等一些致死性疾病或可能导致其他严重后果疾病的药物治疗,安全性要求可以适当降低,挽救生命比减少一些不良反应可能更有价值。全面了解药物治疗产生安全性问题的原因有助于我们更好地保证药物治疗的安全性。

1.药物本身固有的生物学特性

药物具有两重性,在产生作用的同时,也可能产生不良反应。药物的不良反应,对药物的适用群体而言是不可避免的,但其发生概率对不同群体是各不相同的;而对用药个体而言,具体的某一不良反应是否发生及其严重程度,是药物的特性与个体反应性之间相互作用的结果,它可以发生,也可以不发生,可以是轻微的,也可以是严重的。药物固有的安全性问题应该在药物的研发阶段实行严格把关,避免对机体可能产生严重不良反应的药物上市。对已上市的药物要加强不良反应监测。

2.药物制剂中不符合标准的有毒有害物质超标准或有效成分含量过高

一个合格的药品应杜绝此类安全性问题。应通过严格执行药品生产质量管理规范(good manufacturing practice,GMP),对药品生产、流通、储存及使用过程严格把关,避免这类安全性问题的发生。

3.药物的不合理使用

合理用药涉及很多内容,主要包括与药物相关的内容,如药物的选择、药物的剂量、应用方法、联合用药等;如药物使用的剂量过高,疗程过长,突然停药,未按照要求用药,药物在长期使用过程中未能按要求及时监测重要脏器功能等,都属于药物不合理使用的范畴。年老体弱多病者,同时使用多种药物或由多名医师诊治,交叉使用多种同类药物,都可能导致不良药物相互作用的产生,也是不合理用药的表现。

根据世界卫生组织(WHO)的统计资料,全球死亡患者中有1/3并不是死于疾病自然发展过程,而是死于不合理用药。由于药物滥用、乱用、误用,同时服用多种药物情况的普遍存在,导致了大量药源性疾病的发生,轻则使用药者痛苦增加,重则使人致残,甚至死亡,同时也增加了医疗费用,造成个人和社会的经济损失。因此安全用药是全社会普遍关注的热点问题,在临床药物治疗过程中,应注意患者的病史、用药史、个体差异、药物相互作用等因素,使药物对患者的损害降至最低程度。

血液病与许多其他系统的疾病密切相关,如血栓病的发病原因和诊治涉及血液、神经、心血管等多科;肝病、肾病、某些职业病、不少药物、一些感染包括艾滋病可以影响血细胞及造血;妊娠可发生贫血或血小板减少,分娩可合并弥散性血管内凝血。因而,血液病学与多学科相互延伸交叉,需要多学科之间共同合作研究。自20世纪以来,血液病的治疗有了日新月异的发展,也在多方面影响着整个医学的进步。观察食物对贫血的影响,成功地治疗恶性贫血,可视为从经验医学走向现代实验医学并取得实效的卓越范例;叶酸拮抗药治疗白血病获得成功,开创了药物治疗恶性肿瘤的先河;镰状细胞贫血从发现形态学特征到血红蛋白电泳异常,直至异常血红蛋白分子结构的鉴定,在医学上确定了第一个分子病;血型的发现使输血得以广泛应用;人血细胞抗原的发现使器官移植获得成功等等。对造血功能及其调控、诸多细胞因子和化学因子的作用、造血微环境等的研究,充实了对造血功能的认识,加深了对一些疾病发病机制的了解,增进和改善了治疗。因此,深刻理解血液病药物治疗的基本理论、基本知识,熟练掌握各类血液系统药物的临床应用特点与治疗效果,选择正确治疗方案,对提高医疗质量和降低病死率及增加生活质量、延长寿命都至关重要。

随着医药科学的发展,对血液病发病机制和病理生理的不断研究了解,血液病的药物在种类、更新方法及改变新适应证方面以前所未有的创新速度蓬勃发展。它包括各种药物、电解质、液体、抗毒血清、血液或血液成分及各种血浆代用品。然而,治疗血液系统疾病的药物种类繁多,血液疾病患者常合并存在多种并发症和血液病危险因素,在临床治疗方面常需要联合多种药物应用,药物不良反应的发生概率,以及每日药费也随之提高。在体内,药物之间的相互作用越来越得到广大临床医师和临床药师的重视。因此在选药时应尽量采用在大规模临床试验中得到证实的有效药物,尽量选用已经得到循证医学证实有效、安全的药物、且尽量减少用药数量,尽力做到用口服不用注射,用老药不用新药,用价格低廉的不用贵药,尽可能降低治疗费用,尽力做到用有限的药费让患者得到安全、有效、经济的治疗。

很多血液系统疾病大多是常见病、多发病,不少患者有两种以上的疾病或危险因素,例如高血压、血液病综合征等常同时存在,老年人中尤为多见,在疾病晚期常常并发慢性心力衰竭、胃溃疡出血、肺功能不全等并发症。因此,在临床选择治疗药物过程中,应该考虑优先选用兼顾并发症治疗的药物,起到联合用药的治疗作用。但在某些方面也要注意某些制剂虽然对一种疾病具有很好的疗效,然而对另一种合并存在的疾病却有不利作用。

另外,很多血液系统疾病是慢性病、多发病,需要接受终身的药物治疗。因此,在选用药物治疗时,一方面应向患者强调治疗的终身性,另一方面应注意其长期使用的疗效、安全性以及患者在经济上的可接受性。

