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作者:裴福兴,翁习生

出版社:人民卫生出版社

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现代关节置换术加速康复与围术期管理

现代关节置换术加速康复与围术期管理试读:

前言

近年来,国内外骨科快速发展,各种新技术、新材料和新器械不断推出,医疗技术水平提高很快。然而,医务人员常常首先关心的是手术本身,对手术方法的新进展很感兴趣,对患者的围术期管理却常按传统方法进行,使围术期管理措施进展缓慢,手术后常出现并发症或并存疾病复发或加重,手术后效果欠佳。

加速康复外科(enhanced recovery after surgery,ERAS)是围术期管理的新概念,始于20世纪90年代,倡导以患者为中心的围术期全程优化管理,以循证医学证据为基础,对围术期的一系列措施进行优化整合,目的是降低手术应激反应、减少并发症、加速患者康复。尽管加速康复外科的发展已有十余年历史,但目前尚无介绍关节外科加速康复的专著,国内大多学者对加速康复外科怀有很大的兴趣,正在开展或试图开展加速康复,这也是本书编写的初衷之一。

华西医院骨科、协和医院骨科与上海长征医院、北京积水潭医院、新疆医科大学附一院等医院于2012年开始进行关节置换术加速康复的探索与推广,围绕关节置换术加速康复围术期管理的方方面面进行了大量的前瞻性临床研究;同时基于卫生计生委行业科研专项《关节置换术安全性与效果评价》,建立了涵盖26家大型医院和50家推广医院的数据库。本书是在总结华西医院等医院大量前瞻性临床研究及数据库结果的基础上,参阅国内外文献,结合我国实际情况编撰而成。

本书主要分为关节置换术加速康复发展、关节置换术患者全身健康状况评估与处理、关节置换术加速康复麻醉管理、现代关节置换术加速康复围术期管理、关节置换术加速康复围术期并发症防治及关节置换术加速康复护理管理六个部分。本书具有简洁、贴近临床、实用性强等特点,可作为骨科医师特别是年轻骨科医师在临床工作的参考用书;同时也可作为医学生、骨科研究生的培训教材。

由于加速康复外科在中国刚刚起步,还有很多围术期的管理有待进行进一步的随机对照研究,加之编者水平有限,编写时间较为仓促,书中可能存在些许疏漏与错误,欢迎广大读者拨冗斧正,以便我们再版时及时修正。

最后,向所有参与本书编写工作的专家表示衷心的感谢,同时也对人民卫生出版社对我我们的信任和支持致以诚挚的感谢!卫生计生委行业科研专项《关节置换术安全性与效果评价》项目组负责人裴福兴 翁习生2016.10.20第一篇 关节置换术加速康复发展第一章 概  论第一节 加速康复外科的起源一、加速康复外科的概念及发展

加速康复外科(enhanced recovery after surgery,ERAS)也称“快速通道外科(fast track surgery,FTS)”,是指采用一系列有循证医学证据的围术期优化措施,阻断或减轻机体的应激反应,促进病人术后快速康复,达到缩短病人住院时间、降低术后并发症发生以及降低再入院风险和死亡风险的目的。其终极目标是达到手术无痛无风险(pain and risk free)。

ERAS概念由丹麦外科医生Kehlet教授于1997年首次系统提出,在这之前,以快速康复外科(FTS)应用最多。FTS体现的是术前和术后的管理流程优化,临床关注的是优化病人诊治流程,如缩短检查时间和麻醉气管插管时间;腹部手术体现在改善围术期饮食管理方面。这期间,微创外科已有所发展,但其作用未能充分体现。1997~2006年,快速通道外科(FTS)和加速康复外科(ERAS)同时应用;微创技术在加速康复外科中的作用突显,不但降低了外科手术导致的应激反应和并发症,同时也缩短了住院时间。因此,加速康复外科(ERAS)曾也使用enhanced recovery program after surgery,这强调了微创技术在ERAS中的关键作用。2006年至今以使用ERAS为主,这期间主要围绕微创技术、围术期管理的优化进行了大量的深入研究。

ERAS最早在结直肠手术中应用,欧洲营养和代谢委员会(ESPEN)提出的围术期整体管理方案,奠定了ERAS的基础。欧洲临床营养与代谢学会于2005年提出了围术期ERAS的整体管理方案;欧洲ERAS学会于2010年在瑞典成立;欧洲第一届ERAS学术会议于2012年在法国召开;美国第一届ERAS学术会议于2015年5月在华盛顿召开。目前,ERAS已在多个其他外科领域中成功应用,如骨科、泌尿外科、胸外科和妇科等。

国内ERAS的临床应用起步于2007年,南京军区南京总医院黎介寿院士领导的团队首先在结直肠手术中进行了探索。目前已成立了相应的ERAS协作组,并发布了相应的专家共识。相应的,华西医院裴福兴教授领导的团队于2012年开始进行髋、膝关节置换术ERAS的临床研究及应用,目前相应的ERAS协作组已成立,并发布了《中国髋、膝关节置换术加速康复—围术期管理策略专家共识》。这些都表明我国的ERAS研究与应用正进入一个快速发展的上升期。二、加速康复外科的内容

ERAS的核心目标是降低手术应激,其主要内容包括:运用多模式镇痛充分的术后镇痛;早期术后下床活动;早期经口进食;减少或尽量不使用鼻胃管减压;缩短禁食禁饮的时间;避免术中过度补液或补液不足;鼓励使用微创技术。随着对ERAS的不断深入研究,其内容在不同的专业领域有所补充和完善,包括营养支持治疗、血液管理、麻醉管理、优化引流管及尿管、止血带应用优化、术后康复及出院后随访管理等。三、加速康复外科的评估标准

