帕金森病中医认识与诊疗策略(txt+pdf+epub+mobi电子书下载)

作者:雒晓东,郑春叶

出版社:中国中医药出版社

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帕金森病中医认识与诊疗策略

帕金森病中医认识与诊疗策略试读:

前言

帕金森病属疑难病证,其临床专科医生诊断的准确率一般在70%~80%,目前的中西内外一切手段均不能治愈,也无证据表明可以完全控制病情进展。但是专业医生的指导、治疗和康复训练可以明显改善其运动症状、非运动症状和生存质量。

我们从事帕金森病的中医、中西医临床研究已近20年,主持成立了广东省帕金森病中西医结合专业委员会,开设了帕金森病专科门诊和病房,开展了帕金森病慢病管理工作,并且成立了帕金森俱乐部,已经建设成熟了帕金森病终身监测管理体系,每年诊治超过3000例次以上帕金森病患者,其中住院治疗患者150~200人次。查阅了上千本的中医古籍文献,编写出版了《帕金森病相关古代文献》,又对中华人民共和国成立后帕金森病相关中医临床文献进行了总结,出版了《帕金森病中医名家医论医案》。结合相关名老中医经验,近3年已形成了帕金森病中西医结合标准化诊疗方案和帕金森病中西医临床路径,并且已将砭石、头针、中药静脉制剂和中药汤剂融贯一体,配合护理和康复方案,经国际公认的MDS-UPDRS帕金森病综合量表评测其总有效率已达到80%以上。目前有两点初步体会:一是早期帕金森病可以用纯中医治疗,中晚期帕金森病的治疗仍要坚持中西医结合的原则才能有较好疗效;二是在帕金森病非运动症状方面中医药治疗有较大优势。

现将我院帕金森专科近20年来在帕金森病中医药诊疗方面的实践经验整理成册,以期为帕金森病的中医和中西医诊治提供借鉴。广东省中医院帕金森专科 雒晓东2018年3月15日一、概述

过去认为帕金森病(Parkinson’s disease,PD)是一种缓慢进展的,以中脑黑质及黑质纹状体通路的变性为病理特征的运动障碍病,50岁以上中老年人多见,以运动减少、静止性震颤、肌强直、姿势步态障碍等运动障碍征为主,同时伴嗅觉减退、快速动眼期睡眠行为异常、便秘、抑郁等非运动症状。按照疾病初始的临床特点,大致可以分为两大亚型,一为震颤为主型;一为强直、少动为主型。随着病情进展,二类症状依次出现。即本病是一种以运动和非运动症状为临床特征,以广泛分布于中枢、自主神经和外周神经系统的突触核蛋白异常聚集为病理特征的多系统疾病。

帕金森病患者中脑黑质致密部的多巴胺能神经元严重缺失,纹状体区多巴胺含量减少。多巴胺神经元内形成α-突触核蛋白(α-synuclein,α-Syn)为主要成分的路易小体(Lewy body,LB)。除黑质脑干核团外,突触核蛋白病理变化还波及交感和副交感神经节、心脏、腹腔、盆腔等,具有独特定位和慢性发展的分布规律,尤其在临床前驱期。许多因素可以增加帕金森病的易感性,如环境毒素、微量金属、杀虫剂、一些工业或农业废物以及人们的居住环境。近年来,遗传因素在帕金森病发病中的作用日趋受到关注。据报道,90%以上病例为散发性,仅10%的患者存在阳性家族史。对于散发型帕金森病,目前多认为是由遗传易感性和环境因素共同作用所致。其发病率随年龄增长而增加,我国的随机抽样调查显示,65~74岁帕金森病患病率为1.7%,75~84岁为2.74%,85岁以上为4.07%,目前我国帕金森病患者人数已经超过400万。本病影响患者的工作和日常生活,其中半数左右导致严重残疾。

从中医学的角度看,帕金森病属于“颤病”“拘病”或“颤拘病”的范畴。以静止性震颤为主者可拟诊为“颤病”;以肌肉紧张拘痉,行动迟缓为主者可拟诊为“拘病”;二者皆明显者可拟诊为“颤拘病”。以往将帕金森病统归于中医颤病的做法不够规范,因为10%~20%的帕金森病患者在疾病早期甚至整个疾病过程中无肢体或头部颤抖的表现。二、发病机制

现代医学认为本病病因至今仍未彻底明了,可能与下列因素相关。(一)年龄老化

本病主要发生于50岁以上的中老年人,40岁以前较少发病,60岁以上发病明显增多,提示年龄老化与发病有关。而实际上只有当黑质多巴胺能神经元数目减少50%以上,纹状体多巴胺递质含量减少75%以上,临床上才会出现帕金森病的运动障碍症状,正常神经系统老化并不会达到这一水平,故年龄老化只是帕金森病发病的一个促发因素。(二)环境因素

已确定农药,洗涤剂如多氯联苯,有机溶剂及重金属等为帕金森病发病的危险因素,咖啡因则为保护因素。吸毒成瘾者在应用人工合成的一种吡啶衍生物(MPTP)后,出现了酷似人类帕金森病的病理改变及临床症状,而且对左旋多巴亦有较好的治疗反应,调查显示环境中与MPTP分子结构相类似的工业或农业毒素可能是帕金森病的病因之一。(三)遗传

大约10%的患者有家族史,有2~3个家庭成员发病的小家系和极少数的大家系多具有不完全外显的常染色体显性遗传或隐性遗传特征,有多代、多个家庭成员发病,临床表现与散发性帕金森病有所不同。目前研究证明的重要致病基因有α-SYN、Parkin、DJ-1、UCH-11等。(四)炎症免疫

α-SYN的降解、清除障碍是帕金森病患者出现免疫失衡的重要原因。α-SYN在中枢神经系统沉积后,小胶质细胞和星形胶质细胞被激活。随着年龄增加,患者T淋巴细胞、B淋巴细胞、巨噬细胞及相关免疫前体细胞增殖能力显著下降,免疫清除系统对受损蛋白的识别、清除功能受损,更易出现α-SYN沉积,导致多巴胺神经元功能受损。(五)肠道菌群失调

新近大量研究显示,肠道神经系统损伤发生在帕金森病早期阶段,肠道菌群失调可能是帕金森病发病的始动因素。肠道细菌蛋白通过分子模拟机制、免疫/炎性机制启动α-SYN的错误折叠,并以迷走神经为媒介,通过脑-肠轴传播影响包括中枢神经、自主神经及肠道周围神经在内的各级神经功能,最终导致帕金森病发生。

本病的主要病理改变以黑质致密部突触核蛋白沉积和多巴胺神经元丢失为特征,临床症状出现时丢失量往往已达到70%~80%。残余的细胞也常发生变性,细胞浆中出现玻璃样同心形包涵体,称为Lewy体。类似的变化也见于蓝斑、迷走神经背核、下丘脑、中缝核、交感神经节等,痴呆明显者常涉及Meynert底核,疾病后期更可有脑室扩大。病变过程中,主要变化是酪氨酸羟化酶减少,晚期多巴脱羧酶也减少,并伴随黑质神经元逐步缺失。黑质纹状体系统的多巴胺缺乏导致锥体外系功能失调。在本病中,其他多巴胺能系统也受到不同程度的损害,例如灰结节垂体束受损使血液内催乳素增高。