在进行药物治疗的同时,还应重视非药物治疗的作用,非药物治疗在很多血液病或危险因素的预防和治疗中是药物治疗的基础,应贯穿临床治疗的全程。很多血液系统疾病在疾病的早期或在轻症患者,并不一定需要给予药物治疗,而是采取一些非药物的治疗方法,经过一定时间的观察,如果疾病不能得到控制,则应该采取药物治疗。成功的非药物治疗措施不仅可以提高药物治疗的疗效,减少用药剂量,甚至可以获得药物治疗难以达到的效果。例如血液病患者,注意饮食、养成良好的生活习惯,减少环境污染,增加阳光普照和新鲜空气流动、注意休息、加强体育锻炼、戒烟、减少酗酒、弛缓情绪等非药物治疗措施不仅本身可以使症状有不同程度的缓解,并且在一定程度上可以提高血液病治疗药物的疗效,减少用药剂量。监测症状变化的非药物治疗措施,不仅有助于缓解症状,而且对于维持已经获得的药物治疗效果,具有十分重要的意义。

第二节 安全用药的有效性

药物的药效学特征是药物治疗有效性(efficacy)的基础,是研究药物对机体作用、作用原理、量效关系和有关影响因素的科学,也是临床药物安全应用的主要理论根据。药物的作用是通过影响机体的生理生化过程表现出来的,正因为药物通过人体起作用,所以要实现理想的药物治疗效果,必须综合考虑药物和患者两种因素,当药物对患者的实际获益大于药物给患者带来的不适或损害的情况下,才考虑应用药物,药物治疗的有效性才有实际意义和价值。因此,临床医师和临床药师须在权衡利弊的基础上使用药物,达到治疗目的,同时减少药物对人体的损害。要达到理想的药物治疗效果,选择合适药物,要综合考虑以下因素:一、药物方面

药物的生物学特性、理化性质、用量、剂型、给药途径、药物间的相互作用等因素均会影响药物治疗的有效性。

1.剂型

不同剂型的药物,其吸收量或吸收速率不同,从而影响药物作用的快慢和强弱,影响药物的有效性。

2.给药途径

给药途径对药物的有效性会产生明显影响。不同的给药途径可以影响药物吸收的量和速度,从而影响药物安全应用的有效性。不同的给药途径有时还会产生不同的药效作用,如硫酸镁口服产生导泻和利胆作用,而注射给药却产生镇静和降压作用。

3.药物相互作用

临床上常需两种或两种以上药物联合应用,目的是增强疗效,减少不良反应。但多种药物联用可产生药物之间或机体与药物之间的相互作用,导致药物在吸收、分布、生物转化、排泄及作用效应等各方面相互干扰,从而改变药物的效应和毒性,影响药物的有效性。如药物竞争受体结合部位、药物竞争与血浆蛋白的结合以及在肾小管排泄过程中竞争分泌通道等。

4.给药时间

用药时间的合理安排和用药剂量的确定具有同等重要的地位。为提高有效性和降低毒副作用,不同药物应有各自不同的给药时间,按药物作用的昼夜节律性设计给药应是最佳方案,称为时辰药效学。二、机体方面

1.生理状态

包括年龄、性别、体重、营养状态、精神状态、遗传因素等。

2.病理状态

疾病可影响机体对药物的敏感性,也可改变药物的体内过程,从而影响药物的有效性。其中包括肝脏功能、胃肠功能、免疫功能、神经与精神状态等。

3.饮食

①促进吸收:如高脂饮食可促进脂溶性维生素A、维生素D、维生素E等吸收,增加疗效,故维生素A、维生素D、维生素E宜餐后服用;②降低疗效:如服铁剂时不能与茶、高脂饮食和含钙、磷多的食物同服,因后者可影响铁剂的吸收,降低疗效;③改变尿液pH:如-2+3+鱼、肉、蛋等酸性食物含有Cl、S、P,在体内代谢产生很多酸性物质;而牛奶、蔬菜、豆制品、水果等属碱性食物,含有丰富的++2+Na、K、Ca等,在体内代谢形成碳酸氢盐,它们排出时会影响尿液的pH,从而使一些药效发生变化,如氨苄西林、呋喃妥因在酸性尿液中杀菌力强,因此用于治疗泌尿系统感染时宜多进荤食,使尿液偏酸性,增强抗菌作用。

4.耐受性、习惯性与依赖性

①耐受性:患者在连续用药后出现药效逐渐降低,需加大剂量才能达到原有药效的现象,称为耐受性。若在短期内连续用药即产生上述现象,称为快速耐受。②习惯性:有些药物在连续用药后,可使患者产生精神依赖,称为习惯性。通常在停药后可出现主观不适和有继续用药的强烈愿望,如饮酒和吸烟等,都易产生习惯性。③依赖性:长期或反复使用某些药物如吗啡、哌替啶等,可产生躯体依赖,突然停药后会出现戒断现象,称为依赖性。

5.心理因素

心理因素与健康和疾病的关系日益引起人们的重视。因此在应用药物治疗时,必须了解心理因素与药物作用的关系,以获取药物最大有效性。心理因素在一定程度上可影响药物的效应,其中以患者的情绪、对药物信赖程度及医护人员的语言、暗示作用等因素最为显著。三、药物治疗的依从性

药物治疗的依从性(compliance with medications)是指患者遵从医嘱或治疗建议的程度,包括遵守医疗约定,采纳健康促进行为的忠告,如进行全面的体检,避免疾病发展的危险因素等。患者对医师提出的治疗方案是否依从,对药物治疗有效性有很大的影响。不依从的后果是多方面的,包括机体对药物作用缺乏应有的反应,疾病进一步发展,导致急诊和住院治疗机会增加,甚至死亡的危险性增加。对治疗方案不依从的主要原因有以下几点:①医患沟通不够,患者对治疗方案不理解、不信任,特别是有些药物,需要应用一段时间才能初见成效,需要给患者交代清楚;②治疗方案烦琐,需要患者大幅度地改变生活方式,患者难以坚持执行;③经历不愉快的药物不良反应;④儿童、老年人和文化程度低的患者因理解能力差或记忆力下降,有可能错服药物;⑤较高的药物费用和诊治检查费用可导致患者不复诊,减少剂量或不能坚持治疗。

