周围神经超声检查及精析病例图解(txt+pdf+epub+mobi电子书下载)

作者:陈定章,郑敏娟

出版社:人民卫生出版社

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周围神经超声检查及精析病例图解

周围神经超声检查及精析病例图解试读:

前言

随着技术不断进步,超声检查已成为与X线、CT和MRI并列的肌肉骨骼系统主要临床影像诊断技术之一,广泛应用于骨关节以及手外科、麻醉疼痛、免疫、康复理疗、神经内科等专业领域,尤其是高分辨率超声对人体大部分周围神经组织均可以进行高质量的成像,甚至可以和MRI成像相媲美,已成为临床诊治周围神经疾病不可或缺的首选检查手段。国内肌骨超声成像应用与研究随着临床与影像科室的日益重视而蓬勃发展,特别是基层医院均已普及超声检查设备,有巨大的临床潜在需求,但由于起步较晚,基础较为薄弱,还有很多临床医师甚至超声医师并不了解超声在周围神经疾病中的作用,肌骨超声影像的培训与推广较国外相对滞后,广大临床医师也急需一本专业详细、指导作用强的肌骨神经超声专科教材。

笔者从事超声专业已久,1996年3月有幸赴费城托马斯杰斐逊大学超声医学中心访问学习,师从国际超声权威专家Barry Goldberg和刘吉斌两位教授,得到了他们的悉心指点,使我对肌骨浅表超声的临床应用有了启蒙了解。1998年3月回国后,在一次偶然的临床工作中,临床手外科教授请我给一例怀疑正中神经损伤的患者会诊,并问我“超声能看神经吗?”,我抱着试一试的心态,仔细检查,发现了神经断裂并做了定位,手术结果也证实了与超声一致。这样,我的神经超声之旅就此开启,多年来与临床多学科(神经内科、手外科等)同仁不断学习探讨,点滴积累,长期磨砺,终于有了今天的收获。

本书是一本帮助读者学习周围神经超声诊断的临床专业教材,以病例图解为主要形式,与其他教材相较,主要有以下特色:在基础方面,与解剖教研室合作提供了诸多新鲜尸体解剖图片,帮助读者深入了解神经走行;在内容方面,笔者从事肌骨神经超声诊断数十年,长期与外科密切合作,收集了丰富翔实的典型病例资料,内容十分全面,不仅包含了常见多发疾病,也囊括了迷走神经、副神经、腓浅神经疾病等少见病例,将此逐一整理,毕生经验凝聚于此,皆倾囊相授;在形式方面,本书首次采用动态视频及音频讲解相结合的形式,从基础解剖到一个个鲜活的临床病例,从正常结构到异常病变,层层递进,清晰明了,深入浅出,如临堂授课,似对面交流,使读者在兴趣中完成学习之旅,印象深刻,效率倍增。

全书内容共分五章,包括周围神经解剖概述、神经扫查方法及正常声像图、异常疾病声像图、典型病例图解和神经成像新进展。既可作为学习神经超声检查的入门图书,也可作为学习典型神经疾病的专科教材,适合超声、骨科、神经内科、麻醉、疼痛、康复理疗等专业医师学习使用。

本书酝酿多时,编者多次讨论后起笔,能在繁忙的临床工作之余顺利完成,在此要感谢海峡两岸医药卫生交流协会超声医学专家委员会主任委员段云友教授、中国医师协会超声医师分会何文会长、中国超声医学工程学会李建国会长的大力支持,感谢西京医院手外科丛锐教授团队的多年合作与支持,感谢中国超声医学工程学会肌骨专业委员会主任委员郭瑞君教授在工作中对我的指点帮助。感谢我的团队在本书编写过程中付出的努力。为了进一步提高书本的质量,诚恳地希望各位读者、专家提出宝贵意见,以供再版时修改。中国超声医学工程学会肌骨专业委员会副主任委员空军军医大学西京医院2018年2月18日于西安第一章 周围神经解剖第一节 周围神经解剖概述

周围神经(peripheral nerve)系统指除脑和脊髓以外、分布于全身各处的神经结构和神经组织。中枢神经根据连接部位的不同,可分为连接脊髓的脊神经和连接脑的脑神经两大部分:脑神经有12对,脊神经有31对。周围神经则根据分布的不同分为躯体神经和内脏神经;躯体神经分布于体表、骨、关节和骨骼肌,内脏神经分布于内脏、心血管、平滑肌和腺体。