帕金森病多巴胺神经元死亡的原因不明。线粒体氧化功能障碍会引起细胞的过早死亡,并可能与细胞的加速凋亡、过多的自由基以及神经营养因子相互作用有关。新近的研究显示,兴奋性氨基酸、钙的细胞毒作用以及遗传因素也可能与其有关。三、病因病机

帕金森病的中医病因病机主要是年老肝肾精血渐衰,筋失濡养,筋急而拘;肝肾精血亏虚,阳气郁逆化风,风动而颤;或因情志不遂,郁怒伤肝,肝郁化火,耗伤肝肾精血,筋失濡养,筋急而拘,风动而颤;或因房事不节,嗜欲无度,耗伤肝肾精血,筋失濡养,筋急而拘;肝肾精血亏虚,虚风内动,风动而颤;或因禀赋不足、先天肝肾精血亏虚,筋失濡养,筋急而拘,风动而颤。久病则阴损及阳,阳虚失统,筋纵而摇。

需强调的是,肝在本病的发生发展中居首要地位。震颤为内风的见症,王肯堂《证治准绳·杂病》说:“颤,摇也;振,动也。筋脉约束不住而莫能任持,风之象也。”风从内生,主要责之于肝的功能失调,故临床称之为肝风内动。诚如《素问·至真要大论》所说:“诸风掉眩,皆属于肝。”其症大多关系于筋。《灵枢·九针论》说的“肝主筋”和《素问·痿论》说的“肝主身之筋膜”,主要是由于筋膜有赖于肝血的滋养。故《素问·经脉别论》说:“食气入胃,散精于肝,淫气于筋。”肝的血液充盈,才能养筋;筋得其所养,才能运动有力而灵活。《素问·六节藏象论》称肝为“罢极之本”,也就是说,肢体运动的能量来源,全赖于肝的藏血充足和调节血量的作用。因此,如果肝血不足,筋失所养则肢体拘紧、少动、僵硬、笨拙;肝肾精血不足,阴虚风动则肢体头部震颤摇动。

综上所述,本病病位主要在肝,而乙癸同源,肝血肾精相互充养、相互依赖,故往往同时或先后发病,以肝肾不足为本,正虚邪恋,虚实互见,总属本虚标实。随病程的延长,本虚之象逐渐加重,初期多以肝肾精血亏虚或阴虚风动表现为主,渐则血损及气,久则阴损及阳,中晚期病情严重,多为气血两虚或阴阳两虚为主。又久病入络,故久病多兼夹血瘀。四、辨证要点(一)中医病因

1.年老肝肾精血渐衰,筋失濡养,筋急而拘;肝肾精血亏虚,阳气郁逆化风,风动而颤;久病阴损及阳,阳虚失统,筋纵而摇。

2.情志不遂,郁怒伤肝,肝郁化火,耗伤肝肾精血,筋失濡养,筋急而拘;肝肾精血亏虚,阳气郁逆化风,风动而颤;久病阴损及阳,阳虚失统,筋纵而摇。

3.房事不节,嗜欲无度,耗伤肝肾精血,筋失濡养,筋急而拘;肝肾精血亏虚,阳气郁逆化风,风动而颤;久病阴损及阳,阳虚失统,筋纵而摇。

4.禀赋不足、先天肝肾精血亏虚,筋失濡养,筋急而拘;肝肾精血亏虚,阳气郁逆化风,风动而颤;久病阴损及阳,阳虚失统,筋纵而摇。(二)中医病位

1.以五脏辨证而言,病位在肝、肾:颤摇之病,风之象也。肝为病之本,肾为病之根,且精血同源,互相依赖。

2.以脑病辨证而言,病位在脑:现代医学可以证明病位在脑。脑髓衰损而病生。

3.以五体辨证而言,病位在筋:筋急则拘,风动则颤,颤拘病发。筋者肝之属。

4.以六经辨证而言,病在厥阴:脏气亏虚,不能主持,寒热相激,阴阳相荡而风起。(三)病机关键

1.血不养筋:肝肾精血亏虚,筋失濡养,筋急而拘病发。

2.阴虚风动:肝肾精血亏虚,阳气郁逆化风而颤病起。

3.阳失所统:病久阴损及阳,阳虚失统,筋纵而摇。

4.寒热相激:厥阴脏气亏虚,不能主持,寒热相激,阴阳相荡而风起。(四)帕金森病分期(H-Y分级和日常生活能力)

1.早期:H-Y1~2;日常生活可以自理。

2.中期:H-Y3~4;日常生活需要帮助。

3.晚期:H-Y5;完全不能自理。五、临床表现

帕金森病多见于50岁以后发病,男性稍多于女性。起病缓慢,渐进发展。初始症状以震颤为多,渐渐出现运动迟缓、肌强直、步行障碍。症状常自一侧上肢开始,逐渐扩展至同侧下肢、对侧上肢及下肢,即呈倒“N”字形进展。患者最早的感受多是肢体震颤和僵硬。(一)症状与体征

1.运动迟缓 运动迟缓是帕金森病一种特殊的运动障碍。患者表现为动作缓慢,随意运动减少,尤其以始动时为甚。如坐下时不能起立,起床、翻身、解系纽扣或鞋带、穿鞋袜或衣裤、洗脸和刷牙等日常活动均发生困难。由于臂肌和手部肌肉的强直,使患者上肢不能做精细动作,表现为书写困难,所写的字弯弯曲曲、越写越小,尤其是在行末时写得特别小,呈现“写字过小征”。面部表情肌少动,表现为面部无表情、不眨眼、双眼凝视,称之为“面具脸”。

2.静止性震颤 多自一侧上肢开始,可以波及四肢、下颌、唇、舌和颈部。每秒4~6次,幅度不定,精神紧张时加剧。不少患者还伴有姿位性震颤,部分患者全无震颤,尤其是发病年龄在70岁以上者,检查时应注意这一点。当老年人坐位,双手放于膝部,不易检查出静止性震颤,而当行走、兴奋、焦虑时才可能出现静止性震颤。静止性震颤一般于睡眠时消失。震颤对天气变化比较敏感,同时也是全身状况好坏的标志。出现感染和肺炎时,震颤有可能完全消失,但可随全身状况的恢复而再度出现。

3.强直 肌强直见于所有帕金森病的患者,多表现为锥体外系齿轮样肌张力增高,肩胛带和骨盆带肌肉的强直更为明显。老年患者的上述肌强直可引起关节疼痛。强直多自一侧上肢的近端开始,逐渐蔓延至远端、对侧以及全身。面肌强直使表情和眴目动作减少,造成“面具脸”,可见具有早期诊断价值的“路标现象”。颈肌和躯干肌强直形成屈曲状态,旋颈和旋体动作均缓慢、困难。行走时上肢协同摆动动作消失,主要原因是易化了肌紧张反射。

4.姿势步态异常 由于四肢、躯干和颈部肌肉强直,常呈现一种特殊的姿势,即患者表现头前倾、躯干俯屈、肘关节屈曲、腕关节伸直、前臂内收、髋和膝关节略弯曲,称为“屈曲体姿”。手部亦呈特殊姿势,表现为指间关节伸直、手指内收、拇指呈对掌位置。患者走路转弯时平衡障碍极为明显,此时因躯干和颈部肌肉强直,必须采取连续原地小步行走,使躯干和头部一起转动。步态异常最为突出,表现为走路拖步、迈步时身体前倾,行走时自动摆臂动作减少或消失。“慌张步态”是帕金森患者特有的体征,表现为行走时起步困难,一迈步时即以极小的步伐前冲,越走越快,不能立刻停下脚步。