第三节 对症用药与安全用药

要取得好的疗效及避免不良反应,首先要选择“最佳药物”。所谓“最佳”是指:①药物的药理作用能针对疾病的病因及病理生理改变;②不良反应较少或可以矫正。而要做到最佳的药物选择,必须具备三个条件:一是要辨证地推断疾病的病因及病理生理变化;二是要掌握药物的药理作用;三是要熟悉药物的药代动力学及药效动力学。

做到对症下药,有针对性地选用药物,必须掌握药物的适应证。药物的适应证指该药物适用于某种疾病症状(或症候)的范围。如消化性溃疡(十二指肠溃疡、胃溃疡等)是法莫替丁的适应证,风热外感是清凉解表药的适应证。由国家食品药品监督管理总局批准,记载于药品说明书的适应证为法定适应证。说明书规定的适应证是判断药品选用是否正确的主要根据之一。反之,某些疾病或体征在使用特定药物后引起严重不良后果,视为该药的禁忌证。如有青霉素过敏史的患者,应用青霉素药物就是禁忌证。

在药物治疗过程中,除了根据病情权衡利弊选择适当的药物品种外,要确定适当的剂量、疗程与给药方案,才能使药物的作用发挥适当,使失去平衡的机能恰好恢复正常或去除病原体,达到治疗疾病的目的。做到用药安全、有效。一、安全用药选择原则

1.安全性

用药必须对人安全,但大多数药物均有一定的不良反应,致使临床用药时不得不放弃某些疗效虽好但不良反应较多或较重的药物,选用疗效较弱但不良反应较少的药物。

2.有效性

用药选择时,首先应了解该药物对该疾病的疗效如何,在治疗一种疾病的数种药物中选择疗效最佳的药物。

3.经济性与适应性

用药选择时应考虑经济性和适应性,如治疗躯体性中度疼痛时,选用阿司匹林而不必选用可待因或安那度尔等,能口服的药物就不选用注射。二、安全用药注意事项

1.要有明确的指征

如遇到发热时不能轻易使用解热药,只有下列指征时才可适当选用,如:①发热过高危及生命,特别是小儿高热;②温度虽然不太高,但常伴有明显头痛、失眠,妨碍患者休息或疾病恢复时;③某些未能控制的长期发热等。

2.要有目的地联合用药

在临床上为了避免药物间的相互作用,尽量用最少的药物达到最大的治疗目的。但在一些情况下,需采用联合用药。如治疗中、重度高血压需两种或两种以上抗高血压药联用(利尿药+钙拮抗药、利尿药+钙拮抗药+血管紧张素转化酶抑制药),以加强降压效果并减少不良反应。

3.制订切实可行的用药方案

在治疗疾病时,应将时间药理学及时间生物学的原则应用到临床,综合考虑时间因素,制订更合理的给药方案。例如:各类抗心绞痛药物有昼夜节律性差异。有试验证明,硝酸甘油在清晨6:00给药可预防患者运动性心绞痛发作及心电图异常,在下午15:00给药效果较差;β受体阻断药可有效降低白昼的血压和心率,但对患者后半夜及凌晨血压迅速上升、心率加快等症状作用不佳,而这又是患者容易发生脑卒中、栓塞最危险的时间,故β受体阻断药对防止脑卒中、栓塞作用并不理想。

4.应用新药须慎重

预先应熟悉药效学和药动学知识,价格高的药物不一定对各种疾病都有较好疗效。实践证明,很多老药或价格低的药物,只要合理对症,不仅疗效好,而且避免造成不必要的浪费。

第四节 药物不良反应与安全用药

药物不良反应(adverse drug reaction,ADR)是指药物在治疗剂量时引起的与防治目的无关的作用。我国《药品不良反应报告和监测管理办法》对药品不良反应定义为:合格药品在正常用法用量下出现的与用药目的无关的有害反应。

药物不良反应须注意与以下情况相区别:①药物的滥用(吸毒);②超量滥用;③伪劣药品;④差错事故(未按规定方法用药)。

在药物使用过程中,如预防、诊断或治疗中,通过各种途径进入人体后诱发的生理生化过程紊乱、结构变化等异常反应或疾病,是药物不良反应的后果,称为药源性疾病(drug induced diseases)。当药物引起的不良反应持续时间较长或者发生的程度比较严重,造成某种疾病状态或确诊器官发生持续的功能性、器质性损害而出现一系列临床症状和体征,然而,与药物不良反应不同的是,引起药源性疾病并不限于正常的用法与用量,它还包括过量和误用药物所造成的损害。

药物不良事件(adverse drug event,ADE)是指药物治疗期间所发生的任何不利的医疗事件,该事件并非一定与该药有因果关系。这一概念在药物,特别是新药的安全性评价中具有实际意义。因为在很多情况下,不良事件与用药在时间上相关联,但因果关系并不能马上确立。为了最大限度地降低人群的用药风险,本着“可疑即报”的原则,对有重要意义的药物不良事件也要进行监测,并进一步明确与药物的因果关系。一、药物治疗中常见的不良反应

临床常见的不良反应主要包括以下几方面:

1.毒性反应

是指药物引起对机体有明显损害的反应。其原因多属用药剂量过大、疗程过长或个体对某药物敏感性过高。毒性反应主要包括:(1)胃肠道反应:

有些药物口服后可引起恶心、呕吐、食欲缺乏,甚至诱发胃溃疡、出血等。如有人长期大量口服阿司匹林,因其本身对胃黏膜有刺激作用,故有消化性溃疡患者最好避免使用。若需长期口服,可选肠溶阿司匹林。(2)肝毒性:

能引起肝毒性的药物很多,如四环素类、磺胺类药。因此,在使用对肝功能有损害的药物时,应定期检查肝功能,避免长期使用。(3)肾毒性:

肾是药物易损害的重要器官。药物的肾损害多数是可逆的,在治疗过程中要注意尿常规检查,如有异常,应立即停药。(4)其他:

