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作者:满立波,王建伟

出版社:人民卫生出版社

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图解尿道成形术

图解尿道成形术试读:

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图书在版编目(CIP)数据

图解尿道成形术/满立波,王建伟主编.—北京:人民卫生出版社,2018

ISBN 978-7-117-26315-3

Ⅰ.①图… Ⅱ.①满…②王… Ⅲ.①尿道疾病-泌尿系统外科手术-图解 Ⅳ.①R699.6-64

中国版本图书馆CIP数据核字(2018)第057040号人卫智网 www.ipmph.com 医学教育、学术、考试、健康,购书智慧智能综合服务平台人卫官网 www.pmph.com 人卫官方资讯发布平台

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主  编:满立波 王建伟

出版发行:人民卫生出版社有限公司       人民卫生电子音像出版社有限公司

地  址:北京市朝阳区潘家园南里19号

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制作单位:人民卫生电子音像出版社有限公司

排  版:人民卫生电子音像出版社有限公司

制作时间:2019年2月

版 本 号:V1.0

格  式:mobi

标准书号:ISBN 978-7-117-26315-3

策划编辑:郝钜为

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满立波 北京积水潭医院泌尿外科主任、主任医师、教授。九三学社社员、北京市西城区政协副主任委员。北京医学会泌尿外科分会委员,中国研究型医院学会冲击波医学专业委员会副主任委员,中国中医药学会男科分会委员,中国性学会性医学专业委员会常委,北京抗癌协会泌尿男生殖系肿瘤专业委员会委员,中国性医学专业委员会常委;北京市医疗事故鉴定专家组成员,北京医师协会泌尿外科专科分会理事,中国北方泌尿系结石病防治基地专家组委员,中华慈善总会肾癌援助项目注册医生。现任《中华医学杂志》《中华泌尿外科杂志》审稿人、中华医学会医疗鉴定专家库成员。

从事泌尿外科疾病诊治30余年,致力于泌尿系损伤修复与重建以及泌尿系疑难病例的诊治研究。擅长尿道狭窄修复与重建、泌尿系肿瘤根治性手术、泌尿系结石的微创治疗、前列腺增生内镜治疗。

王建伟 北京积水潭医院泌尿外科副主任医师,北京大学临床医学博士。中国医师学会泌尿外科医师分会青年委员,北京医学会泌尿外科分会青年委员,北京健康促进会泌尿外科分会青年委员,北京医学会肿瘤学分会泌尿学组委员,北京医学会罕见病分会泌尿外科专业组委员,欧洲泌尿外科学会会员,香港腔内泌尿外科学会会员,《Current Opinion in Urology(中文版)》编委。

先后获得“奥运立功标兵”、全国青年泌尿外科医师技能大赛优秀奖以及青年教师讲课比赛一等奖。曾获北京市科学技术进步三等奖。

目前主要从事尿道损伤修复与重建、女性泌尿外科、泌尿系肿瘤以及前列腺疾病相关研究。擅长尿道损伤修复与重建手术、泌尿系肿瘤腹腔镜手术、女性压力性尿失禁吊带手术、前列腺增生等离子电切等泌尿外科微创手术。独立完成和参与尿道修复重建手术累及超过1000台。序

尿道损伤以及畸形的修复与重建是泌尿外科非常棘手的问题之一。多少年来,泌尿外科医生一直在不停探索更好的治疗方法。一些简单的处理方法,比如尿道扩张以及内切开曾经是尿道狭窄的主要治疗手段。虽然此类方法简单有效,但是远期效果并不理想。近几年来,尿道成形手术成为了尿道修复与重建的主流。此类方法手术效果明显,彻底改变了以往尿道疾病治疗的理念,在欧美国家广泛流行。

在中国尿道修复与重建的发展过程中,许多医院和专家做出了突出贡献,北京积水潭医院泌尿外科就是其中的优秀代表之一。北京积水潭医院是北京市创伤治疗中心,其泌尿外科在泌尿系损伤以及畸形的治疗领域积累了丰富的经验。在科主任满立波教授的带领下,不断开拓进取、转化创新,吸收国际先进的尿道损伤修复与重建治疗理念的同时,开展并引领国内尿道疾病的诊治。本书编者均是我国尿道修复与重建领域的杰出专家,他们在各自领域有着对疾病深刻的认知和丰富的临床治疗经验。

本书采用大量的图片以及精炼的文字向读者展现各类尿道成行手术的详细步骤。通过关键步骤的细节展示,使读者对尿道成形手术拥有更加清晰和深入地认识,不断更新尿道疾病诊治思维。此外,本书附带的手术录像更是不可多得的学习与观摩资料,体现了该书的系统性与实用性。

该书的出版是尿道修复与重建领域的一件大事,相信该书的问世必将使读者受益匪浅。我衷心祝贺该书的出版发行!北京协和医院泌尿外科主任 李汉忠2018年3月前 言

尿道相关疾病的手术处理一直是泌尿外科的难题,其治疗理念也在不断变化。对于尿道狭窄治疗观点正在从传统的尿道扩张-内切开-手术治疗的阶梯式治疗方式转向以尿道成形手术治疗为主的全新观念。对于反复尿道扩张无效的患者,大量循证医学证据表明尿道成形手术是其治疗成功的唯一选择。美国泌尿外科学会在2015年的年会期间推出了美国的尿道狭窄治疗指南(male urethral stricture:AUA Guideline),对此观点给予了明确的支持。由于尿道相关疾病的发病率相对较低,无论在基层医院还是在大型三甲医院,泌尿外科专门从事尿道手术的医生较少,此外目前国内也缺乏针对尿道疾病诊治及手术培训的相关机构和经验,所以,尿道疾病诊治水平参差不齐,而且关于尿道疾病治疗的各种观念很难在短时间内被广泛接受。有研究证实,众多一线泌尿外科医生针对尿道狭窄的治疗仅局限于尿道扩张及内切开技术,主要是因为对开放成形手术不熟悉,缺乏相应的指导。基于此,我们组织了国内尿道疾病治疗经验丰富的专家编写了本书,针对具有一定尿道狭窄诊治基础,主要从事尿道修复与重建的泌尿外科专科医生,给予他们基本、正规的尿路修复与重建的培训与指导。

本书先从尿路修复与重建的历史革沿、整形基础知识以及尿道狭窄等疾病的基础检查导入,以众多的手术图片资料配以精炼的文字向读者展示各种尿路修复重建成形手术的步骤,全面展示各种尿道成形手术的关键节点。此外,为方便读者进一步学习和体会尿道成形术的手术步骤,本书编委们精心录制了本专业领域最有代表性的手术视频,通过对各手术关键节点的展示,配合各章节内容,可以更加清晰、完整的体会各种尿道成形术的精髓。本书不仅包括成人尿道狭窄相关成形手术的内容,还呈现了小儿尿道下裂的经典成形手术以及尿道狭窄合并勃起功能障碍的治疗,力求内容更加丰富并能在具体细节上给予读者更多帮助。

本书适合有一定尿道修复与重建基础的泌尿外科医生参考使用,从经典的尿道修复与重建手术各关键步骤入手,掌握手术要点及关键所在,理解手术内涵与远期预后之间的关系。对于初学者,反复阅读也能够体会有关尿道修复与重建原则所在,并帮助其树立正确的尿道修复与重建手术思维模式。

本书在编写过程中得到了诸位编委的大力支持与协助。各编委均是在尿道修复与重建领域的知名专家,有着丰富的尿道疾病成形手术经验,依托自身专业背景及对尿道修复与重建的认识,高屋建瓴为读者呈现了专业级的饕餮盛宴!再次对各位编委的辛勤劳动以及兢兢业业的态度表示感谢!感谢人民卫生出版社的诸位编辑老师,特别是郝巨为老师在本书的策划以及具体编写过程中所给予的具体指导帮助。感谢北京积水潭医院放射科孙晓阳在绘图过程中给予的大力协助!

