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作者:沈文锦

出版社:中国中医药出版社

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心电诊断新技术

心电诊断新技术试读:

前言

在现代医学临床诊疗工作中,心血管病的诊断与治疗一直处于重要地位。而心电诊断学又是心血管检测中简便、安全、可靠和应用最广泛的技术。随着医学科学、电子工程和计算机技术的进步,它更一日千里地蓬勃发展。有关的新方法、新技术大量涌现,并迅速在各地医疗、科研单位推广应用。而每一种新技术均有其相应的新理论、新观点、新方法和应用范围,各自成为独立的学问,需要有关医务人员及时学习掌握。但目前有关学习资料十分缺乏,文献中散在的资料又极不系统,远不能满足需要。鉴于此,编者根据自己在这方面的研究和工作实践,并广泛收集国内外有关文献,加以系统整理,编成本书,冀以拾遗补缺,供为参考。

本书特别注意立足实用,侧重各项新技术的理论根据、具体实施方法和临床应用,期望对读者切实有所助益。限于编者水平,书中难免有疏漏和不妥处,望读者指正。编 者1999年10月第一章动态心电图第一节 绪论一、动态心电图的发展概况

动态心电图(Dynamic Electrocardiogram,DCG)系Holter于1957年所首创,又称Holter Monitoring。它是用随身携带的磁带记录仪在日常活动的情况下长时间(24小时以上)记录心电图,而后由回放系统分析观察,又称移动心电图(Ambulatory ECG)、长时间心电图、携带式心电图等。动态心电图的出现,克服了常规心电图只能短时间地记录静止状态下仅数十次心动周期、信息量少,及一过性缺血或心律失常易被遗漏的缺点,大大提高了心电信号记录的质和量,是心电诊断技术的一个重大进步。

动态心电图最初用无线电发射机,很笨重,后改用晶体管制成随身携带的磁带记录仪,使重量大大减轻,并能记录到10小时。后又研制出60倍于实际记录速度的快速回放与显示技术,能够在阴极射线示波屏上连续重叠显示回放的心电图波群,几经改进而达到以实时速度复制于普通心电图纸上。随着印刷线路板、晶体管等小型元件的出现,机体更为轻巧,记录更加精确,记录时间也延长到24~48小时以上,回放分析、打印报告系统也更加精密。并可通过对模拟信号的自动分析运算,计算心率、异位心搏和ST变化等。到70年代末,集成电路、微型计算机的应用,更得以采用大屏幕示波管,静止显示数分钟至数十分钟的实时心电图资料。新型的动态心电图为“固态长时间心电图系统”,将记录器与报告产生器融为一体,不用磁带记录心电信息,而是把心电信息转换成数字后存储在芯片上,在存储过程中同时由微机处理鉴别、分析并计算出其频率,加以编辑报告。

与磁带记录仪相比,固态动态心电图系统的优点是:①磁带记录仪24小时记录的心电图约有10万次QRS波群,定时回放需24小时。尽管采用高速(60或120倍速度)回放,但需用人工分析将其中异常图形加以选择放大,工作量也极大,难免因视力疲劳或精力分散而发生疏漏。而固态记录则在记录过程中同时做了初步分析,为最后分析节省很多时间。②固态记录器系用数字记录,没有马达,可以避免磁带记录方式中由于转速引起的一些问题。③数字记录不涉及调幅或调频记录方式,对ST段灵敏,能如实反映病人的ST情况。④固态记录对心律失常采用数字计算机图象识别法,较传统的模拟量判比法先进得多。但是,由于微电脑储存方法和其容量的限制,通常只能记录和核实经过选择的心电图样本,以计算方式或记忆资料的形式来表达它的分析和诊断结果,不能连续储存全部心电图资料,以供日后分析和核实,而单凭微电脑软件对心电图波形做出判断,误判率很高。

近年经过革新,应用资料凝聚压缩技术,有些固态记录仪也能够记录储存24小时的所有心电图波。以后在需要重新提取这些资料时,通过专门接口以电缆或光纤维把数据输人计算机,以回放计算机技术把这些压缩的连续心电图波形重新显示出来。

动态心电图在国外已被广泛用于心血管病诊断检查、治疗研究,及医学监护等各个方面。70年代末引进我国,并逐渐在各地推广。二、动态心电图的特点(一)普通心电图是在一定场合,于静态下记录,时间短,通过人工分析,可即时出报告。而动态心电图以随身携带的记录仪在日常活动中连续地、长时间记录心电图资料后经回放系统高速回放,由电子计算机处理分析获得结果。(二)动态心电图因其随身、实时、连续、长时记录等特点,较普通心电图有很多优点。

1.因动态心电图能获得大量心电资料,故对异常心电图检出的机会远比普通心电图多。

2.动态心电图可检出普通心电图不易捕捉到的一过性、间歇性心电异常信息,如一过性缺血、心律失常等。

3.动态心电图不受活动限制,可监测日常生活中自然状态下和一些特定的情况下(如活动、睡眠、情绪改变等)所发生的心电变化。

4.长时间连续记录的动态心电图资料,更能充分反映受检者的临床症状与心电变化之间的关系。并有助于鉴别某些待查主诉,协助诊断、指导用药和观察疗效。(三)动态心电图不如普通心电图之处是:不能观察心梗定位、分支阻滞等某些异常心电活动。且其结果为回顾性,不能即时获得报告。第二节 检查方法一、导联选择与电极安置(一)通用双极胸导联以双通道同步记录

常用模拟V(MV)和模拟V(MV)导联联合。MV正极置胸11551骨右缘第4~6肋骨处(选P波清楚点),负极置胸骨柄左上方,地极置右腋前线第5肋骨处。MV5正极置左腋前线第5肋骨处,负极置胸骨柄右上方,地极与MV公用。5

