实用疼痛学(txt+pdf+epub+mobi电子书下载)

作者:刘延青

出版社:人民卫生出版社

格式: AZW3, DOCX, EPUB, MOBI, PDF, TXT

实用疼痛学

实用疼痛学试读:

版权页

图书在版编目(CIP)数据

实用疼痛学/刘延青等主编.—北京:人民卫生出版社,2013

ISBN 978-7-117-17142-7

Ⅰ.①实… Ⅱ.①刘… Ⅲ.①疼痛-诊疗 Ⅳ.①R441.1

中国版本图书馆CIP数据核字(2013)第066593号

人卫社官网 www.pmph.com 出版物查询,在线购书

人卫医学网 www.ipmph.com 医学考试辅导,医学数据库服务,医学教育资源,大众健康资讯

版权所有,侵权必究!实用疼痛学

主  编:刘延青 崔健君出版发行:人民卫生出版社有限公司

     人民卫生电子音像出版社有限公司地  址:北京市朝阳区潘家园南里19号邮  编:100021E - mail:ipmph@pmph.com制作单位:人民卫生电子音像出版社有限公司排  版:人民卫生电子音像出版社有限公司制作时间:2018年1月版 本 号:V1.0格  式:epub标准书号:ISBN 978-7-117-17142-7策划编辑:尚军责任编辑:尚军打击盗版举报电话:010-59787491 E-mail:WQ@pmph.com本电子书不包含增值服务内容,如需阅览,可购买正版纸质图书。编著者名单(以姓氏笔画为序)

于生元 于晓彤 王 凡 王 平 王 林 王 峰 王 韵 王甲天

王应德 王建民 王贺波 文 建 文佳昊 方先海 邓 超 卢世秀

代小奇 白一冰 兰培丽 朱长德 乔 慧 任龙喜 邬冬芳 刘 娜

刘云波 刘玉婷 刘延青 刘红兵 刘怀清 刘金锋 牟桂玲 李 莉

李文志 李东艳 李兴志 李勇杰 李振宙 李新阳 肖礼祖 肖越勇

吴 斌 吴士明 吴大胜 吴秀英 吴寒寅 张 丽 张丽红 张少臣

张挺杰 张衍慧 张嘉航 张德仁 陆丽娟 陈 华 陈富勇 罗裕辉

金 刚 金 钟 金光玉 周 海 周华成 周远华 郑虎山 孟凌新

赵立军 胡永生 钟历勇 宫小文 徐霓霓 郭建荣 陶 蔚 黄丹奇

曹鸿昆 崔健君 章晓慧 商卫林 董有静 蒋 劲 廖正银 熊东林

薛祥云

编辑秘书 王志威主编简介

刘延青 教授,1982年毕业于内蒙古医科大学。

现任北京天坛医院疼痛科主任、中华医学会疼痛学分会副主任委员、北京医学会疼痛学分会主任委员、《中国疼痛医学杂志》副主编。中华医学会医疗事故鉴定专家、卫生部全国继续医学教育委员会学科组成员。1999年被评为北京市卫生系统先进个人,2000、2001年连续两年荣获北京经济技术创新标兵,2002年获得首都五一劳动奖章。

从事慢性疼痛诊疗工作20多年,对治疗慢性头面痛、颈腰痛、骨关节痛、神经病理性疼痛等慢性疼痛疾病具有丰富的临床经验。1998年参与建立了北京医科大学中法疼痛治疗中心临床部,并在北京率先成立了疼痛科,开创了北京市疼痛科专业。1998年合作创新了国际先进技术——经骶裂孔硬膜外前间隙胶原酶溶解术治疗腰椎间盘突出症,获得省级科技进步二等奖,临床疗效明显,现已完成3000余例,十年远期随访总有效率达89%。2001年发起筹组了北京医学会疼痛学专业委员会。2005年在中华医学会疼痛学分会第六届年会作大会报告首次推广臭氧溶核术治疗椎间盘源性颈、腰痛,2006年该课题获得了省级科技进步三等奖。穴位神经刺激复合宫颈局麻应用于人流术镇痛等科研成果先后获得局级科研成果二等奖5项、三等奖2项。共计发表学术论文70余篇、独立主编《颈腰痛介入治疗学》专著、参编《颈肩腰背痛非手术治疗学》等10部专著。主编简介

崔健君 教授,中国医科大学盛京医院疼痛科主任医师,博士生导师。现兼任中华医用冲击波学会会长、中华医学会疼痛学分会顾问、《中国疼痛医学杂志》顾问。荣获“中国疼痛医学十大突出贡献专家”、“中国麻醉学贡献奖”、“韩济生疼痛医学终身成就奖”称号、享有国务院突出贡献专家政府津贴,是我国疼痛科主要开创者之一。

1959年毕业于中国医科大学后留校在盛京医院从事临床麻醉和疼痛学医教研、建科、发展工作,已培养众多学、硕、博士,学子遍布海内外。主(合)撰论文逾百篇,主(参)编专著9本11版。获省(部)级科技进步奖3项,有版权、专利各一项。现仍然工作在临床疼痛医教研一线,奉献不息,颇有建树。序 言

由刘延青教授和崔健君教授合作主编的《实用疼痛学》即将由人民卫生出版社出版。这是中国疼痛医学界又一件喜事。

本书的出版有两个特点:

一是编著迅速。全书从创意到编著仅用一年多时间。记得我主编的《神经科学原理》第一版,60余位专家写出150余万字著作,“从最初孕育出书之念开始,至付梓之日为止所需时间,统共不过年余”,被张相桐院士誉为“奇迹”。其实对于编书来说,快速并非首要因素。又好又快,这是编者、作者通力配合高度敬业精神的一种表现,也应了当前我国疼痛医学快速发展之需。

二是实用。对编者来说,近200万字的著作,工程浩瀚。但对读者来说,能否按图索骥,各取所需极为重要。本书分上下两篇:上篇分述疼痛有关理论、方法,下篇详述具体疼痛疾病之诊断治疗。眉目清楚,图文并茂,达到实用目的。

任何一部著作,均不可能首版即达到完善之地,何况疼痛医学本身就在不断发展之中。对此著者在前言中已经充分说明。实际上,本书首版发行成功之日,也即收集意见不断改进之始。衷心祝愿此书长盛不衰,为中国疼痛医学发展作出长久贡献。

此为序。中国科学院院士北京大学医学部 教授2010.03.05前 言

诚如著名疼痛医学家R.Melzack等所指:疼痛是医学和生物学中最富有挑战性的课题之一:什么是疼痛?且缺少明确的客观检查指标去认识和评估它的发生、存在和转归等诸多问题,就属其中原因之所在。医学界已认识到疼痛是五大生命体征之一,倘人主观上感受到疼痛之时,就是人的患病之始,此时的疼痛若作为相关疾病的症状,就是“急性疼痛”,它会在原发病及时合理治疗后,病愈痛消。另一种“慢性疼痛”,则非“症”而是“病”的本身,它的发生与存在严重的干扰了人的生活质量,给家人、给社会所造成的负面影响虽举目可见,却难获共识:医疗机构里没有检测和实录“疼痛”这一生命体征的认知和要求,在体温表内除记录体温外还仅有脉搏、血压和呼吸被记录;至于对慢性疼痛的认识以及它应在哪科诊疗?采用什么方法予以合理诊治等诸多问题,长期困扰着医学界,千呼万唤亟待整合医学资源,共同攻克临床上慢性疼痛这一顽症。为此,疼痛学的医教研各项工作亟需各界的给力!

