作者：赵红
出版社：人民卫生出版社
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国家卫生和计划生育委员会全科医生培训规划教·社区护理试读：
前言
随着人口老龄化，疾病谱的变化，人们对社区卫生服务的需求越来越高。医疗改革的不断深入，赋予了社区医护人员更多的职能。社区护理是社区卫生服务的重要组成部分，社区护士是全科医生的合作伙伴，共同承担“预防、医疗、保健、康复、健康教育、计划生育指导”等工作，扮演着照顾者、教育者、协调者等重要角色，为个体、家庭和社区提供连续、全面、可及、经济的照顾，帮助社区居民树立正确的健康意识，采取健康行为，预防疾病，促进、维持健康。
近年来，社区护理教育、实践发展较快，社区护士的素质有了提高。但与一些发达国家的社区护理相比仍有差距。因此，本书在介绍社区护理基础理论、基本知识、基本技能的同时，介绍了国外及我国部分地区的先进经验，也阐述了我国社区护理教育、实践中存在的问题。力求突出思想性、科学性、先进性、启发性、适用性，以期帮助社区护士掌握社区护理的相关理论和方法，使全科医生了解社区护士的功能角色和实践内容。
本书分为三部分，共十一章。第一部分包括第一章和第二章，介绍社区护理的概念和理论、社区护士的角色、能力；第二部分包括第三章、第四章和第五章，介绍社区护理的工作方法，如护理程序、健康教育等；第三部分是社区护理实践，包括第六章至第十一章，介绍妇女、儿童、老年人等社区重点人群的护理与管理，高血压、糖尿病等社区慢性病患者的护理与管理，麻疹、结核等传染病患者的护理与管理，以及社区临终关怀、突发公共卫生事件与社区紧急救护和社区护理管理。
本书的编者来自国内的著名医学院校以及社区卫生服务机构，各单位的领导、专家对编写工作给予了大力支持，在此表示衷心感谢。
由于编写时间仓促，编者水平有限，书中难免存在不足之处，殷切希望护理同仁和广大读者批评指正。赵 红2017年5月第一章 绪论
随着社会经济的发展，人民群众对社区护理服务的需求日益增多。社区护理是社区卫生服务的重要组成部分，对维护与促进社区人群的健康及预防疾病发挥着举足轻重的作用。社区护理学是在护理学、医学、社会学、公共卫生学、康复医学等相关学科基础上发展起来的一门应用学科，也是护理学科中一个具有专门知识体系的重要分支。第一节 社区护理概述
社区护理（community health nursing）来源于公共卫生护理，有其特定的概念、特点及工作内容。一、社区护理的概念
目前，社区护理尚无一致的定义。2013年，美国公共卫生协会（The American Public Health Association，APHA）认为，社区护理是应用护理学、社会学和公共卫生学的知识，以促进与维护人群健康的实践。其核心为促进人群的健康，强调预防，并关注影响健康的因素。通常与“公共卫生护理”（public health nursing）交替使用。社区护理实践包括宣传、政策制定和规划，解决社会公平的问题。具有多层次的健康观，通过社区理论、应用证据和承诺健康公平，发挥社区护理的功能。2010年，加拿大公共卫生协会认为，公共卫生护理/社区护理是综合护理学与公共卫生学的知识，其主要内容为促进与维护人群的健康、预防损伤与疾病、社区参与及社区发展的一系列模式或理论。
我国社区护理的定义是综合应用护理学与公共卫生学的理论与技术，以社区为基础，以人群为对象，以服务为中心，将医疗、预防、保健、康复、健康教育、计划生育等融于护理学中，并以促进和维护人群健康为最终目的，提供连续、动态和综合的护理服务。二、社区护理对象
目前，对社区护理对象有两种分类方法，其一是按社区、家庭、个人分类，其二是按人的健康程度进行分类。（一）按社区、家庭、个人分类
1.社区
以社区为单位，把社区作为服务对象，关注社区整体健康是社区护理的工作内容之一。此时关注的重点是社区的环境和社区群体的健康。
2.家庭
以家庭为单位，把家庭作为护理对象，关注家庭整体的健康是社区护理工作的内容之一。
3.个体
是构成家庭、团体的基本单位，而社区又是由家庭和团体构成，因此，个人的健康是构成家庭和社区健康的基础。（二）按人的健康程度分类
1.健康人群
指躯体、心理和社会适应均处于完好状态的人群。
2.亚健康人群
指虽然没有明显的疾病，没有异常的客观指标，但呈现体力下降、反应能力减退、适应能力下降等主观症状。
3.重点人群
主要指儿童、妇女、老年人等，这类人群通常有特殊的生理及心理需求，是需要重点保健的人群。
4.高危人群
指存在明显的有害健康因素的人群和高危家庭成员，其发生疾病的概率高于其他人群，如有高血压、糖尿病等家族史的患者、有严重不良生活习惯的人等。
5.患病人群
包括急性病出院后需要康复的患者、生活在社区患慢性病的患者、有急性病需要立即就诊的患者以及临终患者等。三、社区护理的特点
1.以社区人群为对象
