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作者:郑显兰

出版社:人民卫生出版社

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儿科危重症护理学

儿科危重症护理学试读:

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儿科危重症护理学/郑显兰主编.—北京:人民卫生出版社,2015

ISBN 978-7-117-20238-1

Ⅰ.①儿… Ⅱ.①郑… Ⅲ.①小儿疾病险症护理 Ⅳ.①R720. 597

中国版本图书馆CIP数据核字(2015)第020011号人卫社官网 www.pmph.com 出版物查询,在线购书人卫医学网 www.ipmph.com 医学考试辅导,医学数据库服务,医学教育资源,大众健康资讯

版权所有,侵权必究!儿科危重症护理学

主  编:郑显兰

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地  址:北京市朝阳区潘家园南里19号

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制作时间:2018年1月

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标准书号:ISBN 978-7-117-20238-1

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责任编辑:柴山山打击盗版举报电话:010-59787491 E-mail:WQ@pmph.com注:本电子书不包含增值服务内容,如需阅览,可购买正版纸质图书。前 言

我国自1982年开始在全国儿童医疗机构建立儿童重症监护病房以来,儿童重症医学得到迅速发展。2009年2月卫生部办公厅印发关于《重症医学科建设与管理指南》,强调卫生行政部门对重症医学科的建设和管理,并提出对重症医学科医护人员的岗位要求;儿童不是成人的缩影,儿童重症医学也不能照搬成人“重症医学”体系。2010年12月国家卫生部启动国家临床重点专科第一批项目,儿童重症医学被列为儿科唯一参与的亚专科,这无疑是我国儿童重症医学发展史上具有里程碑意义的事件,也预示着我国儿童重症医学以及作为其实践基地和客观主体的儿童重症监护病房(PICU)的建设进入一个崭新阶段。随着护理专业成为一级学科,护士从被动执行医嘱的角色转变为医生的合作伙伴,这对儿童重症医学专科护士的成长和培养提出更大的挑战。现在成人综合医院ICU专科护士培训工作在国家级层面已开展,并有相关培训指导用书,但不适合儿科临床护士使用。

重庆医科大学附属儿童医院等国内儿童专科医院得到省市卫生行政部门的支持,已于2007年起先后开展PICU专科护士培训项目,但配套指导用书的空白现状,难以满足该学科的专科发展和人才培养的急迫需求。为此,由重庆医科大学附属儿童医院和上海复旦大学附属儿科医院的护理同道们携手合作,并得到重症医学科医疗专家的大力支持,共同编写了《儿科危重症护理学》一书。

全书共分三篇二十一章。从临床实用性出发,立足于培养PICU专科护士的专业发展核心能力,强调循证科学思维,临床实践中的人文关怀,内容包括各系统疾病危重症患儿治疗护理的基本理论和基本技能,儿科治疗和护理技术的前沿信息,以及与儿童危重症护理有关的整体护理、循证护理、疼痛管理、患儿及家属的心理支持、沟通技巧、临终关怀、重症监护伦理学、重症病房的医院感染管理及职业安全等。此外,该书呈现的儿童重症监护病房的风险管理、质量与安全管理、信息技术等与国际标准接轨。该书可作为儿童危重症护理在岗人员必备用书,以及儿科临床护士、儿科护理学师生和儿科医师的参考用书。

由于编者水平有限,书中不足之处在所难免,恳请各位读者、专家批评指正。郑显兰2014年10月于重庆第一篇 总 论第一章 重症监护学概论第一节 重症医学概述一、重症医学的发展史

重症医学(critical care medicine,CCM)雏形可追溯到20世纪60年代以前,人们已经认识到对外科手术患者实施特别管理的重要性。1863年,南丁格尔就曾撰文提到专门为术后患者设置“小房间”,这便是重症加强治疗病房(intensive care unit,ICU)的雏形。二次大战中,欧洲各地集中救治创伤及休克患者,形成早期外科ICU(SICU)。1926年,Johns Hopkins医院神经外科主仼Dandy用3张病床,创建美国第一家ICU。1948—1953年间,美国、丹麦、瑞典等地脊髓灰质炎大规模流行,促成呼吸治疗单位(respiratory care unit,RCU)建立,是文献报道的第一个专科ICU。患者在特定的病区内,医生和护士全力以赴提供持续性呼吸支持治疗,使病死率由80%降至40%,此举开创了跨科合作的先例。医学界普遍认为1952年脊髓灰质炎在哥本哈根的流行,标志着ICU新纪元的开始。1970年美国危重病医学会(SCCM)作为一个独立的学术团体宣告成立。1982年欧洲成立了欧洲危重病医学会(European Society of Intensive Care Medicine,ESICM)。北京京煤集团总医院重症监护病房的彭宁安表明,重症医学作为一个新的学科,以及ICU作为重症医学主要的实践场所已经成熟,并取得了巩固的学术地位。

在发展中国家,例如在南非和印度,儿科重症医学的起步均晚于新生儿重症监护及新生儿学科的发展。20世纪50~60年代,随着PCO和PO监测技术及呼吸机监护技术在南非的应用与发展,一个22真正意义上全程监护的重症监护病房于1974年成立。印度第一个新生儿重症监护病房(neonatal intensive care unit,NICU)成立于20世纪60年代的新德里,而在NICU成立近20年后才在新德里、钦奈、昌迪加尔、孟买、勒克瑙等主要研究中心成立了儿科重症监护病房(pediatric intensive care unit,PICU)。

我国的重症医学发展起步较晚,20世纪60~70年代北京、天津的一些医院创建了“三衰病房”、“集中观察室”等治疗危重病的单元。1982年北京协和医院外科主任曾宪九教授按国际先进理念,率先成立ICU。1984年北京协和医院正式成立第一家独立的医疗科室,拥有8张病床。近20年来,我国重症医学发展迅速,2003年的SARS让重症监护在国内第一次从幕后走到台前,让更多人开始知道它的存在。2008和2009年汶川-玉树抗震救灾等重大医疗事件,让更多人开始认识它的重要性。2005年3月18日,中华医学会重症医学分会成立大会在北京隆重召开。2008年7月4日,一个在中国现代医学史上发展了近30年,但一直没有“名分”的学科终于被正式纳入国家医学学科管理体系,成为一个与内科、外科等并肩齐立的独立的二级学科,这个学科就是重症医学科,学科号320. 58。我国卫生部门非常重视危重症医学的发展,已把设立ICU列为衡量医院等级的条例内容。卫生部明确要求我国三级和有条件的二级医院均应设立重症医学科,重症医学科属于临床独立学科,直属医院职能部门直接领导。2010年重症医学进入首批国家临床重点专科建设项目,标志着我国重症医学驶入崭新的历史发展阶段。二、重症医学的概念

