心脏起搏问答(txt+pdf+epub+mobi电子书下载)

作者:华伟

出版社:人民卫生出版社

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心脏起搏问答

心脏起搏问答试读:

前言

自1958年世界第一台人工心脏起搏器成功植入以来,心脏起搏治疗使患有缓慢性心律失常患者的生活质量明显改善,寿命显著延长,已挽救了无数患者的生命。近年来,起搏器的适应证在不断拓宽,目前心脏起搏器不再仅限于缓慢性心律失常的治疗,应用植入式心脏转复除颤器(ICD)治疗快速性室性心律失常以及心脏再同步化治疗(CRT)起搏器治疗心力衰竭均已成为一线治疗方法。随着起搏器、ICD和CRT的新技术、新功能以及随访工作方式不断更新,对于患者和家属来说,心脏起搏知识的欠缺使他们在心脏起搏治疗前后出现担心、烦恼和困惑。基于此,我们编写了 《心脏起搏问答》,通过一问一答的形式,对心脏起搏知识进行系统介绍,对心脏起搏治疗过程中存在的常见疑问进行详细解答,期望患者能够通过阅读本书找到亟待解决的相关问题,使其能够正确认识和合理应用心脏起搏器。

本书主要介绍了心脏起搏治疗的基础知识,并重点阐释对起搏器植入患者的术前评估、术中处理和随访工作等临床实践问题。本书共分为5个部分200项问答,由十多位理论造诣较深和实践经验丰富的起搏与电生理学专家和工作在临床、科研第一线的博士生共同撰写。第一部分简单介绍心脏的结构和功能及心脏常见的疾病,使读者能够更加直观地认识心脏整体特点。第二部分就心律失常的定义、类型以及治疗方法展开介绍,使患者能够进一步了解心律失常疾病的特点和治疗手段。第三部分针对心脏起搏治疗心动过缓方面的问题进行系统阐述,总结心脏起搏的基础知识、适应证、植入技术、并发症、程控和随访内容,并结合临床详述患者需要了解的心脏起搏基础知识。第四部分和第五部分分别介绍ICD和CRT新技术的应用,包括该技术适应证、术中手术操作过程和术后随访工作的注意事项。

本书旨在普及心脏起搏器的基本知识,力求语言通俗易懂和图像形象生动,以期为患者及其家属提供一本实用的参考书,使其能够更加客观地、正确地认识心脏起搏治疗技术。同时,本书同样适合医学生、基层医生、全科医生及心内科医生阅读,使其能够更全面地了解心脏起搏器治疗技术基础理论和临床应用,从而为起搏器植入患者提供更优质的医疗服务。

我们殷切地希望本书能够为患者及其家属提供心脏起搏治疗方面的相关信息,解答患者关于心脏起搏治疗方面的困惑,从而帮助患者客观地、正确地面对疾病和战胜疾病。华伟2016年1月第一部分 正常心脏的结构和功能1 心脏的结构是什么样的

心脏是犹如拳头大小的袋状物,由称为心肌的特殊肌肉组成。心脏不是位于胸腔正中央,其2/3居于正中线左侧,1/3居于右侧。心脏前方对着胸骨体和第2~6肋软骨,后平对第5~8胸椎。心脏大小有本人拳头那么大,在袋中分别有两组称为心房(左心房和右心房)和心室(左心室和右心室)的房间,心房和心室之间,心室和其出口的大血管之间有称为瓣膜的结构。心脏和血管内的瓣膜保证血液在循环系统中以单方向流动。心脏的位置和结构2 心脏是如何工作的