5.非运动症状 包括自主神经功能障碍、神经精神障碍、睡眠障碍、感觉障碍等。自主神经功能障碍可表现为体位性低血压,尿频、尿急、尿失禁等泌尿系统症状,唾液增多,皮脂外溢,出汗增多,体温增高,下肢水肿,胃纳差和便秘。神经精神障碍可表现为抑郁、焦虑、淡漠、痴呆、幻觉等。睡眠障碍多表现为失眠多梦、难以入睡、易醒等症状。感觉障碍则可表现为嗅觉减退,肢体疼痛、酸痛或者麻木。(二)常见并发症

帕金森病常见的并发症有严重肌强直和继发性关节僵硬而完全不能活动、长期卧床发生褥疮、泌尿系感染、坠积性肺炎、跌伤等。并发症是帕金森病患者死亡的常见原因。(三)理化检查

血、脑脊液常规均无异常,CT、MRI检查亦无特征性改变。DNA印记技术(Southern b1ot)、PCR、DNA序列分析等可能发现基因突变。特定的PET或SPECT放射性核素检测,可显示脑内多巴胺转运体2(DAT)功能显著降低,多巴胺递质合成减少以及D型多巴胺受体活性早期超敏、晚期低敏等,对早期诊断、鉴别诊断及监测病情有一定2价值。头颅超声显示黑质异常高回声(> 20mm),或心脏间碘苄胍闪烁显像法显示心脏去交感神经支配有助于鉴别帕金森病与非典型性帕金森综合征。六、西医诊断标准(一)帕金森综合征的核心运动症状

1.运动迟缓。

2.肌强直。

3.静止性震颤。(二)支持标准

1.患者对多巴胺能药物的治疗明确且显著有效。

2.出现左旋多巴诱导的异动症。

3.临床体检观察到单个肢体的静止性震颤(既往或本次检査)。

4.存在嗅觉减退或丧失,或脑干超声显示黑质异常高回声(> 220mm),或心脏间碘苄胍闪烁显像法显示心脏去交感神经支配。(三)绝对排除标准

出现下列任何一项即可排除帕金森病的诊断(但不应将有明确其他原因引起的症状算入其中,如外伤等)。

1.存在明确的小脑性共济失调,或者小脑性眼动异常(持续的凝视诱发的眼震、巨大方波跳动、超节律扫视)。

2.出现向下的垂直性核上性凝视麻痹,或者向下的垂直性扫视选择性减慢。

3.在发病后五年内,患者被诊断为高度怀疑的行为变异型额颞叶痴呆或原发性进行性失语。

4.发病三年后仍局限于下肢的帕金森样症状。

5.多巴胺受体阻滞剂或多巴胺耗竭剂治疗诱导的帕金森综合征,其剂量和时程与药物性帕金森综合征相一致。

6.尽管病情为中等严重程度(即根据MDS-UPDRS,评定肌强直或运动迟缓的计分大于2分),但患者对高剂量(不少于600mg/d)左旋多巴治疗缺乏显著的治疗应答。

7.存在明确的皮质复合感觉丧失(如在主要感觉器官完整的情况下出现皮肤书写觉和实体辨别觉损害),以及存在明确的肢体观念运动性失用或进行性失语。

8.分子神经影像学检查突触前多巴胺能系统功能正常。

9.存在明确可导致帕金森综合征或疑似与患者症状相关的其他疾病,或者基于全面诊断评估,由专业医师判断其可能为其他综合征,而非帕金森病。(四)警示征象

1.发病后五年内出现快速进展的步态障碍,以至于需要经常使用轮椅。

2.运动症状或体征在发病后五年内或五年以上完全不进展,除非这种病情的稳定与治疗相关。

3.发病后五年内出现球麻痹症状,表现为严重的发音困难、构音障碍或吞咽困难(需进食较软的食物,或通过鼻胃管、胃造瘘进食)。

4.发病后五年内出现吸气性呼吸功能障碍,即在白天或夜间出现吸气性喘鸣或者频繁的吸气性叹息。

5.发病后五年内出现严重的自主神经功能障碍,包括:(1)体位性低血压,即在站起后3分钟内,收缩压下降至少30mmHg(1mmHg = 0.133kPa)或舒张压下降至少20mmHg,并排除脱水、药物或其他可能解释自主神经功能障碍的疾病。(2)发病后五年内出现严重的尿潴留或尿失禁(不包括女性长期存在的低容量压力性尿失禁),且不是简单的功能性尿失禁(如不能及时入厕)。对于男性患者,尿潴留必须不是由前列腺疾病所致,且伴发勃起障碍。

6.发病后三年内,由于平衡障碍导致反复( > 1次/年)跌倒。

7.发病后十年内,出现不成比例的颈部前倾或手足挛缩。

8.发病后五年内,不出现任何一种常见的非运动症状,包括嗅觉减退、睡眠障碍(睡眠维持性失眠、日间过度嗜睡、快动眼期睡眠行为障碍)、自主神经功能障碍(便秘、日间尿急、症状性体位性低血压)、精神障碍(抑郁、焦虑、幻觉)。

9.出现其他原因不能解释的锥体束征。

10.起病或病程中表现为双侧对称性的帕金森综合征症状,没有任何侧别优势,且客观体检亦未观察到明显的侧别性。

帕金森综合征诊断的确立是诊断帕金森病的先决条件。诊断帕金森综合征基于三个核心运动症状,即必备运动迟缓和至少存在静止性震颤或肌强直两项症状的一项,上述症状必须是显而易见的,且与其他干扰因素无关。(五)临床诊断

一旦患者被明确诊断存在帕金森综合征表现,可按照以下标准进行临床诊断。

1.临床确诊的帕金森病需要具备:(1)不存在绝对排除标准(absolute exclusion criteria);(2)至少存在两条支持标准(supportive criteria);(3)没有警示征象(red flags)。

2.临床疑似帕金森病需要具备:(1)不符合绝对排除标准;(2)如果出现警示征象则需要通过支持标准来抵消。如果出现一条警示征象,必须要至少一条支持标准抵消;如果出现两条警示征象,必须要至少两条支持标准抵消;如果出现两条以上警示征象,则诊断不能成立。

以上诊断标准参照中华医学会神经病学分会运动障碍及帕金森病学组和中国医师协会神经内科分会帕金森病及运动障碍专业委员会共同发布的《中国帕金森病的诊断标准(2016版)》。七、鉴别诊断

帕金森病的鉴别诊断必须从两方面入手,一方面是从帕金森病的主要症状来鉴别,如震颤、肌强直、少动;另一方面是从原发性帕金森病与各种帕金森综合征及帕金森叠加综合征进行鉴别。(一)从主要症状鉴别

1.特发性震颤 特发性震颤有时会被误认为帕金森病,常见于男性,震颤以速率更快、节律更规则及幅度更小为特征,多呈姿势性震颤,当肢体静止时减轻,往往仅限于两手或两臂,但亦可扩展至口唇及面部,无强直表现。一般有震颤家族史,当饮酒或用心得安后震颤可显著减轻。

2.麻痹性痴呆 麻痹性痴呆症亦可有手的震颤,但程度较轻,常合并有面肌及舌肌的震颤,梅毒血清学实验呈阳性,尚可有阿-罗(Argyll-Robertson)瞳孔等,可资鉴别。