住院时间和术后并发症是目前评估ERAS方案是否成功的两大主要标准,主要原因在于:加速康复起源于欧洲和北美,住院费用和并发症发生率过高存在保险支付的问题,这两个指标易于评价和引起医疗机构的重视。欧美国家区域内各家医院管理模式一致,易于评估;医疗结构和医生易于理解和运用。

其余评估指标也包括脏器功能参数,如关节活动度、定量评分等,经济学参数。目前,随着对评价指标的深入,更多从医生角度转向“以病人为中心”的评价标准,即病人报告结果(patient-reported outcomes,PROs)。(谢锦伟 裴福兴)第二节 骨科领域的加速康复一、概述

加速康复外科(ERAS)的概念最早由丹麦的Henrik Kehlet教授于1997年提出,他发现在结直肠手术病人中,器官功能不全、疼痛、恶心、呕吐、肠梗阻、疲惫、精神障碍等术后常见问题是延缓术后康复的主要因素,而单一的干预措施并不能改善这一状况。因此,他提出了多模式多学科协作的方式以减少手术应激,降低手术创伤应激对机体生理平衡的干扰,从而促进病人康复,减少住院时间,降低并发症及死亡率。而临床实践结果及循证医学证据均证实了这一理论的有效性及安全性。Adamina通过一系列的系统评价结果提示了采用ERAS的结直肠手术病人的平均住院日较传统的管理方式明显降低,而再入院率及并发症发生率未见增加。在全球经济负担急剧增加的今天,各国的医疗卫生工作者对此也表现出了巨大的兴趣。各国相应成立了ERAS研究协会,并针对特定疾病种类制定了相应的ERAS流程。

同胰十二指肠切除术、胃癌根治术、结直肠手术类似,骨科手术中也有较多种类同属于择期或限期手术,例如髋、膝关节置换术、腰椎融合术、股骨颈骨折内固定术等。不同的是,骨科手术病人术后疼痛更重、术中失血更多、术后功能康复更加重要。而如今,疾病的治疗不仅仅体现在症状的缓解、畸形纠正方面,病人更加关注治疗过程中的感受。因此,ERAS在骨科中的应用有其独有的特点,同时在不同的骨科亚专业中,其具体体现仍有差别。二、加速康复在关节骨科中的应用

随着世界人口老龄化的进程,关节置换术在全世界呈逐年上升趋势,据研究报道,至2030年,美国地区每年选择行初次全髋关节置换术病人将比2005年增加174%达57万人,选择行初次全膝关节置换术将增加673%达348万人。传统髋、膝关节置换术后病人的平均住院日为5~7天,Meyers的研究曾指出随着平均住院日的缩短,将导致术后并发症发生率的增高。出于对此种情况的顾虑,医疗花费的控制主要集中于减少植入假体的费用。然而,医疗改革提出的医疗质量控制强调在减少医疗费用的同时,提高病人的就医满意度。因此,如何优化疾病诊治过程中的各个环节,在提高病人满意度、减少住院时间的同时,不增加术后并发症的发生率成为一个亟须考虑和解决的问题。

加速康复外科在髋、膝关节置换术中的成功应用,使得这一问题得以解决。各种微创理念与优化手术操作技术的兴起,关节外科医师更加注重在手术过程中尽量减少剥离,避免软组织损伤;各种新型手术入路及器械的发明,使得真正的肌肉间隙入路成为可能。同时,选择行关节置换手术病人多为老年甚至高龄病人,术前多并存一种或多种内科疾病;而术前正确的评估与处理,可提高病人对手术打击的耐受力,同时也是保证手术安全的前提。另一方面,髋、膝关节置换手术出血量较大,术前术后疼痛反应明显,睡眠质量较差,完善的围术期血液管理、疼痛管理、睡眠管理可降低手术应激,加快术后关节功能恢复,缩短住院时间,提高病人满意度。术后静脉血栓栓塞症、感染、脱位是髋膝关节置换术后的主要并发症,有效的围术期预防可显著降低术后再入院率。

因此,加速康复在关节置换术中的实施涉及到术前、术中、术后的方方面面,同时在实施过程中需要关节外科医师、内科医师、麻醉医师、护士、物理治疗师、心理治疗师等多个学科的联合与配合。关于加速康复在关节置换术围术期的具体实施措施及方法,后续章节将逐一详细介绍,在此不再赘述。

在骨科的各个亚专业中,加速康复在关节骨科中的应用较早且较成熟。其临床应用效果也获得了较多的循证医学证据支持。Auyong等学者通过对比实施ERAS路径前后的病人数据,结果发现实施ERAS路径后,平均住院日从76.6小时降低至56.1小时,术后30天再入院率从5.6%降低至2.4%,术后疼痛反应更轻,阿片类药物使用更少,术后功能恢复更好。加速康复关节外科在减少平均住院日的同时,另一重要目的在于改善病人围术期的主观体验(free of risk),提高病人满意度。Jones通过对8项临床研究进行系统评价后指出,ERAS髋、膝关节置换术后病人的生活质量(QoL)及病人满意度均较传统关节置换术后病人高。但尚缺乏统一的定量评价标准,且国内尚缺乏相关研究。华西医院骨科自2016年以来有101例全髋关节置换术病人严格执行ERAS措施,平均术后住院时间从以往的4.7天缩短到3.2天,且52例病人(51.5%)术后住院时间≤48小时,具体的加速康复流程管理可参见本书第二章内容。三、加速康复在脊柱骨科及创伤骨科中的应用