社区人群是社区护理的服务对象，通过收集和分析社区人群的健康状况、环境因素及社区资源，运用护理程序的工作方法，了解社区整体的健康水平，明确社区健康护理诊断，制订社区健康护理计划，解决社区人群存在的主要健康问题，以促进社区整体的健康。因此，社区护理把健康问题和保健需求提升到群体的高度，而不局限于某一年龄组或某一疾病。对社区整体健康的关注体现了社区护理的内涵。
2.以健康为中心
医院护理侧重于护理患者，社区护理则侧重于积极主动的预防，通过运用公共卫生及护理学的专业理论、技术及方法，通过健康教育、疾病监测等干预措施，预防和延缓疾病的发生，或者延缓疾病的发展，从而促进和维护人群的健康。以健康为中心主要体现在促进健康、保护健康、预防疾病和恢复健康四个方面。（1）促进健康：
全民动员，依靠社会力量，政府参与，增进健康和预防疾病。促进健康的活动包括指导居民养成良好的健康习惯，如合理的饮食、积极锻炼等。（2）保护健康：
保护社区居民免受有害因素的侵袭，防止社区环境中的有害因素造成危害，如免受噪音、水和空气的污染，并禁止在公共场所吸烟等。（3）预防疾病：
主要是防止疾病、伤害的发生及减少并发症，如对社区居民进行交通安全教育、疾病普查，预防慢性病、地方病、传染病等。（4）恢复健康：
预防并发症，指导患者康复锻炼，减少残障的发生。
3.多方人员的密切合作
社区护士在社区保健中，不仅要与其他卫生保健人员密切合作，还要与社区的行政、企业、教育部门及服务对象合作，以保证服务对象获得连续、协调的护理服务。如社区护士与医院专业人员共同做好双向转诊服务，与全科医生、康复医生共同制订慢性病的康复计划，与街道办事处共同做好群体健康教育工作。
4.服务的长期性、连续性及可及性
社区服务对象长期居住于社区，社区护士与社区居民建立长期稳定的关系，社区护理覆盖生命的各个周期及疾病发生、发展的全过程，不因服务对象某一个健康问题的解决而中断，而是在不同的时期、不同空间范围提供连续的、协调的整体护理服务。此外，社区中慢性病患者、残疾人、老年人等特定对象对护理的需求日益增长，需要提供长期的护理服务。社区护理具有地理位置的就近性、医疗设施的方便性、经济上的可接受性及护理服务主动性的特点，因此，社区人群在需要时能及时得到相应的护理服务，具有可及性。
5.社区护士具有较高的独立性与自主性
在社区护理中，社区护士常常需要深入到居民家庭中进行各种服务，因此，需要独立的分析问题、判断问题及解决问题的能力，独立性较强。社区护士工作范围广，常常需要运用流行病学的方法找出容易出现健康问题的高危人群，因而其工作自主性较强。四、社区护理的工作范畴
根据社区卫生服务的“六位一体”的内容，社区护士将与全科医学、预防保健、康复等其他专业人员一起，开展社区卫生服务。社区护理的工作范围包括以下几个方面：
1.社区健康护理
通过收集、整理和统计分析社区内群体的健康资料，评估社区群体的健康状态和分布情况，发现社区存在的健康问题和影响因素，并针对健康问题进行处理。
2.家庭健康护理
家庭健康护理是以家庭为服务对象，以家庭理论为指导思想，以护理程序为工作方法，护士与家庭共同参与，以维护家庭健康的一系列护理活动。主要内容是帮助家庭成员预防、应对和解决各个发展阶段的健康问题，适应家庭的发展任务，获得健康的生活周期，从而维持和提高家庭的健康水平及自我保健功能。
3.社区预防保健服务
社区护士要向不同年龄段的社区人群提供预防保健服务，其重点人群为儿童、妇女、老年人。如免疫接种、不同发育期的青少年健康评估、围生期保健、计划生育指导与咨询、成人健康评估与健康筛查等。
4.社区健康教育
指以促进和维护居民健康为目标，向社区各类人群提供有计划、有组织、有评价的健康教育活动，从而提高居民的健康意识，养成良好的生活方式及行为习惯，最终提高其健康水平。
5.社区慢性身心疾病和残疾人的管理
社区护士要与家庭医生一起，共同为慢性病患者及其家庭提供指导、支持与管理服务，帮助慢性病患者提高自理能力，提升生活质量。同时，通过心理评估，确认其心理健康问题，提高其社会适应能力，保持心理健康。此外，依靠社区的各种力量，帮助精神障碍者与残疾人改善健康状况，促进康复。
6.社区传染性疾病的预防与管理
参与社区传染病的预防与控制工作，对社区居民进行预防传染病的知识培训，督促易感人群进行疫苗的接种，提供消毒隔离技术指导与咨询，加强传染病病情监测，早期发现疫情并进行连续监控。发现疫情时，按法律规定的程序上报疫情，并通过家庭访视，有效管理传染病患者。
7.急重症患者的急救与双向转诊服务
社区护士不仅要提高自身的救护能力，还要对居民开展急救知识教育，提高其自救与互救水平。双向转诊服务是将社区内无法继续救治的急危重症患者转入到合适的医疗机构，以得到及时、必要的救治。同时，接收从医院返回到社区的患者。
8.社区临终关怀
