作者：朱铁年 赵瑞景
出版社：人民卫生出版社
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神经内分泌肿瘤试读：
前言
神经内分泌肿瘤（neuroendocrine tumors，NETs）过去也被称为类癌，为来源于机体神经内分泌细胞的肿瘤。近年来研究证明，除了神经内分泌器官外，人体其他器官均可有神经内分泌细胞。随着免疫组化及电镜观察在肿瘤病理诊断上日益广泛的应用，越来越多的研究证明神经内分泌肿瘤不仅见于传统的内分泌器官，而且还见于其他非内分泌器官，如胃肠道、胰腺、胆管和肝、支气管和肺等。因此，神经内分泌肿瘤日益受到临床和病理工作者的重视。
为了进一步促进临床医务人员对神经内分泌肿瘤的正确认识，提高其临床诊治水平，从而满足广大肿瘤科医务人员以及广大基层医务工作者的临床需要，在参阅国内外相关研究进展的基础上，结合我们的临床经验编写此书。
本书共分为2篇22章，全面、深入地阐述了神经内分泌肿瘤的相关内容。第一篇为总论，系统地阐述了神经内分泌学概述，以及神经内分泌肿瘤概述、流行病学、发病机制、分类、分期和诊断、治疗方面的内容。第二篇为各论，详细地阐述了各系统神经内分泌肿瘤的相关内容，包括下丘脑-垂体肿瘤、头颈部神经内分泌肿瘤、胸部神经内分泌肿瘤、胃肠神经内分泌肿瘤、肝胆神经内分泌肿瘤、胰腺神经内分泌肿瘤、肾上腺内分泌肿瘤、泌尿系统神经内分泌肿瘤、神经节细胞瘤、Merkel细胞癌、多发性内分泌肿瘤、女性生殖系统神经内分泌肿瘤、神经母细胞瘤、内分泌肿瘤异位分泌综合征、神经内分泌肿瘤急症。
本书读者对象为肿瘤科及其相关专业医务人员，以及广大基层医疗机构，包括县级医院、乡镇医院和社区医疗服务中心的医务人员；同时还包括广大研究生、进修生、医学院校学生等，可作为其工作和学习的工具书及辅助参考资料。
本书编写过程中，得到了多位同道的支持和关怀。他们在繁忙的医疗、教学和科研工作之余参与撰写，在此表示衷心感谢。
由于时间仓促、专业水平有限，书中可能存在一些不妥之处和纰漏，敬请读者和同道批评指正。朱铁年2018年4月第一篇 总论第一章 神经内分泌学概述第一节 概述
神经内分泌学是研究神经系统和内分泌系统关系的边缘学科。在人的机体内，内分泌腺体的活动受神经系统的调节，而内分泌腺分泌的激素则反过来作用于中枢神经系统以调整神经系统的功能。神经系统和内分泌系统通过整合机体内外环境传来的信息，相互交换并协调，做出反应，维持机体的“稳态”，构成机体生理活动的主要调节机制，在疾病的发生、发展中具有重要意义。
神经细胞和内分泌细胞之间的沟通有共同的特征，两种细胞均分泌化学信息物质（神经递质或激素）和产生电活动，而且这些化学信息物质大多数具有多种功能。在神经末梢分泌时，作为神经递质或神经肽；而在内分泌细胞分泌时则为激素，兼有共同的化学信息传递物质。神经递质和激素的作用机制也极相似，两者均与受体结合才能发2+挥作用，而且利用相似的胞内信息传递通路如以cAMP、Ca、IP等3作为第二信使。但是，神经细胞和内分泌细胞的发生、形态及功能不同。神经细胞通过传导冲动并在神经末梢释放神经递质直接控制其他细胞的活动，而内分泌细胞通过分泌激素调控机体的生理活动。
随着神经内分泌学的进展，人们发现体内的某些神经细胞本身就具有内分泌功能，这些细胞结构上属于神经系统而非内分泌系统，但能分泌一些生物活性物质，经血液循环或通过局部扩散调节其他器官的功能，这些生物活性物质叫作神经激素，合成和分泌神经激素的这些神经细胞叫作神经内分泌细胞。另外，神经内分泌细胞也来源于某些“典型”的内分泌细胞，这些细胞在发生、结构和功能等方面都具有神经细胞的特点，它们具有神经细胞突起，能产生兴奋性电活动，其中某些细胞已明确来源于神经外胚层。人体神经内分泌细胞的分布极为广泛，不仅存在于内分泌器官如下丘脑、松果体、垂体、肾上腺、副神经节、甲状腺、甲状旁腺等，还存在于包括胃肠道、胰腺、胆管和肝、支气管和肺以及其他部位，即弥散性神经内分泌系统（diffuse neuroendocrine system，DNES）。
神经内分泌细胞仍保留着神经细胞的结构和功能特征。从结构上看，这种细胞也是由树突和轴突组成，并具有尼氏体；细胞的一端与其他神经细胞具有突触联系。从功能上看，与一般神经细胞相似，它们也能兴奋和传播动作电位，并能对某些神经递质发生反应。神经内分泌细胞又具有一些特殊的结构和功能特征，如它们具有分泌的特征，其胞质内含有神经分泌颗粒。这些细胞的一端（传入端）与其他神经细胞形成突触联系，会将神经冲动传递至细胞体，另一端（传出端）往往与血管紧密接触，形成神经血管器官。它们的分泌物不像神经递质那样进入突触间隙，而是进入血液循环，以经典的激素方式影响着远处的器官。
神经系统主要通过两种方式调节内分泌功能，一种是直接神经支配，另一种是通过神经分泌，后者为神经内分泌研究的主要内容。人类神经内分泌神经元的主要界面是在下丘脑和垂体，两者形成一个单位，控制着几种经典内分泌腺如甲状腺、肾上腺和性腺的功能及广泛的生理活动。第二节 下丘脑一、概述
下丘脑（hypothalamic）又称丘脑下部，是由一些神经核团所组成的结构，是人体神经-内分泌高级调节中枢，也是神经调节和体液调节的汇合部位与转换站。下丘脑在维持内环境稳定和神经-内分泌功能方面起着十分重要作用，参与体内的水、电解质代谢平衡，与摄食、生殖、免疫、心理、衰老等生命活动关系密切。