如有些药物可引起再生障碍性贫血、粒细胞减少、血小板减少、溶血性贫血等。有些药物对中枢神经系统反应主要表现为头痛、烦躁不安、精神障碍、感觉异常等,重者可出现谵妄、惊厥甚至昏迷,出现上述症状应立即停药。

2.变态反应

也称过敏反应,是指机体受刺激后发生的不正常的免疫反应。这种反应发生的特点是与用药剂量无关,常用量即可发生。常见的症状表现为药热、皮疹、血管神经性水肿、造血系统损害,重者可出现皮炎、多形红斑、肝功能损害,甚至过敏性休克。因此,对过敏体质者或使用易产生过敏反应药物者,用药前应详细询问用药史和过敏史,必要时进行皮肤试验(简称“皮试”)。凡有过敏史或过敏试验阳性者,应禁用相关药物。

3.继发反应

也称治疗矛盾,是继发于药物治疗后所产生的不良后果。最常见的是长期应用广谱抗生素,造成体内敏感菌受到抑制,不敏感菌趁机大量繁殖,引起新的细菌继发感染,称为“二重感染”。

4.致突变、致癌、致畸作用

致突变作用表现为早期胎儿死亡、畸形或不育,如抗肿瘤药、抗精神病药氯丙嗪、黄体酮、绒毛膜促性腺激素等。好多药物长期应用引起或增进正常细胞发生恶性转化并发展成为肿瘤,如雄激素、解热镇痛药、抗肿瘤药等。致畸作用主要是药物通过胎盘进入胎儿体内,如抗生素、ACE抑制药、乙醇、雄性素、抗肿瘤药等能作用妊娠母体,干扰胚胎正常发育。

5.停药反应(withdrawal reaction)

又称撤药综合征或回跃反应(rebound reaction),指突然停药而引起的不良反应。从广义上说,还可包括对药物的依赖和成瘾等,常为麻醉性镇痛药所引起。长期连续使用某些药物,可使人体对药物的存在产生适应。突然停药,人体不适应此种变化,就可能发生停药反应,主要表现是症状反跳。如长期服用可乐定降血压,停药次日血压将激烈回升。长期应用可致停药反应的药物后,应采取逐渐减量的办法来过渡以达到完全停药的目的,以免发生意外。

6.蓄积作用

外源性化学物质进入机体后,经过代谢转化后以代谢产物或者以未经代谢转化的原形母体化学物质排出体外。但是当化学物质进入机体的速度或总量超过代谢转化的速度与排出机体的速度或总量时,化学物质或其代谢产物就可能在机体内逐渐增加并潴留于某些部位,这种现象就称为蓄积作用(cumulation),大多数蓄积作用会产生蓄积毒性。

一种外源性化学物质在体内蓄积作用的过程,表现为物质蓄积和功能蓄积两方面。物质蓄积指外源性化学物质反复进入机体内,在体内的吸收量大于排出量,并在体内逐渐积累的过程。功能蓄积指不断进入机体的外源性化学物质,对机体反复作用并引起功能发生改变累积加重,最后导致出现损害作用的过程。物质蓄积和功能蓄积往往是同时存在又互为基础。因此,外源性化学物质在机体内所产生的蓄积作用是引起亚慢性毒性反应和慢性毒性反应的基础。

通常,蓄积中毒多发生在诸如洋地黄、依米丁、士的宁、溴化物等代谢缓慢而毒性较高、用药安全范围较小的药物连续应用中,由于每次用药量本身往往并未过量,故而常易被人们忽视。因此,对这类药物引起的蓄积中毒必须引起足够的重视。

防止蓄积中毒的措施,首先是在用法、用量和疗程安排上应严格按规定用药,对所有可以引起蓄积中毒的药品,禁止长期使用;两个疗程之间必须有足够的停药间歇,以利于体内药物充分排出;对以前曾使用过同一药品者,不能确定其已从人体内排尽时,再次用药必须酌情减量;对肝、肾功能不良而产生药物代谢、排泄障碍的患者及老年人、小儿,尤须慎用或减量易致体内蓄积的药品。

7.后遗效应(after effect)

是指停药后血药浓度已降至阈浓度(最低有效浓度)以下时残存的生物效应。后遗效应可能比较短暂,如服用巴比妥类催眠药后,次晨仍有困倦、头昏、乏力等宿醉现象;也可能比较持久,如长期应用肾上腺皮质激素,一旦停药后肾上腺皮质功能低下,数月内难以恢复。少数药物可以导致永久性器质性损害,如大剂量呋塞米、链霉素可引起永久性耳聋。二、药物不良反应产生的影响因素

药品不良反应是在药物与机体相互作用下出现的,其发生受许多因素的影响。(一)药物方面的因素

1.药物的选择性

由于许多药物缺乏高度的选择性,在实现治疗目的过程中,对一些无关的系统、脏器和功能也产生影响,有的甚至有毒害作用。例如抗恶性肿瘤药物,杀死肿瘤细胞的同时,也杀伤宿主功能活跃的正常细胞。

2.药物作用延伸

很多药物应用一段时间后,由于其药理作用导致一些不良反应。例如长期大剂量使用糖皮质激素,能使毛细血管出血,皮肤、黏膜出现红斑、瘀点,出现肾上腺皮质功能亢进。

3.药物的附加剂

药物的附加剂指药物生产过程中加入的稳定剂、赋形剂、着色剂。与附加剂同时混入的微量高分子杂质通常也引起不良反应。例如胶囊染料常会引起固定性皮疹。

4.药物的剂量、剂型

药物只有在一定的剂量下才发挥其特定的疗效,剂量过大可能使其不良反应发生概率也增大。同样,不同的药物生产成不同的剂型其生物利用度不同,不良反应发生的可能性也不同。

5.药物的质量

同一种药物,因生产厂家不同、制剂技术差别、杂质去除率不同,其不良反应的发生率也不同,如氯贝丁酯中的对氯苯酚是发生皮炎的原因。

6.服药的时间

一般而言,连续用药的时间越长,发生药品不良反应的可能性越大。(二)机体方面的因素

1.种族差别

一些药物的不良反应在不同种族或民族之间存在区别。一些药物进入体内需经过乙酰化后被代谢,乙酰化过程有快型和慢型两种。例如,结核病患者可根据其对抗结核药异烟肼乙酰化速度的快慢分为异烟肼慢灭活者(PM)和快灭活者(EM)。欧美白种人多为异烟肼慢灭活者,而中国人、日本人和因纽特人则多为异烟肼快灭活者。