重症医学(CCM)是研究危及生命的疾病状态的发生、发展规律及其诊治方法的临床医学学科。重症加强治疗病房(ICU)是重症医学学科的临床基地,它给因各种原因导致一个或多个器官与系统功能障碍危及生命或具有潜在高危因素的患者,及时提供系统的、高质量的医学监护和救治技术,是医院集中监护和救治重症患者的专业科室。ICU应用先进的诊断、监护和治疗设备与技术,对病情进行连续、动态的定性和定量观察,并通过有效的干预措施,为重症患者提供规范的、高质量的生命支持,改善生存质量。重症患者的生命支持技术水平,直接反映医院的综合救治能力,体现医院整体医疗实力,是现代化医院的重要标志。三、重症监护

所谓监护,就是对患者生命体征的连续或几乎连续的监测。重症监护,不仅可以提高重症患者的安全性,而且可对干预措施的有效性进行及时的评估。常规监护包括:(一)基本生命体征监护

主要监护项目包括呼吸、心率、血压、体温、镇静镇痛。(二)神经系统监护

主要监护神志和精神状态。(三)呼吸系统监护

自主呼吸时的主要监护项目包括呼吸方式、呼吸频率、呼吸幅度;机械通气时的主要监护项包括实测分钟通气量、实测气道峰压、实测呼吸频率。(四)循环系统监护

主要监护项目包括有创或无创动脉血压、心电图、中心静脉压、肺动脉及心功能相关参数,还包括尿量等以监测终末器官的灌注状态。(五)实验室检查

包括血、尿、粪常规,肝肾功能、电解质和血糖测定;凝血功能检查;体液细菌学培养等。四、重症医学科的主要业务范围(一)急性、可逆、已经危及生命的器官功能不全,经过ICU的严密监护和加强治疗短期内可能得到康复的患者。(二)存在各种高危因素,具有潜在生命危险,经过ICU严密的监护和有效治疗可能减少死亡风险的患者。(三)在慢性器官功能不全的基础上,出现急性加重且危及生命,经过ICU的严密监护和治疗可能恢复到原来状态的患者。(四)慢性消耗性疾病的终末状态、不可逆性疾病和不能从ICU的监护治疗中获得益处的患者,一般不是ICU的收治范围。五、ICU医务人员专业要求(一)ICU医生的专业要求

1. ICU医生应经过严格的专业理论和技术培训,以胜任对重症患者进行各项监测与治疗的要求。

2. ICU医生应经过规范化的相关学科轮转培训。

3. ICU医生必须具备重症医学相关理论知识 掌握重要脏器和系统的相关生理、病理及病理生理学知识、ICU相关的临床药理学知识和伦理学概念。

4. ICU医生每年至少参加1次省级或省级以上重症医学相关继续医学教育培训项目的学习,不断加强知识更新。

5. ICU医生应掌握重症患者重要器官、系统功能监测和支持的理论与技能 包括①复苏;②休克;③呼吸功能衰竭;④心功能不全、严重心律失常;⑤急性肾功能不全;⑥中枢神经系统功能障碍;⑦严重肝功能障碍;⑧胃肠功能障碍与消化道大出血;⑨急性凝血功能障碍;⑩严重内分泌与代谢紊乱;■水电解质与酸碱平衡紊乱;■肠内与肠外营养支持;■镇静与镇痛;■严重感染;■多器官功能障碍综合征;■免疫功能紊乱。

6. ICU医生应具备的监护与支持技术能力 ICU医生除掌握一般临床监护和治疗技术外,应具备独立完成以下监护与支持技术的能力。①心肺复苏术;②人工气道建立与管理;③机械通气技术;④纤维支气管镜技术;⑤深静脉及动脉置管技术;⑥血流动力学监测技术;⑦胸穿、心包穿刺术及胸腔闭式引流术;⑧电复律与心脏除颤术;⑨床旁临时心脏起搏技术;⑩持续血液净化技术;■疾病危重程度评估方法。(二)ICU护士的专业要求

ICU护士必须经过严格的专业培训,熟练掌握重症护理基本理论和技能,经过专科考核合格后,才能独立上岗。六、ICU的规模

ICU的病床数量根据医院等级和实际收治患者的需要,一般以该ICU服务病床数或医院病床总数的2%~8%为宜,可根据实际需要适当增加。从医疗运作角度考虑,每个ICU管理单元以8~12张床位为宜;床位使用率以65%~75%为宜,超过80%则表明ICU的床位数不能满足医院的临床需要,应该扩大规模。七、ICU的人员配备(一)ICU专科医生的配备

ICU专科医生的固定编制人数与床位数之比为0. 8~1∶1以上。ICU日常工作中可有部分轮科、进修医生。ICU医生组成应包括高级、中级和初级医生,每个管理单元必须至少配备一名具有高级职称的医生全面负责医疗工作。(二)ICU专科护士的配备

ICU专科护士的固定编制人数与床位数之比为2. 5~3∶1以上。三级医院重症医学科护士长或护理组长应当具备主管护师以上专业技术职务任职资格,二级医院重症医学科护士长或护理组长应当具备护师以上专业技术职务任职资格。(三)ICU医疗辅助人员的配备

ICU可以根据需要配备适当数量的医疗辅助人员,如呼吸治疗师等,有条件的医院可配备相关的技术与维修人员,来保养和维护相关仪器和设备。八、重症医学面临的主要问题

重症医学被正式纳入二级学科,迅速发展,使更多危重患者的救治成为可能。但是也暴露出专科规模、专科医生、护理队伍、科室管理、基础设施及装备数量、患者收治标准、院内感染、患者住院费用等问题,值得反思。(一)对重症医学专业的认识不够