下丘脑有广泛的神经联系，外周神经冲动、中枢神经活动都可通过下丘脑影响到内分泌功能，下丘脑的损害可引起垂体及其他内分泌功能障碍。下丘脑的神经细胞有分泌生物活性物质的功能，这种分泌方式称为神经分泌，所分泌的激素称为神经激素，分泌激素的细胞称为神经分泌细胞。下丘脑的神经激素通过垂体-门脉血管系统到达垂体前叶，控制并调节垂体前叶激素的合成和分泌。垂体后叶激素实际上是由下丘脑的神经分泌细胞合成的，经下丘脑-神经垂体束的轴浆输送至垂体后叶储存，所以垂体后叶是下丘脑的延续部分。垂体激素可通过血液循环、脑脊液或垂体门脉系统逆向血流与扩散，反馈作用于下丘脑甚至更高级神经中枢。因此，下丘脑和垂体形成了由神经联系和体液联系的神经-内分泌调节系统。
下丘脑位于大脑腹面、丘脑的下方，是间脑的一部分，左、右对称，形成第三脑室下部的侧壁和底部。
1.界限
前面是视交叉及前联合，两侧是视束，后面是乳头体（乳头结节）的后缘。此界限并无任何组织学的区分，且不同的学者所提出的界限也各不相同，第三脑室壁上的丘脑下沟是其上界的标志。
2.体积
很小，约重4g。但其解剖结构复杂，生理功能十分重要，是维持正常生理功能不可缺少的重要结构之一。二、结构与划分
下丘脑有几种神经细胞核团（图1-1），在核团内含有不同的特异细胞群，它们释放一种或多种特殊的神经激素，到达垂体，这些有分泌功能的神经元称为神经分泌细胞，这些神经分泌细胞同时还受其他神经元分泌的神经递质、神经肽及代谢产物影响。下丘脑的神经分泌细胞是大脑与内分泌系统联系的最后共同通路，参与下丘脑-垂体调节的神经内分泌细胞有两种类型：①神经垂体神经元（neurohypophyseal neuron）：为大细胞神经分泌细胞聚集于视上核及室旁核，胞体特点是胞核大、偏位，核仁清楚，胞质外周部有尼氏体，内分泌物质可被Gomori铬明矾-苏木精-桃红（CHPH）法选择性染色，其轴突穿过垂体柄，到达神经垂体，从神经末梢释放血管升压素（即抗利尿激素，ADH或AVP）和催产素。②促垂体区神经元（hypophysiotropic neuron）：为小细胞神经内分泌细胞，来源于下丘脑弓状核、腹内侧核、背内侧核等多种核团，释放多种神经激素（多肽和生物胺）进入垂体门脉血管，到达腺垂体，调节腺垂体功能。腺垂体分泌的激素对下丘脑的功能也有反馈调节作用，一方面是腺垂体激素通过垂体门脉到达下丘脑的直接反馈作用（短路反馈）；另一方面是通过靶激素的反馈调节（长路反馈）。图1-1 下丘脑核团模式图
为了便于对各个核团的定位和命名，利用一些特征明显的结构为标志，将每侧下丘脑纵向分为3个带，横向分为4个部。三纵带自内向外分别为：①室周带：位于第三脑室室管膜下的薄层灰质，厚度不一，略呈同质性；②内侧带：位于室周带的外侧，穹隆柱的内侧；③外侧带：位于穹隆柱的外侧。四部以视交叉、灰结节和乳头体为标志，自前向后横向分为：①视前区；②视上区；③结节区；④乳头区。视前区位于视交叉前缘与前联合之间，后三部分别位于视交叉、灰结节与乳头体的上方。三、血液供应
营养下丘脑的小动脉起始于大脑动脉环（Willis环）的各部及眼动脉。视前区、交叉上区和结节区的最前部由大脑前动脉和前交通动脉的分支供应。来自颈内动脉的分支供应漏斗核的外侧部；由后交通动脉发出的分支进入漏斗核的外后部和乳头体外侧部。来自大脑后动脉的分支也供应乳头体和下丘脑后区。垂体上动脉起于颈内动脉，并在漏斗上端形成一个动脉环，它们供应垂体柄，大部分血液由此通过门脉血管抵达腺垂体。三个界限最明确的下丘脑核团——视上核、室旁核及乳头体核，每个核都有几条较大的血管供血，如视上核的动脉供应来源于大脑前动脉、大脑中动脉、颈内动脉和后交通动脉。从下丘脑流出的大部分血液通过基底静脉回流至Galen静脉。基底静脉收纳引流下丘脑各区域的静脉，这些区域与动脉供应区一致。四、功能
下丘脑的功能是多方面的，它与组成一定形式的自主神经系统的放电活动有关，而这种放电伴有行为和情感的表现。此外，尚有调节水平衡、控制体温、调节摄食以及调节脂肪和糖类代谢等功能。由于它调节腺垂体各种激素的分泌，故在性行为、生殖过程和应激反应等方面起着重要作用。它还参与脑干和丘脑网状激活系统的活动，对皮质电活动的节律性产生有力的影响，从而在睡眠-觉醒过程中也起重要的作用。（一）下丘脑与神经垂体
下丘脑视上核及室旁核分泌的垂体加压素和缩宫素（催产素）分别与其相应的运载蛋白形成有膜的小泡状蛋白激素复合物，经视上垂体束和视旁垂体束输送到神经垂体并储藏于神经垂体中，再按生理需要而释放入血液，具有抗利尿、血管加压和催产等功能。
垂体加压素（antidiuretic hormone，ADH）又称抗利尿激素，主要产生于下丘脑的视上核和室旁核。其作用之一是促使肾小管远端上皮细胞对水分的重吸收，以此控制尿的浓度。视上核神经元是渗透压感受器，它们对周围组织含盐变化非常敏感，调节机体水代谢；该核受损会引起尿崩症。手术切除神经垂体不会出现永久性尿崩症，因为产生ADH的神经元可将ADH直接释放至血液循环中。由视上核、室旁核产生的催产素促使妊娠子宫收缩，并影响乳房的乳汁分泌。（二）下丘脑与腺垂体
下丘脑腹侧有“促垂体激素区”，即视上核、室旁核的神经细胞，能合成并分泌多种化学物质，从神经细胞的轴突伸向正中隆起的外层，通过垂体的门脉血管系统进入腺垂体。这些神经细胞分泌的化学物质不影响垂体各种激素的合成，但能使已合成的各种激素分别被“释放”或“抑制”，以调节腺垂体各种激素的水平而控制其功能。由于它们具有高度的特异性和生理效应，故称为“神经激素”。功能上，能够促使腺垂体将已合成的激素释放出来的称为释放激素，能够抑制垂体释放激素的称为抑制激素，总称为下丘脑促腺垂体激素。无论是释放激素还是抑制激素，均有高度的特异性和高度的生物活性。
