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发布时间:2020-10-14 02:27:58

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作者:刘树伟,邓雪飞,杨晓飞

出版社:人民卫生出版社

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临床解剖学丛书——腹盆部分册(第2版)

临床解剖学丛书——腹盆部分册(第2版)试读:

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图书在版编目(CIP)数据

临床解剖学.腹盆部分册/刘树伟,邓雪飞,杨晓飞主编.—2版.—北京:人民卫生出版社,2014

ISBN 978-7-117-19611-6

Ⅰ.①临… Ⅱ.①刘…②邓…③杨… Ⅲ.①腹腔-人体解剖学 Ⅳ.①R322

中国版本图书馆CIP数据核字(2014)第178561号

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版权所有,侵权必究!临床解剖学腹盆部分册第2版

主  编:刘树伟 杨晓飞 邓雪飞

出版发行:人民卫生出版社有限公司       人民卫生电子音像出版社有限公司

地  址:北京市朝阳区潘家园南里19号

邮  编:100021

E - mail:ipmph@pmph.com

制作单位:人民卫生电子音像出版社有限公司

排  版:人民卫生电子音像出版社有限公司

制作时间:2017年3月

版 本 号:V1.0

格  式:mobi

标准书号:ISBN 978-7-117-19611-6

策划编辑:肖军

责任编辑:杨帆打击盗版举报电话:010-59787491 E-mail:WQ @ pmph.com注:本电子书不包含增值服务内容,如需阅览,可购买正版纸质图书。名誉总主编简介

钟世镇

1925年生,中国工程院资深院士,南方医科大学教授,中国现代临床解剖学奠基人和开拓者,中国数字人和数字医学研究倡导者。主要学术成就是建立了以解决临床外科发展需要的应用解剖学研究体系。创办并主编了《中国临床解剖学杂志》;担任总主编出版了《临床解剖学丛书》、《现代临床解剖学丛书》和《钟世镇临床解剖学图谱全集》等。他在显微外科解剖学领域的系列成果,为中国显微外科长期跻身于国际先进学术行列,提供了基础理论依据。在人体管道铸型标本技术研究上有创新性成就。开创的工医结合的医学生物力学研究,为战创伤、撞击伤、脊柱伤和固定器械的研究,取得了有价值的机理性成果。总主编简介

丁自海

1952年生,河南省南阳人。现任南方医科大学(原第一军医大学)人体解剖学教授,博士生导师,微创外科解剖学研究所所长。兼任中国临床解剖学杂志、解剖学杂志、解剖学研究杂志、中华显微外科杂志和中国矫形外科杂志编委,中国解剖学会科技咨询与开发工作委员会副主任,广东省解剖学会理事。从事人体解剖学工作40年,对临床解剖学研究有较深造诣。在手外科解剖学、组织瓣显微解剖学、微创外科解剖学等方面取得较突出成绩。发表论文80余篇,主编《显微外科临床解剖学》、《手外科解剖与临床》、《手外科解剖学图鉴》、《显微足外科学》和《显微外科临床解剖学图谱》等,总主编《钟世镇临床解剖学全集》12卷,总主编《临床解剖学丛书》第二版4册。主译《局部临床解剖学》等专著3部,主编《人体解剖学》国家规划教材2部。获军队科技进步二等奖3项,享受政府特殊津贴。主持国家自然基金2项,省部级重点课题3项。分册主编简介

刘树伟

医学博士,毕业于华西医科大学和山东大学医学院,曾在美国肯塔基大学医学院做访问学者。现任山东大学医学院教授、博士生导师、人体解剖与组织胚胎学系主任,曾任山东大学研究生院常务副院长、医学院副院长,兼任亚洲临床解剖学会副主席、中国解剖学会副理事长及断层影像解剖学分会主任委员、山东省解剖学会理事长等职。长期执教人体解剖学,主讲的断层解剖学课程曾获国家级教学成果奖二等奖。从事断层影像解剖学和功能神经影像学研究,获得国家及省部级课题18项,发表论文280余篇(其中被SCI收录50余篇),主编《人体断层解剖学》、《应用解剖学》和《功能神经影像学》等学术著作18部,获得省部级科技进步奖一、二、三等奖共4项。1998年被评为卫生部有突出贡献的中青年专家,2000年享受国务院颁发的政府特殊津贴,2012年获“山东省教学名师”荣誉称号。分册主编介

杨晓飞

医学博士,副教授。1997年毕业于华西医科大学(现四川大学),同年进入贵州省人民医院从事普通外科临床工作。2003年获贵阳医学院外科学硕士学位。2007年获武田奖学金赴日本昭和大学横滨北部病院消化中心学习,主攻腹腔镜技术在胃肠外科中的应用。2011年进入南方医科大学攻读博士学位,师从著名临床解剖学家钟世镇院士、丁自海教授,从事腹腔镜胃肠手术相关临床应用解剖学研究。目前主持并完成贵州省卫生厅基金2项,贵州省科技厅基金1项。分册主编简介

邓雪飞

医学博士。2005年毕业于安徽医科大学临床医学专业,2008年7月获人体解剖与组织胚胎学专业硕士学位,后一直在该校从事人体解剖学与科研工作,2012年9月于南方医科大学人体解剖与组织胚胎学专业攻读博士学位。主要从事临床应用解剖和断层影像解剖研究,主持国家自然科学基金青年基金和安徽省高等学校省级优秀青年人才基金(重点)等项目4项,参加国家自然科学基金和安徽省自然科学基金等项目多项。在国内外期刊上发表论文30余篇,其中SCI收录3篇。名誉总主编言

