解建国治疗心脑肾系顽重症集锦(txt+pdf+epub+mobi电子书下载)

作者:张晓韵

出版社:中国中医药出版社

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解建国治疗心脑肾系顽重症集锦

解建国治疗心脑肾系顽重症集锦试读:

解建国简介

解建国教授、主任医师,生于1959年,医学世家,享受国务院政府特殊津贴,从事中医临床工作近四十年。2004年解建国教授获“辽宁省名中医”称号,2012年被评为国家级名中医、并授予“中医大师”称号,现为国家级重点示范学科带头人,大连市十大名中医,博士生导师,资深研究生导师。自1995年担任导师以来,解建国教授已培养硕士研究生、博士研究生、留学生92人,指导博士后2人。

解建国教授现任大连医科大学附属中心医院中医大科系(国家级重点学科)主任,中华医学会临床医学分会副理事长,中华中医学会老年病分会常委,大连市中医药职称晋升高级评审委员会副主任委员,大连市中医脑病委员会主任委员,国家卫生和计划生育委员会医保用药遴选委员会专家评委,大连市中西医结合临床研究院名誉院长,美国国际中医研究中心客座教授等。2010年5月,其肖像被国家邮电总局入印中国邮票。2010年8月获国家“中医药事业杰出贡献奖”。

解建国教授学验俱丰,临床擅治疑难顽怪之疾,深谙岐黄之术,思外揣内,审病必求因,临证近四十载,救人活命,起死回生数以万千。病患求号,队于二更,解师治疾,呕心沥血,德高医精。上至哈萨克斯坦总统纳扎尔巴耶夫及夫人、瑞典皇室家族成员,下至黎民百姓,解建国教授诊病从无高低贵贱之分。其对疑难顽怪之病见解独到,自成体系,尤其在心、脑、肾系疾病及男性病、晚期癌肿、妇科疾病、老年病及部分怪病与难病上有独特的治疗思路,并著有《疑难顽怪病论治》《解建国疑难顽怪病临证秘录》等。解建国教授在全国较早主张并率先提出“带瘤生存”治疗新原则,并著有《从带瘤生存到带瘤生活》一书。其主编出版了《中医微观辨证学临证要略》《中医证候实验动物学》等医学专著10余部,并在国内外学术期刊发表较高水平医学学术论文90余篇,获国际金奖及省、计划单列市政府科技进步奖等共16项,其中多项为政府科技进步一等奖。解建国教授多次受美国、德国、英国、瑞典等国及香港特别行政区医学机构邀请会诊、讲学,并先后入录《世界名医大辞典》《世界优秀专家人才名典》《科学中国人》《东方之子》等20余部名人集中。

解建国教授格言:

“不愿做名医的医生不是好医生!要做大事,勿要做大官。”“医生成功阶梯是:九十六分汗水、三分天分、一分灵感。但辛勤的汗水可挖掘出天分与灵感!”“医生即良相;病人即战场;用药即用兵。”杏林香——赠恩师解建国教授

万古参天树,滨海天翁飞。

登观黄海日,临看渤海浪。

杏林春暖地,精诚布道施。

乘风万里弘国医,医人万千父母心。

不为将相宁为医,可谓医者真丈夫。

临证如临阵,用药如用兵。

千征百战奇方效,誓破顽疾终有心。

顽疾重症辨证裁,疑难怪疾退云霄。

悬壶济世,德艺双馨。

橘井泉香,桃李芬芳。

杏林不知老将至,富贵于师如浮云。

行医征程路漫漫,兢业白头终无悔。

种下杏林千秋木,奉于世人杏林香。张晓韵2014年6月于杭州名医名师 德艺双馨

解建国教授生于医学世家,为我国医学泰斗、首届国医大师张学文教授直嫡真传弟子。

解建国教授秉性桀骜,一身傲骨但绝无傲气,为人谦和,胸怀广阔,悬壶济世,德艺双馨。解师诊室,病患求号,队于二更。上至国家元首,下至平民百姓,先生一视同仁、妙手回春,在医学界及病患群中声誉斐然。“宁为良医,不为良相”是先生中医临证40载的真实写照。解师擅治心、脑、肾系疾病及男性病、老年病、晚期癌肿、妇科病等疑难杂症及顽怪病,医人活命无数。

先生深谙岐黄之术,见解独到,涉猎广泛,不流于俗,认为:“久病损元、难病必瘀、顽症多阻,疑难顽怪之疾,其脏腑经络多瘀多阻多毒,常为虚实夹杂之病,临床用药此为必知之理矣。”凡奇难怪症,其临症细致,处方精妙,难得之处在于古今互通,不泥于古,临证用药,其攻补得当,应用灵活,对虚衰羸弱、至虚盛候之患,不乏应用参、芪、鹿茸大补之品,但大实羸状、虚实夹杂之患,大胆应用附子、水蛭、大黄、芒硝、枳实等峻猛之药,自成体系,治病活人屡见奇效。我们从师之名言“医生即良相、病人即战场、用药即用兵”中可领悟师之诊疗、遣方、用药的思路及精髓。用药轻重众寡可体现对整个局势的掌控及判断,其中必有“巧”“妙”二字。导师用药有重如泰山压顶、猛虎下山之势者,也不乏轻如蜻蜓点水、而以四两拨千斤者;师之临证用药常有大辛、大热、大毒之品,也不乏峻猛破血攻克之药,但孰轻孰重,总能够治病而不伤人,恰到好处,绝不是一个“胆大”所能及者!对疑难顽怪繁杂重病,解师用药常寒热并投、补泻并用。而对于寒热峻猛大毒之品,解师常逆常规而行。用量特、奇、重常令常医寒栗胆战;用量之轻又常令常医惊诧。实际上,用药量大量小及用药之轻重缓急是对医生精准辨证的最好考验,更是对医者精妙遣方用药的最好检验。

先生认为中医学治疗人类疾病是以“以人为本、尊重生命”为人文基础的。采用和谐共存的手段,利用中药寒热温凉之偏性,调理因虚实寒热导致人体内环境失调而发病的机体,可以彻底改变致病菌赖以生存的环境。治病的最终目的是使人体重回健康平衡的内环境,使致病菌无法生存而自行消亡。这就是中医治病的世界观和方法论。先生毕生反复实践、不断研究,终获突破,先后研制出解氏肿瘤系列方、解氏脑血管病系列方、解氏多发性肌炎系列方、解氏抗衰老系列方等。临床中,这些方剂起死回生,延长、挽救了许多疑难症及绝症患者的生命。

先生威望极高,桃李天下。先生教学格言:“想做高官者,勿入我门下,因为在我这里并无仕途可通;想图虚名者,勿入我门下,因为在我这里并无捷径可走;不热爱中医、不相信中医者,勿入我门下,因为你偏执无知而不可教;无仁爱之心、无献身医学事业之志者,勿入我门下,因为善良和执著是医生最基本的品德。”

解建国教授目前承担国家级和省市级科研课题9项。

先生的中医理论颇有建树,在全国较早主张并提出“带瘤生存”治疗新原则,并著有《从带瘤生存到带瘤生活》,主编出版了《中医微观辨证学临证要略》《中医证候实验动物学》,在疑难病的治疗方面著有《疑难顽怪病论治》《解建国疑难顽怪病临证秘录》《疑难杂病实用中医证治》《中国医学研究与临床实践》等医学专著10余部。解建国教授在国内外学术期刊发表的医学学术论文已有90余篇,获国际金奖及国内科技奖项共16项,其中4次获政府科技进步一等奖。