下丘脑分泌的控制腺垂体活动的神经激素共有10种，其中两种可调节垂体中间部黑色素细胞刺激素的分泌，其余8种可控制腺垂体各种激素活动。释放激素包括：①促甲状腺素释放素；②促肾上腺皮质激素释放激素；③生长激素释放激素；④促卵泡刺激素释放激素；⑤促黄体生成素释放激素；⑥催乳素释放激素；⑦黑色素细胞刺激素释放激素。抑制激素包括：①生长抑素；②催乳素释放抑制激素；③黑色素细胞刺激素释放抑制激素。（三）下丘脑与代谢
1.水代谢
如前所述ADH作用于肾小管远段，促使水分再吸收，从而调节水的代谢。ADH分泌减少，引起尿崩症；ADH分泌过多，则引起尿量减少、浓度增高、烦渴感减轻、体内水分增加、血浆渗透压下降、血钠降低，称为抗利尿激素分泌异常综合征。
2.糖代谢
刺激下丘脑后外侧区的交感神经，可释放出肾上腺素，使肝内储存的糖类释放入血，导致血糖增高。
3.脂肪代谢
脑炎后常出现显著的肥胖，其原因是下丘脑病变累及腹内侧核或结节部致多食而肥胖，常伴性器官发育不良称弗勒赫利希综合征（又称肥胖生殖无能综合征），肥胖以面颈及躯干部最显著，肢体近端次之，手指纤细，皮肤细腻，骨骼过长，智力减退性器官发育障碍可并发尿崩症。下丘脑病变还可出现一种奇异的紊乱，称为“进行性脂质营养不良”，表现为面部、上肢与上半身脂肪消失，而下半身包括臂部与两下肢脂肪沉积。（四）性功能
下丘脑是重要的性生理活动中心。性腺的正常功能与结节漏斗核的活动密切相关。此核的纤维构成结节垂体束，向下行至漏斗，终止于漏斗柄的毛细血管床。性中枢通过神经体液调节影响促性腺激素的释放，从而影响人的性功能。下丘脑病变可产生两种性功能紊乱。
1.性腺萎缩和肥胖
又称为肥胖生殖无能综合征，这种情况发生于成人前期，故也称为Frohlich综合征。
2.性腺功能亢进
又称为早熟症，临床上表现为第二性征和性欲早熟，外生殖器官在儿童期或未成年时即发育长大，阴毛、腋毛和面部毛发过早发生，性欲早发以及肌肉特别发达并呈异常强壮型。（五）饮水和摄食
1.口渴中枢
下丘脑存在口渴中枢。刺激下丘脑外侧区可引起剧烈烦渴，大量饮水；而刺激下丘脑的内侧区则抑制饮水。
2.摄食中枢
下丘脑的腹内侧核被称为饱食中枢，起着抑制进食或食欲的作用；与其邻近的下丘脑外侧区是进食中枢，刺激此区可引起过度进食。（六）体温调节
下丘脑的视前区和视上区是散热中枢，刺激此区时可以引起皮肤血管扩张、喘气、汗液分泌和基础代谢率降低；毁损此区，患者在高温环境中不能散热，所致高热称为中枢热。下丘脑外侧区后部是产热中枢，其神经元活动与机体的产热和保温有关，刺激此区可引起颤抖、血管收缩、立毛、增加心率、基础代谢率增高和糖类储备的动员；此区受到损坏，产热与保温功能失去控制，导致体温过低，体温随环境温度的变化而变化。（七）情感与行为
靠近穹隆的下丘脑外侧区病变时，可出现交感神经活动增强并触发动物的防御反应，出现防守、攻击或战斗反应，此时均伴有心悸、血压增高、面色潮红、口干、尿急、肠蠕动增加；而下丘脑后部病变时可呈现抑郁状态，表现为淡漠、嗜睡、木僵，甚至昏迷。这些带情绪色彩的行为最近被认为与皮质、丘脑、下丘脑与边缘系统间的联系受到破坏有关。（八）觉醒与睡眠
实验证实，刺激丘脑的板内核以及视前区、视上区和尾状核可引起睡眠或睡眠样行为，称为睡眠中枢；同样，在下丘脑后外侧区存在一个觉醒中枢，刺激此区可使之由睡转醒。当下丘脑后外侧区两侧受到破坏时，能引起昏睡、嗜睡或情感反应的丧失，也可出现低体温和全身活动迟缓。（九）自主神经系统功能
刺激下丘脑可引起血管收缩，以及因血管收缩所致的血压升高、增加呼吸的次数和深度、膀胱收缩、胃肠道张力的改变、出汗及瞳孔开大。这些表现是由交感神经或副交感神经兴奋所致。有学者把交感反应称为增进抵抗力性反应，而把副交感反应称为促营养性反应。下丘脑的促营养区在前，增进抵抗力区在后，两者在中间区有相当多的重叠。刺激增进抵抗力区，可引起瞳孔开大、血压升高、心率增快、呼吸加强、运动的兴奋性增强以及动物全身的骚动。所有这些作用都适应于机体明确的自主性活动，如在防御、攻击和逃跑时肌肉剧烈运动的需要。刺激促营养区，可引起瞳孔缩小、呼吸缓慢、血压下降、呕吐、流涎、排尿和排便以及肌肉无力等一些共同反应。促营养区从功能上讲，可以通过降低机体做体力活动的能力而缓解紧张状态。
总之，下丘脑被认为是一个定时器和机体活动的节拍器。作为定时器及节拍器，下丘脑参与控制呼吸节律和脉搏、体温的维持与波动、水的饮入和排出间的平衡、情感与行为的变化以及睡眠-觉醒节律。它还是肾上腺、甲状腺和性腺功能的调节中枢，参与机体神经内分泌的调节。五、与下丘脑损伤有关的临床表现
任何炎症、外伤、肿瘤或血管病等累及下丘脑时均可出现一些临床表现，有时甚至危及生命。最常见的下丘脑症状为性的异常，即性早熟或性腺功能减退。其次，按照发生率递减的次序为：尿崩症、精神障碍、嗜睡、肥胖、体温调节障碍、消瘦、惊厥、括约肌功能障碍、食欲亢进、厌食和出汗异常等。另外，偶有胃或十二指肠溃疡发生。第三节 松果体一、概述
