中公2018医疗卫生系统公开招聘工作人员考试核心考点临床医学专业知识(txt+pdf+epub+mobi电子书下载)

作者:中公教育医疗卫生系统考试研究院

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中公2018医疗卫生系统公开招聘工作人员考试核心考点临床医学专业知识

中公2018医疗卫生系统公开招聘工作人员考试核心考点临床医学专业知识试读:

医疗卫生事业单位招聘考试临床医学专业知识备考指南

随着2006年1月1日《事业单位公开招聘人员暂行规定》出台,公开招聘已成为事业单位的主要聘用方法,其公开招聘多采用笔试、面试相结合的形式进行,针对笔试环节,通过考查分析历年考试真题及考试公告,可知其考试内容除医疗相关的基础知识外,临床医学专业知识的考试也已经成为医疗类事业单位招聘考试的专业考试科目。

临床医学专业知识包含的科目不多,但涉及内容较多,经过对各个省份的考试内容进行统计,可以发现多数省份的考试内容以内科学、外科学、妇产科学、儿科学为主命题。

内科学——历年真题深度解读

内科学是临床医学专业知识的重点考试科目,是事业单位临床专业考试拉开分差的重点科目。它是临床医学各科的基础学科,所阐述的内容在临床医学的理论和实践中有其普遍意义,是学习和掌握其他临床学科的重要基础,所含知识要点多、考查范围广、备考难度大,主要考查常见内科疾病的临床表现、诊断、治疗等方面,考生应重点复习。历年真题规律分析如下:

1.重要高频考点 如:肺炎、肺结核、肺心病、心力衰竭、心律失常、高血压、消化性溃疡、肾小球疾病、甲亢、糖尿病。这几类问题所包含的知识要点多,命题富于变化,需要全面学习。

2.经典考点 如:大叶性肺炎、稳定性心绞痛、心肌梗死、消化性溃疡的并发症、门脉高压、食管癌、缺铁性贫血。这几类问题所包含的知识要点相对较少,理解和掌握的难度相对较小,备考的难度相对较低。

3.理论知识与实践运用相结合 多数试题侧重考查应试者对相关知识的熟练运用程度,例如一些案例分析题,应注意结合临床实践、灵活作答。一、高频考点——冠心病

冠心病的表现及诊断几乎每年必考,命题频率最高的是心肌梗死的临床表现及诊断,其次是心绞痛的临床表现及诊断。【经典真题】早期诊断心肌梗死的最好的心肌标志物是( )。

A.cTnI

B.AST

C.CK-MB

D.LDH【答案】A。解析:肌钙蛋白是心肌的特异性标记物,在血中含量极低,分子量小,因此少量心肌坏死,血液中浓度就可快速升高,由于其敏感性和特异性好在临床辅助诊断中应用较多。

真题解读:心肌梗死的坏死标记物和心肌酶是诊断的重要依据,其在心梗发病后上升的时间,峰值时间及恢复时间均需要清晰掌握。二、高频考点——心房颤动

心房颤动是心律失常的一种,心律失常这个考点每年必考,考点较多,主要考查各类心律失常的临床表现和治疗这两方面。但命题的次数最多的是心房颤动心电图的表现及治疗。对于心律失常的知识点考生应全面复习。【经典真题】强心苷减慢心房纤颤的心室率,是由于( )。

A.负性频率作用

B.减慢房室结传导作用

C.纠正心肌缺氧

D.抑制心房异位起搏点【答案】B。解析:强心苷在治疗心房颤动中有减慢房室结区和房室束传导的作用。

真题解读:房颤合并心衰是临床常见的病症,属于强心苷类药物的最适用情况。三、高频考点——糖尿病

糖尿病是多发病,几乎是每年的必考内容。糖尿病的病因分型、诊断、并发症及治疗在内的各个环节都是高频考点。【经典真题】糖尿病最常见死亡原因( )。

A.感染

B.糖尿病酮症酸中毒

C.肾衰

D.高血压

E.心脑血管疾病【答案】E。解析:心脑血管疾病是糖尿病最常见死亡原因。

真题解读:慢性并发症是糖尿病致死、致残的主要原因,其慢性并发症包括:大血管病变、微血管病变、神经病变、糖尿病足与下肢远端神经异常和不周程度的周围血管病变、视网膜黄斑病、白内障、青光眼等。最常见的致死原因是大血管病变引起的心脑血管疾病。四、高频考点——脑血管病

TIA好发中老年人50~70岁;男性多于女性;突然起病,呈反复发作性,每次发作的症状相对较恒定。局限性神经功能障碍多于2分钟内达到高峰,持续时间短(<24小时),恢复快,不留后遗症状。常有高血压、糖尿病、心脏病和高脂血症病史。【经典真题】下列关于TIA的描述,正确的是( )。

A.发作突然,历时短暂

B.留有神经功能损害

C.椎基底动脉系统TIA以阵发性眩晕为常见症状

D.好发于老人【答案】ACD。解析:短暂性脑缺血发作是指因脑血管病变引起的短暂性、局限性脑功能缺失或视网膜功能障碍,临床症状一般持续10~15分钟,多在1小时内缓解,最长不超过24小时,不遗留神经功能缺损症状,结构影像学(CT、MRI)检查无责任病灶。椎-基底动脉系统TIA症状为椎-基底动脉缺血,主要累及脑干、枕叶、额叶内侧。椎-基底动脉系统TIA的诊断不容易,其可常见如下表现:眩晕、共济失调、复视、言语困难等。

真题解读:此题考查TIA的病因、病机、临床表现、诊断等。另外应拓展分析TIA与其他脑血管疾病的鉴别诊断。五、高频考点——克罗恩病

克罗恩病是炎症性肠病中的高频考点,要与溃疡性结肠炎相鉴别,考生应对比记忆,关于溃疡性结肠炎与结肠克罗恩病的区别归纳如下表:表1 克罗恩病与溃疡性结肠炎的鉴别诊断【经典真题】女,30岁,低热、右下腹痛、腹泻伴黏液9个月。消瘦、贫血,右下腹压痛。血沉34 mm/小时,钡餐检查:回肠末段有两段肠壁僵硬、狭窄,皱襞粗乱,有“卵石样”充盈缺损及“线样征”。最可能的诊断为( )。

A.肠结核

B.Crohn病

C.结肠癌

D.溃疡性结肠炎【答案】B。解析:Crohn病患者肠镜检查特征性表现:黏膜鹅卵石样改变,肠腔狭窄或肠壁僵硬等。故答案选B。

真题解读:克罗恩病的钡餐检查最有特点的就是:溃疡鹅卵石样改变,全肠壁僵硬。病例分析中若出现这些字眼,就可以诊断为克罗恩病。六、高频考点——消化性溃疡

消化性溃疡是每年临床类别考试的必考内容之一,其中胃溃疡、十二指肠溃疡是重要考点,考点很细,考生应重点复习,下表是两种疾病的临床特点归纳,考生可以对比记忆。表2 消化性溃疡的鉴别诊断【经典真题】溃疡出现的下列征象中,提示溃疡可能发生恶变的是( )。

A.溃疡龛影形态呈半圆形突出于胃腔之外

B.龛影周围发现项圈征和狭颈征

C.溃疡周围胃变形或胃潴留

D.溃疡周围出现充盈缺损、黏膜破坏或环堤形成【答案】D。解析:良恶性溃疡X线征象主要鉴别:

①龛影位置:良性溃疡突出于胃腔之外,恶性溃疡位于胃轮廓线之内。

②龛影形态:良性溃疡较小呈圆形,恶性较大较浅,呈半月形。

③龛影口部:良性溃疡有黏膜水肿,宽窄较一致,有时加压下可改变形态,恶性溃疡龛口癌组织浸润,形成环堤,不随加压改变形态或多个癌结节形成指压痕,尖角征。

真题解读:胃溃疡的恶变是其重要的一种并发症,故应该在早期发现恶性溃疡的征象。

外科学——历年真题深度解读

外科学是临床医学专业知识的重点考试科目之一,随着医学科学的发展,外科学对人体各系统、各器官的疾病在病因和病理方面获得了比较明确的认识,加之诊断方法和手术技术不断地改进,现代外科学的范畴已经包括许多内部的疾病,所含知识要点多、考查范围广、备考难度较大,重点内容主要是一些常见外科疾病的分类、临床表现及治疗手段等,考生均应熟练掌握。历年真题规律如下:

1.重要高频考点 如:水钠代谢紊乱、钾代谢紊乱、烧伤、脑疝、腹外疝、胃十二指肠穿孔、胃癌、肠梗阻、肝硬化、骨折等。这几类问题所包含的知识要点多,需要全面学习。

2.经典考点 如:灭菌与消毒、浅二度烧伤、腹股沟斜疝、食管癌的早期症状、急性阑尾炎、门静脉高压症、消化道大出血等。这几类问题所包含的知识要点相对较少,理解和掌握的难度相对较小,备考的难度相对较低。

3.理论知识与实践运用相结合 多数试题依然侧重考查应试者对相关知识的熟练运用程度,考生注意结合临床实践、灵活作答。一、高频考点——失血性休克

失血性休克在外科休克中很常见,多见于大血管破裂、腹部损伤引起的肝、脾破裂、胃十二指肠出血、门静脉高压症所致的食管、胃底曲张静脉破裂出血等。此考点是外科学中的高频考点,考生应重点复习。【经典真题】患者CVP低,血压正常,可能是( )。

A.血容量不足或心功能不全

B.心功能不全,容量相对多

C.容量血管收缩,肺循环阻力高

D.血容量轻度不足【答案】D。解析:患者中心静脉压低,血压正常,提示患者血容量轻度不足,应当给予患者适当补液。

真题解读:虽然失血性休克时,丧失的主要是血液,但补充血容量时,并不需要全部补充血液,而应抓紧时机及时增加静脉回流,关于中心静脉压与补液的关系归纳如下表:表3 测定中心静脉压的意义二、高频考点——急性胰腺炎

胰腺疾病中最常考的内容为急性胰腺炎,其中急性胰腺炎的病因、病理、发病机制、临床表现、诊断、并发症、治疗等,均为往年的热门考点。考生应重点复习。【经典真题】下列关于急性轻症胰腺炎的治疗,描述正确的是( )。

A.患者可正常饮食

B.对于腹痛、腹胀、呕吐严重者应予以胃肠减压

C.如合并感染应使用抗生素

D.积极补充血容量,维持水、电解质和酸碱平衡【答案】BCD。解析:具体措施:卧床休息;禁食,对腹痛、腹胀、呕吐严重者可予鼻胃管持续吸引胃肠减压;通过静脉输液,补足血容量和维持水、电解质和酸碱平衡,并注意维持热能供应;对症性止痛治疗,腹痛剧烈者可予盐酸哌替啶;使用抑制胰液分泌和抑制胰酶活性药物;胆源性胰腺炎必须选用抗菌药物,通常选用广谱抗生素2联合应用甲硝唑;使用H受体拮抗剂或质子泵抑制剂以抑制胃酸分泌有利于疾病的恢复。

真题解读:急性胰腺炎的治疗是最常考的,其次,考生还应熟记急性胰腺炎的临床表现,腹痛、腹胀、恶心、呕吐、腹膜炎体征等。三、高频考点——骨折

骨折的高频考点在于,骨折的分类、影响骨折愈合因素、骨折的治疗原则、骨折的特有体征等,这些考点联系紧密,复习难度不大,考生应熟练掌握。【经典真题】肋骨骨折最多发生在( )。

A.第4、5、6、7肋骨

B.第5、6、7、8肋骨

C.第2、3、4肋骨

D.第11肋骨

E.第1、2、3肋骨【答案】A。解析:肋骨骨折多发生在第4~7肋;因第1~3肋有锁骨、肩胛骨及肩带肌群的保护而不易伤折;第8~10肋渐次变短且连接于软骨肋弓上,有弹性缓冲,骨折机会减少;第11和12肋为浮肋,活动度较大,甚少骨折。但是,当暴力强大时,这些肋骨都有可能发生骨折。

真题解读:肋骨骨折的好发部位是常见考点。还应注意掌握肋骨骨折的临床表现及常见并发症。

妇产科学——历年真题深度解读

妇产科学是临床医学专业知识的考试科目之一,包括产科学和妇科学两大部分。主要涉及正常妊娠、病理妊娠、妊娠期疾病、常见妇科疾病的症状、检查、诊断和处理措施等。考题不局限于某个章节,出现频率较随机。历年真题规律如下:

1.重要高频考点 如:正常分娩、早期妊娠、流产、妊娠期高血压、滴虫阴道炎、宫颈癌、葡萄胎等。这几类问题所包含的知识要点较多,考生需重点学习。

2.经典考点 如:早期妊娠的诊断、前置胎盘的表现、难免流产、产后出血的原因、滴虫性阴道炎的表现、念珠菌阴道炎的表现等。这几类问题所包含的知识要点相对较细,理解的难度较小,备考的难度不算很大。

3.理论知识与实践运用相结合 同样的,考生应注意结合临床实践、灵活作答。一、高频考点——肿瘤

女性生殖系统肿瘤中,卵巢癌的诊断、临床表现、处理措施等都是热门考点,考生应重点识记。【经典真题】下列属于卵巢恶性肿瘤的有( )。

A.内胚窦瘤

B.颗粒细胞瘤

C.库肯伯格瘤

D.无性细胞瘤【答案】ABCD。解析:内胚窦瘤、颗粒细胞瘤、无性细胞瘤都属于卵巢恶性卵巢。库肯伯格瘤为卵巢转移肿瘤。

真题解读:考生需掌握卵巢恶性肿瘤的组织学分类、病理改变以及诊断等。二、高频考点——滴虫性阴道炎【经典真题】女,35岁,阴道口瘙痒、灼痛2月,加重2天来诊,自述月经后症状明显。妇科检查见白带较多,呈稀薄的泡沫状。其最可能的诊断为( )。

A.淋病

B.细菌性阴道炎

C.滴虫阴道炎

D.念珠菌阴道炎【答案】C。解析:白带较多,呈稀薄的泡沫状是滴虫性阴道炎的特征性表现。故答案选C。

真题解读:题干中的白带增多不是滴虫阴道炎的特有症状,淋病、霉菌性阴道炎、细菌性阴道炎都可以出现白带增多的临床症状。黄白色或灰黄色稀薄泡沫状白带是滴虫性阴道炎的典型表现,此点可与其他三个选项的临床表现相鉴别。三、高频考点——流产

流产从开始发展到终结经历一系列过程,根据其不同的阶段,可给予不同的诊断名称,分别为:先兆流产、难免流产、不全流产、完全流产、过期流产。流产各阶段的临床表现是考试的重点,考生应全面复习。【经典真题】先兆流产最可靠的征象是( )。

A.见红

B.不规律宫缩

C.轻松感

D.宫口扩张

E.规律宫缩【答案】A。解析:先兆流产指妊娠28周前出现以少量的阴道流血、继而出现阵发性下腹痛或腰痛为表现,盆腔检查宫口未开、胎膜完整、无妊娠物排出、子宫大小与孕周相符的疾病。如症状加重,可能发展为难免流产。

