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作者:刘永年

出版社:人民卫生出版社

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刘永年疑难病辨治传心录

刘永年疑难病辨治传心录试读:

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刘永年疑难病辨治传心录/刘永年著.—北京:人民卫生出版社,2016

ISBN 978-7-117-22061-3

Ⅰ.①刘… Ⅱ.①刘… Ⅲ.①疑难病-辨证论治 Ⅳ.①R241

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版权所有,侵权必究!刘永年疑难病辨治传心录

主  编:刘永年

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地  址:北京市朝阳区潘家园南里19号

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制作单位:人民卫生电子音像出版社有限公司

排  版:人民卫生电子音像出版社有限公司

制作时间:2019年3月

版 本 号:V1.0

格  式:mobi

标准书号:ISBN 978-7-117-22061-3

策划编辑:陈东枢

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少年时代,由于罹患当时难治之疾,给我带来的肉体痛苦和心理创伤,刻骨铭心,终生难忘。由此,也网织了我的梦想——将来要成为一个治病济人的良医。从那时起,我虽经历了诸多曲折和磨炼,但却为此而顽强地生活着,刻苦地学习着,辛勤地工作着和无怨无悔地坚持着。

光阴荏苒,迈入杏林,迄今已逾五十春秋。忆及当年,自学校毕业后,有幸师从中医疑难病临床大家傅宗翰先生并成为其学术团队的一员,临床随诊,聆听教诲,获益良多,为我的专业生涯奠定了坚实的基础。半个世纪以来,专攻疑难杂病和结缔组织病的临床诊治和理论研究,身心投入,勤耕不辍,日积月累,稍有弋获。

如今,我已从一个寻梦追梦的青年学子,悄然变成了皓髯白发的老叟。然而,敬业之心,未减当年。我的圆梦意愿依然在时刻激励着我。伏枥之骥,终难驻蹄,退休后依然坚持中医临床、带教和科研工作。垂暮之年,仍能为患者减除痛苦,使我深深感受到工作带来的快乐和幸福。梁启超先生曾经说过:“士兵战死沙场,学者终于讲坛。”为了弘扬中医学术,为杏林宝库添砖加瓦,吾不愿留私,遂在弟子们协助下,将吾多年从医感悟,总结整理汇集成书,公之于众。

是书将以辨治疑难病(症)为核心,有理论研究心得,有临证经验总结,有验案评析,有漫笔医话等等。所论虽非专属,但或杂而不散。时间跨度虽大,却尚不过于陈旧。书中所载内容,力求理论联系实际,阐述皆系有感而发,力避空泛之议。本书问世,如对读者能有些许启迪,吾愿足矣。吾亦深感才识不济,所议偏颇乃至谬误,恐难避免,故祈业内贤达,批评指正,深表谢忱。刘永年于南京市中医院2014年3月第1章 我的从医路推己及人,立志为医

1934年,正值抗日战争全面爆发的前夜,我在南京出生了。由于当时社会动荡,人民生活极不安定,幼年时即患上了骨结核。限于医疗水平和药费的昂贵,疾病一直未能得到控制,每于入夜,即使成年人也难以忍受的剧烈骨关节疼痛,刻骨铭心,至今难忘。我不像其他小朋友那样有着快乐幸福的童年,长期的疼痛,使我深刻地体会到患者的痛苦和渴求,以及医生使命的崇高。从那时起,就在我的心灵深处,网织了我人生的梦想——将来一定要成为一位治病救人的良医。顽强抗争,矢志不移

我在疾病痛苦的折磨中度过了童年,断断续续地读完了小学课程,在南京解放前夕考入了南京市育群中学(私立基督教教会学校),第一年由于成绩优异还获得了助学金,至1949年初,考入南京第一中学就读,直至高中一年级。后因病情加重,又不得不痛苦地离开学校和同学。但我并未放弃学业,被固定了躯体位置,躺在床上近大半个年头,忍受了疾病的折磨和生活的不便,顽强地拼搏着。其间,一度意志消沉,情绪沮丧,但由于家人的关怀和励志书籍的激励,终于使我鼓起勇气,一面与病魔斗争,一面顽强地自学。克服了重重困难,终于在1956年通过全国高考,以优异的成绩,被录取入江苏医学院(南京医科大学的前身)。如果一切顺利,我现在可能已经成为一位西医师了。然而,命运多舛,恰恰在入学不久,又被以身体不健康为由劝退,就这样我又辍学回家了。费尽千辛万苦,好不容易进入高等学府登上了实现理想的阶梯,不料又无果而终,这巨大的精神打击,再一次给我带来了失望和无助,济世救人的梦想似乎要永远终结了。然而,青少年时期的个人独特际遇,锤炼了我较为坚韧的性格。意志的力量鼓励我坚强地面对这些挫折。理想产生动力,毅力抗争厄运,心中的信念没有磨灭,从此我给自己起了个别名——刘毅。用以随时鞭策自己,要以刚毅顽强的精神力量勇对今后人生中的一切困难曲折。1958年,又一次通过考试,进入了南京中医专科学校(省办大专),从此步入了中医学殿堂的大门。寒窗苦读,初识岐黄

南京中医专科学校,是南京市中医院受江苏省高教厅委托并与之合办的培养高级中医人才的首批教育机构之一,校址就设在南京市中医院内,当时聘请讲授专业课的老师都是在社会上享有盛誉的南京名医,但由于教学经费严重不足,所以办学的物质条件极差,教室是老旧的平房,简陋的集体宿舍十几个人一间,解剖室、实验室、图书馆都是与医院合用的,没有教科书就由任课老师编讲义,师生共同刻钢版,油印机印刷装订成册,用的是草纸一样发黄的纸张,至今我仍保留着当时的讲义,不时回忆当年的困苦境遇。生活极为清苦,每月八元伙食费。后来又由于三年自然灾害,百业萧条,经费短少,办学更加困难,同学们普遍营养不良,但是师生们的热情都非常高涨,教学丝毫不受影响。晚上下自习后,虽然饥肠辘辘,但仍然热情饱满,回到寝室吹拉弹唱,有说有笑,没有沮丧,没有抱怨,因为同学们都有一个共同的梦想,要使自己成为一个救死扶伤的中医学接班人。回忆这段经历,叫人既伤感,又欣慰。

踏入校门以后,首次接触到底蕴深厚的中医药文化和深奥的中医学理论,尤其是学习了中医学史,就被博大精深的中医学所征服,初识岐黄,就激起我的极大兴趣,随着对中医基础理论和临床各科知识的深入了解,深深感到中医学不愧为中国文化的瑰宝,需以毕生精力去探究。为了实现自己的梦想,我克服物质条件艰难的限制,不避寒暑,专心攻读。院内文物遗迹——明远楼畔的飞虹桥就是当时我们学习生活的历史见证。为了巩固记忆,我的口袋中经常放着自己用废弃的纸张做成的袖珍小本,记载着方剂学和名家专著的经典方剂,随时背诵和查阅,“工夫不负有心人”,四年来因为年年成绩优秀,常获学校和老师的嘉奖。后来南京市中医院一度被确定为学校的附属教学医院,除了理论学习之外,我还利用学校与附院门诊部靠近之便,常在课余(当时医院每日都开设夜间门诊)或假期,去门诊部随老师们抄方实习,以便将理论早日运用于临床,提高自己的诊病技能。在这期间受到很多名家如濮青宇、赵国英、严筱芗、陈寿春、严荣之诸位老师的点拨,感受了他们的高尚医德和敬业精神,汲取了他们的宝贵经验,获益良多。这里,尤其要提的是,在学校中,我最大的机遇,并影响我一生的,就是结识了当时的副校长——全国著名中医疑难病专家傅宗翰老师。傅老师是清末民初的国医耆宿张简斋老先生的入室弟子,他记忆超人,酷爱读书,学识渊博,德技双馨,极善领悟,勇于创新。在课堂上可以聆听到他对中医学史及中医内、妇科部分内容的精辟讲授,至今记忆犹新,为我以后的临床实习和独自应诊奠定了良好的基础,并激发了我深入探究的兴趣。晴天霹雳,路在何方