心脏是人体的 “血泵”,每个 “血泵”均由一个心房(低压腔)和一个心室(高压腔)组成。心房接受静脉回流血,再经单向房室瓣帮助血流入心室;心室接受心房流入血,再经单向动脉瓣将血液射入动脉内,如此将血液有效地送向全身。人体的血液循环分为体循环和肺循环,左心将血液泵入体循环,而右心将血液泵入肺循环。体循环的顺序是:左心室—主动脉—分支到各器官的中动脉—小动脉—微循环血管(包括毛细血管)—小静脉—腔静脉—右心房—右心室—从这里进入肺循环:右心室—肺动脉—入肺,在肺泡毛细血管处经气血屏障交换气体后—肺静脉—左心房—左心室。心脏一天约搏动10万余次,无论是人们醒来时或睡眠时都不停地搏动,因此是很辛苦的脏器。心脏的功能和血液循环3 心脏传导系统包括什么

心脏传导系统是指心肌内由特殊心肌纤维组成的传导系统,包括窦房结、房室结、房室束、左右房室束分支以及分布到心室乳头肌和心室壁的许多细支。在心脏中有发出收缩命令的指令中心,称为窦房结,亦有传递命令的电话线样结构—— “传导系统”。正常情况下,窦房结传出的指令先传到心房,其次再传导至心室,肌肉在电刺激兴奋下引起机械收缩和舒张,由此反复形成心脏有规律的搏动,将血液传送至全身。总之,心脏传导系统功能是发生冲动并传导到心脏各部,使心房肌和心室肌按一定节律性收缩和舒张。心脏的传导系统4 正常的心脏是怎样跳动的

人的心脏是一个不知疲倦的动力泵,只要生命不息,它就跳动不止。心脏中的心肌细胞有两种类型。少部分细胞为特殊心肌细胞,它们能够按自身固有的规律,即自律性,不断地产生兴奋并传导给普通心肌细胞,对其进行刺激,使之收缩和舒张。而大多数细胞则为普通心肌细胞,在受到刺激以后,它们将发生收缩,刺激消失以后则又舒张开来。这样的一次收缩和一次舒张合起来,便组合成了心脏的一次跳动。5 常见的心脏疾病有哪些

由于心脏肌肉受损伤而影响心肌收缩和舒张功能的疾病,如心肌梗死或扩张型心肌病;由于向心肌组织输送血液的通道——冠状动脉狭窄引起的冠心病;心脏中有的瓣膜出现障碍而形成瓣膜性心脏病;正常情况下,心脏必须按一定规律搏动,如果这种节律变得不规则则称为心律失常。简单地说,心脏病是许多种心脏疾病类型的总称,因此针对不同类型的心脏疾病应分别采取不同的治疗方法。第二部分 常见心率失常的基础知识6 什么是心律失常

正常心脏每分钟跳动60~100次,如果心脏冲动起源或传导发生异常,如电信号发放停止或延迟,传导紊乱或传导速度异常,都可以引起心脏正常节律的改变,心跳过快、心跳过缓以及心律不齐都是心律失常。心房和心室的电兴奋可以从体表外测得,并可以通过心电图来观察。当心律失常出现时,在心电图上就会出现异常变化。医生根据所读取的心电图变化可以判断心律失常的种类和严重程度。7 引起心律失常的常见原因有哪些

引起心律失常的常见原因包括:①器质性心脏病,如先天性心脏病、冠心病、心脏瓣膜病、心肌炎、心包炎、心肌病、心内膜炎等,由于心脏的窦房结和传导系统受病变的侵害,很容易发生心律失常,所以心律失常几乎见于各种类型的心脏病;②全身性或其他系统疾病,如神经系统疾病、内分泌系统疾病、代谢疾病、创伤、手术、心脏导管检查等都可以引起心律失常的发生;③酸碱平衡失调,若体内电解质或酸碱平衡失调,也可造成心律失常的状况。严重低血钾可引起室性心律失常而导致心室颤动;④药物的影响,某些药物的服用可以引起心律失常。需要指出的是,抗心律失常药物本身也有致心律失常的作用,如果应用不当,也能诱发心律失常。8 常见心律失常的类型包括哪些