组合中MV的P波清楚,有利于心律失常的诊断;MV对ST段及15QRS形态变化能较好地反映,适于观察心肌缺血、室内激动或传导异常。另外也可根据检查目的和既往心电图所见采用其他导联组合(如MV与MaVF组合有利于检查下壁缺血)。5(二)三通道导联系统

优于双通道导联。可以反映双通道导联所不能反映的其他部位心肌缺血、损伤、坏死情况,对某些心律失常分析也很有帮助。

双极三通道系统有7个电极,单极三通道有5个电极。可记录XYZ心电图,也可记录V+V+V、V+V+aVF、V+V+V、V+V+V导53152321523联。也有人建议采用V+V+Y导联,可使敏感性更高。52(三)十二导联动态心电图

可与常规十二导联接轨,可以反映出不同部位心肌缺血、损伤、坏死的心电图变化,对心律失常的发源部位、传导情况、诊断与鉴别诊断也有极大帮助。不过目前一些厂家推出的切换导联记录十二导心电图却有可能丢失切换导联时发生的某些心电图信息。

此外,还有人提出一些新导联。如Ott氏提出的“胸骨垂直导联”,其正极置于胸骨下端剑突上,负极置于胸骨上端,由于两个电极均置于坚实的胸骨上,可避免肌电干扰;且其P波振幅比V的P波1增大1倍,对心律失常的检出有利。Jspersen氏推荐的“穿透胸壁导联”,其正极置于V处,负极置于VR处,据云可提高下壁缺血的检29出率。二、记录回放装置与记录分析方法(一)记录

1.磁带记录:用便携式小型磁带记录仪, 由干电池供电,以电极电缆与受检者的体表导联电极连接。记录器上附有由病人启动的标志通道、时间标志通道。在记录过程中如病人出现症状或发生其他事件,可按记录器上的按钮使之标记在磁带上,并填写生活日记,从而有助于将心电图改变与病人症状相联系,以提高分析判断的准确性。

2.固态记录器记录:固态记录器兼具记录和分析功能。由电池启动,配有微机处理系统,把心电信息转换成数字,储存在芯片匕,在记录储存过程中同时做实时的初步分析。

3.数字型闪光卡记录:随半导体器件的发展研制而成。兼有磁带记录器和一般固态记录器的优点,而避免了它们的不足。体积小、信号储存量大,用数字化全息记录而无需数字压缩,断电后数据不丢失,为一大进展。(二)回放分析

回放分析系统由计算机、分析软件、显示器、打印机等组成。

心电信息的储存、分析和处理均由计算机进行。盒式磁带记录可通过磁带读入器经机内A/D转换将心电信号输入计算机硬盘。固态记录盒则通过专用的接口电缆或光纤把数据输入计算机进行回放分析。

回放过程中,通过软件功能分析心电图波形包括QRS识别、分类(心律失常检测)、测算心率、计量ST段偏移情况,及起搏脉冲的检测(起搏功能分析)等等。同时由显示器监视计算机的分析结果,通过人机对话进行修正,并编辑、描记、打印报告。三、生活日志

生活日志是分析动态心电图时不可缺少的资料,需让病人详细填写。内容包括:

1.一般记录:包括病人姓名、性别、年龄、住址、病案号、用药情况、检查日期、记录起止时间、记录仪编号、磁带编号等。

2.生活日志:由病人详细记录佩戴期间所发生的自觉症状,及日常生活、工作、活动的确切时间。登记顺序为时间、活动内容及症状。活动包括站立、坐、散步、锻炼、吃饭、睡觉、吸烟、大小便、服药、情绪变化等。症状则如胸前、头臂等部位疼痛不适,心悸,胸闷,气短,头昏,恶心等。四、常用动态心电图图像

1.视听叠加心电图(AVSEP,简称叠加心电图或叠加图):动态心电图在高速回放中,磁头和相应电路对磁带记录的信号进行解调后输入示波器,藉心电图R或S波脉冲触发示波扫描电路,使每一个P-QRS-T波群叠加在前一个P-QRS-T波群上,即构成叠加心电图。早年同时配以在叠加时可反映心率快慢和QRS振幅大小的音响信号,在视听双重作用下进行观察。其图像正常时与单一静止的图像相似。当心电波形或间期发生异常改变时,则在正常波形的余辉上出现叠加异常图形,或呈现数次异常图形的叠加。叠加时其音响喇叭伴同发出的音响信号在心律正常时音调和响度均匀,当心律失常时则相应改变。

2.R-R间期栅状图(R-R interval pattern,简称栅状图):为显示R-R间期动态变化的图形。其每一栅状标记的幅度和间隙均正比于R-R间期。通常在示波屏外罩上标有不同幅度所代表的相应心率(次/分),故可直接从栅状图观察到即时心率变化。亦可从栅状标记幅度或间隙宽度的“突变”看到心律失常。

3.趋势图(Trendgram ):是将有关心率和ST段的资料经计算机处理并自动描记打印,以连续曲线表示其演变的趋向图。其横坐标表示时间,纵坐标分别表示心率及ST段抬高或压低的程度。时间坐标每1小格(1mm)代表1分钟,心率坐标每小格(1mm)代表5次心搏。ST段坐标为每中格(5mm)代表抬高或压低0.1mV,等电位线位于坐标中点水平。趋向图上方均有以小时为单位的时间标记,并印有经分类的早搏数,以及该小时的心搏数和早搏发生的标记。从趋向图上可以了解心率、ST段的演变,以及心律失常的分布和ST改变的发生时间,可结合生活日志和实时心电图做评价。

4.静止心电图:是记忆式示波屏上所显示的呈静止状态的模拟心电图。可显示15~180秒钟内的图像。可按预定的时间自动或手动翻阅或转向观察,用以追溯某一时间需要辨认或记录的实时心电图。