四年理论学习课结束,正当进入最后一年毕业临床实习的关键时刻,1962年6月下旬的某一天,学校召开紧急会议,突然宣布学校停办的决定。师生们一片哗然,这意味着苦读四年,同学们的理想即将化为泡影,老师们的辛劳也将付诸东流。为了给医院预留部分后备人才,学校决定留下十名同学继续完成实习,其方针是“自带口粮,自费实习,自谋出路”(当时称之为“三自”方针),而我却在预留名单之外。后来,还是傅老师的极力推荐才留下我参与自费实习。虽然如此,而我却格外珍惜这样的机会,留在傅老身边随他门诊、查房、会诊。直至1963年经过严格的考试,终于取得了毕业文凭,这张得来不易的文凭,就其“含金量”而言,充其量也不过是一块“铁牌”,而这也预示着,下一步即将要跨越更加艰难的就业门坎。好在我精神上有着“圆梦”的理想支撑,再难的坎咬着牙也要迈过去。

当时公立医院人员编制控制极严,由于在校的学习成绩优异和实习期间的良好表现,我被留在医院作为“编外”人员(也就是临时工),参与了病区和门诊的临床工作,既算实习医生,也算工作人员,所谓工资也就是基本生活费。如此过了约两个年头,后来又因为政府有文件规定,编外人员不能再聘用,必须离岗,二话没说,我脱下工作服就离开了,后来按照国家政策,这段时间还是计为正式工龄。岁月蹉跎,无怨无悔

离开医院,成了社会上的“待业青年”,我就一面接受办事处居委会(相当于现在的社区)的安排,从事一些社会工作,我当过街道办誊印社的写字员,刻过钢版,当过校对,也做过民办小学教师。同时,我仍不停地跑卫生局要求安排工作。记得那年冬天雪下得特别大,地面积雪有几寸深,大家依然顶寒风踏积雪依约而去。我们坚信困难是暂时的,一切都会好起来。静心行医,历练基层

几经周折,直到1966年4月,在老师们的极力推荐下,由秦淮区卫生科介绍我到该区所属三山街卫生所报到,这样才算是有了“正式”工作,其时我已经32岁了。当时,卫生所接纳我也是很勉强的,待遇比那里的学徒还低。在工作安排上也非常随意,名义上分配在中医科,其实一会儿要我去西医内科,一会儿又要我去针灸科,反正是“打杂”医生。当时只有忍气吞声,一门心思认真看病,不多久找我看病的患者渐渐多了起来,似乎也能为单位创造一点效益了,这才被稳定在中医科了。

三山街卫生所是一个集体所有制的基层医疗机构,当时实行三级医疗制,一般疾病患者基本控制在基层,因此门诊量很大,中医科平日工作以全科医生为主,不分内外妇儿,所以除常见病多发病外,还要接诊不少疑难杂病患者,因为缺少上级医生指导,所以必须独当一面去处理。白天看病,晚上反复思考,查找有关资料,借鉴别人的经验,寻求更好的诊治方法。这样,不仅业务上得到深刻历练,还渐渐赢得了患者的好评。如当时一名久治未愈的男性输尿管结石患者,西医要给他手术治疗未果,我接诊后不仅用中药组方内服,其中使用了平时治疗该病少用的麝香、穿山甲等,而且利用星期天,放弃休息,为他加用针刺扩张输尿管以解痉止痛,经过约一个月的治疗,终于排出了结石。当时患者非常感激,给单位写了感谢信,此后信息传开,要求治疗本病的患者不断增多。另外,由于接诊较多的郁证患者,他们的痛苦和无奈令我揪心,于是反复琢磨,深化理论认识,开拓治疗思路,并给予患者较多精神疏导,经过治疗,给他们解除了不少痛苦,有的还重新燃起了生活的意愿,避免了家庭的破裂。对此我加以总结,论文《论郁证的临床特征》就是在那时写成并在核心期刊上发表的。这给独立初涉临床的我增强了信心,加强对常见病多发病及部分疑难杂病的诊治,并不断总结经验,就这样逐步打开了局面,奠定了一定的患者基础。

1968年,适逢流感大流行,当时很多工厂和学校群集发病,我们起早贪黑,忙得顾不上下班,门诊最多要接诊近百人,常常要连续工作十几个小时。除门诊外,当时每个医生负责街道的一个地段,还有家庭病床的任务,所以我还要下地段,看家床,下厂巡诊,忙忙碌碌中业务上也有了不少提高,成为科内乃至区内的业务骨干。此后领导还让我带了两个徒弟,都是没有经过系统理论学习的青年,经过几年的带教,后来已成单位科室骨干。另外,当时办了几期市、区西学中班,也要我担任理论教学任务,并且还要临床带教三级医院的高级西医师来此实习者,颇受好评,屡获奖励,由此也扩大了中医学的社会影响。

在我参加工作之初,恰逢“文化大革命”开始,我除了和大家一起参加政治学习和临床工作外,业余时间依然要求自己能够静心思,钻研业务理论,坚持临床实践,无分寒暑,坚持读书不辍,锲而不舍,广泛涉猎中医经典,各家流派学说精华,历代名医医案及西医学知识,从而奠定了较好的理论基础,全面提高了我的学术水平,并为疑难杂病的诊治和研究创造了良好的条件。时光悠悠,如此景况一晃就是十四个年头。把握机遇,积极进取

1978年发展中医的“第二个春天”来临了,在中央“56号文件”的推动下,要求在全国各省市通过考试选聘一批中医人员进入全民所有制医院。我当时正患急性肺炎,但依然带病去参加考试,终于以优异成绩被录取。我就又回到了南京市中医院。

进院以后,最初分配到内科,不久又被调到科教科,分管全院科研教学人才培养,我当时的要求是不脱离临床,兼职业务管理工作。十多年来,经历了中医科研从起步到发展的艰辛历程,针对当时中医界对科研普遍重视不够及科研能力薄弱的现象,深入调研后,悉心撰写了论文《中医临床人员的科研意识淡化倾向与对策》,发表于《中医药研究》,后又被《中国中医药报》转载,在业界引起一定反响。随后,经过院部决定,率先在我院制订了促进科研工作发展的一系列规定,激励了临床医师的科研热情,提高了他们的科研能力,对改变中医科研落后的现状,起到了一定的促进作用。在此期间,克服人少事繁等各种困难,坚持负责编辑院刊《医学资料汇编》,从组稿改稿,到编辑出版,12年共出版了11期,约300万字,汇集和保存了大量珍贵的学术资料,并从中协助院领导发现和培养了一批优秀的中医人才。