临床上,心律失常可按其发作时心率的快慢分为快速性和缓慢性两大类,此种分类方法较为简便,实用。(1)快速性心律失常

●过早搏动:房性、房室交界性、室性过早搏动。

●心动过速:①窦性心动过速;②室上性心动过速:阵发性室上性心动过速,非折返性房性心动过速,非阵发性交界性心动过速;③室性心动过速:阵发性室性心动过速,持续性室性心动过速,尖端扭转型室性心动过速,加速性心室自主心律。

●扑动和颤动:心房扑动,心房颤动,心室扑动,心室颤动。

●可引起快速性心律失常的预激综合征。(2)缓慢性心律失常

●窦性:窦性心动过缓,窦性停搏,窦房阻滞,病态窦房结综合征。

●房室交界性心律。

●心室自主心律。

●引起缓慢性心律失常的传导阻滞:①房室传导阻滞:一度、二度(Ⅰ型、Ⅱ型)、三度;②心室内传导阻滞:完全性右束支传导阻滞,完全性左束支传导阻滞,左前分支阻滞,左后分支阻滞,双侧束支阻滞,右束支传导阻滞合并分支传导阻滞,三分支传导阻滞。9 心律失常有哪些症状

由于心律失常的类型不同,临床表现各异。心律失常的临床表现主要取决于心律失常的性质、类型、心功能及对血流动力学影响的程度。如轻度的窦性心动过缓、窦性心律不齐、偶发的房性早搏(期前收缩)、一度房室传导阻滞等对血流动力学影响甚小,故无明显的临床表现;较严重的心律失常,如病窦综合征、快速心房颤动、阵发性室上性心动过速、持续性室性心动过速等,可引起乏力、易疲劳、气促、头晕、胸闷、心悸和短暂的意识丧失等症状,严重者可威胁患者的生命。10 什么是心动过缓

心动过缓是由于心脏病变引起心脏搏动异常变慢的病理现象。常成人的心率为每分钟60~100次,如果心率低于每分钟60次称为心动过缓。11 心动过缓都有哪些类型

引起心动过缓的病因一般包括病态窦房结综合征和房室传导阻滞两种类型的疾病。病态窦房结综合征是由作为节律指令中心的窦房结出现故障引起的,有各种类型,包括窦性心动过缓、窦性停搏等。窦性心动过缓窦性停搏及交界性逸搏

有时窦房结一分钟只发出收缩30余次的指令,有时突然间几秒钟内不发指令,有时心房颤动时心率很快,有时窦房结指令5~6秒都不能发出。心房颤动伴RR长间歇心房颤动最快心率180次/分,心房颤动过程中出现一次RR间期长达约7秒的停搏

房室传导阻滞是从指令中心传递命令的 “电话线”被切断了。此时,心室相对于心房以另一种较慢的自主节律收缩。根据阻滞程度的不同,可分为一度、二度和三度房室传导阻滞。三种类型的房室传导阻滞其临床表现、预后和治疗有所不同。一度房室阻滞二度房室阻滞PR间期逐渐延长直到心室搏动脱落,心室频率不规律三度房室阻滞心房冲动不能传导到心室,心室频率37次/分,心房频率为130次/分,P波与QRS波的关系不固定

上述两种情况所导致的心室率减慢会使心脏收缩无法满足全身血液供应的需要,从而引起头昏、乏力、易于疲劳等症状,严重时出现头晕、黑蒙、意识模糊、意识丧失甚至猝死。12 心动过缓的治疗方法有哪些

目前临床研究证实,无论什么原因(病态窦房结综合征、房室传导阻滞和心房颤动慢性心室率)引起的心动过缓,植入心脏起搏器是最有效的治疗方法。药物在治疗心动过缓方面的效果有限,只能用于短期内对症治疗,长期应用副作用则明显增加。13 什么是心动过速

