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作者:温红梅

出版社:电子工业出版社

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吞咽障碍评估技术

吞咽障碍评估技术试读:

前言

进食是人的基本需求,也是生存之源。吞咽障碍的存在动摇了生存的根本,显著增加了患者发生营养不良、脱水和吸入性肺炎等的风险,甚至造成死亡。只有通过对吞咽障碍及相关问题进行筛查和评估,发现问题及原因,才有可能进行个体化的有效治疗。然而,在临床工作中尽管筛查和评估方法众多,但缺乏有针对性、规范化的论述吞咽障碍评估技术的专著,影响了临床吞咽功能评估的有效开展和普及。因此,我们以本团队在吞咽障碍方面多年的临床、教学和研究的成果为基础,并参考国内外的相关专著及文献,编写了《吞咽障碍评估技术》一书,期望它成为从事吞咽障碍临床与研究工作的医生、护士、治疗师实用的参考书和工具书。

在编写过程中我们始终遵循科学性、实用性和先进性的原则。全书层次分明,条理清晰,介绍了吞咽障碍的临床评估和仪器评估,以及安全性和有效性的评估方法,图文并茂,详细具体,实用性强,力求对临床工作有较好的指导价值。除了常规评估方法外,亦介绍了一些在科研中应用的新型评估技术以及研究进展。

本书在编写过程中,始终得到窦祖林教授的大力支持。他亲自审定了编写大纲与目录,定稿之前还在百忙之中审阅了全稿,提出了许多宝贵的修改意见。本书中诸多具体内容来自他所领导的吞咽障碍团队的临床积累与科研成果,有些内容尚属首次发表。值此专著面世之际,再次向这位吞咽障碍领域国内外知名的学者、中国名符其实的吞咽障碍领域的开创者、首席专家致以衷心的感谢!

由于吞咽障碍领域博大精深,技术进步日新月异,加之知识所限及时间有限,书中难免有疏漏之处,敬请读者见谅并反馈宝贵意见,不胜感激。2017年5月于广州第一章 吞咽障碍的临床评估

吞咽障碍(dysphagia)临床评估的目的是为了确定吞咽障碍是否存在;提供吞咽障碍的解剖和生理学依据;确定患者误吸的危险因素,预防误吸发生;明确是否需要改变营养方式,以改善营养状态;评价各治疗手段的疗效,为进一步检查和治疗提供依据。而对吞咽障碍和康复机制的深入研究,则要求有较为全面的检测和更为客观的检查作为评估的基础。吞咽障碍的临床评估包括:主观评估、客观评估和摄食评估。第一节 应用范围一、对象

根据吞咽障碍的分类,神经性疾病和结构性疾病患者都是吞咽障碍评估的潜在对象。临床上会导致吞咽障碍的常见疾病如下。(一)伴发吞咽障碍症状的神经性病变

1.中枢非退行性疾病 ①脑血管疾病;②颅脑外伤;③脑部肿瘤;④脑性瘫痪;⑤延髓空洞症;⑥Arnold-Chiari畸形等。

2.中枢退行性疾病 ①阿尔兹海默病;②帕金森病;③亨廷顿病;④核上性麻痹等。

3.运动神经元病 肌萎缩侧索硬化等。

4.周围神经疾病 吉兰-巴雷综合征等。

5.神经肌肉接头病变 ①重症肌无力;②Eaton-Lambert综合征(肿瘤旁胆碱释放障碍);③肉毒毒素中毒;④药物:氨基糖苷类等。

6.肌肉疾病 ①眼咽肌型营养不良、强直性营养不良、Duchenne型肌营养不良;②皮肌炎、多发性肌炎、包涵体肌炎;③代谢性肌病等。(二)伴发吞咽障碍症状的结构性病变

1.炎症 ①非特异性食管炎;②反流性食管炎。

2.肿瘤和肿瘤术后 ①鼻咽癌;②下咽癌;③喉咽癌;④纵隔肿瘤;⑤肺癌;⑥食管癌、食管癌术后吻合口狭窄等。

3.化学性损伤 ①摄入强酸、强碱等腐蚀剂;②药物性食管炎;③食管静脉扩张行硬化剂治疗。

4.放射性损伤 头颈部肿瘤放疗术后。

5.手术后 ①胃底放置抗反流器具;②颈部手术;③颅后窝手术等。

6.其他 ①颈椎骨质增生;②咽食管憩室;③口腔干燥;④贲门失弛缓症;⑤食管裂孔疝等。二、应用价值及不足之处(一)应用价值

在吞咽障碍的诊断和治疗过程中临床评估是第一步,也是重要的一步。完整的临床评估能够描述和解释症状,较全面地检查口腔的感觉与运动功能,有助于明确更进一步的诊断。临床评估应当在所有其他诊断性检查之前进行,如吞咽造影检查(videofluoroscopic swallowing study,VFSS)、软管喉镜吞咽功能评估(flexible endoscopic evaluation of swallowing safety,FEES)。相对于仪器检查来说,临床评估程序较为简便,涉及的人员较少,费用也相对低廉。(二)不足之处

虽然临床评估对于任何吞咽功能的评价都是非常重要的,但有其局限性。它并不能观察到整个吞咽过程的通道,所以不能提供口腔、咽及喉部结构与功能的某些信息。由于观察不到咽,所以不能知晓吞咽所需时间,也不能了解咽的力量、压缩食团的能力或吞咽后是否有残留。由于看不到喉部,所以无法直接观察到患者是否有误吸或误吸是如何发生的。因此,临床评估不是吞咽障碍评价的金标准。

临床评估有时还会受到环境或患者本身的限制,只能做一部分检查。如果患者身体状态较差或认知障碍严重,则无法耐受或配合整个检查,需要择期重复检查。三、所用物品

基本的工具包括一个小手电筒和一块压舌板。准备正常的口颜面解剖学外观图,有助于在检查时向患者解释正常的吞咽过程。

其他所需物品包括:①小喉镜或冰棉棒,用于触觉或冷刺激;②喂食工具,如汤匙和杯子,有时需要注射器、导管、吸管等;③食物和液体,如水、冰块、浓流质、糊状食物、饼干或其他小块的需咀嚼的固体食物;④接吐出物的容器,如杯子、小塑料桶或盆等;⑤围裙、毛巾或纸巾;⑥吸痰设备,以防食物进入气管;⑦提供非食物刺激的工具,包括纱布卷或包着弹性吸管的纱布、柠檬汁、糖水与盐等。第二节 主观评估