对无法治愈的晚期癌症及其他疾病的临终患者，从生理、心理、精神、社会方面尽量满足患者的需求，减少患者的痛苦，提高他们临终阶段的生活质量。同时，也为临终患者亲属提供心理与社会支持，对其进行死亡教育，使其接受死亡。
9.职业与环境卫生保健
社区护士应进行环境的监测与维护，以保护社区人群的安全。环境维护包括自然环境和社会环境的维护。自然环境的维护包括向居民宣教环境与疾病的关系，减少污染，预防疾病。社会环境的维护包括促进人与人之间的良好关系，尊重服务对象在宗教、文化和信仰方面的差异，维护他们的尊严。五、社区护理工作方法
社区护理工作方法是社区护士对社区中的个人、家庭和社区提供健康护理服务时使用的方法。常用的工作方法有护理程序、家庭访视、居家护理、健康教育（表1-1）。表1-1 社区护理常用的工作方法第二节 社区护理的历史
社区护理是一门专业，其发生和发展与当时的政治、经济、文化、社会科学的发展等诸多因素密切相关。了解社区护理的发展史及其宗教和文化渊源，有助于认识我国社区护理存在的问题，对制订社区护理的发展政策，预测社区护理的发展趋势，迎接社区护理服务的挑战具有重要意义。回顾国内外社区护理的发展历程，共经历了以下四个阶段（表1-2）：表1-2 社区护理的发展过程一、家庭护理阶段
早期公共卫生护理的发展与宗教和慈善有关。公共卫生护理史上第一位访视护士是圣菲比（St.Phoebe），记载于《新约罗马》中。修道院的女修道士，或宗教志愿者担负起照顾病残者和弱者的护理责任，这种与“心灵拯救”密切相关的“照护”服务具有明显的宗教意义。文艺复兴时代，圣文生保罗（St.Vincent De Paul）在巴黎倡导成立了“慈善姐妹社”，组织志愿者到家中访视、帮助贫病者，鼓励他们自立。这些修道士们未受过专业训练，仅凭经验给患者提供基本的生活照顾。这个阶段的护理为早期的社区护理奠定了基础。二、地段护理阶段
1859年，英国利物浦企业家威廉·勒斯朋（William Rathbone）的妻子患慢性病卧床在家，得到地段护士罗宾森（Mary Robinson）的精心护理。威廉深深体会到社区护理的重要性，他与罗宾森合作，于1859年在英国利物浦市成立了世界第一所访视护理机构。在南丁格尔的支持与帮助下，威廉又与利物浦皇家医院共同创办了护士学校，开始地段护理教育，毕业称为“保健护士”。经过培训的学员在利物浦的地段为居民提供居家护理服务。随后，地段访视护理遍及整个利物浦并扩展到其他地区。1874年，在伦敦成立了英国访贫护士协会。同时，美国也认识到了对贫困家庭进行护理的重要性，访视护理便在北美洲开展起来。1877年，美国纽约宗教团体对护士培训，也开始地段访视，提供各种护理及保健服务。1885年，纽约成立了首家地段访视社，后统一命名为“访视护士协会”（Visiting Nurses Association）。当时的地段护理服务内容侧重疾病护理，地段护士的主要来源是只经过培训而未接受完整护理教育的志愿者。三、公共卫生护理阶段
1893年，被誉为“现代公共卫生护理鼻祖”的美国护士丽莲·伍德（Lillian Wald）在纽约的亨利街开设了护理中心，不仅为贫穷患者进行居家护理，同时也将公共卫生纳入视野，向居民提供预防保健、妇幼保健、环境监测和健康宣教等公共卫生护理服务，从而使地段护理演变为公共卫生护理。社区公共卫生护理的服务对象不仅限于贫病者，而是扩展到一般民众，服务范围也从疾病照护扩展到学校卫生、疾病预防、妇幼保健、健康宣教等方面。1910年，美国哥伦比亚大学首先开设公共卫生护理的全部课程。1912年，丽莲·伍德和其他的公共卫生护士一起成立了美国公共卫生护理协会，明确了其服务原则与标准，并根据需要提出公共卫生护理教育的课程标准，逐步纳入到大学教育中。此阶段公共卫生护理得到了快速发展，其服务从个人、家庭开始走入社区，公共卫生护士的角色不断扩展。此阶段的公共卫生护理人员多为经过系统培训的公共卫生护士。
我国社区护理的发展与其他国家一样，受到历史因素的影响。我国公共卫生护理教育起始于1925年，当时北京协和医学院在护理教育课程中增设了预防医学课程。在协和医学院教授兰安生先生的倡导下，与北京市卫生科联合创办了我国第一所公共卫生事务所-“北平第一卫生事务所”，培养公共卫生护理专业人员。1932年，政府设立“中央卫生实验处”训练公共卫生护士。1936年，创办包括公共卫生护士在内的“公共卫生人员训练班”。1945年，北京协和医学院成立了公共卫生护理系，专门培养公共卫生护士，王秀瑛任公共卫生护理系主任。课程包括公共卫生概论、健康教育、心理卫生、家庭访视及护理技术指导（包括孕期护理、家庭接生、婴幼儿喂养及护理、学龄前儿童保健、传染病隔离）、学校卫生护理、工厂卫生护理等，另外，还组织学生进行新生儿访视、传染病患者家庭访视、孕期指导等实习，使学生掌握在家庭、学校、工厂、机关团体、城市和农村等不同环境下如何开展预防保健及护理服务。此外，还举办公共卫生进修班，为全国培养公共卫生的医护人才。到1945年，北京共4个卫生事务所，全国有一定数量的护士从事公共卫生护理工作。
