作者：仰曙芬
出版社：人民卫生出版社
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护理专业OSCE考核指南试读：
版权页图书在版编目（CIP）数据
护理专业OSCE考核指南/仰曙芬主编.—北京：人民卫生出版社，2013（实用专科护理系列丛书）
ISBN 978-7-117-17555-5
Ⅰ.①护… Ⅱ.①仰… Ⅲ.①护理学-资格考试-自学参考资料 Ⅳ.①R47
中国版本图书馆CIP数据核字（2013）第142225号
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主 编：仰曙芬出版发行：人民卫生出版社有限公司
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随着临床医学的进步与发展，护理学科也在发生着日新月异的变化。医学及护理模式的转变，人民群众健康需求的不断提升，对护理从业人员提出了更高更全面的要求。专科护理作为衡量护理专业服务质量的重要标尺，其专业化程度和水平受到越来越多的关注。在这样的历史背景下，专科护理实践经验的总结与理论研究便显得尤为重要。
我国专科护理工作已开展多年，部分领域的专科护士培养也已接近成熟，但专科护理实践过程中仍存在许多亟待解决的问题。哈尔滨医科大学附属第二医院护理专科为国家首批临床重点专科，在专科护理实践与发展过程中积累了一些经验，愿与国内同道共同探讨与分享。
本系列丛书由《神经系统疾病护理指南》、《心外科疾病围术期护理指南》、《危重症临床护理指南》、《孕产妇专科护理指南》、《护理专业OSCE考核指南》五部专著构成，独立成册。各分册以近几年本专科领域新理论、新技术、新内容、新信息为中心，以专科理论与临床实践紧密结合为重点，充分体现读者为本的理念，突出实用性和可操作性。尤其是《护理专业OSCE考核指南》一书，为国内第一部护理学专业本科学生采用OSCE毕业考试的指南用书，看后一定会有耳目一新的感觉，相信读者会对此书的应用价值给予高度的认可。
丛书通过新颖独到的编写思路，展现出不同的编写体例，力求为有效解决相关专科疑难护理问题，发挥专科指引作用，培养专科护理骨干，指导护生专科护理实践，为教材拾遗补缺发挥一定的帮助和促进作用。仰曙芬 隋树杰2013年1月前 言
随着护理学一级学科地位的确立，护理学科迎来了前所未有的发展机遇，但同时也面临着新的挑战。众所周知，护理学是在社会科学与自然科学指导下的一门应用学科，护理学理论与实践是在临床护理过程中，经过孕育、生长、发展成熟起来的。因此，护理实践对护理学科的发展具有极为重要的意义，护理人才实践能力的培养是当前护理领域面临的重要课题。
哈尔滨医科大学护理学院在相关基金课题的资助下，结合国内外现代护理教育理念以及多年护理人才培养实践经验，建立了具有护理学科特征的护理人才临床实践能力培养与评价模式。该模式借鉴英国Dundee大学M.R.Harden提出的客观结构化临床考试（objective structured clinical examination，OSCE）框架，引入护理学科独特的临床思维与表达方式——护理程序，创新设计了模拟临床实际、以一个病例贯穿始终的临床实践能力培养与考核评价模式，以满足社会对实用型护理人才的需求。
本书在编写上力求突出实用性特点。在内容上分为三大部分。第一部分首先探讨了客观结构化临床能力考核相关理论与国内外应用与研究现状；第二部分具体、翔实介绍了哈尔滨医科大学护理学院所创建的客观结构化临床考试模式及实践经验；第三部分提供10个适用于客观结构化临床考试的标准化病例。本书既可为护理院校本科生与研究生临床护理能力的培养与考核提供借鉴，同时也可以为医院新护士的临床能力培养和考评提供方法与内容的参考。
在本书的编写过程中，得到了哈尔滨医科大学教务处、哈尔滨医科大学第二临床医学院同仁们的大力支持，在此表示感谢。
鉴于我国护理学科尚处于发展完善阶段，理论与实践研究亦需深入研究与探索，加之本书编写时间仓促和编者的水平有限，本书中难免存在不足之处，恳请护理界同道与读者批评指正。仰曙芬2013年6月Table of Contents第一章 概 述 第一节 OSCE第二节 标准化病人第三节 护 理 程 序第二章 OSCE在护理教学中的应用 第一节 概 述第二节 护理标准化病例的编制第三节 标准化病人的管理第四节 毕业客观结构化临床考试的管理第三章 内科病人标准化病例 第一节 肺 炎 病 例第二节 支气管哮喘病例第三节 高血压病例第四节 心绞痛病例第五节 肝硬化病例第四章 外科病人标准化病例 第一节 肠梗阻病例第二节 右股骨干下1/3骨折病例第三节 腰椎间盘突出症病例第四节 脑动脉瘤病例第五节 颅骨骨折病例参 考 文 献第一章 概 述
护理学是一门实践性强的应用学科，护士作为守护人类生命的专业技术人员，在工作中直接面对病情错综复杂的病人，护士的临床思维能力、突发事件应对能力、基础与专科护理能力等临床实践综合能力，是实现高质量护理的保障。客观结构化临床考试是目前国内外医学界普遍认可的、能够有效培养和考核临床实践综合能力的评价模式。本章全面系统地介绍了客观结构化临床考试，以及其重要组成部分——标准化病人，同时也介绍了与护理客观结构化临床考试密切相关的理论，即护理程序理论。第一节 OSCE一、OSCE简介（一） OSCE的起源与发展
1. OSCE的起源
客观结构化临床考试（objective structured clinical examination，OSCE）是1975年英国Dundee大学的M.R.Harden首先提出的。OSCE主要通过模拟临床场景来测试医学生的临床能力，同时也是一种知识、技能和态度并重的临床能力考核评估的方法。OSCE 的基本思想精髓是“以操作为基础的测验”（performance-based testing），在OSCE中根据教学目标设置一系列模拟临床情境的考站，受试者在规定的时间内依次通过各个考站，对站内的标准化病人（standardized patients，SP）进行检查和（或）接受站内主考教师的提问，提出诊断结果和处理方法，获得测试成绩。主要用来评估医学生、实习医生、临床医师、护士等人员的临床操作技能以及循证医学、评判性思维、分析问题和解决问题等方面的能力。
