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作者:李铜元

出版社:科学技术文献出版社

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临床骨科手法学

临床骨科手法学试读:

前言

中医学有着悠久的历史,它为中华民族的繁荣昌盛做出了不朽的贡献。中医骨伤科是中医学的重要组成部分,在中医理论体系的指导下,通过数千年的医疗实践,逐渐发展形成为一门独立的学科。

骨科手法治疗已经历了形成和逐渐发展的阶段、单病种临床手法疗效研究阶段、临床和实验研究全面开展阶段,研究和发展涉及诊断和疗效评定规范化、循证医学的应用、手法与药物机制的探讨、手法与急、慢性病的临床应用等,是本书重点研究和探讨的内容。

推拿在我国古代称为按摩、按、齐摩等,是人类最古老的一门医术。手法是近代对推拿按摩高度概括的总称。它可能起源于人类的自我防护的本能。

骨科手法是研究骨科学中有关创伤骨科治疗技术的一个分支。在骨科治疗学中,手法治疗是最便捷、应用最广泛、实用性最强的一种疗法,但技术难度最大。它的发展、更新是随着骨科创伤的发展而前进的。

随着科学社会的到来,医学各领域的科学技术也同步前进,我国临床骨科手法学的现代研究已成为当务之急。《临床骨科手法学》是《中华临床骨科学丛书》中的一本,本书作者认真总结了我国临床骨科手法医学领域里的新成果,选录了临床骨科手法学的最新学术动态,突出了临床实用的特点,贯穿了古为今用、中西医结合的原则。本书图文并茂,结构严谨,具有独特的风格,全书参考面广、专业性强,是从事骨科手法学及相关学科专业技术人员的一本重要工具书和参考书,亦适用于高等医学院校科研、教学及学生参考学习。

在编写过程中,难免存在缺漏,欢迎同道批评指正。作者:李铜元第一章 骨科手法学概论第一节 骨科手法的研究和发展

一、骨科手法的起源和发展

两千多年前的春秋战国时期,推拿手法和按摩疗法就被广泛运用于医学实践。推拿在我国古代称为按摩、按、齐摩等,是人类最古老的医术,通过后人临床实践的演变将推拿按摩高度地概括为手法或手法治疗及按摩手法。按摩手法有多种,其目的及作用是改善局部组织血液循环,增进代谢,消除肿胀,以调节机体的生理、病理状况,达到治疗疾病的效果。

在原始社会,人类在繁重而艰苦的劳动生产过程中,经常发生损伤和病痛,他们常不自觉地用手抚摩伤痛局部及周围部分。当这种抚摩使伤痛减轻时,原始人就从体会中积累了经验,经过不断的总结、提高,成为一门古代的推拿医术。当时的民间医生扁鹊运用按摩、针灸,成功地抢救了“厥病”患者。《内经》是我国现存最早,且比较全面、系统阐述中医学理论体系的古典医学巨著,约成书于秦汉时期,该书全面阐述人体解剖、生理、病理、诊断及治疗等基本理论。《灵枢·痈疽》还记载了软组织、骨关节、全身血源性化脓性感染的病因、病理、临床表现及辨证治疗规律,在治疗上亦已广泛采用针灸、熨贴、按摩和药物等治疗方法。《帛画导引图》就已绘有动作形象和文字注明应用导引练功疗法治疗骨关节病;《足臂十一脉灸经》和《阴阳脉死候》已有“折骨绝筋”和“折骨裂肤”的记载,对筋骨损伤及开放性骨折有一定的认识;《阴阳十一脉灸经》载:“肩似脱、似拔。”即肩关节脱位和肱骨骨折,用以牵引和按摩疗法。

汉代著名的外伤科医学家华佗既能用方药、针灸治病,更擅长手术,用麻沸汤麻醉,进行死骨剔除术、剖腹术等。华佗创立了五禽戏,指出体育疗法的作用和重要性。他在《内经》、《难经》的理论基础上,以六经论伤寒,以脏腑辨病,成功地总结了汉代以前的医学成就,创立了理、法、方、药结合的辨证论治,并记载了人工呼吸、胸外心脏按摩等复苏术。

唐代孙思邈著《备急千金要方》记载了颞颌关节脱位整复后采用蜡疗和热敷、热熨,以助关节功能的恢复。《仙授理伤续断秘方》是我国现存最早的一部伤科专著,它论述了骨折的治疗原则为复位、夹板固定、功能锻炼和药物治疗,指出复位前要先用手摸伤处,识别骨折移位情况,采用拔伸、捺正等方法治疗伤病。

元代在医制十三科中,除了金疮肿疡科之外,又成立了正骨科。危亦林是世界上采用悬吊复位法治疗脊柱骨折的第一人。1927年,Davis运用与《世医得效方》相同的悬吊复位法治疗,这比危亦林至少要晚580年。李仲南在《永类钤方》中介绍新的骨折整复方法,如采用过伸复位法治疗脊柱屈曲型骨折,其复位方法是伤者俯卧门板上,双手攀门板一端,医者两人捉两足,牵引、抬起,一医者用手按压骨折处。这些方法在牵引手法和按压上得到了进一步的发展。在总结前人成就的基础上,元代伤科理论得到不断充实、提高,正骨手法和固定方法都有较大的提高和发展,伤科专著也逐渐增多。

明代初期,太医院制度分为十三科。伤科分为“接骨”和“金镞”两个专科,到隆庆五年(公元1571年)改名外科和正骨科(又名正体科),外伤科的著作也不断涌现。朱棣等编著的《普济方·折伤门》中辑录了15世纪以前的正骨技术。薛己著《正体类要》二卷,上卷为四门,即正体主治大法及仆伤、坠跌、金伤治验、汤火伤治验;这些著作描述了骨伤理筋手法既能宣通气血,又能直接对患部的筋络进行按摩、推拿,而起到舒展与放松肌肉筋络的作用,并能解除由于损伤引起的反射性痉挛。

清代是手法按摩医治伤病的昌盛时代。吴谦等著《医宗金鉴·正骨心法要旨》系统地总结了清代以前的骨伤经验,较为详细地对人体部位的骨度、内治法、外治法及方药的辨证施治做了总结。《正骨心法要旨·手法释义》中论述“其中或有筋急而转摇不甚便利,或有筋纵而运用不甚自如,又或有骨节间微有错落不合缝者”不宜用正骨手法,而惟宜推拿以通经活血也。该书把正骨手法归纳为摸、接、端、提、推、拿、按、摩八法。在固定方面,“制器以正之,用辅手法之所不逮”,并研制了多种固定器具。

新中国成立后,中医学犹如枯木逢春,欣欣向荣。近50年来,我国骨伤科队伍有了很大的发展,中医伤科学越来越受世界医学界的重视。在传统推拿按摩医学的基础上,骨科手法是医者视病情施用手法的一门中医学科。手法治疗在现代康复治疗中起着越来越重要的作用。

二、骨科手法的流派研究

早在200多年前(清嘉庆年间),河南平乐郭氏正骨发展很快,已成为六代中医世家。其贯田有三子:长子登三精正骨推拿按摩之术;次子聘三博览内、外科诸家医书,专长内治杂证;三子建三善治跌打损伤,精于刀伤剖取之术。

上海八大家包括:石家、魏家、王家、施家、闵殷伤科、陆家、楚家和余家。石家在石晓山之后,以石筱山声望较大,著有《伤科讲义》、《石筱山医案》等医著。魏家始自西山先生,由魏指薪形成“魏氏伤科”,著有《关节复位法》,曾任教于上海二医学院。“魏氏伤科”由其二女淑英、淑云和二婿施家忠、李国衡宗承。李国衡任教于上海第二医科大学,著有《魏指新治伤手法与导引》等书。王家王子平为武术家兼伤科专家,以骨伤科手法与练功导引疗法为专长,著有《拳术二十法》、《祛病延年二十势》等书。施家伤科已历五世,第一代施镇仓从师宋锡万学得武术及理伤医术。楚家楚秀峰早年在苏州、无锡、上海颇负盛名,其女莲芬继承父业,在沪行医四十年,著有《楚氏三指按摩法》,颇具特色。

北方诸流派有京津苏氏兄弟、北京各流派、北方各流派。京津苏氏兄弟苏宝铭、苏宝恒为“苏氏正骨六代传人”。第六代苏氏兄弟宝铭在北京医科大学任教,宝恒在天津医院事医,主编有《中医正骨科教学讲义》。北京各流派夏锡五拜清皇室上驷院正骨名家德寿田的弟子桂祝峰为师,习得正骨医术。曹锡珍从师御医孙仲选习得按摩医术,著有《外伤中医按摩疗法》等书。成业田随父成步瀛学得正骨按摩医术。王鸿术自幼随父王凤舞学习正骨术。马在山为正骨按摩世家五代传人,高祖马振兴、曾祖马起胜、祖父马新村、父马云和均擅长武术和正骨医术。北方各流派,河北李墨林幼年随父、叔学习正骨医术,与陶甫合写《李墨林按摩疗法》等书。哈尔滨市陈占魁为五世医家,撰有《陈氏祖传整骨手法》等书。

南方诸流派包括:四川、广东、福建、浙江、武汉。成都郑怀贤少年时拜屈恒山、李而青为师习武功及骨伤医术,后又拜北平名医孙褥堂、魏金山深造武功与医道;1936年于德国柏林举行的第十一届奥运会上,曾做武术表演,为中华民族赢得了荣誉;曾任教于成都体育学院,对用按摩治疗运动伤有丰富的经验,著有《正骨学》、《伤科按摩术》、《运动创伤学》等书。广东五大名家为管桂耀、何竹林、李广海、蔡荣和林荫堂。何竹林随父何良显学习跌打和武术,任教于广州中医学院,编撰有《中医骨伤科讲义》等。

港台诸流派。台港骨伤科发展亦甚迅速。高雄市伤骨科学会理事长黄胜治善骨伤科手法和药治,他认为伤科药物应用需以局部和整体兼顾。

20世纪20年代起,骨科学前辈牛惠生、孟继懋、屠开元、叶衍庆、方先之、尚和裕和陈景云等,为我国骨科专业的创建和发展,做出了卓越的贡献。近40多年来,我国骨科学在多方面已达到或领先于国际先进水平,突出的成就如:手术治疗骨关节结核,改变了传统的医学模式;手法复位、推拿按摩;小夹板体系治疗骨折,成为体现骨折现代治疗主要趋向的三大热流之一。

三、骨科手法的中西医结合与研究

在18世纪以前西方医学亦用不固定骨折上下关节的木板、皮革、树皮或草干固定处理骨折,骨折愈合迅速。当时的法国学者J.P.David(1779)曾这样说过:“休息与自主运动对伤后组织修复都很重要,关键在于二者之间应有适当的安排。”但以后有些学者,主要包括当时(18~19世纪)英国的Desault以及德国的Bardenheur片面夸大不固定关节的缺点。认为只有固定骨折上下的关节,才能克服骨折移位、畸形愈合和不愈合的缺点。1895年William Roent-gen发明X线后,广泛固定和完全休息的思想占上风。我国著名骨科专家方先之教授指出:中国正骨科在处理骨折时,一直强调局部与整体兼顾,静与动相结合,“去瘀生新”以及骨折修复和功能恢复同时并进、相互促进的原则。这些原则是不断实践和悠久广泛的经验总结。中国正骨科运用自己独特的手法整复,内外用药(根据辨证论治原则),手法按摩以及不包括上下关节的“局部外固定”等措施贯彻上述原则。

1965年10月20日,卫生部在天津召开了首次中医中药研究成果鉴定会,通过了天津人民医院的中西医结合治疗骨折的理论和方法的科学鉴定。获这一重大成果的项目带头人就是我国著名骨伤科专家尚天裕(原系中国中医研究院副院长)。

中医骨伤科在我国已有几千年历史,西医骨科在我国的发展也有一百多年的历史,中医、西医骨科在我国广大医学工作者的努力下,已积累了丰富的经验。这两种方法都各有特点,如何取中西医之长,创立一种新的骨伤科医学,是当代我国骨伤科学提出的新问题。20世纪60年代后,在短短的30多年时间里,我国有一批献身于中西医结合的专家,他们在各自的领域里奋发努力,艰苦创新,为探索中西医结合的理论、方法做了许多开拓性的工作,并在科研、医疗、教学方面取得了令人瞩目的成就。在为我国中西医结合做出巨大贡献的开拓者中,尚天裕教授是骨伤科医学中的杰出代表。他为创建中西医结合治疗骨折的新体系倾注了毕生的心血,这一新疗法是目前国内外公认的我国医学在世界上处于领先地位的五项疗法之一。他的事迹曾得到周恩来总理的赞誉,美国众议院议长曼斯菲尔德称赞这一成就是中国人为人类做出的新贡献之一。

尚天裕在近半个世纪的医学生涯中之所以能做出巨大贡献,是因为他热爱骨伤科事业,特别是对中西医结合治疗骨折事业的发展有执着的追求精神和对伤病员的深切同情心。他用辩证唯物主义思想指导临床实践和科学研究,提出了具有指导意义的中西医结合治疗骨折的四大原则,即动静结合、筋骨并重、内外兼治和医患协作。经过30多年15万例骨折治疗的临床实践证明,选用中西医结合,根据不同病情选用手法整复、小夹板外固定骨折,具有疗效好、疗程短、恢复功能好、疗法简便、费用低廉等优点,是利国利民的好方法。周恩来总理在1970年第一次全国中西医结合会议上称赞:“这是辩证法,它说出了真理。”尚天裕在应用哲学指导医学临床及科研工作方面为我们开拓了一条新的道路。

我国著名骨科专家、天津市立人民医院方先之在《尚天裕医学文集》一书中的代序中指出,有关“中西医结合治疗软组织损伤方面”,尚天裕对软组织损伤处理的重要性及按摩手法在骨折治疗中占有的重要地位进行了总结,并重视软组织治愈机制的研究工作,高度评价这一创举给患者带来了福音。

叶衍庆教授在积极学习和研究中医学后,对上海魏氏手法的体会和骶髂关节错位做了研究,通过解剖生理和病理变化,并运用中西医结合手法来分析其机制及禁忌证,认为手法按摩的机制有下列几点:

1.关于手法按摩的机制问题(1)用肌电图测定证实,手法按摩有减少肌肉痉挛的作用。(2)手法按摩能整复半脱位(例如骶髂关节半脱位)。(3)手法按摩能剥离软组织粘连。(4)手法按摩能减轻疼痛。

2.腰椎间盘突出症的手法按摩治疗

魏氏手法认为手法按摩在很多病例中能代替手术疗法,虽然手法步骤各地不一,但治疗结果大致相同,治愈率达50%左右。但对手法治愈机制有三种不同的看法:第一种看法是,髓核可被手法挤破,骨膜下破裂或还纳,从而减轻对神经根的压迫,并认为主要作用是挤破;第二种看法是,按摩主要使突出物还纳,挤破的可能性很小;第三种看法是,还纳与破裂二者皆可。对于造影的方法及其诊断价值的意见亦有三种:第一种是,髓核造影有一定诊断价值,通过尸体标本的造影证明,按摩可以把髓核挤破,但其造影结果变化很多,不易掌握;第二种是,髓核造影的诊断意义尚待进一步研究,虽然在诊断上有一定价值,但通过手术直视下造影,发现有些病例有突出物的间隙的髓核造影反为阴性表现,认为用髓核造影研究手法按摩对本症的治疗机制意义不大;第三种是,用Myodil做脊髓造影在诊断上有一定价值。

近20年来,骨科手法与按摩疗法得到空前发展,是一门与多学科、多专业有着密切联系、相互渗透的新兴学科,使众多患者恢复功能训练,重返社会。手法、推拿与按摩在中医康复医学中占有极重要的地位,而对骨伤科医生而言,是治疗骨科疾病的主要手段之一。推拿按摩治疗骨伤科疾病历史悠久、门派繁多、手法复杂。首先要求医者刻苦锻炼,使手法持久、有力、均匀、柔和,使手法作用于肤表而能力“透”病变部位。全国各地在传统手法按摩治疗的基础上,新方法、新理论及新的成果不断涌现,一些专著也相继出版,如王兵著《尚天裕医学文集》、《骨科手法治疗学》,曹建中著《老年骨骼疾病学》,王永明著《老年中西康复学》,莫通著《骨科临床康复学》等,继承和发扬了我国手法按摩疗法。《尚天裕医学文集》的课题研究,有很多已达到和超过国际先进水平。

20世纪70年代以后,由于分子生物学、细胞生物学、医学电子学、影像学、核医学、纳米医学、生物力学、医用金属及高分子材料等科学技术的迅速发展,我国骨科手法治疗的中西医结合正在向深度和广度延伸,骨科手法推拿按摩的研究范围在扩大,其基础理论和治疗技术在发展和更新,这必将为人类健康事业做出新的贡献。

现代医学认为,瘫痪的肢体如果长期在某一个位置上不活动,该肢体将发生畸形及挛缩。如果双下肢无衬垫保护,盖被压迫双足呈下垂位,踝及足的背屈肌被拉长,而趾屈肌及小腿三头肌则缩短,久之,踝关节囊在跖屈位松弛挛缩,踝穴变窄,形成固定足下垂畸形,屈肌挛缩。对于这种畸形的挛缩,通过手法按摩、被动活动及适当器具的使用可预防或治疗。每日被动活动踝关节,向背屈及跖屈至其最大限度数次,被动牵拉小腿三头肌及屈趾肌以防止肌肉挛缩;不做被动活动时,保持踝关节在90°位,用衬垫软枕等保护,即可防止足下垂畸形及关节囊肌肉挛缩的发生。按摩手法有多种,其目的及作用是改善局部组织血液循环,增进代谢,消除肿胀,使较僵化的组织逐渐松软。在施行手法按摩时,应刚柔适度、循序渐进。按摩及被动活动切忌猛烈粗暴。为了预防关节畸形及僵硬,主要是行被动活动,而先轻柔地进行活动,每日数次,保持均衡,即可达到目的。对于痉挛性截瘫的按摩及被动活动,临床上要特别谨慎。此种截瘫肢体,对刺激发生强烈反射性痉挛,例如掀开盖被及突然触摸肢体皮肤,即可诱发下肢出现屈曲痉挛或伸直痉挛。如果经常出现屈曲痉挛,甚至持续屈曲痉挛,则久之可导致屈曲挛缩。临床上对于仅痉挛而无挛缩者,较轻柔持续的手法按摩及牵拉,可以减轻或缓解痉挛。于肌肉痉挛缓解后行被动活动关节,效果非常满意。

20世纪70年代末,冯天有、王福根在唯物辩证法的指导下,运用现代医学知识和方法,整理研究中医正骨的经验,通过大量的临床实践,初步总结出中西医结合的新疗法——新医正骨疗法和手法治疗软组织损伤,较早地把西医骨科和中医骨科结合在一起,即用手法治疗硬伤和软伤,使手法整复治疗骨折及关节脱位与手法治疗“筋出槽,骨错缝”及其他软组织损伤有机地结合在一起,成为手法治疗学的基础。随着社会的发展,骨科医学和技术在飞快地发展,手法治疗也被越来越多的人所掌握。由于它符合骨科生物力学原理,诊断定位准确,治疗手法轻巧,简便易行,治疗费低廉,疗效显著,适应范围广泛,容易被广大骨伤科患者所接受,在治疗和预防骨伤科疾病方面,在功能训练和自我康复保健方面,都有广泛的应用前景,因而骨科手法治疗学已成为每个骨科医生必须学会和掌握的基本功和基本技术。

20世纪80年代以来,骨内科医学发展及研究,将骨科分为“骨内科”和“骨外科”这一新的医学模式,是骨科医学近年来研究的新课题。我国著名骨科专家孙材江教授、骨内科专家曹建中教授首次开展这一医学领域的研究,是我国骨科医学的一种新开拓,它将为人类健康事业做出新的贡献。

骨内科疾病——由内分泌疾病或内分泌代谢紊乱所引起的骨代谢性疾病(如骨质疏松症、骨质疏松性骨折、骨软化病、代谢性其他骨与关节疾病等)使越来越多的人深受其害,许多中老年因此而长期遭受肉体上的痛苦,甚至致残或因各种并发症而危及生命。

骨内科疾病与手法推拿按摩疗法的临床应用,对众多骨内科代谢性疾病、骨质增生、骨质疏松症、骨内科与脊柱相关疾病、骨外科手术后的康复治疗、骨肿瘤手术后的内科治疗等,采用手法与推拿、按摩及康复疗法起到了极其重要的作用。

20世纪80年代以来,我国人口的平均寿命延长,而老年人占人口的比例也逐渐上升,因增龄所致的内分泌疾病、内分泌功能紊乱及机体随增龄的生理改变引起骨代谢性疾病、骨软化病等方面的报道也屡见不鲜。在大量的实验研究和基础、临床等文献中,又以老年骨代谢性疾病、内分泌疾病及内分泌功能紊乱所引起的疾病为多见。因此,研究和开展手法按摩治疗这一领域的研究是很有必要的。对老年人衰老及各种退行性病变,如颈椎病、肩周炎、慢性腰腿痛、腰椎间盘突出症等采用手法治疗可起到良好的作用,更值得广大骨伤科医生进一步研究和开拓,更好地为人类健康事业服务。

四、骨科手法治疗学的发展前景

骨科手法治疗技术的开创和发展符合我国国情,是在继承传统医学,中医正骨、推拿按摩及结合西医的矫形外科学的基础上不断发展,不断创新,不断开拓而形成具有中国特色的中西医结合骨科手法治疗的一个分支医学。它的立论依据是现代医学的人体解剖学、生理学、病理生理学、组织学、分子生物学、细胞学、纳米医学、生物力学、放射学、影像学、电子学等学科理论。从研究致病因素、病因病理、临床诊断、手法治疗等方面,吸取了中西医两大学派的精华,已具有独特的理论、技术和方法,深受医务工作者和广大患者的欢迎。(一)手法治疗的理论依据

1.手法的力学研究基础理论

手法是以力的作用为基础,即通过手法的压力、摩擦力、振动力、弹力等机械力的作用,引起一系列的生理效应,以达到防治疾病的目的。

骨与关节是人体的支架和框架,是力的主要载体。骨与关节既具有生物学特点,又具有力学特性。生物学特点是活的骨组织存在和适应力学环境的基础,而力学特性则是骨应力塑形、应力应变、骨结构改进的力学条件。

力的三要素:力的大小、方向和作用点称为力的三要素。力的作用效果是由这三个要素决定的。这三要素与手法治疗有着密切的关系。(1)力的大小:力的大小决定力作用在物体上的效果,力的大小不同,使物体产生的运动状态也不同。所以在施行手法时用力大小要适当是很重要的。李维礼提出将力量大小分为Ⅲ度:轻度(每平方厘米1kg以下)、中度(每平方厘米1~3kg)、重度(每平方厘米3~6kg),其临床应用效果很好。(2)力的方向:力的方向能使力在某一物体上发挥效能,如果把一桶水提起,就必须用力向上提;要使车子前进,就要用力向前推。手法推拿时要想散瘀消肿,就必须顺淋巴与静脉回流方向施术;松解痉挛和止痛,就必须顺经络和神经走行方向理顺。(3)力的作用点:用力推动物体时,不仅因力的大小与方向不同,会使物体运动的改变有所不同,同时还与作用力在物体上的位置有关。如采用手法治疗腰椎间盘脱出症时,着手压患者腰部的压力点不同,虽然用力大小和方向都一样,但有的手法能使椎间盘脱出复位,有些则不能复位,这就与压力点能否对应脱出的部位有关。对于腰椎小关节紊乱症的患者,由于压力点作用准确,斜扳法能使错位的小关节复位。以上压力点就叫做力的作用点。

2.手法常用的几种办法

由于物体的性质及其相互作用的方式不同,力可以分成重力、阻力、收力、压力、振动力、摩擦力、弹力等多种。下面介绍常用的四种方法:(1)压力:压力是支承物体表面所受的垂直压用力。例如用指按足三里穴、合谷穴等,手指对足三里、合谷就是施加压力。压力是可以向任何方向的。(2)摩擦力:当一个物体在另一个物体表面上运动时,在它们的接触面由摩擦而产生阻碍物体运动的力叫做摩擦力。摩擦力的大小与物体单位接触面积和单位时间速度有关。单位接触面积愈大、单位时间速度愈大,摩擦力也愈大。有些手法,如摩法、合摩法、理顺法等,就是摩擦力的作用。(3)振动力:物体沿着直线或弧线,经过某一中心位置(或平衡位置),做来回的或上下的周期性的运动形式就叫振动。一物体对另一物体的振动就叫振动力。手法如叩击法、手指点柔法、电动按摩器等,主要是利用振动力的作用。(4)弹力:变了形的物体具有一种力图恢复原来形状的力,这种力叫做弹性力,又称弹力。弹力是由于物体的形变而产生,随着物体形变的消失而消失。推拿疗法的拿法、扯法等都有弹力的作用。(二)中医学关于手法疗法作用的认识

1.调和阴阳,补虚泻实

虚是指正气虚衰,补虚就是扶正气;实是指邪气盛,泻实就是祛邪。手法疗法主要根据《内经》“调其阴阳,不足则补,有余则泻”的原则,采取补虚泻实、扶正祛邪的基本治则,应用各种手法调和阴阳,以达到治疗疾病的目的。

肢体各部位伤筋之后,其损伤部位的血脉破裂而致瘀阻,或流注于四肢关节或滞留于筋络肌腠则作肿痛,凡有瘀血停积都将壅塞气血循行之道。而手法推拿按摩能活血化瘀,消除血管痉挛,增进血液循环,加速瘀血之吸收,从而使肢体肿胀消退而达到止痛的目的。

2.疏通经络,行气活血

手法能够疏通经络,推动气血在经脉中运行。《素问·气血形态》著:“形数惊恐,经络不通,病生于不仁,治之以按摩醪药。”《素问·举痛论》中论:“寒气客于背之脉,则脉泣,脉泣则血虚,血虚则痛,其俞注于心,故相引而痛,按之则热气生,热气生则痛止矣。”这就是说,当寒邪停于背部经络俞穴时,就要引起经络涩滞于心而发生疼痛,应用按摩能产生温热,驱散寒邪,故能止痛。又如《医宗金鉴·正骨心法要旨》著:“因跌仆闪失,以致骨缝开错,气血瘀滞,为肿为痛,宜用按摩法,按其经络,以通郁闭之气,摩其壅聚,以散瘀结之肿,其患可愈。”以上皆说明手法有疏通经络,行气活血的作用。

手法能使因跌仆闪失后所致之骨“筋出槽”、“缝开错”得到整复,临床中还应用于膝关节韧带和关节囊的断裂,肱二头肌、腓骨长肌、腓骨短肌的腱鞘炎,腰椎间纤维环破裂的突出物还纳,颈椎的轻度骨错缝等。总之,手法对软组织破裂、腱鞘炎、关节炎、关节错缝等具有理顺整复归位的作用。

3.正骨复位,润利关节

手法可以将骨关节错缝,使小关节功能紊乱复位,还有润滑关节、软坚散结作用。手法能松解损伤所致的粘连,消除腱鞘缩窄,通利关节。损伤之后,无论是何种筋伤,或肌肉、肌腱伤,或韧带、关节囊等软组织裂伤者,可因局部出血,血肿机化而产生粘连,予以被动活动关节的手法,辅以主动练功疗法,以松解粘连,恢复功能。对于腱鞘狭窄,粘连硬结,影响关节的伸屈活动者,可用手法按摩来剥离其粘连,恢复正常滑动的功能。(三)手法疗法的现代认识

中国中医研究院骨伤科研究所张长江教授根据多年临床研究,对利用手法治疗脊柱相关疾病做出了很大的贡献。大量临床资料证实,现已有70多种疾病与脊柱平衡失稳有关。它涉及到人体多种系统和医学领域的多种学科。颈性血压异常、颈性视力障碍、颈性腹泻、颈性乙状结肠炎等多项研究项目,获得了国家级科研成果奖。颈性肩周炎、肩性肩周炎、颈椎病、脊椎性腰腿痛、腹痛利用手法治疗临床效果令人满意。以中医理论为指导,采用手法为主的治疗方法,以恢复力学平衡,达到治疗疾病的目的,已逐渐为国内外很多学者应用。脊柱相关疾病学是现代医学领域中,从脊柱力学角度出发研究脊柱与疾病关系的一种新兴边缘学科,是目前国内外医学研究的一个新课题,是我国传统中医、手法治疗医学的又一新的发展。

1.手法对皮肤、肌肉的影响

手法按摩推拿首先接触皮肤。皮肤有丰富的毛细血管网、淋巴循环和末梢神经网,还有皮脂腺、汗腺等,是人体对外界的接触面,具有保护、代谢、吸收、调节体温、感觉传导等功能。推拿摩擦力的作用能清除皮肤衰亡的上皮;改善皮肤呼吸,有利于汗腺和皮脂腺的分泌;增强皮肤光泽和弹性。在各种手法刺激下,可引起部分细胞蛋白质分解,产生组胺或类组织物质,加上手法能产生热及生物电等综合作用,促使毛细血管扩张,改善局部皮肤营养。此外,还可引起神经末梢感觉的传导,以达到解痉、止痛的效能。

手法对肌腱、关节的影响也很大。在手法作用下,能松解组织粘连,增强韧带的弹性和活动性,促进关节滑液的分泌和关节周围的血液和淋巴液循环,能消除关节囊的挛缩和肿胀,使关节局部的温度上升,这都有利于关节活动障碍的恢复。

2.手法对体液的影响

在施行手法中沿着神经、血管、淋巴管的方向理顺,由上向下推拿,能加速血液及淋巴液循环,改善局部组织的缺氧,缓解症状,阻断其恶性循环,恢复其正常代谢。四肢向心性推拿,能促进静脉血液的回流。由于施行手法后肌张力松弛,引起周围血管的扩张,降低了大循环的阻力,因此可以减轻心脏的负担。手法推拿可挤压淋巴管,使淋巴管的回流增快。淋巴循环和血液淋巴的改善,能加速患病组织水肿及代谢产物的吸收。

3.手法对神经系统的影响

手法的治疗作用,很大一部分是通过神经反射调整人体一系列综合反应来完成的。手法疗法既可引起神经兴奋,又可引起神经抑制和调整平衡。临床上一些慢性腰腿痛的患者,如急性腰扭伤伴有腰小关节错缝,通过斜扳、推拿手法,将小关节复位,腰痛和向臀部或下肢的放射痛可立即缓解。一些头痛、头晕、精神委靡不振的神经衰弱患者,采用揉、推、按、摩等手法,上述症状可立即缓解,而自感精神轻松愉快。这是由于通过手法缓解神经压迫和神经反射的作用,以一种良性兴奋灶代替病症恶性刺激的结果。

在中医学史上,人们很早就认识到人体是一个有机的整体,作为一个医务工作者,在临床治疗中决不能忽视局部与整体的关系。在手法治疗中,应注意配合药物、物理疗法、体育锻炼、针灸等各种治疗,只有从整体出发,才能正确认识疾病,掌握治疗的主动权。

一个手法治疗专业医生,不仅要掌握手法推拿、按摩的知识,还要学习和掌握一定的医学基础知识,如人体解剖学、生理学、骨伤科学等,这样才能克服在手法治疗中的局限性和片面性,搞好中西医结合,避免差错事故,提高医疗质量,更有效地发挥手法的治疗作用。第二节 骨科手法治疗的基础理论研究

一、骨的生物学研究(一)骨的形态和机能

了解正常人体骨、关节的形态和机能是正确诊断和治疗骨关节疾病的基础,也是手法治疗骨关节疾病的必备知识。中医学非常重视骨、关节的形态和机能的相互关系,清·吴谦《医宗金鉴·正骨心法要旨》指出:“盖一身之骨体,既非一致,而十二经筋之罗列序属,又各不同,故必素知体相,识其部位,一旦临证,机触于外,巧生于内,手随心转,法从手出。”《内经》指出肾不仅藏精主水,还生髓养骨,如“肾生髓……在体为骨”、“肾主身之骨髓”、“肾主骨”等论述,认为肾主骨,骨的生长、发育、强弱和退化与肾的功能息息相关,骨的生理、病理直接受肾的影响。时光达以“肾主骨”理论为指导,通过一系列动物实验,采用来自骨组图像分析技术研究探讨性激素水平下降引起骨组织结构改变的机制,以及补肾药物对促进骨折和对骨质疏松的治疗作用基础,结果表明:性激素水平下降导致骨量失、关节软骨变性,是由于骨吸收抑制因素减少,骨吸收活动增强,骨形成相对不足而使骨质疏松、骨折愈合迟缓。中药黔岭灌制剂对骨骼组织结构具有明显的影响,可加强成骨细胞活性、增加成骨细胞数量、缩短吸收周期,从而使因性激素水平下降而诱发的骨结构改变趋于正常状态,同样也保持了骨量的稳定,促进了骨形成的速度、骨量的增长及矿物质沉积率的提高。

随着社会、自然科学的不断发展,人们对骨有了进一步的认识。在骨的发生过程中,随着骨的生长和增粗,骨的形态需要经过不断改建,才能适应身体的需要。最初形成的原始骨小梁纤维排列紊乱,含骨细胞增多,支持性能较差。经过不断改进,骨小梁依照张力和应力线排列,具有整齐的骨板,骨单位也增多,以适应机体的运动和负重。因此,骨不是静止的单纯的矿物质沉积物,而是通过细胞活动不断改变的动力性结构。基因决定骨的大体结构,而生长和环境改变其内部结构。目前通过光学显微镜、电子显微镜不但对细胞、血管、神经等有组织形态上的认识和化学定量分析,而且了解到更微细的结构,同时发现骨中有很多酶系统存在,证明骨和其他组织一样,有活跃的新陈代谢作用。骨的生理代谢受到内分泌腺,尤其是甲状旁腺的调节。机体很多病理变化,如肾功能衰竭、水盐代谢失调、营养障碍、骨肿瘤、炎症、血液疾病及创伤等,都会影响骨的正常代谢。为了研究手法治疗骨关节病,应较全面了解骨关节的生理病理变化。要做出正确诊断及合理的治疗,必须对骨的结构有清楚的认识。(二)骨的正常组织结构

骨组织是一种复杂的结缔组织,由骨细胞和细胞间质组成。

1.骨的组织结构(1)骨细胞:骨细胞为梭形,染色深,细胞直径约15μm,被包围于由细胞间质组成的骨陷窝之中。骨陷窝为圆形或椭圆形,长约15~20μm,宽约5~10μm,深约4~9μm。骨细胞有许多突起伸入由骨陷窝呈辐射状发出的骨小管之中,彼此相互联结并从周围组织的血管获得营养,还能参与血液中钙浓度的调节。例如:在甲状旁腺作用下,骨细胞可以使骨质溶解而将钙释放到血液中去。(2)细胞间质:细胞间质中含无机和有机两种物质。

1)无机物质:即骨盐,占成人骨的干重的65%,其主要成分是钙和磷(磷酸钙占85%,硫酸钙占15%)的复合物构成的结晶。

2)有机物质:占成人骨的干重的35%,其中主要为胶原纤维,占有机成分的95%,另有少量黏蛋白,分布于纤维之间起粘合作用。

2.骨的细胞成分

骨细胞包括成骨细胞、骨细胞和破骨细胞。骨细胞埋于骨基质中,细胞间质由基质和纤维构成。骨的特点是细胞间质内有大量钙盐沉积,因而构成坚强的骨骼系统。在光镜下,骨由排列方式不同的骨板构成。若将骨的密质骨做横断面观察,骨由松质骨、密质骨、骨膜及血管等构成。各骨的外层由密质组成,称为骨皮质。长管状骨骨干的骨皮质较厚,干骺端及骨骺的骨皮质较薄。各骨的内层由骨松质和骨髓腔组成。而颅骨略有不同,由两层密质骨组成,称为内板和外板,相当于长管骨的骨皮质。内、外板之间相当于骨髓腔的部分称板障,颅骨横截面犹如“三合板”。(1)成骨细胞:其作用是形成骨母质并使之钙化,见于生骨层的表面。其形态因骨生成的速度而不同,在生长较快的部位呈不规则的立方体、直径约15~20μm,内心偏心的圆形细胞核;生长较慢的部位则呈扁立方体,形成鳞状。(2)骨细胞:成骨细胞形成骨母质并钙化后即成为骨细胞,它是骨的基本成分。骨细胞死亡时与其伴生的骨亦随之被吸收。(3)破骨细胞:其作用是对骨的吸收,常见于骨组织被吸收的部位,直径可达80μm,为大小不等的多核细胞,一般有40~60个核,最多可达100个以上,为体内最大的细胞。细胞质嗜酸性,在近骨的一端细胞表面有类似上皮细胞的毛刷状边缘,是细胞的突起,由在骨吸收过程中被暴露出来的胶原纤维形成。细胞质在电子显微镜下可见有钙盐的结晶。

成骨细胞、破骨细胞和骨细胞三者有密切关系。除成骨细胞可变成骨细胞外,有学者认为骨细胞有分裂繁殖以及分化成骨细胞和破骨细胞的能力。

破骨细胞的产生可能和下列因素有关:骨细胞的生活状态使细胞间质发生化学变化,对骨的直接压力,血液或组织的直接作用(如血钙降低)。

骨组织中含有一定量的水。由于骨的密度不同,水含量会不同,但一般认为骨中水的含量约为8%。

3.成骨与破骨的平衡

骨在生活期间不断地进行着新陈代谢,根据体内的成骨性和破骨性刺激的不同,原始细胞不断转变为破骨细胞。成骨细胞形成新骨,破骨细胞进行骨吸收活动,二者同时进行,呈动力性平衡。这就是成骨和破骨的平衡过程。

在生长发育期,成骨大于破骨,骨量增多,骨增长变粗,直至骨骺板完全骨化,长骨即不再增长。此后成骨与破骨活动即处于平衡状态(即壮年期)。在中年和老年期,成骨活动逐渐减弱,破骨活动不变或加强,因而骨量减少,即易出现老年性骨质疏松。

4.骨的化学成分和物理特性

骨由有机质(主要是蛋白质)和无机质(主要是磷酸钙)组成。小儿的骨,有机质多于无机质,故弹性大、硬度小、容易变形。所以,小学生长期坐位姿势不正确,就会引起脊柱变形,如脊柱侧弯;当骨折时,常半断半连,即所谓“青枝骨折”。反之,老年人的骨,有机质较少,无机质较多,所以弹性差、脆性大,普通的外伤或自身的应力也可发生骨折,如平地滑倒、一侧臀着地可致股骨颈骨折。(三)骨折愈合与手法研究

1.骨折愈合的过程

骨折的愈合是指骨折断端间的组织修复反应,是一面破坏清除、一面新生修复的过程。新生修复的过程是由膜内骨化与软骨内骨化共同完成的。骨折愈合的过程也是由暂时性紧急连接过渡到永久的坚固连接过程,是一个连续不断的过程,可分为三个阶段:(1)肉芽组织修复期:骨折后,髓腔内、骨膜下和周围软组织内出血,形成血肿。血肿于伤后6~8小时即开始凝结成含有网状纤维蛋白的血凝块。损伤的软组织刺激,引起局部的创伤性炎症反应。

骨折端附近骨外膜深层的成骨细胞在伤后短期内即活跃增生,约一周后即开始形成与骨干平行的骨样组织,骨内膜也有同样的组织学变化,继而形成纤维性骨痂,将骨折端初步粘连起来。这一过程大约在骨折后2~3周内完成。(2)原始骨痂形成期:由骨内、外膜的成骨细胞在断端内、外形成的骨样组织逐渐钙化而成新生骨,即膜内化骨。两者紧贴在断端骨皮质的内、外两面,逐渐向骨折处汇合,形成两个梭形短管,将两断端的骨皮质及其间由血肿机化而成的纤维组织夹在中间,分别称为内骨痂和外骨痂。

随着血肿的机化,纤维组织软骨而骨化,并与内外骨痂相连形成桥梁骨痂。膜内化骨和软骨内化骨的相邻部分是相互交叉的,但其主体部分前者的发展过程显然较后者简易而迅速,故临床上应防止产生较大的血肿,减少软骨内化骨的范围,使骨折能较快愈合。

原始骨痂不断加强,至能抗拒由肌肉收缩而引起的各种应力时,骨折已达临床愈合阶段。患者已可拆除外固定,逐渐恢复日常工作。(3)塑形期:修复阶段所形成的骨痂为原始骨痂,其为排列不规则的骨小梁所组成,在骨折愈合后较长的时间内,骨痂内的骨小梁按生物力学应力作用,重新沿骨纵轴排列,进行再塑形。

这种再造过程在破骨细胞和成骨细胞同时作用下完成,其结果是:骨折部髓腔再通,形成结构完全或近似复原。这一过程儿童在2年内完成,成人或老年人需2~4年。

2.骨折愈合的形式(1)Ⅰ期愈合:当骨断端紧密接触、血液损害较少、骨质无吸收时,骨折一端的毛细血管及哈佛系统直接跨过骨折线进入另一骨折端,新骨沿哈佛系统在长轴方向逐渐沉积而进行修复的过程称为Ⅰ期愈合。这种Ⅰ期愈合X线片上见不到骨痂。采用四环素荧光法进行实验观察可以发现跨越骨折线的新哈佛系统约在骨折后6周或更长的时间形成。(2)Ⅱ期愈合:凡通过外骨痂的形成以及改造使骨折愈合称为骨折的Ⅱ期愈合。皮肤的Ⅱ期愈合系由瘢痕组织来完成。而瘢痕组织始终为瘢痕组织,永不会变化,其物理特性远较皮肤差。因此,皮肤的Ⅱ期愈合,不如Ⅰ期愈合好。骨组织则不然,Ⅱ期愈合的外骨痂终将改建成为真正的骨组织,其理化性质与原有骨组织相同。由于应力可促使骨痂的愈合,比Ⅰ期愈合更为优越。

3.骨折愈合的必要条件——微动、血运、应力

当骨折发生后,为了保证其修复及愈合,需要将断骨加以固定,这种固定包括外固定、内固定和手法后固定,使骨折端有一定的稳定性。根据损伤的程度,假若血运破坏不多,软组织和骨膜较完好,则骨痂可不断形成和增殖。骨痂形成的多少与骨折端的活动成正比。与血供的平方成正比。当骨折端之间的距离太大,因为固定不好而活动过多时,会产生骨折延迟愈合和不愈合。

骨痂的形成和骨折的修复在很大程度上还需要有应力的作用才能实现。例如,长骨骨折用穿针外固定、手法整复用小夹板外固定、石膏外固定、各种内固定处理时,骨折片之间尚有少许活动,骨膜受到微动及肌肉收缩而产生一定应力的作用而形成骨痂。一般局部应力愈大,骨痂也愈多。反之,长管骨骨折后,经切开整复及用加压接骨板或带锁髓内针内固定时,由于骨折片之间活动完全消除,骨外膜没有应力的影响,外骨痂的产生就不会明显,骨的改建也会受到影响。此时的骨折乃以Ⅰ期愈合的形式进行修复。

4.应力遮挡保护作用对骨折愈合的影响

应力遮挡:是指在机械力学上与两个或两个以上具有不同弹性模量的金属成分组成一个机械系统时,于加载后,具有较高弹性模量的成分就承担更多的负载,从而保护另一个具有较低弹性模量的成分,使后者少承担或不承担负载。同样,用坚硬的金属接骨板对长管骨骨折进行加压固定时,固然可以获得解剖对位,在早期阶段可起稳定的固定作用,而利于早期起床活动及负重。但是,接骨板越坚硬、固定越牢固,应力遮挡保护作用越强。断骨周围的骨外膜受不到应力,断骨也不发生变形,骨膜的成骨活动受到限制,外骨痂就不能形成。不但如此,由于骨骼缺少应力的作用,使骨的改建受到影响,骨形成与骨吸收不再处于一个平衡状态——骨吸收超过骨形成,从而产生骨质疏松,使骨的坚硬程度明显减弱,当取出金属接骨板以后,可以引起已愈合骨的再骨折。

创伤是一个复杂的问题,最初的决断往往明显地决定其最终的预后,优柔寡断和失误可能会导致死亡、畸形以致医疗纠纷。而在治疗中的信心、逻辑与熟练的技巧将可明显地降低死亡率,并可预防并发症、永久性损伤及减少并发症发生,所以分析应力遮挡保护作用对骨折愈合至关重要。

用坚硬金属接骨固定后,骨折的早期(即在9周以内),骨皮质的负载能力、能量吸收及扭转刚度均不断上升,反而两断骨间有进行性骨连。但以后则不然,接骨板下面的皮质骨逐渐吸收变薄,并有空腔出现,骨髓腔也逐渐增大。电子显微镜检查下,可看到哈佛管逐步扩大,管内逐渐出现大量破骨细胞。经生化测定,骨钙含量明显减少并继续下降。固定时间越长,固定得越好,上述变化越脆弱。85

用同位素Sr廓清试验证明,坚强内固定还影响骨的血供及血流量,不论是骨折的整根骨,还是骨折的局部,其血流量均有明显降低,说明坚强内固定虽为骨折愈合提供了有利的条件,但也带来了许多缺点。

5.影响骨折愈合的因素

影响骨折愈合快慢的因素包括全身因素、局部因素及治疗方法,这些因素都可以直接和间接影响骨折愈合。(1)全身因素

1)年龄:儿童1个月左右即可愈合,青壮年则需3~4个月,而老年人的组织再生和塑形能力差,因此愈合速度慢。

2)全身健康状况:老年人常有骨质疏松及钙、磷代谢障碍,有的有慢性消耗性疾病,如糖尿病、恶性肿瘤和重度营养不良等,骨折后又易发生各种合并症。上述种种情况均会导致骨折愈合延迟。(2)局部因素

1)局部的血液供应:影响骨折愈合最根本的因素还在于局部的血液供应。从上述的愈合过程中可以看出,无论是膜内化骨还是软骨内化骨,都有新生血管参与,成骨组织的生长机能主要取决于血液供给的好坏。这些新生血管来自骨外膜、骨内膜、骨断端的髓腔以及骨折周围的软组织,它们不仅供给组织营养,其内皮细胞还可以形成成骨细胞和成软骨细胞。因此,一切影响血管供应的因素,都会影响骨折愈合。

①骨折段的血液障碍:正常骨骼血运除依靠骨营养血管外,骨干的干骺端以及关节囊、韧带和肌腱在骨骼上的附着处都有许多血管孔以供应其血运,包绕长骨干的骨膜于不同水平发生多数血管分支,组成骨膜动脉网供应骨膜,并穿入骨质内。除去特殊的部位(如腕舟骨)以外,其他部位的松质骨骨折,以及长骨干两端的松质骨骨折,由于血运十分丰富,因此容易愈合。而在骨干部位骨折后,常在缺乏营养血管供应的一端(如胫骨中部骨折的远端折段)出现骨不愈合或延迟愈合。老年人常易发生的股骨颈囊内骨折的头段,由于供应头部的主要血运受到破坏,只能依靠另一端的血管和骨折愈合部的血运向缺血段进行爬行替代,因此,容易发生股骨头缺血坏死。

②软组织损伤的程度:直接暴力造成的骨折,其骨折移位明显,软组织损伤也很严重,皮肤、血管、神经等均有不同程度的损伤,骨折周围血肿也较大。首先,来自周围软组织的新生血管形成缓慢,侵入血肿完成机化的时间延长,因此软骨内化骨的过程也随之迟缓。其次,来源于周围软组织的间叶细胞,一方面随血肿向周围软组织扩散;另一方面由于修复软组织,大量消耗了间叶细胞,减弱了间叶细胞在软骨内化骨中的作用。此外,在血肿机化以前,骨折两端由外骨膜产生的成骨细胞,只能绕过血肿,沿其外围相互接近而会合。由于软组织损伤严重,血肿机化速度减慢,成骨细胞相互接近会合的过程也变得缓慢。如果血肿过大,局部可能发生循环障碍,影响骨膜中成骨细胞的产生。

2)骨折端的接触与愈合的关系

①骨折端接触的紧密程度:主要是指骨折端对位接触的紧密程度。嵌入骨折比骨折端有间隙或明显分离的容易愈合。如果骨折端有软组织嵌入或骨质存在缺损,则愈合更为困难,甚至不能愈合。

②骨折端面积:骨折端存在接触的基本条件下,骨折端面积大的容易愈合,如斜形、螺旋形骨折比横断骨折容易愈合。骨折端面积大,开放的髓腔面积也较大,就会有较大范围的血管区来供给骨痂生长的需要,以利于骨折的愈合。此外,当骨折端之间形成纤维骨痂以后,接触面积大的骨折,其骨折端之间所受到的应力相对较小,因此在愈合过程中,可能受到的应力干扰也较小,对骨折的愈合有利。

粉碎性骨折端的面积虽然较大,但由于损伤严重,有时骨折片之间接触不良,骨折片与软组织的血运破坏较多,因此并不能单纯以骨折端的面积来决定其愈合的快慢。粉碎性骨折往往恢复较慢。

3)软组织嵌入:骨折断端之间如有肌肉、肌腱、筋膜等软组织嵌入,妨碍骨折断面的接触,阻碍骨痂会合,常造成骨折延迟愈合或不愈合。

4)骨质缺损:开放性骨折,如有大块骨组织缺损,或手术中游离的碎骨片取出后未经植入或植骨,使骨折断端不能接触并有较大凝血块不易骨化,造成骨折延迟愈合或不愈合。

5)局部感染:骨折的感染一般指开放性骨折或切开复位因固定引起的不良后果。感染引起长时间局部充血、化脓性骨髓炎,有死骨形成及软组织坏死,影响骨折愈合。(3)手法治疗与骨折愈合:近年来,及时准确的手法整复骨折,良好的手法复位后的固定和合理的骨伤三期用药,使得骨折不愈合和延迟愈率大大降低。尚天裕教授指出:“由于患者年龄有别,遭受暴力有所不同,骨折有轻重之分,所以必须熟悉全身各部位,特别是四肢骨骼、关节解剖特点和肌肉、肌腱、韧带起止点以及神经血管走行方向等,并对病史进行全面了解和详细检查,结合X线片分析骨折移位和发生原因,在术者脑海内形成一个‘立体’概念。做到‘知其体识,识其部位,一旦临证,机触于外,巧生于内,手随心转,法从手出’。”

由于治疗措施上的不得力或不正确,同样可以造成或加重局部血运障碍、骨折端接触不良,骨折端承受的应力增加和局部发生感染,这些因素也必然会引起骨折迟延愈合甚至不愈合。

1)手法整复与固定的影响

①粗暴的或反复多次手法整复:在骨折复位中使用粗暴而强制的手法,手法愈重,次数愈多,增加创伤的机会和程度也愈大。这不仅可以使骨折失去稳定性,而且还会破坏局部的血运,使已经形成的肉芽组织或骨痂重新损伤、断裂,在一定程度上延缓了骨折愈合的时间。

②过度牵引:在骨折牵引治疗中若发生过度牵引,可因其牵引张力使机化血肿内的毛细血管受到破坏,影响血液的供应。另外,也可使血肿机化过程中新形成的细胞层被撕开,以致骨折端分离,失去接触,这也是使骨折延迟愈合的原因。

③功能锻炼:骨折手法整复固定后,早期和恰当的功能锻炼可促使局部血液循环,恢复肌力,增加新陈代谢,进而加速骨折愈合。但缺乏对早期功能锻炼的认识、不能正确指导患者的功能锻炼,都会导致骨折移位和关节僵直。

④骨膜完整性的破坏:骨折端骨膜剥离部分愈广泛,骨折断端部位的骨质和骨膜缺血的程度愈严重,骨膜的新生血管形成也愈困难,这会直接影响膜内化骨的过程,使骨折愈合的过程变得缓慢。

另外,骨膜的完整性对骨折的稳定与否有明显的作用,如果一侧的骨膜保持完整,骨折端保持稳定,同时也有利于膜内化骨的进行。外骨痂通常是在骨膜完整的一侧首先出现。骨膜的完整性还可以限制骨折端间血肿向周围软组织内的扩散,血肿的机化和软骨内化骨容易进行,对骨折愈合是有利的条件。

⑤手法与中医中药:中医学对骨折的治疗,多主张内服、外用中药。在骨折的三期分治中,各有不同的治则,早期常以活血化瘀为主,中期以接骨续筋为主,后期以补气益血、强壮筋骨为主。近年来,有学者提出以“瘀出骨合论”和“肾实骨合论”的观点来分析。老年人骨折以后,应以“肾实骨合论”为主。经研究证明,早期应用补气血和补肝肾药后,能提高骨折愈合率。外用药有消肿止痛、活血化瘀等作用。

2)辨证施治是手法整骨成败的关键:辨证施治是中医学的特点之一,那么毫无疑问,“辨证施治法”就必然是手法整骨法成败的关键。其主要包括:a.注重四诊辨受伤原因;b.辨年龄与体质;c.辨骨折部位解剖特点;d.辨损伤部位骨折类型;e.从X线片辨骨折的移位程度和异同;f.辨手法整复过程中骨折断端变化情况;g.辨骨折局部软组织损伤与并发症。

总之,辨证施治要全面了解病情,熟知局部解剖特点,按照骨折移位方向,结合X线、CT检查进行具体分析,然后在术者脑海内形成一个立体概念,确立一套连贯的手法整复,依照此思路绝大部分骨折是可以获得良好的解剖和功能对位的。

二、骨的生物力学概论(一)骨骼生物力学的基本理论

力学是研究力及其效果的一门科学,生物力学则是利用生物学、物理学、数学、医学等多门科学来研究人体和生物体活动及运动的一门科学。在骨科领域中,骨生物力学是以骨骼为主要对象,研究骨的发生、生长、结构、代谢及运动规律的科学。应用生物力学的概念和原理解释人体正常和异常的解剖及生理现象,有助于骨科医生更好地理解和治疗肌肉骨骼系统疾病。

生物力学的研究不断深入发展,为骨伤科的现代治疗提供了许多新鲜、成功的经验和依据,骨折外固定的应用和发展可以说明这一点。医学生物力学是诊断学、外科学、修复学、骨科学和康复学的理论基础,为骨科疾病的预防及诊治,进行内固定、骨移植、矫形、控制生长、促进骨愈合以及假体的研制和应用、假肢的研制及应用等提供了理论依据。

近年来,在中西医结合治疗骨折的基础上,从生物力学角度提出促进骨折愈合的动静结合理论。手法治疗骨关节疾病的理论研究指出,一定的活动量和骨折愈合并不矛盾,有轻微活动的骨折固定其周围骨痂比强制动时产生的更多。小夹板固定的局部生物力学研究,多年来不断探索和改进,新型外固定器如平衡牵引架治疗股骨干骨折、抓髌器治疗髌骨骨折、采用开放复位张力带治疗髌骨骨折内固定术、跟骨及弹性踏轮治疗跟骨骨折等,均取得了良好的效果。

随着生物力学在医学领域的应用和深入研究,传感器测试技术已成为临床研究的重要手段,可在小夹板和外固定器的生物力学测试中起到研究作用,用以测试小夹板和外固定器的各种力学数据,为中西医结合治疗骨折的生物力学认识及临床应用提供宝贵资料。利用电测法和光测法能测定钢板及带锁髓内针内固定后应力分布情况,从而了解其应力变化与应力的关系。图1-1 脊柱运动的生物力学关系

生物力学研究在脊柱方面也有很大进展。脊柱运动不是简单的伸屈及侧屈,而是在三维空间里有六自由度的活动——在Y轴上的伸、缩、旋转,在X轴上的屈、伸、侧移,在Z轴上的侧屈、前后移位,及三轴间综合运动的过渡(图1-1)。

这一理论为现代生物力学的指导原则,分别讨论了脊柱、椎间盘、脊髓、小关节及韧带的生物力学特征,明确阐述了脊柱损伤机制。从生物力学角度提出了三柱理论,且强调中柱在脊柱中起的重要作用。指出椎弓根解剖位置就决定了它具有两大生物力学功能,即控制脊柱运动以及将力传递到前部椎体,从而研究出椎弓螺钉内固定有很大握持力,可以有效地控制整个椎体,具有三维固定和矫形的功能。尤其是后入路手术,钩和钢丝均失去支点时仍可应用。

骨的生物力学在创伤骨科中的应用。由于目前多发骨折及复合骨折较多,原始骨牵引治疗方法已不能满足现代需要,多采用切开复位内固定,特别是开放性损伤。生物力学是指导骨折固定的治疗原则,即张力带原则。现在不仅应用于长管骨,而且还应用于骨关节的治疗中。因此,任何骨折固定形式都必须有效对抗其张应力,从而保证骨折的对位对线,防止骨折延迟愈合或不愈合。所以,骨折固定物一定要成为抗张力的带子,均应置于骨折的张力侧。另外,从生物力学角度研究了骨折复位固定后的功能锻炼方法及程度,并强调避免弯、剪、旋、扭力产生,给骨折端以适宜的压力而促进骨折愈合。(二)骨科手法治疗的生物力学研究

1.骨的生物学特点

骨质虽较硬,但和其他材料一样具有应力与应变特性。干骨易碎,发生劳损应变率为0.4%;湿骨易碎性低,劳损应变率为2%。

骨由皮质骨和松质骨两种骨组织构成,皮质骨构成长骨骨干,在骨两端形成较薄的壳。松质骨在干骺部和骺部与皮质壳内面相连续,形成立体的网状骨板和骨柱,骨小梁把骨内容积分隔为互相交通的不同容积孔,形成不同类型的孔状结构。骨组织中皮质骨与松质骨划分是以孔的多少为基础的,皮质骨的孔为5%~30%,松质骨的孔为30%~90%。骨小梁沿着运动所引起骨的主要应变方向排列,这种拱式轨道排列避免骨小梁承剪力,降低了弯矩,使骨小梁处于承受以轴向力为主的十分有利的受力状态。这种结构既减轻骨重量,又达到了承载效果。皮质骨形成连续性的表面,其结构是骨单元组成的哈佛系统,骨单元排列方向多是平行于骨干轴线,排列在主应变方向上,从而处于良好的受力状态。

在人体的运动系统中,骨与关节是受力载体,它承受着肌肉收缩力、身体自重力、肌张力、惯性力等外力。在骨内产生应力,并经骨进行传导。由于力性质不同,骨骼本身发生一系列的生物力学适应性改变,如应力改变、应力塑形、应力改建等。熟悉并掌握这一规律,应用这一原理,对骨伤科疾病的治疗时机、方法、器械、材料的选择,骨科手法治疗的运用及其操作技术的改进都有重要意义。(1)皮质骨的生物力学特点:皮质骨与其他材料一样具有应力和应变。骨组织对负荷产生变形率是骨科生物力学研究的重点,并由此指导临床研究,从生物力学角度探讨骨折的发生、骨折的类型、治疗方法的选择。

骨组织的应力与应变特性在很大程度上取决于负荷方向有关的骨微小结构排列,皮质骨在纵向(骨单位的排列方向)上比在横向上强度大、硬度强。与骨单位相互垂直的负荷,易发生骨伤或骨折,易碎裂。较小的非弹性变形会产生屈服。因此,长骨的长轴比横轴对抗应力大。

有关文献报道,实验测定表明,一块骨组织标本,当一次承受外力时会比缓慢受力的骨组织需要的弹性模量和极限强度大,快速受力的骨组织比缓慢受力的骨组织吸收的能量大。为了表示变形程度,同样用应变率表示。活性正常骨应变率一般为0.01/s,但在创伤性骨折时其应变率可超过10.0/s。骨材料的应力与应变特性取决于骨组织的应变率,骨属于黏弹性材料,骨的弹性模量和极限强度大约与上升0.06功率的应变成正比。

从生物力学角度观察,骨受到不同类型的负荷将会发生不同类型的骨折(图1-2)。

1)骨受到拉力时,拉力与骨承受负荷方向相垂直,在骨平面出现拉应力最高的平面上发生骨折,一般为横形骨折。

2)骨受到压应力时,由于骨干本身的不垂直特性以及骨平面抗压力的不匀称性,可在骨干内出现斜面剪力,在剪应力最高的斜面发生骨损,常见于斜形骨折。图1-2 不同类型的骨折

3)骨受到旋转应力时,在骨受力部位同时有剪切力、拉伸力和压缩力作用,这些应力综合作用使骨发生较复杂的骨折类型。最初骨折裂隙顺螺旋方向走行,通过拉应力较高平面,而后沿着轴平行方向行走,裂纹是沿最大的张应力扩展的,从骨折面看呈斜螺旋形。临床上称之为螺旋形骨折。

4)骨受到弯曲应力时,在骨的一侧产生较高的张应力,而在对侧则产生较高的压应力,骨折类型则是两种应力的综合。在张应力侧出现横形骨折线,而在压应力侧出现斜形骨折线,形成松动或游离的楔形骨块,临床上常称为蝶形骨折。

综上所述,骨折类型与骨所受到的不同应力有关,一般同临床上观察到的基本一致。但是,当机体受伤时很少出现理想的负荷情况,往往是复杂的受力方式,从而出现更为复杂类型的骨折。另外,提醒注意的是,实际中常遇到高能性损伤、应变率很快的骨折,会造成严重粉碎性骨折。

