作者：马潞林
出版社：人民卫生出版社
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泌尿外科微创手术学试读：
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泌尿外科微创手术学/马潞林主编.—2版.—北京：人民卫生出版社，2013
ISBN 978-7-117-18022-1
Ⅰ.①泌… Ⅱ.①马… Ⅲ.①泌尿系统外科手术-显微外科学 Ⅳ.①R699
中国版本图书馆CIP数据核字（2013）第232951号人卫社官网 www.pmph.com 出版物查询，在线购书人卫医学网 www.ipmph.com 医学考试辅导，医学数据库服务，医学教育资源，大众健康资讯
版权所有，侵权必究！泌尿外科微创手术学第2版
主 编：马潞林出版发行：人民卫生出版社有限公司
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马潞林，男，1961年生，北京大学二级教授、主任医师、教授、博士生导师，现任北京大学第三医院泌尿外科主任。兼任中华医学会泌尿外科分会常委，肾脏移植学组组长兼腔道学组委员，北京医学会泌尿外科分会主任委员。中国医师协会泌尿外科分会委员，中华器官移植委员会北京分会委员，《中华泌尿外科杂志》常务编委，《中华外科杂志》等10余种杂志编委，《Journal of Surgical Research》（IF=2.37，美国）审稿人，北京市及海淀区医疗事故技术鉴定专家。
从事泌尿外科工作29余年，主要擅长于泌尿外科疑难手术、肾移植和腹腔镜手术。泌尿外科疑难手术包括巨大肾上腺肿瘤切除，肾癌合并腔静脉癌栓根治切除术，前列腺癌根治术，膀胱全切尿流改道-回肠膀胱（Bricker）、原位膀胱（Studer）及输尿管皮肤造口术。擅长的腹腔镜手术包括：根治性肾癌切除术、前列腺癌根治术、肾输尿管全长及膀胱袖状切除术、膀胱全切原位膀胱术（Studer），后腹腔镜活体供肾切取术，肾部分切除术、肾上腺肿瘤切除术，输尿管切开取石术，后腹膜淋巴结清扫术等。
主编《泌尿外科腹腔镜手术学图谱》（2007，人民卫生出版社），主译《泌尿外科腹腔镜手术图谱》（2004，北京大学医学出版社），并参与编写《泌尿外科内镜诊断治疗学》、《泌尿外科手术并发症的预防与处理》等多部泌尿外科论著。在国外杂志上发表SCI收录的论著20篇，国内发表的文章200余篇。
获教育部科技进步二等奖一项，北京市科技进步二等奖一项，三等奖一项。承担国家科技部“十一五”科技支撑计划项目1项，“985工程”的科研基金2项，国家973循证医学基金1项，国家“211工程”科研基金3项，北京大学第三医院临床重点项目基金2项，累计近300万。序言一
20世纪80年代以来，随着现代电子学和现代光学技术的发展，新的医疗设备和内镜不断被开发和应用，泌尿外科疾病的诊断和治疗的模式发生了革命性的变化，产生了腔道泌尿外科学。1993年中华医学会泌尿外科分会成立了腔道泌尿外科学组，在学会的领导和积极推动下，中国的微创泌尿外科事业得到迅速发展。
在中国腔道泌尿外科发展过程中，许多医院和专家作出了突出贡献。北京大学第三医院泌尿外科就是其中优秀的代表之一，他们在科主任马潞林教授的带领下，不断开拓进取，积极应用和推广微创技术，2012年科室成功得到了国家临床重点专科建设的支持，肾外科疾病的微创诊治临床研究成果也获得教育部高校科技进步二等奖。
马潞林教授在繁忙的临床工作之余不断著书立说，出版了多部医学专著，2007年他们出版了《泌尿外科腹腔镜手术图谱》，对推动和规范腔道泌尿外科的发展作出积极贡献，在此基础上，他们总结了近5年的微创手术进展和技术改进经验，详尽介绍了腹腔镜肾癌根治术、肾部分切除术、活体供肾切取术、前列腺癌根治术、膀胱全切新膀胱术、肾输尿管全长切除术、肾盂输尿管成形、肾上腺肿瘤切除术、腹膜后肿瘤切除术和腹膜后淋巴结清扫术等手术，增添了经皮肾镜等内镜手术章节部分，再次出版发行。通览全书，作者强调实用性是本书的最大特点，技术章节图文并茂，描写细致。在手术注意事项中，编者将自己的经验教训和手术技术难点毫无保留地介绍给大家，力求读者在手术中少走弯路或错路，避免相关并发症的发生，提高微创手术的安全性和有效性。更难能可贵的是，本书编者均系该科具有多年临床微创手术经验的业务骨干，书中介绍的经验就是他们技术创新和成长路径中的真实体会，使得本书更具有实用性。“丹青妙手，别开生面”是我读过本书后的体会之一，虽然这些年在微创泌尿外科手术上我们进步很大，但是我们国家整体的微创泌尿外科水平和国外先进国家还是存在不小的差距，主要是在创新性和规范性方面，我们任重道远，需要全国泌尿外科同道的共同努力。