真题解读:此题很直接的考查考生对先兆流产临床表现的掌握程度,熟记流产各阶段的临床表现,此题不难答出。

儿科学——历年真题深度解读

儿科学是临床医学专业知识的考试科目之一,是研究小儿生长发育规律,提高小儿身心健康水平和疾病防治质量的医学科学。其服务的对象是处于不断生长发育中的儿童和青少年。儿科学包括儿童保健、新生儿、血液、心血管、呼吸、消化、泌尿、神经和传染等内容。儿科学在考试中所占比例不大,考生应有所侧重的复习。历年真题规律分析如下:

1.重要高频考点 如:小儿年龄的分期、新生儿黄疸、新生儿缺氧、维生素D缺乏性佝偻病、麻疹、小儿肺炎、小儿腹泻、先天性心脏病等。这些内容所包含的知识要点较多,考生应重点学习。

2.经典考点 如:生长高峰时期、体格常用指标的计算、小儿佝偻病的原因、麻疹的触诊顺序、室间隔缺损的临床表现、法洛四联症等。这几类问题所包含的知识要点很具体,理解和掌握的难度较小,备考的难度相对较低。

3.理论知识与实践运用相结合 考生注意结合临床实践、灵活作答。一、高频考点——黄疸

新生儿黄疸是指新生儿时期,由于胆红素代谢异常,引起血中胆红素水平升高,而出现于皮肤、黏膜及巩膜黄疸为特征的病症,本病有生理性和病理性之分。生理性黄疸在出生后2~3天出现,4~6天达到高峰,7~10天消退,早产儿持续时间较长,除有轻微食欲不振外,无其他临床症状。若生后24小时即出现黄疸,每日血清胆红素升高超过5 mg/dl或每小时>0.5 mg/dl;持续时间长,足月儿>2周,早产儿>4周仍不退,甚至继续加深加重或消退后重复出现或生后一周至数周内才开始出现黄疸,均为病理性黄疸。【经典真题】哪些情况出现会考虑病理性黄疸发生?( )

A.出现早,出生后24小时内即出现

B.程度重,血清胆红素浓度超过12~15 mg/dl

C.加重快,血清胆红素浓度上升每日>5 mg/dl

D.持续时间长,或退而复现【答案】ABCD。解析:超过生理性黄疸的范围者都算是病理性黄疸,这包括黄疸过早发生(24个小时之内)、胆红素值过高(约大于12 mg/L)、胆红素值升高太快(每天超越5 mg/L)或是黄疸迟迟未见消退(超过1个星期)时,皆属于病理性黄疸的范围。

真题解读:考生需熟记生理性黄疸与病理性黄疸的鉴别。表4 生理性黄疸与病理性黄疸的鉴别二、高频考点——麻疹

麻疹是小儿常见的传染病之一,麻疹的出疹时间、出疹特点、特征性表现等,均是儿科学的高频考点,考生应重点复习。【经典真题】典型麻疹的出疹顺序是( )。

A.先耳后、四肢,后躯体、手掌、足底

B.先从耳后、颈部延至额面部,然后躯体、四肢

C.先躯体、面部、后躯体、四肢

D.先额部、面部、后躯体、四肢~【答案】B。解析:麻疹出疹期:发病34日,先从耳后、发际、~渐及额面、颈部、躯干及四肢,最后达手足心,25日布及全身。故答案选B。~

真题解读:麻疹的记忆要点:①发热,34天后出皮疹;②出疹顺序:耳后→发际→额部→面部、颈部→躯干→四肢→手掌、足底;③皮疹初为红色斑疹。三、高频考点——先心病

先天性心脏病是先天性畸形中最常见的一类,约占各种先天畸形的28%,指在胚胎发育时期由于心脏及大血管的形成障碍或发育异常而引起的解剖结构异常,或出生后应自动关闭的通道未能闭合(在胎儿属正常)的情形。法洛四联症是一种常见的先天性心脏畸形。其基本病理为室间隔缺损、肺动脉狭窄、主动脉骑跨和右心室肥厚。法洛四联症在儿童发绀型心脏畸形中居首位。蹲踞现象为法洛四联症病儿临床上一种特征性姿态。蹲踞可缓解呼吸困难和发绀。【经典真题】法洛四联症患儿“蹲踞症”的产生机制是( )。

A.体循环阻力增加

B.右向左分流增加

C.下肢动脉阻力增加

D.回心血量减少【答案】ACD。解析:采纳蹲踞等体位,压榨了部分(腿部)的静脉血管,使下肢低含氧的血液暂缓回流到心脏,减轻心脏负荷;同时因下肢的股动脉也被动扭曲而致流向下肢的动脉血阻力增高,引起全身动脉压力增高,所以,含氧量低的右心室血液流向含氧量高的左心室削减(即分流削减,分流是因为距离残缺形成的),然后更多的右心室血就可经肺动脉到肺,进行气体交换,获取氧气,使机体缺氧状况有所缓解。

真题解读:先天性心脏病是儿科易考考点,法洛四联症是又是其中最多见的,考生需熟练掌握其病理机制、临床表现等。第一部分内科学内容简介

内科学是对医学科学发展产生重要影响的临床医学学科,是一门涉及面广、整体性强的学科。内科学是临床医学各科的基础学科,所阐述的内容在临床医学的理论和实践中有着重要的意义,是学习和掌握其他临床学科的重要基础。

考生应着重从以下方面入手进行复习:

掌握内科常见病、多发病的病因、发病机制、临床表现、诊断和防治的基本知识、基本理论。真题自测【单项选择题】

1.慢阻肺是呼吸系统疾病的常见和多发病,其病理改变主要表现为( )的病理变化。

A.慢性支气管炎和肺气肿

B.肺气肿和肺癌

C.慢性支气管炎和病毒性肺炎

D.肺癌和病毒性肺炎

E.肺气肿和病毒性肺炎

2.关节痛伴有血( )升高,同时有局部红肿灼热见于痛风。

A.尿酸

B.脂肪酸

C.低密度脂蛋白

D.乳糜微粒

E.高密度脂蛋白

3.患者,男,22岁,两侧腰痛2周,尿频、尿痛3天,B超显示双肾结石,尿白细胞每高倍视野30个,红细胞每高倍视野100个,已行清洁中段尿培养(药敏实验结果未报),选用的抗生素应针对的常见致病菌是( )。

A.大肠杆菌

B.克雷白杆菌

C.葡萄球菌

D.产碱杆菌

E.粪链球菌

4.患者,男,60岁,既往有2型糖尿病病史多年,血糖控制差。某天,患者突然昏迷,伴深快呼吸,并能闻到烂苹果味,尿液检查呈尿糖(++++),尿酮体强阳性,考虑( )。