周围神经的基本组成单位是神经纤维,神经纤维是由神经元的长突起和包在其外的神经胶质细胞构成,每条神经纤维外包被神经内膜,多条神经纤维相互聚集形成神经纤维束,由神经束膜包绕,不同数目神经纤维束由神经外膜包绕形成神经干(图1-1),发出分支遍布于身体各处。神经干内的神经纤维并不是始终沿着某一神经束走行,而是不断从一个神经束到另一个神经束,在束间互相穿插移行,呈丛状反复交织,不断交换神经纤维,使神经束的大小、数目和位置不断发生变化。周围神经干内除神经纤维外,尚有大量间质组织。间质组织包括胶原纤维、弹性纤维、脂肪组织、血管和淋巴管等。这些间质组织大量分布在神经束之间,少量分布在神经束内。由于神经干内间质较多,神经束在干内的位置排列变化较大。供给神经的血管在神经外膜内穿行,沿途分支进入神经束膜及神经内膜,形成毛细血管网。图1-1 神经模式图

神经在走行和分布上具有一些共同特点:较大的神经干多与血管伴行于同一个结缔组织筋膜鞘内,形成血管神经束。在关节处多位于屈侧;某些神经在行程过程中无相应血管伴行,是因为胚胎发育过程中伴行血管逐渐退化所致。第二节 颈部及四肢主要周围神经结构

全身神经解剖图讲解详见ER 1-1。ER 1-1 全身神经解剖图讲解一、臂丛神经

臂丛神经(brachial plexus)由C5~8前支和T前支的大部分纤1维组成,经斜角肌间隙,锁骨下动脉后上方进入腋窝。C5、C6前支合成上干,C7前支延续为中干,C8前支和T1前支的部分纤维合成下干。各干均分为前、后两股,经锁骨中段的后下方进入腋窝,合成内侧束、外侧束和后束(图1-2、图1-3)。锁骨中点上方为锁骨上臂丛神经阻滞麻醉处。臂丛锁骨上部分发出肩胛背神经、锁骨下肌神经和胸长神经等分支。臂丛和锁骨下动脉均由椎前筋膜形成的筋膜鞘包绕,续于腋鞘(ER 1-2)。ER 1-2 臂丛神经解剖动态图及讲解图1-2 臂丛神经解剖图注:C5、 C6、C7、C8、T1为臂丛神经;箭头所指为椎间孔,其中走行血管为椎动脉图1-3 臂丛神经解剖示意图

体表投影:上肢外展90°,从锁骨中点到肘窝连线,分成4等份,上1/4即为臂丛的体表投影。二、正中神经(C6~T1)臂丛内侧束的内侧根和臂丛外侧束的外侧根在腋动脉前方汇合为正中神经(median nerve)主干后,先于肱动脉的外侧下行,至喙肱肌止点处,斜越肱动脉浅面或深面转至动脉的内侧,与血管一起降至肘窝。经肘窝向下穿旋前圆肌和指浅屈肌腱弓在前臂正中下行,于指浅、深屈肌之间到达腕部,在桡侧腕屈肌腱和掌长肌腱之间穿经腕管,在掌腱膜深面分支分布于手掌(图1-4~图1-6)。图1-4 上臂神经解剖图注:白色箭头为尺神经,蓝色箭头为正中神经,黑色箭头为肌皮神经图1-5 前臂神经解剖图注:白色箭头为尺神经,蓝色箭头为正中神经,黑色箭头为桡神经图1-6 手掌神经解剖图注:白色箭头为尺神经浅支,蓝色箭头为正中神经

体表投影:在肱二头肌内侧沟上端肱动脉的搏动开始,向下至肱骨内、外上髁间线中点稍内侧,此连线即为正中神经在上臂部的投影线。将此投影线延至腕部桡侧腕屈肌腱与掌长肌腱连线的中点,即为正中神经在前臂的投影线。三、尺神经

尺神经(ulnar nerve):(C8~T1)发自臂丛内侧束,经腋动、静脉之间出腋窝,于肱二头肌内侧沟、肱动脉内侧下行至臂中段,而后穿内侧肌间隔至臂后区内侧,下行入肱骨内上髁后方的尺神经沟,在此由后向前穿过尺侧腕屈肌的起点,行至浅表前内侧,伴随尺动脉于尺侧腕屈肌与指深屈肌之间下行至桡腕关节上方发出手背支,主干在豌豆骨桡侧,屈肌支持带浅面分为浅支和深支,经掌腱膜深面、腕横韧带浅面进入手掌。