成人心率超过每分钟100次称心动过速。14 心动过速都有哪些类型

心动过速分生理性、病理性两种。跑步、饮酒、重体力劳动及情绪激动时心率加快为生理性心动过速,多为窦性心动过速,多无心脏器质性病变,其特点是心率加快和减慢都是逐渐进行,通常心率不会超过每分钟140次,多数无心脏器质性病变的患者,通常无明显不适,有时有心慌、气短等症状;阵发性心动过速是一种阵发性过速而整齐的心律,是一种病理性心动过速,可合并或未合并心脏器质性病变,其特征是突然发作和突然停止。根据异位起搏点的部位,可分为房性、结性和室性阵发性心动过速。值得注意的是,心室颤动是严重的异位心律,心室丧失有效的整体收缩能力,而是被各部心肌快而不协调的颤动所代替。心室颤动是一种致命性心律失常,发生心室颤动时应立即给予体外直流电复律及抢救药物治疗。房性心动过速,心率约150次/分房室结折返性心动过速,心率约160次/分室性心动过速,心率约200次/分心室颤动QRS波与T波完全消失,代之以形态大小不等、频率不规则的颤动波,频率150~500次/分不等15 心动过速的治疗方法有哪些

生理性心动过速绝大多数都有诱因,治疗上通常去除诱因即可,不需进行干预治疗。病理性心动过速首先可尝试应用一些药物来终止心动过速的发作,如心律平(普罗帕酮)、异搏定(维拉帕米)、胺碘酮等,但药物仅是暂时的 “终止”发作,不能永久性地根治。静脉推注药物时也有一定的危险性,长期服药既不能确切有效的防止心动过速的再发,同时也是有害的。目前,根治阵发性心动过速的有效方法是通过射频消融术来治疗。对于射频消融效果不佳的顽固性室性心动过速或者经心肺复苏抢救成功后的心室颤动患者,可应用植入型心律转复除颤器(ICD)进行治疗。第三部分 心脏起搏治疗的基础知识心脏起搏器的基础知识16 什么是人工心脏起搏器

人工心脏起搏器(以下简称起搏器)是电子装置,植入人体内调节心脏搏动。它是由电池和闭合的电子回路组成,置于一密闭的金属机盒内。起搏器通过与心脏接触的导线发放电刺激。人工心脏起搏器17 心脏起搏器系统的基本结构是怎样的

心脏起搏器系统的基本结构包括脉冲发生器和导线。它们和人体组成一个环路,当自身心跳减慢时,起搏器自动发放脉冲,刺激心脏跳动。心脏起搏器系统的构成18 起搏器包括哪些种类

起搏器的种类包括单腔起搏器、双腔起搏器和三腔起搏器(心脏再同步化治疗起搏器,CRT)。19 起搏器有哪些工作模式

起搏器的工作模式包括VVI/R(单腔心室起搏/带频率应答),AAI/R(单腔心房起搏/带频率应答),DDDR(双腔起搏/带频率应答)等,目前的起搏器有很多自动功能,可以根据患者病情自动调节工作模式。例如病窦综合征的患者,如果植入带有自动AAI和DDD转换模式的起搏器,当患者自身房室传导正常时,可以自动调节为AAI模式,这种方式不但省电,而且更符合生理。20 什么是单腔起搏器

只有一根导线的起搏器,叫单腔起搏器。导线放置在心房,称为心房单腔起搏器;导线放置在心室,称为心室单腔起搏器。目前心房单腔起搏器植入较少,多植入心室单腔起搏器。其主要作用是维持心室有效的“泵”血次数,发挥着起搏器维持生命最主要的作用。对于永久性房颤、心房静止或导线不能固定在心房的患者,只能植入心室单腔起搏器。心房单腔起搏器心室单腔起搏器21 什么是双腔起搏器

有两根导线,分别连接于右心房和右心室的起搏器,叫双腔起搏器。通常表示为DDD或DDDR型起搏器。双腔起搏器功能更全面,更符合生理要求。它能够感知到心房和心室的电活动,判断其是否需要起搏。当需要起搏时,起搏脉冲按照合适的时间顺序向心房和心室发送 “指令”,使其收缩、舒张更加协调,更贴近正常心脏的搏动顺序。双腔起搏器(心房、心室各有一根导线)22 是否所有患者都需要植入双腔起搏器