至今对重症医学专业的认识仍不够,很多医院领导曾以为通过购买床边监测仪器、招募护士就可以轻易建成ICU,其他专科医生常说:“你们危重医学的诊断和救治技术都是从其他科室借用的,危重医学的理论也不过是各医学学科所共有,你们的研究工作在哪里?”重症医学是研究危重病发生、发展及其预防与治疗的临床学科,是为危及生命的危急重症患者提供高技术、高质量的生命器官支持手段的医学。危重医学不是全科医学,危重医学科医生不是全科医生。危重医学不是送终医学。危重医学病房更不是简单的看护病房,ICU is intensive care unit,but not“I see you”。(二)综合ICU与专科ICU问题

我国ICU存在多种模式,一个医院在设计ICU的时候,决策权掌握在谁手中(科主任?院长?卫生局长?投资者?),决策者对ICU的认识和了解程度以及对资本的运作,决定了其控制的ICU的性质和模式,如专科ICU或综合ICU;专科ICU往往附属于某一专科,故一般来说对本专科问题有较强的处理能力;综合ICU节约人力、物力。建立一个设备完善的ICU需要很大的投资,如果每个临床科室均建立一个人员设备完善的专科ICU,则需要投入极大的人力、物力、财力,不符合目前的经济水平,容易造成重复建设、设备闲置、资源浪费、人力不足。与其建立多个设备不完善的专科ICU,不如以医院有限的资金重点创建一个高水平的综合ICU,为各个科室服务。但从危重病医学发展需要来看,这两种形式均不够完善。作为一个独立的专业,目前ICU更倾向于向综合性的、全专业化的方向发展。但在起步阶段,如果条件不成熟也不妨先以专科或专科ICU作为综合ICU的补充。目前国外(尤其是美国)ICU逐渐向专科ICU发展,美国ICU发展轨迹是初始专科ICU-综合ICU-更高层次的专科ICU。也许,这也是我国ICU的发展方向。(三)专科队伍建设问题

重症医学科应拥有一支作风好、技术强的专业队伍。但目前医疗队伍水平差异较大,专职的重症医学人才短缺,其业务方向往往取决于原来的专业。目前的重症医学科尚没有具备适应重症医学发展的教学培训基地。PICU专科护士培训基地在部分省市也陆续建立,但还没有得到国家卫生计生委(卫生部)或中华护理学会批准、认可的PICU专科护士培训基地。专职ICU护士数量不足,人力资源紧缺,人力结构配置不合理,大量医护人员没有经过ICU专业知识的培训,只能在工作实践中边学边用。重症医学科的特殊医疗环境,在精神上给她们造成负担,频繁倒夜班,容易造成身心疲惫,也使从业人员大量流失。据统计近10年来我国儿科ICU专业医生数:床位数比不足0. 5∶1,专业护士数:床位数不足1. 7∶1,远低于指南要求,反映出专业发展快,但医护人员配置未进行相应调整,专业人员严重匮乏的现状。(四)科室管理

重症医学科因医生配备模式的差异而有多种形式。国内ICU管理模式分为三种,即开放式、封闭式及半封闭式(ICU医生和原专科医生共同承担治疗)。开放式管理:ICU没有或只有少数医生,患者的处理基本由原专科医生决定,ICU在这种模式中仅发挥了看护作用。封闭式管理:由于重症医学科与各专科ICU往往在处理患者时会有重要的区别之处,如果不能很好地与其他各专科沟通,达成共识,一旦患者预后不良时,很容易导致各专科对重症医学科的不满和不信任,从而失去病源。半封闭式管理:把ICU的优势和专业医生的经验有机地结合在一起,对患者的管理更加到位。同时,也可以加强ICU与专科之间的关系,增强专科医生的责任心,并可以大大减少医疗纠纷。ICU究竟应该采用哪种管理模式,应根据具体情况决定。但不管采用哪种管理模式,ICU医护人员都应该谨慎工作,一切按操作规程办事,遇有难以处理的专业问题,应该及时请专科医生会诊,协助处理,切忌盲目自大,主观臆断,否则容易导致严重后果。(五)患者收治标准

目前,有些重症医学科收治标准较乱。有的过于宽松,结果重症医学科变成各科室的缓冲室,专科职能消失,变成了特护病房;有的过于严格,限制了各专科危重患者入住重症医学科的通畅性,由此,一方面引起了各专科的不满;另一方面也导致患者失去了早期干预的机会,而使病死率上升。有的医院嫌转出转入手续繁杂,怕患者病情反复,都不同程度地存在着重症医学科患者的转出不通畅问题,重症医学科声望不高,医院支持力度不大,与兄弟科室关系不顺,不愿意把患者送到重症医学科,使重症医学科缺乏病源。如何改善这一不良状况?一是靠行政干预;二是重症医学科要努力解决兄弟科室不能解决的问题,做兄弟科室坚强的后盾,从被动转运到主动转运。(六)生命伦理学挑战

重症医学发展过程中面临许多生命伦理学挑战,如资源的伦理挑战、疗效的伦理挑战、费用的伦理挑战、技术的伦理挑战、终止和不进行治疗的伦理挑战。ICU的构建也应体现以人为本的观念,陪伴问题,隐私问题,心理治疗,无痛性医院,无异味医院,宾馆式的礼仪和服务等。

重症医学科是一个新兴学科,是一个正在发展中的学科。我们相信随着越来越多的医学院校危重症医学专业的设立,将有越来越多的专门从事重症医学的人员毕业;此外,伴随重症医学会的成立,一些专业规范和指导原则将陆续出台,将使重症医学在规范化、正规化的道路上取得更大的进步和发展。(许峰)第二节 儿科重症监护领域护士的专业素质和能力要求

近年来,儿科危重症监护发展迅速,儿科重症监护领域对护士的要求也逐渐提高。这不仅要求护士能够为危重和易受侵害的婴儿和儿童提供精心护理,而且要求护士能协调高素质的“以家庭为中心的护理”专业团队的工作。儿科危重症监护领域的护士主要包括为患儿提供直接护理的临床护士,促进护理质量改进的护理管理者,促进护士能力持续改进和专业发展的临床护理专家。各个国家也对从事儿科危重症监护领域的护士做出要求,从这些要求中可将儿科重症监护护士所必备的素质和能力要求归纳如下。一、临床判断能力