马潞林教授的新作与大家见面了，这本凝聚三院泌尿外科同仁心血的微创泌尿外科专著出版，无疑是一件令人高兴的事情，我们热烈地祝贺她的出版发行，也期待着更多的好书出版。中华医学会泌尿外科学分会前任主任委员中华泌尿外科杂志总编辑那彦群序言二
近年来，微创手术技术发展日新月异，手术技术不断创新，微创技术在泌尿外科领域的应用也越来越广泛，如各种微创手术在不少基层医院逐步得到开展，令更大范围的患者受益。然而，由于中国幅员辽阔，地区经济发展不平衡，又加之人才资源分布不均，故微创手术技术在各地区之间发展尚存在一定的差异。为此，推动微创手术技术在我国各级医院泌尿外科的全面普及应用，仍任重而道远。
北京大学第三医院马潞林教授带领的团队一直致力于腹腔镜和内镜微创手术技术的应用和创新，在这一领域取得了丰硕的成果，日前，他们“肾外科疾病微创治疗的临床研究与应用”项目获得了教育部颁发的科学技术进步奖二等奖。他们编著的《泌尿外科腹腔镜手术图谱》自2007年出版以来，深受读者好评，赞扬之声不绝于耳，销售一空，对腹腔镜技术的广泛开展和提高具有指导作用。随着其团队对当下微创技术的日趋娴熟，积累的经验和教训也愈来愈多，为使广大从事微创泌尿外科的同仁对此有所借鉴，结合国内外最新文献和进展，编撰了《泌尿外科微创手术学》一书。
该书分为腹腔镜技术和内镜技术两大部分，采用文字与图片结合的编排方式，系统介绍了微创手术发展史，手术器械类型、消毒及保养，微创手术技术的麻醉，微创手术的适应证、并发症及手术后护理；重点描述了各种类型手术步骤及注意事项。内容丰富翔实，同时增加了单孔腹腔镜手术等新的章节，体现了该书的系统性和先进性。
相信该书的问世，必将使读者受益匪浅，我衷心祝贺《泌尿外科微创手术学》的出版发行，并希望马潞林教授及所带领的团队继续努力，不断开拓进取，百尺竿头更上一层楼，取得更大的成绩。中华医学会泌尿外科分会主任委员前 言
微创是外科手术的灵魂。微创手术已成为21世纪外科发展的趋势，以腹腔镜、经皮肾镜、输尿管镜、尿道膀胱镜技术为代表的微创外科开展应用20多年来，这类技术在泌尿外科学界已经得到了迅速的发展。国内腹腔镜泌尿外科手术，起始于20世纪90年代，由那彦群教授率先在国内开展，在2001年以后又掀起了高潮，近年来全国各地的医院都有了长足的进步，尤其是在国内大型医院，其技术已达到或接近国际领先水平。
北京大学第三医院泌尿外科，早在20世纪80年代就已开展了TURP、TURbt和输尿管镜等手术。经过30多年不懈的努力，TURP、TURbt、输尿管镜、经皮肾镜和腹腔镜等手术已作为常规手术替代多数传统的开放手术，目前微创手术综合水平均已达到国内领先，接近国际一流的水平。为了促进泌尿外科事业的交流与发展，早在2007年，我们就编著了《泌尿外科腹腔镜手术图谱》一书，以供同仁探讨借鉴。2007～2013年，腔镜技术改进较多，我们在总结近年来的技术进步的基础上，对《泌尿外科腹腔镜手术图谱》进行修订工作。本次修订增加了经皮肾镜、输尿管镜、纤维和电子输尿管治疗肾结石，还增加了精囊镜和显微镜下输精管附睾管吻合等内容，并将本书更名为《泌尿外科微创手术学》。本书凝聚了我科专家和医师们的宝贵经验。