与关节置换术相比,ERAS在脊柱骨科及创伤骨科中的探索仅限于特定的疾病种类及手术方式中;其原因在于脊柱手术方式多变,手术时间较长,术后疼痛重且卧床时间长,创伤手术有其急诊性质也限制了ERAS的应用。Wainwright等学者通过严谨、广泛的文献检索后发现,目前仅有四篇文献简单报道了ERAS在脊柱手术病人中的应用经验,其中三篇仅报道了单一的微创手术方式、多模式镇痛及恶心、呕吐管理、血液管理在促进术后病人康复中的作用,仅有一篇文献报道了联合应用术前宣教、早期下床活动、术后自我评判式康复锻炼及早期出院标准建立的ERAS方案在退变性脊柱滑脱病人中的应用效果。研究结果也发现实施ERAS方案后,平均住院日降低了4.7天。基于有限的循证医学证据,笔者也认为ERAS在脊柱手术中的应用仍有待进一步深入研究,同时也应针对不同的疾病种类及手术方式制定更加细化的ERAS方案。但是,ERAS在脊柱手术中是有效的,至少目前的证据支持在适当的病人中联合应用术前宣教、多模式疼痛管理、血液管理、早期活动及制定出院标准与康复方案将有助于加速病人术后功能康复。

据2014年一项《近十年我国各地区骨质疏松症流行病学状况》报告,目前我国60岁以上的老年人已达2亿,全国40岁以上的骨质疏松病人已达到1.12亿。骨质疏松病人易发生跌倒,导致骨折,其中以髋部骨折多见。国际骨质疏松基金会(IOF)报告也指出,在2010年,中国50岁及以上的人口中发生了大约230万例骨折,这一数字预计将在2050年上升到600万例。英国国家髋部骨折数据库显示,髋部骨折手术病人的平均住院日为(19.5±4.9)天。因此,有效的实施ERAS以减少住院日将有重大意义。目前关于ERAS在髋部骨折病人的临床应用研究较少,暂无统一的ERAS方案,有待进一步研究。但髋部骨折病人与关节置换术病人类似,多为老龄人,并存疾病较多;且髋部骨折病人术前即存在明显隐性失血,术前需卧床,发生贫血、营养不良、肺部感染、尿路感染、静脉血栓栓塞症等并发症的风险较高。因此,笔者认为除了关节置换术ERAS方案外,髋部骨折病人ERAS的成功实施需更多关注营养支持、血液管理、早期活动及并发症预防。(谢锦伟 裴福兴)第三节 关节外科加速康复一、概述

世界许多国家正经历人口老龄化进程,目前,全世界60岁以上人口已经达到8.93亿人,80岁以上人口是增长最快的人群。据最新估计,到2050年,60岁及以上的人将会有20亿人,占世界人口的22%。中国第六次全国人口普查数据显示,以2010年11月1日零时为准,我国总人口为13.4亿人,其中60岁及以上人口占比已经达到13.26%。据预测,到2020年60岁以上老年人口将达到2.3亿,占总人口的15.3%;到2050年将增加到4亿左右,占总人口的达27.8%。

随着人口老龄化的进程,因终末期髋、膝关节疾病选择行全关节置换术(total joint arthroplasty,TJA)的病人将会逐年增多,而老年人多并存一定程度的内科疾病。因此,如何降低手术创伤导致的应激反应,保证围术期安全性,促进病人术后康复,成为目前关节外科医师亟须解决的问题。

加速康复外科(ERAS)概念自1997年Kehlet教授提出后,目前已成功应用于结直肠外科、胸外科、妇科、乳腺外科、泌尿外科及关节外科领域。在加速康复外科理念的指导下,初次髋、膝关节置换术术后平均住院日从5~7天缩短至目前的2~3天,而并发症发生率、再入院率并没有增加。相反的,围术期失血量、输血率明显降低,疼痛明显减轻,病人满意度更高。同时,相应的加速康复关节外科协作组成立、并召开加速康复关节外科学术会议,发布了相应的指南及专家共识。二、关节外科加速康复流程优化

应激反应是神经内分泌系统对疾病或医疗行为的刺激所产生的应答,其可以影响多脏器和多系统,包括促进分解代谢、降低免疫功能、增加血栓形成、抑制胃肠功能、加重心血管和呼吸系统负担,甚至诱发脏器功能不全等。

ERAS的核心理念在于通过采取有循证医学证据支持的各项措施,优化围术期管理,降低手术对病人造成的应激反应,减少并发症发生,促进病人功能康复,从而使传统的病人模式(sick patient model)转换为健康人模式(well patients model)。在关节外科领域,加速康复理念贯穿于围术期整个过程,其具体流程主要包含以下几个方面:

1.术前宣教

在实施手术前,应向病人介绍疾病及手术的相关知识,包括告知及示范术后功能康复锻炼的方式及时间;鼓励病人主动加强肌肉力量及关节活动度的锻炼。术前宣教的目的在于减少病人的焦虑及恐惧,增加病人及家属的依从性。

2.液体管理

传统的术前禁食禁饮时间要求病人术前一天晚上需保持空腹状态,手术当天清晨只允许病人在口服药物时饮少量的水。尽管2011年的美国麻醉协会指南就指出允许病人在术前2小时口服一定量的清水,但直到2015年,许多医院仍保持着传统的做法。术前过度的液体限制的本意在于减少麻醉过程误吸的发生风险,却会导致机体过度脱水而影响机体对疼痛刺激的阈值及对麻醉药物的敏感性。通过功能MRI对脑部活动的研究结果显示,脱水状态下机体的疼痛阈值降低,疼痛相关的中枢性活动增加。而通过测量饮用含有少量葡萄糖、电解质溶液后的胃容积发现,2小时候胃内残留液体量<25ml。以上研究结果均证实了术前2小时禁饮的科学性。