人类松果体是从第三脑室上丘脑区的室管膜细胞衍变而来的腺体，属于室周分泌器官家族中的一员。在低等动物（鱼类和两栖类）体内的松果体能直接接受光，产生电活动，故又被称为“第三只眼睛”。哺乳类动物的松果体不能直接感受光，但可通过眼睛接受光周期的调节。人的松果体随年龄增长有日趋钙化的倾向，因此20世纪50年代以前人们认为松果体是一个无功能的退化器官，以后10年间的一些事实使松果体又成为人们关注的一个研究领域。这些事实包括：①松果体的生理活动受环境光周期的影响；②松果体内含有一些物质如褪黑素（melatonin，MEL）等有内分泌作用；③啮齿类动物依赖光周期的生殖功能是与松果体功能相联系的；④松果体维持其激素的生物合成和内分泌活动要求有交感神经支配。20世纪60年代中期，有关松果体的研究迅速增加，其研究结果进一步证明了松果体与很多生理系统有广泛的联系。MEL是来源于松果体的主要激素，现认为松果体是一个神经内分泌器官，主要接受交感神经传来的冲动，然后转换成MEL的分泌活动，通过MEL调节很多内分泌和非内分泌组织器官的功能及影响其代谢活动。二、松果体的形态学及其合成的激素
人松果体是位于胼胝体后部与中脑上丘之间的一个小腺体，通过3一条细柄与第三脑室相连。松果体的体积约1.4cm（7mm×5mm×4mm），重量在100～150mg，形状因像松果而得名。松果体被软脑膜包裹，是一个实体腺，腺体内被结缔组织分隔成叶状，结缔组织中有丰富的血液供应，松果体的血流量很大，在机体内仅次于肾脏，其血液供应和交感神经的节后纤维支配来源于邻近的脉络丛血管。松果体细胞是松果体内的主要细胞。在HE染色标本中，细胞为圆形或不规则形；核大，圆形、不规则形或分叶状，着色浅，核仁明显；胞质呈弱嗜碱性，含有少量脂滴。在镀银染色标本中，松果体细胞形状不规则，有长短不一的突起，突起末端膨大，常止于血管周围。电镜下，细胞质内有粗面内质网、高尔基复合体和小圆形分泌颗粒，颗粒内含有褪黑激素。松果体还有一种细胞是胶质细胞，形态上类似星状细胞。
松果体主要合成MEL、5-羟色胺。在松果体，还有一些神经肽如血管活性肠肽（vasoactive intestinal peptide，VIP）、精氨酸升压素（arginine vasopressin，AVP）、SRIF、神经肽Y、促甲状腺素释放素（thyrotropin releasing hormone，TRH）等和乙酰胆碱。神经肽的存在可能提示松果体除了接受交感神经支配外，还接受从中枢神经系统来的神经调节，这些神经肽和胺是作为神经递质起作用的。三、褪黑素的合成与代谢
MEL是一种吲哚化合物，分子量为232.3，1958年由美国皮肤学家Auron Lerner等从牛松果体中首先分离出来，它能使两栖类黑色素细胞内的色素浓集，故命名为褪黑素。MEL在松果体细胞内由色氨酸开始合成，先经羟化和脱羧基生成5-羟色胺，再转移乙酰基和甲基，最后生成MEL。MEL大部分在夜间合成，主要因为转乙酰基的5-羟色胺-N-乙酰转移酶（N-acetyltransferase，NAT）的活性夜间升高，这是受来源于视交叉上核（suprachiasmatic nucleus，SCN）的内源性节律所控制。视交叉上核的信息经颈上交感神经节的节后纤维传递到松果体细胞，其神经递质主要是去甲肾上腺素（noradrenaline，NA），通过β肾上腺能受体作用在松果体细胞上，由胞内的cAMP系统调节NAT的转录和翻译，从而影响MEL的合成。MEL的合成实质是对节后神经元释放NA的反应，所以松果体也被认为是一种神经内分泌换能器，将神经冲动转变为激素输出。环境的光照-黑暗周期的变化经眼睛的视网膜下丘脑束投射到下丘脑的视交叉上核，这样光照-黑暗周期的信息使SCN内源节律同步到24小时，因此松果体通过一个多突触的神经通路与外界环境相联系。在光周期中，松果体内的NA、NAT和MEL均表现出夜间升高、白天降低明显的昼夜节律，所以MEL是一个黑夜的激素。MEL的分泌与黑夜的长短有关，夜间越长，分泌周期越长。四、褪黑素的水平
1.血液
正常人血液中的MEL主要来源于松果体。循环中MEL和松果体内的浓度是平行的，松果体切除以后血液中几乎测不到MEL，表明循环中的MEL主要来源于松果体。循环中的MEL大部分与清蛋白结合，半衰期为10～40分钟。
2.其他体液
由于MEL是亲脂性的，所以MEL不但能进入血管内，而且可以到其他体液中，如脑脊液、唾液（浓度为血液中的1/3），卵泡液（浓度为血液的3倍）、精液、羊水、眼前房液中也有MEL。除精液外，这些体液中的MEL水平与血液中的MEL水平相关，有相似的昼夜节律。五、MEL对神经内分泌-生殖轴功能的影响
动物切除松果体或交感神经，可大大降低循环中MEL的浓度，并加速青春发育；反之，在短日照环境或给予外源MEL，则延迟其性发育，提示松果体分泌的MEL与青春发育有关。在人类也有相似的事实，支持这种关系的存在，例如松果体瘤常引起青春发育异常，异常的性质与年龄和肿瘤性质有关。松果体细胞瘤可分泌过量MEL或改变MEL节律，则引起青春发育延期，如果是畸胎瘤等非实质性肿瘤则破坏腺体，MEL分泌减少，减弱MEL抗性腺的功能，导致青春发育前儿童性早熟。3～5岁正常儿童血浆中MEL水平最高，然后MEL直线下降，在青春期达到成人水平。当青春发育延迟患者成功治疗后，可观察到患者MEL水平迅速下降；性早熟患者MEL水平低下，这些事实均支持松果体和性腺功能的相反关系。循环中MEL幅度下降对青春发育有启动作用，并反映下丘脑-垂体-性腺轴中枢神经成熟的程度。松果体增生患者引起血中低促性腺激素性功能减退，MEL水平升高和GnRH缺乏。MEL水平下降时，GnRH水平可以回升。六、病理情况下的褪黑素
