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作者:范巨峰

出版社:人民卫生出版社

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简明美容外科手术精要

简明美容外科手术精要试读:

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简明美容外科手术精要/范巨峰主编.—北京:人民卫生出版社,2014

ISBN 978-7-117-19623-9

Ⅰ.①简… Ⅱ.①范… Ⅲ.①美容术 Ⅳ.①R622

中国版本图书馆CIP数据核字(2014)第187002号人卫社官网 www.pmph.com 出版物查询,在线购书人卫医学网 www.ipmph.com 医学考试辅导,医学数据库服务,医学教育资源,大众健康资讯

版权所有,侵权必究!简明美容外科手术精要

主  编:范巨峰

出版发行:人民卫生出版社有限公司

     人民卫生电子音像出版社有限公司

地  址:北京市朝阳区潘家园南里19号

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标准书号:ISBN 978-7-117-19623-9

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范巨峰,中国协和医科大学中国医学科学院整形外科医院博士(硕士期间师从岳纪良教授,博士师从李森恺教授,美容外科师从教授),美国哈佛大学医学院博士后(师从Micheal J.Yaremchuk),宾夕法尼亚大学附属医院访问学者(师从Linton A.Whitaker)、纽约大学医学院访问学者(师从Joseph G.McCarthy)。美国哈佛大学医学院附属波士顿儿童医院、附属麻省五官科医院、附属Brigham &Women医院、费城儿童医院访问学者。

现任首都医科大学附属北京朝阳医院整形外科主任、主任医师,首都医科大学研究生导师。从事整形外科工作20年,主要擅长注射美容、乳房美容整形、眼美容整形、鼻美容整形、瘢痕治疗等。

作为课题负责人和课题组主要成员主持和参加了国家自然基金项目、卫生部临床重点学科项目、北京市215工程高层次人才项目、北京市科技新星计划、北京市优秀人才计划、首都医学发展基金、北京市“十百千”卫生人才“百”级项目。2006年获得北京市科学技术奖三等奖。发表SCI论文和国内核心期刊论文30余篇。

现任亚洲面部整形外科医师协会中国区主任,美国整形外科医师协会会员,中华医学会医学美学与美容分会全国委员、美容技术组副组长,中国中西医结合学会医学美容专业委员会全国常委、激光专家组主任委员,国家卫生计生委国家医学考试中心医疗美容主诊医师水平测试试题开发专家委员会美容外科组副组长,中国整形美容协会理事,中国整形美容协会微创与皮肤整形美容分会常务理事,中国医师协会美容与整形医师分会全国委员,中国医师协会美容与整形医师分会脂肪移植亚专业委员会常务委员,中国医师协会美容与整形医师分会乳房亚专业委员会常务委员,国家卫生计生委内镜临床诊疗质量评价专家委员会委员。序

1988年由北京大学第三医院王大玫教授主编出版的《美容外科简明手术学》,为当时逐渐兴起的美容外科提供了教科书。后来,这本书成为由著名国际整形外科专家邱武才教授(新加坡籍爱国华侨)赞助举办的“东方美容外科学习班”的学习讲义,对我国美容外科事业的发展起到了重要的推动作用。

一个学科的发展与国家的发展密切相关。近年来,随着我国经济的发展,美容外科事业发展迅速,亟需相关书籍作为专业医师工作学习的参考和指导。时隔26年,首都医科大学附属北京朝阳医院整形外科范巨峰主任主持编写《简明美容外科手术精要》,旨在适应美容外科蓬勃发展的今天,为美容外科医师提供一部突出重点手术,突出手术相关重点内容,简明扼要的美容外科书籍。

美容外科手术项目虽多,但是实际上,临床最常见的美容外科手术只有20余种。这20余种手术项目,才是美容外科医师关注的重点,也是解开美容外科工作难题的钥匙。这本书的第一个特色就是只关注这20余种“重点”手术项目。

对于美容外科医师而言,内容全、观点全的著作固然需要,但是重点突出的图书则非常实用,能够提高阅读效率,节约时间成本。

这本书的第二个特色就是只涉及手术相关重点内容,尽可能做到突出重点,只讲解与手术成败、手术并发症相关的内容。

这本书的第三个特色是介绍了每一项手术的“风险与对策”;并对手术中最重要的内容,在每一章的后面做出了醒目的“关键提示”。

相信这本《简明美容外科手术精要》会对读者有参考价值。李健宁北京大学第三医院2014年8月前 言

近年来,随着国民经济的发展和人们对生活质量要求的提高,我国的美容外科事业得到了迅速发展。

美容外科手术,虽有近百种之多,但是细细算来,临床工作中常见的美容外科手术只有20余种(按大类别区分,不按术式区分)。也就是说,掌握了20余种常见的美容外科手术,就能够应付80%的美容外科临床工作了。这大概也可以算是美容外科领域内的一条“二八定律”。本书只涉及这20余种最常见的“重点”美容外科项目。

在目前已出版的美容外科书籍中,涉及基础与临床,内容全、观点全的著作比较常见。但是对于读者而言,阅读这类“大而全”书籍的困难在于:在有限的时间内往往难以抓住重点。

如果有一本美容外科工具书,将每一项手术中的“重点内容”加以梳理,则非常有利于读者尽快抓住要点,提高读书效率。本书尽可能做到突出重点,只讲解与手术成败、手术并发症相关的内容。

为了进一步提高读者的读书效率,本书还介绍了每一项手术的“风险与对策”,希望对术者予以提醒;对每项手术中最重要的内容,在每一章的结尾处做出了醒目的“关键提示”,作为重点提醒。