5.实时心电图:是按普通心电图的标准规格(即纸速25mm/秒,振幅10mV)记录于动态心电图专用记录纸上的心电图。实时心电图上方均有时标,阅读和分析方法与一般心电图相同。但因其选择导联(仅V、V)和记录过程不同,不能完全用普通心电图标准分析。15

6.直方图(Histogram,又称频率分布图):为统计学中用以表示某一资料分布的一种图表形式。此处用以表示总心搏和异位心搏的分布情况。五、伪差的辨认

动态心电图结构复杂,记录时间长,常可因记录仪及其附件故障、操作失常、受检者配合不当等原因造成各种伪差(如伪“室早”、伪“ST-T改变”等),应注意辨认。主要方法是:

1.充分用生活日志对应分析及判别。

2.比较各个通道记录。如仅发生在一个通道者可能为伪差。

3.观察波形及其前后变化。如在可疑伪差前后发现心电波电压变小可能为记录仪电路或元件故障引致的伪差。

4.察看仪器使用情况登记。用同一组记录仪及其附件的受检者出现相同的异常改变时,可能系仪器故障所致的伪差。

5.考虑环境对记录的影响。如炎热多汗易使电极粘附不良,衣着过多易致电极及导线受摩擦或牵引,化纤衣物的静电干扰等均可引致伪差。六、报告

一般包括下述内容:

1.全部记录过程中的数据。包括每小时及24小时的心搏数、平均心率、最高和最低心率及其发生时间和当时的临床情况。

2.全部及分类后的异位搏动次数、持续时间、形态特征及分布情况等。

3.各种心律失常、Q-T间期及ST-T改变及其他异常的发生和持续时间,并对照生活日志予以评定。

4.生活日志中记载发生症状时的实时心电图。

5.其他。第三节 动态心电图的正常范围一、正常人的心率

正常人24小时心率范围为59~87次/分,活动时增快,最高可达180次/分或以上,最低可只40~45次/分。儿童心率较快,老人较慢,女性快于男性。

正常人24小时内心动过速与心动过缓很常见,多与植物神经张力改变有关。老年人心动过缓者多,过速者少。

因此,以60~100次/分做为动态心电图的正常标准是不合适的。二、正常人的心律失常

正常人24小时内可出现多种心律失常。

正常人窦性心律不齐极为常见。窦性暂停(> 0.2秒)亦可见于各个年龄,并常伴随窦性心动过缓和不齐。

正常人半数以上可出现室上性心律失常,并随年龄增长而增多。房性早搏的一般正常范围为<100次/24小时,或< 1/1000心搏。室上性心动过速也不少见,在成人中占2%~50%,老年人中约占20%。房颤、房扑极少。据Framinham的调查,正常人房性心律失常为17%,房颤在25~34岁为0.26%,35~44岁为1.97%,45~54岁为2.6%,55~64岁为3.2%。

正常人24小时约31%~80%可检出室性早搏,随年龄的增长而增多。一般青年人多为单发室早,老年人则可见多源、成对及RonT者,儿童室早较少见。三、正常人动态心电图中出现的ST-T改变

正常人ST-T改变多表现为非缺血性ST段压低,幅度小。ST抬高少见,且多凹面向上。T波倒置不少见,但多较浅,并具易变性。许多生理因素如日常活动、体位改变、饮食等也可引起ST-T改变,故应结合临床资料和生活日志判断,并与心肌缺血鉴别。第四节 异常动态心电图图像特征一、窦性心律失常(一)窦性心律不齐

窦性心律不齐时,其心率趋向图、视听叠加心电图及音响信号均无异常,仅栅状图栅状标记长短不一。(二)窦性心动过速

窦性心动过速时,心率趋向曲线上升,栅状图栅状标记缩短,音响信号音调增高。而视听叠加心电图叠加波形一致。(三)窦性心动过缓

窦性心动过缓时,心率趋向曲线下降,栅状图栅状标记延长,音响信号音调减弱,而视听叠加心电图叠加波形一致。(四)窦暂停和窦房阻滞

心率趋向图:心率趋向曲线在偶发者无变化,频发者则见曲线下降。

叠加心电图:可间歇出现T波后等电位线延长。

音响信号:可间歇降调或消失。

栅状图:栅状标记在窦停搏可见孤立延长,在窦房阻滞则呈有规律的间歇延长,而且延长前后的栅状标记长短一致。

实时心电图:将有助于诊断及鉴别诊断。二、期前收缩(早搏)(一)房性早搏

心率趋向图:一般无变化。

叠加心电图:在窦性P波前后间歇地出现T波,QRST后的等电位线缩短。

音响信号:偶发性者可无变化,频发性者则间隔变短而无规律。

栅状图:出现相应地间歇性缩短标记,而其后者则延长。

实时心电图:可显示房性早搏各特点。(二)交界性早搏

趋向图、叠加图、栅状图均与房性早搏者相似。交界性P'波也可与窦性P波或T重叠而变形。音响信号在早搏频发时音调可稍变高。实时心电图可见早搏的QRS波前无窦性P波,或在QRS前后出现逆行P'波。(三)室性早搏

心率及趋向图:在室性早搏单发时可无变化,频发室性早搏则可出现心率及ST趋向图的相应变化。

叠加心电图:可间歇出现宽大畸形的QRS波群重叠在正常QRS波群上,其后的等电位线延长。单发室性早搏的宽大QRS波群亦可出现在正常QRS波群的右侧。

音响信号:伴随早搏的特殊响声而中断。

栅状图:栅状标记的长短与早搏提前程度及代偿间歇有关。早搏越提前(标记越短)代偿间歇越长(标记越长)。

实时心电图:有助于诊断及鉴别。三、阵发性心动过速(一)房性心动过速

心率趋向图:心率趋向曲线呈突然起落(短阵房速则可无变化)。

叠加心电图:突然出现狭窄的QRS波群,并完全重叠,位于窦性QRS的左侧。短阵房速则类似房性早搏(因其时间短,心率较慢),即间歇地在P波前后出现T波,T波后等电位线延长。