敬请诸位专家及读者多多指正,以利再版时及时改进并丰富本书内容。满立波 王建伟2017年12月获取图书配套增值内容步骤说明

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客服热线:4006-300-567(服务时间:8:00-21:30)IOS系统操作步骤示意图安卓系统操作步骤示意图第一章 尿道成形手术发展与演变

尿道相关手术的发展跟外科技术、麻醉技术以及手术器械的发展息息相关。在外科技术未得到发展的早期,人们对尿道狭窄缺乏足够的认识以及处理方法,尿道狭窄的手术处理仅局限于会阴切开排尿技术。随着狭窄导致患者排尿困难程度逐渐加重,晚期往往会伴有一系列并发症的发生。一些情况非常常见,如尿道周围脓肿、尿外渗以及尿瘘形成等。在此情况下,依靠单纯的尿道扩张已经无法解决患者排尿高度困难甚至不能的情况。此时经会阴切开脓肿引流脓液和尿液是最直接可靠的方法。会阴切开以后还可以沿尿瘘向尿道解剖游离,找到并打开近端尿道。还可以用尿道探子等引导辅助尿道切开。一旦切开,脓液以及尿液就会流出,而大部分伤口随着时间会逐渐愈合。

19世纪末20世纪初随着外科麻醉技术的发展,会阴区域的脓肿切开引流变得更加简单,也允许当时的泌尿外科医生对局部创口的处理更加深入以及精细化。他们开始慢慢由单纯的引流脓液逐渐发展到开始尝试切除周围增生的瘢痕。但是局限于对尿道狭窄及其并发症本身的认识水平,当时并没有进行吻合尿道的尝试,而只是做到切开会阴部暴露尿道后敞开伤口并留置尿管以促进局部愈合。尿管拔除后会再进行间断尿道扩张以保持尿道的通畅性。

1915年Hamilton Russell在British Journal of Surgery发表文章阐述尿道狭窄手术处理时采取狭窄部位纤维化组织瘢痕切除后进行吻合尿道的手术方式,当时称为“尿道下裂样手术”。切除尿道狭窄后做尿道断端间背侧的缝合而腹侧敞开(图1-0-1)。图1-0-1 Hamilton Russell切除尿道狭窄后尿道断端间背侧缝合模式图

该术式的重大意义在于首次提出切除尿道狭窄瘢痕,通过切除纤维化的瘢痕并行半环状吻合使得尿道狭窄治愈成为了可能。1926年美国巴尔的摩Davis和Traut在JAMA杂志发表有关皮片埋藏管状化以及袋状成形的动物实验研究结果。在狗的腹部皮下腹直肌前埋植全厚皮片,20~40天后杀死实验犬后做病理分析,显示埋植皮肤管状化和袋状化良好,有的还会分泌皮脂以及生长毛发(图1-0-2)。

1936年Dennis Browne将此技术用于治疗尿道下裂,1953年Johanson将此技术应用于尿道狭窄的治疗,从此尿道成形进入分期手术的阶段。第一个阶段将尿道狭窄段“袋状化(Marsupialization)”。腹侧切开皮肤及皮下,沿尿道纵轴劈开狭窄段尿道将尿道彻底敞开。如此切开的尿道将会与两侧的阴茎皮肤愈合。狭窄段近端尿道造口,尿液从此处排出。第二个阶段保留尿道板处约1.5cm长尿道皮片(中间由尿道构成,两侧为阴茎皮肤),然后留置尿管后将双侧阴茎皮肤吻合(图1-0-3)。图1-0-2 埋植皮片管状化图1-0-3 分期尿道成形术之二期成形过程

根据皮片埋植的原理,大概3~4周后该处将会形成新的尿道。该二期手术的缺点在于由于阴茎皮肤直接贴覆在尿管上,新尿道腹侧组织覆盖不够容易导致尿瘘以及憩室形成。

鉴于以上皮片埋植形成新尿道的二期手术的缺点,20世纪六七十年代有学者开始在二期手术中将尿道板处的皮片进行管状化成形,如此新尿道腹侧的组织厚度加大,相应尿瘘、憩室形成的等并发症发生率降低。同样在儿童尿道狭窄治疗中狭窄切除背侧吻合的方法逐渐被腹侧皮瓣覆盖所替代。同期还有学者的观点是对于短的尿道狭窄可以做狭窄切除后做背侧半圈尿道吻合;而对于长段的尿道狭窄,1968年美国明尼苏达的Orandi提出了阴茎和会阴带蒂皮瓣一期尿道扩大修补成形术。根据狭窄的部位的不同选择不同的皮瓣(图1-0-4)。

尿道悬垂部以远的狭窄可以选择阴茎皮瓣,近端包括球部的狭窄可以选择会阴皮瓣,如果存在多段或者长段狭窄可以根据情况选择两种皮瓣的结合的方法进行尿道成形修补。Orandi在Journal of Urology发表了该术式并报道了3例典型病例,效果良好。此外他还提出该术式还可以跟Johanson-Denis Browne二期术式进行结合,部分患者一期术后尿道远端开口狭窄的可以采用Orandi的方法进行修补后同期行新尿道成形。图1-0-4 Orandi一期带蒂皮瓣尿道扩大修补成形术

以上所阐述的各种尿道狭窄治疗的方法均是早期从事尿道修复与重建的前辈所做的开创性的工作。Johanson-Denis Browne二期尿道成形手术目前在临床的地位是明确的,仍不失治疗复杂的尿道狭窄患者的一个不二法宝;Johanson一期尿道或会阴造口也可以作为一些不愿继续行新尿道成形的患者提供了一个妥协,但是能够大大提高生活质量的做法;而皮片埋植技术目前已经不大常用。但是一些会阴区,阴茎阴囊皮瓣等组织移植技术仍在前尿道狭窄扩大成形术中广泛使用。

当代尿道成形术的原则基于两点:一是切除尿道狭窄;二是重建尿道的连续性。有两种方法能够完成尿道连续性重建:如果狭窄切除后尿道端端之间能够吻合,则远近断端扩大劈开后行远近端尿道吻合;如果狭窄切除后不能够吻合,则需行局部皮瓣或皮片移植,行尿道扩大成形重建尿道连续性。成人尿道狭窄成形术的许多方法均借鉴于儿童尿道下裂修补成形术,如尿道下裂修补中常用的全厚包皮或阴茎皮片或者皮瓣。在尿道成形手术中全厚皮片移植效果较韧厚皮片好。韧厚皮片虽然贴覆效果良好但是成活后容易挛缩。而全厚皮片皮下胶原保留较多愈合后不容易挛缩。