在最初Harden提出的OSCE中，共有33名学生参加了16 个站点的考试，每个站点（包括程序站点及相应的问答站点）5分钟。在每个程序站点中，要求学生采集病史和（或）体格检查，或是其他任务，如对X线片、组织切片或心电图进行解释等。自从Harden提出这个方法以来，许多学者对此进行了较全面的研究，包括讨论考试的变更，描述不同学科的特殊发现及如何更加系统地比较OSCE与传统考试的问题。OSCE实际上并不是某一种具体的考核方法，而是提供一种客观的、有序的、有组织的考核框架，在这个框架中，考试机构可以根据教学大纲、考试大纲加入相应的考核内容与考核方法。
2. OSCE的发展
起初OSCE仅被用作传统笔试的一个补充，但由于该考试方法作为临床技能考试有其突出的优势，相继被世界许多国家和地区广为运用。目前，OSCE在美国、英国、加拿大等医学比较发达的国家应用相对广泛，而在我国的应用仅仅局限在某些院校的某些专业领域，尚处于探索阶段。（1） 国外发展：
在美国许多医学院校均采用OSCE来评估医学生的临床技能，据2000年统计：96%的院校运用标准化病人形式教授临床技能，60%的院校应用OSCE作为考核学生临床能力的方法。20世纪90年代，美国、加拿大、澳大利亚、英国、日本等国的多数医学院校先后采纳这一新型考试模式，以考核医学生的临床能力以及循证医学、评判性思维、知识迁移等较高层次的能力，并在考试中逐步引入电话访谈、病人录像、计算机模拟等先进手段，以期得到一致性更好的病例表现，提高考试的客观性。此外，美国和加拿大在医师资格考试的第二阶段引入OSCE，美国的医师资格考试中，OSCE共有12站，每站25分钟，均由SP来评估学生收集和记录病人的资料、交流技能和英语口语能力。学生先阅读病人信息和本考站要求，然后进行15分钟重点的问诊和体格检查，与病人讨论初步诊断和进一步的诊断计划，回答病人的提问，在15分钟以内离开考站，然后10分钟内记录病人病史和体格检查中阳性体征及有关发现，提出诊断和鉴别诊断，提出进一步诊断计划。目前，OSCE不仅局限于在临床医学领域应用，现已逐步向其他与健康相关的领域发展，如放射学、物理治疗和护理领域等。（2） 国内发展：
浙江医科大学、原华西医科大学、中国医科大学、原九江医学院等院校自1991年起陆续采用OSCE考查教学效果，积极探索适于学校条件、具有自身特色并能体现OSCE思想精髓的、有效的临床能力考核途径。2002年至2003年，美国中华医学基金会在中国进行全球医学教育最基本要求（Global Minimal Essential Requirement，GMER）的测试试点研究，进一步扩大了OSCE 在中国大陆的应用。从文献研究上看，国内护理教育自1996年开始尝试应用改良的OSCE考核护理毕业生。1999年开始，我国在执业医师考试中的临床技术考试和国际针灸专业人员水平考试中采用OSCE。目前我国没有统一的OSCE模式，各院校基本上是根据布鲁姆的教育目标分类理论，按照医学教育标准制定的毕业生应当达到的基本要求为基础，再结合本校的专业培养目标及业务培养要求，对临床能力的评价范围作出明确界定，并对学生进行训练和评价。（二） OSCE的组织形式
1. 多站式
OSCE组织形式一般由多个大小不同的考站组成，每个考站的考试时间约5～15分钟不等，考核时要求所有考生都要通过相同的考站。每个考站着重测试考生的一种临床能力，某种临床能力的测试也可以在一个考站或多个考站进行。考站的设计可以根据各院校的具体情况以及所要考查学生的具体情况进行设定，考站设置过多或过少将影响考试的信度、效度和可操作性，一般认为考站数量以8～16个为宜。
2. 模拟考试
在一些考站学生要进行操作演示，在其他考站学生可能通过笔试或口头的方式进行回答，此问题可能与前面考站检查过的标准化病人有关或涉及某个临床案例的处理，或者各项辅助检查有关的问题等。
3. 评价
每个操作性考站都有一个或两个主考人，使用预先设计的表格给考生打分。体格检查考站同时有SP对学生进行评价，SP对考生的评价包括自我介绍、语言表达、态度友善、体现关怀和问诊的全面性及查体的手法等。（三） OSCE的信度和效度
1. 信度
即可靠性，指通过同一考试重复测量同一受试者所得结果的一致性程度。（1） 评定者间信度：
指不同的评价者判断的准确性，是信度的一个重要方面，因为在OSCE多个考站中往往依靠一个考官进行判断，所以要检验评定者间信度，方法是让两个评价者单独地对某一站进行评分，然后比较两者评分的相关性。相关系数为0.6以上认为一致性较好，有学者指出相关系数0.8以上为“金标准”。许多研究表明OSCE的评定者间信度较好，Roberts和Brown（1990）对175名学生临床技能的评估显示，相关系数为0.53～0.96。Jain等（1998）发现在医学生采集病史一站评定者间信度为0.73～0.96，在神经病学体格检查一站相关系数为0.84～0.88。如果每个考站中安排一个评价者就要考虑其评价的可靠性，所以有学者建议在每一站里设置两个评价者，但是如果站次较多则可行性差，比较理想和实用的方法是第二个评价者进行随机的质量控制。有研究指出在实际的OSCE实施过程中，评分还受其他因素的影响，包括考核任务范围、考站时间、考站数量、评价者和评分方法等。（2） 内部一致性：
指OSCE各站之间是否具有同质性和相关性，克伦巴赫系数 （Cronbach’sα）是估计内部一致性的一个适用面较广的信度指标，其值越大，信度越高。20世纪90年代初，正当OSCE作为一种新型临床能力评价方法被广泛应用之际，克伦巴赫系数被证实在0.14～0.89之间，考试信度的变化范围较宽，介于可靠与不可靠之间，应当引起充分重视。如Newble（2004）对429名即将毕业的医学生研究发现克伦巴赫系数为0.23～0.83，Wessel等（2003）对二年级的物理治疗学生研究发现克伦巴赫系数为0.14～0.33，根据以上研究结果有学者指出可以通过设置较多的考站最大限度地增大内在一致性。