值得庆幸的是我国政府,适时的于2007年7月16日,就以卫医发【2007】227号文布告世人:在中国二级(以上)医疗机构里,增加一级诊疗科目“疼痛科”,代码:“27”,专司慢性疼痛的诊断治疗。至此结束了一个“慢性疼痛科科治,科科难诊治”的尴尬历史,同时也开创了诊治慢性疼痛的“疼痛科”,名正言顺的跻身于一级临床科室之列,正式成为其中一员,并用自己的聪明才智,充满信心地去开创卫生部领导赋予的“为民除痛,造福社会”嘱托的新纪元。福音所至,医患皆欣。

目前,正从事疼痛诊疗工作的医生,由于历史原因,其中之多数出身于多学科多领域,虽早已获得从医资质,又多有各自的从医经验和心得,只是在新形势下,面对占人群35%的慢性疼痛患者的诊治之需,担当如此之大的社会责任,适时的跟进、主动的投入,通过学习、学习、再学习,不断地学习新理论,更新知识,掌握新技术,充实和完善自我实属必要;也唯如此,才能在充满变数的疼痛天地里得心应手地去为患除痛,完成时代赋予的历史使命。尽管在疼痛科建科前后,韩济生院士、邱贵兴院士、孙燕院士以及许多相关学科的专家们从不同角度出发,围绕“疼痛”这一主题词,书就了诸多颇具新意又具高水平的著作,适时地指导了临床疼痛工作,也收到了显见的社会效益和科学效益;但随着疼痛科的不断壮大发展、疼痛医生队伍的不断扩充、疼痛诊疗理念的不断更新、疼痛诊疗技术的不断改进,即或是有更多的新著出版,也实难满足日新月异、突飞猛进的疼痛科拓展之需。本书恰正是在这样的背景下,组织了与疼痛相关学科一线工作的医教研专家、教授们,撰写了各自颇有专长的章节,汇成此书,旨在为从事疼痛科工作的医师们以及骨科、麻醉科、神经内科、神经外科、肿瘤科、风湿免疫科、康复科和那些关注疼痛学界的同仁们、拟步入疼痛科工作的有志青年们,提供一本可供选读、能做借鉴、层次分明、内容翔实、图文并茂的实用型读本,倘有补益,实为冀望;倘有漏误,还望斧正。

本书从酝酿到编写、从汇总到校正、从编审到付印,仅历年余,期间的百味经历已成过去。在本书即将

面世的时候,仅向各位参编作者、向一直给本书以悉心指导的人民卫生出版社编辑部窦天舒主任、贾晓巍主任及所有关心本书的朋友们道一声辛苦,鸣一声:谢谢!在国家十二五发展规划开局之年来临之际,谨以本书作为一份献礼,并愿为完成除痛治病的神圣职责而继续努力奋斗!崔健君  刘延青中国医科大学盛京医院  首都医科大学附属北京天坛医院(谨共识于二〇一〇年十二月二十五日圣诞节)Table of Contents第一篇 总论 第一章 疼痛学概述第二章 疼痛解剖学第三章 疼痛生理学第四章 疼痛的神经解剖及病理机制第五章 慢性疼痛的神经生物学机制第六章 疼痛药理学第七章 疼痛心理学第八章 疼痛的测量与评估第九章 疼痛的影像学检查第十章 脊椎造影术第十一章 神经电生理检查第十二章 神经阻滞术第十三章 选择性脊神经根阻滞术第十四章 神经电刺激术第十五章 射频热凝和脉冲射频技术第十六章 双极射频和双极水冷射频技术第十七章 低温等离子髓核成形术第十八章 经皮激光椎间盘减压术第十九章 臭氧注射治疗第二十章 化学髓核溶解术第二十一章 椎间盘髓核旋切术第二十二章 经皮椎体成形术第二十三章 硬膜外腔镜技术第二十四章 功能神经外科疼痛治疗技术第二十五章 疼痛的物理治疗第二十六章 中医疼痛治疗第二十七章 慢性疼痛的心理学治疗第二篇 各论 第二十八章 头面部疼痛第二十九章 颈椎源性疼痛疾病第三十章 胸部疼痛疾病第三十一章 腰椎源性疼痛疾病第三十二章 骨关节疼痛性疾病第三十三章 脊神经后支综合征第三十四章 脊柱结核第三十五章 脊柱脊髓急性损伤第三十六章 脊椎创伤性疾病第三十七章 神经病理性疼痛第三十八章 中枢性疼痛第三十九章 癌 痛第四十章 内脏痛第四十一章 血管性疼痛疾病第四十二章 内分泌及代谢性疼痛疾病第四十三章 免疫异常及风湿性疼痛疾病第四十四章 软组织疼痛性疾病第四十五章 儿童疼痛第四十六章 老年疼痛第四十七章 神经功能障碍相关的非疼痛性疾病第四十八章 慢性疼痛与抑郁症第四十九章 椎间孔镜技术的临床应用第五十章 发散式冲击波疗法第一篇 总论第一章 疼痛学概述

正如国际著名疼痛医学专家R.Melzack和P.D.Wall曾经指出的一样,疼痛是医学和生物学中最富有挑战性的问题之一。免除疼痛是患者的基本权利,也是医生的神圣职责。随着近十几年来疼痛医学的迅猛发展,疼痛的理念已经取得了很大的进步,疼痛已成为人体继呼吸、脉搏、血压、体温之后的第五大生命体征。从全球范围讲,疼痛医学已提到了一个前所未有的高度,相应地疼痛学科也成为当今医学热点学科之一。

国际疼痛研究学会(International Association for the Study of Pain,IASP)将疼痛定义为“由实际或潜在的组织损伤,或对此类损伤的描述,所引起的不愉快的感觉和情感经历”。疼痛是一种复杂的生理心理活动,由伤害性刺激所引起机体的痛感觉和机体对伤害性刺激产生的痛反应两部分组成。可同时伴呼吸、循环、代谢、内分泌以及心理和情绪的改变。痛觉是神经末梢痛觉感受器受到伤害和病理变化刺激后,通过神经冲动传导到中枢的大脑皮层而产生的一种主观感受。疼痛是机体受到伤害的一种保护性反应,疼痛有助于人体及时躲避伤害、并可引起机体一系列防御性保护反应,也可提醒人们去积极治疗躯体疾病。但当疼痛长期存在时,不仅其报警作用消失,还会对机体造成持续的损害和难以忍受的痛苦。疼痛虽然是人体正常的保护性反应,但当伤害已经造成、疾病已经存在,且疼痛病因去除后,疼痛仍持续存在不仅无益于机体保护,还可能进一步加重机体损害。为此,在2004年世界疼痛大会上,国际疼痛研究会(IASP)确定:慢性疼痛是一种疾病。对疼痛患者进行镇痛(analgesia)治疗是医务工作者的一项重要任务。第一节 疼痛学发展史

疼痛学是一门新兴的学科,是现代医学中重要的组成部分,是探讨各种疼痛性疾病的发生、发展和病理生理机制,研究其诊断与治疗的一门学科。疼痛涉及外科、内科、神经科和风湿科等多个临床学科的疾病,其治疗方法包括药物疗法、物理疗法、神经阻滞疗法、微创介入疗法等多种方法。因而疼痛学具有多学科互相渗透、多种治疗方法交叉应用的特点。