A.脑出血

B.糖尿病酮症酸中毒

C.肝性脑病

D.尿毒症

E.低血糖

5.下列关于再生障碍性贫血的说法不正确的是( )。

A.免疫抑制治疗无效

B.重型再障起病急、进展快

C.血象检查可见全血细胞减少

D.该病发病原因不明

E.骨髓非造血细胞增多

6.患者,男,46岁,劳累后出现心前疼痛,放射至左肩,诊断为心绞痛发作。下列药物中,最有效、作用最快、使用最简单的治疗方法是( )。

A.服用阿卡波糖

B.舌下含硝酸甘油

C.服用水杨酸钠

D.服用硝苯地平

E.服用维拉帕米

7.患者,女,17岁,月经量多,逐渐面色苍白、乏力,HGB70g/L,部分红细胞大小不等,中心淡染;骨髓铁粒幼细胞减少。最佳的治疗方案是( )。

A.输新鲜血

B.维生素C+铁剂

C.叶酸+铁剂12

D.维生素B+铁剂

E.铁剂

8.典型急性心肌梗死急性期的心电图特征是( )。

A.ST段抬高呈弓背向下型

B.ST段抬高呈弓背向上型

C.ST段水平型下降

D.ST段上斜型下降

E.ST段水平型上升

9.男性,62岁,因慢性阻塞性肺疾病并发呼吸衰竭来院急诊。22呼吸空气时其动脉血气示pH7.30, PaCO60mmHg, PaO45mmHg。其氧疗原则应为( )。2

A.以将PaCO提高至正常水平为度

B.间歇吸氧

C.低流量持续吸氧

D.高压氧舱治疗

E.持续气道正压给氧

10.男性,20岁,患过敏性哮喘发作前来就诊。体检见患者严重呼吸困难伴轻度紫绀,两肺满布哮鸣音,心率110次/分,下列哪项治疗不作为首选( )。

A.脱敏治疗

B.应用激素2

C.应用β受体激动剂

D.补液

E.吸氧

11.系统性红斑狼疮的典型皮肤损害为( )。

A.环形红斑

B.结节性红斑

C.面部蝶形红斑

D.多形性红斑

E.点状红斑

12.男性,15岁,头昏、乏力、牙龈出血半年来诊。体检:贫血貌,皮肤可见散在瘀点,肝脾淋巴结不肿大,疑为再生障碍性贫血,下列最有利于该病诊断的是( )。

A.周围血全血细胞减少

B.网织红细胞计数降低

C.正常细胞正常色素性贫血

D.骨髓增生低下,造血细胞减少,非造血细胞增多

E.骨髓细胞培养集落生长能力减低

13.男性,25岁,昏睡在路边被警察送到医院急诊。体检:深昏迷状态,呼吸有轻度大蒜味,疑为有机磷酸中毒,下列对诊断最有帮助的是( )。

A.瞳孔缩小

B.大小便失禁

C.肌肉抽动

D.呕吐物有大蒜味

E.全血胆碱酯酶活力降低

14.女性,68岁,无吸烟史,咳嗽1个月,胸痛2周。胸部X线及CT示:右下肺周围型占位,伴胸膜凹陷征;头颅CT示:颅腔占位,转移性肿瘤可能,考虑肺癌脑转移。其肺部肿瘤最可能的病理类型为( )。

A.腺癌

B.鳞癌

C.小细胞未分化癌

D.类癌

E.大细胞癌

15.治疗肺炎球菌肺炎时,首选的抗菌药物是( )。

A.卡那霉素

B.青霉素

C.庆大霉素

D.红霉素

E.四环素

16.诊断早期肺心病最主要的依据是( )。

A.长期呼吸道病史

B.右心衰竭体征

C.肺气肿及肺部啰音

D.肺动脉高压及右心肥大征象

E.高碳酸血症

17.糖皮质激素治疗肾病综合征取得治疗效果的关键在于( )。

A.加用利尿剂

B.同时使用细胞毒性药物

C.尿蛋白消失后,可减量

D.无效时,可大剂量冲击治疗

E.用量要足,时间要充分

18.1型糖尿病与2型糖尿病,最主要的区别在于( )。

A.症状轻重不同

B.发生酮症酸中毒的倾向不同

C.对胰岛素的敏感性不同

D.胰岛素的基础水平与释放曲线不同

E.血糖稳定性不同

19.下列是肝硬化最为常见的并发症的是( )。

A.肝性脑病

B.感染

C.原发性肝癌

D.功能性肾衰竭

E.上消化道出血

20.下列关于急性肾小球肾炎的项目中错误的是( )。

A.发病前多有呼吸道前驱感染史

B.镜下或肉眼血尿多见

C.一般多有蛋白尿

D.血中总补体和C3正常

E.可有高血压测评分析考点一呼吸系统疾病中公解析常考题型 单选题、多选题、判断题、案例分析题、简答题考试频率 高频考试难度 中等备考指导 要求熟练掌握,考生备考时要重点注意:(1)常见肺炎的鉴别;(2)肺结核的诊断;(3)慢性阻塞性肺疾病;(4)支气管哮喘和心源性哮喘的鉴别。重要知识点一急性上呼吸道感染(一)定义

急性上呼吸道感染简称上感,为外鼻孔至环状软骨下缘包括鼻腔、咽或喉部的急性炎症。主要病原体是病毒,少数是细菌。发病不分年龄、性别、职业和地区,免疫功能低下者易感。通常病情较轻、病程短、可自愈,预后良好。但由于发病率高,不仅影响工作和生活,有时还可伴有严重并发症,并具有一定的传染性,应积极防治。(二)流行病学

上感是人类最常见的传染病之一,多发于冬春季节,多为散发,且可在气候突变时小规模流行。主要通过患者喷嚏和含有病毒的飞沫经空气传播,或经污染的手和用具接触传播。可引起上感的病原体大多为自然界中广泛存在的多种类型病毒,同时健康人群亦可携带,且人体对其感染后产生的免疫力较弱、短暂,病毒间也无交叉免疫,故可反复发病。(三)病因和发病机制

急性上感约有70%~80%由病毒引起,包括鼻病毒、冠状病毒、腺病毒、流感和副流感病毒以及呼吸道合胞病毒、埃可病毒和柯萨奇病毒等。另有20%~30%的上感为细菌引起,可单纯发生或继发于病毒感染之后发生,以口腔定植菌溶血性链球菌为多见,其次为流感嗜血杆菌、肺炎链球菌和葡萄球菌等,偶见革兰阴性杆菌。但接触病原体后是否发病,还取决于传播途径和人群易感性。淋雨、受凉、气候突变、过度劳累等可降低呼吸道局部防御功能,致使原存的病毒或细菌迅速繁殖,或者直接接触含有病原体的患者喷嚏、空气以及污染的手和用具诱发本病。老幼体弱,免疫功能低下或有慢性呼吸道疾病如鼻窦炎、扁桃体炎者更易发病。(四)临床表现

临床表现有以下类型:

1.普通感冒

为病毒感染引起,俗称“伤风”。起病较急,主要表现为鼻部症状,如喷嚏、鼻塞、流清水样鼻涕,也可表现为咳嗽、咽干、咽痒或烧灼感甚至鼻后滴漏感。咽干、咳嗽和鼻后滴漏与病毒诱发的炎症介质导致的上呼吸道传入神经高敏状态有关。2~3天后鼻涕变稠,可伴咽痛、头痛、流泪、味觉迟钝、呼吸不畅、声嘶等。严重者有发热、轻度畏寒和头痛等。体检可见鼻腔黏膜充血、水肿、有分泌物,咽部可为轻度充血。一般经5~7天痊愈,伴并发症者可致病程迁延。

2.急性病毒性咽炎和喉炎

由鼻病毒、腺病毒、流感病毒、副流感病毒以及肠病毒、呼吸道合胞病毒等引起。临床表现为咽痒和灼热感,咽痛不明显,咳嗽少见。急性喉炎多为流感病毒、副流感病毒及腺病毒等引起,临床表现为明显声嘶、讲话困难、可有发热、咽痛或咳嗽,咳嗽时咽喉疼痛加重。体检可见喉部充血、水肿,局部淋巴结轻度肿大和触痛,有时可闻及喉部的喘息声。