体表投影:自胸大肌下缘肱动脉搏动点开始,向下内侧到肱骨内髁与鹰嘴之间的连线为尺神经在上臂部的投影线。将此线在前臂的尺侧延至豌豆骨的外侧,则为尺神经在前臂的投影线。尺神经在肱骨内上髁后方的尺神经沟内位置最浅,容易触及。四、桡神经

桡神经(radial nerve):(C5~T1)发自臂丛后束,位于腋动脉的后方,伴肱深动脉向下外行,经肱三头肌长头和内侧头之间,沿桡神经沟绕肱骨中段后面旋行向外下,至肱骨外上髁稍上方穿过外侧肌间隙达肱肌与肱桡肌之间,继续下行于肱桡肌与桡侧腕长伸肌之间。桡神经在上臂部发出较多分支,其中肌支主要分布于肱三头肌、肘肌、肱桡肌和桡侧腕长伸肌。关节支分布于肘关节。皮支共有三支:臂后皮神经在腋窝发出后分布于臂后区的皮肤;臂外侧下皮神经在三角肌止点远侧浅出,分布于臂下外侧部皮肤;前臂后皮神经自臂中段外侧浅出下行至前臂后面,直达腕部,沿途分支分布于前臂后面皮肤。

体表投影:自腋后襞下缘外侧端与上臂相交处斜向外下连于肱骨外上髁,此连线即为桡神经在上臂背侧面的投影。五、坐骨神经、胫神经、腓总神经

1.坐骨神经(sciatic nerve)(L4、L5、S1~S3)为全身最粗大,行程最长的神经。坐骨神经经梨状肌下孔出盆腔至臀大肌深面,在坐骨结节与大转子之间下行入股后区,于股二头肌长头的深面下行,达腘窝上方分为胫神经和腓总神经两大终支(图1-7~图1-9)。坐骨神经在股后区发肌支支配股二头肌、半腱肌和半膜肌,同时也有分支至髋关节。

体表投影:从坐骨结节与大转子连线的中点开始,向下至股骨内、外侧髁连线的中点的上2/3段即为坐骨神经在股后区的投影线。坐骨神经痛时,此连线常出现压痛。

2.胫神经(tibial nerve)(L4、L5、S1~S3)为坐骨神经本干的延续,下行进入腘窝,与位于深面的腘血管相伴继续下行至小腿后区比目鱼肌深面,后伴随胫后血管行至内踝后方,最后在屈肌支持带深面的踝管内分为足底内侧神经和足底外侧神经两终支进入足底。图1-7 下肢神经解剖图(坐骨、胫、腓总神经)注:白色箭头为胫神经,蓝色箭头为腓总神经,黑色箭头为坐骨神经图1-8 下肢神经解剖图(梨状肌、坐骨神经)注:白色箭头为坐骨神经,蓝色箭头为梨状肌图1-9 坐骨神经、梨状肌新鲜尸体图注:黄色箭头为梨状肌,红色箭头为坐骨神经

体表投影:从股骨内、外侧髁连线中点向下连至内踝后方的下行直线可作为胫神经的体表投影线。

3.腓总神经(common peroneal nerve)(L、L、S、S) 在腘4512窝近侧部由坐骨神经发出后,沿股二头肌肌腱内侧向外下走行,至小腿上端外侧绕腓骨颈向前穿腓骨长肌后,分为 腓浅神经(superficial peroneal nerve)和 腓深神经(deep peroneal nerve)。腓总神经在腓骨颈处的位置非常表浅,易受损伤。

体表投影:从腘窝上角,经股二头肌内侧缘至腓骨小头下后方做一连线,即为腓总神经的表面投影。六、股神经及隐神经

股神经(femoral nerve)为腰丛发出的最大分支。自腰大肌外侧缘发出后,在腰大肌与髂肌之间下行到达腹股沟区,随后在腹股沟韧带中点稍外侧穿过,于股动脉的外侧进入大腿的股三角区。股神经在股三角内发出数条分支,其中肌支主要分布于髂肌、耻骨肌、股四头肌和缝匠肌。皮支中有行程较短的股中间皮神经和股内侧皮神经,分布于大腿和膝关节前面的皮肤区。

股神经皮支中最长的是 隐神经(saphenous nerve),该分支伴随股动脉进入收肌管下行,出此管后在膝关节内侧继续下行,于缝匠肌下端的后方浅出至皮下(图1-10)。随后与大隐静脉伴行沿小腿内侧面下行至足内侧缘沿途发出分支,分布于髌下、小腿内侧面及足内侧缘的皮肤。图1-10 下肢神经解剖图(隐神经)注:蓝色箭头为隐神经