3.酒精中毒性震颤 酒精中毒的震颤常呈持久性,合并有面肌震颤、胃肠道症状及谵妄,无强直,也无帕金森病的其他症状。

4.书写痉挛 只有强直而无震颤的患者应与书写痉挛鉴别。书写痉挛是一种“职业性神经症”,与执笔和书写有关的肌肉痉挛并疼痛,其他动作完全正常,亦无客观的病理体征。

5.肌痉挛 帕金森病以四肢强直为突出症状者,应与高颈位病变所引起的两侧上、下肢肌痉挛鉴别。肌痉挛是锥体束受损的表现,有呈“折刀征”的肌张力增高、腱反射亢进及阳性的巴宾斯基征等,与本病的锥体外系性肌强直不同。(二)与继发性帕金森综合征鉴别

1.腔隙状态的血管性帕金森综合征 是由纹状体的腔隙卒中引起,以步态障碍为显著特征,可有痴呆和锥体束征,而震颤、运动减少则少见。

2.脑炎后帕金森综合征 可发生于任何年龄,但常见于40岁以前的成年人,过去常有发热、眼肌麻痹及昏睡等病史。但许多病例并无这些病史,只有类似流行性感冒的病史。此型帕金森综合征的发病及进展都比原发性帕金森病快,常见有动眼危象、皮脂外溢及流涎增多。

3.颅脑损伤引起的帕金森综合征 必有头部外伤史。

4.中毒 一氧化碳中毒产生缺氧性脑病,因为一氧化碳对基底节尤其是豆状核有强大的亲和力,因此存活的病例可出现震颤和强直,但总的症状并不像典型的帕金森病。锰中毒见于矿工、电焊工,产生类似帕金森病的症状,有时亦可出现类似肝豆状核变性的症状。

5.药物 利血平可阻止多巴胺的贮存,氯丙嗪及氟哌啶醇类药物为突触后多巴胺能受体阻断剂,这三类药物过量或中毒都可因干预多巴胺的功能而引起帕金森综合征,一般停药后即可恢复。其他如抗抑郁剂、二硫化碳、汞、氰化物等中毒亦可引起帕金森综合征。

6.有基底节钙化者,须查明引起钙化的原因,特别是有无甲状旁腺功能异常,但有基底节钙化者未必都出现帕金森综合征。(三)与帕金森叠加综合征鉴别

1.多系统萎缩(包括纹状体黑质变性、Shy-Drager综合征、橄榄桥脑小脑萎缩) 共同的病理改变包括神经元丧失,胶质细胞增生,和特征性小胶质细胞胞浆内包涵体。多在50岁后发病,多为双侧不对称性,可表现有锥体外系、锥体系、小脑和自主神经系统损害的症状。早期往往有性功能减退、小便失禁、打鼾和体位性低血压。很早就会出现姿势不稳和平衡功能障碍以及共济失调,但一般不会有动作迟缓。震颤主要为姿势性。磁共振成像或CT扫描可见到小脑和脑干萎缩,也可发现T2脑桥和壳核出现低信号,尤其在出现壳核与苍白球密度比值倒置时有助于诊断。

2.进行性核上性麻痹 1964年由Steele等首先描述。病理以分布于脑干和基底节的大量神经纤维缠结和神经纤维网线为特征。55~70岁发病,常常以姿势平衡障碍和跌倒为首发症状,往往向后跌倒呈“火箭征”,随后出现构音障碍和运动迟缓,往往是双侧同时发病。半数以上的患者很快出现认知障碍,可有个性的改变,包括情感淡漠和抑郁。特征性的核上性共视运动障碍以及呆视、眼睑关闭迟缓和不眨眼,有“惊恐面容”。肌强直以中轴躯干性肌强直为主。症状对左旋多巴制剂治疗无效或疗效差,病情进展快。磁共振成像扫描可见中脑和三脑室周围萎缩以及四叠体变薄。

3.皮质基底节变性 1968年首先由Rebeiz描述。病理改变包括特征性皮层“气球样”神经元、Tau蛋白染色阳性的神经元和胶质细胞包涵体以及神经纤维缠结等。除表现为肌强直、运动迟缓、姿势不稳、肌阵挛外,还可表现为皮质复合感觉消失、一侧肢体失用症、失语、握手反射和痴呆。磁共振成像扫描可见不对称性侧脑室萎缩以及额顶叶沟回增宽。左旋多巴制剂治疗无效。(四)与遗传变性帕金森综合征的鉴别

1.常染色体显性遗传Lewy体病 该病具有发病早(40岁左右)、进展迅速、男传男及罕有震颤的特点,并有帕金森病的典型临床表现,对左旋多巴反应良好。病理显示弥漫性Lewy体形成。该病为常染色体显性遗传伴不全外显,遗传基因定位于染色体4q21~23上。

2.少年型帕金森综合征 指在20岁左右出现帕金森症状的一种遗传性帕金森病。以常染色体隐性遗传方式多见。病理证实黑质致密带多巴胺能神经元选择性变性,反应性胶质增生,无Lewy体形成。最近将其致病基因定位于染色体6q25.2~27之间。

此外,帕金森病尚需与亨廷顿病、肝豆状核变性和脑积水等相鉴别。八、中医认识(一)病名的中医认识

帕金森病是西医的病名,从两千多年前战国到汉代的《黄帝内经》,直至清代民国时期,我们所能查阅到的中医学文献,都没有关于“帕金森”病名的记载。在中医的历史长河之中,未能从“病”的角度认识帕金森病,没有从概念上定义帕金森病,只有症状学、治疗学方面的描述。但最早从《黄帝内经》中就已经开始有对震颤、僵硬以及动作缓慢的描述,而后在历代中医文献中也可见到对帕金森病相关症状描述的演变,如对颤、拘的描述,对颤、拘相关症状的描述,以及对病因、病机、治疗方法、方药和疾病演变过程等都有比较系统的描述。如果执着于帕金森病的名称,则会因为在中国古代医籍中无对应记载而忽视了传统医学中的大量宝贵经验与资源。

因此,按照现代帕金森病的两类症状:以颤抖为主和以动作缓慢为主,从症状学的角度,我们把帕金森病定义为相应的“颤病”“拘病”以及“颤拘病”的中医病名。由此,历代医籍中有关颤、拘病的病因、病机的演变,治疗方法、方药,甚至单味药、经验方等很多可贵的文献记载,对帕金森病的认识和治疗都有启示及指导作用。当然这样的定义也存在不足,例如现代医学所定义的帕金森综合征,帕金森叠加综合征并非帕金森病,但是也会被概括到中医的这个病名定义中来,还有震颤在中医古籍早有记载,但是仅限于笼统的震颤(震、振、颤、摇)而缺乏关于现代医学定义帕金森病所特有的静止性震颤——即在安静状态下出现的震颤的描述。(二)病因的中医认识

对于帕金森病发病的原因,如果直接从浩如烟海的中医古籍中寻找的话,是难以找到的。因为无论《黄帝内经》《伤寒杂病论》,还是后来的明清医学著作,都没有帕金森病的相关记载。所以在病因方面,我们只能从症状学的角度切入。比如颤抖是什么病因,《黄帝内经》中就可以找到。人体各部位的摇动颤动,中医是按照比类取象的原则认识疾病的。肢体或头部颤动就像是自然界刮风时树枝的摇动,因此认为肢体或头部颤动是风气变动。在《黄帝内经》的时代,考虑是外风,即自然界的空气流动,风邪侵袭人体所致;但到金元以后,中医学的认识进一步发展,病因更倾向于是内风。人体肝的功能失调,疏泄失司,就产生肢体、头部乃至全身的摇动,于是称之为肝风内动。殊途同归,中医学认为帕金森病的相关病因主要有四个方面。