20年前担任总主编,我为《临床解剖学丛书》写过序言。过去了1/3甲子,1/5世纪,作为名誉总主编,要我写《临床解剖学丛书》第二版的序言时,体会到古诗“满眼生机转化钧,天工人巧日日新;预支五百年新意,到了千年又觉陈”的含义。认识到既要传承,更要创新:要在批判中传承,在传承中发展,在发展中创新,在创新中超越。“落其实者思其树,饮其流者怀其源”。回溯当年,是“中国解剖学会”担负新中国成立后必须填补的“中国人体质调查研究”取得了阶段性成就之际。按照需求牵引原则,在人民卫生出版社鼎力支持下,我与志同道合的一批学者们,组织出版了《临床解剖学丛书》,迈出了一个小步,开拓了百花齐放新园地的一角。“请君莫奏前朝曲,听唱新翻杨柳枝”。事物通常要有比较才有鉴别,就以先后这两个版本来说,在第一版4个分册8位主编人中:王启华、刘正津、刘牧之、张为龙、陈尔瑜、韩永坚、孙博、钟世镇,全是解剖学者。在第二版的9位主编人中:丁自海、刘树伟、韩卉和邓雪飞4位是解剖学者;牛朝诗、张希、杜心如、徐永清、杨晓飞5位是临床学者。从主编人名单中可以体现出,第二版顺应了“人事有代谢,往来成古今”,实现了“芳林新叶催陈叶,流水前波让旧波”。意义更为深刻的是:真正体现了这部丛书的主旨:解剖学基础理论与临床实际应用紧密结合。“问渠哪得清如许,为有源头活水来”。在传承与创新两者的辩证关系中,当然在数典之时,不要忘祖。但是更为重要的是:“为学须觉今是而昨非,日改月化,便是长进”。在第二版中,重要的亮点是:审时度势,与时俱进。在编制第一版时,当年的外科新技术中,只有早期显微外科技术的一枝独秀;在第二版中,引入了生物力学、微创外科、影像医学、数字医学等新事物、新内容。在第二版中,重视了新技术的引进和应用,因为科学技术发展的历史表明,技术往往超前于基础研究,成为理论突破的先导。“桐花万里丹山路,雏凤清于老凤声”。欣喜地看到《临床解剖学丛书》第二版内容的发展和超越,我谨代表退居二线和已经完成了人生任务的第一版编者们,致以衷心的谢意!2014年初春 于广州总主编序言

20年前,以钟世镇教授为代表的老一辈临床解剖学家,在我国开拓了现代临床解剖学这一新兴学术领域,取得了一大批科研成果。在此基础上,撰著出版了宏篇巨著《临床解剖学丛书》(4个分册)。各分册主编均是我国德高望重、学识渊博的临床解剖学家。临床解剖学的重要性不言而喻,这套丛书的出版,对我国的临床医学,特别是外科学的发展起到了极大的促进作用,使一代中青年医师从中受益,成为我国临床医学领域的中坚力量。临床应用产生了良好的社会效益和经济效益。

20年过去了,在老一辈临床解剖学家的带领下,随着认识的深入,研究技术的进步,新仪器的更新,我国的临床解剖学研究又取得长足进展,尤其是显微外科解剖学、微创外科解剖学、影像解剖学、数字解剖学及医学生物力学研究的新成果,给临床解剖学增添了大量新的内容,也注入了新的活力。适时将其给予总结,出版第二版,是我们的责任和义务。

第一版各主编年事已高,已退出教学科研第一线。鉴于此,在钟世镇院士的倡导下,邀请了目前在临床解剖学界和外科领域学术成就卓越的中青年专家担任第二版各分册的主编。前者研究硕果累累,在临床解剖学界享有盛誉;后者不仅专业技术出类拔萃,且都有从事临床解剖学研究的背景或对临床解剖学有较深的造诣。基础学者与临床专家的结合,从而保证了撰写内容的先进性、针对性和实用性。

我们曾出版《钟世镇临床解剖学全集》。全集按学科分卷,其优点是以专科所属范围撰写,界线清楚,便于查找。缺点也是显而易见的。相邻学科的结构描述较少,而目前学科的高度交叉和融合,又需要了解和掌握较多的相邻学科的结构。如与头颈部相关学科的结构相邻,相关医师手头需要配置《颅脑外科临床解剖学》、《眼科临床解剖学》、《耳鼻咽喉科临床解剖学》和《口腔科临床解剖学》;与腹盆部相关学科的医师需要配置《普通外科临床解剖学》、《泌尿外科临床解剖学》和《妇产科临床解剖学》,等等。这会给读者增加困难和负担。《临床解剖学丛书》各分册内容按部位描述,每一分册都涵盖了相应学科的内容。头颈部分册包括颅脑外科、眼科、耳鼻咽喉科和口腔科所需的解剖学内容;胸部分册包括心外科和胸外科所需的解剖学内容;腹盆部分册包括普通外科、泌尿外科和妇产科所需的解剖学内容;四肢脊柱分册包括骨科、手外科、整形外科和脊柱外科所需的解剖学内容。一册在握,得心应手。

第二版坚持以应用解剖学为主线,以临床为依托,详细描述与临床疾病预防、诊断、治疗和康复相关的器官位置、形态、结构和毗邻;从解剖学角度阐述临床应用要点、手术失误防范;简要介绍胚胎发生,以解释出现变异或畸形的原理。遵循系统性与专题性结合、大体解剖学与显微解剖学结合、基础与临床结合的原则,在解剖学与临床的结合上下功夫。

第二版的最大特点是融入了微创外科解剖学、显微外科解剖学、影像解剖学、数字解剖学以及生物力学等学科的研究成果,极大地丰富了现代临床解剖学的内涵;采用大量标本图、影像图和彩色线条图,更加体现解剖学的特点,有利于读者阅读;采用了《中国人体解剖学数值》第二版中新增的国人相关数值,体现了丛书的民族特色。

钟世镇院士创立的以解决临床学科发展需要的现代临床解剖学体系及所取得的辉煌成就已载入史册,倡导的中国数字医学研究已含苞欲放。如今对治学仍然孜孜不倦,对学科发展不遗余力,对后人更加关怀备至。耳濡目染,潜移默化,植根于我们心中,必将使临床解剖学这一事业发扬光大。

各位作者是在繁重的教学、医疗、科研或行政工作之余完成自己的撰写任务的,历时3年,付出了辛勤劳动,力求有所创新,有所突破,有所前进。但是由于受专业学识所限,虽经作者反复推敲,内容欠妥、遗漏或错误仍再所难免,希望同道专家和读者给予批评指正。撰写中参考了众多的临床解剖学文献,本丛书凝聚着前人劳动的结晶。感谢人民卫生出版社的鼎力支持,感谢所有支持、关心和帮助我们的专家和朋友。