音响信号:音调突然变高。

栅状图:突然出现一段规则的栅状标记缩短。

实时心电图:以房性早搏为开始,起落突然等。(二)交界性心动过速

各图像特点基本与房性心动过速相同,仅无窦性P波存在。(三)室性心动过速

心率及ST趋向图:短阵室速时心率及ST段趋向图无变化,但持续室性心动过速时趋向图则可出现相应的改变。

叠加心电图:连续出现宽大畸形的QRS波群重叠或不重叠于正常QRS波群上,畸形QRS终末或异常T波可重叠在正常P波上。

音响信号:根据QRS振幅、宽度,及心动过速持续时间,音调和响度可出现突然变化。

栅状图:与房性心动过速相似,为突然出现的一段规则的栅状标记缩短,但其发作中止后随以长R-R间期的栅状标记(短阵的低振幅室速则出现不规则的栅状图)。

实时心电图:其成串的QRS波群很容易识别。四、扑动与颤动(一)心房扑动

趋向图:房扑持续而传导比例不变者心率趋向图无改变。间歇出现或传导比例改变时则引起心率增减而在趋向图上出现相应改变。

叠加图:正常QRS前后出现锯齿状F波,房室比例改变。等电位线延长时F波出现更多。音响信号:当传导比例改变引致心率增减时音调亦随之改变。

栅状图:房室传导比例固定时栅状标记可不变,房室比例变化时栅状标记亦随之长短不一。

实时心电图:可显示清楚的F波与传导比例。(二)心房颤动

趋向图:随传导比例的改变和心率增减情况而出现相应变化。

叠加图:在QRS波群前后出现形态不一的f波,并使T波分不清楚。由于房室传导不规则引起R-R间期变化,使T波后等电位线长度发生变化。

音响信号:一般无变化。如心室率突然增快时音调可以变高。

栅状图:栅状标记多变。

实时心电图:可显示大小不等的f波及不规则的R-R间期。(三)室颤与室扑

单纯室扑少见。

趋向图:心率及ST段曲线可随室扑或室颤的出现而突然回到0位线附近。

叠加图:正常的P-QRS-T波形完全消失,代之混乱的心电波形。

音响信号:高调、间断、不规则或突然停止。

实时心电图:可见室扑或室颤特点。五、异位自搏心律(一)交界性心律

趋向图:无明显改变。

叠加图:正常窦性P波消失,可有交界性P'波位于QRS前、后或重叠于QRS中。

音响信号:音调可略变低。

栅状图:栅状标记变化轻微。

实时心电图:QRS前无P波,或可在其前或后见到逆性P'波。(二)室性心律

趋向图:在窦性过缓基础上发生的加速性室性自律心律其趋向图上可出现相应的心率和ST改变。如室性自律接近基础心律则趋向图上可无心率的突然变化,但可有相应的ST改变。

叠加图:出现宽大的QRS波群,与正常QRS重叠,T波与QRS主波方向相反。QRS前无P波,或P波与QRS波无关。

音响信号:音调及响度明显变化。

实时心电图:可证实诊断。六、房室传导阻滞(一)Ⅰ度房室传导阻滞

趋向图、音响信号、栅状图均无改变,仅叠加心电图及实时心电图可见P-R延长。(二)Ⅱ度房室传导阻滞

趋向图:可见有QRS脱漏。

叠加图:T波后间歇出现等电位线延长,并在等电位线上可见到P波,及各型P-R间期的特点(Ⅱ度Ⅰ型呈周期性改变,Ⅱ度Ⅱ型固定不变,Ⅱ度Ⅲ型长短不一)。

音响信号:随QRS脱漏的发生而突然短暂间断。

栅状图:可见栅状标记突然延长,并由它反映QRS脱漏的频数和阻滞的严重程度。

实时心电图:证实其QRS脱漏及分型。(三)Ⅲ度房室传导阻滞

趋向图:可见心率趋向曲线呈不同程度减低。

叠加图:P波不断沿等电位线向右移动,且与QRS无固定关系。同时当异位起搏点位于房室束分叉以上时,QRS波群形态正常,频率40~60次/分;当异位起搏点位于分叉以下时,QRS波群形态异常,频率25~40次/分。

音响信号:频率相应减慢,音调变低。

栅状图:可见栅状标记普遍延长。

实时心电图:可见完全性房室传导阻滞的心电图的特点。七、束支传导阻滞(一)右束支传导阻滞

趋向图:ST趋向图改变有助于识别其发生和持续时间,且可发现其曲线变化与心率无关。

叠加图:可见正常的QRS及ST-T被畸形QRS和异常ST-T所取代。间隙性右束支传导阻滞可见异常QRS波群及ST-T重叠在正常QRS及ST-T上。

音响信号:一般无变化。但间歇性右束支传导阻滞则可因R波振幅改变而出现间歇的音响变化。

栅状图:无变化。

实时心电图:可区别左、右束支阻滞,并与室内差异性传导等做鉴别诊断。(二)左束支传导阻滞

各种图象特点与右束支传导阻滞同。(三)分支阻滞

目前动态心电图仪的导联系统不能反映额面电轴变化,故不能识别分支阻滞。八、预激综合征

趋向图:心率及ST趋向图有助于发现快速心律失常的出现和持续时间。

叠加图:示P-R缩短、Δ波(预激波)、畸形QRS波群及继发的ST-T改变。或见上述改变叠加于正常P-QRS-T上。有时也可见到突然出现的各种心动过速取代其原有心律。