许多学者提倡的考站数为Harden最初提出的16站，原因是多个考站可以降低由于一个或两个考站过难或过易，或其他不可靠因素所引起的风险，但同时要考虑可操作性和学生的疲劳度。然而有证据显示各站考核的任务一致性差，则内在一致性就低，相反，各站考核的任务都相似则内在一致性就高。所以，增加考站数量和考站任务类型一致是保证OSCE信度的理想方法。增加OSCE考站，延长各站时间，不仅可以缩小试题抽样偶然因素的影响，也可以使学生扩大得分范围，提高测试的信度。随着站点的增多，OSCE的信度主要取决于站间任务的类型。不同站点任务的一致性提高了OSCE的信度。Mastel等认为，临床技能考核内容较分散、结果一致性差和可靠性低是导致OSCE信度较低的最直接原因，因而建议设立更多的站点确保克伦巴赫系数在可接受的范围内，推荐以16个站点或8个问题并用时3～4小时为宜。站点较少时，各站的任务要相近；站点较多时，各站的任务可多样化。国内文献报道的OSCE的信度普遍在0.6～0.8之间。（3） 重测信度：
指同一个学生两次或多次通过同一考站所得评分的准确性和一致性。当考站中应用标准化病人时就要考虑重测信度。无论“真实的病人”表述的一致性，还是“模拟病人”模拟的真实性，对于他们来说都是经历着特殊的、标准化的情景或环境，而标准化病人表现的一致性差则重测信度低。所以应该严格制定标准化病人招募要求，加强标准化病人系统培训，统一标准。Vander Vleuten和Swanson发现以下因素可提高OSCE的可靠性：①应用评分量表，培训SP对考生评分；②测试时间最短为3～4小时；③站点用SP评估实践技能而不是用答卷方式；④用一般标准分而不是用非标准分，虽然非标准分可能更恰当，但作为能力标准，它的可靠性会下降。
2. 效度
OSCE效度的研究始于20世纪90年代。效度即有效性，是指某一考试对其目标评价特性能否准确测量的程度，反映的是考试内容与教学大纲或考试大纲的吻合程度，具体可细分为表面效度、内容效度、效标关联效度和结构效度。这些指标越高，越能准确测试出学生掌握和运用知识的真实度。（1） 内容效度：
内容效度就是考试内容对所要测量内容的代表性程度，一般采用专家法进行逻辑判定。可以在考试前组织由医学教育专家和临床医学专家对OSCE所涉及的考试目标、考试内容、考试难度、站点设置、评分标准等进行审核，判定考试内容覆盖是否全面，是否可代表该学科知识体系，是否可以作为个人成绩的判断标准。考试内容能否反映学生在校学习和今后从事专业必备的知识和能力。Vander Vleuten和Swanson指出，内容效度需由足够多的站点来支持。（2） 效标关联效度：
是以某一种考试分数与其效标分数之间的相关来表示的效度。效标的确定将直接影响考试效度测量结果的合理性和有效性，通常在选择效标时要求取同一批学生在考试构成、学科门类上都相近的考试数据，效标选择合理，对考试效度的评价才有效。对考试效度评价的方法很多，常以OSCE外部相关项目指标或已知的标准作为效标。国内有学者建议护理专业采用理论课或出科考试的成绩作为效标，或以护理专业必修课程平均成绩作效标，覆盖的考核内容全面，能够反映出专业必修课的设置与学生临床技能培养之间的关系；以医学基础综合考试成绩为效标，能够更好地反映出学生的临床技能水平与基础医学知识学习的相关性，同理，以临床护理综合考试或护理学基础课程考试成绩等为效标评价OSCE的效度，也能在不同程度上说明OSCE的有效性。（3） 结构效度：
是指一个测验实际测到所要测量的理论结构和特质的程度，即“是否测到了要测的东西”，检验结构效度的目的在于考查所用的测量工具能否反映出预先设计的内在结构。结构效度表示综合成绩能够较广泛地反映应试者的能力，并随着应试者实践经验的积累，不断提高应试成绩而得以提高。结构效度的建立较为复杂，较多的是应用因子分析和结构方程模型分析其效度。（4） 表面效度：
是评估人根据自己对所要测量的概念的理解，尽其判断能力之所及来断定评价工具是否适当。目前多采用的是考核后通过对学生和考核教师进行问卷调查，由其评价该考核方式。如对学生的问卷主要包括“OSCE中获得反馈的情况”、“组织的怎么样”、“该模式是否能评价你的能力”和“能否接受该模式”等。对教师的问卷主要包括“与现有的评价方法比较，OSCE如何”、“OSCE应用的频率”、“组织的怎么样”和“该模式是否能评价学生的能力”等。（四） OSCE的优势
与其他的评估模式相比，不同的专家学者对OSCE的优点进行了探讨。普遍认为的主要优势显现在以下几个方面：
1. 比较客观的评价实践能力
与传统考试方法比较，OSCE采用标准化病人取代实际的病人，SP模拟真实的情景，具有较高的真实性、客观性、可重复性及公平性，使临床实践能力的评价更加准确、客观及标准。
2. 降低了评价者偏倚的风险
在OSCE中，学生在固定的时间间隔中，从一个考站换到另一个考站，在每个考站中都固定一个或多个评价者，所以评价者的评分标准统一，降低了评价者偏倚。
3. 考核学生多方面的能力
OSCE侧重于多方面能力的考核，而不仅仅是某一方面能力的考核。其考核的重点不仅仅是学生对于知识的掌握程度，更重要的是考核学生对知识的应用情况，因此可以更全面、系统地了解学生多方面的能力。研究表明，OSCE能获得更加客观、全面和公平的考试结果，较准确地反映考生的临床技能、健康教育、应急应变、护患交流、临床思维和评判性思维等临床实践中的综合能力。因此，OSCE为我们了解学生的综合素质提供了一条重要的途径和手段。
4. 激发学习动机