1.松果体瘤常伴随青春发育异常 其影响决定于发病的年龄和肿瘤的性质。如果是松果体细胞瘤，MEL分泌增加，引起青春发育迟缓或性功能减退；如果是畸胎瘤，由于松果体细胞被破坏，MEL分泌减少，在青春期前儿童出现性早熟。
2.松果体增生常伴有性功能减退
3.婴儿猝死综合征（sudden infant death syndrome，SIDS）婴儿可能由于交感神经系统发育异常，松果体不发育，使得MEL分泌减少，并失去昼夜节律，导致致命的5-羟色胺、孕酮（黄体酮）和儿茶酚胺2+化学失衡，最终引起儿茶酚胺和胞内Ca异常升高，而产生神经毒性和心肌毒性。
4.下丘脑-垂体功能紊乱中的MEL（1）垂体瘤：多数报道中，有功能和无功能、治疗与未治疗的垂体瘤患者有正常的MEL节律。少数报道有MEL消失或夜间MEL减少，可能由于巨大垂体瘤向周围浸润中断了下丘脑与脊髓联系。（2）空泡蝶鞍综合征有正常节律的MEL。（3）下丘脑-垂体-肾上腺轴的功能可能与MEL无关。当MEL节律消失时，有正常的ACTH-皮质醇节律；缺少ACTH或使用地塞米松时，均不改变MEL节律；先天性肾上腺皮质增生症仍有MEL节律。
5.精神病 据报道，各种季节性的功能紊乱和各种抑郁症与MEL的昼夜和季节节律有关。大部分抑郁症患者有夜间MEL减少，抗抑郁药中单氨氧化酶抑制剂可增加MEL前体5-羟色胺和N-乙酰-5-羟色胺。七、外源褪黑素的作用
1.昼夜节律的调节作用
睡眠时相延期的失眠、盲人睡眠不好、时差、改变工作等情况下，每天使用2～5mg剂量的MEL，有可能调整好睡眠。
2.抑制肿瘤生长作用
在激素依赖的肿瘤中，MEL有抑制肿瘤的作用。例如人乳腺癌细-7胞系MCF-7在大鼠的动物模型，MEL 10mol/L有抗增生作用。其机制可能有以下几方面：①通过抑制雌激素（estrogen，E）受体基因转录和抗E的有丝分裂作用。②加强免疫功能，可兴奋自然杀伤细胞；抗应激激素的免疫抑制作用，此作用可能通过阿片肽。③维持细胞内氧化还原状态。④作为自由基清除剂起作用。
3.避孕作用
有报道MEL单独（300ng/d）或MEL和炔诺酮（NEL 0.15μg/d）合用明显抑制卵巢功能，降低黄体生成素（LH）水平，抑制排卵。其机制可能包括下丘脑-垂体-卵巢轴的机制，抑制黄体生成素（LH）合成和释放，可能对卵巢也有直接作用。第四节 垂体一、垂体（一）垂体的胚胎发生
垂体（pituitary gland）是人体内分泌系统主要的神经内分泌腺体。垂体在大体上可分为两大部分，即腺垂体（垂体前叶）和神经垂体（垂体后叶），它们在结构上和功能上各有不同，在胚胎的发生上也不同。腺垂体来自胚胎口凹顶部的上皮囊，而神经垂体则为脑底部的神经组织向下延伸形成的（图1-2）。图1-2 垂体
胚胎发育至第3周，口凹顶的外胚层上皮向背侧下陷，形成一囊状突起，称拉特克囊（Rathke pouch）。稍后，间脑的底部神经外胚层向腹侧突出，形成一漏斗状突起，称神经垂体芽。拉特克囊和神经垂体芽逐渐增长并相互接近。至第2个月末，拉特克囊的根部退化消失，其远端长大并与神经垂体芽相贴。之后，囊的前壁迅速增大，形成垂体前叶。从垂体前叶向上长出一结节状突起并包绕漏斗柄，形成垂体的结节部。囊的后壁生长缓慢，形成垂体的中间部。囊腔大部消失，只残留一小的裂隙。神经垂体芽的远端膨大，形成神经垂体；其起始部变细，形成漏斗柄。腺垂体中分化出多种腺细胞，神经垂体主要由神经纤维和神经胶质细胞构成。
在Rathke囊的前壁细胞先形成细胞索，索间有丰富的血管，约在胚胎10周，即可辨认出垂体的特异性细胞，先是生长激素细胞，以后又出现促性腺细胞，以后其他类型细胞陆续分化出来。在约4个月时，原始的腺上皮细胞开始分化，细胞分化是对称但不均等的，一般嗜碱细胞多分布在前中线部，而少在后外侧部，而嗜酸细胞则相反多分布在后外侧部，而中线部较少。
在4个月时，神经垂体分化出特殊的神经胶质细胞—— “垂体细胞”。神经垂体由神经纤维组成，它们由下丘脑垂体束和灰结节垂体束等组成，后叶本身不产生激素，其中激素来自下丘脑中的神经核团，如视上核、室旁核及灰结节中的神经细胞，这种神经细胞不仅具有神经细胞的作用，同时又具有内分泌的作用，它们分泌出的激素经轴索传送到神经垂体，就储存于此供Herring小体备用，这个现象在妊娠4个月的胎儿中即可看到。
在胚胎发生上，有研究表明脊索的颅端可诱导神经垂体的发生，而神经垂体和脑壁可诱导腺垂体的发生和分化。（二）垂体的组织学
人的垂体可分成两部分，包括：①腺垂体：它来自外胚层的口咽部向上的突出，即Rathke囊；②神经垂体：它来自前脑底部的神经外胚层。腺垂体约占垂体的80%，它由三部分组成：①远端部（前叶）；②中间部（中叶）；③管状部（漏斗部或近端部）。其中，远端部最大，在腺垂体中功能最重要；中间部在人类中为发育不良的原始结构，无明显内分泌上的意义，它在前叶和后叶中间，由少数囊腔组成，囊腔被覆立方上皮，盆内充满胶质；管状部是远端部沿垂体柄向上延伸的部分，它由数层嫌色细胞组成，偶也间杂少数嗜酸细胞和（或）嗜碱细胞。虽然用免疫组化染色可显示出细胞和激素成分，主要是卵泡刺激素（follicle-stimulating hormone，FSH）和黄体生成素（luteinizing hormone，LH），但这部分在腺垂体分泌的激素来说不占主要作用。