第一,年龄。人体年老,肝肾精血渐衰,筋失濡养,筋急而拘,风动而颤。《素问·上古天真论》就讲到了“七七任脉虚,太冲脉衰少,天癸竭,地道不通,故形坏而无子也……七八肝气衰,筋不能动,天癸竭,精少,肾脏衰,形体皆极”,是说到了一定的年龄阶段,人体的肝肾功能就下降,肝气衰,筋不能动,肝肾精血逐渐亏虚,阴虚阳亢动风,或久病阴损及阳,阳虚失统,也会出现筋纵而摇,即身体头部,乃至全身的摇动颤抖表现。这与现代医学的认识比较接近,现代医学认为帕金森病的致病原因包括环境、年龄以及遗传等因素。年龄因素具体而言是指帕金森病50岁以前很少发病,60岁比50岁多,70岁比60岁多,发病率随年龄不断增长。除了颤抖之外,随着年龄增长,肝肾不足也会导致僵硬的症状,精血不足,不能濡养肢体筋脉肌肉,进而身体拘急,动作迟缓。

第二,情绪变化和帕金森病的发病有密切关系,这也是中医独特的认识。现代医学对这方面的关注不多,但中医非常重视这一点。我们知道肝主情志,情志不遂,郁怒伤肝,肝郁化火,耗伤肝肾精血,筋失濡养,筋急而拘。现代医学由于缺乏循证医学的依据,尚不能说帕金森病与情志情绪有关,不像脑血管病,A型性格(脾气暴躁)的人就比较多。但是应注意到,一部分帕金森患者会合并忧郁症(非运动症状),或者说帕金森患者同时具有忧郁症的比例非常高,大概在50%以上,这一现象和中医所认为的情志不遂会致帕金森病是相印证的。

第三,房事不节,嗜欲无度,耗伤肝肾精血,筋失濡养,筋急而拘。从《黄帝内经》开始,中医学就奠定了一个基础——乙癸同源,肝肾精血同源。肾精靠肝血去充养,肝血靠肾精来化生。房事过多会损伤肾精,继而导致肝血不足,肝肾俱不足,筋脉濡养不够,会出现动作变慢,肢体僵硬,肝肾不足导致的阳气相对不够,会使阳虚失统,筋纵而摇,颤抖的症状也会出现。当然,这个病因也没有得到现代循证医学的证据支持,但中医学坚定地认为,性生活过多与帕金森病是有直接关系的。

第四,禀赋不足或先天不足。先天的肝肾不足,精血亏虚。成年后,如果还是亏虚不足,也可能会出现阳气郁逆化风,风动而颤。而且久病阴损及阳,阳虚失统,筋纵而摇。病机与前面一样,只是病因不同。先天不足,先天就是这样一个易感的体质,更容易早年发病,少年发病。这一点与现代医学认为的帕金森患者存在某些基因缺陷相类似,目前已经发现一些基因片段与帕金森病相关,并且青年型的帕金森病更倾向于遗传性。

中医的四个病因和西医的相通或比较接近。其中有三个能够找到现代医学的依据。虽然“房事”这个病因暂时还无法得到现代医学的认可,但是我们仍认为这是一个重要的病因,房事必定耗伤肾精,继而导致肝血不足,容易颤抖和僵硬,动作慢。(三)病位的中医认识

现代医学对帕金森病的病位是很明确的,在中脑黑质纹状体系统。主要是中脑背侧的多巴胺能神经元衰变,逐渐坏死,不能产生人体所需的多巴胺,就会出现相关症状。

中医学从以下几个方面认识帕金森病的病位。首先从五脏方面,帕金森病有颤抖、拘急、动作慢的症状特征,颤抖属于肝风之象,偏重于内风。乙癸同源,精血同源,肾是肝的基础,肝肾相互依赖。当然应该注意到,中医的五脏并不能与西医的脏器直接对应。中医的肝不是生物转化的场所。中医的五脏是功能体系,肝主疏泄,主藏血,可以调节人的情志。

其次中医还有脑髓学说。《黄帝内经》里说“脑为髓海”,谈到脑髓有余不足的问题。我们可以认为帕金森病就有髓海不足的问题,脑髓不足就会影响元神对肢体的支配作用,而出现相关症状。所以补益脑髓可以解决一部分症状。

再有,五体辨证方面,皮肉筋骨脉,帕金森病病位在筋,筋也是属于肝的体系。因为筋急而拘,患者动作就慢了;因为筋脉弛纵,患者就颤抖了。

另外,按照张仲景提出的六经辨证,帕金森病,病在厥阴,手厥阴心包和足厥阴肝,更偏重于后者,肝风内动,主要是足厥阴肝的功能障碍。脏气亏虚,不能主持,寒热相激,阴阳相荡而风起也。(四)中医发病机制

中医对于帕金森病病机的认识即以上提到的几个方面。一是血不养筋,肝肾精血亏虚,筋失濡养,形成了我们所见的强直、少动型帕金森病;二是肝肾精血亏虚以后,阴虚阳亢而化风,肝风内动导致颤抖型的帕金森病。三是病久阴损及阳,阳虚失统,筋纵而摇,出现全身颤抖的情况,多见于久病的患者。另外寒热相激。当自然界两种气候突然变化时,厥阴脏气亏虚,不能主持,寒热相激,阴阳相荡而风起也,也是肝风内动的表现。(五)中医分期

一般认为,帕金森病分三期比较合理。第一期,早期,3~5年阶段,患者有帕金森病的临床表现,但是日常生活可以自理;如果完全不能自理,行走进食等完全要依靠他人辅助,那就是帕金森病的晚期;中期就是介于两者之间,日常生活需要帮助,比如可以自己行走,但是没有保护帮助的情况下容易跌倒。九、治疗难点与对策(一)治疗难点

本病属于疑难病范畴,动作迟缓、震颤、强直等主症不易控制,非运动症状繁多复杂,且病程长,病情进行性加重,后期出现多种合并症。因此如何控制震颤、强直等主症和治疗非运动症状、延缓病程、预防和治疗合并症,是本病治疗的难点。(二)确定理由

帕金森病是多发于中老年的一种渐进性中枢神经系统变性的终身疾病,起病隐袭,早期无特征性症状和体征,因难以察觉而常被忽视。病因目前尚不完全清楚。病理变化是黑质致密部、蓝斑和中缝核等处的多巴胺能神经元严重缺失,尤以黑质最明显。残留的神经元胞浆内出现同心形的嗜酸性包涵体,称Lewy小体。神经生化方面主要有纹状体多巴胺含量减少。临床主要症状有运动迟缓、静止性震颤、肌强直、姿势步态异常等运动症状;也有精神症状、认知功能障碍、睡眠障碍、自主神经功能障碍、言语障碍等其他非运动症状。目前尚没有有效的根治方法。