本书的编写也结合了作者个人的一些粗浅的临床实践经验,特别是写入了作者的老师们根据多年的临床经验总结的一些心得体会,未见于各种已经出版的书籍或教材之中,在这里与各位同道分享。

在本书的编写过程中,得到了丁芷林教授、李健宁教授的悉心指导和支持,在此衷心致谢。范巨峰首都医科大学附属北京朝阳医院整形外科2014年8月第一章 填充材料注射美容一、选择理想的注射美容填充材料

●非活性填充材料通过容积替代或吸收水分来发挥作用,而不是通过刺激胶原再生产生填充效果。

●活性填充材料通过诱导成纤维细胞聚集,刺激胶原再生产生填充效果。

●不可降解填充材料在注射填充后可以起到长期的填充效果。

●可降解填充材料注射后随着时间延长,在体内可以被逐渐分解、代谢。1.可生物降解的非活性注射美容填充材料

胶原

●胶原是一种可降解的非活性填充材料,于1981年被美国食品和药品管理局(FDA)批准用于面部美容填充治疗。

●胶原进行填充治疗主要是通过增容作用。

●胶原可生物降解、可吸收,维持时间大约1年,适用于软组织凹陷的填充,也可以减轻细纹(包括下唇的垂直皱纹、鼻唇沟纹、眉间纹、眶周皱纹、痤疮瘢痕等)。

●主要的注射层次位于真皮层。

●高纯度的牛胶原Zyderm(商品名)、Zyplast(商品名),作为面部美容填充材料,分别于1981年和1985年被FDA批准应用。

●牛胶原存在过敏反应的风险,因此治疗前至少需要进行2次皮试。

●FDA于2003年批准同种异体胶原产品CosmoDerm(商品名)和CosmoPlast(商品名)用于真皮填充,因无免疫原性,无需皮试。

●Evolence(商品名)是一种新的猪胶原产品,于2008年获得FDA的批准,经临床试验表明无免疫原性,较其他胶原产品维持时间更长,大约6~9个月。

透明质酸

●透明质酸是一种可降解的非活性填充材料。

●透明质酸是以D-N-乙酰氨基葡萄糖和D-葡萄糖醛酸为结构单元构成的高分子黏多糖,具有显著的亲水特性,在应用时可以自周围组织吸收相当于自身体积1000倍的水分。

●透明质酸颗粒细小,所以最适合唇部、鼻唇沟和细小皱纹的填充。

●透明质酸在所有动物种群中构成相同,所以几乎无抗原性,注射前不需要皮试。

●透明质酸产品可以通过相互交联从而增加在体内的维持时间。

●透明质酸是目前使用最多的填充材料,它们的作用时间可达9个月。

●Restylane(商品名)是首先获得FDA批准的透明质酸类产品,非动物源性、部分交联。

●Perlane(商品名)于2007年被美国FDA批准用于矫正比较严重的面部皱纹。Perlane比Restylane的交联程度更高,密度相对较大。

●Juvederm(商品名)于2006年获得美国FDA批准用于较深的面部皱纹,与其他种类透明质酸产品相比,维持时间更长,可达1年之久。

●透明质酸的另一个特点是存在有效的逆转剂,如果注射量或位置不正确,可以用透明质酸酶来修复。

羟基磷灰石钙

●羟基磷灰石钙是可降解的非活性填充材料,为一种惰性的生物陶瓷,和骨及牙齿的构成相似,在X线下可以显现。

●Radiesse(商品名)最早被FDA批准用于声带和颌面部容积缺失,于2006年获得批准用于严重的面部皱纹。

●在Radiesse中的羟基磷灰石钙的颗粒大小在25~45μm,悬浮在70%的载体凝胶中,凝胶由1.3%羧甲基纤维素、6.4%甘油、36.6%的水构成。

●羧甲基纤维素本身有保持容积替代的功能,但它在身体内是逐渐降解的,而剩余的羟基磷灰石钙作为支架可刺激成纤维细胞的增生。

●羟基磷灰石钙是否可刺激胶原的再生尚存在争议,因此,暂时被认为是一种非活性填充材料。

●羟基磷灰石钙主要用于修复局部皱纹(如鼻唇沟、木偶纹),也可以用于隆颏、隆鼻或人类免疫缺陷病毒(HIV)感染后面部脂肪萎缩。2.可生物降解的活性注射美容填充材料

左旋聚乳酸

●左旋聚乳酸(poly-L-lactic acid,PLLA)是一种合成的、可生物降解的、具有生物相容性的高分子聚合物。

●2004年获得FDA批准,用于HIV感染后面部脂肪萎缩及其他说明书外应用。

●左旋聚乳酸可以刺激新的胶原合成,因此属于活性填充材料。

●左旋聚乳酸是一种无水的粉末,必须在注射前2~72小时进行溶解。

●注射时混入利多卡因可以减轻疼痛、降低黏度,并可以减少形成肉芽肿的风险。

●多次注射可获得长久效果,治疗间隔为4~6周,可以注射2~3次,效果可维持2~4年。

●主要用于面部脂肪萎缩、鼻唇沟凹陷、手部容积缺失、痤疮瘢痕等。3.不可生物降解的活性注射美容填充材料

聚甲基丙烯酸甲酯