不是的,双腔起搏器主要适用于病窦综合征、房室传导阻滞、病窦综合征伴有阵发性房颤、肥厚梗阻型心肌病及血管迷走性晕厥(心脏抑制型)患者。如果患者为持续房颤,起搏器不能起搏心房,因此只能植入心室单腔起搏器,而不需要植入双腔起搏器。23 心动过缓是否一定需要植入心脏起搏器

心脏起搏治疗主要应用于心跳缓慢并引起症状的患者。只要是心跳缓慢并引起了相关的症状如头晕、黑蒙、晕厥、乏力、心悸等症状的患者均需植入永久起搏器。如果心动过缓相关的症状不明显,一般可以严密监测心率。但有时心跳过于缓慢可能引起其他不良后果,如心肌缺血或心力衰竭等,或需要起搏支持一些必需的药物治疗,即使没有症状也需植入心脏起搏器。24 哪些患者需要植入心脏起搏器

●凡是严重的心动过缓伴有相关症状的患者,特别是有脑供血不足症状,例如头晕、黑蒙,甚至晕厥等,无论是何种原因引起,均需要植入起搏器。

●症状呈一过性,或者症状不是十分明显,但检查发现有病窦综合征、房室传导阻滞、房颤伴缓慢心室率,或有明显的心脏停搏、心跳忽快忽慢等客观依据者。

●某些药物必须服用,但又会使心跳减慢,而您的自身心跳又比较慢,需要起搏器保驾护航。

●其他:血管迷走性晕厥、肥厚型梗阻性心肌病及慢性充血性心力衰竭伴心脏不同步等患者。25 病态窦房结综合征是什么样的疾病

病态窦房结综合征简称病窦综合征,要搞清楚什么是病窦综合征,首先要了解心脏的传导系统。心脏的传导系统包括窦房结、房室结、希氏束和左右束支。窦房结就相当于人体的司令官,掌握着心脏跳动的频率,如果窦房结及其周围组织出现病变,导致心跳缓慢,就称为病窦综合征,主要表现为窦性心动过缓,窦房传导阻滞,窦性停搏,有时还可出现心动过缓-心动过速综合征。26 房室传导阻滞是什么样的疾病

房室传导阻滞是指窦房结发出冲动,在从心房向心室传导的过程中,由于生理性或病理性的原因,在房室连接区受到部分或完全,暂时或永久性的阻滞,根据阻滞程度不同,可分为3度:第一度为房室间传导时间延长,但心房冲动全部能传到心室;第二度为部分冲动不能传至心室;第三度则全部冲动均不能传至心室,故又称为完全性房室传导阻滞。二度和三度房室阻滞如果出现心跳缓慢,引起头晕、黑蒙甚至晕厥症状时,如为非可逆性原因导致,则应植入永久起搏器。27 心房扑动或心房颤动患者是否适合植入起搏器

心房扑动或心房颤动是非常常见的心律失常,如果持续房扑、房颤合并三度房室阻滞,或心跳缓慢伴有长间歇,则应该植入心室单腔起搏器;如果是阵发房扑、房颤,转复时出现大于3秒的窦性停搏,则应该植入双腔起搏器。如果没有心跳缓慢的情况,患者年龄较轻,可考虑射频消融治疗。28 植入起搏器是否受到年龄限制

随着起搏科技的快速发展、医疗水平的不断提高,植入起搏器后并发症的发生率已很低,您不用过度担心。目前起搏器植入手术非常安全可靠,大部分在可控范围内,因此植入手术一般是安全的,对于年龄并没有限制,只要患者一般状况好,都能够承受手术。但是高龄或低龄患者并发症的发生率相对可能稍高。29 目前国内外起搏器植入量的现状