一次载荷超过骨组织的强度极限时可发生骨折,而重复的低载荷同样能引起骨折,此种骨折被称为疲劳骨折。重复次数少的较高载负荷或重复次数多的正常载荷均可以引起疲劳骨折。疲劳骨折的形成不仅取决于载荷的大小和反复次数,而且与骨组织自身修复能力也有关,故只有在骨重建进程不能与疲劳进程配合时,载荷频率超过防止骨衰竭的重建能力,才发生疲劳骨折。(2)松质骨的生物力学特点:松质骨的骨孔较皮质骨多,其骨孔多少程度用密度来表示。松质骨的应力与应变特性和皮质骨相差很大,它与多孔工程材料相似。实验表明,松质骨的弹性作用开始后紧接着就发生屈折反应,说明有骨伤发生,骨小梁发生断裂。在屈折之后,应力高峰区会出现越来越多的骨小梁断裂。当其应变大约为0.05时,大部分骨髓腔被断裂的骨小梁骨充填。松质骨的拉应力与应变特性和压应力下有明显差异,屈折以后,骨小梁进行性断裂,拉力负荷很快降低,低于应变水平。有关资料表明,松质骨的强度和弹性模量低于皮质骨,骨组织的强度大约与表面密度的平方成正比,而弹性模量则与表面密度的立方成正比。

松质骨的拉力强度与压力强度大致相等,弹性模量在拉力与应力负荷下也基本相同。但松质骨的拉力负荷下的能量吸收明显降低,承受压力时,虽发生骨伤,但随着变形的增加仍有大量能量被吸收。应变在50%时,能量吸收相当大,甚至超过皮质骨的能量吸收。

2.关节软骨的生物学特性(1)软骨的应力与应变:从生物力学角度来看,关节软骨的硬度对其力学功能非常重要。有关压痕试验表明,当关节软骨承受压力负荷时,瞬间发生变形且变形随着时间增加而加大,在30分钟后逐渐减慢,于1小时后达到平衡。关节软骨这种弹性特性在受力后2分钟内就可发生变形,去除负荷后大约90%以上的软骨瞬间就能恢复。在正常步态周期中,承受负荷在0.5~1.0之间,负荷高峰值低于0.5秒,因此不会引起关节软骨的损伤。

瞬间变形可分为两个阶段:第一阶段是引起软骨的轮廓变化,但其容积不变,这是由于软骨基质和胶原纤维瞬间运动的结果;第二阶段是在承受压力恒定的情况下,软骨变形将随着时间延长而逐渐加重,这种现象称为“爬行”,这是由于基质内水分流动的结果。在软骨受到缓慢施加的负荷且维持恒定,如长期站立时,关节软骨内的液体被挤出,软骨变形随着时间持续而加重。去除负荷后,如果有充分的时间使软骨组织得到足够的液体,软骨就可以恢复原状。在正常情况下,软骨的渗透性是很低的,渗透性越低,在受力时液体流动阻力就越大。另外,关节软骨具有机械反馈调节机制能力,与软骨组织的磨损程度有着密切的关系。临床上,软骨组织的退变以及过度的负荷作用可以去探讨软骨损伤、软骨疾病的机制,并寻求防治的措施。(2)软骨的张力与应力分布:软骨的抗张力强度主要与其胶原纤维的含量多少和纤维排列顺序有关,与糖蛋白的含量无关。软骨表面胶原纤维主要排列方向与压力垂直于关节产生的最大表面张力相同,胶原纤维是抗张力的主要成分,张力继发于压力的作用且与关节面平行。张力强度随着关节面下的深度增加而逐渐减少,在软骨表面区域胶原纤维主要排列方向和劈裂类型相平行。关节软骨和应力分布在软骨的中间和深部不同于表面,软骨虽然很薄,但吸收负荷的强度相当大,软骨具有吸收震荡作用,使骨免于应力性损伤。当关节软骨面受到负荷时,其基质内的液体向侧方移动,与胶原纤维网状结构抗张力相遇产生平行于软骨面的张应力,应力的大小取决于软骨承受负荷的部位和程度。在关节软骨最深层的胶原纤维垂直排列,有将基质固定于软骨下骨上的功能。

关节软骨的主要作用是负重,负重面由两层软骨构成,中间有一层薄的滑液。软骨位于干骺部较厚的松质骨上,要减少软骨的压力,就得把负荷分布在尽可能大的接触面上,松质骨有足够的变形来保证最大限度的负重接触面,关节面适应负荷,免受损害。当松质骨的应变性发生改变或轻微骨折时,软骨下骨就失去顺应性,关节面应力增加时就导致关节软骨局部应力集中,发生损害。(3)软骨的润滑特性:关节活动是由于两个关节软骨面的相对滑动。两者在接触面产生摩擦力(F)与负荷(W)之比率称为摩擦系数(U),即U=F/W,用以表示各种负荷下的摩擦阻力,而与接触面积的大小无关。当两个相对活动的关节软骨无润滑功能时,关节相互摩擦会引起关节面损伤,出现关节面的高低不平,并在关节面上产生许多增生突起物。两面的突起物在相互运动中会造成折断,变成关节内游离体而影响关节的活动功能。当有液膜润滑时,润滑液膜可使两个载荷面完全被液膜隔开,关节面互相运动的阻力就产生于润滑液的黏滞性。另外,这层液膜的压力还能支承载荷面上的负荷。在承载关节面间无滑动时,这种压力可由外部的压力产生,称为流体静力润滑。当两关节面在切线位上移动时,滑液成汇聚角,液体的黏液度可给液体或液膜承载面间产生一种上举压力,这种机制称为流体动力润滑。当关节载荷面相互垂直运动时,滑液就会从两个载荷面之间被挤出来,这种机制称为压渗润滑。但这种过程不能长久支持负荷,这是由于液膜最终会被挤压得极薄,使两个不光滑的关节面接触。不过这种机制能在短时间内承受很高的负荷。

在两个有顺应性的关节面做相对滑动时,允许一些变形,可减少摩擦阻力。这时对滑动作用是一个额外辅助,称之为弹性流体动力学现象。这个效应能帮助降低关节内摩擦系数。载荷面的弹性帮助负荷面边缘打褶,使液体保留在载荷接触带。在关节正常运动周期过程中,两种润滑机制都有作用,从占优势的界面润滑转化为占优势的压渗润滑作用,然后再转回占优势的界面润滑。当软骨丧失弹性时,压渗作用降低,使摩擦阻力和磨损增加,正常情况下关节摩擦系数随着负荷的增加而降低,这种现象认为是压渗和加强润滑作用的机制。(4)关节软骨的磨损力学特点:关节软骨的磨损是机械性和疲劳性损伤。关节载荷面之间的相互作用造成软骨磨损,随着年龄的增加,软骨本身退行性变也可引起疲劳性损伤。虽然软骨的生化、酶和代谢方面紊乱能降低关节软骨的屈服界限,但是磨损到骨骼外露仍需要机械作用。多数学者认为关节软骨的磨损是综合性作用的结果,且有互为促进的作用。

从生物力学观点来看,把软骨纤维断裂分为开始、延伸、物质丧失,从表面切线纤维层开始裂隙和破损,由张力先把基质结构拉断。通过关节的主要负荷是压力,如果整个关节面受到均匀的压力,就不会存在张应力,实际上不是这样的。任何时候只有一部分关节面负重,而软骨是个连续整体,如果一处受到压力,在非压力区与压力区的连接部位就会受到张力牵拉,在负重区边缘产生张应力。关节软骨的胶原是对抗张力较强的结构,但无论怎样排列,负重与否,都在表面与软骨面呈切线状态抗拉力。如果反复循环负重,也能造成其损害,如老年人关节软骨边缘纤裂。(5)软骨的黏弹性特性:软骨受到负荷后产生变形在于水分的丧失速度,但不呈线性,这种有依赖性应变率的形变称做黏弹性。软骨在压力平衡下的负荷称做液体静压力。关节软骨中有两种成分对承载起重要作用,即蛋白多糖和胶原纤维。蛋白多糖能保留软骨基质中的水分并调节水的流动,胶原纤维构成基质内的张力,维持蛋白多糖的含量。当软骨受到负荷时,在软骨基础内产生液体压,蛋白多糖可影响软骨组织对压力负荷的反应,软骨组织对压力反应依赖于软骨基质内液体含量和流动,由于蛋白多糖能维持和调节基质内水分的含量和流动,因而决定着关节软骨的压力特性。

软骨中水分较多,在软骨基质中的胶原和蛋白多糖的嗜水性很强,载荷时基质内水分和小分子溶质受压就会从基质的“小孔”流出,使软骨形变;这些“小孔”随压力及形变而逐渐变小,使软骨内水分流出的速度越来越慢,软骨形变可出现先快后慢的缓慢状态。软骨的形变与压力负荷和基质内水分丧失多少有关,形变与承受负荷的速度也有密切关系,受挤压速度越快水分越难流出,相反则水分易流出而且完全,这种效应与工程材料不同。(6)关节软骨的年龄与疾病变化:年龄的增长和疾病可造成软骨基质中蛋白多糖的分布发生巨大变化,有人认为是软骨组织累积性损伤的原因。疲劳磨损是由于软骨反复变形使其微小损害积累,磨损应力虽然不大,但反复的微小损害逐渐积累、扩大就会降低损害应力数值。反复对胶原纤维及蛋白多糖基质施加压力,可引起胶原纤维和蛋白多糖大分子网、纤维与纤维基质间界面破坏,可设想为胶原纤维支架受力而断裂。

生物力学的研究及发展阐明了一些骨创伤、骨疾病、骨伤手法治疗骨科疾病的成因及治疗,特别是近几年来将生物力学应用于软骨慢性损害,解释其发病机制,应用生物力学观点指导临床治疗并取得了许多经验和成果,使骨科疾病的研究更加深入发展。

三、病因学说

骨科历来重视病因的研究,只有掌握关节及其周围筋肉损伤与疾病的病因,才能循因辨证,审因论治。明·王履《医经溯洄·伤寒温热病说》曰:“有病因,有病名,有病形。辨其因,正其名,察其形,三者俱当,始可以言治矣。”所谓损伤的病因,就是指引起人体损伤发病的原因,或称为损伤的致病因素。中医学历代文献中对损伤的病因论述很多,早在《内经》中就指出“坠堕”、“击仆”、“举重用力”、“五劳所伤”等损伤的致病因素。病因学说是研究病因的性质、特点与临床表现之关系的学说。历代医家大多认为损伤的致病原因不外乎外因和内因。(一)外因

损伤外因是指外界作用于人体,而致机体遭受伤害的各种原因。损伤的外因包括外力作用、外感六淫、虫兽伤害、邪毒感染等。

1.外力作用 外来各种暴力作用于机体,而致机体的生理功能、组织结构失常,引起一系列证候。外力作用根据力的性质不同,分为直接暴力、间接暴力、肌肉强烈收缩和持续劳损四种。(1)直接暴力:跌仆、挤压、坠堕、撞击、负重、击杀、扭闪等都属直接暴力,其损伤的发生多在直接暴力作用的部位。其造成的骨折常多为粉碎、横断,造成的脱位多并发骨折端撕脱和筋断,多造成开放性创伤。依据直接外力作用方式的不同,可概括为挤压伤、冲撞伤、击杀伤。

1)挤压伤:挤压伤是指机体受到重物的挤压致伤,又称为磕伤、压伤。这种损伤的受伤程度一方面决定于挤压物的重量,重量越大,损伤越重。轻者肌肉、皮肤受挤压,局部组织破裂出血肿痛;重者骨折,且多呈粉碎性,肌肉挫裂,甚则内脏损伤,破裂出血。另一方面,决定于挤压物与身体接触的面积。面积小,受伤范围小;面积大,受伤范围也大。一般来说,同一重量的重物挤压,身体接触范围小,则造成的损伤多局限;范围大,往往造成广泛的挤压伤;严重者,可造成挤压综合征,甚至危及生命。

挤压伤还有一种情况,即挤压物是运动物,如转动的车轮等。这种挤压伤合并有冲挤伤,其损伤程度比单纯的重物挤压严重。挤压伤可因机体受到暴力的方向不同分为横向挤压伤、屈曲挤压伤、轴向挤压伤和扭转挤压伤。横向挤压伤多为局部性损伤。屈曲挤压伤指机体在屈曲体位时受伤,此时易引起屈曲的上下关节受伤,如有骨折则易成角移位。轴向挤压伤指暴力来自肢体上或下的中轴位方向,此种损伤除局部受伤外,易引起对向性部位受累。肢体在旋转情况下受伤或滚动的机轮挤压易导致扭转挤压伤,此种损伤易引起多处骨折,且多为旋转移位。

2)冲撞伤:冲撞伤是身体受到暴力冲击撞伤,或称碰撞、跌仆。冲撞伤的特点是身体在运动状况下受伤。这种损伤的受伤程度不仅要看冲撞物(包括身体自身)的重量,还要看速度、距离,即速度越大,受伤越重。直接暴力冲撞伤,轻者肌肉筋脉损伤而致肿胀出血,肢体功能障碍;重者骨折,脱位,且合并较广泛的肌肉筋脉损伤,严重的合并内脏、颅脑损伤。

3)击杀伤:击杀伤指武器击杀,如刀、剑、枪弹、炮弹等现代武器杀伤。这种损伤多为开放性损伤,易将污物带进体内而引起感染。筋肉部位损伤可造成血管、神经损伤或骨折,甚者可使内脏或颅脑损伤而危及生命。(2)间接暴力:依据间接暴力的形式不同,可分为扭转暴力、传达暴力、杠杆作用三种,其所致的损伤多发生在远离外力作用的部位。间接暴力造成的骨折多为斜形、压缩性、撕裂性和螺旋形,损伤筋腱多为扭伤,损伤内脏多为震荡伤。

1)扭转暴力:扭转暴力为大小相等、作用方向相反的横向轴心作用所致,损伤多发生在关节、筋腱结构薄弱或骨干细弱处。扭转暴力形成的骨折多为撕裂性或螺旋形,损伤关节囊或韧带则多为撕裂性。

2)传达暴力:传达暴力由大小相等、作用方向相反的纵向轴心作用力形成,易发生在脊柱和四肢。此种损伤多发生在跌仆或坠堕时,损伤的部位多在力的作用中心,即骨质结构薄弱及运动与静止交界处、松质骨和密质骨接壤处。传达暴力造成骨与关节的损伤多为斜形或压缩性。

3)杠杆作用:由支撬作用形成。暴力作用易在关节和关节附近形成支点、动力臂与阻力臂,造成筋腱断裂或骨折脱位。膝关节急骤屈曲所形成的髌骨骨折、跌仆时上肢高度外展外旋而形成肩关节脱位均属此类损伤。(3)持续劳损:超越生理能力的活动(运动、劳动)导致机体组织的慢性损伤。劳损性质是积劳成疾。长期的过度劳动引起肌肉筋骨长期处于疲劳状态,使局部气血耗散而失养,气虚血滞,发生病变。或肌肉筋络过劳而体力衰减,筋肉对骨、关节维系力减弱,往往因轻微的活动或运动方向变异而致筋出槽、骨错缝。长期不活动,过于安逸,肌肉筋骨废用,局部力量减弱,易引起运动方向变异,或在不大的运动力的作用下导致筋出槽、骨错缝。

劳损致病特点,多由轻及重,由表及里,由筋及骨和关节,由气血及脏腑。或因一时闪挫致急性损伤,而闪挫外力仅为诱因,其内因是劳损,所以闪挫虽治,但劳损未愈,导致病势缠绵,反复发作。或因劳损,局部气血不足,或劳损瘀血内停,经脉受阻而失养,风寒湿等外邪侵袭而成痹证或其他骨关节病变。

劳损发病可累及脏腑,尤以肾明显。肾主腰脚,腰为肾之腑。腰部长期劳累,耗伤气血,气虚精亏则肾更虚。

劳损不仅损伤筋骨,还可损伤气血,或因血络受伤出血形成血瘀。《灵枢·百病始生》说:“用力过度,则脉络伤。阳络伤则血外溢……阴络伤则血溢。”可见,劳损造成的内出血不仅损耗气血,而且溢出之血变成瘀血可变生他病。

劳损发病的另一特点,在运动系统来说,是多好发于人体活动较多的部位,而好发的部位则取决于个人的职业特点,如运动员、工人、农民、战士好发于四肢和腰骶部,经常伏案工作的人好发于颈肩部。

2.外感六淫 风、寒、暑、湿、燥、火六种外感致病因毒称为“六淫”。六气是自然界六种不同的气候变化,是万物生长的条件。一般规律的四时六气是正常现象,对人无害,而一旦发生不及或太过,则易致病。尤其劳损病变时,六淫之邪易乘虚而入。(1)六淫致病的共同点

1)六淫致病多从表入里,即从皮肤腠理到经络,从肌肉致筋骨,从经络到脏腑。

2)感受六淫之邪,由于正邪相争结果,寒可化热,热亦可转寒,湿可化热,热极生风,风可转燥,说明六淫之邪可以相互转化。

3)六淫常合而致病,风、寒、湿邪合而为痹证,或湿热留滞易生痈肿等。

4)六淫致病与季节有关,春季多风邪,夏季多暑邪,秋季多燥邪,而冬季多寒邪。但因四时气候变化复杂,人的感受也不同,在同一季节或可受不同的六淫邪气侵袭。

5)六淫致病与居住环境亦相关,如北方多燥多寒,南方多炎热潮湿。居处潮湿者多湿邪为病。

6)六气可以内生。六气,尤其是风、寒、湿、燥、火,可因机体内在平衡失调,如气血失调、阴阳不平衡而产生类似外邪致病的病证。如肝血不足,阴虚阳亢,引动肝风,而出现风邪致病的抽搐等证。又如肢体瘀积化热,热腐为脓,出现发热、局部红肿化脓的火热证等。(2)六淫致病的不同点

1)风邪性动,变化莫测。风邪是一种变化多端的外邪,很多疾病是风邪引起的,所以说为“百病之长”。

2)寒邪伤阳,疼痛收引。寒为阴邪,寒邪犯人,必伤阳气。阳气是人体生长发育及生理功能和动力的表现,肾为全身阳气的源泉。寒邪伤阳易致气血凝涩不通,不通则痛;气血凝滞经脉,经脉受阻而使肌肉、筋脉失养,可引起收缩,出现一些痛证。得热减轻,遇冷加重。症状极为复杂,可见于急性病,也可见于慢性病。痛可见于躯干、四肢,亦有在胸背、腹、胁者,有的痛在筋骨,有的痛在经络脏腑。

3)湿邪伤肉,肿胀不仁。人感受湿邪,可以是天气雨水雾露之湿;也可以是居处湿地,水中作业之湿;也有脾虚不能化水,形成的内湿。《素问·阴阳应象大论》说:“地之湿气,感则害皮肉筋脉。”《素问·痿论》指出:“有渐于湿,以水为事,若有所留,居处相湿。肌肉濡渍,痹而不仁,发为肉痿。”这是外感湿邪伤肉而致病。脾虚不能运化水湿,就会导致水分过多潴留,出现肿胀、泄泻等。《素问》中“诸湿肿满,皆属于脾”、“湿胜则濡泄,甚则水闭跗肿”,都属于脾病不化水湿引起。

4)火热为阳邪,其性躁动。火热劫血,腐肉为脓。火(暑)之邪,有外感和内生两种。火和热程度不同而已。有因感受时令或饮食而得;有因阴血不足而致,即“阳胜则热”;也有寒邪、湿邪久郁化热,即“重寒则热”。所以,火热燥邪在不同程度上伤阴劫血,可导致筋脉骨肉失养而枯萎。《灵枢·痈疽》说:“寒气化为热,热胜则肉腐,肉腐则为脓。”寒气伤人,必伤气血而凝滞,久凝化热,血热相搏,阴血内耗,肉失血养而腐化成脓,脓成则肿。(3)六淫致病的途径:六淫之邪侵犯人体,一般是由表及里,“邪之使入于皮毛,淅然起毫毛,开腠理;其入于络也,则络脉盛色变;其入客于经也,则感虚乃陷下;其留于筋骨之间,寒多则筋挛骨痛,热多则筋弛骨消,肉烁破,毛直而败”(《素问·皮部论》)。六淫中人,先由皮肉筋脉受邪,传至脏腑。邪气传变,既循着由表入里的规律,也根据体表组织与内脏的关系。表里互传的机理,取决于邪正盛衰。邪气盛正气衰,邪即内传;正气盛邪气衰,则驱邪由里出表。

总之,外感六淫诸邪均可致筋骨、关节发生疾病。各种损伤可因风寒湿邪乘虚侵袭,经络受阻,气机不宣,而引起肌肉挛缩或松弛无力,故致关节活动不利,肢体功能障碍。感受风寒湿邪还可致关节红肿疼痛、肿胀麻木之痹证。

3.虫兽伤害 虫兽伤害包括毒蛇、狂犬、猛兽、毒虫等动物的伤害,这些伤害不仅形成伤口,产生出血、皮损、疼痛等症,更重要的是伤后虫兽毒素从伤口进入人体,使患者出现昏迷、发热、精神失常等全身中毒症状,甚则死亡。

4.邪毒感染 人体受伤后(如局部有伤口),邪毒可从创口乘虚而入,引起邪毒感染,轻则伤口红肿热痛,重则腐肉为脓,肢体坏死,甚至邪毒内陷,侵犯脏腑,导致全身化脓感染,出现火毒攻心之证。此外,邪毒感染还可引动肝风,而出现牙关紧闭、角弓反张、全身抽搐等证。(二)内因

内因是人体内部致损伤发病的各种因素。损伤的发生虽主要是由于外力伤害、外在因素所致,同时也都有其不同的内在因素和一定的发病规律。外界致病因素常在机体虚弱的情况下侵害人体,与内伤七情等内在因素有关,但若是外来暴力超越了人体防御能力,外力伤害就成了决定性的因素。与发病有关的内在因素主要有:

1.内伤七情 七情是指喜、怒、忧、思、悲、恐、惊七种精神活动在情志方面的表现,它是人体在接受外界各种刺激后产生的情绪变化,是机体对外界客观事物的一种反应。若其中任何一种太过,则会引起病变。

七情致病一方面是因郁致病,即情绪郁结不得舒畅。不同的情志变化影响到不同的脏腑功能,如喜伤心、暴怒伤肝、思虑伤脾、悲忧伤肺、惊恐伤肾等。另一方面是因病致郁,即与七种情志相关的脏腑病变可引起情志郁结。情志郁结导致气机升、降、出、入紊乱而发生病变。

长期精神刺激或创伤,超过人体生理活动所能调节的范围时,就会引起体内阴阳失调,气血不和,脏腑经络功能紊乱,从而导致疾病的发生。

在骨科病变中,内伤与七情的变化关系密切。在一些慢性的骨、关节痹痛证中,如果情志郁结,则心耗气血,而加重局部的病情。在创伤骨折及各类骨、关节疾病患者中,意志坚强者有利于创伤恢复和疾病的好转;如意志薄弱,忧虑过度,则加重气血内耗,病情不易好转。长期的精神抑郁也可积微成疾,是各种肿瘤的起因之一。因此,精神调治既可防病,也可促进病体恢复健康。

2.病理因素 伤病的发生还与组织的病变关系密切。骨的疾患,如骨肿瘤、骨髓炎、骨结核等,均可破坏骨组织;内分泌代谢的障碍可影响骨的成分;先天性脆骨病、先天性骨关节畸形都可造成骨组织脱钙,易形成病理性骨折。

3.瘀血 又称恶血、败血、积血、干血。瘀血是气血的病理变化,在体内是潜在的致病因子。在发病过程中,可因瘀血程度、瘀阻的部位不同,而决定致病与否,或致病后的轻重变化。

瘀血的形成可因外伤后络脉破损,离经之血瘀积肌肉腠理而成,并可因气虚、气滞或血热、血寒以及七情抑郁、起居饮食失常而导致气机不畅,气不行则血不流而成瘀血。

瘀血阻塞经脉,导致局部气血不通而失养,引起经脉、筋骨、脏腑等器官的病变,瘀积日久可出现寒、热变化等证候。其临床症状以疼痛为主,严重的合并内出血或变生他病。

骨伤致病因素都可以导致瘀血,很多骨伤病也是瘀血继发。瘀血发生后,即阻滞经络筋脉之气机,气血不得运行,引起组织失养,发生病变。《诸病源候论》说:“卒然致损,故气血隔绝,不得周荣。”瘀血可导致肿痛,变作痈疽或发生痹痿厥等病。

瘀血是一种病理变化的产物,瘀血可引起微循环障碍,血液流变异常,血液呈黏、凝、聚状态,流动减弱、减少或减慢。因血瘀受累的组织细胞出现炎症、水肿、糜烂、坏死、硬化或增生等继发性改变,以及结缔组织代谢异常、免疫功能紊乱等病理改变。

4.生理因素 某些生理的内在因素对骨伤科疾患的发生有一定的影响,呈现出一定的发病规律。(1)年龄:损伤的好发部位和伤病的发生率与年龄的不同而有所不同,损伤的性质也与年龄相关。老年人摔倒,若臀部先着地,则极易发生股骨颈或股骨粗隆间骨折,而儿童却少见;老年人跌倒,若手掌心先触地,易发生桡骨远端伸直型骨折,而儿童则多为肱骨髁上骨折;老年人骨折多为完全性或粉碎性,青少年则易发生不完全性或青枝型骨折。骨骺损伤多发生在儿童或17~18岁以下的正在生长发育、骨骺尚未愈合的少年。青壮年筋骨坚强,同样跌倒却不一定会发生骨折。而在工业生产活动中所发生的机械性损伤,则以青壮年多发。(2)体质:体质的强弱与损伤的发生密切相关。年轻力壮、气血旺盛、肾精充实、筋骨坚强者不易发生损伤;而年老体弱、肾精衰竭、骨质疏松、筋骨萎弱者则易发生损伤,即使平地滑倒,臀部着地,外力虽很轻微,也易引起股骨颈或股骨转子间骨折。气血旺盛、肝肾功能充盈者组织修复快,骨折愈合早;反之,则组织修复慢,骨折愈合迟缓或不愈合,说明损伤后筋骨的恢复也与体质密切相关。(3)解剖结构:损伤与其局部解剖结构有一定的关系,传达暴力作用于某一骨骼时,通常在密质骨与松质骨交界处发生骨折。例如,桡骨下端骨折是因桡骨下端是由松质骨构成的,在桡骨下端2~3cm处是松质骨与密质骨交界处,从力学上来看是一个薄弱点,所以跌倒时若手掌着地,则由于躯干向下的重力与地面向上的反作用力交集于此处,即可造成此处骨折。第十二胸椎与第一腰椎是脊柱屈伸活动的枢纽,从高处坠落时,常在此处形成压缩性骨折等。

5.先天因素 损伤的发生与先天禀赋不足也有密切关系。如骶1的隐性脊柱裂,由于棘突缺如,棘上与棘间韧带失去了依附,降低了腰骶关节的稳定性,就容易发生薄弱部位的劳损。先天性脆骨病、先天性骨关节畸形都可造成骨组织脆弱,易形成骨折。

6.职业工种 损伤的发生与职业工种有一定关系,如慢性腰部劳损多发于经常弯腰负重操作的工作人员;缺乏必要的防护设备下工作的机械工人多发生手部损伤;运动员及舞蹈、杂技、武打演员容易发生各种运动损伤;颈椎综合征易发生于经常低头工作或操作的中年人等。

损伤的病因比较复杂,往往是内外综合因素的结果。不同的外因可以引起不同的损伤疾患。由于内因的影响,同一外因在不同的情况下,损伤的种类、性质与程度又有所不同。对于损伤疾患的发生,外因虽然重要,但也不能忽视机体本身的内因。因此,必须正确理解损伤的外因与内因的辩证关系,才能进一步认识损伤疾患的发生和发展,从而采取相应的防治措施,使损伤的发病率得以降低,并能得到正确的治疗。

四、阴阳学说

阴阳,是对自然界一切相互关联的事物和现象对立双方的概括,含有对立统一的概念。

它既可代表两方相互对立的事物,也可代表同一事物内部所存在的对立的两个方面。阴阳学说是我国古代劳动人民通过对自然现象的长期观察,在万物本源于气的理论基础上,用以认识宇宙,解释自然界一切变化的一种认识论,属于古代哲学范畴,是我国古代朴素的唯物辩证法思想,古代各种学术均受其影响。古人在阐述医学理论时,便采用阴阳学说作为指导思想和说理工具。因此,阴阳学说也就成了中医学理论的一个重要组成部分,它对中医药学理论的形成和发展有着极深刻的影响。《易经》认为阴阳是自然界万物发展变化的根本规律,一切事物都在不断地运动变化、新生和消亡。事物之所以能运动发展变化,根源就在于事物本身存在着相互对立统一的阴阳两个方面。凡是静止的、衰退的、寒凉的、物质的、晦暗的、下降的、内在的等均属于阴;凡是活动的、旺盛的、温热的、功能的、明亮的、上升的、外在的等均属于阳。

事物的阴阳属性并不是绝对的,一是表现在事物的阴阳属性在一定条件下可以相互转化;二是任何一种事物的内部都包含着阴阳两个方面,即阴的事物中有阴又有阳,阳的事物中有阳亦有阴。

自然界里两个对立的事物,以及同一个事物内部相对立的两个方面,尽管它们包罗万象,变化无穷,但概括起来仍属于阴阳两个方面和阴阳的变化。(一)阴阳学说的基本内容

阴阳学说认为,整个宇宙间一切事物和现象都是阴和阳的对立统一体,事物的生成、变化以至消亡都是事物内在联系的阴阳双方运动的结果。古人通过长期观察和辩证思维,总结出阴阳的对立制约、阴阳的互根互用、阴阳的消长平衡、阴阳的相互转化等方面。

1.阴阳的对立制约 阴阳学说认为自然界一切事物或现象都存在着相互对立的阴阳两个方面。阴阳两方面的相互对立主要表现于它们之间的相互制约、相互消长,没有消长也就没有制约。“动极者镇之以静、阴亢者胜之以阳”、“阴平阳秘”,也是阴阳对立制约和消长中所取得的动态平衡。但在一定的条件下,阴阳双方的动态平衡出现失调,即是疾病的形成。《素问·阴阳应象大论》说“阴胜则阳病,阳胜则阴病”,说明了阴阳的制约、消长失调,就要导致疾病的发生。

2.阴阳的互根互用 阴和阳是对立统一的,二者既相互对立,又相互依存,相互为用。阳依存于阴,阴依存于阳,任何一方都以其相对的另一方的存在为自己存在的条件。《医贯砭·阴阳论》说:“阴阳又各互为其根,阳根于阴,阴根于阳;无阳则阴无以生,无阴则阳无以化。”如果某些原因,阴和阳之间这种互根互用关系遭到破坏,就会导致“弧阴不生,独阳不长”。阴阳双方失去了相互依存关系,人体的生理活动就会发生变异而出现病变。一旦严重到“阴阳离决”的地步,则意味着生命的终止。

3.阴阳的消长平衡 阴和阳之间对立制约、互根互用并非处于静止的和不变的状态,而是始终处于不断的变化之中,处于“阴消阳长”、“阳消阴长”之中,维持着相对的平衡。一切事物都遵循一定的规律,在运动中发生、发展和消亡的。阴阳之间的消长关系在一定限度内保持着动态平衡,以维持事物的正常发展和变化。在人体中也有无数个阴阳对立面,每一对的对立面都存在着消长的关系,并影响人体的正常生理功能。如果只有“阴消阳长”而无“阳消阴长”,或只有“阳消阴长”而无“阴消阳长”,即破坏了阴阳的相对平衡,形成阴或阳的偏盛或偏衰,导致阴阳的消长失调。对人体来说,也即是病理状态。所以,《素问·阴阳应象大论》说:“阴胜则阳病,阳胜则阴病;阳胜则热,阴胜则寒。”

4.阴阳的相互转化 阴阳转化是阴阳对立的双方,在一定条件下,可以各自向其相反的方向转化,即阴可以转为阳,阳可以转为阴。阴阳相互转化一般都表现在事物变化的“物极”阶段,即“物极必反”。自然界寒热暑凉的更替也正是阴阳转化的体现,而且是一个寒热消长的量变,进而发展到寒热转化的质变过程。所以,如果说“阴阳消长”是一个量变的过程,那么“阴阳转化”应该说是一个质变的过程。

综上所述,阴和阳是事物的相对属性,因而存在着无限可分性;阴阳的对立制约、互根互用、消长平衡和相互转化等,是说明阴和阳之间的相互关系,不是孤立的、静止不变的,它们之间是互相联系、互相影响、相反相成的。

阴阳学说贯穿于中医学术理论体系的各个方面,它既说明了组织结构、生理功能、病理变化之间的关系,又指出了诊断和治疗的一般规律。阴阳学说可用以说明人体的组织结构、生理活动、病理变化,还可以用于疾病的诊断、确定疾病治疗的原则和归纳药物的性能等。

阴精不断役使阳气,阳气不断地化生阴精,两者不断地相互作用,保持着对立而又统一的协调状态,使人体新陈代谢得以正常进行,就是阴和阳调和的结果。(二)阴阳病机

人体内外、表里、上下各部分之间,以及物质与机能之间,必须保持其相对的阴阳协调关系,才能维持正常的生理活动。阴阳一旦失衡,则可出现偏盛或偏衰。且病邪亦有阴邪、阳邪之分,阳邪致病可伤阴而出现热证,阴邪致病而出现寒证。当病理变化发展到一定程度时,还可各自向相反的方向转化,即阳盛实热之证可出现寒象,阴盛虚寒之证可出现热象。

临床辨证时,应根据阴阳变化的法则去分析研究,抓住病变的本质。疾病所表现的症状虽错综复杂,但总不外乎阴阳两证类型。

阴阳学说在指导骨伤科临床方面有其重要意义。骨伤科疾患,在受伤之初本无阴阳盛衰之别,但损伤后气机运行受阻,加之血脉经络受到破损,血不循经而引起气滞血瘀,甚则气散血失,导致脏腑的功能紊乱,阴阳失去相对平衡。

阴阳病机主要归纳为阴阳偏盛、阴阳偏衰、阴阳相损三个方面。

1.阴阳偏盛 人体阴阳处在相互制约、转化、消长的动态平衡之中。阴阳双方又可因受外来暴力或其他因素损伤后病情的发展和素体的盛衰而失去平衡,亦有因损伤后受风、寒、湿、暑、燥、火之邪侵袭而导致偏盛。(1)阳盛:多见于积瘀化热的阳亢之证。如骨折脱位和严重的扭挫伤筋,或头、胸、腹部严重内伤,导致恶血留滞,气滞瘀积不散,郁久则化热,始而局部红肿热痛,继则周身发热自汗,口干欲饮,小便赤痛,大便秘结等。伤科的实热阳亢主要由血瘀生热引起,与内科疾患的实热阳亢来源于六淫外邪有所区别,故用药不宜过于寒凉,应以活血化瘀为主。(2)阴盛:是指在损伤后的病理变化过程中发生阴邪太过的病证,在骨伤科中较为多见。常见于颈项、腰背、四肢关节宿伤劳损,见酸胀、疼痛、麻木不仁、关节屈伸不利,患处肿胀发硬,肤温降低。阴盛得热则缓,遇寒加剧,经久难愈。宜温经通络,舒筋活血,佐以祛风除湿。

2.阴阳偏衰 阴阳偏衰的病证在骨伤科的范畴中,常见于损伤之后阴或阳消耗太过,使人体阴阳消长的关系遭到破坏而发生病变。阴阳偏衰有阴虚、阳虚之分。(1)阴虚:骨伤科临证中,阴虚多见于开放性损伤,是因为失血过多、阴血耗损、内火熏蒸所致,主要表现是潮热盗汗、心烦口渴、两颊潮红、小便短赤,舌质红绛、苔光剥,治宜养阴、清热、生津。如失血过多,出现气随血脱,血脱气散的虚脱证时,治宜补气、摄血、固脱。如开放性损伤邪毒深窜入里,伤口感染,久而耗伤阴血,伤口绯红紫赤,腐肉板滞,四周水肿,肉芽晦暗,则治宜养阴为主。(2)阳虚:骨伤科疾病中以肾阳虚为主,常见于严重骨折、脱位、伤筋、头部内伤的后期。骨折之后,势必伤肾,而肾之精充养骨骼,骨折断端的修复又需肾精之气充养,久之导致肾气疲惫、命门火衰。临床中多见于素体阳虚的老年骨折或脊髓、神经损伤患者。

3.阴阳相损 如在损伤病程中,阴阳的相互协调关系受到破坏,则会出现阴阳相损,即人体阳气或阴血某一方面不足导致另一方面的耗损,骨伤科临床中常可见到。(1)阳损及阴:骨伤科患者中,骨折后期因肝肾不足常出现阳损及阴。骨折之后,命门火衰,命火不能生土,脾阳不健,运化失职,不能化生精微,滋养五脏,导致肝肾阴虚,使骨折断端连接迟缓,甚则不愈。(2)阴损及阳:亦多见于开放性损伤或严重创伤患者,因失血过多而亡阳,出现面色苍白、大汗淋漓、四肢厥冷、倦怠乏力,甚则昏迷。腰椎或下肢骨折患者,由于长期卧床,病久阴血耗损,阳气不足,筋脉失养而出现患肢疼痛痿废,关节僵硬,屈伸不利,肌肉萎缩,皮肤清冷;创伤感染后,亦可因阳气不足而经久不愈,或难以托毒外出,以致毒邪内陷。

历代伤科医学文献所载对损伤的论治,在论及气血、脏腑、经络的同时,常联系阴阳学说。因此,在运用气血、经络、藏象学说的同时,正确运用阴阳说学进行辨证求因,审因论治,以整体出发辨证论治,损其有余,补其不足,对提高疗效有着重要的意义。

五、气血、津液学说

气血、津液是人体生命活动的物质基础。人体生理活动是以脏腑为中心,而脏腑必须获得气血、津液的滋养,才能发挥其功能。同时,气血、津液又是脏腑活动的产物。(一)气血、津液学说的基本内容

气血、津液学说是研究人体气血、津液的生理功能、病理变化及其相互关系的学说,用以说明人体生命活动的物质基础和活动功能,解释复杂的生命活动现象和疾病的发生与病理过程,为治疗提供依据。气血、津液学说是中医学体系的重要组成部分。

1.气 一方面来源于与生俱来的肾之精气;另一方面来源于从肺吸入的清气和脾胃所生化的“水谷精气”,前者为先天之气,后者乃后天之气,这两种气相互结合而形成“真气”,成为人体生命活动的动力源泉,是维持人体生命活动最基本的力量。气的运动形式只有通过人体各个脏腑、组织的生理活动,才能体现出来。气具有推动一切生理活动的作用,温养形体的温煦作用,防御外邪侵入的防御作用,血和津液的化生、输布、转化的气化和固摄作用。总之,气在全身流通,无处不到,上升下降,维持着人体动态平衡。

2.血 即血液,由脾胃运化而来的水谷精气变化而成。《灵枢·决气》说:“中焦受气取汁,变化而赤,是谓血。”此外,肾精转化为血也是血的一个重要来源,有“精血同源”之说法。血行成之后,循行于脉中,依靠气的推动而周流全身,有营养各个脏腑、器官、组织的作用。《素问·五脏生成》说:“肝受血而能视,足受血而能步,掌受血而能握,指受血而能摄。”说明全身的脏腑、皮肉、筋骨都需要得到血流的充足营养,才能进行各种生理活动。

3.津液 是体内一切正常水液的总称,包括各组织器官的内在体液及其正常的分泌物。较清稀的水液称为“津”,较浓稠的水液称为“液”,因津、液本同一体,又可相互转化,故常将津液并称。

津液来源于饮食,经过脾胃的消化吸收而生成。其中,津液渗透浸润于肌肤间,以温养肌肉,充润皮肤;津液流行浸润于骨节、脏腑、脑髓间,以滑利关节,润养脏腑,填补精髓等。津液是血液的重要组成部分,血脉为心所主,故亦与心的功能密切相关。

4.气、血、津的相互关系 气、血、津液尽管各自有不同的生成过程和生理功能,但它们都是构成人体和维持人体生命活动的最基本物质,同时也是脏腑生理功能的产物。因此,在人体生理活动中,它们相互联系,相互转化,存在着非常密切的关系。

气和血之间关系十分密切。血随气沿着经脉而循环周身,以营养五脏、六腑、四肢、百骸。气与血两者有着密切关系,相互依附,周流不息。《素问·阴阳应象大论》阐述气血之间的关系时说:“阴在内,阳之守也;阳在外,阴之使也。”而《血证论·吐血》则比喻其为:“气为血之帅,血随之而运行;血为气之守,气得之而静谧。”血的流行靠气的推动,气行则血随之运行。在病理方面,气虚可导致血虚,血虚也可引起气虚;气滞可导致血瘀,血瘀亦能引起气滞。这些阴阳、内外、守使等概念,不仅说明了气血本身的特点,而且也生动地阐述了二者之间相互依存的关系。

气和津液之间也相互影响,有着密切关系。津液的生成、输布乃至排泄,均是脏腑气化的结果。气旺则津液充足。如果气不化水,将会影响津液的代谢,导致水液停留而发生痰饮、水肿等病;若气虚不能固摄,可造成津液的大量流失,发生漏汗、多汗等病。因气也要依附于津液而存在,故津液的病变也会带来气的一些病理变化。

津液与血的相互关系亦极为密切。津液存在于血脉的内外,在脉中的津液是血液的重要组成部分,而血中的水液部分渗出脉外也就成为脉外的津液。津与血之间相互渗透和转化,在病理情况下也相互影响。津亏常可致血虚,而营血亏虚同样会引起津液不足。

骨伤科疾患,无论是外伤皮肉筋骨还是内伤脏腑经络,均可影响气血的正常运行,导致机体功能紊乱而产生一系列病理变化。损伤后,气血循行发生障碍,体表的皮肉筋骨与体内的五脏六腑均可失去濡养,以致脏腑组织的功能发生异常。血气运行失常,局部气血凝滞,是骨病发生的主要病机之一。痈疽、流痰、流注等病的发生主要是由于热胜,血肉腐败而液化的结果,也是气血凝滞进一步发展变化的病理过程。

致病因素影响气血可出现多种病理改变,可因气先伤及于血或血先伤于气,以致气血俱伤,因为气血两者在生理、病理上都息息相关。所以,伤气可以及血,气滞则血瘀,气虚则血少,气逆则血乱,气衰则血失统摄;反之,伤血可及气,血凝则气滞,血虚则气少,血脱则气亡。气病日久必及于血,血病日久则必伤于气,病程久者常气血俱伤。

气血病机涉及的范围很广,为深入探讨骨伤病的本质,掌握辨证论治规律,故需分析气血与骨伤病的病理联系。(二)气病病机《景岳全书·诸气·论调气》认为,各种疾病归根到底是由于气机不调所致。如跌仆闪挫,或负重用力过度,或外邪、情志、饮食、劳倦等病因作用于人体,均可导致气机运行失常,引起气的病理变化。从骨伤科临床角度,可将气的病证归纳为气虚、气滞、气郁、气脱、气逆、气闭等。

1.气虚 气虚是全身或某一脏腑、器官、组织出现功能减弱和衰退的病理现象。气虚的发生与气的生成和来源不足、过耗等有关。气虚的病理与脾、肺、心密切相关,以疲倦乏力、呼吸短促、语低微、自汗、胃纳欠佳、脉细软无力为主症,常见于某些慢性损伤、体质虚弱和老年患者,还可见于严重损伤恢复期、气的生化不足、脏腑机能减弱以及伤后饮食失调、水谷精微不足、气的来源不足等。

2.气滞 气运行于全身,周流顺畅。人体某一部位、某一脏腑发生病变或受外伤,气机不利,都可使气的流通发生障碍,出现“气滞”的病理现象。《素问·阴阳应象大论》说:“气伤痛,形伤肿。”气本无形,因郁滞则气聚,聚则似有形而无实质,气机不通之处,即伤病所在之处,必出现胀闷疼痛。因此,痛是气滞的主要证候。如气滞发生于胸胁,则胸胁胀痛,呼吸、咳嗽时均可牵掣作痛等。其特点为外无肿形,自觉疼痛范围较广,痛无定处,体表无明显压痛点。气滞在伤科中多见于胸胁损伤,如胸胁迸伤、挫伤,则出现胸胁部的疼痛、胀闷等气滞证候。

3.气郁 指气机运行不畅而停滞,多因伤后忧郁、情志不舒所致,但亦与脏气内虚有关。因肝主疏泄、心主神志,均与精神情志活动有关,故气郁的病理与心、肝的关系最为密切。若忧思郁闷,可使肝失条达,气机不畅而成气郁。可见伤后心情抑郁、胁肋胀痛、胸部满闷等症。

气郁常并发他症,如气郁及血,可使血行不畅,脉络受阻,成为瘀血;亦可暗耗阴血,形成心悸、失眠等;气郁化火,见性情急躁,口苦咽干,便闭,脉弦数,舌红苔黄等;忧郁伤脾,肝郁横逆侮脾,则可使脾失健运。

4.气脱 指气机失调而引起的阳气虚衰的病理变化。因为气的功能发挥有赖于血及津液的正常,当津液与血液大量耗损时,就可导致“气随血脱”、“气随液泄”的病变,发生气脱。气脱是气虚最严重的表现。同时,气可因本身疾病的影响,亦可因气虚至极而发生气脱。《景岳全书·非风》对气脱病机进行了全面概括,并说明了气脱在病理上与多个脏腑经络有关。

骨伤科疾患中,如头、胸、腹部损伤的患者失血过多或严重内伤,常可发生气脱。因气虚濒于竭绝,无力推动阳气及血液布达脏腑、经络和躯体,且固摄无力,故伤后出现突然昏迷或醒后又昏迷,表现目闭口开、面色苍白、呼吸浅促、四肢厥冷、二便失禁、语声低微、脉微弱等证候。

5.气逆 是指气机升降失常,影响五脏六腑、表里内外而发生的病理变化。维持机体正常生理功能的必要条件是气机的升降动态平衡,气的这一功能具体体现于各个脏腑的功能活动及脏腑之间的协调关系。气逆的病理与肺、胃、肝的关系最为密切。肺气若受外伤,气机壅滞,使肺气不能宣发、肃降,则可上逆而为咳嗽、喘促;胃气若受外伤,气机不利,饮食停滞,可使其失于和降,胃气上逆则可见暖气呃逆、呕吐、恶心等;肝气若受影响,致疏发太过,则可导致肝气上逆而出现性情急躁、头痛、眩晕,甚则昏厥等。

6.气闭 常为损伤严重而骤然导致气血错乱,气为血壅,闭而不宣。其主要见证为出现一时性的晕厥、昏迷、不省人事、窒息、烦躁妄动或昏睡困顿等。《医宗金鉴·正骨心法要旨》有“或昏迷目闭,身软而不能起,声气短少,语言不出,心中忙乱,睡卧喘促,饮食少进”等描述。此常发生于严重损伤的患者。(三)血病病机

血循行于脉中,运行不息,濡养全身。因气为血之帅,气行则血行,故血有赖于气的推动。血的运行主要由心所主,其生成及统摄有赖于脾气的健旺,贮藏与调节功能则有赖于肝气的正常。此外,血与津液亏耗可导致气血虚衰,而又引起津液不足。所以,血病病机与心、脾、肝等脏器较为密切。

由于跌打坠堕、辗轧挤压、拳击挫撞以及各种机械冲击等损伤经络血脉,以致损伤出血或瘀血停积而产生全身症状,一般分为出血和瘀血两种。正如《证治准绳·疡医》所说:“损伤一证,专从血论。但须分其有瘀血停积,或亡血过多之证。盖跌仆坠堕,皮不破而内损者,必有瘀血。若金刃伤皮出血,或致亡血过多,二者不可同法而治。”所以,损伤后的生理功能失常可出现各种病理现象,主要有血虚、血瘀和血热,这三种情况和伤气又有互为因果的关系。

1.血虚 是指体内血液不足所发生的病理变化,主要是由于失血过多或心脾功能不佳,生血不足所致。在伤科疾患中,由于失血过多,新血一时未及补充;或因瘀血不去,新血不生;或因筋骨严重损伤,累及肝肾,肝血肾精不充,都能导致血虚。

血虚证候表现为面色不华或萎黄、头晕、目眩、心悸、手足发麻、心烦失眠、爪甲色淡、唇舌淡白、脉细无力。在伤科疾患中还可表现为局部损伤之处久延不愈,甚至血虚筋挛、皮肤干燥、头发枯焦或关节缺少血液滋养而僵硬、活动不利。

2.血瘀 血液循环于脉管之中,流布全身,环周不休,运行不息。如全身血液不畅或因血溢脉外,局部有离经之血停滞,便会出现血瘀的病理现象。血瘀可由局部损伤出血以及各种内脏和组织发生病变所形成。在伤科疾患中的血瘀多属于局部损伤出血所致。血有形,形伤肿,瘀血阻滞,不通则痛,故血瘀会出现局部肿痛。疼痛如针刺刀割,痛点固定不移,是血瘀最突出的一个症状。血瘀时还可在伤处出现肿胀青紫,同时由于瘀血不去,可使血不循经,出血反复不止,在全身表现为面色晦暗、皮肤青紫、舌暗或有瘀斑、脉细或涩等。

血瘀的病理变化较为复杂,常可并发其他症状。如败血留滞,湿热、火毒邪气乘虚侵袭,可致血肉腐败而成疮疡,骨疽;如瘀血上攻心窍,心窍为瘀血所闭,神明受扰出现昏厥。

3.血热 损伤后,积瘀化热或肝火炽盛、血分有热可引起血热。或被金刃创伤、邪毒感染,所致血热。主要病机是火热熏灼。临床可见发热、口渴、心烦、舌红绛、脉数等证候,严重者可出现高热昏迷。积瘀化热、邪毒感染,尚可致局部血肉腐败,酝酿液化成脓。《正体类要·正体主治大法》说:“若患处或诸窍出血者,肝火炽盛,血热错经而妄行也。”若血热妄行,则可见出血不止等。(四)气血同病病机

气血两者互为依存,并在生理或病理变化方面都有密切联系,气的病变可以影响血,血的病变也可影响气,甚或气血同病。临床上亦常见气血同病。

1.气血两虚 指同时存在气虚与血虚的证候。骨伤科疾患中多见于慢性损伤、慢性化脓性骨髓炎或严重创伤。主要因为病久而不愈,气与血俱伤;或有失血而气随血耗,以致气血两虚。临床上表现为面色苍白、自汗、气短乏力、伤口久不愈合、舌淡脉细弱等气虚与血虚的症状。

2.气随血脱 损伤后大出血,气亦随之暴脱。因失血后气无依附而随之外脱,甚至出现气脱、亡阳等重症,临床上表现为四肢厥冷、汗出如珠、面色苍白,甚则晕厥、脉微细等。

3.气滞血瘀 是指气滞后血运障碍或瘀血凝滞而气机运行不畅所发生的病理变化,主要表现同时有气滞和血瘀两方面的症状。气滞血瘀多因跌仆、闪挫或伤后情志不舒等引起,气与血瘀滞而不通,所以随之发生一系列症状,如心烦急躁,损伤局部胀满而疼痛,或痞块刺痛且拒按,舌质紫暗,或瘀斑等。

4.气不摄血 正常生理情况下,血在脉管内正常循环而不致于逸出脉外,都是因为有气的控制、固摄作用而维持。如气虚,则不能统摄血液,故致失血而出现相应的病理改变。气虚主要由于严重的损伤或脏腑的功能衰退而导致,气的统摄无权,而致血液离经,溢于脉外而见失血。临床上表现为气虚和出血的症状。

5.血随气逆 指因为气的升降功能失常,升举功能过度或有升而无降,上逆为患,导致血随气上逆而出现的病理变化。主要因为损伤后引起脏腑气机功能紊乱所致。(五)津液病机

气、血、津液是人体生命活动的物质基础,三者之间有着相互依存、相互作用的密切关系。损伤、外邪侵袭或其他病因影响津液的生成、转化、调节、代谢、输布等,不但可影响皮肉筋骨、关节等的润泽和濡养,且可形成痰饮、水湿而致气血、精髓各方面的病理变化。津液病机一般概括为水停痰积、津液亏损两方面。

1.水停痰积 是指体内水液不得输化,停留或渗注于身体某一部位而发生的病理变化。津液的生成、转化、代谢、调节、输布均离不开脾、肾、肺、膀胱、三焦的气化功能。它既是疾病的病理产物,又是引起病变的致病因素。

痰浊可随着气的升降而到全身各处,故在人体各部均可引起病变。骨伤科疑难怪症常与痰有关。痰流于经络可阻滞气血流畅,出现骨痹、刺痛、四肢抬举困难、关节屈伸不利等。痰扰筋骨与关节,经脉则受阻;气血失和,则可见局部漫肿,红热不明显,严重时蚀骨腐筋,形成瘘管;痰阻于肺时可见咳喘、咯痰、气逆、苔腻、脉濡滑等,常见于胸部损伤;水饮外溢而滞留于四肢肌肉,则见肢体重痛甚至浮肿;水饮留于胁肋,经络被阻,胸中的气机升降不利而出现胸膈痞满;如水饮迫及肺部,则胁间胀满,气息喘促。

2.津液亏损 亏损即不足,津液亏损指体内津液不足,其原因主要是摄入或生成不足,或津液的耗损过多。如久病或治疗不当而误用辛燥之品,以致脏腑之津液亏损,组织或器官失去滋润和濡养而产生病理变化。骨伤科中常见于损伤失血过多或大汗等。

津液来源于经脾胃消化吸收的饮食,是血液的重要组成部分。津液与血液互相渗透,互相滋生和转化。津液的耗损会影响血液而致津亏血虚,出现口渴咽干、舌燥、肌肤干燥、小便短少、大便秘结等;反之,血液的亏损亦可导致津液不足而产生一系列症状。

损伤而致积瘀化热,热灼津液,使其大量耗损,常引起血瘀耗津;津液亏损影响脏腑气化功能而导致气不化津、津气失调,津液生成减少或运行不畅,甚至可因气无依附而发生气随液脱。若津液耗损过多,可致亡阴、亡阳而表现四肢厥冷、面色苍白、汗出淋漓、脉微欲绝等证。

六、皮肉筋骨学说

皮肉筋骨学说是研究皮肉筋骨的生理功能、病理变化及其关系的学说。

皮肉为人之外壁,内充卫气,人之卫外者全赖卫气。人体需有卫气的充养才能维持正常的功能。皮肉的功能主要是护卫体表、抗御外邪入侵、控制汗孔的开阖、调节体温。肌肉收缩可产生运动,是机体重要的运动组织,由脾所主。皮肉受营卫气血的濡养,而营卫气血的生成则有赖于脾肺两脏,故它们之间的关系极为密切。脾气健运则营卫气血生化有源,肌肉得以充养。肺气宣发正常,可使卫气、津液得以散布全身。

筋在解剖学中相当于肌肉、肌腱、筋膜、韧带、关节囊、血管和周围神经等组织,在中医学中是筋膜、筋络、筋腱的总称。筋的功能是联络骨骼和维持肢节活动。筋的基本特征是坚韧刚强、约束骨骼。人体的筋均附于骨,筋经相联而配合肌肉、骨骼完成运动功能。

骨属于奇恒之府,《灵枢·经脉》说“骨为干”,《素问·痿论》说“肾主身之骨髓。不能久立,行则振掉,骨将惫矣”,扼要地指出骨的作用。骨不但为立身之主干,还内藏于精髓,与肾气有密切关系。肾藏精、精生髓、髓养骨,合骨者肾也,故肾气的充盈与否能影响骨的生长、壮健与再生。反之,骨受损伤,可累及肾,二者互为影响。所以,《素问·生气通天论》又有“因而强力,肾气乃伤,高骨乃坏”的说法。

肢体的运动有赖于筋骨,而筋骨离不开气血的温煦濡养,气血化生,濡养充足,筋骨功能才可强劲;而且筋骨又是肝肾的外合,肝血充盈,肾精充足,则筋劲骨强。因此,肝肾精气盛衰关系筋骨的成长与衰退。(一)皮肉病机

1.因皮肉位于体表,外来暴力首先作用于皮肉,因而容易受到损伤。外力破其皮肉,且可导致毒邪入侵,引起感染,甚则可以引动肝风而成破伤风。

2.若皮肉挫伤,则局部可致气滞血瘀,使血行之道阻滞不通,人体血脉运行不畅,郁而化热,瘀热为毒。瘀血内停,阻滞经脉通道而引起肿胀、疼痛、发热等一系列病理变化,甚则热毒过盛、气滞血凝而致局部肉腐化脓。

3.营卫气不和而出现腠理不固的病理变化。六淫外邪乘虚而入,导致营卫不和而发病。骨伤科的落枕、冻结肩等的发病与此极为相关,症见疼痛、筋脉拘急、恶风、关节活动不利等。4.皮肉的正常功能发挥有赖于营卫气血的濡养。若损伤后肺气不固、脾虚不运、营卫运行滞涩,则卫外之阳气不能熏泽皮毛而致皮肉失去濡养,可产生肢体麻木不仁、肌痿无力、挛缩等症状。(二)筋伤病机

由于筋与运动有关,故跌仆坠堕、闪挫扭捩等暴力作用易使筋伤,必然影响运动功能。伤筋后,临床上常出现疼痛、肿胀、青紫及关节屈伸旋转活动不利等症,甚至可出现感觉异常、运动障碍或异常活动。

1.在伤筋的过程中,如外伤迫使筋急剧收缩或金刃使筋断裂,称为筋断伤。有时,筋可将骨骼的起点处撕脱而成骨折。筋断伤后可使关节出现异常活动或畸形。此外,由于筋长期劳损而使气血亏虚,筋脉失养,久之则痿弱而发生断裂。

2.外力作用于筋肉,损伤后未发生完全断裂者为筋未断伤,如慢性劳损、扭挫伤等。若不及时治疗筋伤,迁延日久,可成陈伤。伤处之经络瘀阻,筋失血养,可出现痿弱、挛缩、筋位亦不能复常,虽无红肿青紫之外症,但常有筋的形态改变。(1)筋挛:筋正常时灵活协调,有刚有柔。若筋失柔韧,即会出现筋挛之病理变化。筋挛主要是因为营卫不和、气血不畅和经脉阻滞。骨伤科常见的缺血性挛缩是骨折后固定夹缚过紧而导致的。(2)筋弛:指筋松弛乏力。肝与筋的关系极为密切。肝气充足,则筋坚韧有力;反之,则筋失濡养,筋软松弛,而导致骨关节不稳定。筋脉急慢性损伤使筋活动无力,严重者轻微的外力便可引起再损伤。(3)筋脉失荣:肝气充盈和气血的濡养才能维持筋的正常功能。肝主筋、藏血,肝血充盈则筋正常活动;肝血不足,筋失充养则见筋急强硬,牵张不利,严重者可见拘挛短缩等。(4)筋出槽:在外力作用下,筋偏离其正常生理解剖位置的轨槽,引起功能障碍,统称筋出槽,现代主要指肌腱、韧带、周围神经的移位。肌腱、韧带等软组织发生滑脱或解剖位置变化,可产生疼痛,影响其功能活动。如胸大肌及肩胛下肌抵止点的慢性牵拉,使肱二头肌长头腱内移,滑动于结节间沟的内缘之上,称为肱二头的长头“筋出槽”。(三)骨伤病机

伤科疾患中所见的“伤骨”病证包括骨折、脱位,多因间接暴力或直接暴力所引起。轻者只发生骨膜受损,严重者可使骨骼的完整性和连续性或骨端关节的相互位置发生损伤破坏。

伤筋能损骨,损骨亦能伤筋,故骨伤并不是单纯的孤立的损伤。筋骨的损伤必然累及气血伤于内,因脉络受损,血瘀气滞,为肿为痛。《灵枢·本脏》指出:“是故血和则经脉流行,营复阴阳,筋骨劲强,关节滑利矣。”而施行手法复位或外固定等处置的同时,常需配合攻下逐瘀或行气消瘀,以纠正气滞血瘀的病理变化。

伤筋损骨还可危及肝肾精气,《备急千金要方》说“肾应骨,骨与肾合”,“肝应筋,筋与肝合”。肝肾精气充足可促使肢体骨骼强壮有力。因此,伤后如能注意调补肝肾,充分发挥精生骨髓的作用,就能促进筋骨修复。

1.骨骼折损 临床主要分为骨折和脱位两大类。骨伤的程度因暴力大小、性质和人体体质差异不同而有所不同。轻者仅伤及骨膜,骨骼无断裂;重者可使骨的完整性和连续性均遭破坏而致骨折,或使骨端关节的位置发生改变而成关节脱位。脱位的同时,关节周围的筋腱亦可受到不同程度的损伤。伤后可出现局部肿胀、疼痛、活动功能障碍,并可因骨折位置的改变而有畸形、骨擦音、异常活动。关节脱位则因骨端的位置不正常,可使附着的筋紧张而出现弹性固定,并出现畸形、关节盂空虚等。

2.骨错缝 因外力作用破坏骨与骨连接处的正常解剖结构即称为骨错缝。骨与骨接连处的缝隙叫缝,包括关节间隙、关节腔及儿童长骨的骨骺。《诸病源候论·金疮伤筋断骨候》首次明确地提出了骨缝的概念,说“碎骨”可以“缝连”,即骨折后出现的折缝或错缝经治疗后可以“缝连”而愈合。《仙授理伤续断秘方》中指出,损伤后要重视“骨缝”的检查。《医宗金鉴·正骨心法要旨》指出,错缝是由外伤引起,对骨错缝的论述更加详细。