疼痛学的主要任务是诊断和治疗慢性疼痛。据估计,慢性疼痛在人群中的发病率约30%,是十分庞大的患者群体,受到了医学界以及全社会的普遍关注。而在慢性疼痛中又有约30%的患者查不出明确的病因,治疗起来就更为困难。由于疼痛的复杂性和难治性,早在20世纪30年代国际上就成立了疼痛专科门诊,解决了大量的临床疼痛问题,为日后疼痛学的发展奠定了良好的基础。为了更好地推动疼痛学科的发展,国际上从事疼痛学的先驱们联合多学科专业人员于1973年创立了“国际疼痛研究会(IASP)”以共同攻克慢性疼痛。1989年,在我国疼痛学奠基人、中国科学院院士韩济生教授倡导下,成立了IASP中国分会(CASP)。1992年正式成立了中华医学会疼痛学分会,韩济生院士担任首届主任委员,由此开创了中国疼痛学的新纪元。20世纪80年代后期,有很多相关学科的医师逐渐投身于疼痛诊疗专业,成为开创我国临床疼痛学的先驱,使疼痛诊疗工作不断普及和发展。20世纪90年代,随着国内外疼痛医学的广泛学术交流及疼痛学专著、专业杂志的出版发行,标志着我国的疼痛医学已取得快速发展。进入21世纪以来,以疼痛微创介入治疗为标志的大量国际先进技术的引进,使我国临床疼痛学科得到了空前的发展。由于韩济生院士长期从事针刺镇痛原理研究所取得的举世瞩目的成就,使得我国在世界疼痛医学领域占有非常重要的位置。近20年来,在韩济生院士的带领下,CASP团结基础与临床致力于疼痛医学的有识之士,在规范疼痛科诊疗技术、培养专业人才及学科建设和发展方面,做出了极为重要的贡献。

2007年7月16日,铭刻了我国疼痛医学发展史上具有里程碑的一页。这一签发了关于《医疗机构诊疗科目名录》中增加“疼痛科”诊疗项目通知的文件,确定在《医疗机构诊疗科目名录》中增加一级诊疗科目“疼痛科”,代码“027”。据此,将在我国二级以上医院开展“疼痛科”诊疗业务,疼痛科的主要工作内容为慢性疼痛的诊断与治疗。这一决策,不仅对我国广大慢性疼痛患者是极大的福音,对世界疼痛医学的发展也起到了良好的促进作用。IASP当值主席获悉此讯后表示,中国卫生部做出此决定,必将促进西方国家卫生部加快步伐,迅速跟进。无论如何,从关心广大疼痛患者的人权上来说,中国已经明显走在世界前列。

疼痛学的内涵是运用临床、影像、神经电生理和神经生化学等方法诊断并运用药物、物理、微创介入及其他具有创伤性或者侵入性的医学技术方法对疼痛性疾病进行诊断治疗的临床科室。其中微创介入治疗是疼痛科的核心技术,在疼痛诊疗中发挥着十分重要的作用。而以药物、物理因子等为主的疼痛科综合治疗,则是疼痛学的基本诊疗平台。正处于快速发展时期的我国疼痛学科,必将会在“一级诊疗科目”的新起点上取得更加辉煌的成就。第二节 疼痛的分类

疼痛涉及临床许多专科,引起疼痛的病因是多方面的,包括创伤、炎症、神经病变和精神因素等。疼痛涉及全身各器官系统,不同部位的疼痛其疼痛性质不同。对疼痛进行合理的分类有助于疼痛的病因、病理和流行病学等各方面研究,对于正确诊断疼痛疾病、提高治疗效果非常重要。尽管1994年国际疼痛研究会(IASP)制订了疼痛的五轴分类法。2004年国际头痛学会(HIS)提出了第二版的国际头痛疾病分类。但疼痛的分类至今尚难统一标准。通常根据疼痛发生的部位、原因、性质及持续时间等进行分类。一、按疼痛发生部位分类(一)根据疼痛发生的躯体部位分类

可分为头痛、颌面部疼痛、颈部疼痛、肩及上肢疼痛、胸背部疼痛、腹部疼痛、腰骶部疼痛、髋及下肢疼痛、肛门及会阴部疼痛等。(二)根据疼痛发生的组织器官、系统分类

1.躯体痛

躯体痛是由浅表(皮肤、皮下组织、黏膜)或深部组织(肌肉、肌腱、筋膜、关节、骨骼)的疼痛感受器受到各种伤害性刺激所引起,前者称为浅表躯体痛,后者称为深部躯体痛。疼痛多为局部剧烈疼痛,定位清楚。如肩周炎、膝关节炎和带状疱疹后神经痛等。

2.内脏痛

内脏痛是由于内脏牵拉、压迫、扭转或肠管的扩张等引起。疼痛定位不准确、可呈隐痛、胀痛、牵拉痛或绞痛,如胆石症的胆绞痛、肾输尿管结石的肾绞痛等。有时还存在着牵涉痛,牵涉痛常远离病变部位,如心绞痛时疼痛可牵涉到左上肢,胆囊炎时可出现右肩部疼痛。

3.中枢痛

主要指脊髓、脑干、丘脑和大脑皮质等神经中枢疾病,如脑梗死、脑出血、脑肿瘤、脊髓空洞症、多发性硬化症等引起的疼痛。中枢痛难以定位,在有病变后立即出现或延迟几年,疼痛性质不固定,多表现为持续性刺痛或麻木,活动加重,休息好转。二、按疼痛的性质分类

1.刺痛

疼痛信号经外周神经中的Aδ纤维传入中枢。疼痛产生迅速、消失快,定位明确,常引发机体保护性反射。

2.灼痛

疼痛信号经外周神经中的C类纤维传入。痛觉产生慢,消失也慢,疼痛定位不准确,往往难以忍受。疼痛可反射性引起同一脊髓节段支配的横纹肌紧张,多伴有心血管和呼吸系统的变化。

3.酸痛

疼痛信号经外周神经中的Aδ纤维和C类纤维传入。疼痛定位不准确,描述困难。常伴有内脏和躯体反应,以及较强的情绪反应。

其他还包括绞痛、胀痛、钻顶样痛、爆裂样痛、跳动样痛、撕裂样痛、牵拉样痛和压轧样痛等。三、按疼痛的原因分类

1.伤害性痛

伤害性痛主要是皮肤、肌肉、筋膜、韧带、骨和关节的损伤等引起的疼痛,如急性或慢性腰扭伤、肱骨外上髁炎、骨关节炎等。

2.炎症痛

由生物源性或化学源性炎症所致的疼痛。如纤维肌痛综合征、风湿性关节炎、类风湿性关节炎和强直性脊柱炎等。

3.神经病理性疼痛

神经病理性疼痛(neuropathic pain)是末梢神经至中枢神经任何部位的神经损伤或病变引起的疼痛,疼痛常为呈放电样、针刺样、烧灼样、刀割样,可出现痛觉过敏、痛觉异常。如三叉神经痛、舌咽神经痛、带状疱疹后神经痛和残肢痛等。

4.癌痛

癌痛(cancer pain)是由癌症引起的疼痛,原因多为肿瘤侵犯周围器官、损害神经、破坏骨质和侵犯内脏管道发生梗阻。常见于肝癌、胃癌、胰腺癌、胆管癌和恶性肿瘤骨转移的疼痛。

5.精神(心理)性疼痛

精神(心理)性疼痛(psychogenic pain)主要是由于心理因素或心理障碍引起的疼痛,多无确切的躯体病变和阳性检查结果,病人常主诉周身痛或多处顽固性痛。可伴其他心理障碍表现,如失眠、多梦、困倦等。