谨以此专著和我们的美好祝愿献给钟世镇院士九十华诞!2014年初春 于广州分册主编前言

当我还是一名解剖学研究生时,就拜读了由钟世镇教授担任总主编的《临床解剖学丛书·头颈部分册》。后来我成了解剖学教师,这套书也陆续出齐。每出版一册,我就购买一本,并且如饥似渴地学习。这四本书自然成了我的案头必备书籍,至今如此。她们之所以这样吸引我,就在于其字里行间所散发出的学以致用的学术思想、丰富详实的解剖知识、追根溯源的治学哲理和细致入微的写作笔法。读这套书,就像与一位年长的智者谈话,总能做到开卷有益。尤其是《临床解剖学丛书·腹盆部分册》中有关腹膜和肝的两章,真可谓各种学术观点汇聚激荡,给我的科研和教学工作以很多启迪。我想一本好书,不仅要传播具体知识,而且更重要的是启发创新思维,让后来者产生探索的欲望和求新的兴趣。这应该成为著书立说之规则。

在不知不觉中,这套书已出版20多年了。于钟世镇院士指导下,开始对其进行修订,我与杨晓飞医师和邓雪飞老师一起有幸担任腹盆部分册的主编。面对先贤名作,我们诚惶诚恐,亦常怀狗尾续貂之虞。这次修订的基本指导思想是在秉承第一版写作风格和基本框架的基础上,增加临床解剖学的新进展。主要体现在以下方面:①增加了解剖学知识临床应用要点的篇幅,强调基础与临床的有机结合,这是本书的灵魂,借此亦可激发读者的学习热情;②增加内镜解剖与术中解剖的内容,以适应微创外科和数字外科的发展要求;③增加断层影像解剖学,还专门撰写了“腹盆部连续断层解剖学”一章,以适应医学影像学的快速发展;④增加人体血管腐蚀铸型和影像学三维成像的内容,以满足血管外科和介入放射治疗等对血管解剖知识的需求;⑤更换了所有插图,使用了照片、彩图和套色线条图,定会令读者耳目一新;⑥更新了全部参考文献,使之能体现这20年来国内外临床解剖学的主要新进展。总之,这是一次全面的修订,以期能进一步增加本书的临床实用价值。

在本书付梓之际,首先,要感谢这套丛书的总设计师钟世镇院士,他所创立的“现代临床解剖学”的学术思想、研究方法和理论体系,一直是中国解剖学界的一面旗帜,指引着我国人体解剖学的发展方向;其次,要感谢《临床解剖学丛书·腹盆部分册》第一版的主编韩永坚教授、刘牧之教授及其全体编者,正是由于他们的艰苦努力与杰出贡献,才有了这样一本具有中国气派的临床解剖学专著,也为我们提供了赖以踏持有力的肩膀;再次,要感谢这套丛书第二版的总主编丁自海教授,他坚定的理想信念、出色的组织能力和具体的支持指导,是我们完成本书的坚强后盾;最后,要感谢本书的共同主编杨晓飞医师、邓雪飞老师以及全体编委,是大家的共同努力才使本书得以完成。“问渠哪得清如许,为有源头活水来”。临床解剖学发展的源头是临床实践。因此,我们衷心地希望使用本书的读者,尤其是临床读者,多多指出本书所存在的不足乃至错误,以供再版时参考。刘树伟2014年5月1日第一章 腹部概况

腹(abdomen)位于胸部与盆部之间,骨性支架由下胸段和腰段脊柱、下8对肋的部分和骨盆的一部分构成。以两侧腋后线的延长线为界,将腹壁分为腹前外侧壁和腹后壁。腹壁围成的内腔为腹腔,腹腔内容物有腹腔脏器、神经、血管、淋巴管、淋巴器官和腹膜等。

腹壁的上界与胸廓下口一致,为剑突、肋弓下缘、第11、12肋下缘和第12胸椎的连线;下界为耻骨联合上缘、耻骨嵴、耻骨结节、腹股沟韧带、髂嵴至第5腰椎下缘的连线。腹腔的界线与腹壁不一致,其上界为向上隆起的膈,在深呼气时右侧和左侧膈穹隆可分别达第4和第5肋间隙高度,即腹腔上界远超出腹壁上界;腹腔向下经骨盆入口续于小骨盆腔,即腹腔下界超出腹壁下界。由于腹腔上部与胸部有重叠关系,而腹腔下部又与臀部有重叠关系,故胸壁下部或臀部的穿通性损伤,常可伤及腹腔的某些器官。第一节 腹部的体表标志

腹部有一些明显的体表标志,通过这些标志,可在体表确定腹部各脏器的位置,有助于体格检查、手术切口的设计、手术入路的选择等。一、骨性标志(一)腹部前面

在腹部的前面,上方可触及到剑突、肋弓,下方可触及耻骨结节、耻骨联合、髂前上棘和髂嵴前份等骨性标志(图1-1)。

1.剑突(xiphoid process)

为胸骨的下端,向上与胸骨体结合处称剑胸结合,平对第9胸椎。剑突上端两侧与第7肋软骨相连,下端游离伸至腹前壁上部。

2.肋弓(costal arch)

剑突两侧向外下可触及肋弓,其由第7~10肋软骨相连而成,是肝和脾的触诊标志。两侧肋弓与剑胸结合共同围成胸骨下角(infrasternal angle),角内有剑突。肋弓与剑突之间的夹角为剑肋角。肋弓的最低部位是第10肋,平对第2、3腰椎体之间。

3.髂嵴(iliac crest)

髂嵴全长均可扪及,距第10肋最低点约3~4cm,向前止于髂前上棘(anterior superior iliac spine),向后终于髂后上棘(posterior superior iliac spine)。髂嵴最高点平对第4腰椎棘突或第3、4腰椎棘突之间,常用于椎骨棘突的计数。髂结节(tubercle of iliac crest)在髂前上棘后上方5~7cm处,与第5腰椎体近上缘处或第5腰椎棘突处同一平面。图1-1 腹部前面体表标志

4.耻骨联合(pubic symphysis)

位于腹前壁下份中点,易于扪及,其上缘为骨盆入口的标志之一。

5.耻骨嵴(pubic crest)

为耻骨联合上缘向外延伸的横向骨嵴,长约2~3cm处,终于耻骨结节(pubic tubercle),后者有腹股沟韧带附着。耻骨结节正上方为腹股沟管浅环环的中心点。(二)腹部后面

腹部的后面,位于肋缘下与髂嵴间的区域又称为腰部,主要有第12肋、髂后上棘、髂嵴后份和腰椎棘突等(图1-2)。图1-2 腹部后面体表标志二、软组织标志(一)腹部前面