至20世纪80年代中期,医院确定我为傅宗翰院长的学生和助手,成为傅老学术团队的成员,后正式拜师作为其学术传承人,我非常珍惜这个难得的机遇。傅老潜心研究岐黄之术,治学态度严谨,治学方法常有与人不同之处,他的一言一行、一方一药,都在潜移默化地影响着我。由于傅老为人正直,表情严肃,不苟言笑,常给学生们一种无形的压力。然而,他对年轻人却是爱护有加,非常关注我们学术上的成长和进步,常常与学生们互动进行学术探讨,而且以其自身为榜样,鼓励学生们开阔视野,积极进取。傅老给学生们传授学术经验常常是点到而止,促使他们独立探索,从不压制学生们的学术见解,也不要求形式上的刻意模仿,而是鼓励深刻领悟,灵活变通,开拓创新,使我得到了极大的教益。就是在这样的氛围下,我在20世纪80~90年代整理撰写了数十篇论文,不仅有临床经验总结,也有理论探讨研究,并积极参与国内学术交流。我分别于1981年、1987年和1991年被评为主治中医师、副主任中医师和主任中医师以及南京中医药大学附院兼职教授。

从事医教研工作50年,临床上在传承恩师学术经验的基础上,领悟开拓,探索多种内科疑难病的诊治和理论研究,有较多的体会和收获,先后撰写了《疑难病的中医辨证思路和方法初探》与《中医治疗疑难病的方法探讨》等论文,并负责编辑出版了《中医疑难病方药手册》(常务副主编),为疑难病的中医诊治提供了一些新的思路、方法和经验,为探索建立中医疑难病的理论体系创造条件。在对结缔组织病的临床实践和理论研究上做了大胆的探索,尤其对干燥综合征的诊治积累了一些经验,在总结大量病例的基础上,与恩师共同撰写了论著《干燥综合征初探》及《干燥综合征辨证分型规律探讨》,初步奠定了中医认识干燥综合征的理论框架和该病的诊治规律,并首次提出“燥毒症”的病名,制定了“燥毒清”经验方,在业界引起了较大反响和广大患者的好评,全国各地前来求治者络绎不绝,在此基础上于2006年由人民卫生出版社出版了《干燥综合征的中医诊治与理论研究》专著,书中对中医传统燥证理论和干燥综合征进行了系统地阐述和研究,创立和发展了“邪毒致燥论”、“气虚致燥论”和“血瘀致燥论”,治疗上突破了单纯“滋阴润燥”的理论局限,拓展和创立了该病的一系列治疗法则,得到了业内同道的首肯和共识,并多次被引用。该书出版以后,极受广大该病患者的赞誉。此外我还主编及参编专著7部,发表论文60余篇。

本人曾被推举担任中医药学会名医学术研究会理事、江苏省中医学会理事、中医多学科学会理事、江苏省中医痛证学术研究会主任委员、南京市中医学会副会长、内科专业委员会主任委员、南京自然医学会副会长及名誉会长、江苏省卫生技术高级职称评委会委员、南京市卫技高级职称评委会中医组组长等职。获各级科技进步奖12项,并被授予“南京市六五期间优秀科技工作者”称号。从1995年起连续被遴选为第二、三、四、五批全国名老中医学术经验师承制导师、师承博士研究生导师、第四批师承优秀指导老师,1993年起享受国务院政府特殊津贴。晚霞夕照,愿景随行

五十年弹指一挥间,如今我已迈入耄耋之年,目前仍坚持在医教研一线工作。在临床上继续深入进行疑难病的诊治和理论研究,学习不止,汲取新知,开拓思维,创新理论,探讨其有效的治法和辨治规律,充分发挥中医学在此领域的特长和优势,企盼初步建立中医疑难病理论和诊治体系,进一步弘扬中医学的特色和优势,并为此而辛勤耕耘。此外,在我从医逾五十年之际,在学生们的协助下,整理总结撰写完成《刘永年疑难病辨治传心录》,期许或能对青年同道有些微助益。人才是关乎中医事业兴衰的大事,需要全体中医人的共同努力。作为中医药队伍中的一名老兵,我将竭尽所能,在有生之年,力争传授和培养出更多的临床高端人才,充实中医学术领军人才和骨干队伍,为圆我的良医梦,重振中医事业的辉煌而不懈努力。追梦不已,感悟良多

五十年来在寻梦、追梦、圆梦的过程中,经历了多少风雨,跨越了多少坎坷,有苦涩,也有甘甜,同时也在从医之路中,积淀了较多感悟。

其一,人的一生是短暂的,要使生命有意义,每个人都应该为自己设定一个梦想,并让它插上腾飞的翅膀,成为你人生最大的追求。中医学殿堂广阔深邃,在探索其奥秘的过程中,必须付出艰苦的劳动,甚至是毕生的精力。“一分耕耘,一分收获”,既是常识,更是真理,历代有成就的医学家为我们做出了榜样。“天道酬勤”,愿与广大中医同道共勉。

其二,机遇在一个人的事业经历中,往往是一个重要的条件。然而,机遇绝不是天上掉下来的馅饼,等是等不来的,必须通过辛勤的努力,为之创造条件,一旦不期而遇,就要紧紧抓住,“机遇青睐有准备的人”,对此,我有深切体会。

其三,人的一生,应常怀敬畏之心。敬畏自然,敬畏生命,敬畏祖先,敬畏社会,除此之外,还应敬畏自己从事的职业。对于一个肩负救死扶伤使命的医者,只有对自己职业心怀敬畏,才能兢兢业业地终身为之奋斗。对待日常诊疗工作,不能有丝毫懈怠,而是“如履薄冰”“如临深渊”。这样就将对患者的痛苦,感同身受,从而在任何情况下都会认认真真看病,心中永远牵挂着病人。医者对职业多一分敬畏,患者就会多一分安宁。

其四,医乃仁术,是一门活人性命的专业技术。操此仁术者必先怀仁心,所以说“无德不医”,这也是我们作为一名医生必须具备的道德操守。坚守职业道德,心无旁骛,淡泊名利,竭尽全力扶济患者危困,应该成为医者的终生追求。“帮助别人,快乐自己”,我们也可从患者的微笑中感受到幸福。第2章 学术风貌第1节 学术思想一、释难解疑,治可从肝

疑难病系指临床中在辨证和施治上均感棘手的一类疾病,临床各科均可见到。其关键之处在于辨证之“疑”和施治之“难”。按常理和惯用思路对其辨治,常常收效甚微,必须另辟蹊径。然而,广博精深的中医理论却是能开启疑难病辨治大门的钥匙,优势明显。《素问·举痛论》有云:“百病皆生于气也”,叶天士亦明确提出“肝为起病之源”,不少疑难病从肝施治,或能于无从下手之际别开生面,颇有“山重水复疑无路,柳暗花明又一村”之感。盖肝为厥阴风木之脏,禀水而生,其子为火,介于水火之间,而处阴阳之分,体柔而用刚,其病理变化,可寒可热,可虚可实,复杂多端。肝主疏泄,调畅全身气机,疏泄太过则木气横逆,上僭可见头昏目胀,眩晕耳鸣,下迫可为泻痢,横乘脾胃则又为脘满腹痛,肝气窜络则见周身痛无定处,乍作乍止;疏泄不及则为郁。此外,尚有肝疏不稳,有时太过、有时不及,如神经衰弱、更年期综合征等患者:肝疏太过,气余化火,易出现情绪激动,狂躁易怒,多言不休,面红气粗,失寐而反精神不衰等兴奋状态;肝疏不及,气郁神伤,则又可见情绪低沉,表情淡漠,沉默寡言,目光滞钝,嗜睡神惫等抑制状态,更有面红升火,口干舌燥却又形寒凛冷、肢端不温;上身热躁如蒸,下肢畏寒如冰;女子经汛数月不至,有似血海枯涸,一旦来潮却又势涌如崩等,皆多肝之为病。