很长一段时期内,帕金森病的常规治疗主要依赖多巴胺替代类药物。在治疗的早期,这类药物可以在一定程度上改善患者的震颤、强直等症状,但并不能减缓黑质区神经元退行性变的进程,无法阻止本病的进展,并且随着用药时间的延长,效果逐渐下降,不良作用逐渐增强,最后出现难以纠正的症状波动、异动症等;而具有较强神经营养和神经保护作用的神经营养因子、免疫抑制剂等药物只能防止未受损神经元的变性坏死,不能解决由于神经元坏死导致的多巴胺含量降低而出现的功能障碍,对于已出现症状的患者治疗意义有限;外科立体定向苍白球毁损术、丘脑毁损术,虽然近期疗效较好,但远期疗效大多数不理想,因病例尚少,疗效难以肯定。脑深部刺激术费用昂贵,尚难普及;细胞移植和基因治疗是治疗帕金森病的新方法,已显示出一定的治疗效果,短期疗效明确,但长期疗效不明显,而且目前基因治疗仍停留在动物实验阶段。由于帕金森病的病程长,其性质是一种进展性的中枢神经系统变性病,虽然难治,但同时也给我们提供了一个相当长的治疗时间,因此,牢牢把握这个时机,开展帕金森病的中医药早期治疗是我们努力的方向之一。

辨证论治和整体观是中医的本质特点,中药以其毒副作用小及很少产生耐药性等优势深受患者的认可。与目前西药治疗的单一性不同,实验室研究证实中药有保护黑质多巴胺能神经元损害、抑制氧化应激反应等多耙点作用,通过对帕金森病的各个病理环节的阻断而起到治疗帕金森病的作用,因此,有效中药的研究开发为帕金森病的治愈带来希望。

目前国内运用中医、中药、针灸等疗法治疗帕金森病方面,初步显示出一定疗效,大多未发现明显的毒副反应。与西药同用,大多有协同作用,又可减少西药的毒副反应。因此,中医药治疗本病显示出良好的前景,越来越受到患者与医者的重视。但在目前的临床研究中,尚存在一定的不足和难点:①规范临床科研,优选最佳科研方案。许多关于中医药治疗帕金森病的科研设计方案尚不够严密,今后的临床研究应既突出中医特色,做到理法方药完整统一,也要严格科研试验,遵循随机化原则,临床观察采用盲法,设立公认的西药对照组,以探索中医药治疗本病的优势。②缺乏多中心、大样本的中医药随机对照试验研究。③大多试验没有采用统一的、国内外公认的疗效判定标准(如UPDRS等)。④中医药干预对象的分期不明确,导致其适应范围模糊。⑤缺乏具有自主知识产权的、适宜长期服用的帕金森病中药制剂。需要进一步加强剂型改革;鉴于本病病程长的特殊性,对该病的中医治疗不能仅局限于暂时缓解症状,还应多作临床远期疗效的研究;该病病程较长,中药服用不方便,患者难以坚持治疗,故应加强剂型方面研究。⑥缺乏公认的中医诊断辨证标准。中医界对帕金森病的分型尚未建立统一的辨证分型标准,并对帕金森病的辨证分型存在较大的分歧,导致帕金森病的分型纷繁复杂。加之现阶段中药治疗帕金森病的临床报道中,多数作者过分强调证与证之间的区别,却割裂了证与证之间的联系。虽然有报道也阐述了帕金森病的病因病机与辨证施治上的整体统一性,但仍存在条块分割,缺乏内在联系的问题。⑦没有使用既能反映临床实际,又可以充分体现中医药特色优势的疗效评价指标(体系)。⑧未能充分体现中医药辨证论治结合中医特色进行研究。⑨需加强中医及中西医结合基础理论研究和中西医结合对本病的整体研究与治疗。目前,有关帕金森病的西医基础理论研究及中、西医临床研究开展较多,而在中医及中西医结合基础理论研究方面报道甚少,今后应在继承中医传统理论、中西医结合研究进展基础上,提高中医及中西医结合对本病的整体研究水平;利用现代实验技术和计算机技术等,合理筛选治疗药物,设计中西药结合治疗帕金森病的合理方案,也为临床新药开发奠定基础。(三)治疗对策1.围绕帕金森病多个环节,运用西医西药进行治疗(1)直接补充多巴胺,包括左旋多巴和左旋多巴复合脱羧酶抑制剂、左旋多巴缓释剂,如美多芭、息宁控释片。(2)多巴胺能受体激动剂,如普拉克索(森福罗)、吡贝地尔(泰舒达)。(3)单胺氧化酶抑制剂,如司来吉兰。(4)儿茶酚-氧位-甲基转移酶抑制剂,如恩托卡朋(珂丹)。(5)N-甲基-D-天门冬酸受体拮抗剂,如金刚烷胺。(6)抗胆碱药,如苯海索(安坦)。(7)外科手术,包括苍白球毁损术、丘脑毁损术、脑深部电刺激术(DBS)等。2.应用中医多种手段,增强西药治疗作用、减轻其副作用

西药或手术虽在一定程度可改善患者症状,但疗效不易巩固,很多患者常因药物的副作用太大被迫停药。而中医药可增强其治疗作用、减轻其副作用。(1)选用中药分病论治,同时减轻西药副作用:治疗当以滋补肝肾、益气养血、调补阴阳为主,兼顾息风通络。后期阴损及阳则须用扶正补气、助阳温经类药物。长期服用西药后存在效果减退或严重副作用的问题,当以具体情况辨证论治为主。(2)运用针灸缓解症状:刺激穴位方法有上百种,目前治疗帕金森病最常用的是体针。就体针针刺方法而言,总的原则是根据证候虚实、患者的反应性来决定针刺手法的轻重,但因本病病程较长,患者多有本虚,故针刺应平稳轻柔,使患者感到舒适为度。若急于求成而片面采用重手法,反而容易诱发患肢兴奋,部分患者震颤、强直加重。因本病较为顽固,临床上常使用电针,留针时间较长,多留针30~50分钟,隔天治疗1次。

头针在治疗中亦至关重要,针刺头部穴位不仅可以激发头部经气、调整头部阴阳,而且因十四经脉直接或间接通向头部,针刺头部穴位还可以调整全身气血和阴阳,改善全身症状。此外,还可通过刺络放血祛瘀生新,治疗顽疾。而对于阳气虚弱、阴邪内留而致脉象沉陷之证,灸法具有药物或针刺所不能替代的独到效果。3.重视康复,预防和治疗后期合并症

本病大多渐进发展,后期出现多种合并症,病程可持续数十年,目前无法彻底治愈,因此,早期康复和预防合并症十分重要。治疗性康复计划主要针对改善和减轻强直和震颤、屈曲性姿势、低而单调的声音以及动作缓慢等症状。患者做姿势和步态训练,不要坐低的或软的装饰椅,床边常设一侧栅栏。晚期患者尽可能做体疗,包括按摩、被动运动及辅助操练以克服肌强直,使关节做全量运动。温水浴和水池疗法对松弛肌肉有很大帮助。职业疗法和强有力的心理治疗、积极的支持性照料,有利于改善活动和协调运动。如患者不大活动,需训练其日常生活活动;语言不清者,进行语言训练。要保持良好的心情,避免情志刺激和进食高脂肪食物。(四)期望结果

1.应用中医各种手段,配合西药,更好地控制患者运动迟缓、震颤、强直等运动症状和有针对性的改善患者的非运动症状。

2.早期使用中医治疗,改善症状、延缓病情发展,提高生存质量,推迟使用西药时间;中期,规范的基础治疗上采用中医治疗合用西药治疗,中医为主西医为辅,从而延缓病情发展。