体表投影:腹股沟韧带的中点之后有股动脉穿过,在此处可触及股动脉的搏动,在此向外1cm为股神经穿出腹股沟韧带处,由此垂直向下5cm线段即为股神经的体表投影。从膝关节内侧、沿胫骨内侧缘的后方至足踝内上方的连线相当于隐神经的体表投影。第二章 周围神经扫查方法及正常声像图第一节 扫 查 方 法一、检查前准备

无特殊准备,根据不同的扫查部位,选择相应的体位,以患者舒适和利于扫查为原则。通常采用10MHz高频线阵探头,浅表的皮神经可选择更高频率。二、检查方法

沿神经走行路径的体表投影扫查,先进行神经短轴横断面的上下连续扫查,判定神经结构后,探头旋转90°追踪神经长轴进行纵向扫查,并注意与血管、肌腱、韧带相鉴别。三、注意事项

周围神经检查时应重点观察的内容包括:神经连续性是否完整、神经结构及回声有无改变、神经与相邻肿物的关系、关节活动时神经位置有无脱位等情况。

神经超声检查前,应仔细询问病史,了解有无相应神经支配区域的神经刺激症状,了解可能与神经卡压有关的活动或相关职业。怀疑某条神经病变时,行Tinel试验判断神经激惹情况(Tinel征是指叩击神经损伤或神经损害的部位或其远侧,出现其支配皮区的放电样麻痛感或蚁走感,代表神经再生的水平或神经损害的部位)。

肌电图是描记神经-肌肉传导动作电位的客观指标,应作为超声检查的重要参考。四、仪器调节

一般采用中高档彩色超声诊断仪,具备较理想的浅表器官分辨率,同时又具有一定的穿透性。使用频率7~10MHz线阵探头,必要时辅以3.5MHz扇扫探头检查深部组织(如大腿肌肉较厚显示坐骨神经时)。第二节 正常声像图

典型周围神经的短轴切面呈椭圆形,内部呈筛孔样结构,其中低回声为神经束,高回声为神经束之间的间隔。长轴切面扫查时,神经束呈条带样低回声,与线状强回声间隔规则排列。神经外膜为线状强回声结构。不同部位的神经声像特征并非完全一致,与探头频率、神经粗细、入射角度都有关。一、臂丛神经

臂丛神经是由C5~C8神经前支及T1神经前支组成,C5和C6组成上干,C7延伸为中干,C8和T1组成下干,下干位于小斜角肌的表面。各干均分为前后两股,每股平均长1cm,上干与中干前股组成外侧束,下干前股直接延伸为内侧束,三个干的后股组成后侧束,然后各束再分成上肢的正中神经、桡神经、尺神经、腋神经等与锁骨下动脉、分支动脉伴行。

臂丛神经扫查方法:臂丛神经的超声检查可分为神经根部、肌间沟区、锁骨上区、锁骨下区和腋窝区五个部分检查。

1.神经根部

臂丛神经根包括C5、C6、C7、C8和T1神经,但T神经根部由于1位置较深而不作为常规超声检查内容。于前、中斜角肌之间可显示臂丛神经的短轴声像图,旋转探头显示长轴声像图(图2-1~图2-3)。各神经根的定位可根据椎动脉入颈椎横突孔的位置和颈椎横突的形态来进行综合判断。C5、C6颈椎的横突均有前结节和后结节,超声上显示为前、后两个呈结节状的强回声结构,后方伴声影,神经根自前、后结节之间的沟内向外下走行;而C颈椎无前结节,仅有后结节7(图2-4),根据此特征可确定为第7颈椎和相应的C神经根,其他神7经根可依次向上、向下而确定(图2-5~图2-7)。检查时,探头可横切放置在一侧颈部,于颈椎前、后结节之间显示颈神经根结构,横切面检查神经后可进行纵切面检查(ER 2-1~ER 2-3)。图2-1 臂丛神经根部短轴声像图注:图A中 C5、C6、C7、C8为臂丛神经根,AS为前斜角肌,MS为中斜角肌;图B为臂丛神经根部扫查示意图图2-2 臂丛神经根部长轴声像图注:VA 为椎动脉,C5、C6、C7为臂丛神经长轴图2-3 臂丛神经C6神经根从椎间孔发出纵切正常声像图注:VA为椎动脉,C6为臂丛神经长轴,椎动脉后方所指2箭头为椎间孔内神经,C6旁箭头所指强回声为横突图2-4 C7神经根后结节声像图注:VA为椎动脉,C5、C6、C7为臂丛神经根短轴,PT为C7后结节图2-5 C6神经根前、后结节声像图注:AT为前结节,C6为臂丛神经根短轴,PT为后结节图2-6 C5神经根前、后结节声像图注:AT为前结节,C5为臂丛神经根短轴,PT为后结节图2-7 C4神经根前、后结节声像图注:AT为前结节,C4为臂丛神经根短轴,PT为后结节ER 2-1 正常臂丛神经C6动态图及讲解ER 2-2 正常臂丛神经扫查方法动态图及讲解ER 2-3 正常C5、C6前后结节扫查方法动态图及讲解