OSCE在模拟临床场景下，使用模型或标准化病人，较好解决了临床教学或测试中缺少真实典型病例的问题，给学生增加了更多临床操作资源和机会，为学生提供了逼真且全面的临床过程和真实感受，有利于掌握临床技能和改善单纯重理论的学习倾向。OSCE具有向导作用，通过实习前的OSCE使学生能发现自己的不足之处，提高他们的学习兴趣，并通过模拟临床情景操作，使学生尽快适应临床实习工作，重视临床实习工作，主动完成实习任务，促进临床知识和技能向职业能力转化，激发学生的学习热情，调动学生学习的积极性和主动性。（五） OSCE的局限性
OSCE能够逼真地模拟临床实际情境，同时又能提供统一的评分标准，完成了情境和标准化考核的完美结合，因此，它具有传统考试方式无法匹敌的优势，是目前临床考核的发展趋势。然而，研究表明OSCE也存在一定的局限性，主要表现在以下几个方面：
1. 学生的压力
OSCE作为一种新型的考试模式，学生在整个过程中感觉到有较大的压力，这种压力会影响其表现。然而有研究显示，即使有压力，学生对OSCE也给予了肯定；同时，模拟临床实践真实的情景，在这种应激状态下产生的压力提高了OSCE的有效性。
2. 考核过程的复杂性
主要包括准备工作繁琐，需要大量的考务人员，考试成本高。另外，OSCE是由一系列考站组成的，考站之间的间歇期，或分各个亚组进行考核时，存在泄漏信息的可能性，后考的学生有可能提前得到信息，从而影响考试的安全性。
3. 割裂了整体
有学者指出OSCE各站之间是分散的、不连续的、无关的，将作为一个整体的病人割裂开，缺乏整体性。
4. 考站数量难以确定
研究表明，OSCE考站的数量严重影响了其信度、效度和可操作性，考站数量过少，考试的信度和效度会降低。而考站数量过多，将导致可操作性变差。一般认为考站数量以8～16个为宜。二、 OSCE在护理教学中的应用
临床护理实践能力是护士应当具备的核心能力之一，对其进行考核和评价，是护理教育评价研究的焦点。传统的侧重于基础理论知识测评的口试和笔试用于评价临床护理能力时，通常缺乏足够的效度，难以准确考核学生的综合能力；侧重于临床能力测评的床边考试则存在随意性较大、病例难易程度不易控制、考核范围和内容有限、评价方法主观等缺点。而OSCE具有考试形式多样化、试题的广度和深度更好、实践性和灵活性更强等特点，具有传统考试方法所没有的优势。随着OSCE在临床护理能力评价中的广泛推广和取得的巨大成效，已逐渐引起护理教育界的重视。（一） OSCE在国外护理教学中的应用
1984年，麦柯玛斯特大学的Hamilton首次将OSCE应用于北美护理领域，随后澳大利亚、南非、英国等国家的护理院校积极推广，用于考核护理本科生、研究生、临床护士等的临床能力。但在护理领域的应用不同于传统的医学领域的OSCE。Mary ShamBhat等设计了由一系列操作考站和理论考站构成的OSCE，考核护理学基本原理、外科护理学、社区健康护理3个领域的体格检查、病历书写、护理诊断、液体和药物计算、家庭评估、家庭访问技巧、健康教育、照顾计划等内容，用时90分钟。Helen对英国、爱尔兰、加拿大和美国的16个护理院校走访发现OSCE在护理教育领域应用有以下特点：
1. 站次和时间设置
只有少部分院校采取Harden最初提出的16～20站，每站5分钟的“医学模式”，多数院校采取的是比较少的长站，站次2～10站不等，时间10～30分钟。
2. 以标准情境的方式
在OSCE中编制一个或两个比较深入、全面的剧本，应用标准化病人考核学生的综合能力。Bujack等应用标准情境的模式，应用一个标准化病人考核学生的问诊、查体、病情观察、分析问题、诊断、管理计划和沟通等，体现整体护理观，提高了考试的效度。
3. 连续性和完整性
在OSCE中不仅重点考核学生的临床技能，还兼顾理论知识和临床护理能力的考核，包括护患沟通能力、健康教育能力、临床思维能力和评判性思维能力等。此外，整体性还体现在OSCE的各站点间存在一定的联系，比如让学生写出上一考站发现的问题，或者回答前一考站的问题。（二） OSCE在国内护理教学中的应用
OSCE在国内护理教育界的应用起步较晚，但发展比较迅速。率先应用的院校主要有原北京医科大学第一临床医院护校、原华西医科大学、温州医学院护理学院、山西医科大学护理学院及哈尔滨医科大学护理学院等，主要用于培养和考核护理专业本科、专科学生的临床实践能力。目前，我国护理教育界将OSCE主要应用于以下三大领域：
1. 某门课程的实践教学（1） 内科护理学：
温州医学院护理学院在内科护理学的见习中，将护理学基础操作、健康评估体检、内科护理的知识融合在一起，设计情境病例，应用学生扮演的简易标准化病人考核学生与病人的沟通能力，发现问题的能力，运用知识的能力和动手能力。结果显示，学生普遍认为该学习方式更能激发学习积极性；能提高发现问题的能力；有助于提高沟通能力、自学能力、与他人合作的能力、自身的思维能力；认为能增强对理论知识的运用能力。（2） 基础护理学：
遵义医学院在基础护理学中应用OSCE，设计模拟病例并预先告知学生，让学生围绕设计的病例进行预习。实习课中，由学生标准化病人告知病情，学生根据其主诉与标准化病人进行沟通，根据医嘱完成其对于该病人的护理操作，对标准化病人以评估、诊断、措施、评价、健康教育多站式的方式进行护理并在模拟人上进行基本操作。（3） 急救护理学：
重庆三峡医药高等专科学校在急救护理学综合实训教学中，将5～6名学生组成1个学习小组，每次每组选择1名学生培训成为标准化病人，扮演教师所准备病例中的病人。整个实训教学过程由3阶段教学活动组成。第1阶段：在老师的指导下，学生通过自学、讨论、练习的方法掌握常用急救护理操作技能。第2阶段：小组综合急救能力训练，以高级模拟人为操作对象，由5～6名学生自由组成抢救小组，按呼吸道管理、开放静脉通道、胸外心脏按压、抢救记录等的角色分工，共同完成急救任务。第3阶段：模拟病房护理程序的实践，由扮演护士的学生对扮演SP的学生进行体格检查、询问，然后对此病例找出护理问题，制订护理计划和措施，拟定健康教育内容，并对SP做好健康宣教。
2. 护生的岗前培训