3.急性疱疹性咽峡炎

多由柯萨奇病毒A引起,好发于夏季,多见于儿童。表现为明显咽痛、发热,病程约为1周。查体可见咽部充血,软腭、腭垂、咽及扁桃体表面有灰白色疱疹及浅表溃疡,周围伴红晕。

4.急性咽结膜炎

主要由腺病毒、柯萨奇病毒等引起。表现为发热、咽痛、畏光、流泪、咽及结膜明显充血。病程4~6天,多发于夏季,由游泳传播,儿童多见。

5.急性咽扁桃体炎

病原体多为溶血性链球菌,其次为流感嗜血杆菌、肺炎链球菌和葡萄球菌等。起病急,咽痛明显,伴发热、畏寒,体温可达39℃ 以上。查体可发现咽部明显充血,扁桃体肿大、充血,表面有黄色脓性分泌物。有时伴有颌下淋巴结肿大、压痛,而肺部查体无异常体征。(五)实验室检查

1.血液检查

因多为病毒性感染,白细胞计数常正常或偏低,伴淋巴细胞比例升高。细菌感染者可有白细胞计数与中性粒细胞增多和核左移现象。

2.病原学检查

因病毒类型繁多,且明确类型对治疗无明显帮助,一般无须明确病原学检查。需要时可用免疫荧光法、酶联免疫吸附法、血清学诊断或病毒分离鉴定等方法确定病毒的类型。细菌培养可判断细菌类型并做药物敏感试验以指导临床用药。(六)治疗

由于目前尚无特效抗病毒药物,以对症处理为主,同时戒烟、注意休息、多饮水、保持室内空气流通和防治继发细菌感染。

1.对症治疗

对有急性咳嗽、鼻后滴漏和咽干的患者应给予伪麻黄碱治疗以减轻鼻部充血,亦可局部滴鼻应用。必要时适当加用解热镇痛类药物。

2.抗菌药物治疗

目前已明确普通感冒无须使用抗菌药物。除非有白细胞升高、咽部脓苔、咯黄痰和流鼻涕等细菌感染证据,可根据当地流行病学史和经验用药,可选口服青霉素、第一代头孢菌素、大环内酯类或喹诺酮类。极少需要根据病原菌选用敏感的抗菌药物。

3.抗病毒药物治疗

由于目前有滥用药物造成流感病毒耐药现象,所以如无发热、免疫功能正常、发病不超过2天,一般无须应用抗病毒药物。对于免疫缺陷患者,可早期常规使用。利巴韦林和奥司他韦有较广的抗病毒谱,对流感病毒、副流感病毒和呼吸道合胞病毒等有较强的抑制作用,可缩短病程。

4.中药治疗

具有清热解毒和抗病毒作用的中药亦可选用,有助于改善症状,缩短病程。(七)预防

重在预防,隔离传染源有助于避免传染。加强锻炼、增强体质、生活饮食规律、改善营养,避免受凉和过度劳累,有助于降低易感性,是预防上呼吸道感染最好的方法。年老体弱易感者应注意防护,上呼吸道感染流行时应戴口罩,避免在人多的公共场合出入。重要知识点二 急性气管-支气管炎(一)定义

急性气管-支气管炎是由生物、物理、化学刺激或过敏等因素引起的急性气管-支气管黏膜炎症。多散发,无流行倾向,年老体弱者易感。临床症状主要为咳嗽和咳痰。常发生于寒冷季节或气候突变时。也可由急性上呼吸道感染迁延不愈所致。(二)临床表现

1.症状

起病较急,通常全身症状较轻,可有发热。初为干咳或少量黏液痰,随后痰量增多,咳嗽加剧,偶伴血痰。咳嗽、咳痰可延续2~3周,如迁延不愈,可演变成慢性支气管炎。伴支气管痉挛时,可出现程度不等的胸闷气促。

2.体征

查体可无明显阳性表现,也可以在两肺听到散在干、湿啰音,部位不固定,咳嗽后会减少或消失。(三)实验室和其他辅助检查

周围血白细胞计数可正常。由细菌感染引起者,可伴白细胞总数和中性粒细胞百分比升高,血沉加快。痰培养可发现致病菌。X线胸片检查大多为肺纹理增强,少数无异常发现。(四)治疗

1.对症治疗

咳嗽、无痰或少痰,可用右美沙芬、喷托维林(咳必清)镇咳。咳嗽、有痰而不易咳出,可选用盐酸氨溴索、溴己新(必嗽平),桃金娘油提取物化痰,也可雾化祛痰。较为常用的为兼顾止咳和化痰的复方甘草合剂,也可选用中成药止咳祛痰。发生支气管痉挛时可用平2喘药如茶碱类、β受体激动剂等。发热可用解热镇痛药对症处理。

2.抗菌药物治疗

有细菌感染证据时应及时使用。可以首选新大环内酯类、青霉素类,亦可选用头孢菌素类或喹诺酮类等药物。多数患者口服抗菌药物即可,症状较重者可经肌内注射或静脉滴注给药,少数患者需要根据病原体培养结果指导用药。重要知识点三 肺炎(一)定义

肺炎是指终末气道、肺泡和肺间质的炎症,可由病原微生物、理化因素、免疫损伤、过敏及药物所致。细菌性肺炎是最常见的肺炎。(二)分类

1.按解剖分类

大叶性(肺泡性)肺炎、小叶性(支气管性)肺炎、间质性肺炎。

2.按病因分类

细菌性肺炎、非典型病原体所致肺炎、病毒性肺炎、肺真菌病、其他病原体所致肺炎、理化因素所致的肺炎。

3.按患病环境分类

社区获得性肺炎、医院获得性肺炎。(三)临床表现

细菌性肺炎的症状变化较大,可轻可重,决定于病原体和宿主的状态。

1.常见症状

为咳嗽、咳痰,或原有呼吸道症状加重,并出现脓性痰或血痰,伴或不伴胸痛。肺炎病变范围大者可有呼吸困难,呼吸窘迫。大多数患者有发热。

2.体征

早期肺部体征无明显异常,重症者可有呼吸频率增快,鼻翼扇动,发绀。肺实变时有典型的体征,如叩诊浊音、语颤增强和支气管呼吸音等,也可闻及湿性啰音。并发胸腔积液者,患侧胸部叩诊浊音,语颤减弱,呼吸音减弱。(四)诊断

根据典型症状与体征,结合胸部X线检查,易作出初步诊断。

肺炎病情严重程度评估:肺炎严重性决定于三个主要因素:局部炎症程度;肺部炎症的播散;全身炎症反应程度。

重症肺炎目前还没有普遍认同的诊断标准,如果肺炎患者需要通气支持(急性呼吸衰竭、气体交换严重障碍伴高碳酸血症或持续低氧血症)、循环支持(血流动力学障碍、外周低灌注)和需要加强监护和治疗(肺炎引起的脓毒症或基础疾病所致的其他器官功能障碍)可认为重症肺炎。

美国重症肺炎标准。主要标准:①需要有创机械通气;②感染性休克需要血管收缩剂治疗。次要标准:①呼吸频率≥30次/分;②氧合22指数(PaO/FiO)≤250; ③多肺叶浸润;④意识障碍/定向障碍;⑤9氮质血症(BUN≥7mmol/L); ⑥白细胞减少(WBC<4.0×10/L); ⑦9血小板减少(血小板<10.0×10/L); ⑧低体温(T<36℃); ⑨低血压,需要强力的液体复苏。符合主要标准中的任1项或次要标准中的任3项以上者可诊断为重症肺炎,考虑收入ICU治疗。(五)治疗