●在美国允许使用的聚甲基丙烯酸甲酯(Polymethylmethacrylate,PMMA)产品是ArteFill,于2006年获得FDA的批准。

●它是不可吸收的真皮填充材料,属于永久性的活性填充材料,维持时间可达10年。

●ArteFill由20%的聚甲基丙烯酸甲酯悬浮微球、80%变性的牛胶原蛋白、0.03%的利多卡因构成。

●PMMA微球直径在30~50μm之间,具有光滑的圆形表面。

●主要用于修复眉间纹、鼻唇沟纹、唇线、口角纹等皱纹。4.不可生物降解的非活性注射美容填充材料

硅酮

●硅酮是一种永久性填充材料。

●在美国,医疗级别的硅酮只有2种形式允许使用:Adatosil 5000(商品名)和Silikon 1000(商品名)。

●硅酮已由FDA批准用于治疗视网膜脱离及视网膜填塞,尚未批准用于软组织填充。

●硅酮用于软组织填充注射后的并发症较多,公众的反对意见较大,因此应用受到限制。二、基本注射方法与技巧

●注射包括两种基本方法:微量注射和大量注射。

●常用的注射技巧有:连续多点注射、线性注射、定点大量注射、交叉注射和扇形注射(图1-1~1-5)。

●填充材料注射后产生的填充效果与注射层次有关。

●不同部位的填充层次也不尽相同。皮肤较薄的部位(如颞部、眶周等)应该考虑皮下填充。对于口周细纹,填充层次通常位于真皮内。

●尽管多数医师选择经皮注射,但也可以考虑口内注射技术。图1-1 连续多点注射图1-2 线性注射图1-3 定点大量注射

●因为许多缺陷是由多方面的原因所造成的,需要仔细评估形成缺陷的原因,才能达到最好的治疗效果。

●注射填充常需要与其他治疗方法联合应用,才能达到皮肤和软组织的完美填充。

●小分子的填充材料适用于真皮内填充,如胶原和透明质酸。

●大分子、黏度高的填充材料适用于深层注射,如ArteFill、羟基磷灰石钙、左旋聚乳酸等。这些大分子的填充材料如果注射太表浅,会产生凹凸不平。图1-4 交叉注射图1-5 扇形注射三、关键提示●非活性填充材料通过容积替代或吸收水分来发挥填充作用。●活性填充材料通过诱导成纤维细胞聚集,刺激胶原再生产生填充效果。●不可降解填充材料在注射填充后可以起到长期的填充效果。●可降解填充材料注射后随着时间延长,在体内可以被逐渐分解、代谢。●可降解的非活性注射美容填充材料包括胶原、透明质酸和羟基磷灰石钙等。●可降解的活性注射美容填充材料为左旋聚乳酸。●不可降解的活性注射美容填充材料为聚甲基丙烯酸甲酯。●不可降解的非活性注射美容填充材料为硅酮。●常用的注射技巧包括连续多点注射、线性注射、定点大量注射、交叉注射和扇形注射。●各种填充材料产品繁多,注射技术也不同,医师必须了解各种产品的优点、副作用及最佳的使用方法,从而达到满意的治疗效果。参考文献

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●透明质酸(hyalurons,HA)是以D-N-乙酰氨基葡萄糖和D-葡萄糖醛酸为结构单元构成的高分子黏多糖。

●HA广泛存在于结缔组织的细胞外基质、滑膜液、真皮基质、筋膜、眼的细胞外基质、透明软骨、关节滑液和其他的机体支持结构中。

●HA分子是在各物种中都天然存在的黏多糖,其聚合物结构在不同物种中都是一样的,对于不同的物种或组织,其没有免疫原性,因此产生过敏反应的可能性很小。

●HA分子有非常强的吸水性,1g重度交联的HA可以吸收6L的水,1g轻度交联的HA可以吸收3L的水。

●当注射进人体组织后,天然HA的半衰期非常短,最多几天而已。

●为了稳定HA分子,使它在体内的维持时间更长,使用交联技术非常重要。

●交联的方法和级别对于分子的物理特性有非常重要的意义和影响。

●不同厂商用来生产透明质酸填充材料的原料来源类似,正是由于交联技术等工艺的不同,造成了产品的种类繁多,技术的差异也造成了填充效果的不同。

●透明质酸的浓度、交联度、支撑力、硬度以及颗粒大小等相互影响,共同形成了产品的特性。其中任何一个性质发生改变,产品的特性都会发生相应改变,其适用范围和临床效果都会有很大的差异。

●只有充分了解产品的这些因素,医师才可以在种类繁多的透明质酸产品中选择出最适合的,以达到最佳的治疗效果。1.交联技术

●交联是使注射美容使用的透明质酸产品性质稳定的必要手段。

●为了使HA单链交联起来,避免被降解,现在有三种被FDA批准的交联方法:Restylane(商品名)、Perlane(商品名)和Juvederm(商品名)使用BDDE(1,4-丁二醇二缩水甘油醚)作为交联剂;Prevelle Silk(商品名)使用DVS(二乙烯矾)作为交联剂;Elevess(商品名)使用BCDI(双碳化二亚胺)作为交联剂。