肝喜条达,以疏泄太过的机转常见,多实证。肝藏血,肝之虚证以血虚、阴虚多见,对于肝气虚,医籍较少述及。《素问·上古天真论》:“七八肝气衰,筋不能动”,肝气虚可出现四肢懈怠痿软,屈伸不利,爪甲不荣,步履蹒跚,动作迟缓,毛悴色夭,目视昏渺,耳无所闻,神机呆滞等症,临床可见之于慢性肝炎、甲状腺功能减退、帕金森病、衰老等。对于肝病之治法,历代医家立法繁多,王泰林治肝二十八法、李冠仙治肝十法素享盛名,禀承师门之训,继以疏(疏泄、条达)、抑(平抑、潜镇)、清(清泄、凉血)、养(滋柔、温养)四法统之,删繁就简,纲举目张。兹爰举例略而述之。

甲状腺位于颈之两侧,“经络所过,病之所主”,《灵枢·经脉》曰:“肝足厥阴之脉……循喉咙之后,上入颃颡,连目系……”。《素问·金匮真言论》进一步指出“病在肝,俞在颈项”,可见甲状腺疾病与中医肝系密切相关。甲状腺素主要具有促进生长、发育的作用,这亦与肝生发条达之性相类似。甲状腺功能异常主要表现为甲状腺功能亢进(甲亢)和甲状腺功能减退(甲减)两种对立的形式。甲亢多表现为心悸失眠、烦躁易怒、多食易饥、眼突手颤,多属肝疏太过,肝心火旺,气火交并,宜以清泄潜镇;甲减表现为表情淡漠、动作迟缓、畏寒怯冷、黏液性水肿,盖为肝气不足,疏泄不及,阳气失于温煦所致,治当补益肝气,药多取酸甘温养之品。另有慢性淋巴细胞性甲状腺炎,早期除甲状腺肿大外,有的还表现为甲状腺功能亢进,后期因甲状腺纤维化及萎缩而出现甲状腺功能减退,暗合肝之热化、寒化之机,故在治疗其甲亢的同时,需要注意到匿伏着甲减的转机,在清泄的同时兼顾补肝。

再如,人体新陈代谢及内分泌功能之调节与肝脏的疏泄功能密切相关,某些老年糖尿病患者,罹病多年,血糖调控不稳,倏高倏低,有如“过山车”,且其反复出现心慌、汗出、指颤、疲软等低血糖症状。此际治疗并不单纯着眼于血糖之高低,转而求之于肝。如治刘某,女,62岁,2型糖尿病患者,反复低血糖2年。虽用胰岛素治疗,近两年血糖波动仍大(2.6~17mmol/L),长期情志抑郁,情绪又易于激动,脉细弦。乃认证为久病气阴交虚,肝体失养,肝用失调,阴阳失衡,投以太子参、山药、黄连、淫羊藿、地骨皮、白芍、景天三七、煅牡蛎、山萸肉、酸枣仁、茯神、淮小麦、乌贼骨、百合、绿萼梅等,养肝体,缓肝用,疏抑兼施,寒热并用,调燮阴阳获效。

此外,将此辨治思路用之于治疗郁证、顽固性失眠、痿证以及部分血证、多种难治性脾胃病、男性生殖功能异常等,每能收到良好效果。二、化瘀通络,挑战顽疾《黄帝内经》首次提出络脉的概念,汉代张仲景在《金匮要略》论述了黄疸、痹证、虚劳等病证的发生多与络脉瘀阻有关,清代叶天士提出“初为气结在经,久则血伤入络”、“百日久恙,血络必伤”、“久病入络”和“久痛入络”的学术观点,揭示了许多疾病由浅入深、由气及血的演变规律,形成了较系统的络病理论,对后世医家产生了巨大影响。

血瘀和络病是两个不同的概念,血瘀证重点是血液瘀滞、运行不畅的状态,络病则重点在于络脉的损伤,血瘀不能反映脉络自身的病变。结合西医学知识,络脉损伤可以表现为血管内皮的损伤和功能障碍,这似与免疫风湿病重要的病理变化——血管炎有相通之处。血瘀证和络病两者的内涵虽有重叠部分,即久病血瘀和络脉瘀阻,但更多的病理变化属于独立的病机范畴。如治疗虽有血液瘀滞又有络脉自身病变者,若从络病论治更能切中病机。络病治疗包括化瘀通络,依据络脉瘀滞轻重之不同,或以当归、鸡血藤等和血通络;或以桃仁、红花等养血通络;或以水蛭、土鳖虫等搜剔化瘀通络。此外,更多的治络方法如祛痰通络、辛窜通络、搜风通络、荣养络脉等,则不完全属于活血化瘀的治疗范畴。

当今许多疑难病(如干燥综合征、系统性红斑狼疮、类风湿关节炎、白塞综合征、血小板减少性紫癜、慢性肝病等)缠绵难愈,多可从络脉为病处治,毒瘀胶结、络脉瘀滞是这类疾病主要病机,散瘀通络乃为重要治法之一。从《内经》而张仲景到叶天士,络病治疗都突出一个“通”字,其目的为恢复络中气血的流通,一可使脏腑得养,再者可使得与瘀血胶结的邪毒孤立出来,易于清除。

由于发病因素不同,病理类型及临床表现各异,通络之法亦却各有不同。譬如肝病,稳定期其证可见胁下隐痛,面色不华,爪甲不荣,精神倦怠,舌质黯淡有紫气,脉细涩,宜健脾养肝,辛润通络(如用太子参、白术、丹皮、绿梅花、丹参、当归、芍药、茜草、橘络等),而活动期临床表现胁肋、脘腹胀痛,疲劳乏力,或衄血,或目黄,舌质偏红,或有瘀点瘀斑,脉弦细或数,湿热、瘀血、疫毒为患,究其要者则是湿毒蕴结而致肝络瘀滞。朱丹溪谓:“血受湿热,久必凝浊”,亦即叶天士所谓“络脉中凝瘀蕴热”。可仿温热病入营伤络辨治,凉血散血通络(如用赤芍、丹皮、丹参、虎杖、土茯苓、生地等);再者如血小板减少性紫癜,早期以血热扰络多见,起病急骤,热入营血,络损血溢,治当凉血散血宁络,犀角地黄汤为主,以大剂水牛角代犀角,重用生地黄,不宜见血止血,否则瘀阻络脉,缠绵难愈。后期虚实夹杂,常法宜以补益肝肾为主,此时参以活血散瘀通络之景天三七、卷柏、穿山甲,常可收提升血小板的疗效。风湿免疫病病因迄今尚未完全明确,关节疼痛是此类疾病最常见的症状,多参照“痹证”论治,络瘀毒滞是这类疾病的共同病机,解毒活血通络可为通用之法。根据中医取类比象的原则,常用鸡血藤、活血藤、络石藤等藤类药通络。对于干燥综合征,气阴亏虚,燥毒滞络是其基本病机,在益气养阴基础上参以散瘀通络之品(如赤芍、丹参、卫矛等)可以达到流津润燥的目的;对于类风湿关节炎,关节疼痛变形为主要临床表现,当以祛风通络蠲痹为主,或以桑枝、忍冬藤、络石藤等祛风通络,或以全蝎、蜈蚣、乌梢蛇等搜风通络。诸多疑难病证以此治疗而收效者众多,不胜枚举。三、体质辨识,同中求异