3.血液管理

髋、膝关节置换术围术期常并存较大的失血量及较高的异体输血率,这不仅会增加术后肢体肿胀、疼痛,同时也会增加术后感染风险,甚至增加术后死亡率,严重阻碍了术后早期活动及关节功能的康复。因此,围术期血液管理应是实施ERAS的核心环节。一系列行之有效的血液管理措施已被大量的研究所证实,如止血带应用、自体血回输技术、抗纤溶药物应用、限制性输血策略等。其中,最引人注目的需属抗纤溶药物-氨甲环酸的应用。氨甲环酸不仅能够减少髋、膝关节置换术围术期失血量及输血率,同时对于术后炎症控制、疼痛控制也有一定作用,而术后血栓并发症并没有增加。可以说,氨甲环酸的成功应用,是血液管理中的里程碑事件。然而,仍需要更多研究来证实其最佳的使用途径及最合适的剂量范围。

4.疼痛控制

有效的术后疼痛控制对于髋、膝关节置换术后的加速康复至关重要。目前的证据表明围术期疼痛管理需遵循预防性镇痛、多模式镇痛及个体化镇痛的原则。文献证实有效的措施包括:解热镇痛药、NSAIDs、阿片类药物、加巴喷丁、周围神经阻滞、关节腔周围浸润麻醉等。

5.术后恶心、呕吐的预防

术后恶心、呕吐(PONV)在全麻术后发生率较高(20%~83%),严重影响病人的饮食恢复及功能锻炼。其危险因素包括了病人自身因素、麻醉因素、药物因素等多个方面。尽管目前预防PONV的措施较多,但尚无特别有效的措施。而相对有效的措施包括小剂量的糖皮质激素的应用、促胃肠动力药的应用等。三、现状及展望

加速康复外科发展已走过了19年,在诸多领域均取得了较好的临床效果,明显减少了住院时间、降低了并发症发生率及再入院率。而各国政府也开始积极应用并推广ERAS。在关节外科领域,ERAS虽然取得了一定的临床效果,但仍存在许多值得进一步改进和研究的内容。

1.研究显示,全髋、膝关节置换术后股四头肌肌力会分别降低30%、80%,而肌力对术后早期下床活动尤为重要,因此,未来需增加对肌无力的发病机制研究及早期肌肉力量的康复研究。

2.文献报道术后早期下床活动的病人存在一定比例的眩晕及直立不耐受,这主要是由于外周血管张力下降而导致的体位性低血压,因此,如何有效避免此类情况发生仍需进一步研究。

3.目前的血栓预防策略均基于传统的髋、膝关节置换术围术期处理,有研究显示在加速康复关节置换术后,出院后的继续抗凝治疗并不是必需的。因此,需要大样本的前瞻性对照研究来证实加速康复关节置换术后延长抗凝的必要性,以及如何筛选需要延长抗凝的高危病人。

4.尽管自ERAS提出以来,已经有大量的临床数据支持其优越性,但在临床实践中却推行缓慢。其面对的主要困难有:医院规模的多样性、基于阿片类药物为主的麻醉与镇痛、术前病人健康档案不完善及缺乏较好的出院标准等。因此,如何完善多学科、多模式的协作以更好地实施ERAS需要更深入的探索。

尽管在ERAS的实践中仍存在诸多问题与不足之处,我们仍然相信加速康复关节外科的前途是光明的。(谢锦伟 裴福兴)参考文献

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加速康复外科(ERAS)是指外科手术前、术中及术后应用各种已有循证医学证据支持的一系列围术期优化处理措施。手术病人的康复速度与所受围术期应激(stress)程度成反比,应激越弱,康复越快,因此减少病人术后生理、心理创伤应激,降低术后并发症发生率及死亡率,使病人获得快速康复,回归社会,并减少医疗费用。

髋、膝关节置换术(THA/TKA)作为治疗终末期髋、膝关节疾病的主要方式,可有效缓解疼痛、改善关节功能,提高病人的生活质量。而ERAS在髋、膝关节置换术中的成功应用需要多模式或多学科协作完成,真正实现从“疾病治疗到健康管理”的转变;这其中就需要对流程和管理进行优化。华西医院关节外科于2012年开始探索ERAS在髋、膝关节置换术中的应用,逐渐不断优化病人从门诊接诊、入院手术、术后出院直至回归正常生活中的各个环节,达到“无血、无栓、无肿、无痛,无感、无管、无吐、无带”,将术后平均住院日从5~7天减少至2~3天,提高了手术安全性和病人满意度。下面将简要介绍髋、膝关节置换术加速康复流程。二、门诊病人评估

针对有手术指征拟入院行髋、膝关节置换术的病人,门诊接诊病人时即开始询问病人的并存疾病及其目前的控制情况,评估病人肌力、心肺功能,筛查病人血常规、肝肾功能、炎性指标(ESR、CRP、IL-6);针对贫血及营养不良病人,指导其调整膳食结构(高蛋白、高维生素含量),口服铁剂改善贫血。同时,教会病人咳嗽锻炼肺功能及关节周围肌肉力量及活动度锻炼。三、术前流程管理

1.病史询问及查体

病史询问重点关注病人目前的关节功能状态、对日常生活的影响,静息或活动疼痛状况,并存疾病、用药情况及目前的控制水平。查体时重点关注关节周围软组织张力、皮肤状况、关节活动度及肌力水平。