解放后，北平第一卫生事物所改为东城区卫生局，局内设防疫站、妇幼保健站、结核病防治所等公共卫生机构，部分医院开设地段保健科或家庭病床。20世纪50年代，我国主要是通过城市和农村三级预防保健网来开展社区卫生工作。城市的保健工作通过市医院-区医院-地段或街道医院及门诊部、卫生所来完成；农村的保健工作通过县（医院）-乡（卫生院）-村（卫生室）三级网络来开展。其特点为预防与治疗相结合、医护结合。1950年，国家取消了高等护理教育，所有的高等护理教育全部改为中等专业护理教育，课程设置中未设公共卫生护理课程，原来的公共卫生护理几乎停止。从事预防保健工作的人员主要是公共卫生专业的医生、专科毕业的或只经过短期培训的医生，公共卫生护士很少。四、社区护理阶段
20世纪70年代，美国将公共卫生护理与护理相结合，露丝·依思曼第一次提出“社区护理”一词，并将公共卫生护理和社区护理的职责进行了区分。她认为：公共卫生护理主要体现在“公共”二字，是由政府组织提供的、免费的服务，主要服务于贫病者；而社区护理则是护理人员在各种不同形式的卫生机构进行的多项护理服务工作，其服务重点是社区，目的是促进整个社区居民的健康，包括生病在家疗养的人和健康的人，因此要求社区护士应与其他各种卫生保健人员密切合作，以完成治疗、预防和健康促进的工作任务。1978年，世界卫生组织予以肯定，要求社区护理成为社区居民“可及的、可接受的、可负担得起的”卫生服务。社区护理工作不仅是对患者及家庭的护理，以社区为单位的社区健康护理也是社区护理工作的一部分。
1983年起，我国恢复高等护理教育，此后，高等护理教育迅速发展，在其课程中增加了培养护士预防保健意识与技能的训练课程。1990年以后，各高等院校护理教育相继开设了社区护理理论课和实践课。1994年，由美国中华医学基金会资助，原卫生部所属的8所高等医科大学与泰国清迈大学开办护理硕士班，开设了社区护理和家庭护理的课程。1996年5月，中华护理学会在北京举办了“全国首届社区护理学术会议”，会议倡导要发展及完善我国的社区护理，重点是社区中的老年护理、母婴护理、常见慢性病护理等。从1997年开始，全国的护理院校陆续开设社区护理课程，并将其作为护理专业的必修课。1997年，首都医科大学设立了社区护理专业，并于同年开始招生。
1997年原卫生部《关于进一步加强护理管理工作的通知》强调大力发展社区护理，满足社会需要。一些大城市，如北京、上海、广州、深圳等先后成立了社区卫生服务机构，主要从事老年人的疾病及康复护理，护理工作已从医院扩展到家庭和社区，社区护理工作在全国普遍展开。2000年7月，原卫生部科教司印发了《社区护士岗位培训大纲》（试行），全国开始社区护理的岗位培训。2002年原卫生部颁布《社区护理管理的指导意见》明确规定了社区护理的工作任务、社区护士的基本要求以及社区护士的职责等。2006年，国家陆续出台了一系列社区卫生服务政策，如《发展城市社区卫生服务的指导意见》、《城市社区卫生服务机构管理办法》（试行）、《关于印发城市卫生服务中心、站基本标准的通知》等，进一步规范和推动了社区卫生服务的发展。同时，国家人事部、原卫生部、教育部、财政部和国家中医药管理局联合颁布了《关于加强城市社区卫生人才队伍建设的指导意见》，明确指出要加强社区护理学教育、加强社区护理学师资队伍培养，护理本专科开设社区护理学课程，加强社区护理学教材建设等，并规定了社区护士的任职资格制度。国家制订的相关政策为规范、加强社区护理教育与实践提供了保障。第三节 社区护理相关的理论
社区护理实践的理论或模式是社区护理实践的概念框架，是护理行动的指南。社区护理相关的理论模式主要分为两类，即社区健康护理相关的理论与家庭健康护理相关的理论。一、社区健康护理相关的理论
常用的社区健康护理相关的理论有：南丁格尔的环境理论（Nightingale’s Environment Theory）、纽曼的系统模式（Neuman’s Systems Model）、安德逊（Anderson）的社区作为服务对象的模式（community as client）、怀特（Marla S White）的公共卫生护理概念框架模式等。（一）南丁格尔的环境理论
南丁格尔认为健康是护理、人、环境相互作用的结果。护理的作用是通过改善环境达到促进健康的目的，这是第一个社区护理的概念模式。该模式认为环境是影响人群健康最重要的因素，如果没有新鲜的空气、干净的水、阳光、适宜的温度、正确的饮食习惯，患者和环境的清洁等，患者可能会失去健康。护士应从环境因素着手，创造更舒适的条件，如为患者提供无噪音的环境或提供特定的饮食等，来维护社区人群的健康。这种模式在当时提出是非常有意义的，因为当时的环境条件十分恶劣，有许多疾病都是因为不良的环境而产生和泛滥的，这在当时甚至现在的一些经济不发达、卫生条件差的地区，如非洲及我国的边远地区仍有重要的指导意义，有利于公共卫生和健康促进活动的开展。这一模式从宏观上阐述了环境对健康的影响，其创立不仅具有开拓性，且具有长期适用性。（二）纽曼的系统模式