抗菌药物治疗:抗感染治疗是肺炎治疗的关键环节。细菌性肺炎的治疗包括经验性治疗和抗病原体治疗。青壮年和无基础疾病的社区获得性肺炎患者,常用青霉素类、第一代头孢菌素等,老年人、有基础疾病或住院的社区获得性肺炎,常用呼吸氟喹诺酮类药物,第二、三代头孢菌素,β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂或厄他培南,可联合大环内酯类药物。医院获得性肺炎常用第二、三代头孢菌素、β-内酰胺类、β-内酰胺酶抑制剂、氟喹诺酮类或碳青霉烯类。重症肺炎的治疗首先应选择广谱的强力抗菌药物,并应足量、联合用药。

肺炎的抗菌药物治疗应尽早进行,一旦怀疑为肺炎即马上给予首剂抗菌药物。病情稳定后可从静脉途径转为口服治疗。肺炎抗菌药物疗程至少5天,大多数患者需要7~10天或更长疗程,如体温正常48~72小时,肺炎临床稳定。肺炎临床稳定标准为:①体温≤37.8℃; ②心率≤100次/分;③呼吸频率≤24次/分;④血压:收缩压≥90 mmHg; 22⑤呼吸:室内空气条件下SaO≥90%或PaO≥60 mmHg; ⑥能够口服进食;⑦精神状态正常。任何一项未达到则继续使用。

抗菌药物治疗后48~72小时应对病情进行评价,治疗有效时表现为体温下降、症状改善、临床状态稳定,白细胞逐渐降低或恢复正常,而X线胸片病灶吸收较迟。如72小时后症状无改善,其原因可能有:①药物未能覆盖致病菌,或细菌耐药;②特殊病原体感染,如结核分枝杆菌、真菌、病毒等;③出现并发症或存在影响疗效的宿主因素(如免疫抑制); ④非感染性疾病误诊为肺炎;⑤药物热。需仔细分析,做必要的检查,进行相应处理。重要知识点四 常见各种肺炎(一)肺炎链球菌肺炎

1.病因和发病机制

肺炎链球菌为革兰染色阳性球菌,多成双排列或短链排列。有荚膜,其毒力大小与荚膜中的多糖结构及含量有关。肺炎链球菌在干燥痰中能存活数月,但在阳光直射1小时或加热至52℃10分钟即可杀灭。机体免疫功能正常时,肺炎链球菌是寄居在口腔及鼻咽部的一种正常菌群。机体免疫功能受损时,有毒力的肺炎链球菌入侵人体而致病。肺炎链球菌不产生毒素,不引起组织坏死或形成空洞。

2.病理

病理改变有充血期、红肝变期、灰肝变期及消散期。表现为肺组织充血水肿,肺泡内浆液渗出及红、白细胞浸润,白细胞吞噬细菌,继而纤维蛋白渗出物溶解、吸收、肺泡重新充气。当病变累及一个肺段以上肺组织,以肺泡内弥漫性纤维素渗出为主时,又称作大叶性肺炎。

3.临床表现

本病以冬季与初春多见,常与呼吸道病毒感染相伴行。患者常为原先健康的青壮年或老年与婴幼儿,男性较多见。吸烟者、痴呆者、慢性支气管炎、支气管扩张、充血性心力衰竭、慢性病患者以及免疫抑制宿主均易受肺炎链球菌侵袭。(1)症状:发病前常有受凉、淋雨、疲劳、醉酒、病毒感染史,多有上呼吸道感染的前驱症状。起病多急骤,高热、寒战,全身肌肉酸痛,体温通常在数小时内升至39~40 ℃,可有患侧胸部疼痛,咳嗽或深呼吸时加剧。痰少,可带血或呈铁锈色。(2)体征:患者呈急性热病容。病变广泛时可出现发绀。有脓毒症者,可出现皮肤、黏膜出血点,巩膜黄染。早期肺部体征无明显异常。肺实变时叩诊浊音、触觉语颤增强并可闻及支气管呼吸音。消散期可闻及湿啰音。重症感染时可伴休克、急性呼吸窘迫综合征及神经精神症状,表现为神志模糊、烦躁、呼吸困难、嗜睡、谵妄、昏迷等。累及脑膜时有颈抵抗及出现病理性反射。

本病自然病程大致1~2周。发病5~10天,体温可自行骤降或逐渐消退;使用有效的抗菌药物后可使体温在1~3天内恢复正常。患者的其他症状与体征亦随之逐渐消失。(3)并发症:肺炎链球菌肺炎的并发症近年来已很少见。严重脓毒症或毒血症患者易发生感染性休克,尤其是老年人。

4.检查9(1)实验室检查:血白细胞计数(10~20)×10/L,中性粒细胞多在80%以上,并有核左移,细胞内可见中毒颗粒。年老体弱、酗酒、免疫功能低下者的白细胞计数可不增高,但中性粒细胞的百分比仍增高。痰直接涂片作革兰染色及荚膜染色镜检,如发现典型的革兰染色阳性、带荚膜的双球菌或链球菌,即可初步作出病原学诊断。痰培养24~48小时可以确定病原体。重症肺炎应做血培养。如合并胸腔积液,应积极抽取积液进行细菌培养。(2)X线检查:早期仅见肺纹理增粗,或受累的肺段、肺叶稍模糊。随着病情进展,表现为大片炎症浸润阴影或实变影,在实变阴影中可见支气管充气征,肋膈角可有少量胸腔积液。在消散期,X线显示炎性浸润逐渐吸收,多数病例在起病3~4周后才完全消散。

5.诊断

根据典型症状与体征,结合胸部X线检查,易作出初步诊断。年老体衰、继发于其他疾病或灶性肺炎改变者,临床表现常不典型,需认真加以鉴别。病原菌检测是确诊本病的主要依据。

6.治疗(1)抗菌药物治疗:一经诊断即应给予抗菌药物治疗,不必等待细菌培养结果。首选青霉素G,对青霉素过敏者,或耐青霉素菌株者,可用呼吸氟喹诺酮类、头孢噻肟或头孢曲松等药物,多重耐药菌株感染者可用万古霉素、替考拉宁等。(2)支持疗法:患者应卧床休息,注意补充足够蛋白质、热量及维生素。鼓励饮水每日1~2L。(3)并发症的处理:①若体温降而复升或3天后仍不下降者,应该考虑肺炎链球菌的肺外感染(如脓胸、心包炎或关节炎等),若持续发热应寻找其他原因;②肿瘤或异物阻塞支气管时,经治疗后肺炎虽可消散,但阻塞因素未除,肺炎可再次出现;③伴发胸腔积液者,应酌情取胸液检查及培养以确定其性质;④并发脓胸,应积极排脓引流。(二)葡萄球菌肺炎

葡萄球菌肺炎是由葡萄球菌引起的急性肺化脓性炎症。常发生于有基础疾病如糖尿病、血液病、艾滋病、肝病、营养不良、酒精中毒、静脉吸毒或原有支气管肺疾病者。儿童患流感或麻疹时也易罹患。多急骤起病,高热、寒战、胸痛,痰脓性,可早期出现循环衰竭。X线表现为坏死性肺炎,如肺脓肿、肺气囊肿和脓胸。若治疗不及时或不当,病死率甚高。

1.病因和发病机制

葡萄球菌为革兰染色阳性球菌,可分为凝固酶阳性的葡萄球菌及凝固酶阴性的葡萄球菌。葡萄球菌的致病物质主要是毒素与酶,如溶血毒素、杀白细胞素、肠毒素等,具有溶血、坏死、杀白细胞及血管痉挛等作用。葡萄球菌致病力可用血浆凝固酶来测定,阳性者致病力较强。金葡菌凝固酶为阳性,是化脓性感染的主要原因,但其他凝固酶阴性的葡萄球菌亦可引起感染。随着医院内感染的增多,由凝固酶阴性葡萄球菌引起的肺炎也不断增多。