眼下,德艺双馨的翘楚解建国教授仍在杏林路上兢兢业业地探索开拓,为中医药事业的发展呕心沥血,我们期待解师有新的、更大的成就。《解建国治疗心脑肾系顽重症集锦》整理组上篇医案部分第一章心系顽重症冠心病(一)

隋某,女,59岁。初诊日期:2011年4月12日。

主诉:心前区憋闷不适1月。

现病史:患者1个月前无明显诱因出现心前区憋闷、如压重石,呼吸不畅,气短汗出,常于夜间憋醒。患者平素头晕头痛,自觉头部胀满,头重脚轻,双脚如踩棉花。手指平伸,十指指尖乌青如染,四肢麻木,活动不利,双腿沉重如灌铅,双下肢水肿明显,按之如泥,凹陷不起。患者既往有高血压病病史10余年,血压最高时可达220/130mmHg,口服降压药(具体药物不详)控制在150/120mmHg左右,血压控制不理想,今日就诊时测量为158/115mmHg。患者近来时有持物掉落之症,伴眼前黑影飘浮,夜寐不佳,盗汗,耳鸣,并伴有鼻腔发痒如虫噬。大便日行1次,不成形。长期以来,患者苦于疾病困扰,多方辗转求医,曾先后于大连市某三甲医院、大连某医科大学附属二院、辽宁省某中医院、解放军某医院经中西药治疗,疗效均不佳。患者久病,心情苦闷,故慕名求诊于吾师。诊室见患者舌苔厚腻色白,舌质暗红,边尖瘀点,脉沉弱。

解师认为患者年过半百,加之宿疾缠绵,故气血运行不畅;瘀血停滞于胸中,导致心前区憋闷;心气不足,心肾不交,致夜眠不佳;久病及肾,三焦气化失司,水液停滞于下焦,故而下肢水肿,按之凹陷。

西医诊断:1.冠心病,不稳定型心绞痛。

2.高血压病3级,极高危。

中医诊断:胸痹。

中医辨证:气血瘀滞、心脉失养。

治则:行气活血、利水消肿。

方药:包煎先煎

怀牛膝25g 车前子30g 珍珠母40g 熟 地25g

山茱萸15g 地 龙30g 泽 泻30g 炒山药30g后下后下

补骨脂15g 炙黄芪80g 檀 香10g 降 香5g

川 芎30g 地 龙30g

7剂,水煎服,日1剂,早晚温服。

二诊:2011年4月19日。

患者服中药7剂后,自述心前区憋闷减轻,气短乏力、头晕头痛、指青肢麻均有所缓解,大便现基本成形,双下肢水肿减轻。血压150/80mmHg。近1周来,其因生气而出现右肋部疼痛,放射至后背。追问病史,患者曾患腰椎间盘突出症,近日来腰腿疼痛明显。舌苔黄厚腻,脉弦细。

方药调整:包煎先煎

怀牛膝25g 车前子30g 珍珠母40g 熟 地25g

山茱萸15g 地 龙30g 泽 泻30g 炒山药30g后下后下

补骨脂15g 炙黄芪80g 檀 香10g 降 香5g后下

川 芎30g 地 龙30g 炒鸡内金15g  钩 藤15g

焦山楂30g 金钱草30g 川楝子10g 元 胡10g

7剂,水煎服,日1剂,早晚温服。

三诊:2011年4月26日。

服中药14剂后,患者自述心前区憋闷基本缓解,神爽力增,头晕头痛、指青肢麻明显减轻,但双下肢仍可见轻度浮肿。胁、背、腰、腿疼痛基本消失。血压136/80mmHg。舌苔薄白稍腻,脉弦细。

方药调整:包煎先煎

怀牛膝25g 车前子30g 珍珠母40g 熟 地25g

山茱萸15g 地 龙30g 泽 泻30g 炒山药30g后下后下

炙黄芪80g 檀 香10g  降 香5g 炙甘草15g后下

川 芎30g 地 龙30g 钩 藤15g 焦山楂30g

酒白芍30g

7剂,水煎服,日1剂,早晚温服。

后随症加减,患者共服中药45剂,康复停药。随访半年症状未复发。

按:唯有精准辨证,才能合理论治。那么如何能够准确地辨证论治呢?恩师根据多年的临证经验及深厚的医学功底总结出了五种辨证思维模式,其中最常用的为层次辨证思维法。顾名思义,层次辨证就是在临床辨证时按照一定顺序,由表及里,由浅入深,层层深入,最后发现疾病本质的一种思辨方法。

以本案为例,首先定病位。《灵枢·五邪》云:“邪在心,则病心痛。”患者以心前区憋闷不适如负重石为主症,伴有气短、呼吸不畅甚则夜间憋醒等症,指明病位在心。《金匮要略》云:“胸痹,心中痞气,气结在胸,胸满胁下逆抢心……”胸痹心痛之病,其发病绝非一朝一夕而成,故应首先辨清原发与继发的关系。在恩师的详细问诊下,得知患者高血压病病史10余年,且血压长期控制不佳。西医认为高血压是多种心、脑血管疾病的重要病因和危险因素,影响多个脏器,如心、脑、肾等,长期血压偏高可使小动脉的管腔内径缩小、壁腔比值升高,导致心、脑、肾缺血,严重时可致器官衰竭。因此,高血压病及其并发症是心血管疾病死亡的主要原因之一。

其次定病性。《素问·通评虚实论》云:“若无六气之邪而病出三阴,则唯情欲以伤内,劳倦以伤外,非邪似邪,非实似实,此所谓无,无则病在元气也。”胸痹之症,责之正虚,或兼有邪实,也因正虚为源。本案患者年过半百,肾气自半,精血渐虚;肾阳不足则不能鼓舞心气,血脉失于温运,痹阻不畅;肾阴亏虚,不能濡养五脏之阴;心肾不交,则心阴耗伤,心失濡养而致胸痹。恩师认为胸痹之症在临床上以阴阳两虚最为多见,但应分清主次缓急,阳为有生之本,阳旺才能化生阴血,故补气应在补血之前,扶阳应在滋阴之上。但疾病是发展变化的过程,应根据疾病的不同阶段,遣方用药有所偏重,谨察阴阳所在而调之,以平为期。胸痹之症,多为本虚标实,在温阳、补气、行气的基础上配伍活血化瘀、利水消肿之品,收效满意,为画龙点睛之笔。

治疗未病,《素问·玉机真脏论》有云:“五脏受气于其所生,传之于其所胜,气舍于其所生,死于其所不胜。”五脏是相互联系的整体,一脏有病可以传于其所胜之脏。本案经恩师详细全面的问诊及查体后发现患者有头晕头痛、头部胀满、头重脚轻、双脚如踩棉花、四肢麻木、活动不利、双腿沉重如灌铅、时有持物掉落之症,伴眼前黑影飘浮,恩师认为此乃中风先兆。患者长期气血不足,痰湿素盛,正逢春季,风邪乘虚而入,外风引动内风,肝肾阴虚,肝风内动,气血痰湿痹阻于脑窍,则易发中风。《卫生宝鉴》中提到:“凡人初觉大指、次指麻木不仁或不用者,三年之内有中风之疾。”《证治汇补》中也强调:“平人手指麻木、不时眩晕,乃中风先兆,须预防之,宜慎起居,节饮食,远房帏,调情志。”长期的供血不足,可诱发脑血管疾病,患者如能及时发现、早期治疗,可防患于未然。

本案中恩师辨证精准,用药考究,眼光独到,善治未病。患者用药45剂后康复,随访半年未复发,其家属感激涕零,连声称谢。冠心病(二)