现代已将骨折独立分开,因此所谓“骨错缝”主要是指关节解剖结构的微小改变,其中包括不完全性脱位或半脱位,临床上常见的胸背小关节错缝、腰椎小关节错缝、骶髂关节骨错缝等均属“骨错缝”的范畴。

骨的错缝可使筋移位出槽而受损,筋的损伤亦可使骨缝处于交锁错位,故“骨错缝”与“筋出槽”两者可互为因果,关系十分密切。故《医宗金鉴·正骨心法要旨》指出,对“骨错缝”的治疗应先用按摩舒理筋络,舒筋后骨节方可合缝。《素问·宣明五气》指出,五脏所主除肝主筋外,还有“肾之骨”,五劳所伤除久行伤筋外,还有“久立伤骨”,说明了过度疲劳也能使人体筋骨受伤,如临床所见的跖骨疲劳骨折等。

此外,对《东垣十书·内外伤辨》指出的“热伤气”、“热则骨消筋缓”、“寒伤形”、“寒则筋挛骨痛”等亦需予以注意。

七、经络学说

经络是经脉和络脉的总称,是人体结构的一部分,也是人体气血运行的通道,经络学说是研究人体经络的生理功能、病理变化及其与脏腑相互关系的学说,是中医学基础理论的一个重要组成部分。经是路经的意思,主要是指大的纵行的干线,是经络的主体,大多循于人体深部。络是网络的意思,络脉是经脉的小分支,纵横联络,部位分布较浅。经与络纵横交错,联系密切,组成一个较为复杂而且粗细不同的经络系统。

经络系统由经脉和络脉两大部分组成,其中经脉又可分为正经和奇经两类。正经即为十二经脉;奇经有八条,称为奇经八脉。经络系统的主要内容是十二经脉和奇经八脉。络脉之中较大的称别络,有十五条,主要为表里两经络脉之间的联系通道;浮行于浅表者称浮络;别络的细小分支称为孙络。

十二经脉与骨伤科较为密切,它起于四肢末端,而结、聚、合、络于各个关节和骨骼,阳经止于头项部,阴经止于胸腹部和阴器。经筋中足三阳经筋分布最广,其中足太阳经筋循行于人体的身后,足少阳经筋循行于人体的前面;手三阳经筋则经头面部,止于额角;手三阴经并入胸中,止于胃之贲门部。(一)经络的生理功能

1.经络有如网络,纵横交错,遍布全身内外上下,联系人体各组织器官,运行气血,传导感应,协调生理活动。这些主要是“经气”活动的表现。

2.经络能把气和血输送至全身,周而复始,川流不息,维持五脏六腑、四肢百骸、五官七窍、皮肉筋骨的正常生理活动。若经络受阻,则气血失调,濡养受损,脏腑不和而导致病变发生。

3.经络还具有保护身体、防止病邪入侵的作用,特别是络脉和皮毛,有卫外而为固的作用。皮毛和络脉是与外邪接触的第一道屏障,是人体的外卫。如机体强壮,正气存在,皮部坚固,则外邪无法入侵。(二)经络的病理反应

在正常生理情况下经络发挥运行气血、感应传导的作用,在病理情况下则可成为传递病邪的途径。从各经所属的脏腑及其体表的循行路线就可以看出其病理反应的规律性。经络不仅是外邪由表入里的传变途径,而且也是脏腑之间、脏腑与躯体组织器官之间病变相互影响的重要渠道。通过经络的沟通联系,各脏腑的病变可以相互影响。《医宗金鉴·外科心法要旨》指出,疮疡和骨病首先由外因或内因引起局部经络阻塞,然后导致气血凝滞而发病,因气滞血凝而出现“不通则痛”、“气伤痛,形伤肿”以及相应部位的炎症、运动障碍等一系列症状。骨关节感染疾患的发生,如外伤性化脓性骨髓炎和关节炎,邪毒可由外传里而致脏腑病变,出现全身症状;反之,因脏腑不和,内生病变,邪毒亦可由里外传。由此可见,经络病变主要有两个方面:一是传注病邪,即经络伤病可以内传脏腑而出现症状;相反,脏腑伤病亦可累及经络。二是反应病候,如经络循行所过的组织器官运行阻滞而使相应部位出现相应的症状。《灵枢·经别》指明,人体的生命活动、疾病变化和治疗作用,都是通过经络来实现的。(三)经络在诊断方面的运用

由于经络是沟通人体各个组织器官的通路,并与脏腑有相应的所属关系,其循行有一定的部位和起止点。每条经脉及其所属脏腑发生病变时,可出现一系列症候群。临床上可根据所出现的症状,结合经络的循行部位及其所联系的脏腑,作为疾病诊断的依据。

1.可用手循经按压,得出其阳性体征和反应,或喜按、或拒按,皮肤感觉有无异常,皮下组织是否松弛、紧张、隆起、凹陷等,可以分析推断属于何经的病变和虚实状态。

2.按临床出现的症状和体征来辨别属于何经病证。外伤性脊柱骨折或脱位致脊神经损伤是为督脉损伤,手足三阳经与其交会,所以出现肢体麻木不仁,活动丧失;且督脉为周身之阳,故损伤太阳膀胱经及其所属相连的脏腑,可出现泌尿系统功能障碍;如损伤及手阳明大肠经及其所属相连的脏腑,则出现大便功能障碍。

3.按各经络所属脏腑的生理和病理,而辨别属于何经络病证。因胸为肺之分野,除肺经和心经外,肝经之脉由下而上布于胁肋,胆经之脉亦由上而下循胸胁,所以胸部的内伤、胸胁部挫伤、肋骨骨折甚至气血胸等损伤均可见胸满气促,其痛在胸胁肋,可知其损伤与肝胆经脉相关。

4.通过按压体表的有关穴位诊断有关内脏疾病的一种方法为穴位扪诊法。因为许多反应点和压痛点往往是内脏疾病在体表的反应,故按压穴位在体表反应点,可以使内脏的病痛得到缓解,这种现象医学上称为“牵涉痛”。肩穴位压痛明显是肩周炎患者常见症状;而落枕患者在风池穴可及皮下结节和压痛。

5.可按各经络所属之部位出现的症状来诊断病症。腰为肾之腑,肾经之脉及膀胱经与脊柱相联络,督脉又循行背后正中,与诸阳经交会,故这些经脉的病变可引起腰背、臀部及下肢放射性疼痛,承扶、委中、承山、昆仑等穴位附近可找到压痛点。(四)经络学说在治疗方面的运用

1.凡经络郁滞痹阻者,可取郁滞之络,刺其出血以泻其邪,如腰扭伤可刺委中出血。

2.病在经络脏腑者,可取皮部治疗。例如骨伤科损伤或疾患可用梅花针叩刺皮肤、皮内埋针,均是通过皮部作用而治病的。

3.目前针灸治病所用处方的原则是“循经取穴”,它是根据“经络所过,主治所及”的原理进行取穴治疗的。除了用针刺外,还运用传统中医理伤手法,尤其是指点穴位,这种方法临床使用比较广泛而有效。《圣济总录·伤折门》说损伤或骨折内动经络,使经络受阻不得通畅,外伤积瘀不散,而出现肿胀和疼痛,可按其部位,循经取穴,用泻法针刺之;若证偏寒者,可用温针温经散寒,达到通则不痛的目的。机体损伤后,采用循经推拿手法,能祛瘀消肿,并能促进骨关节功能活动早日恢复。对陈伤痼疾,积瘀不散,阻塞经络脉道,有固定之压痛点者,可在压痛处用三棱针放血,再用拔火罐处理,达到瘀去新生,经脉通畅,消除疼痛之功效。

4.病在经筋者,可取阿是穴。经筋的病候多表现为拘挛、强直和抽搐等,凡软组织或关节之扭伤,以及慢性劳损,多为经脉受损,在阿是穴施以理伤手法或针刺、艾灸、药物注射均可获效。为提高疗效,针刺时必须得气。历代医家都很重视这种感传与得气,并将其作为衡量针刺效应的重要指标。

5.可根据经络学说,对人体损伤疾患,按其部位和经络循行途径进行辨证论治。如足厥阴肝经从下肢内侧循行而上,绕阴器,布胁肋,故凡外阴部和两胁的损伤或疾患应视为与肝经有关。如胁部挫伤,甚至肋骨骨折,宜疏肝理气,使经络通畅。足跟、腰脊损伤或患病应视为与肾经有关,因足少阴肾经起于小趾之下,沿下肢内侧后缘上行而贯脊属肾。足太阳膀胱经从头出项,一支由项下至腰,络肾,属膀胱,并从腰下行,经股后侧进入窝;另一支由颈部经肩胛下行至臀,下至窝时与前支会合而下行入小腿后方。故腰痛沿脊旁至大腿后侧,放射至小腿背侧者,应视为病变已累及足太阳膀胱经。手太阴肺经起于中焦,下络大肠,还循胃口,上膈而属肺;肝经之脉由下而上布胁肋。故胸部损伤应视为与肺、肝经有关,而治疗上则以疏肝理气为主。对累及经络的病变,有虚实之分,在治疗实证时宜活血祛瘀、疏经通络,在治疗虚证时宜调补气血、温经通络。

6.将临床上出现的一系列症状和体征进行归纳分析,属于何经病证则认为是何经的病变。如肺经的病变出现胸部胀满,咳喘气短;脾经病变出现腹胀善噫,食则吐;督脉病变而见角弓反张,筋脉拘急;肝经病变而发现疝气,妇女少腹胀痛,肝气郁结之症。

由此可见,损伤和骨关节疾病的发生、发展与经络关系极为密切。经络作为运行气血、联络脏腑、沟通上下表里内外、调节各部功能的通路,只有保持畅通无阻,才能保证人体的健康。骨与关节病变或损伤后,经络必受损,若能运用经络学说进行辨证论治,则使诊断更明确,治疗更显效,疗程更短。

八、脏腑学说

脏腑是化生气血,通调经络,濡养皮肉筋骨,主持人体生命活动的主要器官。人体的内脏分为脏与腑两大类。心、肺、脾、肝、肾称为五脏,胆、胃、大肠、小肠、膀胱、三焦称为六腑。脏以化生和贮藏精气为一般功能;腑以腐熟水谷、传化糟粕、排泄水液为一般功能。如《素问·五脏别论》中说“五脏者,藏精气而不泻也”,“六腑者,传化物而不藏”,还将某些器官(脑、髓、骨、脉、胆、女子胞)称为“奇恒之腑”。(一)脏腑学说的基本内容

脏腑学说是研究人体脏腑的生理功能、病理变化及其相互关系的学说,是中医学基础理论的一个重要组成部分。

1.肝、肾《素问·五脏生成》早就指出五脏各随其不同功能而各有所主,如“肝主筋”、“肾主骨”的理论。肝与肾之间关系极为密切,有“肝肾同源”之说。

肝主筋:《素问·五脏生成》说“肝之合筋也,其荣爪也”,“诸筋者,皆属于节”,《素问·六节藏象论》说“其华在爪,其充在筋”,《素问·痿论》说“肝主身之筋膜”。“肝主筋”也就是认为全身筋肉的运动与肝有密切关系。运动属于筋,而筋又属于肝,肝血充盈才能使肢体的筋骨得到充分的濡养,以维持正常的活动。

肝藏血:《灵枢·本社》说“肝藏血”,《素问·五脏生成》说“故人卧,血归于肝……足受血而能步,掌受血而能握,指受血而能摄”,是指肝脏具有贮藏血液和调节血量的功能。人体在休息时,各处不需要很多的血液供给,部分血液就藏于肝,也即人静则血归于肝;当运动或劳动和工作时,血液分布于全身各处,即人动则血运于诸经。所以说,肝藏血主筋,肝血充盈,筋得所养。

肾主骨生髓:《灵枢·本神》说“肾藏精”,《素问·六节藏象论》说“肾者……其充在骨”,《素问·五脏生成》说“肾之合骨也”,《素问·阴阳应象大论》说“肾生骨髓”、“在体为骨”,都是说肾主骨生髓,骨是支持人体的支架。因为肾藏精,精生髓,髓养骨,所以骨的生长、发育、修复均需依赖肾脏精气的滋养和推动。

肝、肾之间关系极为密切,有“肝肾同源”之说。肝藏血、肾藏精,藏血与藏精之间的关系实际上即是精和血之间存在着相互滋生和相互转化的关系。血的化生有赖于肾中精气的气化,肾中精气的充盈亦有赖于血液的滋养,所以说精能生血,血能化精,称之为“精血同源”。

2.脾、胃 脾主肌肉、四肢;脾为仓禀,主消化吸收。《素问·灵兰秘典论》说“脾胃者,仓禀之官,五味出焉”。后人解释说“脾胃受纳五谷”,所以称为仓禀;五味入于胃,脾转输以养五脏气,所以称为“五味出焉”。说明胃主受纳水谷,脾主运化水谷,输布精微。它对于气血的生成和维持正常活动所必需的营养起着主要作用,故称为气血生化之源。此外,脾还具有统摄血液的功能。

脾主肌肉四肢。《素问·五脏生成》说“脾之合肉也”,《素问·痿论》说“脾主身之肌肉”,《素问·阴阳应象大论》说“脾生肉……在体为肉,在脏为脾”,《灵枢·本神》说“脾气虚则四肢不用”。由于全身的肌肉营养依赖脾胃的健运。一般人如果营养好,则肌肉壮实,四肢活动有力。胃气强,则五脏俱盛。脾胃运化功能正常,则消化吸收旺盛,水谷精微得以生气化血,输布全身,以营养四肢百骸。

3.肺、心 肺主气。《素问·五脏生成》说“诸气者,皆属于肺”。肺主一身之气,首先体现于气的生成方面,特别是宗气的生成,主要依靠肺吸入的清气与脾胃运化的水谷精气相结合;其次,还体现于对全身的气机具有调节作用。

心主血脉,包括主血和主脉两个方面;全身的血都在脉中运行,依赖于心脏的搏动而输送到全身,发挥其濡养的作用,故《素问·五脏生成》说“诸血者,皆属于心”。脉即血脉,又可称经脉,为血之府,是血液运行的通道。《素问·六节藏象论》说“心者,其充在血脉”,主要是指心气有推动血液循环的功能。

心主血、肺主气,气血的周流循行有赖于心肺的健全,心肺调和则气血循环输布,得以正常发挥煦濡作用。(二)脏腑病机

脏腑病机是探讨疾病发生、演变过程中,脏腑功能活动的病理变化机制。脏腑的生理各有所主,故其主病亦各有不同的见证。《素问·至真要大论》病机十九条中指出“诸风掉眩,皆属于肝;诸寒收引,皆属于肾;诸气郁,皆属于肺;诸湿肿满,皆属于脾……诸痛痒疮,皆属于心”,说明各种病变与脏腑息息相关。而《灵枢·邪气脏腑病形》说“有所坠堕,恶血留内,若有所大怒,气上而不下,积于胁下,则伤肝。有所击仆,若醉入房,汗出当风,则伤脾,有所用力举重,若入房过度,汗出浴水,则伤肾”,元·张洁古《活法机要》说“夫从高坠下,恶血留内,不分十二经络,医人俱作风中肝经,留于胁下,以中风疗之。血者,皆肝之所主,恶血必归于肝,不问何经之所伤,必留于胁下,盖肝主血故也”,明·薛己《正体类要·陆序》说“……肢体损于外,则气血伤于内,营卫有所不贯,脏腑由之不和”,进一步说明了损伤与脏腑之间的关系。所以,《血证论》强调“业医不知脏腑,则病原莫辨,用药无方”。

1.肝、肾 损伤与肝、肾关系十分密切。《素问·痿论》说:“肝主身之筋膜。”《素问·上古天真论》说:“夫七八肝气衰,筋不能动;八八天癸竭,精少,肾脏衰,形体皆极。”人至五十多岁,则出现衰老状态,表现为筋的运动不灵活,并与肝肾虚有关。“肝主筋”也就是认为全身筋肉的运动与肝有密切关系。运动属于筋,而筋又属于肝,若肝血不足,血不养筋,则出现手足拘挛、肢体麻木、屈伸不利等。

肝藏血。《素问·五脏生成》说:“故人卧,血归于肝……足受血而能步,掌受血而能握,指受血而能摄。”肝脏具有贮藏血液和调节血量的功能,故凡跌打损伤之证,有恶血留内者,不分何经,皆以肝为主。肝主血,败血凝滞,从其所属,故必归于肝。又如跌仆闪挫迸伤的疼痛多发生在胸胁少腹部位,是因为肝在胁下,肝经起于大趾,循少腹,布两胁的缘故。肝血不足,筋的肾主骨生髓。因为肾藏精,精生髓,髓养骨,所以骨的生长、发育、修复均需依赖肾脏精气的滋养和推动。临床上小儿的骨软无力、囟门迟闭以及某些骨骼的发育畸形是肾的精气不足所致;肾精不足,骨髓空虚,可致腿足痿弱而不能行动。《诸病源候论·腰痛不得俯仰候》说“肾主腰脚”,“劳损于肾,动伤经络,又为风冷所侵,血气搏击,故腰痛也”。《医宗必读》认为腰痛的病因“有寒有湿,有风热,有挫闪,有瘀血,有滞气,有积痰,皆标也,肾虚其本也”,所以肾虚易致腰部扭闪和劳损等,而出现腰酸背痛,腰脊不能俯仰等证候。又如骨折必内动于肾,因肾生精髓,故骨折后肾生养精髓不足,则无以养骨。筋骨相连,在骨折时也必伤筋,筋伤内动于肝,若肝血不充,无以荣筋,筋失滋养而影响修复。肝血肾精不足还可以影响骨折的愈合。由于肝肾与筋骨的关系如此密切,所以即使素无肝肾亏损的患者,为了促进其筋骨的愈合,都有调养肝肾的必要,必须要有整体观念,注意与肝肾二脏的关系。

2.脾、胃 脾主肌肉四肢。由于全身的肌肉营养依赖脾胃的健运,损伤后脾失健运,脾胃功能减弱,水谷精微难以生气化血,则化源不足,无以滋养,势必将影响气血的生化和筋骨损伤的恢复,所以有“胃气一败,百药难施”的说法。伤后脾胃功能减退,生化和转输功能障碍,日久则出现肢体软疲乏力、肌肉消瘦等现象。这就是因脾主肌肉四肢,四肢皆禀气于胃的道理。

3.肺、心 气血的周流循环还有赖于心肺的健全。因肺主气,心主血,心肺调和,则气血循环输布得以正常,才能发挥煦濡的作用,筋骨损伤才能得以痊愈。《素问·五脏生成》说:“诸气者,皆属于肺。”肺主一身之气,如果肺气不足,不但会影响呼吸功能,而且也会影响真气的生成,从而导致全身性的气虚,出现体倦无力、气短、自汗等症状。《素问·痿论》说“心主身之血脉”,主要是指心气有推动血液循环的功能。损伤后出血太多,血液不足而心血虚损时,心气也会随之不足,出现心悸、胸闷、眩晕等症。

九、手法治疗的基本原理(一)概述

手法疗法是从我国古老的推拿按摩疗法治疗骨与关节疾病演变和发展而来的治疗骨科疾病的方法。远在两千多年前的春秋战国时期,按摩疗法就被广泛地运用于医学实践,当时民间医生扁鹊运用按摩、针灸、推拿成功地抢救了“厥症”患者,通过手法作用于人体体表的特定部位,以调节机体的生理、病理状况,达到较良好的治疗效果。

近年来,骨科手法治疗骨与关节疾病的研究,骨科生物力学理论知识的广泛传播及深入研究,使其逐步成为一门学科。并在指导骨科治疗,骨科医疗器械的研制、材料力学选择、设计制作,假肢使用,以及康复医学的发展等方面,都有重要意义。我们在此提及骨与关节的生物学和力学特点,目的是指导骨科手法治疗,使其既符合骨与关节的生物学特点,又符合骨与关节的生物力学特点,使治疗方法更趋合理,治疗效果进一步提高。

现代医学有关手法作用的理论认识:①手法可以纠正解剖位置的异常;②调整人体生物信息;③通过手法来改变患部系统内能,加强气血循行,促进损伤修复。

由于手法疗法具有独特的医疗作用,可理筋整复通顺经络关节,促进肢体组织的活动,促进气血流通,促进肢体关节的被动运动,目前已引起国际医学界的高度重视,许多国家都开展这方面的研究工作,将之延伸到许多治疗领域中,并已取得较好的治疗效果。(二)常用的骨科手法研究

手法疗法内容非常丰富。其方法多种多样,因病而异。本节根据临床的实际需要,分析十几种常用的手法按摩基本手法的理论依据和疗效分析,手法的方法将在第五章详细介绍。临床上常用的手法有推法、拿法、按法、摩法、揉法、捏法、搓法、理筋、弹拔、引伸等。手法治疗可理顺筋骨,舒筋活血,消炎止痛,分离粘连,促进血液循环,改善局部营养状况,使受损组织尽快修复,恢复正常功能。除以上手法治疗外,还可配合指压穴位、超短波理疗、痛点封闭、中西药等治疗,以取得满意疗效。治疗疾病不能用单一手法,要多种手法互相配合使用,才能达到治疗目的。

1.手法按摩的体位(1)患者体位

1)仰卧位:面部朝上,上肢置于体侧,两下肢自然伸直。根据治疗需要,可随时调整上下肢的位置。

2)俯卧位:面部朝下,两下肢自然伸直,上肢置于体侧或床侧或面部下方。可随时调整上下肢位置。

3)侧卧位:身体左右一侧在下,下侧腿伸直,上侧腿屈曲,上侧上肢自然伸直置于体侧或撑于体前床面。

4)端坐位:正坐,屈膝屈髋约90°,两脚分开与肩同宽,两上肢自然下垂,两手置于膝上。(2)医生体位

1)站立位:能按摩胸、腹、腰、背、髋、上肢、下肢部位。

2)端坐位:正坐,屈膝屈髋约90°,两脚分开与肩同宽。能手法按摩头面、颈项、肩、上肢、胸腹腰背、下肢部。

2.手法按摩所用介质

在手法的作用下,浸渗入肌肤中,提高治疗效果。介质起润滑作用,使操作灵活自如。保护患者皮肤,防止手法伤及皮肤。常用的介质有:(1)水剂:清水(凉水、温水、热水)、药水、葱姜水。(2)酒剂:白酒、药酒。(3)油剂:麻油、菜油。(4)粉剂:滑石粉、爽身粉、松花粉。(5)膏剂:摩痛膏、内损摩膏、摩腰膏。

3.医生注意事项(1)热情接待患者,细察细诊病情,细心治疗。(2)保持手部清洁、温暖,忌戴戒指,修剪指甲,以免损伤患者皮肤。(3)施行手法前,应注意患者手法禁忌证。(4)手法时询问观察患者反应,保持适宜手法强度。(5)月经期、妊娠期手法,要掌握适宜刺激量。(6)如患者出现头晕、心慌、休克等异常,应沉着。让患者平卧,头晕者按风池、百会穴;心慌者按内关穴;休克取头低脚高位,掐人中穴。必要时配合西药治疗。

4.患者注意事项(1)大胆接受治疗,呼吸自然,肌肉放松。腰腹等部位接受治疗时,需宽衣松带。(2)手法前排净大小便。饭后不宜马上行手法治疗。(3)首次手法治疗时,皮肤可有微痛感,为正常现象。

5.手法治疗的机制(1)神经系统方面:是手法作用于神经导致反射活动而实现的。如弹拔起兴奋,表面抚摩起镇静。强而快的手法对神经起兴奋作用,轻而缓的手法对神经有抑制作用。(2)消化系统方面:消化系统受自主神经支配,为交感神经和副交感神经。交感神经与副交感神经是相互协调,处于平衡状态的。如消化不良、食欲不振、腹部胀满、便秘及腹泻等,可通过手法增强食欲,使胃肠蠕动增强,胃肠吸收增加。手法的作用是刺激有关经络穴位,反射性地调节自主神经的功能,使之恢复正常的平衡状态,使体质增强,达到康复目的。(3)循环系统方面:手法治疗能促进人体血液循环,使血管扩张,血流加快,降低大循环中的阻力,利于心脏正常功能。还提高局部及全身代谢,加速静脉及淋巴液的回流。特别是老年人心血管方面的疾病,采用手法治疗可收到满意的疗效。(4)运动系统方面

1)矫正畸形,纠正错位:手法对运动系统疾病有明显的治疗作用,尤其对老年性颈椎病、胸腰椎病变、腰椎间盘突出症等病症疗效显著。

2)剥离粘连,修复损伤:通过各种不同的手法,可以起到活血化瘀、顺筋归位的作用,从而达到疏通经络、消肿止痛的目的。

3)消除疲劳,增强体质:采用手法治疗以消除疲劳,迅速恢复竞技状态。(5)免疫系统方面:手法能使机体抵抗力明显增强,其机制是通过手法按摩时组织中组胺、类组胺及乙酰胆碱等物质的产生,使血管扩张,血流加快,携带氧气和养料的血红蛋白数量的增加,从而加速营养的补给。与此同时,白细胞总数比原总数提高10%,白细胞噬菌能力比原来提高20%,证实机体防御能力提高。(6)皮肤方面:皮肤有大量的血管、淋巴管、汗腺及皮脂腺,能参加机体的代谢,且能调节体温,保护皮下组织不受损。手法可使皮脂腺分泌通畅,皮肤柔润,富有光泽,面色红润,皱纹减少,并减少皮下脂肪,加快代谢,有助于减肥。

十、骨科手法治疗的应用范围

手法治疗骨折是采用将骨折闭合复位,应用各种外固定器材将骨折加以固定,维持对位直至骨折愈合的方法。(一)手法的疗程和疗效分析

手法治疗目前尚无统一疗程。笔者认为,疗程不能硬性规定,只能根据具体情况,如患者年龄的大小、疾病的轻重、病程长短、病情的急慢性、医生手法的好坏以及患者对手法的接收能力,来决定治疗总时间,考虑疗程的长短,确定治疗方案。对较轻的伤病员,手法治疗以15天为一疗程。较重的伤病员,如肥大性脊椎炎、骨质增生、颈椎病、腰椎间盘突出症、风湿性关节炎、骨质疏松症,疗程可长达3个月,甚至半年之久。

在开始施行手法中,应注意观察患者对手法的承受情况,有无不良反应。自觉症状有缓解者,可继续治疗。手法治疗3个疗程后,休息3~5天,再进行下一疗程。

疗效主要取决于医生的手法、用力大小以及是否中西医结合治疗。如能正确采用辨证施治,以手法为主,结合其他治疗(如中西药、针灸、封闭、理疗、艾灸等),患者主动配合坚持保健体操锻炼,其疗效是会满意的。

有的病例治疗效果不理想,原因是多方面的。诊断的错误、遗传因素、生理缺陷或不能通过手术及其他办法治疗而单纯采用推拿治疗者,其疗效自然会受到影响。故应采用综合治疗,正确确定治疗方案。为判断疗效,需明确疗效的评定标准,对临床常见伤病、颈椎病、落枕、腰椎间盘突出症、肩周炎(颈性肩周炎、肩性肩周炎)、腰肌急慢性损伤、腰椎后小关节紊乱症等的治疗效果,可定性分为临床治愈、好转、未愈三类。

治愈:临床症状、体征消失,恢复正常工作。

好转:临床症状改善,体征减轻,能参加正常工作及有关活动。

未愈:症状、体征无改善。(二)手法治疗骨关节病及适应证

手法治疗或手法整复是治疗骨关节疾病的重要手段之一。手法整复好后,还应及时妥当的固定,以免发生再移位。外固定常用的有小夹板、石膏、持续牵引、各种外固定支架、骨科复位外固定器、胶布、布兜、双圈固定等,应酌情选用。

骨折经过手法整复及外固定后,还应选用促进骨折愈合的药物。初期以消肿、止痛、活血化瘀、行气通络为主。中期则以续筋接骨、和营止痛为主。后期以补肝肾、益气血、强筋骨、健脾胃为主。

手法复位的目的是将移位的骨折段恢复正常或近乎正常的解剖关系,起到重建骨骼支架的作用。

1.手法整复标准要求

一般认为,骨折复位必须力争达到以下标准。(1)对位标准:长干状骨骨折,对位至少应达1/3左右,干骺端骨折至少应达3/4左右。(2)对线标准:骨折部的旋转移位、分离移位必须得到完全纠正。成角移位若与关节活动的方向一致,日后可能在骨痂改造塑形期得到矫正和适应。下肢骨折向前或向后成角移位,成人不超过10°,儿童不超过15°,侧方成角必须完全纠正。上肢骨折中,肱骨干骨折允许15°的成角,前臂双骨折则不允许有成角畸形。(3)长度标准:下肢骨折短缩移位,成人不超过1cm,儿童不超过2cm。肱骨骨干可适当放宽一些。

手法复位的时机选择:原则上主张复位愈早愈好。一般在受伤后1~6小时内,此时肢体肿胀较轻,手法操作容易,复位效果较佳。伤后1~2天,若软组织肿胀不严重,又无其他并发症,仍可采用手法复位。若受伤部位严重肿胀,局部皮肤起水泡、血泡时,可暂时不予手法整复,先做临时固定或牵引,抬高患肢,处理水泡、血泡,待肢体肿胀消退、皮肤条件好转后,再行手法复位。对于手法不易整复的关节内骨折、关节邻近骨折或脱位,可以采用钢针直接穿过皮肤进行复位或配合固定。

2.手法治疗关节脱位(1)创伤性关节脱位:由于外伤造成的关节脱位或半脱位称创伤性关节脱位。此类关节脱位常由于牵拉、摔伤、撞击所致,临床上最常见的有肩关节脱位、肘关节脱位、髋关节脱位及下颌关节脱位等。(2)病理性关节脱位:由于组成关节的骨本身病变(如肿瘤、结核、囊肿等)造成的脱位称为病理性脱位。(3)发育性关节脱位:关节脱位或半脱位是由于发育异常或骨关节发育不良所造成的,称为发育性关节脱位,如小儿先天性髋关节脱位,由于髋臼的发育不良,对股骨头的包容不全,在发育过程中导致髋关节脱位。

3.手法治疗软组织损伤

软组织损伤是指除内脏、骨和中枢神经系统以外的肌肉、肌腱、韧带、关节囊、滑膜、骨膜、脂肪等组织的损伤。当这些组织受到创伤、机械刺激、风寒湿邪侵袭、退行性改变、劳损性损害及各种扭、挫、闪伤等伤害时,临床上出现颈、肩、背、腰、腿、足等部位的疼痛和功能障碍。严重者可失去生活自理能力,甚至终身残废。如果能尽早地发现和纠正软组织损伤中的原发性病变,如解剖学位置异常,恢复病变部位的(内在平衡)正常解剖关系,可以使病损部位尽快恢复,使疾病很快得到治愈。(1)各种闭合性的软组织损伤:如腰椎间盘突出症、腰椎后小关节紊乱症、急性腰扭伤、腰肌劳损等。(2)各种肌肉、韧带的慢性劳损:如颈项肌劳损、落枕、肩关节周围炎、冈上肌腱炎、肩部滑囊炎、背腰肌劳损等。(3)各种骨质增生性疾患:如退行性骨关节炎、骨质增生、骨质疏松症、膝关节骨性关节炎、跟骨骨刺等。(4)各种周围神经疾患:如神经性头痛、偏头痛、三叉神经痛、面神经麻痹、坐骨神经痛等。

4.手法治疗其他相关疾病

手法治疗除了广泛地应用于治疗骨折整复、各种骨与关节的脱位以及全身软组织损伤外,还应用于其他相关疾病的治疗。(1)小儿疾病:如小儿消化不良、秋季小儿腹泻、小儿脑瘫后遗症、先天性肌性斜颈、小儿夜尿症、小儿夜哭症、小儿伤风感冒等。(2)妇科疾病:如功能性子宫出血、月经不调、盆腔炎、痛经、经闭、乳腺炎、子宫脱垂等。(3)老年性各种慢性疾病:如老年性风湿性关节炎、老年性类风湿性关节炎、脑血管意外后遗症、肌无力、脉管炎、肌纤维退行性变、心血管疾病、神经官能症、气管炎、肺气肿、半身不遂、胃炎等。(4)五官科疾患:如近视、耳鸣、中耳炎、咽喉炎、鼻窦炎等。(5)男科疾患:如阳痿、遗精、遗尿症等。(6)肥胖症。(7)皮肤疾病:如黄褐斑、面部皱纹、面部皮肤干燥症、痤疮等。(三)骨科手法的禁忌证

手法治疗是骨科许多治疗方法中的一种,有很多优点,但也有其缺点,因此不能一概而论。临床上,由于施用手法不妥会出现并发症,甚至由此造成再骨折和再损伤,所以在施行手法治疗骨折时应注意其局限的一面,并严格掌握禁忌证。

1.手法治疗骨折的禁忌证(1)生命垂危的骨折患者。(2)各种开放性骨折患者。(3)骨折处创面较大,软组织损伤严重或合并烧伤的骨折患者。(4)拒绝手法整复的精神病,或神志不清,合并有其他脏器损伤及颅脑挫裂伤的骨折患者。(5)经多次手法复位失败的难复性骨折患者。(6)各种类型的脊椎骨折(颈椎、胸椎、腰椎)患者,各种严重粉碎性骨折患者。(7)各种病理性骨折:如肿瘤、骨髓炎、骨结核、骨质疏松性骨折。(8)合并有严重血管损伤、神经损伤、肌腱断裂的骨折患者。

2.手法整复脱位的禁忌证(1)高龄患者:伴有心血管疾病,如高血压、心脏病等。(2)关节脱位时间长:小儿超过15天~1个月,成年人超过3~6个月。X线显示骨质普遍疏松、已有显著脱钙者。(3)严重骨质疏松症、病理性骨折合并脱位、孕妇和哺乳期妇女。手法时要做好麻醉,视为相对禁忌证。

3.手法治疗软组织损伤的禁忌证(1)患者体质虚弱,病情迁延已久,有严重心脑血管疾病,经不起手法治疗。(2)恶性肿瘤、开放性创伤。(3)软组织损伤部位有皮肤损伤或皮肤病。

4.手法治疗的其他禁忌证(1)患有慢性感染性疾病。(2)结核性、化脓性骨关节及软组织疾病。(3)各类癌症疾病,血液性疾病,如白血病、再生障碍性贫血、血友病等。(4)危重的心、肝、肾、肺的器质性病变。(5)饥饿、过度疲劳、暴饮暴食、大量酗酒以后。(6)妇女妊娠期间的腹痛、腰骶痛、乳房疾病等。(7)神志不清者,精神病患者。第三节 骨科手法治疗的常用腧穴及临床运用

腧穴是人体脏腑经络之气血转注而聚集于体表的部位。腧与“输”义通,有转输灌注的含义;穴含有“孔”、“隙”的意思。人体的腧穴是经脉之气所发,而经络又归属于脏腑,也就是说腧穴各归属于某一条经脉,而每一条经脉又各隶属于某一脏腑,因此腧穴也是身体局部刺激的敏感点,具有调节腧穴周围功能的作用。所以,腧穴是骨伤临床手法的主要施术部位,是影响临床手法治疗效果的重要因素之一。

骨科手法治疗与内科治疗对腧穴的运用有着明显的不同,腧穴的主治病症也因之有着明显的差异。所以,骨伤治疗除了掌握腧穴的归经、取穴方法和局部解剖等一般内容外,还必须掌握腧穴在骨伤临床手法治疗中的独特运用。

一、头颈部常用腧穴及临床运用(一)百会【归经】督脉。【定位】正坐。在头部,当前发际正中直上5寸,或两耳尖连线的中点处。【局部解剖】在帽状腱膜中,有左右颞线动静脉及左右枕动静脉吻合网,布有枕大神经及额神经分支。【骨伤临床运用】

1.主治 眩晕,头痛,高血压,美尼尔综合征,脑供血不足,颈椎病。

2.常用手法 揉、擦、点、掐。(二)强间【归经】督脉。【定位】正坐或俯伏坐位。在头部,当后发际正中直上4寸(脑户上1.5寸)。【局部解剖】在帽状腱膜中,有左右枕动静脉的吻合网,布有枕大神经。【骨伤临床运用】

1.主治 头痛,眩晕,颈项强直。

2.常用手法 推、揉、擦、点、掐。(三)后顶【归经】督脉。【定位】正坐。在头部,当后发际正中直上5.5寸(脑户上3寸)。【局部解剖】在帽状腱膜中,有枕动静脉和颞浅动静脉的吻合网,布有枕大神经。【骨伤临床运用】

1.主治 头痛,颈项强直,眩晕,颈项肌肉痉挛。

2.常用手法 推、揉、点、擦、掐。(四)水沟【归经】督脉。【定位】仰靠坐位。当人中沟的上1/3与中1/3交点处。【局部解剖】在轮匝肌中,有上唇动静脉,布有眶下神经支及面神经颊支。【骨伤临床运用】

1.主治 为一切不省人事的急救穴,闪挫腰痛,脊膂强痛。

2.常用手法 重掐。(五)风池【归经】足少阳胆经。【定位】正坐、俯伏或俯卧。在项部,当枕骨之下,与风府相平,胸锁乳突肌与斜方肌上端之间凹陷处。【局部解剖】深层为头夹肌,浅层布有枕小神经和枕动静脉的出支或属支,深层有枕下神经。【骨伤临床应用】

1.主治 颈项扭伤,颈椎病,头痛,腰脊俱痛。

2.常用手法 掐、点、捻、揪。(六)天柱【归经】足太阳膀胱经。【定位】正坐或俯卧。在颈部,大筋(斜方肌)外缘之后发际凹陷中,约当后发际正中旁开1.3寸。【局部解剖】有斜方肌、头夹肌的内侧头半棘肌,浅层布有第三颈神经后支的内侧支和皮下静脉,深层有枕大神经。【骨伤临床运用】

1.主治 头痛,眩晕,项强,肩背痛,足不任身。

2.常用手法 推、拿、掐、点、捻、揪。(七)大杼【归经】足太阳膀胱经。【定位】正坐或俯卧。在背部,当第一胸椎棘突下,旁开1.5寸。【局部解剖】在腰背筋膜、棘上韧带及棘间韧带中,浅层布有第一、二胸神经后支的内侧皮支,深层有第一、二胸神经后支的肌支,有相应的肋间后动静脉背侧支的分支等。【骨伤临床运用】

1.主治 头痛,目眩,肩胛酸痛,颈项强直,颈椎病。

2.常用手法 推、拿、搓、点、掐、捻、擦。(八)颊车【归经】足阳明胃经。【定位】正坐或仰卧。在面颊部,下颌角前上方约1横指,当咀嚼时咬肌隆起,按之凹陷处。【局部解剖】在咬肌中,有咬肌动静脉,布有耳大神经的分支、面神经下颌缘支的分支。【骨伤临床运用】

1.主治 颈项强痛,齿痛,颊肿,牙关紧闭,口眼歪斜,颞颌关节炎,面神经麻痹,三叉神经痛。

2.常用手法 揉、捏、捻、掐、擦。(九)扶突【归经】手阳明大肠经。【定位】正坐微仰头,或仰卧位。在颈外侧部,喉结旁,当胸锁乳突肌的前、后缘之间。【局部解剖】在胸锁乳突肌的胸骨头与锁骨头之间,颈血管鞘的后缘,深层内侧有颈外动脉,布有耳大神经、颈皮神经、枕小神经及副神经。【骨伤临床运用】

1.主治 颈项痛,咽喉肿痛。

2.常用手法 揉、擦、按、点。(十)哑门【归经】督脉。【定位】正坐。在颈部,当后发际正中直上0.5寸,第一颈椎下。【局部解剖】在左、右斜方肌之间,浅层有第三枕神经和皮下静脉,深层有第二、三颈神经后支的分支、椎外(后)静脉丛和枕动静脉的分支或属支。【骨伤临床运用】

1.主治 颈项强直,脊强反折。

2.常用手法 点、揉、捻、掐。(十一)风府【归经】督脉。【定位】正坐。在颈部,当后发际正中直上1寸,枕外隆凸直下,两侧斜方肌之间凹陷中。【局部解剖】在左、右斜方肌腱之间及左、右头后大、小直肌之间,浅层布有枕大神经和第三枕神经的分支及枕动静脉的分支或属支,深层有枕下神经的分支。【骨伤临床运用】

1.主治 颈项部神经、肌肉疼痛。

2.常用手法 点、揉、按、掐。(十二)颈百劳【归经】经外奇经。【定位】正坐或俯伏坐位。在颈部,当大椎直上2寸,后正中线旁开1寸。【局部解剖】有斜方肌、上后锯肌、头颈夹肌、头半棘肌、多裂肌,浅层布有第四、五颈神经后支,深层有第四、五颈神经后支的分支。【骨伤临床运用】

1.主治 颈项强痛,落枕,颈项部扭挫伤,神经衰弱等。

2.常用手法 点、揉、掐、捻、。

二、肩与上肢部常用腧穴及临床运用(一)肩井【归经】足少阳胆经。【定位】正坐、俯伏或俯卧。在肩上,前直乳中,当大椎与肩峰端连线的中点上。【局部解剖】有斜方肌,深层为肩胛提肌与冈上肌,浅层布有锁骨上神经及颈浅动静脉的分支或属支,深层肩胛背神经的分支及颈横动静脉的分支或属支。【骨伤临床运用】

1.主治 肩臂痹痛,手臂不举,颈项强直,中风。

2.常用手法 掐、捻、点、按、揉、拿、捏法,不可过重,以防头晕。(二)肩髎【归经】手少阳三焦经。【定位】正坐或俯卧。在肩峰后下方呈现凹陷处。【局部解剖】有三头肌、大圆肌,深层为背阔肌腱。【骨伤临床运用】

1.主治 肩臂痛,肩重不能举,肩关节周围炎,肋间神经痛。

2.常用手法 点、按、掐、揉、拿。(三)阳池【归经】手少阳三焦经。【定位】正坐或仰卧,俯掌。在腕背横纹中,当指伸肌腱的尺侧缘凹陷处。【局部解剖】在指伸肌腱(桡侧)与小指伸肌腱之间,桡腕关节处,浅层布有尺神经手背支、腕背静脉网、前臂后皮神经的末支,深层有尺动脉腕背支的分支。【骨伤临床运用】

1.主治 手腕痛,肩臂痛不得举。

2.常用手法 点、揉、掐、按、擦。(四)外关【归经】手少阳三焦经。【定位】正坐或仰卧,俯掌。在前臂背侧,当阳池与肘尖的连线上,腕背横纹上2寸,尺骨与桡骨之间。【局部解剖】在桡骨与尺骨之间,小指伸肌和指伸肌与拇长伸肌和食指伸肌之间,屈肘俯掌时则在指总伸肌的桡侧,浅层布有前臂后皮神经、头静脉和贵要静脉的属支,深层有骨间后动静脉和骨间后神经。【骨伤临床运用】

1.主治 肩背痛,手指疼痛,肘臂屈伸不利,胸胁痛,头痛。

2.常用手法 点、揉、掐、擦、按。(五)三阳络【归经】手少阳三焦经。【定位】正坐或仰卧,俯掌。在前臂背侧,腕背横纹上4寸,尺骨与桡骨之间。【局部解剖】在指总伸肌与拇长展肌起端之间,浅层布有前臂后皮神经、头静脉和贵要静脉的属支,深层有前臂骨间后动静脉的分支或属支及前臂骨间后神经的分支。【骨伤临床运用】

1.主治 手臂痛,肘关节炎。

2.常用手法 点、揉、掐、擦、按。(六)天井【归经】手少阳三焦经。【定位】正坐或仰卧,屈肘。在臂外侧,屈肘时,当肘尖直上1寸凹陷处。【局部解剖】在肱骨下端后面鹰嘴窝中,有肱三头肌腱,浅层布有臂后皮神经,深层有肘关节动静脉网及桡神经肌支。【骨伤临床运用】

1.主治 颈肩痛,肘臂痛,胁肋痛,肘关节周围软组织疾患。

2.常用手法 点、揉、拿、掐、按。(七)消泺【归经】手少阳三焦经。【定位】正坐或侧卧,臂自然下垂。在臂外侧,当清冷渊与会连线的中点处。【局部解剖】在肱三头肌内侧头,浅层有臂后皮神经分布,深层有中侧副动静脉和桡神经的肌支。【骨伤临床运用】

1.主治 肩臂痛,肩胛肿痛,头痛,齿痛,颈项强痛。

2.常用手法 点、揉、拿、按、掐。(八)大陵【归经】手厥阴心包经。【定位】正坐或仰卧,仰掌。在腕横纹的中点处,当掌长肌腱与桡侧腕屈肌腱之间。【局部解剖】在掌长肌腱与桡侧腕屈肌腱之间,有拇长屈肌腱和指深屈肌腱,浅层布有前臂内、外侧皮神经、正中神经掌支、腕掌侧静脉网,深层在掌长肌与桡侧腕屈肌之间的深面可能刺中正中神经。【骨伤临床运用】

1.主治 手腕臂痛,腕下垂,胸胁痛,腕关节及周围软组织疾患。

2.常用手法 掐、揉、捏。(九)后溪【归经】手太阳小肠经。【定位】自然半握拳。在手掌尺侧,微握拳,当小指本节(第五掌指关节)后的远侧掌横纹头赤白肉际。【局部解剖】在小指展肌与小指短屈肌处,浅层布有尺神经手背支、尺神经掌支和皮下浅静脉等,深层有小指尺掌侧固有动静脉和指掌侧固有神经。【骨伤临床运用】

1.主治 手指及肘臂挛急,头痛项强,落枕,急性腰扭伤,耳鸣耳聋,头痛。

2.常用手法 掐、捻、点。(十)腕骨【归经】手太阳小肠经。【定位】俯掌。在手掌尺侧,当第五掌骨基底与钩骨之间凹陷处赤白肉际。【局部解剖】在小指展肌起点外下缘,浅层布有前臂内侧皮神经、尺神经掌支、尺神经手背支和浅静脉等,深层有尺动静脉的分支或属支。【骨伤临床运用】

1.主治 指挛臂痛,头痛,项强。

2.常用手法 点、揉、掐、按。(十一)曲泽【归经】手厥阴心包经。【定位】正坐或仰卧。在肘横纹中,肱二头肌腱的尺侧缘。【局部解剖】在肱二头肌的尺侧,浅层有肘正中静脉、前臂内侧皮神经,深层有肱动静脉以及尺侧返动静脉的掌侧支与尺侧下副动静脉前支构成的动静脉网和正中神经的本干。【骨伤临床运用】

1.主治 肘臂疼痛,筋挛。

2.常用手法 重力按、揉、拿、捏。(十二)内关【归经】手厥阴心包经。【定位】正坐或仰卧,仰掌。在前臂掌侧,当曲泽与大陵的连线上,腕横纹上2寸,掌长肌腱与桡侧腕屈肌腱之间。【局部解剖】在桡侧腕屈肌腱与掌长肌腱之间,有指浅屈肌,深层为指深屈肌,浅层布有前臂内侧皮神经、前臂外侧皮神经的分支和前臂正中静脉,深层在指浅屈肌、拇长屈肌和指深屈肌三者之间有正中神经伴行的动静脉,在前臂骨间膜的前方有骨间前动静脉和骨间前神经。【骨伤临床运用】

1.主治 上肢神经痛,上肢麻痹,肘臂挛痛,头痛,胁痛。

2.常用手法 点、按、揉、推、掐。(十三)支正【归经】手太阳小肠经。【定位】侧腕对掌或掌心对胸。在前臂背面尺侧,当阳谷与小海的连线上,腕背横纹上5寸。【局部解剖】在尺侧腕伸肌的尺侧缘,浅层有前臂内侧皮神经、贵要静脉属支,深层有尺动静脉和尺神经。【骨伤临床运用】

1.主治 肘挛,肘指痛不能握,头痛,项强。

2.常用手法 点、按、揉、掐、捏。(十四)小海【归经】手太阳小肠经。【定位】微屈肘。在肘外侧,当尺骨鹰嘴与肱骨内上髁之间凹陷处。【局部解剖】在尺神沟内,浅层有前臂内侧皮神经尺侧支、臂内侧皮神经、贵要静脉属支,深层在尺神经沟内有尺神经,在尺神经的后外侧有尺侧上副动静脉与尺动静脉的尺侧返动静脉后支吻合成的动静脉网。【骨伤临床运用】

1.主治 肘臂疼痛,颈项肩臂外后侧痛,尺神经痛,麻痹,头痛。

2.常用手法 点、按。(十五)肩贞【归经】手太阳小肠经。【定位】正坐,自然垂臂。在肩关节后下方,臂内收时,腋后纹头上1寸。【局部解剖】在三角肌后缘,肱三头肌长头、大圆肌处,浅层有第二肋间神经的外侧皮支和臂外侧上皮神经分布,深层有桡神经。【骨伤临床运用】

1.主治 肩胛痛,手臂麻痛不能举,头痛,上肢瘫痪,肩关节周围炎。

2.常用手法 点、按、揉。(十六)俞【归经】手太阳小肠经。【定位】正坐,自然垂臂。在肩部,当腋后纹头直上,肩胛冈下缘凹陷中。【局部解剖】在三角肌、冈下肌处,浅层布有锁骨上外侧神经,深层有肩胛上动静脉的分支或属支以及旋肱后动静脉的分支或属支。【骨伤临床运用】

1.主治 肩臂酸痛无力,肩肿,肩周炎。

2.常用手法 推、揉、拿、捻、点、按、叩、打。(十七)天宗【归经】手太阳小肠经。【定位】正坐,自然垂臂。在肩胛部,当冈下窝中央凹陷处,与第四胸椎相平。【局部解剖】在冈下窝中央冈下肌中,浅层有第四胸神经后支的皮支和伴行的动静脉,深层布有肩胛上神经的分支和旋肩胛动静脉的分支或属支。【骨伤临床运用】

1.主治 肩胛疼痛,肘臂外后侧痛。

2.常用手法 点、揉、掐、捏、按。(十八)秉风【归经】手太阳小肠经。【定位】正坐,自然垂臂。在肩胛部,冈上窝中央,天宗直上,举臂有凹陷处。【局部解剖】在冈上窝中冈上肌中,浅层布有第二胸神经后支的皮支和伴行的动静脉,深层布有肩胛上神经的分支和肩胛上动静脉的分支或属支。【骨伤临床运用】

1.主治 肩胛疼痛不举,上肢酸麻,冈上肌炎,肩周炎。

2.常用手法 点、按、揉、擦、叩、拍、击。【归经】手太阳小肠经。【定位】正坐,自然垂臂。在肩胛部,冈上窝内侧端,当俞与第二胸椎棘突连线的中点处。【局部解剖】在斜方肌、冈上肌内侧中,浅层有第二、三胸神经后支的皮支和伴行的动静脉,深层布有肩胛上神经的肌支、肩胛上动静脉和肩胛背动静脉的分支或属支。【骨伤临床运用】

1.主治 肩胛拘挛疼痛,肩背痛,冈上肌腱炎,肩周炎。

2.常用手法 推、按、擦、揉、点、叩、击、拍。(二十)肩外俞【归经】手太阳小肠经。【定位】正坐或伏俯位。在背部,当第一胸椎棘突下,旁开3寸。【局部解剖】在背部斜方肌、菱形肌中,浅层有第一、二胸神经后支的皮支和伴行的动静脉,深层分布有颈横动静脉的分支或属支和肩胛背神经的肌支。【骨伤临床运用】

1.主治 肩背酸痛,颈项强直,上肢冷痛,肩胛区神经痛。

2.常用手法 点、按、揉、擦、拍、击、叩、推。(二十一)肩中俞【归经】手太阳小肠经。【定位】正坐、伏俯或伏卧位。在背部,当第七颈椎棘突下,旁开2寸。【局部解剖】在背部斜方肌、菱形肌中,浅层有第八颈神经后支、第一胸神经后支的皮支分布,深层有副神经、肩胛背神经的分支和颈横动静脉。【骨伤临床运用】

1.主治 肩背疼痛,落枕,肩周炎。

2.常用手法 点、按、拿、揉、擦、拍、击、打。(二十二)青灵【归经】手少阴心经。【定位】正坐或仰卧位,举臂。在臂内侧,当极泉与少海的连线上,肘横纹上3寸,肱二头肌的内侧沟中。【局部解剖】在臂内侧肌间隔与肱肌中,浅层布有臂内侧皮神经、前臂内侧皮神经、贵要静脉,深层有肱动静脉及正中神经、尺神经、尺侧上副动静脉、肱三头肌。【骨伤临床运用】

1.主治 肩臂痛,头痛,肩关节周围炎,肘关节炎。

2.常用手法 点、按、揉、捏。(二十三)少海【归经】手少阴心经。【定位】正坐,屈肘。在肘横纹内侧端与肱骨内上髁连线的中点处。【局部解剖】有旋前圆肌、肱肌,浅层有前臂内侧皮神经、贵要静脉等分布,深层有正中神经、尺侧返动静脉和尺侧下副动静脉的吻合支。【骨伤临床运用】

1.主治 肘臂挛痛,麻木,头痛,腋肋痛,尺神经麻痹,肋间神经痛。

2.常用手法 揉、捏、点。(二十四)灵道【归经】手少阴心经。【定位】正坐,仰掌。在前臂掌侧,当尺侧腕屈肌腱的桡侧缘,腕横纹上1.5寸。【局部解剖】在尺侧腕屈肌与指浅屈肌之间,有指深屈肌、旋前方肌,浅层布有前臂内侧皮神经、贵要静脉属支,深层有尺动静脉和尺神经。【骨伤临床运用】

1.主治 肘臂挛急,手麻不仁,头痛,腕关节炎,尺神经麻痹。

2.常用手法 点、揉、捏、掐。(二十五)神门【归经】手少阴心经。【定位】正坐,仰掌。在腕部,腕掌侧横纹尺侧端,尺侧腕屈肌腱的桡侧凹陷处。【局部解剖】在尺侧腕屈肌腱桡侧缘,浅层有前臂内侧皮神经、贵要静脉属支和尺神经掌支等,深层有尺动静脉和尺神经。【骨伤临床运用】

1.主治 前臂痛麻,腕关节炎。

2.常用手法 点、捏、掐、捻、揉。(二十六)合谷【归经】手阳明大肠经。【定位】侧腕对掌,自然半握拳。在手背,第一、二掌骨间,第二掌骨桡侧的中点处。【局部解剖】在第一骨间背侧肌中,深层为拇内收肌横头、尺神经深支的分支等结构,浅层布有桡神经浅支、手背静脉网的桡侧部和第一掌背动静脉的分支或属支。【骨伤临床运用】

1.主治 指挛,手指屈伸不利,臂痛,头痛,齿痛,半身不遂,面神经麻痹。

2.常用手法 点、按、揉、捏、掐。(二十七)阳溪【归经】手阳明大肠经。【定位】侧腕对掌,伸前臂。在腕背横纹桡侧,拇指向上翘起时,当拇短伸肌腱与拇长伸肌腱之间的凹陷中。【局部解剖】在拇短伸肌腱与拇长伸肌腱之间,桡侧腕长伸肌腱前方,浅层布有头静脉和桡神经浅支等,深层有桡动静脉的分支或属支。【骨伤临床运用】

1.主治 臂腕痛,头痛,齿痛,半身不遂,桡骨茎突狭窄性腱鞘炎,腕关节及其周围软组织疾患。

2.常用手法 点、揉、捏、掐。(二十八)温溜【归经】手阳明大肠经。【定位】侧腕对掌,伸前臂,屈肘。在前臂背面桡侧,当阳溪与曲池连线上,腕横纹上5寸。【局部解剖】有桡侧腕长伸肌腱、桡侧腕短伸肌,浅层布有头静脉、前臂外侧皮神经和前臂后皮神经,深层在桡侧腕长伸肌和桡侧腕短伸肌腱之前有桡神经浅支。【骨伤临床运用】

1.主治 上肢不遂,腕背痛,肩背痛,头痛,咽喉肿痛,面神经麻痹。

2.常用手法 点、揉、掐、捏。(二十九)下廉【归经】手阳明大肠经。【定位】侧腕对掌,伸前臂。在前臂背面桡侧,当阳溪与曲池连线上,肘横纹下4寸。【局部解剖】有肱桡肌及桡侧腕短伸肌、旋后肌,浅层布有前臂外侧皮神经和前臂后皮神经等,深层有桡神经深支的分支。【骨伤临床运用】

1.主治 肘臂痛,头风,上肢麻木及肿痛。

2.常用手法 点、按、揉、捏、掐。(三十)上廉【归经】手阳明大肠经。【定位】侧腕对掌,伸前臂。在前臂背面桡侧,当阳溪与曲池连线上,肘横纹下3寸。【局部解剖】在桡侧腕长伸肌腱后方,有桡侧腕短伸肌、旋后肌、拇长展肌,浅层有前臂外侧皮神经、前臂后皮神经和浅静脉等分布,深层有桡神经深支穿旋后肌。【骨伤临床运用】

1.主治 手臂肩膊酸痛麻木,偏瘫,头痛,肩臂神经痛,上肢麻木,瘫痪。

2.常用手法 点、揉、按、捏、掐。(三十一)手三里【归经】侧腕对掌,伸前臂。在前臂背面桡侧,当阳溪与曲池连线上,肘横纹下2寸。【定位】有桡侧腕长伸肌、桡侧腕短伸肌,浅层布有前臂外侧皮神经、前臂后皮神经,深层有旋后肌、桡侧返动静脉的分支或属支以及桡神经深支。【骨伤临床运用】

1.主治 手臂麻痛,肘挛不伸,偏瘫,齿痛,臂神经痛,腰扭伤,面神经瘫痪。

2.常用手法 点、揉、掐、捏。(三十二)曲池【归经】手阳明大肠经。【定位】侧腕,屈肘。在肘横纹外侧端,屈肘时,当尺泽与肱骨外上髁连线中点。【局部解剖】在肱桡肌的桡侧,桡侧腕长伸肌起始部,浅层布有头静脉的属支和前臂后皮神经,深层有桡神经、桡侧返动静脉和桡侧副动静脉间的吻合支。【骨伤临床运用】

1.主治 手臂肿痛,上肢不遂,手足无力,肩肘关节疼痛。

2.常用手法 揉、捏、点、掐。(三十三)肘【归经】手阳明大肠经。【定位】正坐,屈肘,自然垂上臂。在肘外侧,屈肘,曲池上方1寸,当肱骨边缘处。【局部解剖】有肱桡肌、肱肌,浅层有前臂后皮神经,深层有桡侧副动静脉的分支或属支。【骨伤临床运用】

1.主治 肘臂痛,拘挛,麻木,上肢瘫痪,臂神经痛,肱骨外上髁炎,肘关节及周围软组织疾患。

2.常用手法 点、揉、掐、捏。(三十四)手五里【归经】手阳明大肠经。【定位】正坐,自然垂上臂。在臂外侧,当曲池与肩连线上,曲池上5寸处。【局部解剖】在肱肌中,浅层有臂外侧下皮神经和前臂后皮神经,深层有桡侧副动静脉和桡神经。【骨伤临床运用】

1.主治 肘臂挛急,痉痛,上肢麻木疼痛,肿胀,痿软。

2.常用手法 点、拿、揉、捏、掐。(三十五)臂【归经】手阳明大肠经。【定位】正坐,自然垂上臂。在臂外侧,三角肌止点处,当曲池与肩连线上,曲池上7寸。【局部解剖】在三角肌中,浅层有臂外侧上、下皮神经等分布,深层有肱动脉的肌支。【骨伤临床运用】

1.主治 肩臂疼痛,颈项拘急,肩关节周围炎,上肢肌肉萎缩。

2.常用手法 点、揉、掐、捏、拿。(三十六)巨骨【归经】手阳明大肠经。【定位】正坐。在肩上部,当锁骨肩峰端与肩胛冈之间凹陷处。【局部解剖】在肩锁韧带、冈上肌处,浅层有锁骨上外侧神经等分布,深层布有肩胛上神经的分支和肩胛上动静脉的分支或属支。【骨伤临床运用】

1.主治 肩背手臂疼痛,不得屈伸。

2.常用手法 点、按、揉、拿、捏。(三十七)尺泽【归经】手太阴肺经。【定位】仰掌,微屈肘。在肘横纹中,肱二头肌腱桡侧凹陷处。【局部解剖】有肱桡肌、肱肌,浅层有头静脉、前臂外侧皮神经等,深层有桡神经、桡侧副动静脉前支、桡侧返动静脉等。【骨伤临床运用】

1.主治 肘臂挛痛,肘关节及周围软组织疾患等。

2.常用手法 点、揉、掐、捏、推。(三十八)孔最【归经】手太阴肺经。【定位】微屈肘,掌心相对,伸前臂,仰掌。在前臂掌面桡侧,当尺泽与太渊连线上,腕横纹上7寸。【局部解剖】有肱桡肌及旋前圆肌,上端外缘为桡侧腕伸长、短肌内缘,浅层布有头静脉和前臂外侧皮神经的分支,深层有桡动静脉、桡神经浅支等。【骨伤临床运用】