临床判断能力要求护士能整合复杂的临床问题,掌握疾病发展轨迹和危重症患儿的各种反应。新护士往往只关注患者或环境等单一问题,而随着能力不断提高,临床护理专家能评估患者需求,预测疾病发展和疾病预后。随着重症监护病房里大量高技术监护设备的应用,护士可以早期发现患者的病情变化,从而促使医护人员及时采取有效的措施,抢救患者生命,但同时也容易导致医护人员对技术设备的过分依赖,一旦盲目依靠仪器提供的信息,而当这些信息与患者的临床症状相异时就会导致错误的处理而延误病情。因此临床判断能力是重症监护病房护士必备的能力和衡量护士心理素质的一个重要标志。

重症监护病房护士应把观察病情作为每天重点工作之一,要有意识地捕捉患者病情演变,动态掌握疾病过程,及时反馈,从容应对复杂局面。脑出血患者出现脑疝前,如护士及时发现患者出现血压升高、脉搏呼吸减慢或不规则等脑疝征兆,通知医生采取恰当措施,则有可能挽救患者的生命。二、临床研究能力

在过去的几十年,护理学科发生了巨大的变化,如开展以“患者为中心”的整体护理,用批判性思维寻求最佳护理行为,实施全面护理质量改进程序,以最低的成本提供最优质的服务等;同时循证护理学的发展使得临床实践和健康服务相关的护理研究论文也显著增多。这些变化要求护士能够针对具体患者提出临床问题,针对问题高效率收集解决问题的最佳研究依据;严格评价研究依据的真实性和可行性;将研究结果用于指导具体患者的处理;对开展的临床实践做出效果评价。这不仅仅要会搜索、阅读相关文献,还必须学会如何追踪和鉴别文献,寻找应用于临床的实证。

护士可以从两个方面进行临床研究:一方面可以通过收集与评价文献,提供最佳证据。如收集各种护理专业杂志的临床科研类文章,建立数据库,参与循证系统评价,定时更新和提供临床科研证据;另一方面,正确、客观、结合实际地应用证据,针对临床的实际护理问题,恰当应用实证来帮助分析问题,做出最佳的护理决策。不论是提供证据或应用证据,护士都应学会在工作中应用临床研究方法,提高自身的科研意识和能力。

儿科重症监护护士不但应打好专业基础,还应主动学习新技术、新理论,以适应社会的发展。此外,积极钻研、促进护理知识的推广及发展也是儿科重症监护病房护士的重要职责。三、临床实践能力

扎实的实践操作技能是确保各项治疗与护理工作顺利实施的重要条件之一。娴熟的护理技术往往为挽救患者生命赢得宝贵时间。重症监护病房收治的患者均需严密监测各项生命指征,因此护士要掌握各种监护仪器的使用、监测参数和图像的分析及其临床意义,如各类心电监护仪、除颤仪、人工呼吸机的熟练应用以及心肺复苏技能等,同时严格掌握急救药品的用法、用量、副作用;严格按照护理常规办事,操作准确无误,动作协调、稳妥、干净利落,用较少的时间高质量地完成操作任务,从而保证在抢救过程中做到胸有成竹、稳妥有序。四、沟通能力

陌生的住院环境和陌生人给患儿制造了一种说不出的恐惧感,他们离开家人后常感到孤独,没有安全感,这种状况极不利于疾病康复。许多重症监护病房都有严格的探视制度,禁止患儿家属进入监护室,同时一些监护室护士不愿意从传统的“以疾病为中心的护理”模式转变到“以家庭为中心的护理”模式,她们仍然将患儿看作从家庭中分割出来的单独的个体。她们认为,家庭成员过多地进入监护室探视患儿可能会加重患儿的疼痛和紧张焦虑情绪,影响自己的操作,增加院内感染风险。加上儿童自身特点,容易使得护士缺乏沟通能力,特别是与患儿的沟通。

研究指出紧张的情绪可使患儿血中的儿茶酚胺浓度升高,从而导致血压升高、心率增快。此外焦虑的心情会影响儿童胃肠道功能和睡眠,对疾病的发生、发展、病程、预后均起到不良的作用。面部表情、姿态、手势、动作、抚摸等是与儿童进行的无声交流,同样是一种重要的沟通手段。对于婴幼儿来说,抚摸则是更有效的沟通形式,是婴幼儿的一种特殊天性需要,它不能以食物来代替。

此外,护士应该把患者的各种信息及时反馈给家属,并把家属对患者的关切恰如其分地转达给患者,起到桥梁和纽带的作用,以微笑面对患者和家属,以减轻患者和家属的恐惧感和孤独感,增强患者战胜疾病的信心。在向患者家属了解病情、交代配合事宜时,要用礼貌性语言,针对患者的具体问题给予安抚性语言,正确应用倾听、触摸、空间效应、引导交流的技巧,以提高沟通效果,并做到尊重患儿家长、主动热情、适时应答、计划周详、目的明确。以诚挚温和的态度与患儿家长接触,使他们产生信任感,从而进行双向交流,共同建立一种指导、合作、信任的护-患-家长关系。五、合作能力

重症监护病房工作是一种连续性群体性工作,合作精神随处可见。工作是群体协作的活动,不仅需要精湛的技术,还需要默契合作,如在心肺复苏的抢救中,胸外心脏按压、清理呼吸道、气管内插管、心电监护、除颤仪的使用及记录用药等环节都必须互相配合、紧密衔接、环环相扣。全体医护人员要齐心协力,有高度的团队合作意识,才能为患儿提供高质量的医疗护理服务。此外,儿科重症监护病房涉及多学科合作,与他人配合和沟通是抢救成功的关键。六、身体及心理素质

重症监护病房的护士值夜班勤,工作琐碎,抢救任务重,随时出现抢救高峰,需加班加点。因此护士必须具备健康的身体,合理调节工作与生活的关系,以积极、平稳的心理状态适应工作。工作中迅速进入角色,不把个人、生活、家庭的烦恼迁怒于患者,在紧张工作中保持最佳状态,遇事不乱、沉着稳重、优化自己的性格,给患者以温馨和信任,提高护理效果。