本书共22章，分为三大部分，分别讲解了腹腔镜手术、上尿路内镜手术与下尿路内镜手术的临床应用。每一部分都按器官分类，对目前各种先进的微创内镜手术作了详细的介绍。本书在编写上有如下特点：①每个章节前，都有相关手术解剖，便于读者参考学习；②丰富的图片是本书的一大特色，本书共搜集整理图片1100余幅，其中关于手术步骤的图片，均为手术实景图片，图片表达准确，设计美观，在选取上详略得当，既具有概括性，又具有连续性，可以充分展示手术全貌；③内容结合国外临床最新进展，不仅使得本书的内容极大丰富，而且可以引导读者培养临床思路与视野；④作者在编写时，将自己手术中遇到的具体问题、经验、教训和解决策略，翔实的描述，供读者参考，因此本书的实用性强；⑤值得一提的是，在编写过程中，北京大学第三医院泌尿外科几乎所有微创泌尿外科专家都参与了进来，每一章节作者编写后，全科医师再一起阅读和修改，尽量避免叙述不清造成的歧义，以便于读者的理解学习；⑥本书还介绍了腹腔镜以及其他内镜的护理工作，均独立设有专门章节，对术前术后的护理要点做了详细的讲解；⑦本书设专题深入介绍了男科微创手术学，其中包括目前国内最先进的经尿道精囊镜手术、经尿道射精管电切术、显微输精管附睾管吻合术等男科微创手术。此外，本书还附有DVD教学光盘，读者可以看到重点手术的实况录像，从而更进一步深入体会泌尿外科微创手术的细节要领，有助于提高手术技术。
本书在编写过程中，承蒙那彦群教授、叶章群教授的亲切指导，特此致谢。
本书的手术方法很大程度上体现了作者的习惯术式与临床经验，尽管在相关的内容介绍上作了详尽的描述，但仍嫌美中不足，本书尚有许多不足之处，欢迎同道对本书提出宝贵的意见与建议，便于我们再版时改进。2013年8月29日Table of Contents第一篇 腹腔镜技术在泌尿外科的应用 第一章 泌尿外科腹腔镜的基本技术第二章 泌尿外科腹腔镜手术并发症的预防与处理第三章 泌尿外科腹腔镜手术的麻醉第四章 腹腔镜器械的管理第五章 泌尿外科腹腔镜手术的相关护理第六章 肾上腺手术第七章 肾脏手术第八章 肾盂及输尿管手术第九章 膀胱手术第十章 前列腺手术第十一章 其他泌尿外科腹腔镜手术第十二章 单孔腹腔镜手术在泌尿外科的应用第二篇 上尿路内镜手术 第一部分 经皮肾镜技术及其临床运用第二部分 输尿管镜技术及其临床运用第三篇 下尿路内镜手术及男科微创手术 第十九章 经尿道内镜手术第二十章 男性生殖内镜及微创外科治疗第二十一章 微创治疗女性压力性尿失禁第二十二章 下尿路腔内泌尿外科手术的护理本书缩略词索 引第一篇 腹腔镜技术在泌尿外科的应用第一章 泌尿外科腹腔镜的基本技术
泌尿外科腹腔镜基本技术在过去的几年里已经有了重大的进步。这些基本技术的进步，使腹腔镜手术时间更短，也更安全；同时使许多复杂的手术，如前列腺癌根治切除术等也能够在腹腔镜下2小时内完成。目前腹腔镜泌尿外科手术范围已覆盖大部分泌尿外科手术，并且手术适应证与开放手术相近。某些手术如腹腔镜肾癌根治术、肾上腺肿瘤切除术等正逐渐取代开放性手术成为标准术式。因此，腹腔镜基本技术将成为泌尿外科医生必须掌握的一项技能。
本章主要介绍泌尿外科腹腔镜的基本技术，包括手术入路的建立、术野暴露、分离切割、止血缝合、标本留取以及一些特殊器械的使用等。第一节 泌尿外科腹腔镜常见手术入路的建立一、概 论
泌尿外科医生在开展腹腔镜手术的初期，常借鉴普通外科腹腔镜手术路径，选用经腹入路，此入路具有操作空间大、解剖标识明确、引流液可被腹膜吸收等优点，目前仍是大多数欧美泌尿外科腹腔镜医生的首选入路。直到1992年印度孟买的医生Gaur发明了一种腹膜后球囊扩张器，经腰部小切口置入，扩张腹膜后间隙，使术者能更清楚地观察腹膜后结构，并有足够的操作空间，由此出现了“后腹腔”及“后腹腔镜”的外科学概念。腹膜后器官少，腹膜后操作对腹腔内器官影响小，而且泌尿外科医生更熟悉腹膜后的解剖，也由于张旭等对腹膜后腹腔镜手术的普及和推广，所以现在相当多的国内泌尿外科医生做上尿路腹腔镜手术时首选经腹膜后入路。对于下尿路手术如前列腺癌根治术，腹膜外入路具有对腹腔内器官干扰小，漏出尿液局限于腹膜外等优势，成为大多数国内泌尿外科医生的首选入路。
泌尿外科腹腔镜常见的手术，总体上分为两大类即上尿路手术和下尿路手术。上尿路手术入路可采用侧卧位经腹膜后入路和侧卧30°～45°经腹腔入路；下尿路手术入路可采用仰卧位经腹腔与腹膜外两种途径。二、上尿路手术经腹膜后入路（Retroperitoneal Approach）（一）经腹膜后入路的建立步骤
1.麻醉与体位