1.主治 肘臂挛痛,麻木,头痛,肋间神经痛等。

2.常用手法 点、按、捏、揉、掐、推、捻、拿。(三十九)列缺【归经】手太阴肺经。【定位】微屈肘,侧腕,掌心相对。在前臂桡侧缘,桡骨茎突上方,腕横纹上1.5寸,当肱桡肌与拇长展肌腱之间。【局部解剖】有拇长展肌腱、肱桡肌腱、旋前方肌,浅层布有头静脉前臂外侧皮神经和桡神经浅支,深层有桡动静脉的分支。【骨伤临床运用】

1.主治 上肢不遂,项强,桡神经麻痹,腕关节及其周围软组织疾患,面神经麻痹,落枕,颈椎病。

2.常用手法 点、揉、掐、捏。(四十)太渊【归经】手太阴肺经。【定位】伸臂仰掌。在腕掌侧横纹桡侧,桡动脉搏动处。【局部解剖】在桡侧腕屈肌腱与拇长展肌腱之间,浅层有前臂外侧皮神经、桡神经浅支和桡动脉掌浅支等分布,深层有桡动静脉等。【骨伤临床运用】

1.主治 手腕无力、疼痛,胸背痛,缺盆中痛,肋间神经痛,腕关节疼痛及周围软组织疾患。

2.常用手法 点、揉、捻、捏。(四十一)八邪【归经】经外奇穴。【定位】微握拳。在手背侧,微握拳时,在第一至第五指间指蹼缘后方赤白肉际处,左右共8个穴位。【局部解剖】有骨间背侧肌、骨间掌侧肌、蚓状肌,浅层布有掌背动静脉或指背动静脉和指背神经,深层有指掌侧总动静脉或指掌侧固有动静脉和指掌侧固有神经。【骨伤临床运用】

1.主治 手背肿痛,手指麻木,头项强痛,齿痛。

2.常用手法 掐、揉、捻、捏。

三、胸腹部常用腧穴及临床运用(一)玉堂【归经】任脉。【定位】仰卧位。在胸部,当前正中线上,平第三肋间。【局部解剖】在胸骨体中点,主要布有第三肋间神经前皮支和胸廓内动静脉的穿支。【骨伤临床运用】

1.主治 胸膺疼痛,胸闷,肋痛。

2.常用手法 点、按、揉、擦。(二)紫宫【归经】任脉。【定位】仰卧位。当前正中线上,平第二肋间。【局部解剖】在胸大肌起始腱,胸骨体中,主要布有第二肋间神经前皮支和胸廓内动静脉的穿支。【骨伤临床运用】

1.主治 胸膺疼痛,胸肋支满。

2.常用手法 点、揉、按、擦。(三)章门【归经】足厥阴肝经。【定位】仰卧。在侧腹部,当第十一肋游离端的下方。【局部解剖】有腹内、外斜肌及腹横肌,浅层布有第十、十一胸神经前方的外侧皮支及胸腹壁浅静脉的属支,深层有第十、十一胸神经和肋间后动静脉的分支或属支。【骨伤临床运用】

1.主治 胁痛,腰脊痛,胸痛。

2.常用手法 点、按、推、揉、摩。(四)期门【归经】足厥阴肝经。【定位】仰卧。在胸部,当乳头直下,第六肋间隙,前正中线旁开4寸。【局部解剖】在胸大肌下缘,有腹外斜肌、肋间外肌、肋间内肌,浅层布有第六肋间神经的外侧皮支、胸腹壁静脉的属支,深层有第六肋间神经和第六肋间后动静脉的分支或属支。【骨伤临床运用】

1.主治 胸胁胀痛,胸中热。

2.常用手法 点、按、推、揉、摩。(五)天池【归经】手厥阴心包经。【定位】正坐或仰卧。在胸部,当第四肋间隙,乳头外1寸,前正中线旁开5寸。【局部解剖】在胸大肌外下部,胸小肌下部起端,浅层有第四肋间神经外侧皮支、胸腹壁静脉的属支,深层有胸内、外侧神经及胸外侧动静脉的分支或属支。【骨伤临床运用】

1.主治 胸闷,胸痛,胁肋痛,腋下肿痛,头痛。

2.常用手法 揉、摩、点、擦。(六)中府【归经】手太阴肺经。【定位】正坐或仰卧。在胸前壁的外上方,云门下1寸,平第一肋间隙,距前正中线6寸。【局部解剖】有胸大肌、胸小肌,内侧深层为第一肋间内、外肌,浅层布有锁骨上中间神经、第一肋间神经外侧皮支、头静脉等,深层有胸肩峰动静脉和胸内、外侧神经。【骨伤临床运用】

1.主治 胸痛,胸中烦满,肩背痛。

2.常用手法 点、按、揉、擦。(七)云门【归经】手太阴肺经。【定位】正坐或仰卧。在胸壁前外上方,锁骨下窝凹陷处,距前正中线6寸。【局部解剖】有胸大肌,浅层有头静脉、锁骨上中间神经,深层有胸肩峰动静脉支及胸内、外侧神经的分支。【骨伤临床运用】

1.主治 胸痛,肩背痛,手不能举。

2.常用手法 点、按、揉、擦。(八)辄筋【归经】足少阳胆经。【定位】仰卧或侧卧。在侧胸部,渊液前1寸,平乳头,第四肋间隙中。【局部解剖】有前锯肌、肋间外肌,浅层布有第三、四、五肋间神经外侧皮支和胸外侧动静脉的分支或属支,深层有第四肋间后动静脉。【骨伤临床运用】

1.主治 胸肋痛,肩臂痛。

2.常用手法 点、按、揉、擦、摩。(九)日月【归经】足少阳胆经。【定位】仰卧。在上腹部,当乳头直上,第七肋间隙,前正中线旁开4寸。【局部解剖】有腹外斜肌、肋间外肌,浅层布有第六、七、八肋间神经外侧皮支和伴行的动静脉,深层有第七肋间神经和第七肋间后动静脉。【骨伤临床运用】

1.主治 胁肋疼痛。

2.常用手法 点、摩、擦、按。

四、背腰部常用腧穴及临床运用(一)大椎【归经】督脉。【定位】俯伏坐位。在后正中线上,第七颈椎棘突下凹陷中。【局部解剖】在腰背筋膜、棘上韧带中,浅层主要布有第八颈神经后支的内侧和棘突间皮下静脉丛,深层有棘突间的椎外(后)静脉丛和第八颈神经后支的分支。【骨伤临床运用】

1.主治 颈肩部肌肉痉挛,颈椎病,落枕,角弓反张,五劳七伤。

2.常用手法 点、按、掐、擦、揪。(二)陶道【归经】督脉。【定位】俯伏坐位。在背部,当后正中线上,第一胸椎棘突下凹陷中。【局部解剖】在腰背筋膜、棘上韧带及棘间韧带中,浅层主要布有第一胸神经后支的内侧皮支和伴行的动静脉,深层有棘突间的椎外(后)静脉丛、第一胸神经后支的分支和第一肋间后动静脉背侧支的分支或属支。【骨伤临床运用】

1.主治 头痛项强,脊背酸痛,颈椎病,胸痛。

2.常用手法 点、按、掐、击、擦。(三)身柱【归经】督脉。【定位】俯伏坐位。在背部,当后正中线上,第三胸椎棘突下凹陷中。【局部解剖】在腰背筋膜、棘上韧带及棘间韧带中,浅层主要布有第三胸神经后支的内侧皮支和伴行的动静脉,深层有棘突间的椎外(后)静脉丛、第三胸神经后支的分支和第三肋间后动静脉背侧支的分支或属支。【骨伤临床运用】

1.主治 腰脊强痛,上肢麻木。

2.常用手法 点、按、掐、擦、捻。(四)灵台【归经】督脉。【定位】俯伏坐位。在背部,当后正中线上,第六胸椎棘突下凹陷中。【局部解剖】在腰背筋膜、棘上韧带及棘间韧带中,浅层主要布有第六胸神经后支的内侧皮支和伴行的动静脉,深层有棘突间的椎外(后)静脉丛、第六胸神经后支的分支和第六肋间后动静脉背侧支的分支或属支。【骨伤临床运用】

1.主治 背痛项强,胁肋胀痛。

2.常用手法 点、按、掐、揉、捻,擦、推。(五)至阳【归经】督脉。【定位】俯伏坐位。在背部,当后正中线上,第七胸椎棘突下凹陷中。【局部解剖】在腰背筋膜、棘上韧带及棘间韧带中,浅层主要布有第七胸神经后支的内侧皮支和伴行的动静脉,深层有棘突间的椎外(后)静脉丛、第七胸神经后支的分支和第七肋间后动静脉背侧支的分支或属支。【骨伤临床运用】

1.主治 胸胁胀痛,脊强,腰背疼痛,肋间神经痛。

2.常用手法 点、按、揉、擦、推、压、击。(六)筋缩【归经】督脉。【定位】俯伏坐位。在背部,当后正中线上,第九胸椎棘突下凹陷中。【局部解剖】在腰背筋膜、棘上韧带及棘间韧带中,浅层主要布有第九胸神经后支的内侧皮支和伴行的动静脉,深层有棘突间的椎外(后)静脉丛、第九胸神经后支的分支和第九肋间后动静脉背侧支的分支或属支。【骨伤临床运用】

1.主治 脊背强急,腰背疼痛。

2.常用手法 点、按、揉、擦、压、推、击。(七)脊中【归经】督脉。【定位】俯伏坐位。在背部,当后正中线上,第十一胸椎棘突下凹陷中。【局部解剖】在腰背筋膜、棘上韧带及棘间韧带中,浅层主要布有第十一胸神经后支的内侧皮支和伴行的动静脉,深层有棘突间的椎外(后)静脉丛、第十一胸神经后支的分支和第十一肋间后动静脉背侧支的分支或属支。【骨伤临床运用】

1.主治 腰脊强痛,黄疸。

2.常用手法 点、按、揉、擦、压。(八)命门【归经】督脉。【定位】俯卧。在腰部,当后正中线上,第二腰椎棘突下凹陷中。【局部解剖】在腰背筋膜、棘上韧带及棘间韧带中,浅层主要布有第二腰神经后支的内侧支和伴行的动静脉丛、第一腰椎神经后支的分支和第一腰动静脉背侧支的分支或属支。【骨伤临床运用】

1.主治 虚损腰痛,肾功能低下。

2.常用手法 点、按、擦、压、击。(九)腰阳关【归经】督脉。【定位】俯卧。在腰部,当后正中线上,第四腰椎棘突下凹陷中。【局部解剖】在腰背筋膜、棘上韧带及棘间韧带中,浅层主要布有第四腰神经后支的内侧支和伴行的动静脉,深层有棘突间的椎外(后)静脉丛、第四腰神经后支的分支和第四腰动静脉背侧支的分支或专属支。【骨伤临床运用】

1.主治 腰骶疼痛,下肢痿痹。

2.常用手法 点、按、压、击、推、掐、擦、捻。(十)腰俞【归经】督脉。【定位】俯卧。在骶部,当后正中线上,适对骶管裂孔。【局部解剖】在骶后韧带、腰背筋膜中,浅层主要布有第五骶神经的后支,深层有尾丛。【骨伤临床运用】

1.主治 腰脊疼痛,下肢痿痹。

2.常用手法 掐、点、按、擦、压。(十一)三焦俞【归经】足太阳膀胱经。【定位】俯卧。在腰部,当第一腰椎棘突下,旁开1.5寸。【局部解剖】有背阔肌腱膜和胸腰筋膜浅层、竖脊肌,浅层布有第一、二腰神经后支的皮支和伴行的动静脉,深层有第一、二腰神经后支的肌支和相应腰动静脉背侧支的分支或属支。【骨伤临床运用】

1.主治 腰脊强痛,肩背拘急不举。

2.常用手法 点、按、推、揉、擦、掐、捏、压、击。(十二)肾俞【归经】足太阳膀胱经。【定位】俯卧。在腰部,当第二腰椎棘突下,旁开1.5寸。【局部解剖】有背阔肌腱膜和胸腰筋膜浅层、竖脊肌,浅层布有第二、三腰神经后支的皮支和伴行的动静脉,深层有第二、三腰神经后支的肌支和相应腰动静脉背侧支的分支或属支。【骨伤临床运用】

1.主治 肾虚腰痛,腰膝酸痛,半身不遂。

2.常用手法 点、按、推、揉、擦、掐、捏、压、击。(十三)气海俞【归经】足太阳膀胱经。【定位】俯卧。在腰部,当第三腰椎棘突下,旁开1.5寸。【局部解剖】有背阔肌腱膜和胸腰筋膜浅层、竖脊肌,浅层布有第三、四腰神经后支的支皮和伴行的动静脉,深层有第三、四腰神经后支的肌支和相应腰动静脉的分支或属支。【骨伤临床运用】

1.主治 腰痛,腰腿不利。

2.常用手法 点、按、推、揉、掐、捏、擦、压、击。(十四)大肠俞【归经】足太阳膀胱经。【定位】俯卧。在腰部,当第四腰椎棘突下,旁开1.5寸。【局部解剖】有背阔肌腱膜和胸腰筋膜浅层、竖脊肌,浅层布有第四、五腰神经后支的皮支和伴行的动静脉,深层有第四、五腰神经后支的肌支和有关动静脉的分支或属支。【骨伤临床运用】

1.主治 腰脊疼痛,坐骨神经痛。

2.常用手法 点、按、推、揉、擦、掐、捏、压、击、叩、拍。(十五)小肠俞【归经】足太阳膀胱经。【定位】俯卧。在骶部,当骶正中嵴旁1.5寸,平第一骶后孔。【局部解剖】在臀大肌内侧缘,竖脊肌中,浅层布有臀中皮神经,深层布有臀下神经的属支和相应脊神经后支的肌支。【骨伤临床运用】

1.主治 腰腿痛。

2.常用手法 点、按、推、揉、压、击、掐、捏、擦、拍、叩。(十六)膀胱俞【归经】足太阳膀胱经。【定位】俯卧。在骶部,当骶正中嵴旁1.5寸,平第二骶后孔。【局部解剖】在骶棘肌起始部与臀大肌起始部之间,浅层布有臀中皮神经,深层布有臀下神经的属支和相应脊神经后支的肌支。【骨伤临床运用】

1.主治 腰脊强痛,膝足寒冷无力。

2.常用手法 点、按、推、揉、擦、掐、压、击、拍、叩。(十七)中膂俞【归经】足太阳膀胱经。【定位】俯卧。在骶部,当骶正嵴旁开1.5寸,平第三骶后孔。【局部解剖】在臀大肌与骶结节韧带中,浅层布有臀中皮神经,深层有臀上、下动静脉的分支或属支及臀下神经的属支。【骨伤临床运用】

1.主治 腰脊骶强痛,坐骨神经痛。

2.常用手法 点、按、揉、擦、掐、压、击、拍、叩。(十八)附分【归经】足太阳膀胱经。【定位】俯卧。在背部,当第二胸椎棘突下,旁开3寸。【局部解剖】有斜方肌、菱形肌、上后锯肌、竖脊肌,浅层布有第二、三胸神经后支的皮支和伴行的动静脉,深层有肩胛背神经、肩胛背动静脉、第二、三胸神经后支的肌支和相应的肋间后动静脉背侧支的分支或属支。【骨伤临床运用】

1.主治 肩背拘急,颈项强痛,肘臂麻木不仁,肋间神经痛。

2.常用手法 揉、点、按、掐、擦。(十九)神堂【归经】足太阳膀胱经。【定位】俯卧。在背部,当第五腰椎棘突下,旁开3寸。【局部解剖】有斜方肌、菱形肌、竖脊肌,浅层布有第五、六胸神经后支的皮支和伴行的动静脉,深层有肩胛背神经、肩胛背动静脉、第五、六胸神经后支的肌支和相应的肋间后动静脉背侧支的分支或属支。【骨伤临床运用】

1.主治 脊背强急,肩痛,胁肋痛。

2.常用手法 点、按、揉、擦。(二十)膈关【归经】足太阳膀胱经。【定位】俯卧。在背部,当第七胸椎棘突下,旁开3寸。【局部解剖】有斜方肌、菱形肌、竖脊肌,浅层布有第七、八胸神经后支的皮支和伴行的动静脉,深层有肩胛背神经、肩胛背动静脉、第七、八胸神经后支的肌支和相应的肋间后动静脉背侧支的分支或属支。【骨伤临床运用】

1.主治 脊背强痛,肋间神经痛。

2.常用手法 点、揉、掐、擦。(二十一)志室【归经】足太阳膀胱经。【定位】俯卧。在腰部,当第二腰椎棘突下,旁开3寸。【局部解剖】有背阔肌腱膜、腰方肌,浅层布有第一、二腰神经后支的外侧皮支和伴行的动静脉,深层有第一、二腰神经后支的肌支和相应的腰动静脉背侧支的分支或属支。【骨伤临床运用】

1.主治 腰脊强痛,下肢瘫痪。

2.常用手法 点、按、揉、擦、拍。(二十二)秩边【归经】足太阳膀胱经。【定位】俯卧。在臀部,平第四骶后孔,骶正中脊旁开3寸。【局部解剖】有臀大肌、臀中肌、臀小肌,浅层布有臀中皮神经和臀下皮神经,深层有臀上、下动脉和臀上、下神经。【骨伤临床运用】

1.主治 腰骶痛,下肢痿痹。

2.常用手法 点、按、揉、擦、拍。(二十三)魂门【归经】足太阳膀胱经。【定位】俯卧。在背部,当第九胸椎棘突下,旁开3寸。【局部解剖】有背阔肌、下后锯肌、竖脊肌,浅层布有第九、十胸神经后支的外侧皮支和伴行的动静脉,深层有第九、十胸神经后支的肌支和相应肋间后动静脉背侧支的分支和属支。【骨伤临床运用】

1.主治 背痛,胸胁胀痛。

2.常用手法 点、揉、擦。(二十四)下极俞【归经】经外奇穴。【定位】伏卧。在腰部,当后正中线上,第三腰椎棘突下。【局部解剖】在腰背筋膜、棘上韧带及棘间韧带中,浅层有第四腰神经后支的内侧支和伴行的动静脉,深层有棘突间的椎外(后)静脉丛、第四腰神经后支的分支和第四腰动静脉背侧支的分支和属支。【骨伤临床运用】

1.主治 腰痛,下肢酸痛。

2.常用手法 点、按、揉、压、击、擦、推、掐、拍、叩。(二十五)腰眼【归经】经外奇穴。【定位】伏卧。在腰部,当第四腰椎棘突下,旁开约3.5寸凹陷中。【局部解剖】有胸腰筋膜浅层和背阔肌腱膜、髂肋肌、胸腰筋膜浅层、腰方肌,浅层主要布有臀上皮神经和第四腰神经后支的皮支,深层主要有第四腰神经后支的肌支和第四腰动静脉的分支或属支。【骨伤临床运用】

1.主治 腰痛,虚劳羸瘦。

2.常用手法 点、按、压、擦、掐、击、叩、拍。(二十六)十七椎【归经】经外奇穴。【定位】伏卧。在腰部,当后正中线上,第五腰椎棘突下。【局部解剖】在腰背筋膜、棘上韧带及棘间韧带中,浅层主要布有第五腰神经后支的皮支和伴行的动静脉,深层主要有第五腰神经后支的分支和棘突间的椎外(后)静脉。【骨伤临床运用】

1.主治 腰骶痛,腿痛。

2.常用手法 点、按、揉、擦、压、击、叩、拍、推。

五、臀与下肢常用腧穴及临床运用(一)中封【归经】足厥阴肝经。【定位】正坐或仰卧。在足背侧,当足内踝前,商丘与解溪连线之间,胫骨前肌腱的内侧凹陷处。【局部解剖】在胫骨前肌腱内侧,距骨和胫骨内踝之间,布有足背内侧皮神经的分支、内踝前动脉、足背浅静脉。【骨伤临床运用】

1.主治 腰痛,内踝肿痛,足冷痛。

2.常用手法 掐、点、擦、揉、捏。(二)太冲【归经】足厥阴肝经。【定位】正坐或仰卧。在足背侧,当第一跖骨间隙的后方凹陷处。【局部解剖】有拇长伸肌腱与趾长伸肌腱、拇短伸肌腱的外侧、第一骨间背侧肌,浅层布有足背静脉网、足背内侧皮神经等,深层有腓深神经和第一趾背动静脉。【骨伤临床运用】

1.主治 足跗肿,下肢痿痹,头痛。

2.常用手法 点、揉、掐、捏、按。(三)蠡沟【归经】足厥阴肝经。【定位】正坐或仰卧。在小腿内侧,当足内踝尖上5寸,胫骨内侧面的中央。【局部解剖】在胫骨内侧面下1/3处,布有隐神经的小腿内侧皮支和大隐静脉。【骨伤临床运用】

1.主治 胫部酸痛,腰背拘急,不可仰俯。

2.常用手法 点、按、擦、掐、捏。(四)膝关【归经】足厥阴肝经。【定位】正坐或仰卧,屈膝。在小腿内侧,当胫骨内上髁的后下方,阴陵泉后1寸,腓肠肌内侧头的上部。【局部解剖】在腓肠肌内侧头的上部,浅层布有隐神经的小腿内侧皮支、大隐静脉的属支,深层有动静脉、胫神经等。【骨伤临床运用】

1.主治 膝膑肿痛,下肢痿痹。

2.常用手法 点、揉、擦。(五)曲泉【归经】足厥阴肝经。【定位】正坐或仰卧,屈膝。在膝内侧,屈膝时,当膝关节内侧面横纹内侧端,股骨内侧髁的后缘,半腱肌、半膜肌上端的前缘凹陷中。【局部解剖】在缝匠肌后缘、股薄肌腱后缘、半膜肌腱、腓肠肌内侧头,浅层布有大隐神经、大隐静脉,深层有膝上内侧动静脉的分支或属支。【骨伤临床运用】

1.主治 膝膑肿痛,下肢痿痹。

2.常用手法 点、揉、掐。(六)居【归经】足少阳胆经。【定位】侧卧。在髋部,当髂前上棘与股骨大转子最凸点连线的中点处。【局部解剖】有臀中肌、臀小肌,浅层布有臀上皮神经和髂腹下神经外侧皮支,深层有臀上动静脉的分支或属支和臀上神经。【骨伤临床运用】

1.主治 腰腿痹痛,足痿,髋关节炎,中风瘫痪。

2.常用手法 点、按、揉、打、叩。(七)环跳【归经】足少阳胆经。【定位】俯卧或侧卧。在股外侧部,当股骨大转子最凸点与骶管裂孔连线的外1/3与中1/3交点处。【局部解剖】在臀大肌、梨状肌下缘,浅层布有臀上皮神经,深层有坐骨神经、臀下神经、股后皮神经和臀下动静脉等。【骨伤临床运用】

1.主治 腰胯疼痛,下肢痿痹,挫闪腰痛,膝踝肿痛。

2.常用手法 叩、揉、打、按、压。(八)风市【归经】足少阳胆经。【定位】俯卧或侧卧。在大腿外侧部的中线上,当横纹上7寸,或直立垂手时中指尖处。【局部解剖】有髂胫束、股外侧肌、股中间肌,浅层布有股外侧皮神经,深层有旋股外侧动脉降支的肌支和股神经的肌支。【骨伤临床运用】

1.主治 下肢痿痹,麻木,半身不遂。

2.常用手法 点、按、压、击、叩。(九)中渎【归经】足少阳胆经。【定位】俯卧或仰卧。在大腿外侧,当风市下2寸,或在横纹上5寸,股外侧肌与股二头肌之间。【局部解剖】有髂胫束、股外侧肌、股中间肌,浅层布有股外侧皮神经,深层有旋股外侧动静脉降支的肌支和股神经的肌支。【骨伤临床运用】

1.主治 下肢痿痹,麻木,半身不遂。

2.常用手法 点、按、压、击、拍。(十)膝阳关【归经】足少阳胆经。【定位】仰卧、俯卧或侧卧。在膝外侧,当阳陵泉上3寸,股骨外上髁上方的凹陷处。【局部解剖】在髂胫束后缘、腓肠肌外侧头前方,浅层布有股外侧皮神经,深层有膝上外侧动静脉。【骨伤临床运用】

1.主治 膝膑肿痛,筋挛急,小腿麻木,鹤膝风。

2.常用手法 点、揉、叩、按。(十一)阳陵泉【归经】足少阳胆经。【定位】仰卧或侧卧。在小腿外侧,当腓骨头前下方凹陷中。【局部解剖】在腓骨长肌、趾长伸肌中,浅层布有腓肠外侧皮神经,深层有胫前返动静脉、膝下外侧动静脉的分支或属支和腓总神经分支。【骨伤临床运用】

1.主治 膝肿痛,下肢痿痹、麻木,胁肋痛,半身不遂。

2.常用手法 点按、揉、按、掐。(十二)阳交【归经】足少阳胆经。【定位】仰卧或侧卧。在小腿外侧,当外踝尖上7寸,腓骨后缘。【局部解剖】有小腿三头肌、腓骨长肌、后肌间隔、拇长屈肌,浅层布有腓肠外皮神经,深层有腓动静脉、胫后动静脉和胫神经。【骨伤临床运用】

1.主治 胸胁痛,膝胫痛,下肢痿痹。

2.常用手法 点、揉、掐。(十三)外丘【归经】足少阳胆经。【定位】仰卧或侧卧。在小腿外侧,当外踝尖上7寸,腓骨前缘,平阳交。【局部解剖】有腓骨长、短肌及前肌间隔、趾长伸肌、拇长伸肌,浅层布有腓肠外侧皮神经,深层有腓浅神经、腓深神经和胫前动静脉。【骨伤临床运用】

1.主治 下肢痿痹,颈项强痛,胸胁痛。

2.常用手法 点、按、揉、掐。(十四)光明【归经】足少阳胆经。【定位】仰卧或侧卧。在小腿外侧,当外踝尖上5寸,腓骨前缘。【局部解剖】有腓骨短肌、前肌间隔、趾长伸肌、拇长伸肌、小腿肌间隔、胫骨后肌,浅层布有腓浅神经和腓肠外侧皮神经,深层有腓深神经和胫前动静脉。【骨伤临床运用】

1.主治 下肢痿痹,膝痛。

2.常用手法 点、按、揉、掐。(十五)阳辅【归经】足少阳胆经。【定位】仰卧或侧卧。在小腿外侧,当外踝尖上4寸,腓骨前缘稍前方。【局部解剖】有趾长伸肌、拇长伸肌、小腿骨间膜、胫骨后肌,浅层布有腓肠外侧皮神经和腓浅神经,深层有腓动静脉。【骨伤临床运用】

1.主治 下肢外侧痛,腋下痛,胸胁痛,偏头痛,半身不遂。

2.常用手法 点、按、揉、掐。(十六)悬钟【归经】足少阳胆经。【定位】仰卧或侧卧。在小腿外侧,当外踝尖上3寸,腓骨前缘。【局部解剖】在趾长伸肌、小腿骨间膜中,浅层布有腓肠外侧皮神经,深层有腓深神经。如穿透小腿骨间膜,可刺中腓动静脉。【骨伤临床运用】

1.主治 腰腿痛,颈项强痛,胸胁疼痛,腋下肿,半身不遂,一切骨病。

2.常用手法 点、按、揉、掐。(十七)丘墟【归经】足少阳胆经。【定位】仰卧。在足外踝的前下方,当趾长伸肌腱的外侧凹陷处。【局部解剖】在趾短伸肌起点,布有足背浅静脉、足背外侧皮神经、足背中间皮神经、外踝前动静脉。【骨伤临床运用】

1.主治 外踝肿痛,下肢痿痹,颈项痛、胸胁痛,中风偏瘫。

2.常用手法 点、揉、掐、擦。(十八)足临泣【归经】足少阳胆经。【定位】仰卧。在足背外侧,当足四趾本节(第四跖趾关节)的后方,小趾伸肌腱的外侧凹陷处。【局部解剖】在第四骨间背侧肌和第五骨间足底肌中,布有足背静脉网、足背中间皮神经、第四跖背动静脉和足底外侧神经的分支等。【骨伤临床运用】

1.主治 足跗肿痛,偏头痛,胁肋痛,中风偏瘫。

2.常用手法 点、按、揉、掐、擦。(十九)侠溪【归经】足少阳胆经。【定位】仰卧。在足背外侧,当第四、五趾间,趾蹼缘后方赤白肉际处。【局部解剖】在第四趾的趾长、短伸肌腱与第五趾的趾长、短肌腱之间,及第四趾与第五趾的近节趾骨底之间,布有足背中间皮神经的趾背神经和趾背动静脉。【骨伤临床运用】

1.主治 足跗肿痛,膝股痛,胸胁痛,头痛。

2.常用手法 点、揉、掐。(二十)然谷【归经】足少阴肾经。【定位】正坐或仰卧。在足内侧缘,足舟骨粗隆下方赤白肉际。【局部解剖】有拇展肌、趾长屈肌腱,浅层布有隐神经的小腿内侧皮支、足底内侧神经皮支和足背静脉网的属支,深层有足底内侧神经和足底内侧动静脉。【骨伤临床运用】

1.主治 足跗痛,下肢痿痹,胸胁胀痛。

2.常用手法 点、揉、掐。(二十一)太溪【归经】足少阴肾经。【定位】坐位平放足底,或低卧。在足内侧,内踝后方,当内踝尖与跟腱之间的凹陷处。【局部解剖】在胫骨后肌腱、趾长屈肌腱与跟腱、跖肌腱之间,拇长屈肌中,浅层布有隐神经的小腿内侧皮支、大隐静脉的属支,深层有胫神经和胫后动静脉。【骨伤临床运用】

1.主治 内踝肿痛,足跟痛,下肢厥冷,腰脊痛,头痛目眩,下肢瘫痪。

2.常用手法 点、揉、掐。(二十二)大钟【归经】足少阴肾经。【定位】正坐平放足底,或仰卧。在足内侧,内踝后下方,当跟腱附着部的内侧前方凹陷处。【局部解剖】在跖肌腱和跟腱的前方、跟骨处,浅层布有隐神经的小腿内侧皮支、大隐静脉的属支,深层有胫后动脉的内踝支和跟支构成的动脉网。【骨伤临床运用】

1.主治 足跟痛,腰脊强痛。

2.常用手法 点、揉、掐。(二十三)复溜【归经】足少阴肾经。【定位】正坐或仰卧。在小腿内侧,太溪直上2寸,跟腱的前方。【局部解剖】在跖肌腱和跟腱前方、拇长屈肌处,浅层布有隐神经的小腿内侧皮支、大隐静脉的属支,深层有胫神经和胫后动静脉。【骨伤临床运用】

1.主治 足痿,腿肿,下肢痿痹,腰脊强痛,下肢瘫痪。

2.常用手法 点、揉、掐。(二十四)筑宾【归经】足少阴肾经。【定位】正坐或仰卧。在小腿内侧,当太溪与阴谷的连线上,太溪上5寸,腓肠肌腹的下方。【局部解剖】在小腿三头肌中,浅层布有隐神经的小腿内侧皮支和浅静脉,深层有胫神经和胫后动静脉。【骨伤临床运用】

1.主治 小腿内侧痛,腓肠肌痉挛。

2.常用手法 点、按、揉、掐。(二十五)太白【归经】足太阴脾经。【定位】仰卧或正坐平放足底。在足内侧缘,当足大趾本节(第一跖趾关节)后下方赤白肉际凹陷中。【局部解剖】在展肌与短屈肌中,浅层布有隐神经、浅静脉网等,深层有足底内侧动静脉的分支或属支、足底内侧神经的分支。【骨伤临床运用】

1.主治 足肿,足痛,痿证,关节痛,胸胁胀痛。

2.常用手法 点、揉、掐。(二十六)三阴交【归经】足太阴脾经。【定位】正坐或仰卧。在小腿内侧,当足内踝尖上3寸,胫骨内侧缘后方。【局部解剖】在胫骨后缘与比目鱼肌之间,深层有屈趾长肌,浅层布有隐神经的小腿内侧皮支、大隐静脉的属支,深层有胫神经和胫后动静脉。【骨伤临床运用】

1.主治 足痿痹痛,肾虚腰痛。

2.常用手法 点、揉、掐。(二十七)漏谷【归经】足太阴脾经。【定位】正坐或仰卧。在小腿内侧,当内踝尖与阴陵泉的连线上,距内踝尖上6寸,胫骨内侧缘后。【局部解剖】有小腿三头肌、趾长屈肌、胫骨后肌,浅层布有隐神经的小腿内侧皮支和大隐静脉,深层有胫神经和胫后动静脉。【骨伤临床运用】

1.主治 腿膝厥冷,麻木不仁,足踝肿痛。

2.常用手法 点、揉、掐。(二十八)地机【归经】足太阴脾经。【定位】正坐或仰卧。在小腿内侧,当内踝尖与阴陵泉的连线上,阴陵泉下3寸。【局部解剖】在腓肠肌与比目鱼肌中,浅层布有隐神经的小腿内侧皮支和大隐静脉,深层有胫神经和胫后动静脉。【骨伤临床运用】

1.主治 腿膝麻木,疼痛,腰痛,不可俯仰。

2.常用手法 点、揉、掐。(二十九)阴陵泉【归经】足太阴脾经。【定位】正坐或仰卧。在小腿内侧,当胫骨内侧髁后下方凹陷处。【局部解剖】在半腱肌腱与腓肠肌内侧头,浅层布有隐神经的小腿内侧皮支、大隐静脉和膝降动脉分支,深层有膝下内侧动静脉。【骨伤临床运用】

1.主治 膝关节及周围软组织疾患。

2.常用手法 点、揉、掐。(三十)承扶【归经】足太阳膀胱经。【定位】俯卧。在大腿后面,臀下横纹的中点。【局部解剖】有臀大肌、股二头肌长头及半腱肌,浅层布有股后皮神经及臀下皮神经的分支,深层有股后皮神经干、坐骨神经及并行动静脉。【骨伤临床运用】

1.主治 腰、骶、臀、股部疼痛,背痛,下肢瘫痪。

2.常用手法 点、按、压、揉、拍。(三十一)殷门【归经】足太阳膀胱经。【定位】俯卧。在大腿后面,当承扶与委中的连线上,承扶下6寸。【局部解剖】有股二头肌长头及半腱肌,浅层布有股后皮神经,深层有坐骨神经及并行动静脉、股深动脉穿支等。【骨伤临床运用】

1.主治 大腿疼痛,股外侧肿,腰脊强痛,不可俯仰。

2.常用手法 重力点、揉、按、拍。(三十二)浮郄【归经】足太阳膀胱经。【定位】俯卧。在腘横纹外侧端,委阳上1寸,股二头肌肌腱的内侧。【局部解剖】在股二头肌肌腱内侧、腓肠肌外侧头,浅层布有股后皮神经,深层有腓总神经、腓肠外侧皮神经和膝上外侧动静脉。【骨伤临床运用】

1.主治 腘筋挛急,臀股麻木。

2.常用手法 重力点、揉、按、压、击、拍、叩。(三十三)委阳【归经】足太阳膀胱经。【定位】俯卧。在腘横纹外侧端,当股二头肌肌腱的内侧。【局部解剖】有股二头肌、腓肠肌外侧头、腘肌起始腱和腘肌,浅层有股后皮神经,深层有腓总神经和腓肠外侧皮神经。【骨伤临床运用】

1.主治 腿足拘挛疼痛,痿厥不仁,腰脊强痛。

2.常用手法 重力点、揉、掐。(三十四)委中【归经】足太阳膀胱经。【定位】俯卧。在腘窝横纹中点,当股二头肌肌腱与半腱肌肌腱的中间。【局部解剖】在腓肠肌内、外侧头之间,浅层布有股后皮神经和小隐静脉,深层有胫神经、腘动静脉和腓肠肌动脉等。【骨伤临床运用】

1.主治 腰痛,腘筋挛急,下肢痿痹,髋关节屈伸不利,半身不遂。

2.常用手法 点、按、拍、打、叩。(三十五)合阳【归经】足太阳膀胱经。【定位】俯卧。在小腿后面,当委中与承山的连线上,委中穴下2寸。【局部解剖】在腓肠肌与跖肌中,浅层布有小隐静脉、股后皮神经和腓肠内侧皮神经,深层有动静脉和胫神经。【骨伤临床运用】

1.主治 下肢酸痛,麻痹,腰脊痛引腹。

2.常用手法 点、按、拍、打、叩。(三十六)承筋【归经】足太阳膀胱经。【定位】在小腿后面,当委中与承山连线上,腓肠肌肌腹中央,委中下3寸。【局部解剖】在腓肠肌两肌腹之间,浅层布有小隐静脉、腓肠内侧皮神经,深层有胫后动静脉、腓动静脉和胫神经。【骨伤临床运用】

1.主治 小腿痛,膝酸重,腰背拘急转筋。

2.常用手法 点、按、拍、打、叩。(三十七)承山【归经】足太阳膀胱经。【定位】在小腿后面正中,委中与昆合之间,当伸直小腿或足跟上提时,在腓肠肌肌腹下出现的尖角凹陷处。【局部解剖】在腓肠肌与比目鱼肌中,浅层布有小隐静脉和腓肠内侧皮神经,深层有胫神经和胫后动静脉。【骨伤临床运用】

1.主治 腿痛转筋,腰背痛,下肢瘫痪,一切大小外伤。

2.常用手法 点、按、拍、打、叩。(三十八)飞扬【归经】足太阳膀胱经。【定位】俯卧。在小腿后面,当外踝后,昆仑穴直上7寸,承山外下方1寸处。【局部解剖】有小腿三角肌、长屈肌,浅层布有腓肠外侧皮神经,深层有胫神经和胫后动静脉。【骨伤临床运用】

1.主治 腿软无力,腰背疼痛。

2.常用手法 点、按、拍、打、叩。(三十九)跗阳【归经】足太阳膀胱经。【定位】俯卧。在小腿后面,外踝后,昆仑穴直上3寸。【局部解剖】有腓骨短肌与长屈肌,浅层布有腓肠神经和小隐静脉,深层有胫神经的分支和胫后动静脉的肌支。【骨伤临床运用】

1.主治 下肢瘫痪,腰腿痛,外踝红肿,头痛。

2.常用手法 点、揉、陷、捏。(四十)昆仑【归经】足太阳膀胱经。【定位】在足部外踝后方,当外踝尖与跟腱之间的凹陷处。【局部解剖】在跟腱前方的疏松结缔组织中,浅层布有腓肠神经和小隐静脉,深层有腓动静脉的分支或属支。【骨伤临床运用】

1.主治 脚跟肿痛,腰骶疼痛,肩背拘急,头痛,项强,下肢瘫痪。

2.常用手法 点、揉、掐、捻。(四十一)申脉【归经】足太阳膀胱经。【定位】在足外侧部,外踝直下方凹陷中。【局部解剖】有腓骨长肌腱、腓骨短肌腱、距跟外侧韧带,布有小隐静脉、腓肠神经的分支和外踝前动静脉。【骨伤临床运用】

1.主治 足胫寒,不能久坐,腰痛,项强,头痛,坐骨神经痛。

2.常用手法 点、揉、掐、捻。(四十二)京骨【归经】足太阳膀胱经。【定位】在足外侧,第五跖骨粗隆下方赤白肉际处。【局部解剖】在小趾展肌处,布有足背外侧皮神经、足外侧缘静脉。【骨伤临床运用】

1.主治 膝痛脚挛,腰腿痛,头痛,项强。

2.常用手法 点、揉、捻、掐。(四十三)髀关【归经】足阳明胃经。【定位】仰卧,伸下肢。在大腿前面,当髂前上棘与髌底外侧端的连线上,屈股时,平会阴,居缝匠肌外侧凹陷处。【局部解剖】在阔筋膜张肌与缝匠肌之间,浅层布有股外侧皮神经,深层有旋股外侧动静脉的升支、股神经的肌支。【骨伤临床运用】

1.主治 髀股痿痹,足麻不仁,腰腿疼痛,筋急不得屈伸,下肢瘫痪。

2.常用手法 重力揉、点、按、捻。(四十四)伏兔【归经】足阳明胃经。【定位】仰卧伸下肢,或正坐屈膝。在大腿前面,当髂前上棘与髌底外侧端的连线上,髌底上6寸。【局部解剖】在股直肌与股中间肌中,浅层布有股外侧静脉、股神经前皮支及股外侧皮神经,深层有旋股外侧动静脉的降支、股神经的肌支。【骨伤临床运用】

1.主治 腿膝寒冷、麻痹,腰胯疼痛,下肢瘫痪。

2.常用手法 重力揉、点、按、擦。(四十五)阴市【归经】足阳明胃经。【定位】仰卧伸下肢,或正坐屈膝。在大腿前面,当髂前上棘与髌底外侧端的连线上,髌底上3寸。【局部解剖】在股直肌与股外侧肌之间,浅层布有股神经前皮支和股外侧皮神经,深层有旋股外侧动静脉的降支和股神经肌支。【骨伤临床运用】

1.主治 腿膝麻痹、酸痛,屈伸不利,下肢不遂,腰痛。

2.常用手法 重力揉、捻、点、按。(四十六)犊鼻【归经】足阳明胃经。【定位】正坐,屈膝约90°。在膝部,髌骨与髌韧带外侧凹陷中。【局部解剖】在髌韧带与髌外侧支持带之间,浅层布有腓肠外侧皮神经、股神经前皮支、隐神经的髌下支和膝关节动静脉网,深层是膝关节腔。【骨伤临床运用】

1.主治 膝关节痛,下肢瘫痪。

2.常用手法 点、按、揉、掐。(四十七)足三里【归经】足阳明胃经【定位】仰卧伸下肢,或正坐屈膝。在小腿前外侧,当犊鼻下3寸,距胫骨前缘1横指。【局部解剖】有胫骨前肌、小腿骨间膜、胫骨后肌,浅层布有腓肠外侧皮神经,深层有胫前动静脉的分支或属支。【骨伤临床运用】

1.主治 膝胫酸痛,下肢不遂,足痿不收,不能久立。

2.常用手法 点、按、揉、掐。(四十八)条口【归经】足阳明胃经。【定位】仰卧伸下肢,或正坐屈膝。在小腿前外侧,当犊鼻下8寸,距胫骨前缘1横指(中指)。【局部解剖】有胫骨前肌、小腿骨间膜、胫骨后肌,浅层布有腓肠外侧皮神经,深层有胫前动静脉和腓深神经。如深刺,可能刺中腓动静脉。【骨伤临床运用】

1.主治 小腿冷痛,麻痹,跗肿,转筋,脘腹疼痛,肩臂痛。

2.常用手法 点、按、揉、掐。(四十九)下巨虚【归经】足阳明胃经。【定位】仰卧伸下肢,或正坐屈膝。在小腿前外侧,当犊鼻下9寸,距胫骨前缘1横指(中指)。【局部解剖】有胫骨前肌、小腿骨间膜、胫骨后肌,浅层布有腓肠外侧皮神经,深层有胫前动静脉和腓深神经。【骨伤临床运用】

1.主治 下肢痿痹,腰脊痛引睾。

2.常用手法 点、按、揉、掐。(五十)丰隆【归经】足阳明胃经。【定位】仰卧伸下肢,或正坐屈膝。在小腿前外侧,当外踝尖上8寸,条口外,距胫骨前缘2横指(中指)。【局部解剖】有趾长伸肌、长伸肌、小腿骨间膜、胫骨后肌,浅层布有腓肠外侧皮神经,深层有胫前动静脉的分支或属支和腓深神经的分支。【骨伤临床运用】

1.主治 下肢酸痛,痿痹,胸疼,头痛。

2.常用手法 点、按、揉、掐。(五十一)解溪【归经】足阳明胃经。【定位】仰卧伸下肢,或正坐平放足底。在足背与小腿交界处的横纹中央凹陷处,当拇长伸肌腱与趾长伸肌腱之间。【局部解剖】在拇长伸肌腱与趾长伸肌腱之间,浅层布有足背内侧皮神经及足背皮下静脉,深层有腓深神经和胫前动静脉。【骨伤临床运用】

1.主治 下肢痿痹,头痛,眉棱骨痛,足下垂。

2.常用手法 点、揉、捻、掐。(五十二)膝眼【归经】经外奇穴。【定位】屈膝。在髌韧带两侧凹陷处,在内侧称内膝眼,在外侧称外膝眼。【局部解剖】在髌韧带两侧,浅层布有隐神经的髌下支和股神经的前皮支,深层有膝关节的动静脉网。【骨伤临床运用】

1.主治 膝关节酸痛,鹤膝风,腿痛,步履艰难。

2.常用手法 点、揉、掐、按。第二章 骨科常用手法第一节 摆动类手法

以指、掌、鱼际等部位着力于体表,并使指、掌、鱼际部和腕关节做协调的连续摆动,称为摆动类手法。这类手法包括一指禅、摇摆法、法、揉法等。

一、一指禅【概念】手握空拳,拇指自然伸直盖住拳眼,用拇指端(中峰)或罗纹面着力于治疗部位,沉肩垂肘,悬腕,以周期性地肘关节屈伸,带动前臂与腕关节做向外摆动以及拇指关节屈伸的联合动作,轻重交替,持续不断地作用于经络穴位上,称为一指禅法(图2-1)。图2-1 一指禅【基本要点】上肢沉肩、垂肘、悬腕、掌虚、指实。肩部和手臂要放松,手腕自然垂屈。始终注意不要耸肩、夹腋,拇指与屈曲的食指桡侧面不要捏紧,四指不可用力握拳,在摆动的过程中前臂始终要放平,不可旋转,拇指的着力点要始终“吸定”在治疗部位,不得在皮肤表面拖擦或滑移。除了大拇指以外的其余四指及手掌都要放松,不能挺劲。要将肩、肘、腕、掌各部都放松,集功力于拇指,动作灵活,力量沉着,刚柔相济,柔和有力。【适应证】一指禅法接触面积小,但深透度大,可适用于全身各部穴位,具有舒筋通络、调和营卫、行气活血、健脾和胃的功能,临床常用于治疗失眠、头痛、面瘫、高血压、消化道疾病、【概念】用双手摇摆患者的治疗方法称为摇摆法。【基本要点】患者取仰卧位或俯卧位,放松身体。医者用单手或双手扶于患者的躯干,并用臂的支撑颤动力摇晃患者的整个躯体,使患者的整个躯体摇动、摆动、放松。轻摇摆要低幅度、高频率,用于放松肢体;重摇摆可高幅度、低频率,用于镇惊醒神。【适应证】由于摇摆法具有调和气血、平衡阴阳、通窍镇惊、解除疲劳、放松肌肉的作用,临床常用于治疗昏迷不醒、神经衰弱、失眠健忘、腰膝酸痛等。

三、法【概念】法以小鱼际尺侧及手背为着力面,沉肩、垂肘、立臂、竖掌,肘关节做周期性的伸展与前臂内外旋转的联合运动,并带动腕关节屈伸与手掌内外摆动,使弓成半圆形的手背在施术部位上做来回滚动的手法,即所谓法(图2-2)。图2-2  法【基本要点】沉肩、垂肘、立臂、竖腕。腕关节伸直,前臂处于中立位;手掌冠状面竖起,以小指鱼际肌肌腹按贴在治疗部位,手冠状面与治疗部位垂直。掌指与手指关节呈自然屈曲状,即小指关节背侧附着在一定部位,以肘部为支点,前臂做主动摆动,带动腕部做伸屈和前臂旋转的复合运动。手法吸定的部位要紧贴体表,不能拖动、辗动或跳动。力度与节律均匀,不能忽快忽慢,时轻时重,不可造成上下起落的敲击动作。施术上肢肘关节要高于腕关节,手的掌指与指间关节一直保持自然屈曲的姿势,无任何主动捏拢与伸展的动作。腕关节的屈伸交替要自然,不要引起跳动。【适应证】法刺激面积大,作用力强,深透作用明显,用于肩背、腰臀及四肢等肌肉较丰厚的部位,具有舒筋通络、祛风散寒、温经祛湿、活血化瘀、解痉止痛、松解粘连、滑利关节等功效,临床常用于治疗运动系统与神经系统疾病,如颈椎病、肩周炎、腰椎间盘突出症、偏瘫、高血压、神经衰弱等。

四、揉法【概念】以指、掌、掌根、大鱼际、四指近侧指间关节背侧突起、前臂尺侧肌群肌腹或肘尖为着力点,在治疗部位带动受术皮肤一起做轻柔的回旋动作,使皮下组织层之间产生内摩擦的手法,即为揉法(图2-3)。图2-3 揉法【基本要点】鱼际揉时,手腕放松,腕略背伸,尺侧缘高于桡侧缘,拇指微内收,以腕关节的环转带动大鱼际做回旋揉动。掌根揉时,要以前臂摆动和腕关节的环转运动,带动掌根做回旋揉动。指揉法是以前臂的摆动,手指面做小幅度的回旋揉动。各种揉法揉时,压力要轻柔、协调,频率以每分钟100~160次为宜。【适应证】揉法作用力轻柔缓和而深透,刺激量小,适用于全身各部,具有宽胸理气、健脾和胃、活血散瘀、消肿止痛、祛风散寒、温经通络、安神镇静等功效,临床常用于治疗头痛、眩晕、失眠、面瘫、脘腹胀痛、胸闷胁痛、便秘、泄泻以及腰背、四肢软组织损伤等症。第二节 摩擦类手法

术者以指、掌、大鱼际等部位着力于受术者体表,循圆周、弧线或直线轨迹,做单向或双向往返用力,使术手与患处皮肤之间产生平移摩擦或带动患处皮肤一起运动,使其皮肤下层组织之间产生摩擦的一类手法,总称为摩擦类手法。摩擦类手法包括摩法、擦法、推法、搓法、抹法等。

一、摩法【概念】术者用食指、中指、无名指指面或大鱼际肌腹或手掌面着力于一定治疗部位,通过肩关节在前外方向的小幅度环转,使着力面在治疗部位做有节奏的环形平移摩擦的手法,称摩法(图2-4)。【基本要点】肩关节放松,肘关节微屈,指掌自然伸直。指摩法腕关节微屈,掌摩法腕关节伸直,均以前臂为主动,带动指面或掌面做环形运动。作用力温和而面浅,用力轻柔均匀,动作缓和协调,不要带动皮下深层组织。频率以每分钟120次左右为宜。【适应证】摩法刺激轻柔缓和,是胸腹、胁肋部常用手法,也可用于头面部,具有疏肝理气、温中和胃、健脾助运、消积导滞及调节肠胃蠕动、镇静安神等功能,临床常用于治疗中焦虚寒、脘腹胀满、肠鸣腹痛、胸闷气滞、胁肋胀痛、胸胁迸伤、泄泻、便秘、下元虚冷、面瘫、面肌痉挛等症,以及软组织挫伤引起的软组织胀痛。图2-4 摩法

二、擦法【概念】用手掌掌面、指面、小鱼际或大鱼际为着力面,在治疗部位沿直线做往返移动摩擦的手法称擦法(图2-5)。擦法是推拿常用手法之一。图2-5 擦法【基本要点】不论是上下摩擦还是左右摩擦均必须直线往返,不可歪斜。摩擦时往返距离要拉得长,而且动作要连续不断。在操作过程中,着力面要始终与受术部位的皮肤紧贴,用力均匀、适中,不可用重力按压,以摩擦时不使皮肤褶叠为宜。摩擦频率一般为每分钟100~120次。

1.掌擦法 手掌要伸直,用掌面紧贴皮肤,进行上下或左右连续不断的直线往返摩擦,适于肩背部、胸部等面积较大而又平坦的部位。

2.鱼际擦法 掌指并拢,微屈成虚掌,用大鱼际及掌根部紧贴皮肤,做直线往返摩擦,适用于四肢部,尤以上肢多用。

3.侧擦法 手掌伸直,用小鱼际紧贴皮肤,做直线往返摩擦,适用于腰骶部及下肢部。【适应证】本法的摩擦力强,动作幅度大,故有明显的温热效应与推荡消散作用,适用于全身各部位,具有宽胸利气、温经止痛、祛风散寒、消肿散结、行气活血、蠲痹胜湿等功效,临床常用于治疗咳嗽、气喘、胸闷、脘腹胀满、胸胁疼痛、消化不良、饮食积滞、风湿痹痛、感冒风寒、四肢伤筋、阳痿、遗精、痛经、遗尿等病症。

三、推法【概念】推法是用指、掌或肘部着力于一定部位或穴位上,做单方向的直线移动。推法可分为平推法、直推法、旋推法、合推法、分推法等手法,骨科疾患多用平推法(图2-6)。图2-6 平推法【基本要点】平推法是推法中较重的一种,推的时候,运用适当的压力,本法要点:用力要稳,推进速度要缓慢。

1.拇指平推法 用拇指面着力,其余四指分开助力,按经络循行或肌纤维平行方向推进,在推进过程中可在重点部位或穴位上做缓和的按揉动作,一般可连续做5~10次。

本法主要适用于肩背、胸腹、腰臀及四肢部位,具有舒筋通络、活血化瘀、解痉止痛等功效,临床常用于治疗风湿性关节炎、腰腿痛及软组织疾患。

2.掌平推法 沉肩,肘关节微屈,腕部略背伸,以全掌着力,按放于治疗部位,以肩关节发力,通过肘关节屈伸带动前臂、腕,使全掌在治疗部位做单方向直线擦拭。如需加大压力,可用另一手掌根部重叠按于掌背上协同用力,可连做5~10次。

本法刺激柔和,常用于面积较大的部位,如腰背、胸腹、下肢等,具有宽胸理气、消胀除满、通便导滞、活血止痛等功效,临床常用于治疗胸腹胀痛、腰背酸痛等。

3.拳平推法 沉肩,肘关节屈曲120°~150°,前臂旋前,拳心向下,腕部伸直,手握实拳,用食指、中指、无名指和小指的近侧指间关节突起部着力,以肩关节发力伸肘,带动肘关节由屈而伸,从而使施术部位做单方向的直线擦拭,可连做5~10次。

本法是平推法中刺激较强的一种,适用于腰背及四肢部位,具有疏通经络、温经散寒、理筋活血等功效,临床常用于治疗腰背及四肢部的劳损、宿伤、风湿痹痛而又感觉迟钝者。

4.肘平推法 沉肩,肘关节屈曲45°~90°,用肘关节的尺骨鹰嘴突起部位着力,术者上身前倾,以自身重力按压在治疗部位,以肩关节为支点,使肘尖做单方向的直线擦拭,也可用另一只手从上方抵握住施术手握拳之拳面,协同用力下压,可连做5~10次。

本法是平推法中刺激最强的一种,适用于体形较胖、肌肉厚实或感觉迟钝的患者,具有疏通经络、温经散寒、理筋活血等功效,临床常用于治疗风湿痹痛、肩背肌肉酸痛、腰腿痛、感觉麻木迟钝等病症。

因平推法力度较强,多涂凡士林等润滑剂以助润滑作用。

四、搓法【概念】用双手掌相对用力,对被夹持的肢体做快速的来回搓揉,并同时做上下往返移动的手法,称为搓法(图2-7)。图2-7 搓法【适应证】本法是推拿常用的辅助手法之一,主要用于上肢、胁肋部,也可用于腰及下肢,具有调和气血、理顺组织、舒筋通络与放松肌肉的作用,临床常用于治疗肢体酸痛、关节活动不利及胸胁迸伤等病症。

五、抹法【概念】用双手或单手拇指罗纹面或手掌面着力,轻按于治疗部位,沿直线轻轻地做单向摩擦移动的手法,称为抹法(图2-8)。【基本要点】抹法要求用力均匀缓和,不可太重,以免动作滞涩,又不可太轻而使动作漂浮。双手抹时,如果在同一条路线上并向同一个方向操作,双手要沿直线一起一落交替进行;如果自同一起点向左右两侧分抹,则双手要同步操作。抹法频率为每分钟100~120次。为防止擦破皮肤,施术时可配合滑石粉。图2-8 抹法【适应证】抹法刺激轻柔舒适,主要适用于头面、颈项、胸腹和四肢部位,具有开窍镇静、醒脑明目、疏风通络、安神止痛、宽胸理气、和胃降逆、舒筋通络、行气活血等功效,临床常用于治疗头痛、失眠、面瘫、咳喘、颈椎病、落枕、肢体肿痛麻木、胸闷、脘腹胀痛、呕逆等症。第三节 振动类手法

振动类手法是以指或掌面按压在一定的部位(或穴位)上连续不断地快速颤动,使被推拿的部位产生振动感觉的手法,包括抖法、振法等。

一、抖法【概念】用双手握住患者的上肢或下肢远端,用力做连续的小幅度的上下颤动的手法,称为抖法。【基本要点】

1.上肢抖法 患者取坐位,上肢放松。术者站在患者前外侧,身体略前倾,用双手握住患者的手腕部(不能握得太紧),将患者上肢向前外侧方向抬起70°~80°,然后微用力做连续的小幅度的上下颤动,使肘、肩关节有舒松感。上肢抖动幅度要小,频率要快,以每分钟200次左右为宜(图2-9)。图2-9 上肢平抖法

2.下肢抖法 患者仰卧,下肢放松。术者站于其足侧,用双手握住其患肢小腿下端,操作时先将其牵引至自然伸直并抬离床面约30°,再小幅快速上下抖动,使大腿及髋部有舒适感。下肢抖动的幅度就比上肢要大些(图2-10)。

3.抖腰法 又称腰部抖拉法。患者俯卧,术者站在其足侧,用双手握其双下肢小腿下端,先用力将其双下肢拉直,再将其提起,放下数次,上提度数一次高于一次,最后将其腰腹快速提离床面,再用大力拉抖下肢。图2-10 抖下肢【适应证】抖法主要用于四肢,也可用于腰部,常在搓法之后使用,作为治疗结束手法,具有舒筋活络、滑利关节、调和气血、放松肌肉与理顺组织的作用,常用于治疗肩肘功能障碍和腰腿痛等症。

二、振法【概念】以中指端或手掌为着力点,用前臂伸、屈肌群小幅度、快速地交替收缩所产生的轻柔振颤,持续地作用于治疗部位的手法,称为振法或振颤法。其中,以其着力部位不同,可分为中指振法与掌振法(图2-11)。图2-11 振法【基本要点】振法一般用单手操作,也可双手同时操作。振动频率一般在每分钟200~300次左右。【适应证】本法可用于全身各部经穴,尤其适用于头面部与胸腹部,具有镇静安神、明目益智、温中理气、消积导滞、调节肠胃蠕动等功效,临床常用于治疗失眠、健忘、焦虑、自主神经功能紊乱、胃肠功能失调、运动员赛前紧张等症。第四节 按压类手法

用指、掌或肢体其他部位在治疗部位上做反复抑压或对称性挤压体表的手法,称按压类手法,主要包括按、压、点、掐、抵、插、拿、捏、捻、握、挤、揪、勒、踩跷法等。

一、按法【概念】以指、掌或肘尖着力,先轻后重、由浅而深地反复按压治疗部位的手法称按法,又称抑法,包括指按法、掌按法、肘按法三种(图2-12)。图2-12 按法【基本要点】

1.指按法 用拇指或中指指端或指面着力。双拇指重叠按时,一拇指指面在下按放在治疗穴位上着力,另一手拇指重叠按放在其指背上助力。

2.掌按法 术手腕关节背伸,以突起之掌根部着力。单掌按时,掌心对准主治穴点,以全掌着力;双掌叠按时,一手掌在下按放在治疗部位着力,另一手掌在上按放在其背侧助力,双掌呈相叠势。

3.肘按法 术手屈肘至功能位,用肘尖在治疗部位上着力。

操作时,术者分别以各着力面为支撑点,由浅而深,先轻渐重,缓缓向下用力,至一定深度令受术穴下产生轻或中等强度得气感后,术手在原处稍作停留(即所谓按而留之)3~10秒左右,然后再慢慢抬手至起始的位置。如此反复操作。【适应证】按法适用于全身各部的经穴及痛点,又有“指针法”之称,具有开通闭塞、解痉止痛、舒筋活血、蠲痹通络、壮筋养肌、温阳解表、理筋整骨及矫正脊柱畸形的作用,临床常用于治疗头痛、感冒、颈肩痛、急慢性腰腿痛等病症。

二、压法

压的力量应较按法为重,常用肘部压治疗部位。因压力大,刺激强,适用于肌肉发达的腰臀部,治疗腰肌强硬、顽固性腿痛等(图2-13)。【概念】以指峰或食指、中指近侧指间关节突起部或肘尖部着力,用重力按压人体深层组织的手法,谓点法,又称按点法(图2-14)。图2-13 肘压法图2-14 点法【基本要点】手握空拳,拇指伸直,用指端点按某一穴位;用拇指或食指的第一指间关节屈曲突起的部分着力,点取某一穴位;肘关节屈曲至功能位,以其肘尖部着力,点按某一穴位。【适应证】本法作用点小而集中,作用层次深,常用于肌肉或骨缝深处的陈伤或宿痹之顽点,具有开通闭塞、通络止痛、调整脏腑的作用,有明显的“以痛止痛”的功效,临床常用于治疗脘腹挛痛、风湿顽痹、陈伤疼痛、肢痿瘫痪,也可用于治疗各种急性痛症,如牙痛、头痛、急性腰腿痛等病症。【注意事项】操作中切忌暴力,而应按压深沉,逐渐施力再逐渐减力地反复施力。必要时可略加颤动,以增加疗效。