6.其他原因引起的疼痛

除上述原因外,还有一些其他原因引起的疼痛,如动静脉栓塞、脉管炎、雷诺综合征、顽固性心绞痛、糖尿病性末梢神经炎和痛风等。四、按疼痛的持续时间分类

目前疼痛还没有确切的时间分类标准,通常根据疼痛和持续时间可分为急性痛(acute pain)和慢性痛(chronic pain)。有人以6个月为分界点,认为疼痛持续时间小于6个月为急性痛,大于6个月为慢性痛。还有人认为以3个月为分界点为好。但另一种观点认为无论疼痛持续多长时间,只要时间超过正常持续时间即可定义为慢性痛。第三节 慢性疼痛的研究现状和进展

慢性疼痛是影响现代人类健康和社会发展的主要问题之一,是临床医生面临的医学难题。慢性疼痛在北美地区是仅次于上呼吸道感染的第二大常见疾病。调查研究显示:英国20%的人口、美国64%的人口、新加坡9%的人口受到慢性疼痛困扰,尽管由于对慢性疼痛定义不一致造成调查中发生率变化较大,但受慢性疼痛困扰人口的比例在全世界发达国家总人口中约达30%,每年因为劳动力下降、药物滥用或自杀,可引起430亿美元的损失。

慢性疼痛与急性疼痛比较,有许多不同的特点:①慢性疼痛的发生机制涉及外周神经系统和中枢神经系统,病人的外周神经或(和)中枢神经系统会发生不同程度的结构与功能异常;②病人慢性疼痛常在较漫长时间内发生,有时找不出直接病因;③病人常有自主神经系统和情绪的变化。

近期的一些研究认为慢性疼痛与下列因素有关:①持续性伤害性刺激引起机体正反馈机制失衡,从而导致疼痛调节失控;②慢性疼痛导致机体一系列功能异常,如感觉信息处理过程中增益加大,神经血管控制功能反应性增高,持久免疫源性及神经源性炎症,抑制系统功能降低等;③脊髓背根神经节神经元特性发生变化;④神经系统发生可塑性变化,导致感觉传入神经元的神经激肽上调,脊髓突触传递敏感性增强,产生长时增强效应;⑤疼痛导致神经系统在分子、细胞、心理等发生调节失常。

炎性介质和细胞因子在慢性疼痛中也发挥重要作用。来自大量神经病理性疼痛的动物模型数据,及从人类病理性变化的神经周围、神经鞘周围脂肪和病变的神经根分离出TNF-a显示,TNF-a在慢性疼痛中的作用几乎不容置疑。初期研究显示依那西普(TNF-α拮抗剂,抗类风湿关节炎药)对急性坐骨神经痛皮下注射可以改善疼痛评分。目前在美国和澳大利亚正在研究使用治疗支气管哮喘的非选择性磷酸二酯酶抑制剂,治疗糖尿病性神经病理性疼痛,已经进入到了一期和二期。第四节 慢性疼痛的诊断与治疗原则

由于慢性病人的疼痛经历和对疼痛的表达能力差异,加上慢性疼痛发展的潜在性,使病人难以确切回顾疼痛原因和描述临床症状。接诊医师应该具有高超的医疗水平、良好的服务态度和充足的接诊时间,才能充分了解病人疼痛症状和体征,从而明确诊断。

慢性疼痛与急性疼痛不同,临床表现更具有多样性和差异性。同一种慢性疼痛在不同的病人可有不同的主要表现;不同种慢性疼痛在一些病人身上又可以表现为相同或相似的症状。临床诊疗过程中还应该重视病人的人格特性、社会和家庭背景、受教育程度、心身健康状况和职业等方面的信息。一、疼痛诊断的基本方法与程序

疼痛既可能是一种疾病也可能只是某些疾病的一个症状,因此详细了解病史、细心体格检查和完善的辅助诊断,对于诊断和鉴别诊断就显得十分重要,尽量在实施治疗前明确诊断。

疼痛诊断的标准和程序是:①根据病人主诉详细询问病史;②根据主诉和病史,重点进行专科体格检查,确定压痛点和阳性体征;③同时进行全面体格检查发现或排除其他系统疾病;④根据病史和体格检查后的初步诊断,进行必要的实验室检查和其他辅助检查,如CT、MRI、超声波、肌电图、神经电生理和ECG等;⑤必要时行诊断性神经阻滞。二、疼痛的治疗方法

根据引起疼痛的原因、疼痛的特点,决定治疗方法。疼痛的治疗包括去除疼痛病因、阻断疼痛信号传递和提高痛阈三个方面。对慢性疼痛目前主张采取综合治疗原则。对于内、外科及其他专科疾病引发的疼痛症状,主要的治疗是去除病因,同时也应治疗疼痛症状。目前疼痛治疗手段在不断地增加,治疗方法包括药物治疗、中医中药与针灸疗法、物理治疗、心理治疗、神经阻滞疗法、神经毁损疗法、经皮神经电刺激疗法、脊髓电刺激治疗、经皮椎间盘髓核切吸或椎间盘化学髓核溶解术等微创介入治疗、手术治疗。三、镇痛药物的治疗原则

药物是疼痛最基本、最常用的首选治疗方法。其中90%的疼痛药物是水杨酸类和阿片类,使用得当多数患者可获良好的止痛效果。在使用药物治疗中要注意患者的有效镇痛量个体差异大,应遵从用药个体化的原则。按药物作用的时间间隔给药,尽量提高镇痛效果。能口服的尽量经口服药,减少对机体的影响。在针对疼痛治疗的同时注意应用辅助药物,以减少焦虑、忧郁等症状。当一种药物疗效不佳时或长期治疗后出现耐药和时效缩短时,不宜随意换药,可逐渐增加剂量,在无严重副作用的情况下得到满意效果。药物使用过程中注意药物中毒剂量,密切观察起效时间、维持时间、镇痛程度、副作用等临床效果,根据病情调整药物剂量或种类。(一)非甾体抗炎药

非甾体抗炎药(NSAIDs)药物具有解热镇痛、抗炎、抗风湿的作用。种类繁多,多数具有不同的化学结构,作用机制都是减少体内前列腺素的生物合成。具有中等程度的镇痛作用。对慢性钝痛效果好,无成瘾性。药物最常见的副作用是胃肠道反应,表现为上腹部不适和恶心呕吐等。长期大量应用可引起胃溃疡及无痛性胃出血。此外还要注意凝血功能变化和水杨酸反应。(二)麻醉性镇痛药

麻醉性镇痛药镇痛作用强,是治疗顽固性疼痛,特别是癌痛的主要手段。若能选择适当的药物、剂量、给药间隔等,多数患者可获良效。应注意联合应用辅助药物,防治焦虑、失眠、忧郁、恶心、呕吐等症状。癌痛治疗应遵守WHO三阶梯镇痛原则。在应用麻醉性镇痛药时要注意药物的耐药性、依赖性和滥用的危险。

1.麻醉性镇痛药在非癌痛中的应用

麻醉性镇痛药已经确认可以应用于中重度急性疼痛和癌性疼痛。在慢性非癌性疼痛治疗中麻醉性镇痛药使用也越来越广泛。现有资料支持短期应用麻醉性镇痛药治疗伤害性和神经病理性疼痛。使用中要注意药物的副作用,除便秘等常见副作用,还包括麻醉性镇痛药诱发的痛觉高敏、药物滥用和成瘾。非癌痛患者使用麻醉性镇痛药要告知患者并签署知情同意书。治疗开始应使用缓控释剂或透皮吸收的麻醉性镇痛药。药物不应该终身使用而是逐渐减量并停止使用。