体质是人群及人群中的个体在遗传的基础上,在环境的影响下,在其生长、发育和衰老过程中形成的功能、结构与代谢上相对稳定的特殊状态。这种状态往往决定着生理反应的特异性、对某些致病因子的易感性及所产生病变类型的倾向性。《灵枢·五变》说:“肉不坚,腠理疏,则善病风”、“五脏皆柔弱者,善病消瘅”、“小骨弱肉者,善病寒热”都说明体质与病因之间具有易感性。所谓易感性,实际上与中医学“同气相求”的理论是一致的。如吴德汉在《医理辑要·锦囊觉后篇》中说:“要知易风为病者,表气素虚;易寒为病者,阳气素弱;易热为病者,阴气素衰;易伤食者,脾胃必亏;易伤劳者,中气必损。须知发病之日,即正气不足之时。”这就可以解释为什么在同样的致病条件下,有人发病,有人不发病,在发病的人群中,又多具有某种相似的体质特征。这在干燥综合征、系统性红斑狼疮等结缔组织疾病中反映尤为明显。匡调元将人的体质分为正常质、晦涩质、腻滞质、燥红质、迟冷质和倦质六大类型。归纳大量干燥综合征患者的表现,大多具有“燥红质”的临床特征。特禀体质是一种极其特殊的体质类型,主要包括过敏体质、遗传病体质。西医学认为,在决定过敏性疾病临床表现的因素中,体质因素排在第一位。在防治过敏性疾病的措施上,西医学多采用脱离过敏环境的被动防御措施,但是由于过敏原在自然界中是普遍存在的,且多数患者是对多种物质过敏,因此躲避过敏原的措施往往难以奏效,更重要的措施可能在于调控患者本身的过敏体质。体质秉承于先天,得养于后天,是可以调控的。因此,对待过敏性疾病的治疗,要重视过敏体质,改变治疗“过敏病”的观念,确立治疗“过敏人”的思想,通过调控过敏体质,从根本上来防治过敏性疾病。此外体质在发病中的作用,还体现在病邪“从化”上。病邪侵入人体而发病,随着人体阴阳偏颇,虚实差异,从而发生病证性质的变化,或由热化寒,或由寒化热,或由湿化燥,同一邪气致病,在不同的人身上可以表现出不同病证,甚至是相反的病证。明辨体质还有利于未病先防。“不治已病治未病”是《内经》的一贯思想。某种病理性体质的特点,预示了一旦发病,所患疾病的病理过程、病变趋势及表现证型。因此,积极改善体质,有利于防止证候的形成,从而减少相关疾病的发生,而疾病一旦发生亦可从改善体质入手,促进疾病的好转。

在辨证施治时,当顾及病人体质,区别不同体质进行治疗,《景岳全书》中说:“当识因人因证之辨。盖人者,本也;证者,标也。证随人见,成败所由。故当以因人为先,因证次之。若形气本实,则始终皆可治标;若形质原虚,则开手便当顾本”,这正是中医整体观和辨证施治的具体体现。如阳旺多火慎用温热,阳衰体寒慎用寒凉,上盛体质不宜升药,下虚体质不宜泄药。针对不同体质,处方用药各有偏重,同是脾虚泄泻,法宜健脾祛湿,若偏于脾虚,应重用党参、白术、山药、莲子肉;偏于湿盛,应重用茯苓、苡仁、白扁豆、泽泻。再若干燥综合征,同为气阴交虚,燥毒滞络,治当益气养阴,滋燥解毒,流津通络。如素体气虚,体倦面,大便不实,当以益气健脾,甘守津还为主,不可因口眼干燥而过用阴柔滋腻,以免药后滑肠之虞;药取太子参、山药、黄精、石斛、白芍、乌梅、葛根等;如为阳热之体,平素唇燥目赤,面红便结,则当重用滋阴解毒,泄热护津,药选玄参、地黄、菊花、丹皮、玉竹、龟板、黑大豆、绿升麻等。四、辨察病势,平衡升降

升降理论源于《黄帝内经》,《素问·六微旨大论》指出:“气之升降,天地之更用也……故高下相召,升降相因,而变作矣。”升降出入是人体气机运行的基本形式,亦是机体进行新陈代谢、维持生命活动的基本过程。气机升降失常是疑难病基本病理变化之一。因此明察病势所趋,调整气机,平衡升降失常应是治疗疑难病的重要法则之一。

脾胃居中焦,为人体气机升降的枢纽,如胃下垂,多因长期饮食失节,情志内伤,或年老体衰,劳倦过度诸因,导致脾气虚乏,失于托举,胃腑垂坠。临床上既可出现肢体倦怠等脾虚失升的表现,又可见到脘腹痞满,纳差少饥、嗳气呃逆、排便不爽等胃失和降的证候。此皆脾胃气机升降违和,浊踞清位使然。浊气不降则清气难升,若欲单以补中益气汤升阳举陷,非惟清气难升,恐徒增痞塞之浊气,胀增纳减,化源不及,脾气益虚,胃腑愈垂。“治中焦如衡,非平不安”,“病有宜补,以泻之之道补之”,治当调节中焦气机,升降并举,以降促升,于益气健脾之剂中参以枳壳、佛手、莪术之流,化浊降胃,推陈致新,胃肠动力始得以增强,如是胃气得降,清气得升,中焦升降有序,痞塞之气得通调,脾气升举,弛缓胃体乃有复位之望。

慢传输型便秘是功能性便秘中常见类型之一,系因结肠运动障碍,结肠内容物排泄减慢,粪便水分被肠黏膜大量回收,导致大肠干燥,排出困难。腑行不畅,浊气不降,大肠传导失职是其基本病变,张洁古首倡实秘、虚秘之别,主张实秘责物,虚秘责气。此类患者多病延日久,临床多表现为虚实夹杂,病机关键在于脾胃,大肠之传导变化亦受脾升胃降的影响。肾为胃之关,肾气有赖脾胃的充养。故治疗一般以通降为原则,仿济川煎(肉苁蓉、牛膝、当归、泽泻、升麻、枳壳)、通幽汤(生地黄、桃仁、红花、当归、升麻、炙甘草)方意,取调节升降之法,使肠道气机流通,恢复通降之常,清升浊降,大便得下。常用药物有黄芪、太子参、生白术、槟榔、生首乌、火麻仁、肉苁蓉、当归、升麻、柴胡、枳壳。然升麻、柴胡等升清之品用量不宜过大,避免喧宾夺主。