1.理论产生的背景
系统模式是1970年由贝蒂纽曼提出的，纽曼在设计其系统模式时，结合了她在精神卫生领域多年的临床实践经验和理论探索，同时借鉴了许多相关理论，如区域理论、整体性哲学观、应激理论、系统理论、预防层次论等。
2.理论的主要观点
纽曼的系统模式是用整体观、系统观探讨压力对个体的影响，个体的调节反应和重建平衡能力的护理模式。该模式认为个体是通过个体内部、人际间、个体外部的多种因素与环境相互作用的系统。个体系统可以是个人、家庭、群体或社区。个体在环境中不断遭遇各种应激因素，这些应激因素或有利或有害，因此，个体必须不断调整自我和环境，以相互适应。护理通过一级预防、二级预防或者三级预防来恢复系统的平衡状态，维护个体的健康。一级预防应用于服务对象的评估与干预中，以识别和减少现存或潜在的风险因素；二级预防为进行症状、体征评估，实施护理干预措施及治疗，以减少有害因素；三级预防为通过教育和利用内外资源，促进康复与重建。纽曼的系统模式可用图1-1表示，该模式包括如下核心概念。图1-1 纽曼的系统模式示意图（1）个体／个体系统：
纽曼的系统模式的核心就是应用整体论、系统论的观点看待人，即用“个体/个体系统”取代了其他护理理论或模式中所用的“人”的概念，护理服务的对象可以是个人、家庭、群体或社区。纽曼认为个体系统是整体的、多维的，在应对来自内部环境和外部环境的应激源刺激时，其稳定水平是由基本结构或能量源、抵抗线、抵御线和相互作用的5个变量（即生理、心理、社会文化、生长和精神变量）相互协调决定。（2）基本结构或能量源：
纽曼认为所有生命体都有一些共同特征，基本结构或能量源为人类共同特征的核心，个体或个体系统被描绘为一个围绕中心核（基本结构）的系列同心圆圈状结构。基本结构一旦遭到损害，个体便处于危险之中。（3）抵抗线：
抵抗线是围绕基本结构外围的若干虚线圈，旨在保护基本结构的稳定。当应激源入侵到抵抗线外围的正常防御线时，抵抗线被激活。抵抗线的功能是维持个体的基本结构和恢复正常防御线，以维持个体内、外环境的协调性。个体抵抗线的强弱程度因个体的生长程度、生活方式、以往的经验不同而有差异。一旦抵抗线被侵入，个体能量源会遭到破坏，机体能量耗竭甚至死亡。（4）正常防御线：
正常防御线是在个体与环境的持续互动中，针对应激源，不断自身调整、应对和适应后形成，是位于抵抗线外围的一层实线圈，是一个可扩展或收缩、动态的圆圈。正常防御线比弹性防御线稳定，其变化速度较慢。正常防御线可作为衡量个体是否偏离正常健康状态的标准，当应激源作用于正常防御线，个体即产生应激反应，表现为稳定性降低或疾病状态。正常防御线的强弱受多种因素影响，包括个体的系统特征、适应方式、生活方式、生长发育阶段、精神和文化因素。（5）弹性防御线：
又称动态防御线，是位于正常防御线外围的虚线，可作为一个保护性的缓冲系统，以防止外界应激源的直接入侵，保护正常防御线，保护系统免受应激反应的干扰。弹性防御线越远离正常防御线，其缓冲和保护作用越强。弹性防御线受个体的多种因素影响，可在极短时间内迅速发生改变。但只有当正常防御线被穿透后，个体才会对应激因子产生反应和症状。（6）环境和应激源：
广义上，纽曼认为环境是影响个体系统的所有内部和外部因素或力量。个体与环境可互相影响。这种影响可以是正性的，也可以是负性的。应激源是来自环境，能威胁个体的弹性防御线和正常防御线，并引发紧张，影响个体稳定和平衡状态的所有刺激或力量。应激源可对个体系统产生正性或负性的影响，其影响力主要取决于应激源的性质、量和持续时间，个体应对应激源所能动用的能量及个体以往应对的经验。（7）健康：
纽曼认为健康是动态的连续体，是个体系统在对应激源的正常反应范围内所达到的、最理想的、稳定和协调状态。由于个体系统的基本结构因素及对应激源的调节，健康是一种在一定范围内变化的状态。（8）护理：
纽曼认为护理是关注影响个体应激反应相关因素的独特专业，强调护理的整体性和系统性。其任务是通过精确评估应激源可能产生的反应，并对个体做出有目的的调整，避免或减少应激源及带来的不良反应，以使个体、家庭、群体及社区获得最理想的健康水平。其初级目标是通过干预减少个体的压力，以保持系统的稳定。护理行为是以三级预防措施作为干预手段，为个体系统保存能量，重建、达到或维持理想的健康状态，以维护系统的稳定、和谐及平衡。
3.系统模式在社区护理实践中的应用