2.性别

一般来说,对于药物的不良反应,女性较男性更为敏感,当然也有的不良反应男性发生率高于女性,如药物性皮炎。

3.年龄

婴幼儿的脏器发育不全,对药物的敏感性高,药物代谢速度慢,肾脏排泄功能差,药物可通过血-脑脊液屏障,所以不良反应发生率较高,尤其对中枢抑制药、影响水钠代谢及酸碱平衡的药物较敏感;老年人由于脏器功能退化,药物代谢速度较慢,血浆蛋白含量下降,较成年人更易发生不良反应。

4.个体差异

不同个体对同一剂量的相同药物有不同的反应,这种因人而异的药物反应性称为个体差异,药物代谢酶的遗传多样性是造成个体差异的一个重要原因。

5.用药者的病理状况

用药者的病理状况影响药品不良反应。如一般人对阿司匹林不易过敏,但慢性支气管炎患者对其的过敏反应发生率却高出很多。疾病影响药物动力学,如抑郁症、溃疡病、帕金森病、创伤或手术等使胃排空延长,延缓口服药物吸收等。

6.其他

患者生活环境、生活习性、饮食习惯等可影响药物等的作用,尤以烟酒嗜好最为突出,应引起广泛重视。(三)其他因素

其他因素包括给药途径、联合用药和医师、药师的职业道德问题等。如给药途径不同,影响药物的吸收、分布、作用的快慢、强弱和持续时间;联合用药种数越多,增加毒副作用的概率越大,作用机制相似的药物联用时疗效不一定比单用好,反而增加药物的毒性反应。

综上所述,药品不良反应的影响因素很多,有不可避免的因素,也有值得我们改进并加以防治的因素。不良反应的防治工作必须充分考虑这些影响因素。三、药物不良反应的防治与安全用药

药物不良反应的定义排除了有意或意外的过量用药和用药不当所造成的损害。但确有部分药品不良反应和药源性疾病的发生是与药物治疗过程中某些不恰当的决策或者操作有关。临床药师参与临床治疗,提供药学服务的目的之一就是减少这些不良事件的发生。(一)药物不良反应的预防原则

1.最早发现药物不良反应症状的往往是患者自己,因此临床医药工作者应树立一种观念,即“患者不只是药物治疗的被动接受者,更应是药物治疗的主动合作者”。不仅要向患者介绍药品的疗效,还应详细地解释相关的药物不良反应和用药注意事项等信息,告诫出现药物不良反应早期征兆时的应对方法,从而增强患者对药物不良反应和药源性疾病的防范意识,提高用药的依从性。

2.详细了解患者的病史、药物过敏史和用药史,对某药有过敏史的患者应终身禁用该药;对可能发生严重变态反应的药物,可通过皮肤试验等方法来筛查有用药禁忌的患者。

3.严格掌握药物的用法、剂量、适应证和禁忌证,善于根据患者的生理与病理学特点实行个体化给药。

4.联合用药要注意药物相互作用,可用可不用的药物尽量不用;在必须联合用药时,要兼顾增加疗效与减少药物不良反应的需求。

5.用药过程中要严密观察患者反应,发现异常时应尽快查明原因,及时调整剂量或更换治疗药物。必要时通过治疗药物监测(therapeutic drug monitoring,TDM)等手段及时调整给药方案,指导合理用药。

通过加强对执业者的专业水平训练和职业道德教育,可在一定程度上减少但并不能完全消除这类药物不良反应的发生。改进从医师处方到患者用药的操作系统,将有助于最大限度地避免差错引起的药物不良反应悲剧。例如引入计算机网络,实行医师在线处方,系统可自动检查和提示超量用药、药物相互作用等潜在诱因;让药师更多地参与临床药物治疗,提供药学服务,将对确保更安全的药物治疗产生重要影响。(二)药物不良反应的治疗原则

当发生药物不良反应甚至药源性疾病时,必须迅速采取有效措施,积极进行治疗。

1.在药物治疗过程中,若怀疑出现的病症是由于药物所引起而又不能确定为某药时,如果治疗允许,最可靠的方法是首先停用可疑药物甚至全部药物,这样处理不仅可及时终止致病药物对机体的继续损害,而且有助于药物不良反应的识别。停药后,症状的减轻或消失可以提示疾病的药源性。若治疗不允许中断,则须根据对不良反应类型与程度的评估,选择减量或者换用一种选择性更高的同类药物。