一般意义上皮瓣移植的效果要优于皮片移植,因为皮瓣移植时带有血管蒂,血运较好。然而美国亚利桑那大学的Wessells教授通过Meta分析显示,考虑到皮瓣采集部位并发症、局部取皮后的瘢痕效果以及手术时间等因素,针对尿道狭窄的治愈率来讲,皮片的使用以及皮瓣的使用两者没有差异。在一些复杂情况下皮瓣的使用还是效果比较明确的,如尿道狭窄周围瘢痕重血供差,有多次手术史甚至放疗的病史等。

尿道狭窄成形的手术方法有许多种。方法的选择取决于狭窄的部位、狭窄的长度、狭窄的病因以及既往处理情况等。其中狭窄的长度是选择手术方式的重要决定因素。前后尿道狭窄的处理方法是不同的,既往手术失败的病史会使得局部瘢痕范围更大,局部皮肤皮瓣的选择处理更加困难。此外一些特殊病例,如阴茎苔藓样硬化(lichen sclerosus,LS)是不建议采用局部皮肤进行扩大成形的。

口腔黏膜用于组织修补最早见于1873年,奥地利维也纳的眼科医生Stellwag von Carion采取患者唇部口腔黏膜修补患者结膜缺损。一直到20世纪早期,口腔黏膜作为替代材料在眼科手术中被广泛使用。至于口腔黏膜在泌尿领域的手术使用一般认为最早是在1941年,参考眼科医生的经验,伦敦的小儿泌尿外科医生Graham Humby教授在治疗儿童尿道下裂时采用了下唇黏膜完成了尿道成形修补。但是European Urology在2012年发表的一篇文章指出首先应用口腔黏膜进行尿道成形修补手术的医生是乌克兰的Kirill Sapezhko(1857—1928年)(图1-0-5)。图1-0-5 乌克兰医生Kirill Sapezhko

该医生曾经做过眼科住院医师,更为严谨的是,他在术前先期在狗身上做了动物实验,观察并详细记录了游离黏膜移植后的5个连续的期相变化,这些观察结果跟现代移植技术的观点是一致的。19世纪末期,他先后完成了4例游离口腔黏膜尿道成形术,失败1例,其余3例均获得了成功。

根据Barbagli教授的观点,口腔黏膜应用于尿道成形修补手术里程碑式的研究是20世纪末两篇小儿泌尿外科文章。一篇是1992年发表在Journal of Urology杂志由德国Bürger教授撰写的文章;另一篇是1个月之后在该杂志由意大利Dessanti教授报道的关于口腔黏膜修补儿童尿道下裂的文章。此后此类研究日益增多。Bürger教授先期做了2例动物实验。将8cm管状化狗的口腔黏膜埋置在腹部皮下腹直肌前,3个月后检查发现其管状化良好;另一只狗去掉4cm长尿道后取口腔黏膜管状化后替代尿道,实验犬术后10天因严重感染被杀死,病理显示口腔黏膜在尿道生长良好。在完成以上两个试验后,Bürger教授开始应用口腔黏膜修补儿童尿道下裂,远期效果良好。Dessanti教授报道了8例应用口腔黏膜治疗儿童尿道下裂的病例,使用了上下唇的口腔黏膜,对于近端型尿道下裂还联合使用了膀胱黏膜,效果良好。

1993年,埃及开罗的El-kasaby医生同样在Journal of Urology杂志发表了使用口腔黏膜移植修补成人尿道狭窄的文章。这是较早使用口腔黏膜修补成人尿道狭窄的规模性报道。20例患者均取下嘴唇黏膜移植修补,18例患者效果良好。此研究也堪称成人尿道狭窄治疗领域的一个里程碑。1996年旧金山的Morey和McAninch教授改进了口腔黏膜替代尿道扩大成形的方法。泌尿科和口腔科两组医生上台(Two-team Approach),一组游离尿道一组取口腔黏膜,大大缩短了手术时间。采用一种叫Steinhaüser的专门展平黏膜的器械稳定颊黏膜,通常可以取2.5cm宽,5~7cm长的黏膜。在此之前广泛流行的是取嘴唇的黏膜做游离移植,自此以后诸多欧美专家,包括Barbagli等均开始倾向于使用颊黏膜做一期或者分期尿道成形手术。自此以后口腔黏膜游离移植技术修补尿道狭窄迎来了春天,而且随着技术的广泛使用,各种新的方法及治疗理念在不断更新,直至今日。

前尿道成形的手术有多种,比较经典的有McAninch、Barbagli、Asopa、Palminteri以及Kulkarni法。1996年Morey和McAninch教授治疗尿道球部狭窄采用了腹侧路径,即腹侧切开球部海绵体后将片状游离口腔黏膜修补在球部尿道的腹侧后再关闭海绵体。1998年Barbagli则采用片状游离口腔黏膜背侧修补的方法。Barbagli法是游离前尿道后再背侧纵行切开前尿道后将替代物固定在背侧阴茎海绵体上后与腹侧尿道板缝合2001年Asopa在Urology杂志发表文章描述了一种前尿道扩大修补的方法。该方法不用游离前尿道,在腹侧纵行切开尿道后在尿道背侧进行替代物修补的技术(图1-0-6)。图1-0-6 Asopa尿道扩大修补成形术

后来Pisapati在European Urology发表文章并对应用Asopa技术进行口腔黏膜尿道替代修补进行了详细的报道。2008年Palminteri在Asopa法的基础上提出了Palminteri法,即在尿道腹侧纵行切开后背侧修补的基础上腹侧再行口腔黏膜替代修补。根据作者的报道Asopa技术以及Palminteri技术一期修补的成功率能达到87%和89%。Kukarni法是在尿道外侧方进行修补的一种方法,避免了完整游离尿道,保护了侧方血管供应。2009年Kulkarni等报道了24例前尿道修补的效果,该方法的成功率可达92%,值得一提的是该报道中苔藓样硬化患者占到了50%。

有关于游离片状口腔黏膜究竟修补在尿道那个位置为佳,背侧、腹侧,还是直接修补在侧方?不同学者有不同的观点。对于该问题的讨论Barbagli教授在2006年给予了总结并发表在European Urology上。简单说,他的观点是应用口腔黏膜进行尿道扩大成形各种修补的位置和方法的选择对患者术后治疗效果差别不大,成功率均在83%~85%。Barbagli教授等还提倡使用生物蛋白胶来促进游离黏膜皮片跟组织床的贴覆效果。

以上提到的口腔黏膜大多数为口腔颊部黏膜,有一些为上下唇部的黏膜。而舌黏膜跟颊黏膜在胚胎来源上同源,其侧方与底部黏膜与口腔其他部位黏膜一样,具有表皮厚基底膜薄的特点,而且弹力纤维含量及血供丰富。此外,舌黏膜较颊黏膜取材更为容易且移植后更易成活等特点。所以近年来舌黏膜的使用得到了广泛认可(图1-0-7)。图1-0-7 取舌黏膜A.标记取材范围;B.取下的舌黏膜

2006年意大利米兰的Simonato教授在Journal of Urology首先报道了使用舌黏膜进行前尿道的扩大成形手术。8例患者采用背侧修补的方法,平均随访18个月7例手术成功。此后Barbagli等纷纷仿效采用舌黏膜进行尿道扩大成形效果良好。