自从1962年我国植入第一台人工心脏起搏器以来,起搏器植入量逐年增加,2013年,每百万人口的起搏器植入量为36例,植入总量约5万余例。起搏器的植入量比2012年增长约为5%。由于人口基数较大,植入总量巨大,但仍远低于欧洲国家(2010年百万人口植入量951例)。30 目前起搏器是国产的还是进口的

目前起搏器大多是进口的,有美国和德国等厂家。国产的起搏器较少,陕西秦明公司目前开发了单腔起搏器,已进入临床使用阶段双腔起搏器将在不久的将来上市。31 目前国内外起搏器的生产厂家有哪些

国外起搏器厂家主要包括美国的美敦力、圣犹达和波科公司,德国的百多力公司,国产的起搏器厂家主要有陕西秦明公司。常用心脏起搏器厂家32 各个起搏器生产厂家之间起搏器功能的区别,如何选择

各起搏器生产厂家生产的起搏器功能大同小异,一般要根据患者的情况进行选择,包括基础疾病及身高体重等等。最好由医生根据患者病情来定。33 什么是频率适应性起搏器

频率适应性起搏器能根据您的活动情况自动调整起搏频率。它平时以自己的固有频率发放脉冲,当您在行走、上楼或锻炼时,起搏频率会相应增加;当您休息时,起搏频率则相应降低,使您感觉更舒适。如果人们不能根据活动情况自动调整心跳频率,那么就需要植入频率适应性起搏器。频率应答可应用于单腔或双腔起搏。由于该功能可开可关,因此频率适应性起搏器适合所有心跳缓慢的患者。频率适应性起搏器工作示意图34 哪些人适合植入频率适应性起搏器

人们活动时,心跳加快,以帮助排出更多血液供应全身需要;在休息或活动停止时,心跳逐渐减慢恢复至正常心率。当窦房结功能障碍或双结病变(窦房结和房室结)时,这种调节功能丧失,心率不能根据自身需要而调整,故而出现乏力、气短、头晕等症状。这种类型的患者适合植入频率应答起搏器。频率应答可应用于单腔或双腔起搏。由于该功能可开可关,因此频率适应性起搏器适合所有心跳缓慢的患者。35 什么是生理性起搏器

生理性起搏是指人工心脏起搏器在保证患者基本心率的同时,通过起搏器不同类型、各种起搏方式、导线的各种位置、不同间期的计算方法,获得各心腔之间最好的同步性、最理想的电生理稳定性、最佳的心输出量,保证起搏节律及血流动力学效果最大程度地近似心脏的正常生理状态。简单地说生理性起搏就是起搏器尽量模拟正常心跳的状态。36 起搏器的其他现代化功能

起搏器的现代化功能,主要是指起搏器的自动化功能,包括自动测试起搏、感知阈值,自动调整起搏电压、感知灵敏度、自动测试导线阻抗,自动化降低右心室、右心房起搏,自动化延长房室间期等等。总之,这些功能的目的就是保证患者安全,起搏更生理,最大化起搏器的使用寿命。37 永久性起搏器是否能“终身”工作

起搏器电池具有一定的使用寿命,不可能 “终身”工作,但是随着科技的进步,起搏器的各种功能着眼于尽量降低起搏器的耗电量,起搏器电池技术也越来越好,因此起搏器的电池寿命会越来越长。38 起搏器的使用寿命

无论哪个品牌产品,国家卫生计生委都实行统一的担保年限,即单腔7~8年,双腔5~6年,ICD及CRT是4年。但是担保的年限不一定就是使用的年限,每个患者的病情不同,起搏器的使用寿命会因人而异。起搏器是精密的电子产品,它能根据自身心跳的情况调整起搏器的工作,如果自身心跳正常,起搏器仅监测心率,不需要起搏,一旦自身心跳缓慢,起搏器可自动发出脉冲信号,起搏心脏。因此,自身心跳好的患者起搏器使用寿命要长于自身心跳不好的患者。一般来说双腔起搏器使用年限约8年左右,单腔起搏器10年左右。近年来,由于起搏器电池技术改进,新型起搏器寿命可达10年以上。39 如何做到尽可能延长起搏器的使用寿命