此外,儿科重症监护病房护士应具有健康的心理以及沉着、稳重、乐观的性格。儿科重症监护病房的工作繁琐而忙碌,护士每时每刻都处于紧张状态,体力和精力消耗很大。为此,护士不仅要学会认识自我,调节和控制自我情绪,表达自我,还要能理解他人,尤其是正确处理好与医生、患儿家属的关系。

儿科重症监护护理专业化发展程度越来越高,儿童监护室护士对儿童健康起到了关键的作用。儿童监护室护士需要掌握护理的科学和艺术等各方面知识。为重症监护护士的知识和技能的发展提供支持性和授权性的工作环境和职业发展规划必将得到医疗机构及卫生行政主管部门的高度关注。(郑显兰)第三节 循证护理学在危重症护理学中的应用

国内循证护理学起步较晚,但进展迅速。随着现代护理科研的不断进步,循证护理在我国护理领域迅速推广,在重症监护病房的应用也日渐广泛。上海复旦大学护理学院于2004 年11月成立国内第一个循证护理中心,致力于推广循证护理实践,进行证据转化、证据传播、证据应用,有效地推动了我国临床护理实践的发展。此后,临床及科研领域的循证护理学呈现蓬勃发展之势。2014年5月21日,国家卫生和计划生育委员会医政医管局副局长郭燕红在北京护理学会举办的循证护理临床实践高级研修班上指出,“信息时代护士应重视运用循证护理实践,提升护理专业内涵”,并强调“循证护理实践对护理专业意义重大”。一、循证护理的概念

循证护理(evidence-based nursing,EBN)是20世纪90年代在循证医学理念带动下产生的新型护理观念,是循证医学的分支,其核心是以经验为基础的传统护理向以科学为依据,即有据可循的现代护理发展。具体地讲,循证护理是护士在计划护理活动中,审慎地(conscientious)、明确地(explicit)、明智地(judicious)将科研结论与临床经验、患者愿望相结合,获取证据,作为临床护理决策依据的过程。二、循证护理的步骤

从概念上讲,循证护理属于一种决策程序和工作方法,包括以下五个具体步骤:

1.寻找临床实践中的问题,并将其特定化(focused)、结构化(structured)。

2.根据所提出的问题进行相关文献的系统综述(systematic review),以寻找来源于研究的外部证据(external evidence from research)。

3.对科研证据的有效性(validity)和推广性(generalizability)进行审慎评审。

4.将所获得的科研证据与临床专门知识和经验(clinical expertise)、患者需求(patients' preference)相结合,即将科研证据转化为临床证据,并根据临床证据做出符合患者需求的护理计划。

5.实施该护理计划,并通过自评(self-reflection)、同行评议(peer assessment)、评审(audit)等方式监测临床证据的实施效果。三、循证护理的证据分级“证据是循证医学的核心”。循证实践运动倡导证据具有多元性和等级性,在循证医学发展进程中有多个机构和组织对证据质量和推荐强度规定了标准,先后经历了“老五级”、“新五级”、“新九级”等阶段,其方法各异,标准不一,甚至彼此矛盾。这些标准主要以字母(如A、B、C等)、数字(如Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ等)和字母与数字混合(如Ⅰa、Ⅰb、Ⅱa等)方式表示,还有一些用符号和文字来描述,增加了分级的复杂性,不仅不利于指导决策者,也不利于帮助研究者。直到2004年,才由“推荐等级的评估、制定与评价”(The Grading of Recommendations Assessment,Development and Evaluation,GRADE)工作组推出国际统一的证据分级和推荐意见标准(见表1-1-1和表1-1-2),向全世界推广应用。目前,包括WHO(世界卫生组织)和Cochrane协作网在内的28个国际组织、协会已采纳GRADE标准,成为证据发展史上的里程碑事件。表1-1-1 2004年GRADE证据等级表1-1-2 2004年GRADE证据推荐强度

2001年,美国纽约州立大学下州医学中心推出证据金字塔(见图1-1-1),证据强度自塔顶至塔底逐次减弱。该分层首次将动物研究和体外研究纳入证据分级系统,拓展了证据的应用范围和领域,加之简洁明了,形象直观,得到了非常广泛的传播。图1-1-1 证据金字塔(evidence of the pyramid)四、循证护理的应用

循证护理的概念与方法引入我国护理实践的时间还较短,培训体系尚不完善,在其应用过程中常出现一些误区,如部分文献报道将查询到的研究结果应用到该专题的临床实践中,误以为这一过程即是“循证”,或缺乏对文献结果进行严格的质量筛选与评价,或未详细报道采用的评价标准、评价过程及评价结果等。下文以第三军医大学护理学院尹华华等的《身体约束的循证护理实践》为例,介绍循证护理的应用方法。(一)护理问题的提出

1.约束的指征是什么?

2.约束的方法有哪些?

3.约束患者应如何观察及护理?

4.如何预防约束并发症的发生?(二)检索相关证据

以中文检索关键词“身体约束、护理”,英文检索关键词“physical restraint,management”检索该领域相关的临床实践指南、系统评价等循证资源。主要检索澳大利亚JBI循证卫生保健中心数据库、Pubmed、中国生物医学文献数据库。

共检索到相关的临床指南1篇,临床最佳实践5篇,系统评价1篇。有关约束护理的相关内容主要来自JBI的3篇相关证据总结:约束的标准;约束的使用;约束相关临床信息;以及JBI的最佳实践信息册:“身体约束:在急症医院及照护机构的应用”。(三)证据内容及等级依据(表1-1-3)表1-1-3 证据内容及等级依据(四)循证小结

根据以上证据,应对使用身体约束的患者进行全面评估,包括精神和身体状况,明确约束指征,对患者及其家属进行约束的知情同意,选择合适的约束器具,并采取相应的护理措施。包括:①全面评估患者的状况,包括其心理、生理状况、社会文化背景等,了解其发生行为异常的原因,明确需要约束的理由,选取最适宜的约束方式,并考虑约束可能出现的不良反应,制订预防措施。如考虑到双层手腕约束可能会导致组织损伤及受压,因此在约束时应加垫,并定时检查被约束手腕的血运情况,必要时进行短时的松解;②对患者进行心理疏导,减轻反感情绪,给家属讲解约束的必要性及方法,获得患者及家属的理解及支持,并签署知情同意书;③采用双重腕带时应加垫,保护被约束处的皮肤,视情况酌情使用适量镇静剂,获得患者的配合。每小时观察一次患者全身情况及被约束的手腕部的情况,及时详细记录约束情况,定时松解约束。注重在约束过程中对患者的关心及心理支持;④每8小时对患者的状况进行全面评估,以判定是否需要终止约束。将约束时间控制在24小时内。五、开展循证护理的意义