舌黏膜的取材一般位于舌的腹侧偏外的位置。Simonato的建议是取材时避开舌头外侧的味蕾区域,而Barbagli等的取材有时会累及舌的边缘,部分包含侧方的味蕾。一般来讲一侧可以取6~8cm长的黏膜片,必要时可以双侧取材或者舌黏膜结合颊黏膜组合使用。

尿道球部狭窄最常用的成形方法是传统的狭窄切除端端吻合成形术。但是此类方法最大的缺点是术中将尿道海绵体球部完全离断,包括其中的海绵体血管。这种尿道海绵体的彻底离断将会带了一系列术后并发症。此外,大多数非创伤性尿道狭窄局部瘢痕化轻微,大部分仅累及球部尿道的浅层,如特发性尿道狭窄、医源性尿道狭窄以及感染性尿道狭窄。其瘢痕大约累及尿道海绵体的10%厚度。此外,球部尿道横断成形因为有可能术中损伤勃起功能神经而导致术后性功能障碍,其比例18%~22.5%。球膜部尿道在解剖上有三个特点:一是其背侧没有海绵体覆盖,为尿道唯一的裸区,而且是一个无血管平面;二是其位于阴茎海绵体融合处的下方并呈凹形弯曲;三是其球膜部组织弹性好,能够接受一定程度的牵拉。这三个特点是非离断瘢痕切除尿道吻合成形术的理论基础。

基于此,2007年美国东弗吉尼亚医学院的Jordan教授最早提出了非离断尿道球部狭窄成形术,此后Mundy等对该方法进行了改进,并在2011年发表了改进的非离断尿道球部狭窄吻合成形技术(图1-0-8)。共报道22例患者,会阴切口游离尿道海绵体至尿道膜部。背侧纵行切开狭窄段,切除瘢痕扩大吻合口,保留腹侧球部海绵体完好。腹侧在尿道内吻合断端,背侧纵行切口横行吻合,类似胃肠 Heinecke-Mickulicz狭窄吻合的方法以保证吻合口足够宽大。必要时切开尿道海绵体纵隔以降低吻合口张力。Mundy的方法跟Jordan的不同之处在于Mundy法没有完全从会阴体上游离球部尿道,如此则损伤更小。将尿道球部完全游离,特别是接近膜部游离时容易损伤球部动脉。而远端尿道的血供主要有3组,分别是球部动脉、阴茎背动脉以及海绵体动脉的环形分支。Mundy的方法可以进一步保护远端尿道的血供。图1-0-8 非离断尿道球部狭窄吻合成形术

需要注意的是非离断尿道成形术不是为了提高非创伤性尿道狭窄手术的成功率而是为了降低手术导致的损伤以及并发症。Mundy采用非离断尿道成形治疗球部狭窄43例患者随访1个月主观成功率高达97.7%,考虑到大部分尿道成形术后狭窄最容易在术后1~2年内复发的特点,该组数据还是比较乐观的。此外,该组患者的ED发生率仅为2.4%,远低于报道的球部吻合成形术18.0%~22.5%的发生率。

后尿道包括尿道膜部以及前列腺部,在解剖上位于耻骨联合的正后方,即耻骨下弯的位置。骨盆骨折导致的后尿道离断(pelvic fracture urethral distraction defects,PFUDD)主要发生在此位置。在行后尿道瘢痕切除及吻合成形时,有两个路径可以到达:一是经耻骨途径,即取下腹部切口切除耻骨暴露瘢痕及尿道狭窄远近端;二是经会阴途径,先解剖远端尿道球部,再进一步向近端推进,切除瘢痕,吻合远近端尿道并恢复其连续性。这两种手术途径或方法正是后尿道吻合成形术发展的两个阶段。

早在20世纪50年代,英国医生Badenoch针对后尿道离断过长,无法吻合的患者发明了“尿道套入”的术式,即将尿道远端固定在导尿管上直接牵引到尿道前列腺部待其愈合。1953年瑞典医生Johanson报道了使用阴囊皮瓣的分期尿道狭窄成形术。因为他观察到了一期成形术的缺点,如手术并发症高、勃起功能障碍以及尿失禁等发病率也不低。因此他建议先期行膀胱造瘘,延期尿道狭窄成形。随后Turner-Warwick等学者给予改进并应用在膜部尿道狭窄的修补。其基本原则是首先切开尿道狭窄将阴囊皮肤铺在狭窄处,后期再行卷管成形。在当时此种分期尿道成形的术式非常盛行。

然而,该方法的缺点也很明显,经会阴暴露后尿道非常困难,所以此种方法在处理后尿道离断时最后的吻合较困难。但是值得注意的是当时还有一种处理后尿道的手术方式正在兴起,那就是经下腹切口切除耻骨暴露后尿道。1962年密歇根韦恩州立大学的Pierce等学者在Journal of Urology上发表全耻骨切除暴露后尿道的方法。为完美暴露后尿道采用了经腹途径切除耻骨的方法。随后Waterhouse以及Turner-Warwick等分别进行了各种尝试。虽然暴露后尿道的效果非常好,但是患者承受的创伤大,术后的并发症也不少,一些病例的治疗效果也不理想导致了后来逐渐放弃了此方法。

1968年Paine以及Coombes描述了下腹部单一切口直接经耻骨切除尿道狭窄段一期尿道端端吻合的术式。1973年Waterhouse等提出了双切口的办法行尿道成形。会阴部切口游离前尿道结合下腹部切口在尿道球部和前列腺尖部之间进行吻合成形。在20世纪七八十年代该术式被认为是治疗无论成人还是儿童PFUDD的金标准。

1977年Turner-Warwick在Journal of Urology上发表的题为“Complex traumatic posterior urethral strictures”的文章,成为这个时代的代表作。阐述了耻骨切除在后PFUDD治疗中的地位及意义。在治疗一些复杂病例,如尿道直肠瘘、尿道皮肤瘘、复杂膀胱颈部瘘口等均可采用经腹会阴切口,耻骨切除的方法获得良好的手术视野。而且当时流行的观点是>2cm的PFUDD均需要切除耻骨。

后来美国杜克大学的Webster对通过耻骨切除吻合尿道的方法给予了改进。不再经腹切口暴露耻骨并切除,而是会阴部切口游离尿道球部后纵行切开阴茎海绵体纵隔3~5cm,暴露耻骨联合后做下方楔形切除,利于更好的暴露前列腺尖部,降低尿道吻合口的张力。通过此方法可以完成长达5cm的PFUDD。1986年,Webster和Goldwasser对这种新的后尿道吻合成形的方法进行了报道,即经会阴耻骨下楔形切除后吻合尿道成形术。

此后Webster教授进一步改进了经会阴后尿道离断吻合成形的方法,也就是目前最为广泛应用的经会阴多步骤后尿道吻合成形术。1991年Webster和Ramon发表文章阐述了进一步改进的经会阴尿道狭窄切除吻合成形的方法。提出通过阴茎海绵体纵隔劈开、耻骨下切除以及尿道海绵体改道等一些辅助的操作能够减少尿道球部与前列腺尖部的间隙距离,使得进一步的吻合成形没有张力(图1-0-9)。此方法在20世纪90年代开始至今仍是治疗创伤性后尿道狭窄的金标准。