2.病理

经呼吸道吸入的肺炎常呈大叶性分布或呈广泛的融合性的支气管肺炎。支气管及肺泡破溃可使气体进入肺间质,并与支气管相通。当坏死组织或脓液阻塞细支气管,形成单向活瓣作用,产生张力性肺气囊肿。浅表的肺气囊肿若张力过高,可破溃形成气胸或脓气胸。

3.临床表现(1)症状:本病起病多急骤,寒战、高热,体温多高达39~40 ℃,胸痛,痰脓性,量多,带血丝或呈脓血状。毒血症状明显,病情严重者可早期出现周围循环衰竭。(2)体征:早期可无体征,其后可出现两肺散在性湿啰音。病变较大或融合时可有肺实变体征,气胸或脓气胸则有相应体征。

4.实验室及其他检查

外周血白细胞计数明显升高,中性粒细胞比例增加,核左移。胸部X线显示肺段或肺叶实变,可早期形成空洞,或呈小叶状浸润,其中有单个或多发的液气囊腔。另一特征是X线阴影的易变性,表现为一处炎性浸润消失而在另一处出现新的病灶,或很小的单一病灶发展为大片阴影。

5.诊断

根据全身毒血症状,咳嗽、脓血痰,白细胞计数增高、中性粒细胞比例增加、核左移并有中毒颗粒和X线表现,可做出初步诊断。细菌学检查是确诊的依据,可行痰、胸腔积液、血和肺穿刺物培养。

6.治疗

强调应早期清除和引流原发病灶,选用敏感的抗菌药物。可选用耐青霉素酶的半合成青霉素或头孢菌素。(三)肺炎支原体肺炎

肺炎支原体肺炎是由肺炎支原体引起的呼吸道和肺部的急性炎症改变,常同时有咽炎、支气管炎和肺炎。

1.病因和发病机制

肺炎支原体是介于细菌和病毒之间、兼性厌氧、能独立生活的最小微生物。主要通过呼吸道传播,支原体肺炎以儿童及青年人居多,婴儿间质性肺炎亦应考虑本病的可能。发病前可在呼吸道分泌物中发现肺炎支原体。病原体通常通过细胞膜上神经氨酸受体位点吸附于宿主呼吸道上皮细胞表面,抑制纤毛活动与破坏上皮细胞。

2.病理

肺部病变呈片状或融合成支气管肺炎、间质性肺炎和细支气管炎。肺泡内可含少量渗出液,并可发生灶性肺不张。肺泡壁与间隔有中性粒细胞、单核细胞及浆细胞浸润。

3.临床表现(1)症状:通常起病较缓慢。咳嗽多为阵发性刺激性呛咳,咳少量黏液。发热可持续2~3周,体温恢复正常后可能仍有咳嗽。肺外表现更为常见,如皮炎(斑丘疹和多形红斑)等。(2)体征:可见咽部充血,儿童偶可并发鼓膜炎或中耳炎,颈淋巴结肿大。胸部体格检查与肺部病变程度常不相称,可无明显体征。

4.实验室和其他检查

X线显示肺部多种形态的浸润影,呈节段性分布,以肺下野为多见。血白细胞总数正常或略增高,以中性粒细胞为主。起病2周后,约2/3的患者冷凝集试验阳性,滴度≥1∶32。

5.诊断和鉴别诊断

需综合临床症状、X线表现及血清学检查结果作出诊断。培养分离出肺炎支原体对诊断有决定性意义。

6.治疗

早期使用适当抗菌药物可减轻症状及缩短病程。本病有自限性,多数病例不经治疗可自愈。大环内酯类抗菌药物为首选,如红霉素、罗红霉素和阿奇霉素。(四)肺真菌病

肺真菌病是最常见的深部真菌病。近年来由于广谱抗菌药物、糖皮质激素、细胞毒药物及免疫抑制剂的广泛使用,器官移植的开展,以及免疫缺陷病(如艾滋病)增多等,肺真菌病有增多的趋势。表1-1-1 肺炎的鉴别诊断重要知识点五 传染性非典型肺炎

传染性非典型肺炎是由SARS冠状病毒引起的一种具有明显传染性、可累及多个器官系统的特殊肺炎。世界卫生组织(WHO)将其命名为严重急性呼吸综合征(Severe acute respiratory Syndrome, SARS)。其主要临床特征为急性起病、发热、干咳、呼吸困难,白细胞不高或降低、肺部浸润和抗菌药物治疗无效。人群普遍易感,家庭和医院聚集性发病,多见于青壮年,儿童感染率较低。(一)发病机制和病理

WHO把从SARS患者分离出来的病原体命名为SARS冠状病毒,是一种全新的冠状病毒。SARS病毒在环境中较其他已知的人类冠状病毒稳定,病毒在室温24 ℃下的尿液里至少可存活10天,在痰液和腹泻患者的粪便中能存活5天以上,在血液中可存活15天。但病毒暴露在常用的消毒剂和固定剂中即可失去感染性,56℃以上90分钟可以灭活病毒。

SARS病毒通过短距离飞沫、气溶胶或接触污染的物品传播。(二)临床表现

潜伏期2~10天。起病急骤,多以发热为首发症状,体温高于38℃,可有寒战,咳嗽、少痰,偶有血丝痰,心悸、呼吸困难或呼吸窘迫。可伴有肌肉关节酸痛、头痛、乏力和腹泻。患者多无上呼吸道卡他症状。肺部体征不明显,部分患者可闻及少许湿啰音,或有肺实变体征。(三)实验室和其他检查

1.外周血白细胞计数一般不升高,或降低,常有淋巴细胞减少,可有血小板降低。部分患者血清转氨酶、乳酸脱氢酶等升高。

2.胸部X线检查早期可无异常,一般1周内逐渐出现肺纹理粗乱的间质性改变、斑片状或片状渗出影,典型的改变为磨玻璃影及肺实变影,少数出现气胸和纵隔气肿。CT还可见小叶内间隔和小叶间隔增厚(碎石路样改变)、细支气管扩张和少量胸腔积液。病变后期部分患者肺部有纤维化改变。(四)治疗

1.一般治疗

以对症为主,卧床休息,保持空气流通,注意隔离病毒,预防交叉感染。

2.抗病毒治疗

常用的病毒抑制药物包括利巴韦林、阿昔洛韦、更昔洛韦、奥司他韦和阿糖腺苷等。重症患者可酌情使用糖皮质激素,具体剂量及疗程应根据病情而定,并应密切注意糖皮质激素的不良反应和SARS的并发症。对出现低氧血症患者,可使用无创机械通气,应持续使用直至病情缓解,如效果不佳或出现ARDS,应及时进行有创机械通气治疗。注意器官功能的支持治疗,一旦出现休克或多器官功能障碍综合征,应予相应治疗。重要知识点六 高致病性人禽流感

人禽流行性感冒是由禽甲型流感病毒某些亚型中的一些毒株引起的急性呼吸道传染病,可引起肺炎和多器官功能障碍(MODS)。(一)病原体

禽流感病毒属正黏病毒科甲型流感病毒属。可分为16个HA亚型和9个NA亚型。感染人的禽流感病毒亚型为H5N1、H9N2、H7N7、H7N2、H7N3等,其中感染H5N1的患者病情重,病死率高,故称为高致病性禽流感病毒。禽流感病毒对乙醚、氯仿、被丙酮等有机溶剂均敏感。对热也比较敏感,65℃ 加热30分钟或煮沸(100℃)2分钟以上可被灭活。病毒在较低温度粪便中可存活1周,在4℃水中可存活1个月,对酸性环境有一定抵抗力。裸露的病毒在直射阳光下40~48小时可灭活,如果用紫外线直接照射,可迅速破坏其活性。