四、掐法【概念】用拇指指甲着力于人体一定部位或穴位向下按压的手法称为掐法。【基本要点】患者坐位或卧位,拇指屈曲以指甲中峰对准治疗穴点,四指在一侧扶持助力。前臂用力使拇指指甲着力处垂直向下按压,至痛即止,用力平稳,逐渐加力,但急救时宜用重力掐按。重掐法次数一般掌握在3~5次,或中病即止,不宜反复长时间应用。【适应证】本法刺激性强,具有开窍醒神、镇惊止痛、解除痉挛等功效,临床常用于治疗头晕、肢体痉挛、抽搐、昏厥等病症,是一种急救方法。轻掐则有发汗解表、退热散结等作用。

五、拿法【概念】用拇指与食、中二指,或其余四指,或全掌缓缓地对称用力,将治疗部位夹持、提起,并同时捻搓揉捏的手法,称为拿法(图2-15)。【基本要点】拿法可拿某一肌腹,也可结合穴位提拿。提拿时方向与肌腹垂直,即纵行肌腹横向提拿,横行肌腹纵向提拿。在拿起组织后,稍待片刻再松手复原。注意要以提拿时感觉酸胀、微痛,放松后感觉舒展的强度为合适。每个部位拿1~3次即可。

根据操作方法不同,可将拿法分为:

1.三指拿法 用拇指、食指、中指提拿。适用于较小的部位,如拿肩井、拿委中、拿颈项等。

2.五指拿法 用拇指和其他四指提拿。适用于面积稍大的部位,如股四头肌、腓肠肌等。

3.抖动拿法 多用于腹部或肌腹松弛的部位。用手指提拿肌腹后,做前后抖动3~9次后松开。【适应证】拿法刺激深重而柔和,主要用于颈项、肩背、侧腹部和四肢部肌束、肌腱、痛性筋索等各种生理、病理性条索状软组织部位,具有疏通经络、祛风散寒、行气活血、解痉止痛、软坚化结、开窍醒神的功效,临床常和其他手法配合治疗颈椎病、软组织损伤、落枕、肩周炎、外感头痛、腹痛、半身不遂、骨化性肌炎、高血压、运动性疲劳等病症。

六、弹筋法【概念】用拇、食、中三指或拇指与其余四指指腹相对拿紧一定部位的肌束或肌腱,用力向上提拉,当筋肉被提到一定高度后,再迅速放开使其弹回,如拉放弓弦之状,称为弹筋法,又称弹提法(图2-16)。图2-15 拿法图2-16 弹筋法【基本要点】弹筋法是一种强刺激手法,用力要轻重适度,避免暴力硬拉,使受术者感到强烈而舒适的胀痛感,绝无难忍的不适感。以手指指面着力,不可用指尖抠掐。本法刺激性较强,一般一个部位弹提3~5次即可。【适应证】弹筋法适用于条索状结构的肌束、肌腱等部位,具有解痉止痛、舒筋散结、松解粘连等功效,常与其他手法配合治疗多种运动系统疾病,如颈椎病、落枕、肩周炎、冈上肌腱炎、风湿性肌炎、腰背筋膜炎、腰椎间盘突出症、急慢性腰肌扭挫伤、四肢肌肉拉伤、扭伤、中风偏瘫、创伤性关节炎等。【概念】用手指端面沿与筋腱等条索状组织相垂直的方向,做来回揉拨,状如弹拨琴弦的手法,称为弹拨法,又称拨法、拨络法、指拨法等(图2-17)。图2-17 弹拨法【基本要点】术者用拇指端面,或桡侧面,或食指、中指任何一指端,或食指、中指并拢用其端面,或食、中、无名三指并拢用三指端面着力,稍用力按压在受术条索样组织的隆起部。拨动时手指面不能在皮肤表面摩擦移动,应带动皮肤一起来回拨揉运动。不能用指甲着力操作,以免损伤皮肤。用力要轻重得当,太轻则力浮,只能揉动皮肤,起不到对筋腱的刺激作用;过重则力死,使动作滞而产生不适感。拨动的频率要均匀、适中,一般以每分钟150~200次为宜。【适应证】本法主要适用于颈、肩、背、腰、臀、四肢等部位的肌肉、肌腱、韧带、痛性筋索等生理性条索状组织,具有剥离粘连、调理筋膜、消散结聚、解痉镇痛的功效,临床常用于治疗颈项酸痛、上肢麻木疼痛、指端发凉、肩背疼痛、活动受限、腰臀及下肢疼痛、行走不便、肌肉萎缩等,亦可用于治疗各种风寒湿之证。【注意事项】骨折的愈合期、急性软组织损伤者禁用。

八、抵法【概念】用双手掌或两拇指在治疗部位做对称性挤压的手法,称为抵法,又称合按法。【基本要点】操作时,术者根据受术部位的大小及所需刺激量大小,选择以手掌或手指操作。两手掌或手指要对称用力,与治疗部位垂直施力,使两力在一条直线上,不宜歪斜。本法可在四肢关节或躯干相对部位或穴位操作,每次持续按抵数十秒,可反复操作3~5次。【适应证】本法可用于四肢及其他相对的穴位或部位,具有疏通脉络、祛风解表等功效,临床常用于治疗外感头痛及四肢酸胀、麻木、感觉迟钝等症。

九、插法【概念】以食、中、无名、小指等四指插入肩胛胸壁间隙的手法,称为插法(图2-18)。【基本要点】患者坐位,以左侧肩胛为例,左臂后伸,屈肘,将手置于腰骶部,肩背部肌肉放松。术者站于其左后侧,用左手掌心抵住其左侧肩胛部,右手食指、中指、无名指、小指并拢伸直,掌心向上,指尖从肩胛内下缘之膈关处指向斜上方。左手将其左肩向后推动,此时患者左肩胛骨向后翘起,肩胛胸壁间隙增大,右手顺势相对用力,与左手呈合拢之势,将右手四指插入5~6cm,并保持0.5~1分钟左右,患者自觉胃腑有上提感,随后将插入之手缓缓收回。如此反复操作3~5次,然后再插对侧。图2-18 插法

一般左侧用右手插,右侧用左手插。插入时,掌心向上,也可掌心向下操作。两手要配合施力,插入之手斜向上用力,抵肩之手向后下推按用力,两手合拢,使其插入到一定深度。动作缓和轻柔而连贯,用力由轻到重,再由重到轻,不可突然用力插入或突然放松退回。

患者全身放松,呼吸自然,一般呼气时插入,吸气时随胸腔增大、肩胛胸壁间隙逐渐减小及背部皮肤紧张而慢慢退出。【适应证】插法是临床治疗胃下垂的主要辅助手法,仅适用于肩胛胸壁关节间隙,具有升阳举陷、舒筋活血、宽胸理气、疏理中焦等功效,临床常配合他法治疗脘腹坠胀、食后益甚,大便秘结,四肢乏力,头晕头痛,心悸,不寐,体质瘦弱,肩背疼痛等病症。

十、捏法【概念】拇指与屈曲成弓状的食指中节桡侧面着力或拇指和食、中、无名三指指面用力,将治疗部位的皮肤夹持、提起、并向前捻搓的一种手法,称为捏法。用拇指和食指着力称二指捏法;拇指和食、中二指着力称三指捏法;拇指和其余四指以全掌着力称五指捏法,又称为挪法(图2-19)。【基本要点】操作时,患者取俯卧位或坐位。全身放松,充分暴露治疗部位皮肤。二指捏时,以拇指与屈曲成弓状的食指中节面着力;三指捏时,以拇指与食、中指二指面着力;拇指与余指或掌根与指面夹持住治疗部位的皮肤,相对用力提捏捻搓,随即放松。如此一捏一放反复施术,亦可循经络外行线或沿肌肉走行方向移动。用指面着力、避免用指端着力抠掐。夹持的力量要松紧适宜,每次提捏的皮肤要适中,两指相对而不要拧转。动作要连贯而有节奏性,用力要均匀而柔和。【适应证】本法适用于四肢、肩背、颈项部和头部,具有舒筋通络、行气活血、解肌发表、解除疲劳的功效,临床常用于治疗面瘫、面肌痉挛后期肌肉萎缩、麻痹等,也可用于美容保健,亦可用于治疗肌肉劳损、风湿痹痛、腹胀痞满、饮食积滞、月经不调、腹部肥胖等。图2-19 捏法

十一、捻法【概念】用拇指和食指夹持住受术者的指、趾等治疗部位,做来回搓揉的手法,称为捻法(图2-20)。【基本要点】动作要灵活连贯,相对指的搓动要默契,用力稍重但应均匀适度。捻动的速度宜快,在治疗部位的移动速度要慢。【适应证】本法适用于手指、脚趾及指(趾)端,具有理筋通络、滑利关节、消肿止痛、祛风活血的功效,临床常用于治疗指(趾)间关节疼痛、肿胀、屈伸不利与扭伤,也可作为辅助手法治疗颈椎病、瘫痪、类风湿性关节炎、屈指肌腱腱鞘炎等病症。

十二、挤法【概念】用单手或双手夹持并挤压治疗穴点处皮肤的手法,称为挤法(图2-21)。【基本要点】患者取卧位或坐位。单手挤压时,术者先用一手食、拇二指将治疗穴点处皮肤轻轻夹起,再相对用力夹挤,反复几次,使局部皮肤发红或产生瘀斑;双手挤法,则先用双手拇、食二指,将受术处皮肤夹起,四指相对,向中间对按、挤压,反复数次,使局部产生瘀斑。用于治疗腱鞘囊肿,四指自囊肿边缘着力,向中心部对按、挤压,以使囊肿挤破。双手指用力要均匀对称,不要用力过猛,也不要以指尖抠掐。【适应证】本法适用于全身各部,常用于前额、颈项、脊背及四肢关节部位,具有通经活络、活血止痛、消散筋结等功效,临床常和其他手法配合用于治疗头痛、关节酸痛、肢体麻木、风寒感冒等病。治疗腱鞘囊肿,可配合按法、拇指推法。图2-20 捻法图2-21 挤法

十三、揪法【概念】用拇指与食指指面,或拇指与食指中节桡侧面,或拇、食、中三指指面,或食、中二指屈曲后的相对面对合呈钳形着力,夹持住治疗部位皮肤,向上扯动,使局部皮肤自指间滑脱而出的一种手法,称为揪法(图2-22)。【基本要点】患者卧位或坐位。术者用拇指与食指指面,或拇指与食指中节桡侧面,或拇、食、中三指指面,或以食、中二指屈曲后的相对面着力,用力夹持住治疗部位皮肤,向外上方扯拉,并使被夹持的皮肤借助自身弹力滑脱而出,如此一拉一放,反复进行。动作要灵活,应快速扯动皮肤,不可扭转旋拧。治疗时以局部出现热感及紫红色瘀点为度。图2-22 揪法【适应证】本法多用于前额、颈项、背部,具有祛风散寒、疏通经络、引邪外出等功效,临床常和其他手法配合用于治疗头痛、咽喉肿痛、痧症、肩背酸痛、颈项强痛等症。

十四、提法【概念】双手对按而向上提,或双手按于施术部位并突然用力向上(反方向)提,或垂手拿起的手法称为提法。【适应证】本法多用于治疗锁骨、肋骨等骨折及髋关节脱臼等。

十五、勒法【概念】以屈曲的食指、中指的近侧指间关节的相对面紧夹住患者的手指(足趾)根部,并用力向指(趾)端方向迅速捋出,称为勒法,又称窫法或捋法(图2-23)。【基本要点】本法操作时,术者一手握住患者腕(踝),以固定患肢;另一手的食、中二指屈曲呈夹钳状,将患指(趾)根部之上下面或内外侧面夹紧,在向指(趾)端拔时,还要稍加钳力,以加重对指(趾)端末梢的刺激,并加快滑移的速度,使之迅速通过指(趾)端,此时往往可听到“嗒”的拔指声。力度要适中,若夹持的力量过大会使动作滞涩,以致损伤皮肤;力量太轻则对指(趾)端刺激量不够。动作要协调灵活,滑移的速度要快,尤其至指(趾)末端速度宜稍快。本法操作次数不宜太多,一般每指刺激3~5次即可。图2-23 勒法【适应证】本法是一种主要用于四肢指、趾末梢的辅助性治疗手法,具有舒筋活血、调和气血、滑利关节、消麻止痛的功效,临床上常配合其他手法治疗指(趾)关节外伤以及颈椎病、臂丛神经损伤、腕管综合征、胸廓出口综合征、雷诺病、肢端感觉异常症、肩-手综合征、末梢神经炎、类风湿性关节炎、踝管综合征、跖管综合征、坐骨神经痛、中风偏瘫等所致的指(趾)关节酸痛、肿胀、变形、麻木、发绀或屈伸不利等病。【注意事项】指、趾关节损伤24小时之内,肿胀明显或有骨折、肿瘤、结核、皮肤破裂及皮肤病患者禁用。

十六、踩跷法【概念】用单足或双足踩踏肢体一定部位、穴位及经络并做多种动作,用以防治疾病的一种推拿方法称踩跷法(图2-24)。【基本要点】患者俯卧,在胸部和大腿部各垫枕头数只,以使腹部离床面10cm左右。术者扶住预先设置好的横木,以控制自身体重和踩踏时的力量,同时用脚踩踏于治疗部位,足跟提起。运动膝关节的一屈一伸使身体一起一落。患者要配合起落一呼一吸,切忌屏气,踩踏速度要均匀而有节奏。【适应证】本法刺激量大,常用于肩背腰臀及下肢肌肉丰厚处等部位,具有舒筋活血、通经活络、整复关节、散寒止痛、活血化瘀、解痉镇痛、缓解疲劳等功效,临床常用于治疗顽固性腰腿痛,如腰椎间盘突出症、功能性脊柱侧突、椎骨错缝、腰肌劳损等骨伤科病症,还可广泛用于治疗高血压、失眠、眩晕、咳喘、胸痹等内科病症。图2-24 踩跷法【注意事项】急性传染病、脓毒血症、出血性疾病、各种皮肤病、骨结核、肿瘤、强直性脊柱炎、骨折及肌腱断裂、孕妇等均应列为踩跷法之禁忌证,对年老体弱、骨质疏松严重者应慎用。第五节 叩击类手法

术者用术手的特定部位,或用特制的器械,在治疗部位反复拍打叩击的一类手法,称为叩击类手法。

一、拍法【概念】用指或掌轻巧地拍打身体一定部位的一种手法。此法根据不同手形,可分为指拍法、指背拍法、掌拍法三种操作手法(图2-25)。图2-25 拍法【基本要点】

1.指拍法 手指张开,指间和掌指关节略微屈曲,用各指指面拍打患者身体。

2.指背拍法 各指略微分开,微屈指间及掌指关节,用食指、中指、无名指、小指的指背着力,拍打患者的身体。

3.掌拍法 手指并拢,拇指伸直,其余指的掌指关节微屈,使掌心形成一个空凹。肩肘放松,分别以腕、肘、肩关节为中心发力,平稳而有节奏地拍打患部。可用单掌拍打,亦可用双掌拍打。轻拍以皮肤轻度发红、发热为度,拍动的频率较快;中、重度拍法操作稳定,一般不超过10次。【适应证】本法用于肩背、腰骶与大腿部,轻拍也可用于上胸部、腹部与头部。强而长时间的拍打具有镇静止痛、活血化瘀、解痉及强壮等作用,轻而短时间的拍打有醒神健脑、兴奋神经、调理肠胃、宽胸理气等功效。临床常用于治疗各种风湿痹痛、陈伤劳损、新伤血瘀、肌肉萎缩、感觉减退、胸闷胸痛、头昏头沉以及气功偏差所致的大动不已等病。

在做湿热敷时,拍打热敷巾能使药力更加深透。拍法亦常作为推拿结束手法和保健手法应用。【概念】用掌背、掌根、掌侧小鱼际、指尖或用桑枝棒叩击体表,称为击法。击法主要有拳击法、掌击法、侧击法、指尖击法、棒击法(图2-26)。图2-26 击法【基本要点】

1.拳击法 手握拳,腕伸直,用拳背平击一定部位或穴位。应用时患者要坐正,颈腰部挺直。击打时主要运用肘关节的屈伸,使拳背平击在治疗的部位上。

2.掌击法 手掌微曲,腕掌用力挺紧,以掌根部或小鱼际部为着力点击打一定部位,击打时可运用上臂的力量,但要击打在肌肉丰厚处。

3.侧击法(又称小鱼际击)手指自然伸直,腕略背曲,用单手或双手小鱼际部击打体表。

4.指尖击法 用指端轻轻击打体表,如雨点下落。

5.棒击法 用特制的桑枝棒击打一定部位。【适应证】拳击法常用于腰背部;掌击法常用于头顶、腰臀及四肢部;侧击法常用于腰背及四肢部;指尖击法常用于头面、胸腹部;棒击法常用于头顶、腰背及四肢部。本法具舒筋活络、活血祛瘀、解痉止痛、调和气血的作用,对风湿痹痛、局部感觉迟钝、下肢酸麻、肌肉痉挛或头痛等症有疗效。

三、弹击法【概念】用手指背侧指甲部弹击体表的手法为弹击法(图2-27)。图2-27 弹击法【基本要点】患者取坐位或卧位。术者中指伸直、拇指端抵于中指指腹的二、三指节间,将被抵的中指指端对准所需施治的部位肌筋或肌腱,集力于中指端,用力弹之,谓之中指弹法。拇指抵于食指,着力弹之,谓之食指弹法。动作要灵活自如。持续弹击时,力量要均匀,不能忽轻忽重,弹击的强度以不引起患者疼痛为度。【适应证】本法适用于全身各部,以头顶、关节部位为常用,具有舒筋通络、行气活血之功效,常用于治疗头痛、失眠、颈项强痛、四肢关节酸痛等病。

四、捶法【概念】本法是指用单手或双手自然握拳,在施治部位捶击的一种手法。手腕微屈,拳心向上,用拳尖着力,称侧捶法或拳尖捶法;腕关节伸直,拳心向下,用大、小鱼际,掌根,食、中、无名、小指四指背侧着力,称俯捶或拳心击法(图2-28)。【基本要点】患者取坐位或站位,术者单手或双手握虚拳,以拳尖或拳心对准待捶部位。单手或双手五指松握,虚拳露孔,腕关节放松,以肘关节发力。侧捶时前臂取中立位,以拳尖处着力;俯捶时前臂取旋前位,以拳心处着力。反复持续捶击治疗部位。动作要协调灵活,捶击速度均匀而有节律。用力要由轻到重,舒适而深透。俯捶时可配合轻度的屈伸腕关节,侧捶时肘腕关节微屈。【适应证】本法适用于全身各部。单手捶击时稍重;双手捶击时,用力轻缓而有节律。本法具有舒筋通络、活血祛瘀、镇咳定喘、放松肢体等功效,临床上常和其他手法合用治疗头痛、肩背痛、腰痛、四肢酸痛、恶心呕吐、咳嗽痰喘、虚损劳损等病,亦常用于保健按摩,以愉悦精神、缓解疲劳。

五、啄法【概念】用双手五指尖,以轻快节律交替叩击治疗部位的手法为啄法,又称攴法(图2-29)。图2-28 捶法图2-29 啄法【基本要点】患者俯卧或仰卧。术者手指自然屈曲、沉肩、垂肘,双手五指对准治疗部位,以腕关节为运动中心环节,双手此起彼落,以轻的节律在治疗部位定点啄击;或在较大治疗面积内做上下、左右移动叩击;或沿着治疗经线做来回往复叩击。叩击力的方向要与治疗面垂直,着力需均匀,一般用双手交替啄击或双手同时啄击,轻啄抑制,重啄兴奋。啄法频率为每分钟200~260次。【适应证】本法着力面积较大,作用力着实刚劲而轻快柔和,是一种轻至中等强度的叩击法,适合在较大面积的部位上应用,特别以在头部、背部、大腿外侧使用最为适宜,具有安神醒脑、疏通气血、振奋阳气等作用,常用于治疗头痛、失眠、健忘、精神委靡及上背部肌纤维组织炎、肌肉劳损、肌外侧皮神经炎等病。

六、叩法【概念】以手指尖或空拳打击肌肉的一种按摩手法。根据手形的不同可分为空拳竖击法、空拳盖击法、指尖叩击法、掌侧击法、拍击法五种手法。【基本要点】患者俯卧位。术者双手成空虚,以各手指的中节指关节背和拳根叩击施治部位,左右手有节奏地轮流叩击之,此谓空拳叩击法。而竖击法则为双手成空拳,叩击时以尺侧部位击打施治部位。指尖叩击即为除拇指外的四指指尖部以腕部带动叩击之。掌侧击法是掌侧立,拇指向上,五指分开,通过腕关节用力以掌尺侧缘击之。拍击法是以单手五指并拢屈曲,成一圆形叩击环,以腕关节带动叩击之。【适应证】本法用于治疗腰腿痛、局部酸麻等。

七、击点法【概念】以中指端或拇、食、中三指或五指捏拢后的指端,在施术部位进行击打点穴的方法,称为击点法或指点法。其中,根据着力部位不同,又分别称为中指点、三指点与五指点(图2-30)。【基本要点】轻点时,术者取坐势;重点时,术者多取站势。轻度点击时,以腕关节为中心,沉肩、垂肘,先伸腕将手抬起,接着腕关节用力顺势下落,以一种富有弹性的力对准施术穴点做点状叩击;以中度力度击点时,整个动作要以肘关节为中心环节,沉肩并屈肘90°~100°左右,操作时先将前臂抬起并同时伸腕,使前臂与腕用力,快速地顺势下落,以着力指端对准治疗穴点击打;重力型击点时,动作以肩关节为中心,先将整个上肢在肩关节处向上举起,手可高过头,屈肘90°左右,腕背伸约30°,接着用力使上肢下落,在这个过程中,前臂在旋前位掌面朝下,腕关节由伸展位顺势向屈曲位过渡,当着力指击打在受术部位时屈腕约30°~45°。在进行上述各式击点时,手指击打到治疗穴点后,要随即“弹起”离开施术部位,状如蜻蜓点水。图2-30 击点法

击点法有单点法与节律点法两种。单点法是以一次击点动作为一个刺激单元,一般每次治疗2~3点,每次的力度基本一致;节律点法是以一组固定频率与力度变化的节律性点击为一个刺激单元的手法,常用的有一虚二实、二虚二实、三虚三实或五虚二实等几种形式。虚点时用力轻而速度快,实点时用力重而速度稍慢。操作时要垂直用力。节律点法时,力度由轻渐重,稳定持续,切忌暴力。【适应证】本法动作快捷,劲力迅猛,深透性强,刺激量大。尤其是重型击点法,在其施术的瞬间,叩击力可达60~70kgf,故作用力可迅速地传递到人体组织的深层与肢体远端,引起强烈的机体反应。临诊时注意辨证施术。一般对儿童、妇女或初次受术者,宜选用比较缓和的节律点与轻型单点法,待其适应后,再慢慢加大手法的力度,切不可一开始就用强力猛然点击,以免造成损伤。本法具有振奋精神、开达郁闭、发散壅阻、激发元阳、活跃气机与蠲痹镇痛的功效,主要用于治疗神经衰弱、失眠、外伤性截瘫、脑性瘫痪、癔病性瘫痪、小儿麻痹后遗症、末梢神经炎、感染性多发性神经炎、偏瘫、腰椎间盘突出症等。第六节 运动类手法

运动类手法指对关节做被动性活动的一类手法。这类手法包括摇法、扳法、背法、拔伸法、抻展法、平端法等。【概念】用一手握住(或挟住)被摇关节近端的肢体,另一手握住关节远端的肢体做缓和回旋的转动,称为摇法。【基本要点】

1.颈项部摇法 患者坐位,颈项放松。术者一手扶住患者头顶部做左右的环转摇动(图2-31)。图2-31 颈项部摇法

2.肩关节摇法 患者坐位,肩部放松,屈肘。术者站于其侧,弓步势,上身稍前倾,用一手扶住患者肩部,另一手握住腕部或托住肘部,做缓缓的顺时针方向及逆时针方向旋转(图2-32)。图2-32 肩关节摇法

3.腰椎摇法 患者坐位,术者于其后,一手扶肩,一手扶腰部,顺时针或逆时针摇动即可(图2-33)。

4.髋关节摇法 患者仰卧位,髋膝微屈。术者站其侧,一手托住患者足跟,另一手扶住膝部,做髋关节环转摇动(图2-34)。

5.踝关节摇法 患者仰卧,下肢自然伸直。术者坐于其侧,一手托住患者足跟,另一手握住大拇趾部,做踝关节环转摇动(图2-35)。

摇法动作要缓和,用力要稳,摇动方向及幅度需在患者生理许可范围内进行,由小到大。对年老体弱及高血压、脊髓型颈椎病患者应慎用或禁用本法。图2-33 腰椎摇法【适应证】本法适用于四肢关节及颈项及腰部等,具有滑利关节、解痉止痛、松解关节囊缩窄和粘连、增强关节活动功能的作用,临床常用于治疗颈椎病、落枕、颈项部劳损、颈项部活动不利、颈项强直、肩周炎、肩部肌肉扭挫伤、肩部肌肉慢性劳损、颈肩部及三角肌疲劳、肩袖损伤、肩峰下滑囊炎及钙化、肱骨内外上髁炎、肱骨下端骨折后遗症、肱骨桡侧、尺侧副韧带损伤、腰椎间盘突出症、腰椎小关节紊乱症、腰部软组织急性扭挫伤、劳损、疲劳、紧张性肌炎、强直性脊柱炎、第三腰椎横突综合征等病症所致的腰椎运动功能障碍、髋关节炎、弹响髋、梨状肌损伤、膝关节滑膜炎、膝关节退行性变、髌骨软化症、内外侧副韧带扭挫伤、踝关节扭挫伤、跟腱拉伤及炎症、内外踝骨折或撕脱性骨折后遗症等病。图2-34 髋关节摇法图2-35 踝关节摇法

二、扳法【概念】术者双手握住受术关节两端,沿着关节运动轴的方向,在病理位或功能位之后的“扳机点”处,做瞬间、快速、有控制的相反方向用力,将受术关节从最大病理位扳到功能位或从功能位扳到生理位,即在扳动区位之间进行的一类被动运动手法称扳动关节类手法,一般又称为扳法。【基本要点】动作准确、稳妥、轻巧。扳法应是一种被控制的、短暂的、有限度的、分阶段的被动运动。预先要确定范围和部位。每个关节部有其一定的活动范围和运动方向,要因势利导,不能超出其生理功能。图2-36 颈椎旋转扳法

1.扳颈椎法 操作时有两种方法。(1)颈椎旋转扳法:患者坐位,颈放松,头部略向前屈。术者一手抵住患者头侧后部,另一手抵住对侧下颏部,双手先轻轻用力将其头部沿颈椎垂直轴方向左右旋转摇动,待其放松后,双手再反向用力将其头部向左或向右旋转至其病理位或功能位后的“扳机点”,顺势用一个瞬时、快速、有控制的推冲力,使颈椎的旋转幅度再扩大5°~10°,然后再将其头部旋至起始部(图2-36)。

本法使整个颈椎序列在其左右旋转运动的极限上,受到一瞬间的扭转应力。向右侧旋扳时右侧关节突关节间隙增大,向左侧旋扳时左侧关节突关节间隙张开,颈椎间盘之纤维环也会因此而得到扭伸、牵拉,而其中腔隙大小、形态也会随之发生动态的变化。另外,本法对颈椎周围各层次的软组织,包括椎动脉等血管神经丛都有扭转应力的作用。故本法具有整复颈椎各椎间关节间隙变窄、排列紊乱、颈椎周围软组织痉挛,从而平衡颈椎内外应力的功效,临床常用于治疗颈椎病、颈椎失稳、颈椎小关节紊乱、滑膜嵌顿、颈椎退行性变、椎间盘萎缩、落枕、肌性斜颈、项韧带肥厚、颈肌疲劳、紧张、痉挛等病。(2)颈椎定位旋转扳法:患者坐位,颈前屈到某一需要的角度。术者在其背后侧,一手按住患者颈椎棘突旁,一手托下颏,向同侧慢慢旋转遇有阻力时即向患者的外上方做稍用力的增大幅度的转动,按棘突的拇指协同向对侧用力,常可听到复位的响声,同时拇指下有棘突跳动感觉(图2-37)。

本法为一种可定向、定位矫治单个颈椎椎体扭转的整复手法,主要用于治疗导致单个颈椎椎体发生扭转的各种疾病,如颈椎病、椎间盘萎缩,颈椎失稳症,颈椎小关节紊乱等。

2.扳胸椎法 操作时有两种方法。(1)扩胸牵引扳法:患者坐位,令其两手交叉扣住,置于颈部。术者两手托住患者两肘部,并用一侧膝部顶住患者背部,嘱患者自行俯仰,并配合深呼吸,做扩胸牵引扳动(图2-38)。

本法具有整复胸锁、肩锁、胸肋、肋椎等微动关节错缝及治疗肩关节水平后伸运动功能障碍的功能,并对胸大肌、肋间肌等有抻拉与舒展的作用,临床常用于治疗岔气,胸痛,胸闷及肋椎关节、胸肋关节、肩锁关节等微细错位等病。(2)胸椎对抗复位法:患者坐位,令其两手交叉扣住,置于颈部。术者在其后用两手从患者腋部伸入其上臂之前,并握住其前臂下段,同时用一侧膝部顶住患部脊柱,嘱患者身体略向前倾,两手同时向后上方用力扳动(图2-39)。图2-37 颈椎定位旋转扳法图2-38 扩胸牵引扳法图2-39 胸椎对抗复位法

本法对上段胸椎后弓畸形或椎体后移有整复作用,同时两上肢后伸亦能对胸部肌肉有抻拉、舒展功能,具有理筋整复、宽胸利气的功效,临床常用于治疗中青年驼背、青少年姿势不良性胸椎后弓及胸闷、气短、呼吸肌疲劳等病。

3.扳腰椎法 本法操作时,常用的有斜扳法、旋转扳法、后伸扳法三种。(1)腰椎斜扳法:患者侧卧位,下面的下肢伸直,上面的下肢屈曲。术者面对患者而立,用一手(或肘臂部)按压患者肩前部,另一手(或肘臂部)按压患者的髂臀部;或一手(或肘臂部)按压患者肩后部,另一手(或肘臂部)按压患者髂前部。然后双手向相反方向用力,使腰部扭转,遇阻力时,相反再施一个增大幅度的扳动(图2-40)。

本法对腰椎的整体序列及各椎间关节有整复理顺的作用,对腰部各层次的软组织亦有扭伸、牵拉与舒展的功效,临床主要用于治疗腰椎间盘突出症、腰椎小关节紊乱、滑膜嵌顿、腰部软组织扭挫伤、劳损、疲劳、紧张性肌炎、腰背部风湿痛等病。图2-40 腰椎斜扳法(2)腰椎旋转扳法:有三种方法。

1)直腰旋转扳法:患者坐位。术者用腿挟住患者下肢,一手抵住患者近术者侧的肩后部,另一手以患者另一侧腋下伸入抵住肩前部,两手同时用力做相反方向扳动(图2-41)。

2)弯腰旋转扳法:患者坐位,腰前屈到某一需要角度后,一助手帮助固定患者下肢及骨盆。术者用一手拇指按住需扳动的脊柱的棘突(向左旋转时用右手,向右旋转时用左手),另一手勾扶住患者项背部,使其腰部在前屈位时再向患侧旋转。旋转至最大限度时,再使其腰部向健侧侧弯方向扳动(图2-42)。图2-41 直腰旋转扳法图2-42 弯腰旋转扳法

3)仰卧位腰椎旋转扳法:患者仰卧,右侧上肢外展,同侧下肢屈髋90°,自然屈膝,左侧上肢屈肘将手自然搭放在侧腹,下肢伸直。术者站其左侧,用右手掌按压住其右侧肩部,左手握住其右侧膝部,右手将受术者右肩紧压固定在床面,左手将其右腿向左侧牵拉,使其骨盆随之向左侧旋转,至“扳机点”时,再瞬时发力将其右腿向下做一快速、小幅度的推冲动作,使腰椎的旋转幅度扩大5°~10°。向右侧旋扳时,术者站在受术者右侧,其预备与动作姿势及扳动下肢的方向和上述相反(图2-43)。图2-43 仰卧位腰椎旋转扳法

腰椎旋转扳法对腰椎的整体序列及各椎间关节有整复理顺的作用,对腰部各层次的软组织亦有扭伸、牵拉与舒展的功效,临床主要用于治疗腰椎间盘突出症、腰椎小关节紊乱、滑膜嵌顿、腰部软组织扭挫伤、梨状肌综合征、骶髂关节扭伤及微细错位、劳损、疲劳、紧张性肌炎、腰背部风湿痛等病。(3)腰椎后伸扳法:患者俯卧位。术者站于其侧,用一手托住患者两膝部,缓缓向上提起,另一手紧压在腰部患处,当腰后伸到最大限度时,两手同时用力做相反方向扳动(图2-44)。

本法主要能矫治各种原因引起的腰椎后弓畸形,临床常用于治疗腰椎间盘突出症、青少年姿势不良性腰椎后弓、侧弯畸形等病。

本法对腰椎滑脱症、椎弓根崩解者禁用。

4.骶髂关节后伸扳法 患者俯卧位。术者站其一侧,一手握住其患侧大腿之前下端,另一手掌根按压在其髂后上棘处,将其下肢缓缓抬起至“扳机点”位后,再发力将其向上快速提拉,掌根同时发力向下快速按压髂后上棘,此时手下有松动感。图2-44 腰椎后伸扳法

本法可使髂翼向前上方移动,临床主要用于整复骶髂关节后下半脱位。

5.肩关节扳法 本法操作时,可分为肩关节前屈上举扳法、肩关节内收扳法、肩关节外展扳法、肩关节后伸扳法四种。(1)肩关节前屈上举扳法:术者正坐。术者站在患侧侧前方,取站立位,一手按抵在患侧肩峰处,另一手握住其上臂下端近肘关节处,然后一手沿肩关节额状轴用力,将患肢向前屈或上举方向运动至“扳机点”后,再瞬间快速发力,越过“扳机点”,使肩关节上举幅度增加(图2-45)。(2)肩关节内收扳法:患者正坐,将患肢放在胸前。术者站在其背后,用一手握住患侧肘后,然后另一手按抵在健侧肩后,用力沿肩关节矢状轴将患肢向内收方向推动至“扳机点”位后,再瞬间发力,让肩关节快速越过“扳机点”,使其内收范围扩大(图2-46)。图2-45 肩关节前屈上举扳法图2-46 肩关节内收扳法(3)肩关节外展扳法:本法亦可称外展扳肩法,可分为肩扛式外展扳肩法、手扳式外展扳肩法两种。

1)肩扛式外展扳肩法:患者正坐。术者站于患侧,下蹲,将患肢前臂下端放置于自己的右肩上,用双手按压在患肩上方肩峰处,然后慢慢起立,使患肩沿矢状轴外展至“扳机点”后,再瞬间发力站起,使其快速越过“扳机点”,同时压肩双手用力向下按压肩峰,使患肩外展幅度增大(图2-47)。

2)手扳式外展扳肩法:患者正坐。术者站在患侧后方,同一手握住其患侧上肢肘部,另一手按压在其肩峰处,然后用力沿矢状轴将患肢向外展方向扳动到“扳机点”位后,再瞬间发力,使肩外展越过“扳机点”,同时另一手用力向下按压肩峰,使肩外展幅度增大。(4)肩关节后伸扳法:患者正坐。术者在其患肩前外侧取坐位或站位,一手握住其手腕并用前臂抵住患者前臂下方,另一手抵握患肩后上方,然后用力沿额状轴将患肢向后缓缓抵推至“扳机点”后,再用瞬间推冲力使其快速越过“扳机点”,同时另一手用力向前顶按住患肩,使患肩后伸运动功能扩大(图2-48)。图2-47 肩扛式外展扳肩法

肩关节扳法对病态肩关节有分离粘连、开锁解凝、滑利关节、舒筋活血的功效,临床常用于治疗肩关节周围炎、肩袖损伤、冈上肌肌腱炎、肩峰下滑囊炎、肱二头肌长头肌腱炎、肱二头肌短头损伤等病。

另外,还有肘、腕、掌指、指间、膝、踝跖趾、趾间等关节的扳法,其施术原则是:在关节上、下端用一对相互对抗的作用力,使关节沿着运动轴的方向,从病理位至功能位或从功能位到生理位,做瞬间、快速越过“扳机点”的伸、展、内收、外展方向的扳动动作。

三、背法【概念】术者和患者背靠背站立,双肘自下而上勾挽住患者肘弯部,然后弯腰屈膝挺臀,将患者反背而起,双脚离地,并稍作晃动,牵抻腰脊柱,称为背法(图2-49)。图2-48 肩关节后伸扳法图2-49 背法(反背法)【基本要点】患者站立。术者站立,与患者背靠背,两手臂分挽患者双臂,背部紧贴于患者背部,前屈弯腰背起患者,以臀部顶颠患者的腰部,摇摆晃动,使患者的脊柱及腰部受到充分牵拉并放松,然后使患者轻立于地。导引后着力于摇、颠、摆、抖,切不可忽略,此为反背法。与反背法相反的方法是正背法,区别在于站位,患者以前部面对医生的背部。两种方法可视具体情况而用。【适应证】本法适于治疗腰扭伤、腰椎间盘突出、滑脱、滑膜嵌顿、腰椎关节功能紊乱等。

四、拔伸法【概念】术者沿组成关节相邻肢体环节的纵轴方向,在受术关节两端施以相反方向的拉伸力,使关节的相对面做分离运动,从而使关节间隙增宽的一类被动运动手法,称关节拔伸牵引类手法,通常又称为拔伸法、牵引法、拉伸法、牵拉法、“拽”法等。【基本要点】拔伸法动作要稳而持续,不可以用一次突发性的猛力;要根据不同的部位和病情、年龄、耐受力,充分利用运动生物力学省力原则,适当地控制拔伸的力量和方向。

1.坐位颈椎拔伸法 患者正坐,颈肩部放松。术者在其正后方,两足分开与肩等宽,站稳,用双前臂前1/3处按压在两侧肩峰处,双手拇指在后按抵住耳后乳突与枕骨隆突之下方,掌指在其耳前捧握住左右下颌体之侧下方。操作时,术者先将受术者的头部向前后、左右各方向轻轻摇动,待确认其颈项部肌肉基本放松后,将颈椎保持在略向前倾的位置,以保证颈椎合理的牵引角度。接着,术者双手用力夹持患者头部两侧,两臂发力向下压肩,使其头部获得一向上的提升力,以完成对颈椎的拔伸(图2-50)。

本法对颈椎间关节及颈项部软组织有增宽间隙、整复与牵引、拔伸、舒展等调治功能,临床常用于治疗颈椎病、颈椎失稳症、落枕、颈部肌肉与韧带扭伤、痉挛、劳损、疲劳等病。

2.低头坐位颈椎拔伸法 患者端坐在无靠背的矮凳上,颈肩部放松。术者站在其侧后方,取马步势稍蹲,使上身垂直下沉,左肘屈曲,用肘窝将受术者的颏部托住,并用上臂与前臂将其头部抱紧,右手手指向上,用掌根托住其枕骨下方。操作时,先将患者头部向前后、左右各方向轻轻摇动,待确认其颈项部肌肉基本放松后,两手将其头部夹紧并保持好牵引角,上身挺直,双下肢发力从下蹲位马步势渐渐站起至直立势,将患者提起,使其离开凳面,稍停片刻,完成对颈椎的牵引后,再将其缓缓放回凳面(图2-51)。图2-50 坐位颈椎拔伸法

本法的牵引、拔伸力较大,主要对受术者个体重量较大、颈项粗短及颈项部软组织痉挛又较明显而需要用较大的拔伸牵引力者适用。本法对颈椎间关节及颈部软组织有增宽间隙、整复与牵引、拔伸、舒展等调治功能,临床常用于治疗颈椎病、颈椎失稳症、落枕、颈部肌肉韧带扭伤、痉挛、劳损、疲劳等病。

3.仰卧位颈椎拔伸法 患者仰卧位,不垫枕头。术者在其头侧取坐位,两足分开踏稳,用双膝顶住两侧床腿,上身略向前倾,腰背挺直,一手在下,垫在患者的枕部下方并将其托住。操作时,先使患者头部各方向摇动,待其颈项部肌肉放松后,双手分别将患者的枕部及颏部用力握固,两上肢伸直,由腰背发力,使上身向后仰,并带动两手将患者的身体在床上滑行拖动,完成对颈椎的牵引(图2-52)。图2-51 低头坐位颈椎拔伸法图2-52 仰卧位颈椎拔伸法

4.腰椎拔伸法 本法操作时,可分腰椎缓力拔伸法、腰椎瞬间拔伸法两种。(1)腰椎缓力拔伸法:患者取俯卧位,两肩略放松,全身放松,一助手双手托握双侧腋下,术者双手握住其小腿下端。操作时,术者双手紧握双腿,两臂伸直,身体后仰,与助手同步相对用力,沿腰椎纵轴方向缓缓拔伸,力量由小渐大,达到预定拔伸效应后,保持此拔伸力十几秒后,再渐渐放松,如此反复拔伸3~5次。(2)腰椎瞬间拔伸法:患者俯卧位,两肩略外展,全身放松。一助手用双手紧握住其两侧腋窝,另一助手用双手紧握其两小腿下端。术者站在其腰部一侧,用两手掌叠按在腰椎后弓之最高点。操作时,在上述预备姿势下,术者发令,当数到“三”时,令患者咳嗽一声,同时两助手沿其腰椎纵轴瞬间反向发力牵引腰椎。在此同时,术者用双掌向下快速用力按压,在腰椎瞬间牵引下完成对腰椎后弓的整复(图2-53)。

5.肩关节拔伸法 本法操作时,可分为肩关节上举拔伸法、肩关节外展拔伸法、肩关节垂直拔伸法。(1)肩关节上举拔伸法:患者正坐,患侧上肢上举180°伸直。术者站在其患侧,用双手握住其肘部或腕部。操作时,双手用力握住患侧肘部或腕部,用力将患肢向上提拉,待肩关节受力后继续保持提拉力5~10秒,如此反复3~5次。图2-53 腰椎瞬间拔伸法(2)肩关节外展拔伸法:患者正坐,患肩外展90°伸直。术者站在其一侧,用一手掌跟抵按住患肩肩峰外侧肩缘,另一手握住肘上部或腕部;也可双手握住其前臂下端,嘱另一助手站在对侧,用双手抱住患者腋下部。操作时,在患肩近侧被固定的条件下,握其前臂下端的手用力向外缓缓拔伸肩关节,待肩关节受力后,再继续保持牵引5~10秒,如此反复3~5次(图2-54)。(3)肩关节垂直拔伸法:患者正坐,患肩自然下垂。术者站在其一侧,用前臂插托其腋下,一手握住其腕部。操作时,一手前臂在腋下用力将患肩向上提伸的同时,握腕手用力向下牵拉患肢,当肩关节受力后,再继续保持此相对的拉伸力5~10秒,如此反复3~5次。图2-54 肩关节外展拔伸法

本法对肩关节及其周围软组织有增宽间隙、疏通狭窄、解除痉挛、分离粘连的治疗功能,临床常用于治疗肩周炎及各种肩部伤筋所致的肩关节运动障碍。

6.肘关节拔伸法 患者坐位,患侧肩关节前伸,前臂掌面向上,肘关节伸直。术者在患者前方取坐位或站位,一手紧握其肱骨下端、患肘上方,另一手紧握住其前臂下端。操作时,握肘上方手用力向肩侧拉伸,握前臂手同时向下方沿前臂纵轴方向牵拉肘关节,使肱尺关节受到拔伸。也可在以上牵引动作下,同时使前臂向尺侧做小幅尺屈拉伸,以抻拉在桡侧的肱桡关节,能使其间隙增宽。

本法对组成肘关节的肱尺关节与肱桡关节有拉伸、舒展与整理的功能,临床常用于治疗肱骨外上髁炎、肱骨内上髁炎、肱骨下端骨折后遗症及桡骨小头半脱位等病。

7.髋关节拔伸法 患者仰卧位,患侧下肢伸直。术者站在其一侧,双手握住患侧小腿下端。操作时,双手用力先使其屈髋屈膝,然后用瞬间爆发力,向下快速拉直髋膝关节,如此反复3~5次。

本法对髋关节有拉伸、舒展、整理的作用,对臀部的肌肉也有解痉舒筋的治疗功能,临床常用于治疗髋关节炎,弹响髋,臀部软组织痉挛、疼痛、疲劳,梨状肌综合征等病。

8.膝关节拔伸法 患者仰卧位,膝关节伸直。一助手用双手握住其大腿下端。术者站在其足侧,用双手握住其患膝小腿下端。操作时,双手沿下肢纵轴线向下牵拉小腿,力量由小渐大,待膝关节受力后再继续保持5~10秒的持续牵引力,如此反复3~5次。

本法能拉宽膝关节间隙,并对膝关节周围韧带有舒展、拉伸的功能,临常用于治疗各种能引起膝关节间隙狭窄及运动功能受限的病症。

9.踝关节拔伸法 患者仰卧位,下肢自然伸直。术者站在其足侧,一手握住其第一跖趾关节内侧,另一手托握住患足之足跟。操作时,先用握其第一跖趾关节之手将患足推向背伸,托握足跟之手顺势将足跟向下拉伸,并将其持续保持,接着握第一跖趾关节之手用力向下将足拉向跖屈,即可使踝关节受力,拉宽其关节间隙(图2-55)。图2-55 踝关节拔伸法

本法对踝关节具有疏通滑利、整复与增宽关节间隙的功效,对踝关节内外侧副韧带有舒展、拉伸的作用,临床常用于治疗踝关节扭伤、半脱位、韧带劳损、肿痛等病。

10.腕关节拔伸法 患者坐位。术者可站可坐,一手握住患者前臂下端,另一手握住其手部,两手同时往相反方向用力,逐渐用力拔伸(图2-56)。

本法对腕关节具有整复与增宽关节间隙的功效,临床常用于治疗腕关节功能障碍。

11.指间关节拔伸法 患者坐位。术者用一手握住被拔伸关节的近侧端,另一手握住其远侧端,两手同时往反方向用力拔伸(图2-57)。

本法对指间关节具有整复与增宽关节间隙的功效,临床常用于治疗指间关节功能障碍。

五、抻展法【概念】抻展法是反复运用缓力扳动病态关节,使其因病理性约束力所致的“紧缩”状态渐渐舒展、伸开,运动范围不断扩大,直至运动功能完全恢复的一类被动手法,又可称为缓扳法。图2-56 腕关节拔伸法图2-57 指间关节拔伸法【基本要点】本法的术式,在握手、体位及起势阶段的动作结构与扳法基本相同。先将受术关节沿运动轴方向运动至“扳机点”后,患者往往会因疼痛的激惹使受术关节产生保护性痉挛而对抗术手的扳动。此时,操纵手既不要继续发力使受术关节强行越过此痉挛的阻力点,也不能退让,而是要用力将受术关节停留在此疼痛的位置上,并保持轻微的使其继续沿该运动轴方向运动趋势的抻展力。同时嘱患者不要紧张,意念与肢体放松,并做深呼吸配合。稍停片刻后,受术关节会产生松弛效应,痛势亦有缓解。此时,操纵手再缓缓发力扳动关节,使其运动范围再有小幅度增大,如此反复数次,直至患者达到最大耐受限度,及时停止操作。对疼痛反应较明显的部位,要及时施行手法放松、止痛。【适应证】本法适用于全身所有运动关节及微动关节。对于脊柱及四肢关节,具有整复关节紊乱及半脱位、松解粘连、矫正畸形、滑利关节、恢复关节运动机能等功效。对于关节周围的筋腱组织,亦有舒展、拉伸、解痉、恢复疲劳及整复“筋出槽”等治疗作用。

1.颈椎前俯抻展法 患者正坐或仰卧位。术者站在其一侧,用一手扶住受术者上胸部,另一手按扶其枕部或顶骨最高处。操作时,按扶枕部手向前缓缓用力使颈椎沿其额状轴前屈至疼痛阻力点时,顺势将颈椎保持此位置,同时扶上胸之手向后用力固定其上身正直不向前倾,并令患者放松配合;稍候片刻,待颈椎产生松弛效应,按扶枕部之手缓缓发力使颈椎前屈的范围小幅度增大;当到达颈椎再次发生疼痛并产生阻力时,再重复以上动作,如此反复数次。

本法具有拉伸与舒展项部软组织紧张、痉挛,并使颈椎后关节纵向伸展后相对缘间隙增宽的功效,临床可治疗落枕、项韧带肥厚、肌性斜颈、项肌疲劳及劳损、急性扭挫伤、纤维组织炎、风湿病、颈椎小关节紊乱症、颈椎病等。

2.颈椎后仰抻展法 患者坐位或仰卧位。术者站在其一侧,用一手拇指抵按住患者颈椎后弓的最高点,另一手按扶其前额。操作时,按扶前额手向后缓缓用力使颈椎沿其额状轴后仰至疼痛阻力点时,顺势将颈椎保持在此位置,同时抵按患者颈椎后弓最高点之手向前用力,令患者放松并配合深呼吸;稍候片刻,待颈椎产生松弛效应,按扶前额之手再缓缓发力使颈椎后仰的范围小幅度增大;当达到颈椎再次发生疼痛并产生阻力时,再重复以上动作,如此反复数次。

本法具有拉伸与舒展颈项前部胸锁乳突肌等软组织紧张与痉挛,并整复各种原因所致颈椎生理曲线变浅、变直及后弓,促使颈椎恢复正常生理曲度的功效,临床可治疗落枕、肌性斜颈、项肌疲劳、急性扭挫伤、纤维组织炎、风湿病、颈椎小关节紊乱症、颈椎病等。

颈椎滑脱、脊髓型颈椎病、生理曲线过深等病,应慎用或禁用本法。

3.颈椎侧屈抻展法 患者取正坐位。术者站在其身后。用一手拇指抵按住患者颈椎横突处,另一手掌抵按住对侧颞部。操作时,抵按颞部手向侧方缓缓用力使颈椎沿矢状轴侧屈至疼痛阻力点时,顺势将颈椎保持在此位置;同时抵按颈椎横突之手向相反方向用力,并令患者放松配合;稍留片刻,待颈椎产生松弛效应,抵按颞部之手再缓缓发力使颈椎侧屈的范围小幅度增大;当达到颈椎再次发生疼痛并产生阻力时,再重复以上动作,另一侧亦然,如此反复数次。

本法具有抻拉与舒展侧项部软组织紧张与痉挛,并使颈椎侧向伸展,纠正颈椎侧弯与钩椎关节间隙变窄的功效,临床可治疗落枕、项韧带肥厚、肌性斜颈、项肌劳损、急性扭挫伤、纤维组织炎、风湿痛、颈椎小关节紊乱症、颈椎病等。

4.颈椎旋转抻展法 患者正坐,头略向前屈15°~30°。术者站立在其身后一侧,用一手抵住患者颈椎小关节体表投影处或棘突后外侧,另一手握住其下颏部。操作时,握下颏部手用力向一侧牵拉下颌,使颈椎沿其垂直轴旋转至疼痛阻力点时,顺势将颈椎保持在此位置;同时抵棘突后外侧之手反向用力抵按住着力点并向对侧推动,并令患者放松配合;稍候片刻,待颈椎产生松弛效应,握下颏部之手再缓缓发力使颈椎向一侧旋转的幅度逐渐增大;当达到颈椎再次发生疼痛并产生阻力时,再重复以上动作,如此反复数次,另一侧亦然。

本法具有抻拉与舒展颈项部软组织紧张与痉挛,及整复颈椎关节突关节紊乱的功效,临床可治疗落枕、肌性斜颈、项肌劳损、急性扭挫伤、纤维组织炎、风湿病、颈椎小关节紊乱症、滑膜嵌顿、颈椎病等。

5.肩关节前屈上举抻展法 患者取正坐位。术者站在其身体一侧,用一手抵按住患者肩关节后上方,另一手握住患肢前臂肘部。操作时,握患肢前臂之手将患肢慢慢前屈,至疼痛阻力点时,顺势将患肢保持在此位置;同时抵按患者肩关节后上方之手稍用力抵按住肩后部,固定肩部不会向后移动,并令患者放松配合;稍候片刻,待肩关节产生松弛效应,握患肢前臂之手再缓缓发力,使患肢上举的幅度逐渐增大;当达到肩关节再次发生疼痛并产生阻力的位置时,再重复以上动作。

此外,也可令患者正坐。术者以半蹲位立于其前侧方,将患肢前臂放于肩上,双手按放在患者肩关节的上方,用力向下按压,同时慢慢起立,使患者肩关节渐渐前屈上举,方法同上。如此反复数次,至患者不能忍受为度。

本法具有抻拉与舒展肩部软组织的紧张、痉挛、粘连,使之恢复正常运动范围的功效。临床可治疗肩关节周围炎,尤其是对前屈上举方向运动功能受限者。另外,对于粘连较重,又身体虚弱,并对疼痛耐受性差的患者,本法尤为有效。

6.肩关节内收抻展法 患者取正坐位,使患肩前屈30°左右。术者站在患肩之侧后方,一手托握住患臂肘后部,另一手抵按在对侧肩后方。操作时,托握患臂肘后部手将患臂向内收方向缓缓用力推进,使患侧肩关节内收至疼痛阻力点时,顺势将患肢保持在此位置;同时抵按在其对侧肩后方之手相对用力抵住,以固定住患者身体,不使其转动,并令患者放松配合;稍候片刻,待肩关节产生松弛效应后,握患臂肘后部手再缓缓发力使患肢内收的幅度逐渐增大;当到达肩关节再次发生疼痛并产生阻力时,再重复以上动作,如此反复数次,另一侧亦然。

本法具有抻拉与舒展肩部软组织的紧张、痉挛、粘连,使之恢复正常运动范围的功效。临床可治疗肩关节周围炎等病所致的内收方向运动受限。尤其对于粘连较重,又身体虚弱,对疼痛耐受性较差的患者,宜用本法。

7.肩关节外展抻展法 患者取坐位。术者以半蹲位立于其外侧方,将患肢前臂下端放于肩上,双手交叉,用掌面按压在患者肩关节的上方肩峰处。操作时,慢慢起立,使患者肩关节渐渐外展,至疼痛阻力点时,顺势将患肢保持在此位置;同时双手稍用力向下按压固定肩关节,防止“扛肩”动作,并令患者放松配合;稍候片刻,使患肢外展的幅度逐渐增大;当达到使肩关节再次出现疼痛并产生阻力时,再重复以上动作,如此反复数次,另一侧亦然。

本法具有抻拉与舒展肩部软组织的紧张、痉挛与粘连,使之恢复正常运动范围的功效。临床可治疗肩关节周围炎、肩部伤筋等,尤其适宜外展方向运动受限者。

8.肩关节后伸抻展法 患者取正坐位。术者站在其患肩之侧后方,一手握住其肘部和前臂下端,另一手顶压在患肩肩峰之后上方处。操作时,握其肘部和前臂下端手缓缓将患肢沿额状轴后伸方向运动至疼痛阻力点,顺势将患肩停留在此位置,并继续保持轻微的抻展力;同时,抵按患肩肩峰之后上方处之手向前方用力抵按住着力部位,以固定身体不向后倾,并令患者放松配合;稍候片刻,待肩关节产生松弛效应后,握其肘部和前臂下端手再缓缓发力使患肢后伸的幅度逐渐增大;当达到肩关节再次发生疼痛并产生阻力的位置时,再重复以上动作,如此反复数次。

术者也可站在患侧的侧前方操作,一手握住患肢肘前,另一手握住患肩肩峰后上方处。操作时,握患肢肘前手由前向后推动患肢,握患肩肩峰后上方处手由后向前顶按住患肩,双手反方向用力,向后伸方向抻展肩关节。

本法具有抻拉与舒展肩部软组织的紧张、痉挛与粘连,使之恢复正常运动范围的功效。临床可治疗肩关节周围炎,尤其是后伸方向运动受限者。

9.肩关节后伸提腕抻展法 患者正坐或站立位。术者站在其健侧肩后方,一手抵按住其肩前方,另一手握住患侧腕关节。操作时,握患侧腕关节手使患肢后伸、内收、屈肘并前臂内旋,使患肢紧贴其背部,向上缓缓用力牵拉腕部至疼痛阻力点时,顺势将肩关节保持在此位置;同时抵按肩前方手稍用力抵按住肩部着力点向后顶按固定,并令患者放松配合;稍候片刻,待肩关节产生松弛效应,握患侧腕关节之手缓缓发力使患肢向上移动的幅度逐渐增大;当达到肩关节再次发生疼痛并产生阻力时,再重复以上动作(图2-58)。

本法具有抻拉与舒展肩部软组织的紧张、痉挛与粘连,使之恢复正常的后伸、后背运动功能的功效。临床可治疗肱二头肌长头肌腱炎、肱二头肌短头肌腱损伤、肩关节周围炎等使肩关节后伸、后背运动功能障碍的各种病症。图2-58 肩关节后伸提腕抻展法

10.肘关节屈伸抻展法 患者取正坐位。术者坐在或站在其患侧前方,一手托握住患肘后方,另一手握住其前臂下端或腕关节。操作时,握其前臂或腕关节手缓缓用力使肘关节沿其冠状轴屈曲或伸展至疼痛阻力点后,顺势将肘关节保持在此位置;同时托握患肘后方之手反向用力固定肘关节,并令患者放松配合;稍候片刻,待肘关节产生松弛效应,握其前臂或腕关节手再缓缓发力使肘关节屈曲或伸展的幅度稍有增大;当达到肘关节再次发生疼痛并产生阻力时,再重复以上动作,如此反复数次,使肘关节反复屈向或伸向抻展。

本法具有抻拉与舒展肘关节周围软组织的紧张、痉挛与粘连,使之恢复正常的屈伸运动范围的功效,用于治疗导致肘关节屈伸受限的各种病症,如肘关节骨折、脱位后期因长期固定导致的肘关节屈伸受限及网球肘、肘关节骨化性肌炎、上运动神经元性瘫痪等引起的肘关节屈伸受限等。

11.腕关节屈伸抻展法 患者取正坐位。术者坐在或站在患侧前方,一手从后方握住患侧下端近腕关节处,另一手握住其手掌部。操作时,握手掌部手缓缓用力使肘关节沿冠状轴做腕关节掌屈或背伸,至疼痛阻力点时,顺势将腕关节保持在此位置;同时握患侧前臂下端近腕关节手反向用力固定腕关节,并令患者放松配合;稍候片刻,待腕关节产生松弛效应,握其手掌部之手再缓缓发力使腕关节掌屈或背伸的幅度逐渐增大;当达到腕关节再次发生疼痛并产生阻力时,再重复以上动作,如此反复数次,使腕关节反复屈伸。

本法具有抻拉与舒展腕关节周围软组织的紧张、痉挛与粘连,使之恢复正常的屈伸运动幅度的功效。临床实用时,也可沿矢状轴做腕关节的左右侧屈方向抻展。本法可用于治疗导致腕关节屈伸或侧屈功能受限的疾病,如腕关节骨折、腕关节脱位后遗症、腕间关节错缝、腕掌关节错缝、腕关节扭挫伤、腕管综合征、腱鞘炎或腱鞘囊肿等,对中枢性痉挛性瘫痪所致的腕关节挛缩也可有疗效。

12.髋关节前屈抻展法 患者取仰卧位。术者站在其患侧,一手握住患侧膝关节上方,另一手握住其小腿下端,使患者下肢屈膝屈髋;两手同时缓缓用力下压,使髋、膝关节同时屈曲,当髋关节沿其冠状轴屈曲至疼痛阻力点后,顺势将髋关节保持在此位置;同时上身前俯,用自己的重力轻轻下压,并令患者放松配合;稍停片刻,待髋关节屈曲的幅度逐渐增大;当达到髋关节再次发生疼痛并产生阻力时,再重复以上动作,如此反复数次,以屈压髋关节。

本法具有抻拉与舒展髋关节周围软组织的紧张、痉挛与粘连,使之恢复正常的屈曲运动幅度的功效,用于治疗各种导致髋关节前屈功能受限的疾病,如髋关节滑囊炎、髋关节周围软组织扭挫伤、髂胫束劳损、梨状肌综合征、骶髂关节前上半脱位、臀肌疲劳、臀上皮神经损伤、股骨颈骨折后遗症等。

13.髋关节后伸抻展法 患者取俯卧位。术者站在其患侧,一手向下按压患侧髋关节,另一手用手掌托握住大腿前下端。操作时,托握大腿前下端手沿髋关节冠状轴向后牵拉提起患侧下肢,使髋关节后伸至疼痛阻力点后,顺势将髋关节保持在此位置;按压髋关节手下压固定髋关节,并令患者放松配合;稍候片刻,待髋关节产生松弛效应后,托握大腿前下端之手再缓缓发力使髋关节后伸的幅度逐渐增大;当达到使髋关节再次发生疼痛并产生阻力时,再重复以上动作。