在腺垂体之外，还有两处含有腺垂体细胞，分别是神经垂体、咽垂体。在神经垂体有嗜碱细胞聚集则称为“嗜碱细胞浸润”，它在青春期前很少见，但在成人中50%以上都有，这些细胞PAS（+），但比腺垂体中的体积小，分泌颗粒也少，有时它们深入神经垂体中，嗜碱细胞浸润不伴有任何内分泌失调，免疫组化染色显示这些细胞内含促肾上腺皮质激素（adrenocorticotropic hormone，ACTH），其功能不明。咽垂体的体积常小于4mm直径，埋在蝶骨中，它由成堆的分化不好的嫌色细胞组成，偶见嗜酸细胞和嗜碱细胞。与神经垂体不同，咽垂体有丰富的神经支配但无门脉血供应，即流经咽垂体的血不含下丘脑的调节激素。虽然用免疫组化染色可示出咽垂体细胞中的垂体激素，在垂体全切除或垂体功能低下时，它可代替垂体的某些功能，但尚无直接证据说明咽垂体在内分泌上起主要作用。
神经垂体由三部分组成，即中间突、漏斗柄、漏斗突。中间突是灰结节向前下方呈漏斗状延伸的部分；漏斗柄是漏斗部的主干；而漏斗突是在最下方膨大的部分，中间叶紧贴在它前面，再前方有一裂隙，这在人类中已消失，漏斗突则成为神经垂体，它与前叶紧贴在一起，后叶在组织结构上含神经纤维、神经末梢和胶质细胞（垂体细胞）。神经内分泌颗粒含有血管升压素、催产素和神经垂体激素运载蛋白。后叶中神经供应丰富，有视上核垂体束和灰结节垂体束，视上核垂体束起自视上核和室旁核，它们位于下丘脑的前部。灰结节垂体束则起自下丘脑的中部和后部，这两束都通过垂体柄到后叶。后叶本身不合成激素，它含的激素都来自下丘脑中的神经节细胞。在苏木精-伊红染色（HE染色）中可见到神经垂体有深染的点状、串珠状结构，传统上称这些点状膨大部分为赫林体（Herring body），在电镜下则是密集的分泌颗粒。有些神经内分泌的轴索呈不规则阶段性扩大，借此来储存备用神经内分泌颗粒。在轴索的末梢膨大部有许多小空泡，末梢与毛细胞血管紧密接触。当垂体柄受损伤或下丘脑有病变时，则神经垂体萎缩，影响视上核垂体束和灰结节垂体束的完整，其下丘脑中的神经细胞也发生变性和萎缩。
正常腺垂体的细胞学：以前习惯上把腺垂体中的细胞分为3型：①嗜酸细胞；②嗜碱细胞；③嫌色细胞。这种分型是根据腺垂体中细胞胞质中染色的性质来分的，不说明细胞的性质，故这些分类已经过时。目前，已知腺垂体中至少有5种不同的细胞：①生长激素细胞；②催乳素细胞；③促肾上腺皮质激素细胞；④促甲状腺激素细胞；⑤促性腺激素细胞。二、腺垂体（一）调节腺垂体激素的神经递质及其定位
现已知，腺垂体激素的合成与分泌受下丘脑神经分泌细胞合成的特异促垂体激素调节；而下丘脑的神经分泌细胞的功能又受很多神经递质和神经肽的控制，以保证下丘脑对腺垂体功能的精细调节，使之很好地适应环境的变化。神经递质和神经肽通过典型或非典型的突触连接，对下丘脑神经分泌细胞进行神经性或神经体液性的调节，最后转变成神经分泌细胞的体液性反应，即分泌神经激素。这些神经激素通过垂体门脉血管把信息输送到腺垂体。中枢神经系统的神经递质和神经肽等信使物质，按其作用性质和部位分成三类：①神经递质：是指在突触内引起突触后严格的局部区域产生短暂反应的活性物质；②神经调质：是调节神经递质作用的活性物质，神经调质并不像神经递质那样直接作用于突触后的局部并通过改变特异的离子通道来调节膜的兴奋性，而仅仅是调节神经递质偶联反应的突触后作用，或在非突触部位影响神经细胞的兴奋性，从而改变神经递质的作用；③神经激素：是神经分泌细胞合成和分泌的神经肽，它并不与合成的神经元有突触接触，而是进入血循环作用于远处的靶器官。随着研究的深入，已使经典的神经递质、神经调质及神经激素之间的差别大大缩小，它们都是传递信息的活性物质，同一种活性物质又可以有多种作用，其作用不同主要决定于受体部位及所担负的作用。例如下丘脑的促甲状腺素释放素（thyrotropin releasing hormone，TRH）细胞分泌的TRH可以作为神经激素，通过垂体门脉血管到达腺垂体调节激素的分泌；此外，TRH细胞还有侧支分布到中枢神经系统的其他部位形成突触，分泌的TRH起神经递质作用。不同信使物质还可以在同一神经元中共存，并可以共同释放。这种共存的信使一般是一种生物胺和一种神经肽在一起，也有两种神经肽共存的情况，它们的共同释放可起协同或补充作用。因此，神经递质、神经调质和神经激素之间有所交叉，一般生物胺和氨基酸多作为神经递质起作用，而神经肽则多起神经调质和神经激素的作用。（二）神经递质对腺垂体激素的调节作用
神经递质对腺垂体激素的调节主要通过影响下丘脑的促垂体激素的分泌，从而作用于腺垂体。一部分神经递质也可以到达腺垂体，直接调节激素分泌。神经递质对腺垂体的调节不论是间接作用还是直接作用，它们在下丘脑水平和垂体水平的调节都受多因素影响，依赖于当时的激素状态和周围的代谢环境，所以神经递质对腺垂体激素的调节作用很复杂，某种激素的分泌状态是多种因素综合作用的结果。另外，研究神经递质对腺垂体激素的调节主要采用神经递质的激动剂和拮抗剂进行，这些药物因子的特异性不是很严格，而且在作用时间长短和不同剂量下可能有不同的作用，故不同学者提供的资料不完全一致。
1.儿茶酚胺（catecholamine，CA）