实习阶段是护生走上临床实践的第一步，为了使护生在入院实习中能较快地适应护士角色，提高实习质量，在护生实习前开展规范化的岗前培训势在必行。山西医科大学第二医院引进OSCE模式对实习前护生进行岗前培训，全程共设5站，以护士的工作程序为主线，筛选最具代表性的工作事件及典型病例作为情景设置。每一站所制定的任务都经过细致的规划，包括进病房、接待新病人、在护理站工作、为病人处理问题、准备下班五大部分。每站时间为15～20分钟。结果显示，学生在思想品德、临床技能和思维品质、礼仪沟通、安全防范四个方面均有提高。
3. 考核评价
1996年，北京医科大学第一临床医院护校首先尝试将改良的OSCE考核护理毕业生，具体方法是选用临床病人，由2名教师担任主考，考核仪表态度、病人情况、基础护理、专科护理操作、书写护理病历等内容，每名学生考试历时3～4小时，完成对一个病人的整体护理。尽管这次考试结合了传统床边考试的形式和OSCE的基本思想，但仍存在学生考试任务不一致、考试结果可比性较差等问题，并非严格意义上的客观结构化临床技能考试。同时，他们认为这种考试形式用时较长、参与考试的教师人数多等不足限制其应用和推广。
九江学院护理学院采用OSCE考核护理专科毕业生的护理技能，设置了以学生或模拟人为操作对象的密闭式静脉输液、鼻塞给氧法、单人徒手心肺复苏、护理体检4个考站，每站8分钟，教师在各个考站评分，具体考核护生的护理操作技能、急救技能、收集资料技能、相关知识运用能力、职业态度及行为规范、人际沟通和应急处理能力。此次考试突出了护理专业的特点，客观地评价了学生的知识和技能水平，但主要考核操作技能，对学生其他能力的考核不突出。
自2007年以来，OSCE模式在护理本科生毕业考试中的应用发展迅速，各院校对OSCE进行了有益的尝试，积极发挥这一考核模式的优势，较全面地考核了学生综合能力与素质。各院校对OSCE应用情况见表1-1。表1-1 国内各院校OSCE应用情况续表
从表1-1可以看出，各院校的OSCE模式不尽相同。但均引入OSCE精髓，充分体现了国内护理教育界在教育观念上的进步，这对于提升学生良好护理职业道德、能力等综合素质具有十分现实的意义，是素质教育在护理教育中的具体体现。第二节 标准化病人
标准化病人（standardized patient，SP）是经过训练，旨在恒定、逼真地模拟临床情况的非医学专业人员，具有模拟病人、考核者和指导者的职能，其主要应用于OSCE中。SP可以提供一个模拟逼真的临床情境，为医学生临床实践能力的培养和提高创造良好的条件。
在我国，SP的应用尚处于起步阶段。1999年我国高等教育开始扩招，高等医学院校招生人数迅速增长，学生人数的增加使得临床教学资源日渐紧缺。另外，随着人民法律意识的逐步增强，越来越多的病人不愿意被医生当做活教材，拒绝配合教学工作，又使临床教学陷入两难境地。在此背景下，20世纪90年代初，标准化病人概念引入我国，如今，已有越来越多的医学院校将标准化病人应用到教学与考核中。一、标准化病人简介（一） 标准化病人应用于临床教学中的意义
1. 在较大程度上克服了重理论轻实践的倾向
SP通过亲身感受，根据评分标准，针对学生的表现进行评价，并指出学生的不足之处，为学生提供了逼真且全面的临床过程和真实感受。
2. 使考核更加公平、公正
SP经过标准化培训，使每位学生面对相同的病人，相同的问题，使评价公平真实。避免了以往不同的学生采集不同病人的病史和体征所带来的偏差。
3. 利于人文素质及应变能力的培养
长期以来，我国的医学教育重视理论知识和技能的传授，而人文素质教育存在缺陷。即将走上工作岗位的学生如何与病人沟通，如何处理突如其来的问题，均可以通过采用SP教学，使学生亲身体验对病人的人文关怀，锻炼其发现问题、分析问题及处理问题的能力。
4. 有利于培养学生的临床思维能力
SP为培养学生的临床思维提供了平台，通过对SP的问诊和体格检查、与SP沟通交流，理解病人患病体验、对病人进行健康教育等可以提高学生的临床思维能力。（二） 标准化病人在教学中的职能
1. 模拟病人
是标准化病人最基本职能。SP通过认真学习标准病例，模仿病人的阳性体征，同时依据病情，向学生提出各种相关的疾病和心理问题，以模拟临床情境。学生通过观察、问诊、查体、技术操作等方法采集病史、评估、诊断及护理等，由此提高学生与“病人”的沟通技巧以及综合能力。
2. 评估者
在考核过程中SP通过与学生的沟通和互动了解学生的理论和操作水平，全面地评价学生的各方面素质。
3. 指导者
目前在国内外应用较少，要求SP指导各种疾病的问诊内容，如何正确地进行体格检查，适时指导学生应该怎么做，谈出自己的感受，指出并纠正其中的错误和不当之处。（三） 标准化病人的分类
根据在实际应用中所选择的人群不同，将SP分成职业、简易及电子SP三大类。
1. 职业SP
面向社会招募从事非医疗工作的正常人或病人，经过培训后能扮演病人，可以根据自己的感受在专门设计的表格上记录和评价学生的临床实践技能，其职能为扮演病人，也可充当评估者和指导者。SP应具有一定模仿表演能力和较好的沟通技巧。职业SP可在一定程度上避免使用医学术语对学生的暗示。职业SP的招募和培训需一定经费支持，队伍流动性大。
2. 简易SP（simple standardized patient，SSP）
由于我国医学院学生多、SP需要量大，招募职业SP经费支出较大，限制了职业SP的推广。故出现了简易标准化病人，主要有2种形式：教师标准化病人（teacher standardized patient，TSP）和学生标准化病人（student standardized patient，SSP）。（1） 教师SP：
由具有丰富的工作经验和教学经验的临床护理教师担任，由此创设逼真模拟的临床氛围，对学生进行各项临床基本实践技能和多种临床综合能力的训练、指导和考核，是符合现代医学教学和考核需要的一种新型实践教学方法和考核方法。山西医科大学护理学院研究证明教师可以胜任标准化病人的工作。教师熟悉疾病和病人的表现，一般不需专门培训和额外的费用，且能够稳定地参与教学工作，保持了SP队伍的稳定性。根据对学生的评估和反馈结果，TSP 可以直接了解教学中存在的问题和不足，以改进教学方法。但研究发现部分学生在面对老师时心理紧张，不能顺利进入角色，而教师的教学任务也有所加重。教师数量不多，导致TSP数量更少，1位TSP配合多位学生完成教学，容易产生疲劳感，导致质量下降。（2） 学生SP：