2.术前检查

常规检查包括三大常规、肝肾功能、凝血功能、输血前全套、血气分析、炎性指标(ESR、CRP、IL-6)、心电图、胸片、腹部彩超、下肢动静脉彩超;THA病人需摄骨盆正位X线片、患侧股骨颈正斜位X线片,TKA病人需摄患侧膝关节位X线片及双下肢站立位全长X线片。

3.隐匿感染灶筛查

隐匿感染灶的筛查需结合病史、查体及辅助检查,病史上需注意有无咳嗽、咳痰、咽喉部肿痛等呼吸道感染症状;尿频、尿急、尿痛等尿路感染症状;最近3个月有无拔牙史、牙龈肿痛等症状。查体时需注意咽喉部有无红肿、有无龋齿或牙龈红肿、肺部有无干湿啰音、鼻窦有无叩压痛、全身皮肤有无破溃或皮癣、有无足癣或甲沟炎等体征。同时结合炎性指标(通常CRP、IL-6升高2倍以上需考虑体内存在隐匿感染灶)综合判断,如存在隐匿感染灶,需治愈后方可手术。

术前每晚对术区皮肤使用肥皂清洗,切忌搔抓,避免导致皮肤破损;每天可用浸有氯己定(洗必泰)及乙醇消毒液的纱布对手术切口部位上下10cm进行轻柔擦拭清洁。如病人皮肤有破损,可使用活力碘进行皮肤消毒,直至皮损结痂。

4.并存疾病评估及处理

针对老年病人,常规监测血压、血糖变化情况,高血压病人控制目标为140/90mmHg,糖尿病病人空腹血糖控制在6~11.1mmol/L之间,同时评估病人的靶器官受累情况。如病人既往冠心病病史或临床怀疑冠脉病变的病人,需行心肌核素灌注扫描和(或)CT冠状动脉造影明确心肌供血情况。如病人既往存在心律失常病史或心电图提示,需行动态心电图明确病人的心率、心律。针对病人吸烟病人,如存在咳嗽、咳痰,需行痰培养、血气分析、胸部CT或肺功能明确肺通气/换气功能。如病人术前查体提示足背动脉搏动微弱或不可扪及,彩超提示动脉粥样硬化,需行下肢血管CT造影明确动脉血供。

5.术前宣教与预康复

术前向病人及其家属介绍手术方案和加速康复措施,如何缓解疼痛,如何缓解焦虑,何时出院。达到良好沟通,取得病人及家属的积极合作;强调主动功能锻炼的重要性,增强肌力和增加关节活动度;鼓励吹气球、咳嗽或行走锻炼,提升心肺功能。

6.营养支持

术前与营养科共同进行营养测评,制定营养方案,进食高蛋白食物(鸡蛋、肉类)或蛋白粉,术前白蛋白纠正≥35g/L。对于食欲欠佳病人,可给予促胃肠动力药物。

手术当日饮食和输液管理:麻醉前6小时进食蛋白质,麻醉前4小时进食碳水化合物,麻醉前2小时进饮清饮料,麻醉清醒后可进饮,进食。多数病人手术日均可进食2~3餐,输液量控制在1000ml左右。

术后饮食指导:麻醉清醒后可饮少量水,饮水不呛咳即可饮开胃汤(我院营养科调制,可提高病人的食欲),饮开胃汤无呕吐即可进食。

7.预防性镇痛

术前病人教育对于术后疼痛控制尤为重要,术前进行多形式疼痛宣教:疼痛展板、宣教卡片、床旁卡、评估卡等。合理评估:每天评估2次,在体温单上记录。预防性镇痛药物可选择塞来昔布胶囊,每次200mg,每天2次。

8.心理支持及睡眠管理

老年病人常常并存抑郁、焦虑等精神障碍及睡眠障碍,术前常规使用“华西心情指数”评估病人心理状况,如存在精神障碍或睡眠障碍,协同精神卫生中心制定处理方案。可使用奥氮平、来士普、舍曲林等抗焦虑;地西泮、思诺思等镇静催眠。

9.术前贫血管理

如术前检查提示贫血(男性:Hb<130g/L;女性:Hb<120g/L),需完善贫血相关检查(血清铁、铁蛋白、转铁蛋白饱和度)明确贫血原因。术前贫血多为缺铁性贫血,此时可调整病人饮食结构(高蛋白、高维生素饮食),同时使用以下治疗方案。门诊治疗:术前21、14、7天以及手术当日EPO 40 000IU/d,皮下注射;口服铁剂300mg/d。住院治疗:术前5~7天EPO 10 000IU/d,皮下注射;经门诊口服铁剂治疗未达正常值或入院后诊断为缺铁性贫血者,继续口服铁剂或静脉注射铁剂治疗。

10.术前麻醉评估

术前需与麻醉科共同评估病人一般情况、麻醉风险、气道情况,与麻醉科协作进行全身情况优化。四、术中流程管理

1.术中感染预防

病人在麻醉成功、体位摆放完成后,可再次使用氯己定及乙醇对手术切口上下10cm进行清洁,消毒时采用三遍叠瓦式消毒法,以手术切口为中心。预防性抗生素可选择第一代(头孢唑林)或第二代头孢菌素(头孢呋辛),如对β-内酰胺类抗生素过敏,可选择克林霉素;万古霉素适用于携带有MRSA的感染高风险人群,切皮前30分钟静滴完毕;如手术时间过长(>3小时),术中追加一剂抗菌药物可降低感染风险。

2.术中血液管理

ERAS成功实施的关键是减少出血,减少创伤反应,术中血液管理尤为重要,包括:

(1)控制性降压:

术中MAP降至基础血压的70%(60~70mmHg),或收缩压控制在90~110mmHg减少术中出血。

(2)严格微创化操作:

无论微创入路或传统入路,将微创理念贯穿于手术全过程,以缩短手术时间、减少术中出血。

(3)术中血液回输:

预计术中出血量达全身血液的10%或者400ml以上,或失血可能导致输血者建议采用术中血液回输技术。

(4)应用抗纤溶药物:

①THA:切开皮肤前5~10分钟,氨甲环酸15~20mg/kg静脉滴注完毕,关闭切口时氨甲环酸1~2g局部应用;②TKA:松止血带前或切开皮肤前(不用止血带者)5~10分钟氨甲环酸15~20mg/kg静脉滴注完毕,关闭切口时以氨甲环酸1~2g局部应用。

3.术中预防性镇痛

麻醉诱导时静脉注射地塞米松10mg或甲泼尼龙55mg抗炎镇痛。罗哌卡因200mg+80ml生理盐水,切口周围细针多点注射或镇痛泵(PCA)+切口周围注射或特耐(帕瑞昔布注射液)+股神经或隐神经阻滞。

4.微创理念与优化手术操作技术

针对不同病人个体化选择手术入路,强调将微创理念贯穿始终,分段切开,优先显露血管,电凝或结扎后切开;有限分离,减少软组织剥离与损伤。

5.优化止血带应用

膝关节置换术中常用止血带,止血带引起的缺血再灌注损害常引起肿胀疼痛。对于畸形重、手术时间长、凝血功能轻度障碍的病人可考虑使用止血带。应用止血带时注意止血带的压力高于收缩压100mmHg即可;选择宽袖套减少止血带损伤,尽量减少止血带的使用时间。对于手术时间<1.5小时,控制性降压稳定,出血量<200ml,下肢动脉粥样硬化狭窄的病人,不用止血带,减少缺血再灌注损伤。

6.选择性安置引流管

THA和TKA病人术后安置引流管可以减轻关节周围的肿胀及瘀斑,缓解疼痛。但安置引流管会加重病人的心理负担,造成病人行动不便以及增加意外脱落的风险,不利于病人的早期功能锻炼,降低病人的舒适度及满意度。不安置引流或于手术当天拔除引流管明显有利于术后的加速康复。Meta分析表明,THA和TKA术后安置引流管并不能缓解疼痛和减少局部炎症反应,还会影响关节早期功能锻炼和增加感染风险。不安置引流管指征:①采用微创操作技术、关节囊内操作或无关节囊外操作及畸形矫正;②出血少。安置引流管指征:①严重关节畸形矫正者;②创面渗血明显者。拔出引流管指征:①当天拔出引流管:术后6小时出血趋于停止(引流管无明显出血或引流管血清已分离),可当天拔出引流管;②第2日拔出引流管:术后第2日出血明显停止者。

7.选择性留置尿管

留置导尿管可以减少术后尿潴留等并发症,促进膀胱功能恢复。但术后留置导尿管明显增加尿路感染的发生率、不利于早期功能锻炼、降低病人满意度、延长住院时间,因此不推荐常规安置尿管。手术时间长、术中出血量多、同期双侧THA和TKA术后发生尿潴留的风险高,应安置导尿管预防尿潴留,但不应超过24小时。安置导尿管的指征:①手术时间>1.5小时,手术失血超过5%或>300ml;②同期双侧THA和TKA。

8.伤口管理

无止血带下操作,伤口皮下脂肪清创:清除皮下脂肪颗粒,让创面呈渗血良好的纤维间隔,利于伤口愈合。氨甲环酸多次静脉应用,抑制炎症反应,减少出血、渗液、瘀斑、肿胀。五、术后流程管理

1.术后血液管理

术中的显性及隐性失血常常导致或加重术后贫血,影响病人加速康复。因此,术后血液管理仍很重要,具体措施包括:

(1)减少出血:

加压包扎、术后冰敷。

(2)药物及输血治疗:

针对于术前诊断为缺铁性贫血或术后急性失血性贫血者:①铁剂治疗:Hb<100g/L者可先选择铁剂静脉滴注,Hb≥100g/L者可口服铁剂;②EPO治疗:Hb<100g/L者EPO 10 000IU/d,皮下注射,术后第1日开始连用5~7天;③输血:掌握指征,Hb<70g/L或Hb<80g/L,有贫血症状者输血。

2.术后预防性镇痛及疼痛治疗

术后疼痛管理应用抗炎、镇痛、镇静、抗焦虑的“四位一体”原则。术后2小时再次静脉注射地塞米松10mg或甲泼尼龙55mg抗炎镇痛。术后口服NSAIDs药物或抗神经痛药物普瑞巴林(乐瑞卡),根据需要加用中枢镇痛药物盐酸羟考酮或曲马朵。NSAIDS药物一直使用至拆线当天,根据门诊随访情况决定是否继续使用或者调整剂量。同时术后继续使用镇静催眠或抗焦虑药物。

3.VTE预防

VTE预防需平衡血栓与出血的风险,尽早启动抗凝。使用TXA后,华西医院2013年注重抗凝血药的平衡,采取尽早抗凝,即:髋、膝关节置换术后6小时以后应根据引流量的变化,伤口出血趋于停止时开始应用抗凝血药物。在6~8小时内应用抗凝血药,若个别病人术后6~8小时以后仍有明显出血可酌情延后应用抗凝血药。