人感染H5N1后发病的1~16天,都可从患者鼻咽部分离物中检出病毒。大多数患者的血清和粪便以及少数患者的脑脊液都被检出病毒RNA,而尿标本呈阴性。(二)发病机制和病理

人感染H5N1迄今的证据符合禽-人传播,可能存在环境-人传播,还有少数未得到证据支持的人-人传播。家族成员聚集发病可能由共同暴露所致。尸检可见高致病性人禽流感病毒肺炎有严重肺损伤伴弥漫性肺泡损害,包括肺泡腔充满纤维蛋白性渗出物和红细胞、透明膜形成、血管充血、肺间质淋巴细胞浸润和反应性成纤维细胞增生。(三)临床表现

潜伏期1~7天,大多数在2~4天。主要症状为发热,体温大多持续在39℃以上,可伴有流涕、鼻塞、咳嗽、咽痛、头痛、肌肉酸痛和全身不适。部分患者可有恶心、腹痛、腹泻、稀水样便等消化道症状。重症患者可出现高热不退,病情发展迅速,几乎所有患者都有临床表现明显的肺炎,常出现急性肺损伤、急性呼吸窘迫综合征、肺出血、胸腔积液、全血细胞减少、多脏器功能衰竭、休克及瑞氏综合征等多种并发症。可继发细菌感染,发生败血症。(四)实验室和其他检查

外周血白细胞不高或减少,尤其是淋巴细胞减少;并有血小板减少。可从患者呼吸道标本中(如鼻咽分泌物、口腔含漱液、气管吸出物或呼吸道上皮细胞)特别是上呼吸道分离出禽流感病毒。发病初期和恢复期双份血清禽流感病毒亚型毒株抗体滴度4倍或以上升高,有助于回顾性诊断。

胸部影像学检查可表现为肺内片状影。重症患者肺内病变进展迅速,呈大片状毛玻璃样影及肺实变影像,病变后期为双肺弥漫性实变影,可合并胸腔积液。(五)治疗

凡疑诊或确诊H5N1感染的患者都要住院隔离,进行临床观察和抗病毒治疗。除了对症治疗以外,尽早(在发病48小时内)口服奥司他韦。在治疗严重感染时,可以考虑适当加大剂量,治疗7~10天。

对于重症高致病性人禽流感病毒性肺炎患者,常需通气支持,并且还要加强监护,防治多脏器功能障碍。也可用皮质类固醇治疗,但效果尚未肯定。干扰素同时具有抗病毒和免疫调节活性,也可试用。有条件者,可试用康复患者血清,能明显降低患者血液中病毒的滴度。重要知识点七 肺脓肿(一)定义及病因

1.定义

肺脓肿是肺组织坏死形成的脓腔。临床特征为高热、咳嗽和咳大量脓臭痰。胸部X线显示一个或多发的含气液平的空洞,如有多个直径<2 cm的空洞则称为坏死性肺炎。

2.病因

病原体常为上呼吸道、口腔的定植菌,包括需氧、厌氧和兼性厌氧菌。90%肺脓肿患者合并有厌氧菌感染。

3.按感染途径分类

吸入性肺脓肿、继发性肺脓肿、血源性肺脓肿。(二)临床表现

1.症状

吸入性肺脓肿患者多有齿、口、咽喉的感染灶,或手术、醉酒、劳累、受凉和脑血管病等病史。急性起病,畏寒、高热,体温达39~40 °C,伴有咳嗽、咳黏液痰或黏液脓性痰。如感染不能及时控制,可于发病的10~14天突然咳出大量脓臭痰及坏死组织,每日可达300~500 ml,静置后可分成3层。约有1/3患者有不同程度的咯血。一般在咳出大量脓痰后,体温下降,全身毒性症状随之减轻。血源性肺脓肿多先有畏寒、高热等表现。经数日或数周后才出现咳嗽、咳痰,痰量不多。慢性肺脓肿患者常有咳嗽、咳脓痰、反复发热和咯血,持续数周到数月。

2.体征

初起时肺部可无阳性体征;病变继续发展,可出现肺实变体征,可闻及支气管呼吸音;肺脓腔增大时,可出现空瓮音;病变累及胸膜可闻及胸膜摩擦音或呈现胸腔积液体征。慢性肺脓肿常有杵状指(趾)。(三)检查

1.实验室和其他检查9

急性肺脓肿血白细胞总数达(20~30)×10/L,中性粒细胞在90%以上,核明显左移,常有毒性颗粒。

2.细菌学检查

痰涂片革兰染色,痰、胸腔积液和血培养包括需氧和厌氧培养,以及抗菌药物敏感试验,有助于确定病原体和选择有效的抗菌药物。

3.X线检查

早期的炎症在X线表现为大片浓密模糊浸润阴影,边缘不清,或为团片状浓密阴影,分布在一个或数个肺段。后期出现圆形透亮区及气液平面,其四周被浓密炎症浸润所环绕。脓腔内壁光整或略有不规则。经脓液引流和抗菌药物治疗后,肺脓肿周围炎症先吸收,逐渐缩小至脓腔消失,最后仅残留纤维条索阴影。

4.纤维支气管镜检查

有助于明确病因和病原学诊断,并可用于治疗。(四)诊断

对有口腔手术、昏迷呕吐或异物吸入后,突发畏寒、高热、咳嗽和咳大量脓臭痰等病史的患者,其血白细胞总数及中性粒细胞显著增高,X线示浓密的炎性阴影中有空腔、气液平面,做出急性肺脓肿的诊断并不困难。(五)治疗

治疗原则是抗菌药物治疗和脓液引流。

1.抗菌药物治疗

吸入性肺脓肿多合并厌氧菌感染,一般均对青霉素敏感,仅脆弱拟杆菌对青霉素不敏感,但对林可霉素、克林霉素和甲硝唑敏感。

血源性肺脓肿多为葡萄球菌和链球菌感染,可选用耐β-内酰胺酶的青霉素或头孢菌素。

如为阿米巴原虫感染,则用甲硝唑治疗。如为革兰阴性杆菌,则可选用第二代或第三代头孢菌素、氟喹诺酮类药物,可联用氨基糖苷类抗菌药物。

抗菌药物疗程6~8周,或直至X线胸片脓腔、炎症消失,仅有少量的残留纤维化。

2.脓液引流

是提高疗效的有效措施。痰液稠不易咳出者可用祛痰药或雾化吸入生理盐水、祛痰药或支气管舒张剂,以利痰液引流。身体状况较好者可采取体位引流排痰,引流的体位应使脓肿处于最高位,每日2~3次,每次10~15分钟。经纤维支气管镜冲洗及吸引也是引流的有效方法。

3.手术治疗

适应证为:①肺脓肿病程超过3个月,经内科治疗脓腔不缩小,或脓腔过大(5 cm以上)估计不易闭合者;②大咯血经内科治疗无效或危及生命;③伴有支气管胸膜瘘或脓胸经抽吸、引流和冲洗疗效不佳者;④支气管阻塞限制了气道引流(如肺癌),对病情重不能耐受手术者,可经胸壁插入导管到脓腔进行引流。术前应评价患者一般

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