起搏器的使用寿命与起搏器的电池容量和电池耗损有关,要想延长起搏器的使用寿命,首先最好选择植入电池容量高的起搏器;其次,在保证安全的前提下降低起搏器的输出电压,减少能量的消耗;还有尽量减少不必要的起搏,这就需要患者定期到医院随访。总之,起搏器最重要功能的还是起搏功能,保证患者的正常心跳,延长起搏器使用寿命的前提是一定要保证患者安全。40 起搏器的价格

根据功能不同,起搏器的价格有所不同,目前双腔起搏器的价格4万到9万元,单腔起搏器的价格2万到5万多元。41 起搏器导线的作用与特点

起搏器的导线植入心房和(或)心室,主要的功能是起搏和感知,即当患者有自身心跳时,通过导线感知到自身心率,起搏器则不发放脉冲,抑制起搏器起搏。当患者没有自身心跳时,起搏器发放脉冲,通过导线释放刺激信号,起搏心脏,使心率得以维持。起搏导线起搏信号钉样信号为起搏信号,后面为宽大畸形的QRS波,窄QRS波为起搏器感知到自身心律后未起搏)42 起搏器导线的使用寿命

就目前的临床文献报道,大部分起搏器的导线使用年限都在20年以上,有的患者因为锁骨和第一肋骨之间的夹角过小,容易造成磨损,使用年限会比较短。43 单极导线和双极导线的区别,如何选择

单极导线只有一层线圈缠绕,有一根只有一个电极的导线位于心脏内,在这个系统中,脉冲从顶端导线(阴极)流动刺激心脏通过体液和组织返回到脉冲发生器(阳极)。其优点是直径较细,植入方便,在心电图上的脉冲信号较大;缺点是容易造成感知过度。双极导线有两层线圈缠绕,直径较粗,有一根有两个电极的导线位于心脏内,在这个系统中,脉冲通过导线末端的顶端电极流动刺激心脏返回导线顶端近侧的环形电极。其优点是更结实耐用,很少造成感知过度等问题。过去的导线多为单极导线,目前的导线均为双极导线。单极导线结构示意图单极导线起搏电流回路图双极导线结构示意图双极导线起搏电流回路图44 被动固定导线和主动固定导线的区别,如何选择

被动固定导线依靠导线头端的插齿固定在心脏的肌小梁之间,如果患者心脏结构发生变化,肌小梁减少,容易造成导线脱位。主动固定导线通过螺旋的旋进旋出可以将螺旋导线放置在心脏的任何部位。对于某些患者如三尖瓣中大量反流,三度房室阻滞心脏扩大的患者应选择主动固定导线。被动固定导线主动固定导线(螺旋导线)45 什么是临时起搏器

由心动过缓和(或)短暂停搏引起的急性血流动力学的改变的任何患者均应考虑植入临时起搏器。如果患者已经有休息时的晕厥、心动过缓或对心动过缓反应所造成的室性心动过速引起血流动力学的改变,应该安置临时的起搏器。一般为心室单腔起搏,右心室放置导线,外接临时起搏器。由于有导管与外界交通,有并发感染的可能,因此放置时间不宜过长,当患者病情稳定时可以拔出临时起搏器。也用于更换起搏器时患者无自身心率的情况,取出永久起搏器时暂时用临时起搏器给予心率支持。手术结束后可拔除。46 临时起搏器植入是如何进行的

静脉的选择:一般选择股静脉、锁骨下静脉或右颈内静脉途径穿刺,尽可能在X线透视指导下进行操作。在没有X线透视的情况下床旁盲插临时起搏导线,应该选锁骨下或右颈内静脉途径。经股静脉植入临时起搏器示意图