全麻。健侧卧位（同开放肾脏手术），升起腰桥，这样增加了肋弓与髂嵴之间的距离。术者站于患者背侧，一助站在术者同侧的下方或对侧，监视器置于术者斜前上方，器械护士及器械台位于患者足侧（图1.1-1）。
2.第一个穿刺器（Trocar）的位置
一般选用3个穿刺器，直径分别为12、10、5mm。对于复杂的右侧上尿路手术也可都选用10mm或更粗的穿刺器。第1个穿刺点一般位于第12肋与骶棘肌前2cm夹角的空虚处，斜向下切开皮肤皮下1.5cm～2.0cm，用大弯钳或手指钝性分离至肌层，大弯钳穿刺并钝性分开肌层和腰背筋膜，达腹膜后空间。示指或小指进入腹膜后间隙时有明显空虚感，在腰背筋膜下与腹膜后脂肪间用示指尖或小指分出一腔隙（图1.1-2）。进入此空间向后可触及腰大肌，腰大肌前下方可触及肾下极，前上方可触及十二肋有助于判定位于正确的空间。对于极肥胖患者，经腋后线穿刺点有时会在肌间隙迷失方向，难于到达腹膜后空间时，也可先用大弯钳垂直穿刺髂嵴上穿刺点，再穿入其他穿刺器。图1.1-1 患者体位与手术室配置图1.1-2
3.自制球囊扩张器
用12号～20号普通导尿管或硅胶尿管，将6号半手套手指与掌部交界部7号线结扎，剪去远端指套，将尿管插入手套内，用7号线将手掌部系紧（图1.1-3，4）。所系线松紧应适度，太紧注气困难，太松则会漏气，可体外注气检验。图1.1-3图1.1-4
4.建立后腹腔间隙有几种不同的方法（1）球囊扩张法：是目前较常使用的方法（图1.1-5）。在腰背筋膜下与腹膜后脂肪间用示指或小指尖向手术区域分出一腔隙，插入自制的球囊扩张器，注气600～800ml，持续3～5分钟后放出，插入12mm的穿刺器，穿刺点切口缝一针，缩小穿刺器与皮肤间的间隙，可以固定穿刺器并防气体漏出。第二和第三个穿刺器用同样的方法固定（图1.1-6）。接通气腹机，注入CO，后腹腔内气腹压保持在15～218mmHg，插入腔镜，直视下插入第二个穿刺器，位置一般选在腋中线髂嵴上方2cm或髂前上棘内上方2cm左右，第三个穿刺点一般应用5mm穿刺器（疑难手术最好用10mm穿刺器），位置在第一个穿刺点向前10cm或腋前线与肋弓下2cm交界处；第三个穿刺点易损伤腹膜，特别是较瘦患者，经常腹膜与腹壁粘连较紧，穿刺前用指尖在腹壁外向下压穿刺点，看腹膜与腹壁是否分开，若未分开可用吸引器直视下小心分离腹膜与腹壁，然后再穿刺，这样可预防腹膜损伤。图1.1-5图1.1-6（2）手指扩张法：由第一个穿刺通道伸入手指，在腰背筋膜下方向内侧推开腹膜及周围的脂肪组织，手指引导穿入第二和第三个穿刺器，应避免穿刺过深造成副损伤，腹壁内保留2cm固定穿刺器。最后置入第一个穿刺器，连接气腹，腔镜下调整此穿刺器深度并固定（图1.1-7）。（3）腹腔镜扩张法（IUPU法）：由第一个穿刺通道置入腹腔镜，直视下以腹腔镜镜身钝性分离出腹膜后间隙，此方法由北京大学泌尿外科研究所首先建立（图1.1-8）。图1.1-7图1.1-8（二）后腹膜间隙的解剖标志
经后腹腔行腹腔镜手术主要有2个缺点，一为空间小，二为解剖标志少。如何在有限的空间确定解剖标志，是经后腹腔行腹腔镜手术的关键。主要的解剖标志有：
1.腰大肌为背侧标志。
2.侧锥筋膜及肾周筋膜（Gerota筋膜）位于腰大肌的前内方，侧锥筋膜较韧，肾周筋膜在侧锥筋膜深面，是一层较薄的白色膜，于背侧融合于腰方肌，在前侧融合于腰椎横突。故沿腰大肌表面向脊柱方向游离切开Gerota筋膜即为肾脂肪囊后侧，沿Gerota筋膜向内前游离即为腹膜（图1.1-9）。
3.腹膜与腹膜外脂肪，是肾腹侧标志，腹膜外脂肪与肾周脂肪相比稍白，肾周脂肪更黄，两种脂肪颜色在腹腔镜下区别显得尤为明显（图1.1-10）。腹膜位于Gerota筋膜内前方，呈灰白色或偏蓝色（图1.1-11）。
4.膈肌 沿背侧脂肪囊与腰大肌向上游离即可见肌组织向上呈穹隆样，此为膈肌，是上极标志（图1.1-12）。图1.1-9图1.1-10图1.1-11图1.1-12
5.生殖腺静脉和输尿管，在肾下极与腰大肌之间分离，可以看到一上下走行的白色索状物，其表面有营养血管即为输尿管，稍停留片刻常可见到输尿管蠕动。生殖腺静脉在肾下极水平位于输尿管内下方（图1.1-13）。