陈某,女,72岁。初诊日期:2010年10月15日。

主诉:反复胸闷、心慌10年,加重伴右膝关节冷痛1月。

现病史:患者10年前无明显诱因出现胸闷,心慌,气短,劳累时加重。心电图检查示心肌缺血,诊断为冠心病,不稳定型心绞痛。患者服用欣康等药后症状可改善。10年来症状反复发作,多因劳累、情绪激动等诱因引发。1月前,受寒后上症加重,患者胸闷、气短伴右膝关节冷痛,自服欣康及中成药(具体药名及剂量不详)无缓解,为求进一步治疗当日来诊。现症见:胸闷,气短,心慌,受寒及劳累后加重,每次发作约1分钟,头痛,纳差,时有后背痛及腰痛,畏寒肢冷,下肢尤甚,如置冰窖,步履困难。晨起眼睑浮肿,面色晦暗,口唇淡紫。夜眠尚安,小便调,大便溏薄,日1~2次。

既往史:慢性肾盂肾炎30年;高血压病2年,血压最高180/100mmHg,未规律服用降压药物,未系统监测血压。

西医诊断:1.冠心病,不稳定型心绞痛。

2.高血压病3级,极高危。

中医诊断:胸痹。

中医辨证:阴寒凝滞。

方药:后下

西洋参10g 炙黄芪100g 檀 香10g 川 芎30g后下先煎先煎

降 香5g 桂 枝10g 制附子25g 煅龙齿40g后下

龙眼肉10g 红 花10g 陈 皮10g 砂 仁10g包煎

车前子30g 菟丝子30g 金樱子30g 高良姜10g后下

炙甘草15g 白蔻仁15g 炒麦芽30g 神 曲30g

14剂,水煎服,日1剂,早晚温服。

二诊:2010年10月29日。

服药14剂后,患者病情好转,胸闷、气短症状减轻,行走时双下肢较之前轻快,畏寒症状减轻,偶有汗出,纳食可,面色晦暗改善,头痛缓解。上方减去神曲、炒麦芽、降香;制附子改为35g,煅龙齿改为50g;加炒苍术15g。3剂,水煎服,日1剂,早晚温服。

三诊:2010年11月2日。

继服3剂后,患者症状继续改善,胸闷、气短明显减轻,行走时双下肢有力,面色红润,口唇淡红。上方去煅龙齿;加远志30g;制附子改为45g,白蔻仁改为20g,炒苍术改为25g。14剂,水煎服,日1剂,早晚温服。

后随症加减,患者共服中药31剂,症状完全消失,病情向愈,随访1年未复发。

按:胸痹的病机为胸阳不振、气血痹阻,症状以咳喘憋闷、胸背痛为主;心痛则由心之阴阳气血亏损、寒凝气滞、痰阻血瘀等形成,症状以心胸疼痛为主,因两症常相兼出现,故概称为“胸痹心痛”。本病相当于西医学的冠心病心绞痛。胸痹心痛的基本病性是本虚标实。其瘀血的形成,多由正气亏损、气虚、阳虚或气阴两虚而致,加之本病具有反复发作、病程长的特点,故属单纯血瘀实证者甚少,而多表现为气虚血瘀或痰瘀交阻等夹杂证候。

方以保元汤加减可助温阳益气之功。方中用西洋参、炙黄芪、炙甘草补益心气,桂枝、制附子温补心肾元阳,合用振奋心阳及补气温阳之品可滋养益气、扶弱补虚。清代柯韵伯云:“保元者,保守其元气之谓也……此方用黄芪护表,人参固里,甘草和中,三气治而元气足矣……参、芪非桂引道,不能独树其功;桂不得甘草和平气血,亦不能绪其条理。”清代吴谦云:“是方用黄芪保在外一切之气,甘草保在中一切之气,人参保上、中、下、内、外一切之气,诸气治而元气足矣。”另外,胸痹心痛总的病机为气血痹阻、心脉不通,故应以活血化瘀为治疗总则,以红花、檀香、降香活血通络,陈皮、砂仁健脾理气,诸药合用,共奏温阳益气,活血通络之功。冠心病(三)

吴某,女,70岁。初诊日期:2010年7月6日。

主诉:心胸憋闷,伴头晕、心悸10年,加重1月。

现病史:患者10年前无明显诱因出现胸闷、气短,时有喘憋,劳累或罹患感染性疾病后加重,严重时影响休息,并见夜间阵发性呼吸困难,曾前往多家医院就诊,给予降压、扩冠、利尿等治疗,以改善冠脉供血、抗血小板凝集、降低心脏负荷、保护心功能。10年来患者症状时有反复,且病情日渐加重。患者既往有高血压病病史10年,最高可达220/110mmHg,近2个月来,血压控制不佳,波动在180/100mmHg左右,伴头晕、心悸,曾入住大连市某医科大学附属一院心内科。入院后,血压150/100mmHg;心脏彩超提示:左房大(45mm),室间隔及左室后壁厚(13mm),主动脉瓣钙化伴轻度反流,二尖瓣、三尖瓣轻度反流;尿蛋白提示以肾小球性蛋白尿为主;24小时动态心电监测示:持续ST-T改变,偶发房早,短阵房速,短阵室速;冠脉CT示:右冠脉粥样硬化伴闭塞,左前降支和左回旋支粥样硬化伴轻度狭窄;胸片示心影大;上腹彩超示:脂肪肝,胆囊息肉,胆囊壁毛糙。西医对症治疗10余天,疗效不佳。近1月来病情呈进行性加重。患者因闻恩师善治各类疑难顽怪病,故慕名来诊。刻下见:胸闷喘憋,气短而促,头晕,心悸,周身乏力,夜尿频数,畏寒肢冷,面色白,爪甲干枯,形销骨立。舌质暗,苔薄白,脉弦细。

既往史:患者高血压病病史10年,自服苯磺酸氨氯地平、厄贝沙坦等,血压维持在150/100mmHg左右;未分化结缔组织病史10余年,口服醋酸泼尼松龙5mg/d;4年前患者行动脉造影示动脉狭窄,具体不详;糖尿病病史3年,服用二甲双胍、阿卡波糖等降血糖治疗;阵发性房颤3年,具体用药不详。

西医诊断:1.冠心病,不稳定型心绞痛。

2.心力衰竭,心功能Ⅲ级。

3.高血压病3级,极高危,高血压肾病,高心病。

4.心律失常,阵发性房颤。

5.2型糖尿病。

6.未分化结缔组织病。

7.周围动脉闭塞症。

中医诊断:胸痹。

中医辨证:阴阳两虚、血瘀寒滞。

治则:活血化瘀、补肾健脾。

方药:后下

牛 膝25g 陈 皮10g 降 香5g 山萸肉20g先煎

狗 脊30g 金樱子30g 锁 阳30g 鹿角霜30g

天 冬30g 枸 杞10g 西洋参10g 丹 参30g

木 香10g 熟 地30g 黄 芪100g 白 芍30g先煎后下

煅龙齿30g 炙甘草15g 沙 参30g 檀 香10g

7剂,水煎服,日1剂,早晚温服。

二诊:

服中药7剂后,患者胸闷憋喘、头晕、心悸明显减轻,气短而促、周身乏力、夜尿频数、畏寒肢冷、爪甲干枯、形销骨立、舌质暗、脉弦细等症如前。血压:140/90mmHg。

方药调整:先煎

牛膝25g 陈皮10g 制附片25g 山萸肉20g先煎

狗脊30g 金樱子30g 锁阳30g 鹿角霜30g

天冬30g 枸杞10g 西洋参10g 丹参30g

木香10g 熟地30g 黄芪100g 白芍30g先煎后下

煅龙齿30g 炙甘草15g 檀 香10g 川 芎25g

14剂,水煎服,日1剂,早晚温服。

三诊:

服中药21剂后,患者胸闷喘憋、气短而促、头晕、心悸等基本消失,自觉体力恢复,夜尿明显减少,畏寒肢冷减轻,面显红晕。舌质暗红,脉弦细。血压130/86mmHg。

方药调整:

牛 膝25g 陈 皮10g 山萸肉20g 炙甘草15g

狗 脊30g 金樱子30g 川 芎30g 白 芍30g

天 冬30g 枸 杞10g 西洋参10g 丹 参30g

木 香10g 熟 地30g 黄 芪80g

21剂,水煎服,日1剂,早晚温服。

四诊:

服中药42剂后,病人神清气爽,面色红润,体力恢复,每日可漫步2小时,憋闷气喘、头晕、心悸、夜尿频、畏寒等症消失,体重增加2.5kg。舌质暗红,脉弦细,重按有力。血压120/80mmHg。

方药调整:

牛 膝25g 陈 皮10g 山萸肉20g 炙甘草15g

狗 脊30g 金樱子30g 川 芎30g 地 龙30g

天 冬30g 枸 杞10g 西洋参10g 丹 参30g

木 香10g 熟 地30g 黄 芪80g 白 芍30g

21剂,水煎服,日1剂,早晚温服。

后随症加减,患者共服中药63剂,复查血压120/80mmHg;心脏彩超提示左房大(15mm),室间隔及左室后壁厚(10mm),主动脉瓣钙化伴轻度反流,二尖瓣、三尖瓣轻度反流基本消失;尿蛋白正常;24小时动态心电监测回报:ST-T无明显改变,偶发房早,短阵房速、短阵室速消失;冠脉CT示:右冠脉粥样硬化伴闭塞及左前降支和左回旋支粥样硬化较前明显减轻;胸片示心影稍大;上腹彩超示:轻度脂肪肝,胆囊息肉,胆囊壁毛糙。后随访半年,患者病情稳定,胸痹症状未复发。

按:胸痹之证,最早见于《素问·脏气法时论》,其云:“心病者,胸中痛,胁支满,胁下痛,膺背肩胛间痛,两臂内痛。”以“心胸憋闷,伴头晕、心悸10年,加重1月”为主诉病症,即可辨明患者病位在心。胸痹之症责之正虚,或兼有邪实者,也以正虚为本。本案患者年过半百,肾气自半,精血渐虚。肾阳不足则不能鼓舞心气,血脉失于温运,痹阻不畅;肾阴亏虚,不能濡养五脏之阴,心肾不交,则心阴耗伤,心失濡养而致胸痹。恩师认为胸痹之证以阴阳两虚最为多见,但应分清主次缓急,阳为有生之本,阳旺才能化生阴血,故补气应在补血之前,扶阳应在滋阴之上。但疾病是发展变化的,应根据疾病的不同阶段,遣方用药有所偏重,谨察阴阳所在而调之,以平为期。

治病求本,初看本案着实复杂,患者确诊的病有高血压病3级(极高危)、高血压肾病、冠心病、心律失常(阵发性房颤)、2型糖尿病、未分化结缔组织病、周围动脉闭塞证等,看似杂乱无章,毫无头绪,但在恩师的详细问诊下,得知患者患高血压病10余年,且血压长期控制不佳,可以推断出其原发病为高血压病。西医学认为高血压是多种心、脑血管疾病的重要病因和危险因素,影响多个脏器,如心、脑、肾等,长期血压偏高可使小动脉的管腔内径缩小、壁腔比值升高,导致心、脑、肾缺血,严重时可致器官衰竭。现代科研结果显示:人体处于长期压力之下可使儿茶酚胺与血管紧张素等生长因子刺激心肌细胞,引起细胞肥大和间质纤维化,继而导致左心室的肥厚和扩张,形成高血压型左心室肥厚。同样血压过高对肾脏也有损害,长期高血压可使肾小球内囊压力增高、肾小球纤维化或萎缩、肾动脉硬化,导致肾实质缺血和肾单位不断减少。慢性肾衰是高血压病的严重后果,特别是合并糖尿病时尤其如此。本案患者即为此类高危人群。因其病情复杂棘手,西医没有万全之策,则寄希望于中医。

方中用西洋参、黄芪大补心气,锁阳、鹿角霜、山萸肉温肾益气,使心肾相交、精血得生,以固护其本;丹参、檀香化瘀理气。解师治疗冠心病心绞痛时既重视心主血脉,又重视心主神明,故加用煅龙齿镇心安神,以提高疗效。

解师在临证选方用药上颇有讲究,治心不忘肾,重视心肾同源、心肾相交、水火相济的特性;同时又分清虚实,准确辨证,补泻同用,灵活加减,故能取得良效。在导师精准的辨证和考究的用药之下,患者共服药63剂,随访2年病情稳定,未出现肾衰之症。患者万分感谢。冠心病(四)

李某,男,38岁。初诊日期:2008年9月27日。

主诉:胸闷、胸痛5年,加重1月。

现病史:患者5年前因长期嗜酒,导致心前区憋闷如窒并伴疼痛,向左臂放射,疼痛至手指末端,与活动有关,每次发作持续几秒到几十分不等。5年来患者症状反复发作,服药或休息后可自行缓解,遂并未在意。1月前,因突受惊吓导致症状复发,此后发作频繁,每日数次,病人随即前往大连市某医科大学附属一院急诊室,以西药对症治疗不效。后又寻医于大连市某三甲中医医院,以活血化瘀、涤痰理气等法治疗,仍未见疗效。因闻吾师擅长各类疑难顽怪病,患者特慕名来诊。现症见:心前区憋闷如窒伴疼痛,连带左臂内侧疼痛,麻木不适,心悸,气短,汗出肢冷,夜寐差,噩梦纷纭,纳呆,便溏,倦怠乏力,手足不温。舌质紫暗,苔白腻。

西医诊断:冠心病。

中医诊断:胸痹。

中医辨证:寒凝心脉、瘀血痹阻。

治则:温阳通脉、行气活血。

方药:

西洋参10g 白 术30g 黄 芪80g 茯 神30g后下后下

檀 香10g 降 香5g 丹 参30g 川 芎30g后下

龙眼肉10g 砂 仁10g 陈 皮10g 木 香10g先煎

高良姜10g 小茴香10g 菟丝子30g 煅龙齿30g冲

琥 珀0.8g 鸡血藤15g

7剂,水煎服,日1剂,早晚温服。

二诊:2008年10月8日。

患者自述,服中药7剂后,心前区憋闷如窒伴疼痛之症明显缓解,心悸、气短、汗出肢冷、夜寐差、噩梦纷纭、倦怠乏力等也有好转,效不更法,调方继服。

方药调整:

西洋参10g 白 术30g 黄 芪80g 茯 神30g后下后下

檀 香10g 降 香5g 丹 参30g 川 芎30g后下

龙眼肉10g 砂 仁10g 陈 皮10g 木 香10g先煎

高良姜10g 小茴香10g 红 花10g 煅龙齿30g冲

琥 珀0.8g 赤 芍30g 炙甘草15g

14剂,水煎服,日1剂,早晚温服。

三诊:2008年10月22日。

患者自述,服中药21剂后,心前区憋闷如窒伴疼痛之症基本消失,心悸、气短、汗出肢冷、夜寐差、噩梦纷纭、倦怠乏力等也明显好转,效不更法,调方继服。

方药调整:

西洋参10g 白 术30g 黄 芪80g 茯 神30g后下后下

檀 香10g 降 香5g 丹 参30g 川 芎30g后下

龙眼肉10g 砂 仁10g 陈 皮10g 木 香10g先煎

高良姜10g 小茴香10g 红 花10g 煅龙齿50g冲

琥 珀0.8g 赤 芍30g 炙甘草15g

14剂,水煎服,日1剂,早晚温服。

后随症加减,患者共服中药45剂,病症痊愈,生活工作皆恢复正常,随访3年未复发。

按:《素问·脏气法时论》云:“心病者,胸中痛,胁支满,胁下痛,膺背肩胛间痛,两臂内痛。”胸痹病名最早见于《黄帝内经》,是指胸部闷痛,甚则胸痛彻背,喘息不得卧为主要病症的疾病。轻者仅感胸闷如窒,呼吸欠畅;重者则有胸痛;严重者心痛彻背,背痛彻心。

本案以“胸闷、胸痛5年,加重1月”为主诉病症,即可辨明患者病位在心。然肝、肺、脾、肾等脏功能失调亦可引起心脉痹阻,胸阳不振而发胸痹。在恩师的详细问诊下得知患者长期嗜酒,酒为湿邪,长期饮用可损伤脾胃,脾失健运,聚湿成痰,上犯心胸清旷之区,阻遏清阳,胸阳不振,气机不畅,心脉痹阻,痰湿阻络,而成胸痹。1月前,因突受惊吓导致症状复发,此后发作频繁,每日数次,服药及休息后病情亦不缓解,仍有闷痛感。故本病单用活血化瘀之品,效果不佳。《灵枢》:云“心者,五脏六腑之大主也……故悲哀愁忧则心动。”此患者尤是也。前医以活血化瘀、涤痰理气为法,未见疗效。此患者病程较长,非单纯血瘀实证,应属虚实夹杂,且素体阳虚,治疗应注重温阳通脉,健运脾胃。恩师认为胸痹之证在临床上以本虚标实最为多见,治疗时应分清主次缓急,急者为标,缓者为本,故先治其标,后治其本。根据疾病的不同阶段,遣方用药应有所偏重,谨察阴阳所在而调之,以平为期。该患者的治疗除温阳通脉、行气活血外,酌加健运脾胃之品,以消痰湿之源,痰化气行,则血亦行。患者共服中药45剂,疾病痊愈,生活工作皆恢复正常。随访1年未复发。

恩师常教导我辈临证时应寻本求源、见微知著、四诊合参,只有这样才能辨证准确,用药精准。冠心病(五)

王某,女,58岁。初诊日期:2011年5月6日。

主诉:反复心前区疼痛2年,加重2天。

现病史:患者自述自2009年起无明显诱因出现心前区疼痛不适,疼痛为压榨性,无放射痛,与活动无关,每次发作症状相似,持续几秒至几分钟,休息后可自行缓解。2天前患者劳累后上述症状加重,伴有胃胀、反酸,大便尚可。曾于大连某医科大学附属第二医院就诊,行冠脉造影检查正常,心电图显示心肌缺血,偶发房性、室性早搏,未予治疗。患者为教师,自述自2年前,因教课劳累,出现从嘴角起向肺部中上段进展的压榨性疼痛,休息后可缓解。后又出现自腹部向上致胸部、口腔的疼痛,疼痛性质如前。疾病以起于上部或下部并逐渐放射发展为特点,先后出现3次,发作时舌下含服复方丹参滴丸、硝酸甘油片等可缓解。2年间患者曾多次在该院住院治疗,行西医对症治疗,并长期间断口服中药,以活血止痛方为主,治疗均不理想,病情时好时坏,发作频频,有日益加重之势,故慕名向导师求诊。患者诉:前日劳累后出现心前区刺痛,固定于左胸部,伴汗出,唇绀。运动后自觉心慌、胃胀、反酸,饮食二便尚可,面色萎黄。舌质暗红,边有齿痕,苔薄白稍腻。

西医诊断:冠心病,不稳定型心绞痛。

中医诊断:胸痹。

中医辨证:气虚血瘀。

治则:补气养血、通络止痛。

方药:

西洋参10g 白 术30g 龙眼肉10g 丹 参30g后下后下

川 芎15g 砂 仁10g 檀 香10g 川楝子10g

醋元胡10g 高良姜10g 海螵蛸30g 炙甘草15g

麦 芽30g 槟 榔15g 红 花10g 夏枯草15g

14剂,水煎服,日1剂,早晚温服。

二诊:2011年5月20日。

服中药14剂后,患者自觉心前区刺痛减轻,汗出、唇绀缓解,体力有所恢复。效不更法,调方继服。

方药调整:

西洋参10g 白 术30g 龙眼肉10g 丹 参30g后下后下

川 芎30g 砂 仁10g 檀 香10g 乳 香2g

没 药2g 高良姜10g 海螵蛸30g 炙甘草15g

麦 芽30g 槟 榔15g 红 花10g

14剂,水煎服,日1剂,早晚温服。

三诊:

服中药28剂后,患者自觉心前区刺痛明显减轻,汗出、唇绀、运动后心慌、胃胀、反酸等症基本消失,现纳可,二便正常。患者面显红润,舌质暗红转淡,舌边齿痕减轻,苔薄白。效不更法,原方调整继服。

方药调整:

西洋参5g 白 术30g 龙眼肉10g 丹 参30g后下后下

川 芎30g 砂 仁10g 檀 香10g 高良姜10g

炙甘草15g 九香虫10g 白芥子10g 麦 芽30g

红 花10g

14剂,水煎服,日1剂,早晚温服。

四诊:

服中药42剂后,患者心前区刺痛、汗出、唇绀、运动后心慌、胃胀、反酸等消失,现纳可,二便正常。患者面显红润,舌质淡红,苔薄白。效不更法,原方调整继服以巩固疗效。

方药调整:

炙黄芪80g 白术30g 龙眼肉10g 丹 参30g后下后下

川 芎30g 砂 仁10g 檀 香10g 炙甘草15g

九香虫10g 白芥子10g 茯 苓30g 麦 芽30g

红 花10g

21剂,水煎服,日1剂,早晚温服。

随症加减,患者服中药63剂后痊愈,随访20个月未复发,生活工作皆如常人。

按:胸痹是指以胸部闷痛,甚则胸痛彻背,喘息不得卧为主症的一种疾病。轻者仅感胸闷如窒,呼吸欠畅;较重者则见胸痛;严重者心痛彻背,背痛彻心。胸痹的临床表现最早见于《灵枢·五邪》,书中指出:“邪在心,则病心痛。”《素问·脏气法时论》亦云:“心病者,胸中痛,胁支满,胁下痛,膺背肩胛间痛,两臂内痛。”《素问·缪刺论》又有“卒心痛”“厥心痛”之分。汉代张仲景在《金匮要略》中正式提出“胸痹”名称,并进行了专门的论述。他将病因归纳为“阳微阴弦”,即上焦阳气不足、下焦阴寒气盛,认为本病乃本虚标实之证。其主要病机为心脉痹阻,病位在心,涉及肝、脾、肾等脏。心病不能推动血脉者,血行瘀滞;肝失疏泄者,气郁血滞;脾失健运者,聚生痰浊、气血乏源;肾阴亏损者,心血失荣、君火失用、胸阳失旷而发本病。