麻醉性镇痛药能够有效减轻急慢性疼痛(伤害性或神经病理性),改善患者功能状态,在骨骼肌肉疼痛、长期创伤后疼痛、骨关节炎、风湿性关节炎和骨质疏松症等治疗中较安慰剂效果好。在这些疾病中可以应用麻醉性镇痛药来替代副作用大的药物(如某些NSAIDs药物)和镇痛作用弱的药物(扑热息痛)。对髋关节骨性关节炎的患者,目前治疗指南认为麻醉性镇痛药是NSAIDs和COX-2禁忌患者的替代药物。对照研究显示盐酸羟考酮(奥施康定)是治疗慢性中重度骨关节炎相关疼痛的安全有效药物,滴定后可以长期应用,每天剂量比较稳定。副作用随着时间可以逐渐减轻和耐受。

麻醉性镇痛药对短期的腰背痛有一定的使用意义,对长期腰背痛(>16周)使用具有争议。同样在伤害性疼痛没有进行性加重,病人出现神经生理和行为改变时是否应用麻醉性镇痛药也存在争议。这些病人表现为广泛的生物、心理和社会症状,伴有抑郁、焦虑和精神障碍等。这时应用麻醉性镇痛药难以减轻疼痛、改善心理和功能状态。

在美国估计有200万人因创伤、炎症、缺血、代谢和肿瘤等原因出现神经病理性疼痛。最常见的是糖尿病性疼痛、带状疱疹后疼痛和三叉神经痛。对神经病理性疼痛口服或透皮吸收麻醉性镇痛药,其镇痛作用与三环类抗抑郁药和加巴喷丁相似,但可产生更多的副作用,因而只建议作为二线药物,只在病人一线药物效果不佳或难以耐受时才使用。曲马多具有弱的阿片受体激动作用和选择性去甲肾上腺素及五羟色胺受体抑制作用。对各种神经病理性疼痛都有效,同时具有药物滥用几率小,不受法律制约和严重便秘发生率低等优点,建议在神经病理性疼痛二线治疗药物中优先使用。

2.麻醉性镇痛药依赖治疗常用药物(表1-1)表1-1 麻醉性镇痛药依赖治疗常用药物

目前慢性非癌痛患者人群巨大,麻醉性镇痛药使用显著增加。但支持慢性疼痛病人长期使用的证据少。总之对慢性非癌痛患者长期使用麻醉性镇痛药要谨慎。(三)抗抑郁药在慢性疼痛中的应用

1.药物作用机制与副作用

抗抑郁药物减轻疼痛可能是通过中枢与外周神经系统。其镇痛作用与去甲肾上腺素、5-羟色胺、GABA和NMDA受体抑制剂有关;抗抑郁作用可能与离子通道调节和对炎性细胞因子的作用高度相关。目前使用的抗抑郁药主要包括:①三环和四环类抗抑郁药(丙咪嗪、阿米替林、氯丙咪嗪、地昔帕明、去甲替林、阿莫沙平、多塞平、曲米帕明、马普替林等);②酶抑制剂(异卡波肼、苯乙肼、吗氯贝胺等);③5-羟色胺选择性再吸收抑制剂(西酞普兰、依他普仑、帕罗西丁、氟西汀等);④5-羟色胺和去甲肾上腺素再吸收双重抑制剂(度洛西汀、文拉法辛);⑤5-羟色胺-2拮抗剂和再吸收抑制剂(萘法唑酮、曲唑酮);⑥去甲肾上腺素和特异性5-羟色胺能抗抑郁药(米尔塔扎平);⑦去甲肾上腺素和多巴胺重吸收抑制剂(安非他酮);⑧去甲肾上腺素重吸收抑制剂(瑞波西汀)。

抗抑郁药物都有一定的副作用。三环类抗抑郁药的副作用较大,有时患者难以耐受,其抗胆碱能作用可导致尿潴留、便秘、口干和青光眼病人眩晕;抗组胺作用可引起过度镇静、体重增加、QT间期延长和体位性低血压。单胺氧化酶抑制剂(Monoamine Oxidase Inhibitors,MAOIs)的副作用包括:头痛,眩晕,视觉模糊,体重增加,虚弱无力,性功能障碍,使用时还要注意避免服用红酒、酪胺,以防止发生低血压危象。5-羟色胺选择性再摄取抑制剂主要副作用是胃肠反应,如恶心,呕吐,腹泻,多为暂时性。5-羟色胺和去甲肾上腺素重摄取抑制剂文拉法辛,小剂量抑制5-羟色胺重吸收,大剂量抑制去甲肾上腺素重摄取,其副作用为口干,眩晕,头痛和性功能障碍。5-羟色胺-2拮抗剂和重摄取抑制剂曲唑酮,可使5-羟色胺神经递质增加,其副作用包括恶心,头痛,口干,对潜在心脏病患者有心律失常和低血压风险。

抗抑郁药物副作用呈剂量依赖性,有些患者因难以忍受的副作用而停止使用。为减少副作用的发生,建议小剂量开始,逐渐滴定。通常需要1~3周才能发挥镇痛作用,使用过程中应告知患者可能发生的副作用和起效时间。

2.抗抑郁药物的临床应用

纤维肌痛综合征除常规治疗外,目前一些研究认为抗抑郁药可以减轻患者疼痛、改善抑郁和睡眠状态。三环类抗忧郁药(TCAs)在低于抗抑郁所需剂量时就可以有效减轻疼痛。抗抑郁药的镇痛作用有别于情绪调节作用。度洛西汀已经被美国FDA批准用于纤维肌痛综合征。

腰背部疼痛是良性自限性疾病,45%的病人发生持久的症状,其疼痛程度预示了劳动能力丧失程度。一些研究认为没有确切证据证明抗抑郁药有镇痛作用,但目前还有一些研究认为TCAs有一定的镇痛作用,效果优于5-羟色胺选择性再吸收抑制剂(SSRIs),慢性腰背部疼痛可以选用TCAs。

糖尿病性神经病理性疼痛在美国影响360万人,其中21%是二型糖尿病,病史超过10年。同其他慢性疼痛一样,主要引起抑郁,干扰日常生活。最近研究显示TCAs和SSRIs治疗有效,使用度洛西汀60mg/d可以有效降低糖尿病神经病理性疼痛,已经被FDA推荐应用。文拉法辛150~225mg/d可以减轻糖尿病神经病理性疼痛。四、慢性疼痛的脊髓电刺激治疗

依据疼痛闸门控制学说,脊髓电刺激(SCS,spinal cord stimulation)1967首先用于晚期癌痛患者。电极通过椎板切除术直接植入,容易引发脑脊液漏、局部纤维化和蛛网膜炎。由于植入技术和选择适应证的原因,引发众多批评。但最近10年脊髓电刺激治疗效果显著提高,并被广泛接受治疗慢性神经病理性疼痛。并非所有患者都适合该治疗方法,应谨慎选择,采用多学科组成的疼痛管理小组进行评定,可以提高患者选择的合理性。

目前已经不用椎板切除术,而采用创伤少的经皮硬膜外植入技术。可以先进行试验性治疗以评价永久性植入的价值。试验期间持续数天到数周,每天观察疼痛减轻和功能改善情况。SCS的治疗效果有赖于电极的位置,好的治疗效果要求感觉异常区域覆盖患者的疼痛区。试验电极连接外置刺激器,在试验性植入期间患者指出感觉异常的位置。植入永久电极的最低标准是疼痛减轻50%以上。患者对试验结果满意则可植入永久电极。