●在其他所有条件相同的情况下,增加交联度一方面是为了提高产品黏度,另一方面是为了延长HA的寿命。

●但过度交联的分子可能会使产品的生物相容性降低,导致异物反应。

●任何浓度的交联材料对人体都是有害的,因此一旦交联剂完成了它们的使命,必须要从最终的产品中将其移除。

●FDA要求这些交联剂的最终含量只能是微量,经过FDA批准的产品都不能超过交联度的临界点。2.浓度

●透明质酸的浓度决定了产品的填充能力。

●HA的浓度(mg/ml)包括交联的和单体的(非交联)HA。

●在填充剂中加入非交联的HA作为润滑剂,使产品更具流动性。

●非交联的产品对于最终的填充效果没有任何帮助。

●“有效HA浓度”[有效HA(EHA)=总HA-非交联HA]是衡量HA填充效果较好的指标。

●HA浓度对注射后组织的耐受性也很重要。

●浓度高的产品吸水性强,注射后更易导致组织肿胀。3.胶体硬度

●胶体的硬度主要受到交联程度和总浓度的影响。

●交联程度越高的产品硬度越大。

●硬度大的产品不容易移位,但注射时更困难。

●硬度小的产品胶体较滑,容易注射,但也更容易移动。4.颗粒大小

●HA凝胶的初始产品是大的团块,生产出来后需要制成适合注射器和针头推注的颗粒。

●第一种改变凝胶块大小的方式称为过筛,使最终生产的HA颗粒都具有相似的大小和标准的形状。

●第二种改变凝胶块大小的方式称为均化作用,通过均化作用产生的颗粒大小均一。5.黏度

●另一个影响推注力的变量是凝胶颗粒的黏度(η′)。

●交联度高的凝胶会有更高的黏度,因此推注阻力也会更大。6.支撑力

●另一个影响凝胶物理特性的变量是支撑力。

●支撑力是产品在注射时保持其形状的能力。

●当填充材料被注射进皮肤时,皮肤自有的弹性和张力会试图改变植入物的形状使其平滑,减弱填充的效果。

●填充材料的抗变形能力主要依赖于产品的支撑力。二、解剖要点

通常将面部分为上、中、下三部分。1.上面部

●上面部包括前额、眉间、眼周及颞部。

●在此区域内,注射填充材料和肉毒毒素联合应用所达到的效果将会比填充材料单独应用更好。

●前额及颞部的创伤性及医源性损伤都可以通过注射填充修复。

●通过精确的注射填充,还可以解决颞部的脂肪萎缩、鼻颧部皱纹、泪沟等。

●眼周老化修复的关键是恢复容积。

●联合应用肉毒毒素还可以修复轻度眉下垂。2.中面部

●中面部指下眼睑至口角平面之间的面部区域,是注射填充应用最多的区域。

●软组织的容积缺失是面部老化过程的一个重要部分。

●鼻唇沟是中面部注射填充的常见部位,几乎所有的注射填充材料都可以在这一区域使用,并能取得很好的效果。3.下面部

●下面部指从口角平面向下至颈部的区域,较常注射填充的部位是口周皱纹。

●常见的下面部填充还包括隆颏、唇部和下颌前沟的容积填充。三、适应证与禁忌证1.适应证

●上面部:额部皱纹、眉间皱纹、鱼尾纹和眉部填充。

●中面部:泪沟、前面颊三角(苹果肌)、颊部、鼻唇沟凹陷和鼻部填充。

●下面部:口周皱纹、木偶纹、下颌前沟和颏部填充。

●乳房填充。

●手部填充。2.禁忌证

●心理障碍或要求不切实际者。

●高血压、糖尿病等全身慢性疾病尚未控制者。

●注射部位存在急、慢性感染者。

●填充材料过敏者。四、注射方法与技巧

【术前准备】

●术前应去除化妆品,最大限度地避免发生异物反应的风险。

●术前用75%酒精消毒面部;口腔内操作应用稀释碘伏消毒,避免细菌污染注射区域。

●注射前1周患者应避免服用阿司匹林等非甾体类抗炎药、维生素E或抗凝药物。

●保留术前影像资料。

【麻醉】

●注射前20~30分钟外用表面麻醉软膏。

●也可进行神经阻滞麻醉,如眶下神经和颏神经阻滞可以分别有效地麻醉上、下唇。

【体位】

●医患双方都保持稳定和舒适的姿势。

【注射技巧】

●经典的方法是针头以30°~60°进针,边退针边推注。

●注射方式包括:连续多点注射、线性注射、定点大量注射、交叉注射和扇形注射等。

●最常用的注射方式包括线性注射和连续多点注射。

●在范围较大的区域,例如前面颊三角(苹果肌)区,可采用扇形注射和网状交叉注射。

●注射层次多位于真皮深层或皮下浅层,鼻部、颏部、前面颊三角等区域的填充也可选择更深的注射层次。

●无论使用哪种方法,在针头退出皮肤时一定要谨慎地减少并停止推注,以免造成表面的结节。

【术后处理】

●建议注射后即刻按摩注射区域。

●注射后按摩既可以使不均匀的区域平滑,还可以纠正过度矫正。

●透明质酸具有很好的延展性,相比于其他填充材料,按摩的强度要低,持续时间要短。

●局部冰敷可减轻填充区域的肿胀和疼痛。

●保留术后的影像资料。五、风险与对策1.淤青

风险因素

●术前存在凝血机制异常。

●注射时损伤血管。

对策

●注射前停止应用抗凝类药物。

●注射时尽可能避开血管走行。

●采用退针推药的注射方式。

●注射后即刻进行冰敷。

●尽可能选择细针头。

●如果出现注射针孔渗血,立刻进行压迫止血。2.局部不平或形成结节

风险因素

●注射层次过浅。

●注射不均匀。

●注射后未进行按摩。

对策

●注射层次不宜过浅。

●注射时均匀推注,注意边缘过渡。

●注射后按摩。

●形成明显的结节可以通过小切口挤出部分填充材料或应用透明质酸酶。3.局部水肿

风险因素

●透明质酸的吸水特性决定了术后肿胀难以避免。

●注射后3天左右存在吸水膨胀期。

●眶周等皮下组织疏松的部位更易水肿。

对策

●注射后4天左右多可逐渐消退,一般无需特殊处理。

●在眶周等组织疏松区域避免应用高度亲水性的透明质酸填充材料。

●术后冰敷可减轻水肿。4.异物反应

风险因素

●透明质酸在各物种间是相同的,因此理论上不具有抗原性。

●但来自生产过程中的残余细菌或动物蛋白可造成异物反应。

对策

●注射前清洗化妆品和皮肤油脂,注意无菌操作,减少外源性污染。

●发生异物反应可应用抗组胺药物,严重者需取出注射物。5.丁达尔现象(Tyndall effect)