6.腹主动脉及下腔静脉，分别是左侧和右侧腹膜后间隙的内侧标志，沿腰大肌前方向内侧游离，左侧可见上下走行有明显搏动的粗大的腹主动脉，肾动脉由此发出。右侧可见上下走行的较粗薄壁淡蓝色血管，随呼吸轻微的波动，即为下腔静脉，可见肾静脉及肾上腺中央静脉汇入。在切断右侧肾静脉之前，应分离出肾静脉与下腔静脉上下交角（图1.1-14），如果腹腔镜角度不正，可能将下腔静脉误认为是肾静脉，导致损伤下腔静脉。图1.1-13图1.1-14（三）球囊法建立后腹膜间隙的注意事项
1.球囊注气后腰部应呈对称均匀膨胀，如穿刺点局部皮下膨胀明显，应考虑球囊位置是否位于肌层，可重新放置球囊。
2.遇到巨大肾囊肿时注气不宜过多，防止水囊将囊肿压破，造成手术困难。
3.肥胖患者腹膜外脂肪偏多，置入球囊前尽可能用手指将脂肪推开，注气量可稍多，有利于腹膜后空间的建立。第3穿刺器置入有困难时，可在腔镜下用器械推开腹膜和脂肪。
4.一般情况下穿刺点应彼此距离在8cm以上，呈一等边三角形，避免操作器械相互干扰，穿刺方向指向手术区域。
5.如操作区域偏腹侧，如肾腹侧肿瘤行肾部分切除时，可将三个穿刺点整体向腹侧平移2cm左右，此时病变位于正下方，便于手术。如位置不易切除和（或）缝合，可将肾旋转90度或180度。三、上尿路手术经腹腔入路（Transperitoneal Approach）
经腹腔入路进行泌尿外科腹腔镜手术操作在国外是主流手术路径，该入路具有空间大，视野清晰，解剖标志清楚，术者不易疲劳等优点。相对后腹腔入路，经腹腔入路适应证更广泛，对于病变较大较复杂、有腹膜后手术史、双侧手术、多系统联合手术、机器人辅助手术、患者腰椎病变不适合升高腰桥者等，更适合选择经腹腔入路。泌尿外科腹腔镜医生应对两种入路都熟练掌握，根据病变的位置及患者病情需要，来选择最合适的手术入路。（一）患者体位
侧卧位是经腹腔入路腹腔镜手术最常用的体位，因重力作用，腹腔内脏器下移，便于暴露手术野。根据手术需要可选择健侧卧位后仰15°～30°。对于双侧病变，也可选择仰卧位（图1.1-15，16）。图1.1-15 侧卧位经腹腔手术的体位和手术室配置图1.1-16 侧卧位经腹腔手术的体位（二）穿刺点的选择
脐旁是最常选用的第一穿刺点，脐部术后瘢痕具有较好的隐蔽性。通常用于放置内镜，此点进入后视角最大，便于观察整个上尿路及与腹腔脏器的毗邻关系。第二个穿刺点通常在锁骨中线肋缘下2cm，可在此处置入11～13mm Trocar。第三个穿刺点选腋前线髂嵴内上方4～5cm，通常置入5mm Trocar。右侧手术时，可在剑突下3cm处置入5mm Trocar来遮挡肝脏。术者根据病变的大小、位置及体型特点，可适当调整穿刺点的位置。一般原则是穿刺点排列呈三角形，彼此间的距离在7～10cm。否则穿刺器之间的距离过近将导致腹腔镜下操作器械与腹腔镜碰撞，影响手术过程（图1.1-17，18）。（三）第一个穿刺器的置入
置入第一个穿刺器有如下几种方法：
1.Hasson切开法
是最简捷安全的方法，适于体型较瘦或有腹腔手术史的患者，选择脐部患侧缘做1.5～2cm小切口，用血管钳分开脂肪，看到腹直肌前鞘，弧形切开，纵向分开肌层，提起并切开腹直肌后鞘，切开腹膜外脂肪和腹膜，穿刺器经切口置入，上下各全层缝合一针来关闭腹膜与穿刺器之间的间隙，防止漏气。调整穿刺器深度并固定。图1.1-17 经腹腔途径肾癌根治术常用的穿刺点图1.1-18 对于肥胖患者，可将穿刺点向病灶方向上移
2.Veress气腹针法
在脐部穿刺点用两把巾钳上提腹壁，术者手持Veress气腹针，垂直穿入腹壁。通常气腹针穿过筋膜与腹膜后，即可向前伸出钝性的针芯。Veress气腹针的可缩入性针头以及精巧的外形有助于避免对腹腔内容物的损伤。对于既往无腹中线手术的患者来说，脐部是首次置入Veress气腹针和第一个穿刺器的理想位点。在这个部位，腹膜与皮肤较为贴近，而且切口较隐蔽。对于有腹部手术史的患者，Veress气腹针与第一个穿刺器的穿入位点应当远离既往的手术切口部位。穿刺的部位应尽可能地避开肝区、脾区。