本案患者乳腺癌术后,瘀毒痰阻,此为标实。此外,患者为教师,长期劳心劳力,素体已虚,且步入中老年,天癸已竭,此为本虚。前医以活血止痛治标为主,但此患者实以正气亏虚为主,故其血行无力,停滞体内,瘀血阻滞经络,不通则痛,因此治疗当泻。恩师针对患者气滞、血瘀、寒凝、痰浊的特点,施以活血化瘀、辛温通阳、泄浊豁痰之法以活血通脉。恩师常教导吾辈:本虚宜补。医生当权衡心脏阴阳气血之不足,及有无兼见肺、脾、肾、肝等脏之亏虚,以补气温阳、滋阴益肾、纠正脏腑偏衰,尤应重视补益心气之不足。观恩师制方,芳香、温通及辛散之品每与益气、养血、滋阴、温阳之品相互为用,标本兼顾,收到了满意的疗效。方中西洋参、龙眼肉益气养阴;丹参、川芎、红花活血行血,通不致瘀;乳香、没药理气止痛,急则治标;檀香芳香开窍。诸品合用,方显恩师用药之奇、准。冠心病(六)

王某,女,54岁。初诊日期:2006年7月14日。

主诉:心胸憋闷、压榨样疼痛10年,加重1月。

现病史:患者10年前无明显诱因出现心胸憋闷,压榨样疼痛,汗出,气短,口唇紫绀。10年来症状反复出现患者先后多次于大连市三院、大连市中心医院住院治疗,西医曾予阿司匹林、他汀类药物、转换酶受体抑制剂、β受体阻滞剂、钙离子拮抗剂、长效硝酸酯类及雷诺嗪、曲美他嗪、依伐布雷定等治疗,疗效不理想。发作时,患者舌下含服硝酸甘油或复方丹参滴丸虽可减轻症状,但不能根本控制,病情日趋加重,严重影响工作及生活。长期病痛煎熬致使其入夜后常出现恐惧感。患者曾多次求助中医治疗,前医先后以活血化瘀、理气止痛,益气养阴、化痰通络,益气活血、通络止痛等法进行治疗,但疗效均欠佳。1月前患者生气及劳累后出现心胸憋闷,压榨样疼痛,症状频发加重,严重时可日发数次,且发作时间延长。患者平素恶寒喜温,胃脘畏寒,食生冷后大便溏薄,饮食、睡眠尚可。舌苔腻,脉弱。

既往史:1年前患者生气后出现尿频、尿急、尿痛之症,诊断为急性肾盂肾炎,1年来小腹痛,向大腿根放射,小便淋沥不尽,尿痛,每于生气后加重,伴腰酸,双下肢水肿。

西医诊断:1.冠心病。

2.慢性肾盂肾炎。

中医诊断:1.胸痹。

2.淋证。

中医辨证:气滞心胸、阳虚水泛。

治则:温阳理气、化湿健脾、利水通淋。

方药:

茯 苓30g 炒白术30g 木 瓜30g 甘 草10g包煎

木 香10g 大腹皮30g 草果仁15g 车前子30g

白茅根30g 生白芍30g 当 归10g 柴 胡15g

香 附15g 郁 金15g 高良姜10g 生黄芪60g

炒山药30g 麦 冬15g 薤 白30g 苏 子10g

7剂,水煎服,日1剂,早晚温服。

二诊:2006年7月28日。

服药7剂后,患者诸症缓解,但腰痛畏寒仍明显。上方去草果仁;加泽泻30g,肉桂5g。7剂,水煎服,日1剂,早晚温服。

三诊:2006年8月4日。

服药后患者自觉心胸畅,背痛缓解,诸症大减,唯觉心胸有热感。上方去肉桂;加蒲公英15g。14剂,水煎服,日1剂,早晚温服。续服观察疗效。

四诊:2006年8月25日。

服药后,下肢肿等症缓解,但心胸憋闷,小便稍痛,口苦,胸膈间火热上冲,大便干稀不调。上方去苏子,加炒扁豆30g,枳壳20g,鱼腥草20g。患者继续服药以巩固疗效。

按:导致冠心病的原因主要是冠状动脉分支的动脉粥样硬化或动脉痉挛。冠状动脉粥样硬化是最为常见的狭窄性冠状动脉疾病,特别是肌壁外冠状动脉支的粥样硬化。冠状动脉近侧段之所以好发动脉粥样硬化,是由于它比所有器官动脉都更靠近心室,因而承受着最大的收缩压的冲击。另外,冠状动脉血管树呈多向型,故承受着较大的血流剪应力。据我国的统计,冠心病的总检出率、狭窄检出率和平均级别均以前降支最突出,其余依次为右主干、左主干或左旋支、后降支。其中20~50岁的患者中,男性检出率显著高于女性检出率;60岁以后则男女无明显差异。冠心病粥样硬化斑块的分布多在近侧段,且在分支口处较重。早期,斑块分散,呈节段性分布,随着疾病的进展,相邻的斑块可互相融合。在横切面上斑块多呈新月形,管腔呈不同程度的狭窄。有时可并发血栓形成,使管腔完全阻塞。根据斑块引起管腔狭窄的程度可将管腔狭窄分为4级:Ⅰ级:管腔狭窄在25%以下;Ⅱ级:管腔狭窄在26%~50%范围;Ⅲ级:管腔狭窄在51%~75%范围;Ⅳ级:管腔狭窄在76%以上。此外,研究发现,心性急死病例中的冠状动脉血栓形成的发病率为30%,在发作后12小时内死亡的患者中也只占50%,故认为至少有相当部分的心性急死是由于冠状动脉痉挛引起的。近年来,通过心血管造影检查,已证实冠状动脉痉挛也是引起心绞痛和心肌梗死的重要原因。

冠心病属中医学的“胸痹”“心痛”范畴,是以胸部憋闷,疼痛,甚则胸痛彻背,气短,喘息不得卧等为主要表现的疾病。其病机在于瘀血痰浊闭阻心脉,不通则痛。中医学认为,胸痹为本虚标实之证,治疗当补虚泻实。虚证宜扶正养营;实证当化瘀宣通。另外,根据中医急则治其标,缓则治其本的原则,在冠心病急性发作时,标病紧急,为实证,治疗上应以泻实为主,及时应用活血化瘀、通络止痛及开窍类药物,以疏通心脉,祛除实邪,迅速缓解或消除病人的危急症状。而在平时,治疗应以治本、补虚为主,从辨证入手,针对病人脏腑阴阳的盛衰予以治疗,减少或消除形成冠心病的危险因素,以达到减少冠心病发作次数或减轻发作程度、从根本上治疗疾病的目的。若虚实不辨,一味化瘀宣通,不仅有失中医辨证施治之本,致使疾病缠绵不愈,更可徒伤正气,变生他证。前医曾以活血化瘀、理气止痛、养阴通络等治疗,虽辨证正确,但终因临床用药不精而疗效欠佳。解师认为中医治疗冠心病有以下几个特点,一是中医根据病人的不同症状辨证施治,采取针对性治疗;二是对患者进行整体调节;三是,治疗冠心病,急则治标、缓则治本。而该患,解师则从整体调节入手,紧握温阳理气、化湿健脾、利水通淋之治则,辨证精准,用药恰当。患者向愈,随访7年未复发。冠心病(七)