主要有前正中线、脐、白线、半月线和腹股沟等(图1-1)。

1.脐(ubmilicus)

位于腹前正中线上,一般平第3、4腰椎间隙,但其位置随年龄、性别、胖瘦、腹部张力和腹部隆起等而变化,固不能作为定位标志。脐平面上方约2.5cm处平对肠系膜下动脉发起处。

2.白线(linea alba)

位于腹前正中线深面,为腹壁三层阔肌的腱膜在此与对侧的腱膜相互交织愈合而成,附着于剑突与耻骨联合之间,其两侧为腹直肌。

3.半月线(semilunar line)

又称腹直肌线,是腹前正中线两侧方的纵向皮肤浅沟,大致与腹直肌的外侧缘相当。左、右侧半月线与左、右侧肋缘的夹角为前肾点,是肾盂的前方投影所在。半月线平脐处为上输尿管点,平髂前上棘处为中输尿管点。

4.腹股沟(inguen)

位于髂前上棘与耻骨结节之间,深面有腹部沟韧带,是腹部和股部的分界线。(二)腹部后面

主要有后正中线、竖脊肌外侧缘等(图1-2)。第二节 腹部分区与体表投影一、腹部分区

为了描述和确定腹腔器官的位置,常通过体表划线将腹部分为九区(九分法)或四区(四分法)(图1-3)。(一)九分法

通过两条水平线和两条垂直线将腹部分为9个区域。上水平线为通过两侧肋弓下缘最低点(相当于第10肋)的连线,下水平线为经过两侧髂结节(或两侧髂前上棘)的连线,两条垂直线则是分别通过左、右腹股沟韧带中点(或两侧腹直肌外侧缘)的垂直线。9个区分别是:上部的腹上区和左、右季肋区;中部的脐区和左、右外侧区(腰区);下部的腹下区和左、右髂区(腹股沟区)。(二)四分法

通过脐的垂直线和水平线将腹部分为左、右上腹和左、右下腹4个区。二、体表投影

了解腹腔器官在腹前壁的体表投影,有助于确定腹部创伤和病变器官的部位(图1-3)。但是这种投影随年龄、体型、体位、器官的充盈状态和腹部肌肉的紧张度等因素的差异而变化。临床医生除需要掌握一般规律外,还需了解个体差异,以正确处理和处理腹腔内器官的疾患。图1-3 腹部分区(一)上腹部器官

投影于腹上区的器官:胃贲门部、胃体一部分、胃幽门部,十二指肠上部和十二指肠空肠曲,肝右叶的左侧端、肝左叶大部分,胆囊和胆总管一部分,胰大部分,两肾各一部分,肾上腺。

投影于右季肋区的器官:肝右叶大部分,胆囊一部分,结肠右曲,右肾外侧部。

投影于左季肋区的器官:胃底、胃体一部分,脾,胰尾,结肠左曲,左肾一部分。(二)中腹部器官

投影于脐区的器官:胃大弯(胃充盈时),大网膜,横结肠,肾脏下端,输尿管一部分,十二指肠一部分,空、回肠一部分。

投影于右腰区的器官:升结肠,回肠一部分、大网膜、右肾下端。

投影于左腰区的器官:降结肠,空肠一部分,大网膜,左肾下端。(三)下腹部器官

投影于腹下区的器官:回肠一部分,充盈的膀胱,怀孕的子宫,乙状结肠一部分,输尿管一部分。

投影于右髂区的器官:盲肠,阑尾,回肠末段,右卵巢和输卵管一部分。

投影于左髂区的器官:回肠一部分,乙状结肠一部分,左卵巢和输卵管一部分。(四)肾的体表投影

肾脏常在腰部作体表投影。在腰部自后正中线两侧2.5cm和7.5~8.5cm处各作两条垂直线,再在第11胸椎和第3腰椎棘突平面做两条水平线,肾脏的体表投影就在这四条纵横标线所组成的两个四边形范围内。两肾门的体表投影在腹前壁位于第9肋前端,在腹后壁(腰部)位于第12肋下缘与竖脊肌外缘的交角处(肋脊角)(图1-4)。图1-4 肾的体表投影第三节 腹部的重要平面

临床上人为设定一些解剖平面,以方便从体表确定腹部及腹膜后器官的位置。常用的腹部体表平面自上而下有(图1-5):图1-5 腹部的重要平面一、第二肝门平面

第二肝门平面多位于第10胸椎体上份水平,以肝左、中、右静脉出肝并汇入下腔静脉为其特征。食管裂孔多居此平面。此平面对肝叶、肝段的划分,了解肝静脉的汇合形式等有重要意义。二、肝门平面

肝门平面位于第11~12胸椎水平,肝门静脉在横沟内分为左、右支为其特征。因肝门静脉左支的位置高于右支,故断面上右支常呈一向右横行的管状结构,左支只显示横部的始端。肝门平面的意义有:

1.为腹腔结构配布发生较大变化的转折平面,该平面以上的腹腔结构配布相对简单,由右至左主要为肝、胃和脾,而该平面以下,腹腔结构渐多,且配布复杂。

2.向下肝断面逐渐变小,肝内管道明显变细。

3.该平面下方的第一断面常为某些结构的首次出现断面,如胆囊、左肾、胰体和网膜孔等。

4.为肝右段间裂的标志平面。

5.为第三肝门的标志平面,肝右后下静脉多于此平面(或其上、下平面)出肝注入下腔静脉。

6.是识别肝左、右管的关键平面,肝门静脉分叉部的前方,可见肝左、右管的断面,影像学上多用此解剖关系来判断肝内肝管是否扩张。三、幽门平面

又称Addison平面,为通过胸骨上缘至耻骨联合连线的中点所作平面,约位于胸剑联结下方一掌宽处。该平面前方经过第9肋尖,后方经过第1腰椎。胃幽门通常位于此平面上,右肾门多低于此平面,左肾门多高于此平面。大致位于此平面内的结构还有:第9肋软骨前端、胆囊底、胰体大致的行程、肠系膜上动脉起点、肝门静脉合成处、结肠左曲等。四、肋下平面

肋下平面为通过两侧肋弓最低点所作平面,该平面经过第3腰椎。此平面常用于腹部分区,亦是左肾下端和十二指肠水平部的标志平面。五、脐平面

脐平面位置不固定,通常平对第3、4腰椎间。腹部所有实质性器官均在此平面的上方。六、嵴间平面

嵴间平面经过左、右髂嵴最高点,后方平对第4腰椎棘突,脐有时也在此平面上。该平面常用于计数椎骨棘突,并且是腹主动脉分叉的标志平面。七、结节间平面

结节间平面为通过两侧髂骨结节所作平面,后方平对第5腰椎棘突。回盲瓣位于此平面。(刘树伟 邓雪飞)主要参考文献

[1]刘树伟,邢子英.腹部应用解剖学.北京:高等教育出版社,2007.