2.多数药物不良反应在经过上述处理后均可逐渐消失,恢复正常。对较严重的药物不良反应和药源性疾病则需采取进一步措施。(1)减少药物吸收:药物皮下或皮内注射于四肢者,可将止血带缚于注射处近心端,以延缓其吸收。对口服用药者,可用1∶5000~1∶1000高锰酸钾溶液反复洗胃;通过机械刺激咽喉促使呕吐,也可皮下注射阿扑吗啡5mg或口服1%硫酸铜溶液100~200ml催吐;使用毒物吸附剂如药用炭吸附药物,同时用导泻剂(如70%山梨醇)将已吸附药物的吸附剂排出体外。(2)加速药物排泄:可使用利尿药配合输液,迫使药物排出体外。通过改变体液的pH,加速药物排泄。如弱酸性药物阿司匹林、巴比妥类引起的严重不良反应,可静脉输注碳酸氢钠碱化血液和尿液的pH,促进药物排出。碳酸锂过量中毒时,静脉输注0.9%氯化钠注射液有助于锂排出。有条件时,还可通过人工透析排出体内滞留的过量药物。(3)使用解救药物:利用药物的相互拮抗作用降低药物的药理活性,达到减轻或消除药物不良反应的目的。例如阿托品对抗毛果芸香碱的毒性反应,纳洛酮解救吗啡中毒等。这些均属于特异性的解救药物,及时用药,效果极佳。当缺少特异性解救药物时,则可采取对症支持疗法,为药物不良反应的衰减争取时间。需要强调的是,并非所有的药物不良反应都需要药物治疗,尤其是轻度的一般性药物不良反应,不要忽视机体自身的消除与代偿机制。发生药物不良反应时过度依赖药物治疗有时会造成A药→ADR→B药→ADR瀑布式药物不AB良反应的发生。(4)药物变态反应的抢救:当发生药物过敏性休克时,应立即停止使用此药,并分秒必争地就地抢救,以免延误救治时机。在使用易引起过敏性休克的药物时,应注意作好急救准备。对大多数过敏性休克,最常用的急救药物是肾上腺素,还可加用糖皮质激素,并给予保持气道通畅、吸氧等措施。对皮肤黏膜等变态反应,可口服氯苯那敏、布克力嗪、异丙嗪、苯海拉明等抗过敏药物,还可视病情和需要使用糖皮质激素、皮肤局部治疗等。如继发感染,可给予抗菌药物治疗。在使用抗感染药物时,要考虑到患者可能处于高敏状态,原发反应可能就是由于抗生素引起或可能发生交叉变态反应,应注意选择患者不会过敏的药物谨慎试用,并密切观察;所用药物种类不宜过多,也不要随便增加或调换药物,以免出现新的不良反应导致病情恶化。

第五节 循证医学、循证药学与安全用药

循证医学(evidence-based medicine,EBM)又称有据医学、求证医学、实证医学,是遵循证据的医学,即在维护患者健康的过程中,主动地、明确地、审慎地应用目前最佳的证据作出决策。作为一种科学思想和方法,循证医学现已成为临床疾病的诊断、药物治疗的主要思想指南和实践工具。

EBM主张在临床实践中,讲最佳证据,主要指临床研究证据,特别是以患者为中心的关于诊断、预后、治疗、预防及康复等各方面的高质量临床研究证据,同时结合临床医师的个人专业技能和多年的临床经验,考虑患者的价值和愿望,将三者完美结合,制订出患者的治疗方案。EBM的证据来自大样本人体随机对照试验(randomized controlled test,RCT)和对人体随机对照试验(RCT)的系统评价(systematic review,SR),SR包括meta分析(荟萃分析),这是国际公认的为某种疾病的防治提供最有效、最安全、最可靠的依据。现在,随着药物治疗学的进展,药物治疗的证据日趋完善,安全、有效、合理、经济用药已经形成了循证药学这门新兴学科。

循证药学与循证医学应该说是一脉相承的科学体系,两者共同构成了现代临床药物治疗学的基础。循证医学的提出,给临床科研和实践带来了新的活力,倡导了一种新的研究思路和思维方式。因而,循证医学应该是一门方法学、教育学。而循证药学,有其自身的药学实践和理论基础,在特定的发展范围内与医学科研实践相交叉,充分显示其实用的特色,凭借认真而又细致的“循证”思想及理念受到广泛的重视。一、循证医学(一)循证医学在药学领域中的作用

药物治疗方案的制订评估过程中,涉及诸如治疗方案的安全性、有效性、适应性等许多问题。准确、合理地解决这些问题,需要循证医学的支持。循证医学在药学领域的作用主要体现在以下几个方面:

1.制订药物治疗方案或指导原则

指导临床医师和临床药师制订某些疾病的药物治疗方案,帮助解决某些令人困惑的问题、医疗实践中提出的问题,统一认识。遇到疑难病症时,也可以从循证医学角度围绕患者诊治展开。循证医学要求医学实践立足于确凿的证据,确凿的证据离不开基础研究。没有基础医学的探索性研究,就不会有临床医学的发展。临床试验是基础研究走向临床应用的必然阶段。遵循证据是循证医学的本质所在,因此,作为临床医师和临床药师,必须注重医学和药物的基础研究成果,在充分尊重证据的同时,客观地评价药物的疗效、相互作用和安全性,既注重其普遍性和多发性,又考虑到患者的个体性和适用性,以确定最佳的药物治疗方案。

2.实施循证医学理论,科学进行药物评价

一种好的药物,必须是在获得最佳疗效的同时,尽可能花费较少的医药费用。以往常以血压、血液流变学指标或某些临床症状、体征的改善来推断一种药物对某些疾病的疗效。如硝苯地平,经临床观察能有效降低血压,又无明显的肝、肾毒性,大多数患者也能耐受,曾被认为是一种安全、有效、经济的降压良药,从而被广泛用于临床,甚至被广泛应用于治疗不稳定型心绞痛和急性心肌梗死等。但是,经循证医学的大规模、多中心、随机对照试验表明,尽管硝苯地平能有效降压,但可能促使心脏缺血事件的发生,增加心肌梗死和死亡的危险,而且用药剂量越大,此危险也越大。因而一种广泛应用了20年的药物,最终被发现其安全性存在问题。应用循证医学模式进行药物应用评价研究,可为临床提供准确的药物信息,不仅能提高合理用药水平,还能规范医院药品管理,使医师在选择药品的问题上本着科学的态度,坚持对症给药,有证可循,以保证临床用药安全、有效。