到目前为止,使用阴囊皮瓣修补后尿道狭窄的技术已经很少使用,而最为广泛使用的创伤性后尿道狭窄或闭锁手术治疗方法包括两种:一种是Webster的经会阴多步骤尿道吻合成形术;一种是尿道离断较长所采用的Waterhouse的方法使用线锯整块切除耻骨暴露后尿道。当然有些非常困难的手术仍可以经腹会阴联合切口来解决。图1-0-9 经会阴多步骤后尿道吻合成形术A.阴茎海绵体纵隔劈开;B.耻骨下部分切除术(满立波)参考文献

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尿道成形手术是治疗尿道畸形、尿道狭窄、尿瘘等疾病的主要外科技术。其主要目的在于重建尿道的连续性及完整性,一方面需实现排尿功能的正常化,另一方面需实现外观的正常化。由于尿道组织条件和解剖结构的特殊性,尤其是前尿道,往往需选用其他组织替代尿道黏膜成形尿道,其中涉及大量的整形外科基本原则。一、无菌原则

尿道成形手术,尤其是前尿道成形手术,涉及皮瓣、游离移植物(皮片或黏膜等)等材料替代尿道黏膜重建尿道。皮瓣及游离移植物是否存活是手术成功的关键,而感染则是影响其存活的重要危险因素。因此,无菌原则在尿道成形手术中尤为重要,是手术成功与否的重要因素。要实现尿道成形术中的无菌原则则需做好术前准备、术中操作等。术前应注意做好皮瓣、游离移植物取材部位的准备工作。若尿道成形术拟采用阴茎或阴囊部的皮瓣或游离皮片重建尿道,可通过定期泡洗、备皮等方面减少局部皮肤表面附着的细菌量;若拟采用口腔黏膜(颊黏膜、舌黏膜等)重建尿道,则需注意口腔卫生的护理,定期以漱口液进行处理。对于尿路系统或手术区域存在感染的患者,则需要积极使用广谱抗生素或敏感抗生素进行抗感染治疗。术中操作则需严格注意无菌操作,积极使用抗生素预防感染。对于经会阴进行操作的手术,由于手术区域紧邻肛周区域,容易滋生细菌,术中铺巾应遮挡肛周区域,避免切口污染。同时,术后伤口应注意预防感染,保持伤口区域干燥,及时排出尿道外口分泌物等。二、无创原则

由于尿道成形手术需重建尿道,甚至需取材替代正常尿道黏膜,其血供的重建尤为重要。过度钳夹、挤压、摩擦、扭转等均可导致组织损伤、血管痉挛,导致局部组织缺血,进而导致手术失败、尿瘘发生等严重并发症。因此,尿道成形手术应注意无创原则,仔细辨识解剖层次,运用精细器械,细致精准操作,保护血管、神经及正常组织,尽量减少组织损伤。三、无死腔和创面全覆盖原则

死腔是因局部组织缺损或组织覆盖不全导致的创面闭合后在皮下或深层组织间隙出现的空隙,将严重影响尿道成形手术的成功率。对于前尿道成形手术利用皮瓣、游离皮片或口腔黏膜等重建成形尿道后则应多层组织覆盖,并采用加压包扎的方式减少死腔的形成。对于后尿道重建手术,术中需完全切除瘢痕,则手术区域可能出现局部组织缺损,易出现死腔和局部血肿。同时由于会阴部血供丰富、组织疏松,易于在疏松腔隙出现血肿而创面愈合,造成愈合困难或继发感染,因此需仔细缝合完整关闭残留腔隙、加压包扎手术区域。若组织缺损较多、残留腔隙过大,则可通过组织填充、负压引流,避免死腔形成。四、无张力原则

若尿道狭窄段较长,则在尿道端端吻合过程中造成张力过大,容易影响愈合,严重者可引起组织坏死、创口裂开等情况。因此,尿道端端吻合时应充分游离近端及远端尿道,避免张力过大而影响吻合尿道的生长。采用皮瓣或游离移植物成形尿道时同样需注意局部张力,若张力过大则不利于皮瓣或游离皮肤移植物的存活,同时易导致发生组织挛缩。因此,游离移植物的取材不宜过小,应保持游离移植物略大于成形尿道所需的组织大小,缝合时应注意无张力缝合和锚定。第二节 皮瓣技术在尿道成形术中的运用

皮瓣(flap)包含皮肤和皮下组织,往往通过原有血管供应或利用微血管外科技术重新获得血管供应的组织。根据皮瓣的取材部位不同,皮瓣往往包括了皮肤瓣、筋膜瓣和肌瓣等。一、皮瓣的分类

皮瓣根据其形态可分为扁平皮瓣、管形皮瓣(即皮管),根据取材及修复缺损部位的远近可分为局部皮瓣、远位皮瓣(带蒂皮瓣)等。20世纪70年代以后,随着对皮瓣血供、血管分布的深入研究,学界提出了按皮瓣血供及血管分布情况进行分类的办法,将皮瓣分为任意皮瓣(图2-2-1)、轴型皮瓣(图2-2-2)两大类。这也是目前对皮瓣分类最为认可的方式。其中,轴型皮瓣又分为具有直接供应皮瓣的皮肤动脉、肌皮动脉、动脉干网状血管及肌间隙或肌间隔血管等类型。然而,上述按皮瓣血供及血管分布情况分类的新型方法主要应用于局部皮肤或组织缺损的修复。尿道成形术中皮瓣的分类多以传统的取材及修复缺损部位的远近进行分类。图2-2-1 任意皮瓣任意皮瓣的血供来源于真皮血管丛,制作任意皮瓣时来源于深部动脉的穿支血管将被离断图2-2-2 轴型皮瓣A.半岛状皮瓣;B.岛状皮瓣;C.带血管蒂的游离皮瓣二、尿道成形术中皮瓣的类型

尿道成形术多以皮瓣作为重建尿道的替代材料。1968年,Orandi首次描述了带蒂皮瓣用于尿道成形术的方法。1980年,Duckett首次介绍了包皮或阴茎皮瓣转移治疗尿道狭窄的方法。尿道成形术中的皮瓣主要取材于阴茎或阴囊皮肤。阴茎及阴囊作为尿道邻近组织,具有取材方面、操作简单等优点。然而,由于阴茎及阴囊皮肤伸缩性较大且内有毛囊,尿道成形术后容易出现皮肤挛缩再发尿道狭窄,也容易出现毛发生长而形成结石和憩室进而引起感染等并发症。

目前,皮瓣主要用于尿道下裂或长段尿道狭窄患者的尿道成形。根据取材部位的不同,尿道成形术利用的皮瓣主要包括阴茎皮瓣、阴囊中隔皮瓣、阴茎和阴囊联合皮瓣等。(一)阴茎皮瓣

阴茎皮瓣是尿道成形术重建尿道的重要组织替代物。由于阴茎皮肤血供主要分为两个层次:浅层主要是阴茎背浅动脉和静脉供应的阴茎皮肤和包皮外板,深层主要是阴茎背深动脉供应包皮内板和内外板交界处。同时,浅层与深层血管容易分离,这就为阴茎皮瓣提供了解剖学条件。包皮内外板交接处血管分支最丰富,适合做血管蒂皮瓣。基于以上解剖学基础,1971年Asopa报道用附着于包皮外板的横行带蒂包皮内板做尿道,即横行带蒂包皮瓣尿道成形术。Duckett改良Asopa术式于1980年报道了将阴茎头隧道技术与带蒂横行包皮瓣技术相结合的一期尿道成形术。(二)阴囊中隔皮瓣