[2]刘树伟,柳澄,胡三元.腹部外科临床解剖学图谱.济南:山东科技出版社,2006.

[3]Richard S.Snell.局部临床解剖学.丁自海译.西安:世界图书出版公司,2009.

[4]韩永坚,刘牧之.临床解剖学丛书,腹、盆部分册.北京:人民卫生出版社,1992.

[5]裘法祖,王健本,张祜曾.腹部外科临床解剖学.济南:山东科学技术出版社,2001.

[6]吴孟超,吴在德.黄家驷外科学.第7版.北京:人民卫生出版社,2008.

[7]Moore KL,Persaud TVN.The developing human(8e).Philadelphia: Elsevier Health Sciences,2008.

[8]Richard LD,Vogl AW,Mitchell AWM,et al.Gray’s atlas of anatomy.Philadelphia: Churchill Livingstone,2008.

[9]Standring S.Gray’s anatomy: The anatomical basis of clinical practice(40e).Philadelphia: Elsevier Churchill Livingstone,2008.第二章 腹前外侧壁

腹前外侧壁主要由肌和腱性结构等软组织构成,这种结构特点,有利于腹腔器官适应生理乃至病理状态的变化。该壁有自身的薄弱区,好发腹壁病,同时又是临床作腹部器官的触诊、超声检查、手术切口、腹腔镜插入等的主要操作部位。第一节 腹前外侧壁的层次结构

腹前外侧壁的全厚由软组织组成,软组织中,对腹前外侧壁强度关系最大的,是肌结构,其次为筋膜。可以认为,只要腹前外侧壁肌的结构与功能完整正常,此壁的正常强度便有了保证。在这个意义上,凡涉及腹前外侧壁的手术方案,都应最大限度地保持肌层有完整的结构和功能,以使腹前外侧壁的正常屏障作用和多种功能得以存在。以腹壁肌为中心,在它们的内面和外面各附加上深筋膜层、脂肪结缔组织层和具有上皮的表面层,这样,就组成了腹前外侧壁的全部层次,从浅入深分别为皮肤、浅筋膜、深筋膜、肌、腹横筋膜、腹膜外筋膜和壁腹膜(图2-1)。腹前外侧壁不同部位的层次结构有较大的差别,这就造成不同部位的手术切口层次也不尽相同。图2-1 腹前外侧壁的层次一、皮肤

腹前外侧壁皮肤(skin)薄而柔软,血供丰富,借浅筋膜层疏松连于深筋膜层,有很大的可移动性,因而少量皮肤缺损无碍于创口的缝合,故在临床上用来切取皮瓣、修复缺损。腹前外侧壁皮肤富有弹性,当腹腔内容增大时(如妊娠、肿瘤、腹水等),能够适应,腹前外侧壁可变得膨隆。在腹股沟区,因皮肤与深部层次联结较紧,故移动性也较差。脐部皮肤皱褶内陷,同深部层次借瘢痕组织紧连,因而无移动性。

皮肤真皮层中胶原纤维按张力方向排列形成的平行束,为皮肤张力线(tension line),亦称Langer皮肤分裂线。腹前外侧壁的皮肤张力线多为横行,皮肤切口时,若切口方向同皮肤张力线行向一致,切开后皮肤不致裂开,缝合中可准确对合,愈合后瘢痕也较纤细美观。反之,与皮肤张力线行向相交叉的切口,因切断了甚多的结缔组织束,既不利于对齐缝合,愈合后的瘢痕亦将粗厚显眼,有碍美观。随着年龄的增加,真皮内弹力纤维萎缩,皮肤失去了弹性,并形成许多皱纹。腹部高度膨隆时,腹前外侧壁皮肤出现浅红色斜向条纹,称红纹,红纹为瘢痕所取代后,变为白色条纹。此种现象常见于经产妇下腹部皮肤,故称妊娠纹,肥胖者腹部有时也能见到。

腹前外侧壁皮肤由第7~11胸神经前支(肋间神经)的前皮神经和外侧皮神经,以及第12胸神经前支(肋下神经)和第1腰神经前支的前皮神经支配。各神经支配的皮肤区呈斜条形,依顺序排列,成为一系列皮肤节段。上述七对神经中,居中间位的一对,即第10胸神经前支,支配包含脐在内的皮肤节段。第7~9胸神经前支的走向较趋横向,其中第7、8对且略转行向上。第11、12胸神经前支和第1腰神经前支则行向更为倾斜。结果是,第7对胸神经前支支配剑突平面皮节,第10对胸神经前支支配脐皮肤节段,第1腰神经前支支配耻骨联合上方一横掌范围的皮肤区;其他各对胸神经前支所支配的皮节可据之推算(图2-2)。临床常按此测定椎管内麻醉平面的高低;或根据感觉障碍带而确定脊髓疾患损害的节段。图2-2 腹前外侧壁皮神经的支配区域

神经对皮肤的支配,除了具有节段性特征外,还有着重叠现象,指的是某一皮肤节段在接受一特定神经为主支配的同时,还为邻位神经所兼管。如脐皮肤节段的主要支配神经是第10胸神经前支,可是,第9、第11胸神经前支的分支,也司理这一皮节。正因为这样,单支神经损伤或断离后,检查时不易发觉浅感觉障碍;而若有一个皮肤节段呈现痛觉和温度觉障碍,则至少主要支配神经及其上、下位各一支神经,共三支神经已经受累。有触觉丧失者,罹患神经的数目还要更多一些,这是因为传递触觉冲动的神经纤维,较痛觉、温度觉冲动传导纤维分布得更为广泛。二、浅筋膜

腹前外侧壁的浅筋膜(superficial fascia)即皮下组织,在脐平面以上和以下各有不同。脐平面以上的浅筋膜层结构单一,与胸部浅筋膜层连续。脐平面以下的浅筋膜层分浅、深层,胖者尤其明显;两层间有浅组血管、神经和淋巴管通行,腹股沟浅淋巴结的上群也在此两层之间(图2-3)。图2-3 腹前外侧壁的浅筋膜