由在校学生经严格训练考核合格后扮演病人，对学生进行多种能力及技能的训练、指导及考核。SSP也同样具有模拟病人、考核者、指导者三大基本特性。SSP的优势在于已具有一定的医学知识，易于培训，节省培训时间、人力和费用，且学生易于管理，能够保持SSP队伍的相对稳定。SSP与学生关系密切，学生敢于对SSP的指导及训练提出质疑，能够将更多的问题反馈给教师，这是职业SP不能做到的。大多数SSP认为SP经历有利于学习，在扮演“病人”的过程中能够换位思考，有利于建立和谐的医患关系。其缺点主要是SSP易使用医学术语产生暗示，并且扮演病人受到年龄限制，而在用作考核时容易引起学生对于考核公平性的担忧。由于学生毕业或进入临床实习，1名SSP一般只能担任一两年的工作，每年需要培训新的SSP。
3. 电子SP
教学系统主要由多媒体教学软件和仿真人体模型两部分组成。通过软件编写的控制程序，对模拟人实行智能化操作控制。该系统可供学生反复地进行技能训练。二、 标准化病人在护理教学中的应用
标准化病人在我国护理教育中的应用起步较晚，现有的文献显示直至1998 年广东省韶关卫生学校率先将SP引入到护理教学中，以培养学生应用护理程序对病人进行整体护理的能力。由于受到经费和科研能力的限制，SP在护理教育领域的发展一直较为缓慢，多以理论研究为主，实践应用较少。然而，自2008年起，国内护理杂志中刊出的与SP相关的文献数量呈现逐年增加的态势，可见，有越来越多的护理学者已参与到SP的研究和应用中来。（一） SP的应用范围
1. 护理实践教学
SP在护理实践教学中主要应用于基础护理学、健康评估、内外科护理学、社区护理学等课程的临床见习中。由SP扮演病人，按照事先设计好的病例，表现出一定的症状体征，供学生进行问诊、体格检查、护理技能操作训练，培养学生收集病史、分析病例、健康宣教的能力。通过与SP的沟通，训练护生的沟通技能，指导护生如何建立良好的护患关系。SP除了模拟病人，还会设置一些障碍，如病人恐惧、愤怒、不合作等，以锻炼学生分析、应对和解决问题的能力。
2. 考核
目前，在护理考核中应用SP的情况较少，主要以OSCE的形式评价学生临床实践能力。在OSCE中，SP是重要组成部分，通过模拟病人营造临床情境，用以考核学生的多种临床护理能力。（二） SP的应用方式
由于经费、时间和人员等的限制，在国内护理领域应用职业SP的较少，仅有少部分院校应用职业SP，如哈尔滨医科大学护理学院应用职业SP进行本科生的毕业考核，取得了较好效果。而多数应用的是由学生或教师充当的简易SP。学生SP多由已学习过医学或护理知识的本专业学生担任，如吉林大学护理学院在护理本科生实践考核中采用护理硕士研究生担任SP，而有的院校采用未系统学习过医学知识的一年级新生担任SP。教师SP一般由本校或本院教师或护士担任，温州医学院护理学院在外科护理实验教学中，配合使用教师SP和模型人取得较好效果。（三） SP的应用效果
SP的参与使教学更接近临床实际情况，使学生能将理论知识运用于实践，受到了大多数学生的欢迎和肯定。应用SP辅助教学可提高学生多种临床实践能力，是一种生动、可行的教学模式。将SP应用到护生临床能力的考核中，其可行性、客观性、公正性均得到了认可。（四） SP的优势
1. SP模拟真实情境，且不受教学时间、地点的限制，能重复使用，为临床实践教学提供了稳定的病例来源，能部分解决临床教学资源不足的问题。
2. 激发学生的学习动机 SP参与教学，增加学生学习兴趣和主动性，促进理论与实践结合。通过与SP的互动，学生的沟通能力得到提高，利于学生人文素质的培养和临床思维能力的培养。
3. 考核客观 运用SP进行考核能够克服使用真实病人和模拟人的缺陷。真实病人自我保护意识增强，在实践过程中不一定合作，易产生疲劳和厌烦；模拟人不能与学生交流，使考核内容局限。而SP通过真实情境的模拟，客观的评分，及时的反馈，使得考核更加客观、公正。（五） SP的局限
1. 不全面
标准化病人毕竟没有真病人的体征，SP虽经过一系列培训，但不能逼真地模拟所有体征。SP只能模拟疾病的主观部分，而难以模拟疾病的客观表现，SP能模仿的疾病种类和症状是有限的。对学生的调查也显示“标准化病人没有真实体征，所能表演的病种比较有限”。其次，SP扮演的都是“典型”的病人，而临床所遇到病人的病症并不都是典型的。
2. 差异性
SP个体差异及扮演的逼真性和稳定性导致评价标准的改变，所以要注意他们的反应和要求，尽量缩短其连续工作的时间。
3. 投资大
SP需经专人招募与培训，且要付给SP一定的报酬，因此使用SP进行教学与考核需要有一定资金的支持。（六） SP应用的注意事项
尽管SP可以模拟真实的情境，但由于考核时的突发状况、考生过多导致连续工作时间过长等，在使用SP时存在一些需要考虑的问题。因此，为了发挥SP的最大优势，在实际应用时，需注意以下问题：
1. 注意培养SP良好的应变能力
由于学生能力水平参差不齐，在问诊时可能缺乏条理性或与提出所设计病例无关的问题，这就需要SP在忠于原病例的基础上能够机智灵活地回答提问。要求SP对病例有深入的了解，可以应对各种场合。
2. 考虑连续工作时间对SP的影响
在OSCE中可能每个SP要接受几十人的问诊与体格及技术操作等，难免会造成SP的疲劳与厌倦，没有耐心保持原来精神饱满的状态，从而影响其对学生的评价。除要求其有良好的职业态度、尽职尽责外，还要考虑SP连续工作的时间问题。在SP连续工作时间对OSCE评分影响的研究中指出：半天中，SP连续工作1小时、2小时和4小时，其评分与考官评分的一致性较为稳定，强调在志愿者SP同意的情形下，可以安排其连续工作半天。此研究只研究了半天中SP工作时间对于评分的影响，对于SP全天候工作没有研究，建议尽量不安排SP全天连续工作。
3. 避免主动提供信息给学生，防止专业化