再如治疗眩晕,亦应重视其升降变化的特点。眩晕病位在脑,脑位居巅顶,为中精之府,诸阳之会,“六腑清阳之气,五脏精华之血,皆会于头,为至清至高之处……至清而不可犯也”。历代医家对眩晕病因病机的认识,多以虚实为纲,实证责之于风、火、痰、瘀,虚证责之于“上气不足”或“髓海不充”。前者多归于浊阴不降,邪害清空;后者多归于清阳不升,清窍失养。气机失调、清阳不升、浊阴不降概括了本病的重要病机特点。调节气机,平衡升降可使清阳得以上达巅顶,浊阴不再扰动清空,眩晕可止。从“升降失衡”立论,不仅可以涵盖虚实立论的病因病机,而且可以更加切合中医观察疾病重视“病势”,惯于逆势而治的特点,发挥中药升降浮沉的特色,利于升降的平衡,从而提高治疗效果。降逆之法包括平肝息风(如用天麻、钩藤、白蒺藜、穞豆衣),重镇潜阳(如用石决明、珍珠母、龙骨、牡蛎、灵磁石、代赭石),清肝泻火(如用桑叶、丹皮、栀子、槐米),息风化痰(如用天麻、半夏、白术、茯苓、竹茹、瓜蒌),活血化瘀(如用川芎、丹参、红花、桃仁、三七),清热通腑(如用大黄、黄芩、枳实、生山楂)等;“升清”之法包括补益中气(如用黄芪、太子参、白术),补肾填精(如用地黄、山萸肉、潼蒺藜、龟板)等,通络解痉(如用葛根、赤芍、丹参、川芎等)。常用升清药物有葛根、荷叶、桔梗,即所谓舟楫之品是也。升清降浊相反相成,不可截然分开。如治疗一老年女性王某,既往有高血压、糖尿病、高脂血症病史,经常发作性头晕目眩,视物旋转,伴呕恶,尤以体位改变时易作,无耳鸣,言语如常,四肢不麻,舌质偏红,苔薄白,脉细弦。血压170/95mmHg,头颅CT示脑萎缩。辨证属肝肾不足,风阳上扰,治拟滋肾平肝,和血息风,施药:穞豆衣、天麻、葛根、菊花、枸杞子、熟地、荷叶、赤芍、白芍、石决明、生槐米、丹参、三七、女贞子,循此法出入,治疗2月余,眩晕发作明显减少。方中在滋补肝肾的基础上,既以天麻、菊花、石决明平肝潜阳息风,复以葛根、荷叶升清以降浊。第2节 治学方法一、广学多思,精研医理

吾自幼体弱多病,饱受疾病之苦,遂立志学医,在理想、兴趣的激励和支撑下,矢志不渝,在种种逆境中能够避风暴,静心思,锲而不舍,广泛涉猎中医典籍、历代名家方书医案及西医学文献。勤读精研,穷究医理,择善而从,从不人云亦云。“生命不息,习业不止”是吾治学的座右铭。不但从书本中汲取知识,更重视在临床实践及与同行的交流中学习。研习中医经典著作固然可以提高基础理论水平,而博览群书更能增加自己的知识面,扩大自己的视野,举凡文、史、哲,等亦在涉猎之列,平日多所积累,临证方能思路活跃,程门雪先生曾经说过“名医必然饱学,断无俭腹名医”。

古往今来,善于而且能够背书者不乏其人,但要学而有成,还必须要有一定的悟性,“医者,意也”可谓是对医者“悟性”的高度概括。脉候幽微,苦其难别,岐黄之道的奥妙,“意之可解,口莫能宣”,当“于会悟中而得其解”,《伤寒心鉴》《丹溪心法》《医学心悟》等医学名著的书名也都表达出作者的经验结晶皆是用“心”去感悟、去意会而获得。要做到善悟,就要善思。孔子说过:“学而不思则罔,思而不学则殆”,勤思善悟是做学问最不可缺少的一个重要环节。对于叶天士《外感温热篇》所载:“卫之后方言气,营之后方言血。在卫汗之可也;到气才可清气;入营犹可透热转气……;入血就恐耗血动血,直须凉血散血”,通过大量临床实践体悟到热入血分,容易导致瘀热搏结,迫血妄行,此时散血,其意有三:一则散除营血分中之伏热;再者瘀散热孤,邪去血络始得宁谧;其三血滞得以流散,津液随之复充,从而达到滋阴增液的目的。并以此理论指导特发性血小板减少性紫癜的治疗,宗犀角地黄汤出入,不止血而血止,此亦“通因通用”变法。再者如干燥综合征,其临床表现既不似外燥(如秋燥)有季节性,亦不全似热胜津伤、久病精血耗夺或汗、吐、下后亡津伤液之内燥,且病人可表现为邪犯脏腑,而具有“毒”的性质,故治疗又非单纯养阴生津所能奏效,常配以“解毒”之法始能收到一定的治疗效果,因此以“燥毒”来概括该病的病理特征。再者津液运行,依赖于气的推动,脏腑经络之气充足,方能有效推动津液运行,输布全身,濡养五脏六腑、四肢百骸、肌肤孔窍,若气虚失运,津液敷布亦随之障碍,此即气(阳)虚致燥之理。我遵从中医学传统的“天人相应”的理念,从冬令寒风凛冽,天冻地坼,湿气凝结而燥,一俟春暖花开,阳光普照,寒冰融化,则地气湿润,燥气自解的自然现象中受到启发,创立温阳散寒,活血流津润燥的治疗法则。二、重视实践,勤于总结

师承授受是中医学延袭了几千年的传统学习模式。名师的指点,犹如醍醐灌顶,使学医者少走弯路,不失为治学的一条“捷径”。自古名医,亦大都得益于名师的指点和传授。如扁鹊学医于长桑君,李杲学医于张元素,朱丹溪学医于罗知悌。再者如近代程门雪先从安徽歙县名医汪莲石学习,后投孟河名医丁甘仁门下;章次公先师事丁甘仁和经方大家曹颖甫,后又问学于国学大师章太炎。于此我深有感触,在从医早期吾曾得益于傅宗翰、濮青宇、赵国英、严筱芗等诸位先生的谆谆教导,后正式拜傅宗翰为师,成为傅老先生的入室弟子,随其研习内科疑难杂病的辨治。

中医学是一门实践性很强的科学,古往今来,学习中医者都非常强调临证,注重理论与实践相结合。中医有很多名言,如“熟读王叔和,不如临证多”;“读方三年,便谓天下无病可治;及治病三年,乃知天下无方可用”等,都强调了理论联系实际的重要性。通过不断的实践、揣摩、再认识,久而久之,从书本上学到的理论知识才能逐渐形成自身的感性认识。临床是中医学赖以生存和发展的根本,是最大的实验室,也是中医理论的试金石,在临床中要善于总结经验教训,并升华理论,然后再反复验于临床,不断修正完善。步入杏林50余年,我一直从事临床一线工作,退休后仍不甘闲逸,坚持临床工作,在自己长期从事的临床医疗实践中,接触到诸多的病种、病证,从而积累了治疗各种疑难杂症的经验。