风险因素

●注射层次过浅,由于光线照射入胶体后发生散射而形成局部蓝色外观。

对策

●防止注射层次过浅。

●可以通过小切口挤出部分填充材料或应用透明质酸酶。6.感染

风险因素

●皮肤存在急、慢性感染灶时注射。

●注射操作前消毒不严格。

●在不正规的场所操作。

对策

●避免在局部存在感染时进行注射。

●术前严格消毒皮肤。

●在正规的手术室或治疗室进行注射。六、关键提示●注射技巧包括:连续多点注射、线性注射、定点大量注射、交叉注射和扇形注射等。●注射层次多位于真皮深层或皮下浅层。●注射层次不宜过浅,以防止出现局部结节和丁达尔现象。●针头退出皮肤时一定要停止推注,以免造成表面的结节。●注射后即刻按摩可使注射区域表面光滑,边缘过渡自然。●注射后冰敷可减轻填充区域的肿胀和疼痛。●注射前停止应用抗凝类药物、注射时尽可能避开血管走行、采用退针推药的注射方式和注射后即刻冰敷是防止淤青的关键。●出现过度矫正或明显的结节形成可应用透明质酸酶治疗。参考文献

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11.张岩崑,侯莹,范巨峰,等.下颌前沟透明质酸注射填充术.中国美容整形外科杂志,2014,25:29-32第三章 肉毒毒素注射美容