史某,女,53岁。初诊日期:2011年5月3日。

主诉:反复心前区憋闷、疼痛10年,加重2月。

现病史:患者自述10年前无明显诱因出现心前区憋闷,疼痛,每于劳累后加重,休息或含服硝酸甘油后可缓解,每次持续数分钟不等,无放射痛。近6年来,患者曾多次在我院住院治疗,并间断在大连某中医院口服中药治疗,前医曾以活血化瘀、益气养心、涤痰通络等法施治,但疗效欠佳,病情时好时坏,且逐年渐重。近2月来,患者自觉症状加重明显,持续时间延长,发作频繁,且每日凌晨4点左右均出现心前区憋闷致醒,醒后不易入睡,即使入睡亦梦多纷纭。患者平素烦躁易怒,时而头晕,自汗,动则汗出,畏食生冷,手足麻木,眼睑浮肿,面色发青,夜尿频数,极易腹泻,大便稀,日行2~3次。患者曾行中医治疗,以健脾和胃养心为法,治疗不效。自述疾病影响生活,痛不欲生,欲死不能。解师细查发现患者喜悲伤、欲哭、数欠伸,且患者诉其常噩梦纷纭、四肢肌肉酸楚如虫咬之症。故导师细细辨证认为患者证属心肾气虚、肝郁气滞致心脉瘀滞之真心痛,证属虚实夹杂。治以养心活血、疏肝解郁定志为法。

既往史:高血压病病史20年,收缩压180~190mmHg,舒张压最高达到110~120mmHg,口服贝那普利、倍他乐克控制。

西医诊断:1.冠心病,劳力型心绞痛。

2.高血压病3级,高危。

中医诊断:真心痛。

中医辨证:心肾气虚、肝郁气滞、心脉瘀滞。

治则:养心活血、疏肝解郁、安神定志。

方药:

菊 花10g 醋白芍30g 当 归10g 柴 胡15g

醋香附15g 郁 金15g 丹 参30g 川 芎30g包煎

桑寄生30g 小茴香10g 神 曲30g 车前子30g冲后下后下

琥 珀0.8g 檀 香10g 降 香5g 乳 香2g先煎

没 药2g 白扁豆30g 炮 姜10g 鳖 甲10g

10剂,水煎服,日1剂,早晚温服。

二诊:2011年5月13日。

患者服中药10剂后,凌晨憋醒之症明显缓解,睡眠可。患者心情舒畅,头晕缓解,自汗减少,手足麻木减轻,眼睑浮肿好转,夜尿减少,四肢肌肉酸楚等症状亦好转。

方药调整:

菊 花10g 醋白芍30g 当 归10g 柴 胡15g

醋香附15g 郁 金15g 丹 参30g 川 芎30g包煎

桑寄生30g 小茴香15g 神 曲30g 车前子30g先煎后下后下

煅龙齿40g 檀 香10g 降 香5g 乳 香2g先煎

没 药2g 白扁豆30g 炮 姜10g 鳖 甲10g

10剂,水煎服,日1剂,早晚温服。

三诊:2011年5月23日。

服中药20剂后,患者凌晨憋醒症状基本消失,睡眠可。患者心情舒畅,诸症好转,大便黄软,日行1次。

方药调整:

菊 花10g 赤 芍30g 当 归10g 柴 胡15g

醋香附15g 郁 金15g 丹 参30g 川 芎30g包煎

桑寄生30g 小茴香15g 神 曲30g 车前子30g先煎后下后下

煅龙齿40g 檀 香10g 降 香5g 炮 姜10g先煎

鳖 甲10g

30剂,水煎服,日1剂,早晚温服。

其后为巩固疗效,又令其服中药30剂,此后症状消失,随访2年未复发。

按:关于本病,古籍有所记载。《太平圣惠方·治心痹诸方》云:“夫思虑烦多则损心,心虚故邪乘之,邪积不去,则时害饮食,心中愊愊如满,蕴蕴而痛,是谓之心痛。”真心痛的特点为剧烈而持久的胸骨后疼痛,伴心悸、水肿、肢冷、喘促、汗出、面色苍白等症状,甚至危及生命。《灵枢·厥病》谓:“真心痛手足青至节,心痛甚,旦发夕死,夕发旦死。”其病因病机多与年老体虚、阳气不足、七情内伤、气滞血瘀、过食肥甘或劳倦伤脾、痰浊化生、寒邪侵袭、血脉凝滞等因素有关。本病发病基础是本虚,标实是发病条件。心痛是真心痛最早出现、也是最为突出的症状,其疼痛剧烈,难以忍受,且范围广泛,持续时间长久,患者常有恐惧感、濒死感。本病治疗以补肾为主,兼顾益气化痰。

肾为先天之本,水火之宅,内藏真阴,“五脏之阴,非此不能滋”,心血依赖肾精而化生;肾又内寄元阳为一身阳气之源,“五脏之阳,非此不能发”,肾阳旺盛,则心阳振奋鼓动有力,血行畅通。本案患者步入中老年,病程长,久病及肾,加之长期情志抑郁,气机不畅,阻碍肾阳的蒸腾,故而导致心阳虚衰,行血无力,血不养心,心神失养,心肾不交,则出现夜眠不安稳,入睡困难;久而气滞血瘀,脾土失温,气血化源不足,营亏血少,脉道不充,血行不畅,发为真心痛;肝肾同源,肾病及肝,肝肾本色显露于外,故见面色发青,提示疾病的发展变化。末方用菊花、柴胡、香附、郁金疏肝解郁以行气,川芎、丹参以活血,两厢相配,以达气行血自畅之功,再配以檀香、降香以开胸理气散结,乳香、没药理气活血止痛,煅龙齿收敛固涩、安神定志,桑寄生以补肾。本案的治疗应重视补肾固本。发作期应选用有速效止痛作用之药,以快速缓解心痛症,疼痛缓解后应辨证施治,常以补气活血、理气止痛为法。冠心病(八)

刘某,女,51岁。初诊日期:1995年6月5日。

主诉:反复心前区疼痛5年,加重6天。

现病史:患者5年前因情志不遂复加劳累诱发心胸憋闷、胸骨后压榨样疼痛,伴有气短、心悸、汗出、肢冷等症,心前时有刺痛,痛时牵引左肩、上肢内侧及小指,疼痛持续约5分钟,患者有濒死的恐惧感觉。其家属立即呼叫“120”,随后患者入住大连某医院大学附属一院急诊室,治疗给予硝酸甘油舌下含服、亚硝酸异戊酯鼻部吸入,此后患者病情逐渐缓解。5年来患者心胸憋闷、压榨样疼痛、气短、汗出、肢冷等症反复发作,并多次呼叫“120”急救。此后患者在大连某中医院长期接受中、西药物治疗,但疗效不佳,病情时好时坏。6天前,无明显诱因上症复发,入住我院心血管内科,并特邀解师会诊,诊见:患者形体肥胖,面色晦暗,舌体胖大,边有齿痕,舌质暗红,舌尖可见瘀斑、瘀点,舌下络脉紫暗迂曲,舌苔白腻,脉结代。心电图:异位心律房颤,ST-T段改变。

西医诊断:1.冠心病,不稳定型心绞痛。

2.心律失常,房颤。

中医诊断:真心痛。

中医辨证:气滞血瘀、寒凝痰阻。

治则:通络化瘀、温阳化浊、理气止痛。

方药:以“解氏附芪桃乳汤”煎剂口服,每日1剂,早晚分服;外配“解氏君主安贴灵”,药粉用川芎注射液调为糊状,敷于肚脐,上盖伤湿膏1贴,24小时换药1次。

用药第二天,患者即感胸闷、憋气症状减轻;服药6剂后,心悸、胸痛等症状大减,汗出、肢冷除。舌质暗红,苔略腻,脉偶结代。效不更法,患者又进6剂,诸恙悉平。患者出院后,随症加减巩固治疗2月,复查心电图示:窦性心律,大致正常心电图。随访10年,症状未复作。