在护理实践中开展循证护理,能促进护理学的发展;能促进护理科研成果在临床中的推广和应用;能促进护士知识更新及科研水平的提高;能提高工作效率,改善护患关系。因此,随着循证护理工作的广泛开展,必将对护理科研、护理管理、护理教育和临床护理实践等诸多领域产生重大的影响,使护理工作产生新的飞跃。(魏晓琼 郑显兰)第四节 重症监护中的信息技术

伴随儿科重症监护需求的持续增加,重症监护病房人员和床位配置不足的问题日益凸显,为解决这一问题,一系列策略应运而生,其中最有前景的措施当属利用先进的医疗信息技术对患者进行管理。同时,随着医院信息系统(hospital information system,HIS)应用的不断发展和完善,医院临床信息系统的开发与应用已成为当前医院发展的重点,而重症监护信息系统则成为临床信息系统中的代表,因为重症监护是一个数据集中的领域,同时也是医院先进诊疗设备最集中,诊疗技术最先进的科室,如果大量的高端设备由于缺少信息系统的支持未能发挥全部作用,会造成设备的损失。

通过建立重症监护信息系统,实现“以患者为中心,以临床为基础,以实用为目的,以服务为宗旨”的原则,而且能够满足全院各级用户多层次的应用需求,它不仅仅是面向医护人员的业务系统,解决患者诊疗信息的电子化记录问题;更是面向医院管理层提高医院管理水平,规范医疗行为,提高工作效率,改善医疗服务质量的手段;同时,随着电子病历数据的不断累积,它将成为动态的智能的信息源,发挥传统纸质病历难以实现的重要作用,为广大医务人员的科研、教学提供准确、高效的基础数据。所以医疗信息技术的发展是保证重症监护这一昂贵而有限的资源得到最高效使用的基础。一、重症监护信息系统的特点

儿科重症监护病房中患者产生的医疗信息具有以下几方面的特殊性:信息管理的实时性需求更为强烈;危重患儿病情变化快,必须及时记录、反馈并采取紧急处置措施;可采集的数字化信息更加繁多,危重患者在监测、治疗过程中所使用的现代监护设备都是智能化的数字设备,其产生的信息可以直接为医院信息系统所利用,共享集成数据更为迫切。由于病情复杂,对各种检验、检查结果及监护数据的依赖性更大,必须对所有的数据做到有效集成、灵活调用才能达到救治的要求。

目前,现代医护人员需要对患者的体征参数及相关的医疗数据进行医疗信息化的处理,根据记录数据进行分析、整理、检索、查询、科研统计等。建设重症监护信息系统可以准确地反映患者生命体征参数的变化,实现信息高度共享,采用计算机和通信技术,系统将实现以下几个目标:实现设备信息资源共享,实时自动采集监护仪、呼吸机、输注泵、体外循环机等床边监护设备数据,永久存储,集成到统一的操作平台,实现患者体征客观数据高度共享;以电子病历为目标,通过统一的接口平台,实现医院现有信息系统,包括HIS、实验室信息管理系统(laboratory information system,LIS)、影像归档和通信系统(picture archiving and communication systems,PACS)、电子病历(electronic medical record,EMR)、放射科信息管理系统(radiology information system,RIS)、计算机辅助检测软件系统(computer aided design,CAD)等数据高度共享,方便医护人员查阅和辅助医疗决策;辅助和自动进行临床记录操作:采用知识库、模板等技术手段,辅助ICU医生和护士更规范、更标准地完成医疗操作,实现重症记录、护理记录等手段创新,提高医疗工作效率,减少医疗差错;加强药品、耗材、设备管理;辅助科研:中心服务器存储的大样本数据,通过查询、统计分析等技术手段,方便医护人员展开科学研究,实现病例对比分析;专家咨询和临床决策支持。

重症监护临床信息系统主要包括:数据库服务器、卫生信息交换标准(health level seven,HL7)和医学数字成像和通信(digital imaging and communications in medicine,DICOM)接口单元,设备接口单元、护士工作站、医生浏览工作站、科研和临床分析工作站、远程会诊支持、网络打印机、短信报警平台、网络设备等构成。同时,系统还需设置存储备份和恢复策略。

由于它覆盖了与重症监护相关的各个临床工作环节,它以危重患者的临床护理过程为主线,利用全过程、全方位的管理信息流,按照信息采集、信息整合、信息分析和信息输出的数据流程,建立ICU临床信息数据库,将ICU日常工作标准化、流程化和自动化,减少了ICU护士记录患者体征和手工操作医疗护理文书,降低了医护人员的工作负担,提高整个工作流程的效率,为真正实现以患者为中心的医护过程、提高护理水平奠定坚实的基础,使ICU护理工作真正实现无纸化管理,其特点包括:(一)采集手段方便

减轻录入工作量,使录入过程符合人的思维过程,避免对医疗过程的干扰是信息录入手段所追求的目标。由于大量的临床监护医疗设备已具备数字化的接口,重症监护临床信息系统可以通过接口程序自动进行数据采集,直接获取患者的各种体征信息,免去手工输入的麻烦,对各项仪器监测项目和液体出入量进行记录并统计。(二)表现形式直观

传统的纸张记录方式对患者病情发展和诊疗过程的记录只能以单一轴向进行表达。医护人员要找出某一症状的变化或者某项生理参数值的变化,并不能直接得到。重症临床信息系统设计了专门的控件实现图表功能,针对监护工作的特点,提供反映病情变化的各种生命体征变化图,更加形象、直观。(三)输出方式细化

重症监护系统把护士对每条医嘱的执行操作、医疗护理的处理过程以及交接班的病情状态进行详细记录,并通过重症监护特别护理记录单(包括监测项目、出入量、病情及用药等)将以上所有体征数据和医疗操作都体现出来,也可通过纸张打印出来。(四)评估分析智能化