4.术后恶心、呕吐预防

术后恶心、呕吐是全麻术后常见并发症,发生率20%~30%,高危病人发生率70%~80%。华西医院通过前期研究和围术期干预,关节置换术后恶心、呕吐发生率从49.6%降低到10.6%。措施包括:预防体位:头高40°~50°,脚高30°;麻醉诱导时应用地塞米松10mg,术后饮水时可联用莫沙比利或昂丹司琼。地塞米松联用莫沙比利或昂旦司琼或三者联用会取得更好效果。

5.功能康复锻炼

早期的功能康复锻炼有利于预防VTE发生,同时可促进肌力恢复,早期下床、早期进食,促进ERAS实施。麻醉清醒后即可开始踝泵运动锻炼、股四头肌肌力,THA/TKA术后4~6小时以后如生命体征平稳,术中无假体不稳定或假体周围骨折等即可下床站立、踮脚尖,加强小腿肌肉收缩,促进静脉回流;或在助行器辅助下完全负重下床行走。

THA术后2小时以后开始康复锻炼,以髋外展、屈髋肌力锻炼为主,不限制髋关节屈曲、外展活动度,促进病人早期恢复日常活动。

TKA术后康复锻炼以伸膝、屈膝肌力锻炼及活动度锻炼为主。

6.出院管理及随访管理

出院标准:①髋关节活动度:屈髋>100°、外展>40°;②膝关节:伸0°~5°,屈>100°;③肌力Ⅳ级以上;④精神、食欲、睡眠等一般情况良好,切口愈合良好。髋关节术后1~3天出院,膝关节术后2~4天出院。

出院后管理由专人负责,设立Call Center,华西医院150km内的病人,出院后回家;150km以上的病人暂住酒店,方便随访,术后2~3周拆线后复诊无异常再回家。出院当天晚上,出院后3、7、14天专人电话随诊指导:特别是对病人饮食、睡眠、疼痛和功能锻炼的指导,同时指导病人服药,必要时门诊随访。随访时需注意病人康复锻炼方式及效果、评估改善营养、疼痛及睡眠,防止功能丢失。(谢锦伟 裴福兴)第二节 髋、膝关节置换术的快速康复流程管理

快速康复已经成为目前我国关节外科发展的一个重要热点问题,然而如何使快速康复流程管理规范化、程序化、标准化是个非常重要的问题。一、历史由来

目前大家公认国内快速康复的创始人是南京军区总医院黎介寿教授领导的普外科研究所,他们在2007年提出了快通道外科的概念。

上海长征医院关节外科从2005年开始进行关于关节外科快速康复的相关研究工作。

早期探索发现:对病人进行术前和术后充分的教育、沟通和指导,有效地对病人进行镇痛管理,对病人的康复非常有利,也有利于降低血栓的风险。

2008年上海长征医院开始探索手术后不留置引流管,发现全膝、全髋关节置换的术后感染率没有明显的改变,而不留置引流管对病人术后的康复训练非常有利。

2009年上海长征医院通过探索实现了全膝关节置换手术不需要输血就可以完成,极大地节省了社会资源,也从而降低了由于输血可能引起的各种并发症,同时大大加快了病人的康复进程。

2010年开始上海长征医院通过摸索开始采用X因子抑制剂进行全髋、全膝关节置换术后血栓的防治,从而大大降低了术后病人发生深静脉栓塞以及肺栓塞的风险,提高了手术的安全性以及病人术后的康复进程。

2011年上海长征医院实现了不输血可以完成大部分的全髋关节置换术。通过这一系列的努力我们的病人住院时间大大缩短,全髋关节置换手术病人住院时间由原来的20天缩短到现在的5天,全膝关节置换术的病人住院时间由原来的23天缩短到现在的7天。

对髋、膝关节置换手术围术期管理的这一系列探索研究工作,使病人获益:康复又快又好;使科室获益:床位严重匮乏的状况通过以时间换空间、通过减少单个病人住院时间从而大大增加单位时间内收治病人的数量;使医院获益:不增加硬件投资、不添加病房等却实现主要医疗指标增长、同时增加病人收治数量;使社会获益:同期更多病人得到更快、更好、费用更低的治疗,医患矛盾在一定范围、一定程度上得到一定缓解,多方共赢。

通过总结所获得的经验和良好结果,并吸取国内外关于快通道外科或者快速康复外科的理念经验,长征医院关节外科于2014年9月在国内首次提出了快速康复关节外科的倡议和学术研讨,并在上海成功举办了全国的第一次以快速康复关节外科为唯一主题的高峰论坛,与国内的各地同道共同就快速康复关节外科的相关问题进行了广泛而深入的讨论和宣讲,并将长征医院关节外科关于快速康复工作管理方法和经验体会向国内的同道们做了详尽的介绍。

通过这次会议,长征医院关节外科关于快速康复关节外科的理念和方法得到了全国关节外科同道的接受和认同,由此开启了我国关节外科领域关于关节外科快速康复的广泛地合作研究和探索的崭新局面,我国快速康复关节外科工作由启蒙阶段迅速发展到目前蓬勃开展的兴旺阶段。二、快速康复的核心内涵

快速康复关节外科,这是长征医院关节外科最早提出的中文提法。但通过汇聚一年来全国专家们的共同研究和探讨,达成共识,称为快舒康复外科,更能精准地表达和传递这一理念的真正核心内涵:更加快地康复、更加好的疗效、更加舒适的治疗过程。

快速康复的英文是Fast Tract Surgery,缩略语FTS,翻译为快通道外科。同时,还有一个英文名称Enhanced Recovery After Surgery,缩略语ERAS,翻译加速康复外科。Recovery After Surgery指手术后恢复,Enhanced则不只是单纯的快速,而重在增强、强化、提高、改善的意思。它的目标是:促进术后康复,降低并发症,缩短住院时间,提高病人满意度,改善治疗过程的舒适度。