2.肌间沟段

受检者仰卧位,头偏向对侧,探头斜横切放在颈部外侧,大约在锁骨中线上方2cm处,于前、中斜角肌之间可见臂丛神经上干、中干、下干结构(图2-8),呈三个类圆形低回声结构,其浅侧为胸锁乳突肌的后缘。图2-8 臂丛神经肌间沟段(上、中、下干)声像图注:图A中AS为前斜角肌,MS为中斜角肌,蓝色箭头为臂丛神经上干,白色箭头为臂丛神经中干,黄色箭头为臂丛神经下干;图B为臂丛神经干水平扫查示意图

3.锁骨上区

受检者头中位或者稍偏对侧,上臂外展约20°~30°,首先寻找锁骨下动脉的横断面,在其外上方可清晰显示锁骨上区臂丛横截面(图2-9),其深方可见第1肋骨强回声,后方伴声影。

4.锁骨下区

探头位于锁骨下,相当于喙突下2cm处,旁矢状切面可显示腋动脉和腋静脉的横断面,血管周围可见臂丛神经的三个束(图2-10、图2-11)。其中,外侧束位于腋动脉的外侧,内侧束位于腋动脉与腋静脉之间,后束位于腋动脉的深方。

5.腋窝区

上臂外展90°,探头置于腋窝,首先寻找腋动脉和腋静脉。桡神经位于腋动脉的外上方,正中神经位于腋动脉与腋静脉之间,尺神经位于腋动脉的后方。该处也可显示 肌皮神经(musculocutaneous nerve)(图 2-12)。图2-9 臂丛神经锁骨上区声像图注:图A中SCA为锁骨下动脉,BP为锁骨下动脉旁臂丛神经横截面积;图B为锁骨窝处臂丛神经扫查示意图图2-10 臂丛神经锁骨下动脉束水平(长轴)声像图注:图A中SCA为锁骨下动脉,箭头所指为臂丛神经束水平神经长轴;图B为臂丛神经束水平扫查示意图图2-11 臂丛神经锁骨下动脉水平(短轴)声像图注:箭头所示为短轴神经束水平,A表示动脉图2-12 臂丛神经腋窝水平(含肌皮神经)声像图注:图A中MCN为肌皮神经短轴,MN为正中神经短轴,RN为桡神经短轴,UN为尺神经短轴;图B为臂丛神经腋窝水平扫查示意图二、正中神经

正中神经扫查方法:超声检查在上肢可先从前臂中部及中臂横切找到正中神经,然后上、下进行追踪至腋窝和腕部,并垂直神经纵切扫查,观察神经的走行及卡压位置(图 2-13、图 2-14、ER 2-4)。图2-13 正常正中神经声像图注:图A箭头所指条索样结构为正常正中神经长轴;图B为正中神经短轴扫查示意图;图C箭头所指筛网状结构为正常正中神经短轴图2-14 正常前臂正中神经、尺神经横断面声像图注:MN为正中神经,UA为尺动脉,UN为尺神经ER 2-4 正常前臂正中神经扫查方法动态图及讲解

正中神经解剖变异:常见为正中神经分叉及永存正中动脉,正中神经一般为一根,然而神经分叉并非罕见,发生率约3%~19%。神经分叉多发生在腕管水平,神经可以在进入腕管前分为完全独立的两根,并有一定的间隔。也可在腕管内分为两根,但二者相互紧邻(图2-15)。有时,分叉的正中神经还可伴行永存正中动脉。连续动态扫查,可见该动脉源自尺动脉发出。图2-15 正中神经解剖变异(副正中神经)声像图注:L为副正中神经变异图,箭头所指出为副正中神经短轴;R为正常正中神经,箭头所指为正中神经短轴

试读结束[说明:试读内容隐藏了图片]

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