音响信号:是否改变取决于QRS波幅度及宽度的改变程度及/或心律的改变。

栅状图:并发快速心律失常时可有栅状标记的相应改变。

实时心电图:可见预激综合征各特点。九、ST-T改变

影响ST-T改变的因素很多,诊断时必须紧密结合临床。(一)ST段降低

趋向图:ST段降低能否在趋向图或叠加图上显示,取决于其形态及持续时间。短暂或间歇出现的缺血型ST压低及“J”点型压低均可使ST段趋向曲线下陷。但缺血型者常呈“缓慢下陷-较快恢复”,为形态不对称的下陷,同时心率趋向曲线一般无显著变化,分段测量从20~100ms的下降值时则逐渐变深。而“J”点型压低则回复时间缓慢,同时心率增速,心率趋向曲线上升,分段测量的下降值逐渐变浅。

叠加图:可观察ST段压低的演变过程:缺血型ST段压低系由上斜型压低→水平型→下斜型→再转水平型→上斜型→趋向正常。

实时心电图:对诊断有重要价值。主要可观察ST段压低的程度、形态、持续时间,并结合临床确定其性质。(二)ST段抬高

趋向图:有助于判读ST段变化的程度、时间以及是否为阵发性。

叠加图:叠加图能否显示ST段抬高,取决于其持续时间。判断时应注意抬高的形态、持续时间及其演变过程。非病理性者多凹面向上,局限于某一导联,且常持续存在。变异型心绞痛时,ST段上抬开始亦呈凹面向上,后则逐渐演变为挺直以至凸面向上或损伤型。

实时心电图:对辨认其形态、确定其性质有重要价值。(三)T波改变

动态心电图回放分析系统不能自动分析T波,仅自视听叠加图及高速实时心电图直接观察其变化及演变过程,并应结合临床予以判断。第五节 动态心电图的临床应用一、心律失常检测(一)动态心电图是检出和诊断心律失常的有效方法。特别是对间歇阵发的、短暂一过的,或夜间发作的,或无症状的各种快速型或缓慢型心律失常型的捕捉,检出机会明显高于普通心电图。

同时,通过动态心电图检查,可以了解临床症状和心电变化的关系,从而可判断某些症状如心悸、晕厥等是否为心律失常引致。(二)有助于心律失常的定量和定性诊断,可以确定心律失常的频数和类型及分级,评估病情的严重性和预测预后。在某些情况下更有其特殊意义,如用动态心电图检查区别心房纤颤的类型为迷走神经源性还是肾上腺素源性者具有相当的重要性。前者常在夜间发作,发作前多有窦性心动过缓,多无器质性心脏病,可能与迷走神经张力增高有关,治疗时不用β阻滞剂;后者则多白天发作,与运动或精神紧张有关,发作前多有房早或房速,常有器质性心脏病,治疗首选β阻滞剂。(三)有助于了解和研究心律失常的发生机理和变化情况,如起止情况、持续时间、演变趋势和规律以及预后判断等。特别是了解某些严重心律失常的早期动向,有利于及时采取防治措施,以防心律失常事件的发生。同时也有助于心脏性猝死机制的分析研究(据研究,导致猝死的心律失常89%为室速、室颤,常先有室早→室早复杂型或增加→室速、室颤。另外11%为缓慢型心律失常→心脏停搏)。(四)有助于对心律失常事件高危病人的筛选:在正常人,室早不论级别如何,都不伴随危险。而在器质性心脏病人中,复杂性室早尤其是非持续性室速,可使猝死的危险成倍增加,故此时对高危病人的筛选有重要意义。据研究,在急性心肌梗塞后三周内发现非持续性室速者,在随访的11个月中的猝死率为34%,显著高于无室速组(6%)。另外,从24小时动态心电图中,还可通过分析心率变异性、晚电位等预测和筛选心律失常事件的高危病人。(五)有助于指导心律失常的治疗

1.动态心电图检测有助于抗心律失常药物的选择与疗效评价。

心律失常与症状之间并无恒定关系,可因活动、情绪,以及昼夜不同而发生变化。故仅根据症状和常规心电图检查评价疗效不可靠。特别是常规心电图不能对心律失常做定量分析,而动态心电图则可对治疗前后相似条件下的心律失常做出定量、定性分析比较,对药物疗效评价自然可靠得多。目前认为,治疗有效的指标为:①室早数目治疗后减少≥70% 。②成对室早治疗后减少≥80% 。③短阵室速减少90%。④阵发室速治疗后完全消失。

2.动态心电图检测可了解心律失常的自发变异范围,有助于评定药物的致心律失常作用。

抗心律失常药物致心律失常的诊断标准为:①室早数目增加4倍;②成对室早、室速阵数增加10倍;③发生持续室速;④出现明显房室阻滞。二、冠心病的诊断与研究(一)有助于冠心病的诊断和检出

1.有助于判别可疑冠心病

有些非典型的症状如胸闷、胸痛、心悸、气短等是否为冠心病,应用常规心电图常难肯定,用动态心电图连续监测则可能明确其是冠心病还是其他原因,如二尖瓣脱垂综合征、肋软骨炎,及循环神经官能症等等。

动态心电图诊断冠心病心肌缺血的指标是:(1)缺血性ST下移。须符合三个1标准:①ST段呈水平型或下垂型下移≥1mm;②缺血改变至少持续1分钟以上;③两次缺血发作至少间隔1分钟以上。(2)变异型心绞痛。其5P抬高应≥1.5mm,并持续12秒。(3)持续性T波倒置。(4)u波倒置。