阴囊临近尿道,取材方面、皮源充足、皮肤薄而柔软,缺乏皮下脂肪;中缝区两侧约1cm内无或少有阴毛,皮下为含有平滑肌和弹力纤维组成的疏松、富有弹性的肉膜,其血供丰富,是重建尿道的良好材料。与阴茎皮肤相比,其伸缩性大,术后易出现憩室样扩张,故取材不宜过宽。此外,个别成年患者术后尿道可生长毛发,日后发生毛石,可在术前或术中将毛囊电灼破坏。(三)阴茎阴囊联合皮瓣

包皮瓣往往组织材料有限、取材范围受限,不能满足长段尿道狭窄所需的替代材料。因此,对于诸如阴囊、会阴型尿道下裂或长短尿道狭窄的患者,往往需要使用带蒂阴茎阴囊联合皮瓣用于成形尿道。三、皮瓣的选择原则(一)充分评价尿道和备选皮瓣区皮肤条件

尿道成形术皮瓣的选用主要取决于缺损尿道的长度或尿道狭窄的程度方可确定选取皮瓣的部位、大小等。因此,应首先确定尿道的局部情况,包括狭窄或缺损尿道的部位、长度、程度、残留尿道板情况、周围皮肤条件等。术者需针对上述情况选择适当的阴茎、阴囊供皮瓣区来涉及皮瓣的大小。(二)尿道成形术中皮瓣的选择原则

尿道成形术中运用皮瓣转移技术须考虑皮瓣性质、皮瓣血供及皮瓣转移的力学因素等。在设计皮瓣时,术者应充分考虑蒂部的宽度,并且注意循环主要血管的走行方向应与皮瓣的长径保持一致,以保证皮瓣的血液循环。同时,皮瓣早期营养依靠于带蒂部血液循环进行供应,皮瓣长与宽的比例一般不宜超过2∶1,对于血液循环良好者长宽比例可略微增至(2.5~3.0)∶1。否则,如果皮瓣长宽比例过大则容易导致远端出现血运障碍或坏死。此外,在重视皮瓣的动脉供应时,也应考虑其静脉回流。如果静脉回流不佳,皮瓣局部组织肿胀,压迫动脉使得血流受阻或完全阻断,进而可能发生肿胀、水泡、淤血等,甚至皮瓣坏死。

尿道成形术中供皮瓣区是阴茎和阴囊区的皮肤。结合尿道成形术的特点,皮瓣的选择应注意以下原则:①首选局部、临近皮瓣,且制作皮瓣的方案需安全简便;②尽量避免不必要的延迟或间接皮瓣转移;③皮瓣的长度、宽度应比实际成形尿道所需的皮肤面积大20%左右;④尽量选用血运丰富的皮瓣进行移植成形尿道。(三)尿道成形术中制作皮瓣的注意事项

尿道成形术中选取合适大小的皮瓣作为尿道的替代材料成形尿道尤为重要。应依据需成形尿道的长度、位置和尿道板条件等因素,在邻近部位设计皮瓣。在制作皮瓣时应注意:①选取的皮瓣应尽可能避免形成阴茎弯曲、阴囊形态异常等畸形;②切开皮肤后锐性分离皮下组织,轻柔操作,切勿损伤重要神经及血管;③应保证皮瓣厚薄均匀,不要挤压折叠;④观察皮瓣活力:肤色红润,远端边缘有出血,轻压皮瓣充血反应良好,表示皮瓣活力好;皮瓣远端苍白,边缘不出血,表示动脉供血不足或血管痉挛;皮瓣颜色发绀,表示静脉回流不畅,缝合后给以适当压力加压包扎;⑤皮瓣尽量无瘢痕,以免影响血运;⑥充分止血;⑦分层缝合,保证皮瓣四周张力均匀。第三节 游离移植物在尿道成形术中的运用

20世纪90年代以前,游离移植物多在阴茎或阴囊皮肤无法制作足够的带蒂皮瓣或带蒂皮瓣不能到达替代区域时用于成形尿道。随着临床运用的深入,20世纪90年代以后游离移植物用于成形尿道的优势逐渐体现,已成为成形狭窄或畸形尿道的主要替代组织。用于尿道成形术中的游离移植物主要包括阴茎或阴囊游离皮片、口腔颊黏膜或舌黏膜、膀胱黏膜等。合理选择皮片或黏膜的类型、大小、厚度等是决定游离移植物成形尿道是否成功的关键。一、游离皮肤移植物(一)皮肤的结构

皮肤由外向里主要包括了表皮、真皮和皮下组织三部分(图2-3-1)。表皮内无血管、有游离神经末梢,由浅及深可分为角质层、透明层、颗粒层和生发层。真皮位于表皮以下,主要由胶原纤维、弹力纤维和基质等结缔组织组成,其中包含有神经、血管、淋巴管、肌肉、毛囊、皮脂腺及大小汗腺等组织。真皮分为乳头层和网状层。皮下组织是皮下脂肪层,由脂肪小叶及小叶间隔组成,内含有丰富的血管、淋巴管、神经、汗腺和毛囊。皮下组织是一层疏松组织,能缓冲外来压力、隔绝热刺激,能够储存能量。图2-3-1 游离皮肤移植物示意图A.皮肤组成与皮片类型;B.断层皮片与全厚皮片的切取部位(二)游离皮肤移植物(皮片)的类型

游离皮肤移植物,又称皮片,是最基本、最常用的外科技术之一。皮片按照皮肤组织厚度可分为刃厚皮片、中厚皮片、全厚皮片和含真皮下血管网皮片4种,其中刃厚皮片、中厚皮片又称为断层皮片。尿道成形术中用于重建或成形尿道的皮片以全厚皮片、带真皮下血管网皮片为主。

1.刃厚皮片

又称表皮皮片,仅含表皮和少数真皮乳头层。刃厚皮片平均厚度约为0.3mm,其优势在于易成活、抗感染能力强,可在同一区域多次切取,其劣势在于挛缩程度大,难以耐受外界摩擦和挤压。刃厚皮片若移植于关节或肌肉肌腱等活动要求高的部位则容易产生痉挛与粘连而影响功能活动。

2.中厚皮片

包含有表皮和部分真皮层组织,其平均厚度0.3~0.6mm。中厚皮片的特点也是较易成活,移植成活后质地柔软,挛缩程度比刃厚皮片小、色泽改变轻,能够耐受一定程度的摩擦和挤压。然而,中厚皮片的抗感染能力较刃厚皮片弱,且可产生色素沉着,不适合移植于负重部位。

3.全厚皮片

包括表皮、真皮全层组织,其内含有毛囊,但不带有皮下组织。全厚皮片的厚度随患者年龄、性别及取材部位不同而存在一定的差异。全厚皮片的特点是挛缩程度小,成活后质地柔软、活动度好,能够耐受摩擦和挤压,但不易在感染创面上成活。由于切取全厚皮片后供皮区无上皮组织存留,大面积的切取全厚皮片后供皮区创面难以直接拉拢缝合,因此全厚皮片不适合大面积的切取。