纽曼的系统模式被广泛应用于社区、家庭、精神卫生等护理实践中。按照系统理论的观点，社区是一个开放系统，与社区外环境随时进行着物质交换。因此，该模式被用于对社区人群的评估及应用三级预防的理念制订相关干预措施，开展健康教育、健康促进等工作。该模式也被用于家庭评估的框架，用于指导功能不良家庭的评估和干预。如护士运用专业知识和家庭评估的信息来确定家庭的需要、愿望和对应激源的应对能力，与家庭成员共同制订护理干预措施。（三）社区作为服务对象的模式
1.理论产生背景
1986年，安德逊、麦克法林（Anderson，Mcfarlane）与赫尔登（Helto）根据纽曼的系统模式，提出了“与社区为伙伴”（community as partner model）的概念架构，即社区作为服务对象的模式（community as client）。该模式强调护理的目标是维持平衡健康的社区，包括维护和促进社区的健康；服务对象主要为社区人群，也包括家庭和个人；护士的角色是协调和控制不良因素（压力源）对社区人群健康的影响；护理的重点是调整社区系统现存或潜在的不平衡，通过三级预防，提高社区对不良因素的防御和抵抗能力，以减少其对社区人群健康的影响。该模式有两个核心内容，其一是社区健康受多方面因素的影响；其二是应用护理程序的方法开展社区健康护理活动。
2.理论的主要观点“社区作为服务对象模式”将压力、压力反应、护理措施及三级预防的概念纳入护理程序中，强调在社区护理中应注意社区压力源的评估。
如图1-2所示，按照护理程序的步骤，社区健康护理的第一步是社区健康评估，即以人群为中心，从影响人群健康（社区健康）的物理环境、政治、经济、教育、安全与交通、医疗保健与社会服务系统、娱乐、信息传递八个方面收集资料，对社区健康进行评估。资料包括社区人群资料（包括构成、健康状况等）、社区环境（包括物理环境及社会环境）、社区卫生资源等。第二步是依据收集的资料分析社区现状，从中找出压力源并推断压力反应的程度，从而确定护理诊断。其目的是对个人、家庭或社区现有或潜在健康问题的判断。第三步是遵循三级预防的原则，制订社区护理计划，其中一级预防（促进健康）是作用于最外层的弹性防御线，目的是强化弹性防御线和预防压力源，如通过居民各种健康活动增强弹性防御线的作用等；二级预防（早期发现和早期治疗）是作用于中间层的正常防御线，是在压力源已超出防御线并刺激社区的情况下，把压力源控制到最小限度，也就是社区健康状态，即社区对健康问题的正常反应；三级预防（重症化预防）是作用于抵抗线，改善现存的不均衡状态，预防不均衡状态再次发生。第四步是执行护理计划，即通过三级预防提高社区对不良因素的抵御和抵抗能力，减少对社区健康的影响，并需要社区和居民的主动参与，充分利用各种资源，调整社区系统现存或潜在的不平衡。第五步是评价干预效果，决定护理措施是否终止或需修改。图1-2 社区作为服务对象模式示意图
3.理论的应用
社区作为服务对象的模式在社区健康护理中得到广泛应用，比较适合社区护士对重点人群，如老年人、妇女、儿童等的健康问题的干预。其应用的主要特点有：①将三级预防的概念纳入护理程序中，要求社区人群的积极参与；②在护理程序中，将服务对象看作生理、心理、社会完整的人，更注重心理与社会方面的护理，充分体现了生理-心理-社会医学模式的要求；③将压力源的评估引入到整个护理程序的始末，包括疾病的预防、疾病的初始诊断、治疗、照护、痊愈等整个过程。（四）公共卫生护理概念框架模式
1.理论产生背景
怀特（Marla S White）于1982年提出了社区护理的明尼苏达模式（Minnesota model），有学者称之为“公共卫生护理”概念框架模式，此模式整合了护理程序的步骤、公共卫生护理的范畴、优先次序及影响健康的因素，将护理程序的概念应用于维护、促进人类健康的服务中，而在实际工作中注意考虑优先次序及根据实际情况运用不同的措施，形成“公共卫生护理”概念框架模式。
2.理论的主要内容（1）影响健康的因素：“公共卫生护理”概念框架模式首先强调社区护士在进行社区护理时必须要了解影响个体或群体健康的因素，包括生物心理因素、环境因素、医学技术/医疗机构的因素及社会因素。①生物、心理因素：包括个体的遗传特征、体质、抵抗传染病的能力和个体的心理品质等；②环境因素：气候的急剧变化、地震、噪声、水源及空气污染、生活场所是否安全等都会直接或间接影响到个体、家庭或社区人群的健康；③医学技术/医疗机构的因素：医学技术的进步为挽救患者生命、延长人类的预期寿命起着重要的作用；④社会因素：包括社会的稳定、经济发展、法制的完善、教育的普及、居民的收入、社会福利、家庭等都与健康有着密切的关系。（2）工作优先次序：
护理人员应按照预防、促进、保护的优先次序制订计划。（3）社区护理工作的措施：
公共卫生护理常用的三种措施有：①教育（education）：提供卫生咨询，使个体能够主动、积极地改变其态度与行为；②管理（engineering）：应用科学的方法控制危险因素，避免公众受到伤害；③强制（enforcement）：以法律规则迫使公众施行，以达到有益健康的结果。
3.理论的应用