（1）注水试验：气腹针穿入腹腔后，将一支10ml注射器（含有5ml生理盐水）与其接通，Veress气腹针如果进入腹腔，注射器内的液体会被吸入腹腔内，这是气腹针到达正确位置的一个标志。或者回抽注射器以检查是否有血液或肠内容物引出，如果出现则应当拔出气腹针，另选其他部位穿入。回抽注射器后无内容物，将5ml生理盐水注入腹腔，并再次回抽。如果正确进入腹腔，盐水不会被吸入注射器内。如果出现盐水回吸，气腹针通常位于腹膜前间隙内，需要重新置入。（2）充气试验：确认气腹针位置后，充气管连接气腹针，初始以1L/min的流量充气。当气腹仪设定于低流量时，若气腹针置于腹膜腔内，初始的注入压力应小于10mmHg。压力高于此值可能提示气腹针位置不正确，或者针尖抵于腹壁而造成了阻塞。此时应该抬高腹壁，同时转动或者回撤气腹针。如果压力读数仍然居高不下，气腹针应当在注入气体达到150ml之前拔除。这时，有必要重新穿入气腹针。当腹腔内充满气体的时候，腹部会均匀的膨胀，原本叩诊时发出的浊音此时变为鼓音。否则气腹针可能不在正确的位置上，需要另选一个位点穿刺。
3.盲穿法
随着手术经验的提高，也可选择此方法。可以选在脐旁或腋前线的穿刺点，在穿刺点切开皮肤后用1～2把巾钳夹住腹直肌前鞘并尽量上提腹壁，斜向上朝向腰侧方向穿入第一个穿刺器，要掌握好力度，并且用持穿刺器的示指抵住腹壁，防止用力过猛，误伤腹腔内组织，穿入腹腔过程中一般有2次突破感。注意有腹腔手术史、穿刺点有瘢痕、腹膜炎病史患者应慎选此方法。（四）其余穿刺器的置入
一旦第一个穿刺器置入到位，腹腔镜应立即插入腹腔，并进行全方位的探查，目的在于探寻：①Veress气腹针与第一个穿刺器是否造成损伤，有无出血。②脏器粘连和（或）转移等情况。③未预计到的病变。其余穿刺器都要在腹腔镜直视下置入。选定其他穿刺位点后，腹腔镜指向该点，使皮肤透亮，在置入穿刺器的时候要注意避开腹壁血管。在某些情况下，较为粗大的腹壁下动静脉可以被显示，避免对其损伤。术者用手指在预定穿刺点按压腹壁，腹腔镜下可以看到腹腔内预定穿刺点对应的部位，切开皮肤皮下后直视下插入穿刺器，注意勿损伤肠管和其他脏器。（五）建立人工气腹
手术前仔细检查气腹机，确定其功能正常。在手术开始的时候，整套管道通路连接通畅，将气流高流量开放，并试行阻断管道通路，以此检测气腹机的压力/流量感应机制。预先设定的压力阈值可以保证压力突然升高并超过该值时气流终止。一般情况下，压力设定值为12～15mmHg。
二氧化碳（CO）是腹腔镜外科手术中建立气腹最常用的气体。2它具有高度的血液溶解性，迅速的可吸收性，而且不可燃烧。虽然CO吸收入血，但它可以通过呼吸经肺排出。在动物的血管中，CO22的致死剂量（25ml/kg）是空气的致死剂量（5ml/kg）的5倍。在腹腔镜手术中，因气腹针置入血管或富含血管的器官而形成的气栓，可能会进一步造成突发的循环衰竭。一旦大量的气体进入循环系统，气体将聚集在右心室，阻塞肺血流从而导致循环衰竭。治疗方法是立即关闭气腹机，放出腹腔内多余的气体，并将患者置于右侧抬高头低位（Durant体位），使得气体上升，血流通过右心房得以继续推进。另外，应立即吸入100%纯氧。
穿刺成功后，1～1.5L气体注入腹腔，调高流量（最高为35L/min），使腹部完全膨胀从而达到10～15mmHg的压力，约需要3L～5L的气体。
腹腔内高压会引起不良的生理学变化。如果腹腔内的压力逐渐高于25mmHg，静脉回心血量将减少。压力高于30mmHg时，心排出量会减低，可能造成低血压。
气腹对呼吸的影响是显著的，尤其对于存在心肺疾病的患者，可以明显增加潮气末CO量、动脉血CO含量、每分钟换气量，明显降22低动脉血pH值，升高气道压峰值。通气量与压力过高，可能造成这些患者高气压创伤与气胸。然而对于无心肺疾病的患者，则表现为潮气末CO量、动脉血CO含量中度增加，以及动脉血pH值的降低，但22是每分钟换气量、气道压峰值并没有显著的变化。（六）穿刺器置入时的注意事项
1.在穿刺点的位置切开皮肤和皮下组织，切口的大小应当使穿刺器的针鞘恰好顺利进入腹腔为宜。切口过小将使穿刺器无法穿入皮下，增加穿刺器阻力，手术者需要加力才能穿入腹腔，从而增加了穿刺点下方组织结构损伤的危险性，有报道可造成腔静脉损伤；切口过大，手术过程中CO可能经切口漏出，造成腹腔内压力不足，或者形成皮2下气肿。