浅筋膜的浅层是脂肪层,又名Camper筋膜,厚而疏松,含大量脂肪(皮下脂肪),是人体仅次于臀区和躯干侧部的第三大脂肪储库,肥胖者可厚达数厘米。脂肪量男性以脐上区较多,女性主要在脐周和腹下部;中线处脂肪量略少,脐处则全无脂肪。脂肪层同深层组织疏松相连,与之易于分离;用手指捏持腹前外侧壁时,脂肪层可随同皮肤被捏在手指之间,由此可估计皮下脂肪的厚度。脂肪层向上方、向两侧方与胸部和腹后壁的浅筋膜层移行,向下与股部和会阴部的浅筋膜层及坐骨肛门窝脂体相延续。在男性,延续至阴茎、阴囊的脂肪层逐渐变薄,缺乏脂肪组织,并略带红色;在女性,脂肪层续向大阴唇及会阴的其余部分。

浅筋膜的深层呈膜状,称膜性层,又名Scarpa筋膜,薄而含弹力纤维,借疏松组织连于深筋膜层,有支持腹内脏器的作用。膜性层在腹壁正中线紧附于腹白线和耻骨联合,并且延伸至阴茎背,参加形成阴茎袢状韧带;膜性层的两侧部附于髂嵴;腹股沟区的膜性层越腹股沟韧带前方向下,在韧带下约一横指止于阔筋膜,附着线与腹股沟韧带平行;腹下区的膜性层在耻骨结节之间不附着,而是越过耻骨联合继续向下移行为会阴浅筋膜(Colles筋膜),在男性移行于阴囊肉膜和阴茎浅筋膜(图2-4)。于是,由膜性层深面向下,可循阴茎浅筋膜和会阴浅筋膜的深面,通向会阴浅筋膜与尿生殖膈下筋膜(会阴深筋膜)之间的会阴浅隙。当会阴浅隙内的尿道海绵体段破裂时(见于骑跨伤或金属导尿管使用意外等),外溢的尿液漏入会阴浅间隙以后,可向上蔓延至腹前外侧壁浅筋膜膜性层与深筋膜之间(图2-4),但不致越过中线向对侧发展,也不能渗达腹股沟韧带下一横指以下的股部范围,而使腹前壁皮肤和浅筋膜肿胀,但在中线处反凹陷成一沟。图2-4 Scarpa筋膜与会阴筋膜

浅筋膜膜性层能支持缝扎,脂肪层则不能承受。缝合浅筋膜时,只要缝线贯穿了膜性层,就能获得浅筋膜层的稳妥闭合。三、深筋膜

与其他部位的深筋膜不同,腹前外侧壁的深筋膜(deep fascia)是一层结缔组织薄膜,相当疏松,且不完整,紧附于腹外斜肌、腹直肌鞘前壁和腹白线的浅面。腹股沟区的深筋膜大部分越腹股沟韧带向下约一横指,与阔筋膜移行;小部分自腹股沟管浅环起,与腹外斜肌深面的筋膜共同构成精索和睾丸的外层被膜,即精索外筋膜。

一般说来,这一深筋膜层非常单薄,在医疗实践中没有特殊重要性。四、肌

腹前外侧壁的肌由三对阔肌和一对直肌构成。肌层是腹壁的基础,除参与运动脊柱、呼吸功能外,腹壁肌层的正常张力和收缩,对形成和维持正常腹内压有重要作用,协助进行呕吐、排便、分娩等生理活动。腹壁肌层变薄弱松弛,或有缺陷,将有可能导致腹内某些器官脱出而形成疝。(一)腹外斜肌

腹外斜肌(obliquue externus abdominis)在三层扁肌中最为浅表,也最宽阔,由肌性和腱膜部两部构成(图2-5)。

肌性部:以8个肌齿起始于第5~12肋的外表面和下缘。上位4~5个肌齿位置居前,附着处接近肋软骨,与前锯肌肌齿交错;下位肌齿的肋附着部位逐渐后移,同背阔肌的肌齿交错;最下位肌齿附着在第12肋软骨尖。于肌发育良好者,这些肌齿易于显示,并在体表见到。图2-5 腹外斜肌

各肌齿发起后,肌纤维束立即联合,构成薄板状的腹外斜肌。腹外斜肌的肌纤维绝大部分斜行向前下方,约在半月线和脐-髂前上棘线处、或髂前上棘平面处移行为腱膜,移行线低于脐-髂前上棘线者少见。起始于第11、12肋的下份腹外斜肌较厚,肌纤维几乎垂直下行,形成肌的游离后缘,向下止于髂嵴外唇的前1/2~2/3段;下份纤维的上部为背阔肌所覆盖。

腱膜部:约自半月线和脐-髂前上棘线起始,腱膜纤维行向下内侧方,达腹白线和髂前上棘与耻骨结节之间。在腹前壁(左、右半月线之间),左、右侧腹外斜肌腱膜经过腹直肌的前方,其脐平面以上的部分与腹内斜肌腱膜前叶合并,构成腹直肌鞘前壁(或称前鞘),脐平面以下的腹外斜肌腱膜,则大部分与腹内斜肌腱膜前叶之间有疏松结缔组织分隔,只是当接近腹白线时两者才开始融合。然而,无论脐平面以上或以下的腹外斜肌腱膜纤维,最后都编织入腹白线,并同对侧的腱膜纤维连续。

腹外斜肌腱膜除构成腹直肌鞘外,在腹下部还形成如下重要结构。

1.腹股沟韧带(inguinal ligament)

腹外斜肌腱膜的下缘卷曲增厚,张于髂前上棘和耻骨结节之间,并附着于阔筋膜,成为腹股沟韧带(图2-6)。成人此弓长12~14cm,与水平面成角约35°~40°。腹股沟韧带的外侧半段较斜,其后面与髂腰筋膜附着,致韧带与骨盆缘之间除髂腰肌鞘及其内容物之外,别无其他通过。腹股沟韧带的内侧半段逐渐加宽并趋于水平位,同时形成向上开放的凹槽,承托着精索及其中层、内层被膜,成为它们的下方毗邻,即构成腹股沟管下壁。腹股沟韧带内侧端的一小部分纤维向后下方,并向外侧反转,形成腔隙韧带或陷窝韧带;腔隙韧带向外侧延续附于耻骨梳的部分,称耻骨梳韧带。图2-6 腹股沟韧带与反转韧带