3.指导临床用药实践

医务工作者应根据患者的具体病情以及个人意愿,在知情同意的前提下,决定优先处理的问题,将获得的最佳证据的结论应用到患者的治疗或者预防方案中,并在随后的诊疗中不断评估实施效果。在药物治疗实践中,还需要关注药品不良反应,关注其发生频度和强度。经过临床实践检验,实施循证医学证据的效果有成功和失败两种可能。不论结果如何,均应进行仔细的分析和评价,认真总结,以达到丰富经验、提高专业技能、促进学术水平、提高医疗质量的目的。

4.为政府部门制定政策、法规和企业开发新药提供科学依据

如循证医学与新药准入。新药的准入即决定某一药品在医疗机构的首次使用。目前,新药的准入多由药事管理与药物治疗委员会依据生产厂家提供的资料以及专家的个人经验讨论决定,受厂家宣传的影响和个人经验的限制,有时会作出一些不准确、不客观甚至错误的决定。循证医学有一套完整的收集、筛选、分析资料和系统评价的科学方法,为医疗机构引进安全、有效、稳定、经济的新药,提高医疗水平,克服主观偏倚,提供客观、科学的方法。(二)循证医学的应用发展

循证医学使临床医学的实践与研究进入了一个新的时代。循证医学强调临床研究证据、临床经验、患者选择三者有机结合,要求医师对患者的诊治决策建立在最佳研究证据、临床经验和患者的选择三方面恰当结合的基础之上。这三方的结合,强调了“以人为本”,提倡了新世纪临床医学发展的新思路、新模式,是解决多因素疾病诊断、预防及有效治疗方案的有力指导。

循证医学虽然获得了医学工作者的广泛推崇,但这是一种归纳总结的思维,以既往结论为主,限于对医药学自然规律认识的客观限制,同时又存在语言偏倚、发表偏倚等问题,其结果和结论有一定的局限:①不同临床试验设计的可行性和规模不一致,导致所获证据的可靠程度不同;②不同的临床试验中,入选和排除标准限于患有一些疾病的特定人群,不能盲目推广到所有患者,并且在研究人群中,不同的亚组之间不尽相同,应具体分析;③临床试验仍有许多不明确的问题存在,对此临床医师仍应根据现存的基础、临床研究及一些个体经验制订治疗方案;④随机临床试验观察时间长;⑤常规安慰剂对照,效益易被低估;⑥除死亡及重大心脑血管事件外,其他临床效益并未列入观察;⑦临床中大量的治疗研究并未纳入meta分析中;⑧meta分析的角度不同、选材的不同,同样可造成偏倚。

另外,循证医学在获取最佳证据过程中强调论证强度、样本量大,获得的结果是所有研究对象的平均效应,其研究结果的默认前提是人群是同质的,某一干预措施应该获得相同结果,其差异系偶然误差产生,这一默认前提忽视了人群中遗传多态性的客观存在,其证据适用于普通人群,而难以用于具有特殊遗传背景的人群。如何提高临床研究的质量、如何保证系统评价结果的可靠性是今后努力的方向,统计方法的改进、信息检索整合技术的完善仍是今后循证医学的发展方向之一。二、循证药学(一)循证药学的意义

循证药学(evidence-based pharmacy)的产生是社会和科学技术发展的需要和必然,是在循证医学(evidence-based medicine)的基础上产生的。循证药学的定义可以表述为:将追求证据、遵循证据的理念与临床药学学科相结合,并全面应用于现代药物治疗实践过程中,以达到合理用药目的的综合性应用学科。循证药学强调尽量以最新、最可靠的客观依据进行药物治疗,倡导以现有的最好研究结果进行治疗方案制订与评价、治疗指南制定与修订,以及与药品有关的医疗卫生决策等。

实践证明循证药学是临床医学和临床药学实践的一种最好的结合,它的提出将会是实现合理用药这一目标到目前为止最值得骄敖的途径,也是临床药学实践发展的重要策略。按照循证药学的基本理念与要求,临床药师在临床药学实践中,应提供、搜集、评价科研证据(文献),评估证据在临床实践中的作用,并以此作出临床药物治疗决策。因此,证据是围绕药物应用方法开展的临床药学研究结果,是循证的基石,收集与评价是求证阶段,而临床用药实践则是用证的过程。循证药学的思想贯穿于临床药师的各个工作环节,是临床药学学科的重要方法之一。(二)循证药学在药学领域的作用

1.指导药物应用评价

药物应用评价(medication-use evaluation,MUE)是一种改进用药行为的方法,着眼于对用药过程的评价和改进,以达到优化患者治疗结果的目的。药物应用评价可用于一个药物或一类药物、疾病状态或条件、药物应用过程(如开处方、药品调配、给药和监测)或特殊治疗的结果。其主要目的包括评价药物治疗效果,优化药物治疗方法,防止发生与药物相关的问题,提高患者的安全性,最大限度地降低药物治疗费用等,最终使药物应用达到安全、有效、经济这一合理用药标准。

确定被评价药物后,尽可能系统、全面地收集全世界所有已发表的临床研究报告,用统一、严格的标准对报告的研究质量进行客观评价,筛选出质量合格者进行定量或定性分析,得出明确、可靠的结论。另外,还可通过进行高论证强度的随机对照试验(研究对象有明确的纳入和排除标准,随机分组进行同期对照,尽可能采用盲法和安慰剂对照,以满意终点为疗效判断标准)来评价药物疗效、治疗方案等。通过随机对照试验发表的结论使临床实践中选用药物时更有证可循。

2.指导政策、法规制定和为新药开发提供科学依据

药品监督管理部门依据循证药学提供的资料(证据)制定切实可行的政策、法规。生产企业依据循证药学对某一药品进行全面评价,从而选择新药的研发方向。另外,制定非处方药(OTC)药品目录、医疗保险目录都离不开循证药学信息的支持。