主观评估(subjective assessment)是指由患者本人、照顾者、家属及重要的其他人所提供的病历资料,包括主诉、既往有关的主客观检查及其诊疗过程。医生、治疗师、护士每次与患者面谈时,所提及的有关症状及功能不佳的描述都被视为主观资料,应做好相应的记录。在首次接诊患者时,医生应了解患者的主诉、询问病史,从主观上发现患者是否存在吞咽障碍。一、主诉

临床评估的第一步从患者的主诉(complain)开始。吞咽障碍可能表现为多种不同的症状,或是不同的症状组合。许多患者的症状与吞咽或进食的关系较明显,而在其他一些患者中,症状和吞咽的关系并不明显。仔细分析患者的这些主诉,可以初步鉴别口咽性或食管性吞咽障碍,有助于吞咽障碍的病因诊断(表1-1)。表1-1 吞咽障碍主诉询问要点续表1-1(一)口咽性吞咽障碍(oropharyngeal dysphagia)

由表1-1可见,口咽性吞咽障碍患者常表现为流涎(drooling),食物含在口中,反复咀嚼不下咽;吞咽时呛咳或作呕、反酸;进食时咽部有异物感,食物哽在咽喉部,不能吐出口或咽内的分泌物;进食时或进食后立刻出现呼吸异常;吞咽时疼痛等。

1.梗阻感 吞咽障碍患者常见的主诉是梗阻感(obstructive),患者常常将这种感觉描述为食物或液体黏附(get stuck)在咽或胸部。有些患者使用“饱胀感(fullness)”,偶尔会用“窒息(asphyxia)”一词描述同样的感觉。一般认为,尽管患者能准确指出吞咽困难的梗阻位置,但事实并不完全如此。约1/3的患者指出的位置比吞咽造影检查记录高出许多,指出部位在梗阻部位以下的较少。

2.咳嗽或呛咳 咳嗽或呛咳(cough or choking)是对起源于咽、喉部或肺部各种刺激的一种非特异性反应。如果咳嗽在吞咽时或吞咽后即刻发生,则强烈提示吞咽有问题。然而,由于人类通常是采用连续吞咽的方式,患者可能没有意识到咳嗽和吞咽的联系。其他掩盖这种联系的因素还可能有口腔食物过早流入咽,咽部食物的清除不完全和食管内容物反流至咽。所有这些咳嗽的原因使患者难以意识到其与吞咽的关系。

梗阻感或咳嗽剧烈时,患者有时也描述有“窒息”感。尽管这两者都可发生在吞咽障碍患者中,它们却意味着不同的疾病机制。在分析症状时,理解患者用词的真正意义很重要。

3.隐性误吸 吞咽障碍的临床表现很典型,但有些患者即使食物进入气管,仍然一点症状也没有,称为隐性误吸(silent aspiration)或无症状性误吸。

隐性误吸是指食物、液体或唾液渗透到声门下未引发咳嗽。据统计,隐性误吸在吞咽困难患者中发生率可高达40%,而临床上很难确认。临床上必须高度警惕患者发生隐性误吸。如果患者有肺炎病史,咳嗽无力或无咳嗽,进食后声音湿润嘶哑,出现低热等症状,应注意有隐性误吸的可能。(二)食管性吞咽障碍(esophageal dysphagia)

食管性吞咽障碍的特征性主诉包括胸痛、胸部堵塞感、延迟反流胃内容物、慢性胃灼热感,进食后呕吐、鼻腔反流等。

1.反流 反流(reflux)是指食物或液体已通过口腔或咽以后再返回去或返至鼻腔的现象。正常吞咽的生理机制保证了吞咽时食物的单向协调性运动。反流时,无需用力食物就返回到口腔或咽,患者常主诉有胃灼热感、胸痛。这与呕吐不同,后者常有恶心、干呕、腹部肌肉和膈肌收缩等表现。当反流物有酸臭味时,患者通常有吞咽障碍。酸苦、酸臭味的食物或液体提示至少一部分反流物到过胃。当有酸臭味反流出现时,患者的吞咽障碍问题可能是由于胃-食管反流疾病引起的。

2.其他问题 除反流外,尚有以下三个主要问题,应引起足够的重视。(1)进食固体食物时困难,还是进食液体时也困难:对液体和固体食物都存在吞咽困难,尤其是间歇性发作伴胸痛者,提示食管动力障碍;如仅进食固体食物时发生吞咽困难,则提示机械性梗阻可能,且食管内径< 15mm。(2)吞咽障碍呈间歇性,还是进展性:如呈进行性加重,要怀疑消化性狭窄或肿瘤性疾病。(3)是否与胃灼热感关联:消化性狭窄的患者常常有长期胃灼热感和反流病史,而无体重减轻;食管癌患者多见于老年男性并伴有体重减轻;其他如夜间症状(睡眠障碍、呼吸暂停)等,对诊断也有帮助。需要注意的是,有些食管性吞咽困难的患者,如环咽肌功能障碍,也可能主诉颈部不适,类似于口咽性吞咽困难的症状。(三)并发症

1.呼吸系统 根据吞咽障碍的种类,患者可表现为咽喉痛、声音嘶哑、气短和胸部不适等症状,吞咽障碍与这些症状的关系可能不明显。所有这些症状也可能由其他因素引起,与吞咽障碍没有特异性关联,要注意鉴别。

2.神经系统 由于吞咽障碍常继发于神经性疾病,合并言语问题、认知障碍,乃至反应迟钝、痴呆等,有可能影响到沟通交流能力。

应详细记录吞咽障碍发生的时间及日期,是进展性还是突发性,是否与其他疾病并发或继发于其他疾病。(四)其他表现

气管插管、气管切开、镇静、麻醉状态的患者无法表达,因此,并非所有患者都可以叙述他们的症状,有些描述是不可信或虚构的。临床医生和治疗师也可以直接或通过家属、照顾者及喂食者等相关人员,观察和了解患者是否存在下列提示吞咽障碍的表现。