放置导线:穿刺成功并插入鞘管后,应该用肝素盐水冲洗鞘管,然后将临时起搏导线送至右室心尖部。稳定后与临时起搏的脉冲发生器连接。

导线位置的确定:与永久性起搏一致,影像和阈值结合。

起搏的测定:输出参数为电流强度,以毫安为单位。设置的输出为阈值的2.5倍以上,以保证完全夺获。

导线的固定:留置鞘管,用针线在皮肤切口处缝扎一针,打结后将线插入鞘管的侧孔内,留出适当的长度之后打结固定,以防鞘管脱出静脉。

留置时间:一般几天至1周,不超过1个月。47 临时起搏器植入并发症

临时起搏器的并发症包括:①起搏失夺获:为最常见的并发症,主要见于导线移位,包括微脱位。心外膜起搏则主要因为局部纤维化和炎症反应所致的阈值升高。通过股静脉植入导线和心外膜临时起搏的后期更容易发生。②心律失常:室速、室颤等均可出现,有报道可达20%。术中可应用抗心律失常药物,或调整导线位置。③穿刺及血栓并发症:包括气胸、血胸、皮下气肿、气栓等。静脉血栓的发生率可以高于30%,提示留置导线期间应注意抗凝,在拔除导线时应注意血栓栓塞事件的可能性。④导管断裂或导管在心腔内打结。⑤心肌穿孔:常见于股静脉途径,导管质地较硬,患者心脏大,心肌薄,导管头端过分顶压或导管心内位置太高易发生。⑥感染:局部处理不妥或导管放置时间过长,易发生感染。应用抗生素或拔出心内导管后可控制。当然目前植入技术的进步及导管的改进,并发症的发生率已明显下降。48 哪些人应当植入临时起搏器

下列情况需要植入临时起搏器:(1)急性心肌梗死期发生的窦性心动过缓(包括窦性停搏或窦房传导阻滞、二或三度房室传导阻滞)。(2)心脏外科围术期的房室传导阻滞、窦性心动过缓、房颤时的长RR间期。(3)药物(主要有β受体阻滞剂、洋地黄、Ⅰ类和Ⅲ类抗心律失常药物、钙拮抗剂等)所致心动过缓。(4)心动过缓或虽无心动过缓但心电图有双束支阻滞,不完全性三分支阻滞,将要结束全身麻醉及大手术者。(5)电解质紊乱引起的心动过缓。多见于高钾血症。(6)具有永久起搏指征但因感染、身体条件或其他原因而暂不能实施者。(7)需要更换永久性起搏器时发现患者有起搏器依赖的情况。(8)无法通过导管消融根除、药物治疗无效、并且不宜用药物或电复律的室上性或室性心动过速,需要临时采用猝发脉冲刺激终止心动过速者。49 临时起搏器是否可以代替永久起搏器

临时起搏器只是永久起搏器的过渡,由于它有导管与体外连接,容易继发感染等并发症,而且临时起搏导管较硬,头端没有插齿可以固定,因此容易出现心肌穿孔、脱位和微脱位等并发症,当患者具备了永久起搏器的植入条件,即可植入永久起搏器,然后拔除临时起搏器。50 未来起搏器新技术:无导线起搏器介绍

传统起搏器存在的主要问题包括:感染、导线植入失败、导线穿孔/脱位、废弃或感染导线拔除的风险、静脉血栓/闭塞。鉴于此,研发人员开发了无导线起搏器来解决上述问题。无导线起搏器是可植入心腔内的微型起搏脉冲发生器。其潜在的临床优势包括:消除由导线植入引发的并发症,不需要囊袋,避免了囊袋感染,低创伤,手术操作简单等。但仍有其潜在的临床局限性,如只有单腔起搏,更难取出,脱位问题等。目前无导线起搏器尚处于动物实验或初步临床研究阶段,真正广泛应用于临床还有待时日。

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