在此模式的应用过程中，要求社区护士应从预防疾病、维护和促进健康的公共卫生角度，对社区群体、家庭、个体进行评估、诊断、计划、执行和评价。因此，该模式比较适用于社区流行病学调查、健康教育、健康促进等工作。北美及亚洲发达国家大多采用这种模式。二、家庭健康护理相关的理论
家庭健康护理相关的理论有很多，主要包括家庭系统理论、家庭压力理论、家庭生命周期理论和家庭功能理论。其中，较常见的理论有家庭系统理论和家庭压力理论。（一）家庭系统理论
家庭系统理论（family systems theory）出现于20世纪70年代。该理论认为家庭是受社会文化、历史和环境的相互作用而形成的一个“开放系统”，是家庭成员与环境之间持续相互作用的系统，强调家庭成员间的相互作用。该理论认为，个人的精神心理问题和行为问题是其所处家庭体系中问题的体现，如果改变其家庭周围的环境，个人的问题也会随之解决。家庭系统理论的特点有：
1.整体性
家庭成员的变化会影响家庭整体的变化。例如妻子突然生病住院，丈夫承担了日常的家务料理。由于家庭角色分配发生变化，导致家庭整体发生变化。
2.积累性
家庭整体的功能大于家庭成员功能之和。例如：爷爷患脑卒中，生活不能自理，家庭全体成员一起商量如何轮流照顾老人。此时，家庭成员一起讨论的效果优于家庭成员独自想办法的效果。
3.稳定性
家庭系统力图应对家庭内外的变化，维持家庭的安定。如父亲是家庭的主要经济来源，但因病失去劳动能力，家庭虽然能获得一定的经济补助，但仅靠母亲微薄的收入，无力维持家庭的运转。母亲通过做兼职获得一定的收入，来维持家庭的稳定。
4.周期性因果关系
家庭成员的行为会促使家庭内部发生各种变化，产生周期性因果关系。例如：父母关系不好，经常吵架，孩子看到父母的状态，感到恐惧，精神紧张，学习成绩下降，父母又因为孩子成绩下降而经常吵架，形成恶性循环。因此，家庭成员的关系会影响到家庭各成员，出现新的原因，这样周而复始的循环呈现周期性。
5.组织性
家庭成员有角色层次，各自承担自己的角色。如家庭成员是由父母、子女、兄弟姐妹等不同代际组成，他们是相互联系的子系统。父母有养育子女长大成人的义务，父母期待子女通过学习使之社会化，子女遵照父母的教诲去做。
该理论可用于指导社区护士判断家庭在哪个环节出现了问题，用何种方式解决。（二）家庭压力应对理论
家庭面临着各种各样的压力，家庭压力应对理论（family stress coping theory）阐明了家庭如何应对这些压力。该理论最初的研究者是美国的家庭社会学者希尔（Hill R）。希尔提出了过山车模式和ABCX模式。此后，美国的麦卡宾（McCubbin H）又提出了双重ABCX模式。下面仅介绍过山车模式与ABCX模式。
1.过山车模式
该模式用于描述家庭发生危机直至恢复的过程。图1-3的横轴表示时间，纵轴表示家庭重组水平。通过家庭危机、组织解体期、恢复角度和再重组化四种方式表示家庭面临危机的解体恢复过程。图1-3 过山车模式示意图
2.ABCX模式
A表示压力源事件，B表示家庭应对危机所具有的资源，C表示家庭对事件的认识，X表示家庭危机。该模式主要强调家庭产生压力或发生危机主要取决于家庭资源和家庭成员对事件的认识，并不是某件事件直接作用的结果（图1-4）。图1-4 家庭应对ABCX模式示意图
当家庭处于危机状态时，护士可运用家庭压力理论的相关知识，对家庭所面临压力的种类、性质、发生过程及结果进行评估，进而采取有针对性的家庭健康护理措施。家庭压力应对理论还可以帮助护士判断家庭危机的发展阶段，以利于护理该阶段的家庭成员，促进他们提高应对问题的能力，增强其生活能力。同时，也有利于护士选择适当的方法，挖掘家庭成员的各种潜力，以发挥其促进家庭健康的作用。第四节 社区护理的现状一、国外社区护理的现状
在过去的几十年，世界各国针对本国医疗卫生服务体系和医疗卫生保健服务的需求，以不同的方式积极发展社区护理服务，不同程度的达到了合理利用医疗卫生资源，满足人们对健康服务需求的目的。（一）国外社区护理的现状
1.英国社区护理（1）英国社区护理的服务形式：
英国是社区护理的起源地之一。英国已建立一套组织健全、体制完善、人才齐备、经费充足、内涵丰富、服务到位的社区护理体系。英国社区护理的宗旨是以社区和居民为服务对象，关注生理、心理、社会及环境等因素对健康和疾病的相互影响，协同相关专业人员与社会团体等，根据社区需求，开展一般性和特殊防治性服务。其服务形式主要有3种：地段护理、健康访视和学校护理服务。①地段护理：是最主要的服务形式，主要由辖区内全科医生或诊所的护士担任，开展全天护理服务，近半数地段开展夜间护理服务。主要针对高血压、糖尿病等慢性病及其他活动受限患者的护理，有些地段还有癌症及精神专科护士开展昼夜特别服务；主要服务内容有出院后护理、居家护理、保健中心护理等；②健康访视：主要服务内容为家庭访视、儿童及老年人巡诊、产前保健、疾病预防和健康教育等。对于75岁以上老人提供疾病筛检、卫生指导、丧失亲人者劝慰及出院后随访等，各地访视的时间和频度有所不同；③学校护理服务：主要是对学生进行心理筛检、卫生保健及健康促进等。（2）英国社区护理人员的职责与分级：