2.腹股沟管浅环或皮下环(superficial inguinal ring)

为腹外斜肌腱膜在腹股沟韧带内侧端上方形成的裂隙,略呈三角形,但是,只是在清除了精索外筋膜以后,浅环才成为一明确的开口。浅环内侧和外侧分别有腱膜构成的内侧脚和外侧脚,前者附于耻骨联合,后者附于耻骨结节;内、外侧脚之间有斜行的弓状纤维,横跨浅环的外上方,称脚间纤维,有防止两脚分开,增强浅环的作用;浅环的底为耻骨嵴,内下方尚有反转韧带参与构成。男性有精索、女性有子宫圆韧带由浅环穿过,因此男性浅环比女性大,成人男性可容纳示指尖。

3.精索外筋膜(external spermatic fascia)

腹外斜肌腱膜浅面的薄层深筋膜在浅环处向下延续包被于精索的外膜,构成精索外筋膜。(二)腹内斜肌

腹内斜肌(obliquue internus abdominis)位于腹外斜肌深面,是在三层扁肌中最薄者,也分肌性部和腱膜部(图2-7)。图2-7 腹内斜肌

肌性部:下方起于腹股沟韧带外2/3和髂嵴,后部纤维起于胸腰筋膜,后上部肌纤维向内上行(与外斜肌纤维呈交叉方向),附于胸廓外面(第10~12肋),中下部纤维横行,如同腹外斜肌一样,在腹直肌外缘之外侧移行为腱膜,向内并分成前、后两层,参与构成腹直肌鞘的前、后层和腹白线。腹内斜肌由于自胸腰筋膜起始,故不存在游离后缘,从而与腹外斜肌有别。

腱膜部:腹内斜肌腱膜自半月线向腹白线方向展开,大约在髂前上棘间平面以上、腹直肌外侧缘处分成前叶和后叶,前叶同腹外斜肌腱膜融合,构成腹直肌鞘前壁,后叶同腹横肌腱膜合并,形成腹直肌鞘后壁,上方附着于第7、8、9肋软骨。在髂前上棘平面以下,腹内斜肌腱膜不分前、后叶,而是全层横过腹直肌下份前方到达近腹白线处,与腹外斜肌腱膜融合;在此以前,它同腹外斜肌腱膜之间仍为疏松结缔组织所隔开(图2-8)。由于这一解剖特征,临床上可利用腹外斜肌腱膜或腹直肌鞘前壁进行腹股沟疝的修补术,或在腹外斜肌腱膜作松解切口。

除构成腹直肌鞘外,腹内斜肌腱膜及肌纤维形成如下结构:图2-8 弓状线下方的腹壁结构图2-9 腹股沟镰

1.腹股沟镰(inguinal falx)

或称联合腱(conjoined tendon)。腹内斜肌自髂筋膜(或腹股沟韧带)起始的下份纤维具有弯弓状的游离下缘(弓状下缘),桥跨精索及其内层被膜(精索内筋膜),移行为腱膜,和腹横肌的相应部分合并成腹股沟镰,向下附着于耻骨嵴和耻骨梳的内侧份(图2-9)。联合腱位居腹股沟管浅环后方,它加强了腹壁这一弱点的后壁,在腹股沟疝修补手术中有重要意义。

2.提睾肌(cremaster)

为腹内斜肌和腹横肌下缘的部分肌纤维束构成。二肌下缘的纤维束呈袢状附于精索内筋膜的表面,肌束稀疏,并不完全成一层。此肌收缩可使睾丸上提。提睾肌由第1腰神经发出的生殖股神经生殖支支配。此肌虽为横纹肌,但不完全受意志支配。划大腿内侧皮肤,可引起睾丸上提(提睾反射)。提睾肌附于精索内筋膜之表面,是修补腹股沟斜疝显露疝囊时,切开精索内筋膜的标志。(三)腹横肌

腹横肌(transversus abdominis)在三层扁肌中居最深层,功能上也最重要,仍由肌性部和腱膜部构成(图2-10)。

肌性部:起始于第7~12肋软骨内面、第12肋与髂嵴之间的胸腰筋膜、髂嵴前2/3段的内唇和腹股沟韧带的外侧1/3段。肌性部的纤维大部分呈横向行走。上份肌纤维行过半月线,在腹直肌和腹内斜肌腱膜后叶的后方、距腹白线2~ 3cm处移行为腱膜。中份肌纤维较早移行为腱膜,移行线在半月线的外侧方。下份肌纤维的走行方向,和腹内斜肌下份纤维的行向相同,也是向前下方;其最下份纤维在行经精索及精索内筋膜上方以后,渐移行为腱膜,同腹内斜肌的相应腱膜合并成联合腱,即腹股沟镰(图2-9),附至耻骨嵴和耻骨梳,或延伸向耻骨梳韧带,至联合腱外侧缘,达到股环的内侧缘。因此,腹横肌的下缘也呈弓状,不过,这一弓状下缘的位置较腹内斜肌的弓状下缘为高。图2-10 腹横肌

腱膜部:腹横肌腱膜的上份和下份较窄而中份较宽,自肌、腱膜移行线横向腹白线,移行线有相当一部分仍在腹直肌的后方。在髂前上棘平面以上,腹横肌腱膜同腹内斜肌腱膜的后叶合并,构成腹直肌鞘后壁;于髂前上棘平面以下,腹横肌的腱膜折向腹直肌前方,同腹内斜肌腱膜合并成腹直肌鞘前壁,并为腹外斜肌腱膜所覆盖。无论参与构成腹直肌鞘前壁或后壁,腹横肌腱膜纤维最后都到达腹白线。(四)腹直肌及腹直肌鞘

1.腹直肌(rectus abdominis)

是腹前外侧壁唯一的扁带状纵肌,位于中线两旁,腹白线与半月线之间,它的大部分为腹直肌鞘所包蔽(图2-11)。腹直肌的起始段较窄而厚,向上逐渐加宽变薄,其上、下端宽度之比约为3∶1,平脐处平均宽5~8cm。左、右侧腹直肌的起始段较为接近,相距约0.1~0.3cm,向上两肌渐趋分离,左、右腹直肌上部间距为1~2cm。