朱子诗云:“旧学商量加邃密,新知涵养转深沉”。学医不仅要重视临床,且要勤于思考,善于总结。在繁忙的诊务之余,我常勉励自己,笔耕不辍,将几十年来潜心观察、研究所获得的点滴体会,用心记录。一则使自己的理论水平不断提高,再则可资同道交流或后学者参考。吾潜心干燥综合征研究30年,通过临床观察积累,并结合患者体质特征等因素,将本病分为燥毒型、阴虚型、气(阳)虚型、双虚型(气阴亏虚)、涩滞型五个证型,在治疗上不囿于单纯滋阴生津的传统治法,而以益气养阴,解毒祛瘀,流津润燥为基本大法。总结积累撰成《干燥综合征的中医诊治与研究》一书,对干燥综合征的病名、病因病机、辨证规律和治则方药进行了深入的探讨和研究。再者如郁证,临床上可表现出一系列的症状,而与其他病证明显有别。它广泛见于多种疾病尤其是情志病中,往往不易辨识。吾从临床实践的案例中分析,总结归纳出“发病的广泛性”、“病位的多在性”、“病情的多变性”、“病机的矛盾性”和“禀赋的特异性”等五个临床特点,不仅可以提高本证的辨证诊断水平,且有助于对“肝郁证”实质的探索。三、病证结合,扬长补短

辨病与辨证,互有短长,各有千秋,但确可殊途同归。辨病和辨证互参,其形式多种多样。如对于中晚期肿瘤的辨证治疗多从扶正御癌入手,其所选方药经现代实验研究可能对肿瘤细胞并无明显杀灭或抑制作用,但确能减轻临床症状,改善患者生活质量,延长生命,体现出传统医学的整体观念,而与西医学“带瘤生存”的治疗理念有相通之处。“病”的诊断和“证”的辨别都缘于具体病人的体质、症状、体征及有关检查等方面的差异而有所不同,在某些情况下,病人虽已罹病,但“无”证可辨或“无”病能明确诊断,此所谓之“无”并非真正的“无”,只是根据目前的诊疗技术所取得的客观依据尚不足以明确诊断或明显地形成某一证候,但还是有某些迹象可循,作为有关疾病诊断或证候归类的线索。如高脂血症,病家多无明显不适主诉,临床亦不见明显的虚实形证,此时则从该病(证)的通常病理(病机)去认识和辨证,而从脾运失健,精微不从正化,脂浊停留,清从浊化,脂由痰生立论,投以健脾助运,激浊扬清之法。

西医学发展日新月异,检查手段层出不穷,弥补了中医四诊的不足。如胃镜可以看作中医传统望诊的延伸,治疗中常结合胃镜下所见进行微观辨证,胃镜下黏膜有红相,白相之分,红相多提示胃火(充血)、郁热较重,常参予清热泄胃之法,如:黄连、竹茹、四季青、蒲公英等;以白相为主的,多为病程较长,胃黏膜局部水肿、缺血,辨证以虚证为主,常予健脾补虚之剂,如太子参、白术、山药、当归、白芍等;病变后期,胃镜活检病理提示肠上皮化生或异型增生,腺体萎缩等较严重的病变,是为气血阻滞,痰瘀互结,久病入络,胃膜受损之象,应注意在健脾和胃的基础上参以活血消瘀,化痰散结之品如莪术、丹参、赤芍、三七、浙贝、苡仁、白花蛇舌草等,此类药物可抑制组织异常增生,调节局部血液循环,且多具有抗癌作用,暗合未雨绸缪之意。幽门螺杆菌不仅与胃炎、胃溃疡,甚至与胃癌的发生有一定关联,清除幽门螺杆菌成为治疗胃炎的重要内容,现代研究发现黄连、黄芩、大黄、蒲公英、白花蛇舌草、仙鹤草等具有抑灭幽门螺杆菌的作用,常在辨证施治的基础上参以使用,但此类药物多为苦寒之品,不可一味追求阴转而堆砌太多,过用苦寒,戕伐胃气。四、不囿经道,勇于创新《素问·举痛论》:“善言古者,必有合于今……如此,则道不惑而要数极,所谓明也。”中医药学历代名医辈出,著作浩如烟海。随着数千年来环境的变化,社会的变迁,人文的进步,科学的发展,许多东西已不能适应当前的临床需要,正如张元素所言:“运气不齐,古今异轨,古方今病不相能也”。中医药历代学术发展均离不开中医经典,后人只是在此基础上发扬光大,有所前进而已。费伯雄提出“巧不离乎规矩,而实不泥乎规矩”,只有师古不泥才能不断创新,中医才能够适应时代的需求,才有存在的价值和发展的空间。

譬如随着生物医学模式向生物-心理-社会医学模式的过渡,亚健康、慢性疲劳综合征为当前的热门话题,亚健康是指人体处于健康和疾病之间的一种状态,疲劳是亚健康状态中的最常见症状,慢性疲劳综合征是亚健康症状中最具有代表性的一种表现形式,常不同程度地伴有多种神经精神症状。疲劳在古医籍中常被描称为“懈怠”、“懈惰”等,临床上在遇到以疲劳为主诉病症时,往往将医者的思维导向“虚劳”、“脾虚”或“肾虚”,但深究之,多数患者虽然感极度疲劳但并无明显的纳呆、便溏、腰膝酸软、形体羸瘦、脉形细弱等脾肾虚弱的表现。这类患者只是表现出一种功能不展、协调紊乱的状态,在情志表现方面也有一种抑郁不舒的特征。此常为肝虚气郁所致。肝为罢极之本,主筋,“筋,肉之力也”。《素问·上古天真论》云:“七八,肝气虚,筋不能动”。西医学认为日益加快的工作节奏、不良的生活方式、紧张的人际关系、不良的情志刺激等导致机体神经内分泌紊乱、免疫系统功能失调是慢性疲劳综合征发病的重要原因,强调了人体整体系统功能失调以及情志因素致病的特点。肝脏对各脏腑组织的气机升降出入间的平衡起着重要的作用。若肝气充足调达,则疏泄功能正常,气机调畅,气血和平,精力充沛,情志调畅。若情志、劳累等原因使肝气虚弱,或肝气抑郁,条达无力,疏泄不及则气机不畅,则表现为疲劳、抑郁等见症。因此益气疏肝则成为亚健康、慢性疲劳综合征的主要治疗原则。验之临床,亦常有效验。第3章 论著·经验第1节 论著一、疑难病的辨证思路与方法初探

疑难病是指辨证和治疗方面均感棘手的一大类疾病,临床各科均可见到。按疑者,疑惑、疑似,即疾病在辨证上无从下手或似是而非,一时难以确定;难者,不易也,指疾病用一般方法治疗无效而需另辟路径。我国古代对疑难病早有认识,如《黄帝内经》、《伤寒杂病论》中就对许多当时的疑难病的辨证和治疗进行了讨论,并有“支满伏粱难治”、“真头痛”、“真心痛”、“不治”或“死”的记载;后世医家对内科“风劳臌膈”、妇科“经带胎产”及“产后三大症”、儿科“痧痘惊疳”、外科“七恶兼证”等疑难病,均有许多探讨。虽然当代诊断和治疗疑难病的方法和手段非昔可比,但疑难病仍然大量存在,并且出现了一些新的疑难病,因此探讨疑难病的临床特点和证治规律,对于促使疑难病研究早日成为单一化的学术体系,使其理论和临床进一步系统化、专门化,扩大中医药临床阵地,在更多方面弥补西医学的不足,具有十分重要的意义。由于疑难病有许多是因辨证不确而难以治疗或疗效不著的,因此正确的辨证尤为重要,故笔者不揣鄙陋,谈谈疑难病的辨证思路和方法,以就正于方家。(一)疑难病的临床特点