●1978年,Alan Scott医师获得美国食品和药品管理局(FDA)批准,开始研究将A型毒素用于治疗人类斜视。

●2002年,A型肉毒毒素被FDA批准治疗眉间皱纹。

●2009年,A型肉毒毒素被中国国家食品药品监督管理局(CFDA)批准治疗皱眉纹。一、肉毒毒素的作用机制

●面部是身体中肌肉唯一紧贴在皮肤的部位。

●当表情肌收缩时,可以移动面部的皮肤,产生垂直于肌肉走行的皱纹及皱褶。

●肉毒毒素能阻断胆碱能神经传导而引起骨骼肌暂时的麻痹、松弛,通过暂时性弱化表情肌的亢进状态而改善或消除皱纹。

●所有胆碱能神经纤维都有肉毒毒素的受体,这是肉毒毒素发挥作用的基础。二、解剖要点1.上面部

额肌

●额肌是上面部最大的肌肉,也是肉毒毒素最常注射的部位。

●额肌是帽状腱膜向下的延续,额肌纤维垂直向下延伸至眉及眉间,与此部位的皮肤和肌肉相连接。

●额肌分为左右两部分,分别受左、右两侧的面神经颞支支配,前额中线上半部分没有肌肉,而是由筋膜或帽状腱膜将额肌分成两部分。

●额肌有抬眉的功能,一侧面神经颞支受损,会导致同侧眉下垂。

●额肌的内侧部麻痹而外侧部没有,则外侧部的肌肉张力会增加,眉尾会上提。

●额肌收缩可将眉抬高,是表达感情的重要方式,但反复的额肌收缩会导致水平的皱纹出现。

●通过弱化额肌中下部的力量,可以淡化或消除皱纹。

●额纹肉毒毒素注射点注意不要过低,以免引起眉下垂。

●注射在眉上1cm以上,可避免影响额肌提眉的功能。

眉间复合体

●眉间复合体是由成对的皱眉肌和一块降眉间肌组成。

●两块皱眉肌组成V形,基底在鼻根部,附着于额骨,由内下斜向外上方,呈扇形附着于皮肤,其作用为将眉向内下方移位。

●降眉间肌起始于鼻骨中线的上半部,于皱眉肌之间垂直向上走行,附着于前额下部中线的皮肤上,作用为下拉前额的皮肤。

●皱眉肌、降眉间肌及眼轮匝肌内侧部分的肌纤维通常交织融合在一起。

眼轮匝肌

●眼轮匝肌是环形的肌肉,其作用与括约肌相似,环绕眼球,闭合眼睑。

●眼轮匝肌起源于内眦韧带的中部,肌肉纤维从起始部逐渐分散,向上至眉的位置,进入皮肤及额肌的深面,向下至眶下部,呈360°环绕眼球。

●眼轮匝肌分为两部分:睑部(在眼睑覆盖的部分)及眶部(眼睑边缘及超过眶骨缘的部分)。

●眼轮匝肌纤维在外侧垂直走行,反复收缩导致水平的鱼尾纹,注射肉毒毒素可以减少或改善鱼尾纹。

●眼轮匝肌外侧的垂直纤维也会向下牵拉眉尾部,因此肉毒毒素注射也能起到眉上提作用。

●如果眼轮匝肌完全瘫痪,将影响眨眼和闭眼功能,因此必须通过选择性地弱化眶部外侧肌肉才可达到美容效果。

●弱化下睑中部的眼轮匝肌会轻微地松弛下眼睑,从而使眼睛显得更大更圆。2.中面部

●鼻部有三块主要的肌肉:降眉间肌、鼻肌、降鼻中隔肌。

鼻肌

●鼻肌像倒置的马蹄,上半部分横行穿过鼻背,下半部分的分支垂直走行于鼻侧面。

●在鼻上半部分侧面应用小剂量的肉毒毒素可以消除鼻根皱纹,使中面部线条柔和。

降鼻中隔肌

●降鼻中隔肌,起源于上唇中线处,向上走行,附着于鼻小柱,微笑时可以下拉鼻尖。

提上唇肌、提上唇鼻翼肌、颧大肌和颧小肌

●上唇有多块提肌,通常起源于中面部的骨附着点,下行进入唇部,协助实现复杂的面部功能,如讲话、进食、情感表达等。

●提上唇肌是成对的,起源于内眦,沿鼻旁下行,止点位于上唇中线旁边。

●提上唇鼻翼肌位于提上唇肌侧面,肌肉起点位于下眶缘的瞳孔正中线上,其外侧依次是颧小肌及颧大肌,这些肌肉从眶下缘斜向下进入上唇。

●治疗鱼尾纹时,避免外眦处注射点过低,以免麻痹颧小肌及颧大肌的上极,导致微笑时提上唇困难。

提口角肌、笑肌

●提口角肌,起源于尖牙窝,进入上唇侧面。

●笑肌起源于耳部,斜向下进入上唇的侧面。

●多组肌肉一起进入口角侧方,组成蜗轴(口角轴)。3.下面部

口轮匝肌

●口轮匝肌是下面部主要的表情肌,围绕口周呈环形,行使括约肌功能。

●肌肉纤维沿上、下唇水平走行,反复收缩导致垂直皱纹。

●轻微弱化上唇口轮匝肌纤维的收缩功能,可以起到减轻皱纹的作用。

●肉毒毒素注射时应注意避免完全麻痹口轮匝肌的水平纤维,以免影响进食与说话。

降口角肌和降下唇肌

●唇部有两组降肌:降口角肌和降下唇肌。

●降下唇肌起源于下颌骨的下缘,分别进入到口轮匝肌的外侧和内侧。

●降口角肌起源于下颌骨体部,略向内上进入口角,作用是使口角下降。

●如果肉毒毒素注射至降口角肌下颌骨起始处(不影响口轮匝肌和降下唇肌),口角会被上提而不影响其他功能。

颏肌

●颏肌起自下颌中线处,在降下唇肌下方,垂直进入下唇,颏肌收缩可使下唇前突,但反复收缩可导致水平皱纹,肉毒毒素注射可弱化此类皱纹。

咬肌

●咬肌的起点主要分三部分,分别起自颧弓的不同层面与部位,止点位于下颌骨髁状突、下颌骨升支、下颌角和下颌骨体部下缘。

●咬肌的深部肌束起自颧弓后半部的下缘,止于下颌骨升支的后部和下颌角。

●中部肌束起自颧弓中1/3,呈扇形向下止于下颌骨升支的前部、髁状突和下颌角。

●表浅肌束颧弓的前部和部分颧骨体,向后止于下颌角。

●三股肌束在中部形成了重叠交错,成为咬肌的最厚部位,在用力咬牙时可以明显触及。

●咬肌的前缘常位于下颌骨升支前缘的后方,可以在用力咬牙时触及,上缘、下缘和后缘分别位于颧弓水平、下颌骨体部下缘和下颌骨升支后缘。

●通过肉毒毒素可以导致肌肉萎缩而使咬肌体积减小,有效降低下面部宽度,在改变下面部轮廓方面具有可靠效果。4.颈部

颈阔肌

●颈阔肌很宽很薄,起源于锁骨下,向上延伸覆盖整个颈前部,在下颌骨的位置,与下面部的降肌和面部浅表筋膜交织在一起,共同组成SMAS系统。

●颈阔肌的收缩会导致产生颈部横纹及垂直条索,而且向下牵拉可使颌颈角变钝,肉毒毒素治疗可以改善上述问题。三、适应证与禁忌证1.适应证

●上面部:额部皱纹、眉间皱纹、鱼尾纹、眉尾下垂和眼轮匝肌肥厚。

●中面部:鼻根皱纹、鼻翼扇动、鼻尖下垂和鼻唇沟凹陷。

●下面部:口周皱纹、笑容不对称、木偶纹、颏部皱纹、下颌轮廓不清和咬肌肥厚。

●颈部皱纹。

●多汗症(腋窝或手掌)。

●小腿腓肠肌肌肉肥厚。2.禁忌证

●心理障碍或要求不切实际者。

●高血压、糖尿病等全身慢性疾病尚未控制者。

●注射部位存在急、慢性感染者。

●肉毒毒素过敏者。四、注射方法与技巧

【体位】

●坐位或半坐位。

【药物配制】

常用的推荐药物稀释方法:

●100U肉毒毒素加2.5ml生理盐水,每0.1ml溶液中含有4U肉毒毒素。

●100U肉毒毒素加2.0ml生理盐水,每0.1ml溶液中含有5U肉毒毒素。

●100U肉毒毒素加1.0ml生理盐水,每0.1ml溶液中含有10U肉毒毒素。

●精细部位(如眼周、口周)建议应用高浓度的肉毒毒素,可以减少肉毒毒素向周围肌肉的弥散,降低并发症的发生几率。

【注射层次】

●肉毒毒素的注射层次因不同部位而异。

●眼轮匝肌的结构特殊,皮肤直接与肌肉相连,因此对于鱼尾纹的治疗皮下注射即可。

●面部表情肌多表浅,针对表情肌的治疗(如额纹,皱眉纹)可进行皮下或肌内注射。

●咬肌或腓肠肌肌肉肥厚的治疗需注射至肌肉层。

【注射后处理】

●注射后是否按摩因部位而异。

●咬肌注射后需要肉毒毒素在肌肉内有一定的弥散,可轻度按摩。

●眼周等精细部位要求肉毒毒素注射量精确,应尽量减少向周围肌肉弥散,因此不建议按摩。

●注射后冰敷可防止肿胀和淤青。五、风险与对策1.上睑下垂

风险因素

●上睑下垂是在眉间区注射肉毒毒素后最常见的并发症。

●主要是由于注射后肉毒毒素通过眶隔弥散至上睑提肌,减弱了其提上睑功能。

●常发生于稀释度较大、注射位置较深或较低的情况。

对策

●眉间注射应用高浓度的肉毒毒素。

●眉间注射位置不宜过低。

●眉间注射后不宜按摩。

●治疗方法是用0.5%的安普乐定滴眼液,通过刺激müller肌的收缩来代偿提上睑提肌功能。2.眼睑闭合不全

风险因素

●眼轮匝肌的括约肌功能减弱可引起上、下眼睑不能完全闭合。

对策

●眼轮匝肌肉毒毒素注射应严格控制注射量并防止肉毒毒素向周围弥散。3.眉下垂

风险因素

●低位的额肌肉毒毒素注射后可能导致眉下垂。

对策

●避免单独进行低位水平额纹的肉毒毒素注射。

●额纹可与眉间皱纹同时进行肉毒毒素治疗,同时削弱降眉肌的力量,以避免眉下垂。4.闭口功能不全、笑容不对称、发音不清

风险因素

●口周注射肉毒毒素时容易弥散至邻近的肌肉群导致面部运动出现异常。

●口轮匝肌的安全剂量范围很小,如唇部的每个象限注射2U的肉毒毒素是安全有效的,而额外多注射1~2U的肉毒毒素就可能会导致并发症发生。

●注射肉毒毒素部位距离口角过近,可导致闭口功能不全、笑容不对称、发音不清等功能障碍。

对策

●口周应用高浓度的肉毒毒素注射,减少向周围肌肉的弥散。

●口周肉毒毒素注射严格掌握精确剂量。

●口周肉毒毒素注射应远离口角区域。六、关键提示●额纹肉毒毒素注射:应避免注射点过低,以免引起眉下垂,在眉上1cm以上,可避免影响额肌提眉的功能。●眉间肉毒毒素注射:应避免注射点过低,以免引起上睑下垂。●眼周肉毒毒素注射:建议应用高浓度的药物配制,并确保注射量精确,以防止影响闭眼功能。●鱼尾纹肉毒毒素注射:应避免外眦处注射点过低,以免麻痹颧小肌及颧大肌的上极,导致微笑时提上唇困难。●口周纹肉毒毒素注射:建议应用高浓度的药物配制,并确保注射量精确,以免影响进食与言语功能。●精细部位(如眼周、口周)肉毒毒素注射:建议应用高浓度的肉毒毒素,可以减少肉毒毒素向周围肌肉的弥散,降低并发症的发生概率。参考文献

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8.Berkowitz BKB,Moxham BJ.Head and Neck Anatomy:A Clinical Reference.London and New York:Informa Healthcare,2002第四章 吸脂术一、解剖要点

●皮下脂肪层分为表浅的蜂窝层和深部的板状层两层结构。

●蜂窝层脂肪位于真皮下浅层,由小的脂肪球组成,广泛分布于全身,肥胖时此层会增厚。

●板状层位于浅筋膜与深筋膜之间,由大的脂肪球松散地嵌在筋膜间隔内,板状层脂肪仅出现在某些区域,如下腹部、髂腰部、大转子区、大腿上1/3内侧、上臀部等,肥胖患者板状层增厚比蜂窝层明显。

●深层脂肪的抽吸可以获得相对较大量的脂肪,产生明显的效果;浅层脂肪的抽吸可以获得良好的皮肤回缩,具有明显的塑形功效。因此,目前主张进行全层脂肪抽吸。二、适应证与禁忌证1.适应证

●局部脂肪堆积,常见的吸脂部位包括:腹部、髂腰部、大腿、小腿、上臂、背部、臀部、面部、下颌部和颈部。

●女性副乳和男性乳腺发育。

●全身多发的皮下脂肪瘤。2.禁忌证

●心理障碍或要求不切实际者。

●高血压、糖尿病等全身慢性疾病尚未控制者。

●皮肤软组织存在急、慢性感染者。三、手术步骤与技巧

【术前设计】

●用亚甲蓝标记局部脂肪堆积的范围,采用夹捏试验了解局部脂肪组织的厚度,根据厚度不同进行重点标记,标记切口。

【肿胀麻醉】

●肿胀麻醉液配制:

0.9%生理盐水1000ml+2%利多卡因40ml+0.1%肾上腺素1ml+5%碳酸氢钠10ml(戚可名配方)。

乳酸钠林格液1000ml+2%利多卡因10~20ml+0.1%肾上腺素1ml(作者配方)。

●利多卡因最大用量:35mg/kg体重。

●经切口将肿胀麻醉液均匀注入吸脂区皮下,至皮肤呈橘皮样改变。

●极度肥胖的患者在腹部大量注射肿胀液后,可因腹部负重产生窒息感。对此类患者,可采取区域注射肿胀液和麻醉后采取头高脚低的体位实施手术作为预防措施。

【吸脂操作】

●取隐蔽部位做5mm长的小切口,选用粗细适宜的吸脂针接负压吸脂机或20ml注射器形成负压,经切口进入皮下脂肪层。

●先用较粗的吸脂针抽吸深层脂肪,然后用中等粗细的吸脂针抽吸中层脂肪,最后用较细的吸脂针抽吸浅层脂肪。

●以切口内为圆心,经多隧道呈扇形抽吸。

●抽吸时注意勿在一处反复抽吸形成凹陷,也不要有遗留区域形成凸起。

●注意边缘过渡自然,切口边缘和脐周不遗留脂肪。

●面部吸脂应注意抽吸层次不宜过深,防止面神经损伤;亦不宜过浅,以免形成明显凹陷。

●上臂吸脂层次控制在浅筋膜层,以免损伤深筋膜层血管神经。

●腹部吸脂时术中应避免穿破腹膜进入腹腔。

●臀部脂肪吸脂重点位于髂骨嵴部。坐骨结节部脂肪有缓冲坐力的作用,应至少保留2.5cm厚的脂肪。

●大腿上1/3的内侧面存在深层脂肪,为抽吸重点;中段的内侧因没有深层脂肪,不宜过度抽吸,以免形成凹陷。

●小腿粗大常因腓肠肌及比目鱼肌发达所致,因此吸脂术前应仔细评估。

●吸脂结束后将积液尽量挤出,酌情考虑放橡皮片或引流管,缝合切口,术区加压包扎。

【术后处理】

●下颌及颈部吸脂后包扎不宜过紧,出现血肿需及时处理,以免影响呼吸。

●术后加压包扎,术后3~5日换塑身衣。

●根据不同部位按时拆线,一般腹部7~10天,四肢12~14天。

●穿塑身衣3~6个月。四、风险与对策1.脂肪栓塞

风险因素

●抽吸部位过多或抽吸量过大。

●操作粗暴,损伤血管,脂肪进入血管。

对策

●熟悉重要血管的解剖,采用肿胀麻醉技术,术中操作轻柔并应用钝头吸脂针,发生明显出血时停止抽吸。

●选择正规吸脂机,吸脂压力不宜超过1个大气压。

●避免一次吸脂部位过多和吸脂量过大。

●发生脂肪栓塞常见的部位为肺。肺栓塞表现为胸痛、呼吸困难等,一旦出现应立即诊治,并应用5%葡萄糖乙醇抢救。脂肪栓塞是吸脂的严重并发症,应重点预防。2.局部不平或硬结形成

风险因素

●局部过度抽吸或抽吸不足均可造成局部不平。

●由于吸脂过多,未保留足够的皮下脂肪厚度,造成肌肉轮廓可见。

对策

●经多隧道呈扇形抽吸。

●抽吸时注意勿在一部位反复抽吸,也不要有遗留区域。

●注意边缘过渡自然,特别注意切口边缘和脐周区域的抽吸。

●如需修复,可通过再次吸脂或自体脂肪填充。3.出血或血肿

风险因素

●抽吸层次过深、操作粗暴或术后包扎加压不当可造成出血。

对策

●熟悉解剖结构,选择正确层次,避开血管走行。

●应用钝头吸脂针和术后确实的包扎可降低术中出血和术后血肿的风险。

●出现血肿可从原切口进针将其抽出,重新加压包扎。4.双侧不对称

风险因素

●双侧吸脂层次不对称。

●双侧吸脂量不一致。

对策

●术前标记吸脂范围应注意双侧对称性。

●双侧吸脂层次及吸脂量保持一致。5.感染

风险因素

●不严格掌握手术适应证,在局部存在感染情况下进行手术。

●不严格遵守无菌操作规程,皮肤、器械或缝线消毒不严。

●手术操作粗暴、组织创伤及术后形成血肿,降低了组织的抵抗力。

●术后包扎不确实,遗留死腔。

对策

●术中严格无菌操作、防止术后血肿、有效包扎以避免死腔是防止感染的关键。6.皮肤缺血、坏死

风险因素

●多因局部抽吸过度,造成真皮下血管网的破坏而致皮肤缺血、坏死。

对策

●重在预防,抽吸时必须在皮下留有不少于8mm厚度的皮下脂肪。

●一旦发生则需积极换药,待愈合后进行二期修复。7.坏死性肌筋膜炎

风险因素

●抽吸过深,损伤深部肌肉组织。

●术后血肿。

●术后深部组织感染。

●术后包扎不当,吸脂区域遗留死腔。

对策

●术中精细操作,正确掌握吸脂层次,防止对深部组织损伤。

●术中注意无菌操作,防止术后感染。

●术后加压包扎,且压力适中,避免局部遗留死腔或局部压力过大。8.周围神经损伤

风险因素

●吸脂层次过深可损伤神经。

对策

●吸脂层次应严格控制在皮下层。

●应用钝针可降低风险。9.腹腔内脏器损伤

风险因素

●腹部吸脂时层次过深可穿破腹膜,甚至损伤腹腔脏器。

对策

●腹部吸脂时应避免操作粗暴,注意进针方向,严格控制吸脂层次。

●应用钝针可降低风险。五、关键提示●面部吸脂应注意抽吸层次不宜过深,防止面神经损伤。●下颌及颈部吸脂后包扎不宜过紧,出现血肿需及时处理,以免影响呼吸。●上臂吸脂层次控制在浅筋膜层,以免损伤深筋膜层血管神经。●极度肥胖的患者在腹部大量注射肿胀液后,可因腹部负重产生窒息感。对此类患者,可采取区域注射肿胀液和麻醉后采取头高脚低的体位实施手术作为预防措施。●腹部吸脂时术中应避免穿破腹膜进入腹腔。●大腿上1/3的内侧面存在深层脂肪,为抽吸重点;中段的内侧因没有深层脂肪,不宜过度抽吸,以免形成凹陷。●小腿粗大常因腓肠肌及比目鱼肌发达所致,因此吸脂术前应仔细评估。参考文献

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