1.进食行为的变化 进食时摆弄食物、咬下食物的大小不适当;试图吞咽时有情绪变化;进食时间很长或进食时停顿、中断;咀嚼费力,反复多次吞咽;进食时头颈部常做某种运动。

2.进食环境和选择食物的变化 不愿在公众餐厅用餐;偏食,不吃某种质地较硬或较软的食物。

3.声音的改变 发音困难,声音“湿润”,嘶哑。(五)继发症状

吞咽障碍患者最常见的继发症状是体重减轻,反复发生的肺部感染,其次为饮食习惯、食欲、味觉改变等。二、病史询问

病史询问侧重于收集与吞咽有关的既往病史及其相应的检查、治疗情况。由于主要是由患者和(或)家属提供,既往病历记载仍是主观评价的一部分,通常包括如下内容:①一般状况;②家庭史;③既往吞咽检查;④神经系统情况;⑤内科情况;⑥外科情况;⑦精神和心理病史;⑧现在和既往服药情况,处方药和(或)非处方药;⑨X线检查。这与临床病历记录基本一致(详见下述)。

1.神经系统 尤需注意患者神经系统疾病史,如脑卒中、脑外伤、神经系统感染、脱髓鞘性神经疾病、阿尔茨海默病、帕金森病、神经肌肉萎缩等,这些疾病会影响吞咽的感觉及运动功能。

患者的高级脑功能和意识状态,对吞咽过程亦有影响。初步认知功能情况的判定,如定向力、理解力、记忆力、计算力等,可在病史询问过程中获得。

2.心血管系统 心血管系统的问题会影响患者的身体状态,使其容易疲劳。

3.呼吸系统 吞咽障碍的患者常有食物或液体误吸的现象,因此常有吸入性肺炎或肺功能障碍的病史。下列症状之中有3项,即为肺炎的征兆:①白细胞增高;②X线有炎症的表现;③长期不明原因的低热,体温持续在38℃左右;④带有脓性分泌物的咳嗽;⑤血氧分2压降低,PO<70mmHg;⑥呼吸道、肺听诊有异常,如异常支气管呼吸音、湿性啰音等。

4.胃肠消化系统 临床表现也很重要,尤其是胃-食管反流,可影响口腔、咽喉及食管的功能。

口腔护理及牙齿的状况也很重要。口臭可能是由于环咽肌、贲门失弛缓症或食管长期梗阻致管腔内食物残渣积聚,然后缓慢分解产生臭味所致。

5.药物 很多药物可影响吞咽功能,在病史询问中应予注意。抗抑郁药可引起黏膜干燥、嗜睡;镇静剂可影响精神状态;利尿剂会使患者觉得口干;肌松剂使肌力减退;抗胆碱药可导致口干、食欲差;表面麻醉药会抑制咳嗽反射等。

6.其他 需记录的病史,如鼻咽癌、口腔癌,口、咽喉部切除或放射治疗后及烧伤等,往往造成咽、食管平滑肌炎症、纤维化或增生,使管腔变窄;既往住院史、手术史,既往声音、语言或吞咽问题及其医疗干预等均需详细记录。社会活动包括独立性及可获得的支持程度,也会影响诊断及治疗过程,应注意询问与记录。三、营养状态

由于患者营养摄入不足,常有贫血(anemia)、营养不良(malnutrition)及体重下降(weight loss)。患者抵抗力下降,伤口愈合减慢,容易疲劳。食欲亦由于吞咽困难的存在而减退。

1.注意询问营养摄入的方法 询问患者采用的经口进食的工具如汤匙或吸管,非经口进食的喂养管如鼻饲管、胃造瘘管、十二指肠管、空肠管。向患者或照顾者详细询问何时、使用何种方法及摄入何种营养物非常重要,可据此判断营养摄入方法是否适合。

2.注意询问食物及液体摄入的类型、数量及频率 患者是否因为吞咽障碍而改变了饮食习惯(eating habit),是否喜欢或讨厌某一类型的食物,患者是否在一天中的某些时间进食量比其他时间多或少。这些信息对制订饮食计划有重要参考价值。四、心理问题

吞咽是对于生理和心理健康都有着重大影响的复杂运动功能。进食不但对保证营养起重要作用,还是社会交往的一个重要方面。吞咽障碍影响的是人类最基本的社会生物学功能,即进食和饮水的能力。只有在吞咽出现问题时,才会真正认识到进食与饮水作为我们社会活动的一部分所具有的重要意义。如果不能控制流涎,患者与他人的相互交流会受到严重影响,使个体变得孤立。由此可见,吞咽障碍可引发许多心理问题,如焦虑、羞耻、窘迫、恐惧及自尊心下降等。据统计,约33%的吞咽障碍患者存在抑郁状态,如此高发生率的精神障碍问题在临床上却经常被忽视。因此,理解吞咽障碍患者及其家人、感知吞咽障碍对他们生活的影响非常重要。

因此,在主观资料的收集过程中,应特别注意患者存在吞咽障碍时的自我感受,包括心理压力、不良与恐惧心理、精神健康、社会功能、疲劳及睡眠等情况。第三节 客观评估一、问卷筛查

筛查(screening)可以间接了解患者是否有吞咽障碍,以及相关的症状和体征,如咳嗽、肺炎病史、食物是否由气管套管溢出等。筛查的主要目的是发现吞咽障碍的高危人群,判断是否需要做进一步的诊断性检查。(一)自我筛查量表

吞咽障碍的筛查不仅针对住院患者进行,也可在家中或社交生活中进行。通过表1-2的筛查,可以发现患者存在吞咽障碍的可能性,尽早进行相关的诊治,避免由于吞咽障碍而导致的并发症。表1-2 吞咽障碍患者的自我筛查量表续表1-2(二)进食评估问卷调查工具-10