英国目前采用全科医师首诊制，全科医疗团队的主要工作地点在诊所，每个诊所都有诊所聘用护士和卫生局聘用护士两类。诊所聘用护士是诊所独立聘用的人员，卫生局聘用护士是由卫生局统一招聘，同时服务于一个区域的多家诊所，他们一般会选择一家诊所办公。社区护理人员主要有四类：①地段护士（district nurse）：主要对行动困难无法自行就医的患者、慢性病患者、癌症患者等进行清创换药、尿管护理、注射、指导用药、诊疗咨询、心理疏导等居家护理服务；②健康访视员（health visitor）：每个诊所固定一天工作日，主要负责0～5岁的儿童护理以及产妇28～42天的随访，服务内容包括儿童计划免疫、生长发育监测、早期语言训练、产后抑郁应对、家庭关系支持等。健康访视员以家庭为单位，帮助家庭迎接新成员，并协助家庭健康成长发展；③助产士（midwife）：从事孕产妇保健工作，工作内容包括孕期保健、分娩、产后满月访等，一般一个诊所只工作半天或一天，主要以上门服务为主；④临终关怀护士（hospice nurse）：在临终关怀机构工作，与社区护士、疼痛护士及全科医生等多专业人员合作，给社区临终患者提供心理、精神方面的护理，给予患者专业咨询和意见建议。
社区护理人员包括助理护士、实践护士、开业护士和高级实践护士4个等级。①助理护士（healthcare assistant，HCA）：未经过护理专业教育，只接受过短期专业培训，无护士执照，一般只协助实践护士进行简单工作，如抽血、疫苗注射、登记、访视等；②实践护士（practice nurse，PN）：具有专科或本科学历，取得护士执照，并具有一定临床经验，可独立预约、接诊患者。工作内容包括慢性病管理、流感疫苗接种、化验抽血、戒烟指导、肌内注射、妇科宫颈涂片、家访等工作；③开业护士（nurse practitioner，NP）：需具备PN的资质，且已在NP岗位工作多年，经培训考核合格后取得处方权，NP可单独预约问诊；④高级开业护士（advanced nurse practitioner，ANP）：取得硕士学位，具备NP的一切资质和工作权限，可承担社区护理管理的工作，而其预约接诊的工作与全科医生等同，有一定的专业所长。（3）英国社区护士的处方权：
英国社区护理工作在初级卫生保健体系中作用巨大，社区护士在居民心目中的地位较高。《护士法案》是允许护士开处方的主要法规。具有护士处方权的人员包括：合格的地段护士、健康访视员和开业护士，开具处方的范围可依据《社区护士处方一览表》。
2.美国社区护理
随着公共卫生事业的发展，美国社区护理从以个体与家庭为导向发展成为以社区整体人群为导向的护理，而不是仅仅将社区当做护士工作的地点。社区护理转化为较完整的社区照顾和社区卫生计划，工作重点是健康促进和疾病预防。（1）美国社区护理的服务形式：
美国社区护理的服务方式呈多样化，主要有以下几种：①社区护理服务中心：是美国社区护理的主要服务方式，社区护士作为主要管理者和专业服务的提供者，以辖区居民为服务对象，为居民提供有关健康促进和疾病预防的护理服务。服务内容包括：预防保健、健康促进、家庭计划、妇幼保健、康复和常见病的基本治疗和护理。服务对象可以到中心来，社区护士也会定期家庭访视；②老年服务中心：主要为一些低收入、无力支付或只能支付较低医疗保险、病情较轻、生活可以自理的老年人提供免费基本医疗服务；③临终关怀中心：由政府或私人资助，由医生、护士、营养师、心理工作者以及社会工作者等组成的健康团队，为临终患者提供关怀服务；④社区诊所：由取得开业护士执照的护士管理，一般规模较小，服务内容简单，面向所有年龄段的人群。服务内容包括慢性病患者的健康指导、女性健康维护、计划免疫、青少年儿童保健等。（2）美国社区护理的特色：
美国社区护理的特色有：①注重群体健康，帮助人们建立健康意识和自我保健。美国有多种社区护理服务方式，但共同目标为“健康促进和疾病预防”，注重整体健康，帮助人们建立健康意识和提高自我保健能力，强调人人为自己的健康负责的观念；②社区和医院有紧密的联系和衔接，给患者提供连续性护理。患者出院前，医院护士与患者所在社区联系，将患者的治疗护理方案传送给社区，使患者在出院后的第一时间得到社区护士的指导和帮助。医院也会经常与社区联系，随时处理患者可能出现的病情变化；③家庭访视是社区护理服务的重要组成部分。护士每周定期对服务对象及家庭进行评估，内容包括对患者的生理、心理评估、对亲属的照护指导和紧急情况的应对；④社区卫生服务体现了团队协作精神。社区服务以社区护士为主体，
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