对于典型的病例(如手术后患者)可以辅助提供诊疗方案和医疗过程控制;对患者的病情变化、医疗措施评价提供支持,量化评价危重疾病严重程度。(五)共享集成快捷

系统通过与HIS的集成,将各个业务系统产生的患者信息集成到一起,方便地提取转抄医嘱,实现患者入出转信息、检查检验信息、麻醉手术信息以及各种报告资料的共享,由以业务为中心的信息管理发展到以患者为中心的信息管理,形成电子化的病历系统,是临床信息系统由局部发展到整体集成的必然结果,推动了医院临床医疗信息系统的发展。二、重症监护信息系统的临床应用

重症监护信息系统应以患者为中心,为专科需求、临床科研、临床教学提供临床专科数据分析系统、监护预警系统、医护患协同系统、专业评分系统、补液平衡分析、移动护理系统等。(一)重症监护信息系统

在查阅患者资料时通过电子病历的形式实现,更方便;在记录监护数据中,传统方式为手写文书,数字化模式为自动采集数据,形成图表;同时保证数据的不易遗漏和精确性;数据存于服务器中,易管理和长久保存;数据的查阅能直接从数据库中调取,更快捷。

1.患者信息

生命体征曲线:用连续的曲线图来显示患者的生命体征信息,以及患者的检查检验信息、客观体征和出入量明细;显示患者客观体征和出入量的具体的数值。系统可以自动提取某个患者某天各时间点从监护仪自动采集的生命体征数据,包括:呼吸、血压、脉搏、体温、血氧饱和度等,同时设计了专门的图表,提供反映病情变化的各种生命体征变化图,如生命体征观察单、危重患者记录单、液体营养排泄记录单、特护单、基础护理记录单、患者医嘱执行单等,同时护士还可以收集需手工采集且不用计算的数据,如生命体征数据、精神状态、神志、瞳孔大小及对光反应等。

2.床位管理

监护仪:提供按床位来设置和取消监护仪以及监护仪报警个性化设置。监测项目个性化定义:用来设置对每个患者需要监测的个性化项目。换床:提供对患者进行换床的匹配功能。患者基本信息:对患者的年龄、体重、诊断、过敏史等基础信息的录入及查看。呼吸机:提供按床位来设置和取消呼吸机以及查看整个科室呼吸机的使用情况。(二)医嘱处理的信息化应用

1. ICU患者通常术后需要控制液体量、强心、利尿及支持心功能治疗,血管活性药物应用多且要求精确无误,以前手工记录存在漏记或记错,累积液体量计算错误导致液体入量不准确,对病情评估出现偏差。在信息系统中,只需将护士工作站转抄的医嘱录入重症监护系统,对其属性加以分类、保存。

2.护士进入单患者医嘱界面,正确记录每小时输入液体的毫升数和微克数,每小时点击完成即可,每小时进入患者体内的液体量会自动保存、累积并记录到特别护理记录单上,医嘱的自动确认极大地减少了护士用于抄录医嘱的时间,而且避免反复转抄带来的失误,便于医护人员随时随地掌握患者的病情和动态分析病情变化。

3.提取医嘱:从医院信息管理系统中提取每个患者对应的医嘱。医嘱分类:将医嘱分为长期和临时医嘱,或药物与治疗医嘱,便于护士查看与执行。医嘱处理:记录每条医嘱的处理执行情况。录入医嘱:可以在抢救时手动快速录入新的医嘱。医嘱总交班:把本班次未执行完的医嘱自动交接到下个班次,由下个班次的护士继续执行,对每条医嘱进行信息维护。(三)护理记录的信息化应用

在记录患者某一时刻的病情、治疗、护理措施等护理内容及护理注意事项时,不仅支持汉字直接录入方式,也支持模板调用录入方式,做到监护全程跟踪。另外,由于翻身、指脉氧探测仪未和患者手指全接触等人为因素,造成采集数据的不准确时,护士可以手工修正自动采集的相关数据。

观察类项目:能对患者的观察类项目进行录入、修改等,观察类项目包括患者生命体征、意识状态、瞳孔大小和出入液维护(包括对患者的出量及入量进行录入、修改)等。对患者的出量及入量进行录入、修改等。护理措施维护:以护理模板的形式记录患者的护理措施,比如患者每班总结、针对病情变化采取的相应护理措施等。护理评估单:为医护人员提供患者首次入院评估单、患者出院评估单、压疮评估单、预防跌倒评估单等相应护理评估单,对评估单上的数据能进行有效整合和分析。

出入量管理:执行医嘱后补液自动计算到入量,系统自动生成每小时、每班、每天的出入量是否平衡,根据医嘱可以将入量细分到胶体溶液、晶体溶液、血液制品等进行统计。导管维护:对患者的各种导管进行管理,提供插管时间、重置及拔管时间参考,对导管的长度、引流液的颜色、性质及量,穿刺部位的皮肤情况进行信息分析和提出干预措施。护理措施:对于护士重复书写的医疗文字段落进行模板化的统一订制,减少护士书写护理措施的时间,规范医疗文书。(四)与医院信息系统的无缝连接

实现了各种报告资料、医学影像、检查、检验、麻醉手术信息的共享,工作人员不用频繁出入ICU,就可以在任何一台计算机终端上查看所有危重患者的数据资料,增加了医护人员对患者各种实时信息的了解,极大地提高了医护人员工作效率,减少了患者感染率。(五)重症评分信息化