按:心绞痛(angina pectoris)是冠状动脉供血不足,或心肌暂时缺血与缺氧所引起的临床综合征。其特点为阵发性的前胸压榨样疼痛。疼痛主要位于胸骨后部,可放射至心前区与左上肢,常发生于劳动或情绪激动后,每次发作3~5分钟,可数日一行,也可每日数次,休息或服用硝酸酯制剂后症状消失。本病多见于男性,多数病人发病年龄在40岁以上,劳累、情绪激动、饱食、受寒、阴雨天气、急性循环衰竭等为本病常见的诱因。

本病属中医学“真心痛”的范畴。多由正气亏虚,饮食、情志失调,或外感寒邪等引起痰浊、血瘀、气滞、寒凝等,导致心脉痹阻,出现膻中或左胸部发作性憋闷、疼痛等症。“真心痛”病名最早见于《黄帝内经》,书中对本病的病因、一般症状及真心痛的表现均有记载。《素问·脏气法时论》曰:“心病者,胸中痛,胁支满,胁下痛,膺背肩胛间痛,两臂内痛。”《灵枢·厥病》曰:“真心痛,手足青至节,心痛甚,旦发夕死,夕发旦死。”《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治》认为心痛是胸痹的表现,“胸痹缓急”即心痛时发时缓,是胸痹的特点,其病机以阳微阴弦为主。据其四诊所参,解师认为该患证属气滞血瘀、寒凝痰阻,遂予通络化瘀、温阳化浊、理气止痛疗法。患者服此方后,药到病除,拍手称快。冠心病(九)

李某,女,70岁,初诊日期:2007年3月10日。

主诉:心胸憋闷、心慌、心悸20年余,加重20余天。

现病史:病人患高血压病20余年,长期服用降压0号、倍他乐克等治疗,血压长期维持在170/100mmHg左右。7年前(2000年)患者突发急性前间壁心肌梗死和右室梗死,于大连某医科大学附属一院治疗后病情缓解。近5年来患者心悸、心慌、胸闷等症频发,曾先后在大连某医科大学附属一院、大连市中心医院、大连市某中医院就诊,诊断为房颤、高血压病极高危,虽经治疗,但病情时好时坏,且呈加重之势。2年前患者频发胸闷,每次持续数日,服用消心痛等药物无效,遂于2005年8月入院治疗。入院时血压140/80mmHg;冠状动脉造影术:左前降支近端85%狭窄,左回旋支50%狭窄,右冠状动脉不规则病变,于左前降支置入3.5mm×23mm涂层支架。术后服用倍他乐克、消心痛、阿司匹林、波立维、来适可治疗。半年后再次出现劳力型心绞痛,每次持续5~10分钟,休息后好转。患者于2007年3月9日行第二次造影时发现左前降支支架近端完全闭塞,遂行冠状动脉搭桥术,术后出现室性和房性早搏,并逐渐加重,严重影响工作和生活,反复应用多种抗心律失常药物及中药(具体用药不详)无效,24小时动态心电监测示:室早2524次/24小时,房早12390次/24小时。患者近20天来病情逐渐加重,服用西地兰等治疗无效,故由家人背其来诊。现症见:心慌,心悸,心胸憋闷,头晕,干哕,小便无力,大便不爽,日行1~3次。患者形体消瘦,语声低微,口唇紫绀,爪甲干枯,双下肢浮肿。患者生活不能自理,步履不稳。舌体胖,质紫暗,苔白滑,脉沉涩。血压:190/100mmHg。

西医诊断:1.冠心病。

2.心肌梗死。

3.房颤。

4.心力衰竭。

5.高血压病3级,极高危。

中医诊断:1.怔忡。

2.胸痹。

中医辨证:心气大衰、痰瘀阻闭。

方药:另煎

红 参10g 炒白术20g 茯 苓30g 陈 皮10g后下

姜半夏15g 紫 苏15g 檀 香10g 川 芎25g包煎先煎

丹 参30g 公丁香10g 旋覆花20g 代赭石25g先煎

炒鸡内金10g 煅龙齿30g 麦 冬25g 炙甘草15g

7剂,水煎服,日1剂,早晚温服。

二诊:2007年3月18日。

患者诉服药7剂之后,心悸、胸闷、气短、头晕、干哕等症明显改善,生活已能自理,溲便自调,但纳食差,夜寐欠安。舌体略胖,质紫暗,苔白,脉沉涩。上方加入焦三仙以助消导。

方药调整:另煎

红 参10g 炒白术20g 茯 苓30g 陈 皮10g后下

姜半夏15g 紫 苏15g 檀 香10g 川 芎30g包煎先煎

丹 参30g 公丁香10g 旋覆花20g 代赭石30g先煎

炒鸡内金10g 煅龙齿50g 炙甘草15g 麦 冬25g

焦三仙各15g

生姜3片,红枣3枚为引。

7剂,水煎服,日1剂,早晚温服。

三诊:2007年3月28日。

患者独自步行来诊,自述房颤、心悸、干哕等症状基本消失,二便正常。患者面色红润,体力渐恢复,生活已自理。此后,患者服用中药近2月,室早由2524次/24小时减少至27次/24小时,房早由12390次/24小时减少至3957次/24小时。室早控制率为99%,房早控制率为68%。患者自觉症状明显改善,无任何不适主诉,随访2年病情平稳未复发,生活工作如常人。

按:胸痹之证,最早见于《素问·脏气法时论》,其云:“心病者,胸中痛,胁支满,胁下痛,膺背肩胛间痛,两臂内痛。”患者心胸憋闷、心慌、心悸20年余,可明确病位在心。患者年迈久病,心失所养则心气亏虚,心阳不振,导致心胸憋闷,心慌,心悸;“脾为后天之本,气血生化之源”,脾虚失健,饮食不化,聚湿生痰,痰浊凝聚,则清气不升、浊气不降故见头晕、干哕;痰湿不除,其气必滞,可见胸闷、气短,舌质紫暗等。《伤寒明理论》有云:“其停饮者,由水停心下,心为火而恶水,水则内停,心不自安则为悸。”追问病史患者素体脾胃虚弱,治疗应注重健运脾气。解师以六君健脾益气、化痰祛湿。另用炙甘草温阳复脉使心阳大展;紫苏、檀香行气宽中;丁香、代赭石、旋覆花降逆止呕;煅龙齿镇静安神;丹参一味功同四物,补血活血、除烦安神;加用川芎可增通脉之力。诸药合用,共奏培本治标之功,疗效甚著。心律失常(一)

宋某,女,70岁。初诊日期:2008年7月12日。

主诉:心悸、怔忡3月。

现病史:患者3月前无明显诱因出现心慌,伴有惊恐感,遂于大连某医科大学附属二院住院治疗。患者行24小时动态心电监测示频发室早;查肝功、肾功、肌钙蛋白、心肌酶谱等理化检查及心脏超声、胸片等影像检查未发现明显异常,遂予对症治疗,好转后出院。出院后患者仍感心慌,难以自制,进而导致失眠,虽自服安定片,每日1片,但效果不佳。后又到该院寻求中医治疗,虽施以养心活血、安神定志之剂,但病人自觉效果不佳,故慕名求诊于吾师。现症见:惊悸,怔忡,头晕,恶心,偶有飞蚊症,纳食差,大便粘腻不爽。面色白,舌质暗红,苔白腻。

既往史:糖尿病病史16年;高血压病病史10年,血压最高180/110mmHg,平素血压控制在120~130/80~90mmHg范围;高脂血症病史多年,自服血脂康控制血脂。

吾师仔细询问其病情后认为此患者证属心虚胆怯、瘀血阻络,病性为虚实夹杂,治疗宜以活血化瘀、理气通络、镇惊定志、养心安神

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