进食评估问卷调查工具 -10(eating assessment tool-10,EAT-10)是由Belafsky等于2008年研发的吞咽障碍筛查工具,其目的为识别吞咽障碍高风险人群,对症状严重性、生活质量和治疗有效性进行结局测量。EAT-10由10个问题组成,包括各种吞咽障碍症状、临床特点、心理感受、社交影响。每个问题分为5个等级:没有(0分)、轻度(1分)、中度(2分)、重度(3分)和严重(4分)。EAT-10总分≥3为异常。

EAT-10中文版仅适用于已有饮水和进食经历的患者,EAT-10中文版对评估急性期脑卒中患者有良好的信度和效标、效度。当分界值为1,EAT-10总分≥1时灵敏度和阴性预测值最佳,能够较好地预测急性期脑卒中患者吞咽障碍、吞咽能力受损、渗透和误吸(表1-3)。表1-3 进食评估问卷调查工具-10(EAT-10)二、临床评估

临床评估是指由专业人员或语言治疗师根据患者有关吞咽的症状和体征,判断吞咽困难是否存在及其程度的方法。专业人员负责记录评估结果,并且根据患者的病情变化进行定期评估。(一) 内容和目的

1.临床评估的主要内容(1)患者的一般状况、认知功能、姿势控制等情况。(2)吞咽困难的相关主诉。(3)吞咽器官的结构、感觉、运动及反射功能的体格检查。(4)直接摄食评估:让患者吞咽不同体积及黏度的食物,通常包括水、糊状、固体这3种黏度的食物,观察吞咽过程中的异常表现。

2.临床评估的目的(1) 通过临床评估,专业人员需要得到以下的信息。

①是否存在误吸及吸入性肺炎。

②初步确定吞咽器官功能异常的部位及性质。

③患者能否经口进食或需要何种肠内营养支持。

④判断是否需要进一步仪器评估来明确和证实吞咽的病理生理改变。

⑤患者能否配合仪器评估。

⑥确定患者需要进行何种食物调整。

⑦吞咽时需要采取何种代偿性方法,即吞咽时需要采取哪些体位和头部姿势。

⑧需要采取何种治疗方法,制订治疗计划。(2) 如果患者已经开始了一段时间的进食或管饲饮食,则需要明确以下问题。

①患者目前的进食状况是否存在误吸。

②患者目前的进食情况是否可以满足营养摄入。

③患者是否需要进行仪器评估。

④患者是否需要调整治疗方案。(二) 临床评估的具体内容

1.询问病史 专业人员在进行吞咽评估时,必须询问患者既往存在哪些可能造成吞咽障碍的疾病病史,如脑卒中、头颈部手术等。本次发病后患者有关吞咽方面的主诉,即吞咽异常是何时发生的、与疾病发生之间的相互关系、本次发病后的主要表现。如果患者存在意识障碍,不能配合医生进行检查和询问,此时可以询问患者的家属或者护士,了解是否存在吞咽唾液的动作、唾液的量如何等(详见本章第二节)。

2.吞咽功能评估 为进一步明确吞咽障碍的原因及程度,需做与吞咽有关的器官检查,包括口腔、咽、喉等结构以及运动、感觉及反射功能。(1)口颜面功能评估:主要包括唇、下颌、软腭、舌等与吞咽有关的肌肉运动、力量及感觉检查。

①口腔直视观察:包括唇结构及两颊黏膜有无破损,唇沟和颊沟是否正常,硬腭(高度和宽度)的结构,软腭和悬雍垂的体积,腭咽弓和舌咽弓的完整性,舌的外形及表面是否干燥,有无结痂、瘢痕,牙齿及口腔分泌物状况等(图1-1)。图1-1 口腔直视观察

②口腔器官运动及感觉功能检查:A.唇、颊部的运动,观察静止状态下唇的位置及有无流涎,做唇角外展动作观察抬高和收缩的运动,做闭唇鼓腮、交替重复发“u”和“i”音,观察讲话时唇的动作(图1-2)。B.颌的运动,分别观察静止状态下及言语、咀嚼时颌的位置,是否能抗阻力运动(图1-3)。图1-2 唇、颊部的运动观察(A.示齿;B.缩唇)图1-3 颌的运动观察(静止状态下颌的位置)

③舌的运动:观察静止状态下舌的位置,伸舌运动、舌抬高运动、舌向双侧的运动、舌的交替运动、言语时舌的运动,以上各种运动是否能抗阻力。舌的敏感程度,是否感觉过敏、减退或缺失(图1-4)。

④软腭运动:发“a”音观察软腭的抬升、言语时是否有鼻腔漏气;软腭抬升差的患者刺激腭弓是否有上抬(图1-5)。图1-4 舌运动观察(舌感觉消失,舌肌萎缩)图1-5 软腭运动观察(2)咽功能评估:主要是吞咽反射检查,包括咽反射(swallowing reflex)、呕吐反射(gag reflex)、咳嗽反射(cough reflex)等。

① 咽反射:诱发咽反射可用冷刺激,也可用棉签或0号(直径1/4)的喉镜,触碰硬腭与软腭的交界处或软腭和悬雍垂的下缘(图1-6)。触碰会引起软腭的向上、向后运动,但咽壁不会有反应,也不会造成呕吐反应。

② 呕吐反射:正常呕吐反射是由有害物质刺激所启动,如呕吐或食物反流。引发的动作反应是把食物从咽向上及向外推挤出来,其目的是清除咽的有害物质,这正好和吞咽动作相反。呕吐反射检查是由表面的触觉感受器所启动。常用方法是用棉签触碰舌面或用喉镜触碰舌根、咽后壁,触碰后观察是否能引起整个咽后壁和软腭强劲而对称的收缩。若咽后壁收缩不对称,可怀疑有单侧咽无力(图1-6)。有研究表明,呕吐反射的缺失不一定导致吞咽能力下降。

③ 咳嗽反射:咳嗽反射是由于气管、咽黏膜受刺激而出现的一种应激性咳嗽反应。观察患者自主咳嗽以及受刺激后的咳嗽反应。如果咳嗽反射减弱或消失,导致咽及气管内的有害刺激物误吸,容易产生吸入性肺炎。