CA对腺垂体的激素分泌有广泛的作用，对下丘脑-垂体-肾上腺轴（hypothalamus-pituitary-adrenal axis，HRA）的作用日益受到人们的重视。当内源性CA功能被激动或在血-脑屏障内使用α肾上腺能激动剂甲氧胺时，均可引起ACTH分泌；但在人类外周血循环中的CA（α和β肾上腺能）激动剂对ACTH的调节没有重要的生理意义。CA在生长激素（GH）分泌调节中起重要作用，α肾上腺能的活动通过刺激2GH释放激素（GRH）和抑制生长抑素（SRIF）的释放促使GH分泌，常用α肾上腺能激动剂是可乐定；α和β肾上腺能通路则通过刺21激SRIF的分泌抑制GH释放。中枢神经系统肾上腺能通路对促性腺激素的作用是在下丘脑中突发促性腺激素释放激素（GnRH）的释放中起允许作用，并维持LH的基础脉冲分泌。去甲肾上腺素（NA）对TSH分泌有促进作用。多巴胺（DA）则主要作用于PRL的分泌调节。下丘脑的T1-DA神经元释放DA经垂体门脉血管到达腺垂体，对催乳素（PRL）的分泌有一个持续的张力性的抑制作用。麦角类衍生物（如溴隐亭）是DA的激动剂，对PRL分泌有较强的抑制作用。DA也参与GH分泌的调节，DA可直接或间接兴奋GH分泌，升高正常人GH水平，但抑制肢端肥大症患者血中GH水平，后者可能通过刺激下丘脑SRIF的释放。DA对促性腺激素的脉冲性和时相性分泌也有抑制作用，这可能是高PRL血症时生殖功能受损的机制之一。DA还抑制TSH的基础水平和对TRH的反应。
2.5-羟色胺（5-hydroxy tryptamine，5-HT）
众多研究证明，中枢神经的5-HT神经通路调节HPA轴功能，但对于作用部位、功能意义以及作用的特异性，不同学者的结果不完全一致。5-HT受体激动剂和5-HT前体都可引起ACTH和皮质醇释放，增加两者在血中的浓度。5-HT的这些作用可能通过对下丘脑促肾上腺皮质激素释放激素（corticotropin releasing hormone，CRH）神经元的直接作用，HPA分泌的周期节律的调节也与5-HT有关。5-HT对GH、PRL分泌也有影响，口服或静脉给予5-HT的前体色氨酸，可引起GH中度释放；5-HT对应激或婴儿哺乳时所引起的PRL分泌有促进作用，这些作用可能通过催乳素释放激素如血管活性肠肽（VIP）、组异亮肽等介导。
3.乙酰胆碱（acetylcholine，ACh）
ACh能神经通路传递可增强HPA轴活动的信息，ACh这种作用是通过刺激CRH释放实现的，给予阿托品可抑制ACTH对手术及麻醉等应激的反应。在GH分泌的调节中，胆碱能神经传导起重要作用，毒蕈碱激动剂刺激基础GH分泌，毒蕈碱拮抗剂则可消除胰岛素低血糖以外很多GH促分泌剂引起的血浆GH升高。胆碱能递质对GH分泌的调节作用，要通过下丘脑SRIF的释放来调节。
4.组胺
组胺通过下丘脑的促肾上腺皮质素释放素（CRH）和血管升压素（vasopressin，VP）刺激HPA轴的功能；组胺还参与HPA昼夜节律的调节；组胺对精氨酸兴奋的GH分泌及GnRH诱导的LH分泌有加强作用。
5.氨基丁酸（aminobutyric acid，GABA）
GABA作为一种抑制性神经递质，对HPA轴功能有抑制作用。使用GABA激动剂可抑制基础及胰岛素低血糖诱导的ACTH及有关多肽的分泌，降低皮质醇水平。在GH调节上，GABA能兴奋GH的基础分泌，但对精氨酸和低血糖兴奋的GH分泌则起抑制作用。GABA对促性腺激素的作用则主要是抑制GnRH引起的LH释放。GABA对PRL的分泌有直接抑制的作用，当外周给予GABA时，则引起血浆PRL暂时性升高，随后是一个持续PRL水平下降的双向反应。现在认为，GABA对PRL开始的兴奋时相是通过中枢的GABA受体，持续的抑制相则是由于垂体的GABA受体的激活。
6.神经肽
下丘脑除了分泌已知的促垂体激素以外，还分泌很多神经肽，它们起明显的神经内分泌作用。这些神经肽在下丘脑核团中可与促垂体激素共存，一起从下丘脑神经末梢释放到垂体门脉血管中，直接作用于腺垂体，起一种神经激素的作用。另外一些神经肽可作为一种神经递质、神经调质或旁分泌、自分泌因子，调节腺垂体功能，但它们在调节腺垂体功能中的生理意义尚不十分清楚。内源性阿片肽（endogenous opioid speptide，EOP）在调节腺垂体功能中有较多作用，如EOP通过释放GRH和抑制SRIF兴奋GH分泌；EOP抑制结节漏斗多巴胺（tubero-infundibular dopaminergic，TIDA）从而兴奋PRL分泌；EOP还减弱肾上腺能递质对GnRH的兴奋性影响，从而抑制GnRH的释放；并能提高下丘脑神经元对性激素的敏感性从而加强性激素的负反馈作用；EOP对HPA轴的影响主要是对ACTH分泌有张力性的抑制作用，纳洛酮可增加ACTH和皮质醇的分泌。VIP作为催乳素释放激素，对PRL分泌有生理调节作用；此外，在一定条件下VIP也能促使ACTH和GH分泌。在一些实验条件下，P物质也刺激PRL分泌，抑制CRH和ACTH的释放。脑室给予神经降压肽，可通过增加SRIF从而减少GH和PRL的分泌；外周注射却可增加大鼠GH和PRL分泌，但给人静脉注射对GH、PRL、LH及TSH分泌均无影响。第五节 甲状腺一、甲状腺素（一）甲状腺素的合成、储存、释放与运输
1.甲状腺素的合成与代谢
甲状腺产生两种激素：甲状腺素和降钙素。甲状腺素由滤泡细胞产生，降钙素由滤泡旁细胞产生。甲状腺主要分泌两种具有生理活性的甲状腺素，分别为L-3，5，3′，5′-四碘甲腺原氨酸（以T表示）和4L-3，5，3′-三碘甲腺原氨酸（以T表示），都是酪氨酸的碘化物。另3外，甲状腺也合成极少量的不具有甲状腺激素活性的反-T（r-T）。33甲状腺分泌的甲状腺素主要是T，占总量的90%以上；T的分泌量较43少，但T的生物活性是T的4～5倍。34