提供几十种医学评分供医务工作者治疗、科研时使用。能动态评估患者评分结果变化曲线,以动态的形式展现患者病情变化趋势。重症相关的医学评分,如:治疗干预评分系统(therapeutic intervention scoring system,TISS),危重病患者的总体评分系统,作为转出ICU的评价标准;急性生理和慢性健康评估(acute physiology and chronic health evaluation,APACHEⅡ),主要用于对个体和群体死亡风险率进行预测和评估病情;序贯性器官衰竭评分系统(sepsis-related organ failure,SOFA),以评价多器官功能障碍综合征的发生、发展和发生率;死亡概率模型评分(mortality prediction model,MPM),是用于患者入住ICU时的评价模型;CRAMS评分,由五部分评估组成(C:circulation循环、R:respiration呼吸、A:abdomen腹部、M:motor运动、S:speech语言)。护理评分:简化急性生理评分(simplified acute physiology scoreⅡ,SAPSⅡ),较适用于住ICU时间较短的患者;营养评定(nutritional assessment)是通过人体组成测定、人体测量、生化检查、临床检查及多项综合营养评定方法等手段,判定人体营养状况;压疮风险预测等。儿科相关的医学评分,如:新生儿Apgar评分(A:appearance外观、P:pulse脉搏、G:grimace皱眉动作即对刺激的反应、A:activity肌张力、R:respiration呼吸)、儿童危重病例评分(pediatric critical illness score,PCIS),主要用于评估PICU患儿的病情和预后。麻醉相关评分:如Peter's麻醉风险预测法(modification of the anesthetic risk assessment by Peter and Lutz)等。神经相关的科研评分,如昏迷严重程度评分(The coma/near coma scale,CNCS)、昏迷评分法(glasgow coma scale,GCS),通过睁眼、语言及运动反应评价中枢神经系统损害程度等。(六)开展科研教学

重症监护临床信息系统设置了各种评分表,对监护工作量实施量化评价,系统应设置病案查询、典型病例分析、补液平衡计算等功能,此系统能全面地、系统地进行资料记录、保存及分析,可作为科研资料来源,有助于改善、跟进、探索医疗护理、教学、科研,提高ICU业务水平。(七)三级医院检测指标的收集和监控

非预期的24/48小时重返重症医学科率(%);呼吸机相关肺炎(VAP)预防率(‰);呼吸机相关肺炎(VAP)发病率(‰);中心静脉置管相关血流感染发生率(‰);留置导尿管相关泌尿系感染发病率(‰);重症患者死亡率(%);重症患者压疮发生率(%);人工气道脱出例数;床位使用统计;患者出入量统计;年收治人次统计;异常生命体征统计;各类导管的感染统计等。(八)科室日常事务管理

科室人员管理:包括人员排班、工作量统计(工作时长统计:每周工作时长计算、每月工作时长计算;科室人员培训、绩效考核等功能)。用药统计:对科室内所有患者的用药进行统计分析。对药物进行分类,统计各个类别的药物使用情况,也可以单独统计每种药物的使用情况。设备统计:对监护仪、呼吸机、病床等设备的使用情况进行统计。(九)经济管理

ICU的患者费用高,要求收费合理、透明、公开,费用清单每日发放。ICU患者的日均消费在千元以上,ICU月收入在数十万元,但ICU本身又是支出大户,每月的仪器折旧在数万元,材料、药品费用高达几十万元,人力成本也在数万元,如此庞大的经济数字一定要有清晰、准确的查询与分析系统,使ICU收支合理,运行顺畅,可持续发展。

1.成本核算系统

通过成本核算系统,对病区的成本支出、收入状况可任意设定统计区间,随时查询与统计。不但能看到本病区的数据,还可同时了解其他核算单位不同时间段的数据,与其他科室进行横向或纵向的对比,分析本病区的费用构成,为成本控制提供依据。

2.绩效系统

系统实现工作绩效、质量数据、单项奖励、奖金分配的录入与查询统计工作。科室管理人员每月对考评反馈的情况进行核实与分析,对存在的质量问题提出整改意见;并且能够详细查询参与奖金发放的人数、扣分比例、提成比例、单项奖惩以及奖金的具体数额,通过信息系统完成ICU工作量和工作绩效的匹配。

3.重症监护病房物资管理系统

该系统的主要功能是重症监护病房对库房的物资请领以及科室物资使用情况的统计与查询。在应用中,可完成各类材料和物品包括卫生材料、被服、计算机耗材、仪器等设备的网上申请。实现了重症监护病房与供应室之间各种消毒物品的交换,数据自动生成,成本自动计算,还可任意设定统计区间,科室可以进行出库单、请领单、物资出库明细、科室使用情况与出库汇总的查询与统计工作。对物资名称进行查询,了解所需物资的价格信息。该系统根据需要,专设了请领的监控程序,分设不同的权限,如护士长权限可进入“物资请领系统”,供应中心接到信息后将所需物资归类汇总后下送到科室,解决了手工统计费时费力、容易出现误差的问题,使护士长对病区每月的收入与成本支出心中有数,增加了材料使用的透明度,有效地控制医院的成本支出,堵塞了材料浪费与外流的漏洞。三、重症监护信息系统的局限性

因危重症病种的不同,其需要详细记录的护理数据也不尽相同,例如,心外科主要侧重于心脏循环方面数据的清晰反映,而颅脑外科则侧重于神经系统的记录。然而目前由于监护数据的复杂性及打印页面设置,以及缺少统一的行业标准,如目前全国的护理记录没有统一规范,相应病种的特异性记录和数据的整合和共享还需探索。

信息系统在一定程度上普遍面临的安全风险。包括硬件损坏以及人为误操作所造成的数据丢失和业务停顿,因此保持系统的可用性和业务的连续性,建立备份和灾难恢复为目的的系统尤为重要。

同时,HIS系统、EMR系统、LIS及RIS等医疗信息化系统,虽然广泛应用于各医疗机构,但这些系统只能在内部使用,局限性大,无法满足医院内部信息化以及医生与患者之间的信息互动需求,因此将这些系统无缝移植到手持终端势在必行。

医疗服务信息化是国际发展趋势。随着信息技术的快速发展,国内越来越多的医院正加速实施基于信息化平台、HIS系统的整体建设,以提高医院的服务水平与核心竞争力。信息化不仅提升了重症监护医护的工作效率,使医护有更多的时间为患者服务,更提高了患者满意度和信任度,无形之中树立起了医院的科技形象。因此,医疗业务应用与网络平台的逐步融合正成为国内医院,尤其是大中型医院重症监护病房信息化发展的新方向。危重症临床监护信息系统的应用,规范、简化了传统记录模式,提高了工作效率,提高了护理服务质量,真正做到计算机技术应用于临床、服务于临床,使得护理信息学在临床工作中向更广、更深的领域进行拓展。(崔璀)

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