SCS是背部手术失败综合征(FBSS)的最佳适应证。一项研究显示,50例FBSS患者SCS植入后53%患者2.2年达到满意治疗效果(疼痛至少减轻50%),47%患者5年内满意。此外复杂区域疼痛综合征(CRPS)是使用SCS第二大疾病。前期临床应用表明SCS可以使73%的CRPS病人的疼痛和水肿减轻。2008年的一项5年追踪调查研究发现,SCS可以有效减轻CRPS引起的疼痛,病人的满意率很高,但SCS难以维持长久满意的疼痛改善。

调查发现使用SCS的患者,约34.3%曾出现并发症,包括重新调整(23.1%)、机械功能障碍(10.2%)、感染(4.6%)、脉冲发生器部位疼痛(5.8%)和刺激电极移位(11.0%)等。如果植入技术正确的话,并发症通常很少。最严重的并发症是由于神经根、脊髓损伤或硬膜外血肿而出现的神经损害。最常见的并发症是电极移位,主要发生在电极植入的前几天。统计发现单电极移位(45%)高于四电极(11%);经皮植入高于外科手术植入。脑脊液漏发生率很低,临床表现为体位性头痛,严重者可以通过硬膜外注自体血修复。(刘金锋 李文志 刘延青)参考文献

1.Smith HS.The role of genomic oxidative-reductive balance as predictor of complex regionalpain syndrome development:a novel theory.Pain Physician,2010,13(1):79-90.

2.Nicholls L,Bragaw L,Ruetsch C.Opioid dependence treatment and guidelines.J ManagCare Pharm,2010,16(1 Suppl B):14-21.

3.Manchikanti L,Derby R,Wolfer L,et al.Evidence-based medicine,systematic reviews,and guidelines in interventional pain management:Part 7:systematic reviews and meta-analyses of diagnostic accuracy studies.Pain Physician,2009,12(6):929-963.

4.谭冠先.疼痛诊疗学.第2版.北京:人民卫生出版社,2008.

5.Sng BL,Schug SA.The role of opioids in managing chronic non-cancer pain.Ann Acad Med Singapore,2009,38(11):960-966.

6.Kalia V,Bizzell C,Obray R,et al.Spinal Cord Stimulation:The Types of Neurostimulation Devices Currently Being Used,and What Radiologists Need to Know When Evaluating Their Appearance on Imaging.Curr Probl Diagn Radiol,2010,39(5):227-233.第二章 疼痛解剖学第一节 颈椎的应用解剖一、颈部的体表标志

颈部的体表标志根据性别、年龄和个人有很大不同,一般说,儿童和妇女的颈部轮廓显得圆滑。颈部最重要的标志为胸锁乳突肌,头后仰并旋转时显得非常突出,在此肌和颈前部之间有一深沟,向上达于下颌后窝,在瘦人更为明显。胸锁乳突肌发育较好者,这个沟较窄,在沟的深处可以扪到颈部的大血管。头后仰时,此部组织紧张;耸肩时,后部的斜方肌(图2-9)从其起始处沿上项线往下经颈侧部,其锁骨抵止部可摸出。

在颈前面中线上,男性的甲状软骨(图2-11)不但可以扪出,而且可以看出,其喉结尤其明显。甲状软骨坚硬而且有抵抗力,是喉部重要的保护组织。甲状软骨两侧板联合的角可以摸到,也是喉部的重要标志。成年以前的甲状软骨透明,但20岁后即开始骨化,老年以后软骨可能发生骨折,这个软骨受伤后,可以引起喉黏膜水肿,甚至不能呼吸。在甲状软骨上缘2.5cm处为舌骨体,由于舌骨能自由活动,故需将两侧固定才能摸出,嘱被检查者作连续舌咽动作,则尤为清晰。头后仰时,舌骨下部的轮廓明显可见,舌骨大角约位于乳突和甲状软骨间的中部。

舌骨是喉气管的主要支持物。说话、咀嚼和吞咽时向上下和前方运动,其前面表浅,可以摸到,头后仰时,可用拇食二指夹持,并使之左右移动。舌骨形成一个稳定而能屈曲的固定中心,下附着于喉部,上系于颞骨茎突、下颌骨和舌。在附着于舌骨的各肌肉中,颏舌肌和舌骨舌肌将其连着于舌,而下颌舌骨肌、颏舌骨肌和二腹肌将其连着于下颌。舌骨利用甲状舌骨肌和甲状舌骨膜挟持喉部,其下方则借胸骨舌骨肌固定于胸骨,并借肩胛舌骨肌固定于肩胛骨。舌骨具有活动性、可屈性,并且周围保护良好,甚少发生骨折。

在环状软骨平面压迫胸锁乳突肌前缘,颈总动脉压于第6颈椎横突的前结节上,这个摸到的突起称为颈动脉结节。如自胸锁关节向上画一线至耳垂,在甲状软骨上缘平面下之一段代表颈总动脉的行路,其上段则代表颈外动脉的行路。

锁骨下动脉在颈根显出一处屈曲,屈曲的内侧端对胸锁关节,外侧端对锁骨中点,曲之顶端在锁骨上1.25cm。

在颈后部正中沟下部,隆起的第7颈椎棘突也是一个重要的标志。二、颈椎的解剖(一)颈椎共同特点

7个颈椎中,除第1、2颈椎(C)形状特殊外,其余的(C1~23~),形状大致相似。7

1.椎体

C,椎体的横径大约是矢径的2倍,后缘较前缘略高。椎体上3~7面观在横径上是凹陷,在矢径上是凸隆,下面在横径上为凸隆,而在矢径上则为凹陷,前面圆,后面扁平(图2-1)。这样椎体的上、下面均呈鞍状,使相邻椎体更加稳定。椎体上面的侧方有嵴样隆起,称为钩突,有限制椎体向侧方移动,保持颈段稳定性的作用。与上位椎体下面侧方的斜坡相应钝面形成钩椎关节(图2-2)。一般上位颈椎椎体较下位颈椎为小,颈椎椎体上面的前缘呈斜坡状,而下面的前缘有嵴状突起,覆盖其下一椎体的斜坡上,故椎体上面的矢径小于下面的矢径,而其横径又稍大于下面的横径,上下椎体重叠呈马鞍状。图2-1 颈椎上面观图2-2 颈椎钩突

钩突所处地位重要,前方为颈长肌,外侧为横突孔,其内通过椎动脉、椎静脉及包绕的交感神经丛,后外侧参与构成椎间孔前壁,有颈神经根和根动脉通过,内侧为椎间盘。上述各结构联合构成钩突横突关节突复合,由于其附近通过的都是颈部重要血管、神经,一旦发生病变,如钩突增生、斜度过大、横突孔过小或关节突肥大,向前突出,均可引起血管、神经压迫,如同时再有颈椎假性滑脱、后纵韧带骨化、椎间盘突出或黄韧带增厚,发生皱褶,就会加重症状。正常情况下,可能因为钩突的阻挡,颈椎椎间盘不易向外突出。

2.椎弓

颈椎椎弓根较细。颈椎上、下切迹深度大致相等。椎板窄长,较薄,如椎弓板增厚或椎体后缘骨质增生,可使椎孔变窄(图2-1)。

3.棘突

颈椎的棘突一般呈分叉状(C),但寰椎的棘突为一向上的结2~6节,可以防止颈部过度后伸。枢椎的棘突最大。C的棘突在整个颈7椎中最为突出,但其突出程度较胸的棘突又稍差(图2-1)。1