甲状腺素的合成步骤：（1）甲状腺滤泡聚碘：-
由肠道吸收的碘，以无机碘离子（I）形式存在于血液中，浓度-为250μg/L左右。甲状腺摄取碘的能力很强，腺体内的I浓度较血液中-高25～50倍，甲状腺可以从血液中摄取其1/5的I。因此，甲状腺摄取-I的过程是逆浓度差的主动过程，这种主动转运机制，称为碘浓聚，也称作“碘泵”，以保持甲状腺/血浆比值，即浓度梯度。碘浓聚过程++依赖Na-K-ATP酶供给能量；碘的浓聚受TSH调控及甲状腺内部自身调节，给予TSH可促进甲状腺聚碘能力。甲状腺摄取的碘绝大部分被贮存在甲状腺滤泡腔内，只有少量存在于滤泡细胞内靠近顶端的部位。目前对于碘泵的本质还不十分清楚，实验发现用哇巴因（ouabain）抑制ATP酶，聚碘作用立即发生障碍；某些单价负离子如过氯酸（）、过锝酸（）等都会引起聚碘作用受到抑制。（2）碘离子的活化：
碘离子被甲状腺上皮细胞摄取以后，在临近腺泡腔的顶部胞膜及其微绒毛上迅速被氧化为“活性碘”。这一过程是由特异的甲状腺过氧化物酶（thyroid peroxidase，TPO）所催化的。TPO的底物HO来22自于线粒体的生物氧化过程。HO的形成依赖于NADPH-细胞色素C222+还原酶的活性，并受细胞中Ca的调节。HO的形成是碘的活化和22酪氨酸碘化的限速步骤。（3）酪氨酸的碘化与甲状腺素的合成：
酪氨酸碘化作用发生在微绒毛与滤泡腔交界处。在甲状腺滤泡上皮细胞粗面内质网核糖体上形成的甲状腺球蛋白是甲状腺素的前体物质，含5000个氨基酸，其中约含有115个酪氨酸残基。酪氨酸经碘化后，首先形成一碘酪氨酸残基（MIT）和二碘酪氨酸残基（DIT）。二分子DIT结合脱去一个丙氨酸，即成T；MIT与DIT结合脱去一个丙氨4酸，即成T，此外还能合成极少量的反-T（r-T）。这一过程称为偶333联反应，也需甲状腺过氧化物酶参与。
碘的活化，酪氨酸的碘化和碘化酪氨酸的偶联都是在过氧化物酶的催化下进行的。TPO是由滤泡上皮细胞生成的一种含铁卟啉的蛋白质，TPO在甲状腺滤泡上皮细胞的微绒毛处分布最多，所以甲状腺素的合成主要在腺泡上皮细胞顶缘的微绒毛部位。硫氧嘧啶等硫脲类化合物可抑制TPO的活性，从而抑制甲状腺素的合成，用于治疗甲状腺功能亢进。
2.甲状腺素的贮存、释放、转运与代谢
甲状腺素的贮存有两个特点：①甲状腺素贮存于细胞外（滤泡内）。②贮存量大，可供机体利用50～120天。即使给予阻断剂量的抗甲状腺药物，2周之内体内甲状腺素水平仍可保持基本不变或T浓4度稍有下降，而TSH浓度并不升高，足以证明激素储备量之大。这有利于机体适应在缺碘情况下维持血浆中甲状腺素水平的稳定，从而保证机体正常代谢活动。
甲状腺素贮存在TG中，所以需要把TG水解后才能释放至血液中，在TSH的作用下，腺细胞以吞饮方式将滤泡腔内的甲状腺球蛋白以胶质小滴的形式摄入细胞内，溶酶体与胶质小滴融合，形成吞噬溶酶体，经蛋白水解酶作用TG被水解，从而释放T、T和MIT、DIT。后两者43在脱碘酸的作用下脱碘，脱下的碘被重新利用，T、T不受脱碘酶的34作用，直接进入血液循环。
甲状腺是内源性T的唯一来源，而甲状腺分泌T的量仅占全部T433的20%，其余80%则在甲状腺以外的组织，在脱碘酶的作用下由T转4化而来。
血浆中的甲状腺素以游离和与蛋白质结合两种方式存在，与甲状腺素结合的蛋白质有甲状腺素结合球蛋白（thyroid binding globulin，TBG）、甲状腺素结合前白蛋白（thyroxinebinding prealbumin，TBPA）和白蛋白。甲状腺素绝大多数以与蛋白质结合的方式存在，仅有0.3%T及0.02%T以游离方式存在于血液循环中。血浆中T约34370%与TBG结合，30%与白蛋白结合，而几乎不和TBPA结合；T有4约60%与TBG结合，30%与TBPA结合，10%与白蛋白结合。T较T43与TBG的结合更加紧密，所以血浆中游离甲状腺素T大约是T的1034倍。只有游离状态的激素才能被组织细胞利用，发挥其生物学效应，因此甲状腺功能状态取决于血液中游离甲状腺素的浓度。T、T与蛋34白质的结合是可逆的，蛋白质-激素复合物可以解离。当甲状腺素浓度增加至TBG与激素结合的饱和点（约200μg/L）或高于饱和点时（如甲亢），则总甲状腺素浓度轻度的增加将会使游离的浓度有较明显的增多。反之，若甲状腺素结合蛋白减少或激素与蛋白结合被某些物质所抑制，则游离T浓度增加，后者反馈抑制TSH分泌导致甲状腺4素分泌减少，浓度降至正常水平。
游离的甲状腺素，主要是T进入靶细胞细胞核后与细胞核中特异3性的T受体结合而产生生物效应。3
甲状腺素在发挥生理作用后，在肝脏失活，在肾、肠排泄，也有一部分随胆汁进入肝肠循环，血浆中T的半衰期为1.5天，T的半衰34期为7天，T、T经单脱碘酶脱碘而失活。T最主要的代谢途径是在344肝、肾脱碘转化为活性激素T，正常人分泌的T有近40%经脱碘生成34T，约40%经内环5′-脱碘酶生成γ-T。T转变为T后生物活性升级，3343而T转变为γ-T则失去生物活性。43
脱碘酶（deiodinase）有3种不同亚型：①1型脱碘酶（typeⅠ5′-
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