3.选用中药增强治疗作用,减轻西药副作用。

4.通过康复,配合各种中医手段,对晚期帕金森病患者,一方面继续力求改善运动和非运动症状,另一方面预防及治疗后期出现的多种合并症,提高患者生存质量。

5.对选择DBS和毁损术的患者,做好围手术期中医药治疗工作,提高疗效,减轻副作用。

6.开发治疗帕金森病的中药系列新药,进一步加强剂型改革,易于向基层或社区单位推广,便于长期服用,维持治疗效果。十、治疗原则(一)帕金森病以下情况可以用纯中医治疗

1.早期帕金森病患者。

2.帕金森病的非运动症状。

3.不能耐受西药副作用的帕金森病患者。(二)帕金森病以下情况可以用中医治疗为主西医治疗为辅

1.中晚期帕金森病不能耐受西药治疗副作用的患者。

2.帕金森病的言语功能障碍。

3.部分帕金森病术后患者。(三)帕金森病以下情况可以用西医治疗为主中医治疗为辅

1.晚期帕金森病患者。

2.帕金森病运动并发症(剂末现象,开关现象,异动症)。

3.帕金森病合并感染等严重并发症者。(四)规范帕金森病的基础治疗

除药物、手术等治疗外,患者及其家属的疾病诊治教育、对患者的心理疏导、社会和家庭对患者的支持、平衡而足够的营养、康复、护理等均不容忽视。康复包括语音及语调训练,面部肌肉锻炼,手部、四肢及躯干的锻炼,松弛呼吸肌的锻炼,步态平衡及姿势恢复锻炼等。晚期卧床者应加强护理,锻炼咳嗽,防止褥疮及肺炎等并发症的发生。通过进行语言、进食、走路及日常生活的训练和指导,对改善帕金森病的临床症状和提高生活质量都有一定的帮助。(五)临床治疗不可急于求成

帕金森病是慢性进展性神经变性疾病,目前应用的治疗手段,无论(中西医)药物或手术,只能改善症状,不能阻止病情的发展,更无法治愈。因此,治疗不能仅顾及眼前而不考虑将来。中医药辨证论治要长期服药,不求速效,只要辨病辨证准确,只要近期没有用药不良反应或小有疗效,就要坚持,不可频频更方。药量要轻,偏性要小,不可过寒过热,不可过腻过燥,不可过久使用金石重镇,以平淡中求神奇。如效果稳定,最好使用中成药如丸、散、膏等适于长期服用的传统制剂,并以统一帕金森病评定量表(UPDRS)每隔3~6个月评测1次疗效。十一、治疗思路

帕金森病目前仍以药物治疗为主,但迄今尚无根治药物。复方左旋多巴类仍是控制症状最有效的药物,但几乎所有的病例都只是控制症状,需终身服药,且很多患者常因药物的副作用太大而被迫停药。脑深部电刺激器(DBS)治疗虽可明显改善症状,但不能根治,也不能停药。因其价格昂贵,目前难以广泛开展,毁损术则因其可能带来的神经功能损害,目前已不再提倡。近年来开展的中医辨证治疗为主体的临床研究,深化了中医对本病的认识。虽然中药治疗在缓解症状方面不如西药起效快,但在提高临床疗效、减低化学合成药物的副作用、延长患者药物有效治疗时间方面,充分显示了中医药治疗本病的潜力和优越性。中西医结合治疗可起到良好的协同作用,充分发挥两方面的优势,可以明显提高疗效,减轻西药副作用。尤其在帕金森病早期和改善帕金森病非运动症状方面,中医药及其特色疗法有其明显的治疗优势。(一)中西融合,分期论治

帕金森病是神经疑难病,在早期阶段(H-Y 1~2.5级)可以单纯中医药治疗。经我们初步的临床对照试验研究,单纯中药可以改善帕金森病患者的症状,提高患者的生存质量,同时也可以延缓西药的治疗有效时间。

中晚期阶段(H-Y 3~5级),多予中西医结合治疗,经过长期的临床摸索,采用中西医结合治疗方案,可将美多芭或多巴胺受体激动剂控制在小剂量范围(美多芭多在2片/日之内,泰舒达多在3片/日之内),同时采用中药配合中医特色疗法,即可起到明显的疗效。后期患者生活难以自理者,我们采用中西医并重的原则,重点改善运动症状和非运动症状,减少异动现象、开关现象。经药物治疗病情改善不明显者,可酌情利用外科手术DBS以及围手术期的中医药治疗。(二)西医临床亚型与中医辨病辨证结合

帕金森病目前在临床也多以强直少动型为主和静止性震颤型为主的两大类型。根据多年的经验,我们认为强直少动型的中医病机主要是肝肾精血不足、血不濡筋、筋脉失养,以四物汤合连梅汤加减往往能获得较好的疗效,我们创立的帕病1号方即由此化裁而来;以静止性震颤为主者,其主要病位仍在肝肾,以肝肾精血亏虚、水不涵木、肝风内动为主要病机,治疗主要以滋养肝肾、息风止颤为主,应在前方的基础上加用天麻、钩藤、羚羊角骨、龟甲胶等息风止颤的药物,常能取得较好的疗效。从辨病角度看,帕金森病以静止性震颤为主的亚型,可归于中医的“颤病”范畴;而以强直少动为主要表现的亚型,多归于中医“拘病”的范畴,从而治疗原则、方法也大不相同。(三)中西医多种疗法优化组合治疗有望延缓帕金森病病情进展

帕金森病是一疑难病,目前尚无特效疗法可以延缓病情进展,但我们认为发挥中西医的各自长处,进行优化组合治疗,有望延缓帕金森病的病情进展。据现有资料和我们的初步临床试验研究证实,针灸、磁疗、康复训练、中药、小剂量西药优化综合应用和协同作用,可以取得较好的疗效,并减少西药的副作用。

另外值得一提的是,静脉滴注中药注射剂葛根素注射液,在改善帕金森病强直少动的症状方面显示出较好的近期疗效。静脉滴注中药注射剂天麻素注射液,在改善帕金森病震颤症状方面也显示出较好的疗效,有望进一步探索。十二、辨证论治问题

帕金森病一定要辨证论治,中医从张仲景开始就教给我们这一原则,也就是中医看病是从症状学、辨证论治来看病。我们为什么能治疗“非典”?为什么能治疗艾滋病?我们没有去关注它的病因,没有查它的病毒,主要是从症状学入手。中医发展的几千年中,历代医家总结了很多辨证论治的经验,帕金森病的诊治也是遵循这样一个思路。张仲景是辨证论治的开拓者,给中医辨证论治奠定了基石,创立了原则,奠定了辨证论治的实践基础。《黄帝内经》是一本理论著作,而张仲景是辨证论治的先驱。

在张仲景《金匮要略·脏腑经络先后病脉证》篇里面就谈到“肝之病,补用酸,助用焦苦,益用甘味之药调之”。实际上,我也认为帕金森病是“肝之病”。在“肝之病,补用酸”方面,乌梅、芍药类用得比较多;“助用焦苦”,即用黄连。故其治疗重在补血柔筋,多用乌梅、葛根、芍草酸甘之属,佐用焦苦之黄连、黄芩。“甘味之药调之”,就是用一些性甘之药,因为久病之后损及肝肾,所以我用熟地黄、鹿角胶以补肾之用,这是基本的组方原则。