2.气腹压低可能的原因 ①穿刺器上的侧孔未关闭，②穿刺器脱出腹腔，③吸引器持续吸引，④气腹压设定值偏低，⑤穿刺器的进气孔是反向的。
3.术者用右手紧握穿刺器，左手扶住外鞘起到辅助制动作用，预防穿刺器进入过深。轻柔而持续的扭转动作将有助于穿刺器的推进。
4.腹腔镜直视下引导穿刺器进入腹腔，避免针尖损伤肠管及其他脏器。一旦穿刺器外鞘进入腹腔即可拔出针芯。在穿入腹腔的时候，最好穿刺器稍微朝向手术解剖的部位，可以减轻手术操作时的张力。
5.穿刺器穿入后，调整其位置使穿刺器外鞘前端露出约1.5cm左右并缝线固定。
6.穿刺器穿入后，所有穿刺器穿入位点都要经腹腔镜检查出血情况。在穿入点的腹腔侧出现持续出血，可能提示腹壁肌肉组织损伤或腹壁血管的撕裂。止血方法有：①通常可以变换穿刺器的方向，某一个方向不出血时，保持穿刺器于该方向压迫3分钟，出血常常可以自止。②直视下用超声刀凝固止血。③用7号丝线“8”字贯穿缝合穿刺器穿入点止血。四、下尿路手术经腹膜外入路
本入路主要适用于腹膜外前列腺癌根治术。与经腹前列腺癌根治术相比，本入路可以保持腹膜完整，利用气腹形成操作间隙，手术野不受肠管的干扰，减少手术对肠道的影响，缩短手术时间。离断膀胱颈后，紧贴膀胱颈后缘游离输精管、精囊，分离前列腺背侧，路径更为直接。而且腹膜外盆腔间隙是一个潜在的腔隙，术后腔隙自动关闭，如术后发生尿瘘，尿液不会污染腹腔，避免发生尿性腹膜炎。（一）体位、麻醉与手术室配置
全麻，患者仰卧位，臀部垫薄枕，头部降低15°～30°，使患者呈头低而下腹部略高位的稍反弓状（如图1.1-19）。（二）穿刺器的位置
常规应用4～5个穿刺点，第一个位于脐下，第二、三穿刺点分别在左右腹直肌外缘、脐下约2～3cm位置，第二个穿刺点插入5mm穿刺器，第三个穿刺点插入10mm穿刺器，如患者较矮，此两个穿刺点可上移。第四穿刺点在右髂前上棘上内3～4cm处，插入5mm穿刺器。必要时，在左侧对称位置，穿入第五个穿刺器（如图1.1-20，21）。（三）腹膜外间隙的建立和操作空间的形成
在脐下缘切一个2cm左右的弧形切口，切开皮肤、皮下组织，用甲状腺拉钩牵开，横弧形切开腹腹直肌前鞘，显露两侧腹直肌，用示指或大弯钳经腹直肌内侧缘在腹直肌及其后鞘间进行分离。上提腹直肌前鞘，打开正中腹白线，将两侧空间连通，经此切口插入自制气囊扩张器至腹膜外间隙（如图1.1-22），注气500～700ml，保留3～5分钟，放气后取出自制球囊扩张器，插入10～12mm穿刺器，缝合2针固定穿刺器，同时预防气体逸出。充入CO气体，维持压力在215mmHg，置入腹腔镜。在腹腔镜直视下置入其他穿刺器。第四和第五个穿刺器穿入点距腹壁下动静脉很近，应避免损伤此血管，必要时可游离此血管以避开。图1.1-19 仰卧位经腹膜外入路时患者体位和手术室配置图1.1-20 仰卧位腹膜前入路时常用穿刺器的位置图1.1-21 仰卧位腹膜前入路时常用穿刺器的位置（穿刺器置入后）图1.1-22 腹膜外入路时腹膜前间隙的建立
也可在手指引导下置入穿刺器，手指经脐下切口置入腹直肌下，分别向两侧游离至腹直肌鞘外缘，紧贴外缘内穿刺置入第二和第三个穿刺器，腹壁内保留2cm固定穿刺器。然后置入第一个穿刺器，连接气腹，腔镜下调整此穿刺器深度并固定。第四和第五个穿刺器在直视下穿入。（四）注意事项
1.腹直肌与后鞘间常有血管穿支，应小心电凝后切断，避免出血。
2.直视下切开腹直肌前鞘，解剖层次清晰，可确保在腹膜外，而不进入腹腔。穿刺第二三个穿刺器时应避免前端刺穿腹膜。充气前发现腹直肌后鞘或腹膜被切开，可严密缝合，不影响手术。如充气后才发现腹膜破裂，气体进入腹腔，将使腹膜外间隙变小，给操作带来困难。此时，可试行缝合腹膜破口，或改为经腹腔入路。五、下尿路手术经腹腔入路
经腹腔途径穿刺器的位置：一般穿刺4～5点（如图1.1-23），第一点为脐下缘，先于脐下缘做2cm的弧形切口，将气腹针插入腹腔，或切开各层组织进入腹腔。若患者有腹腔手术史，应选择逐层切开放入穿刺器。注入气体使腹腔有一定的压力后，穿刺置入直径12mm的穿刺器，放入腹腔镜，于左右侧腹直肌旁脐下3cm及髂前上棘内侧3cm各放入2个穿刺器，在腹腔镜引导下穿刺分别放入10mm、10mm、5mm、5mm穿刺器，固定穿刺器在合适位置（如图）。如患者较矮，第二三个穿刺器可上移至平脐或略低于脐。