据研究,冠造证实之动态心电图ST改变者93%有不同程度冠脉狭窄,说明动态心电图对冠心病诊断很有意义。尤其对年老体弱、不能做运动试验的冠心病早期诊断更有价值。

2.有助于提高冠心病的检出率(1)动态心电图由于其随身随时、长时间、连续检测的功能,对冠心病缺血发作引致之ST-T改变的检出机会明显高于普通心电图。(2)动态心电图有助于诊断一过性心肌缺血。(3)动态心电图有助于检出无痛性或隐匿性缺血性ST-T改变。它不但大大提高了无痛性或隐匿性心肌缺血的检出率,而且在心绞痛病人中也常检出隐匿性缺血性ST-T改变。据研究,无症状性心肌缺血发作时心率低于由劳累所诱发的疼痛性缺血时的心率。ST改变是否伴心绞痛取决于缺血程度及持续时间。一般情况下,ST改变出现并持续数分钟之后才发典型心绞痛;轻微缺血,ST改变轻,即使持续10~30分钟也无典型症状。心绞痛发作前常有更多的频发无痛性ST-T改变,而频发无痛性之ST-T改变也意味着有发作心绞痛的可能。(4)动态心电图有助于诊断变异性心绞痛和卧位性心绞痛。此等类型冠心病或则发作不能预测,或则往往在夜间发作,常规心电图不易发现,而用动态心电图则常可检出。(二)有助于冠心病病情的观察研究。

动态心电图监测可了解缺血性ST移位的程度,发生的频率、持续时间及发展、变动情况,以及其与日常活动的关系。有助于观察研究冠心病心肌缺血的病情及其变化。

24小时内缺血发作的总阵次被称为“缺血总负荷”(即包括有心绞痛和无心绞痛的心肌缺血发作的总和)。据研究在“缺血总负荷”中,有心绞痛者占1/5~1/4。为判明缺血总负荷,每阵缺血持续时间的长短及其与基本心率和活动状态的关系,必须用动态心电图检测才能得到结果。(三)有助于指导冠心病的治疗和疗效评价。

ST-T改变可受日常生活中活动、体位、饮食、情绪变化,及运动等生理因素的影响。用一次常规心电图检查评定治疗效果不很可靠。动态心电图则可细致地对比观察治疗前后的心率及ST-T变化情况,以及症状和缺血型ST-T之间的关系,有助于客观地评价疗效。(四)有助于检测以心律失常为主要表现的冠心病。并研究心肌缺血与心律失常之间的关系。(五)有助于对心肌梗塞后心律失常的检测及预后估计。据研究心源性猝死的最主要因素为左室功能较差及心律失常,心肌梗塞后合并心律失常者预后较差,应做动态心电图检测。一般认为急性心肌梗塞后出现Lown氏分级3级以上的室早死亡率高。动态心电图显示有频发和复杂性室早者其后的猝死发生率较无此类早搏者高2~4倍。(六)指导冠心病的康复。

进行动态心电图检测可了解ST及T波变化、心律失常,以及自觉症状和活动的关系,判定允许的运动量和评价治疗效果,从而合理指导病人的康复。三、病窦综合征(一)有助于病窦综合征的诊断和早期发现

1.一般窦性心动过缓为病窦综合征的早期表现,特别是夜间出现的窦性心动过缓,常易被普通心电图漏诊,而动态心电图则可以检出。

2.病窦综合征早期,可表现为固有心率正常,心律失常则为间歇出现,且时间短暂,多在夜间睡眠中发作,无明显症状,普通心电图不容易发现,故只能借助于动态心电图检查。

3.病窦综合征的心律失常复杂多变,尤多在夜间发生变化,一次普通心电图检查不易发现,动态心电图则可。(二)有助于发现病窦综合征的特征性心律失常。

病窦综合征的发展规律是:早期为窦性心动过缓,多夜间间歇出现;后转为持续性窦性过缓并易伴发窦房阻滞;再后出现反复发作的快速型心律失常(尤多为心房纤颤),是为“快慢综合征”。严重病例则呈慢性房颤伴房室传导阻滞,即“双结病变”。临床上病窦综合征的心律失常以混合型多见,而且常以快慢综合征为其特点,应用动态心电图易于发现此等特征性心律失常表现。另外,动态心电图检查有时还可发现:在快速心动过速终止较长时间后才出现窦性激动,它直接证明了窦房结自律功能的降低,很有意义。(三)有助于病窦综合征和类似疾病的鉴别诊断。

原因不明的心悸、头晕、晕厥,和各种缓慢性心律失常,常需与病窦综合征鉴别,动态心电图检查对此有重要价值。四、其他心脏病(一)心肌病

心肌病者的心律失常发生率很高,也很复杂(既有激动形成异常,也有各种传导异常);而且扩张性心肌病者心功能较差,心电活动常不稳定,很易出现致命性心律失常,故动态心电图检查具有重要意义。

1、动态心电图检测可大大提高心肌病者心律失常的检出率。

2、动态心电图检测可有助于判断心肌病各症状(如心悸、晕厥等)与心律失常的关系。

3、有助于判定心律失常性质、频度和严重性,预测阿斯综合征及猝死。

4、动态心电图检测可有助于心肌病者心律失常的治疗,及评定药物疗效及其副作用。(二)二尖瓣脱垂综合征

二尖瓣脱垂综合征常伴发各种心律失常及Q-T延长,可以因严重心律失常而发生猝死。同时二尖瓣脱垂综合征者ST-T改变也很常见,动态心电图检查有助于发现及研究其临床意义。(三)Q-T延长综合征

Q-T延长综合征是心律失常事件、昏厥、猝死的重要原因。应用动态心电图检查有助于查明其原因和心律失常发作诱因及其发生发展情况,Q-T的变化情况等等,便于采取相应的防治措施。(四)预激综合征

1.动态心电图检测有助于提高预激综合征的检出率。

间歇性预激综合征不少见。但由于其出现时间短暂,且无症状,不易为普通心电图检查所发现。动态心电图则可通过长时间连续的心电记录而增加其检出机会。

2.动态心电图有助于检出预激综合征者伴发的心律失常,并确定其性质及处理。

预激综合征常伴阵发性心动过速,由于发作时间短暂,常不易为普通心电图所查得。动态心电图检查则不但可能检出其心动过速发作,而且可了解其速率和类型(如旁道逆传型、正传型、反复性心动过速,或心房纤颤等),从而有助于预测其预后和指导治疗。据研究,快速房颤旁道下传心室可以致命,动态心电图在确定房颤的室率上极为重要,若两个预激搏动之间最短距离过短(<250ms)为高危指征,应及时做进一步电生理检查及根治。间歇性预激则常提示旁道前传的不应期长,因之发生房颤时室率较低,猝死的危险性较小。五、安置起搏器的病人(一)动态心电图可用以帮助确定安置起搏器的指征。