虽然挑选的是非医学专业的SP，但随着对医学知识的学习和对病例的深入了解，SP容易向学生提供信息从而提示学生，降低考核的难度。另外，经过反复的训练，SP会出现一定的专业化，在回答提问时出现医学术语，或不由自主地诱导学生使考试难度降低。所以应该对SP进行个体化的训练，加强其角色意识，避免专业化。（杨丽）第三节 护 理 程 序
1955年美国学者Lydia Hall首次提出“护理程序”这一概念，Hall认为护理程序是一种观察、测量、收集资料及分析结果的科学工作方法。1965年Wiedenbach、Jhnson和Orlando三人将护理程序分为三个步骤。其中Jhnson和Orlando认为护理程序应分为评估、决定和行动三步，而Wiedenbach建议将护理程序分为识别、行动和评价，这也是第一次有人将评价列入护理程序当中。1967年Yura和Walsh出版的第一本权威性教科书《护理程序》中确定护理程序包括评估、计划、实施和评价四个步骤。而1973年Gebbie和Lavin在护理程序中又增加了护理诊断一步，至此护理程序的评估、诊断、计划、实施和评价五个步骤齐全并应用至今。一、护理程序简介（一） 护理程序的概念和特征
1. 概念
护理程序是一种有计划、系统而科学的护理工作方法，目的是确认和解决服务对象对现存或潜在健康问题的反应。护理程序同时也是一个综合、动态、决策和反馈性的思维及实践过程。“综合”指用多学科知识来处理服务对象对健康问题的反应；“动态”指护理措施应根据服务对象健康问题的不断发展而随时调整；“决策”指针对服务对象的健康问题决定采取哪些护理措施；“反馈”指实施护理措施后的结果又决定和影响下一步制定护理措施。因此护理程序是以增进和恢复人类健康为目标所进行的一系列护理活动，包括评估服务对象的健康状况，列出护理诊断，制订护理计划，实施计划和对护理效果进行评价。
2. 特征（1） 目标性：
护理程序以识别及解决服务对象的健康问题，以及对健康问题的反应为特定目标，全面计划及组织护理活动，目的是满足服务对象生理、心理、社会等方面的整体需要，帮助服务对象减轻痛苦、提高生存质量，达到最佳健康状态。（2） 个体性：
护理程序的主要特征是根据服务对象的具体情况和需求设计护理活动。服务对象的健康问题不同，预期目标也不同，护理活动也因人而异。（3） 系统性：
护理程序以系统论为理论基础，指导护理工作的各个步骤系统而有序地进行，每一项护理活动都是系统中的一个环节，保证了护理活动的连续性。（4） 科学性：
护理程序不仅体现了现代护理学的理论观点，而且运用了其他学科的相关理论，如控制论、需要论等学说为理论基础。（5） 动态性：
运用护理程序并非限定于某一特定时间，而是随着服务对象反应的变化随时进行。当服务对象情况变化时，护理诊断、护理计划应随之改变。（6） 互动性：
在运用护理程序过程中，需要护士与服务对象、同事、医生及其他人员密切合作，以全面满足服务对象的需要。（7） 普遍性：
护理程序适合在任何场所、为任何护理服务对象安排护理活动。无论护理服务对象是个人、家庭，还是社区，无论其工作场所是医院、家庭病房、社区诊所，还是保健康复机构，护士都可以运用护理程序组织工作，这种有目的、有计划的科学工作方法，为实施整体护理和提高护理质量提供了保证。（二） 护理程序的基本步骤
护理程序由评估、诊断、计划、实施和评价五个步骤组成，这五个步骤之间相互联系，相互影响。
1. 护理评估
是护理程序的第一步，收集服务对象生理、心理、社会等方面的健康资料并进行整理分析，以发现和确认服务对象的健康问题，为护理活动提供可靠的依据。护理评估是护理程序的基础与核心，评估的质量直接影响护理程序的其他步骤。
2. 护理诊断
是护理程序的第二步，是在评估基础上对所收集的健康资料进一步分析，从而确定服务对象的健康问题以及引起健康问题的原因，最终列出明确的护理诊断。
3. 护理计划
是对如何解决护理诊断涉及的健康问题作出决策，包括排列护理诊断顺序、确定预期目标、制定护理措施和书写护理计划。
4. 护理实施
即按照护理计划执行护理措施的活动。
5. 护理评价
是将服务对象对护理的反应与预期目标进行比较，根据预期目标达到与否，评定护理计划实施后的效果。必要时，应重新评估服务对象的健康状况，引入护理程序的下一个循环。（图1-1）图1-1 护理程序基本步骤（三） 护理程序的相关理论基础
1. 系统论
系统论最早于20世纪20年代由美籍奥地利生物学家路·贝塔朗菲提出，1973年他又进一步提出和发展了一般系统理论。（1） 系统及系统论的概念：
系统一词，来源于古希腊语，是由部分构成整体的意思。通常人们把系统定义为：由若干要素以一定结构形式联结而构成的具有某种功能的有机整体。这个定义中包含了系统的四个核心概念，即要素、结构、功能、整体。同时这个定义表明了要素与要素、要素与整体、整体与外在环境之间的关系。系统论是研究系统的一般模式、结构和规律的学问，它研究各种系统的共同特征，用数学方法定量地描述其功能，寻求并确立适用于一切系统的原理、原则和数学模型，是具有逻辑和数学性质的一门科学。（2） 系统论的核心思想：
系统论的核心思想是系统的整体观念，贝塔朗菲强调，任何系统都是一个有机的整体，它不是各个部分的机械组合或简单相加，系统的整体功能是各要素在孤立状态下所不具备的。他用亚里士多德的“整体大于部分之和”的名言来说明系统的整体性，反对那种认为要素性能好，整体性能一定好，以局部说明整体的机械论观点。贝塔朗菲同时认为系统的各要素不是孤立地存在，每个要素在系统中都处在一定的位置上，起着特定的作用。要素之间相互关联，构成一个不可分割的整体。要素是整体中的要素，如果将要素从系统整体中分离出来，要素将失去原有的功能。比如人手作为要素在人体这个系统中是劳动器官，但将手从人体中砍掉，手就失去了劳动的能力。（3） 系统的分类：