此外,也可令患者侧卧,患侧在上。术者立于其身后,一手按抵在患者腰部,另一手握住患侧踝关节上方或大腿前下端,向术者站立方向牵拉患侧下肢;同时,按抵在患侧腰部之手固定腰部并反向用力前推,如拉弓射箭状,使髋关节后伸,余操作同上。如此反复数次,后伸抻拉髋关节。

本法具有抻拉与舒展髋关节前侧软组织的紧张、痉挛与粘连,使之恢复正常的后伸运动幅度的功效,用于治疗各种导致髋关节后伸运动受限的疾病,如髋关节滑囊炎、髋关节周围软组织扭挫伤、髂胫束劳损、梨状肌综合征、骶髂关节后下半脱位、股骨头坏死早期及髋关节骨折或脱位后期因长期固定导致髋关节后伸受限等病。

14.髋关节水平后伸抻展法 患者仰卧位,健侧下肢伸直,患侧髋关节屈曲90°后再稍向后伸,将患肢外踝部置于健侧膝关节上方。术者站在其患侧,一手按压住健侧髂前上棘处,另一手握住患侧膝关节内侧。操作时,沿水平后伸方向使受术患髋关节至疼痛阻力点时,顺势将髋关节保持在此位置;同时按压健侧髂前上棘处手向下按压健侧髂前上棘,以固定髋关节不发生旋转,并令患者放松配合;稍候片刻,待髋关节及股内收肌产生松弛效应后,握患侧膝关节内侧处手再缓缓发力,使髋关节后伸的幅度逐渐增大(图2-59)。

本法具有抻拉与舒展髋关节内侧软组织及股内收肌的紧张、痉挛与粘连,使之恢复正常的水平后伸运动幅度的功效,用于治疗各种可能导致髋关节水平后伸功能受限的疾病,如髋关节滑囊炎、髋关节周围软组织扭挫伤、内收肌痉挛、梨状肌综合征、弹响髋、股骨头坏死早期及髋关节脱位、骨折整复后因长期固定所致髋关节水平后伸功能受限等病。

15.髋关节外、内旋转抻展法 施行髋关节外旋抻展法时,患者仰卧位,患肢屈髋屈膝90°。术者站于其患侧,一手握住其膝关节上方以固定大腿,使患髋保持在90°的屈曲位,另一手握住小腿下端。操作时,握其小腿下端手牵引小腿向内,使患髋沿其垂直轴向外旋转,至疼痛阻力点时,顺势将其留在此位置;同时,握其小腿下端手保持对患髋轻微的外旋抻展力,并令患者放松配合;稍候片刻,待髋关节产生松弛效应后,握其小腿下端手再缓缓发力,使髋关节外旋幅度渐渐增大;当达到髋关节再次发生疼痛并产生阻力时,再重复以上的动作,如此反复数次。图2-59 髋关节水平后伸抻展法

髋关节内旋抻展时,双手握法与操作方法与髋关节外旋抻展法相同,方向相反。

本法具有抻拉与舒展髋关节及其周围软组织的紧张、痉挛与粘连,使之恢复正常的内、外旋转运动幅度的功效,用于治疗各种可能导致髋关节内、外旋转运动功能受限的疾病,如髋关节滑囊炎、髋关节周围软组织扭挫伤、髂胫束劳损、梨状肌综合征、髋关节脱位或骨折后期因长期固定所致髋关节屈曲旋转功能受限等病。

16.腰椎前屈抻展法 患者在床上取正坐位,双下肢伸直,如不能伸直亦可略屈膝。术者站在其一侧,一手抵按住患者大椎穴处,另一手按压住膝关节使其保持伸直位或略屈位。操作时,抵按大椎穴处手向前缓缓用力使腰椎沿其冠状轴前屈至疼痛阻力点后,顺势将腰椎保持在此位置;同时按压膝关节手向下用力以固定住膝关节,并令患者放松配合;稍候片刻,待腰椎后关节产生松弛效应后,抵按大椎穴处再缓缓发力,使腰椎前屈的范围有小幅度增大;当达到腰椎再次发生疼痛并产生阻力时,再重复以上动作,如此反复数次。

本法具有抻拉与舒展腰背部软组织紧张与痉挛,并使腰椎后关节后伸抻展、椎体后缘间隙增宽的功效。临床可以治疗黄韧带肥厚、腰肌劳损、急性腰肌扭挫伤、棘间与棘上韧带损伤、纤维组织炎、强直性脊柱炎、风湿病、腰椎小关节紊乱症、腰椎间盘突出症等病。

17.腰椎后伸抻展法 患者俯卧位。术者站在其身体一侧,一手向下按压在腰椎生理曲度后弓的顶端,另一手从膝外侧握住对侧膝关节稍上方处。操作时,握对侧膝关节稍上方处手沿腰椎冠状轴向后牵拉提起对侧下肢,使腰椎后伸至疼痛阻力点后,顺势将下肢保持在此位置;按压腰椎后弓顶端手同时下压固定腰椎,并令患者放松配合;稍候片刻,待腰椎后关节产生松弛效应后,握对侧膝关节稍上方处手再缓缓发力,使腰椎后伸幅度逐渐增大;当达到腰椎再次发生疼痛并产生阻力的位置时,再重复以上动作,如此反复操作数次。

本法具有抻拉与舒展腰部软组织紧张与痉挛,并使腰椎后关节后伸抻展,改善腰椎生理曲度的功效。临床可治疗黄韧带肥厚、腰肌劳损、急性腰肌扭挫伤、纤维组织炎、风湿病、腰椎小关节紊乱症、腰椎间盘突出症、强直性脊柱炎等病。但注意腰椎生理曲度加深者慎用,椎体滑脱者禁用。

18.腰椎左右旋转抻展法 患者取仰卧位,一侧上肢外展,同侧下肢屈髋屈膝;另一侧上肢自然放在体侧,下肢伸直。术者站在患者下肢伸直一侧,用一手按压住患者对侧肩前部;另一手握住对侧膝关节,缓缓用力将对侧下肢向术者站立一侧牵拉,使其腰椎及骨盆随之旋转至疼痛阻力点后,顺势将腰椎保持在此位置;同时按压患者对侧肩前部手向下用力将对侧肩部紧紧压在治疗床面上,并令患者放松配合;稍候片刻,待腰椎产生松弛效应后,握对侧膝关节手再缓缓发力转动下肢使腰椎旋转的范围小幅度增大;当达到腰椎再次发生疼痛并产生阻力时,再重复以上动作。

本法具有抻拉与舒展腰部软组织紧张与痉挛,并调整小关节紊乱的功效。临床可治疗棘上及棘间韧带急慢性损伤、腰肌劳损、急性腰肌扭挫伤、纤维组织炎、风湿病、腰椎小关节紊乱症、腰椎间盘突出症等病。

六、平端法【概念】沿关节的横切面方向施以横向剪切力,使相邻的关节面做各个方向的水平滑移运动的被动运动手法,称关节平端法,或称关节平动法。【基本要点】患者坐位或卧位。术者取坐位或站立位,用双手分别紧握住受术关节相邻肢体环节的近关节处。如在肩、膝关节施术时,关节近端的近关节处由助手用力握定,关节远端的近关节处由术者用双手紧握。术者双手沿关节横切面方向做反向用力,对相邻环节施加一个较大的横向剪切力,从而使相邻关节面之间产生一上一下或一左一右或内外反向扭转的平移滑动运动。

全身各四肢关节的平端法,如肩关节平端法、肘关节平端法、腕关节平端法、掌指关节平端法、指间关节平端法、膝关节平端法、踝关节平端法、跖趾关节平端法与趾间关节平端法的动作结构及操作要领基本相同。【适应证】本法主要适用于四肢关节,具有解锁开凝、分离粘连、滑利关节、增宽关节间隙的功效,临床主要用于治疗导致关节间隙变窄、运动功能障碍的各种病症,如肩关节周围炎、腕关节韧带损伤、腕管综合征、掌指关节及指间关节扭挫伤、腱鞘炎、弹响指、膝关节滑膜炎等。第三章 骨伤科手法第一节 概述《仙授理伤续断秘方》将接骨手法分为拔伸、捺正两大类。拔伸是牵引的意思,在伤肢远端沿纵轴以各种方法进行拔伸牵引以矫正移位。捺正是指以一手或两手将断骨按捺,使断骨分离重叠、成角及侧方移位得到矫正。

复位之前,医者必须对病情有充分了解。《仙授理伤续断秘方》说:“凡拔伸,且要相度左右骨如何出。”临床上除了“相度损处”之外,要结合病史、受伤机制以及检查结果等做出明确诊断。为提高整复效果,减轻患者痛苦,需要选择适当的麻醉,如针刺麻醉、中药麻醉、神经阻滞麻醉、硬膜外麻醉及全身麻醉。

整复较复杂的骨折需集体协同治疗,要求术者与助手必须事先拟订可靠的整复方案,整复时动作要协调一致,以便做到准确无误的复位。

现代正骨手法的名称很多,各家的操作方法亦不统一。经过多年的实践,目前国内影响较大的天津医院提出的“正骨八法”,已为骨伤科临床常用的手法。第二节 常用正骨手法

一、手摸心会

唐·蔺道人《仙授理伤续断秘方》所谓的“相度损处”,即是手摸心会。这是施行手法的前提,特别是对骨折、脱位,医者必须在头脑中构成一个伤患内部的立体形象,也就是做到“知其体相,识其部位,一旦临证,机触于外,巧生于内,手随心转,法从手出……法之所施,患者不知其苦”(《医宗金鉴·正骨心法要旨·手法总论》)。骨折整复前后,必须在患处详细触摸,先轻后重,由浅及深,从远到近,两头相对,才能了解骨折移位情况或整复结果。

二、拔伸牵引

拔伸牵引是正骨手法中的重要步骤,主要用于克服肌肉拮抗力,矫正患肢短缩移位,恢复肢体长度。按照“欲合先离,离而复合”的原则,开始牵引时,肢体先保持在原来的位置,沿肢体纵轴,由远近骨折段做对抗牵引,然后再按照正骨步骤改变肢体方向,持续牵引(图3-1)。拔伸牵引是骨折整复的基本手法,可为下一步捺正、端提等手法创造条件,且在捺正、端提时仍维持一定的拔伸引力,直至敷贴药膏或固定妥善后方松开。

拔伸牵引时,牵引力的大小以患者肌肉强度为依据,要轻重适宜,持续稳妥。幼年、老年及女性患者,牵引力不能太大;青壮年男性患者,肌肉发达,牵引力应加大。在手的力量不足时,配合软布带牵引复位。如股骨干斜形骨折时,因大腿肌肉丰厚、肌肉强大,有时用手牵引结合软绳牵引法仍不能复位或复位后夹板固定不牢固,因肌肉收缩而重新移位时,可配合持续骨牵引法,以补手法牵引之不足。图3-1 拔伸牵引

牵引之所以成为正骨重要方法,就在于它能克服患者肌肉的收缩力。但如果牵引不当,可致断端分离。较长时间的断端分离、肌肉失去弹力,可致骨折愈合延长或骨不愈合等并发症,应予警惕。

三、旋转屈伸

应用旋转、屈伸与外展、内收等方法矫正骨折断端间的旋转及成角移位。接近躯体的近侧骨折段位置不易改变,而远侧骨折段因已失去连续性,故可移动。在牵引下,将骨折的远端或旋转(图3-2)或屈伸(图3-3),使其与近侧骨折段恢复到正常轴线上,才能矫正成角畸形,也易于克服重叠移位。如伸直型肱骨髁上骨折,需在拔伸牵引手法下屈曲;屈曲型则需伸直。图3-2 旋转图3-3 屈伸

多轴性关节,如肩、髋关节附近的骨折,一般在三个平面上移位(矢状面、冠状面及水平面),复位时需改变几个方面,才能将骨折复位。如肱骨外科颈内收型骨折复位时,牵引方向先在内收、内旋位,而后外展位,再前屈上举过头,最后内旋扣紧骨折面,再将上举的肢体慢慢放下来,如此才能矫正骨折断端嵌插、重叠、向外向前成角及旋转移位。总之,骨折断端最常见的四种移位(重叠、旋转、成角、侧方移位)经常是同时发生的,所以在拔伸牵引下,为矫正旋转及成角移位而必须应用旋转屈伸或外展内收手法。

四、提按端挤

提按端挤,又称为端提挤按或端提捺正,用于有侧方移位的骨折,古称捺正手法。侧方移位可分为前后侧(即上下侧)移位和内外侧(即左右侧)移位。重叠、旋转及成角移位矫正后,侧方移位就成为骨折的主要畸形。对侧方移位应以手指直接用力,作用于骨折断端按捺平正。前后侧移位应以提按为主(图3-4)。内外侧移位用端挤手法(图3-5)。操作时,术者用一手固定骨折近端,另一手握住骨折远端,或上下提按,或左右端挤。凹陷者予以端提,突起者予以挤按,也就是要求“陷者复起,突者复平”。但在操作时,手指用力要适当,方向要正确,部位要对准,着力点要稳固。术者手指与患者皮肤要紧密接触,通过皮下组织直接用力于骨折端,切忌在皮肤上来回摩擦,以免损伤皮肤。图3-4 提按图3-5 端挤

五、摇摆触碰

摇摆手法用于横断骨折、锯齿形骨折。经过上述手法,一般骨折即可基本复位,但横断或锯齿形骨折的断端间可能仍有裂隙。为使骨折面紧密接触,复位后位置相对更加稳定,术者可用两手固定骨折部,由助手在维持牵引下沿左右或上下方向轻轻摇摆骨折远端,待骨折断端的骨擦音逐渐变小或消失后,骨折断端已紧密吻合(图3-6)。触碰法用于需使骨折部紧密嵌插者。横形骨折发生在干骺端时,骨折整复夹板固定后,可用一手固定骨折部的夹板,另一手轻轻叩击骨折的远端,使骨折断端紧密嵌插(图3-7)。一般骨折经以上四种手法,正骨复位步骤基本结束。图3-6 摇摆

六、夹挤分骨

夹挤分骨,又称挤捏分骨,用于矫正两骨并列部位的骨折,如尺桡骨双骨折及胫腓骨、掌骨、跖骨骨折等。骨折段因受骨间膜或骨间肌的牵拉而呈相互靠拢的侧方移位。整复骨折时,可用两手拇指及食、中、无名三指由骨折部的掌背侧对向夹挤两骨间隙,使骨间膜紧张,使靠拢的骨折端分开(图3-8)。远近骨折段相对稳定,并列双骨折就像单骨折一样一起复位。

七、折顶回旋

折顶与回旋实质上是两种手法。

1.折顶手法 又称成角折顶,用于矫正肌肉较丰富的横断或锯齿形骨折,重叠移位较多,单用拔伸牵引不能达到完全矫正重叠移位时。术者用拇指并列抵压骨折突起的一端,以两手其余四指重叠环抱骨折下陷的一端,在牵引下两拇指用力挤按突出的骨折端,并使骨折处的原有成角加大30°~50°,依靠拇指感觉,估计骨折端的骨皮质已互相接近后,骤然用环抱的四指将远骨折端的折角伸直,进行反折,同时拇指继续推按突出的骨折端,这样较容易矫正重叠移位畸形(图3-9)。用力大小依原来重叠移位多少而定。用力方向可正可斜,单纯前后方向重叠移位者正位成角折顶,同时有侧方移位者斜向折顶。本法不仅有助于矫正重叠移,亦可矫正侧方移位,多用于前臂骨折。用此法时应注意折角不宜太大,折角方向应避开重要神经、血管,并注意骨折端勿刺破皮肤。图3-7 触碰图3-8 夹挤分骨图3-9 折顶法图3-10 回旋

2.回旋手法 本法实际上与旋转手法相同,有人将其合称为旋转回绕法,适用于矫正背向移位的斜形骨折、螺旋骨折或骨折端有软组织嵌入的骨折。有肌肉组织嵌入的横断骨折需加重牵引,使两骨折段分离,嵌入的肌肉可自行解脱。放松牵引,术者两手分别握住远近骨折段,按原来骨折移位方向逆向回旋,使断端相对,从断端骨擦音来判断嵌入的软组织是否完全解脱。背向移位的斜形骨折,虽大力牵引也不能使断端分离,因此必须根据受伤的力学原理,判断背向移位的径路,以骨折移位的相反方向施行旋转法。操作时必须谨慎,两骨折段需互相紧贴,以免软组织损伤。若感觉有软组织阻挡,应改变方向,使背对背的骨折断端变成面对面再整复其他移位(图3-10)。

八、按摩推拿

本法适用于骨折复位后,主要是调理骨折周围的软组织,使扭转曲折的肌肉、肌腱随着骨折复位而舒展通达,尤其对关节附近的骨折更为重要。操作时手法要轻柔,按照肌肉、肌腱的走行方向由上而下吸骨捋筋,起到舒筋散瘀的作用。第三节 常用上骱手法

脱位亦称脱骱、脱臼、失骱、脱。脱位的关节必须复位才能恢复其功能,整复脱位的手法谓之“上骱”、“上”。上骱手法虽从总的原则上说是正骨手法的一个组成部分,但由于解剖关系不同,关节脱臼属于骨的位置改变,与骨骼折断性质有区别,故手法亦有其特点。清·胡廷光《伤科汇纂·上骱歌诀》说“上骱不与接骨同,全凭手法及身功,宜轻宜重为高手,兼吓兼骗(意即分散转移)是上工,法使骤然人不觉,患如知也骨已拢”,更加强调拔伸牵引力量与手法的灵巧性。骨伤科界的老中医也有将其上骱手法整理成套的,如曹锡珍《外伤中医按摩疗法》中的治脱臼八法,即提法、端法、挪法、正法、屈法、挺法(伸直)、扣法、捏法,《刘寿山正骨经验》提出了上骱十法,即拔、摘、扣、捏、提、端、屈、挺、捺、正。治疗时根据“骨错则筋挪”,可先用捻揉、捋顺等舒筋手法;若系陈旧性脱臼,则需先用药熏洗,并用手法按摩拿筋数日,克服因筋肉的收缩与僵硬而带来的阻力,是上骱手法成功的关键。所以,在整复关节脱臼时,需依据筋肉的收缩和僵硬的程度而决定手法所用力的大小,新鲜的关节脱臼上骱所用的力小,陈旧的关节脱臼上骱所用的力就相对大些。

常用上骱手法的作用分类如下。

一、手摸心会“相度损处”在上骱手法前也非常重要,通过手法仔细触摸,辨明脱臼是全脱、半脱、前脱、后脱,有无侧方移位等,做到心中有数。

二、拔伸牵引

本法是整复脱位基本手法,在上骱时非常重要,要按照“欲合先离,离而复合”的原则进行拔伸牵引。在四肢关节脱位时,骨端关节面从臼中脱出,导致骨关节结构异常,有关的肌肉和韧带必然受到牵拉而紧张;同时由于疼痛引起反射性肌肉痉挛,这些紧张痉挛的肌肉和韧带牢固地将脱位的骨端关节面固定在异常位置。要想使脱位的关节复位,必须进行拔伸牵引,以克服肌肉痉挛性收缩。牵引时,一助手固定脱位关节的近端,另一助手握住伤肢进行牵引。牵引力量及方向必须根据病情而定,在牵引的过程中可根据脱位的位置和方向同时施行屈伸、伸直、内收、外展及旋转等手法。如需长时间牵引或牵引力量不足时,还可配合使用宽布带协助牵引,如整复肩关节脱位(图3-11)。图3-11 肩关节脱位拔伸牵引法

三、屈伸回旋

本法临床极为常用,适用于肩关节脱位、髋关节脱位等。当这些关节发生脱位后,脱位的肱骨头、股骨头常被关节周围的关节囊、肌腱、韧带等软组织卡住或锁住,越牵引这些软组织越紧张,必须施用屈伸回旋手法,使脱位的骨端关节面循脱位的原路复位。如髋关节脱位操作时,需在屈髋屈膝位牵引,同时内收屈曲大腿,再外展、外旋、伸直患肢(图3-12)。本法是数种手法有机联合应用。因其杠杆力较大,伴有骨质疏松者应慎用。图3-12 髋关节后脱位旋转复位法

四、端提捺正

本法是端、提、捺、正(挤、按)等手法的综合应用,适用于各种脱位,且常与拔伸牵引配合使用。如肩关节下脱位,需用双手指端托肱骨头使其复位;颞颌关节脱位,需用两手四指上提下颌骨才能使其复位;小儿桡骨头半脱位,需在牵引下用拇指向内捺压桡骨头,才能使其复位。

五、足蹬膝顶

包括足蹬法和膝顶法。足蹬法一人即可操作,方法简单,效果稳妥可靠,常用于肩关节、肘关节、髋关节前脱位。以肩关节脱位为例,患者仰卧整复床上,术者立于患侧,双手握住伤肢腕部,将患肢伸直并外展;术者脱去鞋子,用足底蹬患者腋下(左侧脱位用左足,右侧脱位用右足),足蹬手拉,缓慢用力拔伸牵引;然后在牵引的基础上,使患肢外旋、内收,同时足跟轻轻用力向外支撑肱骨头,即可复位(图3-13)。膝顶法也是一人即可操作,多用于肩、肘关节脱位。以肘关节后脱位为例,患者坐位,术者立于患侧,一手握患肢上臂,一手握腕部;术者膝关节屈曲,足蹬在患者坐的椅子上,将膝前抵在患肘前部,顶压肱骨下端,握腕之手顺前臂方向用力牵引并屈曲肘关节,即可复位(图3-14)。图3-13 肩关节脱位足蹬复位法图3-14 膝顶复位法图3-15 肩关节脱位杠杆整复法

六、杠杆支撑法(亦称杠抬法)

本法是利用杠杆为支撑点,力量较大,多用于肌肉发达、难以整复的肩关节脱位或陈旧性脱位。可用长1m、直径4~5cm的圆木棒,中间部位以棉垫裹好,置于患侧腋窝,两助手分别持木棒两端上抬,术者双手握腕部,并外展40°向下牵引,徐徐用力,解除肌肉痉挛,使肱骨头摆脱关节盂下方的阻挡而使之复位(图3-15)。整复陈旧性关节脱位时,外展角度需增大,肩关节活动范围要广泛,以逐渐松解肩部粘连。本法因支点与牵引力量较大,活动范围也大,如有骨质疏松或其他并发症者应慎用,并注意勿损伤神经、血管。此外,还有椅背复位法、肩掮法、梯子复位法等。

综合各种复位方法的机制,一是解除软组织的紧张痉挛,使脱位的骨端关节面摆脱在异常位置的阻挡;二是利用杠杆原理,以医者手足或器具为支点,通过屈伸回旋、端提捺正等方法使脱位关节得以复位。第四节 常用理筋手法

理筋手法由按摩推拿手法所组成。按摩推拿手法很丰富,是中医学组成部分。由于地区不同,各家师传的名称亦不统一。它是医者运用各种手法器械在患者体表进行机械力的运动,而达到防治疾病和促进康复目的一种治疗方法。中医学俗称“跷法”或“抚法”。“按”从手从安,“摩”从手从磨。按摩以手法为主,是人体康复的一种治疗方法。推拿疗法以阴阳五行、脏腑经络、卫气营血等理论基础,以四诊八纲,辨证论治,运用不同手法,通经络、平阴阳、和营卫、理气血、调理脏腑而治疗疾病。早在《素问·异法方宜论》中就有“中央者,其地平以湿……故其病多,痿厥寒热,其治宜导引按跷”。今之按摩推拿,即古之按跷。

一、理筋手法的治疗作用

1.活血化瘀,消肿止痛 肢体各部位伤筋之后,其损伤部位的血脉破裂而致瘀阻或流注于四肢关节或滞凝于筋络肌腠而发生肿痛,凡有瘀血停积都壅塞气血循行之道。而按摩推拿手法专能活血化瘀,消除血管痉挛,增进血循环,加速瘀血之吸收,“通则不痛”,从而使肢体损伤迅速消肿止痛。

2.舒筋活络,解除痉挛 理筋手法既能宣通气血,又能直接对患部之筋络进行按摩推拿,而起到舒展与放松肌肉筋络的作用,并能解除由于损伤引起之反射性痉挛。理筋手法之所以能解除肌肉痉挛,主要是手法镇痛的作用。舒筋活络的效应消除了引起肌肉痉挛的原因,调整了机体内部平衡失常,又能借“弹拔手法”牵拉筋腱及肌纤维,解痉减痛。

3.理顺筋络,整复错位 理筋手法能使因跌仆闪失所致之“筋出槽”、“骨错缝”得到整复,正如《医宗金鉴·正骨心法要旨·手法释义》中说的“其中或有筋急而转摇不甚便利,或有其筋纵而运用不甚自如,又或有骨节间微有错落不合缝者”,不宜用正骨手法而惟宜推拿以通经络气血。临床上常用于治疗外伤所造成的肌肉、肌腱、韧带、筋膜等组织的破裂、滑脱及关节脱位,如颈椎的轻度骨错缝、伸指肌腱的滑脱、腰椎小关节滑膜嵌顿症、骶髂关节错缝、腱鞘炎等。总之,理筋手法对软组织的破裂、滑脱、关节错缝具有理顺、整复等作用。

4.松解粘连,通利关节 推拿手法能松解损伤所致的粘连,消除腱鞘狭窄,通利关节。损伤之后,无论是何种筋伤,或肌肉、肌腱,或韧带、关节囊等软组织裂伤,皆可因局部出血、血肿机化而产生粘连,予以被动活络关节手法,辅以主动练功疗法,可以松解粘连,恢复功能。对于腱鞘狭窄、粘连硬结而影响关节之伸屈活动者,可用按摩弹拨手法来剥离其粘连,扩大狭窄部,解除其弹响症状,使肌腱在腱鞘内运转自如,恢复正常滑动的功能。

5.疏通经络,调和气血 理筋手法由点穴按摩等手法组成,重视循经取穴。《医宗金鉴·正骨心法要旨》指出:按其经络,以通郁闭之气;摩其壅聚,以散瘀结之肿。对四肢损伤,通过点穴按摩能发挥镇痛、移痛、消痛、止痛之功用。医者在压痛点处用按法减轻疼痛,谓之镇痛;在伤处邻近取穴,“得气”以后,伤处疼痛得以减轻,称之移痛;对陈旧性损伤所致的局部疼痛,反复用强刺激手法治疗后遗之疼痛,使之渐渐消失,称之消痛。对内伤气血阻滞所致胸闷腹胀,经推拿后调理气血经络能较快地缓解症状。而应用强而快的推拿手法,通过经络使神经肌肉兴奋,用轻而缓的手法得到抑制,从而使体内阴阳平衡的失调、机体功能的紊乱都得到调整。

6.驱风散寒,蠲痹除湿 按摩推拿理筋手法专能治疗外伤而兼类风寒湿痹症。中医认为风寒湿三气杂至合而为痹,风胜为行痹,寒胜为痛痹,湿胜为着痹。痹在骨则体重,痹在脉则血涩,痹在筋则拘挛,痹在肉则不仁,痹在皮则寒。而按摩推拿具有舒筋活络、利关节、和血脉而除痹痛的综合作用。临床对风寒湿所致的腰痛及各部关节疼痛,在应用内外药物或针灸疗法的同时,结合手法治疗,往往能迅速获效。

二、理筋手法的分类及操作方法

理筋手法按照其主要的作用部位、作用及操作的不同,可分为舒筋通络法和活络关节法两大类。现分别叙述如下:

1.舒筋通络法 舒筋通络法是术者利用一定手法作用于肌肉较为丰满的部位,通过不同的方法达到疏通气血、舒筋活络、消肿止痛之目的。由于它具有操作简单、作用迅速、见效快的特点,故深受患者的欢迎。现将目前临床上常用的手法介绍如下:(1)按摩法:根据手法的轻重一般可分为轻度按摩和深度按摩两种。

1)轻度按摩手法(或称浅表抚摩法):用单手或双手的手掌或指腹放置患处轻轻地慢慢地来回以直线形或圆形反复多次抚摩(图3-16)。动作必须做到手法轻柔灵活。图3-16 轻度按摩法【功用】有消瘀退肿、镇静止痛的作用,且能缓解肌肉疼痛及其紧张状态。【适应证】在一般理筋手法的开始和结束时应用,适合于全身各部,以胸腹胁肋较常用。新伤第1~2天或骨折在骨痂形成之前,局部只宜做轻度按摩手法。

2)深度按摩手法(或称推手法。附一指禅推法):是用手指、掌根及全掌进行推摩的按摩手法,也可用双手重叠在一起操作(图3-17)。按摩力度较轻度按摩手法大,要求力的作用直达深部软组织。摩动的频率快慢可根据病情、体质而决定。动作要协调,力量要均匀。图3-17 深度按摩法

捋顺法:有些学者把由肢体的近端向远端推摩的手法称为捋法(图3-18),多用于肢体的外侧,由肢体远端推向近端为顺,俗称“推上去、捋下来”,或“捋下来,顺上去”,其手法的劲力与推摩相同,只是在向心与离心方向上有所区别。

拇指推法:民间又称一指禅推法,是用拇指单独进行的摆动性推法(图3-19)。用拇指指端罗纹面或偏峰着力于一定的部位或穴位上,通过腕部的摆动和拇指关节的屈伸活动,使力持续作用于穴位上。要求沉肩、垂肘、悬腕。

在运用于治疗时是以拇指(或食指、中指)深点受伤局部之穴位,或推动局部之肌肉,根据需要或加按摩,或结合揉法中之拨络手法,或加压镇定。所谓镇定法是不立即放松指劲,暂时静止不动,停留片刻。一般旧伤主要用按摩,新伤主要用加压镇痛,其作用在于以手推之,使之还原,并能通关开窍,以通定痛。图3-18 捋顺法

单指操作的优点是力量集中,指感确切,能更好地了解手法部位下筋的细微病理改变,运指徐缓,作用深透,但要求保持一定的力量,停留片刻以加强手法作用。【功用】本法能舒筋活血、去瘀生新,对消肿及减轻患部伤痛很有效,可解除痉挛,使粘连的肌腱、韧带、瘢痕组织软化分离。【适应证】本法在理筋手法开始后由轻度按摩法转入,或在穴位点法前后,或结合点穴法进行,并可运用在各个手法中,是治疗软组织损伤最基本的手法之一。所以,对肢体各部的损伤、各种慢性劳损、风湿痹症等均可普遍应用。图3-19 拇指推法(2)揉擦法:揉法和擦法是理筋手法中的两种常用手法。它们既有相同的方面,也存在区别。

1)揉法:是用手指或手掌在皮肤上做轻轻回旋揉动的一种手法,也可用拇指与四指成相对方向揉动,揉动的手指或手掌一般不移开接触的皮肤,仅使该处的皮下组织随手指或手掌的揉动而滑动(图3-20)。图3-20 揉法—231—

拨络法:拨络法与一般揉法不同,是根据伤情,用拇指加大力度,用强而快的手法于筋络纵行方向横向揉动,或拇指不动,其他四指于肌束、肌腱、韧带的垂直方向单向或反复揉拨,起到类似拨动琴弦一般的拨动筋络的作用。手法的力量与频率快慢可视伤情而定。【功用】揉法能消散外伤引起的肿胀和气血凝滞,且有缓和强手法的刺激和减轻疼痛的作用。拨络法恰与之相反,有缓解痉挛、松解粘连、活血化瘀、通络止痛的作用。【适应证】本法适用于四肢、颈项、躯干部的伤筋,胸腹部气血内伤,瘀血凝滞不散及胸腹胀痛者。

2)擦法:是用手掌、大小鱼际、掌根或手指在皮肤上摩擦的一种手法(图3-21)。也可用拳进行梳发式的擦摩。用上臂带动手掌,力量要大而均匀,动作要灵巧而连续不断,使皮肤有红热舒适感。施术时一般要用些润滑剂,以防擦破皮肤。【功用】本法具有活血散瘀、消肿止痛、温经通络之功效,并具有松解粘连、软化瘢痕的作用。【适应证】适用于腰背部及肌肉丰厚部位的慢性劳损和风湿痹痛等。图3-21 擦法(3)法:用手背掌指关节突出部在身体上滚动的手法称为法(图3-22)。操作时,用手的小鱼际尺侧及第三、第四、第五掌指关节的背侧按于体表,沉肩,屈肘约120°,手呈半握拳状,手腕放松,利用腕力和前臂的前后旋转,反复滚动,顺其肌肉走行方向自上而下或自左而右,按部位顺序操作。压力要均匀,动作要协调而有节律。图3-22 {扌(左)衮(右)}法【功用】本法的作用同深度按摩,具有调和营卫、疏通经络、祛风散寒、解痛止痛的作用。【适应证】本法适用于陈旧伤及慢性劳损,颈、肩、腰背、四肢肌肉丰厚部位的筋骨酸痛、麻木不仁、肢体瘫痪等。(4)击打法:用拳捶击肢体的手法叫捶击法;用手掌拍打患处叫拍打法;用掌侧击打又称为劈法。个别部位,如头部还可用手指及指间关节叩击(图3-23)。击打时要蓄劲收提,即用力轻巧而有反弹感,免得患者有震痛感。动作要有节奏,快慢要适中,腕关节活动范围不宜过大,以免手掌接触皮肤时用力不均。【功用】能疏通周身气血,消除外伤瘀滞及疲劳酸胀,还具有祛风散寒作用。【适应证】本法适用于胸背部因用力不当内部迸伤岔气,亦适用于腰背部、大腿及臀部肌肉肥厚的区域,对陈旧性损伤兼有风寒湿证者也有较好的疗效。(5)拿捏法(附弹筋法、捻法):本法是用拇指与其他四指相对形成钳式用力,做一紧一松的拿捏,以挤捏肌肉、韧带等软组织的一种手法(图3-24)。本法在临床上有很多变化,可与揉法结合在一起,兼有两种作用力的揉捏动作。

弹筋法:本法亦可将肌肉、肌腱拿捏起来,然后迅速放开,像射箭时拉弓放弦的动作一样,让其在指间滑落弹回,对患部肌腱有弹筋的作用,故又称为弹筋手法(图3-25)。从劲力上看,有提弹两种作用,所以又叫提弹法(图3-26)。经验丰富的医生经常与拨络法结合应用,称为弹筋拨络法。图3-23 击打法图3-24 拿捏法图3-25 弹筋法

捻法(附捻散法):拿捏手指等小关节,变揉捏为对称地用力捻动的手法,称为捻法(图3-27)。捻法又有揉捻的说法,如用力较大且快速则称为散法。图3-26 提弹法图3-27 捻法【功用】本法具有缓解肌肉痉挛、松解粘连、活血消肿、祛瘀止痛等作用。【适应证】本法适用于急慢性伤筋而致痉挛或粘连者。图3-28 点穴法(6)点穴法:根据经络循行路线,选择适当穴位,用手指在经穴上点穴按摩,又称穴位按摩,是中医正骨按摩特色之一(图3-28)。因用手指点压刺激经穴,与针刺疗法颇有相似之处,故又称指针疗法。近年来,又在点穴按摩的基础上发展成指压按摩麻醉。点穴法的取穴方法基本与针灸学相同。在治疗外伤时,除“以痛为腧”的取穴方法外,还可辅以邻近取穴、原穴取穴、络穴取穴、上下左右取穴等原则。重点注意经络路线,古人说“宁失其穴勿失其经”就是强调这一点。而点穴手法能按经络循行路线,或由上至下或从远端至近端取穴,一般接触面较大,着力后可根据有无得气感而随意调整。【功用】点穴按摩与针刺疗法有相似的作用,是通过点穴按摩的手法疏通经络、行气活血,使脏腑调和、阴阳平衡,从而达到治疗伤病的目的。对有些难以掌握分寸而有顾忌的穴位,如缺盆穴等,一般应用点穴手法并无禁忌的必要,但对内部有重要器官的需慎用,对点压的力量亦应予以控制。

在理筋手法结束时,患者往往有一个刺激反应的过程,特别是在使用较重、较猛的手法后,还可能发现“有筋骨微有错落不合缝,气血之流行未完全畅”等情况,临床多用一定的手法结束、整理收功,较多应用充分放松肢体,进一步舒筋活血、顺筋顺络的手法。除基础手法中介绍的轻度按摩与深度按摩等手法可再一次重复使用外,还有抖法、搓法亦可配合应用。临证时可根据具体情况酌情选用。【适应证】本法多用于胸腹部内伤、腰背部劳损、截瘫、神经损伤等症,并对老年人有保健益寿的作用。(7)抖法:术者用双手握住患者的上肢或下肢的远端部分,稍微用力做连续的小幅度的上下快速抖动,使关节有松动感,称为抖法(图3-29)。嘱患者要配合,充分放松肌肉。术者要用“巧”劲,而不可用间断的力使患者不适。【功用】本法能松弛肌肉、关节,缓解外伤后所引起的关节功能障碍,并能减轻施行重手法的反应,有增加患肢舒适感的作用。【适应证】本法多用于四肢关节,以上肢常用,常配合按摩和搓法,用于理筋手法的结束阶段。(8)搓法(附归合法):本法是术者用双手掌面相对放置患部两侧,用力上下或前后搓动患者肢体的手法(图3-30)。动作要轻快、协调,双手力量要平衡、连贯。气血凝滞较严重的,手法开始时重,以后逐渐减轻,每次操作最好自上而下,重复多次。【功用】本法具有调和气血、舒筋活络、放松肌肉的作用,能消除肌肉的疲劳。【适应证】本法多用于四肢、肩、肘、膝关节,也用于腰背、胁肋部的伤筋。

归合法则是用手掌(或两手指)推对归挤,而“合”即在归挤的同时,两手掌稍向上提,并沿肢体表面滑动作逐渐合拢的动作(图3-31)。【功用】本法能使局部气血调和、脉络舒畅,有松弛肌肉、消除肌肉疲劳、恢复肌群工作能力的作用。【适应证】本法多用于四肢、肩、膝等关节,亦可用于腰背及胸肋部,常在理筋手法结束阶段使用。

2.活络关节法 活络关节法是医者用一个或数个手法作用于人体关节处,从而达到舒展肢体、通利关节之作用。由于它效果显著,奏效迅速,应用范围广,故有较大的实用价值。现介绍几种常用手法。

本组手法,临床医师一般是在上述舒筋手法施行的基础上再应用的,目的是应用手法来矫正治疗,活络关节,重点着眼于“筋之弛纵卷挛,翻转离合”及“或有筋急而转摇不甚便利,或有筋纵而运动不甚自如,又或有骨节间微有错落不合缝者”。根据损伤性质(如腰部扭伤,则按其扭捩的性质)、暴力的大小而予以各种屈伸旋转手法矫正之。如是骨折脱臼后遗关节强直,则根据其障碍是伸屈还是旋转,是外展还是内收,而予以屈伸、旋转、摇晃手法来理顺筋络、活络关节,帮助肢体功能的恢复。图3-29 抖法图3-30 搓法(1)屈伸关节法(附内收外展法):本法是针对伸展屈曲功能活动障碍者,帮助其被动活动的一种手法。如有内收、外展限制时,可加用被动活动外展与内收的手法。操作前必须检查其能动幅度。常规手法是一手握肢体的远端,一手固定于关节部,然后缓慢、均匀、持续有力地做适当的被动屈伸或外展内收动作(图3-32)。每次活动的次数可逐步增加。在屈伸关节时要稍稍结合拔伸或按压之力。在特殊情况下可做过度屈曲与过度伸展(内收外展)的手法来撕裂粘连,但需慎防粗暴地推扳而成骨折、脱臼等并发症,在进行手法用力时需适当、恰到好处。图3-31 归合法图3-32 屈伸关节法【功用】本法对各种损伤后的关节屈伸、内收外展活动障碍、筋络挛缩、韧带、肌腱粘连、关节强直均有松解作用。【适应证】本法适用于肩、肘、髋、膝、踝等关节伤后所致关节功能障碍。(2)旋转摇晃法:本法是针对旋转功能障碍做被动旋转摇晃活动的一种手法,临床常与屈伸法配合应用。

1)四肢旋转摇摆:对四肢关节的常规手法是一手握住关节近端,另一手握住肢体远端,做来回旋转及摇晃的动作(图3-33)。要按关节活动范围大小,掌握旋转及摇晃的角度大小。

2)颈部旋转法:又称扳颈手法。操作时一手托住下颌,另一手按扶头部,或一手托住下颌,另一手按住颈椎患部棘突,做旋转动作,可听到“格”的响声(图3-34)。

3)腰部旋转法:俯卧位腰部旋转法又称斜扳法。在腰部行旋转手法操作时可一手扳肩,另一手按臀,向相反方向用力使腰脊椎旋转,又叫斜扳手法(图3-35)。腰部旋转手法也可采用坐位、立位进行(图3-36)。图3-33 四肢旋转摇晃法图3-34 颈部旋转法图3-35 斜扳手法【功用】本法与屈伸关节手法均被列为活络关节、解决主要矛盾的手法,具有松解关节滑膜、韧带及关节囊的粘连,促进与恢复关节功能的作用。【适应证】本法多用于治疗腰部僵硬、粘连及小关节滑膜嵌顿和错位等。对骨折尚未愈合及虽经复位但关节囊尚未修复的脱位患者忌用。(3)腰部背伸法:本法含有拔伸与背伸两种作用力,分立位、卧位两式。

1)立位法:又称背法。术者略屈膝,背部紧贴患者背部,骶部抵于患者下腰部,医、患双肘屈曲反扣,术者弯腰并上下晃动臀部,臀部的上下晃动要和两膝屈伸协调(图3-37)。

2)卧位法:又名扳腿法或推腰扳腿法。患者俯卧、侧卧均可,术者一手扳腿,一手推按于腰部,迅速向后拉腿而达到腰部过伸的目的(图3-38)。图3-36 腰部旋转法图3-37 腰部背伸法图3-38 扳腿法【功用】本法使腰部脊柱及两侧背伸肌过伸,松弛肌肉紧张,使错位的小关节复位,有助于急性腰扭伤及腰椎间盘突出症的症状缓解,且可使压缩性骨折的椎体楔形变得到矫正。【适应证】本法用于治疗急性腰扭伤、腰椎间盘突出症及稳定性腰椎压缩骨折。(4)拔伸牵引法:本法是医者和助手分别握住患肢远端和近端,做对抗用力牵引。手法开始时,先按肢体原来体位顺势用力牵引,然后再沿肢体纵轴对抗牵引,用力轻重得宜,持续稳准(图3-39)。图3-39 拔伸牵引法【功用】本法有疏通筋脉,行气活血的作用,能使痉挛、缩短、僵硬的筋脉松弛,或使挛缩的关节囊松解。【适应证】本法多用于肢体关节扭伤、挛缩及小关节错位等的治疗。(5)按压踩跷法:本法是以拇指、手掌、掌根部或双手重叠在一起向下按压(图3-40①),用力作用于患部。必要时术者可前倾身体,用上半身的体重加强按压力,或将患部两端垫枕,使患部悬空(图3-40②)。

肘尖加压:在腰臀部肌肉特别丰厚的部位可用肘尖加压,如在环跳穴(图3-40③)。图3-40 按压法

踩跷法:如需更大的按压力,可用踏跳法,或称踩法,古称跷法。术者两足踏于患部,双手撑于床边特制之木架上(以控制用力的轻重)进行踏跳,并嘱患者做深呼吸配合,随着弹跳的起落,张口一呼一吸,切忌屏气(图3-41)。患者躯体下需垫软枕,以防损伤。图3-41 踩跷法【功用】本法具有通络止痛、放松肌肉、松解粘连的作用。【适应证】本法是一种较强的刺激手法,常与揉法结合使用,适用于肢体麻木、酸痛、腰肌劳损及腰椎间盘突出等症。拇指按压法适用于全身各个穴位;掌根按压法适用于腰背及下肢部;屈肘按压法与踩跷法压力较大,用于腰、背、臀部肌肉丰厚处。

以上理筋手法基本上将各家手法加以整理而成,求同存异,避免过于繁琐。各家手法均有其特点,如《魏指薪治伤手法与导引》中将手法分为摸、推、拿、按、揉、点、挤、拉、抖、扣、背、捻、搓等十六种单式手法,和由几个动作组成的复式手法,如扩胸法、双手抱肩法、屈膝分腿法等十八种复式手法。又如《刘寿山正骨经验》把按摩手法整理为舒筋十法,即摇、晃、拔、戳、捻、散、捋、顺、归、合十法(新修正稿为舒筋八法,将摇、晃法另列)。杜自明《中医正骨经验概述》则分为“牵、卡、挤、靠”四大手法;把软伤手法也归纳为十种手法,即理筋、分筋、点穴、按摩、摇、升降与弹筋、拨络、镇定、捏按。第五节 手法的练习

骨伤科手法要起到应有的治疗作用,就必须练习基本功,必须进行较长时间的勤学苦练。历来伤科医家都很重视这方面的锻炼。《医宗金鉴·正骨心法要旨·手法总论》中有详细的阐述,“夫手法者,谓以两手安置所伤之筋骨,使仍复于旧也。但伤有轻重,而手法各有所宜,其痊可之迟速,及遗留残疾与否,皆关乎手法之所施得宜,或失其宜,或未尽其法也”,并要求达到“一旦临证,机触于外,巧生于内,手随心转,法从手出”,“以手扪之,自悉其情,法之所施,使患者不知其苦,方称为手法也”。《伤科汇纂·上骱歌诀》中也认为“全凭手法及身功”,明确指出手法是以身功为基础的。

历代各家对手法的练习均极重视,但因受历史条件的限制,交流较少,故练习的方法颇不一致,而伤科手法则是需要长期练习的,可以归纳为四个方面,概述如下。

一、练习动作灵活、熟练、准确

1.摸法练习 在练习摸法时,首先要求认真学习解剖知识,对骨与关节的形态结构等要有一定程度的了解;随后在自己或别人身上练习,练习时首先对正常情况要心中有数,对骨与关节各个标志高凸、陷凹之处都要明了,然后才可在患者身上体验。《伤科真传秘抄》的作者要求在黑暗中练习骨骼模型的拼接,盲校按摩班完全依靠摸法来替代“望”诊是颇有启发的。

2.按摩推拿手法练习 可备24cm长、12cm宽的布袋一只,袋内装沙泥,用以代替人体练习各种手法,主要是练习灵活熟练的动作。练习时用力要均匀,不能用死劲按住沙袋,要求重而不滞,轻而不浮,刚中有柔,柔中有刚,同时思想要集中,呼吸要均匀。开始时沙袋可系紧,较熟练后宜放宽,使指法、手法渐趋柔软。现已具备按摩手法的测定仪,可检查若干主要手法,如法等,按摩节奏均匀与轻重合宜与否,以波行显示之。

3.夹缚包扎练习 夹缚包扎是不可忽视的练习,而且有一定的美学要求,所以应事先在各种物件上练习,然后在人体上练习,均要求各种夹缚包扎方法全部熟练掌握。只有包扎妥贴、正确掌握松紧、妥善运用各种夹板,临证时才能得心应手。

二、联系实际,模拟练习

此练习法应经常性地联系骨折、脱臼及伤筋等病例进行模仿性的锻炼。骨伤科的特点是,临床上除专科医院外,很多病种不是经常接触,而是突然外伤而来的急诊。所以,学医者必须经常模拟练习,如正骨八法的各种操作,肩关节脱臼复位的拔伸、旋转、端托等,要求对各种操作步骤有非常清晰的概念,达到非常熟练的程度。

三、练“力”练“劲”

1.拔伸牵引劲力练习 可用拉滑车或钢丝弹簧扩胸器练习。

2.端提劲力练习 可适当参加一些举重练习。

四、体格的全面锻炼

骨伤科医生在应用手法治病和进行长时间手术时,需要一定的体力和耐力,因而要求具备良好的身体素质。只有通过坚持不懈的全面锻炼,才能使体格健壮,胜任艰巨的医疗工作。至于锻炼方法,各家虽不一致,但目前流传较广且被医学院采用的是“易筋经”和“少林内功”等。

以上四方面必须结合起来进行练习,相互补充,使术者掌握较高的手法技能。第六节 骨折复位标准

原则上,复位应将移位的骨折恢复到正常的解剖位置,这是其理想结果,达到这样的结果就称解剖复位。自X线发明并在临床上广泛应用以来,人们往往要求骨折达到解剖复位,这完全是合理的。但是,有的人单纯为了追求解剖复位,会反复多次地施行手法复位,甚至轻易采用手术切开复位。临床实践证明,凡经多次复位的骨折,在固定中容易移位,骨折的愈合时间也相对延长,还会增加软组织损伤。而手术切开复位把闭合性骨折变成开放性骨折,剥离了骨膜,破坏了骨的血运,损伤了骨折的自身修复能力,可造成骨折延迟愈合,甚至骨折不愈合。一旦发生感染,还可形成慢性骨髓炎,给患者带来严重后果。所以,滥用粗暴办法或轻易采用切开复位方法进行治疗,都是错误的。故对有些病例不能达到解剖复位时,可根据患者年龄、职业和骨折部位的不同,只争取达到功能复位。所谓功能复位,即经整复、固定的骨折愈合后,肢体功能恢复到满意程度,不影响患者在生产劳动和日常生活活动中的需要。

为了使骨折整复到解剖学或接近解剖学的对位,手法复位后,必须认真负责地进行术后检查。凡能达到伤肢外形和长度大致与健侧相同,触摸平整,停止拔伸牵引后用手扶在骨折部时不再变形或缩短,即可认为复位满意。有条件时,应进行X线照片或透视检查。

某些骨折,由于各种客观原因,经过努力而不能达到解剖学或接近解剖学对位时,为了不影响肢体功能,必须力争达到以下标准,或根据下列标准来判断骨折是否需要重新进行手法复位或采用手术切开复位。各部位功能复位标准不尽一致,以下供参考:

1.上肢 肱骨骨折允许一定的短缩和侧方移位,不超过20°的前成角和30°的内翻成角对患肢的功能影响不大;尺、桡骨骨折要求较高,侧方移位不可超过1/2,桡骨远端的旋后畸形不得大于30°,尺骨远端的旋转畸形不得大于10°,尺、桡骨的成角畸形不得大于10°,桡骨的旋转弓应恢复。桡骨下端骨折向背侧侧方移位或成角较大时,腕部可造成明显的畸形、疼痛和手的功能障碍。上肢各骨旋转畸形不可超过10°~15°。

2.下肢 下肢骨折允许有不超过1~2cm的短缩,不超过5°~10°且与生理弧度一致的成角。下肢骨折旋转移位均会影响行走的步态,应尽量矫正。干骺端骨折对位应在2/3以上;股骨因周围由较丰厚的肌肉包绕,允许骨折对位1/3~1/2,胫骨骨折接近皮肤表面,骨折对位应达到3/4~4/5以上。

3.关节内骨折 关节内骨折复位要求高,强调解剖复位,否则极易继发创伤性关节炎,从而影响功能。

4.儿童正在生长发育时期,对骨折的修复、塑形代偿能力强。除旋转移位外,轻度的重叠及侧方移位,在其生长发育过程中可自行矫正。

5.老年患者虽骨折对位稍差,肢体轻微畸形,但只要关节不受影响或少受影响,生活自理无困难,疗效还是满意的,但要严格掌握骨折愈合标准,确定夹板固定时间、功能锻炼的进展、药物应用的增减变化等。

骨折愈合标准分为临床愈合标准和骨性愈合标准。

一、临床愈合标准

1.局部无压痛,无纵向叩击痛。

2.患部无异常活动。

3.X线片显示骨折线模糊,有连续性骨痂通过骨折线。

4.功能测定 在解除外固定情况下,上肢能平举1kg达1分钟,下肢能连续徒手步行3分钟,并不少于30步者。

5.连续观察2周,骨折处不变形者,则观察的第一天即为临床愈合时间。

二、骨性愈合标准

1.具备临床愈合标准的时间。

2.X线片显示骨痂通过骨折线,骨折线消失或接近消失。

以上标准适用于四肢长骨骨折。某些骨折,如脊柱、腕骨、跗骨等骨折,就不能完全按上述标准衡量,应当把X线表现与临床现象结合起来,根据具体情况进行分析,这样才能较准确地判断骨折愈合情况。第七节 骨伤科疾病疗效标准

一、锁骨骨折

1.治愈 骨折对线、对位满意,有连续性骨痂形成,断端无压痛,无叩击痛,功能恢复。

2.好转 骨折对位、对线尚可或对位不佳,但功能恢复尚好。

3.未愈 骨折不愈合或局部明显畸形,有功能障碍。

二、肱骨外科颈骨折

1.治愈 骨折愈合,对线、对位满意,功能及外形完全或基本恢复。

2.好转 骨折愈合,对位尚满意或骨折复位欠佳,功能复位尚可。

3.未愈 骨折不愈合或畸形愈合,局部疼痛,功能障碍。

三、肱骨髁上骨折

1.治愈 骨折解剖复位或骨折远折端向桡侧移位1/5以内,有连续性骨痂形成,功能完全或基本恢复,携带角正常。

2.好转 骨折对位尚满意,骨折愈合,肘关节伸屈受限在30°以内,携带角减少在20°以内。

3.未愈 伤肢畸形,携带角减少20°以上,功能障碍。

四、肱骨干骨折

1.治愈 骨折对线、对位满意,骨折有连续性骨痂形成,完全愈合,功能完全或基本恢复。

2.好转 骨折对位在1/2以上,成角在20°以内,骨折基本愈合,功能恢复尚可。

3.未愈 骨折畸形愈合或不愈合,持续疼痛,功能障碍。

五、肱骨髁间骨折

1.治愈 骨折愈合,功能及外形完全或基本恢复。

2.好转 骨折对位欠佳,骨折愈合,肘关节活动受限在40°以内。

3.未愈 骨折畸形愈合或不愈合,肘关节功能障碍于非功能位。

六、肱骨外髁骨折

1.治愈 骨折愈合,对位满意,功能及外形完全或基本恢复。

2.好转 骨折对位欠佳,骨折愈合,肘关节活动受限在45°以内。

3.未愈 骨折畸形愈合或不愈合,功能障碍。

七、尺骨鹰嘴骨折

1.治愈 骨折对位良好,骨折愈合,功能完全或基本恢复。

2.好转 骨折愈合,对位欠佳,功能恢复尚可。

3.未愈 骨折畸形愈合或不愈合,功能障碍。

八、尺桡骨干双骨折

1.治愈 骨折解剖复位或接近解剖复位,有连续性骨痂形成,功能完全或基本恢复。

2.好转 骨折对位1/3以上,对线满意,前臂旋转受限在45°以内。

3.未愈 伤肢畸形愈合或不愈合,功能障碍明显。

九、桡骨下端骨折

1.治愈 骨折对位满意,有连续性骨痂形成,局部无明显畸形,无疼痛肿胀,功能完全或基本恢复,或腕掌屈、背伸及前臂旋转受限在15°以内。

2.好转 骨折对位欠佳,局部轻度疼痛,轻度畸形,腕背伸、掌屈及前臂旋转功能受限在45°以内。

3.未愈 骨折不愈合或畸形愈合,有压痛、叩击痛,功能障碍。

十、股骨颈骨折

1.治愈 对位满意,局部无疼痛,无跛行,伸髋正常,屈髋超过90°,X线摄片示骨折线消失。

2.好转 对位良好,轻度疼痛、跛行,可半蹲,生活可自理,X线摄片示骨折线消失。

3.未愈 伤肢不能行走,骨折不愈合,或股骨头坏死。

十一、股骨粗隆间骨折

1.治愈 骨折对位满意,有连续性骨痂通过骨折线,无跛行及疼痛,能恢复正常行走、下蹲及劳动。

2.好转 骨折线模糊,对位尚满意,髋内翻在25°以内,短缩畸形在2cm以内,轻度跛行及下蹲受限,能参加一般劳动,生活可自理。

3.未愈 骨折畸形愈合,髋内翻25°以上,患肢短缩2cm以上,或骨折不愈合,伤肢不能负重。

十二、股骨干骨折

1.治愈 骨折对位、对线满意,骨折愈合,功能完全或基本恢复。

2.好转 骨折对位、对线尚满意,骨折愈合,患肢短缩2cm以内,髋膝关节伸屈受限在45°以内,生活可自理。

3.未愈 骨折对位、对线差,或骨折不愈合,有明显疼痛及异常活动,生活不能自理。

十三、髌骨骨折

1.治愈 骨折对位满意,骨折愈合,行走无疼痛,膝关节功能完全或基本恢复。

2.好转 对位尚满意,骨折愈合,行走疼痛,膝关节自主伸直受限5°~10°,屈曲受限45°以内。

3.未愈 行走疼痛,骨折对位差,膝关节伸直受限10°以上,屈曲受限45°以上。

十四、胫骨平台骨折

1.治愈 对位满意,骨折线模糊,局部无压痛及叩击痛,功能及外形完全或基本恢复。

2.好转 对位良好或对位尚可,骨折已愈合,步行时轻度疼痛,膝关节活动轻度受限。

3.未愈 骨折对位差,步行疼痛,功能障碍。

十五、胫腓骨干骨折

1.治愈 对位、对线满意,有连续性骨痂通过骨折线,局部无压痛及叩击痛,伤肢无明显短缩,骨折成角在5°内,膝关节屈伸功能受限在15°内,踝关节屈伸活动受限在5°以内。