4.带真皮下血管网皮片

带真皮下血管网皮片包含了表皮、真皮和完整的真皮下血管网,还带有一层薄薄的脂肪组织。带真皮下血管网皮片的特点是成活后质地柔软、弹性好,不易挛缩,其功能和外观均能较好保留。但该皮片仅适于在无菌创面上移植,且成活条件较高,移植后可能发生不同程度散在性表皮水泡或局灶性坏死。(三)尿道成形术中游离皮肤移植物的选择

合适的游离皮肤移植物是此类尿道成形术成功的关键。游离皮肤移植物是否合适主要取决于两方面:一方面是游离皮肤移植物的来源,另一方面是游离皮肤移植物的厚度和大小。

供皮区皮肤是否适合制作尿道成形术的游离皮肤移植物,需通过评价供皮区皮肤的伸缩性、弹性、毛发分布及瘢痕情况等因素来决定,同时需避免影响供皮区的功能和外观。尿道成形术多选用阴茎或阴囊区无毛区的皮肤作为游离移植物成形尿道。若阴茎或阴囊皮肤不足以或不适合作为游离皮肤移植物则可选用大腿内侧、前臂尺侧皮肤作为供皮区。

尿道成形术使用的游离皮肤移植物是替代尿道的组织,需具有挛缩程度小、抗水性强、易存活等特点。刃厚平片、中厚皮片挛缩程度较重,用于成形尿道后容易发生挛缩而再发尿道狭窄,因此不适合作为尿道成形术中的游离皮肤移植物。全厚皮片、带真皮下血管网皮片由于包括了表皮、真皮或部分皮下组织,其皮肤自身特点保留较为完整,挛缩程度较轻微、屏障作用保留完整,相比于刃厚皮片和中厚皮片更适合作为尿道成形术中的游离皮肤移植物。然而,全厚皮片、带真皮下血管网皮片存活条件要求较高,受皮片大小、面积和移植区局部条件等因素影响。因此,全厚皮片、带真皮下血管网皮片作为游离皮肤移植物用于尿道成形术,其面积不宜过大,否则易发生游离皮肤移植物坏死、尿瘘、再发狭窄等并发症。(四)游离皮肤移植物的生长特点

游离皮肤移植物移植后需要建立新的循环方能保证移植物的存活。目前,游离移植物血管供应的建立包括血浆营养期、血管再生与血液循环的建立两个过程。其中血浆营养期主要在移植后1~2天内,血管再生与血液循环建立主要在移植后3~4天。若游离移植物能够顺利通过早期的1~2天而过渡到血管化即可成活。在这期间,若有皮下积液、皮下存在异物或皮片滑动等将会阻碍皮片血管的过程,或者超过这个时间段游离移植物仍未建立血液循环则游离移植物细胞将开始自溶,从而将导致游离移植物移植失败。

1.血浆营养期

游离皮肤移植物被移植到受区创面上后由于没有血管供应,仅能从受区创面或邻近组织中吸收血浆样液体中的营养物质。这一过程主要是移植后的48小时,称为血浆营养期。在血浆营养期,血浆样液体位于游离移植物与受区创面或周围组织间作为游离移植物的营养床,以满足早期的营养供应。随着时间的推移,游离移植物与受区之间逐步形成一个纤维网,使游离移植物产生内源性固定,为下一步建立血液循环创造条件。

2.血管再生与血液循环的建立

游离移植物在移植48小时后血管芽在移植物与受区间快速生长。通常在术后4~5天,一方面游离移植物受区血管的血管芽逐步长入游离移植物,另一方面部分受区血管和游离移植物内血管直接吻合形成新的血管网。至此,游离移植物的血管再生和血液循环便逐步建立起来了。在游离移植物血管再生和血液循环建立的过程中,新的淋巴管或淋巴循环也同时建立了起来。二、口腔黏膜游离移植物

Humby最早于1941年将口腔颊黏膜用于尿道下裂尿道成形术。1992年,口腔颊黏膜逐步开始用于尿道狭窄尿道成形术。经过长期的积累和发展,口腔黏膜目前已成为尿道成形术中主要的游离移植物,包括了口腔颊黏膜、舌黏膜和唇黏膜。口腔黏膜主要由上皮、固有层构成(图2-3-2)。其中上皮为复层扁平上皮,类似于皮肤的表皮;固有层结缔组织突向上皮形成乳头,其内富含毛细血管,类似于皮肤的真皮。口腔被覆黏膜(如颊黏膜、舌腹黏膜及唇黏膜等)固有层以下有黏膜下层,是一层疏松的结缔组织,根据部位不同内可能含有小涎腺、较大的血管、淋巴管、神经及脂肪组织。口腔黏膜游离移植物类似于游离皮肤移植物中的全厚皮片,其移植后的存活与游离皮肤移植物的血管再生和血液循环建立类似。相比于全厚皮片,由于口腔黏膜具有更好的毛细血管网,在移植后血管化更迅速而更容易存活。图2-3-2 口腔黏膜游离移植物示意图A.口腔黏膜组成与口腔黏膜游离移植物组成;B.口腔黏膜游离移植物切取部位(一)口腔颊黏膜及唇黏膜

口腔颊黏膜及唇黏膜都属于口腔被覆黏膜,其具有上皮层厚、固有层薄且非常坚韧等特点,其内富含弹性纤维、组织弹性好,具有良好的抗感染能力,能够适应在潮湿环境中存活并生长。口腔颊黏膜及唇黏膜用于尿道成形术中尿道替代物具有明显优势。

1.取材容易

由于口腔颊黏膜及唇黏膜延展性好、供区面积相对较大,切取游离移植物后供区能够直接缝合,且愈合快、不适症状及并发症发生少。

2.易存活

相比于皮肤游离移植物,口腔颊黏膜及唇黏膜固有层内含丰富的毛细血管,能够更早、更好的血管化,及时恢复血供,易于游离移植物的存活。

3.黏膜弹性好、挛缩程度轻

由于口腔颊黏膜及唇黏膜上皮层厚,且黏膜内富含弹性纤维,弹性好,移植后不易发生挛缩,可明显减少术后尿道狭窄的复发。

4.抗感染能力强

由于口腔属于开放腔道,长期与外界相同,口腔黏膜上皮具有良好的屏障作用,能够有效抵御细菌侵袭,具有良好的抗感能力,适用于尿道成形术中替代尿道组织。

5.能够耐受潮湿环境、无毛发生长

口腔与尿道均属于潮湿环境,相比于皮肤而言,口腔黏膜更适合尿道环境,能够有效避免因尿液长期侵蚀而发生组织挛缩。同时,口腔黏膜内无毛囊,用于移植替代尿道后不担心毛发生长等并发症的发生。(二)舌黏膜

游离舌黏膜尿道成形术最早见于2006年Simonato团队的报道。舌黏膜上皮厚、富含弹性纤维、黏膜固有层薄,移植后组织特点保留完整且容易血管化而易于成活,具有和口腔颊黏膜及唇黏膜相类似的组织学特点,也具有同口腔颊黏膜和舌黏膜相类似的优势。舌黏膜通常取材于舌侧面和舌腹侧,上述区域没有特殊功能,属于被覆黏膜。相比于颊黏膜,舌黏膜取材更容易,一次可取长6~14cm、宽1.5~2.0cm的移植游离移植物。三、膀胱黏膜游离移植物