以上反射检查主要涉及舌咽神经、迷走神经所支配的反射活动。(3)喉功能评估:喉的评估包括在持续发元音和讲话时聆听音质、音调及音量,如声音震颤和沙哑等情况;吞咽时的吞咽动作(喉上抬的幅度)。具体的评估内容如下。图1-6 吞咽反射检查(A.咽反射检查点;B.呕吐反射检查点)

①音质和音量的变化:嘱患者发“a”音,聆听其发音的变化。如声音沙哑且音量低,提示声带闭合差,在吞咽时气道保护欠佳,容易误吸。

②发音控制和范围:与患者谈话,观察其音调、节奏等变化。如声音震颤、节奏失控,为喉部肌群协调欠佳,吞咽的协调性会受到影响。

③刻意的咳嗽和喉部的清理:嘱患者咳嗽,观察其咳嗽力量的变化。如咳嗽力量减弱,将会影响喉部清除分泌物、残留食物的能力。

④吞唾液和喉部的处理能力:观察患者有无流涎,询问家属患者是否经常“被口水呛到”。如果存在此类情况,估计处理唾液的能力下降,容易产生误吸或隐性误吸。

⑤喉上抬:检查喉上抬的幅度,通过做空吞咽检查喉上抬运动。检查方法是检查者将手放于患者下颌下方,手指张开,食指轻放于下颌骨下方,中指放在舌骨,无名指放于甲状软骨上,小指放于环状软骨处,嘱患者吞咽时感觉甲状软骨上缘能否接触到中指来判断喉上抬的能力(图1-7)。正常吞咽时,中指能触及甲状软骨上下移动约2cm。图1-7 喉上抬(吞咽动作)检查手法(4) 吞咽功能测试:吞咽功能测试流程详见图1-8。

①反复唾液吞咽测试:嘱患者取舒适体位,让患者尽量快速反复吞咽,观察30s内的吞咽次数。检查时,可在舌面上注入约1ml水或用湿棉签在舌面上划3~5下,嘱其吞咽,检测有无吞咽延迟及舌骨、喉部的运动情况。观察在30s内患者吞咽的次数和舌喉复合体的活动度。正常人30s内完成5~8次,高龄患者30s内完成3次即可。

②吞咽诱发测试:用冰冻的棉棒依次润湿口唇、舌面、口腔内黏膜,轻度刺激腭弓、软腭、咽部后壁、舌根,以引发吞咽反射。

③分级饮水试验:分2个阶段进行。A.第1阶段,每次给予患者5ml水,嘱其喝下,吞咽3次共15ml。如果3次中出现2次呛咳或吞咽后声音嘶哑,可判断为吞咽障碍。如果没有达到上述指标就进入第2阶段。B.第2阶段,给予患者60ml水,限定于2min内饮完。如果出现了呛咳或吞咽后声音嘶哑,也可判断存在吞咽障碍。

④洼田饮水试验:本评估方法由日本人洼田俊夫在1982年设计后提出,主要通过饮水来筛查患者有无吞咽障碍及其程度。

洼田饮水试验的方法是先让患者单次喝下2~3茶匙水,如无问题,再让患者像平常一样喝下30ml水,然后观察和记录饮水时间、有无呛咳、饮水状况等。饮水状况的观察包括啜饮、含饮、水从嘴唇流出、边饮边呛、小心翼翼地喝等表现,以及饮后声音变化、患者反应、听诊情况等。

洼田饮水试验按5级分级进行评价记录。

Ⅰ级:可一次喝完,无呛咳;

Ⅱ级:分两次以上喝完,无呛咳;

Ⅲ级:能一次喝完,但有呛咳;

Ⅳ级:分两次以上喝完,且有呛咳;

Ⅴ级:常常呛住,难以全部喝完。

洼田饮水试验诊断标准如下。

正常:Ⅰ级,在5s内喝完。图1-8 吞咽功能测试流程图

可疑:Ⅰ级,但超过5s以上喝完,以及Ⅱ级。

异常:分级在Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ。用茶匙饮用,每次喝一茶匙,连续两次均呛咳属异常。

饮水试验不但可以观察到患者饮水的情况,而且可以作为能否进行吞咽造影检查的筛选标准。(5)急性卒中吞咽障碍筛查:急性卒中吞咽障碍筛查(acute stroke dysphagia screen,ASDS)首先对意识状态进行评估,格拉斯哥昏迷评分(Glasgow coma scale,GCS)<13分认为存在意识障碍;其次对几项与构音障碍相关的项目进行评估,包括面部对称或面瘫、伸舌居中或无力、软腭对称或上抬无力;在上述检查无异常的情况下,最后进行3ml吞水试验。在患者足够清醒,能坐直和拿住杯子的情况下,不予干预。嘱患者从杯中饮用3ml水,观察吞水试验中或吞咽后1min有无清嗓异常、咳嗽、音质改变,出现任何一项即被认为存在吞咽障碍。(6)染料测试:对于气管切开患者,床边做蓝色染料测试(dye test or evans blue dye test),可以筛查是否有误吸。

①方法:给患者进食含一定量的蓝色染料(一种无毒的蓝色食物色素)的混合食物,吞咽后将气管套管的气囊放气,通过气管套管深部吸痰以吸除黏附在气囊或气囊上方的分泌物。然后再次深部吸痰,观察气道中是否有蓝染食物。

②结果:若有咳出或从气管套管中吸出蓝染的食物,提示存在误吸,应安排做吞咽造影检查。该测试对于非气管切开患者的敏感性较气管切开患者低。对于微量误吸,可能检测不出来。(7)改良Evans蓝染料测试:改良Evans蓝染料测试(modified evans blue dye test,MEBD)是另一种误吸的床边测试方法,适用于不容易转移至放射科行吞咽造影检查的气管切开患者。不同的机构检查方案有所不同,包括颜料的类型和用量,食团的大小,以及吞咽后吸痰的时间。让患者吞咽染色的液体或半固体食团,以易于与其他分泌物相区分。通常在吞咽后立即通过气管套管深部吸痰,在随后的1h内每间隔15min吸痰一次,也可以每隔1h吸痰一次,持续3~24h,仔细观察吸痰管中有无提示误吸的染色物。继续吸痰是考虑到患者可能开始尚未误吸,但是口腔或咽部的残留稍后引起误吸。