1.辨证难明

疑难病临床表现往往不循常规,有悖常理,使人难以捉摸,如胸痹(冠心病)主症当为胸部闷窒、疼痛不舒,却有表现为心胸不闷不痛而为牙痛、咽痛或胃脘痛者,极易误诊;有些宿疾顽症,虽亦属多发病,但按一段规律治疗却久治无功,如“难治性肾炎”、“难治性高血压”、“难治性糖尿病”,病机复杂,证候繁复,可以虚实并见、寒热错杂、阴阳逆乱;如中枢性尿崩症可出现五脏不和、阴阳气血皆虚、寒热虚实错杂等表现,常会导致疾病本质被掩盖;证候奇特,古往今来无病名、证名者,属怪病奇症之类,如干燥综合征、病态窦房结综合征;又有无症可辨之类,如HBsAg阳性、高脂血症等,历代中医对其未有明确认识,只是理化检验异常,有时并无症状表现,成为中医临床新课题。

2.治疗棘手

还有许多疾病,目前无特殊疗法,或按常规治疗无效者,治疗宜充分考虑其特殊性。如有些宿疾顽症,诸如癌症、肝硬化腹水等病死率很高,消渴、中风后遗症无特殊疗效;又有先天性及遗传疾患,加上近几十年才命名的艾滋病、放射病及自身免疫性疾病,都有待寻求疗效确切可靠的治疗方法和手段。

以往中医界在对疑难病辨证论治方面,大都是循一般规律,按传统的理论从个别病种、个别病例的治疗进行摸索。在辨证上,有的从整体观念,有的从标本先后,还有的采用辨证加辨病的方法;在治疗上,有从肝、从脾、从肾者,有侧重平衡升降者,有从瘀、从痰者,也有扶正固本者或心理疏导、七情调摄者……见仁见智,不一而足。但均未能找出规律,更未升华为诊治疑难病的理论来而指导临床,故其还处于经验阶段。(二)疑难病的辨证思路与方法

1.详于问诊,蛛丝马迹可觅

临床常有疏于问诊,或学术水平所限而问诊不精,导致辨证不确者,自然治之乏效。如曾治“偏头痛”之张某,前医投以益气养血、安神镇静、祛风平肝等方药,反复治疗效果不著,来诊后又予吴茱萸汤,头痛发作仍频;追问病史,知其发病时头面及耳郭有风冷感,每遇受凉、疲劳、汗出当风即发,平时易患风疹,乃辨证为气虚卫弱,血脉弛张失度,予玉屏风散加减益气固表、调和营卫而愈,且疗效巩固。若非详于问诊,则往注疏漏极为重要的辨证线索,从而导致辨证失误。

2.明察体质,辨证方向可循

不同个体有不同的身体素质,不同类型身体素质又成为其疾病的内在发病基础。如病态窦房结综合征常发于阳虚之体,曾治陆某,以头昏、精神不振就诊,前医曾投养心安神、平肝息风、益气升提诸法中药,治疗半年余无效,故来院求治;笔者不囿于其所苦头昏之症,察其有阳虚之质,平素畏寒、疲倦懒言、大便稀溏,及疑其有心肾阳虚之病窦,经24小时动态心电图证实,其平均心率为62次/分,夜间心率仅41~44次/分,遂以益气温阳、鼓动心搏,治疗月余而收效显著,头昏不再发作,最低心率提高至52次/分。干燥综合征多发于体质阴虚的女性,患者除口眼干燥等症状外,常合并有类风湿关节炎,而对此类疾病沿袭“三痹”治疗常法,效果往往不够理想。结合患者体质因素和疾病特征,从阴虚津燥、血行滞缓、脉络痹阻论治可以提高疗效。神经衰弱患者并非心失所养、痰热内扰所能概括,其平素敏感多疑、焦虑不安及特殊的语言、神态等,提示其存在肝郁素质,辨证从肝郁入手,常可获效。

3.参合辨病,优势可以互补

辨证是从宏观整体入手,对于局部病理往往考虑不够,有失之于过疏、针对性不强的缺陷;辨病则多着眼于局部微观改变,其针对性虽强但常有忽略整体的不足。辨证结合辨病,辨病使辨证进一步深化,则更有利于疑难病的诊断和治疗。“古为今用”和“西为中用”的原则必须加以充分重视,应用西医学知识及中医传统辨证思路来丰富当今中医临床辨证内容,这需要拓宽知识广度。如眩晕一症,既往多从肝阳、痰湿、气血不足、肝肾亏虚等方面辨证,而颈椎病导致的椎动脉痉挛或狭窄、椎基底动脉系统供血不全所致的“颈性眩晕”,若以传统方法辨证虽不悖医理,但由于针对性欠强。以此引导治疗,效果可能不甚理想,结合辨病,则此病有瘀血阻络、脉络失畅、脑失奉养,治疗重点参入活血化瘀之法,并结合传统的全身辨证,对解除脑供血不足较为迅捷。又如颠倒综合征,中医典籍并无此病记载,乃胃切除术之并发症,该病症状奇特、繁杂,辨证上无成熟思路可循,临证之时颇有无从下手之感;结合辨病考虑则较为方便,此疾乃因胃疾术后,中土受损,脾阳虚弱,运化传输无力,以致水饮停于胃肠,水谷不得化为精微而畅布全身、上奉髓海,治宗温阳化饮、运脾升清,每能取效。再如结缔组织病等诊治过程中长期使用糖皮质激素易造成激素依赖,撤减困难,且常出现激素的副反应,如单纯依据传统辨证方法,以其多有形丰体胖、面赤烘热、多食善饥、汗多毛密而辨为肝火或肝阳亢旺,以泻火为主治疗,常易于偾事;参考西医学知识及中西医结合研究最新成果,则能很好地解决辨证问题。长期应用较大剂量糖皮质激素,导致对机体自身垂体-肾上腺皮质轴的严重抑制,当撤除外源性糖皮质激素时,因患者自身肾上腺皮质严重萎缩不能产生足够的内源性糖皮质激素,致使激素依赖;大剂量应用激素之初,激素阳热症状即使尚未表现出来,但产生此类症状的潜在因素已经形成,此时应用中药滋肾泻火法能够保护肾上腺皮质轴,减轻外源性糖皮质激素对肾上腺皮质抑制,使其免于萎缩,长期应用糖皮质激素对肾上腺皮质已造成抑制,并有严重萎缩,这时的阳热症状是外源性激素造成,撤除激素,这些症状仍然会持续一段时间;由于内源性激素的分泌不足,内在证型已转化为肾阳虚证为主,而外在表象仍有肝火偏旺,这时就不宜再用泻火,而正相反,应该用补肾温阳法治疗,兴奋垂体肾上腺皮质轴,促使萎缩的肾上腺皮质恢复功能。故在撤减激素时应辨证为肾阳不足而以温肾法治之乃为正治。许多表现不循常理的疾病,只有精于辨病,才能正确、完善地辨证。

4.谨守主症,莫为他症所惑

每一病证均有一或两个主症,这是辨证的主要依据。与主症相伴的是兼症、次生症,或是其他疾病造成的症,属于主症之外的他症。有时他症表现也很突出,达到喧宾夺主的地步,易使辨证误入歧途,

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