2.好转 对线、对位尚可,骨折线模糊,伤肢短缩在2cm以内,成角在15°以内,膝关节活动受限在30°~45°以内,踝关节屈伸受限在10°~15°以内。

3.未愈 骨折对位、对线差或不愈合,伤肢短缩3cm以上,膝关节活动受限在45°以上,踝关节屈伸受限15°以上,伤肢不能负重。

十六、踝关节骨折

1.治愈 骨折解剖复位或接近解剖复位,有连续性骨痂通过骨折线,功能完全或基本恢复。

2.好转 对位良好,骨折线模糊,踝部轻微疼痛,劳累后加重,内外踝侧方移位在2mm以内,前后移位在2~4mm,后踝向上移位在2~5mm。

3.未愈 踝关节畸形,骨折不愈合,经常疼痛,踝关节功能障碍。

十七、距骨骨折

1.治愈 骨折线模糊或消失,骨折对位满意,功能完全或基本恢复。

2.好转 骨折对位尚可,骨折已愈合,行走仍有轻度疼痛,踝关节活动受限。

3.未愈 骨折对位差,踝部疼痛明显,需扶拐行走,骨折不愈合或距骨缺血性坏死,踝关节功能障碍。

十八、跟骨骨折

1.治愈 足跟外观无畸形,对位满意,骨折线模糊或消失,行走无不适,功能完全或基本恢复。

2.好转 对位良好,骨折已愈合,或足跟轻度畸形,足弓轻度变平,行走轻度疼痛,距下关节活动轻度受限。

3.未愈 足跟畸形明显,足弓塌陷,或骨折未愈合,疼痛明显,行走困难,距下关节活动障碍。

十九、跖骨骨折

1.治愈 骨折对位满意,有连续性骨痂通过骨折线,局部无肿胀及压痛,功能完全或基本。

2.好转 骨折对位良好,骨折已愈合,行走时轻度疼痛。

3.未愈 骨折不愈合或骨折对位差,足弓消失或畸形,局部肿胀,行走困难。

二十、胸、腰椎骨折

1.治愈 压缩椎体大部分恢复正常形态,骨折愈合,胸腰部无不适,截瘫消失,功能完全或基本恢复。

2.好转 骨折愈合,胸腰痛基本消失,胸腰段外观及椎体形态较治疗前改善,截瘫好转。

3.未愈 局部疼痛,畸形无改变,截瘫无改善,功能障碍。

二十一、颞颌关节脱位

1.治愈 颞颌关节结构正常,局部无肿痛,咀嚼有力,功能完全或基本恢复。

2.好转 颞颌关节结构正常,局部轻微疼痛,功能大部分恢复。

3.未愈 脱位未复位,症状无改善,功能障碍。

二十二、肩关节脱位

1.治愈 关节结构正常,合并的骨折愈合,症状消失,功能完全或基本恢复。

2.好转 关节结构正常,合并的骨折接近愈合,肩关节功能受限在40°以内。

3.未愈 脱位未复位,症状无改善,功能障碍。

二十三、肘关节脱位

1.治愈 关节结构正常,症状消失,功能完全或基本恢复。

2.好转 关节结构正常,症状改善,肘关节功能活动部分受限。

3.未愈 脱位未复位,或复位后关节无功能活动。

二十四、指间关节脱位

1.治愈 关节结构正常,症状消失,功能完全或基本恢复。

2.好转 关节结构正常,症状改善,功能部分受限。

3.未愈 脱位未复位,症状无改善,功能障碍。

二十五、髋关节后脱位

1.治愈 髋关节关系正常,功能完全或基本恢复,可以正常负重及参加劳动。

2.好转 髋关节关系正常,功能受限或负重时髋关节疼痛。

3.未愈 髋关节脱位未复位,局部症状无改善,功能丧失。

二十六、落枕

1.治愈 颈项部疼痛、酸胀消失,压痛点消失,颈部功能活动恢复正常。

2.好转 颈项部疼痛减轻,颈部功能活动改善。

3.未愈 症状无改善。

二十七、颈椎病

1.治愈 原有各型症状消失,肌力正常,颈、肢体功能恢复正常,能参加正常劳动和工作。

2.好转 原有各型症状减轻,颈、肩背疼痛减轻,颈、肢体功能改善。

3.未愈 症状无改善。

二十八、肩关节周围炎

1.治愈 肩部疼痛消失,肩关节功能完全或基本恢复。

2.好转 肩部疼痛减轻,活动功能改善。

3.未愈 症状无改善。

二十九、肱二头肌长头肌腱鞘炎

1.治愈 肩部疼痛及压痛点消失,肩关节功能恢复。

2.好转 肩部疼痛减轻,功能改善。

3.未愈 症状无改善。

三十、冈上肌肌腱炎

1.治愈 肩部疼痛及压痛消失,肩关节活动功能恢复。

2.好转 肩部疼痛减轻,功能改善。

3.未愈 症状无改善。

三十一、肩峰下滑囊炎

1.治愈 肩部无疼痛及压痛,肿块消失,功能恢复正常。

2.好转 肩部疼痛减轻,肿块缩小或基本消失,功能改善。

3.未愈 症状无改善。

三十二、肘后滑囊炎

1.治愈 肿胀、疼痛消失,关节功能正常。

2.好转 肿胀消退,疼痛消失或减轻,关节功能接近正常。

3.未愈 肿胀未消退或硬实,运动疼痛,关节强硬。

三十三、肱骨外上髁炎

1.治愈 疼痛、压痛消失,持物无疼痛,肘部活动自如。

2.好转 疼痛减轻,肘部功能改善。

3.未愈 症状无改善。

三十四、桡侧伸腕肌腱周围炎

1.治愈 局部无肿痛、无压痛,捻发音消失,功能恢复正常。

2.好转 肿痛消退或减轻,活动时尚有不适。

3.未愈 症状无改善。

三十五、屈指肌腱狭窄性腱鞘炎

1.治愈 指掌侧无肿痛、无压痛,屈伸活动正常,无弹响声及交锁现象。

2.好转 局部肿痛减轻,活动时仍有轻微疼痛,或有弹响声,但无交锁现象。

3.未愈 症状无改善。

三十六、腱鞘囊肿

1.治愈 症状、体征消失,功能正常。

2.好转 症状缓解,体征消失,短时间内不再复发。

3.未愈 症状、体征无改善,或反见加剧。

三十七、股骨头缺血性坏死

1.治愈 行走无跛行,髋关节无病痛,下肢无短缩,功能完全或基本恢复,X线片显示股骨头死骨区塌陷、骨坏死及骨增生硬化现象基本消失。

2.好转 症状减轻,髋关节活动功能改善,下肢短缩1cm左右,X线片显示股骨头变大或扁平,但骨坏死及骨增生硬化现象有改善。

3.未愈 症状无改善,X线征象无改善。

三十八、膝关节半月板损伤

1.治愈 膝关节疼痛肿胀消失,无关节弹响和交锁,膝关节旋转挤压和研磨试验(-),膝关节功能基本恢复。

2.好转 疼痛肿胀减轻,关节活动时有弹响和交锁,膝关节旋转挤压和研磨试验(+)。

3.未愈 膝关节疼痛无改善,有弹响及交锁,关节功能障碍,或合并膝关节滑囊炎,骨性关节炎。

三十九、膝关节创伤性滑膜炎

1.治愈 疼痛肿胀消失,关节活动正常,浮髌试验阴性,无复发。

2.好转 膝关节肿痛减轻,关节活动功能改善。

3.未愈 症状无改善,并见肌肉萎缩或关节强硬。

四十、胫骨结节骨骺炎

1.治愈 症状完全消失,功能恢复。

2.好转 膝部疼痛减轻,功能基本恢复。

3.未愈 症状无好转。

四十一、髌下脂肪垫劳损

1.治愈 膝关节无肿痛,功能完全或基本恢复,膝过伸试验(-)。

2.好转 膝部疼痛减轻,下楼梯仍有轻度疼痛,膝过伸试验(±)。

3.未愈 症状无改善,X线摄片可见脂肪垫钙化阴影。

四十二、髌骨软化症

1.治愈 膝部无疼痛,活动无不适,髌骨研磨试验(-)。

2.好转 上下楼梯及半蹲时轻度疼痛,髌骨研磨试验(±)。

3.未愈 症状无改善,“软腿”及“假交锁”现象加重,X线检查发现髌骨周围及软骨下有骨刺形成。

四十三、踝关节扭伤

1.治愈 踝关节肿痛消失,关节稳定,活动功能正常。

2.好转 踝关节疼痛减轻,轻度肿胀或皮下瘀斑,关节欠稳,步行欠有力,酸痛。

3.未愈 踝关节疼痛无改善,关节不稳定,活动受限。

四十四、跖管综合征

1.治愈 局部无肿胀,站立行走无酸痛、无麻木感,肌电图检查无异常。

2.好转 局部肿痛减轻,步行过多或站立过久时有酸胀感,肌电图检查改善。

3.未愈 症状未改善,肌电图检查无改变。

四十五、颈椎间盘突出症

1.治愈 疼痛麻木及神经根、颈髓压迫体征消失,恢复发病前的劳动力水平。

2.好转 疼痛麻木症状减轻,生活质量和劳动能力提高。

3.未愈 症状、体征无改善。

四十六、寰枢关节半脱位

1.治愈 临床症状、体征消失,头颈活动无障碍。

2.好转 临床症状改善,体征减轻,头颈运动无障碍。

3.未愈 临床症状、体征减轻或无变化,头颈前屈、旋转运动仍然存在障碍。

四十七、急性腰扭伤

1.治愈 腰部疼痛消失,脊柱活动正常。

2.好转 腰部疼痛减轻,脊柱活动基本正常。

3.未愈 症状无改善。

四十八、后天性脊柱滑脱

1.治愈 临床症状、体征消失,能坚持正常工作或家务劳动。

2.好转 临床症状、体征好转,连续步行距离较治疗前有所增加,能从事轻度的家务劳动。

3.未愈 临床症状、体征无明显好转或恶化。

四十九、腰椎间盘突出症

1.治愈 腰腿痛消失,直腿抬高70°以上,能恢复原工作。

2.好转 腰腿痛减轻,腰部活动功能改善。

3.未愈 症状、体征无改善。

五十、腰椎椎管狭窄症

1.治愈 腰腿痛症状消失,功能基本恢复正常。

2.好转 腰腿痛减轻,劳累后仍有疼痛。

3.未愈 症状、体征无改善。

五十一、腰肌劳损

1.治愈 腰痛症状消失,腰部活动自如。

2.好转 腰痛基本消失,劳累后略有酸胀不适,腰部活动功能正常。

3.未愈 腰痛无明显缓解,腰部活动仍有障碍。

五十二、骶髂关节损伤

1.治愈 腰骶痛消失,腰腿活动自如。

2.好转 腰骶痛减轻,功能改善。

3.未愈 症状、体征无改善。

五十三、骶髂关节扭伤与劳损

1.治愈 临床症状、体征消失,腰部及下肢活动无障碍。

2.好转 临床症状改善,体征减轻,腰部及下肢活动无障碍。

3.未愈 临床症状、体征无变化,腰部及下肢活动仍然存在障碍。

五十四、臀上皮神经损伤

1.治愈 腰臀痛消失,功能恢复,无反复发作。

2.好转 腰臀痛减轻,劳累或弯腰臀部仍牵涉痛。

3.未愈 腰臀部疼痛无明显缓解。

五十五、梨状肌综合征

1.治愈 臀腿痛消失,梨状肌无压痛,功能恢复正常。

2.好转 臀腿痛缓解,梨状肌压痛减轻,但长时间行走仍疼痛。

3.未愈 症状、体征无改善。

五十六、筋膜间隔区综合征

1.治愈 症状消失,功能基本恢复,无后遗症。

2.好转 症状改善,功能基本恢复,留有部分后遗症。

3.未愈 功能丧失,伤肢残废。第四章 骨伤手法练功学第一节 骨伤手法练功概述

一、骨伤手法与练功的关系

骨伤手法治疗是中医骨伤临床治疗的重要特点之一,它是在中医基础理论的指导下,运用身手的技巧和功力,在患者体表进行操作,以达到防病治病的目的。在骨伤手法治疗中,身手的技巧和功力对患者病程的长短,及是否遗留残疾,或损伤痊愈与否,往往起到决定性的作用。一个称职的骨伤科医生,不仅需要有强壮的体魄,而且应具备能随心所欲的使用多种技巧动作和运用持续劲、爆发劲、长短劲、刚柔劲、震动劲的功底。手法是骨伤治疗的首务,而练功是手法实施的基础。练功有素的骨伤科医生才能达到“机触于外,巧生于内,手随心转,法从手出,法之所施,使患者不知其苦”的高超水平。然而这些技能的获得,来源于长期的功法锻炼。

过去骨伤科医生大多擅长武功,而擅长武功的人又多能正骨,究其原因,主要是因为:

1.骨伤科医生需要有健全的体魄,通过武功锻炼,可起到增强体质的作用。所以,这些骨伤科医生在已逾古稀之年,仍然精神饱满,体力强健,胜任骨伤治疗的繁重工作。

2.骨伤手法治疗既要有协调的身手技巧,又要有坚实的劲力功底,而长期练功锻炼的人,在灵巧、熟练、准确、劲力、协调、方法等诸多方面都具有相当的造诣。所以,武功锻炼有助于治疗手法质量的提高。

3.凡操练武功的人,自己亦难免受伤,必须进行自救,这样就自然而然地掌握了骨伤的治疗方法,所谓“三折肱,知为良医”。

4.中医骨伤与中华武功在起源上有着密切的关系。历来各武术流派的形成和完善,都以骨折治疗作为一个必备的内容,各中医骨伤名家也都以武功锻炼作为必须首先掌握的基本功。所以,历来骨伤都以武功的锻炼方法作为骨伤练功的主要内容和形式,而有“医武同修”的骨伤教学传统方法和“医武同源”的理论。

另外,运用功法中的某些运动方法,指导骨伤患者进行针对性的锻炼,有利于调动患者的主观能动性,推动损伤肢体气血的流通和加速祛瘀生新的过程,促使损伤机体功能的康复,防止损伤后遗症的发生,也是贯彻骨伤治疗“固定与活动统一”原则的重要手段。

总之,骨伤与练功有着密不可分的关系。可以毫不夸张地说,中医骨伤如果没有练功,就失去了中医骨伤的特色。所以,骨伤科医生必须充分重视功法的锻炼,为发挥骨伤手法治疗的功效和具备坚实的身体素质打下良好的基础。

二、骨伤练功的含义及功法分类(一)骨伤练功的含义

骨伤练功的“功”,是指本领、造诣;“练”,是指功法的锻炼。骨伤练功,是特指从事骨伤治疗专业工作所进行的骨伤功法锻炼所掌握的技能和达到的程度。

骨伤手法练功的功法大多来源于武功。它是根据中医理论和中医骨伤临床手法治疗的需要,从传统的武功功法中挑选出相应的锻炼方法,并通过这些功法的锻炼,来提高骨伤科医生身体体质,增强全身劲力,特别是指、掌劲力,使动作的协调性、准确性、灵活性、敏捷性等专项素质得到锻炼和提高,从而为骨伤临床治疗手法的运用打下坚实的基础。骨伤练功的造诣如何,直接关系到骨伤临床手法治疗效果的优劣,及患者“其痊可之迅速及遗留残疾与否”。所以,凡从事骨伤工作的医生必须充分重视骨伤手法练功。(二)骨伤练功功法的分类

骨伤练功功法的分类方法很多,目前主要的分类方法有以下几种。

1.按练功姿势的分类 如将功法分成卧式功、坐式功、站式功。

2.按功法的锻炼方法分类 如将功法分成形体功、呼吸功、意守功。

3.按练功的势态分类 如将功法分成动功、静功、动静功。

4.按练功部位的内外分类 如将功法分成内功、外功。

5.按练功的流派分类 如将功法分成少林派、武当派。

6.按功法的地区分类 如将功法分成南派、北派。

7.按练习的部位分类 如将功法分成指功、掌功、爪功、臂功。

8.按功法的效应分类 如将功法分成基础功、强身功、指臂功。

本书采用的分类方法是按功法的效应分类。其中,基础功包括骨伤练功的基本动作和基本功,如手型、步型、颈项功、肩臂功、腰背功、腿功等,这类功法锻炼的目的是为骨伤功法的锻炼打基础。强身功法包括易筋经、少林内功等,这类功法的锻炼目的是为了增加骨伤科医生的体魄,提高身体的耐受能力,以适应骨伤临床治疗的繁重工作。指臂功法包括卧虎功、龙爪功、铁臂功等,这类功法的锻炼目的是为增强手指、臂部的劲力、技巧和硬度,以强化治疗手法的功力和提高手法治疗效果。总之,不论功法如何分类,都必须使功法的锻炼具有功术结合、内外兼修、刚柔相济的内容。

三、骨伤练功和传统养生功法的区别

骨伤练功主要是针对骨伤科专业人员临床工作所需的指力、臂力、腰腿等肌肉力量以及身体素质综合训练的一系列方法。练功中针对性很强,其强调步型、档势和肌肉的伸、缩、拧、转相互平衡,以及相对静止性的用力,进而以“以意领气,以气贯力”的形式,达到外强而生精血,充养形体与脏腑的效果。故骨伤练功重视动作的力度和持久,使人体产生所谓的“内劲”。骨伤练功多采用自然呼吸,可谓是一种由外向内的练功方法。

传统养生功法包括八段锦、太极拳以及古称“行气”、“吐纳”、“坐禅”等现称为气功的一类方法。其动作柔和,强调意念、呼吸,重视养生,内修意气,以充精血,为一种由内向外的练功方法。

但是,骨伤练功和传统养生功法都不是孤立存在的。这两类练功法中诸多动作,既很适合患者练习,有利于消除疾病,是扶正祛邪和调动患者积极性的好办法,同时又能对骨伤科医师起到保健养生的作用。通过骨伤练功和传统养生功法的配合练习,可以使骨伤科医师神清气足,具有“阴平阳秘”的健康状态,更好地胜任临床工作;还可通过锻炼,使人随意调节呼吸形式、频率,增加换气量,利于骨伤科医师不致在工作中造成内伤,并可较快地恢复疲劳,胜任连续的骨伤工作。所以,有条件的情况下,骨伤科医师亦可选择适当的保健养生功法与骨伤练功法一同配合练习。

四、骨伤练功的要领

骨伤练功法虽是防病健体的一种锻炼方法,但也是一种体力活动。怎样才能适当地进行练功,防止损伤,保证充沛的体力及良好的效果呢?骨伤练功的一般要领有环境的选择、练功的运动量、练功的准备和结束动作、练功的营养卫生、练功的姿势、呼吸及意念等几个方面。(一)练功环境

以清新幽静、树木花草茂盛、空气新鲜流通为佳。室内练功宜先开门窗,以交换和流通空气。室外练功宜避风、避日而练。练功方向以面东背西为宜。如环境不允许选择,则可根据具体情况,因地制宜。(二)练功的运动量

骨伤练习要想取得理想效果,除了科学地、系统地安排练习内容外,还必须因人而异,安排各自适合的运动量。练功运动量是指人体在练功过程中所能完成的生理负荷量,这是和其他体育运动共同的一个概念。运动量组成的因素应包括强度、密度、时间、数量和练功项目特性等,改变这些因素中的任何一个因素,都会使练功效果受到影响。

1.强度 是指练功过程中运动的程度,这个要求以练功者各自体质及生理适应程度而定,不可一概而论。

2.密度 是指单位时间内重复练习的次数。体育训练中常以密度作为一个因素来表示运动量的大小,所以密度在运动量中反映时间与次数的关系,也是运动中一个重要的环节。

3.时间 是指在一次练习功课中,应考虑练习的总时间、单一功法完成的时间、上一次练习与下一练习之间的间歇时间以及练习中完全休息的时间等。当代各项体育运动训练广泛采用间歇训练法,就是建立在运动时间的组合基础上的。

4.数量 是指在一次练功中,重复练习的量或练习的总量。练功中没有一定的数量就没有一定的质量,也没有良好的练功效果。

5.练功项目特性 是骨伤练功法中的各种练习方法,如徒手或器械等。运动量概念之所以包括这个因素,是因为不同的练功方法对人体的影响作用也不同,所以在安排练功运动量时也应考虑这个因素。

至于运动量诸因素间的相互关系,是相互依存和相互支持的,只有在全面考虑这些因素的基础上,才能因人而异地制定适合自身情况的运动量,从而保证良好的效果。(三)练功的准备和结束动作

1.准备活动 一般地说,进行准备活动的目的是在练功前通过各种练习进一步提高中枢神经系统的兴奋性,使它达到适宜水平,加强各器官的活动,克服各种机能活动的惰性,为正式练功做好机能上的准备。这样做可以使人体在正式练功一开始,就能更快地进入练功紧张状态而防止肌肉、韧带等损伤的发生。

进行练功前的准备活动往往先采用一些走、跑、跳、徒手操和全身活动的动作。这样能普遍提高中枢神经系统的兴奋性,提高全身的物质代谢水平、各器官系统机能活动以及肌肉、韧带的柔韧性和弹性,并使体温略微升高,这些都将有助于这类练功效果的提高。由于骨伤练功的种类不同,要求的准备活动也不一样,有些练功方法更有特殊要求。

准备活动持续时间的长短、强度的大小应适当,不必做得太久,防止引起疲劳,一般与正式练功之间有2~3分钟的间隔较为适宜。

2.结束活动 结束活动又叫整理活动,是消除疲劳、促进体力恢复的一种良好方法。在进行练功后做整理活动,可使人体更好地由紧张的运动状态过渡到安静状态。事实上,这类练功引起的生理变化,并不是随练功的停止而同时消失的。练功中能量消耗大,需要供应大量氧,尤其是一些练功方法的运动较为剧烈,肌肉活动常常是在缺氧的情况下进行的。这样,在练功以后,内脏器官还得继续工作,以补偿练功时缺少的氧气。那么,如果练功结束后不做整理活动而突然完全静止下来,身体的静止姿势首先就妨碍了强烈的呼吸动作,影响氧气的补充,同时也必然影响静脉的回流,导致心脏血液的输出量减少,血压降低,造成暂时性脑缺血现象,进而产生一系列不良感觉。因此,整理活动不是可有可无的事,而是练功后一定要做的事。一般来说,整理活动包含一些呼吸运动和较缓和的全身运动,运动量不可太大,并且逐步由大到小,尽量使肌肉放松,使内脏器官及肌肉等逐渐恢复到安静状态。(四)练功的营养卫生

生命的存在、有机体的生长发育、各种生理活动及体内活动的进行,都有赖于体内的物质代谢的进行过程。体内进行物质代谢必须不断地从外界获得新的物质,主要是从食物中摄取。获得与利用食物的过程即称为营养,营养是保证人体生长发育的重要因素,并与健康有密切关系,合理的营养能促进健康并且是防病强身的手段。应该说,营养和各种体育活动(包括骨伤练功)都是维持和促进人体健康的重要因素。营养是构成机体组织的物质基础,练功则可以增强人体机能,两者科学地结合可更有效地促进身体发育和提高健康水平。只注重营养而缺乏练功等运动,会使人肌肉松弛、肥胖无力、机能减弱;进行练功等运动而缺乏必要的营养保证,体内的物质能量消耗没有得到补偿,则会对身体健康或体格造成不良影响。科学证明,膳食的质量、摄取量与练功运动量有着密切的关系,想要获得良好的练功效果,使身体健康、强壮,必须有适当的营养保证。练习后营养缺乏,会使身体机能和运动能力下降,并易出现乏力、疲劳不适等症状。所以,这就要求在练功后注意饮食营养(质量和摄入量),以保证身体的需要和练功的预期效果。

合理营养要求膳食中包含有机体需要的一切营养素,各种营养素比例适当,全面满足身体需要。一般地说,骨伤练功过程中,需适当提高蛋白质含量高的食物的摄入,诸如鸡蛋、鱼、肉等动物性蛋白食物。此外,还要注意练功后进食的时间,练功后应有适当的休息时间才能进食,因为练功时体内血液比较集中于运动器官,胃肠等消化系统相对处于缺血和抑制状态,消化机能减弱。这样,练功结束即进食,尤其是富含蛋白质的食物,就不能很好地消化。因此,练功结束后一般应休息30分钟以上方可进食。这样合理地摄取营养及掌握适当的进食时机,才会有益于身体,确实保证练功的效果。(五)骨伤练功的基本姿势、呼吸及意念

练习的姿势、呼吸与意念,是中国传统功法锻炼中强调的调身、调息与调心,即练功三要素的内容。由于骨伤专业练功所选练的功法及其要求达到的目的与一般的营养为主的传统功法不完全相同,其三调的具体操练方法也有自身的特殊要求与规律。正式进行骨伤锻炼之前,对此必须正确理解并熟练掌握。

1.骨伤练习的基本姿势 中国传统养生功法所采用的身法主要有卧式、坐式与站式三种,而骨伤练功选练的一般都是以全面强体为目的的“强壮功”一类的功法,如易筋经、少林内功等。此类功法都采取在站立位姿势下,或全身摆放一定的架式,做全身定势练习;或下肢站定,躯体与上肢做特定动作的下定上动势练习。常用的步势有站式、马步势、弓箭式等多种姿势。骨伤练习在实际操练时,在调身的环节要重点注意步势、掌(拳)势与全身或静或动的姿势,身形的正确调控。然而,调身的方法与要求,每一种功法与每一种姿势都不完全相同,故具体的方法应按照下文介绍的颈项功、肩臂功、腰背功、腿功、易筋经及少林内功功法的要求进行。

2.骨伤练功的呼吸 呼吸是生命活动的根本,是骨伤练习的重要环节之一。练功中调整好呼吸,方能保证取得练功效果,有利于增进身体的健康和疾病的好转与恢复。所以,若在骨伤练功过程中不能很好地调息,就必然会影响练功的正常进行,甚至还会出现一些副作用,有损身体健康。古人曾形象地比喻为“御气如伏虎”,就说明了这个问题。骨伤练习功法的呼吸常用以下几种方法。(1)自然呼吸法:即练功时保持平常的呼吸形式,但要求柔和一些,这是呼吸锻炼的基础。自然呼吸法具体有三:

1)胸式呼吸:即呼吸时胸部随呼吸起伏,多见于女子。

2)腹式呼吸:即呼吸时腹部随呼吸起伏,多见于男子。

3)混合呼吸:即呼吸时胸腹部随呼吸起伏,且起伏较为明显,也有称此为全呼吸的,多见于运动员、歌唱家等。(2)腹式呼吸法:这是练功中常用的一种呼吸方法,即在放松的基础上,逐步把自然呼吸改为腹式呼吸。要求呼吸做到自然的深、长、细、匀。呼吸的方式有顺有逆,顺腹式呼吸即吸气时少腹部缓缓隆起,呼气时少腹部缓缓收进;逆腹式呼吸则相反,呼气时腹部收进,呼气时腹部隆起。(3)停闭呼吸:这是在腹式呼吸基础上进行的一种呼吸方法,即在一呼一吸之间或一呼一吸之后,有一停顿闭气的时间,或者是适当延长吸气、呼气的时间,或吸长呼短,或吸短呼长。(4)提肛呼吸法:即在吸气时,稍用意念提起肛门;呼气时,自然放松,注意不要以意念鼓肛。可用在各种呼吸方法的基础上。

总之,骨伤练功的呼吸方法很多,练功时要根据体质和所练功法的要求,合理地进行选择,这对保证练功顺利进行,获得良好效果具有重要意义。一般来说,自然呼吸多适用于初练和体质弱者。腹式呼吸法能加强腹肌运动,通过膈肌上下运动及腹壁肌肉的收缩与放松,可产生对腹腔内脏器的“按摩”作用,同时能扩大肺活量,促进新陈代谢,从而有利于内气的聚集、贮存与调动。内气宜顺达,气是充养人体的一种精微物质,也是人体功能活动的表现。气有先天之气与后天之气的区别,而骨伤练功中强调蓄养气机,充实精血,主要是练先天之气(即元气)。“气乃力之君”,言劲力者必不离气。气之要在于顺,顺则气行;气之能在于运,运则气达;气之效在于使,使则劲显。所以,气贵运达,其要在顺。而气的锻炼重在呼吸,呼吸要力求自然顺畅,不可勉强,更不可憋气。练功中选用腹式呼吸法有利于内气的培育,能够促进人体精、气、神的补养,对增强人体素质具有重要作用。然而,气的练习有四忌:一忌练势太猛,耗伤真气;二忌环境不洁,空气污秽,引毒害深入体内;三忌以口代鼻行呼吸,使津伤心烦、心绪不宁;四忌心猿意马,有形无意,徒劳无功。

3.骨伤练功的意念 意念是大脑即中枢神经系统的功能活动,起着支配人体一切组织器官功能活动的作用。人的精神情绪、思维活动是多种多样的,但概括起来不外乎良性和恶性两大类。良性的(指愉快、快乐、轻松等)意识思维和情绪,可改善、调整大脑皮层兴奋与抑制过程,保持人体健康状态,即中医所谓“正气内存,邪不可干”;恶性的(指悲哀、沮丧、不愉快等)意念和不良情绪,可使大脑机能紊乱,导致内脏功能失调,甚至引起器质性病变。由此即提出了调心练意的主张,并创造出具体的方法。而这种调整和锻炼意念的方法,主要是强调在练功过程中要求意念要集中,排除各种杂念的干扰,使得意静专一,心与意合,在一种“恬淡虚无”的思想境界中进一步调形顺气,练习形体,要使意识对肢体的外形运动和内气、内劲的运动集中,执行正确的、不盲目的指挥和调动,使机体的动作与意气结合,则更可调动人身之内气,促进内气的聚集与运行,进一步调整脏腑功能,更能增强体质、治病强身,达到健康的目的。第二节 基础功法训练

虽然骨伤手法练功流派众多,不同的流派在基本动作和基本功法的训练上,都有着不同的内容和特点,但是任何流派都非常重视全身各部位的专项素质训练,认定颈项功、肩臂功、腰背功、腿功等基本动作和基础功法都是骨伤科练功的入门阶梯,必须努力学习,刻苦锻炼,为提高练功水平打下坚实的基础。

基础功法主要是指基本型和身体各部位的功法,包括手型、步型、颈项功、肩臂功、腰背功、腿功等内容的训练。其中,颈项功、肩臂功、腰背功、腿功主要是锻炼身体的协调性、灵活性、柔韧性;肩臂功、腿功也可以锻炼上、下肢的劲力。

由于基础功法具有动作简洁、朴实,训练目的正确,训练内容全面,易教易学的特点,所以一般来说,只要肯下功夫,就能掌握。在基础功法的训练中,在条件允许的情况下,可适当增加一些器械的训练,如哑铃、臂力器、拉力器等。

一、基本动作训练

基本型是指动作在静止状态时,身体的基本动作式样和类型。骨伤练功的基本型分为手型和步型两大类。(一)手型

手有“诸灵之聚”和“诸巧之体”的称谓,由于手部骨节短小,所以具有灵活多变的功能,是骨伤手法的主要运用部分。但是,由于手部骨节短小而细,稳定性差,劲力不足,所以手部功法的锻炼是骨伤练功学中极为重要的内容。手型的造型特点是以单手定型。手型的内容很丰富,不同的流派有着自己独特的手型和严格的技术运用要求。但是,一般通常应用的手型多为掌、爪、指、拳、钩五大型,其他的手型大多从此五大型中繁衍变化而成。

1.掌型(附掌体名称图4-1)五指指节伸直即为掌。掌在骨伤治疗中运用最为广泛。常用的掌型有八字掌、荷叶掌、瓦楞掌、螺旋掌、扇形掌等数种。图4-1 掌型(1)八字掌

1)手型说明:拇指伸直外展,其余四指伸直并拢,虎口撑开,拇指与其余四指形成八字外形,故名八字掌。

2)要点与运用:指直,掌平,劲达指尖,主要劲力在掌外缘及掌根,多用于推、劈、擦、颤等手法。(2)荷叶掌

1)手型说明:五指微张,指节微屈,掌心微凹,状如荷叶,故名荷叶掌。

2)要点与运用:掌指舒展,掌心内涵,劲达指尖,主要劲力在掌心和掌根,多用于抹、摩、捋等手法。(3)瓦楞掌

1)手型说明:拇指微内扣,四指并拢,指节微屈,掌心微凹,掌背状如瓦楞,故名瓦楞掌。

2)要点与运用:掌指自拇指起,逐指屈弓内错,主要劲力在小鱼际及中指、无名指、小指的掌指关节背侧面,多用于滚法。(4)螺旋掌

1)手型说明:五指伸直,拇指与食指成八字形,中指、无名指、小指均逐渐向掌心卷裹,掌心微合,状如螺旋,故名螺旋掌。

2)要点与运用:指仰挺而掌裹合,劲达指尖,主要劲力在掌心和掌根,多用于挺、托、端等手法。(5)扇形掌

1)手型说明:五指并拢,自然伸直,掌心微凹,状如扇形,故名扇形掌。

2)要点与运用:五指伸并成掌,要使劲力内蓄,主要劲力在掌心和掌根,多用于摸、拍、切、分等手法。

此外,尚有巴掌、柳叶掌、圆形掌、八卦掌、扣掌等掌型,由于骨伤临床运用不多,故从略。

2.爪型(附爪体名称图4-2)五指分张或并拢,第二、三指节屈扣或伸直,即为爪。爪型在骨伤手法治疗运用中,仅少于掌型,也是常用手型之一。常用的爪型有虎爪、鹤爪、鹰爪等数种。(1)虎爪

1)手型说明:五指分张,第二、三指节屈扣,拇指也分张屈扣,掌心前突,状如虎爪,故名。

2)要点与运用:五指分张而屈,爪带圆形,指实有力,主要劲力在爪尖,多用于拿、折、啄、敲等手法。(2)鹤爪

1)手型说明:五指分开,小指、无名指向掌心弯屈,中指、食指、拇指的第二、三指节向里屈扣,掌心内凹。

2)要点与运用:指屈扣以拇指、食指及中指为主,劲贯指稍,掌心内凹而含合力,多用于弹、拔、拿、掐等手法。(3)鹰爪

1)手型说明:拇指根节外展,第三指节向内屈扣,其余四指并拢,第二、三指节向内屈扣,虎口撑圆,掌心凹空,状如鹰爪,故名。图4-2 爪型

2)要点与运用:指节屈扣,劲贯指尖,达到指实掌虚,虎口撑开需含合力,多用于提、拿、掐、弹等手法。

此外,尚有豹爪、龙爪等爪型,由于少用,此处从略。

3.指型 以一指、二指或三指伸直,余指卷屈的手型,称为指型。指型为骨伤临床手法治疗中常用手型之一,为点穴疗法中的主要手型。常用的指型有金刚指、一枝梅、剑指、金针指、跪指、金铲指等数种(图4-3)。(1)金刚指

1)手型说明:食指挺直,中指、无名指、小指卷屈于掌心,拇指扣压于中指与无名指末节。

2)要点与运用:食指挺直而不可外翘,余指卷紧内含合力,主要劲力在食指指尖,多用于点、捣、揉、按等手法。(2)一枝梅

1)手型说明:中指、无名指、小指第二、三节弯曲靠紧扣贴于手指根,食指伸直紧贴中指第一节指骨,拇指屈扣于食指节根部。

2)要点与运用:食指挺直而不可外翘,余指卷紧内含合力,主要劲力在食指指尖,多用于点、捣、揉、按等手法。(3)剑指

1)手型说明:食指、中指并拢伸直,其余三指向掌心弯曲,拇指扣压于无名指、小指末节上。图4-3 指型

2)要点与运用:食、中二指挺直,劲贯二指指尖,多用于点、捣、揉、戳、按等手法。(4)金针指

1)手型说明:中指伸直,其余四指内屈,拇指扣压在食指和无名指的未节上,状如金针,故名。

2)要点与运用:中指用劲挺直而不可外翘,余指卷紧内含合力,主要劲力贯达中指指尖,多用于点、按、捣、戳等手法。(5)跪指

1)手型说明:四指并拢,屈曲第一、二指节,使指尖紧靠指根,拇指屈曲第一、二指节并紧靠食指指根,因为诸指卷曲如膝跪地,故名跪指。

2)要点与运用:五指第一指节需挺直与掌背成平面,主要劲力在四指的第二关节尖,多用于按、压、捣、揉等手法。(6)金铲指

1)手型说明:四指并拢伸直,拇指屈扣贴于掌心。因四指并伸如铲,故名铲指。

2)要点与运用:拇指紧扣夹住虎口,四指挺伸,劲力贯于四指指尖,多用于捣、点、戳、按等手法。

4.拳型 四指卷屈相握即为拳。拳型也是骨伤科临床治疗手法中常用的手型之一。常用的拳型有四平拳、封眼拳、单珠拳、凤头拳、空心拳等数种(图4-4)。(1)四平拳

1)手型说明:食指、中指、无名指和小指并拢弯曲内扣握紧,拇指扣压在食指第二节指骨上。因四指第一节指骨面平整,故名四平拳。

2)要点与运用:拳要握紧,拳面要平,任何指骨都不得凸出拳面,主要劲力贯注在拳轮上,多用于打、震等手法。图4-4 拳型(2)封眼拳

1)手型说明:四指并拢向掌心弯曲卷握,拇指指尖扣压于拳眼上,故名。

2)要点与运用:拇指扣压拳眼要紧,主要劲力贯注在拳轮上,多用于震、扣、打等手法。(3)单珠拳(凤眼拳)

1)手型说明:中指、无名指、小指并拢向掌心卷握,食指尖屈扣于指根,第二指节尖突起凸出拳面,拇指尖扣压于中指第二节与食指甲上。

2)要点与运用:拇、食二指扣压要紧,食指指节突起要顶起,主要劲力贯注于突起处,多用于点、刮、按等手法。(4)凤头拳(龙角拳)

1)手型说明:四指并拢拳屈紧握,中指第二指节突出拳面成“凸”型,拇指卷屈紧扣于食指第二指节与中指第三节上,因拳型状如凤鸟之头,故名凤头拳。

2)要点与运用:诸指拳屈要紧,拇指扣压要牢,主要劲力在中指突凸处,多用于点、戳、顶、按等手法。(5)空心拳

1)手型说明:四指并拢向掌心弯屈,拇指扣压于食指与中指第二指节上,拳心虚空,故名空心拳。

2)要点与运用:诸指松握,拳心虚空,多用于滚、振、打、扣等手法。

5.钩型 手指尖撮拢,腕关节屈勾,即为钩型。钩型在骨伤临床治疗手法中时有运用,常用的钩型有五指钩、三指钩、二指钩等数种(图4-5)。(1)五指钩图4-5 钩型

1)手型说明:五指指尖撮拢在一起,屈腕向内弯屈成钩型。

2)要点与运用:五指撮拢要紧,腕关节要屈扣,主要劲力在钩尖,多用于捣、啄、点等手法。(2)三指钩

1)手型说明:拇指、食指、中指指尖撮拢,无名指、小指弯屈贴靠于拇指侧大鱼际,腕关节向内弯屈成钩型。

2)要点与运用:三指撮拢,指尖要平而紧,主要劲力点在钩尖,多用于啄、捣、点等手法。(3)二指钩

1)手型说明:拇指指尖与食指指腹撮拢,其余三指卷屈贴靠掌心,腕关节内屈成钩型。因二指撮成钩,形似凤鸟之眼,故又名凤眼钩。

2)要点与运用:拇指指尖顶住食指指腹,主要劲力在食指尖上,多用于啄、捣、点等手法。

此外钩手还有飞鹤钩、蛇头钩、鹤嘴钩、螳螂钩、大钩等钩型。(二)步型

步型是两脚静止站立时,两下肢相互构成的一种固定姿势。

在步型的构成中,脚是根基,根基不稳,则周身力量没有根源。在功法锻炼中,下肢功势的运转机制是“腿随膝领,膝随足领,足随手运”,从而产生上下相随的合力作用。

步型在骨伤治疗中的应用主要有马步、弓步、半马步、开立步等数种。此外,在功法训练中尚有虚步、仆步、歇步、丁步、盘步、横裆步等步型,这类步型可参阅武术基本功的有关书籍,这里不作介绍。

1.马步(1)步型说明:马步是桩功的重要步型之一,也是骨伤功法和临床手法治疗常用的步型之一。少林学派的马步是采用四平大马。所谓四平,指顶平、肩平、腿平、脚平,因为只有达到四平,周身的气血才能通畅,劲力才能顺达。四平大马的具体站法是:两脚平行开立约为本人肩宽的两倍,脚尖正向前方,屈膝半蹲,两膝外展,大腿稍高于膝,接近水平,全脚着地的同时,十趾用劲抓扣地面,头身保持正直。(2)要点:要求做到扣趾、蹬足、展膝,敛臀,同时头部收颏上顶,两肩下沉平齐,使气贯腹下丹田以加强两脚的稳固性。

2.弓步(1)步型说明:弓步又名箭步,分左右两势,现以左弓步为例:左膝前屈如弓,与脚跟垂直,大腿接近水平,脚尖稍向内扣,增加横向支撑面,以加强桩步的稳定性;右腿挺膝蹬直似箭,右脚尖尽量前扣,两腿同时向裆内拧扣,两脚全脚着地。(2)要点:弓步站立时,要塌腰、沉髋,以加强弓步的稳固,前脚尖与后脚跟成一直线。

3.半马步(1)步型说明:半马步又称弓马步、四六步,亦分左右,以左半马步为例:左腿屈膝下蹲,使大腿接近水平,膝部外展,脚尖正对前方;右脚向右侧开一大步,膝部弯屈,使大腿接近水平,脚尖外撇约45°,两脚全脚落地。(2)要点:前腿(弓蹬脚)占身体重心的十分之四,后腿(半马脚)占身体重心的十分之六。此步型多用于腰腿部推拿时及练功中的发力动作。

4.开立步(1)步型说明:身体自然直立,两脚平行分开。脚距为本人一横脚长度站立,称小开立步;脚距为本人二横脚长度站立,称中开立步;脚距为本人三横脚长度站立,称大开立步。(2)要点:中开立步为最常用之步型,这种步型最易使人体处于自然、松静的状态,多用于功法锻炼的起始及临床手法治疗后的放松和调整。

二、基本功训练

基本功即身体各个部位的锻炼功法,包括了颈项功、肩臂功、腰背功、腿功等。其中颈项劲、肩臂功、腰背功、腿功主要锻炼身体的柔韧性和灵活性;肩臂功、腿功也可以锻炼上、下肢的劲力和耐力。它们既是各项功法的基础,也是骨伤练功疗法的主要运动形式和内容。(一)颈项功

1.哪吒探海势【功势】(1)预备姿势:两肢平行开立,与肩同宽,双手叉腰。(2)头颈前伸并侧转向右前下方,眼看前似向海底窥探一样(图4-6①)。(3)还原。(4)头颈前伸并侧转向左前下方(图4-6②)。(5)还原。【要领】转动时吸气,还原时呼气。头颈前伸时尽量用力向前,使颈部肌肉充分舒展。【应用】可增强颈项部肌肉力量与柔韧性,并可用于辅助治疗颈部扭挫伤、落枕和颈椎病引起的头颈项背筋络酸痛。

2.犀牛望月势图4-6 哪吒探海势【功势】(1)预备姿势:两脚分开,与肩同宽,双手叉腰。(2)头颈向右后上方尽力旋转,眼向右后上方看,似向天空望月亮一样。(3)还原。(4)头颈转向左后上方,双眼向左后上方注视(图4-7)。(5)还原。【要领】转动时吸气,还原时呼气,头颈转动时不必向前探出。【应用】可增强颈项部肌肉力量与柔韧性,并可用于辅助治疗颈项部扭挫伤、落枕和颈椎病引起的头颈项背筋络酸痛。

3.与项争力势【功势】(1)预备姿势:两脚平行开立,与肩同宽,双手叉腰。(2)抬头望天(图4-8)。(3)还原。(4)低头看地。【要领】要求上身腰部不动,抬头时吸气,仰头至功能位后,再尽量用力后伸,低头时呼气,保持自然呼吸,不要屏气。【应用】可增强颈项部肌肉力量与柔韧性,并可用于辅助治疗颈项部扭挫伤、落枕和颈椎病引起的头颈项背筋络酸痛。

4.往后瞧势【功势】图4-7 犀牛望月势图4-8 与项争力势图4-9 往后瞧势(1)预备姿势:两脚平行开立,与肩同宽,双手叉腰。(2)头颈向右后旋转,眼向右后方注视。(3)还原。(4)头颈向左后旋转,眼向左后方注视(图4-9)。(5)还原。【要领】要求上身腰部不动,呼吸自然,头颈向左、右后旋转时尽量用力,使颈部两侧肌肉充分舒展。【应用】可增强颈项部肌肉力量与柔韧性,并可用于辅助治疗颈项部扭挫伤、落枕和颈椎病引起的头颈项背筋络酸痛。

5.金狮摇头势【功势】(1)预备姿势:两脚平行开立,与肩同宽。(2)头颈向左侧屈。(3)还原。(4)头颈向右侧屈。(5)还原。【要领】转动时吸气,还原时呼气。头颈向左、右侧屈至功能位后再尽量用力,使颈部肌肉充分舒展。【应用】可增强颈项部肌肉力量与柔韧性,并可用于辅助治疗颈项部扭挫伤、落枕和颈椎病引起的头颈项背筋络酸痛。(二)肩臂功

1.幼鸟受食势【功势】(1)预备姿势:两脚平行开立,与肩同宽,两臂自然下垂。(2)屈肘上提(图4-10①),两掌与前臂相平,提至胸前与肩平,掌心向上。(3)再旋臂使两掌向下用力下按(图4-10②),至两臂伸直为度。图4-10 幼鸟受食势【要领】上提时肩部用力,下按时手掌用力,肩部尽量放松,动作宜慢,呼吸均匀自然。【应用】增强肩关节活动能力,肩部外伤及肩周炎等引起的粘连、疼痛可选练此功。

2.大鹏压嗉势【功势】(1)预备姿势:两脚平行开立,与肩同宽,两肘屈曲,两手相叠,掌心向里放在胸前。(2)两手自左向右按胸部及上腹部、小腹部,上下左右回旋。(3)两手自右向左按胸部及上腹部、小腹部,上下左右回旋(图4-11)。【要领】眼稍向上看,每一呼气或吸气,两手轻轻按转回旋一周。【应用】可增强肩部肌肉力量,恢复肩关节外旋活动的正常功能。

3.左右开弓势【功势】(1)预备姿势:自然站立,左脚向左侧横开一步,身体下蹲成马步势,双手握虚拳置于两髋之外侧(图4-12①)。图4-11 大鹏压嗉势(2)随后双手自胸前向上划弧提于乳平高处。(3)左手向左拉至与左乳平高,与乳距约两拳许,意如拉紧弓弦,开弓如满月;右手向右侧推出,顺势转头向右,视线通过右手食指凝视远方,意如弓箭在手,伺机而射(图4-12②)。(4)稍作停顿后,随即将身体上起,顺势将两手收回胸前,拳面相对,肘尖向外,并同时收回左腿,还原成自然站立。(5)此为右势,左势反之。【要领】双拳提于乳平高处时,拳面相对,拳心向胸,两肘尖分别指向左外与右外方。左右调换练习10余次。【应用】可增强上肢部肌肉力量。

4.霸王举鼎势【功势】(1)预备姿势:两脚平行开立,与肩同宽,双手握虚拳,屈肘上举与肩平高。(2)两拳松开,掌心向上,两手如托重物,两臂向上用力直举,眼随两掌上举向上看,两掌举过头顶(图4-13)。图4-12 左右开弓势(3)两手逐渐下降,恢复预备姿势。【要领】上举时吸气,下降时呼气,并将掌渐握成虚拳。【应用】增强上肢上举的肌力。对于肩颈部软组织劳损或因外伤等所致上举功能障碍,通过锻炼有助于恢复上举功能。图4-13 霸王举鼎势

5.轮转辘轳势【功势】(1)预备姿势:取站位,左手叉腰,右手下垂。(2)右臂伸直,肩关节自下向前、向上、向后大幅度环转一圈。(3)再自下向后、向上、向前大幅度环转一圈(图4-14)。【要领】可反复进行。用力要轻柔,臂部应放松。左右臂可交替进行轮转。【应用】可防治外伤后肩关节强直及周围粘连。(三)腰背功

1.仙人推碑势【功势】(1)预备姿势:两脚平行开立,比肩稍宽,两肩自然下垂。(2)向左转体,右手成立掌向正前方推出,手臂伸直与肩平,左手握拳抽至腰际抱肘,眼看左后方(图4-15①)。图4-14 轮转辘轳势(3)向右转体,左手成立掌向正前方推出,手臂伸直与肩平,右手握拳抽至腰际抱肘,眼看右后方(图4-15②)。图4-15 仙人推碑势【要领】推掌的动作要缓慢,手腕稍用力,臂部不要僵硬。转体时,头颈与腰部同时转动,两腿不动。推掌与握拳抽回腰间的两臂速度应该一致。【应用】可增强腰部肌肉的力量,能防治颈椎病、腰椎增生、劳损等引起的颈、腰疼痛。

2.掌插华山势【功势】(1)预备姿势:两脚平行开立,比肩稍宽,两臂自然下垂。(2)右手伸向前方,右掌向右搂回腰际抱肘,左掌向正右方伸出(如用力插物状),身体向右转,成右弓步(图4-16①)。(3)左掌向正左方平行搂回腰际抱肘,右掌向正左方伸出,身体向左转,成左弓步(图4-16②)。【要领】眼看插出之掌,手向外插出的动作可稍快。【应用】同“转腰推碑”配合可防治四肢筋络挛缩麻木,可辅助治疗肩部、腰部损伤。

3.风摆荷叶势【功势】(1)预备姿势:两脚平行开立,比肩稍宽,两手叉腰,拇指在前。(2)腰部自左向前、右、后做回旋动作30~50次。(3)再改为腰部自右向前、左、后回旋30~50次(图4-17)。【要领】两腿始终伸直,膝部勿屈,上身挺直,两手轻轻托护腰部,回旋的幅度可逐渐增大。【应用】疏通气血,能辅助治疗腰扭伤、腰肌劳损等。图4-16 掌插华山势

4.摇头摆尾势【功势】(1)预备姿势:两脚平行开立,比肩稍宽,两膝屈曲成马步势,两手扶膝,臀部后坐。(2)头向一侧摇转,两眼跟随向后瞧,同时臀部向另一侧摆动,自然呼吸,左右交替进行。意念模仿动物摇头摆尾动作(图4-18)。【要领】臀部后坐,不能翘起。头颈与臀部同时转动,意念模仿动物摇头摆尾动作。【应用】能防治颈椎病、肥大性腰椎炎、劳损等引起的颈、腰疼痛。

5.双手攀足势【功势】(1)预备姿势:两脚平行开立,两手置腹前,掌心向下。(2)腰向前弯,手掌下按着地(图4-19)。图4-17 风摆荷叶势(3)还原。【要领】两腿要挺直,膝关节勿屈曲。【应用】可增强腰腹部肌肉力量,用于治疗腰部酸痛及腰部前屈功能障碍。

6.凤凰展翅势【功势】(1)预备姿势:两脚平行开立,比肩稍宽,两手自然下垂。(2)上身前俯,两膝稍屈,右手向后上方撩起,头也随转向右上,眼看右手,左手虚按右膝(图4-20①)。(3)还原。(4)上身仍下俯,两膝稍屈,左手向左上方撩起,头也随转向左上,眼看左手,右手虚按左膝(图4-20②)。图4-18 摇头摆尾势图4-19 双手攀足势(5)还原。【要领】头部左或右转时吸气,转回正面时呼气,转动时用力要轻,手臂撩起时动作宜慢,手按膝不要用力。【应用】可增强腰背部肌力,能治疗腰背部酸痛,且具有固肾及舒展全身筋络的作用。

7.青龙腾转势【功势】(1)预备姿势:取大八字步站位,双腿直立不移,双臂向前伸直与肩同宽。(2)以腰为轴心,以臂带动上身做前、左、后、右的连续环旋运动(图4-21)。【要领】以手臂带动腰部环旋,动作连贯,舒缓稳健,避免顿挫起伏,勿快勿慢,胯不要斜扭,双目视手。亦可进行反方向练习。【应用】可增强腰部肌肉的力量,舒展全身筋络。

8.白马分鬃势【功势】(1)预备姿势:两脚平行开立,与肩同宽,两臂下垂,两手交叉。如左侧有病,左手交叉在前;右侧伤痛,右手交叉在前(图4-22①)。(2)身体向前俯,眼看双手,两手交叉举到头顶上方,身体挺直(图4-22②)。(3)两臂上举后向两侧分开。(4)还原。【要领】上举时如向上攀物状,尽量使筋骨伸展,向两侧分开时掌心向下划成弧线。图4-20 凤凰展翅势【应用】本势是肩关节的环转与腰脊柱的屈伸运动,不仅肩部所有的肌肉交替舒展,且腹背肌肉也得到锻炼,有助于消除肩关节活动障碍,防治腰背酸痛、肩背筋络挛缩麻木等,是全身锻炼的方法之一。(四)腿功

1.罗汉伏虎势【功势】图4-21 青龙腾转势(1)预备姿势:两脚平行开立,比肩稍宽,两手叉腰,四指在前。(2)右腿屈膝,左腿伸直,然后下蹲(图4-23①)。(3)还原。(4)左腿屈膝,右腿伸直,然后下蹲(图4-23②)。(5)还原。【要领】要求上身挺直,两眼平视前方,初练时不必过分下蹲。【应用】可增强腰部、髋部、腿部的肌力,辅助治疗髋关节疾患及肛门内收肌的麻木和萎缩。

2.白鹤转膝势【功势】(1)预备姿势:两脚立正,脚跟并拢,两膝并紧,身向前俯,双膝微屈,两手轻按于膝上,眼看前下方。图4-22 白马分鬃势图4-23 罗汉伏虎势(2)两膝自左向后、向右、向前做回旋动作30~50次。(3)然后自右向后、向左、向前回旋30~50次(图4-24)。【要领】膝部每回旋一周,呼吸一次。【应用】能解除膝关节粘连,促进恢复膝关节的功能,可改善膝部酸痛、行走乏力等病症。

3.行者下坐势【功势】(1)预备姿势:两脚平行开立,比肩稍宽,两手抱肘。(2)脚尖着地,脚跟轻提,随后下蹲,尽量使臀部触及脚跟,两手放开成掌,两臂朝前伸直平举(图4-25)。图4-24 白鹤转膝势图4-25 行者下坐势(3)还原。【要领】下蹲程度应根据患者自身条件,不可勉强,必要时可扶桌椅进行。【应用】可增强大腿伸肌和臀部的肌力,有助于治疗腰、腿、膝疼痛。

4.四面摆莲势【功势】(1)预备姿势:两脚立正,两手叉腰,拇指在后。(2)右小腿向后提起,大腿保持原位,然后右脚向前踢出,足尽量跖屈(图4-26①)。(3)右腿还原,再屈膝后踢,以脚跟触及臀部为度(图4-26②)。(4)右下肢抬起屈膝,右脚向里横踢,似踢毽子一样(图4-26③)。(5)右下肢抬起屈膝,右脚向外横踢(图4-26④)。【要领】踢腿时,脚背要绷直。练完后换左下肢做相同动作。【应用】可增强下肢肌力。常练习本势可健腿力、强腰膝,防治下肢关节和肌肉挛缩麻木。图4-26 四面摆莲势

5.仙踪徘徊势【功势】(1)预备姿势:取卧位,腿伸直,两手自然放置体侧。(2)屈髋屈膝的同时,踝关节极度背伸。(3)然后向前上方蹬踏,并使足部尽量跖屈(图4-27)。图4-27 仙踪徘徊势【要领】蹬踏时,由慢至快,可左右腿交替各进行30~50次。【应用】增加下肢肌力,尤其是股四头肌的力量,可防治股四头肌萎缩,可使腿部血液循环通畅,防治下肢肌肉萎缩,消除因踝关节损伤导致的肿胀,改善髋、膝、踝关节的伸屈功能。第三节 强身功法训练

强身功法是一种以强筋壮骨、增强体质、充实气血、旺盛精神为目的的功法,一般分为外壮功和内壮功两大类。

一、外壮功法

外壮功法是以重点锻炼筋、骨、皮、肉为主要内容的功法。目前,广大骨伤医师常以易筋经为练功方法之一。易筋经功法的锻炼,可使肌肉得到匀称的发展而坚实有力,可使筋腱及韧带柔韧而富有弹性。同时,易筋经的锻炼还可使骨骼的形态结构性能发生明显改变,使肌肉附着处的骨突增大,骨外层的密质增厚,骨质变得更加坚固,使骨骼能承受更大的负荷,并提高骨骼的抗折、抗弯、抗压缩、抗扭转等方面的机械性能。易筋经的锻炼,还可消除人体因从事日常生活和工作所造成的僵力、拙力,培养周身活动的协调性和灵敏技巧等素质,并能使机体在极短促的一瞬间产生极大的“爆发力”,“久练内壮外强”。易筋经的多数动作与呼吸密切配合,并采用静止性用力。呼吸以自然舒适为宜,切忌屏气,呼吸方式有自然呼吸、顺腹式呼吸和逆腹式呼吸。初练者一般以自然呼吸为宜,待练到一定程度后,可逐渐过渡到腹式呼吸。意念则要求“守此中道”、“勿他想”、“以意领气”。

练功前,需换宽松衣服,穿练功鞋或软底布鞋,做练功前的准备活动,并集中注意力。练功中,要求松静自然、意守丹田,即令意念集中于脐下三寸处,内视丹田,并随呼吸仔细体会腹部的起伏变化,但不可用意太过;准确柔和,即姿势正确,动作合乎规范,动作尽量舒展、缓慢、柔和、灵活,刚柔相济,用力适度,切不可用蛮力、僵力。练习完毕或中间休息时,注意保暖,不可当风,并做适当肢体放松运动。

易筋经共有十二势,锻炼时可视各人情况而定,选练其中几势或全套动作。各功势转换可动态练习,亦可选其中几势静态练习,但必须循序渐进,持之以恒。练习的时间、次数和强度要因人、因时、因地而异,一般每天练习1次,每次练至微汗出为宜。

根据《卫生要术》所载功法,介绍如下:

1.第一势 韦驮献杵势【功势】(1)预备姿势:并步站立。头如顶物,两目平视前方,口微开,舌抵上腭,下颌内收,含胸拔背,收腹直腰,蓄臀提肛。松肩,两臂自然下垂于体侧,双膝空松,两脚相靠,足尖并拢。心平气定,神态安详。(2)两臂平展:左脚向左横跨一步,与肩同宽,成开立步站势。两臂掌心向下,同时外展至与肩平,肘、腕、指自然伸直。(3)抱掌合拢:转掌心向前,缓缓收拢合掌,屈肘旋臂,转腕内收,肩、肘、腕相平,十指端向上。在此姿势下做定势练习时,又称童子拜佛势。(4)旋臂指胸:两臂内旋,以指端对胸(与天突穴平),稍停约1~2分钟。图4-28 韦驮献杵势(5)环拱抱球:两肩向左右缓缓拉开,双手在胸前成抱球状,沉肩垂肘,十指微屈,掌心内凹相对,相距约15cm,身体微向前倾,双目平视,意守丹田,呼吸自然。在此姿势下做定势练习时,又称抱球势(图4-28)。(6)收势:结束前,先深吸一口气,然后徐徐呼出,两手同时缓慢下落于体侧,收左脚回预备姿势。【要领】练功时全神贯注,心平气静,沉肩垂肘,脊背舒展,全身各部肌肉放松,腕掌松弛。做到似动非动,似静非静,似虚非虚,即“动中静、静中动、实中虚、虚中实也”。使体内气血运行自如,练习日久,自觉气向下行,蓄气于丹田。【应用】本势为调身、调息、调心的基本功法,是易筋经训练的基础。重点是锻炼三角肌、肱二头肌、桡侧腕伸肌群、前臂旋前肌群、肛门括约肌等,久练增强臂力和肩关节悬吊力,有利于手法持久力的维持,并可使气机协调、血脉畅达、镇静安神。初练5分钟,1周后,每周延长5分钟,均可增至30分钟。体弱久病者酌情而定。

2.第二势 横胆降魔杵势【功势】(1)预备姿势:并步站立。头如顶物,两目平视前方,口微开,舌抵上腭,下颌内收,含胸拔背,收腹直腰,蓄臀提肛。松肩,两臂自然下垂于体侧,双膝空松,两脚相靠,足尖并拢。心平气定,神态安祥。(2)两手下按:左脚向左横跨一步,与肩同宽,成开立步站势,两手用力下按,掌心朝下,指端向前,腕背伸,肘伸直,两目平视。(3)提掌前推:两手翻掌心向上,指端相对,上提至胸前。转四指指端向前,以拇指桡侧用力,缓慢向前推出,高与肩平。(4)两手平开:两手同时向左右水平展开,以拇指桡侧用力为主,至两臂伸直,呈一字分开,肩、肘、腕、掌、指需平。图4-29 横胆降魔杵势(5)翻掌提踵:两手同时翻掌,掌心向下,两臂仍与肩平,同时上提足跟,前脚掌、足趾着地,两膝挺直,身体略微前倾,双目圆睁,闭嘴咬牙(图4-29)。(6)收势:结束前,先深吸一口气,然后徐徐呼出,同时缓慢落下两手及足跟,收左脚回预备姿势。【要领】两手平开,与肩相平,足跟上提,以前脚掌、足趾着地,身体微前倾,保持身体平衡,意念集中于手掌心与趾尖,两肩沉重如负重担。双目圆睁,闭嘴咬牙,是指不可两目乱视,口动粗气。练习日久,可仅用双脚的足趾着地。【应用】本势可与韦驮献杵第一收势相接,于两手落下后,自然接第二势的两手下按动作,不收回左脚。锻炼重点是三角肌、肱三头肌、前臂伸肌群、股四头肌、腓肠肌、趾伸肌群、肛门括约肌、眼轮匝肌、咬肌等。久练增强臂力、腿力,有利于需摆动手臂操作的一指禅推法、法、揉法的持久训练,协调气机,强壮身体,调节身体的平衡性。初练3分钟,1周后,每周延长3分钟,可增至20分钟。体虚久病者酌情而定。

3.第三势 掌托天门势【功势】(1)预备姿势:并步站立。头如顶物,两目平视前方,口微开,舌抵上腭,下颌内收,含胸拔背,收腹直腰,蓄臀提肛。松肩,两臂自然下垂于体侧,双膝空松,两脚相靠,足尖并拢。心平气定,神态安详。(2)平步静息:左脚向左横跨一步,与肩同宽,成开立步站势。平心静气,两目平视。(3)提掌胸前:两手四指并拢,掌心向上,指端相对,相距约5cm,同时上提至胸前,不高于肩。(4)翻掌托举:两手同时翻掌心向上,托举过头,两肘臂稍屈,腕背伸,四指并拢掌心向上,指端相对,相距约5cm,拇指外分,对向天门穴,两虎口相对成四边形(图4-30)。(5)提踵上观:同时上提足跟,前脚掌、足趾着地,两膝微挺,身体略微前倾。头略后仰,双目通过天门穴,向上内视掌背,呼吸自然。(6)收势:结束前,先深吸一口气,然后徐徐呼出,同时缓慢落下两手及足跟,收左脚回预备姿势。【要领】本势两臂向上托举,不宜过分贯力。双目上视掌背,实指内视,通过天门穴观掌背,不需过分抬头仰目。过分仰头可致头昏目眩,站立不稳。提足跟时微向外分开,使阴跷脉收而阳跷脉开,三阳之脉气血上升,合络督脉,督脉阳气均衡,则背后三关(即平枕、夹脊、尾闾三关)自然流畅,并有利于姿势的稳定。咬牙、舌抵上腭、提肛,以交通督、任二脉。【应用】本势可与横胆降魔杵势相接,紧接第二势的收势,于两手落下后,自然接第三势的提掌胸前动作,不收回左脚。锻炼重点是上肢屈伸肌群、斜方肌、背阔肌、腓肠肌、肛门括约肌等。锻炼腕力、臂力、腿力,有利于法、抖法、搓法的功力和持久训练,提高整体的稳定、协调性。初练3分钟,1周后,每周延长2分钟,可增至20分钟。体虚久病者酌情而定,高血压病患者忌练此功。

4.第四势 摘星换斗势【功势】(1)预备姿势:并步站立。头如顶物,两目平视前方,口微开,舌抵上腭,下颌内收,含胸拔背,收腹直腰,蓄臀提肛。松肩,两臂自然下垂于体侧,双膝空松,两脚相靠,足尖并拢。心平气定,神态安详。(2)握拳护腰:两手握拳,拇指紧握于拳心内,两拳提至腰侧,拳心向上,平心静气。(3)丁步下蹲:左脚向前跨出半步,屈膝,足跟提起,足尖着地,右脚屈膝半蹲,全脚掌着地,成丁字步势,左虚右实。(4)按腰钩掌:右手握成虚拳以掌背靠于右侧腰骶处。左手由拳变钩掌(五指并拢屈曲如钩状),屈腕沿胸向上,至头部左侧,距左额约10cm。(5)目注拳心:指端略向左偏,头同时略向左抬起,双目注视左手掌心(图4-31)。图4-30 掌托天门势图4-31 摘星换斗势(6)收势:结束前,先深吸一口气,然后徐徐呼出,缓慢收回两手,身体站立,收左脚回预备姿势。以上为左式,右式换步时,右足向前迈半步,成右虚左实丁字步势,其余动作相同,惟左右相反。【要领】本势单手高举,五指需捏齐,屈腕如钩状,指端旋向外,肘向胸前,沉肩。头微偏,两目注视掌心是关键。舌抵上腭,口微开,呼吸调匀,身体不可前倾后仰、左右歪斜,臀微收。双脚为丁字步势,前虚后实。【应用】本势可与掌托天门势相接,紧接第三势的收势,收回左脚,于两手落下后,自然接第四势的握拳护腰动作。该势动作难度较大,在推拿练功中有重要地位。锻炼重点是上肢屈伸肌群、下肢屈伸肌群、提肛肌等。自觉掌心发热、发麻,久练增强臂力和腿力,有利于一指禅推法、法的腕和前臂功力的训练。初练左右式各2分钟,1周后,每周延长1分钟,可增至各15分钟。体虚久病者忌练此功。