有学者研究了5例患者的MEBD均未发现误吸,而吞咽造影和喉镜检查均显示有误吸,因此认为染色测试的假阴性率较高,结果解释要谨慎。Brady等对20例患者的测试中发现,染色测试对严重(大量)误吸的敏感性为100%,对轻度(微量)误吸的敏感性为50%,因此可能更适用于严重误吸的患者。另有研究者对50例患者同步进行吞咽造影和MEBD,发现其敏感性为80%,特异性为62%。然而,MEBD检测到的误吸与吞咽造影显示的误吸严重性之间并无相关性,MEBD并未检测出某些严重误吸的患者。上述研究的差异归因于检测程序的不同,如食团的类型和容积,吞咽后吸痰的间隔时间以及病情的严重程度等。

在气管切开患者中,直接刺激切开的气管,检查中若感觉减退,也是发生隐性误吸的临床指标。(8)容积-黏度吞咽功能测试:容积-黏度吞咽功能测试(The volumeviscosity swallow test,V-VST)作为一种筛查方法,可辅助早期识别存在吞咽障碍危险因素的患者,可从安全性和有效性两个方面评估吞咽功能。安全性是指患者摄食期间避免呼吸道并发症风险的能力。有效性是指患者摄取使其营养和水合状态良好所需热量、营养和水分的能力。

①适应证:包括所有怀疑患有吞咽障碍及容易发生吞咽问题的患者:

A.虚弱的/护理中心的老年人。

B.患有神经系统疾病或神经退行性疾病的患者。

C.有口咽或喉手术史,或颈部区域接受过放射治疗的患者。

D.由于其他原因导致营养不良的患者。

②V-VST目的:

A.检测口腔和咽期吞咽有效性相关的功能障碍:包括无法将食团保持在口中,口腔存在残留物,咽部存在残留物,无法在单次吞咽动作中吞下食团。

B.检测咽期吞咽安全性相关的功能障碍:误吸相关指征。需要强调的是,该方法用到的脉搏血氧仪可以提高灵敏度,还可检测不伴咳嗽症状(隐性误吸)的患者。

C.辅助选择摄取液体最合适的容积和稠度。容积为:少量(5ml),中量(10ml),多量(20ml)。稠度为:低(水),中(糖浆稠度液体),高(布丁状稠度半固体)。

③V-VST的特点:

A.简单。

B.安全。

C.通过脉搏血氧仪测量氧饱和度,可检测不伴咳嗽症状(隐性误吸)的患者。

D.使用3种不同稠度的食团(糖浆稠度液体、水,布丁状稠度半固体),容积依次增加(5ml、10ml和20ml)。

E.所需准备材料较少。

F.可以在医院或护理中心的患者病床旁或门诊情况下使用。

G.取决于患者疾病进展情况,可以重复多次检测。

H.辅助选择需要接受更详尽的测试或检查(吞咽造影检查)的患者。

④V-VST的临床征象:在测试期间应该密切观察和记录患者是否在吞咽的安全性和(或)有效性方面出现问题或临床征象。

A.安全性方面的临床征象:提示患者可能存在误吸,导致呼吸系统并发症的相关风险。根据安全性方面征象,可判断是否有必要增加稠度继续检测,或暂停测试。

咳嗽:吞咽相关的咳嗽提示部分食团已经通过声带到达呼吸道,发生了误吸。

音质变化:吞咽后声音变得湿润或微弱,提示发生了渗漏或误吸。

血氧饱和度水平下降:较基础血氧饱和度下降5%,提示发生了误吸。

B.有效性方面的临床征象:提示患者未摄取足够热量、营养和水分,可能导致营养不良和脱水等相关风险。根据有效性方面的征象,需进行相关记录,因其不会使患者的健康受到威胁,故没有调整稠度的必要。

唇部闭合:唇部闭合不完全,可能导致部分食团漏出。

口腔残留:吞咽后口腔残留物的存在,可能提示舌的运送能力受损,导致低效吞咽。

分次吞咽:无法通过单次吞咽动作吞下食团,会降低摄取的有效性。

咽部残留:吞咽后咽部残留物的存在,提示咽部食团清除能力受损。

⑤材料准备:300ml水(室温),3袋顺凝宝(中性增稠剂),50ml注食注射器,3个杯子(用来盛装3种不同稠度的液体),以无创方法测量血氧饱和度的脉搏血氧仪,记录表。

⑥V-VST的制剂准备:推荐在测试开始前5min内准备测试过程中需要用到的稠度制剂。

A.水:在100ml的玻璃杯中装满水(室温)。

B.糖浆稠度液体:在140ml水(室温)中,加入6.4g顺凝宝(1袋)溶解,搅拌直至均匀。特点为可用吸管吸入,倾倒时呈细流水状。

C.布丁状稠度半固体:在140ml水(室温)中,加入12.8g顺凝宝(2袋)溶解,搅拌直至均匀。特点为无法用吸管吸入,倾倒时呈块状。

⑦患者准备:

A.患者必须处于足够的清醒状态,以配合测试。

B.患者必须处于坐起状态,可借助靠垫尽可能坐直。

C.通过脉搏血氧仪监测患者的血氧饱和度水平。

D.请患者说出自己的名字或其他短语,以此作为音调和音色的参考。

E.向患者解释即将进行的测试包括哪些具体步骤。

⑧V-VST的步骤:

V-VST方法旨在尽可能地保护患者不发生误吸,因此遵循测试步骤进行十分重要。该方法测试顺序主要取决于是否检出安全性问题征象。

需要遵循的一般准则如下:稠度越小,食团体积越大,口咽性吞咽障碍患者发生吸入的风险越高。因此,患者出现安全问题时,禁止使用稠度较低或体积较大的食团。V-VST方法通过给予患者稠度和体积递增的食团来评估吞咽的安全性和有效性,分为3个系列。详细测试流程见图1-9。图1-9 V-VST流程图

为了尽量减少误吸的风险,不危及患者的健康,测试开始于中等稠度,即糖浆稠度和5ml体积。此外,测试全程应使用脉搏血氧计测量血氧饱和度水平,以便检出隐性误吸。

⑨测试结果的评估和解释:

A.不伴安全性或有效性受损:如吞咽过程中未出现安全性或有效性受损相关指征,则V-VST测试的结果是阴性的。根据这一方法得出的结论是,该患者并不患有口咽性吞咽障碍。

B.伴有效性受损,不伴安全性受损:如吞咽过程中未出现安全性受损的相关指征,但出现有效性受损的相关指征,结论为根据V-VST检测结果,该患者患有口咽性吞咽障碍。患者可安全吞咽,但有效性受损,这可能危及患者的营养和补水状况。保证患者吞咽过程不出现有效性问题的前提下,最佳方案是选择最低稠度和最高容积的液体。

C.伴安全性受损 (伴或不伴相关有效性问题):如吞咽过程中出现任何安全性受损相关指征,伴或不伴相关有效性问题,结论为根据V-VST检测结果,该患者患有口咽性吞咽障碍。吞咽过程的安全性下降提示该患者可能已经发生误吸。最安全的摄取液体容积和稠度相当于患者能够安全吞咽时液体的稠度。安全性一致的前提下,须优先考虑尽可能大的容积,以保证吞咽有效性和患者最适的稠度。三、床旁评估(一)多伦多床边吞咽筛查试验

多伦多床边吞咽筛查试验(Toronto bedside swallowing screening test,TORBSST)包括4项条目:饮水试验前的嗓音、舌的活动、Kidd饮水试验、饮水试验后的嗓音。检查者需接受正规培训约4h,该评分操作简单,受过培训的检查者仅需10min即可完成。该试验可用于对急性期与恢复期的脑卒中患者进行筛查,灵敏度与阴性预测值均大于90%,特异度与阳性预测值均小于70%。

筛查前准备:①一杯水和一把茶匙;②确保患者口腔清洁;③确保患者坐直至90°。

任务一:饮水前。提示语:请说“啊”,维持5s,给患者示范一声清晰发“啊”的音;提示患者不要哼唱,也不要低声说;可以让患者延长“华”的最后一个音节;记录患者说话时的嗓音情况。假如在说“啊”的时候有异常,用以上建议再指导患者用正常的声音说。观察声音中的呼吸声、咕噜声、嘶哑或是过清音。假如发现任何一种,哪怕程度很轻,也记为异常。

任务二:饮水。Kidd饮水试验,给患者10勺水,每勺5ml,咽下后说“啊”。假如正常,让患者使用杯子喝水。患者应该一直使用勺子喂水,保证每次都是5ml的量。轻柔触诊喉部以检查最初几次吞咽时喉部的运动。如发现以下情况,进行记录并停止喂水,并进入任务三:呛咳、流涎、湿润样嗓音(类似于含少量水同时说话的嗓音)或嘶哑等改变;如果没有呛咳声,但有强行抑制呛咳的行为,也视为有呛咳。假如没有呛咳、流涎、湿润样嗓音或是嘶哑,则记录为正常。

任务三:饮水后的声音。在水被咽下后等待1min。检查者可以在此期间洗杯子或是记录表格;然后像在任务一中一样让患者说“啊”。

任务四:结果判断。只要有任何一项异常,结果记录为失败或未通过。(二)床边吞咽评估

床边吞咽评估量表又称曼恩吞咽能力评估量表(Mann assessment of swallowing ability,MASA),是对患者进行与吞咽相关的24项评估,包括:意识、检查配合程度、听理解、呼吸、吞咽时呼吸节律、失语情况、失用情况、构音障碍、控制唾液能力、唇闭合能力、舌运动、舌力量、舌协调性、口腔处理食物能力、咽反射、软腭运动、食团清除率、口腔运送能力、咳嗽反射、自主咳嗽、发声、气管插管评估、食物咽阶段、吞咽反射等,<178分认为存在吞咽障碍,<170分认为存在误吸。(三)改良床边吞咽评估

改良曼恩吞咽能力评估量表(modified Mann assessment of swallowing ability,MMASA;表1-4)是一种简单、易于推广且最适合神经内科医生使用的急性卒中吞咽障碍筛查试验。MMASA所包含的12个检查项目均为神经内科医生熟悉的临床查体项目,无需进行复杂的培训即可使用,且此量表可应用于所有的急性脑卒中患者,包括存在意识障碍和失语的患者。表1-4 改良曼恩吞咽能力评估量表(MMASA)续表1-4续表1-4

根据查体结果为患者选择每一项最合适的得分,将每项得分合计得到总分。总分>95分:可尝试经口进食,观察患者第1次进食情况,如果进食水有困难,请语言治疗师会诊;总分<94分:嘱患者暂禁食,请语言治疗师会诊,进行正规的吞咽功能评估。四、功能交流评价

功能交流评价吞咽量表(functional communication measure,FCM;表1-5)是由美国言语与听力协会(American Speech-Language-Hearing Association,ASHA)制定的,是与功能独立性量表(functional independence measure,FIM)相似的吞咽量表,获得了广泛使用和国际认可。表1-5 功能交流评价吞咽量表(FCM)第四节 摄食评估一、食物的准备

查阅病历,了解患者的临床情况,询问患者对食物的喜好及选择情况。选择的食物应遵循色、香、味俱全,营养均衡搭配。更重要的是选择食物的性状,如稀流质、浓流质、糊状、软饭等,必要时可选取食物增稠剂进行调制。二、进食时观察

进食过程的评价是了解吞咽功能的重要途径,为确定是否需要进一步进行仪器检查提供依据,内容包括:①精神意识状态;②呼吸状况;③口腔控制食物情况;④吞咽动作的协调性及进食前后声音的变化;⑤咳嗽情况;⑥进食的体位选择;⑦食物内容及质地的选择;⑧分泌物情况;⑨吞咽失用等。(一)精神意识状态

完整的进食过程,需要一定的身体耐力及意识控制。观察是否能遵从和配合指令,有无自主张口意识,身体耐力和注意力能否坚持整个进食过程。如果患者能够配合,应评估定向力、言语功能、感知能力和记忆力。(二)呼吸状况