3.指导药物临床试验

药物临床试验是在志愿者或患者身上所进行的系统科学研究,为药物研发过程的关键环节之一。回顾历史,“神农尝百草”是简单、原始、经验型的临床试验。药物临床试验所采用的“随机”、“对照”、“盲法”、“安慰剂”等科学方法,都是循证药学所要求和强调的。在符合伦理学要求的基础上,遵循循证原则进行的临床试验,其结果的可信度增加,对临床决策有很大的帮助。

循证药学更重要的意义在于推动临床科研工作尽可能选择目前论证强度最高的随机双盲试验,或论证强度较强的非盲法随机对照试验,从而使以保证临床试验科学性为核心的《药物临床试验管理规范》(good clinical practice,GCP)与循证药学相互促进,相得益彰。

4.指导临床药学实践和个体化给药

临床药学的核心问题是合理用药,确保患者用药安全、有效、合理。我国目前的临床药学工作大多只停留在治疗药物监测、处方分析、药物不良反应监测和用药咨询方面,而参与临床药物应用尚少,有待提高。

循证药学要求临床药师必须清楚各种药物治疗方案是否有证据,以及证据的力度如何,这是循证药学的精髓所在。依据循证药学理念开展临床药学工作必须注重药物的基础研究成果,临床药师应该掌握丰富的基础知识,在尊重证据的基础上,客观地评价药物的疗效和不良反应,既注重两者的普遍性和多发性,又考虑患者的个体性和适用性,以确定最佳的给药方案。临床药师应深入临床参与治疗,结合患者个体差异,广泛收集证据,为临床设计合理的个体化给药方案,这是临床药学的努力方向,是提高临床药学服务质量的具体体现,使临床用药更趋于科学合理。

5.指导药物经济学研究,制订最经济的用药方案

药物经济学是以经济学原理为基础,融合卫生经济学方法,创建的一门新型边缘学科。它应用现代经济学的研究手段,结合流行病学、决策学、生物统计学等多学科的研究成果,运用循证药学的思维,全方位地确定、测量、比较分析不同药物治疗方案和其他方案(如手术治疗)以及不同医疗或社会服务项目(如社会养老和家庭病床等)的成本、效益、效果和效用。从药物经济学角度出发,治疗疾病时药物选用应同时满足“安全、有效、合理、经济”的原则。药物经济学把用药的经济性、安全性和有效性处于同等的位置,其目的不仅是简单地节约卫生资源,而是更有利于合理用药,减少药物不良反应和药源性疾病,以减轻患者的经济负担等。

6.在中药治疗中的应用

循证药学观念的提出为中药治疗规范化,以及在国内乃至国际上的发展提供了更为广阔的空间和令人期待的前景。循证药学对药物的疗效及安全性研究证据有一套严格的分级和评价体系,疗效评价注重终点指标和生存质量,强调从临床有效性、安全性、卫生经济学、伦理学等方面综合评价医疗干预措施的临床疗效,其原理和方法已得到现代医学的广泛接受和认可。借鉴循证药学的原理、方法和研究成果,可最大限度地发挥中医、中药治疗注重终点结果和生存质量的优势和特色,将为中医药的现代化研究提供一种有价值的参考信息,以科学可靠的规范和标准建立其疗效和安全性评价体系,促进中医药的发展。

7.在其他药学领域的运用

循证药学的理念应贯穿于用药行为的始终。除了上述应用,循证药学的提出,还给其他有关药物应用方面的发展带来了新思路。如,有助于临床药师深入临床参与治疗,使得临床药学不再局限于实验室的工作,而是真正在临床实践中发挥作用;临床药学的学习成为终身学习的方式,在临床上开展继续教育,一方面关注药物治疗的新证据,另一方面促进临床药师工作素质和水平的提高。循证药学有助于药品信息资源的建立;有助于科学的药学服务系统的建立等。

循证药学对现代药学的贡献是无可非议的,它提供了一个较之经验药学更为合理的方法学。尽管如此,循证药学目前还存在一些局限,如国际上对循证药学尚无规范统一的定义,适用原则尚未完全明确,循证医学和循证药学的范畴尚存争论,这些都给循证药学的发展带来了制约。不过可以预见,随着信息技术和逻辑方法的不断成熟和发展,循证药学理论会不断完善,从而促进临床药学的发展。(李德爱 王从荣 杨总勇)

参考文献

1.姜远英.临床药物治疗学.第3版.北京:人民卫生出版社,2013.

2.肖志坚.血液病合理用药.北京:人民卫生出版社,2009.

3.胡晋红.临床药物治疗学.北京:高等教育出版社,2009.

4.李德爱,孙伟,梁延平等.消化内科治疗药物的安全应用.北京:人民卫生出版社,2013.

5.张之南,郝玉书,赵永强等.血液病学.第2版.北京:人民卫生出版社,2012.

第二章 特殊人群治疗药物的安全应用

药物治疗中的特殊人群通常是指妊娠和哺乳期妇女、儿童和老年人以及肝、肾功能不全者等。这部分人群的生理、生化和病理与普通患者存在较大的差异,有着不同的药动学和药效学,常规的治疗药物剂量在这部分人中可能会出现疗效不佳或中毒现象,对妊娠期妇女则可能导致胎儿畸形,对哺乳期妇女则可通过乳汁传递给新生儿而影响其生长发育。另外,有部分人群如运动员、有心血管或神经系统疾病的患者等,虽然没有特殊的体内代谢环境,但因其职业的限制或并发症的影响,在选择治疗药物时也要权衡利弊。因此,高度重视特殊人群的特点,做到有针对性的合理用药,对保护特殊人群的健康特别重要。

第一节 老年人的安全用药

在我国,一般将年龄在60周岁以上的人群称为老年人。人到老年,身体的各个脏器功能会出现不同程度的衰减。由于老年人肺的通气功能、抵御外邪的能力减退,其耐缺氧能力差,对季节、气候变化

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