5.第五势 倒拽九牛尾势【功势】(1)预备姿势:并步站立。头如顶物,两目平视前方,口微开,舌抵上腭,下颌内收,含胸拔背,收腹直腰,蓄臀提肛。松肩,两臂自然下垂于体侧,双膝空松,两脚相靠,足尖并拢。心平气定,神态安详。(2)握拳护腰:左脚向左横跨一大步,较肩为宽,成开立步站势。两手握拳至腰侧,拳心向上。平心静气,两目平视。(3)马步提掌:屈膝下蹲成马步势,两拳从体侧上提至胸前,由拳化掌,成抱球状(如韦驮献杵势),头端平,前胸微挺,后背如弓,沉腰,屈膝90°,两脚踏实,松肩垂肘。(4)左右分推:两臂拉开,转掌心各向左右,坐腕(腕背伸,四指并拢向上,拇指外分)缓慢用力左右分推,至肘臂挺直,肩、肘、腕相平,沉肩,腕背伸,向两侧用力推紧。该势可保持1~2分钟。(5)弓步拽紧:身体向左转,屈大腿为弓步,右腿蹬直,成左弓箭步势。两上肢同时动作,握拳在胸前交叉,左手在前,屈肘成半圆状,外旋用力向后,以拳心对面,高不过肩,双目注拳,肘不过膝,膝不过足尖,右手后伸屈时,内旋用力向前拉紧。两手同时用扭劲。上身正直,沉腰收臀,鼻息调匀(图4-32)。(6)收势:结束前,先深吸一口气,然后徐徐呼气,身体转正,立起,同时缓慢落下两手,收左脚回预备姿势。以上为左式,右式动作相同,惟左右相反。【要领】本势两腿前弓后箭。前肘微屈,似半圆,呈外旋向后用力,拳高不过肩,肘不过膝,膝不过足尖;后肘微屈,呈风旋向前用力。双手同时做扭转用劲,如绞绳状。肩松,重心下沉。目视拳心,少腹藏气含蓄,运气于丹田。【应用】本势可与摘星换斗势相接,紧接第四势的收势,两手落下,收右腿回预备姿势,自然接第五势的握拳护腰动作。锻炼重点是上肢屈肌群、两臂旋后肌及旋前圆肌、下肢各肌群、增强臂力、指力和下肢力量,有利于一指禅推法、法、抖法、振法功力的训练。初练左右“弓步拽紧”势各保持3分钟,1周后,每周各延长2分钟,可增至各8分钟。体弱久病者酌情而定。图4-32 倒拽九牛尾势

6.第六势 出爪亮翅势【功势】(1)预备姿势:并步站立。头如顶物,两目平视前方,口微开,舌抵上腭,下颌内收,含胸拔背,收腹直腰,蓄臀提肛。松肩,两臂自然下垂于体侧,双膝空松,两脚相靠,足尖并拢。心平气定,神态安详。(2)并步握拳:并步直立。两手拇指固握于拳心内,呈立拳护腰。(3)握拳前推:两拳缓慢上提至胸侧,由拳变掌,掌心向上,四指指端向前,拇指桡侧用力外展,缓缓向前推出,至两臂伸直,与肩同宽,高与肩平。图4-33 出爪亮翅势(4)翻掌坐腕:两臂旋内,掌心向下,拇指相对,四指并拢,肩、肘、腕、掌相平。然后两腕尽力背伸,成坐腕翘指,肘挺直,力贯于掌指,目视指端,头如顶物,挺胸收腹,膝挺直,足踏实,气欲沉(图4-33)。(5)随息收推:随深吸气,双手握拳用力收回至并步握拳势;随深呼气,由拳变掌,双手用力向前推至坐腕翘指势。如此反复收推7次。(6)收势:由坐腕翘指位,先深吸一口气,双手握拳用力收回胸两侧,随深呼气,由拳变掌,缓慢落下两手,回预备姿势。【要领】并步直立,头如顶物,挺胸收腹,膝挺直,脚趾抓地。坐腕翘指时,肘直腕伸,力贯指端,意念集中于两掌之间。随意收推时,收推动作圆活而缓慢,吸收呼推。初习者呼吸不可过于用力或屏气。【应用】本势可与倒拽九牛尾势相接,紧接第五势的收势,回预备姿势,自然接第六势的并步握拳动作。锻炼重点是上肢屈伸肌群和十指的指力。久练可令气随意行,使劲力由肩臂、腕贯于指掌,提高平推法、擦法等手法的功力。初练“翻掌坐腕”势,保持2分钟,1周后,每周延长1分钟,可增至10分钟。初习者收推动作可稍快,逐渐变缓。体弱久病者酌情而定。

7.第七势 九鬼拔刀势【功势】(1)预备姿势:并步站立。头如顶物,两目平视前方,口微开,舌抵上腭,下颌内收,含胸拔背,收腹直腰,蓄臀提肛。松肩,两臂自然下垂于体侧,双膝空松,两脚相靠,足尖并拢。心平气定,神志安详。(2)提掌胸前:左脚向左横跨一步,与肩同宽,成开立步站势。两手四指并拢,掌心向上,指端相对,相距约5cm,同时上提至胸前,不高过肩。(3)上举下按:两手同时旋腕,右手掌心向上,上举过头,肘关节伸直,腕背伸,指向左;左手掌心向下,向身后下按,肘关节伸直,腕背伸,指端向右。(4)抱颈按背:右手屈肘落下,以手掌抱持头枕及颈项部,头略前俯;左手同时翻掌尽量上提,掌心向前,按紧背部(图4-34)。(5)与项争力:颈部用力上抬,使头后仰,右手掌向前用力,肘臂尽力向上伸展,使二力抗争。两目向左平视。(6)收势:结束前,先深吸一口气,然后徐徐呼出,缓慢落下两手,收左脚回预备姿势。以上为左式,右式动作相同,惟方向相反。【要领】上举下按,两手肘直腕伸,指端分别向左右。与项争力,颈部端直,不可歪斜,头后仰,与掌、肘臂对抗用力相争。按背之手,掌心向前,尽量上提按紧后背。两目需平视,胸、肩放松,身直气静。【应用】本势可与出爪亮翅势相接,紧接第六势的收势,回预备姿势,自然接第七势的提掌胸前动作。重点锻炼颈肌、肱三头肌、肱二头肌、前臂屈肌群、斜方肌、肩胛提肌,增强掌指、手臂和颈部力量,有利于揉法、点按法、抖法、振法、搓法功力的训练。久练可配合上提足跟的步势。初练可定势练习左右式的与项争力各3分钟,1周后,每周各延长2分钟,可增至8分钟。体弱久病者酌情而定,高血压病患者忌练此功。图4-34 九鬼拔刀势

8.第八势 三盘落地势【功势】(1)预备姿势:并步站立。头如顶物,两目平视前方,口微开,舌抵上腭,下颌内收,含胸拔背,收腹直腰,蓄臀提肛。松肩,两臂自然下垂于体侧,双膝空松,两脚相靠,足尖并拢。心平气定,神态安详。(2)双手叉腰:左脚向左横跨一步,较肩为宽,成开立步站势。两手同时叉于腰侧。平心静气,两目平视。(3)马步下蹲:随势屈膝下蹲,成马步势。头端平,前胸微挺,后背如拔,沉腰屈膝,两脚踏实,松肩。(4)仰掌上托:两手掌心向上,由腰侧缓缓上托至与肩平,两手相距与肩同宽,肘微屈,两掌向上如托重物。(5)翻掌拿紧:两手翻掌心向下,缓慢下落,五指自然分开,虎口相对,如拿握重物,悬于膝部上方。上身正直,两肘向内夹紧。两目平视,呼吸自然(图4-35)。(6)收势:结束前,先深吸一口气,然后徐徐呼出,身体缓慢站直,收回两手,收左脚回预备姿势。图4-35 三盘落地势【要领】仰掌上托,需向上如托重物。翻掌向下,如拿握重物于膝部上方(或虚掌置于膝上)。头如顶物,上身正直,前胸微挺,后背如拔,屈膝90°~120°,松肩,两肘向内夹紧。两目平视,舌抵上腭,口微闭,鼻息调匀,提肛,意守丹田。【应用】本势可与九鬼拔刀势相接,紧接第七势的收势,回预备姿势,自然接第八势的双手叉腰动作。重点锻炼股四头肌、股二头肌及上肢肌群、腰背肌群,为推拿练功的下盘架力的基础功法,增强下肢力量和耐力,并促使全身的气血流通。开始可屈膝120°,随功力的增长可缓慢屈膝下蹲90°。起初可定势练习“翻掌拿紧”势1分钟,1周后,每周延长1分钟,可增至5分钟。体弱久病者酌情而定。

9.第九势 青龙探爪势【功势】(1)预备姿势:并步站立。头如顶物,两目平视前方,口微开,舌抵上腭,下颌内收,含胸拔背,收腹直腰,蓄臀提肛。松肩,两臂自然下垂于体侧,双膝空松,两脚相靠,足尖并拢。心平气定,神态安详。(2)仰掌护腰:左脚向左横跨一步,较肩为宽,成开立步站势。两手成仰掌护于腰侧。平心静气,两目平视。(3)探爪伸指:左手仰掌向右前上方伸出,掌高过肩,左臂充分向右侧伸展,四指伸直,拇指外展。身体随势略向右转,面向右前方。松肩直肘,腕勾屈。双目视于左掌,右手仍仰掌护于腰侧,足踏实勿移(图4-36①)。图4-36 青龙探爪势(4)俯身撑地:左手翻掌掌心向下,俯身屈腰,随势推掌至右前方及地,掌按紧,膝挺直,足跟勿离地,抬头,目前视,呼吸自然,勿屏气(图4-36②)。(5)围收过膝:屈膝下蹲成马步,上身渐起立直,左掌离地,围绕两小腿前至左膝上方,收回腰侧成仰掌护腰,缓缓起身立直。(6)收势:结束前,先深吸一口气,然后徐徐呼出,缓缓落下两手,收左脚回预备姿势。以上为左式,右式动作相同,惟方向相反。【要领】探爪伸指,需仰掌伸向侧前上方,掌略高过肩,手臂充分伸展,松肩直肘,腕勿屈,力注五指。俯身屈腰,腰推掌及地,掌按紧,膝挺直,足跟勿离地,抬头,目前视,呼吸自然,勿屏气。围收过膝,需先蹲成马步,掌离地,围绕两小腿前划弧至膝上方,再收回腰侧,起身直立。【应用】本势可与三盘落地势相接,紧接第八势的收势,回预备姿势,自然接第九势的仰掌护腰动作。重点锻炼上肢各肌群、肋间肌、腹肌、背阔肌、下肢后侧肌群,为一指禅推拿练功的基础功法,增强上、下肢力量和蓄劲,并起到舒肝利胆、宣肺理气作用,专练肺、肝、胆、带脉。初练左右式“探爪伸指”定势练习各3分钟,1周后,每周延长1分钟,可增至10分钟。体弱久病者酌情而定,高血压病患者忌练此功。

10.第十势 卧虎扑食势【功势】(1)预备姿势:并步站立。头如顶物,两目平视前方,口微开,舌抵上腭,下颌内收,含胸拔背,收腹直腰,蓄臀提肛。松肩,两臂自然下垂于体侧,双膝空松,两脚相靠,足尖并拢。心平气定,神态安详。(2)弓步探爪:左脚向前跨出一大步,屈左腿,右腿蹬直,成左弓箭步势。双手同时由腰侧向前做仆伸动作,手与肩等高,掌心向前,伸腕,十指呈虎爪状,前仆动作刚劲有力。(3)撑掌叠足:双手指掌撑地,置于左足两侧,指端向前。左足向后收于右足跟上,两足呈跟背相叠。(4)后收提臀:身体向后收回提臀,双足踏紧,臀高背低,胸腹收紧,两臂伸直,头夹于两臂之间,蓄势待发(图4-37①)。图4-37 卧虎扑食势(5)前探偃还:头、胸、腹、腿依次紧贴地面,向前呈弧形推送,至抬头挺胸、沉腰收臀位,双目前视(图4-37②);再依次由腿、腹、胸、头紧贴地面,向后呈弧形收回,至臀高背低位,蓄势收紧。如此前后弧形起伏往返。向前探时,配合呼气,向后收时,配合吸气。(6)收势:结束前,深吸一口气,收成臀高背低位,然后徐徐呼出,左足从右足跟上落下,并向前迈半步,同时收回两手,身体缓慢站直,向前收回右脚,成预备姿势。以上为左式,右式动作相同,惟方向相反。【要领】前探偃还动作,往返呈波浪起伏状,紧贴地面。两肘、两膝伸直时不可硬挺,忌用力过猛。呼气时向前探伸,抬头挺胸,沉腰收臀,双目前视;吸气时向后收紧,臀高背低,胸腹收紧,两臂伸直,蓄势待发。切忌屏气。【应用】本势可与青龙探爪势相接,紧接第九势的收势,回预备姿势,自然接第十势的弓步探爪动作。重点锻炼上肢各肌群、胸大肌、腹肌、背腰肌、下肢各肌群之绝对肌力与耐力,以增强指力和臂力,并可强壮胸腹、背腰及下肢各部肌力,锻炼全面而效果显著,能强腰壮肾、舒筋健骨。初练时以掌面和五指撑地,经过一段时间锻炼后,在臂力增强的基础上,再用双手五指撑地,掌心悬空,逐渐减弱为双手指、食、中三指撑地,双手拇、食二指撑地或仅以双手拇指撑地。此法对一指禅推法、点法所需之专项指力的培养提高有良效。初练左右式“前探偃还”各往返4次,1周后,每每增加2次,直至10次。体弱久病者勿练此功。

11.第十一势 打躬势【功势】(1)预备姿势:并步站立。头如顶物,两目平视前方,口微开,舌抵上腭,下颌内收,含胸拔背,收腹直腰,蓄臀提肛。松肩,两臂自然下垂于体侧,双膝空松,两脚相靠,足尖并拢。心平气定,神态安详。(2)展臂抱枕:左脚向左横跨一步,与肩同宽,两膝微挺,成开立步站势。双手仰掌外展,上举至头上,掌心相对,十指交叉相握,屈肘缓慢下落,两手掌抱于枕部,与项争力。两目平视。(3)屈膝下蹲:随势屈膝下蹲成马步势。(4)直膝弯腰:缓缓伸直两膝,向前弯腰,双手用力使头压向档下,膝挺直,足跟勿离地。两目向后视。呼吸自然(图4-38)。图4-38 打躬势(5)击鸣天鼓:双手左右移开,分别以掌心轻掩耳廓,四指按于枕骨,食指从中指上滑落弹击枕部,耳内可闻及“咚咚”响声,双手同时击24次,该动作也称鸣天鼓。(6)收势:结束前,先深吸一口气,缓慢伸直腰部,然后徐徐呼出,两手落下,收左脚回预备姿势。【要领】双手掌抱紧枕部,两肘臂向后充分伸展,头向后仰,两手向前按紧,与项争力。弯腰时,头尽量压向档下,膝挺直,足跟勿离地,呼吸自然,切忌屏气。鸣天鼓24次。【应用】本势可与卧虎扑食势相接着,紧接第十势的收势,回预备姿势,自然接第十一势的展腰抱枕动作。重点锻炼上肢各肌群、肋间肌、背腰肌、下肢后侧肌群,为推拿练功的基础功法,增强臂力、腰力、腿力,可醒脑明目、益聪固肾,增强头部的血液循环,并缓解和消除脊背腰部的紧张、疲劳。初练“直膝弯腰”定势保持2分钟,1周后,每周延长1分钟,可增至8分钟。高血压病患者忌练此功。

12.第十二势 掉尾势【功势】(1)预备姿势:并步站立。头如顶物,两目平视前方,口微开,舌抵上腭,下颌内收,含胸拔背,收腹直腰,蓄臀提肛。松肩,两臂自然下垂于体侧,双膝空松,两脚相靠,足尖并拢。心平气定,神态安详。(2)握指上托:并步直立。双手十指交叉握于小腹前,掌心向上提于胸前,于胸前处旋腕翻掌心向上托,至肘部伸直,腕背伸,手握紧,托举用力,头夹于两臂之间,目平视。(3)左右侧俯:向左转体90°,随势向左前方俯身,双掌推至左脚外侧,掌面紧贴地,双膝挺直,足跟勿离地,抬头,目视左前方,由原路返回,身体转正,双手随势上托;再向右转体90°,随势向右前方俯身,双掌推至右脚外侧,掌面紧贴地,双膝挺直,足跟勿离地,抬头,目视右前方,由原路返回,身体转正,双手随势上托。(4)后仰似弓:双手臂、头、脊背极力后仰,两膝微屈,足勿离地,全身尽力绷紧,犹如拉紧弓弦,两目上视,呼吸自然,勿屏气。(5)前俯推掌:再俯身向前,随身掌心向下,推掌至两足正前方,紧贴地面。双膝挺直,足跟勿离地。抬头,目前视(图4-39)。(6)收势:配合呼吸,深吸气时,上身仰直,两手交叉握指,掌心仍向下,缓慢向上收至小腹前,身体立直;深呼气时,上身前俯,两手交叉握指,掌心向下,缓慢推掌至地。如此往复4次。最后,随深吸气,起身直腰,深呼气时,双手分开收回体侧。【要领】十指交叉相握勿松,上举肘需伸直。身体后仰时,全身尽力绷紧,两膝微屈,足勿离地。俯身推掌时,掌需推至地,肘直,膝直,足勿移动,抬头,目前视。收势时配合呼吸,吸气起身提掌,呼气俯身推掌。【应用】本势可与打躬势相接,紧接第十一势的收势,回预备姿势,自然接第十二势的握指上托动作。本势是易筋经的结束功法,主要作用为舒松经络、强健筋骨,增强手臂、背腰、下肢的力量和柔韧性,尚能通调十二经脉及奇经八脉,畅通气血,使练功者在锻炼完后,有轻松愉快的感觉。本势动作难度较大,练功者可根据自身的柔韧性而定。初练“左右侧俯”动作各7次,并保持“前俯推掌”2分钟,1周后,每周延长1分钟,可增至8分钟。体弱久病者酌情而定,高血压病患者忌练此功。

二、内壮功法图4-39 掉尾势

内壮功是以重点锻炼体内精、气、神、意、劲为主要内容的功法。

中医学认为,精是人体中最纯粹、最有营养价值的精微物质,是构成人体、维持生命活动的物质基础。气是充养人体的精微物质,也是人体脏器功能活动的动力和表现。神是人体生命活动现象的总称,包括思想活动和内在脏腑、精、气等的外在表现。意是人体大脑思维活动所产生出来的意识、意念,是决定个人行动正确与否的关键因素。劲是指经过反复锻炼,使体内气血的流动和肌肉的伸缩与武术技法紧密结合,在意的指挥下显示出来的具有很大威力和灵巧多变的力量。

精、气、神、意、劲之间有密切的关系,精是基础,气是动力,神是体现,意是统帅,劲是功能。通过内壮功的锻炼,可以练精化气、练气生神、练神还意、以意领气、劲随意行,达到精满、气足、神旺、意明、劲实的强身功效,并产生出既浑厚沉重,又轻灵圆活的具有刚柔属性的劲力和运用技巧。

少林内功法是骨伤内功的基础功法,锻炼方法有别于一般功法。它不强调吐纳意守,而是讲求以力贯气,所谓“练气不见气,以力带气,气贯四肢”,在锻炼中要求上肢及躯干背腰侧肌肉用“霸力”,就是用足力气,以五趾抓地,足跟踏实,下肢挺直,脚尖内收,两股用力内夹,躯干挺拔,做到挺胸、收腹、含颌。上肢在进行各种锻炼时,要求凝劲于肩、臂、肘、腕、指,呼吸自然,与动作相协调。练功时力达于四肢腰背,气随力行,注于经脉,使气血循行畅通,荣灌四肢九窍、五脏六腑,以致阴阳平复、气血充盈,因而能扶正健体、祛除病邪。少林内功锻炼时,还必须注意的是,虽然周身肌肉静止性用劲,但呼吸要自然,不能屏气,即所谓“外紧内松”。运动时要做到刚中有柔,刚柔相济。

少林内功锻炼时,全身紧张用力,习练久之,可使食欲增加、睡眠沉实。现代科学认识到这种功法可以促进新陈代谢,增强消化功能,并使神经系统的功能得到调节。(一)基本裆势

1.站裆势【裆势】(1)立正,左足向左平跨一步,与肩等宽或略宽于肩,足尖略收成内八字,五趾抓地,足跟踏实,用全力向内旋夹双腿,使双下肢形成一股强大的呈外旋趋势的静止性拧旋力,即用霸力站稳,外静内动,呈落地生根之势。(2)头如顶物,端平,前胸微挺,项背腰背正直、勿斜,蓄臀收腹,腹肌放松。两肩放平、勿耸,两肩胛骨用力夹紧对拢,上臂后伸,肘伸直,腕背伸,四指并拢,拇指用力外展,双掌展平,两臂内旋,使四指内扣,成“直臂撑掌”势。精神贯注,自然呼吸,或顺腹式呼吸(图4-40)。【要领】本裆势要求做到三直四平。三直,即用霸力使臀直、腰直、腿直;四平,即头端平、肩平、掌平、脚平。两脚内扣,运用霸力,夹肩、挺肘、伸腕、翻掌、立指。挺胸收腹,舌抵上腭,呼吸自然,两目平视。【应用】本势为锻炼少林内功的主要基本站桩功,它要求下肢足尖略收成内八字站立,五趾着地、外分,两大腿以内侧肌群,如耻骨肌、股薄肌、长收肌、短收肌以及大收肌等为主,收缩夹紧,运用霸力,劲由上贯下注足。上肢以背阔肌、大圆肌、三角肌后束为主,使两臂后伸,用力使两肩胛骨内缘靠拢,并通过前臂桡侧肌群,如桡侧腕长伸肌等使手腕背伸,以拇长伸肌和指总伸肌等使手指伸直。总之,要凝劲于四肢,使气贯四肢。四肢末端乃十二经脉之本,练习本势可通调十二经经脉气血,使其循行畅通,外荣四肢百骸,内灌五脏六腑,从而调和阴阳,疏通气血,调整脏腑功能,起到扶正祛邪的作用。

2.马裆势【裆势】(1)立正,左足向左平开一步,屈膝下蹲,两足距离略宽于肩,两膝和脚尖微向内扣,两脚跟微向外蹬,成内八字形,用霸力站稳。(2)两上肢成直臂撑掌势;或两手平放两胯处,虎口朝内。上身挺胸,收腹,微微前倾,重心放在两腿之间。头如顶物,目需平视,呼吸自然(图4-41)。图4-40 站裆势图4-41 马裆势【要领】沉腰屈膝,挺胸收腹,两目平视,自然呼吸或顺腹式呼吸。【应用】本势是锻炼下肢的基本功,所谓练“架力”的功夫。它要求以半腱肌、半膜肌、股二头肌、缝匠肌、股薄肌以及腓肠肌为主,使两膝屈曲下蹲,并使膝部和脚尖微向内扣,以其拮抗肌(即股四头肌)收缩,保持马步姿势,并通过骶棘肌和腹直肌、腹外斜肌、腹内斜肌和腹横肌等作用,以挺胸收腹,将重心放在两腿之间,从而达到健腰补肾之功。

3.弓箭裆势【裆势】(1)立正,身向右旋,右足向右前方跨出一大步,距离可根据自己身高取其自然;右腿在前,屈膝半蹲,膝与足成垂直线,足尖内扣;左腿在后,膝部挺直,足略向外撤,脚跟必须着地,成前弓后箭之势,用霸力站稳。(2)上身略向前腑,重心下沉,臀需微收,两臂后伸成直臂撑掌势(图4-42)或两手叉腰,蓄势待发,全神贯注,虚领顶项,呼吸自然。【要领】前腿屈如弓,后腿直如箭,重心下沉,挺胸收腹,呼吸自然。【应用】本势是锻炼裆势的重要“功势”之一。要求成前弓后箭之势,即以髂腰肌、股直肌、阔筋膜张肌、缝匠肌以及半腱肌、半膜肌、股二头肌、股内侧肌群、腓肠肌为主,使前腿屈髋屈膝;以股四头为主,使后腿挺直。锻炼时要用劲后沉,使势有待发之态,练至一个阶段就可结合上肢动作。

4.磨裆势【裆势】(1)右弓步,上身略向前俯,重心下沉,臀微收,两手仰掌护腰。(2)右手化俯掌,屈肘,徐徐向左上方推出,掌根及臂外侧运动徐徐向左方磨转,同时身随其向左旋转,右弓步演变成左弓步,左手变仰掌护腰(图4-43)。图4-42 弓箭裆势图4-43 磨裆势(3)再左手化俯掌,屈肘,徐徐向右上方推出,掌根及臂外侧运动徐徐向右方磨转,同时身随其向右旋转,左弓步演变成右弓步,右手变仰掌护腰。【要领】前弓后箭,重心下沉,上肢蓄力,徐徐磨转。【应用】本势下肢要求呈前弓后箭势,上肢要求由仰掌化俯掌,屈肘向右(左)上方推出,以锻炼上肢肌群,尤以三角肌、冈上肌、冈下肌、小圆肌为主,蓄力于掌根、臂外,徐徐向左(右)方磨转,同时身随其转,右(左)弓步演变成左(右)弓步。

5.亮裆势【裆势】(1)立正,身向右旋,右足向右前方跨出一大步,距离可根据自己身高取其自然;在前之右腿屈膝半蹲,膝与足成垂直线,足尖内扣,膝部挺直,足略向外撤,脚跟必须着地,成前弓后箭之势,用霸力站稳。(2)两手由后向上亮掌,指端相对,掌心朝上,目注掌背,上身略前俯,重心下沉(图4-44)。(3)换步时向后转,两掌收回由腰部向后,左右同之。【要领】上举亮掌,目注掌背,换步后转,两掌收回。【应用】本势预备姿势为弓箭裆,以锻炼冈上肌、三角肌、斜方肌和前锯肌为主,蓄力上举亮掌。当换步后转时,两掌收回后伸。

6.并裆势【裆势】(1)并足立正,两足跟微微向外蹬,足尖并拢,五趾着实,用霸力站稳。(2)两上肢成直臂撑掌势(图4-45)。图4-44 亮裆势图4-45 并裆势【要领】本裆势要求做到三直四平。三直,即用霸力使臀直、腰直、腿直;四平,即头端平、肩平、掌平、脚平。两脚内扣,运用霸力,夹肩、挺肘、伸腕、翻掌、立指,挺胸收腹,舌抵上腭,呼吸自然,两目平视。【应用】本势为锻炼少林内功的主要基本站桩功。它要求下肢足尖略成内八字站立,五趾着地,外分,两大腿以内侧肌群,如耻骨肌、股薄肌、长收肌、短收肌以及大收肌等为主收缩夹紧,运用霸力,劲由上贯下注足。上肢以背阔肌、大圆肌、三角肌后束为主,使两臂后伸,用力使两肩胛骨内缘靠拢,并通过前臂桡侧肌群,如桡侧腕长伸肌等使手腕背伸,以拇长伸肌和指总伸肌等使手指伸直。总之,要凝劲于四肢,使气贯四肢。四肢末端乃十二经脉之本,练习本势可通调十二经脉气血,使其循行畅通,外荣四肢百骸,内灌五脏六腑,从而调和阴阳,疏通气血,调整脏腑功能,起到扶正祛邪的作用。

7.大裆势【裆势】(1)左足向左分开一大步,双足呈内八字,双膝伸直,用霸力站稳。(2)两上肢成直臂撑掌势(图4-46)。【要领】本裆势要求做到三直四平。三直,即用霸力使臀直、腰直、腿直;四平,即头端平、肩平、掌平、脚平。两脚内扣,运用霸力,夹肩、挺肘、伸腕、翻掌、立指,挺胸收腹,舌抵上腭,呼吸自然,两目平视。【应用】本势为锻炼少林内功的主要基本站桩功。它要求下肢足尖略成八字站立,五趾着地,外分,两大腿以内侧肌群,如耻骨肌、股薄肌、长收肌、短收肌以及大收肌等为主收缩夹紧,运用霸力,劲由上贯下注足。上肢以背阔肌、大圆肌、三角肌后束为主,使两臂后伸,用力使两肩胛骨内缘靠拢,并通过前臂桡侧肌群,如桡侧腕长伸肌等使手腕背伸,以拇长伸肌和指总伸肌等使手指伸直。总之,要凝劲于四肢,使气贯四肢。四肢末端乃十二经脉之本,练习本势可通调十二经脉气血,使其循行畅通,外荣四肢百骸,内灌五脏六腑,从而调和阴阳,疏通气血,调整脏腑功能,起到扶正祛邪的作用。图4-46 大裆势

8.悬裆势【裆势】(1)左足向左横开一大步,屈膝半蹲,两足距离较马裆势稍宽,霸力站稳。(2)两手动作与马裆势相同,故又称大马裆(图4-47)。【要领】沉腰屈膝,挺胸收腹,两目平视,自然呼吸或顺腹式呼吸。【应用】本势为锻炼少林内功的主要基本站桩功。它要求下肢足尖略收成内八字站立,五趾着地,外分,两大腿以内侧肌群,如耻骨肌、股薄肌、长收肌、短收肌以及大收肌等为主收缩夹紧,运用霸力,劲由上贯下注足。上肢以背阔肌、大圆肌、三角肌后束为主,使两臂后伸,用力使两肩胛骨内缘靠拢,并通过前臂桡侧肌群,如桡侧腕长伸肌等使手腕背伸,以拇长伸肌和指总伸肌等使手指伸直。总之,要凝劲于四肢,使气贯四肢。四肢末端乃十二经脉之本,练习本势可通调十二经脉气血,使其循行畅通,外荣四肢百骸,内灌五脏六腑,从而调和阴阳,疏通气血,调整脏腑功能,起到扶正祛邪的作用。

9.低裆势【裆势】(1)立正,足尖并拢,五趾着地,足跟外蹬,呈内八字。(2)屈膝下蹲,上身下沉,臀部后坐,不可着地,故有蹲裆之称。同时两手握拳上举,肘要微屈,拳心相对,两目平视(图4-48)。【要领】屈膝下蹲,上身下沉,臀不着地,握拳上举,掌心相对,两肘微屈。【应用】本姿势以锻炼半腱肌、半膜肌、股二头肌、缝匠肌、股薄肌、腓肠肌以及髂腰肌、股直肌、阔筋膜张肌为主,屈膝屈髋,使上身下沉,并同时锻炼其拮抗肌,即股四头肌以及臀大肌,股二头肌、半腱肌和半膜肌收缩使身体保持低裆势。

10.坐裆势【裆势】(1)两脚交叉,盘膝而坐,脚外侧着地,上身微向前俯,故称之为坐盘功架。(2)肩关节外展30°~45°,并略前伸,旋内,双肘屈曲,肘尖向外,前臂内旋,两手掌心朝下,拇指外展,腕背伸,虎口朝里,上身正直,两目平视(图4-49)。图4-47 悬裆势图4-48 低裆势【要领】盘膝而坐,脚外侧着地,上身微前俯。【应用】本势要求在屈膝屈髋的基础上,增强臀中肌、臀小肌的后部肌束以及梨状肌等的收缩力量,使髋关节外展,呈坐裆势。(二)少林内功基本功势

1.前推八匹马【功势】(1)预备姿势:取站裆或指定裆势,两上肢屈肘,立掌护腰,蓄势待发。(2)先用力将两上臂后伸(伸臂),使双肘提起、双直掌至两胁部(提肘)。图4-49 坐裆势(3)再用霸力将双掌从胁部向前推出,两掌心相对,拇指伸直,四指并拢,蓄劲于肩臂指端,使两臂徐徐运力前推,以肩与掌成直线为度。胸需微挺,臂略收,头勿顾盼,两目平视,呼吸随意。(4)手臂运动,拇指上翘,指端力求与手臂成直线,慢慢屈肘,收回于两腰侧稍停,再前伸臂、提肘将两掌从胁部向前推出,反复3~5遍(图4-50)。(5)收势时,由直掌化俯掌下按,呈直臂撑掌势,或返回预备姿势。【要领】指臂蓄力,立指运气慢推,两目平视,呼吸自然。【应用】本势为内功推拿的基础功法,前推时要求蓄力于肩臂指端,两臂运力,其中尤以肱三头肌为主,徐徐向前推动。此势主要以锻炼肱三头肌为主,是练习擦法、平推法、推荡法的主要功法之一。由于两手自胁肋两侧推出,使气机蓄行出于中焦,故能健脾和胃,促进胃肠功能。图4-50 前推八匹马

2.倒拉九头牛【功势】(1)预备姿势:取站裆或指定裆势。两上肢屈肘,立掌护腰。(2)伸臂、提肘,再将两掌沿两胁前推,边推边将前臂渐渐内旋,手臂完全伸直时,虎口正好朝下。四指并拢,拇指用力外展,腕、肘伸直,力求与肩相平。(3)五指由掌化拳如握物状,劲注拳心,旋臂,拳眼朝上,再用力回收,前臂渐渐外旋,由拳化为立掌于两侧腰眼。身微前倾,臀部微收。(4)由立掌化俯掌下按,两臂后伸,成直臂撑掌势,或恢复成预备姿势(图4-51)。【要领】立掌旋推,劲注拳心,肘腕伸直,力求肩平,再化拳紧紧后拉。【应用】本势前推时,要以肩胛下肌、胸大肌、背阔肌及大圆肌的练习为主,边推边将前臂内旋,当手臂伸直时,虎口正好朝下,再化掌握拳,拳眼朝上,以肱二头肌、肱肌、肱桡肌以及旋前圆肌收缩,劲注拳眼,由前向后紧紧拉回,犹如倒拉九头牛之势。久练可健脾和胃,增强脾胃消化功能。图4-51 倒拉九头牛

3.单掌拉金环【功势】(1)预备姿势:取站裆或指定的裆势。两手屈肘,立掌护腰。(2)右手先伸臂,提肘,再将右掌向前推出,边推边将前臂内旋,虎口朝下,掌心朝外,四指并拢,拇指外展,臀欲蓄劲,掌侧着力,肘腕伸直时,右掌由立掌化成反掌。松肩,身体正直,两目平视,呼吸随意(图4-52)。(3)再由反掌握拳,使劲注掌心,旋腕,渐由反拳化为立拳,拳眼朝上,紧紧内收,化立掌护腰;左手动作与右手相同。(4)由立掌化俯掌下按,两臂后伸或直臂撑掌势,或恢复原裆势。【要领】立掌旋推,劲注拳心,肘腕伸直,力求肩平,再化拳紧紧后拉。【应用】本势前推时,要以肩胛下肌、胸大肌、背阔肌及大圆肌的练习为主,边推边将前臂内旋,当手臂伸直时,虎口正好朝下,再化掌握拳,拳眼朝上,以肱二头肌、肱肌、肱桡肌以及旋前圆肌收缩,劲注拳眼,由前向后紧紧拉回。久练或健脾和胃,增强脾胃消化功能。

4.凤凰展翅【功势】(1)预备姿势:取弓箭裆或指定的裆势。双上肢屈肘,仰掌护腰。图4-52 单掌拉金环(2)两手屈肘上行,徐徐至上胸化成立掌交叉。(3)由立掌渐化为俯掌,缓缓用力向左右外分,两臂尽力伸直,形如展翅,四指并拢,拇指外展,指欲翘,头如顶物,两目平视,上身微倾,切勿抬肩,呼吸随意(图4-53)。(4)两掌旋腕,屈肘内收,两臂蓄劲着力,徐徐收回,使掌心逐渐相对化立掌,于胸前交叉。(5)再由立掌渐渐化俯掌下按,两臂后伸,成直臂撑掌势,或恢复原裆势。图4-53 凤凰展翅【要领】立掌交叉,用力外展,如飞鸟展翅,肩肘腕平,蓄劲内收。【应用】本势外展时,以桡侧腕伸肌、尺侧腕屈肌、掌长肌、指浅屈肌和指深屈肌的练习为主,化立掌为俯掌,并通过三角肌、冈上肌等上臂肌群的收缩锻炼,使两臂用力缓缓左右外分,其形如凤凰展翅。同时,此势使胸廓扩张,上焦气机得以舒展,有宽胸理气、宣肺的作用,调整气机,使亢逆之肝阳下降,故能防治高血压、眩晕等疾病。

5.霸王举鼎【功势】(1)预备姿势:取弓箭裆或指定的裆势。两手屈肘,仰掌护于腰部。(2)仰掌缓缓向前上方托起,臂内旋外翻,掌心朝天,过肩部掌根外展,指端由左右向内旋转,虎口相对,犹托重物,徐徐上举。肘部要挺,指端相对,四指并拢,拇指外展,两目仰视手背,呼吸自然(图4-54)。(3)旋腕翻掌,指端朝上,掌侧相对,拇指外分,蓄力而下,渐渐收回腰部。(4)在腰部仰掌化俯掌下按,两臂后伸成直臂撑掌势,或恢复成原裆势。【要领】仰掌上托,过肩旋腕翻掌,指端相对,挺肘上举,回收时旋腕翻掌直下,指端朝上,掌侧相对。【应用】本势上举时,要求过肩旋腕翻掌,以桡侧腕长伸肌、桡侧腕短伸肌及所有伸指肌收缩锻炼为主,使腕关节尽量背伸,挺肘缓缓上举。练习此势可使大脑的血液灌注量增加,有提神醒脑的作用。

6.两手托天【功势】(1)预备姿势:取悬裆或指定的裆势。两手屈肘,仰掌于腰部。(2)两手仰掌上托,掌心朝天,缓缓上举,指端着力,肩松肘直,两目上视,头如顶物(图4-55)。图4-54 霸王举鼎图4-55 两手托天(3)掌根外旋,四指并拢,分向左右,蓄力徐徐而下,至胸部旋腕变仰掌收回护腰。(4)由仰掌化俯掌下按,两臂后伸成直臂撑掌势,或恢复成原裆势。【要领】仰掌上托,掌心朝天,指端运劲,松肩挺肘,两目上视。【应用】本势仰掌上托时,以三角肌、冈上肌、斜方肌、前锯肌等为主,蓄力上举,犹如托天。此势可增强肩背部的肌肉力量。

7.顺水推舟【功势】(1)预备姿势:取马裆或指定的裆势。两肘屈曲,立掌护腰。(2)伸臂,提肘,两立掌徐徐从两胁向前推出,边推边掌根外展,虎口朝下,四指并拢,拇指外展,由微背伸向内旋转,指尖相对,肘渐伸直,腕似环形,头勿低,身勿倾,力求掌肘肩平(图4-56)。(3)五指慢慢向左右外旋,恢复直掌,四指并拢,拇指运劲后翘,指端着力,屈肘蓄力而收,置于两胁。(4)由直掌化俯掌下按,两臂后伸成直臂撑掌势,或恢复成原裆势。【要领】直掌运动慢推时,旋腕,指尖相对,挺肘,状似推舟。【应用】本势立掌前推时,要求以肩胛下肌、大圆肌及上臂肌群蓄力,边推边内旋前臂,同时通过桡侧腕长伸肌、桡侧腕短伸肌、尺侧腕伸肌及所有伸指肌的收缩,背伸腕关节,待推足后其形似环。此势可增强上肢的力量。

8.怀中抱月【功势】(1)预备姿势:取悬裆或指定的裆势。两手屈肘,仰掌于腰部。(2)两仰掌由腰部上提,化竖掌在胸部交叉,缓缓向左右外分,肘欲直,指端朝左右,掌心朝前需与肩平。(3)两指端向下,掌心朝内,慢慢蓄劲,上身略前倾,两手势如抱物(图4-57),由上而下,再由下而上徐徐抄起,仍竖掌回收上胸交叉。图4-56 顺水推舟图4-57 怀中抱月(4)由上胸竖掌化俯掌下按,两臂后伸成直臂撑掌势,或恢复成原裆势。【要领】仰掌上提,竖掌交叉,左右外分,掌心朝前,腕肘肩平,指端向下,掌心朝内,上身略向前倾,同时将两臂由下而上徐徐抄起,其势如抱月。【应用】本势以胸大肌、背阔肌、大圆肌以及肱二头肌等锻炼为主,可增强肌肉的力量,练之还可通利三焦、疏肝理气。

9.仙人指路【功势】(1)预备姿势:取并裆势或指定的裆势。两手屈肘,仰掌于腰部。(2)右仰掌上提至胸前立掌而出,四指并拢。拇指外展伸直,手心内凹成瓦楞掌,肘臂运劲,立掌向前推出,力要均匀(图4-58)。(3)推直后屈腕握拳,蓄劲内收,边收边外旋前臂,仰掌于腰部,左掌动作与右掌相同。(4)由仰掌化俯掌下按,两臂后伸,成直臂撑掌势,或恢复成原裆势。【要领】仰掌上提,立掌胸前,手心内凹,如同瓦楞,臂指运劲,用力前推,旋腕握拳后拉。【应用】本势前推时,要求立掌,并通过骨间掌侧肌、拇长伸肌以及蚓状肌等,使四指并拢,拇指伸直,手心内凹成瓦楞状,以使力量能力透指尖。

10.平手托塔【功势】(1)预备姿势:取大裆或指定的裆势。两手屈肘,仰掌于腰部。(2)两仰掌慢慢向前运动推出,边推边拇指向左右外旋,保持掌平运行,犹如托物在手,直至手与肩平。(3)拇指运劲向左右外旋使掌面端平,四指用力伸平,屈肘缓缓蓄劲收回两腰(图4-59)。图4-58 仙人指路图4-59 平手托塔(4)由仰掌化俯掌下按,两臂后伸成直臂撑掌势,或恢复成原裆势。【要领】仰掌前推时,拇指外旋,肘直掌平托物。【应用】本势仰掌前推时,要求以冈下肌、小圆肌为主,使前臂外旋,保持手掌平行,慢慢向前推出。

11.运掌合瓦【功势】(1)预备姿势:取大裆或指定的裆势。两手屈肘,仰掌护于腰部。(2)右手由仰掌化俯掌,运劲于臂贯指向前推足,肩欲松开,肘欲伸直,指端朝前,掌心向下,蓄力待发。(3)右手旋转变仰掌徐徐收回,待近胸时左仰掌变俯掌在右仰掌上交叉,掌心相合,慢慢向前推出,掌心向下,右仰掌收回腰部(图4-60)。(4)左手旋腕变仰掌徐徐收回,并两手化俯掌下按,两臂后伸成直臂撑掌势,或恢复原裆势。【要领】本势需用瓦楞掌势发力运掌,俯仰反转。【应用】本势前推时,通过旋前圆肌、旋前方肌和肱桡肌的收缩,使仰掌化俯掌,而后再运力向前推出,可增强肌肉的力量。此势还可练习肺、肝胆和带脉,久练可疏肝利胆、宣肺束带。

12.风摆荷叶【功势】(1)预备姿势:取弓箭裆或指定的裆势。两手屈肘,仰掌于腰部。(2)两臂后伸,提肘,两仰掌从胁部向前上方推出,至胸部左掌在右掌上相迭,运劲向前推足,然后即缓缓向左右外分,肩、肘、掌需平,成直线形,拇指外侧着力含蓄,使两手平托成水平线,头如顶物,目欲平视,呼吸自然(图4-61)。图4-60 运掌合瓦图4-61 风摆荷叶(3)两仰掌慢慢合拢,右下左上,交叉相迭,再收于腰部。(4)由仰掌化俯掌下按,两臂后伸成直臂撑掌势,或恢复成原裆势。【要领】仰掌交叉前推,外旋挺肘拉开,肩肘腕掌平齐。【应用】本势仰掌于腰部,通过肱三头肌等的收缩,运劲向前推足,然后以三角肌、冈上肌等上臂肌群为主,缓缓向左右外分,使两手平托成水平线。久练可增强肩部及上臂的力量,同时有宣肺理气的作用。

13.顶天抱地【功势】(1)预备姿势:取大裆或指定的裆势。两手屈肘,仰掌于腰部。(2)仰掌上托,过肩部旋腕翻掌,掌根外翻,指端内旋相对,徐徐上举,待推足后,旋腕翻掌,慢慢向左右外分下抄,同时身向前俯,两掌逐渐合拢,拇指外分,指尖相对,掌背尽量靠底待发(图4-62)。图4-62 顶天抱地(3)两掌如抬重物缓缓提到胸部,仰掌护腰,上身随势而直,目需平视。(4)两仰掌化俯掌下按,两臂后伸成直臂撑掌势,或恢复成原裆势。【要领】仰掌上托,过肩旋腕翻掌,掌心朝上,指端相对,两翻掌外分下抄,身向前俯,两掌合拢相迭,如抱物上提。【应用】本势仰掌上托时,要求过肩旋腕翻掌,以桡侧腕长伸肌、桡侧腕短伸肌、尺侧腕伸肌及所有伸指肌的收缩,使腕关节尽量背伸,挺肘缓缓上举,推足后以桡侧腕屈肌、尺侧腕屈肌、掌长肌、指浅屈肌、指深屈肌和拇指屈肌等为主,旋腕翻掌,再徐徐向左右外分下抄,同时身向前俯,两掌合拢相叠,缓缓提起,通过骶棘肌的作用,身体随势而直。此势可强健筋骨,补肾强腰,增强腰、腹和上肢的力量。

14.海底捞月【功势】(1)预备姿势:取大裆或指定的裆势。两手屈肘,仰掌于腰部。(2)两手仰掌上提,经胸徐徐高举,并向左右分开,旋腕翻掌,掌心朝下,同时腰向前俯,腿不可屈,脚用霸力,两掌由上而下逐渐相拢,掌心向上似抱物,蓄劲待发(图4-63)。(3)两臂运劲,掌心指端着力,慢慢抄起,用抱力缓缓提到胸部,仰掌护腰,上身随势而直,目需平视。(4)由仰掌化俯掌下按,两臂后伸成直臂撑掌势,或恢复成原裆势。【要领】仰掌上提,胸上高举,左右分推,旋腕翻掌,腰俯腿直,掌心向上,形如抱月,两臂运劲,指端着力,慢慢抄起。【应用】本势仰掌以冈上肌、三角肌、前锯肌、斜方肌为主,将两臂缓缓上提,并通过三角肌和冈上肌等使两臂向左右分推,旋腕翻掌后以腹肌的收缩使身体微向前倾,同时以胸大肌、背阔肌、大圆肌等蓄力,将两掌由上而下,再由下而上慢慢抄起,形似海底捞月。此势可强健筋骨,增强腰、腹和上肢力量。

15.饿虎扑食【功势】(1)预备姿势:取大弓箭档,两手仰掌护腰。(2)两仰掌化竖掌前推,同时两前臂内旋,两腕背伸,掌面向前,虎口朝下,指尖相对,腰随势前俯,前腿待势似冲,后腿使劲勿松(图4-64)。图4-63 海底捞月图4-64 饿虎扑食(3)五指内收握拳,旋腕,拳眼朝天,屈肘紧收,拳变掌,成仰掌护腰。(4)由仰掌化俯掌下按,两臂后伸成直臂撑掌势,或恢复成原裆势。【要领】仰掌旋推,腰向前俯,劲注拳心,屈肘紧收。【应用】本势前推时,以旋前圆肌和旋前方肌为主,化仰掌为竖掌,同时以肩胛下肌、胸大肌、背阔肌和大圆肌收缩使前臂内旋,以桡侧腕长伸肌、桡侧腕短伸肌、尺侧腕伸肌及所有伸指肌收缩使两腕背伸,背、腿、腰也随势前俯,推足后,握拳旋腕,屈肘紧收,身体随势而直。本势可增强腰背部、上肢和下肢的力量。

16.力劈华山【功势】(1)预备姿势:取马裆或指定的裆势。(2)两手屈肘,在上胸部成竖掌交叉(左在右上或右在左上)。(3)两立掌缓缓向左右分推,两肩松开,肘部微曲,四指并拢,拇指后翘,掌心向前,力求成水平线(图4-65)。图4-65 力劈华山(4)两臂同时用力下劈,连续3次,头勿转侧摇动,两目平视,待劈完最后一次,仰掌护腰。(5)由仰掌化俯掌下按,两臂后伸成直臂撑掌势,或恢复成原裆势。【要领】竖掌交叉,左右分推,用力下劈,两目平视。【应用】本势竖掌交叉,向左右分推,当两臂成水平线向下劈时,要求使斜方肌、背阔肌、胸大肌、大圆肌、肩胛下肌以及上臂肌群等蓄力,连续用力劈砍3次,使胸廓扩张,上焦气机得以舒展,可有宽胸利气、平肝理肺的作用。调整气机,使亢逆之肝阳下降,可防治高血压、眩晕等疾病。

17.乌龙钻洞【功势】(1)预备姿势:取大弓箭裆。两手屈肘,立掌于两胁。(2)两立掌并行,掌心相对,徐徐前推,边推边掌心向下逐渐化成俯掌,指端向前,上身随势前俯。下部两足内扣,用霸力而蓄(图4-66)。(3)推足后旋腕,蓄力而收,边收边掌心慢慢朝上,由俯掌化仰掌护腰。(4)由仰掌化俯掌下按,两臂后伸成直臂撑掌势,或恢复成原裆势。【要领】直掌渐化俯掌前推,上身随势而俯,推足,渐化仰掌,蓄力而收。【应用】本势一般以弓箭裆为主,当掌心相对徐徐前推时,要求以肩胛下肌、大圆肌、旋前圆肌和旋前方肌收缩,边推边掌心向下,由竖掌化俯掌,上身随势前俯。推足后以冈下肌、小圆肌和旋后肌为主,边收边掌心朝上,化俯掌为仰掌护腰,上身随势而直。本势可增强腰部、上肢的力量。图4-66 乌龙钻洞

18.单凤朝阳【功势】(1)预备姿势:取并裆或指定的裆势。两手屈肘,仰掌于腰部。(2)左仰掌旋腕变俯掌,屈肘向胸之左上方运力外展,再缓缓运向右下方,屈肘运劲上抄作半圆形,收回护腰(图4-67)。(3)右手动作与左手相同,惟方向相反。(4)由仰掌化俯掌下按,两臂后伸成直臂撑掌势,或恢复成原裆势。【要领】旋腕代掌,蓄力外展,缓缓下运,形似半圆。【应用】本势由仰掌化俯掌,以三角肌、冈上肌及手臂肌群运力向左上外展,推足后再以胸大肌、背阔肌、三角肌、肱三头肌长头等为主,缓缓运向右下方,屈肘上抄作半圆形,可增强肩、背、上肢及胸部肌肉的力量。

19.三起三落【功势】(1)预备姿势:取并裆或指定的裆势。两手屈肘,立掌护腰。(2)两膝屈膝下蹲,同时两手前推,掌心相对,四指并拢,拇指运劲外展后伸。需保持原势要求,头勿随势俯仰摇动,两目平视(图4-68)。图4-67 单凤朝阳图4-68 三起三落(3)两掌向前推足后,再用劲后收,同时慢慢起立,待立直时两掌正好收至两胁,往返3次,用劲应均匀。(4)由立掌化俯掌下按,两臂后伸成直臂撑掌势,或恢复原裆势。【要领】指臂蓄力,前推下蹲,用劲后收,随之立起。【应用】本势以前推八匹马为基础,在前推与回收的同时,配合身体的下蹲与站立,连续3次。当屈膝下蹲时,以髂腰肌、股直肌、阔筋膜张肌、缝匠肌(屈髋关节)以及半腱肌、半膜肌、股二头肌、股薄肌和腓肠肌(屈膝关节)为主,使身体下沉,在此同时要求肩臂运力徐徐前推。当站立时,则以臀大肌、股二头肌、半腱肌、半膜肌(伸髋关节)以及股四头肌(伸膝关节)为主,使身体站立,同时,上肢随蓄劲而收。本势上、下两肢同时练习,可强壮筋骨,增强上、下肢肌肉的力量。第四节 指臂功法训练

指臂功是以重点锻炼人体上肢劲力、技巧和局部硬度为主的专项功法,属武功中硬功绝技的范畴。

指臂功的锻炼可以改善人体上肢的血液循环,使之提供更多的氧气和营养物质,加强局部新陈代谢,增厚局部皮肤的角化层,从而使上肢局部的功能得到加强,提高上肢的劲力、技巧以及局部的硬度,为骨伤临床治疗手法打下扎实的功底。

指臂功包括指功、爪功和臂功等内容,下面介绍卧虎功、龙爪功、铁臂沙筒功等专项训练功法。

指臂功法多采用武功中的硬功绝技来进行锻炼。卧虎功属于少林派外壮硬功的一种绝技,专练手指及脚趾两部的劲力和硬度,用于治疗损伤,则可使点、揉、按、摩手法所施,达到随心所欲的要求,收到预期的临床治疗效果。龙爪功,又名鹰爪功,属于少林派软硬兼练的一种绝技,骨伤功法只取其阳刚硬功外功练法,以适应骨伤手法对手指抓握劲力的需要。铁臂沙筒功也是少林派硬功外壮练法,骨伤功法用以增强手臂的劲力。一般来说,骨伤功法只是根据临床手法治疗需要,采取武功中适合损伤治疗需要的部分练习方法。这样,一方面简化了功法的练习强度;另一方面使练功的效果更符合骨伤治疗实践的需要。从劲力上看,卧虎功是锻炼一种向前的直力。骨伤卧虎功的练习是以正骨手法中的点、揉、推、按等技法所需的劲力为准则。因此,在练习中要注意掌指劲力贯注的正确部位,以及劲力转换技法的练习,不可一味地追求练功的强度和难度。龙爪功是锻炼一种向内的屈力,骨伤手法中的拿、按、端、提等技法均需掌、指的屈力。所以,在骨伤龙爪功的练习中,一方面要注意劲力贯注指、掌的练习;另一方面又要防止因过度的屈握而产生的僵硬。这样才能达到骨伤对手指“屈伸自如,劲健有力”的手法要求。铁臂沙筒功是锻炼手臂悬空的一种持久稳定力,在练习中除了要注意沙筒的滚动速度,还要注意手臂的升降和平稳锻炼。

一、少林卧虎功【功势】

1.预备姿势 面向东方,并步站立,提起精神,调匀呼吸,集中思想。接上势,上身前俯,两手臂伸直,掌指朝前,掌心朝下,两手掌平行撑地,双脚也并拢伸直,以脚趾尖着地。

2.劲力随意念贯注于双手掌,全身随腰胯尽量向后方弓挫,臀部突起,腹部内收。同时,均匀深长地吸一口气,使气直贯丹田,吸气完即以口腔、喉头配合动作吞气一口。

3.双手肘关节屈曲,全身向前下探,以头部接近地面而又未触及地面为宜,随之双脚后蹬助力,同时身体塌腰并继续向前、向下依次以胸、腹、胯等部位靠近地面,一滑而过。在身体做前下探动作的同时,以鼻腔均匀地喷气,并收提会阴部,以意念导引内气从下丹田上升至膻中部,经双腋下沿双手臂内侧向下贯注至双手掌,接着,头部向前上方抬起,直臂挺胸,全身顺势上升。

4.当练至每趟能探挫100次而力不乏、气不喘、无头痛腰胀的痛苦感觉时,就将手掌撑地变成五指指尖拄地,使食、中二指在前,大拇指在后,五指分屈成虎爪状,身体探挫如前,劲力随意念贯注于五指指尖。【要领】重在练习阳刚之劲,使身体具备充沛精力,用腹式呼吸,双手间距与肩同宽,全身挺直,劲力随意念始终注于双手掌,吞气时会阴部要微收。此功势自始至终要求全身除手掌和足趾以外均需完全凌空,不可接触地面。在身体前探后挫时,两掌撑地要蓄力于腕,处力于掌。五指拄地要自然分开并屈曲成虎爪状,不能以指腹撑地,必须指尖撑地,聚力于指尖,达到骨伤强劲手法所需的劲力要求。劲力随意念贯注于指尖时,要做到聚力于掌,处力于指,逐渐达到指实掌虚、指吸掌空。【应用】本势重点锻炼上肢屈伸肌群和十指指力,久练可气随意行,使劲力由臂、腕贯于指掌,对一指禅推法、点法所需之专项指力的培养提高有良效。初练可10次,以后每天增多2次,每天练习半小时。体弱久病者勿练此功。

二、少林龙爪功【器具准备】大肚、广底、小口陶坛两口,容量约各装铁砂15kg左右,坛口外沿光滑无缺损。【功势】

1.预备姿势 开步站立,调匀呼吸,两脚分开,成高步马桩站立,两手成掌,五指自然伸直分开,向身前平举,掌心朝前,掌指朝上。双掌同时回拉,五指弯屈抓扣,接着再向前推出,五指伸直分开,如此反复抓推,以鼻呼吸,拉吸推呼。意念贯注指尖,做到气随意行,气到劲到即可。

2.单手升降法 站成马步桩,立于坛子后,以左手五指抓坛子口外缘,向上提起,高与胸齐,稍停片刻,再向下落,但不可让坛底触地,接着再抓扣如上,反复升降30次,然后左右交换练习。

3.双手升降法 两脚站成弓步桩,立于两坛中间,两手各以五指抓扣坛子各一个,双手扣坛,同时向上提起,高与胸齐,稍停片刻,再向下落,但不能让坛底触地,接着再抓扣上提,如此反复升降30次;也可使两手扣坛,左右升降交换,或左上右下,或左下右上,但不可使坛底触地,以尽力为度。

4.右抛抓法 在通过一段时间的单抓练习,双手指力已有明显进展时,可开始练习左右抛抓法。

两脚站成马步桩,以右手五指抓扣坛口,提起离地,稍停片刻,即向身前上方抛起,使坛子在空中的高度与头平齐即可,当坛子下落至胸部高度时,迅速用左手抓扣坛口,并顺势稍稍向下摆动,接着再向上抛起,换手抓扣,如此左右交替,连续练习,以尽力为度。【要领】两手成掌时,五指忌挺直,以自然伸直为宜,否则,不仅指节易僵硬,内气和劲力也不易灌注指尖。每日练习时间不可少于半小时,骨伤临床医师以晨练为宜,利于治疗手法的运用。初练时,由于手指乏力,不易完成规定次数,必须以尽力为度,持之以恒。熟练后便可随意升降,然后每练3天就增加铁砂100g,增至坛满为止。凡练爪功,定要经常活动手指和手腕,防止指腕关节僵硬。注意坛口外缘光滑清洁,防止损伤手指。【应用】本功势主要锻炼上肢屈伸肌群和十指指力,增加手指的灵活性,增强臂力和指力,对一指禅推法、点法及骨伤临床之专项指力培养提高有良效。

三、铁臂沙筒功【器具准备】用毛竹截成长0.8~0.9m,直径0.1m左右的沙筒一根,内装铁砂约25kg左右。沙筒外形要圆而直,外表要光滑。【功势】

1.预备姿势 开步站立,集中思想,调匀呼吸,精神贯注,目视前方。

2.两脚开立成马步桩,使沙筒直立于身前平举,掌指朝上、掌心朝前成立掌,手腕高与肩平,两手距离约与肩同宽,将沙筒横置于两手臂上方,然后将两掌向下移动,使沙筒向前滚动,当沙筒滚至手腕处时,两手上抬使沙筒向回滚动,如此反复循环,连续练习。

3.上势练毕,将两手臂外旋,两掌变成侧掌,使掌指朝前,掌心相对,然后两手下移上举,使沙筒来回滚动如前。

4.上势练毕,再将手臂外旋,两掌变仰掌,使掌指朝前,掌心朝上,然后两手下移上举,使沙筒来回滚动如前。

上述三势反复交替练习,直至手臂力尽为度。【要领】每日练习时间不可少于半小时,每势练100滚左右,逐渐加强。初练时,沙筒装沙不可太多,一般从10kg左右开始,以后每隔一周增加铁砂250g,渐加至沙筒装满为止。滚动沙筒时不可太快,防止沙筒回滚时碰伤下颏,前滚时防止脱手砸伤脚趾或摔破沙筒。滚动沙筒时,两手臂要挺直,以两手的升降使沙筒滚动,不可俯身挺胸,否则功效就会大减。【应用】本功势主要锻炼上肢屈伸肌群和腕掌劲力,久练可增强臂力和腕掌劲力,对平推、擦法及骨伤临床之专项劲力培养提高有良效。

试读结束[说明:试读内容隐藏了图片]

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