腹直肌以外侧腱和内侧腱起始。外侧腱较大,附着于耻骨嵴,可延伸至耻骨梳;内侧腱与耻骨联合前韧带相连,并同对侧腱纤维交织,小部分纤维也可起自腹白线下份。自两腱起始后,肌纤维纵行向上,终止在第5~7肋软骨和剑突的前面。图2-11 腹直肌

腹直肌一般有3~4个横行的腱划(tendinous intersection),腱划处的纤维结缔组织与腹直肌鞘的前层紧密愈着。最上一条腱划在剑突稍下方,下方一条平对脐,中间一条在前二者之间,有时在脐平面以下尚有一条或半条腱划。腱划的存在将腹直肌肌腹分为4段,以增加腹直肌的收缩力量。肌肉发达者在腹壁表面可见腱划处显出浅沟状。临床作腹部触诊时应注意最上一条腱划与肝下缘的鉴别。

腱划同腹直肌鞘前壁粘着紧密,惟切割方能使之分离。这种紧密粘着有防止腹直肌在强力收缩时发生断裂的作用。当作腹前壁横切口横断腹直肌时,与肌鞘前壁紧密粘着的腱划可阻止肌断端过于回缩,从而有利于已断离肌的缝合。横断的腹直肌纤维经缝合后,将愈合形成一新的腱划,整个肌的收缩力则并无降低。腱划内多有血管,在切割分离腱划与腹直肌鞘前壁的粘着时,要避免因切断了粘着部位中的小血管而导致出血,故正确的步骤应该是边钳夹、边切断,然后分别结扎。

2.腹直肌鞘(sheath of rectus abdominis)

在以上腹前外侧壁肌的分层叙述的基础上,可完整地认识腹直肌鞘(图2-12)。

腹直肌鞘由腹外斜肌腱膜、腹内斜肌腱膜及腹横肌腱膜所构成,分前、后两层,在外侧缘两者相互融合。左、右侧腹直肌鞘的内侧缘在中线处编织形成腹白线,将左、右腹直肌鞘完全隔开,故两鞘不能互通。腹直肌同腹直肌鞘后壁无粘着,两者间有疏松组织间隙,这使得整个腹直肌易于向外侧牵开,从而暴露腹直肌鞘后壁。然而,也因为这一特点,易使血和脓等可以在后壁前间隙内上、下蔓延。图2-12 腹直肌鞘

然而,腹直肌鞘既非完整,其前、后壁的构成也不是各平面均相同。为了方面描述,通常将腹直肌鞘分为三个水平(图2-13)。

(1)肋弓以上平面:

因为腹横肌横过肋缘后面,腹内斜肌在肋缘止,腹直肌则是直接附着于胸廓前面,因而腹直肌后方没有腹直肌鞘后壁,而是直接与胸壁的第5~7肋软骨及其间隙相邻。腹直肌鞘的前壁仅由腹外斜肌腱膜单独形成,浅面由胸大肌所覆盖。图2-13 腹直肌鞘的三个横断面

(2)肋弓至髂前上棘之间平面:图2-14 弓状线(腹下部前壁内面观)

腹直肌鞘前壁由腹外斜肌腱膜和腹内斜肌腱膜的前叶合并形成,后壁由腹内斜肌腱膜后叶及腹横肌腱膜融合构成,其游离下缘即弓状线(图2-14)。在肋缘下3~4cm范围内的腹直肌鞘后壁不是纯粹的腱膜性结构,而是由腹横肌和腹内斜肌腱膜后叶共同形成肌-腱膜性结构。

(3)髂前上棘至耻骨之间平面:

所有三层肌的腱膜均构成腹直肌鞘前层。腹直肌鞘后层缺如,致腹直肌后面与腹横筋膜直接相贴,并且十分邻近腹膜。这一段腹直肌有出血或感染时,病损可刺激腹膜,出现如同腹腔内脏病患时的症状和体征,诊断中宜注意鉴别。

3.腹白线

张于剑胸结合和耻骨联合之间,是腹前外侧壁三层扁肌的腱膜纤维在左、右侧腹直肌之间互相穿插、交错编织形成的腱性条带,其中点稍下方处有脐。脐以上白线薄而较宽,可达1~2cm;脐以下白线厚而窄;故两侧腹直肌上半相距较远,而下半则相距较近。在白线脐以上部分处,左右交错的腱膜纤维束之间常有小的椭圆形小孔或裂隙,有神经、血管穿过。通过此类小孔或裂隙腹膜外疏松结缔组织(包含脂肪组织,亦即腹膜外脂肪)有时可以突出于皮下,并可能伴有该处壁腹膜的囊状突出,形成白线疝(hernia of linea alba)(图2-15)。图2-15 白线疝、脐疝和半月线疝的横切面(示疝表面层次)

白线为致密结缔组织,血管极少。临床常经腹白线作部正中切口,此切口层次少,操作简便,不损伤肌和神经血管。但是,此切口张力大,血供差,愈合慢,如果切口愈合不良,可形成切口疝(incional hernia)。脐处腹白线的腱膜组织构成脐的主要结构基础,称脐环(umbilical ring),若环发育不良或在脐上缘处残留有小间隙而发生疝,称脐疝(umbilical hernia)(图2-15),最常发生于25~40岁之间,妇女(75%)较男子多见,最重要的原因是反复妊娠和肥胖。

4.半月线

是腹壁三层扁肌的腱膜在腹直肌外缘外侧融合之处,呈向外侧凸的弧形线,自第9肋前端向下达耻骨结节。半月线约在脐至髂前上棘连线的中点处与该连线相交。有些文献把半月线就作为腹直肌鞘之外缘(在体表是腹直肌旁沟),其实后者还偏内侧,特别是在半月线中部,两者并不完全一致。半月线疝(hernia of linea semilunaris)是最常见的腹外疝,可能发生于该线之任何部位,但最常见于脐以下(图2-15)。疝是在从半月线处腹横、腹内斜肌腱膜形成的裂隙处(二肌腱膜在此变薄而后形成)突出,位于腹外斜肌腱膜与腹横筋膜之间,由于腹外斜肌腱膜较厚且有较强的张力,而使疝外形变扁平,故在体检时特别在胖人常难于辨认。

5.锥状肌(pyramidalis)

位于腹直肌鞘内,为腹直肌下部前面的三角形小肌。下宽上尖,附于白线,可达弓状线平面下方。该肌大小不一,可一侧或双侧缺如。

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