膀胱由内至外由黏膜层、黏膜下层、肌肉层和浆膜层组成,其中黏膜包括上皮和固有层两部分(图2-3-3)。膀胱黏膜上皮为移行上皮细胞,与尿道黏膜上皮细胞一致。1947年Memmelaar首次报道了利用膀胱黏膜重建尿道的手术方式,但因其手术手术成功率低、术后并发症高而被摒弃。1975年和1980年梅骅团队报道了一组成功率高达95%左右的膀胱黏膜尿道成形术,再次证实其可用于尿道下裂的尿道重建手术。然而,随着游离皮肤移植物和口腔黏膜移植物等替代组织的使用,膀胱黏膜用于尿道成形术还是相对较少。图2-3-3 膀胱黏膜游离移植物示意图A.膀胱黏膜组成与膀胱黏膜游离移植物组成;B膀胱黏膜游离移植物切除部位

从理论上讲,膀胱黏膜与尿道黏膜具有相类似的组织学特点,且生长环境相似,具有组织薄、伸缩性大等特点,同时无毛发、可耐尿液的浸泡和侵蚀、再生能力强、代谢率低,是理想的尿道替代物。但在实践中发现,膀胱黏膜极易收缩,精准裁剪膀胱黏膜的长度和宽度较为困难;同时其组织张力相对较小,尿道成形术后容易产生憩室而远期预后不佳。此外,膀胱黏膜取材不易、创伤大也阻碍的膀胱黏膜的广泛使用;同时,尿道成形术前不少患者术前均长期留置耻骨上膀胱造瘘管或尿道,膀胱黏膜多有炎症、水肿而不能被利用。四、肠道黏膜游离移植物

游离皮肤移植物、游离口腔黏膜移植物用于尿道成形术的最大缺点是材料来源有限,难有足够的游离移植物用于复杂性超长段尿道狭窄的成形和重建。直肠或结肠黏膜较为丰富,具有一定的弹性和轻度皱缩等特点,且剥离黏膜相对容易,可作为一类可选择的尿道成形术尿道替代物。虽然近期有基础或临床研究证实了结肠黏膜或直肠黏膜作为尿道替代物用于尿道成形术的效果良好,但其使用亦应当慎重。一方面,目前关于肠道黏膜血管供应更多依靠对肠道平滑肌脉管系统的理解,其黏膜下的血管系统认识尚未达到与对皮肤血供认识相当的水平;另一方面,肠道黏膜的取材需要切取部分肠道或直接于肠道上剥离黏膜,创伤往往较大,对肠道功能的影响较大。因此,尿道成形术中一般未将肠道黏膜尿道成形术作为首选方法,仅能作为一种可选择的尿道成形手术方式。(王坤杰 廖邦华)参考文献

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尿道成形术前准备包含诸多内容,其中最重要的是明确尿道狭窄的状况,包括尿道狭窄的位置、尿道狭窄的长度以及有无其他并存的尿道狭窄相关问题,如尿瘘的形成。尿道造影检查是目前尿道狭窄诊断中最为重要的手段。尿道造影是尿道狭窄诊断最古老的方法,至今仍可谓尿道狭窄诊断的金标准。尿道造影包括逆行尿道造影(retrograde urethrography,RUG)和顺行尿道造影(antigrade urethrograhy,AUG)两种,后者又称排泄性膀胱尿路造影(voiding cystourethrography,VCUG)。有时候此两类尿道造影技术还需结合起来使用,以明确尿道狭窄或闭锁的远近端情况。

尿道造影需术者亲自操作,能更好地了解尿道狭窄的状况,更加准确判断尿道狭窄的细节以及所要采用的尿道成形手术术式。有研究表明术者亲自进行尿道造影检查,然后分析尿道造影结果跟放射科医生独立阅片所做出的诊断内容是有明显差异的。所以强烈建议术者在术前最好自己完成尿道造影检查。当然在比较大的尿道手术诊治中心,这种模式的可行性存在一定困难,但是进一步探索尿道造影检查的规范化可能会弥补这种缺陷并提高术者解读尿道造影平片的统一性及准确性。

尿道造影时患者的体位非常重要,一般要求身体向侧方倾斜35°~45°,保证尿道走行方向与摄影平面平行或者与射线方向垂直,从而能够最大范围接近真实状况,暴露尿道,观察各段尿道的细节。如果摄影平面的角度与尿道走行方向成角,角度越大对狭窄长度的判断与估计则越偏小。

不建议在造影前使用利多卡因胶浆等局麻润滑药物,虽然此种作法可以提高患者在造影过程中的舒适度,但是胶浆会使尿道腔显影不清,局部组织水肿等影响对造影结果判断的情况。通过尿道造影检查我们可以明确以下三个基本问题:狭窄的位置、狭窄的长度以及有无其他并发的问题如尿瘘、假道形成等。

造影前需向患者交代本次检查的目的及方法,并需签署有创检查知情同意书,缓解患者紧张情绪并完善医疗文书。尿路感染患者不建议立即行尿道造影检查,需抗菌处理病情稳定后再行此类检查。建议患者在尿道造影检查前行软膀胱镜检查,以排除膀胱或尿道,特别是尿道闭锁近端存在结石可能并影响造影结果的判读。(一)逆行尿道造影

逆行尿道造影是指自尿道外口注入造影剂,使造影剂逆着正常尿流方向流动,依次通过尿道外口、阴茎部尿道、膜部尿道以及前列腺部尿道,最后进入膀胱。通过观察造影剂所反映的尿道各部腔径的变化判断尿道通畅情况。当尿道任何部位存在严重狭窄甚至闭锁时,造影剂可能会在该处停滞。此时需要顺行造影结合逆行造影来进一步明确尿道狭窄或闭锁的长度。

成功的逆行尿道造影可以清晰显示前尿道的解剖状况以及狭窄情况(图3-1-1)。通常从尿道外口到阴茎根部是管径粗细大体一致的腔,在阴茎阴囊交界处耻骨前下方尿道开始向下方弯曲。而球部尿道呈膨大状态,明显较阴茎部分增粗。其后方延续为膜部时逐步皱缩在膜部呈线装状或不可见。在逆行造影状态前列腺部尿道往往呈线装,可见精阜痕迹。

单纯前尿道狭窄行逆行尿道造影患者可以采用立位或者平卧位,保持骨盆向右侧倾斜35°~45°(图3-1-2)。站立位时患者身体向右侧倾斜后两腿稍分开,保持右膝关节稍屈曲左膝关节伸直,即“前腿弓后腿蹬”的姿势,可以得到满意的前尿道造影效果。平卧位时患者身体向右侧倾斜后左侧膝关节伸直,右侧膝关节保持弯曲状态。将右侧小腿压在左侧肢体下方,可以帮助患者保持倾斜的体位及更好暴露尿道显影。为缓解患者长时间体位要求造成腰背部不适,可以在患者臀部或背部放置靠垫或枕头,以增加患者的舒适性。

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