肝血不足方面,以动作慢、明显僵硬为主的帕金森病患者,我们认为病机为筋脉失养,此类型需以补肝血肾精为基础组方,如左右归(丸)、六八味、大补元煎、杞菊地黄(丸),以其为基础进行加减。以颤抖、摇动为主的帕金森病类型,僵硬不明显,我们认为病机是肝风内动。如果治标的话,就是用平息肝风,天麻、钩藤等平肝息风药。或者我们也可以认为它是阴不潜阳,属于阴虚阳亢,阳亢化风,可以加入补肝肾养精血的药。因此我们在治疗颤病时往往在补益肝肾精血方药的基础上,加一些天麻、钩藤、石决明等平肝息风的药。如果患病时间长的话,我们认为其阳气变虚,不能够主持,所以肝风内动,会颤动,因此我会加一些附子,以增加人的阳气,使它不再颤抖摇动。需要注意一点:我不太主张太久太多地使用龙骨、牡蛎、磁石这些药。因为从现代药理来讲,这些药久用可能引起重金属中毒。即使在古代,由于这些药过于潜镇,会镇压人的正气,还会损伤人的脾胃功能。脾胃是气血生化之源,如果把脾胃后天之本损伤了,人体将会走向衰弱。

从脑的辨证而言,我们认为,帕金森病有脑髓损伤,所以还要考虑补益脑髓、健脑开窍的途径。但如若这样,大补元煎用的就多了。大补元煎看上去是补益脑髓的,实际上是补益元神的。从补益肝血肾精的角度,实际上类似于左右归、六八味、人参等,即从脾和肾、先后天、精和血角度来阐述的。

如果从六经辨证角度,我们认为它是厥阴病,所以我治疗帕金森病,多数是在乌梅汤、连梅汤类方的基础上以加减。乌梅汤是厥阴病的主方,可从厥阴的角度对其加减:如果阳气虚甚,则减一些苦寒的药;如果阳气较壮,虚不太甚,则可以去掉一些附子、肉桂、干姜、蜀椒等补阳之药。总之,若从六经辨证考虑,我还是倾向于用乌梅汤加减来治疗帕金森病,如同乌梅丸、连梅汤用补用酸的思路。十三、用药思路(一)长期服药,不求速效

目前,帕金森病是无法治愈的终身性疾病,而且呈慢性进展性病程,尚无控制其进程的有效药物,因此主张长期服药,不求速效,只要辨病辨证准确,近期没有用药不良反应或小有疗效,就应坚持,不可频频更方。以UPDRS量表每隔3~6个月评测1次疗效。(二)药量要轻,偏性要小

不可过寒过热,过腻过燥,过于金石重镇。以平淡中求神奇。药方中尽量不含金石重镇类及药性过偏者,每味用量均控制在15克以内。(三)气中求血,阳中求阴

帕金森病是慢性疾病,多数就医者已有半年以上病程,本质多为肝肾精血不足,筋脉失于濡养,或阴虚风动而发病。由于久病则血损及气,阴损及阳,故临床久病者多兼见气虚、阳虚,因而对此治疗要于气中求血,阳中求阴。(四)久病入络,宜予活血

帕金森病属于慢性进展性疾病,按叶天士“久病入络”理论,宜加入活血药,我们临证佐用川芎活血行气,上达颠顶,可达到较好疗效。(五)佐用宣窍,引药入脑

石菖蒲性味平和,利于久服,可以健脑强记。帕金森病属于脑病,故必佐用石菖蒲以引药入脑。十四、用药经验

本病的突出症状是肢体拘紧震颤,属精血不足、筋失濡养和肝风内动之象。其实质是本虚标实,本虚是肝肾阴虚,久病则阴损及阳,阴阳两虚,易兼夹痰、瘀诸邪。用药经验如下:(一)滋补肝肾是治本的关键

帕金森病病位在肝,与肾关系密切。肝藏血主筋,肾藏精生髓,年老体衰,摄生不慎,房事过度或他病所伤,可使肝肾阴虚,精血亏少,筋脉失养而致肢体拘急强直。肝肾阴亏,水不涵木,风从阳化则震颤。因此,滋补肝肾是治本之法,宜选用熟地黄、枸杞子、山茱萸、桑寄生、何首乌、龟甲、续断、杜仲等药物。(二)平肝息风是贯穿始终的治疗大法

帕金森病因肝肾阴虚不能制阳,虚风内动,出现动摇、眩晕、抽搐、震颤等病理反应,即是“内风”的具体表现。由于“内风”与肝的关系较为密切,故又称肝风内动或肝风。《素问·至真要大论》说:“诸暴强直,皆属于风”“诸风掉眩,皆属于肝,”即指明了这些临床表现不仅与风邪相类,亦与肝相关。因此,平肝息风法在本病的治疗中贯穿始终。常用药物有息风解痉类,如钩藤、羚羊角粉、天麻、刺蒺藜、僵蚕等,其中羚羊角粉、钩藤、珍珠母为首选药物,羚羊角粉常以1.5~3g冲服,钩藤入汤剂要后下,防止久煎破坏有效成分,珍珠母宜重用至30g,先入久煎方能发挥最佳药效。(三)注重应用虫类药物

虫类药物兼具活血化瘀、搜风通络、息风定痉等作用,故有“虫类搜风”之说。常用虫类药各有特点,有偏于寒凉者,如地龙咸寒,能息风止痉,又善清热;有偏于温燥者,如蜈蚣辛温,长于息风止痉,散结通络;另有全蝎辛平,功擅息风止痉,解毒散结,通络止痛,血虚生风者慎用;僵蚕咸辛平,能息风止痉,并兼化痰之效。应根据各药特点,区别使用:凡脾虚者,非寒凉所宜;而阴虚血亏者,又当慎用温燥之品。但为临床提高疗效,这些药物也常常相须为用。用时最好焙研为末吞服,入煎剂疗效较逊,同时应注意虫类药多有毒,易出现过敏反应,故用量不可过大,用药时应密切观察。(四)重视祛瘀涤痰药物的运用

本病多有经脉不畅、血瘀络阻,筋脉失养的表现。据“血行风自灭”之理,重用祛瘀活血养血之品,对减轻震颤效果较显著,常选用当归、白芍、鸡血藤、川芎、桃仁、红花、毛冬青、丹参等。白芍是养血濡筋、缓急止颤的良药,宜重用至15~30g。本病亦常见湿浊久留于内,化为顽痰,阻滞经脉,致震颤、强直难解,故适当选用涤痰药,如石菖蒲、天竺黄、胆南星、海藻、白僵蚕等消解顽痰,可使病有转机。(五)强调通腑法的应用

有50%~70%的帕金森病患者伴有较顽固的便秘,中医药治疗是其优势,腑气一通,则浊气可降,清气得升,脑窍清利,临床症状随之改善。可根据病情辨证施治:若属热结肠道之热秘,治疗重在泄热润肠,通便而不伤正,可选大黄、厚朴、枳实、秦艽、虎杖等药物,也可选用麻子仁丸或麻仁软胶囊口服,我院的院内制剂通腑醒神胶囊有非常好的疗效,一般短期疗效在80%以上,每晚3~4粒,睡前服用一次即可;若属阴血亏虚之虚秘,治宜养血润燥,可选生地黄、何首乌、当归、桑椹、火麻仁、桃仁等药或《尊生》润肠丸;若属阳虚内寒之冷秘,治宜温补肾阳,润肠通便,可选肉苁蓉、牛膝、锁阳、肉桂等药或用济川煎加减。此外,还应根据兼症灵活加减:若阴虚内热,津液已伤,可加生地黄、玄参、麦门冬、知母之类以养阴生津;若兼肝阳亢旺,可另服更衣丸(芦荟、朱砂)以清肝通便;若津液已复,便仍干燥,可用五仁丸(桃仁、杏仁、松子仁、柏子仁、郁李仁、橘

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