4.横突

颈椎的横突短而宽,较小,发自椎体和椎弓根的侧方,向外并稍向前下,其上面有沟,有颈神经通过,横突有前、后二结节,围成横突孔。颈部活动时,特别是椎骨间不稳定时,横突孔内部结构容易受到牵拉和挤压(图2-1)。

5.关节突

颈椎的关节突呈短柱状,位于横突之后,上关节面朝向上后方,枢椎的上关节面近似水平位,而下部颈椎的上关节突与椎体约呈40°~45°。从侧面看,整个颈椎的关节突形成一个骨柱,同时被斜行切断,分隔成若干小节。不过寰、枢椎的关节突并不在此线上,它的位置略为靠前。上下关节突之间的部分称为峡部,颈椎关节突的排列便利前屈和后伸运动,关节面平滑,呈卵圆形,覆有关节软骨,关节面的方向向前下,可以在下一个颈椎的上关节突上向前滑动。

6.椎间孔(管)

颈椎的椎间孔由相邻椎间切迹构成,呈骨性管道,其前内壁为钩突的后面、椎间盘和椎体的下部,后外壁为椎间关节的内侧部和关节突的一部分。椎间孔矢状切面呈椭圆形或卵圆形。

颈椎椎间孔底部有颈神经根通过,其余为血管、淋巴管和脂肪组织所占据,在椎间孔中部,后根在上,前根在下。颈椎病患者由于椎间盘退行性变,椎间关节及钩椎关节骨质增生,颈椎间孔可狭窄变形,矢径越小,神经根越容易受刺激,产生神经根水肿及变性等改变。由于神经根由上一椎骨下切迹穿出后,在椎动脉后方斜行交叉通过,故上述改变亦会使椎动脉和脊髓受到一定影响。切除突出的钩椎关节,扩大椎间孔,可使被压的神经根得到恢复。

7.椎孔

颈椎的椎孔呈三角形(图2-1),在其内有颈段脊髓通过,正相当颈、臂丛发出处,椎孔显得较大。颈椎椎孔矢径平均为15.47±1.11mm,横径为22.58±1.22mm,男性大于女性。

一般认为,如颈椎椎管矢径小于12mm,横径颈小于16~1~217mm,颈小于17~19mm,即可认为有颈椎椎管狭窄。3~7

椎弓根有坚厚的皮质,而椎体主要为海绵骨,只有很薄的皮质,因为椎弓根对压迫的抗力较椎体强,脊髓内或在椎管附近有扩展性病变时,椎管的矢径将会发生改变。椎管内肿瘤可以压迫椎管管壁,使骨质萎缩并使椎管增宽,后者根据两侧椎弓根间距离即可测得,但在颈椎特别是上部,椎弓根间距不易测量,此时测量椎孔的矢径就更有特殊意义。(二)不同颈椎的特点

在各颈椎中,寰椎、枢椎和颈7各具特征。

1.寰椎

寰椎无椎体,代之以前弓,枢椎的齿突实际上即代表其椎体,可以说寰椎围绕自身的椎体而旋转。寰椎有前后两弓及两侧块,后弓又分为两部分(图2-3)。寰椎的前弓较短,与其下位的颈椎椎体在一条线上,它的正中后面有一凹形关节面,与齿突构成关节,称为寰齿关节。前结节甚为突出,向下,前纵韧带和左、右头长肌从其越过。后弓相当于棘突的部分,只留有一个小结节,朝上、后,作为左、右头后小直肌的附着点。前、后弓均上下扁平,较为脆弱,在侧块的近后方有一沟,以通过椎动脉。图2-3 寰椎

每个侧块有上下两个关节面,上关节面呈椭圆形,向内凹,与枕骨髁相为关节;下关节面呈圆形,与枢椎的上关节面相为关节。从侧块的内面伸出一个结节,作为齿突后面韧带附着之用。寰椎的横突作为寰椎旋转运动的支点,较长也较大,有许多肌肉附着,其尖端不分叉:仅次于腰椎的横突,横突内有一圆孔以通过椎动脉。从整个颈椎看,寰椎的椎孔相当大,在骨折脱位后,其间的脊髓尚有回旋的余地。

2.枢椎

枢椎下部与一般颈椎相似,但其上部则具独特的形状(图2-4)。齿突可视为寰椎的椎体,其根部有寰椎横韧带越过,显得较细,前侧有一关节面,与寰椎前弓正中后面的关节面相关节。上关节面的发育程度与横突孔上口有一定关系,如果上关节面过大,其边缘向外伸出,将横突孔上口内侧一部分遮蔽,可使其中通过的椎动脉发出扭曲。特别在头部向一侧过度旋转或枢椎发生移位时,必然会加重对椎动脉的压迫。图2-4 枢椎

枢椎的上关节面因负重较大,几乎伸至横突。横突短小,向下,其棘突因有众多肌肉附着,显得特别粗大,相比之下,寰椎的后结节就非常小,这样的构造利于寰椎的旋转运动。

枢椎椎弓根解剖上比较薄弱,杠杆作用较大,骨折多由上段颈椎过度伸展及挤压引起。枢椎可向前半脱位;骨折断端可完全分开,颅骨、寰椎、枢椎椎体及上关节突形成一单位,而枢椎后部附件及其他颈椎可形成另一单位。此部椎管较大,不致引起神经症状,但严重者也可伴发脊髓损伤。

3.第7颈椎(C)7

第7颈椎的棘突特别长,几乎与第1胸椎(T)的棘突相等,由1此向下,棘突不再分叉。在颈部向下摸到突出的棘突即为C,可作7为鉴别脊椎骨顺序的标志。C的横突长而坚固,横突孔常很小,仅7通过一些小静脉(图2-5)。

颈的横突如过长,且尖端向下,触及胸横突,也可以像颈肋一71样产生压迫症状。图2-5 第7颈椎三、颈椎的关节(一)寰枢关节

寰枢椎之间有4个关节,包括两个中间的车轴关节及两个侧方的摩动关节,前者即在寰椎前弓后面与齿突前面之间的关节及在寰椎横韧带前面与齿突后面之间的关节,也有人称其为滑囊;后者即两侧寰枢椎关节突之间的椎间关节。

上述4个关节均有滑囊。侧关节向外下倾斜,寰椎侧块的下关节面稍呈凹形,与枢椎上关节面的凸面相适应,这种结构可使C之1~2间作最大旋转,侧关节的关节囊及周围韧带有足够松弛性,可允许椎骨间在一定限度内有最大运动范围。

1.维持寰枢椎关节稳定的结构图2-6 寰枢关节及寰枕关节的韧带(1)关节囊:

两侧各有一个关节囊,连接寰椎侧块的边缘与枢椎的后关节面。(2)前寰枢韧带:

从寰椎前弓下缘至枢椎椎体的前面。(3)后寰枢韧带:

从寰椎后弓下缘至枢椎椎板上缘之间。(4)覆膜:

为后纵韧带向上的延续,稍呈扇形,附着于枢椎椎体后面,上行于寰椎横韧带和枢椎齿突之后,止于枕骨的斜坡,它覆盖齿突其他韧带,广泛而且坚韧,进一步加强寰枢关节的稳定性。(5)寰椎十字韧带:

寰椎十字韧带分横部和直部两部分,横部亦称寰椎横韧带,非常坚韧,位于齿突后方,使齿突与寰椎前弓后面的齿突关节面相接触。寰椎横韧带张于寰椎两侧块内侧及寰椎前弓后面的小结节之间,在齿突后面的浅沟内,犹如一个悬带,使齿突局限于寰椎前弓后面的关节切迹内。与齿突后关节面之间构成不大的关节腔,可以防止齿突向后向脊髓方向移动。枢椎齿突骨折后,如寰椎横韧带完整,可以防止脱位,并不引起严重状,但如无其他韧带支持,不能防止前脱位。寰椎横韧带断裂、伸展或甚至减弱,能使头及寰椎在枢椎上向前脱位,结果齿突后移,椎孔狭窄,则能引起压迫脊髓症状,甚至造成死亡。

寰椎十字韧带直部上纵束附着于枕骨大孔前缘,位于齿突尖韧带之后,下纵束附着于枢椎椎体后面的中部,纵束加强横韧带的坚固性,有协助防止齿突向前脱位的作用。在齿突与寰稚横韧带之间有一滑囊。由寰椎侧块内面发出一束纤维,斜向内下,止于枢椎椎体后面的外方,称为寰枢副韧带,有限制头及寰椎在枢椎上过度旋转的作用。(6)齿突尖韧带:

也称为齿突悬韧带,位于寰椎横韧带的深面,连接齿突尖于枕骨大孔前正中缘,较薄。有的认为系脊索的残余。(7)翼状韧带:

翼状韧带是两个坚强的韧带,由齿突的上外侧面向外上,止于两侧枕骨髁的内面(图2-6)。此韧带断面呈圆形,直径约8mm。翼状韧带是重要的节制韧带,有限制头和寰椎在枢椎上旋转和侧方半脱位的作用。可以将头及寰椎视为一个单位在枢稚上运动,而寰枢椎之简仅在作点头动作时,才有少许滑动。(二)寰枕关节

寰枕关节是两个关节的联合关节,由寰椎侧块上面的关节面和枕骨髁构成,它是单纯的滑液性关节,有一松弛的关节囊,呈椭圆形。此关节有两个互相垂直的运动轴,在横轴上可以使头作约45°的屈伸运动;在矢状轴上,可以使头作内收和外展运动,但范围很小,也能作旋转运动。这个关节借寰枕前、后膜加强稳定,这两个膜正好将寰椎和枕骨间的裂隙封闭。寰枕前膜宽而致密,张于寰椎前弓上缘和枕骨底大孔前缘之间,在正中线为一自枕骨底部至寰椎前弓前面的结节的圆形韧带所加强,和前纵韧带的上端愈合,寰枕后膜张于寰椎后弓上缘和枕骨大孔后缘之间。椎动脉即由此韧带穿过入颅内,而第1颈神经由此穿出,有时寰枕后膜远侧部分可以钙化,在椎动脉及第一颈神经的后方形成一个骨弓。黄韧带由寰椎后弓的内面至枢椎椎板的上面,可以防止头和寰椎在枢椎上向前移动,对脊髓也起保护作用。稳定寰枢关节周围的韧带,也张于枢椎和枕骨间,甚为坚强,可以防止寰椎和枕骨的移位。(三)颈椎椎间关节

由上位颈椎的下关节突与下位颈椎的上关节突构成,关节面较平,向上约呈45°倾斜,但C间倾斜度常有变化。关节面覆盖一层2、3透明软骨,关节囊附着于关节软骨的边缘,较为松弛,外伤时容易引起半脱位。椎间关节构成椎间孔的后壁,其前方与椎动脉相邻近。下部颈椎的椎间关节所承受的压力较上部者大,引起增生的几率也较高。(四)颈椎的韧带

1.前纵韧带

起自枕骨的咽结节,向下经寰椎前弓及各椎体的前面。前纵韧带坚固地附着于椎体,但疏松附于椎间盘,它仅为一层纤维带,较后纵韧带为弱。

2.后纵韧带

位于椎管的前壁,起自枢椎,向上移行为覆膜。后纵韧带较强,分为两层:浅层为覆膜的延续,深层呈齿状,坚固地附着于椎体及椎间盘,可以防止其内容物向后突出。钩椎关节的关节囊韧带即起自后纵韧带深层及椎体,斜向外下方附着于钩突。颈椎间盘经多次反复慢性损伤,可使椎管前静脉丛出血,以后钙化形成后纵韧带骨化,日本人发病率较高,约占颈椎疾患的1.7%。用CT检查,后纵韧带骨化的厚度可达椎管矢径的17%~80%,宽度可达椎管横径的28%~67%。可无症状,常为无意发现,但如椎管矢径缩小至40%,即可引起症状,如手麻臂痛及痉挛性步态,严重者可引起脊髓半横切征或脊髓中央综合征。

有严重脊髓症状者,其横切面狭窄率多小于30%。下部颈椎椎管较窄,又是颈髓膨大区,如该部后纵韧带骨化厚度超过椎管矢径30%以上时,多会出现脊髓症状。

3.黄韧带

黄韧带向上附着于上位椎板下缘的前面,向下附着于下位椎板上缘的后面,薄而较宽。在中线,两侧黄韧带之间留一缝隙,有静脉通过,连接椎骨后静脉丛与椎管内静脉丛。黄韧带向外延展至椎间关节囊,但并不与其融合。黄韧带有一定弹性,颈椎屈曲时,可使相邻椎板稍分开,过伸时可稍缩短,而不致发生皱折突入椎管内,这样其弹性张力可协助项部肌肉维持头颈挺直。(五)椎间盘

在颈椎只有六个椎间盘,第1、2颈椎之间缺如。颈椎椎间盘前缘高度约为后缘的2~3倍,这样可使椎间盘适合于上、下位椎体的形状,并维持颈椎的生理前凸。颈椎间盘高度的总和约为颈段脊柱高度的1/ 4。髓核多在椎间盘中部稍前,颈段脊柱运动轴线由此通过。从矢状面来看,纤维环在后部较前部为厚。椎间盘不伸展至相邻椎体的后外缘,此处确好作为钩椎关节的内侧边界。

成年人的椎间盘除纤维环的周缘部外,无血管和神经,其营养主要靠椎体内血管经软骨板弥散而来,椎间盘的弹性及张力取决于软骨板的通透性和髓核的渗透能力,椎间盘这种吸液性能如发生改变,不仅影响椎体间的稳定性,而且与椎间盘的变性有关。由于椎间盘突出、变窄或者核内容物丢失,椎间盘可以出现裂缝,与钩椎关节相连。每个椎间盘及相邻椎体及骨突应视为一个运动单位,具有一定动力及机械功能,一个运动单位任何紊乱必影响其邻近运动单位,X线测量,颈椎椎间盘的高度与相邻椎体高度的比例约为1∶2~1∶4。椎间盘发生退行性变时,其高度变短,致使相当椎间关节及钩椎关节关系发生紊乱而致骨质增生,相邻椎体后缘亦可发生骨嵴,引起神经根或脊髓受压。由于上一椎体下面的前缘有骨嵴样突起覆盖下一椎体的上面前缘,故椎间盘实际较从椎体前方看到的椎间隙较高,经前路进行颈椎椎间盘摘除术时,应注意这种解剖特点,避免过多切除椎间盘下方的椎体骨质。(六)项韧带

由第7颈椎棘突向上,棘上韧带移行为项韧带。项韧带为三角形弹力纤维膜。底部向上,附着于枕外隆凸和枕外嵴,尖向下,附着于

试读结束[说明:试读内容隐藏了图片]

下载完整电子书

若在网站上没有找合适的书籍,可联系网站客服获取,各类电子版图书资料皆有。

客服微信:xzh432

登入/注册
卧槽~你还有脸回来
没有账号? 忘记密码?