我们通过围术期的一系列管理工作使病人康复加速,只是其中的获益之一。如果说快速康复外科,或者快通道外科,容易让人认为它的核心是缩短住院时间。但是,快舒康复外科的真正核心意义在于提高病人在治疗过程中的舒适度和对治疗结果的满意度。三、快速康复管理的内容和影响因素

尽管关于快速康复关节外科的相关因素很多,但是其核心是“四无”管理:无疼痛、无输血、无感染、无血栓。

而要实现快速康复的目标,适宜的、规范化的、有针对性的、同时也是个体化的管理流程是非常重要的。它有许多的方方面面,可以概括为时间轴的“条”,以及有关内容轴的“块”。

快速康复管理的时间跨度应该为:自病人就诊、医师明确诊断拟手术治疗开始,直至病人所治疗的关节功能完全康复为止。因此,时间轴“条条”可以大致分为:手术前、手术中、手术后3个主要时间段。手术前阶段又可以分为:门诊接诊期-住院-手术前夜等3个阶段。手术后阶段又可以分为:手术后院内康复期、出院后院外继续康复期等2个阶段。

为实现快速康复关节外科的目标而需要关注的相关管理内容很多,目前其“内容轴”初步可以大致归纳为以下几个“块”:①医患交流(包括医患交流、病人教育);②预防感染(包括皮肤、脚部、牙齿、泌尿道、呼吸系统等潜在感染源的排查与预防处理等)以及安全性评价(全身相关系统脏器功能的评价和调理);③营养与液体(包括饮食营养平衡、避免饥渴,尤其是手术前合理饮用糖盐水等);④血液管理(包括促进血液生成、减少血液丢失、补充血液容量)以及手术操作微创化;⑤防栓治疗(了解血管系统状况、掌握血液出凝血功能状况、预防血栓等栓塞性事件);⑥疼痛管理(包括消除病人焦虑、预防镇痛、多模式镇痛);⑦舒适管理(包括防治呕吐、优化睡眠,减少管道留置;术中保护体温等);⑧功能康健(包括病人学习康复方法、进行康复锻炼等)。

通过条条块块的分类、分期有效组织和对应处理,将有助于实现快舒康复关节外科的管理目标。四、快速康复的医院管理与科室间协作

影响快舒康复外科管理工作的因素很多,主要的有以下几个方面:拟手术病人的全身情况评价,医师的麻醉技术、手术技术、镇痛方案、血液管理、VTE事件的预防、手术并发症的预防和管理,医疗管理规定因素,医疗经济学的考量,康复治疗的人员、设施和实施路径等等,尤其是病人早期康复锻炼的指导,肌肉功能康复的方法,术后住院时间的决定,出院后镇痛措施的执行,病人意识状态的有效管控等。这些都需要医院统一组织、医院各个部门和多个相关科室的共同协作。以长征医院为例,分享我们的经验和做法。

长征医院大力支持快速康复工作,专门出台政策和红头文件协调各个职能科室支持“以关节外科为试点的快速康复建设”,从而保证了快速康复关节外科工作的顺利进行。

从门诊确定病人需要进行人工关节置换手术开始,就进入了快速康复管理的流程,直至病人完全恢复正常生活为止。

1.在门诊部首先由治疗组医生开始对病人进行教育,主要的内容有3个方面:①医生向病人介绍病人所患疾病对特点与可供选择对治疗方法及其相关对利弊分析;②拟进行对治疗措施的过程、步骤、可能出现的各种状况,医疗方面需要采取的各种措施和方法,需要病人及家属共同参与进行的各种工作和方法、以及注意事项;③病人与家属可以询问一切想了解的相关问题,医生均知无不言。当医患双方就治疗方法取得一致后,医疗组开始进行相关事项的安排。

2.在门诊即与检验科、影像科、门诊药房、甚至麻醉科积极协作,开始比较详细的体格检查、部分化验检查、影像学检查,记录重要的事项,进行需要病人配合的其他准备事项,比如药物调整(如停止服用含有利血平成分的降压药等)。

3.在适当时刻安排病人入院,与护理人员、麻醉师以及其他相关科室(如血管外科、心内科等)医生有效协作,再进一步由医生和护士共同对其进行相关问题的介绍和手术前教育,进一步完善各种检查、药物准备、手术准备、各种医疗文书的准备。完善手术前的各项准备工作。

4.手术前夜、接入手术室前,再次对其进行手术前夕对教育指导以及最后完成各项手术前的准备工作。如:微创手术方案设计、镇痛、防栓、预防感染等。完善所制定的、并且要求真正执行临床路径相关的各个环节、细节的准备工作。接入手术室之前可以饮用糖盐水。

5.手术中与手术室护士们、麻醉师们、转运工等密切协作,采用有利于快速康复的恰当麻醉方式、完成微创手术、镇痛、防止呕吐、保温等各项工作。

6.手术后自手术刚刚结束即开始镇痛、康复训练、预防呕吐、补充血液的总量和促进造血、预防感染、早期康复训练等一系列工作。

7.病人回到病房,立即按照临床路径的要求进行康复训练、药物辅助等快速康复共识所要求的标准流程管理,并且根据病人的具体情况,做出相应的安排。

手术后,治疗组医生与护士、相关科室同仁,根据病人情况按照快速康复的临床路径和全国专家共识的要求进行镇痛、预防感染、预防血栓等工作,进行手术后康复的要求与病人共同协作、充分沟通、及时答疑解惑、督促康复训练。表2-2-1 髋、膝关节置换术加速康复流程图续表

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