经腹腔途径建立操作空间的方法及其注意事项，同上尿路经腹腔入路。图1.1-23 经腹腔途径下尿路手术穿刺器的位置六、手术入路的选择原则（一）上尿路
1.经腹腔入路和经后腹腔入路相比，前者空间大、解剖关系清晰；但是，肠管影响手术野暴露，对腹腔内器官干扰大。
2.病变体积较大，操作复杂，需多穿刺器手术者选经腹入路。
3.曾经行腹部手术者多选腹膜外入路，曾经行后腹腔手术者多选经腹腔入路。
4.术后可能有尿外渗者，多选腹膜外入路。
5.需兼顾双侧病变或上下腹病变者，多选经腹腔入路。（二）下尿路
1.前列腺癌根治术，我们常规选择耻骨后途径。
2.膀胱全切，我们常规选择经腹途径。
我们认为，应根据术者的手术经验和喜好选择手术入路，经腹腔入路比较方便的手术经过调整也可经后腹腔完成，如肿瘤在腹侧的肾部分切除术选择经腹腔入路方便暴露肿瘤和缝合，但大部游离肾脏使其倒向背侧后，经后腹腔入路也可完成。毕海 张树栋 王国良 马潞林第二节 泌尿外科腹腔镜设备和器械
腹腔镜手术设备和器械包括腹腔镜摄像系统、气腹系统、切割止血系统、腹腔镜手术器械、冲洗吸引系统、手术图像记录设备等构成。术者熟悉手术设备和器械的使用有助于减少并发症发生，缩短手术时间。目前很多一线厂商都能提供成套完整的常用腹腔镜手术设备供临床使用。一、腹腔镜摄像系统（一）腹腔镜
电子腹腔镜光源与摄像头一体（图1.2-1）。光学腹腔镜是硬质的光学透镜，前端有物镜，尾端侧方接光源提供照明，目镜与摄像头相连，可以将手术图像传递给摄像头以供术者观察。常用的腹腔镜直径有10mm和5mm两种，10mm腹腔镜传递的光线强度比5mm腹腔镜强5倍，能提供较大的视野和更好的放大倍数，适合开展较复杂的手术，临床最为常用。5mm腹腔镜视野相对较小、光线偏暗，但更具微创特点，适合诊断或简单手术。腹腔镜的放大倍数与镜头和目标物体间距离成反比，距离1～2cm，放大约4～6倍；距离3～4cm，放大约2～3倍。
腹腔镜的视角：腹腔镜因其前端斜面不同而使视野的中心与镜身的长轴形成不同的夹角，即称为视角。按角度有0°、30°、120°等不同视角的腹腔镜。0°镜视野小，方向固定，操作时无须旋转镜身，适合初学者应用；30°镜为前斜视镜，视野大，其视野不在镜头的正前方，而与镜身长轴有一定的角度，可通过旋转镜身改变视野方向，减少盲区，有助于术者形成立体印象，减少器械的碰撞，适合开展比较复杂的腹腔镜手术和经验丰富的操作者（图1.2-2）。图1.2-1 10mm电子腹腔镜图1.2-2 Olympus 30°腹腔镜（二）监视器
医师通过观察监视器图像进行手术操作。一般监视器分辨率为450～900线，高分辨率监视器超过750线，监视器大小约36cm～54cm。监视器放置高度与术者水平目视高度平行为宜。（三）摄像机
摄像机由摄像头、摄像电缆及信号转换器组成。摄像头与腹腔镜目镜相接，根据光学原理将光学图像转换成电信号，摄像头产生的电信号经摄像电缆传至信号转换器。信号转换器将摄像头传入的电信号转换为视频信号，以术野图像的形式输出到监视器或录像机上。信号转换器配有色彩调谐和增强功能，预先应进行白平衡调节（图1.2-3，4）。三晶片数码彩色摄像头，分辨率可达700线以上，可满足不同的腹腔镜手术要求。图1.2-3 摄像机、信号转换器图1.2-4 腹腔镜摄像系统（监视器）（四）光源
光源现均为冷光源，其基本设备包括冷光源机和冷光源线。目前有卤素灯、金属卤化物灯和氙灯3种光源。氙灯光源因其亮度高、使用寿命长、光线更接近自然光，是比较理想的光源，300W氙气灯泡已成为多数腹腔镜手术用的标准光源（图1.2-5）。导光束通常有玻璃纤维和液态水晶两种类型。腹腔镜手术通常使用4.8mm的导光束，由上万根可弯曲具有全反射特性的光导纤维组成，具有高质量的光传送
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