系统按照其与环境的密切程度分为闭合系统和开放系统。闭合系统不与周围环境进行物质、能量和信息的交换，绝对闭合的系统是不存在的，只存在相对的、暂时的闭合系统。开放系统是指与周围环境不断进行物质、能量和信息交换的系统。开放系统与周围环境的联系通过输入、输出和反馈来完成。输入是指物质、能量和信息由环境进入系统的过程，反之物质、能量和信息由系统进入环境的过程称为输出，系统的输出反过来影响系统的再输入，称为反馈。开放系统正是通过输入、输出和反馈保持与环境的协调、平衡并维持自身的稳定。（4） 系统论和护理程序：
护理的对象是人，而人是由生理、心理、社会、精神、文化组成的统一体，同时人又是一个开放的系统，每个人与周围环境交换着物质、能量和信息，特别是与周围其他人相互作用，以及受更大的超系统如家庭和所在群体的控制。因此要想维持机体平衡，或者在失去平衡时恢复平衡，不能只限于对机体内各系统或各器官功能的协调平衡，还要注意环境中其他人、家庭、社区，甚至更大的群体等对该机体的影响，只有这样才能使个体或某一群体等整体系统功能更好地运转。如此整体地对待人体内部与周围环境的关系正是现代护理所要遵循的一大准则。
护理程序也是一个开放的系统，与周围环境相互作用。输入服务对象的健康状况、护士的知识与技能水平、医疗设备等，经评估、诊断、计划和实施等系统的处理与转换，输出服务对象的健康状况。评价预期健康目标实现的程度，并进行信息反馈。若服务对象的健康状况已达到预期目标，护理程序终止；若目标尚未达到，则需要重新收集资料，修改护理计划，直至达到预期目标。
2. 信息论
信息论是美国学者香农在1948年提出来的，香农也被称为 “信息论之父”。（1） 信息论的概念：
信息论是运用概率论与数理统计的方法研究信息、信息熵、通信系统、数据传输、密码学、数据压缩等问题的应用数学学科。（2） 信息论的类型：
一般情况下，信息论可被分成三种不同的类型：①狭义信息论：是一门应用数理统计方法来研究信息处理和信息传递的科学，它研究存在于通信和控制系统中普遍存在着的信息传递的共同规律，以及如何提高各信息传输系统的有效性和可靠性的一门通信理论。②一般信息论：主要是研究通信问题，但还包括噪声理论、信号滤波与预测、调制与信息处理等问题。③广义信息论：不仅包括狭义信息论和一般信息论的问题，而且还包括所有与信息有关的领域，如信息学、语言学、神经心理学、语文学等。（3） 信息论与护理程序：
信息论是研究信息的特点、性质和度量的方法，是研究信息的获取、传输、储存、处理和交换的一般规律的科学。而护理程序是一种科学的解决问题的方法，同样是一个获取、传输、储存处理和交换信息的过程，如：护患之间可通过传递信息进行交流。因此，信息论在护理程序中具有非常重要的意义，是护理程序的理论基础之一。
3. 控制论（1） 控制论的概念：
控制论是美国数学家维纳在1948年首先提出的。控制论一词来自希腊语，原意为掌舵术，包含了调节、操纵、管理、指挥、监督等多方面的含义，控制论是研究各类系统的调节和控制规律的科学。它是自动控制、通信技术、计算机科学、数理逻辑、神经生理学、统计力学、行为科学等多种科学技术相互渗透形成的一门横断性学科。（2） 控制论与护理程序：
控制论的方法包括信息方法、反馈方法、功能模拟方法和黑箱方法等。其中黑箱方法与护理程序关系较为密切。所谓黑箱方法是不打开黑箱，也不考察系统内部结构，只通过对系统外部的考察，来分析系统的输入、输出及其动态过程，通过研究对象的功能、行为去推断系统的内部结构和机制。护理程序中，服务对象相当于不能打开的“黑箱”系统，通过观察其外部功能、行为是否达到预期目标，进行信息反馈，控制调节系统的再输入，直到系统输出的功能、行为达到预期目标。
4. 其他理论
在运用护理程序过程中，还需要引用其他理论，如人类基本需要层次论、压力与适应理论等。可以说护理程序在现代护理理论基础上产生，通过一系列目标明确的护理活动为服务对象的健康服务，可作为框架运用到面向个体、家庭和社区的护理工作中。（1） 人类基本需要层次论：
可用于收集或整理服务对象的资料，并按照需要层次的划分，排列护理诊断的顺序，确定护理的重点。（2） 压力与适应理论：
帮助护士观察和预测服务对象的生理和心理反应，并依此制订护理计划，采取护理措施去减轻应激源的作用，提高服务对象的适应能力。二、 护理程序在OSCE中的应用
1980年美国波士顿大学护理专家李式鸾博士来我国讲学，首次将“护理程序”引入我国，并重点介绍了初级护理（primary nursing）工作方法，这些内容的引进和推广促进了我国护理事业的发展，同时引起护士思想观念的转变。护理程序作为一种科学的工作方法，于20世纪80年代末开始在我国各级医院内广泛应用，而后逐步进入护理学科的教科书中，随着国内OSCE的兴起，部分院校以不同形式将护理程序引入OSCE设计中。经过三十余年的发展，事实证明护理程序是护理专业独立性和科学性的体现，为护理学向科学化、系统化的方向发展奠定了坚实的科学基础。
1. 全程应用护理程序
目前国内仅哈尔滨医科大学护理学院的客观结构化临床考试模式是以一个病例贯穿始终，以护理程序为引导的考站设计，即将同一个病例按照护理程序贯穿到OSCE各站，各站之间联系密切，使学生逐步了解并熟悉病人，从而形成连续性的临床思维，实现对该病人的整体护理和个性化人文护理。考站共设六大站、十小站，分别是：第一站护理评估考站，包括问诊、体格检查和病人入院指导三小站；第二站护理问题提出考站；第三站护理计划制订考站；第四站护理措施实施考站，包括护理技术操作、执行医嘱和病人突发事件应对三小站；第五站护理效果评价考站；第六站健康教育考站。考核中，由若干SP在各考站中同时扮演一位病人。这种考站设计能够达到最大限度地仿真模拟临床实际的效果。实践证明，该模式在训练和考核学生临床能力与人文素质方面效果显著。
2. 部分应用护理程序
山西医科大学护理学院、温州医学院护理学院等将护理程序这一临床护理思维方法与工作方法引入OSCE的考站设计中。各院校在OSCE的部分考站中，使用若干个护理病例，以口试、SP模拟或人机互动等形式，训练和考核学生应用护理程序解决临床护理问题的能力。具体内容详见本章第一节中的表1-1。（肖宁宁）
试读结束[说明：试读内容隐藏了图片]