心脏病者其心脏激动形成或传导障碍的严重程度危及病人生命者常需安装起搏器。动态心电图即可帮助确定病人病情及严重程度,帮助确定安置起搏器的指征。(二)动态心电图可用于评定起搏器功能,监测起搏中的心律情况,以便及时处理。

近年,一些动态心电图机配备了专用的“起搏器动态心电图记录器”,通过把起搏刺激信号放大,并使之在专门为它设计的通道中出现,很容易辨认。专门通道也为回放系统提供了解释用的标记,以自动发现和定量计算感知失灵、未能夺获和起搏刺激未能输出等,从而可提供在什么时候发生的起搏功能异常的客观定量数据,并报告起搏的心搏在全部的心搏中所占的百分率、起搏器的依赖时间。通过分析这份长时间心电图,还能获得关于自身心律和有无心律失常,包括起搏器引起的或作为媒介的心律失常的有价值的资料,对评定起搏器功能,调整其功能参数和恰当地处理病人,均有十分重要的意义。此外,还开发出了多程控起搏器,并具有讯问性遥测参数,以期提供动态心电图资料。这样的起搏器能记录所有感知的起搏的事件,记录起搏间期直方图,并能正确地解释心内心电图,从而评定背景心律失常。

起搏器刺激信号通道的改进,以使动态心电图能自动区别并显示心房刺激与心室刺激不同的标记。从而可自动地解释A-A间期和V-V间期,并准确地测定A-V延迟。用动态心电图检测,可在不少植入起搏器的病人发现间歇的起搏或感知功能失灵,也发现了许多一般心电图记录不能发现的心律失常,为恰当处理提供了客观依据。六、各种心脏监护和其他医学监测研究。(一)动态心电图可用于各种临床心脏监护。(二)动态心电图可用于康复医学。如在心梗后康复活动锻练中的监护。(三)动态心电图可在各种特殊环境和特种医学中应用。如在运动医学、航空医学、航海医学,以及登山、潜水中监护和研究心血管功能状态。也可用于其他医学监测研究。(四)据近年的发展,给动态心电图装配以新的软件,还可记录晚电位、检测心率变异性等,进一步扩展其应用价值。参考文献

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电话传输心电图系统(Transtelephonic electrocardiographic Monitory,TM)是远距离记录、传送心脏事件的心电图,并即时监测和指导治疗的装置系统。是以微机为基础的心电传输/接受和心电数据管理系统。它是从常规心电图、床边心电监护、动态心电图、院内遥测扩展到院外遥测的一种新的心电监护系统。通过电话传输心电信息和计算机处理实现对病人的心电监护,是心电监护的重大发展。早在70年代,美国即研制成电话传输心电图监测设备。其后又在接收记录器上增加了计算机系统,患者发送模拟调频信号通过接收描记器转化再输入计算机处理。我国于1994年也已研制成功以中央计算机为核心、具有智能诊断功能和高速数字通讯功能的“院外心脏病集群监护系统”,应用效果很好。一、仪器装备(一)TTM由心电监护记录发送器与监测中心共同组成。

1.心电监护记录发送器:心电监护记录发送器,即记录盒,又称“心电循环记录回放仪”,含心电记录及电声转换装置,具记录与回放功能。它与动态心电图记录盒一样,体积小,由病人佩带。用导线与监护电极连接,监护导联可用模拟V、V双级导联,双通道同步记15录,也可移动电极位置分别记录胸导、肢导等不同导联的心电图。

2.监测中心:监测中心由接收描记器(含声-电转换装置和信号调解器)、计算机、心电图机、示波器、打印机、电话机等组成,由值班医生随时监测。(二)目前已有的TTM类型

1.实时发送器:有症状时通过电话直接向监护中心发送心电信息, 由中心医生分析报告结果,并提出处理意见。

实时发送要求中心24小时有人值班,病人症状发生时病情比较稳定,并有足够时间去打电话,电话线路也要通畅。

缺点是:若症状持续时间较短,来不及或接不通电话,或当时当地无电话时就不能得出结果。故仪用于起搏器病人随访、症状稳定者,或做保健用。

2.记忆心电发送器:当有症状时可按钮将心电记录储存起来,然后通过电话再发送到中心。优点是发生症状时的心电图可被储存, 缺点是不能了解按钮前的心电图。

3.循环记忆心电发送器: 当有症状时,按钮前后若干秒内的心电都能记录到, 对诊断很有用。其记录程序、时间有固定的,也有任意设置的。缺点是仍需依靠患者有自觉症状。

4.智能式循环记忆心电发送器:它将心电监护的报警功能与TTM相结合。当有心动过速、心动过缓、心脏停搏、频发早搏等时,即使无症状仪器也能自动报警和记录。当有症状时按记录按钮时可循环记忆储存,并可每小时自动定时记录16秒心电图。同时还有监测时间内的早搏直方图、心率与ST段趋势图等定量统计数据。发送时采用数字的编码技术,性能较好,其软件具有自适应功能, 自动调整报警阈值,可用于原有心电异常患者。二、检测方法

将记录器通过导线与监护电极相接,由病人佩带。如心电图有异常,记录仪会自动记录及储存,同时发出警报声提示病人。或当病人出现症状时,病人自己也可按键进行实时记录。而后,通过有线和或无线电话向监测中心发送。也可在佩带后向监测中心一次性发送储存的全部心电图或选择性发送部分心电图。