观察患者是否气管切开,是否依赖呼吸机辅助通气,采用何种呼吸模式。如果呼吸急促,呼吸频率超过每分钟40次,则在吞咽过程中难以保持足够的呼吸道关闭时间。血氧饱和度水平降至90%以下提示患者有吞咽障碍的风险。另外,能够配合的患者采用便携式肺功能检测仪可初步测定患者的肺活量和潮气量,这些指标的降低提示气道保护功能受损。(三)口腔控制食物情况

1.观察内容 经口进食时,应观察是否自主性张口及张口的幅度,张口是否困难;唇能否有力闭合、含住吸管或汤匙,咀嚼时唇能否控制食物不流出来(特别是流质食物);吞咽时是否保持闭合状态。食物在口腔内,口腔对感知觉(温度觉、味觉、食块性质)的辨别;牙齿对食物的咀嚼能力;咀嚼时舌对食物的左右、上下搅拌情况;吞咽食团时舌前后运送及协调运动;咀嚼、吞咽食团时软腭的活动,食物是否有反流。

2.障碍分析 在口腔进食过程中,口腔对感知觉(温度觉、味觉、食块性质)辨别差或消失,将影响食欲、唇和舌功能发挥;唇闭合无力或张力增高,将导致流质食物无法在口腔停留(固体食物相对较好),食物流出唇外,同时影响后续的吞咽过程;如果舌的左右、上下搅拌运动差,前后运送及协调运动差,导致食物在口腔内分散、无法形成食团,食物在口腔的唇沟、颊沟、舌底残留,食团不能有效运送至舌根部及咽吞咽启动点(initiation of swallow),从而影响咽期吞咽。

食团的大小与一口量有很大关系,也因个体而异。有些患者需要较小的食团,以便能更好地控制和安全运送食团,在吞咽过程中或吞咽后残留较少。另一些患者需要较大的食团以增加感觉输入。液体食团的选择应有一定范围,一般在2~6ml范围,男性与女性不同。(四)吞咽动作协调性及进食前后声音的变化

1.吞咽动作协调性(swallowing coordination) 吞咽时,应检查吞咽动作幅度大小,是否流畅,了解舌骨和喉上抬幅度是否足够(图1-7)。

2.进食前后声音的变化 用听诊器听颈段吞咽前后声音的变化,可以了解食物是否残留在咽。吞咽动作幅度的大小能反映咽期吞咽的信息,当舌骨和喉上抬幅度不够时,吞咽动作幅度减小,不能引发有效吞咽,食物在咽喉部聚集、黏附或残留在咽的凹陷处,如会厌谷和梨状隐窝,以致患者有异物感,有声音“湿润(wetting)”感,听诊残留部位有水泡音。此症状在吞咽造影检查中可有清晰的显示。(五)咳嗽情况

观察进食及吞咽前后的咳嗽情况。

1.吞咽前咳嗽 提示吞咽前有误吸,是由于口腔内食物控制不良,食物在喉部开始上抬之前流入咽,进入呼吸道。

2.吞咽后咳嗽 提示吞咽后发生误吸,是由于咽腔的残留物溢出、滑落到呼吸道,主要来自于会厌谷、梨状隐窝的残留物。

3.整个进食过程完成后的咳嗽 提示有隐性误吸,是由于呼吸道的反射性咳嗽差,对吸入物未及时做出咳嗽反应,未能咳出吸入物,此种情况最危险。(六) 进食的体位选择

评价用哪种体位进食较容易,并能减轻或消除误吸症状。体力较佳者,应尽量采取自然的坐位姿势;体力较弱者,可采取半卧位,头部确保维持在30°以上(图1-10)。在这些体位下,患者可选择低头、头旋转、侧头、仰头等姿势进食。(七) 食物形态及质地的选择

观察患者进食食物的形态,通过口腔和咽时是否容易变形;观察食物的质地,软硬、程度、密度及性状是否均匀;观察黏度大小,是否容易松散或需要特殊调制等。(八)分泌物情况

分泌物主要是痰液。观察进食后痰液是否增多,咳出的痰液是否有食物。及时清理口腔及咽的痰液(有时有食物),可减少吸入性肺炎的发生。图1-10 进食姿势(床上半卧位)(九)吞咽失用

临床上吞咽失用的患者也很常见,在未给患者任何有关进食和吞咽的语言提示下,给予患者盛着食物的碗与餐具时,患者能正常使用餐具进食,吞咽也没有问题。但给予口头指令让其进食时,患者却无法完成整个进食过程,患者意识到需要吞咽的动作,却无法启动。临床中也常见有些患者会自行拿勺子舀食物,张口送入口中,但不会闭唇、咀嚼,或舌不会搅拌运送食物,不能启动吞咽。但在无意识或检查中,可观察到患者唇舌的各种运动功能都正常。三、代偿方式

当患者正常进食有困难时,有时可采用代偿方法进行训练。评估时应注意观察以下几点,以决定代偿策略。

1.速度 改变患者进食的速度,是否能把拟吞咽的食物处理得更好。

2.浓度 食物的浓度是否需要改变,单一性状食物还是混合性状食物。

3.姿势 特别的身体姿势或体位(如前倾、低头)是否更有利于吞咽。

4.其他 是否需要更多的其他方法帮助;食物是否放于口腔的某些位置可促进咀嚼和吞咽;是否应用注射器注入食物或者用吸管饮用;是否需要改变一口食物量吞咽;干咳是否对清除残留物有帮助等。四、饮食习惯

有些患者需要固定饮食菜单和特定的食物,如液体或固体,或是黏稠或松脆食物,应给予重点评估。饮食习惯亦受疾病状态的影响,如食管疾病患者习惯进食流质,而不是固体食物;相反,咽部疾病患者不喜进食流质,因易引起鼻腔反流。

综上所述,吞咽障碍临床评估是吞咽障碍治疗不可或缺的重要内容。通过上述各项检查与评估,语言治疗师或评估者应能初步得出以下印象:①患者吞咽异常的可能原因;②最容易吞咽哪种食物;③食物放于口中的最佳位置;④采取何种姿势吞咽;⑤需要进一步完善哪些仪器检查。(周惠嫦,谢纯青,李超,陈丽珊,梁鹏,张慧)参考文献

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