发送时可由病人或家属将记录发送器放在电话机旁,先拨通监测中心的接收电话,向监测中心报告姓名、仪器号,待听到传送信号的指令时即可将电话机受话器放在心电记录回放仪的发音孔上持续地按住Event键,根据音响信号开始传送,直到结束。中心站接收到电话后由接收描记器通过声-电转换器与信号调解器输入计算机记录、储存、显示。也可用心电图机记录、示波器显示。最后由值班医生分析诊断,提出治疗意见。

至于监测时间,可根据病情需要而定。一般不受时间限制。Reiffel氏等根据研究认为:

1.一过性症状事件的病人,在5周内有95%传输了症状即刻心电图或证实有心律失常发生,无必要做长时间监测。

2.心肌梗塞后病人应监测1年以上。

3.安装起搏器的病人随访时间不限。三、电话传输心电图的特点和意义(一)TTM和动态心电图一样具随身、实时、可长期记录等特点。因而有以下优点:

1.可获得多量的心电资料。也容易捕捉到一过性心电信息(如短暂心肌缺血、心律失常等),有利于心血管病诊断。

2.不受活动限制,可监测日常生活中、 自然状态下发生的心电变化。并能反映受检者的临床症状与心电变化之间的关系,有利于监测研究出现症状的原因、性质,及其变化规律。从而可用于各种心血管病的诊断、病情研究、治疗结果、预后估计,以及随访和医学监护等等方面。(二)TTM的特点是远距离监测,有利于院外、外地病人的心电检测诊断。对边远地区或交通不便的山区、海岛,以及航海、航天、登山、潜水等特殊情况的医疗保健有重要意义。(三)与动态心电图相比,更不受时间限制,监测时间更长,获得资料也更多。因而检出病理性心电变化的机会更多。(四)报告及时。可随时记录,随时报告,有利于及时指导治疗抢救(动态心电图则否)。(五)由于其随身、实时、可长时间记录,不受时间、地点、距离远近、工作和生活活动的限制等特点,病人佩带记录器后可在家庭、工作单位、室内、室外、野外、外地,甚至出差、旅游至边远地区,均可通过电话随时同监护中心联系,有如医生陪伴在旁,出现病情变化可及时得到诊断、治疗,保证病人安全。(六)TTM不仅可通过电话传送心电图,病人或家属还可通过电话和监护中心医生对话,可由医生根据病情及心电图资料做出诊断,指导治疗,必要时还可请医生到现场进行急救。而在现场抢救中医生也可将病人的心电图传送回监护中心,让上级医生指导抢救。(七)由于监护中心采用计算机处理,病人的病史资料和历次发送的心电图均可长期储存在中心的计算机内,随时可以调用,并可在各监护网络之间进行资料交换和会诊。(八)通过TTM,医疗单位设置一个中心监护站,对分散在院外的大量病人进行监护,形成网络,犹如把一个监护病房扩大到社会,成为一个开放的大病房。使监护工作由院内走到院外最终实现医疗进入家庭,实行家庭监护。从而不但解决了大量心血管病人的诊断治疗和健康监护,而且减少了病人住院时间和费用,也减轻了医院的负担。以至打破传统的医疗集中模式,实现医患双向沟通,有利于全民共享医疗资源,有重大的社会和经济意义。四、临床应用

TTM的临床应用范围很广,研究报导也很多。(一)协助门诊诊断疑难病人,特别是对心悸、胸痛、昏厥等类似心源性症状者的病因诊断与鉴别诊断。

Peter等1973年即报导了用TTM观察诊断不明的阵发性心悸、昏厥病人,认为可为提供诊断依据。另在儿童,心律失常可产生各种症状,诊断困难,Houyel等用TTM对136例有症状的儿童进行观察,结果认为TTM的应用可对偶发短阵心律失常的患者提供诊断依据。(二)协助-过性或夜间发作的心律失常或心肌缺血的诊断。Safe对82例偶发短暂症状的心律失常者做TTM与动态心电图对比观察,发现11例需要治疗的心律失常病人中10例动态心电图正常,另1例未做动态心电图检查。认为动态心电图正常时可用TTM监测与心律失常相关的偶发、短暂症状,以协助诊断,并对动态心电图有补充价值。Ginsburg等为了及时发现院外变异性心绞痛病人胸痛发作时出现的一过性ST抬高,研究了TTM在偶发心绞痛事件中的作用。在16例变异性心绞痛患者中,其中8例同时做TTM与动态心电图,结果5例两者均出现ST一过性上抬;另8例做24小时动态心电图与单独的14天TTM检查,结果TTM单独发现3例ST-T改变。故推断TTM可对可疑冠脉痉挛者特别是偶发或无预兆的胸痛病人提供重要诊断依据。Ginrgary等报告23例经冠脉造影诊断的冠心病者,同时进行TTM与动态心电图检查,结果TTM的阳性率也高于动态心电图。(三)对心律失常的门诊病人进行监测,指导治疗。

Elliott等曾用TTM在61例心律失常者药物治疗中进行TTM监测,指导治疗。(四)用于出院病人的监护,作为院内监护的延长,对诸如心肌梗塞、严重心律失常、接受外科手术或介入性治疗者出院后进行监护和随访。据研究,对心脏病高危人群、心肌梗塞后、严重心律失常者进行TTM监测可显著降低院前猝死及心梗后1年的病死率。另外Michael等对125例急性心肌梗塞者进行1年以上TTM监测,发现95例出现室性心律失常。Reiffel等对5052例心肌梗塞病人做了20590次TTM监测,发现95%病人5周内出现心律失常或明显的临床症状。Peter也用TTM观察了急性心肌梗塞后的心律失常,认为TTM有助于检出急性心肌梗塞后的室性异位搏动,发现恶性心律失常的潜在危险。(五)用于安装起搏器或体内埋藏式心脏复律除颤器(AICD)者观察其工作情况。

Peter用TTM观察安装起搏器者的起搏功能。Hamer、Porterfield、Steimbergeld、Steimberg等先后对AICD植入者使用TTM,

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